Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Совершенствование клинико-инструментальных подходов к диагностике и лечению мигрени

На правах рукописи

КОРЕШКИНА Марина Игоревна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ПОДХОДОВ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ МИГРЕНИ

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

0 3 АПР ¿314

Санкт-Петербург - 2014

005546779

005546779

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения РФ

Научный консультант:

Амелии Александр Витальевич — доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Лобзии Сергей Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии им. С.Н. Давиденкова ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения РФ

Чутко Леонид Семенович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией коррекции психического развития и адаптации «Федерального государственного бюджетного учреждения науки Института мозга человека имени Н.П. Бехтеревой» Российской академии наук

Михайлов Владимир Алексеевич — доктор медицинских наук, заместитель директора по международному сотрудничеству и инновационному научному развитию СПб научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, главный научный сотрудник, руководитель отделения реабилитации психоневрологических больных

Ведущая организация: ФГБВОУ «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны РФ.

заседании диссертационного совета Д 208.090.06 при ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России (197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6-8, тел. 8(812)4997104, e-mail: usovet@spb-gmu.ru) в зале заседаний Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке университета и на сайте http:/spb-gmu.ru.

Автореферат разослан «_»_2014 г.

г. в

ч на

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Матвеев Сергей Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Мигрень - комплексное заболевание с гетерогенной клинической картиной, характеризующееся приступами пульсирующей головной боли, чаще односторонней, средней или выраженной интенсивности, сопровождающейся тошнотой, непереносимостью света и звуков, выраженным снижением работоспособности. Мигрень влияет на качество жизни пациента, социальные и семейные отношения, приводит к серьезным прямым и косвенным экономическим потерям (Jensen R., 2008). Признано, что мигрень является генетически-обусловленным нейрососудистым заболеванием (Амелин A.B., Игнатов Ю.Д., Скоромец A.A., 2011; Табеева Г.Р., Яхно H.H., 2011; Schurks M., 2012; Trepano M. et al., 2012).

По данным проведенного ВОЗ в 2010 году самого большого систематизированного обзора для объяснения развития и причин болезней, травм и факторов риска для здоровья (Global Burden of Disease Survey), головная боль напряжения (20,1%) и мигрень (14,4%) признаны вторым и третьим заболеванием в мире по распространенности среди населения (Salomon J.A. et al., 2012). Мигрень занимает седьмое место среди 289 специфических причин нетрудоспособности в развитых странах и является лидером среди неврологических заболеваний по снижению работоспособности (Vos T. et al., 2012). Мигрень плохо диагностируется и лечится во всех странах мира, в том числе и в России (Амелин A.B. с соавт., 2011; Pascual J. et al., 2007).

В последней редакции международных критериев диагностики головных болей (The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition, 2013), рекомендованной Российским обществом но изучению головной боли (РОИГБ) для применения в нашей стране, много внимания уделено эпизодической мигрени с частыми приступами и хронической мигрени как наиболее тяжелым видам головных болей, с выраженной социальной и профессиональной дезадаптацией и низким качеством жизни (Чутко Л.С. с соавт., 2013; Stovner L. et al., 2007).

Хорошо известна коморбидность мигрени с артериальной гипотонией, желчекаменной болезнью (Лобзин B.C., 1983), аномалией кранио-вертебральной области (Лобзин C.B., 2000), депрессией (Вознесенская Т.Г., 2000; Ashina S, et al., 2012), астенией (Suhr J.A. et. al., 2012), эпилепсией (Михайлов В.A. с соавт., 2007).

В последние годы для изучения мозга и церебральных сосудов при мигрени широко используются магнитно-резонансная томография (МРТ) и MP-ангиография (Ананьева Н.И., Трофимова Т.Н., 2006; Лобзин C.B. с соавт., 2012; Одинак М.М. с соавт., 2007; Тгасеу ]., 2007; Asghar, M.S., 2011), перфузионно-взвешенная MPT (Rotstein D.L.et al., 2012) и церебральная ангиография (Лебедева Е.Р. с соавт., 2013).

В настоящее время мигрень признана одним из факторов риска развития ишемического инсульта (Kurth T. et al., 2005; Jauch Е.С. et al., 2013). По данным популяционного исследования CAMERA, очаги повреждения белого вещества полушарий мозжечка достоверно чаще выявляли у людей, страдающих частыми приступами мигрени с аурой, по сравнению со здоровыми лицами. Это и другие исследования позволили предположить, что данный вид мигрени является фактором риска очагового ишемического поражения головного мозга (Cooney B.S. et al., 1996; Kruit M.С. et al., 2010). В то же время данные о состоянии мозга и его сосудов при мигрени без ауры — самой распространенной форме болезни - единичны (Schooman G.G. et al., 2008; Asghar M. S. et al., 2011; Arkink E.B. et al., 2012). В связи с этим изучение структурных и функциональных изменений головного мозга и его кровотока при мигрени без ауры имеет важное научно-практическое значение.

За последние десятилетия возможности купирования приступов мигрени расширились благодаря появлению НПВП с измененными параметрами фармакокинетики и агонистов 5 HT рецепторов - гриптанов (Филатова Е.Г., 2006; Рачин А.П., 2009; Ferrari M.D. et al., 2002; Dowson A.J. et al., 2006). Проведены сравнительные исследования эффективности и переносимости различных триптанов и анальгетиков (Амелин A.B., Игнатов Ю.Д., Скоромец A.A., 2011; Upton R.B. et al., 2000; Katie B.J. et. al., 2011). Для лечения частых приступов эпизодической и хронической мигрени предложены новые антиконвульсанты и антидепрессанты (Silberstein S.D. et al., 2007; Evers S. et al., 2009; Sprenger T., Goadsby P.J., 2009). Отечественные данные свидетельствуют, что опыт применения этих препаратов незначителен, результаты лечения противоречивы (Артеменко А.Р. с соавт., 2007; Воробьева О.В., 2007; Осипова В.В., Табеева Г.Р., 2007; Тарасова C.B., 2008).

Научно-практическая программа «Глобальный год борьбы с головной болью (2011-2012 гг.)», проведенная под эгидой Всемирной ассоциации по изучению боли (IASP), подтвердила, что диетотерапия и акупунктура повышают эффективность комплексного лечения мигрени (Ан.Б. Данилов, Ал.Б. Данилов, 2012; Evers A.S. et al., 2008; Linde К. et al., 2009, Goadsby P.J., Sprenger T., 2010).

Таким образом, несмотря на достигнутые успехи, поиск новых эффективных средств диагностики мигрени, а также совершенствование лечебной тактики являются важнейшими медико-биологическими и социальными задачами. Определение места и значения различных методов нейровизуализации мозга и сосудов, оценка эффективности лечения пациентов с цефалгиями в условиях специализированного центра головной боли являются актуальными как для науки, так и практического здравоохранения.

Степень разработанности темы исследования. К настоящему времени накоплено лишь незначительное число исследований, проведенных с помощью современных методов нейровизуализации для изучения состояния головного мозга и его сосудов, как во время приступа мигрени, так и в межприступный период. В отдельных работах показано, что у пациентов с мигренью с аурой, но сравнению с мигренью без ауры, достоверно чаще в белом веществе головного мозга обнаруживаются очаги повреждения неизвестного происхождения (Colombo В. et al., 2011). При этом данные нейровизуализации у пациентов с мигренью редко сравнивались с результатами исследования здоровых лиц, что, безусловно, снижает научную ценность этих работ.

Современные взгляды на характер и значение сосудистых изменений во время приступа мигрени противоречивы (Ashina М., 2012). Оценка состояния мозгового кровотока с помощью перфузионно-взвешенной МРТ во время приступа проведена у небольшого количества больных, страдающих мигренью с аурой (Pollock J.M. et al., 2008) и наследственной гемиплегической мигренью (Arkink E.B. et al., 2012). У пациентов с мигренью без ауры, являющейся самой распространенной формой заболевания, такие исследования не проводились. В связи с этим изучение состояния головного мозга и его кровотока во время приступа мигрени без ауры является весьма актуальным.

С целью диагностики мигрени и других видов головной боли в последнее десятилетне стали широко применять различные дневники пациента (Nappi G. et al., 2006). Этот метод обследования позволяет объективизировать характер головной боли, сопутствующие симптомы, провоцирующие факторы, выявить злоупотребление анальгетиками и гринтанами. До последнего времени не было единогласия в оценке пользы дневника для врача и пациента. Под контролем Европейского общества по изучению головной боли разработан и внедряется в практику дневник головной боли (Jensen R. et al., 2011). Оценка его эффективности в России не проводилась.

По-прежнему сохраняются проблемы с диагностикой мигрени (Осинова В.В. с соавт., 2010; Ayzenberg I. et al., 2012). Низкая осведомленность врачей о диагностических критериях различных головных болей и применение целого ряда дорогостоящих методов обследования, диагностическая ценность которых при цефалгиях не доказана или отсутствует, ведут к увеличению диагностических ошибок, необоснованному росту диагнозов вторичных (симптоматических) головных болей и, как следствие, неправильной тактике лечения и увеличению материальных затрат (Амелин A.B. с соавт., 2011; Diener Н.С. et al., 2011).

В настоящее время в РФ создано лишь небольшое количество специализированных центров по диагностике и лечению головной боли. В своей работе центры используют международные диагностические критерии цефалгий, скрининг коморбидных психических и соматических расстройств, международные стандарты лечения, сформулированные на основе рандомизированных клинических исследований (Осипова В.В., Табеева Г.Р., 2007; Амелин A.B., 2008; Тарасова C.B., 2008; Gaul С. et al, 2011). В России до настоящего времени не проводили сравнительного анализа эффективности лечебно-диагностической помощи больным с головной болью, осуществляемой в условиях специализированного центра и стандартной поликлинической практики.

Цель исследования — совершенствование клинических и инструментальных методов диагностики мигрени и оптимизация тактики лечения приступов и хронической формы заболевания.

Задачи исследования

1. Определить диагностическую ценность и перспективы применения современных методов нейровизуализации мозга, ультразвуковой допплерографии брахиоцефальных сосудов при различных формах мигрени и клинических вариантах её течения.

2. Оценить состояние головного мозга и его кровотока во время спонтанного приступа мигрени без ауры с помощью современных специальных методик МРТ.

3. Исследовать перспективность применения специального дневника пациента с головной болью для диагностики мигрени, дифференциальной диагностики других цефалгий и объективной оценки эффективности лечения.

4. Провести сравнительную оценку эффективности и безопасности НПВС с улучшенными фармакокинетическими параметрами и различных триптанов для купирования приступов мигрени.

5. Сравнить эффективность и безопасность новых антиконвульсантов, антидепрессантов, бета-блокаторов и ботулотоксина при лечении хронической и эпизодической мигрени с частыми приступами.

6. Оценить эффективность акупунктуры у пациентов с частыми приступами эпизодической мигрени.

7. Проанализировать преимущества и недостатки обследования и лечения пациентов с цефалгиями в специализированном центре лечения головной боли по сравнению со стандартной практикой поликлинического приема.

Научная новизна

Впервые с помощью МРТ в Т2 и FLAIR последовательностях показано, что при хронической мигрени без ауры и ее частых приступах

no сравнению с эпизодической формой течения болезни или здоровыми лицами в субкортикальном белом веществе головного мозга достоверно чаще выявляются ишемические очаги повреждения.

