Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Бальнеотерапия как превалирующий ингредиент современных схем восстановительного лечения на курорте Сочи больных различными нозологическими формами сахарного диабета (Е10, Е11 по МКБ-Х)

На правахрукописи

КРСТИЧ Юлия Александровна

БАЛЬНЕОТЕРАПИЯ КАК ПРЕВАЛИРУЮЩИЙ ИНГРЕДИЕНТ СОВРЕМЕННЫХ СХЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ НА КУРОРТЕ СОЧИ БОЛЬНЫХ РАЗЛИЧНЫМИ НОЗОЛОГИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ САХАРНОГО ДИАБЕТА (Е 10 - Е 11 ПО МКБ-Х).

Специальность: 14.00.51. - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Сочи-2004

Работа выполнена на кафедре эндокринологии и диабетологии Российской медицинской академии последипломного образования и в клини-ко-экспериментальном отделе Сочинского филиала государственного учреждения «Краснодарский научный центр Российской Академии медицинских наук».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук (14.00.51) Кабак Юлия Геннадьевна;

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор (14.00.51) Балабанова Инга Александровна;

кандидат медицинских наук (14 00.51) Коновалова Мария Петровна.

Ведущая организация:

ГОУВПО Санкт-Петербургская государственная медицинская Академия им. И.И. Мечникова Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Защита состоится «_»_2004 г. в_часов на заседании

диссертационного совета К 208.013.01 Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи) Черноморского зонального управления специализированных санаториев Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (354024, г. Сочи Краснодарского края, Курортный проспект, 110).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи).

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

В П. Утехина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Нормативно-методические документы, регламентирующие порядок предоставления медицинских, в т.ч. санаторно-курортных услуг больным сахарным диабетом, опираются на федеральные целевые программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 годы)», «Сахарный диабет» (2003), а также Концепцию государственной политики развития курортного дела в Российской Федерации (2003). Создание подобных программ диктуется определенным ростом среди населения России к началу XXI века ряда неинфекционных заболеваний, в т.ч. сахарного диабета. В частности, в докладе министра на расширенном заседании Коллегии МЗ РФ (март 2003) подчеркивалось, что «в стране зарегистрировано по данным обращаемости более 2 млн. больных сахарным диабетом, однако выборочные эпидемиологические исследования в Москве, Новосибирске и других регионах России показывают, что фактическая распространенность сахарного диабета в 3-4 раза превышает регистрируемую, а реальное число больных сахарным диабетом в России составляет не менее 8 млн. человек». Одновременно с этим проведенный в рамках исследования анализ открытых отечественных и зарубежных источников (И. И. Дедов и др., 2000, 2001; М. И. Балаболкин, 2000; С. В. Котов, А. П. Калинин, И. Г. Рудакова, 2000, А. С. Ахметов, 2001, 2002; М. Б. Анциферов, Г. Р. Галстян, А. Ю. Токмакова, 2003; В. Ahren, S. Karlsson, 1997; S. В. Gross, 1999; W. Kem, С. Schlosser, 2000, Z. Terashita, 2001; et all) позволяет констатировать недостаток системных научных исследований по совершенствованию методологии применения физических (природных и преформированных) курортных факторов в современных схемах восстановительного лечения в здравницах названного контингента пациентов. Вышеизложенное обусловило актуальность проведения дополнительных научных разработок по изучаемой проблеме.

Целью исследования являлись: научное обоснование, разработка и внедрение модифицированных подходов к использованию бальнеотерапии в системных мероприятиях восстановительного лечения в здравницах Сочи больных различными нозологическими формами сахарного диабета (Е 10 - Е 11 по МКБ-Х).

Поставленная цель определила решение следующих задач:

- проанализировать опыт санаторно-курортных организаций черноморского побережья Краснодарского края по использованию местных природных минеральных вод в ходе восстановительного лечения больных, страдающих различными нозологическими формами сахарного диабета;

- научно обосновать принципы модификации методических и методологических подходов к использованию различных форм бальнеотерапии (общие и 4-х камерные минеральные ванны, определенные виды питьевых режимов местных природных лечебных минеральных вод), определив при этом кратность, продолжи-

Ш}Шй<шм1ш*Тедиентами с°-

тельность и взаимосочетаемость

временных схем восстановительного лечения на курорте Сочи изучаемых больных (Е 10 - Е 11 по МКБ-Х),

- проанализировать динамику основных клинических проявлений, включая показатели биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса наблюдаемых пациентов (с учетом катамнестических данных) до и после их восстановительного лечения по авторским схемам в здравницах - базах исследования;

- разработать и внедрить в практику санаторно-курортных организаций и ЛПУ Сочи критерии лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности предложенной схемы восстановительного лечения рандомизированных групп как мигрантного (т.е. пациентов, прибывающих на санаторно-курортную реабилитацию из других субъектов РФ), так и резидентного населения состоящего на диспансерном учете по поводу сахарного диабета (Е 10 — Е 11 по МКБ-Х).

Научная новизна и теоретическая значимость исследования.

Впервые обобщен и модифицирован опыт санаторно-курортных организаций российского Причерноморья по взаимосочетанию различных видов бальнеотерапии с другими прогрессивными методами восстановительного лечения в здравницах изучаемого контингента больных. При этом научной новизной исследования является также сравнительный анализ преимуществ дополнительного задействования бальнеотерапевтических факторов курорта Сочи вкупе с современной фармакотерапией и иными ингредиентами восстановительного лечения в здравницах (талассопроцедуры, диетотерапия, ЛФК и др.) рандомизированных групп населения, в т.ч. состоящих на диспансерном учете по поводу сахарного диабета (Е10-Е11 по МКБ-Х), при сопоставлении результатов их реабилитационных мероприятий в санаториях с эффективностью традиционных форм диспансеризации аналогичных групп больных из числа местных жителей

Практическая значимость и реализация результатов работы.

Разработка и внедрение в практику здравниц - баз исследования авторских схем использования бальнеотерапии (общие и 4-х камерные минеральные ванны, различные виды питьевых режимов местных природных минеральных вод) в системных мероприятиях восстановительного лечения больных сахарным диабетом (Е10-Е11 по МКБ-Х) позволили на статистически достоверном уровне наблюдений добиться более выраженной (по сравнению с ранее применявшимися методиками лечения аналогичного контингента больных в этих же здравницах) позитивной динамики ряда клинико-функциональных характеристик, а также показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса (с учетом данных катамнеза) изучаемых рандомизированных групп больных. Результаты исследования внедрены в деятельность ряда здравниц курорта Сочи, что подтверждается соответствующе оформленными актами внедрения (представленными в качестве приложений к тексту диссертации)

Структура и объём работы. Представленное диссертационное исследование состоит из введения, где отражены: актуальность, научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы, этапы ее апробации, объем публикаций, личный вклад автора в проведение исследования и положения, выносимые на защиту; главы-обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением предмета и объекта исследования, а также методов обследования и лечения больных; трех глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций, указателя литературы (124 отечественных и 57 зарубежных источников), приложений. Основной текст диссертации изложен на 146 страницах стандартного машинописного текста, включающего 35 иллюстраций (таблицы, схемы, диаграммы).

Апробация работы. Результаты исследования докладывались на: П региональной научной конференции по реализации целевой программы профилактики сахарного диабета у населения Южного федерального округа РФ (Ставрополь, 2001); I и П ежегодных научных сессиях Сочинского филиала государственного учреждения «Краснодарский научный центр РАМН» (2002, 2003); IX международном симпозиуме эндокринологов Урала и Сибири (Екатеринбург, 2003).

Публикации. По теме исследования опубликовано 7 печатных работ, включая монографию (6,1 п.л.) и статьи в реферируемом научном журнале.

Личный вклад автора.

Автором проводилась разработка и реализация модифицированных подходов к взаимосочетанию различных форм бальнеотерапевтических воздействий (общих и 4-х - камерных минеральных ванн, питьевых режимов местных природных минеральных вод) в современных схемах копмлексного восстановительного лечения на курорте Сочи больных сахарным диабетом (Е10-Е11 по МКБ-Х), для чего автором исследования лично осуществлялся плановый отбор на санаторно-курортное лечение и ведение диспансерных больных с названной патологией (как врачом-эндокринологом Центральной городской поликлиники г. Сочи). Кроме этого автор исследования как главный нештатный специалист - диабетолог управления здравоохранения администрации г. Сочи осуществляла плановые консультации пациентов здравниц - баз исследования. В результате вышеизложенного определялись оптимальная кратность, продолжительность и взаимосочетаемость бальнеопроцедур с иными ингредиентами авторской схемы санаторно-курортной реабилитации рандомизированных групп мигрантного и резидентного населения изучаемой рекреационной зоны, что позволило осуществлять расчет критериев лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности названных модифицированных схем восстановительного лечения в здравницах -базах исследования изучаемого контингента пациентов. По результатам данной научной работы (по завершению сбора статистических данных) автором проводилось составление простых и сложных таблиц, графиков, диаграмм, рисунков и

схем, в т.ч. на основании итогов первичных и повторных медико-социологических опросов указанных групп населения, а также анализа сведений, почерпнутых из катамнестических опросных карт, которые автор специально разрабатывала и рассылала изучаемым больным по истечению 1 года после их лечения на курорте Сочи.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Доказательная система преимуществ задействования бальнеотерапевтиче-ских факторов курорта Сочи вкупе с современной фармакотерапией и иными ингредиентами восстановительного лечения в здравницах (талассопроцедуры, диетотерапия, ЛФК и др.) рандомизированных групп резидентного населения названного региона, состоящих на диспансерном учете в ЛПУ по поводу сахарного диабета (Е 10 - Е 11 по МКБ-Х), при сопоставлении результатов их медико-реабилитационных мероприятий с эффективностью традиционных форм диспансеризации аналогичных групп больных из числа местных жителей.

2. Научное обоснование ингредиентов и принципов модификации методических и методологических подходов к использованию различных форм бальнеотерапии (общие и 4-х камерные минеральные ванны, определенные виды питьевых режимов местных природных лечебных минеральных вод и т.д.) для рандомизированных групп наблюдения иногороднего и постоянного населения курорта Сочи, проходивших в 2000-2004 годах восстановительного лечения в здравницах -базах исследования по поводу сахарного диабета (Е 10 - Е 11 по МКБ-Х).

3. Позитивная динамика основных клинических проявлений, включая показатели биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса наблюдаемых пациентов здравниц (с учетом катамнестических данных) до и после их восстановительного лечения на курорте Сочи в 2000-2004 годах.

4. Критерии лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности предложенной схемы восстановительного лечения рандомизированных групп как мигрантного (т.е. пациентов, прибывающих на санаторно-курортную реабилитацию из других субъектов РФ), так и резидентного населения, состоящего на диспансерном учете в местных ЛПУ по поводу сахарного диабета.

Материалы и методы исследования.

Предмет исследования составили современные научные воззрения на методологию проведения системных мероприятий восстановительного лечения на курортах (включая здравницы российского Причерноморья) больных различными нозологическими формами сахарного диабета (Е10-Е11 по МКБ-Х).

Объектом исследования в рамках настоящей работы являлся непосредственный процесс проведения реабилитации в здравницах Сочи названного контингента больных из рандомизированных групп мигрантного и резидентного населения (в т.ч. состоящих на диспансерном учете в местных ЛПУ) при использовании бальнеотерапии (общие и 4х-камерные минеральные ванны, определенные

виды питьевых режимов природных лечебных минеральных вод) и иных ингредиентов современных схем восстановительного лечения в санаториях.

