Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клинические особенности, прогнозирование и дифференцированное лечение хронической головной боли в отдаленном периоде сотрясения головного мозга

На правах рукописи

Дроздов Сергей Николаевич

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ГОЛОВНОЙ БОЛИ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ СОТРЯСЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

14.01.11. - нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 ЯНВ 2012

"05008039

Пермь-2012

005008039

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный доктор медицинских наук, профессор

руководитель: Щеколова Наталья Борисовна

Официальные доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО оппоненты: «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития

России

Кравцов Юрий Иванович

кандидат медицинских наук, невролог, главный специалист ЗАО «Курорт Усть-Качка» Новикова Елена Анатольевна

Ведущая Государственное бюджетное образовательное учрежде-

организация: ние высшего профессионального образования «Киров-

ская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «13» февраля 2012 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.01 при ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России (614000, г. Пермь, ул. Петропавловская 26)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии им. академика Е.А. Вагнера по адресу: 614000 г. Пермь, ул. Петропавловская 26, а с авторефератом - на сайте академии www.psma.ru.

Автореферат разослан •

2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Мудрова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Исследования последствий черепно-мозговых травм (ЧМТ), представляющих собой серьезную медицинскую и социально-экономическую проблему, сохраняют свою актуальность. До 80-90 % лиц, перенесших даже легкую ЧМТ, в последующем жалуются на головную боль [Воробьева О.В., Вейн A.M., 2000, 2003; Деев A.C., Карпиков A.B., Некрасова Е.А., 2004; Щеколова Н.Б., 2004, 2007; Стародубцев A.A., 2008, 2010; Bono G. et al., 2000; McKay J., 2001].

В отдаленном периоде сотрясения головного мозга среди больных, обратившихся за медицинской помощью с жалобами на головную боль, обычно преобладают лица трудоспособного возраста. Посттравматическая головная боль достигает 11,8 % среди основных диагнозов, выставляемых пациентам с головной болью [Коновалов А.Н., Лихтерман JI.B., Потапов A.A., 2001; Стародубцев A.A., 2008, 2010; Азимова Ю.Э. и др., 2011; Bono G. et al., 2000]. Однако пусковые механизмы хронической посттравматической головной боли (ХПТГБ) остаются недостаточно изученными [Калашникова Т.П. и др., 1994; Кравцов Ю.И. и др., 2007]. Не детализированы клинические варианты головной боли. Несмотря на значительное число публикаций, нет четкого представления о мерах профилактики и рациональной коррекции различных клинических проявлений ХПТГБ [Вейн A.M., Воробьева О.В., 2000; Шток В.Н. и др., 2001; Шерман М.А., Шутов A.A. 2003; Мудрова O.A., Новикова Е.А. 2009; Азимова Ю.Э. и др., 2011; Soumekh В. et al., 1996; Keidel M., Ramadan N. 2000; Bono G. et al., 2000; Raskind M.A. et al., 2007; Sullivan MJ. et al., 2009; Lew H.et al., 2009].

В процессе совершенствования методов диагностики и лечения головной боли в отдаленном периоде сотрясения головного мозга следует учитывать не только снижение качества жизни больных с головной болью, но и социальные аспекты этой распространенной междисциплинарной патологии: травмируется преимущественно молодой возраст, пострадавшие теряют возможность полноценного трудоустройства и решения экспертных вопросов при определении годности к службе в вооруженных силах.

Цель исследования

Изучить клинические варианты хронической посттравматической головной боли у больных, перенесших сотрясение головного мозга, предложить алгоритм дифференцированного лечения.

Задачи исследования

1. Изучить клинические проявления хронической посттравматической головной боли в отдаленном периоде сотрясения головного мозга с исследованием психовегетативного статуса больных.

2. Оценить прогностическое значение психометрических, вегетативных и сосудистых изменений в формировании хронической головной боли в отдаленном периоде сотрясения головного мозга.

3. Разработать принципы дифференцированного лечения посттравматической головной боли после сотрясения головного мозга в зависимости от клинических вариантов.

4. Исследовать эффективность методик мануальной терапии в лечении хронической посттравматической головной боли в отдаленном периоде сотрясения головного мозга.

Научная новизна работы

Детализированы клинические варианты и определены особенности посттравматической головной боли, развивающейся после сотрясения головного мозга, с учетом клинико-электрофизиологических, лучевых и лабораторных исследований. Разработана методика прогнозирования и представлены факторы риска формирования хронической посттравматической головной боли с учетом психовегетативных и сосудистых нарушений. Доказана эффективность некоторых вариантов мануальной терапии в комплексном лечении хронической посттравматической головной боли. Патогенетически обоснована коррекция различных клинических вариантов с учетом выявленных особенностей хронической посттравматической головной боли в отдаленном периоде сотрясения головного мозга.

Практическая значимость работы

Предложены алгоритмы обследования и лечения больных с головной болью в отдаленном периоде сотрясения головного мозга в зависимости от клинических вариантов ХПТГБ. Совокупность рекомендованных в работе методов обследования способствует дифференцированному подходу к диагностике типа хронической посттравматической головной боли с учетом клинических, психометрических и электрофизиологических особенностей. Определены существенные, достоверные, вероятные и несущественные факторы риска формирования посттравматической головной боли в отдаленном периоде сотрясения головного мозга. Патогенетически обоснован комплексный подход к коррекции интенсивности головной боли, тревожно-депрессивных нарушений и синдрома вегетативной дистонии в отдаленном периоде сотрясения головного мозга.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Формирование хронической посттравматической головной боли в отдаленном периоде сотрясения головного мозга связано не только с первичным поражением головного мозга, но и с вторичными нейрофункциональными, ве-

гето-трофическими и сосудистыми нарушениями, которые необходимо конкретизировать при выборе тактики лечения.

