Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Восстановительное лечение хронических форм первичной головной боли

На правах рукописи

Наприенко Маргарита Валентиновна

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ ГОЛОВНОЙ БОЛИ

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 7 НОЯ 2011

Москва-2011

005000859

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.С. Сеченова» Минздравсоцразвития РФ

Научный консультант: академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Зилов Вадим Георгиевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Олейникова Марина Михайловна Иваничев Георгий Александрович Василенко Алексей Михайлович

Ведущее учреждение:

Институт последипломного профессионального образования ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России

диссертационного совета Д 208.001.02 при ФГУ «Всероссийский научно-исследовательский и испытательный институт медицинской техники» по адресу: 129301, Москва, ул. Касаткина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Всероссийский научно-исследовательский и испытательный институт медицинской техники» по адресу: 129301, Москва, ул. Касаткина, 3

Автореферат разослан «_»_2011г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Цыганова Т.Н.

Защита состоится «_»

2011г. в

часов на заседании

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Одним из направлений восстановительной медицины является разработка программ восстановительной коррекции функционального состояния организма с применением природных лечебных факторов и фармакологических технологий, направленных на активацию функциональных резервов организма, повышение уровня здоровья и качества жизни пациентов (Разумов А.Н., Бобровницкий И.П., 2003, 2004).

В настоящее время Международное общество головной боли выделяет более 160 разновидностями цефалгий, которые разделены на первичные и вторичные. Первичные головные боли (ГБ) это самостоятельные, нозологические формы, к которым относят мигрень, пучковая или кластерная головная боль, хроническая пароксизмальная гемикрания и головная боль напряжения. При этих видах ГБ не удается выявить органическую причину боли (МКГБ-2). Лечение при первичной головной боли складывается из двух составляющих - купирования приступа и профилактической терапии, направленной на снижение частоты, длительности и интенсивности головной боли. Первичные формы ГБ составляют 95-98% всех форм цефалгий (Осипова В.В., 2007).

От 0,4 до 2,4% взрослого населения страдают хронической мигренью (ХМ) (Алексеев В.В., 2007; Castillo, 1999; Katsarava et al., 2008; Scher et al., 2009) и от 2 до 4,1% хронической головной болью напряжения (ХГБН) (Осипова В.В., 2003; Schwartz et al., 1998; Rokicki et al.,1999).

Хронические формы первичной головной боли приводят к частой и длительной потере трудоспособности и значительным затратам на лечение (Blau J.N., с соавт., 1991; Bosanquet N., с соавт., 1992; Cull R.E., с соавт., 1992; Solomon G.D., с соавт., 1997). Эта проблема ведет к разработке новых, более эффективных методов терапии, среди которых в последнее время особое место отводится нелекарственным и комбинированным методам восстановительного лечения.

Хронические формы первичной головной боли сочетаются с большим количеством коморбидных расстройств, среди которых в 100% случаев отмечаются нарушения в эмоциональной сфере и мышечно-тонические расстройства (Акарачкова Е.С., 2007), что существенно осложняет лечение данных расстройств и свидетельствует о значительном снижении адаптационных возможностей организма и истощении энергетического потенциала центральной нервной системы (Агаджанян H.A., Баевский P.M., 2006).

В настоящее время убедительные доказательства эффективности лечения хронических форм первичной ГБ, базирующиеся на рандомизированных двойных слепых контролируемых и сравнительных контролируемых исследованиях, получены в отношении антидепрессантов, антиконвульсантов и ботулотоксина типа А (Воробьева О.В., 2007; Артеменко А.Р., 2007), но при применении антидепрессантов и антиконвульсантов возможно развитие побочных эффектов, таких как привыкание и развитие непереносимости.

Наряду с ростом эффективности лекарственных средств сужается спектр их терапевтического действия и увеличивается риск осложнений лекарственной терапии. Неблагоприятные побочные реакции - это не только серьезная медицинская, социальная, но и важная экономическая проблема. Затраты, связанные с лекарственными осложнениями, составляют в США около 76,6 млрд. долл. в год (Johnson et al.,1995).

Изолированное применение нелекарственных (рефлексотерапия, гирудотерапия) и лекарственных методов (антидепрессанты, нестероидные противовоспалительные средства) связано с трудностями, характеризующимися длительностью восстановительного лечения и его недостаточной эффективностью. В этой связи особая роль выпадает на долю восстановительной медицины, которая предполагает интеграцию современных подходов в лечении различных заболеваний и дает возможность существенно снизить побочные эффекты от применения отдельных методов лечения (Зилов В.Г., 2001; Хадарцев A.A., 2010).

Ранее были описаны клинические особенности, патофизиологические механизмы и лечение ХМ и ХГБН (Осипова В.В. 2000; Алексеев В.В., 2006; Артеменко А.Р., 2009). Однако изучения этих видов ГБ в структуре первичных ГБ и разработанных схем восстановительного лечения, с применением трудотерапии, иглотерапии и ботулинотерапии, не проводилось. Таким образом, в рамках предстоящей работы, нам представилось актуальным рассмотреть вопросы объективной диагностики хронических форм первичных ГБ и разработать новые патогенетически обоснованные методы их комплексного лечения.

Цель настоящего исследования: разработка новых подходов в комплексном лечении хронических форм первичной головной боли в зависимости от их патогенетических механизмов.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности хронических форм первичной головной боли - хронической мигрени и хронической головной боли напряжения у обследуемого контингента больных и провести их сравнительную характеристику с эпизодическими формами головной боли напряжения и мигрени.

2. Изучить патогенетические особенности хронической мигрени и хронической головной боли напряжения. Исследовать состояние ноцицептивной и антиноцицептивной систем, мышечного тонуса и церебрального кровотока у больных с хронической мигренью и хронической головной болью напряжения.

3. Оценить эффективность и обосновать целесообразность применения различных методов восстановительной терапии (иглорефлексотерапии, гирудотерапии, ботулинотерапии) у больных с хронической мигренью и хронической головной болью напряжения.

4. Определить предикторы эффективности различных методов восстановительной терапии (иглорефлексотерапии, гирудотерапии, ботулинотерапии) у пациентов с хроническими формами первичной головной боли.

5. Создать алгоритм дифференцированного применения фармакологических и нелекарственных методов для восстановительного лечения больных с хроническими формами первичной головной боли с выработкой индивидуально ориентированных терапевтических схем.

Научная новизна.

Впервые проведен детальный клинический анализ пациентов с хронической мигренью и хронической головной болью напряжения в рамках первичной головной боли, не осложненной абузусным фактором.

Впервые описано применение гирудотерапии в лечении нозологических форм -хронической мигрени и хронической головной боли напряжения.

Доказано, что применение гирудотерапии, иглорефлексотерапии и ботулинотерапии значительно облегчает трансформацию хронической головной боли в эпизодическую, что является приоритетным при лечении хронических форм головной боли.

Впервые обоснована необходимость проведения нейро-физиологических исследований (электромиографического мониторинга перикраниальных и шейных мышц, ультразвуковой допплерографии, исследования ноцицептивного флексорного рефлекса) для выявления предикторов эффективности различных методов

восстановительного лечения, таких как гирудотерапия, иглорефлексотерапия и ботулинотерапия при хронической мигрени и хронической головной боли напряжения.

Впервые выявлено положительное влияние инъекций токсина ботулизма типа А на церебральный кровоток у пациентов с первичной головной болью, путем нормализации как артериального притока, так и венозного оттока из полости черепа.

Разработана и научно обоснована схема комплексного восстановительного лечения пациентов с хроническими формами первичной головной боли, позволяющая учитывать индивидуальные функциональные особенности организма.

Впервые создан алгоритм дифференцированного применения методов восстановительного лечения в зависимости от особенностей клинической картины.

Практическая значимость работы:

На большом клиническом материале проведен анализ и сделаны уточнения клинических особенностей хронических форм первичной головной боли с целью проведения успешной терапии.

Обоснованы возможности нейро-физиологических исследований для выявления предикторов эффективности, тестируемых методов восстановительного лечения.

Создан алгоритм дифференцированного применения фармакологических и нелекарственных методов на разных этапах медико-социальной реабилитации больных с хронической мигренью и хронической головной болью напряжения в зависимости от их нейро-физиологических особенностей.

Выявлены предикторы эффективности для назначения трудотерапии, иглотерапии и ботулинотерапии, способствующие подбору адекватной терапии и назначению индивидуально ориентированных схем лечения.

Предложенные схемы лечения хронических форм первичной головной боли позволяют рекомендовать их в качестве перспективных при оказании медицинской помощи больным с хронической мигренью и хронической головной болью напряжения, а также могут использоваться в педагогическом процессе при подготовке специалистов в области восстановительной медицины на постдипломной стадии обучения врачей.

Положения, выносимые на защиту:

1. В основе хронизации первичных форм головной боли, таких как хроническая мигрень и хроническая головная боль напряжения, лежат сложные, сходные многоуровневые изменения организма, обусловленные проблемами как в

ЦНС, так и на периферии, что выявляется как при клинических, так и при параклинических исследованиях.

2. Хроническая головная боль напряжения и хроническая мигрень имеют сходные факторы хронизации, в которых можно выделить 3 основных -сосудистый, мышечный и нарушение контроля боли. Каждый из этих факторов может быть ведущим в клинической картине, что зависит не от нозологии, а от индивидуальных особенностей пациента.

3. При обследовании и лечении пациентов с хроническими формами первичной головной боли целесообразно использование таких параклинических методов исследования, как проведение ноцицептивного флексорного рефлекса, ультразвуковой допплерографии и накожного электромиографического мониторинга, что позволяет выявить основные, индивидуально специфические, факторы хронизации.

4. Отмечена важность учитьгвания основных факторов хронизации, как предикторов эффективности, для назначения индивидуально ориентированного лечения и повышения эффективности терапии.

Реализация результатов исследования.

Результаты настоящего исследования используются в практической и педагогической деятельности кафедры нелекарственных методов лечения и клинической физиологии ФППОВ ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в рамках последипломного образования, в практической работе клиники головной боли Александра Вейна и ГАУЗ РКБ №2 Минздрава республики Татарстан при обследовании и лечении больных с хроническими формами первичной головной боли.

Материалы диссертации вошли в практическое руководство для врачей «Головная боль напряжения» и в руководство для врачей «Боль: основные принципы диагностики и лечения».

Получено уведомление Роспатента о регистрации заявки на изобретение №2011141000 от 11.10.2011

Публикации и апробация работы.

По материалам диссертационной работы опубликовано 44 печатные работы, в том числе 13 статей в журналах, рецензируемых ВАК, 2 методических пособия для врачей. Результаты работы были доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Современные методологические подходы к восстановительной медицине и медицинской реабилитации лиц опасных профессий» (Москва 2005г.),

региональной конференции «Болевой синдром в медицинской практике», (Тюмень 2007г.), Российской научно-практической конференции с международным участием «Головная боль-2007» (Москва 2007г.), научно-практической конференции неврологов г. Москвы «Тревожно-депрессивные расстройства в неврологической практике» (2007г.), Международном медицинском форуме «Индустрия здоровья» (Москва 2008г.), научно-практической конференции «Инновационные технологии в диагностике и лечении пациентов на амбулаторном этапе» ФГУ «Центральная поликлиника ФСБ России», (Москва 2008г.), III конгрессе с международным участием «Российский медицинский форум» посвященном 250-летию ММА им. И.М. Сеченова (Москва 2008г.), Межрегиональной научно-практической конференции «Головная боль -актуальная междисциплинарная проблема» (Смоленск, 2009).

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 210 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзора литературы, описания материала и методов, изложения экспериментальной части собственных исследований и обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 60 таблицами и 26 рисунками. Библиография содержит 327 источников отечественных и зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Объектом динамического наблюдения и исследования послужили пациенты Клиники головной боли академика Александра Вейна в количестве 548 человек, из них основную группу составили 295 пациентов (133 человека с хронической мигренью (ХМ) и 162 человека с хронической головной болью напряжения (ХГБН), при изучении клинических и нейро-физиологических особенностей мигрени и головной боли напряжения группу сравнения составили 170 пациента (69 пациентов с эпизодической мигренью (ЭМ) и 101 пациентов с эпизодической головной болью напряжения (ЭГБН), при тестировании различных методов лечения 83 пациента (45 человек с ХГБН и 38 человек с ХМ) составили контрольную группу.

Критериями включения в исследование было наличие у пациентов хронической и эпизодической мигрени и хронической и эпизодической головной боли напряжения в соответствии с Международной Классификацией головной боли второго пересмотра (2003г.) и возраст от 18 до 60 лет.

