Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Восстановительная мануальная коррекция клинико-нейрофизиологических проявлений дискогенных дорсопатий

003054Т11

и ¡11&>ц)ив(1х ру!;0писи I

ЗИНЯКОВ Николай Николаевич

'Л

и

ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ МАНУАЛЬНАЯ КОРРЕКЦИЯ КЛИНИКО-НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ДИСКОГЕННЫХ ДОРСОПАТИЙ

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003054711

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Лиев Адельгерий Амербиевич

Сидоров Владимир Дмитриевич Корчажкина Наталья Борисовна

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского.

Защита состоится 2007 г. в ^У часов

на заседании диссертационного совета Д.208.060.01 при Федеральном государственном учреждении "Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава" (121099, г..Москва, ул. Пер. Борисоглебского, 9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ "Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава" (121099, г. Москва, ул. Пер. Борисоглебского, 9).

Автореферат разослан " " с^угу 2007 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, "'~у ' ^

доктор биологических наук, профессор х ' ........< В.К. Фролков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Широкая распространенность спондилогенных заболеваний нервной системы дегенеративно-дистрофического происхождения определяет актуальность поиска новых способов их диагностики и лечения. В настоящее время при терапии различных заболеваний ведущим является медикаментозное, а в ряде случаев и хирургическое лечение. Однако стало очевидным, что указанные способы терапии не позволяют во многих случаях радикально и эффективно решать терапевтические задачи. В этой связи большой интерес и широкие возможности представляет восстановительная медицина. Вопросы немедикаментозной терапии дискогенных дорсопатий представлены в трудах ряда отечественных авторов (Лиев А.А., 1994; Иваничев Г.А., 2003; Хабиров Ф.А., 2003; Епифанова В.А., 2004).

Вопрос терапии дискогенного корешкового синдрома пояснично-крестцовой локализации остается в настоящее время нерешенным и крайне актуальным. Он составляет, по данным разных авторов (Веселовский В.П., 1991; Шмидт И.Р., 1992; Герасимова М.М., Галимский В.В., 2001; Хабиров Ф.А., Дев-ликамова Ф.И., 2002; Попелянский Я.Ю., 2003), от 5 до 39,5% у больных со спондилогенными заболеваниями дегенеративно-дистрофического происхождения. Следует отметить, что среди всех клинических проявлений вертеброгенной патологии именно дискогенный радикулярный синдром наиболее труден в терапевтическом аспекте (Якушин М.А., Гилинская Н.Ю., 2002). Данное заболевание встречается у людей различного возраста, но наиболее часто у трудоспособного населения. Следует отметить, что неврологические проявления поясничного остеохондроза наблюдаются в различных социальных группах населения и являются одной из наиболее частых причин временной утраты трудоспособности (Антонов И.П., 1985; Хабиров Ф.А. с соавт., 2000). Они занимают первое место в структуре неврологических заболеваний взрослого населения экономически развитых стран (Антонов И.П., 1985; De Candido Р. et al., 1988; Yasuma Т. et. al., 1992), являясь в США самой частой причиной нарушения трудоспособности и второй по частоте причиной обращения к врачу (Ходинка J1. с соавт., 2003).(

Оперативное и традиционное консервативное лечение не позволяют в большинстве случаев добиваться существенного регресса неврологической симптоматики (Паймре Р.И., Раудам Э.И., 1984; Веселовский В.П., 1991; Жулев Н.М. с соавт., 2001; Pope et. al., 1994 и др.) при дискогенных радикулопатиях. В связи с этим чрезвычайно актуальным становиться совершенствование результатов лечения данной категории больных за счет немедикаментозных технологий.

Следует отметить, что, исходя из современных сведений о патогенезе ДПКР (Кинзерский А.Ю., 1999; Жарков П.Л., Жарков А.П., Бубновский С.М., 2001; Кузьминов К.О., 2001; Ситель А.Б., 2003; Hashizume Н., DeLeo J.A., Col-burn R.W. et al., 2000; Rutkowski M.D., Winkelstein B.A., Hickey W.F. et al., 2002 и др.), ведущим методом их лечения должен быть метод, основой которого является механическое воздействие, обеспечивающее устранение диско-радикулярного конфликта (ДРК). Вместе с тем известно, что при развитии нев-рогенных болевых синдромов происходят функциональные изменения в системе регуляции болевой чувствительности с нарушением механизмов контроля возбудимости ноцицептивных нейронов ЦНС на всех ее уровнях (Кукушкин М.Л., 2005). Таким образом, становится очевидной необходимость влияния и на функциональное состояние ЦНС.

В связи с этим наиболее перспективным является использование таких методов немедикаментозной терапии, которые бы обеспечивали не только влияние на периферический отдел нервной системы, но и изменяли бы функциональное состояние ЦНС. Учитывая, что ведущим и наиболее патогенетически оправданным методом механического воздействия на опорно-двигательный аппарат является мануальная терапия (МТ), важным является изучение возможностей ее влияния при ДПКР как на клиническую картину заболевания, так и на состояние периферической, что чрезвычайно актуально, центральной нервной системы.

Следует отметить, что в большинстве случаев эффективность применения МТ оценивается по купированию болевого синдрома и ликвидации функциональных блокад, а изучение возможностей ее влияния на состояние различных отделов нервной системы с применением комплекса электронейрофизиологи-

ческих методов остается практически нераскрытой и малоизученной темой.

Цель исследования: научно обосновать эффективность применения МТ с целью коррекции клинико-нейрофизиологических проявлений дискогенных пояснично-крестцовых радикулопатий (ДПКР).

Для достижения намеченной цели при выполнении настоящего исследования были поставлены следующие задачи:

1. Научно обосновать целесообразность и изучить эффективность применения МТ для коррекции клинико-нейрофизиологических проявлений ДПКР.

2. Изучить динамику электронейромиографических показателей состояния корешкового сегмента под воздействием МТ у больных с ДПКР.

3. Оценить влияние МТ на рефлекторную возбудимость сегментарного и супрасегментарного аппарата центральной нервной системы при ДПКР.

4. Изучить отдаленные результаты применения МТ в комплексном восстановительном лечении ДПКР.

Научная новизна.

1. Впервые разработан комплекс МТ больных с ДПКР в зависимости от варианта вертебрального синдрома.

2. Выявлено, что применение МТ при ДПКР в острой стадии обеспечивает значительное снижение выраженности объективных и субъективных симптомов заболевания у 96,4% больных. При этом установлено, что ее эффективность определяется вариантом использованного комплекса. Так, при использовании мануальной коррекции в зависимости от варианта вертебрального синдрома регресс болевых проявлений выражен на 26,9% больше по сравнению со стандартным комплексом МТ и на 67,1% - по сравнению с пациентами пролеченными только медикаментозно, а регресс объективной корешковой симптоматики выражен больше соответственно на 31,1% и 60,9%.

3. Впервые установлено, что использование МТ в зависимости от варианта вертебрального синдрома при ДПКР обеспечивает эффективную коррекцию электронейромиографических параметров. Так, при ее использовании отмечает-

ся более выраженная динамика следующих показателей: амплитуды максимального М-ответа (АМакс) - на 50,9% по сравнению со стандартным комплексом МТ и на 94,9% по сравнению медикаментозным лечением, латентного периода Р-ответа- на 7,1% и 12,7%, Б-блокировки - на 24,1% и 39,0%, отношения амплитуд Р-волны и М-ответа - на 35,6% и 60,4%, латентного периода Н-рефлекса - на 8,1% и 13,8%, отношения амплитуд Н-рефлекса и М-ответа - на 27,8% и 58,6% соответственно.

