Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Возрастная динамика и интегративно-восстановительная терапия головной боли детей и подростков

ВШИВКИНА Галина Александровна

ВОЗРАСТНАЯ ДИНАМИКА И ИНТЕГРАТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ГОЛОВНОЙ БОЛИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2004

Работа выполнена на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Нижегородской государственной медицинской академии.

Научный руководитель - Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.Д.Трошин

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор О.В.Халецкая Доктор медицинских наук А.Н.Белова

Ведущая организация: Ивановская государственная медицинская академия

Защита состоится «_»_2004 г в_часов на

заседании диссертационного совета К 208.061.02 при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603005, Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (г.Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.3а)

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор биологических наук

профессор К.Н.Конторщикова

Общая характеристика работы.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Здоровье детей и подростков является богатством нации, наиболее ярким показателем ее благополучия и достаточно в полной мере отражает состояние социальной и экономической сфер государства. Изучение факторов, влияющих на здоровье детей, остается одним из актуальных медико-социальных направлений (Баранов А.А. и др., 1998; Петров Е.Ю.; 1999,Трошин В.Д., 2000).

В формировании здоровья ребенка особое место занимают школьные факторы, т.к. в период обучения дети подвергаются различным психическим, психологическим и физическим нагрузкам, которые при неправильной организации обучения, без учета индивидуальных особенностей, несбалансированном режиме труда и отдыха оказывают негативное воздействие на состояние здоровья школьников (Шестакова В.Н., 2000; Халецкая О.В., 1999).

Головная боль является одной из значимых проблем школьного периода, распространенность ее колеблется в широком диапазоне от 6,8 % до 70 % (Рачин А.П., 2002; Bille В., 1997; Frankenberg S.V., 1995).

Несмотря на интенсивное изучение проблемы головных болей, до настоящего времени остаются недостаточно разработанными возрастные аспекты. Наряду с этим в практике детского невролога часто встречаются случаи неуспешного лечения головных болей, что приводит к ограничению учебной, бытовой и социальной активности, к появлению вторичных психопатологических симптомов и медикаментозно индуцированных (абузусных) форм головных болей.

Исследования, посвященные распространенности и клиническим характеристикам цефалгий у детей, немногочисленны и

противоречивы (Gladstein J., 1994). Высказыва1с{гс^ййййу^04:^

Ctltrtp ОЭ

я^/Ы

может быть связано с различиями в выборе групп исследования, а также неоднозначным подходом в интерпретации клиники головной боли (Pendino M., 1995).

Существует трактовка проблемы головной боли не как самостоятельного изолированного заболевания, а как одной из составляющих синдрома вегетативной дистонии пре- и пубертатного возраста.

С другой стороны, согласно классификации, принятой Международным обществом по проблеме головной боли в 1988 году, наряду с симптоматическими вариантами головной боли, существуют идиопатические формы цефалгий, такие как головная боль напряжения и мигрень, которые имеют широкое распространение среди детей и подростков и могут сочетаться с вегетативными нарушениями ( Вейн А.М., Шварков С.Б., 1993; Юдельсон Я.Б., 2000)

Хронизация головной боли, утяжеление цефалгических приступов, снижающих качество жизни ребенка и подростка, наличие депрессивных и тревожных расстройств, ограничение социальной активности, трудности при обучении в школе из-за частых пропусков учебных занятий, необходимость приема большого количества анальгетиков, оказывающих побочный ульцерогенный эффект и способствующих развитию абузусной головной боли определяют медико-социальную значимость проблемы (Измайлова И.Г., 2002; Яхно Н.Н. и соавт., 2000).

Наряду со значительными успехами в изучении патогенеза головных болей, многие его аспекты изучены недостаточно.

Одной из важных проблем современной неврологии является индивидуализация программ диагностики, лечения и профилактики неврологических заболеваний, а также интегративная ее реализация (Трошин В.Д. и соавт., 2000; Исмагилов М.Ф. и соавт., 2001). Успешность ее решения во многом зависит от того, насколько полно,

системно будут описаны соматическая и психическая составляющие индивидуальности ребенка. С этой точки зрения выделение патогенетических вариантов головной боли является важной составляющей в реализации восстановительного лечения.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Провести клинико-эпидемиологические и клинико-нейрофизиологические исследования детей школьного: возраста с головной болью, изучить, распространенность, особенности клинического течения -- в различных возрастных группах и разработать способы интегративно-восстановительной терапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить распространенность, возрастную динамику и факторы риска головной боли у детей и подростков по результатам клинико-эпидемиологических исследований учащихся средней школы и по данным обращаемости в детскую городскую поликлинику.

2. Выявить особенности клинической картины идиопатической головной боли у детей школьного возраста и проанализировать сочетание с коморбидными синдромами.

3. Оценить эффективность применения препарата нейропептида дельта-сна дельтаран у школьников с головной болью напряжения.

4. Изучить динамику клинических и электрофизиологических показателей в процессе лечения головных болей напряжения школьников методом скальпакупунктуры.

5. Изучить эффективность препарата магне-Вб в

профилактическом лечении мигрени в межприступном периоде у школьников.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые проведено клинико-эпидемиологическое исследование детей в крупном центре нефтехимического производства.

2. Впервые установлена высокая эффективность препарата дельтаран и скальпакупунктуры в интегративной терапии хронических форм головной боли напряжения.