Базами исследования в ходе представленной работы были определены методом непреднамеренного отбора ведущие санатории Центрального района курорта Сочи (санаторий «Ставрополье» Министерства сельского хозяйства РФ; санаторий «Сочи» Медицинского центра Управления делами Президента РФ) и муниципальное учреждение здравоохранения «Городская поликлиника № 1» управления здравоохранением администрации Сочи.

Единицами наблюдения в рамках настоящей работы с использованием метода непреднамеренного отбора в 2000-2004 годах были определены:

- Е 10 по МКБ-Х. Пациенты (п=279), проходившие лечение (по авторским схемам) на базах исследования по поводу сахарного диабета типа 1.

- Е 11 по МКБ-Х. Пациенты (п=279), проходившие лечение (по авторским схемам) на базах исследования по поводу сахарного диабета типа 2.

Вышеназванные единицы наблюдения включали:

1. Е 10.3; Е 11.3 по МКБ-Х (п=186). Пациенты с диабетической ретинопатией;

2. Е 10.4; Е 11.4 по МКБ-Х (п=182). Пациенты с диабетической нейропатией;

3 Е 10.5; Е 11.5 по МКБ-Х (п=186) Пациенты с синдромом диабетической стопы В дополнение к указанным основным рандомизированным группам наблюдения, которым в здравницах курорта Сочи назначалось комплексное лечение по авторским схемам (бальнеопроцедуры + талассотерапия + диетотерапия + ЛФК + фармакотерапия), также изучались две контрольные группы находившихся под диспансерным наблюдением в местных ЛПУ больных сахарным диабетом (Е 10 по МКБ-Х, п=278; Е 11 по МКБ-Х, п=278), которым назначалось только медикаментозное лечение по традиционным схемам.

В комплекс методов обследования, помимо общеклинических (анализы крови и мочи, электрокардиография), были включены методы: исследование углеводного и липидного обмена, показателей перекисного окисления липидов (ПОЛ) и оценка ответных реакций в системе антиоксидантной защиты (АОЗ); продольная реовазография (РВГ) нижних конечностей; лазерная допплеровская флоумет-рия (ЛДФ), осмотр сосудов глазного дна. Для оценки компенсации углеводного обмена определяли уровень гликемии натощак, после еды (пик) и перед сном; суточную глюкозурию изучали по глюкозурическому профилю. Для оценки РВГ определяли реографический индекс (РИ), отражающий величину пульсового кровенаполнения голеней и стоп; дикротический индекс — отношение амплитуды инцизуры к амплитуде систолической волны в процентах, отражающий величину периферического сопротивления и тонус мелких сосудов; диастолический индекс (ДИ) — отношение амплитуды диастолической волны к амплитуде систолической в процентах, характеризующий соотношение артериального и венозного кровотока, показатель а — время: (в секундах) максимального систолического на-

полнения сосудов, характеризующий тонус и эластичность крупных артерий. Статистическое исследование проводилось в рамках доверительных границ, установленных с вероятностью безошибочного прогноза р=0,95 и более при X > или равном 2. Объем выборки наблюдений, предложенный в настоящем исследовании, можно считать репрезентативным, так как он лежит в пределах от р=0,95 до р=0,97. Статистическая обработка включала в себя группировку и зонирование данных, построение простых и сложных таблиц, расчет интенсивных и экстенсивных показателей, их средних ошибок. Для оценки статистической связи полученных результатов исследования использовался корреляционный метод и метод регрессии: рассчитывали линейный коэффициент корреляции г и коэффициент ранговой корреляции р, при расчете которого результаты оценивали порядковыми номерами — рангами от меньших результатов к большим. Порядковый номер каждого результата являлся его рангом.

Методы лечения.

Ингредиенты предложенной схемы восстановительного лечения в здравницах Сочи больных сахарным диабетом (Е 10-Е 11 по МКБ-Х) представлены на схеме 1. Рассматривая данные схемы 1 следует подчеркнуть, что различные виды бальнеотерапии являлись в рамках настоящего исследования превалирующим ингредиентом предложенной схемы восстановительного санаторного лечения вышеприведенных рандомизированных групп больных. В качестве одной из эффективных форм бальнеотерапии для изучаемого контингента пациентов использовались общие (50 - 100 - 150 мг/л, 6-8-10-12-15 минут, температура - 36°С, № 8-10, через день) или 4х-камерные (150 мг/л 10-15 минут, Г =39°С, № 8-10, через день) сероводородные ванны Мацестинского месторождения. При наличии сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, препятствующей у изучаемого контингента пациентов назначению сероводородной бальнеотерапии, в рамках настоящего исследования использовались природные йодобромные лечебные минеральные воды Кудепстинского месторождения. Общие ванны из йодобром-ной природной минеральной воды назначались вначале по режиму слабого воздействия, т.е. при Г воды 36°С, продолжительностью 6-8-10 мин. через день. После шести ванн, принимаемых через день по описанному режиму, при хорошем самочувствии пациента курс общих ванн продолжался до 10 с режимом: 2 дня ежедневные ванны - день отдыха - 2 последующих дня - ежедневная ванна при Г = 36-37°С, продолжительностью до 15-20 минут. В ряде случаев, например, при организации на базах исследования восстановительного лечения пациентов с синдромом диабетической стопы (Е 10.5 - Е 11.5 по МКБ-Х) в рамках настоящего исследования было применено грязелечение. На курорте Сочи для этого базами исследования использовались 2 местных иловых грязевых месторождения: 1) в лиманах Имеретинской низменности (Адлерский район); 2) в озере Волковском (Центральный район), которые относятся к иловым слабосульфидным,

Схема 1 Ингредиенты современной системы восстановительного лечения на курорте Сочи больных сахарным диабетом

слабосоленым грязям и отвечают всем требованиям, предъявляемым к лечебным грязям (пластичны, мазеподобны, тонкодисперсны, хорошо прилипают к поверхности тела при аппликациях, однородны), отличаются низкой засоренностью высокими показателями влагоемкости и теплоудерживающей способности

Назначение гидрокарбонатной натриевой фтористой минеральной воды месторождения «Пластунское» проводилось для больных сахарным диабетом типа 2 (Е 11 по МКБ-Х) по 150 мл подогретой (25-30°С) воды за. 20 минут до еды (мелкими глотками) 5 раз в день (перед завтраком, вторым завтраком, обедом, полдником и перед сном) Для пациентов с сахарным диабетом типа 1 без осложнении в период их пребывания в здравницах Сочи использовались хлоридно-гидрокарбонатные натриевые борные минеральные воды названного курорта яр-

ким представителем которых являлась природная лечебная минеральная вода «Лазаревская» (скважина № 84-Э Волконского месторождения). По специфике Лазаревская минеральная вода относится к борным: метаборной кислоты в воде разных скважин содержится от 115 до 230 мг/л при минерализации до 6,23 г/л. В этой воде отмечена концентрации фтора-от 3,7 до 4,4 мг/л, а также достаточная концентрация йода -от 2,2 до 3,7 мг/л и, особенно, брома - 3,9 - 7,3 мг/л. Активная реакция данной лечебной воды слабощелочная, (рН 8,0-8,4), а температура на из-ливе из скважины 18-20°. Питьевые режимы назначения этого типа минеральной воды были идентичны с вышеописанными режимами употребления минеральной воды месторождения «Пластунское». Назначение солнечных ванн изучаемым группам больных основывалось в период проведения настоящего исследования на индивидуальных особенностях течения названных заболеваний (Е 10 -Е 11 по МКБ-Х) у конкретного пациента, а также на лечебном эффекте ультрафиолетовой радиации с учетом теплового ингредиента длинноволновой части солнечного спектра. Последнее регулировалось схемой индивидуальных врачебных назначений для каждого изучаемого пациента в части длительности приема им на курорте Сочи гелиопроцедур в утренние (вечерние) часы теплых и прохладных периодов.

Диетотерапия в здравницах - базах исследования была обязательна при всех изучаемых нозологических формах СД. Основные ее принципы: индивидуальный подбор суточной калорийности; содержание физиологических количеств белков, жиров, углеводов и витаминов: исключение легкоусвояемых углеводов; дробное питание с равномерным распределением калорий. Расчет суточной калорийности производили с учетом массы тела и физической нагрузки. При умеренной физической активности диету строили из расчета 30-35 ккал на 1 кг идеальной массы тела (рост в сантиметрах минус 100). При ожирении калорийность уменьшали до 20 - 25 ккал на 1 кг идеальной массы тела. Соотношение белков, жиров и углеводов в пище было близким к физиологическому: 15 - 20% общего числа калорий приходилось на белки, 25-30% - на жиры и 50-60% - на углеводы. Диета содержала не менее 1 - 1,5 г белка на 1 кг массы тела, 4,5 - 5 г углеводов и 0,75 -1,5 г жиров в сутки. Из общего количества жиров около 2/3 приходилось на моно- и полиненасыщенные жирные кислоты (подсолнечное, оливковое, кукурузное, хлопковое масло). Пищу принимали дробно 4-5 раз в день, что содействовало лучшему ее усвоению при минимальной гипергликемии и глкжозурии. Общее количество потребляемой пищи в течение дня распределялось следующим образом: первый завтрак - 25%, второй завтрак-10 - 15%, обед - 25%, полдник - 5 -10%, ужин -25%, второй ужин - 5 - 10%. Набор продуктов составляли по соответствующим таблицам, рекомендованным Институтом питания РАМН с включением в рацион питания продуктов, богатых пищевыми волокнами. Содержание в пище поваренной соли не превышало 10 г/сут ввиду наклонности ряда изучаемых больных са-

харным диабетом к артериальной гипертензии, сосудистым поражениям. Показанные дозированные адекватные ежедневные физические нагрузки (усиливающие утилизацию глюкозы тканями) реализовывались в рамках представленного исследования в виде мероприятий ближнего туризма, назначения различных по сложности маршрутов терренкуров. ЛФК, дозированной гребли, свободного плавания в море и т.д. Одновременно (при необходимости) лечение инсулином у больных сахарным диабетом типа 1 проводили с использованием базис -болюсного принципа, имитируя с помощью экзогенно вводимого инсулина различной продолжительности действия состояние уровня инсулина в крови, близкого к нормальной секреции инсулина. Наиболее широко использовали следующие режимы: инсулин короткого действия и средней продолжительности действия - перед завтраком и ужином (традиционный режим); инсулины короткого действия - перед завтраком, обедом и ужином; инсулин средней продолжительности действия- перед завтраком и ужином; инсулин короткого действия - перед завтраком, обедом и ужином; инсулин средней продолжительности действия -перед завтраком и на ночь (в 22 часа); инсулин короткого действия - перед завтраком, обедом и ужином; инсулин средней продолжительности действия - на ночь (в 22 часа). Доза инсулина подбиралась индивидуально под контролем гли-кемического профиля. Средняя суточная потребность в инсулине (СПИ) у взрослых составляла 40-60 ед., в среднем 0,6-0,8 Ед/кг массы тела. Исключением являлся у диспансерных больных первый год заболевания, когда могла развиться "ремиссия" заболевания, сопровождающаяся резким снижением потребности в экзогенном инсулине, вплоть до его временной отмены. Для лечения сахарного диабета типа 2 применялись пероральные сахароснижающие препараты, комбинированное лечение ( пероралъные препараты + инсулин) и у больных с инсули-нопотребной формой сахарного диабета типа 2 - инсулинотерапия. Перораль-ные сахароснижающие препараты были представлены следующими группами: а) препараты, стимулирующие секрецию инсулина - сульфанилмочевинные препараты и производные аминокислот; б) бигуаниды; в) ингибиторы а-глюкозидаз; г) глитазоны или сенситайзеры инсулина.

