Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Динамика клинико-физиологических показателей у больных люмбо-сакральными радикулопатиями в процессе комплексной терапии

Профьев Андрей Леонтьевич

ДИНАМИКА КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ ЛЮМБО-САКРАЛЬНЫМИ РАДИКУЛОПАТИЯМИ В ПРОЦЕССЕ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ

14.01.11 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 3 ДЕК

Нижний Новгород - 2010

004616727

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Смирнов Александр Арсеньевич Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Бейн Борис Николаевич - ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия Росздрава» (г. Киров)

Доктор медицинских наук Карпович Екатерина Ильинична - ГУ Нижегородская областная детская клиническая больница (г. Н.Новгород)

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава» (г. Казань)

Защита состоится «21» декабря 2010 года в часов

на заседании диссертационного совета Д 208.061.05 при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина, 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, 3 А.

Автореферат разослан < » ноября 2010 года

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

И.В. Фомин

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

В течение последних лет сохраняется отчетливая тенденция к нарастанию контингента больных, страдающих болевыми синдромами в области позвоночника. Несмотря на совершенствование методик оперативного лечения дискогенных поражений, ведущим признается консервативный подход к лечению болей в спине (Гойденко B.C. и соавт., 2002; Иваничев Г.А., 2003; Зиняков Н.Т. и соавт., 2004; Путилина М.В. и соавт., 2007; Obérai G., 2001).

Однако применяемые в настоящее время стандартные курсы лекарственной терапии и физиопроцедур зачастую не сопровождаются стойким эффектом. Недостаточно эффективными являются и методы хирургического лечения (Холодов С.А., 2001; Худяев А.Т., 2001; Шуваева О.Б., 2005; Visuri Т.,2005; Hall H., 2006).

Одним из эффективных методов лечения и профилактики при дорсалгиях является мануальная терапия. Известен положительный эффект мобилизационных и манипуляционных техник при устранении мышечного спазма, функционального блокирования позвоночно-двигательных сегментов, коррекции неоптимального двигательного стереотипа. В настоящее время возродился интерес к применению гирудотерапии. Наиболее важными эффектами гирудотерапии являются противоишемическое действие и способность секрета пиявок восстанавливать микроциркуляцию. Гирудотерапия оказывает общее рефлексогенное воздействие, противовоспалительное, местное противоотёчное, анальгезирующее, иммуностимулирующее действие (Гурова Н.Ю., 2004; Кассии В.Ю., 2004).

Однако вопросы сочетанного применения мануальной терапии и гирудотерапии у больных дискогенными радикулопатиями остаются недостаточно разработанными. Полностью не раскрыты саногенетические механизмы мануальной терапии и гирудотерапии, не уточнены алгоритмы дифференцированного применения, недостаточно изучена эффективность их

сочетания при пояснично-крестцовых радикулопатиях.

Таким образом, существует необходимость в дальнейшем совершенствовании методов комплексной медикаментозной, мануальной и трудотерапии с изучением их эффективности. Высокая актуальность проблемы определила цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования:

Оптимизация комплексной медикаментозной, мануальной и трудотерапии при проведении стационарного восстановительного лечения больных с дискогенными люмбо-сакральными радикулопатиями на стационарном этапе реабилитации.

Задачи исследования:

1. Изучение динамики клинико-физиологических показателей у пациентов с дискогенными радикулопатиями в процессе комплексной терапии.

2. Формирование клинико-реабилитационных групп больных с учётом выраженности клинических нарушений и данных дополнительных методов исследования.

3. Определение факторов риска неблагоприятного прогноза течения заболевания.

4. Изучение коморбидности при дискогенных радикулопатиях.

5. Оценка эффективности предложенных дифференцированных комплексов реабилитации у больных с дискогенными пояснично-крестцовыми радикулопатиями в разных клинико-реабилитационных группах.

Научная новизна:

Впервые разработана методика последовательного применения медикаментозной, мануальной и трудотерапии при дискогенных пояснично-крестцовых радикулопатиях.

Сформированы клинико-реабилитационные группы пациентов с учетом клинических проявлений, данных МРТ и ЭНМГ.

Предложен алгоритм применения мобилизационных и

манипуляционных приемов при затяжном течении дискогенных пояснично-крестцовых радикулопатий.

Изучена коморбидность дискогенных радикулопатий и уточнены особенности терапии с учётом сопутствующей патологии.

Научная новизна предложенного способа лечения дискогенной радикулопатии подтверждена патентом на изобретение РФ № 2372896 в соавторстве от 20.11.2009 г.

Практическая значимость работы и внедрение результатов исследования

В результате проведенного исследования разработаны программы лечения больных в острой стадии дискогенных радикулопатий пояснично -крестцового отдела позвоночника, использование которых позволило получить хорошие и отличные результаты у 93 % больных. Сокращена продолжительность стационарного лечения пациентов в среднем на 3 дня, получено улучшение качества жизни пациентов.

Разработанные программы реабилитации внедрены в работу неврологических отделений ГУЗ НОКБ им. H.A. Семашко.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Особенности клинических проявлений у больных с дискогенными радикулопатиями обуславливают необходимость выделения кпинико-реабилитационных групп. Тактика лечебных мероприятий зависит от принадлежности больного к той или иной клинико-реабилитационной группе.

2. Наиболее эффективным является предложенный способ лечения дискогенной радикулопатии пояснично-крестцового отдела позвоночника,

включающий сочетанное последовательное применение медикаментозной и мануальной терапии в комплексе с трудотерапией.

3. V больных с дискогенными радикулопатиями выявлены наиболее часто встречающиеся сопутствующие заболевания, что влияет на выбор лекарственной терапии.