Впервые во время спонтанного приступа мигрени без ауры зарегистрирована преходящая гппоперфузия в белом веществе головного мозга ипсилатерально локализации головной боли.

Установлено, что использование дневника головной боли повышает точность диагностики мигрени и других головных болей, повышает объективность оценки эффективности проводимого лечения.

Показано преимущество индивидуальной схемы лечения мигрени, учитывающей различные аспекты развития болезни, коморбидные психические и соматические расстройства, предполагающей сочетание диетотерапии, акупунктуры, НПВС, триптанов, антиконвульсантов, антиденрессантов, бета-блокаторов и ботулогоксина.

Показаны преимущества обследования и лечения пациентов с хроническими цефалгиями в специализированном центре лечения головной боли.

Теоретическая значимость работы

Проведенные МРТ исследования позволили выявить повреждения белого вещества головного мозга у пациентов с мигренью без ауры. Полученные данные о характере повреждения могут служить основанием для поиска новых способов лечения хронической мигрени.

Результаты перфузионно-взвешенной МРТ головного мозга во время спонтанного приступа мигрени без ауры позволяют расширить наши представления о патофизиологии данной формы заболевания.

Практическая значимость работы

Метод перфузионно-взвешенной МРТ может использоваться в дифференциальной диагностике приступов мигрени с транзиторными ишемическими атаками и острыми нарушениями мозгового кровообращения по ишемическому типу.

Результаты применения дневника головной боли позволяют рекомендовать его широкое внедрение в амбулаторную практику, что позволит улучшить диагностику и дифференциальную диагностику головных болей.

Сравнительный анализ эффективности и безопасности различных препаратов для купирования приступов мигрени показал преимущества индивидуального выбора тактики лечения с учетом тяжести мигрени, частоты приступов, сопутствующей патологии.

Высокая эффективность диагностики и лечения цефалгий в специализированном центре подтверждает необходимость создания таких медицинских учреждений и их государственную поддержку.

Методология и методы исследования

Клинико-неврологическое обследование проводили согласно стандартному неврологическому осмотру (Скоромец A.A. с соавт., 2007). Диагноз мигрени с аурой и без, и клинические варианты её течения верифицировали на основании критериев диагностики Международной классификации головной боли (2-е изд., 2004). Согласно протоколу обследования проводили МРТ головного мозга, МР-ангиографию, анкетирование по шкале МИДАС, ультразвуковую допплерографию сосудов головы и шеи, ЭЭГ, осмотр окулиста, ЭКГ, клинический и биохимический анализы крови.

Положения, выносимые на защиту:

1. У большинства пациентов с цефалгиями применение международных критериев диагностики головных болей позволяет избежать необоснованного использования нейровизуализации мозга (MPT, KT). В трудных клинических случаях МРТ головного мозга и МР-ангиография позволяют установить причину вторичной (симптоматической) головной боли.

2. При частых приступах мигрени и хронической форме болезни в субкортикальных отделах белого вещества головного мозга в бассейнах сонных артерий выявляются очаги повреждения с характерными для ишемии признаками. Т2, FLAIR последовательности МРТ позволяют оценить характер и выраженность повреждения мозга у пациентов с мигренью.

3. Преходящая гипоперфузия мозга, регистрируемая во время спонтанного приступа мигрени без ауры с помощью перфузионно-взвешенной МРТ, может быть причиной локального очагового повреждения белого вещества головного мозга.

3. Ультразвуковая донплерография и электроэнцефалография не позволяют установить причину головной боли, не имеют диагностической ценности у пациентов с мигренью.

4. Использование дневника головной боли повышает эффективность диагностики первичных и вторичных головных болей, делает объективной оценку проводимого лечения, выявляет риски развития головной боли, индуцированной бесконтрольным чрезмерным применением анальгетиков.

5. Индивидуальный выбор тактики купирования приступа мигрени на основе шкалы МИДАС и сопутствующей патологии повышает эффективность применения НПВП и тринтанов, минимизирует риски развития абузусной цефалгии.

6. Многокомпонентная (мультимодальная) терапия частых приступов мигрени и хронической формы болезни, предусматривающая индивидуально подобранное и комплексное использование

антиконвульсанта, антидепрессанта, бета-блокатора, ботулотоксина, акупунктуры, диетотерапии, модификации образа жизни, обладающих различными механизмами действия, позволяет достичь высокой эффективности лечения при минимуме побочных эффектов.

7. Обследование и лечение пациентов с цефалгиями в специализированных центрах головной боли обеспечивает высокий уровень диагностики различных типов головной боли и позволяет повысить эффективность лечения данной категории больных.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена использованием комплекса валидных методик, адекватных поставленной цели и задачам исследования, репрезентативностью выборки, корректным применением современных математико-статистических методов обработки данных. Для статистического анализа клинических данных, полученных в процессе исследования, использовали систему STATISTIC A for Windows (версия 8) (Боровиков В.П., 2001). Анализ частотных характеристик качественных показателей проводили с помощью непараметрических методов yj, с поправкой Йетса (для малых групп), критерия Пирсона, критерия Фишера. Анализ изучаемых количественных параметров в исследуемых группах осуществляли с использованием критериев Манна-Уитни, Вальда, медианного х н модуля ANOVA (Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2002). Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину Р <0,05 (Реброва О.В., 2002).

Апробация результатов

Материалы и основные положения исследования доложены и обсуждены на международных научно-практических конференциях, симпозиумах и конгрессах: Российская научно-практическая конференция с международным участием «Головная боль - 2007» (Москва, 2007), Межрегиональная научно-практическая конференция «Головная боль -актуальная междисциплинарная проблема» (Смоленск, 2009), XV Российская научно-практическая конференция с международным участием «Боль: медицинские и социальные аспекты» (Москва, 2009), Ежегодные научно-практические конференции «Вейновские чтения» (Москва, 2010, 2011, 2013), XVII научно-практическая конференция с международным участием «Болевые синдромы в медицинской практике» (Ростов на Дону, 2011); научно-практическая конференция Давиденковские чтения (Санкт-Петербург, 2011, 2012, 2013), ежегодные научно-практические конференции «Новые возможности диагностики и лечения головной боли» (Санкт-Петербург, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013), VII Международный конгресс «Рациональная фармакотерапия» (Санкт-Петербург, 2012), Международный симпозиум «Подходы к пониманию механизмов и лечению симптомов боли» (Санкт-Петербург, 2012), Школа

неврологов Санкт-Петербурга и Северо-Западного Федерального округа РФ «Актуальные проблемы неврологии» (2013), конференция с международным участием «Управляй болью» (Москва, 2013), Российская научно-практическая конференция с международным участием «Головная боль - 2013» (Москва, 2013).

На международном конгрессе по акупунктуре (Барселона, 2003) получен приз за лучший научный доклад Koreshkina M.I. «Acupuncture in treatment of migraine and tension-type headache». Участие с докладами в EHMTIC Congress (конгресс Европейской Федерации по головной боли), Валенсия (2006), Ницца (2010), Лондон (2008, 2012), Всемирный конгресс Международной Ассоциации по изучению головной боли (IHS) Стокгольм (2007), Филадельфия (2009). На 8-м международном конгрессе Европейской секции ассоциации по изучению боли (EFIC) Флоренция, (2013) научный доклад Koreshkina M.I. et al. «White matter lesions in migraine and control group» был отобран в число 30 лучших из 1100 тезисов конгресса.

Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании кафедр неврологии и нейрохирургии с клиникой, неврологии и мануальной медицины и проблемной комиссии «неврология, восстановительная, спортивная медицина и физиотерапия» ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения РФ (протокол №3 от 19.09.2013 г.).

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу центра диагностики и лечения головной боли кафедры неврологии и нейрохирургии с клиникой ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения РФ; центра лечения головной боли ООО «ABA-ПЕТЕР», созданного нами для оказания специализированной медицинской помощи пациентам с цефалгиями. Изданы методические рекомендации для врачей «Специализированная помощь пациентам с головной болью», монография «Мигрень в первичной практике. Диагностика и лечение. Скорая и неотложная медицинская помощь при приступе мигрени». Проведено 5 ежегодных конференций «Новые возможности диагностики и лечения головной боли» в Санкт-Петербурге, проводятся систематические школы по головной боли для врачей и пациентов.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 51 печатная работа, в том числе 17 статей в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации, 1 методическое пособие, 1 монография.

Лнчный вклад автора в проведенное исследование. Автор лично подготовила план, программу и задачи исследования, самостоятельно провела комплексное клинико-неврологическое обследование всех пациентов, включенных в исследование, участвовала в анализе и оценке результатов магнитно-резонансной томографии, в математико-статистической обработке полученных результатов. Оформление диссертации и автореферата выполнены автором самостоятельно. Личный вклад автора в исследование составляет более 90%.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 247 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав с обсуждениями, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения Работа содержит 60 рисунков и 24 таблицы. Указатель литературы включает 46 отечественных и 255 иностранных работ.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методология исследования. Использованная в работе методология базируется на теоретических и практических основах отечественной и зарубежной неврологии, включает основные принципы комплексной диагностики и ведения неврологических больных. Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины с использованием основных критериев распределения пациентов, а также современных клинических, нейровизуализационных методов исследования и статистической обработки данных.

Материал исследования. В исследовании приняли участие 262 пациента от 18 до 60 лет (средний возраст 35,35 ± 9,19 лет) - 15 мужчин и 247 женщин с диагностированной мигренью. Пациенты отобраны из обратившихся за помощью в центр лечения головной боли клиники «АВА-ПЕТЕР» (Санкт-Петербург). Критериями исключения были: сердечно-сосудистые, инфекционные, онкологические,

ревматологические заболевания, артериальная гипертензия, сахарный диабет, гинерлипидемия. Контрольная группа из 115 человек (19 -мужчин, 96 - женщин), от 22 до 63 лет (средний возраст 35,76 ± 8,30 лет) была сформирована из здоровых лиц без головной боли.

Протокол клинического исследования состоит из двух частей. Одна часть протокола (карта опроса пациента с головной болью) заполняется врачом и содержит основные сведения о пациенте - возраст, пол, давность заболевания, клинические черты головной боли. В протокол включены неврологический осмотр пациента, анамнез заболевания и анамнез жизни, сопутствующая патология. Для измерения интенсивности болевого синдрома во время приступа мигрени использовали 10-балльную визуально-аналоговую шкалу (ВАШ) (Aicher В. et al., 2012). Для оценки

снижения функциональной активности пациентов проводили анкетирование по шкале МИДАС (MIDAS - Migraine Disability Assesment - шкала оценки влияния мигрени на повседневную активность и трудоспособность) (Stewart W.F. et. al., 2001). Степень ограничения повседневной активности оценивали но шкале МИДАС по баллам: 1 степень - минимальная (1-5), 2 степень - легкая (6-10), 3 степень -средняя (11-20), 4 степень - выраженное снижение функциональной активности (21 балл и более). В исследовании использовали дневник головной боли, апробированный в мультицентровом исследовании «Eurohead» (Jensen R. et al., 2011). В нем в течение месяца ежедневно пациенты отражали частоту приступов головной боли, ее тяжесть и продолжительность, степень нарушения общего состояния и работоспособности, наличие ауры, тошноты, рвоты, свето- и звукобоязни, а также количество принятых для купирования приступов препаратов, их побочные эффекты. Диагноз мигрени без ауры (МО), мигрени с аурой (МА) и хронической мигрени устанавливали на основе критериев диагностики Международной классификации головных болей (МКГБ 2 изд., 2004). Пациенты с МО и МА, эпизодической и хронической формой болезни по возрастным, тендерным и другим характеристикам достоверно не отличались друг от друга. Больше всего в исследовании было пациентов с МО (Таблица 1).