3. Разработан комплекс профилактического лечения мигрени школьников с использованием препарата магне-Вб.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1. Результаты, изучения факторов риска возникновения головной боли у школьников и коморбидного фона дают возможность создать. программу, восстановительного лечения головных болей.

2. Применение лечебного комплекса, включающего дельтаран и скальпакупуктурные методы воздействия в терапии резистентных форм головных болей напряжения, позволяет на длительное время купировать хроническую головную боль, уменьшить и тревожно-депрессивные проявления, повысить работоспособность школьников и их успеваемость, уменьшить число пропусков учебных, занятий, стабилизировать поведенческие и межличностные отношения школьников. Разработанный комплекс может

быть широко использован в амбулаторной практике детского невролога.

3. Использование препарата магне-Вб в комплексе профилактических мер позволяет уменьшить число сезонных обострений мигрени у школьников.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Межрегиональной научно-практической конференции «Боль и паллиативная помощь» (Новосибирск, 2002), на I конгрессе неврологов, психиатров, нейрохирургов Приволжья (Н.Новгород,

2002), на заседании Нижегородской областной общественной организации специалистов восстановительной медицины (2002), на Российской научно-практической конференции «Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли» (Н.Новгород,

2003), на Приволжской окружной научно-практической конференции «Актуальные вопросы перинатальной неврологии» (Пермь, 2003), на областной научно-практической конференции детских неврологов (Н.Новгород, 2003), на совместном заседании кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики и кафедры неврологии, нейрохирургии и психиатрии ЦПК и ППС (2003), на. VIII Нижегородской сессии молодых ученых (Н.Новгород, 2003).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Головная боль является одним из частых синдромов,

встречающихся в практике детского невролога. Наиболее распространенными формами цефалгий детского возраста являются головная боль напряжения и мигрень.

2. Для головной боли детей и подростков характерна возрастная динамика. Основными биологическими предикторами головных болей у школьников являются препубертатный возраст и женский пол.

3. При составлении - программ интегративно-восстановительной терапии и активной профилактики головной боли детей и подростков необходимо учитывать коморбидные синдромы, состояние вегетативной нервной системы, сезонность, возникновения эпизодов головной боли.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, трех глав собственных наблюдений и результатов исследования, заключения, выводов; практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 148 страницах машинописи, содержит 19 таблиц, 28 рисунков. Указатель литературы включает 223 источника, из них 110 -отечественные авторы, 113 - зарубежные.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач осуществлено трехэтапное исследование. Первый этап, который являлся клинико-эпидемиологическим, был проведен с целью изучения распространенности головных болей в популяции школьников, их возрастной, динамики и частоты сочетания цефалгий с синдромом вегетативной дисфункции.

На первом этапе было обследовано 790 учащихся одной из средних школ г. Кстово. Для эпидемиологического исследования применялся «Вопросник для выявления признаков вегетативных нарушений» А.М.Вейна (1991), предназначаемый для изучения распространенности цефалгий в популяции и сочетании их с синдромом вегетативной дисфункции (СВД).

Дети вместе с родителями, получив необходимые инструкции по заполнению анкеты, подчеркивали соответствующие ответы — «Да» или «Нет». Общая сумма баллов у здоровых лиц не превышала 15 баллов. В случаях превышения высказывалось мнение о наличии синдрома вегетативной дисфункции, однако окончательный диагноз ставился после клинико-неврологического обследования детей.

Анализ распространенности СВД проводился в трех возрастных группах: 7-9 лет (младший школьный возраст); 10-12 лет (препубертатный возраст); 13-16 лет (пубертатный возраст).

Второй, поликлинический этап исследования включал освидетельствование школьников в детской районной поликлинике с целью анализа распространенности головных болей по данным обращаемости, определения места цефалгий в общей структуре болезненности школьников, а также для проведения • клинической дифференциации головных болей, определения факторов риска, роли преморбидного фона в патогенезе цефалгий. На третьем этапе осуществлялась разработка новых подходов к проведению дифференцированной терапии школьников с головными болями напряжения и мигренью. На втором и третьем этапах освидетельствован 591 школьник. Общее число обследованных составило 1381 человек, среди них было 542 школьника, страдавших цефалгиями. Характер головной боли определялся с учетом диагностических критериев Международной ассоциации по изучению головной боли (1988). На данном этапе анализ проводился по тем же возрастным группам, что и на этапе эпидемиологических исследований.

Интенсивность головной боли оценивалась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ): от 0 баллов (отсутствие боли) до 10 баллов (нестерпимая головная боль). Работоспособность в период приступа определялась по 4-х балльной шкале: от 0 баллов (ненарушенная работоспособность) до 3 баллов (постельный режим).

На каждого больного составлялся протокол обследования, куда заносились показатели характеристики головной боли и данные анамнеза, указывались факторы, провоцирующие или облегчающие головные боли; анализировались пищевые пристрастия, в частности, кофе, шоколад, глутамат-содержащие продукты.

Особое значение придавалось генеалогическому анализу. Оценивалось влияние коморбидных и и перинатальных факторов в формировании цефалгий.

Анализировалась успеваемость школьников, число пропусков учебных занятий в динамике, влияние режимных и воспитательных факторов на формирование головной боли напряжения.

