Оценка динамики соматического состояния у детей при хирургической коррекции сколиоза III - IV степени

Шляпникова, Наталья Станиславовна

Диссертации по медицине → Детская хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Оценка динамики соматического состояния у детей при хирургической коррекции сколиоза III - IV степени

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Шляпникова, Наталья Станиславовна Москва 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.35

Автореферат диссертации по медицине на тему Оценка динамики соматического состояния у детей при хирургической коррекции сколиоза III - IV степени

на правах рукописи

Шляпникова Наталья Станиславовна

Оценка динамики соматического состояния у детей при хирургической коррекции сколиоза Ш-1У степени.

14.00.35 - детская хирургия 14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

..... j

Москва 2008 г

003453255

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию »

Научный руководитель

доктор медицинский наук, профессор Владимир Михаилович Крестьяшин Научный консультант

кандидат медицинских наук Тарасов Николай Иванович Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, доцент Шеин Виктор Николаевич

Российская медицинская академия последипломного образования

доктор медицинских наук, профессор Меркулов Владимир Николаевич

Центральный институт травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова

Ведущее учреждение

ФГУ Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий.

Защита состоится « »_2008 года в 14 часов на заседании диссертационого

совета Д.208.072.02 при Российском государственном медицинском университете (117997, Москва, ул. Островитянова, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу 117997, Москва, ул. Островитянова, 1.

Автореферат разослан « »_2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Н.П.Котлукова

Актуальность проблемы Сколиотическая болезнь сложное заболевание, составляющее от 8 до 17 % от общего числа ортопедической патологии. В последние 10 лет, по данным обращаемости, происходит увеличение количества больных. Лечение сколиоза имеет многовековую историю и остается актуальной проблемой ортопедии до настоящего времени. [E.H. Бахтина 1990 год, М.Г.Дудин 1993 год, Е.В.Козюков. М R Михайловский].

Несмотря, на комплексный подход при консервативном лечении у ряда детей сколиотическая деформация прогрессирует и носит «злокачественный» характер. Нарастание величины искривления сопровождается изменениями в органах и системах.

Изменения топографии внутренних органов при данной патологии позвоночника неизбежно приводит к функциональным, а в дальнейшем, и органическим изменениям соматических систем.

Изменения в механике дыхательного акта являются следствием деформации грудной клетки, нарушения функции межреберных мышц и диафрагмы, что ведет к нарушению вентиляции легких. В свою очередь затруднение оттока крови от сердца вследствие смещения и ротации сердца, ограничение движения приводит к развитию гипертензии малого круга кровообращения. Длительное существование сердца в условиях деформированной грудной клетки, ведет к увеличению среднего давления в легочной артерии, перегрузке правых отделов и формированию «кифосколиотического сердца».[Е. А. Абальмасова 1972 г., B.JI. Андрианов 1985 г., A.B. Гаврилов 1990 г., А.П. Дроздецкий 2003 г.]. Бронхолегочная система реагирует на сдавление снаружи, сначала, рестриктивными нарушениями, а затем присоединением обструктивного компонента. Нарушение перфузии легочной ткани ведет к перегрузке правых отделов сердца и малого круга кровообращения.

Сохраняющиеся функциональные изменения в течение длительного времени ведут к развитию сердечно-легочной недостаточности, ухудшению качества жизни и инвалидизации.

Параллельно происходят изменения, обусловленные нарушениями метаболизма соединительной ткани и коллагенообразования, что ухудшает течение сколиотической болезни и также ведет к кардиореспираторным изменениям [Р.В. Еналдиева 2006 г.]

До настоящего времени, закономерности перехода функциональных нарушений в органические, степень сколиотической деформации при которой наблюдаются данные изменения, возрастные критерии, а также динамика соматических изменений на фоне оперативного лечения, возможность предупреждения развития органической патологии кардиореспираторной системы изучена мало. Остается важным вопрос о влиянии степени деформации и степени коррекции на соматическую патологию.

В связи с этим актуальна проблема объема предоперационного обследования и дальнейшего мониторинга, так как коррекция сколиотической деформации приводит к резкому изменению топографии внутренних органов, что, безусловно, является сильнейшим стрессом для организма.

Использование большинства современных эндокорректоров дает хороший стабилизирующий и корригирующий эффект, но подразумевает установку после окончания роста скелета. Это отдаляет сроки оперативного лечения и позволяет достичь деформации значительных величин, что в свою очередь, усугубляет изменения со стороны соматических показателей.

В настоящее время, появилось много модификаций динамического дорсального пластинчатого эндокорректора многоуровневой фиксации Роднянского - Гайдукова, который не препятствует росту позвоночника, не требует предоперационной подготовки и послеоперационной иммобилизации.

Учитывая выраженные изменения со стороны соматических систем у взрослых пациентов, возникла необходимость оценки соматического

статуса в до- и послеоперационном периоде у детей с хирургической стадией сколиоза.

Цель работы: На основании комплекса антропометрического и функционального обследования изучить влияние хирургического лечения прогрессирующего сколиоза в различных возрастных группах у детей на изменения соматического статуса, с целью пррдупреждения разсцтил полиорганных изменений. Задачи:

1. Изучить характер функциональных и органических нарушений со стороны внутренних органов при тяжелых и прогрессирующих формах сколиоза у детей в различных возрастных группах.

2. Разработать комплекс диагностических исследований в до- и послеоперационном периоде, необходимых для оценки функционального состояния внутренних органов при стрессовом изменении их положения

3. Оценить динамику состояния соматических систем в ближайшем и отдаленном периодах после хирургического лечения сколиоза с использованием эндокорректора

4. Провести сравнительный анализ состояния внутренних систем, в дои послеоперационном периодах, при лечении детей с различной степенью деформации и в зависимости от возраста ребенка

5. Определить показания и противопоказания раннего хирургического лечения прогрессирующих сколиозов с использованием двухпластинчатого эндокорректора.

Научная новизна

Выявлена закономерность развития полиорганной патологии у детей со сколиотической болезнью, и изменения в системах организма, на фоне оперативного лечения в различных возрастных группах. Разработан минимальный скрининговый комплекс обследования, включающий в себя клинические, и инструментальные методы исследования, определяющие

противопоказания для хирургического лечения при сколиотической болезни, или расширяющие показания.

Практическая значимость Разработан алгоритм до- и послеоперационного обследования и ведения больных со сколиозом III - IV степени, что позволило улучшить течение ближайшего и отдаленного послеоперационного периода. Определены скрининговые методы исследования, позволяющие выявить органическую патологию нервной системы и оптимизировать подготовку больного к оперативному лечению.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В детском возрасте оперативная коррекция сколиоза должна проводиться, не зависимо от возраста, при наличии ортопедических показаний (III-IV степень, быстрая прогрессия деформации, угол Кобба более 50 градусов), предотвращая переход функциональных соматических изменений в органические.

2. Своевременная операция позволяет предотвратить формирование необратимых органических изменений со стороны соматических систем, как следствия нарушения топографии органов, связанных с деформацией тела.

3. Мониторирование соматических систем у детей со сколиозом III - IV степени позволяет улучшить качество предоперационной подготовки, оперативного лечения и течения послеоперацыонного периода.

Внедрение в практическое здравоохранение

Разработан диагностический алгоритм при оперативном лечении детей со сколиозом III - IV степени. Ведение таких больных в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Последние внедрены в клиническую практику Детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф.Филатова и Детской клинической больницы № 38, что позволило начать своевременное лечение сколиоза до формирования необратимых

соматических изменений и оптимизировать дооперационную подготовку и послеоперационное лечение больных.

Апробация работы

Результаты работы доложены на XI конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» 2007 год, IV международном конгрессе « Восстановительная медицина и реабилитатшя ЗП07» няучно-практической конференции травматологов-ортопедов г. Москвы 2007 г., Московской ассамблее «Здоровье столицы» 2006 г., XII конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» 2008 год, апробирована на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, профессора A.B. Гераськина и сотрудников ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами, 2 диаграммой, 25 рисунками. Список литературы включает 144 источников 104 отечественных и 40 иностранных авторов.

Содержание работы

За период с 2004 по 2007 год на обследовании и лечении в ДГКБ№ 13 им Н.Ф.Филатова находилось 80 детей с идиопатическим сколиозом III-IV степени в возрасте от 8 до 17 лет. В анализ вошло 58 детей, оперированных с 2004 по 2007 год Распределение по полу, степени деформации и возрасту представлены в таблице 1.

