Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Восстановительное лечение детей и подростков с идиопатическим сколиозом

На правах рукописи

ЛИПИНА ЕКАТЕРИНА ВИТАЛЬЕВНА

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ИДИОПАТИЧЕСКИМ СКОЛИОЗОМ

14.00 51- восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия 14 00 13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2007

003162659

Работа выполнена в ФГУ "Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор Мирютова Наталья Федоровна, доктор медицинских наук Абдулкина Наталья Геннадьевна Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Зарипова Татьяна Николаевна, ФГУ "Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию",

кандидат медицинских наук Нечаева Елена Иннокентьевна, ГОУ ВПО

СибГМУ Росздрава

Ведущая организация ГОУ ДПО "Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ"

Защита диссертации состоится 9 ноября 2007г в чАг- часов на заседании диссертационного совета Д 208 100 01 при ФГУ 'Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ" (634009, г Томск, у л Р Люксембург 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ "ТНИИКиФ Росздрава"

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совет

Решетова Г Г

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы

Сколиоз - стойкое боковое искривление позвоночника во фронтальной плоскости с торсией позвонков, является частой патологией костно-мышечной системы в детском и подростковом возрасте Распространенность сколиоза среди детского населения составляет от 2 до 8% [Чаклин В Д, Абальмасова Е А ,1973, Казьмин А И , Кон И И , Беленький В Е , 1984, Wong НК, Hui JH, Rajan U, Chía HP, 2005] В 20-30% случаев заболевание быстро прогрессирует и приводит к инвалидности По данным ряда авторов [Поздникин Ю И, Соловьева К С , Давыдова Т А , 2002, Николаева А А , 2002, Умарходжаев Ф Р с соавт, 2002, Клепикова Р А , Черноземов В Г, 2002] в последнее десятилетие отмечается рост вертеброгенной патологии среди детей и подростков Проблема лечения сколиоза остается одной из наиболее трудных и актуальных задач ортопедии [Михайловский MB, Садовой MA, 1993, Ветрилэ CT, Кулешов А А , 2000, Худяев А Т , Люлин С В , 2001, Тесаков Д К , Воронович ИР, 2001, Михайловский MB, Новиков ВВ, Васюра АС, Удалова ИГ, Русинова В Т , Лебедева M H , 2002] В настоящее время ведущим в лечении тяжелых форм сколиоза остается хирургическая коррекция возникшей деформации Оперативное лечение сколиоза решает три основных задачи остановку прогрессирования, коррекцию и стабилизацию искривления позвоночника Несмотря на значительные успехи в лечении больных, хирургический метод лечения до настоящего времени остается весьма серьезным вмешательством [Михайловский M В , Садовой M А , 1993]

Своевременно начатое адекватное консервативное лечение у большинства пациентов позволяет добиться стабилизации деформации, а у определенной части больных — и некоторой коррекции дуги искривления [Джалилов Я Р, 2002] В консервативном лечении нуждаются и дети, перенесшие операцию К ведущим методам консервативного лечения относятся методы специальной лечебной физкультуры, массажа, ортезно-корсетные коррегирующие технологии и электростимуляция паравертебральных мышц и мышц передней брюшной стенки [Ишал В А ,1990, Абальмасова Е А , Ходжаев РР, 1995, Тесаков ДК, Воронович ИР, 2001, Джалилов ЯР, 2002] Электростимуляция, которая является эффективным средством повышения тонуса и сократительной способности мышц, приводит к заметной рабочей гипертрофии и существенному повышению статической выносливости их

Одним из широко применяемых факторов в лечении патологии опорно-двигательного аппарата у взрослых и детей является вибротерапия Рядом исследователей было установлено, что вибрационный раздражитель оказывает выраженное влияние на биоэлектрическую активность мышц [Стома M Ф, 1969, Чижик В И , 1983, Креймер А Я, 1988, Bosco С , Cardinale M , Tsarpela 0,1999] Применение вибромассажа частотой 100 Гц вызывает изменение окислительно-восстановительных процессов в мышечной ткани, при мышечном

утомлении приводит к увеличению работоспособности утомленной мышцы Таким образом, вибрация является эффективным средством лечения функциональных нарушений при заболеваниях опорно-двигательного аппарата [Креймер АЯ, 1972, Гранит Р, 1973] Применение ее в комплексном восстановительном лечении детей с идиопатическим сколиозом позволит оптимизировать переносимость лечения, повысить эффективность консервативного лечения

В лечении патологии опорно-двигательного аппарата широко применяется КВЧ-терапия В настоящее время известны факты влияния электромагнитных излучений на морфофункциональное состояние различных отделов нервной и мышечной систем, такие как изменение импульсной активности и порога восприятия концевых нервных окончаний, влияние на состояние электровозбудимых участков нервных волокон, стимуляция регенерационных процессов в нервах [Алексеев С И , Зискин М С , Кочеткова Н В , 1997, Крылов В Н , Ошевенский Л В , 2000] Электромагнитные импульсы снижают пороги возбуждения мышечной ткани (возбудимость нарастает) [Терешин С Ю, 1994] Действие электромагнитных полей крайне высокой частоты на опорно-двигательный аппарат также обусловлено модуляцией биофизических свойств миозина за счет его конформационных изменений [Григорьева В Д , 1985] Нормализующее влияние на целостный организм и на нервно-мышечную систему в частности, улучшение трофических процессов, крово- и лимфообращения, отсутствие отрицательного влияния на организм, делает КВЧ-терапию одной из перспективных в лечении опорно-двигательного аппарата, в том числе и у детей При этом выходная мощность ряда устройств не превышает 10 мкВт/см2

Цель работы

Разработать методические подходы к восстановительной терапии идиопатических сколиозов у детей и подростков с использованием электромагнитных излучений, электрического тока и механических колебаний

Задачи исследования:

1 Изучить особенности функционального состояния мышц спины у детей и подростков с идиопатическим сколиозом

2 Изучить влияние комплексов восстановительного лечения на вовлеченные в патологический процесс мышцы спины у изучаемого контингента больных при включении в них КВЧ-терапии, электростимуляции или вибромассажа Разработать показания и противопоказания к включению в лечебный комплекс миостимулирующего фактора

3 Разработать дифференцированные комплексы восстановительного лечения у детей и подростков с идиопатическим сколиозом с учетом исходного состояния мышечного корсета

4 Оценить непосредственную и отдаленную эффективность комплексного применения импульсных электромагнитных излучений, электрического тока и низкочастотной вибрации

Научная новизна

В настоящей работе изучено состояние мышц спины и верхнего плечевого пояса у детей и подростков со сколиозом позвоночника Выявлена асимметрия тонуса и биоэлектрической активности мышц, как в состоянии покоя, так и при максимальном произвольном напряжении

Впервые показано положительное влияние комплекса восстановительного лечения с включением в него КВЧ-терапии на клинические проявления, состояние тонуса и показателей электромиограмм мышц спины у детей и подростков со сколиозом Механизм лечебного действия основан на нормализующем влиянии КВЧ-терапии как на исходно повышенные, так и на исходно сниженные миотонометрические и электрофизиологические показатели

Проведена сравнительная оценка эффективности применения комплексов восстановительного лечения с использованием КВЧ-терапии, электростимуляции или вибромассажа На основе полученных результатов определены показания и противопоказания к применению изучаемых факторов у данной категории больных

