Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Медико-социальные проблемы инвалидности и комплексная реабилитация больных и инвалидов с дорсопатиями

На правах рукописи

СКОБЛИН АЛЕКСЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ИНВАЛИДНОСТИ И КОМПЛЕКСНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ И ИНВАЛИДОВ С ДОРСОПАТИЯМИ

14.00.54 - медико-социальная экспертиза

и медико-социальная реабилитация 14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научные консультанты: Доктор медицинских наук,

член-корреспондент РАМН, профессор Пузин Сергей Никифорович

Доктор медицинских наук, профессор Сергеев Сергей Васильевич

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Либман Елена Соломоновна

Доктор медицинских наук Гурьева Ирина Владимировна

Доктор медицинских наук, профессор Загородний Николай Васильевич

Ведущее учреждение: Российская Медицинская Академия

Последипломного образования Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита состоится "¿У " 2005 г. в часов на

заседании диссертационного Совета Д 208.122.01 при Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

Автореферат разослан " МЛ/эгд 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Кузьмишин Л.Е.

Ц+TVV ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Среди многочисленных причин заболеваемости и инвалидности дорсопатии имеют чрезвычайно актуальное значение и решение вопросов комплексной реабилитации этого контингента лиц становится важной проблемой для органов здравоохранения и социальной защиты (Л.П. Гришина, 1998-2002; Н.Г. Гончаров, 2001; C.B. Сергеев, 2002; С.Н. Пузин, 2003; С.П. Миронов, 2004; А.Н. Разумов, 2004).

По данным отечественных и зарубежных исследователей дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике обнаруживаются у 50 % лиц старше 40 лет и у 75 % старше 65 лет; нарушение осанки и сколиоз позвоночника у детей и школьников отмечают многие авторы. (О.В. Богданов, Н.И. Николаев, Е.Л. Михайленок, 1990; П.Л. Жарков, 1994; Я.Ю. По-пелянский, 1997; В. Holmes, N.T. North, 1998 и др.).

В литературе широко освещены вопросы, посвященные патогенезу, диагностике, клинике и лечению дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике (Х.А Мусалатов, 1998; А.В. Гнездилов, 1999; М.М. Косич-кин с соавт., 1998-2000; О.Ю. Новиков., 2001 ; ХФ. Хабиров, 2001 ; A.Chen, 1990; M.J. Sullivan, 1992; J. Melvin, 1992,1996; H.L. Rosomoff, 1995).

Недостаточно изучены вопросы, посвященные инвалидности и реабилитации больных и инвалидов вследствие болезней костно-мышеч-ной системы, в том числе дорсопатии. Известно лишь, что удельный вес инвалидов вследствие дорсопатий в общем контингенте инвалидов вследствие болезней костно-мышечной системы составляет по РФ - 35,4% (Н.Г. Гончаров, 2001 г.), по г. Москве 38,9% (О.С. Андреева, 2003).

Вместе с тем, в настоящее время отсутствуют научные исследования по изучению динамики первичной инвалидности вследствие дорсопатий как в целом по Российской Федерации, так и по отдельным ее субъектам.

Требуют уточнения в ходе научного исследования формы дегенеративного процесса и обусловленные ими клинико-функциональные нарушения для использования их в экспертной практике (И.Р. Шмидт, 1992; Д.И. Иоффе, 1999; А.Н. Белова с соавт., 2000 и др.).

Недостаточно разработаны вопросы комплексной реабилитации больных и инвалидов вследствие дорсопатий (Н.Г. Гончаров, 2001; А.Д. Хритинин, 2001).