Критериями исключения пациентов из исследования были наличие воспалительных заболеваний кожи, аллергия на вводимый препарат или его компоненты, в том числе на пиявки, больные гемофилией. Исключались пациенты с осложненными формами мигрени (гемиплегической, офтальмической или базилярной мигренью) и высоким уровнем депрессии, получавшие ботулинотерапию менее чем за три месяца до исследования, пациенты, злоупотребляющие алкоголем. В исследование не включались беременные, кормящие грудью и женщины, планирующие беременность в ближайшие 3 месяца. Исключалось применение антибиотиков аминогликозидов и миорелаксантов.

После клинико-неврологического обследования всем пациентам проводились нейрофизиологические исследования и анкетное тестирование.

Клинико-неврологическое обследование, включало опрос и неврологический осмотр пациентов. При необходимости, для исключения вторичного характера ГБ, проводилась МРТ головного мозга, рентгенография шейного отдела позвоночника и электроэнцефалография.

Анкетное тестирование включало в себя комплексный болевой опросник МакГилла - отражающий влияние боли на жизнь пациента, профессиональную деятельность, семейные отношения, социальную активность; больничный опросник тревоги и депрессии (Hospital anxiety and depression scale - HAD) предназначен для определения степени эмоционального дистресса, связанного с проявлением соматического неблагополучия (эмоциональная модальность реагирования); анкета субъективной оценки нарушений сна (Вейн A.M., Левин Я.И., 1998); опросник для выявления вегетативных нарушений (Вейн A.M., 1996); опросник качества жизни.

Ноцицептивный флекеорный рефлекс. До лечения всем больным проводилось исследование функциональной активности ноцицептивных, антиноцицептивных систем методом ноцицептивного флексорного рефлекса. Исследование проводилось на аппарате Keypoint Portable "Dantec" (Дания). При этом регистрировали субъективный болевой порог - минимальное значение электрического тока, при котором исследуемый указывал на появление локализованной острой боли в области расположения стимулирующих электродов, и порог появления RIII компонента ноцицептивного флексорного рефлекса. Высчитывали коэффициент соотношения между порогом боли и порогом рефлекса.

Накожная электромиография перикраниальных мышц. Для оценки объективного состояния перикраниальных и шейных мышц до и после лечения у пациентов с ХГБН и ХМ проводилось накожное электромиографическое исследование

биопотенциалов лобных, височных, трапециевидных и задне-шейных мышц с двух сторон на аппарате Keypoint Portable (Дания). В состоянии покоя у пациентов регистрировали электромиографическую активность в тестируемых группах мышц.

Ультразвуковая допплерография. У всех пациентов оценивалось влияние терапии на состояние мозгового кровотока методом допплерографии экстракраниальных сосудов до и после лечения. Исследование проводилось на аппарате "Companion" (EME-Nicolet, USA) по стандартной методике. В-первую очередь, оценивался кровоток в вертебро-базиллярной системе: скоростные показатели (средняя и максимальная систолическая скорости) кровотока по позвоночным артериям в V-3 сегменте, индексы периферического сопротивления (RI, PI), наличие экстравальных влияний на кровоток по позвоночным артериям, а также наличие и степень выраженности венозной дисциркуляции по позвоночным сплетениям. Под экстравазальным влиянием подразумевается влияние мышечных структур на линейную скорость кровотока. При снижении линейной скорости кровотока на 20% -подразумевалось «легкое» экстравазальное влияние, при снижении JICK от 20 до 40% -«умеренное», при снижении скорости больше 40% - «выраженное». Для оценки венозной дисциркуляции применялась следующая субъективная оценка: известно, что в положении лежа, в норме, прослушивается венозный сигнал от яремных вен, если прослушивался сигнал от позвоночных сплетений, то в таком случае мы подразумевали «умеренную» венозную дисциркуляцию и, если, венозный сигнал заглушал артериальный поток, то такая дисциркуляция считалась «выраженной».

Методы лечения. Иглорефлексотерапия. Лечение методом иглорефлексотерапии проводилось с использованием сочетания местных, сегментарных (специфических) и отдаленных точек (общего действия). Выбор точек и методик воздействия осуществлялся в зависимости от локализации патологического процесса, наличия миофасциальных триггерных точек, а так же от особенностей течения заболевания с использованием традиционных схем (Авакян Г.Н., 1999).

При проведении сеансов использовались стальные иглы, вводимые в биологически активные точки вращательными движениями по методике «тормозного» воздействия. Курс состоял из 10 сеансов, проводимых через день, длительностью 30-40 минут.

Гирудотерапия. Кожная поверхность обрабатывалась теплой водой. Необходимое количество пиявок заранее переносилось в небольшую емкость, которая прикладывалась к намеченному участку кожи пациента. Для процедуры использовалось 5-10 пиявок, процедуры проводились с частотой 2-3 раза в неделю, курс включал 10 процедур.

Ботулинотерапия. Использовался препарат Ботокс (Аллерган) - токсин ботулизма типа А, который вводился в межбровную область, в височные, лобные, трапециевидные и задние мышцы шеи. Выбор метода введения препарата зависел от жалоб пациента и данных врачебного осмотра. Инъекции проводились после заполнения «протокола информированного согласия пациента» на введение препарата.

Обработка данных проводилась при помощи компьютерной программы «STATISTICA 6.0» с использованием общепринятых методов вариационной статистики, вычислением средних величин, их статистической разницы, средних ошибок. Достоверность различий между результатами обследования различных групп пациентов оценивалась по параметрическим критериям Стьюдента с учетом коэффициента корреляции. Статистическая обработка результатов проведена на ПК средствами Microsoft Excel. При сравнении вариационных рядов учитывались достоверные различия прир<0,05.

На первом этапе исследования проводился сравнительный анализ групп пациентов с хронической и эпизодической ГБН и хронической и эпизодической мигренью, выявление клинических и нейро-физилогических особенностей указанных групп пациентов.

На втором этапе оценивалась клиническая эффективность рефлексотерапии, гирудотерапии и ботулинотерапии в комплексном лечении пациентов и сравнение результатов лечения с контрольной группой, получавшей стандартную лекарственную терапию, которая включала назначение трициклического антидепрессанта амитриптилина. В соответствии с задачами исследования пациенты, прошедшие обследования, в зависимости от применяемого способа лечения, были разделены методом рандомизации на 6 групп (Табл.1).

Таблица 1. Распределение групп по методам лечения

Нозология Кол-во (человек) Лекарств, терапия Методы лечения

Рефлексотерапия Гирудотерапия Болули нотерапия

ХГБН 59 + + -

50 + - +

53 + - - +

ХМ 47 + + - -

41 + - + -

45 + - - +

Далее изучалось влияние этих методов лечения на нейро-физиологические показатели пациентов с хронической головной болью напряжения и хронической мигренью.

На третьем этапе анализировались результаты лечения, для выявления предикторов эффективности тестируемых методов, и был предложен алгоритм выработки индивидуально ориентированных терапевтических схем.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ Сравнительная характеристика групп пациентов с хронической и эпизодической головной болью напряжении.

Группа пациентов с ХГБН была представлена 64% случаев женщинами и в 36% мужчинами со средним возрастом 41, 2±5,01 лет. В группе ЭГБН женщины и мужчины были представлены почти поровну 55% и 45% соответственно, со средним возрастом 31±2,1 год. Период хронизации ГБН в среднем составлял 10 лет и охватывал наиболее трудоспособный возраст пациентов от 30 до 40 лет.

Пациенты с ХГБН достоверно имели большее количество приступов головной боли в месяц 16,1±1,3 по сравнению с группой ЭГБН, где количество приступов составляло 9,1±2,4, так же достоверно (р<0,05) больше 10,4±1,3 часа в сутки длился приступ ГБ при ХГБН, по сравнению с ЭГБН, где длительность приступа составляла 6,2±0,67 часа в сутки, достоверной (р<0,05) разницы в интенсивности ГБ по ВАШ получено не было: при ХГБН она составляла 5,2±0,4 балла, при ЭГБН 4,7±0,1 балла. Достоверные отличия (р<0,05) наблюдались в количестве потребляемых анальгетических препаратов в среднем 7,6±0,3 таблеток в месяц при ХГБН и в два раза меньше - 3,5±0,9 таблеток при ЭГБН. При пальпации перикраниальных и шейных мышц у пациентов с ХГБН был выявлен очень высокий уровень болезненности, который составил 23,4±4,9 балла, при ЭГБН уровень болезненности составлял 8,7±2,1 балла, что было достоверно (р<0,05) ниже показателя группы ХГБН (Рис.1).

При изучении клинических особенностей хронической и эпизодической головной боли были получены следующие данные: наиболее часто в 93% случаев при ХГБН и в 89% случаев при ЭГБН пациентов беспокоила боль во всей голове по типу «обруча» или «каски», при ХГБН достоверно (р<0,05) чаще беспокоила боль в затылочной области с переходом на лоб в 97% случаев и только в 32% случаев при ЭГБН.

Данные изменения свидетельствуют о формировании мышечно-тонических и миофасциальных расстройств на кранио-цервикальном уровне в процессе хронизации ГБН.

Боль в половине головы беспокоила пациентов редко и составила не более 5% при ХГБН и 6% при ЭГБН. Помимо ГБ в продроме пациентов с ХГБН достоверно (р<0,05) чаще беспокоили общая слабость в 47% случаев, против 23% при ЭГБН, снижение

настроения в 85%, против 61% при ЭГБН, данные показатели в обеих подгруппах были достаточно высоки и свидетельствовали о значительной дезадаптации пациентов. При ХГБН в 100% случаев пациентов беспокоило напряжение мышц шеи, что было достоверно (р<0,05) выше чем при ЭГБН 83%, также часто у пациентов наблюдались фонофобия в 58% случаев и осмофобия в 17%. Среди сопутствующих симптомов и при ХГБН и при ЭГБН наиболее часто отмечались тошнота в 27% случаев, достоверно чаще (р<0,05) при ХГБН, фонофобия в 38% случаев и фотофобия в 34% случаев, осмофобия в 17% и снижение аппетита в 14%, соответственно. Среди предрасполагающих факторов наиболее часто до 90% случаев и при ЭГБН и при ХГБН пациенты отмечали влияние стресса и до 70% случаев, влияние позы.

Рис. 1. Клиническая характеристика пациентов с ХГБН и ЭГБН

■ ХГБН □ ЭГБН

Частота Длит-ть(час) Инг-ть Кол-во Напр

прист(мес) ВАШ(балл) анальг(шт) мышц(балп)

+ Р<0,05

* разница между подгруппами (р<0,05)

При анализе динамики показателей психометрического и анкетного тестирования при ХГБН и ЭГБН были получены следующие данные: при ХГБН достоверно ниже (р<0,05) отмечалось качество жизни пациентов 42,75+4,17 балла и 28,7±1,7 балла при ЭГБН. Также при ХГБН достоверно выше был уровень тревоги и депрессии и составил 16,15±3,9 балла и 7,9±1,8 балла при ЭГБН. У больных ХГБН достоверно (р<0,05) чаще 12,6±0,4 отмечалось нарушение сна, при ЭГБН 18,9+2,38 балла. При заполнении комплексного болевого опросника при ХГБН достоверно выше была интенсивность боли 3,77+0,8 балла и 2,06+0,2 балла при ЭГБН, выше интерференция боли, то есть влияние боли на различные сферы жизнедеятельности и составила 3,25+0,7 балла при

ХГБН и 1,7+0,4 балла при ЭГБН, отмечалась более высокая степень эмоционального страдания и более низкий жизненный контроль при ХГБН.

При анализе данных инструментальных исследований были получены следующие результаты. При проведении ЭМГ мониторинга у больных ХГБН отмечались достоверно (р<0,05) более высокое напряжение всех исследованных групп мышц (височные, лобные, шейные, трапециевидные) по сравнению с группой пациентов с ЭГБН (Рис.2).

Таким образом, сделано заключение о том, что напряжение мышц является важным фактором трансформации эпизодической ГБН в хроническую форму.

При исследовании НФР были выявлены достоверно (р<0,05) низкие болевые пороги (Рис.2) при ХГБН по сравнению с данными показателями группы ЭГБН. Порог боли в группе ХГБН составил 6,19+0,1 мА и 8,2±0,7 мА в группе ЭГБН, порог рефлекса 7,2+0,57 мА при ХГБН и 8,9±0,6 мА при ЭГБН. Полученные результаты можно объяснить тем, что при ЭГБН фактором развития болевого синдрома является нарушение регуляции афферентного потока ноцицептивных импульсов с периферии на уровне ноцицептивных нейронов второго ряда (стволовое ядро спинномозгового пути тройничного нерва), что выражается в большем снижении порога рефлекса, чем порога боли.