Внедрение результатов в практику

Результаты работы внедрены в практику лечебной работы неврологов стационара больницы ГУЗ НОКБ им. H.A. Семашко; кафедры неврологии, психиатрии и наркологии ФПКВ Нижегородской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Основные положения, изложенные в диссертации, были доложены на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (Санкт - Петербург, 2007), научно-практической конференции «Высокие технологии в терапии и реабилитации заболеваний нервной системы» (Москва, 2008), пятой межрегиональной научно - практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Новосибирск, 2008), Всероссийской научно - практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт - Петербург, 2009), IX юбилейной научной сессии молодых ученых и студентов «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» (Нижний Новгород, 2010).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, получен патент на изобретение РФ № 2372896 «Способ лечения дискогенной радикулопатии» в соавторстве.

Объём и структура диссертации:

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 153 отечественных и 67 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 48 таблицами, 27 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Объектом исследования явились 170 пациентов, которые проходили курс стационарного лечения в неврологической клинике Нижегородской областной клинической больницы им. H.A. Семашко по поводу дискогенных радикулопатий люмбо-сакральной локализации, в возрасте от 20 до 60 лет, из них 97 (57 %) мужчин и 73 (43 % женщин). Основная группа обследованных больных состояла из 110 человек, группа сравнения включала 60 пациентов, сопоставимых по полу, возрасту, тяжести клинических проявлений.

Проведено динамическое клинико-функциональное обследование в ходе стационарного лечения. Больные повторно осматривались через 1 месяц и через 1 год после выписки из стационара.

Обследование больных включало клинико-неврологическое и ортопедическое исследование, мануальное тестирование, инструментальное обследование.

Выполнялась рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника и рентгенография костей таза.

Магнитнорезонансная томография выполнена 132 пациентам. Исследование больных проводилось на аппарате «Signa Tnfmiti 1,5 Т Hi SPEED Plus» (США).

Рентгеновская компьютерная томография пояснично-крестцового отдела выполнена 38 больным. Исследование проводилось на рентгеновском компьютерном томографе «Intellect» (фирма «Shimadzu», Япония).

Электронейромиография (ЭИМГ) и магнитная стимуляция проводилась по стандартной методике на компьютеризированном диагностическом комплексе Нейро-МВП-4 (фирма «Нейрософт», г. Иваново). Использовался ток частотой 1 Гц. Магнитная стимуляция проводилась с помощью магнитного стимулятора «Нейро-МС» с силой стимула 2 Тл диаметром 150 мм. Исследовались малоберцовые нервы.

Использовались шкалы и опросники, тестирование по которым проводилось в динамике: визуально-аналоговая шкала боли, опросник Роланда-Морриса «Боль в нижней части спины и нарушение жизнедеятельности», Освестровский опросник «Нарушения жизнедеятельности при боли в нижней части спины».

Математическая обработка данных осуществлялась с применением пакетов прикладных программ 8ТАТ18Т1СА V. 6.0 с использованием параметрических и непараметрических методов. Изучение статистических закономерностей в выборках, где распределение признаков было нормальным, осуществлялось с применением параметрических критериев. Сравнение групп проводилось с использованием ^критерия Стьюдента. Изучение статистических закономерностей в выборках, где распределение признаков отличалось от нормального, осуществлялось с применением непараметрических критериев.

Межгрупповое сравнение значимости клинических и параклинических параметров при равном количестве наблюдений проводили с помощью парного критерия Уилкоксона, а при неравном количестве наблюдений -критерия Манна-Уитни.

Для установления связи между двумя признаками независимо от вида их распределения определялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

Результаты исследования и их обсуждение

При изучении клинических и параклинических данных установлено, что клиническая симптоматика более выражена в третьей КРГ (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика и выраженность клинических нарушений у обследованных

больных в %

Нарушения I КРГ (п=30) II КРГ (п=40) III КРГ (п=40) Р1/РЗ

Вегето-сосудистые нарушения 30 72,5 90 <0,05

Сколиоз 16,7 40 77,5 <0,01

Щадящая походка 36,7 75 87,5 <0,05

Положительный тест на связки таза 40 80 95 <0,05

Скрученный таз 13,3 40 67,5 <0,01

Блокады КПС 90 62,5 70 >0,05

Симптом калиевого точка 36,7 80 90 <0,05

Нарушение чувствительности 13,3 67,5 90 <0,01

Снижение мышечной силы 6,7 30 72,5 <0,01

Снижение сухожильных рефлексов 6,7 40 30 <0,01

Выпадение сухожильных рефлексов 3,3 25 65 <0,01

На основании анализа данных КТ и МРТ выявлено, что наиболее выраженные изменения отмечены у больных третьей КРГ (наибольшее число многоуровневых и латеральных грыж дисков, наибольшая их площадь, преобладание признаков компрессии корешков и центрального стеноза).

Для изучения коморбидности больные были разбиты на две возрастные группы: первая группа (21-40 лет) и вторая группа (41-60 лет), в которой достоверно чаще встречались сопутствующие заболевания (табл. 2).

Наиболее часто выявлялась следующая сопутствующая патология: артериальная гипертензия (34,5 %), варикозная болезнь и геморрой (47,2 %), заболевания ЖКТ (25,4 %), остеоартроз (16,3 %), заболевания почек (10,9 %), бронхиальная астма и хронические обструктивные болезни лёгких (14,6 %), ишемическая болезнь сердца (5,45 %), гинекологические заболевания (9,1 %). Курс проводимой терапии планировался в зависимости от наличия у пациентов сопутствующей патологии и степени её компенсации.