2. В структуру клинических вариантов хронической посттравматической головной боли в отдаленном периоде сотрясения головного мозга включаются различной степени выраженности вегетативные и психоэмоциональные нарушения, определяющие ее особенности.

3. Дифференцированный терапевтический подход с применением традиционных и нетрадиционных методов способствует повышению эффективности восстановительного лечения больных с хронической посттравматической головной болью.

Личный вклад автора в диссертационное исследование

Диссертация является результатом самостоятельной работы автора от постановки задач до теоретических обобщений и выводов. Автором проанализирована литература по изучаемой проблеме, самостоятельно обследовано 125 больных после перенесенного сотрясения головного мозга и 55 больных с головной болью напряжения. Все больные проходили лечение и наблюдались в динамике под контролем автора. Полученные клинические, психометрические, электрофизиологические и лабораторные данные проанализированы и статистически обработаны автором. Автор имеет сертификат специалиста по игло-рефлексотерапии и мануальной терапии, комплексно проводил и контролировал лечение больных. Автор обобщил результаты исследования и лечения больных, подготовил публикации и доклады по теме диссертации.

Связь исследования с планом НИР

Работа включена в план НИР ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Мин-здравсоцразвития России (номер государственной регистрации 0120.0800816).

Внедрение результатов работы в клиническую практику и научно-педагогический процесс

Результаты исследования внедрены в работу неврологического отделений ММУ городской больницы № 3 г. Соликамска, амбулаторного приема невролога поликлиник № 1 и № 2 г. Соликамска; неврологического отделения МУЗ МСЧ № 9 им. М.А. Тверье г. Перми.

Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедрах неврологии ФУВ, травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО ПГМА им. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы представлены на юбилейной научно-практической конференции ФМБА России «Высокие технологии в

промышленном здравоохранении» (Пермь, 2007); международной дистанционной научно-практической конференции по спортивной медицине и лечебной физкультуре, посвященной 60-летию Пермского краевого врачебно-физкультурного диспансера (Пермь, 2011); международной научно-практической конференции «Многопрофильная клиника XXI века; передовые медицинские технологии» (Санкт-Петербург, 2011); XVI Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2011).

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр неврологии лечебного факультета им. проф. В.П. Первушина, неврологии педиатрического факультета, неврологии факультета усовершенствования врачей с курсом нейрореабилитологии.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ; два интеллектуальных продукта, одно рацпредложение, подтверждающих научную новизну работы.

Объем и структура работы

Диссертационное исследование изложено на 156 страницах печатного текста. Состоит из введения, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 158 отечественных и 63 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 26 рисунками, содержит 2 клинических наблюдения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы, методы и дизайн исследования

Работа выполнена на базе неврологического отделения ММУ городской больницы № 3 г. Соликамска.

Дизайн исследования состоял из трех блоков.

1. Набор материала. Критериями включения в исследование были больные в возрасте от 16 до 60 лет с головной болью, развившейся в течение 7-14 дней после перенесенного сотрясения головного мозга и сохранявшейся более 8 недель. Срок наблюдения за больными составлял 3 года. В исследование не включены больные с перенесенной черепно-мозговой травмой средней и тяжелой степени тяжести, с грубым органическим поражением нервной системы, с тяжелыми соматическими заболеваниями и болевыми синдромами другой локализации. Группу сравнения составили больные с головной болью напряжения нетравматического генеза. Проводилось клиническое обследование, анкетирование, верификация полученных данных.

2. Анализ исследуемых показателей с оценкой эффективности лечения с использованием традиционных и нетрадиционных методов.

3. Обобщение результатов, формулирование выводов, практических рекомендаций.

Обследованы 180 человек, которые были разделены на две группы. I группа (основная): 125 человек с хронической посттравматической головной болью, перенесшие сотрясение головного мозга. II группа (сравнения): 55 человек с головной болью напряжения нетравматического генеза.

В I группе преобладали лица трудоспособного возраста. Обследовано 83 (66,4 %) мужчины и 42 (33,6 %) женщины. Средний возраст больных 43,5±6,5 лет. По социальному статусу большинство составили рабочие 46 (36,8 %) человек и служащие - 37 (29,6 %) человек, неработающих было 35 (28 %) человек, предпринимателей - 5 (4 %), учащихся - 2 (1,6 %). С высшим образованием - 17 (13,6 %) больных. Доминировала бытовая черепно-мозговая травма - 85 (68 %) больных. Криминальная травма зарегистрирована у 17 (13,6 %) больных. В дорожно-транспортных происшествиях травмировано 19 (15,2 %) человек. Производственная травма была у 4 (3,2 %) человек. У всех больных имела место закрытая черепно-мозговая травма.

Тендерный состав больных II группы был представлен так: женщин - 31 (56,3%) человек, мужчин - 24 (43,7 %) человека. Средний возраст составил 42,2±7,3 года, а давность головной боли от 1 до 14 лет. Социальный статус больных контрольной группы соответствовал социальному статусу основной группы.