Практическая значимость

Предложен безболевой миостимулирующий метод лечения нарушения осанки и идиопатических сколиозов Разработаны и предложены практическому здравоохранению дифференцированные комплексы восстановительного лечения детей с идиопатическим сколиозом, учитывающие клинико-функциональные особенности заболевания Данные комплексы изложены в медицинской технологии "Электромагнитное излучение КВЧ-диапазона в восстановительном лечении нейроортопедических нарушений у больных поясничным остеохондрозом, детей и подростков с идиопатическим сколиозом", утвержденной 10 апреля 2006 года, № регистрационного удостоверения ФС-2006/039у // Медицинская технология / Томск, 2006 - 45с Методика лечения внедрена в практическое применение на базе детского отделения ФГУ "Томский НИИ курортологии и физиотерапии ФА по здравоохранению и социальному развитию РФ", санатория - профилактория Томского государственного университета, МЛПМУ Детская городская больница №2, ООО "Край" санаторий - профилакторий "Строитель", а также включена в учебный процесс кафедр физиотерапии и курортологии ФПК и ППС и педиатрии ФПК и ППС СибГМУ

Положения, выносимые на защиту

1 У детей и подростков с идиопатическим сколиозом позвоночника 1-Ш степени выявляются выраженные изменения функционального состояния мышц плечевого пояса и спины регистрируется повышение тонуса и биоэлектрической активности мышц на выпуклой стороне и снижение на

вогнутой при коэффициенте асимметрии показателей миотонометрии до 37%, электромиографии - до 98%

2 Воздействие импульсным электрическим током, вибрацией и электромагнитным излучением в комплексе с гидротерапией, ЛФК, массажем вызывает уменьшение степени мышечно-тонических (асимметрия тонуса мышц снижается до 5-10%, коэффициент асимметрии амплитуды интерференционных электромиограмм - до 17-23%) и ортопедических (угол искривления позвоночника уменьшается на 5-8°) нарушений

Апробация материалов диссертации

Результаты исследований доложены и обсуждены на научно-практической конференции "Современные медицинские технологии в здравоохранении как эффективный путь повышения качества медицинской помощи Проблемы и решения" (Кемерово, 2004), научной конференции "Информационно-волновые технологии в комплексной реабилитации пациентов в лечебных и санаторно-курортных учреждениях" (Томск, 2004), на IX Российском национальном конгрессе "Человек и его здоровье" (С-Пб, 2004), I международной научно-практической конференции молодых ученых по вертеброневрологии и смежным дисциплинам (Новосибирск, 2005), VI конгрессе молодых ученых и специалистов "Науки о человеке" (Томск, 2005), IV международном конгрессе "Восстановительная медицина и реабилитация 2007" (Москва, 2007)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 1 в журнале, рекомендованном ВАК РФ Новизна исследования подтверждается патентом РФ № 2248822 от 27 марта 2005 на "Способ лечения сколиозов у детей и подростков"

Личное участие автора в получении результатов

Личное участие автора заключается в курации тематических больных, выборе и организации проведения методов исследования, адекватных поставленным задачам Личный вклад заключается также и в разработке тематической карты учета исследуемых клинических, инструментальных и лабораторных данных, анализе полученных данных в процессе лечения, создании компьютерной базы данных, статистической обработки материала Проведен анализ полученных результатов и его интерпретация

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 6 глав, включающих обзор литературы, результаты собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Работа представлена в одном томе машинописного текста (139 стр ), иллюстрирована 18 таблицами, 19 рисунками Указатель литературы включает 184 источников, из них 135 отечественных и 49 иностранных

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

В основу работы легли наблюдения за 230 детьми и подростками с идиопатическим сколиозом разной степени выраженности, которые в течение 2002-2006 гг находились на лечении в детском отделении ФГУ "Томский НИИ курортологии и физиотерапии ФА по здравоохранению и социальному развитию РФ" Критериями отбора больных служили рентгенологическое подтверждение диагноза, возраст от 8 до 15 лет Группа здоровых детей представлена 40 пациентами аналогичного возраста, не имеющих нарушений осанки

Клиническое обследование наблюдаемых нами пациентов проводилось по специально разработанной схеме и основывалось на современных представлениях о патогенезе и особенностях течения сколиоза у детей При клиническом осмотре обращалось внимание на тип телосложения, визуальные признаки нарушения осанки асимметричность стояния плеч, углов лопаток, молочных желез, асимметрию треугольников талии, отклонение туловища в сторону, сформированность физиологических изгибов Оценивали симметричность подколенных, ягодичных складок, передних остей подвздошных костей Также нами оценивалась конфигурация позвоночника, в том числе выраженность физиологических искривлений, наличие и степень сколиоза Визуально определяли дугу сколиоза по отклонению остистых отростков позвонков от средней линии

Также всем детям проводили комплексную оценку функционального состояния позвоночника и мышечного корсета [Потапчук А А , Дидур М Д , 2001] Для измерения объема движений во фронтальной плоскости (сгибания и разгибания) верхний конец сантиметровой ленты фиксировался на уровне остистого отростка CVII Измерялась "исходная осанка" — расстояние от позвонка CVII до копчика При наклоне вперед это расстояние между двумя указанными точками увеличивается, при наклоне назад - уменьшается Оценка подвижности позвоночника в сагиттальной плоскости проводилась путем измерения сантиметровой лентой расстояния от кончика среднего пальца руки до пола, затем это же расстояние измерялось при максимальной глубине наклона в сторону Оценивалась как глубина наклона, так и симметричность измерений при наклоне в обе стороны

Состояние мышц позвоночного столба оценивалось визуально с дальнейшим пальпаторным подтверждением (определялись участки мышечных гипотрофий, гипо- или гипертонуса), а также с помощью инструментального обследования Для оценки мышечного тонуса использовался механический динамический миотонометр Измерение тонуса m trapezius, m infraspinatus, ш erector trunci проводилось в положении лежа на животе симметрично с двух

сторон в покое и при напряжении Тонус мышц оценивался по шкале миотонометра в абсолютных единицах - кг/см2 [Попелянский Я Ю ,2003]

Функциональное состояние мышечного корсета исследовалось также с помощью тестов на выносливость Определялось время удерживания брюшного пресса (верхний и нижний этажи), время удерживания туловища при разгибании назад [Потапчук А А , Дидур М Д , 2001]

Электрофизиологические особенности изучались в состоянии покоя и максимального произвольного напряжения методом глобальной электромиографии мышц спины и плечевого пояса [Юсевич ЮЮ, 1958, Команцев В Н, 2001] Биопотенциалы мышц отводили накожными поверхностными биполярными электродами, которые накладывали над областью двигательной точки исследуемой мышцы Произвольное напряжение мышц плечевого пояса проводилось в положении стоя (для горизонтальной порции ш trapezius) и лежа (для вертикальной порции ш trapezius, ш infraspinatus и m erector trunci) с максимальным усилием и удерживании на достигнутом уровне в течение 5-6 секунд Напряжение осуществлялось последовательно каждой мышцей слева и справа

Рентгенологическое исследование проводилось в положение стоя Оценивались рентгенограммы позвоночника в прямой проекции Для установления степени сколиоза измеряли угол искривления позвоночника по методу Кобба [Абальмасова Е А , Чаклин В Д , 1973]

Результаты лечения оценивались непосредственно после комплексного лечения, а также через 3, 6, 12 месяцев Для оценки качества лечения вычисляли интегральный показатель здоровья (%), учитывающий динамику следующих показателей жалобы, угол искривления позвоночника, асимметрия треугольников талии, время удерживания брюшного пресса, данные миотонометрии и глобальной электромиографии rn trapezius, m infraspinatus и m erector trunci с обеих сторон, коэффициент асимметрии по данным миотонометрии и ЭМГ [Гапонюк П Я Рубинов Б Е, Шерковина Т Ю , Рубинова А А , 1985]

Для статистической обработки данных, полученных нами в процессе исследований, использованы параметрические и непараметрические критерии в соответствии с распределением Гаусса Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета прикладных программ " STATISTICA 6 0"