Таблица 1 Распределение пациентов по полу, степени деформации и возрасту.

степень сколиоза возраст всего %

8-11лет 11-14лет 14-17лет

м ж м ж м ж

III - - - 7 - 3 10 18

IVA 2 2 1 14 1 6 26 46

IVB - 1 1 4 1 4 11 18

IVC - - 1 8 - 2 11 18

всего 2 3 3 33 2 15 58 100

% 4 5 5 57 4 25 100

Сколиотическая деформация чаще встречалась у девочек 82%, мальчики составили 18 %. В 49 случаях выявлены правосторонние дуги (89%), в 6 случаях (11%) левосторонние.

У детей находившихся на лечении основной угол деформации составил от 50 до 142 градусов по Cobb. Абсолютно ригидная деформация встретилась нам в одном случае у ребенка с индексом стабильности единица при деформации III степени.

Средний возраст обращения составил для пациентов с III степенью - 13,4 года, IVA - 13,7 лет, IVB 14,9 лет, IVC 14,5 лет.(диаграмма 2) При этом длительность заболевания от момента выявления, до момента обращения составила для пациентов с III степенью - 5 лет, IVA - 5,2 года, IVB - 6,4 года, IVC - б лет. Минимальный срок заболевания составил 3 года у больных с III-IVA степенью и максимальный 9-10 лет у больных с IVC -IVB степенью соответственно.

Все больные были разделены на четыре группы соответственно степени деформации III 25-60 градусов, IVA 61-80 градусов ,IVB - 81-100 градусов, IVC - более 100 градусов.

Всем детям в пред- и послеоперационном периоде на сроках 7-10 дней, 1 месяц, 6 месяцев, 12 месяцев, далее 1 раз в год выполнялся комплекс диагностических мероприятий. В них включались клинические и инструментальные методы обследования. Для оценки соматических параметров: функции внешнего дыхания, эхокардиографии и ультразвукового исследования сосудов шеи. в начале работы нами был выбран ближайший послеоперационный период от 5 до 7 суток. В процессе наблюдения оказалось, что изменения, обнаруженные при обследовании в эти сроки, соответствуют тяжести перенесенного оперативного вмешательства и не отражают истинных изменений связанных с восстановлением положения анатомических структур. В дальнейшем обследование проводилось не ранее 8-10 суток после операции.

В группе детей с III степенью возрастные пределы колебались от 14 до 17 лет, с IVA степенью от 8 до 17 лет, и с IVB и IVC степенями от 11 до 17 лет.

Оценка соматического статуса в предоперационном периоде преследовала возможность и необходимость оперативного вмешательства, с контролем состояния в послеоперационном периоде.

Магнитно-резонансная томография позволила сделать выводы о том, что она должна проводиться всем пациентам, направляющимся на оперативное лечение, для исключения субклинического течения неврологического заболевания. У четырех детей во время предоперационного обследования, на догоспитальном этапе, при отсутствии клинических проявлений, были выявлены сирингомиелические кисты. У двух детей диастематомиелия и у 2х детей фиксированный конский хвост. Лишь у одного ребенка из четверых можно было заподозрить порок спинного мозга: он предъявлял жалобы на нарушение чувствительности по типу «перчаток» и имел клинически определяемое снижение болевой, температурной, тактильной чувствительности в кистях

с обеих сторон. Такал категория пациентов нуждается в лечении в условиях нейрохирургического стационара.

В одном случае был выявлен стеноз позвоночного канала в грудном отделе позвоночника с компрессией спинного мозга и нарушением ликвородинамики, в другом спондилолистез на уровне LV. У двух детей выявлена дислокация конуса спинного мозга до уровня THX-XII и относительно оси позвоночного канала .

Оценивая изменения объемных и скоростных показателей функции внешнего дыхания можно говорить, что с нарастанием тяжести деформации нарастает снижение жизненной емкости легких. Для третьей степени сколиоза средняя величина ЖЕЛ составляла 83,1 %, что укладывается в понятия нормы, так как колебания до 15-20% являются функциональными. Показатели ОФВ1 и МОС также оставались в пределах нормы и нарушения функции внешнего дыхания не отмечалось. При этом показатели ЖЕЛ от 100 до 85% при третьей степени сколиоза нам не встретились ни в одном случае.

При IVA и IVB степени изменения средних показателей ЖЕЛ, ОФВ1 и МОС неуклонно уменьшаются, но разница величин не значительная. Последний факт обусловлен малой выборкой. При этих степенях появляются нарушения бронхиальной проходимости по рестриктивному типу. При IVC степени выявлено отчетливое снижение параметров ФВД, минимальный показатель ЖЕЛ был выявлен при IVC степени - до 24% от долженствующего. Изменения протекают в основном по рестриктивному типу и носят генерализованный характер, что ведет к гемодинамическим изменениям.

При этом жалоб со стороны респираторной системы (одышка, затруднение дыхания) дети не предъявляют.

Таблица: Показатели функции внешнего дыхания до операции

ЖЕЛвд ЖЕЛвыд ФЖЕЛ ОФВ1 МОС25 МОС50 МОС75 пос

N=3 III 83,1 75,88 86,6 83,1 78,2 77,9 82,7 73,9

N=5 1УА 65,0 69,4 74,2 68,6 75,8 71,7 63,2 70,9

N=7 1УВ 65,2 67,2 73,1 66,5 76,9 70,3 60,0 75,0

N=4 1УС 62,1 70,99 68,2 61,9 68,5 64,2 51,8 64,6

При ультразьукоьом исследовании сосудов шеи значимых изменений строения и гемодинамики у детей со сколиозом III степени выявлено не было.

Отмечалось повышение линейной скорости кровотока по общим сонным артериям с обеих сторон у 10% детей подросткового возраста, что было расценено как признак вегето-сосудистой дистонии. Изменение показателей гемодинамики (периферического сопротивления) во внутренних сонных артериях выявлено справа у 45% пациентов.

У 30 % детей со сколиозом IV степени отмечалась извитость позвоночной артерии справа, преимущественно в позвоночном канале. У двух пациентов (7%) извитость имела выраженные гемодинамические нарушения. Наиболее выраженные гемодинамические изменения были выявлены при исследовании позвоночных артерий. Они заключались в увеличении диаметра сосуда на стороне поражения; асимметрией средней линейной скорости кровотока более 50%. Эти изменения встречались у 22% пациентов. У 15% детей определялись повышенные показатели периферического сопротивления.

При электрокардиографии, не зависимо от степени прогрессирующего диспластического сколиоза у большинства (85%) детей прослеживалась тенденция к брадикардии на фоне синусовой аритмии (70% из них) и 30% пациентов на фоне наджелудочковой миграции водителя ритма. У 90% определялось вертикальное положение электрической оси сердца. У половины пациентов были выявлены нарушения внутрижелудочковой

проводимости по типу неполной блокады правой ножки пучка Гиса, нерезко выраженные изменения в миокарде встречались у 30%.

Эти изменения не являлись специфичными для данной патологии скелета, и, скорее отражали особенности положения сердца в грудной клетке у детей с астеническим типом телосложения.

При оценке эхометрических показателей сердца прослеживались следующие тенденции: уменьшение передне-заднего размера выходного тракта правого желудочка и левого предсердия (у 75%); у 50% пациентов уменьшение конечно-диастолического размера ЛЖ; 80% детей диаметр легочной артерии превышал верхнюю границу возрастной нормы.

У детей с уменьшенными размерами левого и правого желудочков отмечались повышенные показатели сократимости (фракция укорочения превышала 45%). Изменение геометрии полостей левого и правого сердца сопровождалось нарушением диастолической функции миокарда по I типу (увеличение роли предсердий в наполнении полости желудочков Е<А). Описанные изменения выявлялись у 33% детей. У двух детей показатели сократимости находились на нижней границе нормы.

У 50% детей отмечались относительно повышенные показатели среднего давления в легочной артерии (пограничная легочная гипертензия). У 2 из них (со сколиозом IV степени) среднее давление соответствовало легочной гипертензии I степени.