В протокол вносились данные неврологического статуса. Исходный вегетативный тонус оценивался с помощью таблиц, разработанных А.М.Вейном (1981) и адаптированных к детскому возрасту Н.А Белоконь (1987).

Дополнительное обследование состояло из осмотра глазного дна, краниографии, электроэнцефалографии, эхоэнцефалоскопии, реоэнцефалографии, компьютерной томографии головного мозга (по показаниям), электромиографического исследования.

Для первичного выявления и оценки тяжести тревоги и депрессии использовалась шкала HADS (госпитальная шкала тревоги и депрессии).

Школьники с проявлениями ГБН (166 чел.) были разделены на 3 группы: в 1 группе применялись современные общепринятые лекарственные препараты (транквилизаторы и/или антидепрессанты, миорелаксанты и нейропротекторы) в сочетании с немедикаментозными методами воздействия (массаж, ЛФК, магнитотерапия, аутотренинг); во второй группе использовались акупунктурные методы воздействия; в третьей - монотерапия препаратом дельтаран (нейропептид дельта-сна).

У 24 школьников с мигренозной головной болью оценивалась эффективность магне-Вб в профилактическом лечении цефалгических пароксизмов.

Полученные результаты обработаны с использованием пакета анализа статистических данных «Stadia». Проверка нормальности распределения проводилась с использованием непараметрического критерия хи-квадрат (х2). Для анализа достоверности различий

применялись параметрические методы анализа с оценкой достоверности различий по парному ^критерию Стьюдента или 1-критерию Фишера. Различия в наблюдаемых параметрах признавали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты исследований в их обсуждение

При клинико-эпидемиологическом исследовании, основанном на анкетировании 790 учащихся, головные боли зарегистрированы у 309 чел., что составило 39,1%.

Среди обследованных школьников мы провели анализ распространенности цефалгий в трех возрастных группах: 7-9 лет (младший школьный возраст), 10-12 лет (средний школьный, или препубертатный возраст), 13-16 лет (старший школьный, или пубертатный возраст). Максимальная распространенность цефалгий приходилась на препубертатный период, период начинающихся гормональных перестроек, и составила 46,9% от общего числа школьников, страдающих головными болями. На втором месте была старшая возрастная группа (13-16 лет). Частота встречаемости цефалгий в ней составила 31,7%. Третье место заняла младшая группа школьников, в которой распространенность головных болей составила 21,4%. Таким образом, головные боли в препубертатном возрасте встречались в 2,2 раза чаще, чем среди младших школьников. В пубертатном возрасте цефалгий наблюдались в 1,6 раза чаще, чем в младшем школьном возрасте, но несколько реже, чем в средней возрастной группе.

Распространенность цефалгий у мальчиков и девочек в возрастных группах была различной. Если в младшей возрастной группе головная боль чаще наблюдалась у мальчиков (12,7%), чем у девочек (8,7%) (р<0,05), то в средней и старшей возрастных группах среди девочек

головные боли встречались достоверно чаще, чем у мальчиков (р<0,05),- у 30,1% девочек и 16,8% мальчиков — в средней у, 22,0% девочек и 9,7% мальчиков-в старшей возрастной группе.

Односторонняя локализация головной боли наблюдалась у 101 (32,7%), двусторонняя диффузная головная боль — в 2,1 раза чаще, у 208 (67,3%) школьников. Преобладание двусторонних головных болей более отчетливо было выражено в средней и старшей возрастных группах.

Сжимающая головная боль встречалась чаще — у 91 (29,4%), чем пульсирующая - у 66 (21,4%) школьников. Учитывая локализацию головной боли и ее характер, можно было бы предположить, что в популяции школьников. преобладает головная боль напряжения и реже встречается мигрень. Но это можно было только предположить, так как анкетных сведений совершенно недостаточно, чтобы убедительно говорить о частоте распространенности и соотношении этих форм идиопатической головной боли. Следует заметить, что эти предположения удалось подтвердить на поликлиническом этапе, при подробном освидетельствовании школьников, о чем будет изложено ниже.

Таким образом, анализируя распространенность цефалгий в популяции школьников, возрастную динамику, приходим к выводу о том, что биологическими предикторами головных болей у школьников, является препубертатный и пубертатный возраст, женский пол.

Представляло клинический интерес изучение сочетания головной боли с синдромом вегетативной дисфункции. По результатам анализа «Вопросника для выявления признаков вегетативных нарушений» А.М.Вейна (1991) количество школьников с синдромом вегетативной) дисфункции (375 чел.) превышало количество школьников (309 чел.), страдающих головными болями. Головные боли являлись наиболее

частым проявлением синдрома вегетативной дисфункции у большинства школьников (82,4%), но не единственным. В препубертатном и пубертатном периоде они были основной жалобой, тогда как у детей младшего школьного возраста жалоб на головную боль было меньше, и наиболее распространенными были жалобы на нарушение функции желудочно-кишечного тракта.

При сравнительном анализе распространенности синдрома вегетативной дисфункции и цефалгий в возрастных группах эти проявления выглядели однотипно максимальная распространенность синдрома вегетативной дисфункции, как и цефалгия, зарегистрирована в препубертатном и пубертатном возрасте. Синдром вегетативной дисфункции также чаще наблюдался у девочек, чем у мальчиков, соответственно в 1,3 и 1,4-раза, при этом в средней и старшей возрастных группах на фоне учащения распространенности цефалгий также наблюдалось возрастание количества школьников с умеренно и сильно выраженными проявлениями синдрома вегетативной дисфункции.