Рис. 2. Сравнительная характеристика болевых порогов и напряжения мышц при ХГБН и ЭГБН

БОЛЕВЫЕ ПОРОГИ

ЭМГ НАКОЖНЫЙ МОНИТОРИНГ

О ЭГБН

11

+ Р<0,05

разница между подгруппами (р<0,05)

Височные Лобные Шейные Трапец.

При переходе в хроническую стадию, основную роль начинает играть дисфункция ноцицептивных структур более высокого порядка, что приводит к большему снижению порога боли, чем порога рефлекса. Таким образом, дисфункция ноцицептивных и антиноцицептивных систем, выявляемая при ХГБН является еще одним механизмом хронизации процесса.

При анализе данных УЗДГ экстракраниальных сосудов выявлялось достоверное (р<0,05) снижение скорости кровотока до 19±0,9 см/сек при ХГБН, а при ЭГБН составила 22,1±0,8 см/сек. Также достоверно (р<0,05) ниже были показатели Ш 0,58+0,08 при ХГБН и 0,65±0,3 при ЭГБН, а также Р1 0,8±0,09 при ХГБН и 0,94±0,4 при ЭГБН в У-З сегменте. Очевидно, что сосудистый фактор имеет существенное значение при переходе ЭГБН в хроническую форму.

При проведении УЗДГ особое внимание было уделено исследованию экстравазального влияния на церебральный кровоток. Было отмечено наличие экстравазального влияния у 100% пациентов при ХГБН: в 75% это было «выраженное» влияние и в 25% случаев «умеренное», что достоверно (р<0,05) отличалось от группы ЭГБН, когда этот феномен был «выраженным» в 2% случаев и «умеренным» в 34%. Данные изменения свидетельствуют об общей тяжести процесса при ХГБН (Рис.3). При исследовании венозной дисциркуляции были получены следующие данные: при ХГБН она выявлялась в 75% случаев и была в 35% случаев «выраженной» и в 40% «умеренной», в отличие от ЭГБН, при которой венозная дисциркуляция определялась в 42% случаев и была в 5% «выраженной» и в 37% «умеренной» (Рис.3). Данные изменения указывали на важность сосудистого фактора в процессе хронизации ГБН.

Рис.3. Сравнительная характеристика степени выраженности экстравазального влияния и венозной дисциркуляции при ХГБН и ЭГБН

ЭКСТРАВАЗАЛЬНОЕ ВЛИЯНИЕ

■ ВЫРАЖЕННОЕ Ю УМЕРЕННОЕ □ ОТСУТСТВУЕТ

ВЕНОЗНАЯ ДИСЦИРКУЛЯЦИЯ

■ ВЫРАЖЕННОЕ П УМЕРЕННОЕ □ ОТСУТСТВУЕТ

Таким образом, можно выделить следующие факторы хронизации ГБН: мышечный, сосудистый и дисфункцию ноцицептивных и антиноцицептивных систем. Это подтверждается тем, что более выраженные изменения показателей инструментальных методов исследования, характеризовавших данные факторы, были чаще представлены в группе пациентов с ХГБН, чем у пациентов с эпизодической ГБ. Сравнительная характеристика групп пациентов с хронической и эпизодической мигренью.

Подгруппу пациентов с хронической мигренью составили 133 человека, в 89% случаев это были женщины и в 11% мужчины, при ЭМ в группу было включено 69 пациентов, из которых 94% составили женщины и 6% мужчины. Средний возраст пациентов с ХМ составил 42,1±6,5 лет, при ЭМ 26,4±1,8 лет. Период хронизации был достаточно длительным и составил в среднем 16 лет.

Количество приступов головной боли при ХМ было достоверно (р<0,05) выше и составило 15,2±2,8 приступов в месяц, при ЭМ 8,7±3,2 приступов. Также достоверно (р<0,05) отличались показатели длительности приступа и составили 9,8±1,1 час в сутки при ХМ и 7,4±0,6 часов в сутки при ЭМ. Большим было количество, потребляемых анальгетиков у больных ХМ и составило 10,3±1,1 таблеток в месяц, по сравнению с 7,2±1,6 таблеток при ЭМ. Также достоверно более высоким было напряжение перикраниальных и шейных мышц при ХМ, которое составило 23,1±3,5 балла по сравнению с 7,9±4,2 баллами при ЭМ. Достоверной разницы в интенсивности боли по ВАШ у больных групп ХМ и ЭМ получено не было (Рис.4).

Головные боли локализовались чаще в половине головы в 62% случаев при ХМ, и в 87% при ЭМ . Боли в затылочной области с переходом на лоб, достоверно чаще (р<0,05) отмечался при ХМ в 89% случаев и в 63% при ЭМ.

В продроме достоверно чаще (р<0,05) отмечалась слабость в 24% при ХМ и 12% при ЭМ, а так же напряжение мышц шеи в 87% при ХМ и 48% при ЭМ.

Головные боли при ХМ локализовались чаще в половине головы в 62% случаев, при ЭМ в 87%. Боли в затылочной области с переходом на лоб, достоверно чаще (р<0,05) отмечался при ХМ в 89% случаев и в 63% при ЭМ.

В продроме достоверно чаще (р<0,05) при ХМ отмечалась слабость в 24% и 12% при ЭМ, а так же напряжение мышц шеи в 87% при ХМ и в 48% при ЭМ.

Коморбидные расстройства достоверно чаще (р<0,05) в 100% случаев при ХМ были представлены эмоциональными нарушениями, против 76% при ЭМ. В 71% случаев отмечалось напряжение мышц при ХМ и в 38% при ЭМ. Таким образом,

отмечено более тяжелое течение ХМ как по течению приступов, так и по наличию коморбидных расстройств.

Рис.4. Клиническая характеристика пациентов с ХМ и ЭМ

Частота Длит-ть(час) Инт-тъ Кол-во Напр

прист{мес) ВАШ(балл) акальг(шт) мышц(балл)

+ Р<0,05

* разница между подгруппами (р<0,05)

Анализ динамики показателей психометрического и анкетного тестирования позволил выявить, что при ХМ было достоверно (р<0,05) ниже качество жизни пациентов, это снижение составляло 40,6±3,1 балла при ХМ и 27,3±1,8 балла при ЭМ. Также достоверно чаще при ХМ отмечались вегетативные нарушения 62,7±1,4 балла при 30,1±1,7 баллах при ЭМ. Проявления тревоги и депрессии были больше у больных ХМ и составляли 17,3±3,1 балла и 6,2±0,9 балла при ЭМ. Достоверно страдало качество сна при ХМ, показатели которого составили 10±2,3 балла и 18,2+1,12 балла при ЭМ. Комплексный болевой опросник позволил выявить достоверную (р<0,05) разницу в показателях боли в группах ХМ и ЭМ. Интенсивность боли в этих группах соответственно 3,87+1,04 при ХМ и 1,86+0,01 при ЭМ, интерференцию боли 3,44+0,5 при ХМ и 1,7+1,3 при ЭМ. Жизненный контроль был ниже при ХМ и составил 3,62+0,5 и 4,76±0,2 при ЭМ, степень эмоционального страдания 3,79±0,3 при ХМ и 2,9+0,4 при ЭМ.

Инструментальные методы исследования позволили выявить достоверно (р<0,05) более выраженное напряжение при ХМ во всех исследованных группах мышц по сравнению с ЭМ (Рис.5).

При исследовании НФР было получено достоверное (р<0,05) снижение всех показателей - порог боли составил 7,22+1,8 мА при ХМ и 9,1±0,8 мА при ЭМ, порог рефлекса 7,99+1,39 мА при ХМ и 9,8±0,34 мА при ЭМ и коэффициент соотношения порога боли к порогу рефлекса был 0,84±0,12 при ХМ и 0,96±0,4 при ЭМ.

Рис. 5. Сравнительная характеристика болевых порогов и напряжения мышц при ХМ и ЭМ

* разница между подгруппами (р<0,05)

При исследовании НФР было получено достоверное (р<0,05) снижение всех показателей - порог боли составил 7,22±1,8 мА при ХМ и 9,1±0,8 мА при ЭМ, порог рефлекса 7,99±1,39 мА при ХМ и 9,8±0,34 мА при ЭМ и коэффициент был 0,84+0,12 при ХМ и 0,96±0,4 при ЭМ.

Полученные данные отражали недостаточность супраспинальных антиноцицептивных влияний, преобладание психологических факторов в формировании болевого ощущения, особенно при ХМ.

При исследовании мозгового кровотока методом УЗДГ экстракраниальиых сосудов было выявлено достоверное (р<0,05) снижение скорости кровотока при ХМ, которое составило 18,2±1,7 см/сек по сравнению с 24,3±1,3 см/сек при ЭМ. Также достоверно (р<0,05) более низкими при ХМ были индекс вазоконстрикции и индекс вазодилатации по сравнению с показателями группы ЭМ.

При исследовании экстравазального влияния на кровоток при ХМ и ЭМ были получены следующие результаты: при ХМ достоверно (р<0,05) чаще в 93% случаев

выявлялось экстравазапьное влияние, 53% случаев оно было «выраженным» и в 40% случаев «умеренным», при ЭМ оно выявлялось только в 52% случаев и было «выраженным» только у 8% пациентов.

При анализе венозной дисциркуляции было выявлено достоверно (р<0,05) чаще наличие «выраженной» венозной дисциркуляции при ХМ в 42% случаев и в 15% случаев при ЭМ, «умеренной» при ХМ в 27% случаев и 35% при ЭМ (Рис.6).

Рис.6. Сравнительная характеристика степени выраженности экстравазального влияния и венозной дисциркуляции при ХМ и ЭМ

хм эм

При анализе венозной дисциркуляции было выявлено достоверно (р<0,05) чаще наличие «выраженной» венозной дисциркуляции при ХМ в 42% случаев и в 15% случаев при ЭМ, «умеренной» при ХМ в 27% случаев и 35% при ЭМ (Рис.6).

Таким образом, при хронизации М были значимы те же факторы, что и при хронизации ГБН: сосудистый, мышечный и изменение активности ноцицептивных и антиноцицептивных систем - нарушение контроля боли.

Исследование эффективности иглорефлексотерапии в лечении ХГБН.

Динамика общих клинических характеристик терапевтических групп комплексного лечения (рефлексотерапии и лекарственной терапии) ХГБН(РТ+ЛТ) и лекарственной терапии ХГБН(ЛТ) после лечения показала положительный результат по всем показателям, однако эффективность лечения в подгруппе ХГБН(РТ+ЛТ) была достоверно (р<0,05) выше по всем показателям, что свидетельствовало об эффективности применения РТ при лечении ХГБН.

В продроме после лечения в подгруппе ХГБН(РТ+ЛТ) достоверно (р<0,05) снижалось количество жалоб на слабость с 46% до 21%, снижение настроения с 85% до 15%, в подгруппе ХГБН(ЛТ) с 86% до 63%, в сравниваемых подгруппах этот

показатель был достоверно (р<0,05) лучше в подгруппе ХГБЩРТ+ЛТ). Напряжение мышц шеи в подгруппе ХГБЩРТ+ЛТ) составило после лечения 43%, что было достоверно(р<0,05) ниже показателя до лечения 100% и достоверно (р<0,05) ниже, чем в подгруппе ХГБН(ЛТ) (86%). Проявления фонофобии изменялись с 58% до 30% (р<0,05) в подгруппе с РТ и были достоверно (р<0,05) ниже, чем в подгруппе без нее 49%. Также снижались показатели осмофобии с 16% до 7% (р<0,05) в подгруппе с РТ и были достоверно (р<0,05) ниже, чем в группе сравнения (11%).

Из сопутствующих симптомов, после лечения, снижались жалобы на тошноту с 27% до 12% (р<0,05) в подгруппе с РТ, непереносимость запахов с 17% до 6% (р<0,05), это было достоверно (р<0,05) ниже, чем в подгруппе ХГБН(ЛТ) (15%); снижение аппетита с 13% до 2% (р<0,05), в подгруппе ЛТ 13% (р<0,05).

Предрасполагающие факторы, такие как стресс и поза достоверно (р<0,05) реже выявлялись после лечения в обеих подгруппах, однако в подгруппе ХГБЩРТ+ЛТ) этот показатель был ниже - 24% против 47% (р<0,05). Метеозависимость реже проявлялась в подгруппе с РТ (39% до лечения и 18% после (р<0,05).

После лечения достоверно (р<0,05) менялась представленность коморбидных расстройств в обеих подгруппах. В подгруппе ХГБЩРТ+ЛТ) снижалась представленность пароксизмальных вегетативных расстройств с 29% до 12%.