Оценивая наличие грубых органических изменений, по результатам ЭХОЭнцефалоскопии, не зависимо от степени и вида деформации, ни в одном случае смещение срединных структур головного мозга не выявлено.

Неврологическое исследование по выше приведенной схеме было выполнено 55 детям в предоперационном периоде. Пирамидная симптоматика выявлена у 96% детей со сколиотической деформацией, асимметрия рефлексов у 88,2% больных, асимметрия брюшных рефлексов у 88,2%, клонусы стоп у 90,2%. Отмечено локальное напряжение мышц в

96% детей. Вегетативные нарушения в виде локального гипергидроза или ангидроза, цианоза мышц спины в 52,9%. Асимметрия мышечной силы в 70,6%. Определяя симптомы натяжения, выявляли заинтересованность бедренного сплетения в 66,7% случаев, а седалищного в 58,8% (Симптом Мацкевича, Вассермана соответственно).

По результатам исследования выявлены миелопатический синдром, (вероятно, как результат хронического нарушения микроциркуляции спинного мозга), радикулярный синдром; мышечно-тонический синдром; болевой синдром.

При медико-генетическом консультировании у 55 (93%) синдромальной патологии выявлено не было. У четырех детей были выявлены наследственные заболевания, которые не явились противопоказанием для оперативного лечения. Синдром Беквита -Видемана, в клиническую картину которого входят пре- и постнатальная макросомии (т.е. масса новорожденного при рождении превышает 4000 г), макроглоссия, висцеромегалия, омфалоцеле, неонатальная гипогликемия, специфические изменения ушных раковин, часто встречается гемигипертрофия, гамартомы сердца, детские эмбриональные опухоли, в том числе и опухоль Вилмса.

Недифференцированная соединительнотканная дисплазия синдромальная форма множественных пороков развития. Пороки возникают в результате хромосомных аббераций и включают два и более органа, принадлежащих к разным системам.

У одного ребенка выявлен синдром Арнольда-Киари, (- врожденный порок развития, представляющий собой языкообразный сходящийся книзу мозжечок и шипообразные отложения в дорсальных отделах продолговатого мозга. Обычно сопровождается дефектами развития нервной трубки с нарушениями ликвородинамики и гидроцефалией), в связи с чем направлен для оперативного лечения в нейрохирургическом стационаре.

Сочетание вышеописанных синдромов у детей со сколиозом не отличается от общей популяции. До настоящего времени нам не встретилось детей с дифференцированной соединительнотканной дисплазией (синдром Марфана, Элерса-Данло и др.), хотя эти синдромы не являются противопоказанием к установке эндокорректора.

В результате офтальмологического обследования развитие миопии отмечено в 18,7 % случаев, предрасположенность к миопии в 12,5% случаев, ангиопатия сетчатки встретилась у 31,3 % детей, также как и снижение конвергенции. У одного ребенка выявлен эмбриотаксон, наличие которого является ярким проявлением соединительнотканной дисплазии. Корреляции со степенью сколиоза провести не представляется возможным, так как изменения со стороны глаз являются общими для дисплазии соединительной ткани. И лишь подтверждают генетическую теорию нарушения коллагенообразования.

Таблица Частота выявления патологии глаз у пациентов с сколиотической деформацией

N Норм Миопия Риск развития Ангиопатия Снижение

а миопии конвергенции

[II 4 2 1 1 1

1УА 6 1 2

1УВ 4 1 2 2 3

1УС 2 1 1

Всего 16 3 2 3 5 5

Проведенные клинические, лабораторные и инструментальные исследования позволили выявить следующие закономерности у пациентов со сколиозом Ш-1У степени.

На основе анализа антропометрических данных различных групп детей с Ш-ГУ степенью сколиоза, можно сказать, что происходит снижение показателей роста с увеличением деформации не зависимо от возраста. Деформация грудной клетки всегда индивидуальна и без специальных

методов измерения не подается объективизации. С течением заболевания нарастает ригидность последней, что снижает объем дыхательной экскурсии, а соответственно и уменьшается альвеолярная перфузия, что ведет к перегрузке правых отделов сердца, а со временем к формированию кифосколиотического сердца. Асимметрия тела наиболее выражена при тяжелых степенях деформации, а также при С — образных г.кгшиозях -визуально деформация может выглядеть более тяжелой, чем рентгенологические данные. Наибольшая одномоментная прибавка роста происходит у детей с IV степенью сколиоза (до 11 см.).

При изучении соматического статуса до операции у пациентов с III степенью деформации в возрасте от 14 до 17 лет и средней длительностью заболевания 5 лет, выявило следующие закономерности: изменения со стороны соматических систем носят функциональный характер или вовсе отсутствуют (снижение показателей ФВД на 15-20%, что является нормативным колебанием; отсутствие топографических и функциональных изменений со стороны органов брюшной полости и забрюшинного пространства и со стороны сердечно-сосудистой системы). При этом деформация позвоночника уже носит прогрессирующий и неотвратимый характер.

Оценивая изменения показателей у пациентов с IVA-IVC степенью, следует отметить нарастание не только структурных изменений в позвонках и межпозвонковых дисках, но и прогрессию соматических нарушений, связанных с увеличением или длительным существованием деформации на фоне общей дисплазии соединительной ткани. При этом изменения, как при III, так и при IV степени, еще обратимы.

Анализируя полученные данные соматических исследований изменения ФВД (снижение ЖЕЛ, МОС, ОФВ1), ЭХОКГ( признаки малых аномалий развития, гипокинетический тип центральной гемодинамики, снижение массы миокарда), ЭХОЭС( отсутствие проявлений дислокационной патологиии), УЗИ сосудов шеи (изменение линейной

скорости кровотока, диаметра и извитости позвоночных артерий на стороне поражения) , МРТ ( выявление органической патологии при отсутствии клинической картины), консультации невролога, окулиста, медицинского генетика; считаем данный объем минимальным и скрининговым для больных направляющихся для оперативного лечения. Он позволяет: а) оценить состояние и степень компенсации систем в предоперационном периоде, б) определить показания и противопоказания к оперативному лечению не только со стороны деформации, но и со стороны соматических систем.

Наибольшая степень коррекции, до 100% основной дуги искривления и противоискривления, произошла у детей с третьей степенью сколиоза. Оптимально исправляются и ротационно-торсионные изменения. При IV степени коррекция также удовлетворительная, но сохраняеися остаточный угол и в ряде случаев остаточный Гиббус. Остаточный угол основной дуги деформации составил при IVA степени от 8 до 60 град. (61-100% коррекции). При IVB степени 10 - 62 град.,(38-89% коррекции). При IVC степени 18-72 градуса,(48-73%); коррекции. Противоискровление: IVA степень 0-36 градусов, (62-100% коррекции), IVB степени 5-36 градусов, (25-87% коррекции), IVC степени 0-30 градусов, (70-100% коррекции). За время наблюдения детей в течение трех лет нами не выявлено ни одного случая парализации. У детей с IV степенью сколиоза во всех подгруппах достигнута максимально возможная коррекция. Среднее значение для IVA- 74,9%, IVB - 67,5%, IVC - 75,9%. Остаточная деформация, (до 38 градусов по Cobb, что соответствует III степени), сохраняет топографические предпосылки для поддержания функциональных изменений в системах организма, с переходом в органические).

В ряде случаев независимо от степени деформации угол ротации значительный и плохо поддается коррекции, что говорит о необходимости отдельнй оценки этих изменений.

При визуальной оценке формы грудной клетки на сроках 1 год после операции можно отметить сглаживание остаточной деформации, включая реберный горб. Оценивая антропометрию после оперативного лечения очевидно, что асимметрия тела сглаживается и при III степени косметический дефект удается полностью нивелировать, тогда, как при IV степени асимметрия тела сохраняется, определяется остаточный реберный горб разной выраженности, соответственно изначальной величине.

Таким образом, для детей со сколиотической деформацией в возрасте от 8 до 16 лет все соматические нарушения носят функциональный характер и после коррекции происходит постепенная нормализация этих показателей.

По данным соматического обследования в течение одного года достоверно увеличиваются показатели функции внешнего дыхания, соответственно, бронхиальная проходимость. При III и IVA степени увеличение показателей происходит на 10%, а для IVB и IVC до 30%, что отражает мобильность деформации грудной клетки и свидетельствует о еще нестойких изменениях у детей. Об этом же свидетельствует увеличения объемных показателей сердца, при сохраняющейся брадикардии, как проявление восстановления топографии органов грудной клетки. Таким образом, можно говорить о регрессе функциональных нарушений кардиореспираторной системы для предупреждения формирования такой тяжелой патологии, как легочная гипертензия и кифосколиотическое сердце во взрослом возрасте.