4. Впервые выявлено, что МТ, проводимая с учетом варианта вертебраль-ного синдрома, обеспечивает эффективную коррекцию функциональных нарушений сегментарного и супрасегментарного аппарата ЦНС вплоть до коркового уровня, что находит отражение в динамике показателей соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП). Так, при ее использовании отмечается более выраженная динамика латентных периодов пиков Р19, N21, Р40 и интервалов Р19-Ы21, Ы21-Р40 по сравнению со стандартным комплексом МТ и медикаментозным лечением соответственно на 15,2% и 21,6% (пик Р19), 6,2% и 10,2% (пик N21), 9,9% и 12,7% (пик Р40), 30,1% и 37,5% (интервал Р19-Ы21), 13,8% и 17,7% (интервал Ы21-Р40).

Практическая значимость.

1. Впервые разработан комплекс МТ больных с ДПКР в зависимости от варианта вертебрального синдрома.

2. Выявлено, что применение МТ при ДПКР в острой стадии обеспечивает значительное снижение выраженности объективных и субъективных симптомов заболевания у 96,4% больных. При этом установлено, что ее эффективность определяется вариантом использованного комплекса. Так, при использовании мануальной коррекции в зависимости от варианта вертебрального синдрома регресс болевых проявлений выражен на 26,9% больше по сравнению со стандартным комплексом МТ и на 67,1% - по сравнению с пациентами, пролеченными только медикаментозно, а регресс объективной корешковой симптоматики выражен больше соответственно на 31,1% и 60,9%.

3. Впервые установлено, что использование МТ в зависимости от вариан-

та вертебрального синдрома при ДПКР обеспечивает эффективную коррекцию электронейромиографических параметров. Так, при ее использовании отмечается более выраженная динамика следующих показателей: АМакс - на 50,9% по сравнению со стандартным комплексом МТ и на 94,9% по сравнению с медикаментозным лечением, латентного периода F-ответа - на 7,1% и 12,7%, F-блокировки - на 24,1% и 39,0%, отношения амплитуд F-волны и М-ответа - на 35,6% и 60,4%, латентного периода Н-рефлекса - на 8,1% и 13,8%, отношения амплитуд Н-рефлекса и М-ответа - на 27,8% и 58,6% соответственно.

4. Впервые выявлено, что МТ, проводимая с учетом варианта вертебрального синдрома, обеспечивает эффективную коррекцию функциональных нарушений сегментарного и супрасегментарного аппарата ЦНС вплоть до коркового уровня, что находит отражение в динамике показателей ССВП. Так, при ее использовании отмечается более выраженная динамика латентных периодов пиков Р19, N21, Р40 и интервалов P19-N21, N21-P40 по сравнению со стандартным комплексом МТ и медикаментозным лечением соответственно на 15,2% и 21,6% (пик Р19), 6,2% и 10,2% (пик N21), 9,9% и 12,7% (пик Р40), 30,1% и 37,5% (интервал P19-N21), 13,8% и 17,7% (интервал N21-P40).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При восстановительном лечении ДПКР в острой стадии клинических проявлений в лечебный комплекс необходимо включать МТ, позволяющую проводить эффективную коррекцию клинико-нейрофизиологических проявлений заболевания.

2. Динамика клинических и нейрофизиологических проявлений ДПКР в значительной степени зависит от использованного комплекса мануальной терапии.

3. Применение разработанного комплекса МТ (в зависимости от варианта вертебрального синдрома) позволяет проводить более эффективную восстановительную коррекцию клинико-нейрофизиологических проявлений ДПКР.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на совместной конференции кафедры вертеброневрологии с курсом мануальной ме-

дицины ФПО Ставропольской государственной медицинской академии и неврологического отделения Кисловодской кардиологической клиники Пятигорского государственного НИИ курортологии МЗ РФ (октябрь, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных статей.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы клиники вертеброневрологии Ставропольской государственной медицинской академии, неврологического отделения ГУЗ Областной больницы № 2 (г. Ростов-на-Дону) и неврологического отделения МУЗ «ЦРБ МО Новопокровский район Краснодарского края». Разработки и положения научно-исследовательской работы внедрены в учебный процесс на кафедре вертеброневрологии с курсом мануальной медицины Ставропольской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 131 листе машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературных источников (135 отечественных и 86 зарубежных), иллюстрирована 1 рисунком и 45 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал исследования.

В настоящей работе отражены результаты обследования и лечения 112 больных с ДПКР, получавших лечение в условиях неврологического стационара. Для получения нормативных показателей нейрофизиологического исследования было проведено обследование 42 условно здоровых лиц (контрольная группа) в возрасте от 18 до 53 лет.

Большая часть пациентов пришлась на возраст от 31 до 50 лет, что составило 68,8% (77 пациентов). Лишь 7 пациентов (6,3%) были в возрасте старше 60 лет.

В исследование вошли люди, трудовая деятельность которых связана с тяжелой физической нагрузкой динамического характера (56,3%), а также с ра-

ботой в неудобном статическом положении (44,6%). К трудоспособному возрасту относились 92,0%.

Оценка распределения больных в зависимости от вовлеченных в патологический процесс корешков показала, что в 61 (54,5%) наблюдении выявлялся мо-норадикулярный синдром. Причем чаще других наблюдалось поражение (26 больных или 23,2%) и Ь5 (24 больных или 21,4%) корешков. Бирадикулярный синдром отмечался у 43 (38,4%), а полирадикулярный - у 8 (7,1%) пациентов.

Длительность периода обострения заболевания до госпитализации составляла 1-3 месяца (в среднем - 1,5 месяца). В этот период в лечении больных МТ не проводилась.

Методы обследования больных.

Всем больным с ДПКР было выполнено дополнительное клиническое обследование, включающее неврологический, вертеброневрологический статусы и комплекс дополнительных методов исследования.

Проводилось определение степени выраженности боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) (Ходинка, Меллингер и др., 2003). В качестве суммарного показателя, позволяющего субъективно оценить степень тяжести заболевания, использовали Квебекскую шкалу оценки функциональных нарушений при боли в нижней части спины (Паневин А.И. и др., 2001). При оценке степени выраженности компрессионного синдрома мышечную силу оценивали по 5-балльной системе (Хабиров Ф.А., Девликамова Ф.И., 2002). Оценку выраженности рефлекторных, тонических и чувствительных нарушений проводили по 6-балльной системе (Ситель А.Б. с соавт., 2003). Степень выраженности корешкового синдрома оценивали по 4-х балльной шкале (Маркин С.П., 2005).