Клиническое обследование, проводилось по стандартной методике. Подробно анализированы жалобы больного, анамнез заболевания, состояние основных систем организма, наличие общемозговых и очаговых неврологических симптомов. Все больные осмотрены окулистом. Субъективная оценка головной боли осуществлялась в баллах по визуально-аналоговой шкале боли (ВАШ). Многофакторный опросник боли [Kerns R.D. 1985 в модификации Widerstrum-Noga E.G. et al. 2002] позволял оценить восприятие боли самим больным. Опросник боли Мак Гилла [McGill Pain Qutstionnaire Ronald Melzack, 1987] применялся для выяснения субъективного восприятия пациентом характера боли и оценки ее интенсивности.

Для исследования функционального состояния эмоционально-личностной сферы применяли нейропсихологический метод по стандартному тесту Ч.Д. Спилбергера, модифицированного Ю.Л. Ханиным [Истратова О.Н., 2006]. Для определения уровня тревоги использовали шкалу Гамильтона «Hamilton Anhiety Rating Scale» [Hamilton M., 1979]. Стандартный самоопросник «Госпитальная шкала тревоги и депрессии» служил скрининг - тестом.

Исследование вегетативной нервной системы осуществляли по методике A.M. Вейна и соавт. (1998, 2001, 2003). Оценивали вегетативный тонус, вегетативную реактивность, вегетативное обеспечение деятельности. Уровень функ-

ционирования регуляторных систем и адаптационных возможностей организма определяли методом вариационной кардиоинтервалографии (ВКИГ) по P.M. Баевскому (1985). Использовали допплерографию и дуплексное сканирование магистральных сосудов головы с помощью ультразвукового сканера (EUB-555) «HITACHI» Медикал-корпорат. Биоэлектрическую активность головного мозга изучали с помощью электроэнцефалографа «Энцефалан 131-03». Детализацию патологии осуществляли с помощью компьютерной томографии (КТ) и магниторезонансной томографии (МРТ) головного мозга аппаратами фирмы «Siemens».

Статистическая обработка полученных в исследовании данных проводилась на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 6.0; MS Excel 2007. С учетом характера распределения анализируемых показателей применялись параметрические (среднее значение, стандартное отклонение) и непараметрические (Хи-квадрат Пирсона) методы. Достоверность средних величин определяли с помощью Т-критерия Стьюдента. Формировали и производили обработку статистических динамических рядов. Критерием статистической значимости получаемых результатов считалась величина р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности хронической посттравматической головной боли в отдаленном периоде сотрясения головного мозга

Основу формирования ХПТГБ составляли психовегетативный, сосудистый, ликвородинамический и смешанный механизмы.

У больных I группы по самооценке интенсивности сильная головная боль зарегистрирована у 60 (48 %) чел., умеренная - у 57 (45,6 %) чел., легкая - у 8 (6,4 %) человек. Во II группе сильную интенсивность головной боли отметили 18 (32,7 %) больных, умеренную - 26 (47,3 %), легкую - 11 (20 %) больных (рис. 1).

I 50

22 сильная 53 умеренная

И легкая

I группа

II группа

группы больных

Рис. 1. Самооценка интенсивности головной боли у обследованных больных

При сравнительно одинаковой интенсивности головной боли в изученных группах вегетативная дисфункция в I группе была выше (табл.1).

Таблица 1

Сравнительный анализ средних величин интенсивности головной боли по шкале «ВАШ» и выраженности вегетативной дисфункции (М±т)

Группы больных Интенсивность головной боли (баллы) Средние величины вегетативной дисфункции (баллы)

Шкала «ВАШ» Самоопросник Тестирование

I группап=125 7,4±0,05 41,5+1,0*# 43,4±1,1*#

II группа п=55 6,5±0,01 30,8+4,2*# 29,2±3,8*#

* Достоверность показателей по отношению к физиологической норме

# Достоверность различия показателей между группами Уровень значимости р <0,05

В I группе средний балл по госпитальной шкале тревоги составил 9,6±2,3. По госпитальной шкале депрессии он достигал 7,7 ±5,6 баллов. Во II группе тревога составляла 6,6±2,5 балла, депрессия 9,6±2,3 баллов. По шкале Гамильтона в основной группе средний балл тревоги составил 8,4±1,8 баллов, депрессии 18,2±1,5 баллов. В группе сравнения тревога по шкале Гамильтона достигала 17,3±4,1 балла, депрессия 18,4+3,5 балла.

В I группе головная боль являлась скорее следствием вегетативных изменений на фоне среднего уровня ситуационной и личностной тревожности более чем у половины больных (57 %). Головная боль у больных II группы сопровождалась более высоким уровнем личностной и ситуационной тревожности.

Вегетативная дисфункция у больных с хронической головной болью в отдаленном периоде сотрясения головного мозга

Клинически синдром вегетативной дисфункции диагностировали у 108 (86,4 %) больных. При субъективном тестировании больных I группы вегетативная дисфункция достигала 41,5±1,0 баллов. Норма составляет 15 баллов. При объективном тестировании по схеме регистрировали 43,4+1,1 баллов (при 25 баллах в норме), что в сумме достигало 84,9±1,05 баллов (в норме должно быть не более 40 баллов). Во II группе выявлена менее выраженная дисфункция вегетативной нервной системы (табл. 1).

Напряжение регуляции синусового сердечного ритма по данным вариационной кардиоинтервалографии, наличие десинхронизации, снижение амплитуды биологических ритмов и патологические реакции активации на ЭЭГ характеризовали дисфункцию интегративных систем мозга, ответственных за адаптационные процессы [Кравцов Ю.И. и соавт.1999].

Вегетативные нарушения носили симпатическую и парасимпатическую направленность с выраженностью до 40-50 баллов (при норме 25 баллов).