Основные результаты исследования.

Коррекция значимых клинико-функциональных характеристик у изучаемого контингента больных сахарным диабетом (Е 10 - Е 11 по МКБ-Х) под влиянием предложенной схемы их восстановительного лечения в 2000-2004 годах в здравницах - базах исследования представлена в таблице 1.

Обсуждая данные таблицы 1 следует подчеркнуть, что пациенты со значительным снижением вибрационной чувствительности ниже 3,0 у.е. (при использовании градуированного камертона 128 Гц) входят в группу риска развития синдрома диабетической стопы, а отсутствие защитной чувствительности при иссле-

Таблица 1. Динамика клинико-функциональных характеристик изучаемых больных __при их лечении в здравницах и ЛПУ Сочи._

Перечень клинико Е 10 по МКБ-Х (р<0,05) Е 11 по МКБ-Х (р<0.05)

функциональных характеристик п -'279 бальнеоте рапия в здравни цах + диетоте рапия + ЛФК ■ фармак отерапия п=278 только ме дикаментозное лечение по тради ционным схемам п=279 бальнеоте рапия в здравни цах + диетоте рапия + ЛФК фармакотерапия п-278 только ме дикаментозное лечение по тради ционным схемам

до лече ния после лечения до лече ния после лечения до лече ния после лечения до лече ния после лечения

1. Предъявляли жалобы:

-на повышенную жажду, на учащенное мочеиспускание, на быструю потерю веса 63,7 % 55,9% 17,8% 8,2% 64,2% 56 1% 51 4% 24,4% 79.7% 59,6% 21,9% 12,8% 78,4% 61,1% 54 2% 29,9%

26,6% 1,2% 27,4% 16,3% 28,5% 3,9% 29,6% 17 1%

2. Снижение чувствительности (при исследо вании биотезиометром или 1радуированным камертоном 128 Гц) - вибрационной; - тактильной. - температурной, - болевой, - защитной (определяемой с помощью монофиламенгов) 38,4% 44,7% 46,2% 39,3% 35,9% 15,6% 20,1% 19,8% 36,5% 12,7% 39,1% 45.6% 47,1% 40,0% 36,6% 24,9% 36,4% 39,8% 31,1% 27,8% 41,2% 48,5% 47,6% 41,3% 39,1% 18,8% 23,4% 20,8% 17,5% 14,9% 42,7% 47,9% 47,0% 43,8% 40,1% 28,2% 37,7% 38,5% 36,4% 28,6%

3. Нарушение роста ногтей, сухость кожи стоп и голеней 43,4% 20 8% 44,6% 37,5% 46,2% 25,3% 46,9% 38,7%

4. Процент неадекватности кардноваскуляр-ных проб* - проба Вальсальвы - проба с пхубоким дыханием - тест Шелонга - изотеническая мышечная проба с динамометром 40,3% 42,7% 39,9% 37,8% 16,9% 15,5% 17,4% 13 1% 41,5% 42 3% 38,4% 36,9% 33,4% 30,1% 29,5% 27,1% 42,2% 43,8% 45,5% 40,3% 18,7% 16,2% 19,1% 14 4% 43,0% 44,0% 42,8% 41,7% 34,9% 31,7% 30,0% 28,5%

5. Показатели базальногс кровотока в коже голеней при лазерной доп-плеровской флоумет-рии аппаратом ЛАКК-01 4 28± 0,82 3,66± 0,21 5,12± 0,61 4 01± 0,32 4,75± 0,7 3,82± 0,28 5,07± 0,18 4,09± 0,27

б. Показатели оценки РВГ: - реографический индекс (РИ), - диастолический индекс (ДИ) в % 0,042±0, 003 44,6* 5,3 0 047±0, 002 31,1± 41 0 041±0, 001 45,0± 3,7 0,042±0, 002 40 0± 2,2 0,041±0. 002 45,8± 3,3 0,046±0, 001 36.1± 2,8 0,041 ±0, 002 45,9± 2,7 0,043±0, 001 41,0± 3,1

довании монофиламентом 10 гр свидетельствует о полной ее потере у больных сахарным диабетом, нормальные значения пробы Вальсальвы (соотношение самого длинного к самому короткому ЯЯ интервалу до и после выдоха с напряжением 40 мм Щ) составляют уровень более 1,21; нормальный показатель пробы с

глубоким дыханием (вариация ЧСС при медленном глубоком дыхании, т.е. максимальная частота минус минимальная частота) превышает 15 ударов в минуту: нормальный показатель изотонической мышечной пробы с динамометром, регистрирующим динамику диабетического заболевания, составляет более 16 мм Щ, тест Шелонга, т.е. динамика систолического АД в ответ на ортостатическую нагрузку, имеет норму < 10 мм Щ, а обычные перфузионные единицы базального кровотока в коже голеней при лазерной допплеровской флоуметрии в норме составляют 3,8±0,25. Исходя из вышеизложенного на статистически достоверном уровне наблюдений (р<0,05) можно утверждать при анализе данных таблицы 1, что предложенные автором модифицированные схемы восстановительного лечения больных сахарным диабетом более эффективны, чем традиционные схемы медикаментозного лечения указанного контингента пациентов Это подтверждается тем, что у больных (Е 10 по МКБ-Х), принимавших в здравницах - базах исследования бальнеопроцедуры по авторским схемам + диетотерапию + ЛФК + фармакотерапию, вибрационная, тактильная, температурная, болевая и защитная чувствительность оставалась сниженной только в 12,7 - 20,1% случаях, тогда как у больных контрольной группы наблюдения (п=278, р<0,05), которым назначалось только медикаментозное лечение в местных ЛПУ по традиционным схемам, снижение названных показателей продолжало оставаться в 24,9-39,8% случаев наблюдения. Аналогичная картина клинико-функциональных нарушений отмечалась в наблюдаемой группе больных с Е 11 по МКБ-Х, когда исходно сниженные (р<0,05) названные показатели у 39,1 - 48,5% больных восстанавливались после лечения в здравницах - базах исследования почти у 50% пациентов основной группы наблюдения под влиянием бальнеофакторов и талассотерапии на фоне нормализации показателей оценки РВГ (реографического и диастолического индексов) и значений базального кровотока в коже голеней больных при лазерной допплеровской флоуметрии на аппарате ЛАКК-01.

Таблица 2. Динамика биохимических показателей контроля (до и после восстановительного лечения) больных сахарным диабетом типа 1.

Показатели контроля

Глюкоза (ммоль/л)

- натощак/до еды,

- после еды (пик),

- перед сном

НЬА1 с (стандартизация по ДССТ в %)_

Е 10 по МКБ-Х п=279, р<0,05 бальнеолечение в здравницах + дие тотерапия + ЛФК + фармакотерапия

до лечения

(неадекватный контроль у 98,6%) 6,8-6,9(129-131 мг/дл)

10,6-10,8 (172 176 мг/дл) 7.6-7 8 (138-13 мг/дл)

7,9-8,0

после лечения

(адекватный кон трплъ у 92,8%) 5,1-5,3(93-96 мг/дл) 8,9-9,1 мг/дл) 6,8-7,2 мг/дл)

(156-15 (114-131

6.4-7.1

Контрольная группа (Е 10, п-278 р<0,05), получавшая только медика ментозное лечение по традиционны« схемам

до лечения

(неадекватный кон трольу 100"л.)

6.8-6,9(129-131 мг/дл)

10,7-10,9 (175-17: мг/дл)

7.9-8,2 (141-14: мг/дл)____

8,0-8.4

после лечения

(неадекватный кон троль у 76,1%) 6,6-6,7026-128 мг/дл)

100-10.1 (166-17' мг/дл)

7,6-7.7 (137-13 мг.'дл)_

7,5-7,6

Обсуждая данные таблицы 2 следует подчеркнуть, что динамика биохимических показателей контроля (до и после восстановительного лечения по предло-

женным авторским схемам) была положительна у тех больных сахарным диабетом типа 1, которые получали в здравницах - базах исследования бальнеолечение + диетотерапию + ЛФК + фармакотерапию. У 92,8% наблюдаемых пациентов Е 10 по МКБ-Х (п=279, р<0,05) после указанных схем восстановительного лечения наблюдался адекватный контроль глюкозы (ммоль/л) как натощак, так после еды и перед сном, тогда как у 76,1% аналогичных больных из контрольной группы наблюдения (Е 10 по МКБ-Х, п=278, р<0,05), получавших только медикаментозное лечение по традиционным схемам, отмечались неадекватные показатели контроля глюкозы натощак, после еды (пик) и перед сном. Комментируя данные таблицы 3 следует подчеркнуть, что предложенные автором индивидуальные схемы восстановительного лечения больных сахарным диабетом типа 2 (Е 11 по МКБ-Х, п=279) на статистически достоверном уровне наблюдений (р<0,05) способствовали позитивной динамике углеводного обмена у пациентов здравниц -баз исследования на курорте Сочи, принимавших бальнеотерапию + ЛФК + та-лассопроцедуры + диетотерапию + фармакотерапию. В частности, у изучаемых Таблица 3. Динамика углеводного обмена у больных сахарным диабетом типа 2 (Е 11 по МКБ-Х, п=279, р<0,05) под влиянием восстановительного лечения в здрав-

ницах курорта Сочи.

Перечень До лечения После лечения

показателей

низкий риск мак- риск мик- низкий риск мак- риск мик-

риск роангио- роангио- риск роангио- рсангио-

патии патии патии папш

1 Глюкоза плаз

мы венозной кро ви (натощак/ пе ред едой ммоль/л <6,1 12.5% >6,1 44,2% >7,0 43,3% 37,4% <6,1 32,2% >6,1 30,4% > 7,0

2. Глюкоза ка

пиллярной КрОВ1 (самоконтроль) - натощак/ пере; <6.1 >6.1 >7.0 <6.1 >6,1 >7,0

едой ммоль/л 14,8% 43,7% 41.5% 36,9% 33,5% >29,6%

- после еды (пик 13,6% 42,9: 43,5% 35,8% 34.3% 29,9%

ммоль/л <7,5 >7,5 >9,0 <7,5 >7,5 >9,0

3. НЬА1с (%) 12,9% 43,0% 44,1% £6,5 >6,5 >7,5

< 6.5 >6.5 >7,5 36.8% 32.5% 30.7%

больных в 1,2 - 1.6 раза после лечения снижался процент подверженности риску как макроангиопатий, так и риску микроантигиопатий. Почти треть подобных больных после лечения в здравницах - базах исследования по нашим методикам переходили в группы с более оптимистичными показателями углеводного обмена, которые характеризовались как критерии низкого риска вероятности осложнений. При этом следует указать, что предложенные нами индивидуальные схемы восстановительного лечения в здравницах Сочи изучаемого контингента больных оказывали позитивное влияние на уровень липидного обмена, показате-

ли ПОЛ и АОЗ, а также ряд характеристик иммунного статуса изучаемых больных. В частности, имевший место до лечения риск микроангипатий у 39,1-46,5% наблюдаемых больных сахарным диабетом типа 2 (п=279, р<0,05) снизился после лечения в здравницах - базах исследования до 32-35%. Одновременно показатели (общий холестерин, холестерины ЛНП и ЛВП, триглицериды, каталаза, диеновые конъюгаты и т.д.), классифицируемые по группе низких рисков, после лечения выявлялись у 25,3-32,2% изучаемых больных, тогда как при поступлении в здравницы - базы исследования низкий риск аналогичных характеристик обнаруживался всего лишь у 8,1-10,6% пациентов. Одновременно с этим ряд изначально неадекватных показателей иммунного статуса (титр антител к инсулину, к глютаматдекарбоксилазе, к тирозинфосфатазе/фогрину) под влиянием предложенных схем восстановительного лечения на курорте Сочи (с включением баль-нео- и талассопроцедур) нормализовались (таблица 4).