Выраженность вертебрального синдрома оценивали на основании коэффициентов вертебрального синдрома, выключения многораздельной мышцы, симптома ипсилатерального напряжения многораздельной мышцы. Выраженность симптома Ласега определяли на основании симптома Ласега (Веселов-ский В.П. и др., 1982). Также на уровне поясничного отдела позвоночника определяли коэффициенты мышечного тонуса, мышечной болезненности и виб-

рационной отдачи (Веселовский В.П. и др., 1982). О патологии двигательного стереотипа судили на основании определения этапов его изменения (Веселовский В.П., 1991). В качестве суммарного показателя, позволяющего объективно оценить степень тяжести заболевания, определяли коэффициент выраженности болезни (Веселовский В.П. и др., 1982).

Для изучения состояния корешкового сегмента использовали стимуляци-онную электронейромиографию (ЭНМГ). Оценку рефлекторной возбудимости сегментарного и супрасегментарного аппарата ЦНС при ДПКР проводили на основе исследования ССВП. Нейрофизиологические исследования проводились с использованием 2-канального портативного компьютерного электронейромио-графа "Нейро-МВП-Микро" фирмы "Нейрософт" (Россия).

При проведении стимуляционной ЭНМГ определяли Амакс, скорость проведения импульса по двигательным волокнам, латентность F-ответа, отношение амплитуды F-волны к амплитуде М-ответа, величину F-блокировки и латентного периода Н-рефлекса, отношение максимальных амплитуд Н-рефлекса и М-ответа.

Соматосенсорные вызванные потенциалы изучались в ответ на чрескож-ную стимуляцию п. tibialis posterior. Электроды располагались так, чтобы можно было получить ответы максимальной выраженности (для церебральных ответов -активный электрод устанавливался на Cz, референтный на Fz по международной системе отведений «Ю-20%»; для спинальных - активный электрод располагали на Thl2 (точка на уровне 12 грудного позвонка), референтный на spina superior posterior контрлатерально); для получения показателей асимметрии сторон проводилась билатеральная регистрация. При проведении расчетов в качестве значимого параметра учитывалась латентность вызванных ответов и длительность межпиковых интервалов, определявшихся от вершины соответствующего колебания (peak to peak).

Для верификации грыжевых выпячиваний, определения их размера, уровня и направления в позвоночном канале до начала лечения больным вы-

поднялась магнитно-резонансная томография (МРТ). Был использован МР-томограф фирмы "Philips Gyroscan Interna" (1,0 Тл).

Всем больным была выполнена рентгенография поясничного отдела в двух стандартных проекциях в вертикальном положении больного. Проводился анализ частоты встречаемости признаков дегенеративно-дистрофического процесса и рентгенологических симптомов, косвенно указывающих на наличие грыжи диска.

Для изучения отдаленных результатов лечения больных с радикулопа-тиями путем анкетирования ежемесячно в течение года проводилась субъективная оценка пациентом степени выраженности боли по ВАШ (Ходинка, Мел-лингер и др., 2003) и функциональных нарушений по Квебекской шкале (Пане-вин А.И. и др., 2001). Также через 2, 4,6 и 12 месяцев проводили объективную оценку состояния больного путем определения коэффициента выраженности болезни (Веселовский В.П. и др., 1982) и показателя степени выраженности корешкового синдрома (Маркин С.П., 2005).

Математическая обработка полученных данных выполнена на персональном компьютере Pentium-Ill с применением прикладной статистической программы "Statistica for windows" версии 5.5 фирмы "StatSoft". Она включала традиционные методики вариационной статистики и корреляционный анализ Пирсона (г). Количественные показатели представлены средними арифметическими значениями и их стандартными ошибками (М±т). Оценка достоверности различий средних величин для пар выполнена по критерию Стьюдента (t).

Методы лечения.

Все пациенты были разделены на три группы (контрольную, основную и группу сравнения) в зависимости от проведенного курса лечения. В контрольной группе (35 больных или 31,3%) проводили медикаментозное лечение, включающее нестероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты, венотоники, противоотечные, хондропротекторы, антиконвульсанты, антидепрессанты, транквилизаторы (Никонов C.B., 2005; Шостак H.A., 2003; Кукушкин M.JI., 2005). В группе сравнения (37 пациентов или 33,0%) наряду с медикаментозным лечением

применялась МТ по стандартной методике (Ситель А.Б., 1998). В основной группе (40 больных или 35,7%) вместе с медикаментозным лечением применялся разработанный комплекс МТ в зависимости от варианта вер-тебрального синдрома.

Пациенты исследуемых групп были сопоставимы по полу, возрасту и основным клинико-функциональным параметрам.

Особенности восстановительной мануальной коррекции клинико-нейрофизиологических проявлений пояснично-крестцовых радикулопатий в зависимости от варианта вертебралыюго синдрома Были разработаны принципы применения МТ при ДПКР на уровне пораженного (поясничного) отдела позвоночника в зависимости от вертебрального синдрома. В их основе лежали выявленные особенности патобиомеханических нарушений на уровне поясничного отдела позвоночника при активных и пассивных движениях. У больных с ДПКР при обследовании было выявлено несколько особенностей вертебрального синдрома. В зависимости от данных особенностей больные были разделены на 4 группы. У всех больных отмечалось ограничение движений в поясничном отделе во всех плоскостях - сагиттальной (флексия, экстензия), фронтальной (латерофлексия) и горизонтальной (ротация). Однако выраженность этого ограничения была различной: в 1-ой группе максимально были ограничены и болезненны флексия и латерофлексия в больную сторону; во 2-ой -экстензия и латерофлексия в здоровую сторону; в 3-ей - равномерно ограничены и болезненны как флексия, так и экстензия, но латерофлексия ограничена больше в одну из сторон; в 4-ой - равномерно ограничена латерофлексия в обе стороны, а в сагиттальной плоскости одно из движений (флексия или экстензия) ограничено в большей степени.

Суть применяемых лечебных приемов на поясничном отделе сводилась к уменьшению компрессии корешка, то есть разрешению ДРК за счет устранения контакта между грыжевым выпячиванием и корешком. В основу данных приемов был положен принцип орто-биономии - доведение обнаруженных при обследовании рисунков нарушения подвижности до конца и даже некоторая их гипертро-

фия, то есть лечебные приемы были направлены в сторону более свободного и безболезненного движения, направление которых совпадало с направлением, усиливающим деформации, имеющиеся в поясничном отделе позвоночника. Исходя из сказанного, в 1-ой группе проводили приемы на экстензию и латерофлексию в здоровую сторону, во 2-ой - на флексию и латерофлексию в больную сторону, в 3-ей - только на латерофлексию в безболевую сторону (приемы на флексию и экстензию не проводили). В 4-ой группе выполняли только приемы на флексию или экстензию (в безболевую сторону), а приемы на латерофлексию не проводили. Приемы применялись с первого сеанса, ежедневно, на протяжении 7-10 процедур.

Также проводилась мобилизации ключевых зон (кранио-цервикального, цервико-торакального, торако-люмбального переходов, средне-грудного отдела позвоночника), крестцово-подвздошного сустава на стороне блока. Посредством применения мягкотканных техник (массаж нейролимфатических зон, фасциаль-ных узлов нижних конечностей, релаксация поверхностных фасций, миофасци-апьный релиз, постизометрическая релаксация, ишемическая компрессия) устраняли миофасциальные нарушения в пельвиомембрапьных мышцах, мышцах туловища и шеи. Указанные воздействия применяли ежедневно с первого сеанса.

СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Выполнение указанных выше методов обследования позволило провести клиническую и морфо-функционапьную характеристику больных с ДПКР.

Так, в 105 (93,8%) случаях было выявлено снижение, а в 18 (16,1%) - выпадение чувствительности в соответствующем дерматоме. У 27 (24,1%) больных отмечалась гиперестезия. Изменения рефлекторной сферы были представлены в основном ослаблением (97 случаев или 86,6%) и выпадением (53 случая или 47,3%) глубоких (коленного и Ахиллова) и поверхностных (кремастерного, подошвенного) рефлексов. Гиперрефлексия отмечалась в 18,6% (21 больной) случаев. Двигательные расстройства были представлены мышечной слабостью у всех больных. Парезы наблюдались в четырехглавой мышце бедра, передней больше-

берцовой мышце, разгибателе I пальца, трехглавой мышце голени, сгибателях пальцев стопы.

Раздражение корешков проявлялось в виде симптомов натяжения: положительного симптома Ласега в 99,1% (111 наблюдений), симптома Нери - в 58 случаях (51,8%), симптома Дежерина-у 50 больных (44,6%), симптома Мацкевича-в 28 случаях (25,0%) и симптома Вассермана - у 35 больных (31,6%).

При рентгенологическом исследовании было выявлено уменьшение высоты межпозвонковых дисков в 94,6% наблюдений (106 пациентов), склероз замыка-тельных пластинок - у 100% больных, наличие остеофитов - у 80,4% пациентов (90 человек), ретроспондилолистез - в 11,6% исследований (13 пациентов), а спондилоартроз - в 17,0% (19 больных). Косвенные признаки грыжи диска встречались: симптом "распорки" в 14,3% случаев, остеопороз задненижнего угла позвонка в 17,9%, а задние остеофиты в 17,0%.

При проведении МРТ было установлено, что грыжи одного уровня встречались у 55 (49,1%) больных. При этом чаще других встречались грыжи Ц^ (30 больных или 26,8%) и Ь1У.у (19 случаев или 16,9%) дисков. Следует отметить, что грыжи двух и трех уровней встречались так же часто (50,9% или 57 пациентов), как и грыжи одного уровня. При этом в большей части наблюдений (94,7% или 54 больных), при грыжах нескольких уровней, они были разнонаправленными (сочетание задне-срединной грыжи одного уровня с задне-боковым грыжевым выпячиванием другого уровня). Данный момент является принципиальным, поскольку затрудняет возможность применения МТ на поясничном уровне при грыжах межпозвонковых дисков в зависимости от их пространственного расположения в случае, если имеются выпячивания на нескольких уровнях, поскольку лечебные приемы, которые могут быть использованы при задне-срединных грыжах, противопоказаны при задне-боковых и наоборот. Таким образом, данный анализ позволил разработать новый подход к мануальной коррекции при дискогенных радику-лопатиях пояснично-крестцового уровня в зависимости от варианта вертебрально-го синдрома.

Исследование ССВП выявило изменения различной степени выраженности у 110 (98,2%) больных. Так, достоверное увеличение латентного периода пика Р19, характеризующего проводимость по проксимальному отрезку периферической нервной системы, отмечено у 98,2% (110 больных) (р<0,001). Увеличение латентного периода пика N21, отражающего состояние спинального ответа, выявлено у 93,8% (105 больных) (р<0,001), а межпиковый интервал P19-N21 был увеличен в 96,4% случаев (108 больных) (р<0,001). Латентный период пика Р40 оказался увеличенным у 97,3% (109 больных) (р<0,001). Центральное время проведения (межпиковый интервал N21-P40) было увеличено у 95,5% (107 больных) (р<0,001).

Таким образом, исследование ССВП выявило увеличение латентности пиков Р19, N21, Р40 и интервалов P19-N21 и N21-P40, асимметрию ответов от проксимального отдела периферической нервной системы, а также спинальных и церебральных ответов.

Изменения показателей стимуляционной ЭНМГ были выявлены у всех 112 больных. Так, достоверное уменьшение Амакс, характеризующее степень аксо-нальной дегенерации, выявлено 100% (112 больных) (р<0,001). Увеличение латентного периода F-ответа отмечалось у 110 (98,2%) больных (р<0,001), а Н-рефлекса - у 107 (95,5%) пациентов (р<0,001). Показатель F-блокировки превышал нормальные значения у 108 (96,4%) пациентов (р<0,001). Показатель отношения амплитуд F-волны и М-ответа достоверно снижался по сравнению с нормальными значениями у 103 (92,0%) больных (р<0,001), а показатель отношения амплитуд Н-рефлекса и М-ответа соответственно у 105 (93,8%) пациентов (р<0,001).

Для оценки результатов лечения проводился анализ ряда клинико-нейрофизиологических параметров. Так, было выявлено (таблица 1), что снижение показателя выраженности боли у больных, получавших вместе с медикаментозным лечением МТ по стандартной методике, выражено на 40,5% (р<0,001) больше по сравнению с пациентами контрольной группы. При использовании в составе лечебных мероприятий наряду с лекарственным лечением МТ по разработанной методике снижение выраженности данного показателя было на 67,1%

(р<0,001) больше по сравнению с контролем. При сравнении результатов применения различных комплексов МТ было выявлено, что динамика показателя выраженности боли была выше на 26,9% (р<0,001) при использовании разработанной методики по сравнению с пациентами, пролеченными стандартным комплексом.

Таблица 1

Динамика показателя выраженности боли (в баллах) по ВАШ на фоне лечения

Значения показателей

До лечения После лечения

1 группа (контрольная) (п=35) 2 группа (сравнения) (п=37) 3 группа (основная) (п=40)

9,01+0,38 6,97+0,18*** 3,3510,14*** 0,93+0,05***

Р2 <0,001 — —

Рз <0,001 <0,001 —

Примечание: *** - р<0,001 в сравнении с исходными данными.

Снижение суммарного показателя функциональных нарушений (таблица 2) у больных, получавших вместе с медикаментозным лечением МТ по стандартной методике, было выражено на 36,9% (р<0,001) больше по сравнению с пациентами контрольной группы. При использовании в составе лечебных мероприятий наряду с лекарственным лечением МТ по разработанной методике снижение выраженности данного показателя было на 68,1% (р<0,001) больше по сравнению с контролем.

Таблица 2

Динамика суммарного показателя функциональных нарушений по Квебекской шкале (в баллах) на фоне лечения

Значения показателей

До лечения После лечения

1 группа (контрольная) (п=35) 2 группа (сравнения) (п=37) 3 группа (основная) (п=40)

96,05+5,18 76,57±3,87** 41,15+1,63*** 11,18±0,56***

Р2 <0,001 — —

Рз <0,001 <0,001 —

Примечание: ** - р<0,01, *** - р<0,001 в сравнении с исходными данными.

При сравнении результатов применения различных комплексов МТ было выявлено, что динамика суммарного показателя выраженности функциональных нарушений была выше на 31,2% (р<0,001) при использовании разработанной методики по сравнению с пациентами, пролеченными стандартным комплексом.