Клиническая характеристика больных

Под нашим наблюдением находилось 230 детей и подростков с идиопатическим сколиозом I-III степени в возрасте от 8 до 15 лет Среди пациентов преобладали девочки-подростки — 53% (122 человека), мальчики-подростки составили 19% (44 человека), 64 пациента (28%) были детьми младшего школьного возраста, из них девочек - 35 (14,9 %), мальчиков — 29 (13,1%)

По рентгенологическим данным у 112 пациентов имелся сколиоз I степени (48,6%), у 78 детей - сколиоз II степени (33,8%), 17,6% (40 человек) составляли дети с III степенью искривления позвоночника

При поступлении у детей и подростков выявлялись как простые, так и комбинированные, с формированием 2-3 и более дуг, формы сколиоза Простой сколиоз был выявлен у 155 детей (67,4%), комбинированный сколиоз - у 63 детей и подростков, что составило 32,6% от общего числа больных

Наиболее часто пациентами предъявлялись жалобы на боли в спине при физической нагрузке и длительном стоянии или сидении - 97 человек (42%), головные боли — 94 человека (41%), на нарушение осанки как косметический дефект — 39 человек (17%) Повышенная утомляемость, слабость беспокоила 28% детей (64 человека) Так же пациентов беспокоили боли в шее (19 человек, что составило 8,5), чувство онемения ног, рук (1,3%) боли в ногах - 15,2% (35детей), периодически возникающие боли в животе - 62 человека (27%)

В результате проведенного объективного осмотра было выявлено нарушение осанки в виде разностояния (асимметрии) плеч в 100% случаев, асимметрия углов лопаток в 98%, крыловидное стояние лопаток у 16,6% больных, наклон головы к левому плечу у 22,2%, наклон головы к правому плечу у 19,4%, наклон головы вперед у 11,1%, асимметрия треугольников талии у 95% пациентов Сглаженность физиологических изгибов наблюдалась у 43% пациентов, килевидная деформация грудной клетки у 7%, воронкообразная деформация грудной клетки у 6%, усиление грудного кифоза у 11,2% Задний реберный горб встречался в 13% случаев, асимметричная деформация грудной клетки - в 2,7%, плоскостопие - в 2,7%, Х-образная форма ног — в 8,3%, снижение тонуса мышц живота — в 11,1% случаев асимметричное положение молочных желез - у 2,7% пациентов

Среднее время удерживания брюшного пресса для верхнего этажа составило 70,4±20,3 секунды, для нижнего этажа - 23,4±20,2 секунды, при значениях у здоровых от 90 до 120 секунд (табл 1)

Таблица 1

Оценка функционального состояния мышц туловища

Время удерживания брюшного пресса (сек)

верхний этаж КО нижний этаж КО

здоровые больные здоровые больные

105±15 70,4±20,3 33,3±11,1% 105±15 23,4±20,2 63±11%

Примечание КО — коэффициент отклонения от контроля

В результате обследования мышечного тонуса было выявлено, что мышечный корсет реагирует на патологический процесс как понижением, так и повышением функциональной активности У детей как с простым, так и комбинированным сколиозом в большинстве случаев (53%) отмечалось повышение тонуса паравертебральных мышц в покое на выпуклой части дуги искривления (0,73±0,13 кг/см2) В 42% случаев асимметрия работы мышц правой и левой сторон была обусловлена снижением тонуса на вогнутой

стороне (0,32±0,03 кг/см2) Коэффициент асимметрии мышечного тонуса составил 29,±7,3% Асимметрия работы мышц при напряжении была обусловлена в 25% случаев повышением тонуса (1,96±0,04 кг/см2) с выпуклой стороны дуги сколиоза и в 25% - снижением тонуса (0,67±0,04 кг/см2) с выпуклой стороны В 50% случаев регистрировалось снижение тонуса на вогнутой стороне дуги искривления, при нормальных показателях с выпуклой стороны Распределение тонуса мышц на уровне верхнего плечевого пояса (т infraspinatus и нижняя порция т trapezius) было идентичным На уровне верхней порции m trapezius изменение тонуса мышц было диаметрально противоположным, чем на уровне дуги искривления Ниже сколиотической дуги регистрировалось снижение тонуса мышц с обеих сторон (44%), справа -27%, слева - у 29% пациентов

При оценке состояния нервно-мышечного аппарата методом глобальной электромиографии мышц m trapezius , ш infraspinatus и m erector trunci у всех детей выявлен I тип интерференционных кривых по классификации Ю Ю Юсевич У детей с различными формами сколиоза позвоночника наиболее часто выявляется снижение амплитудных показателей глобальной ЭМГ (табл 2)

Таблица 2

Значения амплитуд глобальных электромиограмм_

Абсолютные значении (мкВ) Исследуемые мышцы

m trapezius (горизонтальная порция) m trapezius (вертикальная порция) m infraspinatus m erector trunci

S D S D S D S D

Средняя амплитуда у здоровых 507,6 ±73,0 500,3 ±54,0 507,6 ±73,0 500,3 ±54,0 461,5 ±59,8 458,5 ±47,5 292,2 ±76,4 296,5 ±79,7

Средняя амплитуда у больных 328,3 ±78,6 310,7 ±76,4 262,3 ±87,8 269,3 ±93,8 248,7 ±48,6 286,8 ±54 252,5 ±98,3 243,3 ±82,7

Примечание S—левая сторона, D — правая сторона

В 13% случаев амплитуда осцилляций электромиограмм была выше возрастной нормы (1178±296мкВ) Коэффициент асимметрии показателей между сторонами - 85±13%

Методы лечения

Всем детям со сколиозом позвоночника назначалось комплексное базисное лечение (ручной массаж, лечебную физкультуру, жемчужные ванны) и один из преформированных факторов электростимуляцию, либо КВЧ-терапию, либо вибрационный массаж Набор процедур соответствовал стандартам санаторно-курортного лечения детей и подростков Групповые занятия лечебной физкультурой проводились ежедневно в утренние часы на протяжении всего курса лечения Ручной массаж мышц спины и жемчужные

ванны (температура воды 36-37°С, длительность процедуры 10 мин) проводились через день

В зависимости от используемого физического фактора все дети были распределены на три группы Первую группу составили 76 детей, в комплексное лечение которых входил вибромассаж Вторая группа (79 человек) получали КВЧ-терапию, третью группу (75 пациентов) составили дети, получавшие электростимуляцию

По удельному весу степеней тяжести, форм сколиотической дуги, возрасту, длительности заболевания группы были сопоставимы между собой (табл 3)

Таблица 3

Распределение пациентов в группах в зависимости от степени тяжести, формы

сколиоза, пола и возраста (п=230)

Группы КВЧ (п=79) ЭС (п=75) ВМ (п=76) Всего (п=230)

I степень 39 36 37 112

II степень 27 25 26 78

III степень 13 14 13 40

в-образный 26 24 25 75

С-образный 53 51 51 155

Девочки 54 51 52 157

Мальчики 25 24 24 73

Девочки-подростки 41 40 41 122

Мальчики-подростки 16 14 14 44

Девочки 8-11 лет 13 11 11 35

Мальчики 8-11 лет 9 10 10 29

При проведении вибромассажа, электростимуляции либо КВЧ-терапии излучатели (либо электроды) располагали в области двигательных точек заинтересованных мышц (трапециевидные, подостные, выпрямитель спины) Предварительно мы определяли их тонус и в зависимости от полученных результатов использовали стимулирующие или миорелаксирующие режимы