Таблица 4. Динамика липидного обмена, а также ряда показателей ПОЛ и АОЗ, оценок иммунного статуса у больных сахарным диабетом типа 2

Показатели До лечения После лечения

низкий риск риск мак-роангио-патии риск мик роангио-патии низкий риск риск мак-роангио-патии риск мик роангио-патии

1. Общий холестерин ммоль/л <4,8 8,3% 4,8-6,0 47,4% >6,0 44,3% 29,1% <4,8 37,3% 4,8-6,0 33,6% <6,0

2. Холестерин ЛНГ ммоль/л <3,0 7,9% 3,0-4,0 48,6% >4,0 43,5% 27,4% <3,0 38,2% 3,0-4,0 34,4% >4,0

3. Холестерин ЛВГ ммоль/л >1,2 8,1% 1,0-1,2 46,9% <1,0 45,0% 28,2% >1,2 36,7% 1,0-1,2 35,1% <1,0

4. Триглицериды ммоль/л <1,7 8,4% 1,7-2,2 46,7% >2,2 44,9% 28,7 % <1,7 37,1% 1,7-2,2 34,2% >2,2

5. Малоновый ди-альдегид (МДА, нмоль на 1 мг ли-пидов) 18,1±1,5 9,5% 19,2±1,3 44,0% 20,5±1,7 46,5% 31,4% 18,1±1,5 35,8% 19,2±1,3 32,8% 20,5±1,7

6. Диеновые конъюгаты (ДК, отн. ед.) 4,22±0,2] 10,1% 3,40±0,25 42,6% 3,1 (Ш),27 47,3% 32,2% 4,22±2,1 34,9% 3,4С№0,25 32,9% 3,1 ±0,27

7. Каталаза, мккат/л 31,2±2,0 10,6% 36,4±2Д 45,5% 39,1±2,5 43,9% 30,6% 31,2±2,0 36,9% 36,4±2,1 32,5% 39,1±2,5

8. Титр антител к инсулину 5,94±0,47 9,7% 6,23±0,23 44,9% 7.04±0,5б 45,4% 25,3 % 5,91±0,48 39,5% б,25±0,24 35,2% 7,05±0,57

9. Титр антител к глют&матдекарбок- силазе адекватный показатель 24,8% неадекватный показатель 75.2% адекватный показатель 62,7% неадекватный показатель 37.3%

10. Титр антител к тирозинфосфата- зе/фогрину адекватный показатель 28,5% неадекватный показатель 71.5% адекватный показатель 60.1% неадекватный показатель 39,9%

В рамках представленного исследования была сформирована авторская методология анализа лечебно-профилактической и медико-экономической эффек-

I аблица s

Критерии лечсбно-профнляктическон эффективности pcaiiiitonainibiv схем поест.июниго imioi о немешш it uip.iitiiimax p.m it>-мпшровлиных i p}iin imiii pan гною н ретндешшн о населения курорта Сочи, n 1.4. locHiniiuit 11,1 днш.пиерном yicic в mcinui Л ПУ по поводу ратипчш.и ноюлогнчеекпх форм сахарного диабет.

Шифр болезнен по МКБ-Х

Е 10 по МК1>-\ Сахарный диабет тппа 1

Ell по М КБ-\ Сахарный диабет типа 2 (без осложнений)

Выписаны из здравниц - Gaj исследования со значительным улучшением объективного состояния и субъективного самочувствия

Нормализация или сущсивенная позитивная динамика основных мпишко-фм1кппоиал1.пых хараые-ристик биохимических показателен контроля диа-беи 'iHiiii I (1 люком, a) imioiiwk / до еды, б) после еды (пик), в) перед сном НЬА1с-<лаидартизация по ДССТ в %), иных биохимических показа! елей крови (холестерин, триглицериды, кетоновые тела ACT, АЛ1, К, Na, Са, Р), а также иммунологических показателей (титра антител к инсулину, тирозин-фосфагазе/фогрину, глютаматдекарбокеилазе) при диабете типа 2 Исчезновение предъявляемых жалоб на повышенную жажду, сухость во piy (снижение вибрационной, температурной пли болевой чувствительности), кожный зуд, полиурию Адекватность кардиоваскулярных проб (тест Шелонга, проба Вальсальвы и т д ), нормализация батально! а кровотока в коже голеней при лазерной допплеровской флоуметрии и показателей оценки РВГ (реографиче-^кий и диастол ичес ь и и индекс)

Выписаны н 1 здравниц - баз исследования с у «уч-шением объективною состояния и субъективного

_____самочувствия________

Определенное улучшение ишкемнческою профиля (определение I люьози н кропи тред заш раком опе-цом, ужином и через 1Л-2 часа поспе указанных приемов пищи), а ыкже 1ЛЮМ!)\рнч1еКо|о профили заметное ослабление исходно выраженных клииико-фупкциональиых нрнныкок ыбочевлнпя (сухоеи> ни рту, постоянная жажда, полпурия нарушение веса сухость кожи и спи кениеее чувстиелыюеш п т д) Поютивпая динамика значении липидиого обмена, биохимическою, имммнною и нспхшмицно нального статуса, регистрация М1учшення показателен электрокар/диаграмм, оценок офгальмолошчес-ких характеристик - признаков диабетической ретинопатии (остроты п полей зрения с узким зрачком, уровня внутриглазного давления и специальных оценок глазного дна), улучшение характеристик ре-овазографин и допплерографин ннжнпх конечной си (особенно при синдроме диабетической стопы)

тивности разработанных и внедренных индивидуальных схем восстановительного лечения больных с различными нозологическими формами сахарного диабета (Е 10-Е 11по МКБ-Х). При этом указанная методология в качестве оценочного инструментария предлагала к использованию на базах исследования специально разработанных критериев, которые представлены в таблице 5. В основу критериев лечебно-профилактической эффективности был положен классический принцип, распространенный в отечественной курортологии, для определения результатов санаторно-курортного лечения при выписке из здравниц, т.е. реализация процесса выписки больных, завершивших полный курс восстановительного лечения со следующими параметрами объективного состояния и субъективного самочувствия: со значительным улучшением, с улучшением, без улучшения, с ухудшением. Непосредственные результаты лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности использования авторской модификации индивидуальных схем восстановительного лечения в здравницах - базах исследования больных различными нозологическими формами сахарного диабета представлены в таблице 6.

Таблица 6. Лечебно-профилактическая и медико-экономическая эффективность са-

Рандо мизированные группы больных. Выписаны из здравниц - баз исследования (п=558, р<0,05)

со значительным улучшением с улучшением без улучшения

1.Е 10.3 Е 11.3-диабе- тическая ретинопатия, п=186. 6,7% 90,7% 2,6%

2. Е 10.4; Е 11.4 - диабетическая нейропатия, п=182. 9,4% 89,6% 1,0%

3. Е 10.5; Е 11.5- синдром диабетической стопы. п= 190. 3,5% 93,7% 2,8%

В целом по изучаемой патологии Е10-Е11поМКБ-Х (п=558, р<0,05) медико-экономические показатели (по данным катамнеза)

в течение 1 года до лечения в здравницах Сочи в течение 1 года после лече ния в здравницах Сочи

1. Средняя продолжительность 1 случая временной нетрудоспособности по основному заболеванию 12,1±0,3 дня у 18,6% 1. Средняя продолжительность 1 случая временной нетрудоспособности по основному заболеванию 6,0±0.2 дня у 2.3%

2. Случаи госпитализации у 14,4% от общего числа наблюдений. 2. Случаи госпитализации у 1,2% от общего числа наблюдений.

Обсуждая данные этой таблицы следует подчеркнуть, что предложенные в рамках исследования схемы санаторно-курортной реабилитации в здравницах Сочи изучаемого контингента больных позволили на статистически достоверном

уровне наблюдений (п=558, р<0,05) получить подтверждение их высокой лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности, поскольку: а) процент выписанных без улучшения из здравниц был исключительно низок; б) процент выписанных со значительным улучшением и улучшением объективных показателей состояния здоровья был в 1,8-2,1 раза выше, чем у аналогичных больных, проходивших лечение в этих же здравницах с использованием традиционных (сложившихся в 60-е годы прошлого столетия) методик; в) почти в 8 раз снизился (по данным катамнеза) процент лиц с временной нетрудоспособностью по основному заболеванию (в течение 1 года после лечения в здравницах Сочи).

Выводы.

1. В рамках исследования проанализированы не только позитивные тенденции, но и допущенные ошибки при совместной деятельности ведущих сочинских здравниц и ЛПУ Центрального района курорта Сочи по проблеме санаторно-курортной реабилитации как мигрантного (в т.ч. приезжающего на восстановительное лечение), так и резидентного населения, состоящего на диспансерном учете в местных ЛПУ по поводу сахарного диабета (Е 10 - Е 11 по МКБ-Х). На статистически достоверном уровне наблюдений (р<0,05) по результатам медико-социологического опроса (п=800) рекреантов и постоянных жителей указанной курортной зоны установлена высокая социальная востребованность модифицированных нами эффективных схем восстановительной терапии в черноморских санаториях Кубани этого контингента больных.

2. Кластерный и ранговый анализ влияния различных групп факторов (при-родно-экологических, социально-экономических, геополитических), выявленных по результатам указанного медико-социологического опроса, позволил установить те их них, которые исключительно (факторы I ранга) или динамично (факторы II ранга) определяли характер (кластер признаков А), интенсивность (кластер признаков В) или степень (кластер признаков С) влияния на трансформацию методических и методологических подходов к использованию различных видов бальнео- и талассотерапии в системных мероприятиях восстановительного лечения в здравницах Сочи больных с изучаемыми нозологическими формами сахарного диабета (Е 10 - Е 11 по МКБ-Х).

3. Результаты вышеприведенного анализа позволили дать научное обоснование модифицированным принципам сочетанного использования талассотерапии (воздушные и солнечные ванны, морские процедуры) и бальнеотерапии (общие и 4-х камерные минеральные ванны, определенные виды питьевых режимов местных природных лечебных минеральных вод и т.д.), т.е. их кратности, продолжительности, последовательности (при назначении врачом), сезонности, совместимости для рандомизированных групп наблюдения иногороднего и постоянного населения курорта Сочи, проходивших восстановительное лечение в здравницах - базах исследования по поводу сахарного диабета.