При оценке динамики показателей психометрического и анкетного тестирования у пациентов с ХГБН наблюдались достоверные (р<0,05) различия между подгруппами ХГБЩРТ+ЛТ) и ХГБЩЛТ) по следующим показателям: качество жизни 28,7±11,7 и 36,3±8,7, соответственно; вегетативные нарушения 24,4±12,1 балла и 40,3±11,8, соответственно; интенсивность боли 2,06±2,27 против 2,87+2,04 и степень эмоционального страдания 3,0+0,9 и 3,87±0,1, соответственно.

Таблица 2. Динамика результатов исследования НФР в терапевтических группах ХГБЩРТ+ЛТ) и ХГБН(ЛТ)

ХГБН (РТ+ЛТ) п=59 ХГБН (ЛТ) п=45

До лечения После лечения До лечения После лечения

Порог боли (ПБ) 6,29+2,1 6,16±2,0 -«7,6±0,3

Порог рефлекса (ПР) 7,2+2,47 -*8,5+1,4 7,2±2,52 8,0±1,1

Коэффициент ПБ/ПР 0,8±0,1 0,88+0,15 0,85±0,09 0,9±0,2

достоверные отличия в подгруппах до и после лечения (р<0,05)

► достоверные отличия между подгруппами ХГБН (РТ+ЛТ) и ХГБН (ЛТ) (р<0,05)

Напряжение всех исследованных групп мышц достоверно (р<0,05) изменялось в обеих подгруппах, при этом показатели были достоверно (р<0,05) ниже в подгруппе ХГБЩРТ+ЛТ), что свидетельствует о прямом влиянии РТ на мышечный фактор.

В нашем исследовании влияние РТ на состояние антиноцицептивных систем организма проявилось в повышении ПБ и ПР в подгруппе ХГБЩРТ+ЛТ), на фоне ЛТ также зафиксировано повышение порога боли (Таб.2).

После лечения в подгруппе ХГБЩРТ+ЛТ) достоверно повышалась средняя скорость кровотока с 19±0,8 см/сек до 21,2±0,3 см/сек и она была выше данного показателя в подгруппе ХГБН(ЛТ) 20,04±0,3 см/сек (р<0,05). Также на фоне терапии менялся индекс циркуляторного сопротивления Ш в подгруппе ХГБН(РТ+ЛТ) с 0,58±0,05 до 0,65±0,03, что свидетельствует о регрессе ангиоспастических реакций. На фоне лекарственной терапии этот показатель также менялся, но был достоверно (р<0,05) выше, чем в группе сравнения. В подгруппе с РТ, индекс пульсации Р1 составил после лечения 0,9±0,01, тогда как в группе сравнения он равнялся 0,8±0,1, что свидетельствует о влиянии РТ на упруго-эластические свойства артерий.

При оценке динамики показателей экстравазального влияния по данным экстракраниальной допплерографии выявлено снижение показателя «выраженных» расстройств с 75% до 41% (р<0,05), также этот показатель был достоверно (р<0,05) ниже, чем в подгруппе без РТ 76%, «умеренные» изменения возросли с 25% до 35%, удельный вес отсутствующих изменений вырос до 24% (р<0,05).

Проявления венозной дисциркуляции в подгруппе ХГБЩРТ+ЛТ) изменялись следующим образом: показатели «выраженных» изменений снижались с 35% до 24%, показатели «умеренных» изменений возрастали с 40% до 48%, процент отсутствующих изменений повышался с 25% до 38%. Достоверных различий зафиксировано не было. Таким образом, очевидно положительное влияние РТ на церебральную гемодинамику за счет стимуляции процессов саногенеза.

Таблица 3. Степень выраженности основных факторов хронизации ГБН при применении РТ

Основные факторы хронизации До лечения После лечения Д%

Средняя скорость кровотока(Ут) У-З (см/сек) 19±0,8 21,2±1,8 11,05

£ балл болезненности перикраниальных мышц 22,4±4,9 18,5±2,7 17,4

Порог рефлекса (мА) 7,2±2,47 8,5±1,4 18,05

Для определения предикторов эффективности назначения РТ при лечении пациентов с ХГБН было проанализировано влияние метода на основные факторы хронизации, путем определения Д% (Таб.3). Было выявлено, что предиктором эффективности назначения РТ в комплексном лечении ХГБН является нарушение контроля боли.

Исследование эффективности иглорефлексотерапии в лечении хронической мигрени

При оценке динамики общих клинических характеристик терапевтических групп комплексного лечения ХМ(РТ+ЛТ) и лекарственной терапии ХМ(ЛТ) до и после лечения было получено достоверное (р<0,05) улучшение всех показателей -уменьшение количества приступов, снижение длительности приступов, уменьшение количества, принимаемых анальгетиков в месяц и выраженности напряжения перикраниальных мышц. Достоверных результатов не было получено в отношении интенсивности приступов ГБ. При анализе результатов после лечения в подгруппах с РТ и без нее наблюдались достоверно лучшие результаты в подгруппе ХМ(РТ+ЛТ) по сравнению с группой ХМ(ЛТ): количество приступов ГБ в месяц составило 7,4±1,3 и 8,2±0,8 соответственно; длительность приступов ГБ в часах составила 3,3±0,1 и 4,4±1,3 соответственно; количество, принимаемых анальгетиков в месяц составило 4±0,8 против 5,5±1,03; выраженность напряжения перикраниальных мышц составляла 12,3±2,3 балла в группе ХМ(РТ+ЛТ) и 15,2±2,0 балла в группе ХМ(ЛТ).

После лечения в продроме подгруппы ХМ(РТ+ЛТ) наблюдалось достоверное (р<0,05) снижение напряжения мышц шеи (до лечения 89% и 67% после лечения). Среди коморбидных расстройств после лечения в подгруппе ХМ(РТ+ЛТ) достоверно (р<0,05) меньше были выражены эмоциональные нарушения: в 100% до лечения и в 48% после лечения; напряжение мышц в 75% до лечения и 42% после лечения; нарушения сна в 45% до лечения и 18% после лечения; пароксизмальные вегетативные расстройства в 36% до лечения и в 14% после лечения. В подгруппе ХМ(ЛТ) после лечения достоверные (р<0,05) отличия были получены в отношении эмоциональных нарушений и напряжения мышц.

Динамика показателей психометрического и анкетного тестирования после лечения в подгруппах ХМ(РТ+ЛТ) и ХМ(ЛТ) была достоверно (р<0,05) выше, чем до лечения, кроме показателей поддержки близкого человека. При сравнении результатов лечения в указанных подгруппах достоверно (р<0,05) лучшие показатели были в подгруппе ХМ(РТ+ЛТ) по следующим показателям: показатель вегетативных нарушений составил

41±10,9 против 53,4±10,1 в подгруппе ХМ(ЛТ); показатели по шкале тревоги и депрессии 7,4±0,1 и 8,2±0,5 соответственно; показатель нарушения сна 18,2±0,1 и 17,2+0,6 соответственно; а также достоверные различия по комплексному болевому опроснику - интенсивности боли, интерференции боли и жизненному контролю.

Результаты ЭМГ-мониторинга в терапевтических группах ХМ(РТ+ЛТ) и ХМ(ЛТ) свидетельствовали о достаточно высокой эффективности лечения в обеих подгруппах, однако при сравнении результатов лечения они оказались достоверно (р<0,05) выше в подгруппе ХМ(РТ+ЛТ), что свидетельствует о прямом влиянии РТ на состояние мышечного напряжения.

Таблица 4. Динамика результатов НФР в терапевтических группах ХМ(РТ+ЛТ) и ХМ(ЛТ)

ХМ(РТ+ЛТ) п=47 ХМ(ЛТ) п=38

До лечения После лечения До лечения После лечения

Порог боли (ПБ) 6,2±2,\ -48,4±1,7 6,19±2,0 -*8,6±0,6

Порог рефлекса (ПР) 7,1±2,5 -48,5±0,79* 7,2+2,7 7,9±0,3

Коэффициент ПБ/ПР 0,88±0,1 0,9±0,2 0,85±0,4 0,92±0,3

достоверные отличия в подгруппах до и после лечения (р<0,05)

► достоверные отличия между подгруппами ХМ(РТ+ЛТ) и ХМ(ЛТ) (р<0,05)

В подгруппе ХМ(РТ+ЛТ) показатели порога боли и порога рефлекса после лечения были достоверно (р<0,05) ниже, по сравнению с подгруппой ХМ(ЛТ), в которой после лечения достоверно снижался только порог боли, что указывает на более высокий терапевтический эффект комплексной терапии с применением РТ, направленной непосредственно на повышение активности антиноцицептивных систем организма, путем регуляции афферентного потока с периферии.

Исследование состояния экстракраниальных сосудов в терапевтических группах ХМ(РТ+ЛТ) и ХМ(ЛТ) отражает влияние РТ на среднюю скорость кровотока в сегменте У-З, которая до лечения составляла 19±3,0 см/сек, а после лечения 20±1,3 см/сек и была достоверно (р<0,05) выше, чем в подгруппе ХМ(ЛТ) (19,1±1,8 см/сек).

Влияния на результаты венозной дисциркуляции в группе ХМ(ЛТ) до и после лечения отмечено не было. В подгруппе ХМ(РТ+ЛТ) после лечения отмечалось уменьшение «выраженных» расстройств в два раза и составило после лечения 23% (до лечения 41%), «умеренные» расстройства также значительно снизились и составили после лечения 42% (до лечения 28%), отсутствие венозной дисциркуляции после лечения отмечено в 35% случаев (31% до лечения), и хотя достоверных различий

получено не было, очевидно, существенное влияние РТ на состояние оттока крови из полости черепа.

Оценка динамика результатов экстравазального влияния при проведении УЗДГ экстракраниальных сосудов в терапевтических группах ХМ(РТ+ЛТ) и ХМ(ЛТ) показала выраженное влияние РТ на самые сложные клинические случаи, а именно, «выраженные», которые до лечения составляли 52%, после лечения 37% и «умеренные» 38% до лечения и 46% после, отсутствие признаков увеличилось с 10% до 17%. По последнему показателю были получены достовеные (р<0,05) различия с подгруппой ХМ(ЛТ).

Таблица 5. Степень выраженности основных факторов хронизации мигрени при применении РТ

Основные факторы До лечения После лечения Д%

хронизации

Средняя скорость кровотока(Ут) У-З (см/сек) 19±3,0 20±1,3 5,3

£ балл болезненности 24,1±2,5 19,3±2,3 19,0

перикраниальных мышц

Порог рефлекса (мА) 7,1+2,5 8,5±0,79 19,7

Предиктором эффективности для назначения РТ у пациентов с ХМ является нарушение контроля боли из-за дисфункции работы ноцицептивных и антиноцицептивных систем организма (Таб.5). Исследование эффективности трудотерапии в лечении ХГБН

При оценке динамики общих клинических характеристик терапевтических групп с применением гирудотерапии (ГТ) ХГБН(ГТ+ЛТ) и без нее ХГБН(ЛТ) после лечения в подгруппе ХГБН(ГТ+ЛТ) достоверно (р<0,05) улучшались все показатели. В подгруппе ХГБЩЛТ) снижалось количество приступов в месяц с 16,1±1,6 до 10±1,7, количество принимаемых анальгетиков в месяц с 7,6±0,1 до 4,3±1,9 (р<0,05) и напряжение перикраниальных мышц с 23,0±4,8 до 17,9±3,6 (р<0,05). При сравнении результатов лечения в подгруппах, в подгруппе ХГБЩГТ+ЛТ) были достоверно (р<0,05) лучшие показатели изменения интенсивности ГБ по ВАШ 3,8±0,93, в подгруппе ХГБН(ЛТ) 4,6±0,87. Следует отметить, что интенсивность ГБ редко поддается коррекции при проведении стандартной противоболевой терапии, поэтому применение ГТ в лечении ХГБН особенно ценно.

Проведенное лечение не влияло на локализацию и распространение ГБ в исследуемых подгруппах. В продроме достоверные результаты лечения были получены только в подгруппе ХГБЩГТ+ЛТ). После лечения жалобы на снижение настроения

изменялись с 85% до 59% (р<0,05), показатели напряжения мышц со 100% до 73% (р<0,05) и показатели осмофобии с 17% до 9% (р<0,05). Проявления постдромы и сопутствующие факторы на фоне терапии не изменялись.

Из предрасполагающих факторов достоверно (р<0,05) в обеих подгруппах изменялось влияние стресса: в подгруппе ХГБН(ГТ+ЛТ) с 93% до 39% (р<0,05), в подгруппе ХГБЩЛТ) с 94% до 47% (р<0,05); влияние позы с 70% до 19% и 72% до 26%, соответственно. Различий между подгруппами получено не было.