Таким образом, при головной боли напряжения и, особенно при мигрени постоянно присутствуют вегетативно-сосудистые нарушения, и, наоборот, при синдроме вегетативной дисфункции, в рамках этого симптомокомплекса, как правило, наблюдается цефалгия.

На втором этапе работы среди цефалгий школьного возраста наиболее распространенным видом головной боли была головная боль напряжения, которая составила в общей структуре цефалгий 71,2%, почти 3/4 случаев. На втором месте по распространенности оказалась мигрень, составившая 20,6%. Более редкими вариантами цефалгий (7,3%) была хроническая посттравматическая головная боль (рис. 1).

□ Головная боль напряжения

□ Мигрень

□Хроническая посттравматическая головная боль ■Другие неуточненные виды ГБ

Рис. 1 Структура головных болей детей и подростков.

При сравнении соотношений головной боли напряжения и мигрени обнаружена тенденция к достоверному снижению процентного соотношения головной боли напряжения в старшей возрастной группе по отношению к школьникам младшей и средней возрастной группы и достоверный рост числа случаев мигрени.

При анализе полученных результатов выделен ряд особенностей цефалгий у школьников:

1. Головная боль напряжения имеет наименьшее распространение (13,2% случаев) в младшей возрастной группе, при этом встречается только в виде эпизодической формы, хронический вариант же головной боли напряжения не регистрировался. Увеличение числа случаев головной боли напряжения наблюдается в препубертатном и пубертатном возрасте (41,6% и 45,2% соответственно).

2. Если у взрослых на возникновение головной боли напряжения несомненное влияние оказывает тендерный фактор - эта форма цефалгий в 3 раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин [187] - то у школьников половая принадлежность на частоту возникновения не влияет: распространенность головной боли

напряжения у девочек и у мальчиков во всех возрастных группах была в соотношении, равном примерно 1:1.

3. Вместе с тем при разделении головной боли напряжения на варианты течения просматривается половой диморфизм клинических проявлений. Так, эпизодическая головная боль напряжения наблюдается чаще у мальчиков, чем у девочек в соотношении 1,4:1. Хроническая же форма, напротив, чаще выявляется у девочек, но при том же соотношении 1,4:1.

4. В препубертатном и пубертатном возрасте эпизодическая головная боль нарастает по частоте и продолжительности эпизодов.

5. Напряжение перикраниальных мышц при головной боли напряжения наблюдается лишь у 15% пациентов с хронической формой и еще реже, у 3% школьников - с эпизодическим вариантом цефалгий.

6. С возрастом у школьников увеличивается число хронических форм головной боли напряжения с 23,5% в препубертатном до 30,1% в пубертатном возрасте.

Хронизации головной боли напряжения по данным проведенных исследований способствуют стрессовые и конфликтные ситуации, нарушения в организации режима школьников.

В неврологическом статусе у пациентов с головной болью напряжения на первый план выступали вегетативно-сосудистые нарушения. На этом этапе исследования также, как и при клинико-эпидемиологическом, подтверждено сочетание цефалгий с вегетативной дисфункцией. Уточнен характер реагирования вегетативной нервной системы. У больных с головной болью напряжения преобладал ваготонический тип реагирования (47,8%), несколько реже отмечались симпатикотонические проявления (38,8%)

и лишь у 13,4% была эйтония. Выявленная взаимосвязь свидетельствует об участии вегетативных сосудистых механизмов в патогенезе головной боли напряжения.

При оценке уровня тревожности и депрессии с помощью шкалы ИА08 установлено, что почти у 40% школьников с головной болью напряжения имеет место тревожность, а у 20% - депрессия. Эти данные подтверждают мнение о сочетании цефалгий с этими психопатологическими синдромами и служат основанием для их коррекции в комплексной терапии.

При изучении комбинаций головной боли напряжения с сопутствующими коморбидными синдромами нами выделено 5 вариантов клинических ассоциаций: 1) головная боль напряжения на фоне невротических синдромов; 2) головная боль на фоне поздних последствий натальных и перинатальных повреждений ЦНС; 3) головная боль напряжения с артериальной гипертензией и неблагоприятным семейным сосудистым анамнезом; 4) головная боль напряжения на фоне соматических синдромов; 5) головная боль напряжения в сочетании с эпилептическими синдромами.

Рассмотрение вопроса о коморбидности головной боли напряжения имеет значение в нескольких аспектах. Во-первых, необходимо учитывать, что каждый из перечисленных синдромов вносит свой вклад в патогенез головной боли напряжения, и значимость этого вклада может быть совершенно различной, во-вторых, успешность лечения головной боли напряжения находится в прямой зависимости от того, входит ли в комплексное лечение терапевтические воздействия на конкретный коморбидный синдром.

Как показали проведенные исследования, наиболее частыми были ассоциации головной боли напряжения с невротическими проявлениями. Такое сочетание является вполне закономерным. Именно невротическое состояние, эмоциональный стресс включает

такие важные звенья патогенеза головной боли напряжения, как изменение тонуса вегетативной нервной системы, сосудистой реактивности, возникновение стойкого мышечно-тонического напряжения перикраниальных и экстракраниальных мышц.