4. Доказательная система преимуществ задействования бальнеотерапевти-ческих факторов курорта Сочи (включая местные природные лечебные питьевые минеральные воды «Пластунская» и «Лазаревская») на фоне современной фармакотерапии (инсулинов ультракороткого, короткого, средней продолжительности и длительного действия; пероральных сахароснижающих препаратов, бигуани-дов, препаратов сульфанилмочевины, глитазонов, ингибиторов а-глюкозидазы и т.д.), иных ингредиентов восстановительного лечения в здравницах - базах исследования (талассопроцедуры, диетотерапия, ЛФК) базировалась на сопоставлении полученных результатов внедрения авторских схем санаторной реабилитации рандомизированных групп больных сахарным диабетом (Е 10 - Е 11 по МКБ-Х) с невысокой эффективностью традиционных форм (разработанных в 60-70-е годы прошлого столетия) курортного лечения или диспансеризации аналогичных групп пациентов.

5. Предложенные в рамках исследования модифицированные схемы санаторно-курортной реабилитации в здравницах Сочи изучаемого контингента больных позволили на статистически достоверном уровне наблюдений (п=558, р<0,05) получить подтверждение их высокой лечебно-профилактической эффективности, поскольку процент выписанных со значительным улучшением и улучшением объективных показателей состояния здоровья был в 1,8-2,1 раза выше, чем у аналогичных больных, проходивших лечение в этих же здравницах с использованием традиционных (сложившихся в 60-е годы прошлого столетия) методик.

6. У наблюдаемых больных сахарным диабетом типа 1 (принимавших в здравницах - базах исследования бальнеопроцедуры по нашим схемам + диетотерапию +ЛФК + фармакотерапию), вибрационная, тактильная, температурная, болевая и защитная чувствительность оставалась сниженной только в 12,7 -20,1% случаях, тогда как у больных контрольной группы наблюдения с таким же диагнозом (п=278, р<0,05), которым назначалось только медикаментозное лечение в местных ЛПУ по традиционным схемам, снижение названных показателей продолжало оставаться в 24,9-39,8% случаев наблюдения. Аналогичная картина отмечалась в группе больных сахарным диабетом типа 2, когда исходно сниженные (р<0,05) названные показатели у 39,1 - 48,5% больных восстанавливались после лечения в здравницах - базах исследования почти у 50% пациентов основной группы наблюдения на фоне нормализации показателей оценки РВГ (рео-графического и диастолического индексов) и значений базального кровотока в коже голеней (особенно у больных с синдромом диабетической стопы) при лазерной допплеровской флоуметрии на аппарате ЛАКК-01.

7. У 92,8% пациентов основной группы наблюдения с Е 10 по МКБ-Х (п=279, р<0,05) после указанных схем восстановительного лечения наблюдался адекватный контроль показателей уровня глюкозы (ммоль/л) как натощак, так после

еды и перед сном, тогда как у 76,1% аналогичных больных из контрольной группы наблюдения (п=278, р<0,05), получавших только медикаментозное лечение по традиционным схемам, отмечался неадекватный уровень аналогичных показателей.

8. Предложенные индивидуальные схемы восстановительного лечения больных сахарным диабетом типа 2 (Е 11 по МКБ-Х, п=279) на статистически достоверном уровне наблюдений (р<0,05) способствовали позитивной динамике углеводного обмена у пациентов здравниц - баз исследования на курорте Сочи. В частности, у изучаемых больных в 1,2 - 1,6 раза после лечения снижался процент подверженности риску как макроангиопатий, так и риску микроантигиопатий.

9. Показатели липидного обмена (общий холестерин, холестерины ЛНП и ЛВП, триглицериды), ПОЛ и АОЗ (каталаза, диеновые конъюгаты, церулоплаз-мин и т.д.), классифицируемые после лечения по группе низких рисков, выявлялись у 25,3-32,2% изучаемых больных, тогда как при поступлении в здравницы

- базы исследования низкий риск аналогичных показателей обнаруживался всего лишь у 8,1-10,6% пациентов. Одновременно с этим ряд изначально неадекватных показателей иммунного статуса (титр антител к инсулину, к глютаматдекарбок-силазе, к тирозинфосфатазе/фогрину) под влиянием предложенных схем восстановительного лечения на курорте Сочи (с включением бальнео- и талассопроце-дур) в основных группах наблюдения нормализовались.

10. Вышеуказанная позитивная динамика клинико-функциональных характеристик, иммунного и биохимического статуса изучаемых пациентов здравниц Сочи позволила (с учетом катамнестических данных) заявить о высокой медико-экономической эффективности предложенных санаторно-курортных реабилитационных мероприятий, поскольку в течение 1 года после лечения в санаториях

- базах исследования средняя продолжительность 1 случая временной нетрудоспособности по основному заболеванию у наблюдаемого контингента больных (Е 10 - Е 11 по МКБ-Х, п=558, р<0,05) практически сократилась вдвое, а количество случаев госпитализации снизилось с 14,4% от общего числа наблюдений ( до лечения в здравницах Сочи) до 1,2% спустя аналогичный период по завершению санаторного лечения.

Рекомендации.

Рекомендуется довести до сведения главных врачей ЛПУ, здравниц и руководителей органов управления здравоохранением администраций субъектов РФ, имеющих на подведомственных территориях как федеральные, так и местные курорты, о высокой лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности научно обоснованного, разработанного и реализованного в 20002004 годах системного комплекса курортного восстановительного лечения больных сахарным диабетом (Е 10 - Е 11 по МКБ-Х). Информировать соответствующие департаменты, отделы и управления Министерства здравоохранения и

вующие департаменты, отделы и управления Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, что эти медико-восстановительные мероприятия просты для освоения медперсоналом ЛПУ и местных здравниц (вне зависимости от их организационно-правовой формы собственности), достаточно универсальны и могут успешно применяться не только на территории Причерноморья, но и в санаторияхлюбых других лечебных зон России.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Крстич Ю. А. Критический анализ сложившихся схем восстановительного лечения (в т.ч. в здравницах) различных социальных групп населения, страдающих сахарным диабетом. // Больным сахарным диабетом - достойную жизнь: Тезисы II регион. научн. конф. по реализации целевой программы профилактики сахарного диабета у населения Южн. федер. окр. РФ. - Ставрополь, 2001. - С. 114115.

2. Крстич Ю. А. Дисперсионный анализ влияния экономических, геополитических и природно-экономических факторов на увеличение численности больных сахарным диабетом на курортах российского Причерноморья. // Использование принципов математического анализа в практике здравниц и ЛПУ: Материалы I научн. сессии Сочинского филиала государственного учреждения «Краснодарский научный Центр РАМН». - Сочи, 2002. - С. 62-63.

3. Крстич Ю. А. Основные составляющие комплексных санаторно-реабилитационных мероприятий для больных сахарным диабетом в здравницах Сочи. // Новое в восстановительном лечении: Материалы II ежегодн. научн. сессии СФ ГУ КНЦ РАМН. - Сочи, 2003. - С 44-45.

4. Крстич Ю. А. Использование природных минеральных питьевых вод и лечебных грязей курорта Сочи для восстановительного лечения больных сахарным диабетом. // Современные подходы к лечению больных сахарным диабетом: Материалы IX международного симпозиума эндокринологов Урала и Сибири. -Екатеринбург, 2003. - С. 127.

5. Крстич Ю. А. Особенности диагностики поражений нижних конечностей у больных с сахарным диабетом при их восстановительном лечении в здравницах курорта Сочи. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - рефер. на-учн. -практ. журн. Минздравсоцразвития РФ. - 2004. - № 4 (регион. вып.). - С. 49.

6. Крстич Ю. А. Социальная потребность в санаторно-курортном лечении у больных с различными формами сахарного диабета. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - рефер. научн.-практ. журн. Минздравсоцразвития РФ. -2004. - № 4 (регион. вып.). - С. 52-56.

7. Крстич Ю. А. Питьевые минеральные воды, грязелечение, сероводородная и йодобромная бальнеотерапия в комплексном восстановительном лечении на курорте Сочи больных сахарным диабетом. - Сочи: Изд-во Соч. государств. университета, 2004. -106 с.

На правах рукописи

Крстич Юлия Александровна

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности: 14.00 51

Подписано в печать 15.10. 2004 г. Формат 60 х 84/16. Тираж - 100 экз. Усл.печ.л. - 1,0

Редакционно-издательский отдел НИЦ курортологии и реабилитации (г. Сочи) Черноморского зонального управления специализированных санаториев Министерства здравоохранения и социального развития РФ. (заказ № 77) 354008, г. Сочи Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, ПО.

¥20 126

522

Актуальность исследования. Нормативно-методические документы (решения Коллегии и приказы Минздравсоцразвития РФ), регламентирующие порядок предоставления медицинских, в т.ч. санаторно-курортных услуг больным сахарным диабетом, опираются на принятую полномочными федеральными структурами целевую общероссийскую программу «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 годы)», а также Концепцию государственной политики развития курортного дела в Российской Федерации (2003). Создание подобных программ диктуется определенным ростом среди населения России к началу XXI века ряда неинфекционных заболеваний, в т.ч. сахарного диабета. В частности, в докладе министра на расширенном заседании Коллегии МЗ РФ (март 2003) подчеркивалось, что «в стране зарегистрировано по данным обращаемости более 2 млн. больных сахарным диабетом, однако выборочные эпидемиологические исследования в Москве, Новосибирске, Тюменской области, республике Бурятия и других регионах России показывают, что фактическая распространенность сахарного диабета в 3-4 раза превышает регистрируемую и реальное число больных сахарным диабетом в России составляет не менее 8 млн. человек». Одновременно с этим проведенный в рамках исследования анализ открытых отечественных и зарубежных источников (И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко, В. В. Фадеев, 2000, 2001; С. В. Котов, А. П. Калинин, И. Г. Рудакова, 2000; А. С. Ахметов, 2001, 2002; М. Б. Анциферов, Г. Р. Галстян, А. Ю. Токмакова, 2003; В. Ahren, S. Karlsson, 1997; S. В. Gross, 1999; W. Kern, С. Schlosser, 2000; Z. Terashita, 2001; et all) позволяет констатировать недостаток системных научных исследований по совершенствованию методологии применения физических (природных и преформированных) курортных факторов в современных схемах восстановительного лечения в здравницах названного контингента пациентов.

Вышеизложенное обусловило актуальность проведения дополнительных научных разработок по изучаемой проблеме.

Целью настоящего исследования являлись: научное обоснование, разработка и внедрение модифицированных подходов к использованию различных форм бальнеотерапии в системных мероприятиях восстановительного лечения в здравницах Сочи больных различными нозологическими формами сахарного диабета (Е 10 - Е 11 по МКБ-Х).

Поставленная цель определила решение следующих задач:

- проанализировать опыт санаторно-курортных организаций черноморского побережья Краснодарского края по использованию различных видов природных минеральных вод названной рекреационной зоны России в ходе восстановительного лечения больных, страдающих различными нозологическими формами сахарного диабета;

- научно обосновать принципы модификации методических и методологических подходов к использованию различных форм бальнеотерапии (общие и 4-х камерные минеральные ванны, определенные виды питьевых режимов местных природных лечебных минеральных вод) для названного контингента пациентов в здравницах Сочи, определив при этом кратность, продолжительность и взаимосочетаемость названных процедур с иными ингредиентами современных схем восстановительного лечения на курорте Сочи изучаемых больных (Е 10 - Е 11 по МКБ-Х);

- проанализировать динамику основных клинических проявлений, включая показатели биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса наблюдаемых пациентов (с учетом катамнестических данных) до и после их восстановительного лечения по авторским схемам в здравницах — базах исследования в 2000-2004 годах;

- разработать и внедрить в практику санаторно-курортных организаций и ЛГТУ Сочи критерии лечебно-экономической эффективности предложенной схемы восстановительного лечения рандомизированных групп как мигрантного (т.е. пациентов, прибывающих на санаторно-курортную реабилитацию из других субъектов РФ), так и резидентного населения., состоящего на диспансерном учете в местных ЛПУ по поводу различных нозологических форм сахарного диабета (Е 10 - Е 11 по МКБ-Х).