Установка эндокорректора многоуровневой фиксации является патогенетическим лечением как сколиотической деформации (закон Гюнтера-Фолькмана, в соответствии с которым разгруженные передние отделы тел позвонков начинают расти, ), так и соматических изменений возникающих вследствие сколиотической болезни. При этом отсутствуют стрессовые изменения со стороны внутренних органов.

выводы

1. Соматические изменения у детей с тяжелыми степенями сколиотической деформации, (с III по IVC), в группах детей с 8 до 17 лет, и длительностью заболевания от Зх до 10 лет, носят функциональный характер и даже при IVC степени являются обратимыми.

2. Разработанный комплекс клинического, лабораторного и инструментального обследования, позволяет в дооперационном периоде выявить отклонения в соматическом статусе и осуществлять мониторинг основных систем, претерпевающих изменения, в связи с постепенным восстановлением топографии органов и систем в послеоперационном периоде.

3. В ближайшем послеоперационном периоде можно отметить транзиторные изменения со стороны органов и систем ( тахикардия, снижение ЖЕЛ и других показателей ФВД). Со стороны респираторной системы отмечается выраженное снижение показателей функции внешнего дыхания, что связано с болевым синдромом, не позволяющим сделать максимальный вдох. В течение месяца подобные изменения нивелируются. Следовательно, первый месяц после оперативного лечения можно назвать адаптационным периодом. Далее, в течение года после операции наблюдается устойчивая тенденция к нормализации соматических показателей и функции систем.

4. Сравнительный анализ соматических показателей у детей в различных возрастных группах до- и после оперативного лечения показал, что имевшееся функциональные изменения, постепенно нормализуются в течение года после коррекции сколиоза. Показатели респираторной системы при III, IVA, IVB, степени ЖЕЛ, ОФВ1 и другие приближаются к возрастной норме, хотя при IVC степени могут сохраняться генерализованные нарушения.

5. Ранняя коррекция деформации нормализует функциональные нарушения кардио-реепираторной системы, тем самым, предотвращая необратимые органические изменения в этих системах связанные со сколиозом. Показанием к оперативному лечению сколиоза в детском возрасте считаем хирургические стадии сколиоза Ш1-ГУ степени), быстропрогрессипующие формы (1П гряпуспи п полгода), отрицательную динамику в соматическом статусе по результатам инструментального исследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Независимо от адекватности консервативного лечения и возраста больного, при формировании сколиотической дуги III степени, необходимо консультация вертебролога с целью определения своевременных показаний к оперативному лечению.

2. При выявлении сколиоза независимо от степени деформации, для рационального подбора методов консервативной терапии и раннего выявления изменений со стороны соматических систем, всем детям необходимо проводить комплексное обследование: а) оценка функции внешнего дыхания, б) эхокардиография, в) ультразвуковое исследование сосудов шеи, г) электрокардиография, д) оценка неврологического статуса, е) медико-генетическое консультирование.

3. В плане предоперационного обследования необходимо дополнить стандартную рентгенографию компьютерной томографией (для оценки ротации); магнитно-резонансной томографией - для всесторонней оценки скелетной деформации и выявления субклинических форм органического поражения нервной системы.

4. Всем детям в предоперационном периоде с целью профилактики транзиторной постоперационной ишемии спинного мозга проводить антиоксидантную терапию. После операции проводить пролонгированным курсом до 1 месяца антиоксидантную , ангиопротективную, витаминотерапию и лечение улучшающее нервно-мышечную передачу.

5. Наблюдение в катамнезе, не зависимо от возраста, должно проводиться не менее 5 лет и включать в себя полный комплекс антропометрического, рентгенологического и соматического обследования

Список опубликованных работ

1. Крестьяшин В.М., Тарасов Н.И., Шляпникова Н.С. « Эволюция методов оперативного лечения и диагностики при прогрессирующей сколиотической деформации у детей». Детская хирургия. №6, 2007, С46-49

2. Тарасов Н.И., Лака A.A., Крестьяшин В.М., Выборное Д.Ю., Шляпникова Н.С., Коротеев В.В„ Исаев И.Н. "Соматический статус у детей со сколиозом III-IV степени в до- и послеоперационном периоде". Сб.науч.трудов СПбГПМА "Вестник педиатрической академии", посвящ. 85-летию Г.А.Баирова. 2007, 6, с73-74.

3. Тарасов Н.И., Лака A.A., Крестьяшин В.М., Выборнов Д.Ю., Шляпникова Н.С., Коротеев В.В., Исаев И.Н. "Опыт применения двухпластинчатого эндокорректора многоуровневой фиксации". Сб.науч.трудов СПбГПМА "Вестник педиатрической академии", посвящ. 85-летию Г.А.Баирова. 2007, 6, с. 74-74.

4. Крестьяшин В.М., Выборнов Д.Ю., Тарасов Н.И., Шляпникова Н.С. "Ближайшие результаты оценки показателей соматического статуса у детей со сколиозом III-IV степени в до и послеоперационном приоде". Материалы V Российского Конгресса "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии". Москва, 24-26.11 2006 с.478-479.

5. Тарасов Н.И., Крестьяшин В.М., Выборнов Д.Ю., Шляпникова Н.С. "Оценка функциональных изменений у больных со сколиотической деформацией III-IV степени в пред- и послеоперационном периоде". Тезисы докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России

"Травматология и ортопедия XXI века". Самара, 6-8.06. 2006 2, с.985-986.

6. Тарасов Н.И., Лака A.A., Крестьяшии В.М., Выборное Д.Ю., Шляпникова Н.С. "Результаты оценки показателей соматического статуса у детей со сколиозом III-IV степени в до- и послеоперационном периодах". Материалы XI Конгресса педиатров России "Актуальные проблемы педиатрии". Москва, 5-8.02 2007 с.659-660.

7. Тарасов Н.И., Лака A.A., Немсадзе В.П., Сампиев М.Т., Выборное Д.Ю., Крестьяшин В.М., Шляпникова Н.С.* "Диспластический прогрессирующий сколиоз: возможности хирургической коррекции у детей". Тезисы докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России "Травматология и ортопедия XXI века". Самара, 6-8. 06. 2006 2, с.984-985.

8. Тарасов Н.И., Немсадзе В.,П., Лака A.A., Сампиев М.Т., Выборнов Д.Ю., Крестьяшин В.М., Шляпникова Н.С. "Возможности оперативного лечения диспластического прогрессирующего сколиоза в детском возрасте". Ж. "Вопросы современной педиатрии". - Материалы X Конгресса педиатров России "Актуальные проблемы педиатрии". Москва, 6-9 февр. 2006 5/1, с.568-568.

Заказ № 242/09/08 Подписано в печать 29.09.2008 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,25

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 778-22-20 www.cfr.ru ; е-таИ:info@cfr.ru

Оглавление диссертации Шляпникова, Наталья Станиславовна :: 2008 :: Москва

Введение

Глава 1,Обзор литературы

1.1 Исторические аспекты изучения сколиоза

1.2 Этиология и патогенез сколиотической деформации

1.3 Классификация

1.4 Соматические изменения, проявляющиеся при сколиозе

1.5 Информативные методы исследования

1.6 Методы лечения и их эффективность

Глава 2. Общая характеристика исследований

2.1 Характеристика групп наблюдений

2.2 Общая характеристика методов исследования

2.2.1 Основные клинические симптомы

2.2.2 Инструментальные методы диагностики 2.2.3. Неврологический статус и его мониторинг 2.2.4 Медико-генетическое консультирование

2.3 Хирургическое лечение детей с диспластическим сколиозом

Глава 3. Анализ результатов исследования в группах пациентов

Глава 4. Сравнительная оценка динамики антропометрических показателей и соматического статуса детей в до- и послеоперационном периодах. Результаты лечения.