Таблица 1 - Характеристика пациентов, принявших участие в исследовании

Параметры МО МА Эпизодическая мигрень Хроническая мигрень Всего

Общее число пациентов (%) 198 (75,57%) 64 (24, 43%) 185 (70, 6%) 77 (29,4%) 262

Средний возраст 35, 27 ± 9,00 35,59 ± 9,82 34,58 ± 9,17 37,19 ± 9,03 35,35± 9,19

Пол м/ж 11/187 4/60 13/172 2/75 15/247

Шкала МИДАС 18,39 ± 12,84 19,25± 15,08 15,18 ± 11,76 25,95 ± 14,03 18,6 ± 13,45

Примечание: цифры в таблице - абсолютное и процентное количество пациентов. МО - мигрень без ауры, МА - мигрень с аурой; МИДАС - шкала оценки влияния мигрени на повседневную активность и трудоспособность

Методы обследования. Проведенное обследование включало: клинико-неврологическое обследование и дневник головной боли — 262 пациента; МРТ головного мозга - 127; MP-ангиографию - 127; ультразвуковую допилерографию (УЗДГ) - 109; дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов - 93; электроэнцефалографию (ЭЭГ) - 52;

лабораторную диагностику - 262, осмотр офтальмолога - 159 пациентов (Таблица 2).

Таблица 2 - Методики, использованные в обследовании пациентов

Методики Пациенты (абсолютное значение)

Клинико-неврологическое обследование, дневник 262

Шкала МИДАС 128

МРТ головного мозга 127

MP - ангиография 127

УЗДГ 109

ЭЭГ 52

Лабораторная диагностика (клинический, биохимический анализы крови, липидограмма) 262

Осмотр офтальмолога 159

Анализ пищевой непереносимости ImuPro 300 21

Примечание: МРТ - магнитно-резонансная томография, УЗДГ -ультразвуковая допплерография брахиоцефальных сосудов, ЭЭГ -электроэнцефалография МИДАС - шкала оценки влияния мигрени на повседневную активность и трудоспособность

Методы нейровизуализации - МРТ головного мозга, МР-ангнография, нерфузионно-взвешенная последовательность МРТ.

МРТ головного мозга и MP-ангиография была проведена 127 пациентам. Мы использовали алгоритм МРТ исследования пациентов с мигренью, разработанный под руководством профессора лучевой диагностики Scott W. Atlas (университет Стэнфорд, США). МРТ головного мозга и МР-ангиографию проводили на двух аппаратах - с мощностью магнитного поля 3 Тесла (GE HDx) и 1,5 Тесла (GE Signa). Протокол МРТ исследования включал в себя: Т2 в аксиальной и сагиттальной плоскостях (24 среза, толщиной 5 мм, с расстоянием 1 мм; ТЕ 100; TR 6000; FOV 24x24; NEX 1), Т1 FLAIR в коронарной плоскости (24 среза, толщиной 5 мм, с расстоянием 1 мм; ТЕ 11; TR 3040; TI 920; FOV 22x16; NEX 1); Т2 FLAIR в аксиальной плоскости (60 срезов, толщиной 2 мм, ТЕ 120; TR 9000; TI 2250 FOV 25x25; NEX 1); DWI (диффузионно-взвешенная последовательность) в аксиальной плоскости (24 среза, толщиной 5 мм, с расстоянием 1 мм; ТЕ 70; TR 8000; FOV 24x24; NEX 1), и Т2* GRE (24 среза, толщиной 5 мм, с расстоянием 1 мм; ТЕ 100; TR 6000; FOV 24x24; NEX 1).

В нейровизуалиционных исследованиях приняли участие 127 пациентов и 115 человек контрольной группы без головной боли. В группе мигрени: 5 (4%) мужчин, 122 (96%) женщины. Возраст пациентов -от 18 до 56 лет (средний - 36,66 ± 9,85 лет). МО диагностирована у 97

(76,4%) человек, MA - у 30 (23,6%); хроническая мигрень - у 42 (41%) пациентов. В контрольной группе: 19 (16,5%) мужчин, 96 (83,5%) женщин, от 22 до 63 лет, средний возраст составил 35,76 ± 8,30 лет. Мужчин в группе мигрени - 4%, в контрольной группе - 16,5%, что подтверждают данные эпидемиологических исследований о значительном преобладании женщин среди пациентов с мигренью. Анализ возраста основной и контрольной групп показал отсутствие достоверных различий (Рисунок 1).

Вох&Whisker Plot: AGE 50 -1-

46

42

S 38 <

0 1 GRUPA

T ±Std. Dev. I I ±Sld. Err. □ Mean

Ось категорий - возраст в годах, ось значений - 0 - контрольная группа, 1- пациенты с мигренью

Рисунок 1 - Распределение исследуемых участников группы мигрени и контрольной по возрасту.

С помощью МРТ нейровизуализации анализировали структуру белого и серого вещества головного мозга; анатомические соответствия структур головного мозга; состояние системы желудочков; размеры субарахноидального пространства; наличие аномалий развития; расширений периваскулярных пространств. С помощью МР-ангиографии оценивали состояние артерий головного мозга.

Для оценки объемного мозгового кровотока проводили исследование на томографе Signa HDx, GE, с напряженностью магнитного поля -3 Тесла. Методика исследования включала стандартный протокол МРТ (Т1, Т2 и FLAIR) для оценки структурных изменений головного мозга,

а также перфузионно-взвешенную последовательность МРТ. С этой целью в локтевую вену автоматическим инжектором вводили контрастное вещество Magnevist со скоростью 4-5 мл/с общим объемом 15-20 мл. Синхронно с началом введения препарата начиналось MP-сканирование с использованием EPI GRE (ТЕ 25 ms). Плоскость сканирования -аксиальная, толщина срезов 5 мм, промежуток между срезами - 0 мм, длительность сбора данных - 68 с, количество серий - 34. Для обработки данных использовали программу MR-standard из пакета Funclool на рабочей станции Advantage Workstation (GE). Данная программа позволяла в любой зоне интереса оценить следующие параметры перфузии: скорость объемного мозгового кровотока; поступление крови в ткань за единицу времени; объемный мозговой кровоток; среднее время транзита контрастного болюса; время кровотока, а также скорость поступления и вымывания контрастного вещества. Поскольку данная программа не позволяла оценить абсолютные значения мозгового кровотока, все выполненные измерения сравнивались с симметричной зоной в контралагеральном полушарии.

Методики функциональной диагностики: ультразвуковая доинлерография сосудов головы и шеи и электроэнцефалография, лабораторная диагностика ImuPro 300. Ультразвуковую допплерографию сосудов головы и шеи осуществляли на допплеровском аппарате Companion фирмы Nicolet по стандартной методике с локацией транскраниальных артерий (средних, передних и задних мозговых, основной артерии, интракраниальных сегментов позвоночных артерий, сифонов внутренней сонной артерии) датчиком 2 МГЦ через височные и орбитальные доступы и большое затылочное отверстие. Экстракраниальные артерии (сонные: общие, наружные, внутренние) лоцировали датчиком 4 МГЦ в проекции основных артерий в области шеи. Позвоночные артерии сканировали в нервом-третьем сегментах на экстракраниальном уровне в проекции артерий датчиком 4 МГЦ, в субокципитальном отделе и в четвертом интракраниальном сегменте датчиком 2 МГЦ через большое затылочное отверстие. Датчиком 8 МГЦ лоцировали надблоковую артерию в углу орбиты с каждой стороны. Сравнивали скоростные показатели по систолической, диастолической и средневзвешенной скоростям, индексы периферического сопротивления, высчитывали коэффициент асимметрии. Проводили пробы с гиперкапнией и высчитывали индекс реактивности СО+, затем проводили пробу с гипокапнией и высчитывали индекс реактивности на СО". Оценивали суммарную вазомоторную регуляцию артерий, венозный кровоток в области вен Розенталя и в позвоночных сплетениях.

Электроэнцефалография. На аппарате Nicolet проводили 16-канальную регистрацию со стандартной схемой расположения электродов

и монополярным способом отведения потенциалов. Осуществляли регистрацию в покое, затем оценивали ориентировочную реакцию в ответ на одиночную вспышку света. Проводили нагрузочные тесты -ритмическую фотостимуляцию с оценкой реакции усвоения ритмов и фотоконвульсивного ответа, нагрузку гипервентиляцией в течение 3 минут с оценкой функциональной корковой реактивности и судорожной готовности мозга.

Аналнз на пищевую непереносимость ImuPro300 проводили в лаборатории CTL-Labor GmbH Schulstrasse 9/26160 Bad Zwischenahn, в Германии. Проводился анализ IgG ELISA, позволяющий выявить непереносимость из числа 300 продуктов питания.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

I. Неировизуализация мозга и его сосудов у пациентов с мигренью

1. МРТ головного мозга и MP-ангиография в межприступнын период мигрени. Выявленные нами при МРТ исследовании изменения головного мозга включали: расширение иериваскулярных пространств Вирхова-Робина, очаги повреждения в белом веществе больших полушарий головного мозга, расширение субарахноидальных пространств, расширение желудочков мозга (Таблица 3). Расширение периваскулярных пространств выявлены с одинаковой частотой у пациентов с мигренью - 73 (57,48%) пациента и в контрольной группе -65 (56,52%) человек (Р>0,05). Патогенез расширения периваскулярных пространств Вирхова-Робина у пациентов с мигренью, у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями и у здоровых лиц на настоящий момент окончательно не ясен (Трофимова Т.Н. с соавт., 2011).

Расширения субарахноидальных пространств выявлены с одинаковой частотой как у пациентов с мигренью — 45 (35,43%) пациентов, так и у лиц из контрольной группы - 38 (33,04%) человек (Р>0,05), расширения желудочков мозга при мигрени отмечены у 19(14,96%) пациентов, в контрольной группе - у 20 (17,39%) человек (Р >0,05).

Очаги повреждения белого вещества в больших полушариях головного мозга достоверно чаще выявляли при мигрени (61 человек, 48,03%), чем в контрольной группе (12 человек, 10,43%), Р<0,001 (Таблица

3).

Единичные (< 3) очаги при мигрени отмечены у 22 пациентов (17,30%), в контроле - у 7 человек (5,21%), множественные (>3) очаги - у 39 пациентов (30,71%), в контрольной группе - у 5 человек (4,35%) (Р<0,001).