Результаты показателей психометрического и анкетного тестирования в подгруппе ХГБН(ГТ+ЛТ) были достоверно (р<0,05) лучше, чем до лечения, кроме показателя интерференции боли по комплексному болевому опроснику. В подгруппе ХГБН(ЛТ) достоверно (р<0,05) улучшились показатели по анкете качества жизни и составили после лечения 36,3±8,7 балла (до лечения 42,8±14,17); балл вегетативных нарушений снизился с 46,69±3,2 до 40,3±1,8 (р<0,05); по КБО снизилась интерференция боли с 3,25+0,8 до 1,98±1,2 (р<0,05); повысился жизненный контроль до 5,6±0,9 (до лечения 3,54±0,4) (р<0,05). При сравнении подгрупп были получены достоверно лучшие результаты в подгруппе ХГБЩГТ+ЛТ) по баллам анкеты нарушений сна 18,9±2,2 и 18,7±2,38 в подгруппе ХГБН(ЛТ); жизненный контроль 4,12±0,6 и 5,6±0,9, соответственно (р<0,05); степень эмоционального страдания 3,03±0,02 против 3,87±0,1 (р<0,05).

Результаты НФР в терапевтических группах до и после лечения не различались, тем не менее, в подгруппе ХГБН(ГТ+ЛТ) показатель порога рефлекса после лечения составил 8,0±1,1 мА, что было достоверно (р<0,05) выше, чем в подгруппе ХГБН(ЛТ) -7,6±0,1 мА, что свидетельствует о влиянии ГТ на регуляцию афферентного потока ноцицептивных импульсов, путем влияния на ноцицептивные нейроны второго ряда.

Динамика результатов УЗДГ экстракраниальных сосудов в терапевтических группах свидетельствовала о положительном влиянии ГТ на адаптивные возможности сосудистой системы головного мозга, так как после лечения в подгруппе ХГБЩГТ+ЛТ) были достигнуты положительные результаты по всем показателям, кроме индекса вазоконстрикции, т.е. о не высоком потенциале ГТ на возможность влияния на спастические реакции при ХГБН. При сравнении результаты лечения в тестируемых группах отмечено достоверно (р<0,05) большее повышение средней скорости в подгруппе с ГТ 20,6±2,03 см/сек и 19,04±1,3 см/сек в подгруппе ХГБН(ЛТ) (р<0,05) и большее повышение Р1 0,92±0,05 против 0,9±0,01(р<0,05), что свидетельствует о влиянии ГТ при ХГБН на упруго-эластические свойства артерий.

Состояние венозной дисциркуляции в подгруппе ХГБЩГТ+ЛТ) достоверно (р<0,05) менялось по показателям «выраженных» расстройств с 34% до 18% и отсутствию расстройств с 27% до 43%, также эти показатели были достоверно лучше, чем в подгруппе ХГБН(ЛТ) и составили при «выраженных» расстройствах 18% против 36% и при отсутствующих изменениях 43% против 26% (р<0,05).

Процент выраженности экстравазальных влияний на кровоток по позвоночным артериям достоверно (р<0,05) изменялся по всем показателям в подгруппе ХГБН(ГТ+ЛТ): показатели «выраженных» изменений с 76% до 30%, показатели «умеренных» изменений с 25% до 45% и отсутствие изменений с 1% до 25%. Эти результаты были достоверно (р<0,05) лучше, чем в подгруппе ХГБН(ЛТ): «выраженные» изменения 30% против 76%, «умеренные» 45% против 22% и отсутствие изменений 25% и 2%, соответственно.

Таким образом, очевидно влияние ГТ при ХГБН на адаптивные возможности сосудов головного мозга, путем улучшения скорости кровотока, повышения эластичности сосудов, снижения экстравазального влияния на кровоток по позвоночным артериям и степень выраженности венозной дисциркуляции по позвоночным сплетениям.

Таблица 6. Степень выраженности основных факторов хронизации ГБН при применении ГТ

Основные факторы До лечения После лечения Д%

хронизации

Средняя скорость кровотока(Ут) У-З (см/сек) 19,1±2,9 21,9±2,03 15,3

£ балл болезненности 23,2±4,9 20,8±1,9 10,0

перикраниальных мышц

Порог рефлекса (мА) 7,3±2,6 8,2±1,1 12,3

При назначении ГТ пациентам с ХГБН предиктором эффективности является наличие снижения средней скорости кровотока - сосудистого фактора (Таб.6). Исследование эффективности трудотерапии в лечении ХМ

При оценке динамики общих клинических характеристик в терапевтических группах отмечался положительный результат лечения по всем показателям кроме интенсивности ГБ. При сравнительном анализе результатов в подгруппах достоверные различия были получены по количеству приступов в месяц, который в подгруппе с применением гирудотерапии ХМ(ГТ+ЛТ) составил 7,4±1,3, в подгруппе без нее ХМ(ЛТ) 8,2±0,8; по количеству, принимаемых анальгетиков в месяц 4±0,5 и 5,5±1,63, соответственно, также достоверно ниже в подгруппе ХМ(ГТ+ЛТ) был показатель

интенсивности ГБ, который составил 4,6±0,7 балла по ВАШ и 5,01±1,1 балла в подгруппе ХМ(ЛТ).

Клинический рисунок ХМ на фоне лечения с применением ГТ и без нее мало менялся в исследуемой группе. В продроме отмечалось значительное снижение влияния настроения на состояние пациентов в обеих подгруппах, повышалась активность пациентов. Напряжение мышц в подгруппе ХМ(ГТ+ЛТ) после лечения составило 20%, в подгруппе ХМ(ЛТ) 56%. Из предрасполагающих факторов, после лечения, достоверно ниже было влияние стресса на состояние пациентов, при этом в подгруппе ХМ(ЛТ) этот показатель составил 58%, в подгруппе ХМ(ГТ+ЛТ) 75%, возможно это было связано с негативным отношением пациентов к сеансам ГТ. Среди коморбидных расстройств было отмечено влияние лечения на эмоциональные нарушения, которые были достоверно ниже в обеих подгруппах. Снижение напряжения мышц отмечено в подгруппе ХМ(ГТ+ЛТ), этот показатель был достоверно ниже при сравнительном анализе подгрупп и составил 24% в подгруппе ХМ(ГТ+ЛТ) и 43% в погруппе ХМ(ЛТ). Достоверно с 47% до 21% снижалось нарушение сна в подгруппе с ГТ. В обеих подгруппах достоверно снижался процент выраженности паросизмальных вегетативных расстройств.

У пациентов с ХМ на фоне проводимой терапии достоверно (р<0,05) снижалось напряжение во всех исследуемых группах мышц, разницы в результате между подгруппами получено не было, что свидетельствует о незначительном влиянии ГТ на мышечный фактор.

Результаты УЗДГ экстракраниальных сосудов в терапевтических группах были следующими: в подгруппе ХМ(ГТ+ЛТ) отмечалось достоверное (р<0,05) повышение скорости кровотока с 19,2±0,9 см/сек до 20,5±0,3 см/сек, улучшение показателей Р1 с 0,8±0,08 до 0,84±0,06 и ИВК с 0,52+0,62 до 0,6±0,01, что свидетельствует об улучшении эластичности сосудов и о снижении склонности к спастическим реакциям при ХМ.

Показатели венозной дисциркуляции при проведении УЗДГ в терапевтических группах отражали положительное влияние ГТ в комплексном лечении ХМ. Достоверно снижался процент «выраженных» расстройств в подгруппе ХМ(ГТ+ЛТ) и составил 12% после лечения (до лечения 44%), показатель был также достоверно ниже, чем в подгруппе ХМ(ЛТ) (44%). «Умеренные» изменения составили 41% после лечения (до лечения 26%). Количество отсутствующих изменений увеличилось с 39% до 47%.

Снижение экстравазального влияния на фоне терапии было отмечено в подгруппе ХМ(ГТ+ЛТ): количество «выраженных» изменений сократилось с 53% до 28%, хотя и не достигло статистически значимой разницы, процент «умеренных» изменений

сохранился, а удельный вес отсутствующий изменений увеличился с 5% до 31%, что было статистически значимым, также эта цифра была достоверно меньше по сравнению с подгруппой ХМ(ЛТ) (6%).

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о влиянии ГТ на все проявления сосудистого фактора, такие как скорость кровотока, индексы периферического сопротивления и индекс эластичности сосудов, на наличие экстравазального влияния и выраженность венозной дисциркуляции, при ХМ.

Таблица 7. Степень выраженности основных факторов хронизации мигрени при применении ГТ

Основные факторы хронизации До лечения После лечения Д%

Средняя скорость кровотока(Ут) У-З (см/сек) 19,0±0,9 21,9±0,3 15,3

X балл болезненности перикраниальных мышц 23,3±1,5 21,3±1,2 8,5

Порог рефлекса (мА) 7,1+2,57 8,0±2,4 12

Предиктором эффективности назначения ГТ для лечения пациентов с ХМ является наличие у них расстройств церебрального кровотока, проявляющиеся в снижении средней скорости кровотока (сосудистого фактора) (Таб.7). Исследование эффективности ботулинотерапии в лечении ХГБН

Через месяц после проведенного лечения были получены достоверные результаты эффективности лечения в обеих подгруппах. При сравнении результатов между подгруппами, были получены достоверно (р<0,05) лучшие показатели в подгруппе с применением ботулинотерапии ХГБЩБТ+ЛТ). Количество приступов ГБ в месяц сократилось до 7,3±1,1 в первой группе и до 10±1,7 во второй (р<0,05); длительность приступов ГБ сократилось в часах с 3,9±0,67 до 4,7±0,92, соответственно (р<0,05); интенсивность ГБ по ВАШ сЗ,9±0,7 до 4,6±0,7, соответственно (р<0,05); количество принимаемых анальгетиков 3,2±1,06 таблеток в месяц против 4,3±1,9 (р<0,05); выраженность напряжения перикраниальных мышц 14,1±4,2 балла в первой группе и 17,9±3,6 во второй (р<0,05).

Сравнительный анализ подгрупп показал достоверно лучший результат по выраженности напряжения мышц в продроме 63% в подгруппе ХГБЩБТ+ЛТ) и 86% в подгруппе ХГБН(ЛТ) и по напряжению мышц, как проявлению коморбидных расстройств 35% и 57%, соответственно (р<0,05).

Таким образом, очевиден факт наибольшего влияния БТ на мышечный фактор при лечении ХГБН, что определяется способностью БТ вызывать стойкую мышечную денервацию.

При сравнении результатов лечения в группах с БТ и без нее получены достоверно лучшие результаты качества жизни при включении в схему лечения БТ (31,1±8,9 балла и 36,3±8,7 балла в подгруппе без БТ. При применении БТ описан высокий процент плацебо эффекта, возможно улучшение качества жизни объясняется именно этим.

Динамика результатов ЭМГ мониторинга свидетельствует о достоверном (р<0,05) снижении напряжения во всех инъецированных мышцах: височных, лобных, шейных и трапециевидных в обеих тестируемых группах, при этом после лечения результат достоверно лучше в подгруппе ХГБЩБТ+ЛТ). Эти результаты подтверждают прямой миорелаксирующий эффект БТ в результате химической денервации мышц.

Средняя скорость кровотока в сегменте V-3 в подгруппе ХМ+БТ+ЛТ после лечения составила 20,04±1,3 см/сек и 19,5±0,4 см/сек в подгруппе ХГБН(ЛТ) (р<0,05).

Степень выраженности венозной дисциркуляции изменялась - «выраженные» изменения с 35% до 31%, «умеренные» с 41% до 56% (р<0,05) и отсутствующие изменения с 24% до 13% (р<0,05). При этом представленность «выраженных» изменений после лечения в подгруппе ХГБН(БТ+ЛТ) составила 56% и 39% в подгруппе ХГБН(ЛТ) (р<0,05) и отсутствие изменений составляло 13% и 26% соответственно (р<0,05), что свидетельствовало об эффективности влияния БТ на отток из полости черепа.

Экстравазальное влияние на кровоток по позвоночным артериям в подгруппе ХГБЩБТ+ЛТ) после лечения составило в «выраженной» степени 53% (до лечения 76%), «умеренные» проявления 24% и 29% после лечения и отсутствие изменений с 0% до 18%, что было достоверно лучше. В группе ХГБН(ЛТ) достоверных изменений получено не было. В подгруппе ХГБН(БТ+ЛТ) достоверно выше изменялись показатели «выраженных» изменений и отсутствие их по сравнению с подгруппой ХГБЩЛТ), что указывало на возможность влияния БТА на приток крови в полость черепа.

Таким образом, применение БТ дает возможность оказывать влияние на напряжение инъецируемых мышц и разрывать порочный круг спазм-боль-спазм, а также оказывать влияние на церебральный кровоток как путем влияния как на приток крови в полость черепа, так и на ее отток. Предиктором эффективности назначения БТ в лечении ХГБН является наличие мышечного фактора (Таб.8).