КВЧ - терапию осуществляли с помощью аппарата "Стелла-1" На выходе канала фиксировался излучатель шумового сигнала ММ-излучения диаметром 8 мм с шириной спектра 52-78 ГГц при средней плотности потока мощности 1 мкВт/см2, при этом осуществлялась его модуляция 100% при частоте 10 Гц (импульсное КВЧ-излучение) Методика стабильная, при исходном снижении показателей миотонометрии и глобальной ЭМГ воздействовали в течение 2 мин на 1 зону, при исходном повышении этих показателей - в течение 8 мин Воздействие осуществлялось последовательно на 4-6 зон за одну процедуру на все заинтересованные группы мышц, суммарная продолжительность процедуры 15-30 мин Всего на курс 10-12 ежедневных процедур

Вибрационный массаж проводился с использованием насадки площадью 1,8 см2 по стабильной методике по 2-6 зонам последовательно при частоте вибрационного воздействия 30 и 100 Гц Одна зона включала область двигательной точки пораженной мышцы с одной стороны В зависимости от исходного состояния мышц назначались следующие параметры воздействия при исходно повышенном тонусе мышц - частота 30 Гц, продолжительность воздействия - 3-4 минуты на 1зону, при исходно сниженном мышечном тонусе использовалась частота 100 Гц, время воздействия на 1 зону от 30 сек до 2 минут Длительность процедуры 15-30 минут, всего на курс 10-12 ежедневных процедур

Электростимуляцию мышц спины осуществляли прямоугольными импульсами при частоте 10 Гц, с использованием двух раздвоенных электродов размером 3x6 см, которые располагали паравертебрально на двигательные области вовлеченных в патологический процесс мышцы, суммарное количество зон воздействия 4-6 Время воздействия на 1 зону 3-5 мин при суммарной продолжительности процедуры 12-30 мин Суммарная продолжительность процедуры 15-30 мин Всего на курс 10-12 ежедневных процедур

Динамика клинических и параклинических показателей

На фоне проводимого лечения отмечалось быстрое улучшение самочувствия у всех пациентов уже к пятой процедуре уменьшались боли в спине, шее, ногах При клиническом осмотре уменьшение асимметрии треугольников талии было выявлено во всех изучаемых группах В группе применения КВЧ терапии уменьшение асимметрии треугольников талии произошло на 0,43±0,07 см (коэффициент динамики показателя (КД)=40,6%, р<0,005), низкочастотной вибрации - на 0,36±0,05 см (КД=57%, р<0,005), электростимуляции на 0,34±0,06 см (КД=45,3%, р<0,005) Разностояния углов лопаток и плеч уменьшилось в группе с применением КВЧ-терапии на 1,22±0,65 см (КД=49,4%, р<0,005), в группе с применением электростимуляции на 0,87±0,70 см (КД=42,8%, р<0,005), а в группе применения вибрационного массажа - на 1,07±0,78см (КД=54%, р<0,005) Асимметрия расположения подколенных и ягодичных складок уменьшилась в группе с применением КВЧ-волн на 21±1,5%, электростимуляции - на 27±1,4%, а в группе применения вибромассажа — на 32±1,6% (р<0,005) Таким образом, более выраженная динамика клинических показателей нами выявлена в группе детей, получавших вибрационный массаж

У детей с I степенью сколиоза клинический эффект был достигнут во всех трех исследуемых группах Асимметрия треугольников талии уменьшилась на 58±2%, асимметрия стояния плеч - на 57±1%, асимметрия расположения подколенных и ягодичных складок уменьшилась в группах с применением вибромассажа и электростимуляции на 25±1,2% и 30±1,5% соответственно, а в группе КВЧ-терапии - на 21±1,3% (р<0,005) В группе детей со II степенью сколиоза результаты лечения были несколько ниже, чем у детей с I степенью Асимметрия треугольников талии уменьшилась в группах

КВЧ и электростимуляции на 34,1±2,2% и 30±1,5% соответственно, в группе ТВМ — на 42±2% (р<0,005) Асимметрия стояния углов лопаток и плеч уменьшилась на 50±1,4% и 52±1,3% соответственно в группах с применением КВЧ-терапии и вибромассажа, и на 46±1,2% - в группе с применением электростимуляции Асимметрия подколенных и ягодичных складок уменьшилась на 9±1% у пациентов, получавших КВЧ-терапию, на 18±2% -у детей с включением в лечебный комплекс электростимуляцию и на 38±2% -среди пациентов, получавших вибромассаж (р<0,005) Клинические признаки заболевания среди детей с III степенью сколиоза менялись следующим образом асимметрия треугольников талии уменьшилась в группах электростимуляции и низкочастотной вибрации на 23±1,2% и 25±1,3% соответственно, в группе КВЧ

— на 23±1,1% Асимметрия стояния углов лопаток и плеч уменьшилась на 21±1,4% в группах с применением КВЧ-терапии и вибромассажа, и на 25±1,6%

- в группе с применением электростимуляции Асимметрия подколенных и ягодичных складок уменьшилась на 15±1% у пациентов, получавших КВЧ-терапию и электростимуляцию (р<0,005), среди пациентов, получавших ТВМ -на 10±1,3%

Таким образом, все применяемые нами факторы имеют влияние на клиническую симптоматику при включении в лечебный комплекс на ранних стадиях заболевания, у детей со II и III степенью сколиоза более эффективно применение вибрационной терапии

Максимальное увеличение активной гибкости позвоночника зарегистрировано под влиянием вибромассажа При наклонах вперед активная гибкость позвоночника увеличивалась на 6%, а при наклонах назад - на 14,1% Комплексное применение КВЧ-терапии увеличивало подвижность позвоночника при наклонах вперед и назад на 0,85±0,25 см (КД=9%), электростимуляция на 0,4±0,2 см (КД=2,2%) Коэффициент асимметрии глубины наклонов влево и вправо при начальных степенях и простых формах сколиоза не превышал 10% Асимметрия глубины наклона была более выражена в группах со II-III степенью сколиоза (14,5%±6,2%) Наилучший результат у данной категории больных получен в группе применения вибромассажа уменьшение коэффициента асимметрии произошло на 42% Под влиянием КВЧ-терапии асимметрия наклона уменьшалась на 23%, а под влиянием электростимуляции — на 15%

В результате проводимого лечения во всех исследуемых группах отмечалось увеличение выносливости мышц, повышение толерантности к физическим нагрузкам дети легко справлялись с упражнениями ЛФК, не предъявляли жалоб на боли в спине после занятий При обследовании выявлялось увеличение времени удерживания брюшного пресса у пациентов всех исследуемых групп На уровне нижнего этажа максимальное увеличение зарегистрировано при комплексном применении КВЧ-терапии - на 59% (до лечения 27,1±22,1 сек, после лечения 39,8±25,9 сек, р=0,001), при использовании электростимуляции этот показатель увеличился на 45,9%, вибрационного массажа - на 41% Время удерживания брюшного пресса на уровне верхнего этажа увеличилось при использовании вибромассажа на 30,4%

(до лечения 67,1±35,5 сек, после лечения 86,0±29,3 сек, р=0,002), под влиянием электростимуляции на 25%, а в группе детей, получавших КВЧ-терапию — на 21% Выносливость мышц спины при удержании в разогнутом состоянии в положении лежа увеличилось во всех трех группах на 27-30% (до лечения 82,0±34,9 сек, после лечения 103,0±34,3 сек, р=0,005)

Исходно сниженный тонус повышался во всех исследуемых мышцах, как в состоянии покоя, так и при максимальном произвольном сокращении (рис 1)

Рисунок 1 Динамика исходно сниженного тонуса мышц в покое (кг/см2) под влиянием различных комплексов восстановительного лечения (на примере т trapezius)

Выраженное повышение тонуса мышц происходило при использовании электростимуляции (с 0,33±0,03 кг/см2 до 0,41±0,05 кг/см2 на уровне верхнего плечевого пояса, КД=20%, для паравертебральных мышц - с 0,27±0,03 кг/см2 до 0,34±0,09 кг/см2, КД=16%) и низкочастотной вибрации (КД тонуса мышц в покое составил 21%)