Таблица 2

Частота соматических заболеваний у больных дискогенными радикулопатиями в разных возрастных группах

1-ая группа 2-ая группа всего больных

Заболевание 20-40 лет 41-60 лет (п=110)

(п=51) (п=59)

Варикозная 17 35 52

болезнь, геморрой (32,2 %) (59,2 %) (47,2 %)

Артериальная 16 22 38

гипертензия (31,3%) (37,2 %) (34,5 %)

Заболевания 12 16 28

жел-киш тракта (23,5 %) (27,1 %) (25,4%)

Остеоартроз 3 15 18

(5,8 %) (25,4 %) (16,3%)

Заболевания 5 11 16

лёгких (9,2%) (18,6%) (14,6%)

Заболевания 4 8 12

почек (7,8%) (13,5 %) (10,9%)

Гинекологические 4 6 10

заболевания (7,8%) (10,1 %) (9,1 %)

Ишемическая 2 4 6

б-нь сердца (3,9%) (6,8 %) (5,5 %)

В настоящем исследовании было выявлено, что показателями, определяющими прогноз заболевания и лечебную тактику, являются: 1) длительность неврологического анамнеза, 2) длительность последнего обострения, 3) выраженность болевого синдрома, 4) выраженность неврологических нарушений, 5) нарушение объёма движений в пояснично-крестцовом отделе, 6) результаты ЭНМГ и магнитной стимуляции.

На основании вышеперечисленных данных были сформированы три клинико-реабилитационные группы, хотя выделение таких групп несколько условно. Однако, с практической точки зрения распределение больных по группам представляется целесообразным для составления программ лечения.

В каждой клинико-реабилитационной группе лечебные мероприятия преследуют определённые цели и рассчитаны на определённый эффект.

Первую клинико - реабилитационную группу (31 больной основной группы, 19 - группы сравнения) составили пациенты с коротким (до 1 года) анамнезом, длительностью последнего обострения менее 4 недель, с различной степенью выраженности болевого синдрома и неврологических нарушений, различной степенью нарушений подвижности пояснично-крестцового отдела позвоночника и соответствующих данных ЭНМГ.

Целью восстановительного лечения пациентов I КРГ являлось: 1) полный регресс неврологической симптоматики, 2) уменьшение койко-дней у госпитализированных больных, 3) уменьшение общих сроков нетрудоспособности, 4) уменьшение числа обострений за год, 5) уменьшение длительности обострений, 6) возврат к труду.

Вторую клинико - реабилитационную группу (39 больных основной группы, 21 - группы сравнения) составили пациенты с анамнезом от 1 до 5 лет, длительностью последнего обострения от 4 до 12 недель, с умеренно выраженными болевым синдромом и неврологическими нарушениями, умеренно выраженной степенью нарушений подвижности в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и соответствующих данных ЭНМГ.

Цель восстановительного лечения пациентов II КРГ: 1) регресс неврологической симптоматики, 2) уменьшение общих сроков нетрудоспособности, 3) уменьшение числа обострений за год, 4) уменьшение длительности обострений, 5) возврат к труду.

Третью клинико-реабилитационную группу (40 пациентов основной группы, 20 - группы сравнения) составили пациенты с длительностью последнего обострения более 12 недель, с выраженными болевым синдромом и неврологическими нарушениями, значительной степенью нарушений подвижности в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, независимо от длительности анамнеза заболевания и данных ЭНМГ.

Цель восстановительного лечения пациентов III КРГ: 1) регресс неврологической симптоматики, 2) изменение течения заболевания (перевести хроническое и хронически - рецидивирующее течение в

рецидивирующее), 3) уменьшение числа обострений за год, 4) уменьшение длительности обострений, 5) восстановление бытовой активности и трудоспособности, 6) предупреждение инвалидизации больных.

Медикаментозное лечение больных основной группы I КРГ было направлено на купирование болевого синдрома (НПВП, анальгетики), устранение избыточной миофиксации (мидокалм, сирдалуд), улучшение трофики (витамины группы В). Для повышения эффективности медикаментозного лечения применяли физиотерапию: УФО в эритемных дозах, электро- и фонофорез анестезирующих, спазмолитических средств, токи Д' Арсонваля, ДДТ-форез, переменное магнитное поле и другие.

Обязательным компонентом лечения была кинезотерапия. Больные занимались индивидуальной или групповой лечебной гимнастикой под наблюдением инструктора ЛФК.

При показаниях проводилась тракционная терапия (сухое или подводное вытяжение), занятия на тренажёре.

После определения показаний и противопоказаний больным назначался курс МТ. При отсутствии противопоказаний на 2-3 день после госпитализации проводились процедуры МТ с использованием ПИРМ, мобилизационных и манипуляционных техник. На 1 сеансе применяли мягкие мануальные техники передней и задней группы мышц бедра, грушевидной мышцы, мышц - разгибателей спины. Со 2 процедуры применялись мобилизационные и манипуляционные техники на поясничном отделе позвоночника, также проводили мануальное воздействие на грудном и шейном отделе позвоночника. Первые 5 процедур проводили ежедневно, затем мануальную терапию проводили через день. Всего выполнялось 8-10 процедур МТ за курс лечения. Всем больным проводили рациональную психотерапию.

Восстановительное лечение больных основной группы II КРГ. Отличиями медикаментозного лечения, от первой КРГ были: применение вазоактивных средств, венотонизирующих препаратов, диуретиков.

Все пациенты получали физиотерапию, лечебную физкультуру и кинезотерапию, аналогичную IКРГ.

В отличие от I КРГ мануальная терапия на первом этапе включала мягкие мануальные техники в течении 3-4 дней с последующим присоединением манипуляционных воздействий. Со второго-третьего дня стационарного лечения пациенты получали также гирудотерапию. Процедуры выполнялись через день, № 2-3. Больным проводилась рациональная психотерапия.

Восстановительное лечение больных основной группы П1 КРГ. В данной группе находились пациенты с наиболее осложнённым течением заболевания: выраженным болевым синдромом, анталгическим сколиозом.