Таблица 8. Степень выраженности основных факторов хронизации ГБН при применении БТ

Основные факторы хронизации До лечения После лечения Д%

Средняя скорость кровотока(Ут) У-З (см/сек) 19,0±0,9 20,9±0,3 10,0

£ балл болезненности перикраниальных мышц 23,5±2,9 14,1±1,2 40,0

Порог рефлекса (мА) 7,2±2,6 7,8±1,1 8,3

Исследование эффективности ботулинотерапии в лечении ХМ.

В результате лечения через месяц наблюдались следующие данные клинических характеристик терапевтических групп: достоверно снижалось количество приступов ГБ в месяц в обеих подруппах, при этом в подгруппе ХМ(БТ+ЛТ) было 5,2±0,6 приступов, в подгруппе ХМ(ЛТ) 8,2±0,8 (р<0,05); снижалась длительность приступов ГБ в подгруппе БТ до 2,8±1,0 часов, в подгруппе лекарственной терапии до 4,4±1,3 (р<0,05); снижалось количество принимаемых анальгетиков, но достоверной разницы в подгруппах не было; снижалась выраженность напряжения перикраниальных мышц в подгруппе с БТ до 8,5±2,8 баллов, в подгруппе лекарственной терапии до 15,2±2,0 баллов (р<0,05). Таким образом, включение БТ в лечебную схему способствовало достоверному клиническому облегчению течения приступов, снижению их количества за счет влияния на центральную и периферическую сенсетизацию и существенному снижению выраженности мышечного фактора.

Из предрасполагающих факторов в подгруппе ХМ(БТ+ЛТ) достоверно изменялось влияние стресса с 92% до 47% и позы с 65% до 38% (р<0,05), в подгруппе ХМ(ЛТ) снижалось влияние стресса с 90% до 58%) (р<0,05).

Из представленных коморбидных расстройств было отмечено изменение эмоциональных нарушений со 100% до 50% в подгруппе ХМ+БТ+ЛТ и до 57% в подгруппе ХМ(ЛТ), без достоверных различий.

Динамика результатов ЭМГ мониторинга свидетельствует о достоверном (р<0,05) снижении напряжения во всех инъецированных мышцах. Применение БТ в комплексной терапии ХМ было также эффективно, как и при лечении ХГБН. Это свидетельствует о том, что эффект БТ не зависит от нозологической формы и его применение целесообразно при выраженности мышечного фактора.

При оценке результатов УЗДГ экстракраниальных сосудов в терапевтической группе ХМ(БТ+ЛТ) отмечено достоверное повышение скорости кровотока после

лечения с 19,2±2,9 см/сек до 20,2±2,2 ем/сек и индекса периферического сопротивления III с 0,58±0,1 до 0,61 ±0,03 (р<0,05).

Степень «выраженности» венозной дисциркуляции по позвоночным сплетениям достоверно изменялась в подгруппе ХМ(БТ+ЛТ). Процент «выраженных» изменений снижался с 43% до 26% и это было ниже, чем в подгруппе ХМ(ЛТ) 43% (р<0,05), выраженность умеренных изменений повышалась с 25% до 45%, что было выше чем в группе сравнения 28% (р<0,05).

«Выраженные» показатели экстравазального влияния на фоне терапии в подгруппе с применением БТ уменьшались с 55% до 39% и умеренные с 39% до 51%, но степени достоверности они не достигали.

Таким образом, при лечении пациентов, страдающих ХМ с применением БТ, отмечалось влияние на сосудистый фактор, также как и при лечении пациентов с ХГБН.

Таблица 9. Степень выраженности основных факторов хронизации мигрени при применении БТ

Основные факторы хронизации До лечения После лечения Д%

Средняя скорость кровотока(Уш) У-З (см/сек) 19,1±2,9 20,8±2,2 8,9

^ балл болезненности перикраниальных мышц 23,0±3,5 8,5±2,8 63,0

Порог рефлекса (мА) 7,3+0,5 7,8±1,76 6,8

Предиктором эффективности БТ при лечении ХМ является наличие у пациентов в клинической картине мышечного фактора (Таб.9).

Заключение

В настоящее время, проблема хронических форм первичной ГБ является актуальной, как с точки зрения обсуждения клинических особенностей, так и патогенетических аспектов и подходов к терапии. Основную часть больных с хроническими формами первичных ГБ составляют пациенты с ХГБН (15,3%) и ХМ (78%) (Акарачкова Е.С. с соавт., 2007).

В клинической практике часто приходится проводить дифференциальную диагностику между ХГБН и ХМ, у многих пациентов имеются два вида ГБ, что затрудняет лечение данных расстройств и требует выработки новых универсальных, патогенетически обоснованных и индивидуально ориентированных схем лечения.

Имеющийся в настоящее время традиционный подход к лечению пациентов с ГБ обеспечивает в основном коррекцию местного статуса, а именно самого приступа,

не уделяя должного внимания целостному организму с системных позиций. В связи с этим эффективность имеющихся реабилитационных программ пока не соответствует оптимальному уровню и не позволяет восстанавливать здоровье пациентов с ГБ в должном объеме. Исходя из этого, было запланировано и проведено настоящее исследование.

Решение задач разработки данной программы требовало, прежде всего, ответа на вопрос о клинико-патогенетической сущности хронических форм первичной ГБ -ХГБН и ХМ, путем проведения их сравнения с эпизодическими формами. Было выявлено, что в основе хронизации первичных форм головной боли, и ХГБН и ХМ, лежат сложные, сходные многоуровневые изменения организма, обусловленные проблемами на разных уровнях ЦНС, что определялось как при клинических, так и при параклинических исследованиях. При этом были определены основные факторы хронизации ХГБН и ХМ, которые в обоих случаях оказались похожими и были представлены - сосудистым фактором, мышечным, нарушением контроля боли. Наличие факторов не зависело от нозологии, а только от особенностей течения заболевания у каждого конкретного пациента. Таким образом, факторы хронизации могли быть рассмотрены как предикторы эффективности назначения протестированных методов лечения.

Ранее указывалось (Осипова В.В., 2007) на наличие у пациентов с хроническими формами первичной ГБ неспецифических изменений, выявляемых при параклиническом обследовании, но изучения их, как предикторов эффективности лечения, не проводилось. Решение этих задач стало возможным благодаря применению количественных методов анализа результатов. После проведения каждого из предложенных методов лечения - РТ, ГТ и БТ проводилось вьяисление Д% выраженности влияния метода на различные факторы хронизации, с целью определения предикторов эффективности, для того чтобы было возможно предложить использовать в лечении пациентов с первичными хроническими формами ГБ, индивидуально ориентированные курсы лечения и, соответственно повысить эффективность терапии.

Таким образом, полученные решения позволили усовершенствовать методику лечения хронических форм первичной ГБ путем предложения выработки индивидуально ориентированных схем лечения, позволяющих добиться более выраженных результатов, сократить сроки лечения и повысить качество жизни пациентов.

Выводы

1. Хронические формы первичной головной боли - хроническая головная боль напряжения и хроническая мигрень - имеют определенные клинические особенности по сравнению с эпизодическими формами головной боли напряжения и мигрени. В клинической картине мигрени к односторонним, пульсирующим головным болям присоединяются давяще-пульсирующие и давящие одно- и двухсторонние головные боли, что сближает их по клинической картине с головной болью напряжения.

2. Пациенты с хронической головной болью напряжения и с хронической мигренью имели одинаковую степень снижения болевых порогов по сравнению с группой пациентов с эпизодической мигренью и головной болью напряжения, что отражает важную роль недостаточности антиноцицептивных систем и центральной сенсетизации в хронизации первичных форм первичной головной боли.

3. Как пациенты с хронической головной болью напряжения, так и с хронической мигренью характеризовались повышенным уровнем активности перикраниальных мышц по сравнению с эпизодическими формами по данным накожного электромиографического мониторинга, что предполагает важность усиления тонуса перикраниальных мышц в процессе хронизации.

4. При исследовании пациентов с хронической головной болью напряжения и хронической мигренью по сравнению с эпизодическими формами, по данным ультразвуковой допплерографии экстракраниальных сосудов, характеризовались нарушением венозного оттока и проявлениями экстравазального влияния, что предполагает более выраженную роль венозной дисциркуляции в хронизации первичных форм головной боли по сравнению с артериальной составляющей церебрального кровотока.

5. В соответствии с результатами работы можно выделить следующие факторы, участвующие в хронизации первичных головных болей: снижение болевых порогов, отражающее нарушение функции антиноцицептивных систем организма; повышение тонуса перикраниальных мышц; сосудистый фактор, представленный нарушением венозного оттока и наличием экстравазального влияния на сосудистую стенку. Данные факторы не были специфичными для какой-либо формы первичной головной боли, но имели характер индивидуальной специфичности, то есть для каждого пациента было характерно наличие одного или двух ведущих факторов хронизации.

6. Все тестируемые методы восстановительной терапии были высоко эффективны при лечении хронических форм первичной головной боли, были более результативными по сравнению со стандартной лекарственной терапией. Дифференцированное применение

методов восстановительной терапии в соответствии с патогенетическими особенностями заболевания, позволяет увеличить эффективность каждого этапа лечебно-восстановительных мероприятий.

7. Установлены предикторы эффективности для назначения иглорефлексотерапии: изменения при проведении ноцицептивного флексорного рефлекса; предикторами эффективности гирудотерапии являются сосудистые изменения, определяемые УЗДГ; Для назначения инъекций токсина ботулизма типа А предикторами эффективности являются изменения, выявляемые при проведении накожного электро-миографического мониторинга: напряжение перикраниальных и шейных мышц, а также изменения церебрального кровотока, выявляемые при ультразвуковой допплеолграфии.

8. Оценка эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий при лечении хронических форм первичной головной боли должна проводиться комплексно по степени выраженности сосудистого, мышечного факторов и изменению болевых порогов. Это облегчает задачу выбора методов восстановительного лечения и помогает выработке терапевтических схем.

Практические рекомендации

1. Сочетание методов восстановительного лечения с лекарственной терапией существенно повышает эффективность проводимого лечения и должно быть рекомендовано к применению.

2. Выбор метода лечения при лечении хронической головной боли напряжения и хронической мигрени должен строиться в соответствии с предикторами эффективности рефлексотерапии, гирудотерапии и ботулинотерапии и степенью выраженности факторов хронизации.

3. Целесообразно включение рефлексотерапии в лечение хронических форм первичной головной боли при наличии сосудистых изменений, снижении болевых порогов и напряжении перикраниальных и шейных мышц.

4. Применение гирудотерапии рекомендовано при наличии сосудистых расстройств. Проводить курсы гирудотерапии следует 2-3 раза в неделю с приставлением пиявок на воротниковую зону, зону головы и печени до полного насыщения пиявок.

5. Проведение ботулинотерапии оправдано при наличии напряжения мышц и наличии сосудистых изменений методом «следуя за болью».