В комплексе реабилитации больных и инвалидов с дорсопатиями

для поддержания антропоморфностилюзвононника широко применяют-

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ " БИ ЬЛ ИОТЬКА Петербург 200JPK ( ......А

ся спинальные ортезы (фиксирующие, фиксационно-реклинирующие, функционально-корригирующие корсеты, ортопедические пояса, бандажи, реклинаторы). Тем не менее, по мнению подавляющего большинства исследователей использование ортезов для иммобилизации, разгрузки, коррекции позвоночного столба приводит к существенному снижению функции паравертебральных мышц, к дальнейшему ухудшению локальной микроциркуляции, что во многих случаях способствует хроническому течению патологического процесса (J.Eicher, 2000; L.Vogt et all., 2000; J.Edelstein, 2002). При дорсопатиях ортезы без целенаправленного воздействия на мышцы спины часто усиливают мышечный дисбаланс. Следует отметить, что несмотря на огромное множество модификаций спи-нальных ортезов для лечения патологии позвоночника, в зарубежной литературе продолжается полемика о целесообразности ортезирования при сколиозе второй-третьей степени, пояснично-крестцовом остеохондрозе (R.A. Dikson, 1999; JelemmaP, 2001).

Из методов, направленных на активизацию функции паравертеб-ральной мускулатуры используются различные виды лечебной физкультуры, изометрической гимнастики, массажа мышц туловища и таза, физиотерапии (Е К. Аганянц, A.JI Шкляренко., 1998; А.В.Гнездилов, 1999; Li L.C., Bombardier С., 2001; А.Н. Каралин с соавт., 2002). Лечебная физкультура, требуя от больных значительных волевых усилий, не позволяет в короткие сроки существенно укрепить необходимые группы мышц, предотвращающих прогрессирование деформации позвоночника (Б.Н. Короткое с соавт., 2002; И.С. Коростылева с соавт., 2004). При дегенеративно-дистрофических поражениях позвоночного столба применение активной лечебной гимнастики, массажа, особенно в период обострения, влечет за собой усиление болевого синдрома, что ограничивает использование этих методов в комплексе реабилитационных мероприятий (Е. А. Назаров, А.А. Фокин, 2004).

Широко известно применение функциональных методов лечения при неосложненных переломах позвоночника (C.B. Сергеев, 1987; C.B. Колобов с соавт., 2004). Однако функциональные методы лечения при данной патологии требуют дисциплинированности пациента, наличия квалифицированного персонала, специальных нейрофизиологических исследований, позволяющих оценивать снижение функции паравертебральных мышц после травмы, а также ее восстановление в процессе проведения реабилитационных мероприятий.

Существующее в современной вертебрологии противоречие между необходимостью иммобилизации скелетного аппарата и восстановлением нормальной функции мышц и правильного двигательного стереотипа в результате восстановительного лечения требует проведения углубленного научного исследования указанных вопросов с целью создания системы комплексной реабилитации больных и инвалидов вследствие дорсопатий.

Все вышеизложенное обусловило необходимость проведения настоящего исследования, определило его цель и задачи.

Цель исследования

Изучить медико-социальные основы инвалидности вследствие дорсопатий, разработать комплексную систему реабилитации больных и инвалидов с дорсопатиями с использованием современных ортопедических и реабилитационных технологий.

Задачи исследования

1. Изучить динамику первичной инвалидности вследствие дорсо-патии в Российской Федерации за 10 лет (1994-2003 гг.) и определить закономерности ее формирования.

2. Проанализировать состояние и динамику первичной инвалидности вследствие дорсопатии в округах и субъектах Российской Федерации за 2001-2003 гг.

3. Определить клинико-функциональные особенности контингента больных и инвалидов с дорсопатиями.

4. Изучить механизм клинико-биомеханических и нейрофизиологических нарушений при дорсопатиях и предложить новые диагностические критерии при остеохондрозе пояснично-крестцового отдела позвоночника, идиопатическом сколиозе, неосложненных переломах тел позвонков.

5. Разработать новые конструкции функционально-корригирующих корсетов при дорсопатиях, определить показания к их назначению.

6. Разработать методики искусственной коррекции движений при различных видах дорсопатий и определить показания и противопоказания к их применению.

7. Разработать современные подходы к реабилитации больных и инвалидов с дорсопатиями.

8. Изучить результаты комплексной медико-технической реабилитации больных и инвалидов с дорсопатиями.

Научная новизна исследования

Работа является комплексным многопрофильным исследованием, основанном на системном подходе и посвященном углубленному изучению проблем первичной инвалидности, клинико-функциональных нарушений при дорсопатиях и реабилитации больных и инвалидов с дорсопа-тиями различного генеза.