Введение диссертации по теме "Детская хирургия", Шляпникова, Наталья Станиславовна, автореферат

Актуальность темы. Сколиотическая болезнь сложное заболевание, составляющее от 8 до 17 % от общего числа ортопедической патологии. В последние 10 лет, по данным обращаемости, происходит увеличение количества больных. Лечение сколиоза имеет многовековую историю и остается актуальной проблемой ортопедии до настоящего времени[ 11,30,49,64].

Так как, наиболее часто прогрессируют шейные, грудные и реже грудопоясничные деформации, то страдает в первую очередь кардио-респираторная система. Очевидно, что изменения в механике дыхательного акта являются следствием деформации грудной клетки, нарушения функции межреберных мышц и диафрагмы, что ведет к нарушению вентиляции легких. В свою очередь, затруднение оттока крови от сердца вследствие смещения и ротации сердца, ограничение движения ведет к развитию гипертензии малого круга кровообращения. Длительное существование сердца в условиях деформированной грудной клетки, ведет к увеличению среднего давления в легочной артерии, перегрузке правых отделов и формированию «кифосколиотического сердца»[5,8,21,31,46,48]. Бронхолегочная система реагирует на сдавление снаружи, сначала, рестриктивными нарушениями, а затем присоединением обструктивного компонента. Нарушение перфузии легочной ткани ведет к перегрузке правых отделов сердца и малого круга кровообращения.

Важно учитывать и то, что при верхне-грудной и средне-грудной локализации основной дуги искривления, с нарастанием степени сколиоза нарастают и функциональные изменения кардио-респираторной системы, переход которых в органические изменения необходимо предотвратить.

До настоящего времени закономерности перехода функциональных нарушений в органические, степень сколиотической деформации, при которой наблюдаются данные изменения, возрастные критерии, а также динамика соматических изменений на фоне оперативного лечения, возможность предупреждения развития органической патологии кардиореспираторной системы изучены мало. Остается важным вопрос о влиянии степени деформации и степени коррекции на соматическую патологию.

Также, для лечения тяжелых деформаций в предоперационном периоде используется галопельвиктракция, а в послеоперационном периоде - корсетирование и поздняя вертикализация, что удлиняет сроки пребывания больного в стационаре. [46,48,94].

За прошедшее время металлоимплантаты претерпели сильные изменения, которые позволили сократить сроки операции, за счет более простого способа монтажа, при оптимальном и постоянном корригирующем эффекте.

В настоящее время, появилось много модификаций динамического дорсального пластинчатого эндокорректора многоуровневой фиксации Роднянского — Гайдукова, который не препятствует росту позвоночника, не требует предоперационной подготовки и послеоперационной иммобилизации. В литературе нам не встретилось данных о проведении одномоментной коррекции идиопатического сколиоза у детей, так же мало данных об изменении соматического статуса этой категории больных. Ряд работ посвящены изменениям и методам исследования кардио-респираторной системы, но статистическая обработка данных в большинстве работ включает подростков от 14 до 19 лет или взрослых пациентов, хотя, учитывая современное развитие технологий и эволюции эндокорректоров, есть необходимость и возможность оперативного лечения детей ранней возрастной группы.

Исследованию динамики соматического статуса, в до- и послеоперационном периоде, посвящена одна работа по изучению группы подростков и взрослых пациентов.

Учитывая выраженные изменения со стороны соматических систем у взрослых пациентов, возникла необходимость в оценке соматического статуса до- и после операции у детей с хирургической стадией сколиоза.

Цель работы: На основании комплекса антропометрического и функционального обследования изучить влияние хирургического лечения прогрессирующего сколиоза в различных возрастных группах у детей на изменения соматического статуса, с целью предупреждения развития полиорганных изменений.

Задачи:

4. Провести сравнительный анализ состояния внутренних систем в до- и послеоперационном периодах при лечении детей с различной степенью деформации и в зависимости от возраста ребенка

Работа выполнена на кафедре детской хирургии Российского государственного медицинского университета (ректор акад. Володин H.H.), на базе ДГКБ№13 им. Н.Ф.Филатова (глав. врач. Попов В.В.) в отделении травматологии и ортопедии (зав. отд. Тарасов Н.И.).

Основные положения, выносимые на защиту

1. В детском возрасте оперативная коррекция сколиоза должна проводиться не зависимо от возраста при наличии ортопедических показаний (III-IV степень, быстрая прогрессия деформации, угол Кобба более 50 градусов), предотвращая переход функциональных соматических изменений в органические.

3. Мониторирование соматических систем у детей со сколиозом III — IV степени позволяет улучшить качество предоперационной подготовки, оперативного лечения и течения послеоперационного периода.

Научная новизна

Публикации

Основные положения исследования опубликованы в 8 научных статьях, в том числе 1 в центральной печати.

Материалы диссертации доложены на:

XI конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» 2007 год, IV международном конгрессе « Восстановительная медицина и реабилитация 2007», научно-практической конференции травматологов-ортопедов г. Москвы 2007 г., Московской ассамблее «Здоровье столицы» 2006 г.

Внедрение в практическое здравоохранение

Разработан диагностический алгоритм при оперативном лечении детей со сколиозом III - IV степени. Схема внедрена в клиническую практику Детской городской клинической больницы №13 им.

Н.Ф.Филатова и Детской клинической больницы № 38, что позволило начать своевременное лечение сколиоза до формирования необратимых соматических изменений и оптимизировать дооперационную подготовку и послеоперационное ведение больных.

Объем и структура работы

Заключение диссертационного исследования на тему "Оценка динамики соматического состояния у детей при хирургической коррекции сколиоза III - IV степени"

выводы

1. Соматические изменения у детей с тяжелыми степенями сколиотической деформации, (с III по IVC), в группах детей от 8 до 17 лет, и длительностью заболевания от Зх до 10 лет, носят функциональный характер и даже при IVC степени являются обратимыми.

3. В ближайшем послеоперационном периоде можно отметить транзиторные изменения со стороны органов и систем (тахикардия, снижение ЖЕЛ и других показателей ФВД). Со стороны респираторной системы отмечается выраженное снижение показателей функции внешнего дыхания, что связано с болевым синдромом, не позволяющим сделать максимальный вдох. В течение месяца подобные изменения нивелируются. Следовательно, первый месяц после оперативного лечения можно назвать адаптационным периодом. Далее, в течение года после операции наблюдается устойчивая тенденция к нормализации соматических показателей и функции систем.

4. Сравнительный анализ соматических показателей у детей в различных возрастных группах до- и после оперативного лечения показал, что имевшиеся функциональные изменения, постепенно нормализуются в течение года после коррекции сколиоза. Показатели респираторной системы при III, IVA, IVB, степени 'ЖЕЛ, ОФВ1 и другие приближаются к возрастной норме, хотя при 1УС степени могут сохраняться генерализованные нарушения.

5. Ранняя коррекция деформации нормализует функциональные нарушения кардио-респираторной системы, тем самым, предотвращая необратимые органические изменения в этих системах связанные со сколиозом. Показанием к оперативному лечению сколиоза в детском возрасте считаем хирургические стадии сколиоза (Ш-1У степени), быстропрогрессирующие формы (10 градусов в полгода), отрицательную динамику в соматическом статусе по результатам инструментального исследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Независимо от адекватности консервативного лечения и возраста больного, при формировании сколиотической дуги III степени, необходима консультация вертебролога с целью определения своевременных показаний к оперативному лечению.

4. Всем детям в предоперационном периоде с целью профилактики транзиторной постоперационной ишемии спинного мозга проводить антиоксидантную терапию. После операции проводить пролонгированным курсом до 1 месяца антиоксидантную, ангиопротективную, витаминотерапию и лечение, улучшающее нервно-мышечную передачу.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Шляпникова, Наталья Станиславовна

1. Абальмасова Е.А. Ходжаев P.P. Сколиоз.-Т.:Издательство медицинской литературы им. Абу Али ибн Сино, 1995 г. 181с.

2. Абальмасова Е.А. и др. Исходы лечения сколиоза в свете этиологии // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. Минск, 1980. - С.81-86.

3. Абальмасова Е.А. К этиологии искривлений позвоночника у детей и подростков // Труды 1 Всесоюзного съезда травматологов-ортопедов. М„ 1965. -С.218-220.

4. Абальмасова Е.А. О врожденных сколиозах // Ортопед., травматол. -1967. -№6.-С.24-29.