У больных с посттравматической головной болью доминировала гипер-симпатикотония (рис.2). Так, у 56 (44,8 %) больных выявляли гиперсимпатико-тонию, свидетельствующую о перенапряжении регуляторных систем. У 32 (25,6 %) больных исходный вегетативный тонус был в состоянии эйтонии, у 20 (16 %) - диагностировали ваготонию, у 17 (13,6 %) больных - симпатикотонию.

Во II группе исходный вегетативный тонус в состоянии гиперсимпатико-тонии выявлен у 7 (12,7 %) больных. Симпатикотония была диагностирована у 25 (45,5 %) больных, ваготония - у 12 (21,8%) больных, эйтония - у И (20 %) больных.

Я 50 45

? £ 40

II35

3 ® зо

| 1 25

6 I 20

I | 15

I * 10

И 5

I 0

и гиперсимпатикотония В симпатикотония И ваготония В эйтония

I группа II группа

группы бальных

Рис. 2. Состояние вегетативного тонуса у обследованных больных

Изучали взаимосвязь интенсивности головной боли и параметров ВКИГ с помощью функции экспоненциального сглаживания. Параметр Я" показывал соответствие уравнения регрессии тенденции динамического ряда. Имели возможность прогнозировать величину индекса напряжения по интенсивности головной боли шкалы ВАШ у больных с ХПТГБ (рис. 3).

Взаимосвязь интенсивности головной боли и индекса напряжения по ВКИГ

у = 2,2925л2 + 25.895Х + 59,901 ф Я2 = 0,2778

ш Х

X ш

I 2

ге

X Й

и аз

? С

!£

Ряд1

■Полиномиальный {Ряд!)

Интенсивность головной боли по шкале ВАШ (баллы)

Рис. 3. Выравнивание динамического ряда индекса напряжения и интенсивности головной боли с помощью полинома второй степени

Сосудистые нарушения у больных с посттравматической хронической головной болью

По данным дуплексного сканирования магистральных сосудов головы (ДСМСГ) регистрировали признаки нарушения оттока венозной крови из полости черепа. Имелись признаки экстравазальной компрессии позвоночных артерий у 55 (44 %) больных с головной болью в отдаленном периоде СГМ. Наиболее выраженное увеличение плотности сосудистой стенки выявлено в плечеголовном стволе и правой общей сонной артерии. Доминировали признаки нарушения эластических свойств сосудистой стенки. Так, у 108 (86,4 %) больных I группы отмечали значительное снижение эластических свойств сосудов головного мозга, что было не характерно для больных II группы, где данные изменения отмечены лишь у 15 (27,2 %) больных.

Сосудистые реакции по типу вазоспазма у больных I группы коррелировали с утолщением сосудистой стенки и данными визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Коэффициент корреляции средней степени достигал 34,76 %. Выявлена высокая степень корреляционной зависимости развития хронической посттравматической головной боли с повышением тонуса артерий среднего калибра. Коэффициент корреляции достигал 54,2 %.

У больных с ХПТГБ отмечали отклонение в ауторегуляции мозгового кровотока, в том числе экстракраниальные нарушения, выражающиеся в повышении тонуса магистральных сосудов головы и морфологические изменениях в виде утолщения слоя интима-медиа, что являлось результатом активации пролиферативных процессов вследствие генерализованной сосудистой реакции в отдаленном периоде после перенесенного СГМ.

Ликвородинамические нарушения у 9 (7,2 %) больных характеризовали головную боль распирающего характера с ощущением тяжести в голове, рвотой и тошнотой, болью при движении глазных яблок, кожной, звуковой и световой гиперестезией. Менингеальные симптомы отсутствовали. Компенсированная внутренняя гидроцефалия подтверждалась КТ и МРТ. Умеренно выраженные нейроэндокринные расстройства (ожирение I-II степени, нарушение менструального цикла) встречались у 8 (6,4 %) больных.

Для выявления факторов риска формирования хронической посттравматической головной боли с адекватной последующей ее профилактикой и коррекцией были подвергнуты машинной обработке ряд клинических, электрофизиологических и лабораторных данных.

Проводили анализ статистической зависимости между признаками, оценивая различия между несколькими средними изучаемых двух групп больных. Для качественных признаков применяли таблицы сопряженности и рассчитывали на их основе коэффициенты сопряженности. Достоверность разности показателей оценивали с помощью критерия Пирсона хи-квадрат. Применяли специальные показатели риска развития явления: абсолютный и относительный риск формирования хронической посттравматической головной боли. Рассчи-

тывали показатели, интерпретация которых давала глубокое представление о силе связи между изучаемым параметром и головной болью. Наиболее диагностически приемлемым оказался показатель «относительной вероятности» или «относительного риска» головной боли (ОЯ). Если изучаемый параметр действительно являлся фактором риска, то СЖ > 1. Если (Ж =1 или < 1, влияние фактора риска не являлось существенным или отсутствовало. Результаты обработки материала позволили выделить несколько основных параметров, которые целесообразно учитывать при интерпретации головной боли как хронической посттравматической:

«СЖ» оказалось больше «1» при оценке по нейропсихологическим тестам ситуационной и личностной тревожности, индекса напряжения, показателя сократимости сосудистой стенки, диаметров сосудов головы. Влияние данных факторов на формирование хронической посттравматической головной боли оказалось существенным. Это были достоверные показатели хронической посттравматической головной боли. К «1» приближались, параметры госпитальной шкалы тревоги, индекса вегетативного равновесия, диаметр магистральных сосудов головы, из гемических факторов имели значение фосфолипиды сыворотки крови. Данные показатели несли существенное значения в формировании хронической посттравматической головной боли.