Впервые проведен анализ динамики первичной инвалидности вследствие дорсопатий в Российской Федерации за 1994-2003 гг. в семи федеральных округах и субъектах РФ за 2001-2003 гг.

Изучены клинико-функциональные характеристики контингента больных и инвалидов вследствие дорсопатий. Впервые подробно проанализирована биомеханическая и иннервационная структура ходьбы при различных видах дорсопатий на основании комплекса клинических и инструментальных методов исследования. Впервые описаны схемы развития патологического двигательного стереотипа при дорсопатиях различного генеза, имеющие существенное диагностическое значение.

Разработаны новые конструкции функционально-корригирующих корсетов для комплексной реабилитации больных и инвалидов с дорсопатиями.

Впервые разработан принципиально новый метод реабилитации больных и инвалидов вследствие дорсопатий, включающий ортезирова-ние в сочетании с искусственной коррекций движений посредством функциональной электростимуляции мышц при ходьбе и изучены результаты восстановительного лечения больных с дорсопатиями.

Практическая значимость работы

Результаты комплексного многопрофильного исследования инвалидности вследствие дорсопатий являются информационной базой для органов здравоохранения, социальной защиты, а также отраслевых министерств и ведомств при разработке комплексных программ социальной поддержки инвалидов с целью их реабилитации и интеграции в общество и реализации новой социальной политики в отношении инвалидов.

Полученные данные о первичной инвалидности в РФ за 1994 - 2003 гг, по 7 федеральным округам и 89 субъектам РФ рекомендуется использовать при разработке комплексных программ профилактики инвалидности вследствие дорсопатий.

Расширенные клинико-функциональные характеристики различных контингентов больных вследствие дорсопатий и результаты восстанови-

тельного лечения с использованием ортезирования и искусственной коррекции движений положены в основу разработанных предложений по совершенствованию методик консервативного лечения данного контингента больных с внедрением современных ортопедических и реабилитационных технологий.

Разработанные практические рекомендации по методикам совместного и изолированного применения искусственной коррекции движений и ортезирования при различных видах дорсопатий широко используются в практике работы травматологических, ортопедических и неврологических отделений.

Разработанные современные подходы к реабилитации больных и инвалидов вследствие дорсопатий широко используются в практике ведущих реабилитационных учреждений страны, а также стационарах протезно-ортопедических предприятий РФ.

Основные положения диссертации, выдвигаемые на защиту

1. Данные о состоянии и динамике первичной инвалидности вследствие дорсопатий в Российской Федерации в целом за 1994-2003 гг., по федеральным округам и 89 субъектам.

2. Клинико-функциональные характеристики, в том числе клини-ко-биомеханические нарушения локомоции больных и инвалидов при дорсопатиях, для использования их в клинико-экспертной диагностике и при составлении реабилитационных программ.

3. Механизм клинико-биомеханических и нейрофизиологических нарушений при дорсопатиях.

4. Новые конструкции функционально-корригирующих корсетов модульного типа для их применения в комплексной медико-технической реабилитации больных и инвалидов вследствие дорсопатий.

5. Программируемые средства для искусственной коррекции дви- • жений, методики функциональной электростимуляции мышц при дорсопатиях, показания и противопоказания к их применению.

6. Современные подходы к реабилитации больных и инвалидов с дорсопатиями, включающие широкое применение новых моделей орте-зов в сочетании с искусственной коррекцией движений посредством программируемой функциональной электростимуляции мышц.

7. Результаты комплексной медико-технической реабилитации больных и инвалидов с дорсопатиями.

Апробация работы

Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции Федерального научно-практического центра медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов.