При анкетном опросе школьников выяснено, что, по их мнению, наибольшее воздействие на возникновение головной боли напряжения оказывают нарушения в организации режима дня, недостаточность пребывания на свежем воздухе, перегрузка в занятиях, наличие конфликтной ситуации в среде обитания, недостаточность родительского воспитательного влияния. Все это подтверждает роль психогений, эмоционального стресса в патогенезе головной боли напряжения.

При анализе ассоциированных коморбидных синдромов обращает на себя внимание, что большая часть школьников, 78% от числа, страдающих головной болью напряжения, имели отягощенный перинатальный анамнез. Вне сомнения, что в патогенезе головной боли напряжения важную роль играет перинатальная и натальная, патология. Поэтому ее профилактика по нашему мнению является также профилактикой головной боли напряжения у школьников.

При сопоставлении места жительства наблюдаемых школьников оказалось, что 73,5% школьников проживает в городе, на неблагоприятной в экологическом отношении территории, в условиях с повышенной загрязненностью токсическими веществами нефтехимического производства, и 26,5% школьников - в сельской местности. Приведенные данные при примерно равном соотношении городских и сельских школьников свидетельствует о существенном негативном значении экологического фактора в патогенезе головной боли напряжения.

В работе проанализированы успеваемость и посещаемость школы школьниками с головной болью напряжения. Оказалось, что 26%

учащихся из-за головной боли пропускают более одного дня в неделю, 13% - более одного месяцев учебном году. Естественно, пропуски занятий, сниженная работоспособность оказывают существенное влияние на успеваемость. По нашим данным значительная часть детей и подростков (45%), страдающих головной болью напряжения, успевают ниже среднего, несмотря на то, что школьники проводили большую часть времени за выполнением домашних заданий.

На поликлиническом этапе исследования мигрень регистрировалась у 20,6% школьников от числа всех обследованных с цефалгиями.

При анализе распространенности мигрени четко прослеживается связь с возрастом и полом. Оказалось, что чем старше школьники, тем чаще у них возникает мигрень. Так, если на группу школьников младших классов из общего числа больных мигренью приходится 10,4%, то количество пациентов в средней возрастной группе увеличивается в 2,2 раза, а в группе старшеклассников - в 6,4 раза.

В младшем школьном возрасте распространенность мигрени небольшая и частота ее возникновения у девочек и мальчиков одинаковая.

Половое различие в распространенности мигрени начинает проявляться только В препубертатном и, особенно в пубертатном возрасте. В этом возрасте мигрень встречается в 1,9 раза чаще у девочек, чем у мальчиков. Возраст и пол, следовательно, выступают в качестве биологических факторов риска мигрени.

Анализируя возраст начала заболевания у школьников, выяснено, что дебют мигрени, как правило, регистрировался в препубертатном и пубертатном возрасте, в 25% случаев мигрень начиналась в младшем школьном возрасте.

Наследственный фактор прослеживался в 77,1%, что соответствует литературным данным (Яхно Н.Н. и соавт., 2000). Наследование мигрени прослеживалось, как правило, по линии матери.

Среди школьников наблюдались различные типы мигрени. В 75% случаев встречалась мигрень без ауры, в 25% - мигрень с аурой, при чем в большинстве случае аура была зрительной. Парестетическая аура, зарегистрирована только у 5 детей, большая часть случаев мигрени, с гемипарестетической аурой отмечалась у мальчиков, пубертатного возраста.

Сочетание приступов мигрени с различными вариантами головной боли напряжения наблюдалось у 8,3 % школьников.

Мигрень регистрировалась в основном у школьников города (45 чел.), и только у 3 детей, проживающих в сельской местности. На преобладающее распространение мигрени среди школьников города оказывала, вероятнее всего, существенное влияние неблагоприятная экологическая ситуация в городе.

Частота приступов мигрени была различной в течение года. Зарегистрировано два пика подъема частоты приступов головной боли: в сентябре-октябре и марте-апреле. Вероятно, первый, пик учащения головной боли связан с началом учебного года, возрастанием умственной нагрузки, со сменой режима дня и питания; второй - с утомлением школьников, гиповитаминозом, сменой светового режима (рис. 2).

а 5 в.

а »■ а 5.

ш 8 ш л.

о 4 с У 3>\

ь3 х 1 - У-+- 2.3 Ч>Кс-*-2,4 / \<Г*-2.3

а « с • Т

* „

§ 0Н к 1 2 3 4 в 6 7 8 9 10 11 12 месяцы

Рис, 2. Сезонная зависимость частоты приступов мигрени.

Доля хронических посттравматических головных болей составила 7,3% Данный тип головной боли чаще наблюдался у мальчиков старшей возрастной группы.

Несмотря на значительный арсенал лекарственных и нелекарственных методов лечения цефалгий, вопросы лечения головных болей детей и подростков исследованы недостаточно.