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кудаева Л.М., Филатова Е.Г., Наприенко М.В. Эффективность иглорефлексотерапии при лечении хронической ежедневной головной боли, сопровождающейся лекарственным абузусом // Сборник трудов научно-практической конференции «Непрерывное последипломное образование -инвестиции в здравоохранение России», Москва, 2005. С.90-91

2. Кудаева Л.М., Наприенко М.В., Петухова Г.Н., Старшов В.П. Предикторы эффективности иглорефлексотерапии при комплексном лечении хронической ежедневной головной боли// Тезисы участников Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация-2005», Москва, 2005, С. 78-79

3. Наприенко М.В., Кудаева Л.М., Петухова Г.Н., Окнин В.Ю. Патогенетическая терапия хронической ежедневной головной боли методом иглорефлексотерапии// Материалы Всероссийского симпозиума «Механизмы интеграции функций в норме и при психосоматических расстройствах», Курск, 2005г., С.246-247

4. Кудаева Л.М., Филатова Е.Г., Наприенко М.В., Петухова Г.Н. Динамика функциональной активности антиноцицептивной системы при лечении хронической ежедневной головной боли методом иглорефлексотерапии// Научные труды 1 съезда физиологов СНГ, Россия, Сочи, т.1, №372, С. 136

5. Кудаева Л.М., Филатова Е.Г., Наприенко М.В. Особенности клинического течения хронической ежедневной головной боли// Тезисы Всероссийской научно-практической конференции «Современные методологические подходы к восстановительной медицине и медицинской реабилитации лиц опасных профессий», Москва, 2005, С. 84-85

6. Наприенко М.В., Филатова Е.Г., Плеханова С.А., Куренков А.Л. Применение катадолона в лечении хронической головной боли напряжения// Материалы IX Съезда неврологов, Россия, Ярославль 2006, С. 597

7. Наприенко М.В., Кудаева Л.М. Результаты лечения пациентов с хронической ежедневной головной болью с использованием иглорефлексотерапии и без нее// Международный конгресс «50 лет рефлексотерапии и 25 лет мануальной терапии в России», Россия, Москва, 2006, С. 264-265

8. Наприенко М.В., Кудаева Л.М. Иглорефлексотерапия в комплексном лечении хронических форм первичной головной боли// Материалы Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины, реабилитациии и курортологии» г. Баден-Баден, Германия, 2006г., С. 36-37

9. Наприенко М.В., Кудаева Л.М. Иглорефлексотерапия в комплексном лечении абузусной головной боли// Материалы IX Международной конференции «Асвомед-2006», Россия, Сочи, 2006 г., С. 408-409

10. Наприенко М.В., Филатова Е.Г. Катадолон в лечении хронической головной боли напряжения// Журнал «Лечение нервных болезней», Москва, 2006, Т. 103, №10, С. 38-41

11. Наприенко М.В., Филатова Е.Г. Применение катадолона в лечении абузусной головной боли// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, Москва, 2006, Т. 106, №10, С. 38-41

12. Наприенко М.В., Филатова Е.Г. Опыт лечения абузусной головной боли катадолоном// Тезисы Российской научно-практической конференция «Хронические болевые синдромы», Новосибирск, 2007г., С. 52-53

13. Наприенко М.В., Окнин В.Ю., Сазонова А.Г., Плеханова С.А., Кудаева Л.М. Влияние ботулинического токсина типа А (Диспорт) на мозговой кровоток у больных с хронической ежедневной головной болью// Тезисы Российской научно-практической конференция «Хронические болевые синдромы», Россия, Новосибирск, 2007г., С. 50-51

14. Наприенко М.В., Кудаева Л.М., Старшов В.П.,Петухова Г.Н. Этио-патогенетические аспекты применения иглорефлексотерапии в комплексном лечении хронической ежедневной головной боли// Тезисы 4-ой Российской научно-практической конференции «Перспективные направления рефлексотерапии», Москва, 2007 г., С.56-57

15. Наприенко М.В., Окнин В.Ю., Сазонова А.Г., Кудаева Л.М. Возможности использования ботулотоксина типа А в лечении хронической ежедневной головной боли// Тезисы X Международной конференции «Высокие технологии восстановительной медицины: профессиональное долголетие и качество жизни «Асвомед-2007», Москва, 2007, С. 140

16. Наприенко М.В., Окнин В.Ю., Сазонова А.Г. Эффективность Диспорта в лечении хронической ежедневной головной боли// Тезисы Российской научно-практической конференции с международным участием «Головная боль-2007», Москва, 2007, С. 207-208

17. Филатова Е.Г., Наприенко М.В., Истомина О.И. Лечение абузусной головной боли// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, Москва, 2007, Выпуск 2, Практическая неврология (приложение к журналу), С. 31-35

18. Наприенко М.В., Филатова Е.Г. Феварин в неврологической практике// Журнал «Лечение нервных болезней», Москва, 2007, Т. 8, №3(22), С. 10-15

19. Наприенко М.В., Кудаева Л.М. Иглорефлексотерапия в лечении хронической ежедневной головной боли, осложненной лекарственным абузусом// Материалы II Конгресса «Российский медицинский форум - 2007», Россия, Москва, 2007, С.158-160

20. Naprienko M.V., Kudaeva L.M. Complex treatment of chronic daily headache (médication and acupuncture)// Acupuncture. Médical Review, Sofia 2007, p. 81

21. Наприенко M.B. Возможности нелекарственной терапии головной боли// Сборник статей. Российская научно-практическая конференция с международным участием «Головная боль-2007», Москва, 2007, С. 209-216

22. Наприенко М.В., Сазонова А.Г., Окнин В.Ю. Место допплерографии в определении эффективности Диспорта в лечении хронической ежедневной головной боли// Сборник научных работ к юбилею кафедры нервных болезней лечебного факультета ГУУ ВПО (МГШМСУ) «Преемственность поколений. Основы развития неврологии» под ред. проф. Стулина И.Д., Москва 2008, С. 100-103

23. Филатова И.Б., Наприенко М.В., Окнин В.Ю., Кудаева Л.М. Применение токсина ботулизма типа А у больных с хронической ежедневной головной болью// Материалы научно-практической конференции «Высокие технологии в терапии и реабилитации заболеваний нервной системы», Москва 2008г, С. 167168

24. Наприенко М.В., Окнин В.Ю., Филатова И.Б. Нелекарственная терапия головной боли// Российская научно-практическая конференция с международным участием «Головная боль-2007», сборник статей, Москва 2008, ММА, С.154-161

25. Наприенко М.В., Окнин В.Ю., Сазонова А.Г., Кудаева Л.М. Ботулотоксин типа А (Диспорт) в лечении хронических форм первичной головной боли// Журнал «Бюллетень сибирской медицины», №5, Новосибирск 2008, С.270-275

26. Наприенко М.В., Кудаева Л.М. Рефлексотерапия в реабилитации больных с хроническими формами первичной головной боли// Журнал «Вестник восстановительной медицины» №3(31), Москва 2009, С. 74 - 78

27. Наприенко М.В., Окнин В.Ю., Сазонова А.Г., Кудаева Л.М. Возможности ботулинотерапии в лечении хронической мигрени и хронической головной боли напряжения// Тезисы Поволжской научно-практической конференции

«Дегенеративные и сосудистые заболевания экстрапирамидной нервной системы. Высокие технологии в диагностике и лечении», г. Казань, 2009г., С.43-45

28. Наприенко М.В., Кудаева Л.М., Петухова Г.Н. Иглорефлексотерапия коморбидных расстройств у больных с хронической ежедневной головной болью// Тезисы II Ежегодной научно-практической конференции «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней, лечение вегетативных расстройств», ММА, Москва 2009, С.48-49

29. Наприенко М.В., Филатова Е.Г. Лантокс в лечении головной боли // Журнал «Лечение заболеваний нервной системы». Москва 2009, №2(2), С. 9-12

30. Наприенко М.В. Оптимизация использования токсина ботулизма типа А (Диспорт) в эстетической неврологии// Журнал «Вестник дерматологии и венерологии»№6, Москва 2009, С.91-96

31. Наприенко М.В., Кудаева Л.М., Петухова Г.Н., Петухов К.Б. Новые подходы в патогенетическом лечении хронической мигрени и хронической головной боли напряжения// Всероссийский форум: Развитие санаторно-курортной помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации. Тезисы. Москва, 2010г., С. 259-260

32. Наприенко М.В., Филатова Е.Г., Латышева Н.В. Новое в лечении хронических форм головной боли // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, Москва, Том 110, №9,2010, С. 28-33

33. Наприенко М.В. Возможности применения ботулинотерапии для хронических форм первичных головных болей// Журнал «Вестник новых медицинских технологий». Тула 2010, №3, С. 50-53

34. Наприенко М.В., Филатова Е.Г. Новые подходы в лечении хронической головной боли напряжения// Российский Медицинский Журнал, Москва №8 (372), том 18, 2010, С. 491-494

35. Наприенко М.В Нелекарственные методы в восстановительном лечении больных с хроническими формами первичной головной боли //Тезисы I Российско-Беларусской конференции по нейростоматологии «Болевые синдромы в области головы, лица и полости рта», г. Смоленск, 9-10 сентября 2010г. С.252-253

36. Наприенко М.В.. Иглорефлексотерапия в восстановительном лечении больных с хронической мигренью и хронической головной болью напряжения// Научно-практический журнал «Мануальная терапия» №3(39), 2010, С. 64-69

37. Наприенко М.В., Латышева Н.В., Филатова Е.Г. Возможности лечения хронической головной боли// Материалы XVI Российской научно-практической конференции «Скелетно-мышечная боль», Самара 2010, С. 77-89

38. Наприенко М.В., Филатова Е.Г.. Лечение абузусной головной боли: применение препарата Катадолон (флупертин) в качестве альтернативного анальгетика// Журнал Consilium Medicum (неврология-ревматология) №1, 2010, С. 99-102

39. Наприенко М.В., Кудаева Л.М., Петухова Г.Н. Влияние восстановительного лечения на стресс и вегетативные расстройства у больных с хронической головной болью напряжения// III Ежегодная научно-практическая конференция «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней. Роль стресса в формировании вегетативных нарушений», Москва 2-3 ноября 2010, С.47

40. Есин Р.Г., Есин О.Р., Наприенко М.В. Клинические особенности вариантов головной боли напряжения и принципы лечения// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, Москва, Том 110, №9, 2010, С. 22-27

41. Есин О.Р., НаприенкоМ.В., Есин Р.Г. Современные принципы лечения головной боли напряжения // Медицинский альманах №1(14), март 2011, С. 121-125

42. Наприенко М.В., Истомина О.И. Новые медицинские технологии в лечении хронических форм головной боли // Журнал «Врач» №7, июль 2011, С. 23-25

43. Есин О.Р., Есин Р.Г., Наприенко М.В. Боль: лечение и профилактика // Журнал «Врач» №7, июль 2011, С.44-46

44. Наприенко М.В. Расширение возможностей применения ботулотоксинов// Журнал "Экспериментальная и клиническая дерматокосметология" №4, 2011, С. 51-53

По теме диссертации разработана учебно-методическая литература:

1. Есин Р.Г., Наприенко М.В., Есин О.Р., Ситнова М.А.. Боль: основные принципы диагностики и лечения// Руководство для врачей. Казань: ИИЦ УДПРТ, 2010, 88 С.

2. Есин О.Р., Наприенко М.В., Есин Р.Г.. Головная боль напряжения// Практическое руководство. Казань: ИИЦ УДП РТ, 2010, 67 С.

Список сокращений:

ГБ - головная боль

ХМ - хроническая мигрень

ЭМ - эпизодическая мигрень

ХГБН - хроническая головная боль напряжения

ЭГБН - эпизодическая головная боль напряжения

ЭМГ - электромиография

НФР - ноцицептивный флексорный рефлекс

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

БТ - ботулинотерапия

ГТ - гирудотерапия

РТ - рефлексотерапия

ЛТ - лекарственная терапия

ИВК - индекс вазоконстрикции

ИВД - индекс вазодилатации

Подписано в печать 31.10.2011 Формат 150 х 200 1/16. Печать цифровая. Бумага офсетная №2. Гарнитура Times New Roman. Печатных листов 33,95. Тираж 100 экз. Заказ № 1470.

Отпечатано в ООО «Типография ЦМИК» 129164, Москва, ул. Ярославская, д. 8/5 Тел. 8 (495) 743-20-10 www.print2002.com

Одним из направлений восстановительной медицины является разработка программ восстановительной коррекции функционального состояния организма с применением природных лечебных факторов и фармакологических технологий, направленных на активацию функциональных резервов организма, повышение уровня здоровья и качества жизни пациентов [65,66].

В настоящее время Международное общество головной боли^ выделяет более 160-разновидностями цефалгий, которые разделены на первичные и вторичные. Первичные головные боли (ГБ) это самостоятельные, нозологические формы, к которым относят мигрень, пучковая или кластерная' головная боль, хроническая пароксизмальная гемикрания и головная боль напряжения. При этих видах ГБ не удается выявить органическую< причину боли (МКГБ-2). Лечение при первичной головной боли складывается из двух составляющих - купирования приступа и профилактической* терапии, направленной на снижение частоты, длительности и интенсивности головной боли. Первичные формы ГБ составляют 95-98% всех форм цефалгий [3,60].

От 0,4 до 2,4% взрослого населения страдают хронической мигренью (ХМ) [2,4] и от 2 до 4,1% хронической головной болью напряжения (ХГБН) [4,5,58,60].

Хронические формы первичной головной боли приводят к частой и длительной потере трудоспособности и значительным затратам на лечение [90,109,110,287]. Эта проблема ведет к разработке новых, более эффективных методов терапии, среди которых в последнее время* особое место отводится нелекарственным и комбинированным методам восстановительного лечения.

Хронические формы первичной головной боли сочетаются с большим количеством коморбидных расстройств, среди которых в 100% случаев отмечаются нарушения в эмоциональной сфере и мышечно-тонические расстройства [3,31,32,72], что существенно осложняет лечение данных расстройств и свидетельствует о значительном снижении адаптационных возможностей организма и истощении энергетического потенциала центральной нервной системы [1].