Материалы работы доложены на VI съезде травматологов и ортопедов России в Нижнем Новгороде (1997), VII съезде травматологов-ортопедов России в Новосибирске (2002); IV, V, VI, VII, VIII, IX Российском национальном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» (ортопедия-травматология-протезирование-реабилитация) в Санкт-Петербурге (1997,1998,2000,2001,2002,2003,2004); на научно-практической конференции «Электростимуляция-2002» (НИИ мед. приборостроения РАМН, 2002); на Российской научно-практической конференции «Ортезирование. Путь к совершенству» (ФЦЭРИ, 2002); на научно-практической конференции, посвященной 55-летию ЦБ № 4 МПС России «Актуальные вопросы детской ортопедии» (Руза, 2002); на Российской научно-практической конференции «Медико-социальные проблемы детей-инвалидов» (ФЦЭРИ, 2002); на Международном конгрессе «Травматология и ортопедия: современность и будущее» (РГМУ, Москва, 2003); на Российской научно-практической конференции «Современное состояние протезно-ортопедической помощи населению в Российской Федерации и перспективы развития» (ФЦЭРИ, 2004).

Публикации и внедрение результатов исследования Автором опубликовано 55 печатных работ, в том числе 9 в центральной печати, 4 патента Российской Федерации на изобретения.

Результаты работы внедрены и используются в повседневной практике научных и клинических отделений Федерального государственного .учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы», медицинских отделов 20 протезно-ортопедических предприятий РФ, в различных реабилитационных клиниках г.Москвы, г.С-Петербурга, других регионов Российской Федерации.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 451 страницах печатного текста и состоит из введения, восьми глав, выводов, практических рекомендаций, заключения и списка литературы. Библиографический указатель содержит 350 источников, в том числе 165 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 100 таблицами и 76 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы, определены цель и задачи исследования, научная новизна и научно-практическая значимость, изложены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор литературы, посвященный современным взглядам на этиологию, патогенез и медико-социальную реабилитацию больных и инвалидов вследствие дорсопатий. Особое внимание уделено анализу современных подходов к ортезирова-нию данного контингента лиц. Проведенный анализ литературных данных позволил выявить ряд нерешенных задач в области комплексной реабилитации больных и инвалидов вследствие дорсопатий с применением современных реабилитационных технологий, обосновать актуальность исследования, сформулировать цель и задачи диссертационной работы.

Вторая глава посвящена организации и методике исследования.

Настоящее исследование является комплексным статистическим, эпидемиологическим, социально-гигиеническим, клинико-функциональ-ным и экспертно-реабилитационным. Для решения поставленных задач была разработана комплексная методика, которая включала 2 этапа. Каждый этап имел свои задачи, соответствующие приемы, базы исследования и свои организационные особенности.

I этап - статистический и социально-гигиенический. На этом этапе проводилось изучение первичной инвалидности вследствие дорсопатий в Российской Федерации по семи округам и всем административным территориям на основании статистической отчетности Бюро медико-социальной экспертизы (форма 7, Собес).

Единица наблюдения - лицо впервые признанное инвалидом вследствие дорсопатий.

Объект исследования - совокупность инвалидов вследствие дорсопатий, впервые признанных в течение года.

Объект наблюдения - Российская Федерация и ее субъекты.

Исследование сплошное. Число наблюдений составило 295,7 тыс. инвалидов вследствие дорсопатий.

Период наблюдения - 10 лет (1994-2003 гг.).

Углубленный анализ инвалидности вследствие дорсопатий проведен по всем округам и регионам РФ. Период наблюдения - 2001 -2003 гг.

Источник информации - форма 7 Собес.

База исследования - сектор статистики и эпидемиологии Федерального научно-практического центра медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов.

Методы исследования - социально-гигиенический, документальный, выкопировка сведений, статистический, графический, метод экспертной оценки.

П этап - клинико-функциональный проводился на базе ортопеди-

ческих отделений клиники ФЦЭРИ, отдела биомеханики, управления движениями и ортезирования.

Объем клинических наблюдений составил 2185 больных и инвалидов с дорсопатиями, которым проведено восстановительное лечение.

Период наблюдения 1995-2004 гг.

Проведен анализ историй болезни 2185 пациентов и 2356 амбулаторных карт пациентов. Разработаны и заполнены на всех пациентов карты статистического учета, пригодные для стандартизированной компьютерной обработки.

При обследовании больных и инвалидов с дорсопатиями проводилось клинико-функциональное исследование, а также рентгенологическое, биомеханическое, электрофизиологическое, лабораторное обследование.