Объемная скорость мозгового кровотока, реографический индекс, диаметр позвоночных артерий, общий холестерин, общие липиды, (3-липопро-теиды оказывали возможное влияние на формировании хронической посттравматической головной боли. Величина а-индекса ЭЭГ позволила нам не считать данный показатель объективным в оценке формирования ГБ.

Варианты хронической головной боли в отдаленном периоде сотрясения головного мозга

Клинические особенности классических вариантов головной боли после легкой черепно-мозговой травмы переплеталась и трудно поддавалась детализации (табл. 2).

Таблица 2

Варианты головных болей у больных I группы

№ Вариант головной боли Муж. Жен. Всего

Чел. % Чел. % Чел. %

1 Головная боль напряжения 31 24,8 27 21,6 58 46,4

2 Цервикогенная ГБ 19 15,2 7 5,6 26 20,8

3 Невралгическая ГБ 18 14,4 6 4,8 24 19,2

4 Смешанный (недифференцированный) 15 12 2 1,6 17 13,6

5 Всего 83 66,4 42 33,6 125 100

Субъективные характеристики посттравматической головной боли с использованием тестов и шкал требовали объективизации клинико-функциональ-ными методами. Каждый из классических вариантов посттравматической хронической головной боли имел клинические и параклинические особенности, что способствовало оптимизации диагностики, выявлению существенных и вероятных факторов ее формирования.

При посттравматической головной боли напряжения констатировали ее наименьшую интенсивность, наиболее выраженные тревожно-депрессивные нарушения, умеренную вегетативную дисфункцию и практически отсутствовали сосудистые расстройства. При цервикогенной головной боли интенсивность боли была высокой, доминировали вегетативная дисфункция и сосудистые нарушения на фоне умеренных тревожно-депрессивных расстройств. При невралгической посттравматической головной боли ее выраженность, сосудистые расстройства и нарушения эмоциональной сферы были умеренные, доминировала вегетативная дисфункция. Смешанная (недифференцированная) головная боль характеризовалась наиболее выраженной интенсивностью всех вышеизложенных характеристик (табл. 3).

Таблица 3

Дифференциально-диагностические критерии вариантов ХПТГБ

Параметр клинико-диагностического обследования ПТГБН п=58 ПТЦГБ п=26 ПТНГБ п-24 Смешанная ПТГБп=17

Интенсивность головной боли по шкале ВАШ (баллы) 7,2±0,2* 5,5±0,01 8,5±0,03* 8,7+0,01*

Личностная тревожность по тесту Спил-бергера-Ханина (баллы) 37,2±2,2 40,2±1,2 44,2+1,2 47,3±1,5

Ситуационная тревожность по тесту Спил-бергера-Ханина (баллы) 49,72+1,1* 55,4±2,3 52,7+1,2 59,1±1,5*

Шкала Гамильтона для оценки тревоги (баллы) 16,9±1,2 17,2±0,5 16,1+1,1 16,7±1,3

Шкала Гамильтона для оценки депрессии (баллы) 7,3±0,2* 5,8±1,1 5,6±0,2 6,1±0,8

Окончание табл. 3

Параметр клинико-диагностического обследования ПТГБН п=58 ПТЦГБ п=26 ПТНГБ п=24 Смешанная ПТГБ п=17

Госпитальная шкала тревоги и депрессии (баллы) 9,3+0,2* 8,1±0,5 8,5±0,5 8,7±0,2

Опросник «Вегетативная дистония» (баллы) 41,8±0,5* 44,9±0,2* 50,3±0,2* 51,3+0,1*

Комплекс интима-медиа по ДСМСГ (мм) 0,59±0,001 1,12±0,02 1,13+0,002 1,13±0,01

Средний реографиче-ский индекс по РЭГ (Ом) 0,08±0,001 0,067±0,01 0,068±0,002 0,071 ±0,001

Мо по ВКИГ (сек) 0,68±0,05* 0,57±0,03 0,61+0,02 0,66±0,03

АМо по ВКИГ (%) 67,1 ±0,01* 55,6+0,01 44,5±0,01 45,5+0,01

Вариационный размах по ВКИГ (сек) 0,23±0,01* 0,22±0,01 0,24±0,02 0,11+0,01

Индекс напряжения по ВКИГ (усл.ед) 99,19+5,15* 221,69±8,05* 151,98+6,25* 313,36+10,05*

Индекс вегетативного равновесия по ВКИГ (усл.ед) 291,74±10,0 6* 252,73±7,05* 185,42+5,05* 413,64+15,03*

Показатель адекватности процессов регуляции по ВКИГ (%) 98,69±2,87* 97,54±2,77* 74,17+1,45 69,94+5,55

Вегетативный показатель ритма по ВКИГ (усл.ед) 6,39±0,11 7,97±0,01 6,83±0,05 13,77+0,1*

*Достоверность показателей между вариантами головной боли Уровень значимости р< 0,05

Особенности постгравматической хронической головной боли напряжения.