5. Абальмасова Е.А. Определение прогноза сколиоза и показания к лечению// Материалы II съезда травматологов-ортопедов Белорусской ССР.-Минск, 1972. С.270-274.

6. Автандилов А. Г., Ветрилэ С. Т., Еналдиева Р.В., Неманова Д. И., Кулешов А. А. Неинвазивная предоперационная оценка состояния кардиореспираторной системы у подростков с тяжелой степенью грудного сколиоза. // Хирургия позвоночника 2/2004. С. 45-48

7. Автандилов А. Г., Ветрилэ С. Т., Неманова Д. И., Кулешов А. А. Состояние кардиореспираторной системы у больных с IV степенью грудного сколиоза до и после оперативного лечения // Вестн. травматологии и ортопедии им. Приорова. 2003 . N 1. С. 21-23.

8. Андрианов В.Л., Баиров Г.А., Садофьева В.И., Райе Р.Э. Заболевания и повреждения позвоночника у детей и подростков // Л.: Медицина, 1985. —256 с.

9. Бадалян Л.О. Наследственные болезни // Ташкент.: Медицина, 1980. -415 с.

10. Базанов АИ, Данилов В.Ф, Шишин В.В. Неврологический статус убольных сколиозом // Организация помощи и лечение детей с заболеваниямии травмами опорно-двигательного аппарата.Архангельск, 1987. С. 44-45

11. Бахтина E.H. Особенности пубертатного периода у больных диспластическим сколиозом. Автореф. дисс. канд. мед. наук. - М., 1990.19 с.

12. Бергалиев А.Н. и др. Особенности метаболизма костной ткани на различных стадиях диспластического сколиоза // Патология крупных суставов и другие актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. С-Петербург, 1998.-С.246-248.

13. Бергалиев А.Н., Поздникин Ю.И., Филиппов И.К. Остеосцинтиграфия в оценке метаболических процессов в костной тканипри формировании сколиотической деформации.\\Вестник травматологи и ортопедии им. Н.Н.Приорова.-М.,2004г.№3, с. 18-22.

14. Бова A.A., Денещук Ю.Я., Горохов С.С. Функциональная диагностика в практике терапевта.\\ Москва. 2007г.с.147-171

15. Вовк H.H. Прогнозирование и течение диспластического сколиоза. Дис. К.м.н.

16. Волвик В.Е. Хирургическая коррекция тяжелых прогрессирующих форм сколиоза у детей и подростков. Дис. К.м.н. Иркутск. 1992 г.

17. Васильева Е.В., Пухлова Е.И., Голубева К.Г. Соматическая патология при сколоизе у детей. // Материалы международного симпозиума: Адаптация различных систем организма при сколиотической деформации позвоночника. Методы лечения. Москва. 2003. С. 176-177.

18. Ветрилэ СТ., А.К. Морозов, Кисель A.A., Кулешов A.A., Косова И.А. Возможности компьютерной томографии в комплексной оценке сколиотической деформации позвоночника. //Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. -2003. -Т. 1,N 1.-С. 11-20.

19. Ветрилэ СТ., Плотникова И.И. Нуклеолиз папаином (лекозимом) вдвухэтапном хирургическом лечении сколиоза // Актуальные вопросы профилактики и лечения сколиоза у детей. М., 1984. - С.132-134.

20. Вреден P.P. Практическое руководство по ортопедии. JL, 1936.

21. Гаврилов В.А. и др. О роли предоперационной подготовки в комплексном хирургическом лечении кифотических деформаций позвоночника у детей и подростков // Патология позвоночника. Л., 1990. -С.84-93.

22. Гатиатулин P.P. Хирургическое лечение сколиоза двухпластинчатым эндокорректором. Дис. Д-ра мед. Наук. Красниярск. 1996 г.

23. Гайдуков A.A. Оперативное лечение сколиоза методом длительной боковой коррекции // Ортопед., травматол. 1990. - №2. - С.69-74.

24. Гатиатулин P.P., Лапинская B.C., Шубкин В.Н., и др. Хирургическое лечение сколиоза III-IV степени пластинчатыми эндокорректорами. // Хирургия позвоночника. -1/2006. -С.33-38.

25. Герасимов М.А. Этиопатогенез, раннее доклиническое прогнозирование сколиоза. Дис. К.м.н. Казань. 1996 г. С. 10-23

26. Груца А. Патогенез и лечение идиопатических сколиозов на основе собственных наблюдений // Юбилейная научная сессия, посвященная 100-летию со дня рождения Г.И. Турнера: Тез. докл. Л, 1959. С. 273-284.

27. Данилов В.Ф. Хирургическое лечение прогрессирующих форм сколиоза у детей, подростков и взрослых. Дис. Д-ра мед.наук. Москва 1990 г.

28. Дудин М.Г. Идиопатический сколиоз: Фронтальная дуга // Адаптация различных систем организма при сколиотической деформации позвоночника: Методы лечения: Тез. докл. Международного симпозиума М., 2003. С. 23-25.

29. Дудин М.Г. Идиопатический сколиоз и директивные системы организма // Адаптация различных систем организма при сколиотической деформации позвоночника: Методы лечения: Тез. докл. Международногосимпозиума. М., 2003. С. 26—27.

30. Дудин М.Г. Особенности гормональной регуляции обменных процессов в костной ткани, как этиопатогенетический фактор идиопатического сколиоза. Дис. Д-ра.мед.наук. Санкт-Петербург 1993 год. С. 15-170

31. Дроздецкий А.П. Хирургическое лечение сколиотических деформаций позвоночника низкой локализации у детей и подростков: Дис. кандидата мед.наук -СПб.,2003 год.

32. Еналдиева Р.В., Автандилов А.Г., Неманова Д.И. Легочная гипертензия и диастолическая функция правых отделов сердца у подростков с различной степенью сколиоза.\\ Российский кардиологический журнал.-М., 2005.№1 с 33-35.

33. Еналдиева Р.В. Клинико-функциональная оценка и обоснование коррекции нарушений кардиогемодинамики при сколиотической болезни. Дис. Д.м.н. Москва 2006 год.

34. Зайдман A.M., Аксенович Т.И., Садовой М.А. и др. Механизм наследования идиопатического сколиоза. //Хирургия позвоночника 1/2005 С.112-121

35. Зайдман A.M., Корель A.B., Сахаров A.B., Рыкова В.И. Структурно-функциональные особенности пластинки роста позвонка человека при идиопатическом сколиозе. //Хирургия позвоночника 2/2004 С.64-74

36. Закревский Л.К. Передне-боковой спондилодез при сколиозе // Л.: Медицина, 1976. 136 с.

37. Закревский Л.К. К патогенезу идиопатического сколиоза. Тезисы докладов I — ого Всероссийского съезда травматологов-ортопедов. Л. 1966 г. С. 74.

38. Закревский Л.К. Резекция позвонков при сколиозе у детей // Труды I Всесоюзного съезда травматологов-ортопедов -М.; 1965. -С.209-216.

39. Казаков В.М. Функциональное состояние кардио-респираторной системы у детей при различных видах лечения сколиотической болезни. Дис. К.м.н. Красноярск. 1997 г.

40. Казьмин А.И. Двухэтапное оперативное лечение сколиоза. М.: Медицина, 1968. - 148 с.

41. Казьмин А.И. Применение металлических дистракторов при лечении тяжелых форм сколиоза// Ортопед., травматол. -1961.- №11.-С. 11-16.

42. Казьмин А.И., Беленький В.Е. Патогенез и вопросы лечения сколиоза // Актуальные вопросы профилактики и лечения сколиоза у детей. -М.Д984.-С.З-8.

43. Казьмин А.И., Горбунова P.JL, Фищенко В.Я. Амбулаторное лечениебольных сколиозом // Материалы X научной сессии ЛНИДОИ им. Г.И.Турнера. Л., 1966. - С.41-47.

44. Казьмин А.И., Кон ИИ, Беленький В.Е. Сколиоз. М.: Медицина, 1981.-272 с.

45. Казьмин А.И.,, Фищенко В.Я. Дискотомия (этиология, патогенез и лечение сколиоза). М.: Медицина, 1974. - 200 с.

46. Кисель A.A. Одноэтпная хирургическая коррекция сколиотической деформации позвоночника с использованием инструментария Cotrel-Dubousset. // Дис. .канд.мед. наук. -М. -2005. С. 201.