Научная новизна и теоретическая значимость исследования.

Впервые обобщен и модифицирован опыт санаторно-курортных организаций российского Причерноморья по взаимосочетанию различных видов бальнеотерапии с другими прогрессивными методами восстановительного лечения в здравницах изучаемого контингента больных. При этом научной новизной исследования является также сравнительный анализ преимуществ дополнительного задействования бальнеотерапев-тических факторов курорта Сочи вкупе с современной фармакотерапией и иными ингредиентами восстановительного лечения в здравницах (та-лассопроцедуры, диетотерапия, ЛФК и др.) рандомизированных групп резидентного населения названного региона, состоящих на диспансерном учете в ЛПУ по поводу сахарного диабета (Е 10 - Е 11 по МКБ-Х), при сопоставлении результатов их медико-реабилитационных мероприятий с эффективностью традиционных форм диспансеризации аналогичных групп больных из числа местных жителей.

Практическая значимость и реализация результатов работы.

Разработка и внедрение в практику здравниц — баз исследования авторских схем использования бальнеотерапии (общие и 4-х камерные минеральные ванны, различные виды питьевых режимов местных природных минеральных вод) в системных мероприятиях восстановительного лечения больных сахарным диабетом (Е 10 - Е 11 по МКБ-Х) позволили на статистически достоверном уровне наблюдений добиться более выраженной (по сравнению с ранее применявшимися методиками лечения аналогичного контингента больных в этих же здравницах) позитивной динамики ряда клинико-функциональных характеристик, а также показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса (с учетом данных катамнеза) изучаемых рандомизированных групп больных. Результаты исследования внедрены в деятельность ряда здравниц курорта Сочи, что подтверждается соответствующе оформленными актами внедрения (представленными в качестве приложений к тексту диссертации).

Структура и объём работы. Представленное диссертационное исследование состоит из введения, где отражены: актуальность, научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы, этапы ее апробации, объем публикаций, личный вклад автора в проведение исследования и положения, выносимые на защиту; главы-обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением предмета и объекта исследования, а также методов обследования и лечения больных; трех глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций, указателя литературы (124 отечественных и 57 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику здравниц черноморского побережья Краснодарского края. Основной текст диссертации изложен на 146 страницах стандартного машинописного текста, включающего 35 иллюстраций (таблицы, схемы, диаграммы).

Выводы.

1. В рамках исследования проанализированы не только позитивные тенденции, но и допущенные ошибки при совместной деятельности ведущих сочинских здравниц и ЛПУ Центрального района курорта Сочи по проблеме санаторно-курортной реабилитации как мигрантного (в т.ч. приезжающего на восстановительное лечение), так и резидентного населения, состоящего на диспансерном учете в местных ЛПУ по поводу изучаемых нозологических форм сахарного диабета (Е 10 - Е 11 по МКБ-Х). На статистически достоверном уровне наблюдений (р<0,05) по результатам медико-социологического опроса (п=800) рекреантов и постоянных жителей указанной курортной зоны установлена высокая социальная востребованность модифицированных нами эффективных схем восстановительной терапии в Черноморских санаториях Кубани этого контингента больных.

2. Кластерный и ранговый анализ влияния различных групп факторов (природно-экологических, социально-экономических, геополитических), выявленных по результатам указанного медико-социологического опроса, позволил установить те их них, которые исключительно (факторы I ранга) или динамично (факторы II ранга) определяли характер (кластер признаков А), интенсивность (кластер признаков В) или степень (кластер признаков С) влияния на трансформацию методических и методологических подходов к использованию видов бальнео- и талассотерапии в системных мероприятиях восстановительного лечения в здравницах Сочи больных различными нозологическими формами сахарного диабета (Е 10 - Е 11 по МКБ-Х).

3. Результаты вышеприведенного анализа позволили дать научное обоснование модифицированным принципам сочетанного использования талассотерапии (воздушные и солнечные ванны, морские процедуры) и бальнеотерапии (общие и 4-х камерные минеральные ванны, определенные виды питьевых режимов местных природных лечебных минеральных вод и т.д.), т.е. их кратности, продолжительности, последовательности (при назначении врачом), сезонности, совместимости для рандомизированных групп наблюдения иногороднего и постоянного населения курорта Сочи, проходивших в 2000-2004 годах восстановительное лечение в здравницах - базах исследования по поводу сахарного диабета (Е 10-Е 11 по МКБ-Х).

4. Доказательная система преимуществ задействования бальнеоте-рапевтических факторов курорта Сочи (включая местные природные лечебные питьевые минеральные воды «Пластунская» и «Лазаревская») на фоне современной фармакотерапии (инсулинов ультракороткого, короткого, средней продолжительности и длительного действия; пероральных сахароснижающих препаратов, бигуанидов, препаратов сульфанилмоче-вины, глитазонов, ингибиторов а-глюкозидазы и т.д.), иных ингредиентов восстановительного лечения в здравницах - базах исследования (та-лассопроцедуры, диетотерапия, ЛФК) базировалась на сопоставлении полученных результатов внедрения авторских схем санаторной реабилитации рандомизированных групп больных сахарным диабетом (ЕЮ — Е 11 по МКБ-Х) с невысокой эффективностью традиционных форм (разработанных в 60-70-е годы прошлого столетия) курортного лечения или диспансеризации аналогичных групп пациентов.

5. Предложенные в рамках исследования модифицированные схемы санаторно-курортной реабилитации в здравницах Сочи изучаемого кон' тингента больных позволили на статистически достоверном уровне на* !

1 I блюдений (n=558, р<0,05) получить подтверждение их высокой лечебно-профилактической эффективности, поскольку: а) процент выписанных без улучшения из здравниц был исключительно низок; б) процент выписанных со значительным улучшением и улучшением объективных показателей состояния здоровья был в 1,8-2,1 раза выше, чем у аналогичных больных, проходивших лечение в этих же здравницах с использованием традиционных (сложившихся в 60-е годы прошлого столетия) методик; в) почти в 8 раз снизился (по данным катамнеза) процент лиц с временной нетрудоспособностью по основному заболеванию (в течение 1 года после лечения в здравницах — базах исследования).

6. У наблюдаемых больных сахарным диабетом типа 1 (принимавших в здравницах - базах исследования бальнеопроцедуры по нашим схемам + диетотерапию + ЛФК + фармакотерапию), вибрационная, тактильная, температурная, болевая и защитная чувствительность оставалась сниженной только в 12,7 — 20,1% случаях, тогда как у больных контрольной группы наблюдения с таким же диагнозом (п=278, р<0,05), которым назначалось только медикаментозное лечение в местных ЛПУ по традиционным схемам, снижение названных показателей продолжало оставаться в 24,9-39,8% случаев наблюдения. Аналогичная картина клинико-функциональных нарушений здоровья отмечалась в-группе больных сахарным диабетом типа 2, когда исходно сниженные (р<0,05) названные показатели у 39,1 - 48,5% больных восстанавливались после лечения в здравницах — базах исследования почти у 50% пациентов основной группы наблюдения под влиянием бальнеофакторов и талассотерапии + ЛФК + диетотерапии + фармакотерапии на фоне нормализации показателей оценки РВГ (реографического и диастолическо-го индексов) и значений базального кровотока в коже голеней (особенно у больных с синдромом диабетической стопы) при лазерной допплеров-ской флоуметрии на аппарате ЛАКК-0.1.

7. У 92,8% пациентов основной группы наблюдения с Е 10 по МКБ-X (п=279, р<0,05) после указанных схем восстановительного лечения наблюдался адекватный контроль уровня глюкозы (ммоль/л) как натощак, так после еды и перед сном, тогда как у 76,1% аналогичных больных из контрольной группы наблюдения (п=278, р<0,05), получавших только медикаментозное лечение по традиционным схемам, отмечался неадекватный уровень показателей контроля глюкозы натощак, после еды (пик) и перед сном.

8. Предложенные нами индивидуальные схемы восстановительного лечения больных сахарным диабетом типа 2 (Е 11 по МКБ-Х, п=279) на статистически достоверном уровне наблюдений (р<0,05) способствовали позитивной динамике углеводного обмена у пациентов здравниц - баз исследования на курорте Сочи, принимавших бальнеотерапию + ЛФК + талассопроцедуры + диетотерапию + фармакотерапию. В частности, у изучаемых больных в 1,2 — 1,6 раза после лечения снижался процент подверженности риску как макроангиопатий, так и риску микроантигио-патий.

9. Показатели липидного обмена, ПОЛ и АОЗ, а также ряд характеристик иммунного статуса (общий холестерин, холестерины ЛНП и ЛВП, триглицериды, каталаза, диеновые конъюгаты и т.д.), классифицируемые после лечения по группе низких рисков, выявлялись у 25,332,2% изучаемых больных, тогда как при поступлении в здравницы - базы исследования низкий риск аналогичных показателей обнаруживался всего лишь у 8,1-10,6%» пациентов. Одновременно с этим ряд изначально неадекватных показателей иммунного статуса (титр антител к инсулину, к глютаматдекарбоксилазе, к тирозинфосфатазе/фогрину) под влиянием предложенных схем восстановительного лечения на курорте Сочи (с включением бальнео- и талассопроцедур) нормализовались.

10. Вышеуказанная позитивная динамика клинико-функциональных характеристик, иммунного и биохимического статуса изучаемых пациентов здравниц Сочи позволила (с учетом катамнестических данных) заявить о высокой медико-экономической эффективности предложенных санаторно-курортных реабилитационных мероприятий, поскольку в течение 1 года после лечения в санаториях - базах исследования средняя продолжительность 1 случая временной нетрудоспособности по основному по основному заболеванию у изучаемого контингента больных (ЕЮ - Е 11 по МКБ-Х, п=558, р<0,05) практически сократилась вдвое, а количество случаев госпитализации снизилось с 14,4% от общего числа наблюдений ( до лечения в здравницах Сочи) до 1,2% спустя аналогичный период по завершению санаторного лечения.

Рекомендации.

Рекомендуется довести до сведения главных врачей ЛПУ, здравниц и руководителей органов управления здравоохранением администраций субъектов РФ, имеющих на подведомственных территориях как федеральные, так и местные курорты, о высокой лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности научно обоснованного, разработанного и реализованного в 2000-2004 годах системного комплекса курортного восстановительного лечения больных сахарным диабетом (Е 10 - Е 11 по МКБ-Х). Информировать соответствующие департаменты, отделы и управления Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, что реализованные в рамках настоящего научного исследования системные лечебно-профилактические и медико-организационные мероприятия просты для освоения медперсоналом ЛПУ и местных здравниц (вне зависимости от их организационно-правовой формы собственности), достаточно универсальны и могут успешно применяться не только на территории Причерноморья, но и в населенных пунктах любых других лечебных зон России.

144

Заключение.