Для оптимизации лечения данной группы больных был разработан метод последовательного применения медикаментозной и мануальной терапии. В течение 5 дней внутривенно капельно со скоростью 30 капель в минуту больным вводили смесь лекарственных препаратов, содержащую 5-10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, 8-16 мг дексаметазона на 100 мл 0,9 % раствора хлористого натрия с добавлением в конце инфузии 20-40 мг лазикса. Через 30 минут после введения препаратов на высоте их максимального действия выполнялись процедуры мануальной терапии в виде постизометрической релаксации мышц, мобилизации заинтересованных ПДС и сопряженных с ними отделов позвоночника, а также манипуляционных техник.

Гирудотерапия проводилась с 4-5 дня пребывания в стационаре, через день, в среднем 3-4 сеанса. Осложнений при проведении мануальной и гирудотерапии не отмечалось.

Пациенты группы сравнения лечились согласно стандартам оказания стационарной медицинской помощи взрослому населению Нижегородской области (приказ министерства здравоохранения Нижегородской области от 12.11.07 г. №34-ОСН) при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника.

При анализе клинической картины заболевания к факторам риска затяжного и осложнённого течения дискогенных радикулопатий следует относить тазово-связочные дисфункции, наличие признаков скрученного таза и латеральной межпозвонковой грыжи диска (табл.3).

Таблица 3

Факторы риска неблагоприятного прогноза при дискогенной

радикулопатии

Факторы риска 1 КРГ II КРГ III КРГ

(п=31) (п=39) (п=40)

Тазово-связочные 12 32 38

дисфункции (40 %) (80 %) (95 %)

Латеральная грыжа 6 11 12

диска (20 %) (27,5 %) (30 %)

Скрученный таз 4 16 27

(13,3%) (40 %) (67,5%)

В этом плане наиболее показательными являются данные исследования больных третьей клинико-реабилитационной группы (рис. 1).

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

ШИШ

нормальный таз (п=13)

скрученный таз (п=15)

ЯЙШ 1111 ■

Ш до лечения 8! после лечения

скрученный таз и латеральная грыжа (==12)

Рисунок 1. Показатель симптома Шобера у пациентов основной группы Ш КРГ.

По завершении курса стационарного лечения у пациентов всех клинико-реабилитациоиные групп получено достоверное (р<0,05)

улучшение клинических показателей. По результатам клинического тестирования пациентов после проведённого курса лечения выявлено, что у пациентов основных групп положительная динамика по суммарному баллу была достоверно более выражена, чем у пациентов групп сравнения.

Результаты восстановительного лечения больных I КРГ. После курса стационарного лечения в основной группе показатель выраженности болевого синдрома по ВАШ уменьшился на 3,5 см, в группе сравнения - на 2 см. Регресс симптомов натяжения (симптом Ласега) в основной группе составил 35 градусов, в группе сравнения - 25 градусов; объём движений в пояснично - крестцовом отделе позвоночника (тест Шобера) в основной группе вырос на 10 мм, в группе сравнения - на 5 мм. Тонус мышц у пациентов основной группы снизился на 2 балла, у пациентов группы сравнения — на 0,8 балла; экстравертебральный корешковый синдром в основной группе снизился на 1,5 балла, в группе сравнения - на 0,5 балла. При изучении опросника Роланда-Морриса в основной группе динамика составила 8 пунктов, в группе сравнения - 4 пункта. Средний срок пребывания в стационаре пациентов основной группы на 2 койко-дня меньше, чем в группе сравнения. Высокая и средняя терапевтическая эффективность в основной группе отмечена у 93 % пациентов, в группе сравнения - 85 %.

Результаты восстановительного лечения больных II КРГ. После курса стационарного лечения в основной группе показатель выраженность болевого синдрома по ВАШ боли уменьшился на 4,5 см, в группе сравнения - на 2,5 см. Регресс симптомов натяжения (симптом Ласега) в основной группе составил 25 градусов, в группе сравнения - 20 градусов; объём движений в пояснично - крестцовом отделе позвоночника (тест Шобера) в основной группе вырос на 8 мм, в группе сравнения - на 3 мм. Тонус мышц у пациентов основной группы снизился на 2 балла, у пациентов группы сравнения - на 1 балл; экстравертебральный корешковый синдром в основной группе снизился на 1,5 балла, в группе сравнения - на 0,8 балла. При изучении опросника Роланда-Морриса в основной группе динамика

составила 11 пунктов, в группе сравнения - 6 пунктов. При анализе освестровского опросника «Нарушения жизнедеятельности при болях в нижней части спины» в основной группе динамика составила 0,3 балла, в группе сравнения - 0,1 балл. Средний срок пребывания в стационаре пациентов основной группы был на 4 койко-дня меньше, чем в группе сравнения. Высокая и средняя терапевтическая эффективность в основной группе отмечена у 95 % пациентов, в группе сравнения у 85 %.

Результаты восстановительного лечения больных III КРГ. После курса стационарного лечения в основной группе показатель выраженности болевого синдрома по ВАШ уменьшился на 6,5 см, в группе сравнения - на 3,5 см; регресс симптомов натяжения (симптом Ласега) в основной группе составил 35 градусов, в группе сравнения - 25 градусов; объём движений в пояснично - крестцовом отделе позвоночника (тест Шобера) в основной группе вырос на 20 мм, в группе сравнения - на 5 мм. Тонус мышц у пациентов основной группы снизился на 2 балла, у пациентов группы сравнения - на 1 балла; экстравертебральный корешковый синдром в основной группе снизился на 2 балла, в группе сравнения - на 1 балл. При изучении опросника Роланда-Морриса в основной группе динамика составила 12 пунктов, в группе сравнения - 8 пунктов; при изучении освестровского опросника «Нарушения жизнедеятельности при хронически-рецидивирующих болях в нижней части спины» в основной группе динамика составила 0,3 балла, в группе сравнения - 0,1 балл. Средний срок пребывания в стационаре пациентов основной группы на 2 койко-дня меньше, чем в группе сравнения. Высокая и средняя терапевтическая эффективность в основной группе отмечена у 89 % пациентов, в группе сравнения - 70 %.