47. Козловский A.A. К вопросу об этиологии и лечении сколиоза. Вестник хирургии. 1972 г. С 26-27.

48. Кон И.И. Профилактика и лечение идиопатического и диспластического сколиоза у детей и подростков. Дис. Д-ра мед.наук Москва 1971 год.

49. Козюков Е.В., Ушаков А.Б, Состояние минерального компонента костной ткани при сколиозе у детей // Заболевания и повреждения позвоночника у детей.-Л., 1981 .-С.48-51.

50. Кон И.И. Расширение межпозвонковой щели по вогнутой стороне как прогностический симптом прогрессирования сколиоза // Ортопед., травматол. 1969. - №4. - С.55-57.

51. Куслик М.И. Профилактика и лечение сколиоза // Вопросы травматологии и ортопедии детского возраста. М., 1958. - С,235-240.

52. Лаврищева Г.И. Об условиях регенерации суставного хряща //Регенерация и клеточное деление. — М., 1968. — С.222-227.

53. Лившиц Д.Н. Спинномозговые расстройства при сколиозе. -Автореф. дисс. канд. мед. наук. -Новосибирск, 1974. 16 с.

54. Ляндрес З.А., Райе Р.Э. Лечение врожденных сколиозов в амбулаторных условиях // Ранняя диагностика и лечение ортопедических заболеваний у детей. Л., 1975. - С.80-83.

55. Ляндрес З.А. Отдаленные результаты оперативных вмешательств при сколиозах у детей // Профилактика и лечение травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата. Казань, 1963. - С. 180-187.

56. Ляндрес З.А., Закревский Л.К. Оперативное лечение сколиозов у детей,- Л.: Медицина, 1967. 207 с.

57. Малова М.Н. Клинико-функциональные методы исследования в травматологии и ортопедии. -М., 1985. -173с.

58. Маркс В.О. Исследование больных с повреждениями и заболеваниями органов опоры и движения. Минск., 1978. -383 с.

59. Мартынова Н.В., Эптшейн Г.Г. Состояние функции внешнего дыхания и сердечно сосудистой системы при сколиотической болезни у детей и ее изменения после некоторых видов лечения // Патология позвоночника. -Новосибирск, 1966. С. 124-127.

60. Михайловский М.В, Основные принципы хирургической коррекции идиопатического сколиоза // Хирургия позвоночника 1/2005 С. 56-62

61. Михайловский М.В., Зайдман A.M. Этиология. Патогенез и патомеханизм идиопатического сколиоза. Хирургия позвоночника 2/20041. С.64-74

62. Михайловский М.В., Новиков В.В., Васюра A.C., и др. Хирургическое лечение идиопатических сколиозов грудной локализации // Хирургия позвоночника 1/2006., С. 25-32.

63. Михайловский М.В., Фомичев Н.Г. Хирургия деформаций позвоночника. Новосибирск. 2002 Г.-223 с.

64. Михайлов С. А. Хирургическое лечение больных с прогрессирующими формами сколиоза. Дис. Д-ра мед.наук. Санкт-Петербург 1999 г.

65. Мовшович И.А. Сколиоз: Хирургическая анатомия и патогенез. М., 1964.

66. Мушкин А.Ю. Хирургическое лечение врожденных деформаций позвоночника вызванных боковым и заднебоковым полупозвонком у детей. Дис. К.м.н. Ленинград 1990 г.

67. Нейман И.З. Идиопатические и диспластические сколиозы. Материалы к патогенезу и оперативному лечению. Дис. Д-ра мед.наук. Саратов 1969 г.

68. Неманова Д.И. Состояние кардио-респираторной системы у подростков с различной степенью сколиоза. Дис. К.м.н. Москва 2003 г.

69. Неманова Д.И., Автандилов А.Г., Ветрилэ С.Т. Особенности гемодинамики и диастолической функции правых отделов сердца у подростков с различной степенью сколиоза III Кардиология. 2003. - №9. -С.64-66.

70. Нечаева Г.И., Викторова H.A. Торакодиафрагмальное сердце при дисплазии соединительной ткани. Природно-экспериментальная модель диастолической дисфункции.// Сердечная недостаточность — том 1, №6 — Москва,2001. с. 284-286

71. Поздникин Ю.И., Мурашко В.В. Изменение роста, длины позвоночника и угловых величин в процессе хирургического лечения сколиоза // Патология крупных суставов другие актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. С-Петербург, 1998. - С.260.

72. Райе Р.Э. Коррекция деформаций позвоночника с помощью инструментария Cotrel-Dubousset // Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга. Новосибирск, 1996. - С.89.

73. Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. Кн. 1-2. М. 1964 г.

74. Роднянский Л. Л., Гайдуков A.A. К оперативному лечению прогрессирующего сколиоза // Патология позвоночника. Л., 1973. -С.82-85.

75. Роднянский Л.Л. и др. Оценка эффективности консервативного метода лечения сколиоза // Тезисы докладов V съезда травматологов-ортопедов республик

76. Советской Прибалтики. Рига, 1986. - С.403-407.

77. Рябкова Е.Г., Райе Р.Э, Комаревцев СЛ Неврологические нарушения у больных в начальной стадии диспластического сколиоза // Заболевания и повреждения позвоночника у детей. Л., 1981. С. 4-9.

78. Садофьева В.И., Козюков Е.В. Вопросы прогнозирования идиопатического сколиоза у детей // Лечение сколиотической болезни у детей и подростков. Л., 1980. - С.72-75.

79. Садофьева В.И. Нормальная рентгеио-анатомия костно-суставной системы детей // Л.: Медицина, 1990. 216 с

80. Сампиев М.Т. Хирургическое лечение больных с прогрессирующими формами сколиотической болезни . Дис. Д.м.н. Москва 2007 г.

81. Семенов И.Р. Семейная детерминация клинического полиморфизма сколиотической болезни. Автореф. дисс. канд. мед. наук. -Л„ 1987. -26 с.

82. Сидоренко Г.И. Атравматический метод исследования поверхностно-активных свойств легкого ( сурфактанта). Метод. Рекомендации. //Мединст. Минск 1991, с 15.

83. Синило М.И., Тычинин В А Сколиотическая болезнь и ее профилактика: Ортопедия. Киев, 1970. С. 24-29.

84. Скоблин А. А. Ортезирование в комплексе лечения идиопатического склоиоза. // Хирургия позвоночника 4/2005. С. 25-31.

85. Скоблин А. А., Алексеенко И. Г. Применение новых корсетов в лечении больных с идиопатическим сколиозом П-Ш степени // Вестн. травматол. и ортопед, им. Н.Н Приорова. 2003. № 4. С. 60-64.

86. Струтынский А.П. Эхокардиограмма. Анализ и интерпретация. С. 70

87. Скрыгин В.Г. Лечение и классификация сколиозов. Труды ЦНИИ протезирования и протезостроения. М. 1949 г. С. 47

88. Трофимова Т.Н., Ананьева H.H., Румянцева И.В. Ультразвуковая визуализация брахиоцефальных артерий у детей. Спб.: СпбМАПО, 2004 - 27с.

89. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю. Вертебрология в терминах, цифрах, рисунках. -Спб.: ЭЛБИ-Спб, 2004. 187 с.

90. Филиппов И. К., Поздникин Ю. И., Садофьева В. И. и др. Методики исследования костной ткани позвоночника у детей со сколиозом.// Материалы конгресса «Человек и его здоровье». СПб, 1999. — С. 169-170.

91. Фищенко В.Я. Патогенез "Cor pulmonale" при сколиозе. // Материалы международного симпозиума: Адаптация различных систем организма при сколиотической деформации позвоночника. Методы лечения. Москва. 2003. С. 101-102.

92. Ханаев A.JI. Алгоритм планирования оперативного лечения при врожденных сколиозах: дис.д-ра. Мед.наук -Новосибирск. 2003 г.

93. Цивьян Я.Л. Сколиотическая болезнь и её лечение. Ташкент: Медицина, 1972. - 232 с.

94. Цивьян Я.Л. Оперативное лечение сколиоза. Новосибирск: Наука, 1964.-200 с.

95. Цивьян Я.Л. Хирургия позвоночника // Новосибирск: Издательство Новосибирского университета, 1993. 364 с.