Снижение суммарного показателя степени выраженности корешкового синдрома (таблица 3) у больных, получавших вместе с медикаментозным лечением МТ по стандартной методике, было выражено на 40,3% (р<0,001) больше по сравнению с пациентами контрольной группы. При использовании в составе лечебных мероприятий наряду с лекарственным лечением МТ по разработанной методике уменьшение данного показателя было выражено на 78,1% (р<0,001) больше по сравнению с контролем. При сравнении результатов применения различных комплексов МТ было выявлено, что динамика суммарного показателя степени выраженности корешкового синдрома была выше на 37,8% (р<0,001) при использовании разработанной методики по сравнению с пациентами, пролеченными стандартным комплексом.

Таблица 3

Динамика суммарного показателя степени выраженности корешкового синдрома (в баллах) на фоне лечения

Значения показателей

До лечения После лечения

1 группа (контрольная) (п=35) 2 группа (сравнения) (п=37) 3 группа (основная) (п=40)

3,78±0,14 3,37±0,14* 1,85+0,12*** 0,42+0,04***

Р2 <0,001 — —

Рз <0,001 <0,001 —

Примечание: * - р<0,05, *** - р<0,001 в сравнении с исходными данными.

Динамика показателей стимуляционной ЭНМГ показала следующее. Повышение показателя АМдкс У больных, получавших вместе с медикаментозным лечением МТ по стандартной методике, было выражено на 44,0% (р<0,001) больше по сравнению с пациентами контрольной группы. При использовании в составе лечебных мероприятий наряду с лекарственным лечением МТ по разработанной методике возрастание данного показателя на стороне поражения

было выражено на 94,9% (р<0,001) больше по сравнению с контролем. При сравнении результатов применения различных комплексов МТ было выявлено, что динамика показателя АМлкс на стороне патологии была выше на 50,9% (р<0,001) при использовании разработанной методики по сравнению с пациентами, пролеченными стандартным комплексом.

Уменьшение показателя латентного периода Р-ответа у больных, получавших вместе с медикаментозным лечением МТ по стандартной методике, было выражено на 5,6% (р<0,001) больше по сравнению с пациентами контрольной группы. При использовании в составе лечебных мероприятий наряду с лекарственным лечением МТ по разработанной методике снижение данного показателя на стороне поражения было выражено на 12,7% (р<0,001) больше по сравнению с контролем. При сравнении результатов применения различных комплексов МТ было выявлено, что динамика показателя латентного периода Р-ответа на стороне патологии была выше на 7,1% (р<0,001) при использовании разработанной методики по сравнению с пациентами, пролеченными стандартным комплексом.

Уменьшение показателя Б-блокировки у больных, получавших вместе с медикаментозным лечением МТ по стандартной методике, было выражено на 14,9% (р<0,001) больше по сравнению с пациентами контрольной группы. При использовании в составе лечебных мероприятий наряду с лекарственным лечением МТ по разработанной методике снижение данного показателя на стороне поражения было выражено на 39,0% (р<0,001) больше по сравнению с контролем. При сравнении результатов применения различных комплексов МТ было выявлено, что динамика показателя Р-блокировки на стороне патологии была выше на 24,1% (р<0,001) при использовании разработанной методики по сравнению с пациентами, пролеченными стандартным комплексом.

Уменьшение показателя латентного периода Н-рефлекса у больных, получавших вместе с медикаментозным лечением МТ по стандартной методике, было выражено на 5,7% (р<0,001) больше по сравнению с пациентами контрольной группы. При использовании в составе лечебных мероприятий наряду с лекарственным лечением МТ по разработанной методике снижение данного

показателя на стороне поражения было выражено на 13,8% (р<0,001) больше по сравнению с контролем. При сравнении результатов применения различных комплексов МТ было выявлено, что динамика показателя латентного периода Н-рефлекса на стороне патологии была выше на 8,1% (р<0,001) при использовании разработанной методики по сравнению с пациентами, пролеченными стандартным комплексом.

При оценке динамики ЭНМГ-показателей было установлено, что отмечалась их положительная динамика во всех группах больных. Однако минимальной она была у пациентов, получающих только медикаментозное лечение. Более выраженная динамика отмечалась у пациентов получающих МТ. При этом по всем показателям наибольший эффект от лечения наблюдался у больных, пролеченных разработанным комплексом МТ. Следует отметить, что в большей степени отмечалась динамика показателей, отражающих состояние аксона, в меньшей степени - состояние миелиновой оболочки, что можно объяснить наличием изначально более выраженных признаков аксональной патологии. Это подтверждает сведения о том, что при тяжелых дискогенных радикулярных синдромах в первую очередь страдает аксон, а в дальнейшем присоединяются признаки де-миелинизации (Зиняков Н.Т., 2005). Таким образом, поражение миелиновой оболочки возникает позднее, а ЭНМГ-признаки данного процесса выражены в меньшей степени, чем симптомы, отражающие патологию аксона. При анализе динамики абсолютных значений ЭНМГ-симптомов радикулярного синдрома можно сделать вывод о высокой эффективности разработанного комплекса МТ как в плане воздействия на аксонопатические, так и на миелинопатические проявления.

При оценке динамики ССВП было выявлено следующее. Уменьшение показателя латентности пика Р19 у больных, получавших вместе с медикаментозным лечением МТ по стандартной методике, было выражено на 6,4% (р<0,01) больше по сравнению с пациентами контрольной группы. При исполь-зовании в составе лечебных мероприятий наряду с лекарственным лечением

МТ по разработанной методике снижение данного показателя было выражено на 21,6% (р<0,001) больше по сравнению с контролем. При сравнении результатов применения различных комплексов МТ было выявлено, что динамика показателя латентности пика Р19 была выше на 15,2% (р<0,001) при использовании разработанной методики по сравнению с пациентами, пролеченными стандартным комплексом.

При оценке динамики пика N21 установлено, что, несмотря на наличие более выраженной динамики показателя латентности пика N21 у больных, получавших вместе с медикаментозным лечением МТ по стандартной методике по сравнению с пациентами контрольной группы (на 4,0%), данные различия были недостоверны (р>0,05). При использовании в составе лечебных мероприятий наряду с лекарственным лечением МТ по разработанной методике снижение данного показателя было выражено на 10,2% (р<0,001) больше по сравнению с контролем. При сравнении результатов применения различных комплексов МТ было выявлено, что динамика показателя латентности пика N21 была выше на 6,2% (р<0,01) при использовании разработанной методики по сравнению с пациентами, пролеченными стандартным комплексом.

При оценке динамики показателей интервала Р19-К21,1М21-Р40 и пика Р40 также не было получено достоверных отличий между больными, получавшими вместе с медикаментозным лечением МТ по стандартной методике и пациентами контрольной группы (р>0,05). При использовании в составе лечебных мероприятий наряду с лекарственным лечением МТ по разработанной методике снижение латентности пика Р40 было выражено на 12,7% (р<0,001), а интервалов Р19-И21 и М21-Р40 - соответственно 37,5% (р<0,001) и 17,7% (р<0,001) больше по сравнению с контролем.

При сравнении результатов применения различных комплексов МТ было выявлено, что динамика показателя латентности пика Р40 была выражена на 9,9% (р<0,001), а интервалов Р19-Ы21 и Ы21-Р40 - соответственно на 30,1% (р<0,001) и 13,8% (р<0,001) больше при использовании разработанной методики по сравнению с пациентами, пролеченными стандартным комплексом.