Для изучения характера нарушений локомоции, оценки результатов комплексной медико-технической реабилитации больных и инвалидов с дорсопатиями применяли комплекс биомеханических и электромиографических методик. В состав биомеханического комплекса входили следующие технические средства: ШМ РС и аналого-цифровой преобразователь (АЦП), подографическая, динамографическая, гониографическая, электромиографическая и гироскопическая методики, а также пакет прикладных программ, позволяющих вводить, обрабатывать и анализировать всю информацию о ходьбе пациентов. При обработке данных объективных методов исследования применяли ^критерий Стьюдента, с соблюдением требования нормальности распределения исследуемого признака в каждой го сравниваемых групп. Вышеприведенная комплексная методика исследования позволила разносторонне, с позиции системного подхода изучить проблемы первичной инвалидности, медико-технической реабилитации больных и инвалидов вследствие дорсопатий в свете современной концепции инвалидности и современных методов восстановительного лечения.

В третьей таве представлен анализ первичной инвалидности вследствие дорсопатий в Российской Федерации за последние 10 лет (19942003 гг.). Осуществлен анализ первичной инвалидности вследствие дор-сопатии с учетом возрастных групп, принятых в системе социальной защиты по форме 7-Собес.

В Российской Федерации число впервые признанных инвалидами (ВПИ) вследствие болезней костно-мьплечной системы составляет 58,1 тыс. человек в 1994 г, оно увеличивается до 78,8 тыс. в 2003 г. (на35,6%). Всего за 10 лет инвалидами вследствие болезней костно-мышечной системы стали 704 тыс. человек, число ВПИ в год в среднем составило 70,4 тыс. человек.

Общее число впервые признанных инвалидами вследствие дорсопатий составило в 1994 г. 21,1 тыс человек, в 2003 г увеличилось до 36 тыс. человек. Всего за 10 лет число ВПИ вследствие дорсопатий составило 295,7 тыс. человек, в среднем в год - 29,6 тыс. человек. За период 19942003 гг. число впервые признанных инвалидов вследствие дорсопатий

увеличилось на 14,7 тыс. человек, что составляет прирост на 69,3%.

Удельный вес ВПИ вследствие дорсопатии в классе болезней кост-но-мышечной системы составляет в 1995 г. 36,4 % и увеличивается в 2003 г до 45,6 %.; в среднем за 10 лет составляет 42 % от общего числа. Представленные данные свидетельствуют о том, что не только абсолютное число инвалидов вследствие дорсопатии растет, но и доля их в классе болезней костно-мышечной системы также увеличивается.

Уровень первичной инвалидности вследствие дорсопатий в РФ воз-растаетс 1,9-2,0 наЮ тыс. взрослого населения в 1994-1996 гг., до 3,2 на 10 тыс. взрослого населения в 2003 г. или на 68,4 %.; в среднем за 10 лет указанный уровень равен 2,6 на 10 тыс. взрослого населения.

В структуре первичной инвалидности вследствие дорсопатий в РФ наиболее существенную часть составляют инвалиды молодого возраста, число их за 10 лет увеличивается с 10-14 тыс. человек в 1994-1997 гт. до 17,1 тыс. в 2003 г. (на 71 %). Всего за 10 лет инвалидами молодого возраста стали 150,6 тыс. человек, в среднем в год это число равно 15,1 тыс. человек. Число инвалидов среднего возраста увеличивается с 7-8 тыс. человек в 1994-1997 гг. до 13,3 тыс. человек в 2003 г. (на 90%). Всего за 10 лет инвалидами в среднем возрасте признаны 98,3 тыс. человек. Число инвалидов пенсионного возраста колеблется в пределах 4-5 тыс. человек в год, в 2002-2003 гг. оно составило 5,5 тыс. человек в год. Всего за 10 лет инвалидами стали 46,8 тыс. человек.

В связи с вышеуказанными данными в структуре первичной инвалидности вследствие дорсопатий наибольший удельный вес составляют инвалиды молодого возраста, который колеблется в пределах 46,4 %-55,5 % (среднем 50,9 %). Удельный вес инвалидов среднего возраста колеблется в пределах 30-35 %, в 2003 г. он составил 37,1 %; в среднем они составляют 33,3 % от общего числа. Удельный вес инвалидов пенсионного возраста колеблется в пределах 18-24 % в 1994-1996 гг., уменьшается до 15,1-15,3 % в 2002-2003 тт.; составляет в среднем 15,8 % от общего числа.