Таким образом, применение у пациентов основной группы разработанных программ восстановительного лечения позволило уменьшить сроки пребывания в стационаре и повысить эффективность лечения.

Через 1 месяц после проведённого курса стационарного лечения катамнез прослежен у 134 больных: отмечалось дальнейшее улучшение

суммарного клинического показателя (р<0,05), что связано с последействием проведённого лечения. В основной группе положительная динамика более выражена по сравнению с группой сравнения (р<0,05).

В первой КРГ через 1 месяц после выписки: в основной группе показатель выраженности болевого синдрома по ВАШ составил 1 см, в группе сравнения - 1,75 см. Симптом Ласега у пациентов основной группы -62 градуса, в группе сравнения - 58 градусов; объём движений в пояснично -крестцовом отделе позвоночника (тест Шобера) в основной группе - 37 мм, в группе сравнения - 33 мм. Тонус мышц у пациентов основной - 0,35 балла, у пациентов группы сравнения - 1,5 балла; экстравертебральный корешковый синдром в основной группе - 0,7 балла, в группе сравнения - 1,3 балла; при изучении опросника Роланда-Морриса показатель основной группе - 2 пункта, в группы сравнения - 4 пункта.

Во второй КРГ через 1 месяц после выписки: в основной группе показатель выраженности болевого синдрома по ВАШ составил 1,5 см, в группе сравнения - 2,85 см. Симптом Ласега у пациентов основной группы — 70 градусов, в группе сравнения - 60 градусов; объём движений в пояснично

- крестцовом отделе позвоночника (тест Шобера) в основной группе составил 35 мм, в группе сравнения - 25 мм. Тонус мышц у пациентов основной - 0,5 балла, у пациентов группы сравнения - 1,25 балла; экстравертебральный корешковый синдром в основной группе — 1 балл, в группе сравнения - 1,8 балла. При изучении опросника Роланда-Морриса показатель основной группы - 3 пункта, группы сравнения - 8 пунктов; при изучении Освестровского опросника показатель основной группы составил -0,4 балла, группы сравнения - 0,6 балла.

В третьей КРГ через 1 месяц после выписки: в основной группе показатель выраженность болевого синдрома по ВАШ боли составила 0,7 см, в группе сравнения - 1,75 см. Симптом Ласега у пациентов основной группы

- 60 градусов, в группе сравнения - 50 градусов; объём движений в пояснично - крестцовом отделе позвоночника (тест Шобера) в основной

группе - 37 мм, в группе сравнения - 32 мм. Тонус мышц у пациентов основной - 0,3 балла, у пациентов группы сравнения - 1 балла; экстравертебральный корешковый синдром в основной группе - 0,8 балла, в группе сравнения - 1,3 балла. При изучении опросника Роланда-Морриса показатель основной группы составил - 3 пункта, группы сравнения - 5 пунктов.

Для определения взаимосвязи клинических данных и показателей ЭНМГ (магнитной стимуляции) при дискогенных радикулопатиях пояснично -крестцовой локализации был проведён корреляционный анализ по Спирмену (табл.4).

Таблица 4

Взаимосвязь клинических данных с данными ЭНМГ (основная группа до лечения)

Показатели Корешковая задержка Процент выпадений Тахеодис персия Средняя амплитуда Р-волны

ВАШ г=0,28* г=0,07 г=0,09 г=-0,02

С-м Ласега г=- 0,38* г=-0,06 г=-0,28* г=0,07

Тест Шобера г=- 0,41** г=-0,09 г=-0,26* г=0,06

Наиболее сильные обратные связи были обнаружены между показателями корешковой задержки и тестом Шобера, корешковой задержкой и симптомом Ласега, корешковой задержкой и выраженностью болевого синдрома (ВАШ); тахеодисперсией и симптомом Ласега, тахеодисперсией и тестом Шобера, что позволило считать эти ЭНМГ -показатели объективными данными, подтверждающими клинические симптомы.

Отсутствие достоверных корреляций между клиническими данными и процентом выпадения, средней амплитудой Р-волны подтверждает сложные патогенетические механизмы развития дискогеннон радикулопатии.

По данным ЭНМГ в основной группе также более выражена положительная динамика.

У пациентов основной группы I КРГ после курса стационарного лечения амплитуда F-волны, процент выпадений F-волны приближался к аналогичным показателям группы здоровых испытуемых; тахеодисперсия не отличалась от группы здоровых испытуемых. В группе сравнения только через месяц после выписки показатель тахеодисперсия приблизился к аналогичному показателю группы здоровых испытуемых. Можно предположить, что вышеуказанные изменения свидетельствуют об уменьшении признаков отёка корешка.

У пациентов обеих групп II КРГ после курса лечения прослеживается положительная динамика: достоверно уменьшилась амплитуда F-волны, тахеодисперсия, процент выпадений F-волн. В основной группе достоверно снизился показатель корешковой задержки (данный показатель не отличался от аналогичного показателя группы здоровых испытуемых). В группе сравнения подобная динамика прослеживается только через месяц после выписки из стационара. Можно предположить, что вышеуказанные изменения свидетельствуют об уменьшении признаков отёка и демиелинизации корешка.