Таблица 3 - Сравнительная характеристика находок по МРТ у пациентов мигренью и в контрольной группе

Параметры Мигрень Контроль

Общее число 127 115

Возраст Mim (лет) 36,6 ± 9,0 35,7 ± 8,0

Пол м/ж 5/122 19/96

Артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперлипидемия, заболевания сердечнососудистой системы 0 0

Очаги в белом веществе больших полушарий головного мозга (всего) 61 (48,03%) 12(10,43%)*

Единичные очаги <3 22 (17,32%) 7 (5,20%)*

Множественные очаги (> 3) 39 (30,71%) 5 (4,33%)*

Расширение периваскулярных пространств Вирхова-Робина 73 (57,48%) 65 (56,52%)

Расширение субарахноидальных пространств 45 (35,43%) 38 (33,04%)

Расширение боковых желудочков мозга 19(14,96%) 20(17,39%)

Примечание: * - достоверность Р<0,001. Цифры в таблице - абсолютное и процентное количество пациентов

Выявленные у пациентов с мигренью при МРТ исследовании очаговые повреждения локализованы преимущественно в белом веществе лобных, височных и теменных долей больших полушарий головного мозга. Они расположены наиболее часто субкортикально, вблизи подкорковых ядер, под корой островков и перивентрикулярно (Рисунок 2). Очаги представляют собой неспецифические множественные повреждения белого вещества мозга не более 4 мм, не оказывают масс-эффекта на окружающую паренхиму и наиболее часто выявлялись на Т2, FLAIR изображениях МРТ, что отмечено и в других исследованиях МРТ при мигрени с аурой (Colombo В. et al., 2011). В режиме DWI (диффузионно-взвешенной последовательности) ни один из выявленных очагов не имел признаков, характерных для острого ишемического процесса. Изменений измеряемого коэффициента диффузии на ADC картах (adjusted diffusion coefficient), соответствующие цитотоксическому, вазогенному отеку не выявлены. Они не накапливали контрастное вещество, их размер не менялся со временем при повторных МРТ исследованиях; мы не обнаружили в них глиозных изменений. По нашему мнению, очаги у пациентов с мигренью аналогичны таковым у пациентов с гипертонической и атеросклеротической энцефалонатиями. Другие исследователи также указывают, что природа очагового поражения мозга при мигрени, вероятнее всего, имеет ишемическое происхождение (Porter М.Е. et al., 2005; Serafini G. et al., 2013). Они характеризуются уменьшением миелина, аксонов, клеток олигодендроглии (Xiong Y.Y. et al., 2011; Yu D. et al., 2013), что подтверждает их ишемический характер.

Рисунок 2 MPT пациентки P., 32 лет, с частыми приступами мигрени без ауры.

У пациентов с мигренью вещества головного мозга были пациентов с мигренью с аурой - у

без ауры очаги повреждения белого выявлены у 49 человек (50,5%) и у 12 пациентов (40,0%) (Таблица 4).

Таблица 4 - Изменения белого вещества головного мозга у пациентов с различными формами мигрени

А Б В

Л - выявлен единичный очаг в корковых отделах лобной доли. Б при перфузионном изображении (с введением контраста) в межприступном периоде изменений кровотока не выявлено. В при диффузионно-взвешенном изображении при исследовании в межприступном периоде изменений диффузии воды не выявлено.

Показатели МО МА

Всего пациентов 97 30

Мужчины/ женщины 3 (3%)/ 94 (97%) 2(6,7%)/ 28 (93%)

Возраст (лет) 37 ±9,0 35,5 ±9,2

Наличие очагов в белом веществе головного мозга (всего) 49 (50,5%) 12 (40,0%)

Единичные (< 3) очаги повреждения в белом веществе больших полушарий головного мозга 20 (20,6%) 2 (6,6%)

Множественные очаги в белом веществе (> 3) 29 (30%) 10(33%)

Расширение пространств Вирхова Робина 56 (57,7%) 17(56,7%)

Примечание', цифры в таблице абсолютное и процентное количество пациентов. МО мигрень без ауры, МЛ мигрень с аурой.

Расширение пространств Вирхова—Робина отмечены у 56 пациентов с мигренью без ауры (57,7%), у 17 пациентов с мигренью с аурой (56,7%). Множественные очаги выявлены в 30% при МО и в 33% при МА (Рисунок 3). Таким образом, по наличию очагов повреждения головного

мозга не получено статистически достоверных различии между мигренью с аурой и мигренью без ауры.

Рисунок 3 - МРТ пациентки О., 43 лет, страдающей хронической МО.

Группы пациентов с эпизодической и хронической формами мигрени (с аурой и без ауры) достоверно не различались по возрасту. У пациен тов с хронической мигренью достоверно чаще, чем у пациентов с эпизодической формой заболевания выявлены единичные и множественные очаги повреждения белого вещества головного мозга (Таблица 5).

Таблица 5 Изменения белого вещества головного мозга у пациентов с эпизодической и хронической мигренью

Параметры Эпизодическая мигрень Хроническая мигрень

Общее число пациентов 85 42

Средний возраст 36,1 ± 9,4 37,7 ±8,2

Мужчины/женщины 3 (3,5%)/ 82(96,4%) 2 (4,7%)/ 40(95,2%)

Очаги в белом веществе головного мозга (всего) 27 (29,4%) 34 (78,5%)*

Единичные очаги 11 (12,9%) 15 (35,7%)*

Множественные очаги в белом веществе 16(20,0%) 19(45,2%)*

Примечание-. * достоверность Р<0,05; цифры в таблице абсолютное и процентное количество пациентов.

МР-ангиография была проведена 127 пациентам с мигренью и 75 добровольцам. При исследовании выявляли: аневризмы, асимметрию калибра мозговых артерий (ПМА, СМА, ЗМА), асимметрию диаметра позвоночных артерий, наличие вариантов развития, например, трифуркации артерии (Таблица 6).

Таблица 6 - Сравнительная характеристика выявленных изменений при МР-ангиографии у пациентов с мигренью и в контрольной группе

Параметры Мигрень Контроль

Общее число исследованных 127 75

Средний возраст 36,6 ± 9,0 36,2 ±8,6

Мужчины/женщины 5/122 8/67

Асимметрия диаметра мозговых артерий 0 10(13,3%)

Асимметрия диаметра позвоночных артерий 49 (38,4%) 26 (35,1%)

Изгиб дуги аорты 34 (26,9%) 16(21,3%)

Трифуркация артерии 22(17,3%) 8 (10,8%)

Примечание: цифры в таблице абсолютное и процентное количество пациентов.

Мы не выявили различий ни по одному из выше перечисленных параметров у пациентов с мигренью и в контрольной группе.

Нами проведен анализ частоты выявления очагов повреждения белого вещества больших полушарий головного мозга в зависимости от наличия аномалии развития строения сосудов у пациентов с мигренью и в контрольной группе (Таблица 7).

Таблица 7 Варианты развития артерий и наличие очагов в белом веществе головного мозга

Параметры Миг рень Контроль

Наличие очагов есть нет есть нет

Асимметрия диаметра мозговых артерий 0 0 22,2% 12,1%

Асимметрия диаметра позвоночных артерий 34,6% 42,3% 55,5% 32,3%

Изгиб дуги аорты 30,8% 23,0% 11,1% 22,7%

Трифуркация 19,3% 15,4% 1 1,1% 10,7%

Примечание: цифры в таблице процентное количество пациентов.

Нами не было выявлено связи между различными вариантами строения Виллизиева круга и наличием очагов изменения в белом веществе головного мозга ни у группы пациентов с мигренью, ни в контрольной группе.

2. Перфузионно-взвешенная MPT в межприступный период и во время приступа мигрени без ауры. В период между приступами мигрени провели перфузионно-взвешенное и диффузионно-взвешенное МРТ исследование у 32 пациентов (все женщины, МО - 26, МА - 6). По результатам исследования в период между приступами мигрени не было выявлено изменений диффузии воды и объемного кровотока, что аналогично международным данным (Arkink Е.В. et al., 2012). Во время спонтанного приступа мигрени без ауры перфузионно-взвешенная МРТ выполнена 12 пациенткам. Примером служат данные исследования пациентки А., 46 лег, страдающей эпизодической мигренью без ауры. При исследовании во время спонтанного приступа мигрени выявлено снижение объемного мозгового кровотока на стороне головной боли на 38,5 % по сравнению со стороной без головной боли (Рисунок 4).

А - карта МР-перфузии объемного мозгового кровотока.

Относительный объемный кровоток на стороне гемикрании (черный круг 1) снижен на 38,5% по сравнению со стороной без головной боли (белый круг - 2). Б график изменения интенсивности сигнала при МР-перфузии на стороне боли (черная кривая 1) и на стороне без нефалгии (белая кривая 2).

Рисунок 4 Исследование пациентки А., 46 лет -проведено во время приступа МО.

Скорость поступления контрастного болюса и его вымывания на стороне головной боли были снижены на 43%; замедления кровотока не было выявлено (Рисунок 5). При анализе карт МР-перфузии во время приступа отмечено существенное уменьшение объемного мозгового кровотока ипсилатерально головной боли по сравнению с кровотоком на

противоположной стороне. Изменения не достигали ишемического порога, поэтому не сопровождались ни структурными изменениями, ни нарушением диффузии воды.

тм ss

■BS.24 1М

JM4S 33S.S1

А Б

А карта перфузии демонстрирует замедление поступления контрастированной крови на стороне головной боли (черный круг 1) в 1,7 раза по сравнению со стороной без боли (серый круг - 2).

Б карта перфузии отражает замедление вымывания контрастного вещества из лобной доли на стороне головной боли (1) в 1,7 раза по сравнению с противоположной стороной (2).

Рисунок 5 Скорость поступления контрастного болюса и его вымывания во время спонтанного приступа мигрени без ауры.

Гипоперфузия у всех наших больных совпадала со стороной головной боли в момент приступа. Причина такого совпадения остается неясной. Возможно, нейрональные изменения сопровождаются перераспределением кровотока по мозговым и оболочечным сосудам.

Полную обратимость выявленных нарушений подтвердили повторные исследования MP-перфузии у всех пациентов в период между приступами мигрени, зарегистрировавшие восстановление нормального мозгового кровотока (Рисунок 6).

Стандартная МРТ у больных мигренью выявляет единичные гиперинтенсивные очаги в субкортикальном белом веществе. Однако эти очаги не имеют специфичных признаков и не позволяют дифференцировать мигрень от других заболеваний. Напротив, метод перфузионно-взвешенной МРТ, который позволяет оценивать изменения объемного кровотока головного мозга, может рассматриваться как дополнительный метод диагностики сложных случаев мигрени.

А Б

А - карта МР-перфузии объемного мозгового кровотока. Б - график изменения интенсивности сигнала при МР-перфузии в правой (белая кривая) и левой (черная кривая) лобных областях - не выявлено различий.

Рисунок 6 - Пациентка А., 46 лет, МО. Исследование проведено в межприступный период.

Кроме того, у пациентов с остро возникшими неврологическими нарушениями на фоне головной боли, МРТ, включающая диффузионную и перфузионную последовательности, выполненные в острый период, может использоваться для дифференциальной диагностики мигрени и таких патологических состояний, как транзиторная ишемическая атака (ТИА) и ишемический инсульт.