Поэтому в настоящей работе на третьем ее этапе были рассмотрены некоторые аспекты терапии цефалгий. Учитывая большую распространенность головных болей напряжения у школьников, мы изучили при этой форме цефалгий эффективность и безопасность нейропептида дельта-сна - дельтарана - нового отечественного препарата. Основанием для его применения в лечении больных с головной болью напряжения послужили литературные данные о выраженном антистрессорном и адаптивном действии дельтарана (Хватова Е.М., 1996), успешный опыт его применения в профилактическом лечении мигрени у взрослых (Корнилова Л.Е., 2002) и вегетативных пароксизмов (Антипенко Е.А., 2002)

Для изучения эффективности и безопасности дельтарана в лечении головных болей напряжения было включено 50 детей в возрасте от 12 до 16 лет с хроническим типом этого вида цефалгий. Методом случайной выборки больные были разделены на две группы. Основная

группа (30 чел.) и группа сравнения (20 чел.) были сопоставимы между собой по возрасту, полу и клиническим проявлениям. Больным первой группы интраназально вводился дельтаран по 0,15 мг один раз в день в течение 10 дней, больным второй группы применялось плацебо. После проведенной терапии в основной группе у 25 детей отмечено полное прекращение головных болей, у 5 детей головные боли продолжались, но их интенсивность и повторяемость эпизодов достоверно уменьшилась. В результате применения дельтарана у большинства детей нормализовался сон, отмечена положительная электроэнцефалографическая динамика. Побочных эффектов при применении дельтарана не наблюдалось.

В аспекте терапии головных болей напряжения нами изучена эффективность скальпакупунктуры у школьников с хронической головной болью напряжения. Под наблюдением находилось 34 школьника - 12 мальчиков и 22 девочки - в возрасте от 12 до 16 лет. Длительность цефалгий составила 2,5±0,3 года. Общепринятая медикаментозная и физическая терапия была неэффективной. Установлено, что после скальпакупунктуры у большинства пациентов (21 чел.) полностью прекратились головные боли, у значительной части из них (12 чел.) снизилась интенсивность, длительность и повторяемость эпизодов по сравнению с группой сравнения и состоянием этих пациентов до проведения скальпакупунктуры. Лишь у одного ребенка цефалгические проявления остались без изменений. Побочных эффектов не зарегистрировано. Эффект сохранялся в течение 6-12 мес.

С учетом установленных сезонных пиков учащения приступов мигрени, в августе и в феврале-марте проводили превентивное лечение мигрени препаратом магне-Вб.

Под нашим наблюдением находилось 48 школьников с мигренью. Методом случайной выборки пациенты были разделены на основную

(24 чел.) и группу сравнения (24 чел.), при этом группы были сопоставимы по возрасту, полу, характеру мигренозных пароксизмов и интенсивности боли. Школьникам основной группы назначался магне-Вб по 1-2 табл. 2 раза в день в течение одного месяца. В группе сравнения назначался ново-пассит и стугерон в возрастных дозах то же в течение одного месяца.

Сравнительный анализ показал большую эффективность магне-Вб в период сезонных обострений уменьшилось число приступов, снизилась интенсивность цефалгий в момент пароксизма. После превентивного лечения значительно уменьшилось число пропусков школьных занятий.

Таким образом, данные убедительно свидетельствуют о том, что использование нейропептида дельта сна - дельтарана и скальпакупунктурных методов терапии в лечении хронических форм головной боли напряжения оказывает высокое терапевтическое воздействие, не вызывая побочных эффектов, а магне-Вб является эффективным средством для предупреждения мигренозных атак у школьников.

Выводы

1. Распространенность головных болей в популяции школьников составляет 39% и находится в прямой зависимости от возраста и пола. Наибольшая распространенность головных болей наблюдается в препубертатном и пубертатном возрастах, в 46,9% и 31,7% соответственно, чаще у девочек, чем у мальчиков. Основными биологическими предикторами выступает препубертатный возраст и женский пол.

2. Наиболее распространенным видом головной боли является головная боль напряжения (71,2%), на втором месте -мигрень,

(20,6%). Характерна возрастная динамика: наименьшая распространенность, головной боли напряжения отмечается в младшей возрастной группе и только в виде эпизодического варианта; увеличение числа случаев, частоты и продолжительности эпизодов головной боли напряжения наблюдается в препубертатном и пубертатном возрасте, при этом эпизодическая форма чаще встречается у мальчиков в соотношении 1,4:1, а хроническая - у девочек, в том же соотношении. С возрастом у школьников увеличивается число хронических форм ГОЛОВНОЙ боли напряжения и случаев мигрени.

3. В клинической картине головной боли напряжениям болевой синдром сочетается с тревожностью и депрессией, невротическим, сосудистым и соматическим коморбидными синдромами, что необходимо учитывать при проведении интегративно-восстановительной терапии.

4. У школьников с головной болью часто выявляется синдром вегетативной дисфункции, что свидетельствует об участии вегетативно-сосудистных нарушений в патогенезе головных болей. В рамках синдрома вегетативной дисфункции сосуществуют головные боли напряжения, мигрень и хроническая посттравматическая головная боль.

5. В патогенезе головной боли напряжения и мигрени школьников существенную роль играет наследственность, перинатальная и натальная патология, эмоциональный стресс, нарушения режима школьников, экологические, факторы, в частности загрязненность токсическими веществами нефтехимического производства.

6. Нейропептид дельта сна - дельтаран и скальпакупунктурные методы воздействия оказывают высокий терапевтический эффект при хронической головной боли напряжения.

7. Магне-Вб, назначаемый с учетом сезонных проявлений мигрени в межприступном периоде, уменьшает частоту возникновения мигренозных атак.

Практические рекомендации

1. Интегративно-восстановительное лечение головной боли детей и подростков рекомендуется проводить с учетом коморбидных синдромов.