У пациентов обеих групп III КРГ после курса стационарного лечения прослеживается положительная динамика: достоверно уменьшилась амплитуда F-волны, тахеодисперсия, процент выпадений F-волн, корешковая задержка. Показатели тахеодисперсии и корешковой задержки пациентов основной группы после проведённого курса лечения не отличались от группы здоровых испытуемых. В основной группе также произошло значимое увеличение площади М-ответа (данный показатель не отличался от аналогичного показателя группы здоровых испытуемых). В группе сравнения подобная динамика прослеживалась только через месяц после выписки из стационара. Можно предположить, что произошло улучшение состояния периферического нерва.

Через 1 год после проведённого лечения катамнез прослежен у 82 больных.

В основной группе первой КРГ обострения возникли у 4 (33 %) больных, в группе сравнения - у 8 (80 %). Выраженность обострений пациентов основной группы была значительно ниже, чем в группе сравнения. Пациенты основной группы проходили амбулаторное лечение в течение 7 дней, группы сравнения - в течение 11 дней. Среди пациентов основной группы госпитализаций не было, в группе сравнения повторно были госпитализированы 6 (60 %).

У пациентов основной группы второй КРГ обострения возникли у 7 (38 %) пациентов, в группе сравнения - у 9 (82 %). Выраженность обострений пациентов основной группы значительно ниже, чем в группе сравнения. Пациенты основной группы проходили амбулаторное лечение в течение 8 дней, группы сравнения - в течение 14 дней. Среди пациентов основной группы - 2 (11 %) лечились стационарно, в группе сравнения стационарно лечились - 7 (64 %).

В основной группе третьей КРГ обострения возникли у 4 (27 %), в группе сравнения — у 10 (83 %). В основной группе стационарно лечился 1 (7 %) больной, в группе сравнения - 7 (58 %) больных, из них трое в связи с неэффективностью консервативного лечения переведены в нейрохирургическое отделение для оперативного лечения. Пациенты основной группы проходили амбулаторное лечение в течение 9 дней, группы сравнения - в течение 18 дней.

Результаты проведённого исследования показали, что лучшие катамнестические данные выявлены в первой КРГ: высокая эффективность лечения - у 37 % пациентов, средняя - у 53 %, низкая - у 10%. В первой КРГ наблюдалось наименьшее число обострений за год, госпитализаций не было.

Таким образом, применение разработанных программ реабилитации позволило улучшить результаты восстановительного лечения и уменьшить его продолжительность.

выводы

1. Сочетайте последовательное применение медикаментозной, мануальной и трудотерапии позволяет достигнуть более быстрого и стойкого улучшения клинико-физиологических показателей у больных дискогенными радикулопатиями в отличие от больных группы сравнения, получавших стандартное лечение.

2. Формирование клинико-реабилитационных групп больных с учётом выраженности клинических нарушений и данных дополнительных методов исследования необходимо для оптимизации тактики ведения пациентов.

3. Факторами риска неблагоприятного прогноза при дискогенных радикулопатиях являются: пролонгированные тазово-связочные дисфункции, наличие признаков скрученного таза, наличие клинически значимой латеральной грыжи диска.

4. Выявлена высокая коморбидность соматических заболеваний при дискогенных радикулопатиях: артериальная гипертензия (34,5 %), варикозная болезнь (47,2 %), заболевания желудочно-кишечного тракта (25,4 %), остеоартроз (16,3 %), заболевания почек (10,9 %), бронхиальная астма и хронические обструктивные заболевания лёгких (14,6 %), ишемическая болезнь сердца (5,5 %), гинекологические заболевания (9,1 %). Эти данные должны учитываться при выборе терапии.

5. Предложенные лечебные комплексы при острой стадии дискогенных радикулопатий с применением мануальной терапии и гирудотерапии показали более высокую эффективность по сравнению со стандартным лечением.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для успешного осуществления восстановительного лечения каждого пациента необходимо относить к одной из трёх клинико-реабилитационных групп (в зависимости от длительности заболевания, длительности последнего обострения, выраженности неврологических нарушений, нарушения объёма движений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, данных электронейромиографии и транскраниальной магнитной стимуляции).

2. Для оценки степени поражения нервных стволов нижних конечностей и прогнозирования течения заболевания у больных с дискогенными радикулопатиями пояснично-крестцовой локализации проводить электронейромиографию и транскраниальную магнитную стимуляцию.

3. Лечение больных с дискогенными радикулопатиями пояснично-крестцовой локализации проводить с учётом сопутствующей патологии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Профьев, A.JI. Особенности возникновения дискогенных пояснично -крестцовых радикулопатий у работников агропромышленного комплекса / A.JI. Профьев, A.A. Смирнов // Всероссийская Юбилейная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии»: материалы конференции. (Санкт - Петербург, 18-19 октября, 2007). - Санкт - Петербург, 2007. - С. 233.

2.Смирнов, A.A. Возможности сочетанной медикаментозной и мануальной терапии при хронической боли, обусловленной дискогенными люмбо-сакральными радикулопатиями / A.A. Смирнов, АЛ. Профьев // Нижегородский медицинский журнал. - 2008. - №3. — С. 40-42.

3.Профьев, A.JI. Опыт сочетанного применения мануальной и трудотерапии при дискогенных радикулопатиях / А.Л. Профьев, A.A. Смирнов, K.M. Беляков, Л.А. Величко// Мануальная терапия. - 2008. -№4 (32). - С. 47-50.

4. Профьев, А.Л. Сопоставления клинических проявлений и данных МРТ у больных с радикулярными синдромами пояснично - крестцовой локализации / А.Л. Профьев, A.A. Смирнов // «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии»: сборник научных трудов, посвященный 80-летнему юбилею Темирова Э.С. - Ростов-на-Дону, 2008. -С. 129.