В настоящий период органы государственной статистики регистрируют в нашей стране (по данным обращаемости в разные ЛПУ) более 2 млн. больных сахарным диабетом. Однако выборочное медико-статистическое исследование профильных НИИ в ряде регионов России показывает, что фактическая распространенность сахарного диабета в 34 раза превышает регистрируемую и реальное число больных сахарным диабетом в России составляет не менее 8 млн. человек. Одновременно с этим проведенный в рамках исследования анализ открытых отечественных и зарубежных источников позволяет констатировать недостаток системных научных исследований по совершенствованию методологии применения физических (природных и преформированных) курортных факторов в современных схемах восстановительного лечения в здравницах названного контингента пациентов. Вышеизложенное обусловило актуальность проведения дополнительных научных разработок по изучаемой проблеме.

Целью настоящего исследования являлись: научное обоснование, разработка и внедрение модифицированных подходов к использованию различных форм бальнеотерапии в системных мероприятиях восстановительного лечения в здравницах Сочи больных различными нозологическими формами сахарного диабета (Е 10 — Е 11 по МКБ-Х).

Поставленная цель определила решение основных задач:

- научно обосновать принципы модификации методических и методологических подходов к использованию различных форм бальнеотерапии (общие и 4-х камерные минеральные ванны, определенные виды питьевых режимов местных природных лечебных минеральных вод) для названного контингента пациентов в здравницах Сочи, определив при этом кратность, продолжительность и взаимосочетаемость названных процедур с иными ингредиентами современных схем восстановительного лечения на курорте Сочи изучаемых больных (Е 10 - Е 11 по МКБ-Х);

- проанализировать динамику основных клинических проявлений, включая показатели биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса наблюдаемых пациентов (с учетом катамнестических данных) до и после их восстановительного лечения по авторским схемам в здравницах - базах исследования в 2000-2004 годах;

- разработать и внедрить в практику санаторно-курортных организаций и ЛПУ Сочи критерии лечебно-экономической эффективности предложенной схемы восстановительного лечения рандомизированных групп как мигрантного (т.е. пациентов, прибывающих на санаторно-курортную реабилитацию из других субъектов РФ), так и резидентного населения, состоящего на диспансерном учете в местных ЛПУ по поводу различных нозологических форм сахарного диабета.

Предмет исследования составили современные научные воззрения на методологию проведения системных мероприятий восстановительного лечения на курортах (включая здравницы российского Причерноморья) больных различными нозологическими формами сахарного диабета (Е 10-Е 11 по МКБ-Х).

Объектом исследования в рамках настоящей работы являлся непосредственный процесс проведения реабилитации в здравницах Сочи названного контингента больных из рандомизированных групп мигрант ного и резидентного населения (в т.ч. состоящих на диспансерном учете в местных ЛПУ) при использовании различных форм бальнеотерапии (общие и 4х-камерные минеральные ванны, определенные виды питьевых режимов природных лечебных минеральных вод) и иных ингредиентов современных схем восстановительного лечения в санаторно-курортных организациях названной рекреационной зоны российского Причерноморья (физио- и талассопроцедуры, диетотерапия, ЛФК в сочетании с современной фармакотерапией и др.).

Базами исследования в ходе представленной работы были определены методом непреднамеренного отбора 2 ведущих санатория Центрального района курорта Сочи (санаторий «Ставрополье» Министерства сельского хозяйства РФ и санаторий «Сочи» Медицинского центра Управления делами Президента РФ) и муниципальное учреждение здравоохранения «Городская поликлиника № 1» управления здравоохранением администрации Сочи, относящееся к 1 группе поликлинических лечебно-профилактических учреждений с числом плановых посещений более тысячи человек в смену. Вышеуказанные санаторные базы исследования в соответствии с распоряжением органов местного самоуправления с 1998 года по настоящее время обеспечивают бесплатный допуск на лечебный пляж жителей Центрального района г. Сочи, состоящих на диспансерном учете в местных ЛПУ. Отпуск лечебных процедур указанному контингенту диспансерных больных (по предписаниям лечащих врачей местных ЛПУ) производится санаторием в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (т.е. бесплатно для диспансерных больных, но с компенсацией расходов санаторию за счет местной страховой компании). Вышеуказанное позволило эффективно реализовывать в период исследования различные виды талас-сопроцедур и бальнеотерапии, которые как превалирующие ингредиенты системных мероприятий восстановительного лечения больных с сахарным диабетом представлены на схеме 1.

Единицами наблюдения в рамках настоящей работы с использованием метода непреднамеренного отбора в 2000-2004 годах больных различными нозологическими формами сахарного диабета (п=558), в т.ч. находящихся на диспансерном наблюдении в сочинских ЛПУ, были определены:

- Е 10 по МКБ-Х. Пациенты (п=279), проходившие восстановительное лечение (по авторским схемам) на базах исследования по поводу сахарного диабета типа 1.

- Е 11 по МКБ-Х. Пациенты (п=279), проходившие восстановительное лечение (по авторским схемам) на базах исследования по поводу сахарного диабета типа 2.

Вышеназванные единицы наблюдения включали:

4. Е 10.3; Е 11.3 по МКБ-Х (п=186). Пациенты с диабетической ретинопатией;

5. Е 10.4; Е 11.4 по МКБ-Х (п=182). Пациенты с диабетической нейропатией;

Е 10.5; Е 11.5 по МКБ-Х (п=186). Пациенты с синдромом диабетической стопы.

В дополнение к указанным основным единицам наблюдения (п=558), которым в изучаемых здравницах курорта Сочи назначалось комплексное восстановительное лечение по авторским схемам (бальнео-процедуры + диетотерапия + ЛФК + фармакотерапия), обследовались две контрольные группы находившихся под диспансерным наблюдением в местных ЛПУ больных сахарным диабетом (Е 10 по МКБ-Х, n=278; Е 11 по МКБ-Х, п=278), которым назначалось только медикаментозное лечение по традиционным схемам.

Рассматривая данные схемы 1 следует подчеркнуть, что различные виды бальнеотерапии являлись в рамках настоящего исследования превалирующим ингредиентом предложенной схемы восстановительного лечения в здравницах Сочи больных сахарным диабетом (Е 10 - Е 11 по МКБ-Х). В качестве одной из эффективных форм бальнеотерапии для изучаемого контингента пациентов использовались общие (50 — 100 — 150 мг/л, 6-8-10-12-15 минут, температура - 36°С, № 8-10, через день) или 4х-камерные (150 мг/л 10-15 минут, t°=39°C, № 8-10, через день) сероводородные ванны Мацестинского месторождения.

При наличии сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, препятствующей у изучаемого контингента пациентов назначению сероводородной бальнеотерапии, в рамках настоящего исследования использовались природные йодобромные лечебные минеральные воды Кудеп-стинского месторождения. Общие ванны из йодобромной природной минеральной воды назначались вначале по режиму слабого воздействия, т.е. при t° воды 36°С, продолжительностью 6-8мин., через день. При хорошей переносимости назначенных ванн пациентами после первых трех ванн t° воды повышалась до 37°С, а время приема ванны увеличивалось до 15 минут. После шести ванн, принимаемых через день по описанному режиму, при хорошем самочувствии пациента курс общих ванн продолжался до 12 с режимом: 2 дня ежедневные ванны - день отдыха - 2 последующих дня - ежедневная ванна при t° = 36-37°С, продолжительностью до 15 минут. В ряде случаев, например, при организации на базах исследования восстановительного лечения пациентов с синдромом диабетической стопы (Е 10.5 - Е 11.5 по МКБ-Х) в рамках настоящего исследования было применено грязелечение в качестве природного лечебного курортного фактора. На курорте Сочи для аналогичных цепей базами исследования использовались 2 местных иловых грязевых месторождения: 1) в лиманах Имеретинской низменности (Адлерский район); 2) в озере Волковском (Центральный район курорта Сочи), которые относятся к иловым слабосульфидным, слабосоленым грязям и отвечают всем требованиям, предъявляемым к лечебным грязям (пластичны, ма-зеподобны, тонкодисперсны, хорошо прилипают к поверхности тела при аппликациях, однородны), отличаются низкой засоренностью, высокими показателями влагоемкости и теплоудерживающей способности.

Назначение гидрокарбонатной натриевой фтористой минеральной воды месторождения «Пластунское» проводилось для больных сахарным диабетом типа 2 (Е 11 по МКБ-Х) по 150 мл подогретой (25-30°С) воды за 20 минут до еды (мелкими глотками) 5 раз в день (перед завтраком, вторым завтраком, обедом, полдником и перед сном). Для пациентов с сахарным диабетом типа 1 без осложнений в период их пребывания в здравницах Сочи использовались хлоридно-гидрокарбонатные натриевые борные минеральные воды названного курорта, ярким представителем которых являлась природная лечебная минеральная вода «Лазаревская» (скважина № 84-Э Волконского месторождения). По специфике Лазаревская минеральная вода относится к борным: метаборной кислоты в воде разных скважин содержится от 115 до 230 мг/л при минерализации до 6,23 г/л. В воде повышена концентрации фтора-от 3,7 до 4,4 мг/л, соответственно, но низкие концентрации йода -от 2,2 до 3,7 мг/л и, особенно, брома - 3,9 - 7,3 мг/л. Активная реакция воды слабощелочная, рН 8,0-8,4; температура на изливе из скважины 18-20°. Уто вержденные запасы воды составляют 29,5 м /сутки. Ближайшими ее аналогами являются минеральные воды «Драгомиловская» на Украине и «Анкаванская» в Армении (Е. Иосифова, Ф. Головин). Питьевые режимы назначения этого типа минеральной воды были идентичны с вышеописанными режимами употребления минеральной воды месторождения «Пластунское». Комментируя назначение талассопроцедур по модифицированным нами методикам следует отметить, что экспозиция сухих, влажных и сырых (теплых, индифферентных, прохладных, умеренно-холодных)воздушных ванн, а также морских процедур (обливания, обтирания морской водой, окунания, а также дозированное и свободное плавание в морской воде) корректировалось в сторону увеличения продолжительности, поскольку изучаемые больные либо многократно (длительно) посещали изучаемый курортный регион, либо являлись постоянными жителями Сочи, т.е. в течение длительного периода были адаптированы к климатическим условиям названной рекреационной зоны, как к естественной среде постоянного обитания. Назначение солнечных ванн изучаемым группам больных основывалось в период проведения настоящего исследования на индивидуальных особенностях течения названных заболеваний (Е 10 - Е 11 по МКБ-Х) у конкретного пациента, а также на лечебном эффекте ультрафиолетовой радиации с учетом теплового ингредиента длинноволновой части солнечного спектра. Последнее регулировалось схемой индивидуальных врачебных назначений для каждого изучаемого пациента в части длительности приема им на курорте Сочи гелиопроцедур в утренние (вечерние) часы теплых и прохладных периодов. Режимы дозирования солнечных ванн, назначаемых при восстановительном лечении на курорте Сочи изучаемому контингенту больных, базировались на биологическом определение эритем-ной дозы, что проводилось при помощи биодозиметра Далфельда - Горбачева. Параллельно регистрировались напряжение солнечной радиации по пиранометру и интенсивность УФ радиации по автоматическому УФ дозиметру на основу отечественного спектрофотометра ОФД-1.