В группе применения КВЧ-терапии динамика повышения исходно сниженного тонуса в покое не превышала 15% Тонус мышц при напряжении под влиянием электростимуляции повышался на 38±8% (с 0,63±0,04 кг/см2 до 0,93±0,04 кг/см2), вибромассажа и КВЧ-терапии - на 25±5% (с 0,68±0,03 кг/см2 до 0,81±0,05кг/см2)

При сравнительном анализе влияния КВЧ-волн, импульсного электрического тока и низкочастотной вибрации выявлено значительное уменьшение коэффициента асимметрии (КА) во всех группах как в состоянии покоя, так и при напряжении мышц Следует отметить, что в состоянии покоя мышц более выраженная динамика КА наблюдалась при использовании КВЧ-терапии (на 55±13%), а при произвольном сокращении - в группе применения электростимуляции (на 39±9%) При исходном повышении тонуса мышц при исследовании в покое нормализация показателей зарегистрирована в группе больных, чей комплекс включал КВЧ-терапию, как среди девочек (с 0,67±0,11 кг/см2 до 0,55±0,09 кг/см2, КД=18%), так и среди мальчиков (с 0,75±0,14 кг/см2 до 0,55±0,07 кг/см2, КД=26%), а влияние вибрации и электростимуляции было менее значимым — КД=15% (рис 2)

При произвольном напряжении снижение гипертонуса происходило под влиянием КВЧ-терапии и низкочастотной вибрации, как среди девочек (с 1,71±0,11 кг/см2 до 1,32±0,09 кг/см2, КД=23%), так и среди мальчиков (с 1,90±0,11 кг/см2 до 1,35±0,09 кг/см2, КД=29%) При использовании электростимуляции КД=18%

В зависимости от исходных данных глобальной ЭМГ все больные были разделены на три подгруппы пациенты с резко сниженными показателями амплитуды глобальных электромиограмм мышц спины (50-100 мкВ), с умеренно сниженными (100-200 мкВ) и с незначительно сниженными амплитудами электромиограмм паравертебральных мышц (200-300 мкВ) Положительная динамика наблюдалась под влиянием всех трех комплексов восстановительного лечения Максимальное повышение исходно резко сниженных амплитуд происходило под влиянием комплексного лечения, включающего электростимуляцию ( с 60±6,0мкВ до 212±88,5, КД=253%, р < 0,001) Динамика в группах с применением КВЧ-волн или вибрации составила 59% и 100% соответственно (рис 3)

Рисунок 2 Динамика исходно повышенного тонуса мышц в покое (кг/см2) под влиянием различных комплексов восстановительного лечения (на примере т trapezius)

Рисунок 3 Динамика резко сниженных амплитуд глобальных электромиограмм (мкВ) под влиянием различных комплексов восстановительного лечения (на примере т erector trunci)

При умеренном снижении амплитуды электромиограмм более выраженный стимулирующий эффект отмечен в группе детей, получавших в комплексе вибромассаж или КВЧ-терапию (с 142±14 мкВ до 242±18 мкВ, КД=70%) Коэффициент динамики амплитудных параметров под влиянием электростимуляции составил 59% (рис 4) При исходно незначительно сниженных показателях амплитуды глобальных электромиограмм, отмечено,

что Максимальная стимуляция нервно-мышечного аппарата возможна при использовании вибрационного массажа (с 238^=26 мкВ до 432±158 мкВ, КД-82%), тогда как в группах пациентов, комплексное лечение которых включало КВЧ-терапию и электростимуляцию, КД составил 50% и 55% соответственно (рис.5). Максимальное уменьшение коэффициента асимметрии отмечено при использовании электростимуляции — КА в среднем уменьшился на 45^1 1%. Применение вибромассажа привело к уменьшению КА на 27±12%, КВЧ-терапи на 18,3+4%.

Рисунок 4. Динамика амплитуд глобальных электромиограмм (мкВ) при исходно умеренно сниженных показателях (на примере т. erector trunci).

Рисунок 5. Динамика амплитуд глобальных электромиограмм (мкВ) при исходно незначительно сниженных показателях (на примера т егеаог 1гипс0-

При исходно повышенной амплитуде ЭМГ отмечено нормализующее влияние КВЧ-излучсния (уменьшение с 953±179мкВ до 454± 190мкВ). Коэффициент динамики показателя составил 52%. Коэффициент асимметрии амплитуды уменьшился среди этой группы пациентов под влиянием КВЧ-терапи и на 39,6±7%. Курсовое воздействие импульсным электрическим током и низкочастотной вибрацией также вызывало понижение средник значений амплитуд ЭМГ при произвольном напряжении мышц спины, но значения не снижались до нормативных — коэффициент динамики составил в среднем 16,7%.

Таким образом, все изучаемые нами факторы оказывают влияние на функциональное состояние мышц спины. Влияние носит нормализующий характер: как стимулирующее, так и расслабляющее. При этом более

выраженным стимулирующим эффектом обладают электростимуляция и вибрационный массаж, а снижающим излишнее напряжение - КВЧ-волны

Положительная динамика ортопедического статуса наблюдалась во всех исследуемых группах, угол искривления уменьшился в среднем на 5,6±0,6° Максимальный эффект был в группах применения КВЧ-терапии и вибромассажа угол искривления уменьшился на 6,5°±0,7°, коэффициент динамики при этом составил 38% Минимальный эффект наблюдался в группе детей, получавших электростимуляцию угол искривления уменьшился в среднем на 4,7°±0,5°, КД составил 32% Следует отметить, что положительная динамика зависела от локализации патологического процесса, степени искривления позвоночника, длительности и характера течения заболевания Полное исчезновение сколиоза наблюдалось в 30% случаев у детей с I-II степенью сколиоза (22% - I, 8% - II) при локализации в грудном отделе позвоночника и длительностью заболевания 1-2 года В 23% случаев степень сколиоза менялась на меньшую (7,8% - с III на II, 15,2% с II на I) В группе детей с I степенью сколиоза, получавших электростимуляцию, КД угла искривления составил 78±2%, вибромассаж - 73,5±13,5%, а в группе КВЧ-терапии - 62±3% Среди пациентов со II степенью сколиоза значительное уменьшение угла искривления произошло в группе детей, получавших вибромассаж (КД=34%) При использовании КВЧ-терапии и электростимуляции, коэффициент динамики составил 30% и 20% соответственно У детей и подростков с III степенью сколиоза значительное уменьшение угла искривления отмечено в группе пациентов, получавших КВЧ-терапию При этом угол искривления уменьшался как в грудном, так и в поясничном отделе (КД составил 17%) Под влиянием электростимуляции и вибромассажа, уменьшение угла искривления произошло на уровне поясничного отдела (компенсаторная дуга) КД=17-18%, а на уровне основной дуги значительного изменения угла искривления не отмечено КД составил 0,41,8% Сравнивая результаты лечения в исследуемых нами группах в зависимости от возраста пациентов, мы выявили, что среди детей в возрасте от 8 до 11 лет максимальный эффект получен в группах применения вибромассажа и электростимуляции (КД=48% и 46% соответственно), применение КВЧ-терапии вызвало динамику показателя на 38% У детей в возрасте 12-15 лет максимальный эффект выявлен при применении КВЧ-терапии (КД=36%) и вибромассажа - КД=30% При комплексном применении электростимуляции -КД=18%

При оценке эффективности лечения методом вычисления интегрального показателя здоровья до и после проводимого комплексного восстановительного лечения, получены следующие результаты максимальное увеличение интегрального показателя здоровья произошло в группе с применением низкочастотной вибрации (ИЗ до лечения 44,4± 11,1%, ИЗ после лечения 68,4±13,3%) В группах с включением КВЧ-терапии или электростимуляции -ИЗ до лечения 45,4±8,7% и 45,0±11,3%, после 66,4±9,9% и 65±11,2% соответственно