5. Профьев, А.Л. Комплексная терапия тазово - связочных дисфункций у больных дискогенными пояснично - крестцовыми радикулопатиями в подострой стадии /А.Л. Профьев, A.A. Смирнов // Высокие технологии в терапии и реабилитации заболеваний нервной системы: материалы научно-практической конференции (Москва, 29-30 мая, 2008г.). - Москва , 2008. -С. 142-143.

6. Смирнов, A.A. Коморбидность вертеброгенных дорсалгий / A.A. Смирнов, А.Л. Профьев // Пятая межрегиональная научно-практическая

конференция «Актуальные вопросы неврологии»: тезисы и обзоры (Новосибирск, 26-27 ноября, 2008). - Новосибирск, 2008. - С. 74.

7. Смирнов, A.A. Возможности оптимизации патогенетической терапии вертеброгенных радикулопатий / A.A. Смирнов, A.JI. Профьев, K.M. Беляков // Мануальная терапия. - 2009. - №3 (35). - С. 47-50.

8. Профьев, A.JI. Особенности ведения больных дискогенными радикулопатиями с учётом сопутствующей патологии /А.Л. Профьев, A.A. Смирнов // Всероссийская научно-практическая конференция «Поленовские чтения»: тезисы (Санкт - Петербург, 22-24 апреля, 2009). - Санкт -Петербург, 2009. - С. 165.

9. Профьев, A.JI. Оптимизация восстановительной терапии больных дискогенными радикулопатиями пояснично - крестцовой локализации /А.Л. Профьев, A.A. Смирнов, K.M. Беляков И Клиническая неврология.- - 2009. - №3. - С. 28-30.

10. Профьев, А.Л. Влияние возрастного фактора на течение диско генных радикулопатий /А.Л. Профьев // Юбилейная научная сессия «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» (Нижний Новгород, 18 марта, 2010 г.). - Нижний Новгород, 2010. - С. 114.

11. Смирнов A.A. Способ лечения дискогенной радикулопатии / A.A. Смирнов, А.Л. Профьев // Патент на изобретение № 2372896. Зарегистрирован 20.11.2009.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

КПС - крестцово-подвздошное сочленение

КРГ - клинико-реабилитационные группы

КТ - компьютерная томография

МПД - межпозвонковый диск

МРТ — магнитно-резонансная томография

МТ - мануальная терапия

НОКБ - Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

ПДС — позвоночно-двигательный сегмент

ПИРМ - постизометрическая релаксация мышц

ЦОГ - циклооксигеназа

ЭКС - экстравертебральный корешковый синдром

ЭНС - экстравертебральный нейродистрофический синдром

ЭНМГ - электронейромиография

п - количество наблюдений

г - коэффициент корреляции

р — степень достоверности

Подписано в печать 18.11.2010 г. Гарнитура Тайме. Печать RISO RZ 570 ЕР. Усл.печ.л.1,0. Заказ № 753. Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г.Нижний Новгород, ул.Трудовая,6 Тел.:436-86-40

Актуальность проблемы

В течение последних лет сохраняется отчетливая тенденция к нарастанию контингента больных, страдающих болевыми синдромами в области позвоночника. Несмотря на совершенствование методик оперативного лечения дискогенных поражений, ведущим признается консервативный подход к лечению болей в спине (Ситель А.Б., 2008; Иваничев Г.А., 2007; Хабщюв Ф.А., Галиуллин Н.И., Хайбуллин Т.И., 2008; Путилина М.В., Гайкин A.B., Т.В. Казакова Т.В., 2007; Тян В.Н., Гойденко B.C., Мосейкин И.А., 2002; Белова А.Н., Григорьева В. Н., 2000; Phdmore S., Oberoi G., Harris V., 2001).

Однако применяемые в настоящее время стандартные курсы лекарственной терапии и физиопроцедур зачастую не сопровождаются стойким эффектом. Недостаточно эффективными являются и методы хирургического лечения (Шуваева, О.Б., 2005; Холодов С.А., 2001; Худяев А.Т., 2001; Hall, Н., 2006; Visuri Т., Н. Pihlajamaki Н., М. Eskelin М., 2005).

Одним из современных эффективных методов лечения и профилактики при дорсалгиях является мануальная терапия. Известен положительный эффект мобилизационных и манипуляционных техник при устранении мышечного спазма, функционального блокирования позвоночно-двигательных сегментов, коррекции неоптимального двигательного стереотипа. Одним из основных вопросов, требующих объяснения, является уточнение взаимовлияния патоморфологического субстрата при остеохондрозе позвоночника и патобиомеханических изменений.

В настоящее время возродился интерес к применению гирудотерапии. Наиболее важными эффектами гирудотерапии являются противоишемическое действие и способность секрета пиявок восстанавливать микроциркуляцию. Гирудотерапия оказывает общее рефлексогенное воздействие, противовоспалительное, местное противоотёчное, анальгезирующее, иммуностимулирующее действие. (Гурова, Н.Ю., 2004; В.Ю. Кассии В.Ю., В.А. Савинов В.А., 2004). Этот метод более широко используется в клинике внутренних болезней.

Однако вопросы сочетанного применения мануальной терапии и гирудотерапии у больных дискогенными радикулопатиями остаются неразработанными. Полностью не раскрыты саногенетические механизмы мануальной терапии и гирудотерапии, не уточнены алгоритмы дифференцированного применения, недостаточно изучена эффективность их сочетания при пояснично-крестцовых радикулопатиях. Недостаточно сведений о коморбидности дискогенных радикулопатий.

Таким образом, существует необходимость в дальнейшем совершенствовании методов комплексной медикаментозной, мануальной и гирудотерапии с изучением их эффективности. Высокая актуальность проблемы определила цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Оптимизация комплексной медикаментозной, мануальной и гирудотерапии при проведении восстановительного лечения больных с дискогенными люмбо-сакральными радикулопатиями на стационарном этапе реабилитации.