В настоящее время убедительные доказательства эффективности лечения? хронических форм первичной^ ГБ, базирующиеся? на рандомизированных двойных слепых контролируемых и сравнительных контролируемых исследованиях-,: . получены« в; отношению антидепрессантов, антиконвульсантов и; ботулотоксина; типа А [11,24,59]; но при? применении* антидепрессантов и антиконвульсантов■ возможно« развитие: побочных эффектов, таких как привыкание и развитие непереносимости;

Наряду с: ростом:8 эффективности лекарственных средств сужается спектр их терапевтического; действия; и увеличивается«: риск осложнений лекарственной терапии. Неблагоприятные побочные реакции - это не только-серьезная медицинская, социальная; но и важная экономическая проблема. Затраты, связанные с лекарственными осложнениями, составляют в США около 76,6 млрд. долл. в год [252].

Изолированное применение нелекарственных (рефлексотерапия; гирудотерапия) и лекарственных методов (антидепрессанты, нестероидные противовоспалительные: средства);, характеризуется длительностью! восстановительного лечениями; его> недостаточной'эффективностью. В этой связи особая: роль выпадает на долю восстановительной медицины, которая предполагает интеграцию современных подходов в лечении различнь1х заболеваний и дает возможность существенно снизить, побочные эффекты от применения отдельных методов лечения [13,35-37,77].

Ранее были описаны клинические особенности, патофизиологические механизмы иг лечение1 ХМ и ХГБН [4,12,60]. Однако изучения этих видов головной боли в структуре первичных ГБ и- разработки схем восстановительного лечения; с применением трудотерапии, иглотерапии'и ботулинотерапии, не проводилось. Таким образом, в рамках предстоящей работы, нам представилось актуальным рассмотреть вопросы- объективной? диагностики хронических форм первичных ГБ и разработать новые патогенетически обоснованные методы их комплексного лечения.

Цель настоящего исследования: разработка новых подходов в комплексном лечении хронических форм первичной головной боли в зависимости от их патогенетических механизмов.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности хронических форм первичной . головной боли - хронической мигрени и хронической головной боли напряжения; у обследуемого контингента? больных и провести их сравнительную характеристику с эпизодическими* формами: головной: боли напряжения и мигрени.

2. Изучить патогенетические особенности хронической мигрени, и хронической головной боли напряжения. Исследовать состояние ноцицептивной; й антиноцицсптивной системі мышечного тонуса и церебрального кровотока у больных, с хронической мигренью и хронической головной болью напряжения.

3: Оценить эффективность и обосновать целесообразность.; применения различных методов восстановительной терапии: (иглорефлексотерапии, гирудотерапии, ботулинотерапии) у больных с хронической мигренью и хронической головной болью напряжения. '

4. Определить и оценить предикторы эффективности- различных методов восстановительной терапии у пациентов с хроническими формами первичной головной боли. ,

5: Создать алгоритм дифференцированного применения; фармакологических и нелекарственных методов для восстановительного лечения больных с хроническими формами первичной головной боли с выработкой индивидуально ориентированных терапевтических схем.

Научная новизна работы:

Впервые проведен детальный клинический анализ пациентов с хронической мигренью и хронической головной болью напряжения в рамках первичной головной боли, не осложненной абузусным фактором.

Впервые описано применение гирудотерапии в лечении нозологических форм - хронической мигрени и хронической головной боли напряжения.

Доказано, что применение гирудотерапии, иглорефлексотерапии и ботулинотерапии значительно облегчает трансформацию хронической1 головной* боли в эпизодическую, что является приоритетным при лечении хронической первичной головной боли.

Впервые обоснована необходимость проведения нейро-физиологических исследований (электромиографического' мониторинга перикраниальных и шейных мышц, ультразвуковой допплерографии, исследования ноцицептивного флексорного рефлекса) для выявления предикторов эффективности* различных методов восстановительного лечения, таких как гирудотерапия, иглорефлексотерапия и- ботулинотерапия, при хронической мигрени и хронической головной боли напряжения.

Впервые выявлено положительное влияние инъекций токсина ботулизма типа А на церебральный кровоток у пациентов с первичнойгголовной болью, путем нормализации как артериального притока, так и-венозного оттока из полости-черепа.

Разработана и научно обоснована схема комплексного восстановительного лечения пациентов с хроническими формами первичной головной боли, позволяющая учитывать их индивидуальное функциональные особенности.

Впервые создан алгоритм дифференцированного применения методов восстановительного лечения в зависимости от особенностей клинической картины.

Практическая значимость работы:

На большом клиническом материале проведен анализ и сделаны уточнения клинических особенностей хронических форм первичной головной боли с целью проведения успешной терапии.

Обоснованы возможности нейро-физиологических исследований для выявления предикторов эффективности, тестируемых методов восстановительного лечения.

Создан алгоритм дифференцированного-применения фармакологических и нелекарственных методов^ на разных этапах медико-социальной реабилитации больных с хронической мигренью и хронической головной болью напряжения в зависимости от их нейро-физиологических особенностей.

Выявлены предикторы эффективности для назначения гирудотерапии, иглотерапии и ботулинотерапии, способствующие подбору адекватной терапии и назначению индивидуально ориентированных схем лечения.

Предложенные схемы лечения хронических форм первичной головной боли позволяют рекомендовать их в качестве перспективных при оказании медицинской помощи больным с хронической мигренью и хронической головной болью напряжения, а также могут использоваться в педагогическом процессе при подготовке специалистов в области восстановительной медицины на постдипломной стадии обучения врачей.

Положения, выносимые на защиту:

1. В основе хронизации первичных форм головной боли, таких как хроническая мигрень и хроническая головная боль напряжения, лежат сложные, сходные многоуровневые изменения организма, обусловленные проблемами ■ как в ЦНС, так и на- периферии, что * выявляется как при клиническом, так и при параклинических исследованиях.

2. Хроническая головная боль напряжения и хроническая мигрень имеют сходные факторы хронизации, в которых можно выделить 3 основных — сосудистый, мышечный и нарушение контроля боли: Каждый из этих факторов может быть ведущим в клинической картине, что зависит не от нозологии, а от индивидуальных особенностей пациента.

3. При обследовании и лечении пациентов? с хроническими формами первичной головной, боли- целесообразно1 использование таких параклинических методов^ исследования; как; проведение ноцицептивного флексорного рефлекса, ультразвуковой допплерографии и накожного электромиографического мониторинга, что позволяет выявить основные,, индивидуально специфические, факторы хронизации.

4. Отмечена важность учитывания основных факторов хронизации; как предикторов^ эффективности, для- назначения индивидуально ориентированного, лечения и повышения эффективности^терапии.

Реализация результатов исследования.

Результаты настоящего исследования используются в. практической ш педагогической деятельности кафедры нелекарственных методов лечения и клинической физиологии ФППОВ ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в рамках последипломного образования, в практической работе клиники головной боли Александра Вейна при обследовании и лечении; больных с хроническими-формами первичной головной боли.

Материалы диссертации вошли; в практическое руководство« для врачей «Головная боль напряжения» и в руководство для врачей «Боль: основные принципы диагностики и лечения».

Получено уведомление Роспатента о регистрации заявки на изобретение №2011141000 от 11.10.2011

Публикации и апробация работы.

По материалам диссертационной работы опубликовано 44 печатные работы, в том числе 13 статей в журналах, рецензируемых ВАК. Результаты работы были доложены на Всероссийской научно-практической

КОНфереНЦИИ «Современные меТОДОЛОГИЧеСКИе ПОДХОДЫ! к восстановительной медицине и медицинской реабилитации лиц опасных профессий» (Москва 2005г.), региональной конференции «Болевой синдром в медицинской практике», (Тюмень 2007г.), Российской научно-практической, конференции^ с международным участием «Головная боль-2007» (Москва-2007г.), научно-практической конференции неврологов г. Москвы «Тревожно-депрессивные расстройства в неврологической практике» (2007г.), Международном медицинском форуме «Индустрия здоровья» (Москва 2008г.), научно-практической конференции «Инновационные технологии в диагностике и лечении пациентов на амбулаторном этапе» ФГУ «Центральная, поликлиника ФСБ России», (Москва 2008г.), III конгрессе с международным участием «Российский медицинский-форум» посвященном 250-летию ММА им. И.М. Сеченова (Москва 2008г.), Межрегиональной научно-практической" конференции «Головная^ боль - актуальная междисциплинарная проблема» (Смоленск, 2009).

Структура и объем работы.

Диссертация* изложена на 210 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзора литературы, описания материала и методов, изложения экспериментальной части собственных исследований-и обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация* иллюстрирована 60 таблицами и 26 рисунками. Библиография содержит 327 источника отечественных и зарубежных авторов.

Выводы

1. Хронические формы первичной головной боли — хроническая головная боль напряжения и хроническая мигрень — имеют определенные клинические особенности по сравнению с эпизодическими формами головной боли напряжения и мигрени. В клинической картине мигрени к односторонним, пульсирующим головным болям присоединяются давяще-пульсирующие и давящие одно- и< двухсторонние головные-боли, что сближает их по клинической- картине с головной болью-напряжения.

21 Пациенты с хронической головной болью* напряжения и с хронической мигренью'имели» сниженные болевые^ пороги по сравнению с группой пациентов с эпизодической) мигренью и головной болью напряжения, что отражает важную роль недостаточности антиноцицептивных систем и центральной* сенсетизацюг в хронизации первичных- форм-первичной головной боли1.

3. Как пациенты с хронической головной болью напряжения, так и с хронической- мигренью, характеризовались повышенным« уровнем активности- перикраниальных. мышц по сравнению с эпизодическими формами по данным накожного электро-миографического мониторинга, что предполагает важность усиления- тонуса перикраниальных» мышц в процессе хронизации.

4. При исследовании пациентов с хронической1 головной болью напряжения и хронической мигренью по сравнению с эпизодическими формами; по данным ультразвуковой' допил ерографии экстракраниальных сосудов, характеризовались нарушением венозного оттока и проявлениями экстравазального влияния, что предполагает более выраженную роль венозной дисциркуляции в хронизации* первичных форм головной боли по сравнению с артериальной составляющей церебрального кровотока.

5. В соответствии с результатами работы можно выделить следующие факторы, участвующие в хронификации первичных головных болей: снижение болевых порогов, отражающее нарушение функции антиноцицептивных систем организма; повышение тонуса перикраниальных мышц; сосудистый, фактор, представленный? нарушением венозного оттока и наличием экстравазального влиянияша? сосудистую4 стенку. Данные; факторы не были, специфичными? для? какой-либо формы первичной головной боли, но- имели характер5 индивидуальной-; специфичности; то есть для каждого« пациента', было характерно; наличие'одного или двух ведущих факторов хроиизации;:

6. Все; тестируемые; методы; восстановительной терапии были", высоко1 эффективнышришечении хронических^формшервичноюголовной боли, были? более: результативными; по . сравнению со/ стандартной: лекарственной' терапией. Дифференцированное применение методов; восстановительной терапии в соответствии с патогенетическими: задачами, позволяет увеличить эффективность' каждого этапа лечебно-восстановительных мероприятий.

7. Предикторами эффективности для назначения иглорефлексотерап и и • является наличие у. пациентов: изменений при проведении иоцицептивного флексорного рефлекса: снижение порога боли и порога рефлекса: Для назначения гирудотерапии предикторами: эффективности являются изменения на УЗДГ: снижение средней скорости кровотока, нарушение венозного оттока и наличие .экстравазального влияния. Для назначения инъекций-, токсина ботулизма типа А предикторами: эффективности являются: изменения, выявляемые при проведении накожного электро-миографического мониторинга: напряжение перикраниальных и шейных мышц т изменения церебрального кровотока; выявляемые при ультразвуковой допплерографии.

8. Оценка эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий при лечении хронических форм первичной головной боли должна проводиться комплексно по степени выраженности сосудистого, мышечного факторов и учитывать изменения болевых порогов. Это облегчает задачу выбора методов восстановительного лечения и помогает выработке индивидуально ориентированных терапевтических схем.

Практические рекомендации

1. Сочетание методов восстановительного лечения с лекарственной терапией существенно повышает эффективность проводимого лечения и должно быть рекомендовано к применению.

2. Выбор метода лечения при лечении хронической головной боли напряжения и хронической мигрени должен строиться в соответствии с предикторами эффективности рефлексотерапии, гирудотерапии и ботулинотерапии и степенью выраженности факторов хронизации.

3. Целесообразно включение рефлексотерапии в лечение хронических форм первичной головной боли при нарушении контроля боли.

4. Применение гирудотерапии рекомендовано при наличии сосудистых расстройств. Проводить курсы гирудотерапии следует 2-3 раза в неделю с приставлением пиявок на воротниковую зону, зону лица и печени до полного насыщения пиявок.

5. Проведение ботулинотерапии оправдано при наличии напряжения мышц и изменении церебрального кровотока методом «следуя за болью».