96. Чаклин В.Д. Оперативное лечение сколиозов // Ортопед., травматол. 1958.-№4.-C.3-13.

97. Чаклин В.Д., Абальмасова Е.А. Сколиоз и кифозы // М.: Медицина, 1973.-256 с.

98. Шубкин В.Н., Гатиатулин P.P., Трубников В.И. и др. Лечение сколиоза двухпластинчатым эндокорректором.- Красноярск: Изд-во Красноярского ГПУ., 1998. 128 с.

99. Шубкин В.Н. Хирургическое лечение искривлений позвоночника методом боковой коррекции устройством Роднянского-Гупалова. Дис. Д-ра мед.наук. Красноярск 1990 г. 111с

100. Aaro S., Dahlborn М. The longitudinal axis rotation of The apical vertebra, The vertebral, spinal and rib cage deformity in idiopaThic scoliosis studied by CT. //Spine. 1981. - Vol. 6. - P. 567-572.

101. Allan F.G. Scoliosis: operative correction of fixed curves // J. Bone Jt.Surgery. 1955. - V.37-B, №1. - P. 92-96.

102. Benson D.R., Schultz A.B., Dewald R.L. Roentgenographic evaluation of vertebral rotation. //J. Bone Jt Surg. 1976. - Vol. 58-A. - P. 1125-1129.

103. Cobb J.R. The problem of The primary curve // J. Bone Jt. Surgery. -1960. -V.42-A, №8.-P.1413-1426.

104. Clelahd JGF, Dargie H.J., Kidney I ut 1987. 31 (suppl 20) S. 220-228

105. Cotrel Y., Dubousset J. New universal instrumentation in spinal surgery//Clin. OrThop. 1988. - №227. - P. 10-23.

106. Drummond D.S., Keene J., Breed A. Segmental spinal instrumentation wiThout sublaminar wires. //Arch. OrThop. Trauma Surg.- 1985. Vol. 103.- P. 378-384.

107. Gruca A. Resultats en fin de croissauep de 65 scoliosis traitees par alloplastic // Rev. Chir., OrThop. 1969. - V.55, - №8 - P.769-775.

108. Gruca A. The paThogenesis and treatment of idiopaThic scoliosis // J. Bone Jt. Surgery. 1958. - 40-A, №3. - P.570-584.

109. Harrington P.R. Treatment of scoliosis. Correction and internal fixation by spine instrumentation // J. Bone Jt. Surgery. 1962. - 44-A, №3. - P. 591112

110. Hibbs R.A. A report of fifty nine cases of scoliosis treated by The fusion operation // J. Bone Jt. Surgery. 1924. - V.6, №1 - P.3-37.

111. Ho E.K., Upadhyay S.S., Ferris L., Chan F.L. A comparative study of CT and plain radiographic meThods to measure vertebral rotation in adolescent idiopaThic scoliosis. //Spine. 1992. - Vol. 17. - P. 771-774.

112. Hullin MG; McMaster MJ; Draper ER; Duff ES The effect of Luque segmental sublaminar instrumentation on The rib hump in idiopaThic scoliosis. //Spine. 1991. -Vol. 16.-P. 402-408.

113. Jonge T., Dubousset J.F., Illes T. Sagittal plane correction in idiopaThic scoliosis.//Spine. 2002. - Vol. 27, N 7. P. 745-761.

114. King H. A., Moe J.H., Bradford D.S., Winter R.B. The selection of The fusion levels in Thoracic idiopaThic scoliosis // J. Bone Jt. Surgery, 1983. - 651. A, №9.-P.1302-1313.

115. Mehta M.N. The rib-vertebra angle in The early diagnosis between resolving and progressive infantile scoliosis // J. Bone Jt. Surgery. 1972. - 541. B, №2. -P.230-243.

116. Moen K.Y., Nachemson A.L. Treatment of scoliosis. An historical perspective// Spine. 1999/- V 24, №24-P. 2570-2575.

117. Nachemson A.L. Point of veiwe prognosis in brace treatment// Spine -1995.-V. 20-P. 545

118. Pedrini V., Ponseti I.V., Dohrman S.C. Glycosaminoglycans of intervertebral disc inidiopaThic scoliosis // J. Lab. Clin. Med. 1973 .Vol. 82. P. 938.

119. Perdriolle R., Vida J. Thoracic idiopaThic scoliosis curve evolution and prognosis//Spine.-1985.-V.10,№9. — P.785-791

120. Risser J/ C. The iliac apophisis : an invaluable sign in The managment of scoliosis. // Clin.orThop. 1958. - V.l l.-P. 111-119.

121. Richards B.S. Lumbar curve response in type II idiopaThic scoliosis after posterior instrumentation of The Thoracic curve// Spine.- 1992.- V.17, №8S. -P. 282-286

122. Richards B.S. Delayed infections following posterior spinal instrumentation for The treatment of idiopaThic scoliosis// J.Bone Jt. Surg. -1995.- V.77-A, №4.-P.524-529.

123. Roaf R. The treatment of progressive scoliosis by unilateral growTh-arrest // J.Bone Jt. Surg. -1963/ V.45-B, №4. - P. 637-651.

124. Roberto R.E., Lonstein J.E., Winter R.B., Denis F. Prevalence of curve progression in patients Risser stage 0-1 after posterior spinal fusion for idiopaThic scoliosis // Amer. Acad. Of OrThop. Surg., Ann. Vttting. — 1996, Final Program.-P/361.

125. Roye D.P., Farcy J.P., Rickert J.B. et al. Results of spinal instrumentation of adolescent idiopaThic scoliosis by King type // Spine. — 1992/-V.17, №8S.-P.270-273.

126. Robin G.C., Cohen T. Familial scoliosis. A clinical report // J.Bone Jt.Surg.-1975.-V.57.-P.146-148.

127. Sanders J.O., Herring J.A., Browne R.H. Posterior arThrodesis and instrumentation in The immature (Risser grad - 0) spine in idiopatic scoliosis // J.Bone Jt.Surg.-1995.-V.77-A.№l.-P.39-45.

128. Targett J.P., Garden A.D.H. Comparison of Hartshill Luque spinal fusion wiTh oTher sublaminar wiring techniques in idiopaThic scoliosis in terms of Cobb angle and Perdrioli rotation // J.Bone Jt. Surg.-1990.-V.72-B.№2.-P.335

129. Tello C. When to fuse lumbar curves in idiopaThic double patterns using1. TV»

130. C-D instrumentation? // 8 International Congress of CDI. Minneapolis.-1991. — P.2.

131. Tkemitsu T. Incidence of scoliosis in Japan by mass screening examination of school children // Combined meeting of The Scoliosis Research Society and Japanese Scoliosis Society.- Kyoto,Japan,1997.

132. Tokunaga M., Minami S., Kitahara H., Isobe K. et al. Vertebral decancellation for severe scoliosis // Spine.-2000.-V.25, №4.- P. 469-474.

133. Walker G.F. An evaluation of an external splint for idiopaThic structural scoliosis in infancy // J.Bone Jt. Surg.-1965.-V.47-B,№3.-P.524-525

134. Weistein S.L. IdiopaThic scoliosis natural history // Spine.-1986.-V.l l,№8.-P.780-783.

135. Weinstein S. L. Natural history of adolescent idiopaThic scoliosis// Semin Spine Surg. 1991. - V.3. -P. 196-201.

136. Weinstein S. L., Ponseti I.V., Curve progression in idiopaThic scoliosis// J.Bone Jt. Surg.-1983.-V.65-A.-P.447

137. Weinstein S. L., Zavala D.C., Ponseti I.V. IdiopaThic scoliosis: long-term folloy-up and prognosis in untreated patients// J.Bone Jt. Surg.-1981.-V.63-A.-P.702.

138. Winter R.B. Congenital deformities of The spine.- Thieme Stratton inc. Georg Thieme Verlag.-1983. -343p.

139. Wise C.A., Caudle D.L., Barnes R. et al. Genome wide scan for susceptibility to familial idiopaThic scoliosis // Am. J.Hum. Genet. 1998. — V/-63-A.-P/204-210.

140. Zeller R.D. Surgical Threatment of infantile and juvenile idiopaThic scoliosis: instrumentation «wiThout fusion»? // The Surgical Management of Spinal Deformity in The Young Child, July 5. Barcelona, Spin, 2000.