2. В арсенал лечебных воздействий при хронической форме головной боли напряжения рекомендуется включить дельтаран в виде интраназального способа введения в дозе 0,15 мг ежедневно в течение 10 дней, а при медикаментозно резистентных формах этого вида цефалгий скальпакупунктуру.

3. Курсы превентивного лечения мигрени рекомендуется проводить перед сезонным пиком учащения цефалгических пароксизмов — в августе-сентябре и феврале-марте. В комплекс лечебных воздействий при этом целесообразно включать препарат магне-В6,позволяющий уменьшить частоту приступов мигрени, снизить интенсивность головной боли, что приводит к уменьшению числа пропусков школьных занятий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лечение головных болей детей и подростков методом скальпакупунктуры // Тезисы научно-практической конференции «Боль и паллиативная помощь». — Новосибирск. -2002. - С. 113-115. (соавт. Антонова Л.П.).

2. Синдром вегетативной дисфункции у детей младшего школьного возраста // Нижегородский медицинский журнал. — 2002.-№3.-С.95-96.

3. Дифференциальная диагностика и лечение головной боли //

т Учебное пособие. — Н.Новгород. - 2003. - 76 с. (соавт. Густов

А.В.).

4. Применение нейропептида дельта сна в лечении головных болей напряжения у детей и подростков // Тезисы Российской научно-практической конференции, «Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли». — Н.Новгород. — 2003. - С. 93-94.(соавт. Хватова Е.М.).

5. Применение магне-Вб в лечении мигрени школьников // Тезисы Российской научно-практической конференции «Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли». -Н.Новгород. - 2003. - С.94-95. (соавт. Румянцева Т.М.).

6. Клинические варианты головной боли напряжения в детском возрасте //Тезисы докладов ,УШ Нижегородской сессии молодых ученых. - Н.Новгород. - 2003. - С. 202-203.

7. Роль перинатальных факторов в формировании головных болей напряжения школьников // Тезисы докладов Приволжской окружной научно-практической конференции «Актуальные вопросы перинатальной неврологии». — Пермь. — 2003. — С.90-92.

Подписано к печати 22.01.04. Формат 60x841/16 Бумага писчая. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ 24.

Полиграфический участок НГМА 603005, Н. Новгород, ул. Алексеевская, 1.

» - 2789

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Здоровье детей и подростков является богатством нации, наиболее ярким показателем ее благополучия и в полной мере отражает состояние социальной и экономической сфер государства. Изучение факторов, влияющих на здоровье детей, остается одним из актуальных медико-социальных направлений [18,69,86].

В формировании здоровья ребенка особое место занимают школьные факторы, т.к. в период обучения дети подвергаются различным психическим, психологическим и физическим нагрузкам, которые при неправильной организации обучения, без учета индивидуальных особенностей, несбалансированном режиме труда и отдыха оказывают негативное воздействие на состояние здоровья школьников [103].

Головная боль является одной из значимых проблем школьного периода, распространенность ее колеблется в широком диапазоне от 6,8 % до 70 % [115,125,113].

Несмотря на интенсивное изучение проблемы головных болей, до настоящего времени остаются недостаточно разработанными возрастные аспекты. Наряду с этим в практике детского невролога часто встречаются случаи неуспешного лечения головных болей, что приводит к ограничению учебной, бытовой и социальной активности, к появлению вторичных психопатологических симптомов и медикаментозно индуцированных (абузусных) форм головных болей.

Исследования, посвященные распространенности и клиническим характеристикам цефалгий у детей, немногочисленны и противоречивы [128]. Высказывается мнение, что это может быть связано с различиями в выборе групп исследования, а также неоднозначным подходом в интерпретации клиники головной боли [72].

Существует трактовка проблемы головной боли не как самостоятельного изолированного заболевания, а как одной из составляющих синдрома вегетативной дисгонии пре- и пубертатного возраста [33].

С другой стороны, согласно классификации, принятой Международным обществом по проблеме головной боли в 1988 году, наряду с симптоматическими вариантами головной боли, существуют идиопатические формы цефалгий, такие как головная боль напряжения и мигрень, которые имеют широкое распространение среди детей и подростков и могут сочетаться с вегетативными нарушениями [74,82].

Хронизация головной боли, утяжеление цефалгических приступов, снижающих качество жизни ребенка и подростка, наличие депрессивных и тревожных расстройств, ограничение социальной активности, трудности при обучении в школе из-за частых пропусков учебных занятий, необходимость приема большого количества анальгетиков, оказывающих ульцерогенный эффект и способствующих развитию абузусной головной боли определяют медико-социальную значимость проблемы [46].

Наряду со значительными успехами в изучении патогенеза головных болей, многие его аспекты изучены недостаточно.

Одной из важных проблем современной неврологии является индивидуализация программ диагностики, лечения и профилактики неврологических заболеваний, а также интегративная ее реализация [83]. Успешность ее решения во многом зависит от того, насколько полно, системно будут описаны соматическая и психическая составляющие индивидуальности ребенка. С этой точки зрения выделение патогенетических вариантов головной боли является важной составляющей в реализации восстановительного лечения.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Провести юшнико-эпидемиологические и клинико-нейрофизиолошческие исследования детей школьного возраста с головной болью, изучить распространенность, особенности клинического течения в различных возрастных группах и разработать способы ишегративно-восстановительной терапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить распространенность, возрастную динамику и факторы риска головной боли у детей и подростков по результатам клинико-эпидемиологических исследований учащихся средней школы и по данным обращаемости в детскую городскую поликлинику.