Задачи исследования

1. Изучение динамики клинико-физиологических показателей у пациентов с дискогенными радикулопатиями в процессе комплексной терапии.

2. Формирование клинико-реабилитационных групп больных с учётом выраженности клинических нарушений и данных дополнительных методов исследования.

3. Определение факторов риска неблагоприятного прогноза течения заболевания.

4. Изучение коморбидности при дискогенных радикулопатиях.

5. Оценка эффективности предложенных дифференцированных комплексов реабилитации у больных с дискогенными пояснично-крестцовыми радикулопатиями в разных клинико-реабилитационных группах.

Научная новизна

Впервые разработан алгоритм последовательного применения медикаментозной, мануальной и гирудотерапии при дискогенных пояснично-крестцовых радикулопатиях.

Сформированы клинико-реабилитационные группы пациентов с учетом клинических проявлений, данных МРТ и ЭНМГ.

Предложен алгоритм применения мобилизационных и манипуляционных приемов при затяжном течении дискогенных пояснично-крестцовых радикулопатий.

Изучена коморбидность дискогенных радикулопатий и уточнены особенности терапии с учётом сопутствующей патологии.

Научная новизна предложенного способа лечения дискогенной радикулопатии подтверждена патентом на изобретение РФ № 2372896 в соавторстве от 20.11.2009 г.

Практическая значимость работы и внедрение результатов исследования

В результате проведенного исследования разработаны программы лечения больных в острой стадии дискогенных радикулопатий пояснично - крестцового отдела позвоночника, использование которых позволило получить хорошие и отличные результаты у 93 % больных. Сокращена продолжительность восстановительного лечения пациентов в среднем на 3 дня, достигнуто улучшение качества жизни пациентов.

Разработанные программы реабилитации внедрены в работу неврологических отделений ГУЗ НОКБ им. H.A. Семашко.

Апробация работы

Основные положения, изложенные в диссертации, были доложены на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (Санкт - Петербург, 2007), научно-практической конференции «Высокие технологии в терапии и реабилитации заболеваний нервной системы» (Москва, 2008), пятой межрегиональной научно - практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Новосибирск, 2008), Всероссийской научно - практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт — Петербург, 2009), IX юбилейной научной сессии молодых ученых и студентов «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» (Нижний Новгород, 2010).

Публикация результатов исследования По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, получен патент на изобретение РФ № 2372896 от 20.11.2009 г. «Способ лечения дискогенной радикулопатии» в соавторстве.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Гетерогенность клинических проявлений у больных с дискогенными радикулопатиями обуславливает необходимость формирования клинико-реабилитационных групп. Тактика лечебных мероприятий зависит от принадлежности больного к той или иной клинико-реабилитационной группе.

2. Наиболее эффективным является авторский способ лечения дискогенных радикулопатий пояснично-крестцового отдела позвоночника, включающий сочетанное последовательное применение медикаментозной и мануальной терапии в комплексе с гирудотерапией.

3. У больных с дискогенными радикулопатиями выявлены наиболее часто встречающиеся сопутствующие заболевания, что влияет на выбор лекарственной терапии.

выводы

1. Применение мануальной и гирудотерапии как патогенетически обоснованного метода в комплексном лечении дискогенных люмбо-сакральных радикулопатий позволяет достигнуть более быстрого (на 3 дня) и стойкого регресса (от 7% до 19%) основных неврологических и статико-локомоторных нарушений по сравнению с группой пациентов, получавших стандартную терапию.

2. Распределение больных по трём клинико-реабилитационным группам, отличающимся степенью тяжести клинических нарушений, данных нейровизуализации и ЭНМГ показателей, позволяет оптимизировать тактику ведения пациентов путём добавления классической мануальной терапии или модифицированной медикаментозно-мануальной и гирудотерапии.

3. Дополнительными факторами риска неблагоприятного прогноза при дискогенных люмбо-сакральных радикулопатиях следует считать наличие пролонгированных тазово-связочные дисфункций и признаков скрученного таза, клинически значимой латеральной межпозвонковой грыжи диска.

4. Наиболее частой сопутствующей патологией в группе обследованных больных явилась варикозная болезнь (47,2 %) и артериальная гипертензия (34,5 %), а также заболевания желудочно-кишечного тракта (25,4 %), что требует подхода комплексного лечения дискогенной и сопутствующей патологии.

5. Катамнестическое наблюдение в течение года позволило подтвердить более высокую эффективность предложенного модифицированного медикаментозно-мануального комплекса лечения в комбинации с гирудотерапией в отличие от стандартного лечения, что выразилось снижением в два раза частоты обострений, уменьшением времени нетрудоспособности на 60 % и возможности избежать оперативного лечения данной категории пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях повышения эффективности восстановительного лечения пациентов с дискогенными люмбо-сакральными радикулопатиями необходимо разделять на клинико-реабилитационные группы, характеризующиеся длительностью заболевания и продолжительностью последнего обострения, выраженностью клинических и статико-локомоторных нарушений.

2. Для оценки степени поражения нервных стволов нижних конечностей и прогнозирования течения заболевания у больных с дискогенными радикулопатиями пояснично-крестцовой локализации проводить электронейромиографию и магнитную стимуляцию.

3. Выявленная высокая частота коморбидности заболеваний требует комплексного подхода к лечению как основного (дискогенного) поражения так и сочетанной патологии.

4. Учитывая высокий и стойкий уровень тревожности, выявленный у пациентов с дискогенными люмбо-сакральными радикулопатиями, медикаментозную терапию необходимо дополнить назначением транквилизаторов, а при затяжном течении (более 12 недель) требуется применение антидепрессантов.