II. Оценка эффективности дополнительных методов диагностики мигрени.

1. Использование шкалы МИДАС для оценки риска трансформации эпизодической мигрени в хроническую форму болезни. В исследовании участвовали 128 человек, из них 92 пациента с МО и 36 с МА, 87 с эпизодической мигренью, 41 с хронической формой заболевания (Таблица 8). При оценке влияния разных форм мигрени и их тяжести на повседневную активность больных не получено статистически достоверных различий между пациентами с мигренью с аурой и без. В то же время хроническая мигрень, по сравнению с эпизодической формой болезни, сопровождается достоверно более тяжелыми изменениями в повседневной активности пациентов (Р<0,001). Методом построения классификационных деревьев мы выявили два пороговых критерия шкалы МИДАС - 20 и 25 баллов, которые определяют риски трансформации эпизодической мигрени в хроническую форму болезни (Рисунок 7).

Таблица 8 - Результаты анкетирования по шкале МИДАС

Параметры МО МА Эпизодическая мигрень Хроническая мигрень Всего

Общее число пациентов 92 36 87 41 128

Средний балл МИДАС 18,4±1,3 19,2±2,5 15,2±1,2 25,9±2,1* 18,6±1,2

Примечание: МО - мигрень без ауры, МА - мигрень с аурой; МИДАС - шкала оценки влияния мигрени на повседневную активность и трудоспособность. *-р<0,001.

45

40

35

30

I 25 ю

СЛ ОЛ

< 20 О

5 15 10

.7П ±51с1. Оеу. I I ±51с1. Егг. о Меап

Эпизодическая Хроническая

Мигрень

Примечание: ось категорий - шкала МИДАС (баллы), ось значений - группы пациентов с эпизодической и хронической мигренью.

Рисунок 7 - Результаты оценки тяжести эпизодической и хронической мигрени по данным шкалы МИДАС.

Нами выявлено, что у пациентов, имеющих показатель шкалы МИДАС в диапазоне от 20 до 25 баллов, риск хронификации мигрени выше в 6 раз, (Ж= 6,4 (ДИ 3,6-21,4), чем у пациентов с показателем менее 20 баллов, а при значении МИДАС более 25 баллов риск трансформации эпизодической мигрени в хроническую форму болезни увеличивается почти в 9 раз, (Ж = 8,8 (ДИ 2,8- 14,6). Таким образом, нами установлена статистически достоверная связь между увеличением частоты приступов мигрени и нарушением повседневной функциональной активностью пациентов и их трудоспособностью.

2. Использование дневника головной боли для дифференциальной диагностики мигрени, хронической и абузусной головных болей. Специальный дневник пациента с головной болью

создан для облегчения диагностики и дифференциальной диагностики первичных головных болей врачами общей практики, получения информации о провоцирующих факторах, типе и количестве принимаемых обезболивающих препаратов, оценки эффективности проводимого лечения (Jensen R. et al., 2011). В дневнике пациент в течение месяца ежедневно отвечал на следующие вопросы: наличие приступа головной боли; время его начала и завершения; локализация, характер и интенсивность головной боли; усиление цефалгии при физической нагрузке; наличие сопутствующих симптомов; прием, дозировка и эффективность лекарственных препаратов; возможные провоцирующие факторы. Пациенты (262 человека) были распределены в одну из двух групп в рандомизированном соотношении 1:1. Пациенты первой группы (131 человек) заполняли дневник за 4 недели до первой консультации, а пациенты второй группы (131 человек) приходили

на первую консультацию без дневника головной боли. Мы оценивали достаточность и достоверность информации дневника для постановки диагноза головной боли, абузусной цефалгии; количество и тип препаратов, применяемых для купирования приступа головной боли; трудности, возникающие у пациента при заполнении дневника, значимость дневника для врача и пациента. Мы анализировали значимость дневника для врача и пациента. Пациент отмечал, насколько помогла анкета (по 10-балльной шкале, в которой 0 баллов - не помогло совсем, 10 — оказало максимальную помощь): лучше отличить один тип головной боли от другого; обратить внимание на количество принимаемых препаратов; оценить эффект препаратов для купирования приступов; решить, когда принимать препарат; понять, что может вызывать приступы головной боли. Пациент отмечал проблемы при заполнении анкеты и мог высказать свои пожелания для создания нового дневника головной боли. По 10-балльной шкале врач оценивал, насколько дневник помог: в постановке более правильного диагноза; дифференцировать различные формы головной боли; диагностировать злоупотребление лекарственными средствами; оценивать эффективность обезболивающих препаратов; проинформировать пациентов о факторах, провоцирующих их головную боль. Наше исследование показало, что в первой группе больных информация, полученная из дневника пациента и после обследования врача, была достаточной для точной диагностики головной боли у 97,7% больных, в то время как во второй группе, где врач не обладал информацией, полученной из дневника, точный диагноз был верифицирован в 86,8% случаев (р<0,001). Большинство пациентов (97,5%) не отметили каких-либо трудностей с пониманием дневника и его заполнением и отметили его высокую значимость для объективной оценки частоты, интенсивности головной боли, её связи с менструальным

циклом и другими провоцирующими факторами. Для врача данные, полученные с помощью дневника пациента, являются важным дополнением, повышающим точность диагноза головной боли. На основании данных дневника стал возможен индивидуальный подход к проводимой симптоматической терапии и диагностике абузусной цефалгии. Результаты нашего исследования о применении дневника пациента с головной болью явились частью европейского исследования, данные которого стали основанием для рекомендаций его использования в широкой практике (Jensen R. et al., 2011).

3. Оценка диагностической значимости УЗДГ и ЭЭГ у пациентов с мигренью. Ультразвуковую допплерографию проводили 109 пациентам с мигренью с аурой и без ауры. По нашим данным, у пациентов с МО и МА, эпизодической и хронической формами болезни достоверно в 2 раза чаще выявляется преобладание вазодилятации над вазоспазмом (67% -вазодилятация и 25% - вазоспазм) (Р<0,001). Было выявлено, что даже при нормальных данных сосудистого тонуса во время межириступного периода мигрени, резервы вазодилятации были снижены у 57% пациентов. Мы не получили достоверных сведений о показателях УЗДГ, позволяющих более точно верифицировать диагноз МО и МА, эпизодической или хронической форм заболевания (Таблица 9).

Таблица 9 - Сравнение данных допилерографии при мигрени

Параметры МО МА Эпизодическая мигрень Хроническая мигрень Всего

Всего пациентов 76 33 78 31 109

Вазодилятация 45 (59,2%) 22 (66,6%) 46 (58,9%) 21 (67,7%) 67 (61,4%)

Вазоспазм 18 (23,6%) 7 (21,2%) 20 (25,6%) 5 (16,1%) 25 (22,9%)

Венозная дисциркуляция 19 (25%) 10(30%) 21 (26,9%) 8(25,8%) 29 (26,6%)

Спондилогенные влияния на позвоночные артерии 25 (32,85) 7 (21,2%) 22 (28,2%) 10 (32,2%) 32 (29,3%)

Примечание: цифры в таблице - абсолютное и процентное количество пациентов. МО — мигрень без ауры, МА - мигрень с аурой.

Электроэнцефалографическое исследование проведено у 52 пациентов с тяжелой зрительной аурой, вестибулярными расстройствами и пресинкопальными состояниями, возникающими непосредственно перед или во время приступа головной боли с целью дифференциальной

диагностики с эпилепсией. Кроме того, ЭЭГ проводили у пациентов, страдающих хроническими ежедневными головными болями, перед назначением профилактического лечения (Таблица 10).

Таблица 10 - Данные ЭЭГ при мигрени

Параметры МО МА Эпизодическая мигрень Хроническая мигрень Всего

Всего 34 18 33 19 52

Изменения фоновой активности ЭЭГ 20 (58,8%) 5 (27,8%) 16 (48,5%) 9 (47,3%) 25 (48%)

Изменения альфа-ритма 11 (32,3%) 2 (11,1%) 10 (30%) 3 (15%) 13 (25%)

Изменения БЭА при нагрузке 26 (76,4%) 16 (88,8%) 25 (75,7%) 17 (89,5%) 42 (80,7%)

Очаговые изменения ЭЭГ 5 (14,7%) 3 (16,6%) 6 (18%) 2 (10%) 8 (15%)

Эпилептическая активность 5 (14,7%) 3 (16,6%) 5 (15%) 3 (15%) 8 (15%)

Примечание: цифры в таблице - абсолютное и процентное количество пациентов. МО — мигрень без ауры, МА - мигрень с аурой.

По нашим данным, у 50% пациентов, независимо от формы мигрени (МО и МА, хроническая и эпизодическая), были выявлены изменения фоновой биоэлектрической активности. Выявленные изменения не имели специфической эпилептической активности и не носили пароксизмального характера. После проведения нагрузочных проб -фотостимуляции и гипервентиляции, нарастали изменения биоэлектрической активности, достигшей 80%. Эти данные коррелируют с представлением о патофизиологии мигрени как возбуждении нейрональной активности различных, в том числе и корковых, структур головного мозга. Не получено различий при эпизодической и хронической формах, так как, по-видимому, нет различий в электрофизиологических механизмах развития редких и частых приступов заболевания. Полученные данные позволили сделать вывод, что у пациентов с различными формами мигрени нет специфических изменений ЭЭГ, позволяющих повысить точность диагностики этого заболевания.

4. Использование метода лабораторной диагностики ImuPro 300 для оценки пищевых провокаторов мигрени. В Центре головной боли мы использовали метод лабораторной диагностики ImuPro 300 у пациентов с частыми приступами эпизодической мигрени и хронической формой заболевания (Imu - иммунологический, Pro - профиль, 300 -число выявляемых аллергенов среди продуктов питания) (Millichap J.G. et

al., 2003). В результате обследования пациент получал список продуктов, хорошо переносимых организмом и непереносимых. Степень непереносимости определяли от 1 до 4 баллов: 1 балл - продукт может употребляться периодически, 4 балла - он должен быть полностью исключен из рациона питания на 3-4 месяца, с дальнейшим его редким употреблением. Среднее число запрещенных продуктов питания по результатам анализа пищевой непереносимости у 21 пациента с мигренью составило 32,5 из 300.

Наиболее часто в группе запрещенных продуктов питания с уровнем непереносимости 3-4 балла были следующие продукты: молочные, глютеновые (различные злаки и продукты их содержащие), яйца и продукты их содержащие. В результате наблюдения за пациентами, использовавшими диетотерапию в комплексном лечении мигрени, получены следующие результаты: прогрессивное уменьшение частоты приступов - от 8-10 приступов мигрени до начала диеты до 2-3 приступов через 3 месяца диетотерапии; улучшение общего самочувствия и работоспособности, снижение утомляемости в межприступный период.

Таким образом, индивидуально подобранная диета в комплексе с другими методами медикаментозной и немедикаментозной терапии позволяет улучшить результаты лечения мигрени и качество жизни пациентов.

III. Лечение мигрени

1. Купирование приступов и межприступпое профилактическое лечение мигрени. Нами проведен анализ эффективности и переносимости препаратов для купирования приступов мигрени при различной тяжести заболевания по данным шкалы МИДАС в 3 группах пациентов (<20, 20-25, >25 баллов). Анализировали

эффективность: ацетилсалициловой кислоты 1000 мг (растворимая форма); диклофенака - рапид 50 мг; лорноксикама - рапид 8 мг; суматриптана 100 мг и элетриптана 40 мг; комбинированного препарата, содержащего эрготамина тартрат, 0,75 мг. В каждую группу были отобраны по 150 пациентов с мигренью, все женщины.