Все больные с хронической посттравматической головной болью напряжения (ПТГБН) испытывали умеренные по интенсивности, постоянные или эпизодические, перманентные или пароксизмальные головные боли. Обычно боль имела двустороннюю локализацию, сжимающего, давящего характера по типу «каски». Интенсивность головной боли колебалась в течение дня от легкой до умеренной. Головная боль усиливалась вечером, чаще сочеталась с несистемным головокружением, непостоянной тошнотой. У 12 больных отмеча-

лось снижение аппетита, а у 5 больных регистрировали фотофобию, у 3 фоно-фобии. Постоянная головная боль напряжения диагностирована у 29 больных. У 25 больных определяли напряжение и болезненность перикраниальных мышц (затылочно-лобных, височно-теменных, полуостистых, ременных, верхних и нижних косых, малой и большой задней прямой мышцы головы). Особенно выражено было напряжение и болезненность височных и горизонтальной порции трапециевидных мышц. У 17 больных встречалась частая эпизодическая головная боль напряжения. Эпизоды головной боли возникали с частотой от одного до пятнадцати пароксизмов в течение месяца. Общее количество дней головной боли составляло от двенадцати до ста восьмидесяти в год. Продолжительность пароксизмов головной боли была от 30 минут до семи суток. Нечастая эпизодическая головная боль напряжения, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц, диагностирована у 12 больных. Провоцирующими факторами чаще служили умственное и эмоциональное напряжение, реже влияние оказывало физическое перенапряжение (ходьба, подъем по лестнице). Оценка интенсивности головной боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) составляла от 3 до 8 баллов. Средняя величина достигала 7,2±0,2 балла. Нейропсихологическое исследование указывало на преобладание у больных с головной болью напряжения тревожно-депрессивных расстройств.

Особенности хронической посттравматической цервикогенной головной

боли

Посттравматическая цервикогенная головная боль (ПТЦГБ) у 19 больных развивалась после автодорожной травмы, у 7 больных обстоятельства травмы были криминальные. Головная боль провоцировалась поворотами головы. Сопровождалась признаками выраженной вегетативной дисфункции. Выявляли головокружение. Диагностировали зрительные (фотопсии, снижение остроты зрения) и слуховые (шум, снижение слуха) расстройства. У всех больных паль-паторно определяли напряжение и болезненность грудино-ключично-сосцевидной и нижней косой мышцы головы. Была выражена болезненность паравертебральных точек в местах выхода С1-СЗ спинномозговых корешков. Миофасциальный синдром верхнего шейного комплекса включал мышечные спазмы и наличие триггерных точек трапециевидной и грудино-ключично-сос-цевидной мышц, полуостистых и ременных мышц головы и шеи, подзатылоч-ных мышц (большая и малая прямые, верхняя и нижняя косые). При мануальном исследовании выявлялось напряжение и болезненность задней группы мышц шеи. Интенсивность хронической посттравматической цервикогенной головной боли по шкале «ВАШ» колебалась от 4 до 6 баллов. Средняя величина интенсивности головной боли составила 5,5+0,01 балла. Нейропсихологическое обследование выявляло у больных сочетание умеренных астенических и выраженных тревожных расстройств.

Особенности посттравматических невралгических головных болей.

Посттравматические невралгические головные боли (ПТНГБ) у 24 больных соответствовали вариантам классической тригеминальной невралгии и невралгии большого затылочного нерва. Отмечали короткие простреливающие боли в проекции первой ветви тройничного или затылочного нерва, внезапно начинающиеся и внезапно прекращающиеся в течение нескольких минут. Боль провоцировалась прикосновением к триггерам волосистой части головы, разговором и была острой, интенсивной, поверхностной, колющей. Интенсивность головной боли по шкале «ВАШ» колебалась от 6 до 10 баллов. Средняя величина составляла 8,5±0,03 балла. Вегетативная дистония была наиболее выражена по сравнению с другими вариантами головных болей.

Недифференцированный (смешанный) вариант посттравматической хронической головной боли диагностирован у 17 человек. В этой группе выявляли наибольшую интенсивность головной боли и выраженность вегетативной дис-тонии среди всех изученных больных на фоне доминирующей ситуационной и личностной тревожности. При этом сочетание посттравматической головной боли напряжения с посттравматической цервикогенной головной болью выявляли у 11 больных. Сочетание посправматической цервикогенной головной боли и посттравматической невралгической головной боли - у 9 больных.

Дифференцированное лечение головной боли в отдаленном периоде СГМ

В I группе медикаментозное и физиотерапевтическое лечение проведено у 51 больного. Комбинированное лечение с включением медикаментозных средств, мануальной и иглорефлексотерапии осуществлено у 60 больных. Только мануальная терапия для лечения хронической посправматической головной боли применялась у 14 больных. Это были пациенты с посправматической цервикогенной и посттравматической головной болью напряжения с непереносимостью лекарственных препаратов, наличии противопоказаний к ним или отсутствии эффекта при лечении. Во II группе медикаментозное и физиотерапевтическое лечение применялось у 27 больных, комбинированное -у 22 больных. Мануальная терапия использована у 6 пациентов.

Для купирования головной боли назначали аналгетики и негормональные противовоспалительные средства (НПВС), миорелаксанты, антидепрессанты, антиконвульсанты, противотревожные препараты, психостимуляторы. Физические факторы купировали и предупреждали приступы боли за счет улучшения регуляции сосудистой системы, особенно церебрального бассейна, снижения возбудимости нервной системы, уровня тревоги, депрессии, сенсибилизации антиноцицептивных систем организма, улучшения процессов адаптации.

При смешанной вегетативной дисфункции применяли методы аппаратной физиотерапии. Широко использовали лекарственный электрофорез по ворот-

никовой методике и на область каротидных сплетений (новокаин, сульфат магния, эуфиллин, бром, папаверин), дарсонвализацию головы и воротниковой области, ультрафиолетовое облучение воротниковой области, импульсные токи по методике электросна, диадинамические токи на область проекции верхнего симпатического узла с каждой стороны и на область проекции поверхностной височной артерии при вегетативной дисфункции с преобладанием гиперсимпа-тикотонии. Применяли амплипульстерапию на субокципитальные и надключичные области с обеих сторон, циркулярный душ, хвойные или морские ванны, углекислые ванны.