Диетотерапия была в здравницах - базах исследования обязательна при всех изучаемых нозологических формах СД. Основные ее принципы: индивидуальный подбор суточной калорийности; содержание физиологических количеств белков, жиров, углеводов и витаминов: исключение легкоусвояемых углеводов; дробное питание с равномерным распределением калорий и углеводов.

Расчет суточной калорийности производили с учетом массы тела и физической нагрузки. При умеренной физической активности диету строят из расчета 30 - 35 ккал на 1 кг идеальной массы тела (рост в сантиметрах минус 100). При ожирении калорийность уменьшали до 20 - 25 ккал на 1 кг идеальной массы тела. Соотношение белков, жиров и углеводов в пище было близким к физиологическому: 15 - 20% общего числа калорий приходилось на белки, 25-30% - на жиры и 50-60% - на углеводы. Диета содержала не менее 1 - 1,5 г белка на 1 кг массы тела, 4,5 - 5 г углеводов и 0,75 -1,5 г жиров в сутки.

Диетотерапия содержала малое количество холестерина и насыщенных жиров: из общего количества жиров около 2/3 приходилось на моно- и полиненасыщенные жирные кислоты (подсолнечное, оливковое, кукурузное, хлопковое масло). Пищу принимали дробно 4-5 раз в день, что содействовало лучшему ее усвоению при минимальной гипергликемии и глюкозурии. Общее количество потребляемой пищи в течение дня распределялось следующим образом: первый завтрак - 25%, второй зав-трак-10 - 15%, обед - 25%, полдник - 5 -10%, ужин - 25%, второй ужин -5 - 10%. Набор продуктов составляли по соответствующим таблицам, рекомендованным Институтом питания РАМН с включением в рацион питания продуктов, богатых пищевыми волокнами. Содержание в пище поваренной соли не превышало 10 г/сут ввиду наклонности больных сахарным диабетом к артериальной гипертензии, сосудистым и почечным поражениям. Показанные дозированные адекватные ежедневные физические нагрузки, усиливающие утилизацию глюкозы тканями, реализовывались в рамках представленного исследования в виде мероприятий ближнего туризма, назначения различных по сложности маршрутов терренкуров, ЛФК, дозированной гребли и т.д.

Лечение инсулином у больных сахарным диабетом типа 1 проводили с использованием базис-болюсного принципа, имитируя с помощью экзогенно вводимого инсулина различной продолжительности действия состояние уровня инсулина в крови, близкого к нормальной секреции инсулина. Назначали инсулин средней продолжительности или продлённого действия дважды в день (перед завтраком около 2/3 суточной дозы и перед сном около 1/3 от суточной дозы), создавая базальный уровень инсулина. Перед каждым основным приёмом пищи вводили инсулин короткого действия, имитируя пиковую секрецию инсулина в ответ на прием пищи. Наиболее широко использовали следующие режимы инсулинотерапии:

• инсулин короткого действия и средней продолжительности действия - перед завтраком и ужином (традиционный режим);

• инсулины короткого действия - перед завтраком, обедом и ужином; инсулин средней продолжительности действия- перед завтраком и ужином;

• инсулин короткого действия - перед завтраком, обедом и ужином; инсулин средней продолжительности действия - перед завтраком и на ночь (в 22 часа);

• инсулин короткого действия - перед завтраком, обедом и ужином; инсулин средней продолжительности действия - на ночь (в 22 часа). Доза инсулина подбиралась индивидуально под контролем гликемического профиля. Средняя суточная потребность в инсулине (СПИ) у взрослых составляла 40-60 ед., в среднем 0,6-0,8 Ед/кг массы тела. Исключением являлся у диспансерных больных первый год заболевания, когда могла развиться "ремиссия" заболевания, сопровождающаяся резким снижением потребности в экзогенном инсулине, вплоть до его временной отмены.

Для лечения сахарного диабета типа 2 применялись пероральные сахароснижающие препараты, комбинированное лечение ( пероральные препараты + инсулин) и у больных с инсулинопотребной формой сахарного диабета типа 2 - инсулинотерапия. Пероральные сахароснижающие препараты были представлены следующими группами: а) препараты, стимулирующие секрецию инсулина - сульфонилмочевинные препараты и производные аминокислот; б) бигуаниды; в) ингибиторы а-глюкозидаз; г) глитазоны или сенситайзеры инсулина.

Обсуждая данные таблицы 28 следует подчеркнуть, что пациенты со значительным снижением вибрационной чувствительности ниже 3,0 у.е.(при использовании градуированного камертона 128 Гц) входят в группу риска развития синдрома диабетической стопы, а отсутствие защитной чувствительности при исследовании монофиламентом 10 гр. свидетельствует о полной её потере у больных сахарным диабетом; нормальные значения пробы Вальсальвы (соотношение самого длинного к самому короткому RR интервалу до и после выдоха с напряжением 40 мм Hg) составляют уровень более 1,21; нормальный показатель пробы с глубоким дыханием (вариация ЧСС при медленном глубоком дыхании, т.е. максимальная частота минус минимальная частота) превышает 15 ударов в минуту; нормальный показатель изотонической мышечной пробы с динамометром, регистрирующим динамику диабетического заболевания, составляет более 16 мм Hg; тест Шелонга, т.е. динамика систолического AD в ответ на ортостатическую нагрузку, имеет норму <10 мм Hg, а обычные перфузионные единицы базального кровотока в коже голеней при лазерной допплеровской флоуметрии в норме составляют 3,8±0,25. Исходя из вышеизложенного на статистически достоверном уровне наблюдений (р<0,05) можно утверждать при анализе данных таблицы 28, что предложенные автором модифицированные схемы восстановительного лечения больных сахарным диабетом более эффективны, чем традиционные схемы медикаментозного лечения указанного контингента пациентов. Это подтверждается тем, что у больных (Е 10 по МКБ-Х), принимавших в здравницах - базах исследования бальнеопро-цедуры по авторским схемам + диетотерапию + ЛФК + фармакотерапию, вибрационная, тактильная, температурная, болевая и защитная чувствительность оставалась сниженной только в 12,7 - 20,1% случаях, тогда как у больных контрольной группы наблюдения (п=278, р<0,05), которым назначалось только медикаментозное лечение в местных ЛПУ по традиционным схемам, снижение названных показателей продолжало оставаться в 24,9-39,8% случаев наблюдения. Аналогичная картина клинико-функцио-нальных нарушений отмечалась в наблюдаемой группе больных с Е 11 по МКБ-Х, когда исходно сниженные (р<0,05) названные показатели у 39,1 - 48,5%) больных восстанавливались после лечения в здравницах - базах исследования почти у 50% пациентов основной группы наблюдения под влиянием бальнеофакторов и талассотерапии на фоне нормализации показателей оценки РВГ (реографиче-ского и диастолического индексов) и значений базального кровотока в коже голеней больных при лазерной допплеровской флоуметрии на аппарате ЛАКК-0.1.

Динамика биохимических показателей контроля (до и после восстановительного лечения по предложенным авторским схемам) была достаточно положительна у тех больных сахарным диабетом типа 1, которые в период 2000-2004 годов получали в здравницах - базах исследования бальнеолечение + диетотерапию + ЛФК + фармакотерапию. У 92,8%) наблюдаемых пациентов Е 10 по МКБ-Х (п=279, р<0,05) после указанных схем восстановительного лечения наблюдался адекватный контроль глюкозы (ммоль/л) как натощак, так после еды и перед сном; тогда как у 76,1% аналогичных больных из контрольной группы наблюдения (ЕЮ по МКБ-Х, п=279, р<0,05), получавших только медикаментозное лечение по традиционным схемам, отмечались неадекватные показатели контроля глюкозы натощак, после еды (пик) и перед сном. Комментируя данные таблицы 30 следует подчеркнуть, что предложенные автором индивидуальные схемы восстановительного лечения больных сахарным диабетом типа 2 (Е 11 по МКБ-Х, п=279) на статистически достоверном уровне наблюдений (р<0,05) способствовали позитивной динамике углеводного обмена у пациентов здравниц - баз исследования на курорте Сочи, принимавших бальнеотерапию + ЛФК + талассопроцедуры + диетотерапию + фармакотерапию. В частности, у изучаемых больных в 1,2 — 1,6 раза после лечения снижался процент подверженности риску как макроангиопатий, так и риску микроантигиопатий. Почти треть подобных больных после лечения в здравницах - базах исследования по нашим методикам переходили в группы с более оптимистичными показателями углеводного обмена, которые характеризовались как критерии низкого риска вероятности осложнений течения основного заболевания.

Анализируя данные таблицы 31 следует указать, что предложенные нами индивидуальные схемы восстановительного лечения в здравницах Сочи изучаемого контингента больных оказывали позитивное влияние на уровень липидного обмена, на показатели ПОЛ и АОЗ, а также ряд характеристик иммунного статуса изучаемых больных. В частности, имевший место до лечения риск микроангипатий у 39,1-46,5% наблюдаемых больных сахарным диабетом типа 2 (п=279, р<0,05) снизился после лечения в здравницах — базах исследования до 32-35%. Одновременно подобные показатели (общий холестерин, холестерины ЛНП и ЛВП, триглицериды, каталаза, диеновые конъюгаты и т.д.), классифицируемые по группе низких рисков, после лечения выявлялись у 25,332,2% изучаемых больных, тогда как при поступлении в здравницы - базы исследования низкий риск аналогичных характеристик обнаруживался всего лишь у 8,1-10,6% пациентов. Одновременно с этим ряд изначально неадекватных показателей иммунного статуса (титр антител к инсулину, к глютаматдекарбоксилазе, к тирозинфосфатазе/фогрину) под влиянием предложенных схем восстановительного лечения на курорте Сочи (с включением бальнео- и талассопроцедур) нормализовались.

В рамках представленного исследования была сформирована авторская методология анализа лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности разработанных и внедренных индивидуальных схем восстановительного лечения больных с различными нозологическими формами сахарного диабета (Е 10 - Е 11 по МКБ-Х). При этом указанная методология в качестве оценочного инструментария предлагала к использованию на базах исследования специально разработанных критериев, которые представлены в таблице 32.

В основу критериев лечебно-профилактической эффективности был положен классический принцип, распространенный в отечественной курортологии, для определения результатов санаторно-курортного лечения при выписке из здравниц, т.е. реализация процесса выписки больных, завершивших полный курс восстановительного лечения со следующими параметрами объективного состояния и субъективного самочувствия: со значительным улучшением, с улучшением, без улучшения, с ухудшением. Непосредственные результаты лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности использования авторской модификации индивидуальных схем восстановительного лечения в здравницах - базах исследования больных различными нозологическими формами сахарного диабета представлены в таблице 33.

Обсуждая данные таблицы 33 следует подчеркнуть, что предложенные в рамках исследования технологии санаторно-курортной реабилитации в здравницах Сочи изучаемого контингента больных позволили на статистически достоверном уровне наблюдений (п=558, р<0,05) получить подтверждение их высокой лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности, поскольку: а) процент выписанных без улучшения из здравниц был исключительно низок; б) процент выписанных со значительным улучшением и улучшением объективных показателей состояния здоровья был в 1,8-2,1 раза выше, чем у аналогичных больных, проходивших лечение в этих же здравницах с использованием традиционных (сложившихся в 60-е годы прошлого столетия) методик; в) почти в 8 раз снизился (по данным катамнеза) процент лиц с временной нетрудоспособностью по основному заболеванию (в течение 1 года после лечения в здравницах Сочи).