Таким образом, анализ динамики ССВП показал, что медикаментозная терапия достоверно не влияет на значения показателей, отражающих состояние ра-дикулярного, спинального и коркового ответов, то есть не воздействует существенным образом на развивающиеся при радикулярных синдромах функциональные нарушения периферической и центральной нервной системы. Включение в лечебный комплекс МТ, напротив, позволяет эффективно влиять на изменения функционального состояния нервной системы, причем как центрального, так и периферического ее отдела, что позволяет сделать вывод о том, что пусковым моментом в генезе данных расстройств являются изменения в периферических невральных структурах и опорно-двигательном аппарате. Однако было выявлено, что существенным образом на выраженность динамики радикулярных, спи-нальных и церебральных ответов влияет методика применения МТ, и особенно тактика мануальных воздействий на поясничном уровне. Так, при использовании разработанного комплекса МТ отмечалась наибольшая динамика в показателях, отражающих состояние корешкового сегмента (пик Р19, интервал P19-N21), спинального (пик N21) и коркового уровней (пик Р40). Использование же стандартного комплекса МТ, хотя и достоверно улучшало функциональное состояние нервной системы по сравнению с исходными данными, было не столь эффективным по сравнению с применением разработанного комплекса. Так, показатели латентности пиков N21, Р40, интервала N21-P40, отражающие состояние спинального и церебрального уровней, у пациентов, получающих только медикаментозное лечение и у больных, пролеченных его сочетанием со стандартным комплексом МТ, достоверно не отличались. Таким образом, МТ, осуществляя коррекцию патобиомеханических нарушений в локомоторной системе и устранение ДРК, обеспечивает нормализацию функционального состояния не только проксимального отдела периферической нервной системы, но и центрального ее отдела вплоть до коркового уровня.

Анализ отдаленных результатов показал, что использование при лечении больных с ДПКР только медикаментозной терапии не позволяет добиваться развития продолжительной ремиссии. Включение же в комплексное восстано-

вительное лечение МТ позволяет удлинить период ремиссии. При этом существенно важным оказывается методика применения МТ. Так, при использовании МТ по разработанной методике ремиссия удлиняется на два месяца по сравнению со стандартной методикой. Анализ отдаленных результатов позволил определить сроки повторных курсов терапии. Так, в контрольной группе каждые два месяца требовались повторные курсы лечения, в группе сравнения - каждые четыре месяца. Использование разработанной методики МТ позволяло проводить курсы лечения один раз в шесть месяцев.

Таким образом, настоящая работа позволила расширить возможности МТ как метода немедикаментозного лечения тяжелых неврологических проявлений вертеброгенной патологии. При этом было установлено, что МТ позволяет проводить не только коррекцию патобиомеханических нарушений, но и влиять на функциональное состояние периферической и центральной нервной системы. Таким образом, данное исследование позволило решить задачу терапии больных с ДПКР и расширило возможности влияния МТ на организм человека.

ВЫВОДЫ

1. Применение МТ при ДПКР в острой стадии обеспечивает значительное снижение выраженности объективных и субъективных симптомов заболевания у 96,4% больных. При этом ее эффективность определяется вариантом использованного комплекса. Так, при использовании мануальной коррекции в зависимости от варианта вертебрального синдрома регресс болевых проявлений выражен на 26,9% больше по сравнению со стандартным комплексом МТ и на 67,1% - по сравнению с пациентами, пролеченными только медикаментозно, а регресс объективной корешковой симптоматики выражен больше соответственно на 31,1% и 60,9%.

2. Использование МТ в зависимости от варианта вертебрального синдрома при ДПКР обеспечивает эффективную коррекцию ЭНМГ-параметров. Так, при ее использовании отмечается более выраженная динамика следующих показателей: Амакс - на 50,9% по сравнению со стандартным комплексом мануальной терапии и на 94,9% по сравнению с медикаментозным лечением, ла-

тентного периода Р-ответа - на 7,1% и 12,7%, Р-блокировки - на 24,1% и 39,0%, отношения амплитуд Р-волны и М-ответа - на 35,6% и 60,4%, латентного периода Н-рефлекса - на 8,1% и 13,8%, отношения амплитуд Н-рефлекса и М-ответа -на 27,8% и 58,6% соответственно.

3. Мануальная терапия, проводимая с учетом варианта вертебрального синдрома, обеспечивает эффективную коррекцию функциональных нарушений сегментарного и супрасегментарного аппарата ЦНС вплоть до коркового уровня, что находит отражение в динамике показателей ССВП. Так при ее использовании отмечается более выраженная динамика латентных периодов пиков Р19, N21, Р40 и интервалов Р19-Ы21, №1-Р40 по сравнению со стандартным комплексом МТ и медикаментозным лечением соответственно на 15,2% и 21,6% (пик Р19), 6,2% и 10,2% (пик N21), 9,9% и 12,7% (пик Р40), 30,1% и 37,5% (интервал Р19-Ш1), 13,8% и 17,7% (интервал №1-Р40).

4. Включение в комплексное восстановительное лечение МТ позволяет удлинить период ремиссии. При этом существенно важным оказывается методика применения МТ. Так, при использовании разработанного комплекса мануальной коррекции ремиссия удлиняется на 2 месяца по сравнению со стандартной методикой и на 4 месяца по сравнению с медикаментозным лечением.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности комплексного восстановительного лечения больных с ДПКР в острой стадии клинических проявлений рекомендуется включение в терапевтический комплекс МТ.

2. При проведении МТ у больных с ДПКР рекомендуется учитывать вариант вертебрального синдрома.

3. Показатели стимуляционной ЭНМГ и ССВП могут быть использованы в качестве дополнительных информативных тестов для оценки эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий.

4. При использовании разработанного комплекса МТ с целью восстановительной коррекции клинико-нейрофизиологических проявлений заболевания у больных с ДПКР повторные курсы лечения следует проводить один раз

в шесть месяцев.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Зиняков, H.H. Восстановительная мануальная коррекция клинико-нейрофизиологических параметров при дискогенных пояснично-крестцовых ра-дикулопатиях / Н.Н.Зиняков // Мануальная терапия. - 2006. - № 3 (23). - С. 5056.

2. Зиняков, H.H. Современные электронейрофизиологические методы в оценке эффективности мануальной терапии при дискогенных пояснично-крестцовых радикулярных синдромах / Н.Н.Зиняков // Мануальная терапия. -2006.-№4(24).-С. 13-18.

3. Зиняков, H.H. Влияние мануальной терапии на электронейромиографи-ческие показатели при дискогенных пояснично-крестцовых радикулопатиях / Н.Н.Зиняков // Рефлексология. -2006. -№ 3-4 (11-12). - С. 52-56.

4. Зиняков, H.H. Мануальная коррекция неврологических расстройств при дискогенных пояснично-крестцовых радикулопатиях / Н.Н.Зиняков // Актуальные вопросы восстановительной медицины (медицинской реабилитации). - 2006. -№ 1-2.-С. 66-69.