В процессе комплексного лечения ХПТГБ происходило снижение индекса напряжения, индекса вегетативного равновесия, нормализовались показатели адекватности процесса регуляции.

Обоснованность применения мануальной терапии при лечении хронической посттравматической головной боли.

Наряду с медикаментозными средствами при лечении ХПТГБ применялись патогенетически обоснованные «мягкие техники» мануальной терапии. Такая методика была показана больным с посттравматической цервикогенной головной болью и посттравматической головной болью напряжения. Обоснованность применения мануальной терапии при посттравматической головной боли обусловлена изменениями мягких тканей головы, шейного отдела позвоночника, краниовертебрального перехода. Использовали постизометрическую и постреципрокную релаксацию, техники миофасциального релиза субокципи-тальных мягких тканей, трапециевидных, перикраниальных мышц. Применяли мобилизацию и коррекцию атлантоокципитальных и атлантоаксиальных суставов, шейных позвонков, краниосакральные и дуральные техники.

Количество процедур составляло от 4 до 6 с интервалом 1-2 дня. Наиболее показательной в процессе использования мануальной терапии оказалась динамика индекса напряжения регуляторных систем. Средние его показатели при оценке эффективности лечения снизились более чем в два раза (рис. 4).

Динамика изменения индекса напряжения при проведении мануальной терапии у больных с ХПТГБ

6 мое 12мес. 18мес. 24мес.

сроки лечения

Рис. 4. Динамика индекса напряжения при мануальной терапии у больных с ХПТГБ

выводы

1. Клинические варианты посттравматической головной боли у больных, перенесших сотрясение головного мозга, представлены головной болью напряжения (46,4 %), цервикогенной (20,8 %), невралгической (19,2 %) и смешанной (недифференцированной) (13,2 %) формами. У больных с головной болью напряжения преобладают тревожно-депрессивные расстройства. Хроническая посттравматическая цервикогенная и невралгическая головная боль сопровождаются выраженной вегетативной дисфункцией и миофасциальными синдромами.

2. В программе лечения больных в отдаленном периоде сотрясения головного мозга следует учитывать индивидуальный вариант клинических проявлений и выраженность дезадаптивных процессов в динамике. При прогнозировании формирования хронической посттравматической головной боли достоверными факторами являются патологические показатели ситуационной (40,7 балла по тесту Спилбергера - Ханина) и личностной (55,9 баллов по тесту Спилбергера - Ханина) тревожности; по опроснику Гамильтона - 18,2 балла тревоги; 7,7 балла по госпитальной шкале депрессии; индекс напряжения более 220 условных единиц; показатель интима-медиа сосудистой стенки более 1,17 мм; диаметр позвоночной артерии более 3,32 мм.

3. Лечебные мероприятия, включающие проведение в ранние сроки базисной медикаментозной посиндромной терапии, иглорефлексо- и мануальной терапии, существенно уменьшают или ликвидируют головную боль в отдаленном периоде сотрясения головного мозга.

4. Применения «мягких» методик мануальной терапии показано больным с посттравматической цервикогенной головной болью и головной болью напряжения. Эффективность лечения доказана ликвидацией головной боли и снижением степени напряжения регуляторных механизмов до физиологических показателей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для своевременного выявления нарушения адаптации и доклинических форм хронической посттравматической головной боли в отдаленном периоде СГМ следует применять лечебно-диагностический алгоритм с оценкой вегетативной дисфункции и тревожно-депрессивных нарушений. Существенными факторами риска формирования хронической постгравматической головной боли оказались патологические параметры ситуационной и личностной тревожности, индекса напряжения, показателя сократимости сосудистой стенки, диаметров сосудов головы. К превалирующему фактору риска прогрессирова-ния хронической посттравматической головной боли следует отнести гипер-симпатикотонию.

2. Для пациентов, перенесших сотрясение головного мозга, рекомендуется активная диспансеризация с оценкой психоэмоциональных и вегетативных изменений.

3. Наблюдение за больными, перенесшими сотрясение головного мозга, следует осуществлять в течение 2 лет. Комплексный подход к лечению пациентов с хронической посттравматической головной болью, обусловленной сотрясением головного мозга, предполагает преемственность и четкое выполнение лечебно-диагностических стандартов медицинской помощи на стационарном и амбулаторно-поликлиническом этапе. В программу комплексных реабилитационных мероприятий следует включать фармакотерапию, в том числе антидепрессанты, и немедикаментозное лечение (иглорефлексотерапию, психокоррекцию) для достижения большей эффективности лечения и улучшения прогноза заболевания. Мягкотканые методики мануальной терапии эффективны в коррекции вегетативных нарушений и ликвидации болевого синдрома.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дроздов С.Н. К вопросу о посттравматической головной боли и роли сосудистого фактора в ее патогенезе / Н.М. Белокрылов, С.Н. Дроздов // Пермский медицинский журнал.- Том 25,- № 1. - 2008. - С. 139-148. (из перечня ВАК)

2. Дроздов С.Н. Патогенетические механизмы формирования посттравматической головной боли / С.Н. Дроздов, Н.М. Белокрылов, Н.Б. Щеколова II Пермский медицинский журнал. - Том 25. - № 4. - 2008. - С. 31-34. (из перечня ВАК)

3. Дроздов С.Н. Хроническая посттравматическая головная боль. Клинические особенности и принципы лечения / Н.Б. Щеколова, A.C. Денисов, С.Н.Дроздов // Уральский медицинский журнал. - Екатеринбург. - 2011. -№10(88). - С. 127-131. (из перечня ВАК)

4. Дроздов С.Н. К вопросу о хронической посттравматической головной боли // Материалы научно-практической конференции «Высокие технологии в промышленном здравоохранении» - Пермь. - 2007. - С. 72-74.