Отдаленные результаты проведения комплексной восстановительной терапии оценены у 56% пролеченных больных Из них полное клиническое обследование проведено у 38% больных, у 18% пациентов изучение отдаленных результатов проводилось анкетным методом Средняя продолжительность ремиссии в группе применения электростимуляции составила 6,6±1,2 месяца, КВЧ-терапии - 7,2±0,9 месяца, вибромассажа -7,3±1,1 месяца

Таким образом, все используемые нами физические факторы оказывают хороший терапевтический эффект у детей со сколиозом, положительно влияют на состояние нервно-мышечной системы, способствуют уменьшению угла искривления При этом оптимальным при сколиозе I степени, в том числе при исходной гипотонии мышц спины, особенно в возрасте 8-11 лет является электростимуляция При II-III степени сколиоза особенно у подростков 12-15 лет более эффективно комплексное применение вибромассажа или КВЧ-терапии Учитывая длительность терапевтического эффекта комплексного лечения, пациенты со сколиозом позвоночника нуждаются в повторных курсах лечения (оптимальные сроки проведения через 6-7 мес после первого курса)

ВЫВОДЫ

1 У детей и подростков с идиопатическим сколиозом позвоночника выявляются выраженные изменения функционального состояния мышц спины и плечевого пояса повышение тонуса и биоэлектрической активности мышц на выпуклой стороне дуги сколиоза и снижение на вогнутой, при этом асимметрия показателей миотонометрии составляет 29±7,3%, электромиографии - 85±13%

2 Воздействие импульсным электрическим током в комплексе с гидротерапией, ЛФК, массажем вызывает значительное уменьшение степени мышечно-тонических нарушений, повышение исходно сниженных тонуса мышц на 21±5%, амплитуды осцилляций глобальных электромиограмм до 250%, уменьшение угла искривления позвоночника на 4,7°±0,5°

3 Воздействие низкочастотной вибрации в комплексе способствует нормализации как исходно сниженных тонуса (на 23±7%) и биоэлектрической активности мышц (коэффициент динамики показателей 84±16%), так и исходно повышенных - коэффициент динамики 23±5%, существенно влияет на активную гибкость позвоночника (коэффициент асимметрии глубины наклонов уменьшается на 40%), способствует уменьшению степени деформации позвоночника, в том числе и у детей со II-III степенью сколиоза (угол искривления уменьшился на 6,5°±0,7°)

4 Применение КВЧ-терапии в комплексном лечении детей и подростков со сколиозом оказывает значительное влияние на исходно повышенные тонус (коэффициент динамики 24±5%) и биоэлектрическую активность мышц (коэффициент динамики 52±8%), приводит к уменьшению коэффициента асимметрии миотонометрических (на 55±13%) и электромиографических (на 39,6±7%) показателей

5 Критериями выбора дифференцированного применения электростимуляции, вибромассажа и КВЧ-терапии являются степень

выраженности сколиотической деформации и характер мышечно-тонических нарушений

6 Интегральный показатель здоровья при использовании низкочастотной вибрации повышается на 24±5,6%, КВЧ-терапии - на 21±3,4%, применение комплекса, включающего электростимуляцию, приводит к повышению интегрального показателя здоровья на 20±3,7% Сохранение лечебного эффекта после комплексного применения вибрации в течение 7,3±1,1 мес , КВЧ-терапии - 7,2±0,9 мес , электростимуляции - 6,6±1,2 мес

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Перед началом курсового лечения определяется состояние мышц спины наличие гипотрофий или гипертрофий мышц, их тонус и при исходно пониженном (<0,30 кг/см2) тонусе используются стимулирующие режимы, а при исходно повышенном (>0,60 кг/см2) — миорелаксирующие

2 Расположение зон воздействия зависит от формы сколиоза при 8-образном сколиозе на высоте выпуклых основной и дополнительных дуг тонус мышц, как правило, повышен, а с противоположной стороны на этом же уровне отмечается снижение тонуса мышц Соответственно поля с однотипным изменением тонуса мышц расположены друг относительно друга крестообразно При С-образном сколиозе нередко встречается одностороннее расположение мышц с однотипным изменением тонуса мышц Например, часто по всей дуге на выпуклой стороне регистрируется повышенный тонус, на противоположной стороне отмечается мышечная гипотония Суммарное количество зон воздействия - 4 - 6 Излучатели (либо электроды) располагают в области двигательных точек заинтересованных мышц (трапециевидные, подостные, выпрямитель спины)

3 КВЧ - терапию осуществляют с помощью аппарата "Стелла-1" На выходе канала фиксируется излучатель шумового сигнала ММ-излучения диаметром 8 мм с шириной спектра 52-78 ГГц при средней плотности потока мощности 1 мкВт/см2, при этом осуществляется его модуляция 100% при частоте 10 Гц (импульсное КВЧ-излучение) Методика стабильная, при исходном снижении показателей миотонометрии и глобальной ЭМГ (чаще на вогнутой стороне) воздействуют в течение 2 мин на 1 зону, при исходном повышении этих показателей (чаще с выпуклой стороны) - 8 мин Воздействие осуществляется последовательно на 4-6 зон за одну процедуру на все заинтересованные группы мышц, суммарная продолжительность процедуры 1530 мин Всего на курс 10-12 ежедневных процедур

4 Вибрационный массаж проводится с использованием насадки площадью 1,8 см2 по стабильной методике по 2-6 зонам последовательно при частоте вибрационного воздействия 30 и 100 Гц Одна зона включает область двигательной точки пораженной мышцы с одной стороны В зависимости от исходного состояния мышц назначаются следующие параметры воздействия при исходно повышенном тонусе мышц (с выпуклой стороны) - частота 30 Гц, продолжительность воздействия - 3-4 минуты на 1 зону, при исходно

сниженном мышечном тонусе (с вогнутой стороны) используют частоту 100 Гц, время воздействия на 1 зону от 30 сек до 2 минут Длительность процедуры 1530 минут, всего на курс 10-12 ежедневных процедур

5 Электростимуляцию мышц спины осуществляют прямоугольными импульсами при частоте 10 Гц, с использованием двух раздвоенных электродов размером 3x6 см, которые располагают паравертебрально на двигательные области вовлеченных в патологический процесс мышц, суммарное количество зон воздействия 4-6 Время воздействия на 1 зону 3-5 мин при суммарной продолжительности процедуры 12-30 мин Суммарная продолжительность процедуры 15-30 мин Всего на курс 10-12 ежедневных процедур

6 При I степени сколиоза у детей более целесообразно назначение комплексного восстановительного лечения, включающего электростимуляцию, при П-Ш - вибромассаж или КВЧ-терапию

Показанием к применению данных лечебных комплексов являются сколиозы 1-Ш степени у детей и подростков в возрасте 8-15 лет с целью формирования правильной осанки, нормализации работы мышц спины, устранению мышечных гипер- и гипотензий, купирования болевого синдрома

Противопоказания

Общие для физиотерапии,

Диспластические сколиозы,

Сколиозы IV степени

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ

1 Липина Е В , Мирютова Н Ф , Абдулкина Н Г КВЧ-терапия в лечении сколиозов у подростков и детей // Современные медицинские технологии в здравоохранении как эффективный путь повышения качества медицинской помощи Проблемы и решения Сб материалов научно-практической конференции/Кемерово, 2004 -С 166-167

2 Мирютова Н Ф , Абдулкина Н Г , Липина Е В Лечение сколиозов у детей и подростков // Информационно-волновые технологии в комплексной реабилитации пациентов в лечебных и санаторно-курортных учреждениях Материалы научной конференции / Томск Печатная мануфактура, 2004 -С 111113