5. Зиняков, H.H. Соматосенсорные вызванные потенциалы в оценке эффективности мануальной терапии при дискогенных корешковых синдромах пояснично-крестцовой локализации / Н.Н.Зиняков // Актуальные вопросы восстановительной медицины (медицинской реабилитации). - 2006. - № 3-4. - С. 12-14.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В ТЕКСТЕ

Амакс — амплитуда максимального М-ответа

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

ДПКР - дискогенные пояснично-крестцовые радикулопатии

ДРК - диско-радикулярный конфликт

МРТ - магнитно-резонансная томография

МТ - мануальная терапия

СПИэфф - скорость проведения импульса по двигательным волокнам

ССВП - соматосенсорные вызванные потенциалы

ЭНМГ - электронейромиография

ЦНС - центральная нервная система

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 4. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Актуальность проблемы.

Широкая распространенность спондилогенных заболеваний нервной системы дегенеративно-дистрофи чес кого происхождения определяет актуальность поиска новых способов их диагностики и лечения. В настоящее время при терапии различных заболеваний ведущим является медикаментозное, а в ряде случаев и хирургическое лечение. Однако стало очевидным, что указанные способы терапии не позволяют но многих случаях радикально и эффективно решать терапевтические задачи. В этой связи большой интерес и широкие возможности представляет восстановительная медицина - новое направление, позволяющее расширить возможности лечения многих заболеваний за счет нс-пользокаиия немедикаментозных технологий.

Вопрос терапии дискогенного корешкового синдрома пояеннчно-крсстцовой локализации остается в настоящее врем и нерешенным и крайне актуальным. Он составляет, по данным разных авторов 123, 26, 29, 103, 116, 128], от 5 до 39,5% у больных со спондшгогенными заболеваниями дегенератавно* дистрофического происхождения. Следует отметать, что среди всех клинических проявлений всртсброгснной патологии именно днекогенный раднкуляр-ный синдром наиболее труден в терапевтическом аспекте [134). Данное заболевание встречается у людей различного возраста, но наиболее часто у трудоспособного населения. Следует отметить, что неврологические проявления поясничного остеохондроза наблюдаются н различных социальных группах населения и являются одной из наиболее частых причин временной утраты трудоспособности |8, 9, 116]. При этом они занимают первое место в структуре неврологических заболеваний взрослого населения экономически развитых стран [9, 150, 219], являясь в США самой частой причиной нарушения трудоспособности н второй по частоте причиной обращения к врачу (122,145).

Оперативное и традиционное консервативное лечение не позволяют в большинстве случаев добиваться существенного регресса неврологической симптоматики [26, 39, 92, 199] при днскогснных радикулопатнях. А именно ее выраженности определяет степень инвалиднзатш больного. Поэтому, наряду с уменьшением выраженности болевого синдрома, при днекогенных пояснично-крсстцовых радикулопап!ях принципиально важным является максимально полное восстановление функций периферического нейро-моторного аппарата. В связи с этим чрезвычайно актуальным становится совершенствование результатов лечения дайной категории больных за счет немедикаментозных технологий.

Следует- отметить, что в настоящее время доказано, что первым и пусковым фактором при диско-раднкулярком конфликте (ДРК) является механический контакт грыжевого выпячивания с невральнымн структурами (171, 204]. При этом в большинстве случаев влияние грыжи на елннно-мозговые корешки опосредуется через леридуральные сосудистые структуры [38, 57, 58, 60, 61, Ш J. Исходя из данных сведений о патогенезе заболевания, ведущим методом его лечения должен быть метод, основой которого является механическое воздействие, обеспечивающее устранение ДРК, Вместе с тем известно, что прн развитии неаро генных болевых синдромов происходят функциональные изменения в системе регуляции болевой чувствительности с нарушением механизмов контроля возбудимости ноцицептивных нейронов центральной нервной системы (ЦНС) на всех се уровнях [62J. Таким образом, становится очевидной необходимость влияния и на функциональное состояние ЦНС,

В связи с этим наиболее перспективным является использование таких методов немедикаментозной терапии, которые бы обеспечивали не только влияние на периферический отдел нервной системы, но и изменяли бы функциональное состояние ЦНС- Учитывая, что ведущим и наиболее патогенетически оправданным методом механического воздействия на опорно-дью-ательный аппарат вообще, и прн днекогенных раднкулопатнях в частности, является мануальная терапия (МТ), важным является изучение возможностей ее влияния прн дайной патологии как на клиническую картину заболевания, так и на состояние периферической и, что чрезвычайно актуально, центральной нервной системы.

Следует отметить, что в большинстве случаев эффективность применения МТ оценивается по купированию болевого синдрома н ликвидации функциональных блокад, а изучение возможностей ее влияния на состояние различных отделов нервной системы с применением комплекса электронейрофизнологн-чсскнх методов остается практически нераскрытой и малоизученной темой.

Цель исследования: научно обосновать эффективность применения МТ с целью коррекции кли ни ко-нейрофм экологических проявлений дискогенных поясничко-крестцоаых ради кулона гни (ДПКР).

Задачи исследования.

1. Научно обосновать целесообразность и изучить эффективность применения МТ для коррекции клнннко-нейрофнзиологичсских проявлений ДПКР.

2. Изучить динамику элекгронейромиографнческнх показателей состояния корешкового сегмента под воздействием МТ у больных с ДПКР.

3. Оценить влияние МТ на рефлекторную возбудимость сегментарного и супрассгмснтарного аппарата центральной нервной системы при ДПКР.

4. Изучить отдаленные результаты применения МТ в комплексном восстановительном .печении ДПКР.

Научная новизна.

1, Впервые разработан комплекс МТ больных с ДПКР в зависимости от варианта аертебралыюго синдрома.

2. Выявлено, что применение МТ при ДПКР в острой стадии обеспечивает значительное снижение выраженности объективных и субъективных симптомов заболевания у 96,4% больных. При этом установлено, что ее эффективность определяется вариантом использованного комплекса. Так, при использовании мануальной коррекции в зависимости от варианта вертебрального синдрома рсгрссс болевых проявлений выражен на 26,9% больше по сравнению со стандартным комплексом МТ н на 67,1% - по сравнению с пациентами, пролеченными только медикаментозно. а регресс объективной корешковой симптоматики выражен больше соответственно на 31,1% и 60,9%.

3. Впервые установлено, что использование МТ в зависимости от варианта всргсбрального синдрома при ДПКР обеспечивает эффективную коррекцию электронейромнографических параметров. Так, при се использовал ни отмечается более выраженная динамика следующих показателей: амплитуды максимального М-отпста (Амлкг) - на 50,9% но сравнению со стандартным комплексом МТ и на 94,9% но сравнению с медикаментозным лечением, латентного периода F-ответа - на 7Т1% и 12,7%, F-блокировки - на 24,1% и 39,0%, отношения амплитуд F-волны и М-ответа - на 35,6% и 60,4%, латентного периода Н-рсфлекса - на 8,1% и 13,8%, отношения амплитуд Н-рефлскса и М-ответа - на 27,8% и 58,6% соответственно.

4. Впервые выявлено, что МТ, проводимая с учетом варианта вертебраль-ного синдрома, обеспечивает эффективную коррекцию функциональных нарушений сегментарного и суттрассгм е нтар и ого аппарата ЦНС вплоть до коркового уровня, что находит отражение в динамике показателей соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП). Так, при ее использовании отмечается более выраженная динамика латентных периодов пиков PI9, N21, Р40 и интервалов P19-N23, N21-P40 по сравнению со стандартным комплексом МТ н медикаментозным лечением соответственно на 15,2% и 21,6% (пик PI9), 6,2% и 10,2% (инк N21), 9,9% к 12.7% (пик Р40). 30,1% и 37,5% (интервал P19-N2I), 13,8% и 17,7% (интервал N2I-P40).