5. Дроздов С.Н. Особенности энцефалопатического синдрома при соче-танных черепно-мозговых повреждениях / Н.Б. Щеколова, В.М. Ладейщиков, Д.А. Тихомиров, С.Н. Дроздов, Я.В. Ненахова И Материалы научной сессии 2007 г. ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава. - Пермь. - 2007. -С. 102-104.

6. Дроздов С.Н. Динамика судорожного синдрома и некоторые особенности посттравматической эпилепсии при сочетанных травмах / Н.Б. Щеколова, В.М. Ладейщиков, С.Н. Дроздов // Тезисы докладов Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной юбилею кафедры травмато-

логии, ортопедии и ВПХ РГМУ «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей». - Москва. - 2008. - 95 с.

7. Дроздов С.Н. Особенности церебральной гемодинамики при формировании посттравматической головной боли / С.Н. Дроздов. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии повреждений, травм и заболеваний опорно-двигательной системы». -Пермь,-2009. - С. 50-51.

8. Дроздов С.Н. Варианты посттравматической головной боли и их рациональная коррекция / Н.Б.Щеколова, С.Н.Дроздов // Материалы научной сессии ГОУ ВПО ПГМА им. ак.Е.А. Вагнера Росздрава. - Пермь. - 2010. - С. 99-100.

9. Дроздов С.Н. Анализ успешности реабилитационных мероприятий при формировании посттравматической головной боли после легкой черепно-мозговой травмы / Н.Б.Щеколова, С.Н. Дроздов // Материалы международной дистанционной научно-практической конференции по спортивной медицине и лечебной физкультуре посвященной 60-летию Пермского краевого врачебно-физкультурного диспансера. - Пермь. - 2011. - С. 137-139.

10. Дроздов С.Н. Клинико-эпидемиологические особенности хронической посттравматической головной боли / Н.Б. Щеколова, С.Н. Дроздов // Материалы научной сессии 2011 года, посвященной 95-летию высшего медицинского образования на Урале и 80-летию Пермской медицинской академии имени академика Е.А. Вагнера. - Пермь. - 2011. - С. 81-83.

11. Дроздов С.Н. Первый опыт использования транскраниальной микрополяризации головного мозга в лечении посттравматической хронической головной боли / Н.Б. Щеколова, С.Н. Дроздов, О.П. Шугар // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения», посвященной 90-летию со дня рождения академика Г.А. Илизарова, 60-летию метода Илизарова, 40-летию РНЦ «ВТО». - Курган. - 2011. - С. 568-569.

12. Дроздов С.Н. Клинические особенности и методы лечения отдаленных последствий легкой черепно-мозговой травмы у больных пожилого возраста / Н.Б. Щеколова, С.Н. Дроздов // Профилактическая и клиническая медицина. -Материалы XVI Российского национального конгресса «Человек и его здоровье», Санкт-Петербург. - 2011. - С. 81-86.

13. Дроздов С.Н. Возможности использования мануальной терапии в лечении посттравматической головной боли у пожилых больных / Щеколова Н.Б., Дроздов С.Н. // Профилактическая и клиническая медицина. - Материалы XVI Российского национального конгресса «Человек и его здоровье», Санкт-Петербург. - 2011. - С. 130-131.

14. Дроздов С.Н. Динамика тревожно-депрессивных нарушений при рациональной коррекции посттравматической головной боли / Н.Б. Щеколова, С.Н. Дроздов, О.П. Шугар // Материалы международной научно-практической

конференции «Многопрофильная клиника XXI века; передовые медицинские технологии». - Санкт-Петербург. - 2011. - С. 236-237.

Интеллектуальные продукты и рацпредложения

1. Щеколова Н.Б., Ладейщиков В.М. Ненахова Я.В., Дроздов С.Н. Интеллектуальный продукт «Способ лечения гипоксических церебральных нарушений» (№ гос. регистрации 73200800023 от 20 марта 2008 г.).

2. Щеколова Н.Б., Ладейщиков В.М., Дроздов С.Н. Интеллектуальный продукт «Способ прогнозирования риска возникновения и оценки тяжести посттравматической эпилепсии при изолированных и сочетанных черепно-мозговых травмах» (№ гос. регистрации 73200800046 от 03.05 2008 г.).

3. Дроздов С.Н., Щеколова Н.Б. Модификация рабочей классификации посттравматической головной боли. Рационализаторское предложение № 2486 от 6 октября 2009 г., принятое ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АМо - амплитуда моды

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

ВКИГ - вариационная кардиоинтервалография

Мо - мода

ПТГБ - посттравматическая головная боль

ПТГБН - посттравматическая головная боль напряжения

ПТНГБ - посттравматическая невралгическая головная боль

ПТЦГБ - посттравматическая цервикогенная головная боль

СГМ - сотрясение головного мозга

ХПТГБ - хроническая посттравматическая головная боль

ЧМТ - черепно-мозговая травма

Подписано в печать 29.12.2011. Формат 60x90/16 Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 2645 / 2011

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии издательства Пермского национального исследовательского политехнического университета. Адрес: 614990, г. Пермь, Комсомольский пр., 29, к. 113. Тел. (342) 219-80-33.