При анализе мы использовали данные дневников головной боли и анкет купирования 3-х последовательных приступов мигрени, в которых пациенты отмечали снижение интенсивности или исчезновение головной боли и сопутствующих симптомов через 2 ч и 24 ч. Данные показатели являются решающими конечными точками в исследованиях по купированию приступов мигрени и рекомендованы 1HS - Международной Ассоциацией ио изучению головной боли (Dodick D.W. et al., 2011). По результатам анализа полученных при исследовании различных групп препаратов получены следующие результаты: ацетилсалициловая кислота

и НПВС с улучшенными фармакокинетическими параметрами эффективны при легкой степени тяжести мигрени (Таблица 11).

Таблица 11 - Эффективность препаратов для купирования приступов при значении шкалы МИДАС< 20 баллов

Препарат Головная боль через 2 ч Снижение через 2 ч сопутствующих симптомов тошнота/ фото-, фонофобия Возвратные приступы*

снижение до слабой полное купирование

Ацетнсалициловая кислота -растворимая 1000 мг (п=30) 14(47%) 10(33%) 40/43% 8 (27%)

Диклофенак - саше 50 мг(п=30) 16(53%) 13 (43%) 40/40% 6 (20%)

Лорноксикам -рапид 8 мг (п=30) 15(50%) 12(40%) 40/43% 6 (20%)

Суматриптан 100 мг (п=30) 19(63%) 17(57%) 63/57% 4(13%)

Элетриптан 40 мг (п=30) 22 (73%) 18(60%) 73/66% 4(13%)

Эрготамин (п=30) 18(60%) 16(53%) 60/53% 7 (27%)

Примечание: * - возвратные приступы - возобновление головной боли и сопутствующих симптомов в течение 24 ч после купирования первого приступа. Цифры в таблице - абсолютное и процентное количество пациентов.

При средних и тяжелых приступах, выраженном снижении трудоспособности более эффективны триптаны и эргтотамин, которые не только успешно купируют головную боль, но и уменьшают выраженность сопутствующих симптомов, имеют меньшее число возвратных приступов (Таблицы 12, 13).

Таким образом, выбор препарата для купирования приступа мигрени можно осуществлять с учетом оценки степени снижения функциональной активности пациентов на основе шкалы МИДАС: при умеренной и средней тяжести течения мигрени можно использовать НПВС с улучшенными фармакокинетическими параметрами с учетом их эффективности и экономической доступности; при тяжелых приступах и выраженном снижении работоспособности целесообразно назначение триптанов и препаратов, содержащих эрготамин.

Таблица 12 - Эффективность препаратов для купирования приступов при значении шкалы МИДАС 20-25 баллов

Препарат Головная боль через 2 ч Снижение через 2 ч сопутствующих симптомов тошнота/ фото-, фонофобия Возвратные приступы*

снижение до слабой полное купирование

Ацетисалициловая кислота 1000 мг (п=30) 12(40%) 10(33%) 33/40% 8 (27%)

Диклофенак - саше 50 мг (п=30) 14 (47%) 12(40%) 26/33% 6 (20%)

Лорноксикам -рапид 8 мг (п=30) 14 (47%) 12 (40%) 33/40% 6 (20%)

Суматриптан 100 мг (п=30) 18(60%) 17(47%) 53/47% 4(13%)

Элетриптан 40 мг (п=30) 19(67%) 18(60%) 66/60% 4(13%)

Эрготамин содержащий препарат (п=30) 16(53%) 14(47)% 53/40% 8 (27%)

Примечание: * - возвратные приступы - возобновление головной боли и сопутствующих симптомов в течение 24 ч после купирования первого приступа. Цифры в таблице - абсолютное и процентное количество пациентов.

Таблица 13 - Эффективность препаратов для купирования приступов при значении шкалы МИДАС > 25 баллов

Препарат Головная боль через 2 ч Снижение через 2 ч сопутствующих симптомов тошнота/ фото-, фонофобия Возвратные приступы*

снижение до слабой полное купирование

1 2 3 4 5

Ацетисалициловая кислота 1000 мг (п=30) 10(33%) 8 (27%) 27/20% 16(53%)

Диклофенак - саше 50 мг (п=30) 12 (40%) 10(33%) 27/20% 12(40%)

Лорноксикам -рапид 8 мг (п=30) 12 (40%) 10(33%) 20/20% 12(40%)

Суматриптан 100 мг (п=30) 16(53%) 12(4)0% 40/33% 10(33%)

1 2 3 4 5

Элетриптан 40 мг (п=30) 18(60%) 16(53%) 53/47% 8 (27%)

Эрготамнн содержащий препарат(п-30) 14 (47%) 10(33%) 40/33% 16(53%)

Примечание: * - возвратные приступы - возобновление головной боли и сопутствующих симптомов в течение 24 ч после купирования первого приступа. Цифры в таблице - абсолютное и процентное количество пациентов.

Профилактическое лечение частых приступов эпизодической и хронической мигреней проводили с использованием бета-блокаторов, антнконвульсантов, антидепрессантов, ботулотоксина. Показанием к назначению профилактической терапии были: два или более приступов мигрени в месяц на протяжении последних 6 месяцев, с существенным нарушением самочувствия и ограничением ежедневной активности пациента; низкая эффективность препаратов, применяемых для лечения приступов мигрени и/или наличие противопоказаний для их применения; тяжелая аура при мигрени, приступы мигрени с аурой, сопровождающиеся очаговыми неврологическими расстройствами. Ботулогоксин применялся при неэффективности одного или двух других препаратов для лечения хронической мигрени. Анализировали результаты лечения 120 пациенток с мигренью с аурой и без ауры, с частыми приступами эпизодической и хронической мигрени, все женщины, средний возраст - 37,19±1,02 лет (Таблица 14). Индекс влияния мигрени на повседневную активность пациентов по шкале МИДАС составил 25,95 >25 баллов. Выбор препарата мы основывали на наличии коморбидных заболеваний: артериальной гипотонии, нарушений сна, депрессивных расстройств.

Таблица 14 - Распределение пациентов по группам препаратов

Препараты Бета-блокаторы (Пропроналол) Антикон-вульсанты (Топирамат) Антидепрессанты (Дулоксетин) Ботуло-токсин типа А

Число пациентов 40 47 43 16

Среднее число приступов/ месяц 5,6 8,2 6,4 15,2

Общее число исследованных составило 146, так как в течение курса лечения проводили смену лекарственного средства из-за наличия побочных эффектов. Использована схема простого открытого сравнительного исследования в параллельных группах. Лечение

препаратами начинали в минимальной дозе с последующим её титрованием каждую неделю до индивидуально максимальной и хорошо переносимой. Продолжительность лечения составила 12 недель. Контроль терапии осуществлялся во время личных визитов и по телефону каждые 2 недели, финальный визит назначался через 4 недели после окончания курса лечения. Купирование приступов головной боли осуществляли с помощью НПВС (диклофенак, лорноксикам) или одним из триптанов (суматриптан, элетриптан). «Целевая» суточная доза пропроналола титровалась от 80 мг и выше, топирамата - от 50 мг и выше, дулоксетина - 60 мг/ сутки. Ботулотоксин вводился однократно, согласно протоколу, в дозе 155 ед. Оценивали снижение количества приступов через 4 месяца от начала лечения на 50% (рисунок 8). Причиной замены препарата во время лечения были отсутствие результата или наличие побочных эффектов в зависимости от препарата: гипотония и брадикардия при применении бета-блокаторов, сонливость при применении антиконвульсантов и антидепрессантов (Таблица 15).

Примечание: ось категорий - % пациентов, у которых снижение количества приступов > 50%, ось значений группы пациентов по примененным препаратам.

Рисунок 8 - Количество пациентов с позитивными конечными результатами лечения хронической мигрени препаратами с различными механизмами действия (снижение количества приступов мигрени на > 50% через 4 месяца от начала лечения).

Таблица 15 - Причины замены препарата во время исследования

Причины замены Пропро- Топирамат Дулок- Ботуло- Всего

препарата налол сетин токсин

Неудовлетворенность 3 (7,5%) 4 (8,5%) 2 (4,4%) 0 9

лечением

Побочные эффекты 6(15%) 8 (17,0%) 3 (6,6%) 0 17

Всего 9 (22,5%) 12 (25,5%) 5(11,0%) 0 26

Примечание: цифры в таблице - абсолютное и процентное количество пациентов.

Анализ полученных данных показал эффективность всех использованных медикаментозных препаратов — снижение количества приступов на 50% и более через 4 месяца от начала терапии. Результаты нашего исследования свидетельствуют, что возможно использование различных групп профилактических препаратов с учетом индивидуальной переносимости и их эффективности, учета коморбидных расстройств.

2. Акупунктура в комплексном лечении мигрени, В последние годы акупунктура активно используется в комбинированном лечении мигрени (Амелин А.В. с соавг., 1998; Linde К. et al., 2009; Wang S.J. et al., 2011). Сравнительное исследование проводили в двух группах -медикаментозной терапии (НПВС и/или триптаны при приступе) и комбинированного лечения (лекарственные препараты для купирования приступов и акупунктура). Обе группы пациентов включали женщин, средний возраст в группе медикаментозной терапии - 32,5 лет, в группе комбинированного лечения - 33,1. В обеих группах было по 20 пациенток (Таблица 16). Все пациентки страдали эпизодической мигренью, в основном МО, с умеренным снижением функциональной активности (средний балл по шкале МИДАС -7).

Таблица 16 - Параметры исследуемых групп пациентов до начала лечения

Параметры Медикаментозная терапия Акупунктура + медикаментозная терапия

Всего пациенток 20 20

Средний возраст, лет 32,5 33,1

Среднее число приступов/ месяц 2,8 3,1

Балл по шкале МИДАС 6,8 7,1

Головная боль по ВАШ 6,7 6,8

МО/ МА 19/ 1 18/2

Примечание: МО - мигрень без ауры, MA - мигрень с аурой.

При проведении курса рефлексотерапии мы использовали классическую корпоральную акупунктуру, тормозный метод по точкам: Ы 4, LI 11, 36, НС 6, 8Р 9, ТН 5, ТН 15, вВ 12, вВ 21, вВ 34. Курс лечения - 10 процедур; с частотой 2-3 раза в неделю. В результате лечения количество приступов мигрени в месяц при медикаментозной терапии изменилось с 2,8 до 2,4 /месяц, при комплексном лечении снижение было от 3,1 до 0,8 /месяц (Р <0,05), что позволяет рекомендовать акупунктуру для включения в комплексное лечение мигрени.

IV. Центр лечения головной боли. Мы сравнивали эффективность диагностики и лечения головных болей, проводимых в условиях

специализированного центра по лечению головной боли и поликлинического приема. Мы анализировали диагнозы у 597 пациентов, установленные при первичном обращении к врачам поликлиники по месту жительства и при повторном консультировании у специалиста по головной боли. Оценка результатов инструментального и лабораторного обследований, детальный сбор анамнеза с выяснением всех обстоятельств развития головной боли, оценка клинического паттерна цефалгии в соответствии с международными диагностическими критериями МКГБ-2 существенно изменили установленные ранее первичные диагнозы.