Практическая значимость.

1. Впервые разработан комплекс МТ больных с ДПКР в зависимости от варианта вертебрального синдрома,

2. Выявлено, что применение МТ при ДПКР в острой стадии обеспечивает значительное снижение выраженности о6т»ектнвных и субъективных симптомов заболевания у 96,4% больных. При этом установлено, что ее эффективность определяется вариантом использованного комплекса. Так. при использовании мануальной коррекции в зависимости от варианта вертебралыюго синдрома регресс болевых проявлений выражен на 26,9% больше по сравнению со стандартным комплексом МТ н на 67,1% - по сравнению с пациентами, пролеченными только меднкаментозно, а регресс объективной корешковой симптоматики выражен больше соответственно на 31,1% и 60,9%.

3. Впервые установлено, что использование МТ в зависимости от варианта вертебрального синдрома при ДПКР обеспечивает эффективную коррекцию электронен ром иографичсских параметров, Так, при сс использовании отмечается более выраженная динамика следующих показателей: Амакс~~ на 50,9% по сравнению со стандартным комплексом МТ и на 94,9% по сравнению с медикаментозным лечением, латентного периода F-отвста - на 7,1% и 12,7%, F-блокировкн - на 24,1% и 39,0%, отношении амплитуд F-волны и М-отвста - на 35,6% н 60,4%, латентного периода Н-рефлекса - на 8,1% и 13,8%, отношения амплитуд М-рефлекса и М-ответа - на 27,8% и 58,6% соответственно.

4. Впервые выявлено, что МТ, проводимая с учетом варианта вертебрального синдрома, обеспечивает эффективную коррекцию функциональных нарушений сегментарного н супрассгментарного аппарата ЦИС вплоть до коркового уровня, что находнт отражение в динамике показателей ССВП. Так, при ее использовании отмечается более выраженная динамика латентных периодов пиков Р19, N21, Р40 и интервалов PI9-N2J, N21-P40 по сравнению со стандартным комплексом МТ н медикаментозным лечением соответственно на 15,2% и 21,6% (пик Р19), 6,2% и 10,2% (пик N21), 9,9% и 12,7% (пик Р40), 30,1% и 37,5% (интервал PI9-N21), 13,8% и 17,7% (интервал N2I-P40).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При восстановительном лечении ДПКР в острой стадии клинических проявлений в лечебный комплекс необходимо включать МТ, позволяющую проводить эффективную коррекцию клинико-нейрофизнологичееккх проявлений заболевания.

2, Динамика клинических и нейрофизиологических проявлений ДПКР в значительной степени зависит от использованного комплекса мануальной терапии.

3. Применение разработанного комплекса МТ (в зависимости от варианта вертебральною синдрома) позволяет проводить более эффективную восстановительную коррекцию клннико-нейрофизиологических проявлений ДПКР.

Апррб^ции gpfrny.

Основные положения диссертации доложены на совместной конференции кафедры вертеброиеврологин с курсом мануальной медицины ФПО Ставропольской государственной медицинской академии и неврологического отделения Кисловодском кардиологической клиники Пятигорского государственного ПИИ курортологии МЗ РФ (октябрь, 2006).

Публикации,

По теме диссертации опубликовано 5 научных статей.

Внедрен ие результатов работы в практику.

Результаты исследования внедрены в практику работы клиники вертеброиеврологин Ставропольской государственной медицинской академии, неврологического отделения ГУЗ Областной больницы № 2 (г, Ростов-на-Дону) и неврологического отделения МУЗ «ЦРБ МО Новопокровскнй район Краснодарского края». Разработки и положения научно-исслсдоватсльской работы внедрены в учебный процесс на кафедре вертебронеарологни с курсом мануальной медицины Ставропольской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 13] листе машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя лтературных источников (135 отечественных и 86 зарубежных), иллюстрирована I рисунком и 45 таблицами.

вы воды

1. Применение МТ прн ДПКР в острой стадии обеспечивает значительное снижение выраженности объективных и субъективных симптомов заболевания у 96,4% больных. Прн этом се эффективность определяется вариантом использованного комплекса. Гак, прн использовании мануальной коррекции а зависимости от варианта вертебрального синдрома регресс болевых проявлений выражен на 26,9% больше по сравнению со стандартным комплексом МТ и на 67,1% - по сравнению с пациентами, пролеченными только меднкаментозно, а регресс объективной корешковой симптоматики выражен больше соответственно на 31,1% и 60,9%,

2. Использование МТ в зависимости от варианта вертебрального синдрома при ДПКР обеспечивает эффективную коррекцию электронейромнографн-ческих параметров. Так, при ее использовании отмечается более выраженная динамика следующих показателей; Амлкс ~ на 50,9% по сравнению со стандартным комплексом мануальной терапии и на 94,9% по сравнению с медикаментозным лечением, латентного периода F-ответа - на 7,1% и 12,7%, F-блокнровкн - на 24,1% и 39,0%, отношения амплитуд F-волны и М-ответа - на 35,6% и 60,4%, латентного периода Н-рефлекса - на 8,1% и 13,8%, отношения амплитуд Н-рефлекса и М-отаета - на 27,8% и 58,6% соответственно.

3. Мануальная терапия, проводимая с учетом варианта вертебрального синдрома, обеспечивает эффективную коррекцию функциональных нарушений сегментарного и супрасегментариого аппарата 1(НС вплоть до коркового уровня, что находит отражение в динамике показателей ССВП. Так, при ее использовании отмечается более выраженная динамика латентных периодов пикоа Р19, N2t, P4Q н интервалов P19-N2I, N21-P40 по сравнению со стандартным комплексом МТ и медикаментозным лечением соответственно на 15,2% и 21,6% (пик PI9), 6,2% и 10,2% (пик N21), 9,9% и [2,7% (пик Р40), 30,1% и 37,5% (интервал P19-N21), 13,8% и 17,7% (интервал N21-Р40).

4. Включение в комплексное восстановительное лечение МТ позволяет удлинять период ремисснн. При этом существенно важным оказывается методика применения МТ, Так, при использовании разработанного комплекса мануальной коррекции ремиссия удлиняется на 2 месяца по сравнению со стандартной методикой и на 4 месяца по сравнению с медикаментозным лечением.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности комплексного восстановительного лечения больных с ДПКР в острой стадии клинических проявлений рекомендуется включение в терапевтический комплекс МТ.

2. При проведении МТ у больных с ДПКР рекомендуется учитывать вариант вертебрального синдрома.

3. Показатели стимуляциейной ЭНМГ и ССВП могут быть использованы в качестве дополнительных информативных тестов для оценки эффе1сгнвносгн проводимых лечебно-рсабнлнтацнонных мероприятий.

4. Прн использовании разработанного комплекса МТ с целыо восстановительной коррекции клиннко-нейрофнзиологнчсскнх проявлений заболевания у больных с ДПКР повторные курсы лечения следует проводить один раз в шесть месяцев.