2. Выявить особенности клинической картины идиопатической головной боли у детей школьного возраста и проанализировать сочетание с коморбидными синдромами.

3. Оценить эффективность применения препарата нейропептида дельта-сна - дельтаран у школьников с головной болью напряжения.

4. Изучить динамику клинических и электрофизиологических показателей в процессе лечения головных болей напряжения школьников методом скальшкупунктуры.

5. Изучить эффективность препарата магне-Вб в профилактическом лечении мигрени в межприступном периоде у школьников.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые проведено клинико-эпидемиологическое исследование детей в крупном центре нефтехимического производства.

2. Впервые установлена высокая эффективность препарата дельтаран и скалытакупунктуры в интегративной терапии хронических форм головной боли напряжения.

3. Разработан комплекс профилактического лечения мигрени школьников с использованием препарата магне-Вб.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

1. Результаты изучения факторов риска возникновения головной боли у школьников и коморбидного фона дают возможность создать программу восстановительного лечения головных болей.

2. Применение лечебного комплекса, включающего дельтаран и скальпакупунктурные методы воздействия в терапии резистентных форм головных болей напряжения, позволяет на длительное время купировать хроническую головную боль, уменьшить тревожно-депрессивные проявления, повысить работоспособность школьников и их успеваемость, уменьшить число пропусков учебных занятий, стабилизировать поведенческие и межличностные отношения школьников. Разработанный комплекс может быть широко использован в амбулаторной практике детского невролога.

Использование препарата магне-Вб в комплексе профилактических мер позволяет уменьшить число сезонных обострений мигрени у школьников.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Головная боль является одним из частых синдромов, встречающихся в практике детского невролога. Наиболее распространенными формами цефалгий детского возраста являются головная боль напряжения и мигрень.

2. Для головной боли детей и подростков характерна возрастная динамика. Основными биологическими предикторами головных болей у школьников являются препубертатный возраст и женский пол.

3. При составлении программ шплегративно-восстановительной терапии и активной профилактики головной боли детей и подростков необходимо учитывать коморбидные синдромы, состояние вегетативной нервной системы и сезонность возникновения эпизодов головной боли. и

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Межрегиональной научно-практической конференции «Боль и паллиативная помощь» (Новосибирск, 2002), на I конгрессе неврологов, психиаторов, нейрохирургов Приволжья (Н.Новгород,

2002), на заседании Нижегородской областной общественной организации специалистов восстановительной медицины (2002), на Российской научно-практической конференции «Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли» (Н.Новгород,

2003), на Приволжской окружной научно-практической конференции «Актуальные вопросы перинатальной неврологии» (Пермь, 2003), на областной научно-практической конференции детских неврологов (Н.Новгород, 2003), на совместном заседании кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики и кафедры неврологии, нейрохирургии и психиатрии ЦИК и ППС (2003), на VIII Нижегородской сессии молодых ученых (Н.Новгород, 2003).

Работа выполнялась по плану научно-исследовательских работ научного Совета по неврологии РАМН и Минздрава России (2004 г.).

Выводы

1. Распространенность головных болей в популяции школьников составляет 39% и находится в прямой зависимости от возраста и пола. Наибольшая распространенность головных болей наблюдается в препубертатном и пубертатном возрастах, в 46,9% и 31,7% соответственно, чаще у девочек, чем у мальчиков. Основными биологическими предикторами выступает пре пубертатный возраст и женский пол.

2. Наиболее распространенным видом головной боли является головная боль напряжения (71,2%), на втором месте - мигрень (20,6%). Характерна возрастная динамика: наименьшая распространенность головной боли напряжения отмечается в младшей возрастной группе и только в виде эпизодического варианта; увеличение числа случаев, частоты и продолжительности эпизода головной боли напряжения наблюдается в препубертатном и пубертатном возрасте, при этом эпизодическая форма чаще встречается у мальчиков в соотношении 1,4:1, а хроническая — у девочек, в том же соотношении. С возрастом у школьников увеличивается число хронических форм головной боли напряжения и случаев мигрени.

3. В клинической картине головной боли напряжения болевой синдром сочетается с тревожностью и депрессией, невротическим, сосудистым и соматическим коморбидными синдромами, что необходимо учитывать при проведении интегративно-восстановительной терапии.

4. У школьников с головной болью часто выявляется синдром вегетативной дисфункции, что свидетельствует об участии вегеташвно-сосудистных нарушений в патогенезе головных болей. В рамках синдрома вегетативной дисфункции сосуществуют головные боли напряжения, мигрень и хроническая постзравматическая головная боль.

5. В патогенезе головной боли напряжения и мигрени существенную роль играет наследственность, перинатальная и нахальная патология, эмоциональный стресс, нарушения режима школьников, экологические факторы, в частности загрязненность токсическими веществами нефтехимического производства.

6. Нейропептид дельта сна - дельтаран и скальпакупунктурные методы воздействия оказывают высокий терапевтический эффект при хронической головной боли напряжения.

7. Магне-Вб, назначаемый с учетом сезонных проявлений мигрени в межприступном периоде, уменьшает частоту возникновения мигренозных атак.