При первичном обращении в 70% случаев устанавливали диагнозы вторичной головной боли и только в 30% - первичной. Основными причинами цефалгий врачи считали церебральный арахноидит и гипертензионно-гидроцефалический синдром различной этиологии, энцефалопатию посттравматического генеза, дегенеративно-дистрофические заболевания шейного отдела позвоночника и дисциркуляторную энцефалопатию (Таблица 17).

Таблица 17 - Диагнозы головной боли, устанавливаемые при первичном обращении за медицинской помощью в поликлинике и после повторной консультации специалиста по головной боли

Диагнозы Первичные обращения в поликлинику (п = 597) Повторные обращения в центр головной боли (п = 597)

Первичные головные боли

Мигрень 121 (20%) 304(51%)

Головная боль напряжения 57(10%) 134 (22%)

Смешанная головная боль 0 78(13%)

Всего 178 (30%) 516(86%)

Вторичные головные боли

Вследствие травмы 210(35%) 50 (8%)

Вследствие сосудистых заболеваний 122 (20%) 20 (3%)

Цервикогенная головная боль 77(13%) 11 (2%)

Другие 10(2%) 6(1%)

Всего 419 (70%) 81 (14%)

Примечание: цифры в таблице - абсолютное и процентное количество пациентов.

При постановке диагноза специалистами по головной боли ситуация стала противоположной — 86% диагнозов в специализированных центрах отнесены к первичным головным болям. Основными диагнозами стали: мигрень (51%), головная боль напряжения (22%), смешанные цефалгии (13%). Вторичные головные боли представлены посттравматической цефалгией (8%), головной болью вследствие цереброваскулярных заболеваний (3%), цервикогенной (2%) и цефалгией вследствие

заболеваний ЛОР-органов, глаз и нижнечелюстного сустава (1%). При первичном обращении диагноз «абузусной головной боли» не выставляли, что влекло за собой неправильную тактику лечения; при повторном обращении лекарственная зависимость выявили у 103 (17%) пациентов. Таким образом, диагностика головных болей в специализированных центрах, основанная на критериях МКГБ, представляет более точную картину заболеваемости, что дает возможность назначения адекватного соответствующего лечения, уменьшения объемов обследования, снижения экономических потерь улучшения результатов лечения и повышения качества жизни пациентов.

Заключение. Благодаря проводимым в последнее десятилетие исследованиям с использованием МРТ головного мозга показано влияние мигрени на изменения структуры и функции головного мозга. Наше исследование выявило статистически значимые структурные повреждения белого вещества головного мозга по данным МРТ у пациентов с разными формами мигрени. Увеличение числа очагов повреждения вещества головного мозга у пациентов с частыми приступами головной боли заставляет обратить внимание на мигрень как на более серьезную патологию, чем это считалось ранее.

Единичные зарубежные публикации посвящены изменениям кровотока головного мозга во время спонтанных приступов мигрени с аурой, что связано с большими трудностями в •организации такого вида исследования. В нашем исследовании впервые проанализировали перфузию головного мозга во время спонтанного приступа мигрени без ауры, являющейся наиболее частой формой заболевания. Выявленная во время приступа преходящая гипоперфузия инсилатерально головной боли может являться причиной возникновения очагов повреждения белого вещества головного мозга при мигрени.

Анализ эффективности купирования приступов мигрени с использованием НПВС с улучшенными фармакокинетическими параметрами и различных триптанов показал необходимость учета снижения функциональной активности пациентов согласно шкале МИДАС при выборе лекарственного средства. Комплексное лечение мигрени, включающее современные медикаментозные средства (антиконвульсанты, антиденрессанты, бета-блокаторы, ботулотоксин) и немедикаментозные методы (акупунктуру, диетотерапию, модификацию образа жизни), позволяет достичь высокой эффективности лечения при минимуме побочных эффектов.

Внедрение в широкую практику критериев диагностики головных болей, подробно освященных в МКГБ, использование дневника головной боли может увеличить диагностику мигрени и других первичных головных болей.

Перспективы дальнейшей разработки темы. Изучение кровотока головного мозга при различных формах мигрени с помощью перфузионно-взвешенной МРТ, использование функциональной МРТ позволит получить новые знания по патофизиологии приступов мигрени.

Разработка алгоритма обследования и лечения пациентов с головными болями в амбулаторной практике и специализированных кабинетах и центрах уменьшит экономические потери и улучшит результаты лечения данной категории больных.

ВЫВОДЫ

1. У 48,3% пациентов с эпизодической и хронической мигренью с аурой и без ауры, по сравнению с контрольной группой (10,4%), достоверно чаще при МРТ исследовании выявляются очаговые повреждения белого вещества головного мозга (Р<0,001). Единичные (<3) очаги выявлены в 17,3% у пациентов с различными формами мигрени по сравнению с контрольной группой (5,21%); множественные (>3) очаги - у 30,71% пациентов с мигренью, в контрольной группе - 4,35% (Р<0,001).

2. Очаги поражения белого вещества головного мозга выявлены с одинаковой частотой, как у пациентов с мигренью без ауры (50,5%), так и мигренью с аурой (40%) (Р>0,05).

3. Выявлена статистически достоверная тенденция к увеличению частоты формирования очагов повреждения в белом веществе головного мозга у пациентов с хронической мигренью (78,5%), по сравнению с эпизодической формой болезни (29,4%) (Р<0,05).

4. Не выявлено достоверных различий в строении артериальной сосудистой системы головного мозга у пациентов контрольной группы и пациентов с различными формами мигрени (Р>0,05). Не определена достоверная связь между локализацией очагов в белом веществе головного мозга и вариантами развития артериальной системы мозга у пациентов с различными формами заболевания (Р>0,05).

5. Во время приступа мигрени без ауры с помощью перфузионно-взвешенной МРТ выявлена гипоперфузия на стороне головной боли, имеющая обратимый характер и не регистрируемая в межприступный период. Преходящие нарушения перфузии могут быть одним из механизмов формирования очагов в белом веществе головного мозга у пациентов с мигренью.

6. Отсутствие нарушений диффузии воды и обратимость перфузионных расстройств являются основными MP-признаками, отличающими приступ мигрени от транзиторной ишемической атаки и ишемического инсульта.

7. Снижение качества жизни и нарушение повседневной активности встречаются при хронической мигрени достоверно чаще, чем при эпизодической форме болезни (Р< 0, 001).

8. Применение дневника головной боли, международных классификационных принципов и диагностических рекомендаций Российского общества по изучению головной боли повышает точность диагностики различных типов головных болей, контроль эффективности их лечения.

9. Использование данных шкалы МИДАС при дифференцированном выборе препарата для купирования приступов мигрени позволяет использовать НПВС с улучшенными фармакокинетическими параметрами при умеренном снижении работоспособности; триптаны при выраженном снижении функциональной активности пациентов.

10. Сроки достижения положительного клинического результата меньше, а результаты лечения пациентов с частыми приступами мигрени достоверно выше (р<0,05) при использовании комплексного лечения с применением фармакотерапии, акупунктуры и диетотерапии.

11. Результаты обследования и лечения пациентов с головной болью в условиях специализированного центра лечения цефалгий выше, чем в стандартной поликлинической практике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У большинства пациентов диагноз мигрени может быть поставлен на основе критериев диагностики МКГБ. Дополнительные исследования, такие как МРТ головного мозга и МР-ангиография, рекомендованы при хронической мигрени и в сложных диагностических случаях.

2. Ультразвуковая допплерография не имеет диагностической ценности и не может рассматриваться как дополнительный метод в диагностике мигрени.

3. Дневник головной боли целесообразен для использования в амбулаторной практике неврологов и врачей семейной медицины для повышения точности диагностики головной боли и эффективного контроля над лечением.

4. Индивидуальный подбор препаратов для купирования приступов мигрени целесообразно проводить на основании данных дневника головной боли, анкет приступов мигрени и оценки степени ограничения повседневной активности по шкале МИДАС.

5. С целью повышения эффективности терапии хронической мигрени рекомендовано использовать диетотерапию на основе анализа пищевой непереносимости.

6. Рефлексотерапия может быть рекомендована в качестве компонента комплексной терапии мигрени.

7. В амбулаторной практике для улучшения качества оказания специализированной помощи пациентам с головной болью целесообразно создание кабинетов и центров лечения головной боли. Полученные в исследовании данные могут быть использованы при разработке образовательных программ для врачей амбулаторного звена и стационаров.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Корешкина, М.И. Современные подходы к лечепию головной боли напряжения / М.И. Корешкина // Фарматека. - 2013. - 19 (272). -С. 22-25.

2. Корешкина, М.И. Совершенствование клинико-инструментальных подходов к диагностике и лечению мигрени / М.И. Корешкина // Головная боль: Сборник докладов. - М.: Изд. Первого Московского государственного университета им. И.М. Сеченова. - 2013. -С.43-46.

3. Корешкина, М.И. Структурные н функциональные изменения белого вещества головного мозга при мигрени / М.И. Корешкина, Т.Н. Трофимова, Ю.В. Назиикина, А.Д. Халиков II Вестник СЗГМУ им. И.И.Мечннкова. - 2013. - Т. 5, №3. - С. 92-100.

4. Koreshkina, M.I. White matter lesions in migraine and control group due to MRI investigation // M.l. Koreshkina, T.N. Trofimova, A.D. Khalikov, Y. V. Nazinkina // Abstracts of 8-th EFIC congress, Florence. -2013.-P.514.

5. Корешкина, М.И. Новые возможности диагностики мигрени / М.И. Корешкина // Врач . - 2013. - № 9. - С. 80-82.

6. Корешкина, М.И. Современные аспекты диагностики и лечения мигрени / М.И. Корешкина // Неврология, нейронсихиатрия, психосоматика. - 2013. - №2. - С. 92-96.

7. Корешкина, М.И. Проблемы диагностики и лечения головной боли напряжения / М.И. Корешкина // Клиническая неврология. Опыт, достижения, перспективы : Сборник тезисов / под ред. C.B. Лобзина. -СПб., 2013.-С. 139-140.

8. Корешкина, М.И. Роль МРТ в диагностическом алгоритме мигрени, выявленные изменения / М.И. Корешкина, В.В. Осипова, Т.Н. Трофимова, А.Д. Халиков, Ю.В. Назинкнна // Уральский медицинский журнал. - 2013. - № 1. - С. 25-32.

9. Корешкина, М.И. Хронические боли в спине: проблемы и лечение // Врач. - 2013. - № 9. - С. 34-36.

10. Корешкина, M.И. Гинекологическая патология у пациенток с менструальной и немепструалыюй мигренью / Г.Р. Табеева, С.А. Громова, М.И. Корешкина // Проблемы женского здоровья. - 2013. — Т.8, №3. - С. 44-51.

11. Корешкина, М.И. Лечение мигренозного приступа: эффективность и безопасность / А.Б. Данилов, И.Г. Подымова, Е.Г. Филатова, Е.В. Екушева, Г.Р. Табеева, В.В. Осипова, Ю.Э. Азимова, A.B. Амелин, М.И. Корешкина, А.П. Рачин // Consilium Medicum (Неврология-Ревматология). - 2013. - T. 15, №2.-С. 128-131.