3 Мирютова Н Ф , Абдулкина Н Г, Липина Е В Электрические и механические колебания в лечении сколиозов у детей и подростков // IX Российский национальный конгресс "Человек и его здоровье" (ортопедия -травматология - протезирование - реабилитация) Сб материалов / С-Пб , 22-26 ноября 2004-С 141-142

4 Липина Е В Физиотерапия сколиозов // I международная научно-практическая конференция молодых ученых по вертеброневрологии и смежным дисциплинам Тезисы докладов / Новосибирск, 10-11 февраля 2005 -С 57-58

5 Липина Е В Реакция нервно-мышечного аппарата у подростков с идиопатическим сколиозом на вибрацию, электромагнитные излучения и электрические поля // Науки о человеке Материалы VI конгресса молодых ученых и специалистов / Томск, 19-20 мая 2005 -С 35-36

6 Патент РФ № 2248822 от 27 марта 2005 Способ лечения сколиозов у детей и подростков / Н Ф Мирютова, Е Ф Левицкий, Н Г Абдулкина, Е В Липина // Официальный бюллетень Российского Агентства по патентам и товарным знакам "Изобретения и полезные модели" № 9 - М , 2005

7 Абдулкина Н Г , Липина Е В , Мирютова Н Ф Импульсная КВЧ-терапия в лечении сколиозов у детей и подростков // Вестник новых медицинских технологий-2006-№1 -С 97-98

8 Липина Е В , Мирютова Н Ф , Абдулкина Н Г, Киричук С В Комплексное восстановительное лечение детей с идиопатическим сколиозом // IV Международный конгресс "Восстановительная медицина и реабилитация 2007" Материалы конгресса -М,2007 - С 51-52

9 Электромагнитное излучение КВЧ-диапазона в восстановительном лечении нейроортопедических нарушений у больных поясничным остеохондрозом, детей и подростков с идиопатическим сколиозом / Н Ф Мирютова , Н Г Абдулкина , Е Ф Левицкий, А М Кожемякин, Е В Липина, НН Бартфельд утвержденной 10 апреля 2006 года, № регистрационного удостоверения ФС-2006/039у // Медицинская технология / Томск, 2006 - 45с

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

А - амплитуда осцилляций глобальной электромиографии

БАЗ - биологически активные зоны

В - вибрационный массаж

КА - коэффициент асимметрии

КД - коэффициент динамики

КВЧ — крайне высокие частоты

КО - коэффициент отклонения от нормы (контроля)

ЛФК — лечебная физкультура

ПДЕ - потенциал одной двигательной единицы

ПФ - потенциал фибрилляций

ПФЦ — потенциал фасцикуляций

ЭМГ - электромиография

ЭС - электростимуляция

Тираж 100 Заказ № 1309 Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники 634050, г Томск, пр Ленина, 40

Сколиоз - стойкое патологическое боковое искривление позвоночника является часто встречающейся патологией в детском и подростковом возрасте [Абальмасова Е.А., 1982; Казьмин А.И.Д981]. У 20 - 30 % пациентов болезнь прогрессирует и приводит к инвалидности. Наряду с этим, в последние десятилетия отмечена тенденция к росту вертеброгенной патологии среди подростков и детей [Чернозёмов В.Г., Клепикова P.A., 2002; Колесов В.В., Шатохин В.Д., Губа А.Д., 2002]. По итогам проведения Всероссийской диспансеризации детей в 2002 году в Западно-Сибирском федеральном округе болезни костно-мышечной системы наряду с заболеваниями желудочно-кишечного тракта лидируют среди 24 форм детской патологии.

Хирургическая коррекция является ведущим способом в лечении тяжелых форм сколиоза [Dwyer А.,1969; Цивьян Я.Л.,1972; Михайловский М.В. и соавт., 2002]. Большинству детей проводится консервативное лечение сколиозов с применением широкого круга лечебных факторов (ЛФК, массаж, гидротерапия, электростимуляция), однако многие ортопеды сообщают о неудовлетворительных результатах консервативного лечения сколиоза у детей [Колесов В.В., Шатохин В.Д., Губа А.Д., 2002]. На сегодняшний день отсутствуют научно-обоснованные лечебные технологии восстановительной терапии данной категории больных.

В настоящее время физические факторы способны занять лидирующее место в восстановительном лечении заболеваний позвоночника.

Цель работы - разработать методические подходы к восстановительной терапии идиопатических сколиозов у детей и подростков с использованием электромагнитных излучений, электрического тока и механических колебаний.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности функционального состояния мышц спины у детей и подростков с идиопатическими сколиозами.

2. Изучить влияние комплексов восстановительного лечения на вовлеченные в патологический процесс мышцы спины у изучаемого контингента больных при включении в них КВЧ-терапии, электростимуляции или вибромассажа. Разработать показания и противопоказания к включению в лечебный комплекс миостимулирующего фактора.

3. Разработать дифференцированные комплексы восстановительного лечения у детей и подростков с идиопатическим сколиозом с учетом исходного состояния мышечного корсета.

4. Оценить непосредственную и отдаленную эффективность комплексного применения импульсных электромагнитных излучений, электрического тока и низкочастотной вибрации.

Научная новизна

В настоящей работе изучено состояние мышц спины и верхнего плечевого пояса у детей и подростков со сколиозом позвоночника. Выявлена асимметрия тонуса и биоэлектрической активности мышц, как в состоянии покоя, так и при максимальном произвольном напряжении.

Впервые показано положительное влияние комплекса восстановительного лечения с включением в него КВЧ-терапии на клинические проявления, состояние тонуса и показателей электромиограмм мышц спины у детей и подростков со сколиозом. Механизм лечебного действия основан на нормализующем влиянии КВЧ-терапии как на исходно повышенные, так и на исходно сниженные миотонометрические и электрофизиологические показатели.

Проведена сравнительная оценка эффективности применения комплексов восстановительного лечения с использованием КВЧ-терапии, электростимуляции или вибромассажа. На основе полученных результатов определены показания и противопоказания к применению изучаемых факторов у данной категории больных.

Практическая значимость

Предложен безболевой миостимулирующий метод лечения нарушения осанки и идиопатических сколиозов. Разработаны и предложены практическому здравоохранению дифференцированные комплексы восстановительного лечения детей с идиопатическими сколиозами, учитывающие клинико-функциональные особенности заболевания. Данные комплексы изложены в медицинской технологии: "Электромагнитное излучение КВЧ-диапазона в восстановительном лечении нейроортопедических нарушений у больных поясничным остеохондрозом, детей и подростков с идиопатическим сколиозом", утвержденной 10 апреля 2006 года, № регистрационного удостоверения ФС-2006/039у // Медицинская технология / Томск, 2006. - 45с. Методика лечения внедрена в практическое применение на базе детского отделения ФГУ "Томский НИИ курортологии и физиотерапии ФА по здравоохранению и социальному развитию РФ", санатория — профилактория Томского государственного университета, МЛПМУ Детская городская больница №2, ООО "Край" санаторий -профилакторий "Строитель", а также включена в учебный процесс кафедр физиотерапии и курортологии ФПК и ППС и педиатрии ФПК и ППС СибГМУ.

Положения, выносимые на защиту:

1. У детей и подростков с идиопатическим сколиозом позвоночника 1-Ш степени выявляются выраженные изменения функционального состояния мышц плечевого пояса и спины: регистрируется повышение тонуса и биоэлектрической активности мышц на выпуклой стороне и снижение на вогнутой при коэффициенте асимметрии показателей миотонометрии до 37%, электромиографии - до 98%.