12. Корешкина, М.И. Роль дополнительных методов исследования в диагностике первичных и вторичных форм головной боли / В.В.Осипова, М.И. Корешкина // Неврологический журнал. -2013. -№1.- С. 4-9.

13. Корешкина, М.И. Исследование мозгового кровотока с помощью высоконолыюй МРТ-перфузии во время приступа мигрени без ауры / М.И. Корешкина, А.Д. Халиков, IO.B. Назинкина,

B.15.Осипова, A.B. Амелин, Е.А. Космачева // Эпилепсия и пароксизмальные состояния. - 2012. - Т.4, №4. - С. 12-17.

14. Корешкина, М.И. Сочетание мигрени и головной боли напряжения: диагностика и лечение Тексаменом / М.И. Корешкина // Неврологический вестник. - 2012. - T. XLIV, № 4. - С.75-80.

15. Koreshkina, M. Brain perfusion permutations during migraine attacks without aura / M. Koreshkina, D. Khalikiv, Y. Nazinkina, A. Amelin, V.Osipova // Abstracts of EHMTIC. - London, 2012. - P. 98.

16. Корешкина М.И. Выбор препарата для купирования приступа мигрени. Использование ступенчатого и стратифицированного подхода к терапии / М.И. Корешкина // Сборник научных материалов 7 Международного конгресса «Рациональная фармакотерапия - 2012». -СПб, 2012.-С. 1-3.

17. Корешкина, М.И. Диагностика первичных и симптоматических форм хронической ежедневной головной боли / A.B. Амелин, Ю.Н. Богданова, М.И. Корешкина, Е.В. Проценко, A.A. Скоромец, C.B. Тарасова / / Журнал неврологии и психиатрии им.

C.С. Корсакова. - 2011.-Т. 111, №4. - С. 69-71.

18. Корешкииа, М. Возможности и «мишени» но-шиалгина в лечении головной боли / М. Корешкина, М. Пчелинцев // Врач. — 2011.-№7.-С. 55-58.

19. Корешкина, М.И. Современные методы нейровизуализации и профилактическое лечение мигрени / М.И. Корешкина И Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2011. - Т. 111, № 9. -Вып. 2. - С.25-31.

20. Корешкина, М.И. Использование дневника головной боли в диагностике и лечении мигрени / М.И. Корешкина // Фарматека,-2011. —№ 19.-С. 55-60.

21. Корешкина, IV1.II. Возможности современной ненровизуалнзацни в изучении мигрени / М.И. Корешкина // Российский журнал болн. - 2011. - № 2. - С. 29.

22. Корешкина, М.И. Применение нобена (идобеноиа) в комплексном лечении частой эпизодической и хронической мигрени / М.И. Корешкина // Журнал Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2010. - № 6. - С. 109-112.

23. Корешкина, М.И. Баклосан (баклофен) в лечении болей в спине: результаты многоцентрового исследования BRAVO / М.И. Корешкина II Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.

- 2009. - Т. 109, № 8. - С. 68-69.

24. Koreshkina, М. Blood flow distinctions in acute migraine attack and it intermitting detected by MR1 perfusion / M. Koreshkina, A. Khalikov // J Headache Pain. - 2010. - Vol. 11, №. 1. - P. 221.

25. Корешкина, М.И. Специализированная помощь пациентам с головной болью / М.И. Корешкина // Методическое пособие. - М.: Практическая медицина, 2010. - 32с.

26. Koreshkina, М. Chronic and Episodic Migraine - Functional and Organic Distinctions / M. Koreshkina, A. Khalikov // J. Headache Pain. - 2010. -Vol. 11, S. l.-P. 154.

27. Koreshkina, M.I. Magnetic resonance investigation 3,0 T detects white matter lesions of brain in case of chronic migraine / M.I. Koreshkina, S. W. Atlas, A.D. Khalikov, E.A. Kosmacheva // Cephalalgia.

- 2009. - V.29. - P. 127.

28. Koreshkina, M.I. Prophylactic of migraine attacks - diet therapy based on ImuPro Test / M.I. Koreshkina // Cephahlalgia. - 2009. - Vol. 29.-P.130.

29. Корешкина, М.И. Использование результатов лабораторной диагностики ImuPro 300 в профилактическом лечении мигрени / М.И. Корешкина // Материалы Межрегиональной научно-нракгической конференции «Головная боль - актуальная междисциплинарная проблема». Смоленск, 2009. - С. 183-184.

30. Koreshkina, М. White matter lesions of the brain at 3,0 T MRI in migraine patients / M. Koreshkina, A. Halikov // European Journal of Neurology. - 2009. - Vol. 16. - P. 99.

31. Корешкина, М.И. Мигрень в первичной практике. Диагностика и лечение. Скорая и неотложная медицинская помощь при приступе мигрени / М.И. Корешкина. - М.: АМА-ПРЕСС, 2009. - 48с.

32. Koreshkina, М. Screening diagnostic of atherosclerosis in primary prevention of stroke / N. Samokhvalova, A. Strelnikov, M. Koreshkina, A.Obrezan // International Journal of Stroke. - 2008. - Vol.3, №.1. - P.381.

33. Корешкина, М.И. Изменение сосудистого тонуса при мигрени и головной боли напряжения / М.И. Корешкина, А.А. Стрельников, О.А. Амелина, Е.Е. Хаустова // Сборник тезисов Российской научно-

практической конференции «Головная боль - 2007». - Москва, 2007. -С.42-43.

34. Koreshkina, M.I. Change in brain flow noted in patients with headache / M.I. Koreshkina, A.A. Strelnikov // Cephalalgia. - 2007. - Vol. 27. - P. 598.

35. Корешкина, М.И. Опыт профилактического лечения мигрени/ М.И. Корешкина // Атмосфера. Нервные болезни. - 2007. - № 1. - С. 32-34.

36. Koreshkina, M.I. Difference in Blood Flow in the Brain Related to Migraine Patients / M.I. Koreshkina, A.A. Strelnikov, O.A. Amelina // Journal of Headache and Pain. - 2006. - Vol.7. - P. 3-4.

37. Корешкина, М.И. Мигрень с аурой как фактор риска развития ишемического инсульта / М.И. Корешкина, А.А. Стрельников, О.А. Амелина// IXВсероссийский съезд неврологов. - Ярославль, 2006. - С. 15.

38. Корешкина, М.И. Оценка церебрального кровотока у пациентов с сердечно-сосудистой недостаточностью методом транскраниальной допплерографии / О.А. Амелина, А.А. Стрельников, М.И. Корешкина// IX Всероссийский съезд неврологов. - Ярославль, 2006. - С. 363.

39. Koreshkina, M.I. Differential Diagnostic of Migraine and Tensiontype headache / M.I. Koreshkina, A.A. Strelnikov, O.A. Amelina // Europ. J. Neurol. - 2006. - Vol. 12, № 2. - P. 206.

40. Koreshkina, M.I. Diagnostic and Treatment of Cervicogenic Vertebrobasilar Insufficiency / M.I. Koreshkina, E.E. Khaustova// Europ. J. Neurol. - 2003. - Vol. 10, № 1. - P.58.

41. Koreshkina, M. Acupuncture in Treatment of Migraine and Tensiontype Headache / M. Koreshkina, E. Khaustova // Abstracts Is1 International Medical Congress of Acupuncture, Barcelona. - 2003. - P.28.

42. Koreshkina, M.I. Diagnostic and treatment of Cervicogenic Vertebrobasilar Insufficiency / M.l. Koreshkina // Europ. J. Neurol. - 2003. -Vol. 10, № 1. - P.58.

43. Корешкина, М.И. Выбор тактики лечения синдрома позвоночной артерии / М.И. Корешкина, Ю.А. Шулев, Е.Е. Хаустова, В.В. Ременец // Материалы III съезда нейрохирургов России. - СПб., 2002. - С.326.

44. Koreshkina, М. Cervical Spine Changes as a Cause of Vertebral Artery Insufficiency / M. Koreshkina, Y. Shulev, E. Khaustova, V. Remenets // Abstracts of XVIII Annual Meeting CSRS "Multidisciplinary approaches to the cervical spine", Paris. - 2002. - P.42.

45. Koreshkina, M. Ultrasonic Dopplerography in Differential Diagnosis between Migraine and Vertebrobasilar artery Insufficiency / M.l. Koreshkina // JNS.- 2001. -Vol. 187, № l.-P. 65.

46. Koreshkina, M. Acupuncture in Neurosurgical Rehabilitation/ M.I. Koreshkina // Abstracts of 9th World Congress on medical Acupuncture and Related Techniques, Vienna. - 2000. - P.9.

47. Koreshkina, M. The selection of the Treatment of Patients with vertebroneurological diseases / M.I. Koreshkina // Europ. J. Neurol. - 1999. -Vol.6.-P. 137.

48. Koreshkina, M. Electropunctural Diagnosis by Nacatani as Screening -Method of Vegetative Dystony / M.I. Koreshkina // Abstracts of 5 International Baltic States Congress on Medical Acupuncture and Related Techniques. - 1998.-P. 27.

49. Koreshkina, M. The selection of the Treatment of Patients with vertebroneurological diseases/ M.I. Koreshkina // Europ. J. Neurol. - 1999. -Vol. 6.-P. 137.

50. Корешкина, М.И. Диагностика по Накатани при заболеваниях периферической нервной системы / М.И. Корешкина // Тезисы II Европейского Конгресса по акупунктуре «Акупунктурные Белые Ночи», Санкт-Петербург. - 1997. - С. 162.

51. Koreshkina, М. Method of Nacatani as Estimation of Results of Acupuncture / M.I. Koreshkina // Abstracts of ICMART Symposium, Copenhagen. - 1995. - P. 17.

Список сокращений

ВАШ визуально-аналоговая шкала ЗМА задняя мозговая артерия МА мигрень с аурой

МИДАС MIDAS (Migraine Disability Assesment) - шкала оценки влияния

мигрени на повседневную активность и трудоспособность МКГБ международная классификация головной боли МО мигрень без ауры MP магнитно-резонансная

МРТ магнитно-резонансная томография ПМА передняя мозговая артерия РОИГБ Российское общество изучения головной боли СМА средняя мозговая артерия ССС сердечно-сосудистая система

УЗДГ ультразвуковая допплерография сосудов головы и шеи ТИА транзиторная ишемическая атака ЧМТ черепно-мозговая травма ЭЭГ электроэнцефалография

ADC adjusted diffusion coefficient - измеряемый коэффициент диффузии

EFNS European Federation of Neurological Societies (Европейская

Федерация Неврологических Ассоциаций) EHF European Headache Federation (Европейская Федерация головной боли)

IASP International Association of Study Pain (Международная Ассоциация по изучению боли)

Подписано в печать 21.03.2014. Формат 60x84/16. Печать цифровая. Усл. печ. л. 2,0. Тираж 100. Заказ 11703Ь.

Отпечатано с готового оригинал-макета, предоставленного автором, в типографии Издательства Политехнического университета. 195251, Санкт-Петербург, Политехническая ул., 29. Тел.:(812)550-40-14 Тел./факс: (812) 297-57-76