2. Воздействие импульсным электрическим током, вибрацией и электромагнитным излучением в комплексе с гидротерапией, ЛФК, массажем вызывает уменьшение степени мышечно-тонических (асимметрия тонуса мышц снижается до 5-10%, коэффициент асимметрии амплитуды интерференционных электромиограмм - до 17-23%) и ортопедических (угол искривления позвоночника уменьшается на 5-8°) нарушений.

Апробация материалов диссертации.

Результаты исследований доложены и обсуждены на научно-практической конференции "Современные медицинские технологии в здравоохранении как эффективный путь повышения качества медицинской помощи. Проблемы и решения" (Кемерово, 2004), научной конференции "Информационно-волновые технологии в комплексной реабилитации пациентов в лечебных и санаторно-курортных учреждениях" (Томск, 2004), на IX Российском национальном конгрессе "Человек и его здоровье" (С-Пб.,

2004), I международной научно-практической конференции молодых ученых по вертеброневрологии и смежным дисциплинам (Новосибирск, 2005), VI конгрессе молодых ученых и специалистов "Науки о человеке" (Томск,

2005), IV международном конгрессе "Восстановительная медицина и реабилитация 2007" (Москва, 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе в 1 журнале, рекомендованном ВАК РФ. Новизна исследования подтверждается патентом РФ № 2248822 от 27 марта 2005 на "Способ лечения сколиозов у детей и подростков".

Личное участие автора в получении результатов

Личное участие автора заключается в курации тематических больных, выборе и организации проведения методов исследования, адекватных поставленным задачам. Личный вклад заключается также и в разработке тематической карты учета исследуемых клинических, инструментальных и лабораторных данных, анализе полученных данных в процессе лечения; создании компьютерной базы данных, статистической обработки материала Проведен анализ полученных результатов и его интерпретация.

Объем и структура работы

ВЫВОДЫ

1. У детей и подростков с идиопатическим сколиозом позвоночника выявляются выраженные изменения функционального состояния мышц спины и плечевого пояса: повышение тонуса и биоэлектрической активности мышц на выпуклой стороне дуги сколиоза и снижение на вогнутой, при этом асимметрия показателей миотонометрии составляет 29±7,3%, электромиографии - 85±13%.

2. Воздействие импульсным электрическим током в комплексе с гидротерапией, ЛФК, массажем вызывает значительное уменьшение степени мышечно-тонических нарушений, повышение исходно сниженных тонуса мышц на 21±5%, амплитуды осцилляций глобальных электромиограмм до 250%, уменьшение угла искривления позвоночника на 4,7°±0,5°.

3. Воздействие низкочастотной вибрации в комплексе способствует нормализации как исходно сниженных тонуса (на 23±7%) и биоэлектрической активности мышц (коэффициент динамики показателей 84±16%), так и исходно повышенных - коэффициент динамики 23±5%; существенно влияет на активную гибкость позвоночника (коэффициент асимметрии глубины наклонов уменьшается на 40%), способствует уменьшению степени деформации позвоночника, в том числе и у детей со II-III степенью сколиоза (угол искривления уменьшился на 6,5°±0,7°) .

4. Применение КВЧ-терапии в комплексном лечении детей и подростков со сколиозом оказывает значительное влияние на исходно повышенные тонус (коэффициент динамики 24±5%) и биоэлектрическую активность мышц (коэффициент динамики 52±8%), приводит к уменьшению коэффициента асимметрии миотонометрических (на 55±13%) и электромиографических (на 39,6±7%) показателей.

5. Критериями выбора дифференцированного применения электростимуляции, вибромассажа и КВЧ-терапии являются степень выраженности сколиотической деформации и характер мышечно-тонических нарушений.

6. Интегральный показатель здоровья при использовании низкочастотной вибрации повышается на 24±5,6%, КВЧ-терапии - на 21 ±3,4%, применение комплекса, включающего электростимуляцию, приводит к повышению интегрального показателя здоровья на 20±3,7%. Сохранение лечебного эффекта после комплексного применения вибрации в течение 7,3±1Д мес., КВЧ-терапии - 7,2±0,9 мес., электростимуляции - 6,6±1,2 мес

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед началом курсового лечения определяется состояние мышц спины: наличие гипотрофий или гипертрофий мышц, их тонус и при исходно пониженном (<0,30 кг/см2) тонусе используются стимулирующие л режимы, а при исходно повышенном (>0,60 кг/см ) - миорелаксирующие.

2. Расположение зон воздействия зависит от формы сколиоза: при Б-образном сколиозе на высоте выпуклых основной и дополнительных дуг тонус мышц, как правило, повышен, а с противоположной стороны на этом же уровне отмечается снижение тонуса мышц. Соответственно поля с однотипным изменением тонуса мышц расположены друг относительно друга крестообразно. При С-образном сколиозе нередко встречается одностороннее расположение мышц с однотипным изменением тонуса мышц. Например, часто по всей дуге на выпуклой стороне регистрируется повышенный тонус, на противоположной стороне отмечается мышечная гипотония. Суммарное количество зон воздействия - 4 - 6. Излучатели (либо электроды) располагают в области двигательных точек заинтересованных мышц (трапециевидные, подостные, выпрямитель спины).

3. КВЧ - терапию осуществляют с помощью аппарата "Стелла-1" На выходе канала фиксируется излучатель шумового сигнала ММ-излучения диаметром 8 мм с шириной спектра 52-78 ГГц при средней плотности потока мощности 1 мкВт/см2, при этом осуществляется его модуляция 100% при частоте 10 Гц (импульсное КВЧ-излучение). Методика стабильная, при исходном снижении показателей миотонометрии и глобальной ЭМГ (чаще на вогнутой стороне) воздействуют в течение 2 мин на 1 зону, при исходном повышении этих показателей (чаще с выпуклой стороны) - 8 мин. Воздействие осуществляется последовательно на 4-6 зон за одну процедуру на все заинтересованные группы мышц, суммарная продолжительность процедуры 15-30 мин. Всего на курс 10-12 ежедневных процедур.

4. Вибрационный массаж проводится с использованием насадки площадью 1,8 см2 по стабильной методике по 2-6 зонам последовательно при частоте вибрационного воздействия 30 и 100 Гц. Одна зона включает область двигательной точки пораженной мышцы с одной стороны. В зависимости от исходного состояния мышц назначаются следующие параметры воздействия: при исходно повышенном тонусе мышц (с выпуклой стороны) - частота 30 Гц, продолжительность воздействия - 3-4 минуты на 1 зону, при исходно сниженном мышечном тонусе (с вогнутой стороны) используют частоту 100 Гц, время воздействия на 1 зону от 30 сек до 2 минут. Длительность процедуры 15-30 минут, всего на курс 10-12 ежедневных процедур.

5. Электростимуляцию мышц спины осуществляют прямоугольными импульсами при частоте 10 Гц, с использованием двух раздвоенных электродов размером 3x6 см, которые располагают паравертебрально на двигательные области вовлеченных в патологический процесс мышц, суммарное количество зон воздействия 4-6. Время воздействия на 1 зону 3-5 мин при суммарной продолжительности процедуры 12-30 мин. Всего на курс 10-12 ежедневных процедур.

6. При I степени сколиоза у детей более целесообразно назначение комплексного восстановительного лечения, включающего электростимуляцию, при II-III - вибромассаж или КВЧ-терапию.

7. Пациенты со сколиозом нуждаются в повторных курсах комплексного восстановительного лечения 2 раза в год с интервалом в 6-7 месяцев между курсами.

Показанием к применению данных лечебных комплексов являются сколиозы 1-Ш степени у детей и подростков в возрасте 8-15 лет с целью формирования правильной осанки, нормализации работы мышц спины, устранению мышечных гипер- и гипотензий, купирования болевого синдрома.

Противопоказания:

Общие для физиотерапии;

Диспластические сколиозы;

Сколиозы IV степени.