Анализ уровня первичной инвалидности вследствие дорсопатий в зависимости от возраста выявил следующие особенности. Уровень инвалидности у лиц молодого возраста постоянно увеличивается с 1,5-1,7 в 1994-1996 гг. до 2,6-2,9 в 2001-2003 гг., в среднем составляет 2,2 на 10 тыс. соответствующего населения. Самый высокий уровень инвалидности вследствие дорсопатий у лиц среднего возраста и он постоянно увеличивается с 4,5-4,7 в 1994-1996 гг., до 6,8 в 2003 г.; в среднем за 10 лет равен 5,7 на 10 тыс. соответствующего населения. Уровень инвалидности вследствие дорсопатий в пенсионном возрасте снижается и колеблется в пределах от 1,2-1,8 в 1994-2001 гг. до 1,9 в 2002-2003 гг; в среднем составляет 1,6 на 10 тыс. соответствующего населения.

Анализ структуры первичной инвалидности вследствие дорсопатий по группам инвалидности выявил следующие закономерности. Абсо-

лютное число инвалидов I группы колеблется в пределах 500-600 человек в год и за 10 лет общее число составило 5,6 тыс. человек. Число инвалидов II группы увеличивается с 12,4 тыс. в 1994 г. до 13,6 тыс. в 2003 г. Всего за 10 лет инвалидами стали 136,5 тыс. человек. Число инвалидов Ш группы значительно колеблется, в 1994-1996 гг. оно составило 8,2-9,6 тыс. человек и было меньше числа инвалидов II группы. В 1997-1998 гг. инвалиды 1П группы составляют 12,3-14,9 тыс. инвалидов и их численность мало отличается от числа инвалидов П группы. С 1999 г. картина меняется, число инвалидов П1 группы значительно увеличивается до 15,6 тыс. человек в 1999 г., до 21,8 тыс. человек в 2003 г. и становится существенно больше, чем инвалидов П группы. Всего за 10 лет инвалидами Ш группы стали 153,5 тыс. человек.

Удельный вес инвалидов I группы снижается с 2,1-2,7 % в 19941997 гг. до 1,5 % в 2003 г. Удельный вес инвалидов П группы в первые пять лет выше, чем III группы, однако он уменьшается с 58,8-57,0 % в 1994-1995 гг. до 49,5 % в 1998 г. С 1999 г. удельный вес инвалидов П группы снижается с 44-42 %до 37,9 % в 2003 г. и становится меньше, чем инвалидов 1П группы.

Динамика инвалидности Ш группы имеет противоположную тенденцию. Удельный вес инвалидов Ш группы увеличивается с 38,9 % в 1994 г. 48,7 % в 1998 г., в эти годы он ниже удельного веса инвалидов II группы. С 1999 г. число инвалидов постоянно увеличивается с 54 % до 60,6 % в 2003 гг.; в эти годы удельный вес инвалидов Ш группы больше, чем II группы, в среднем составляет 51,9 % от общего числа.

Анализ структуры инвалидности вследствие дорсопатий по группам в различных возрастных группах выявил следующие закономерности. Среди инвалидов молодого возраста удельный вес инвалидов 1 группы уменьшается с 1,0-1,3 % в 1994-1996 гг., до 0,4 % в 2003 г., в среднем 0,6 % от общего числа. Удельный вес инвалидов П группы снижается с 50,5-54,2 % в 1994-1996 гг. до 32,1-32,4 % в 2002-2003 тт.; в среднем составляет 41,1 % от общего числа. Удельный вес инвалидов Ш группы увеличивается с 44,5-48,5 % в 1994-1996 гг. до 61,5-64 % в 2000-2001 гг., в среднем составляет 58,3 %.

В контингенте инвалидов среднего возраста удельный вес инвалидов 1 группы уменьшается с 2,6 % в 1994 г. до 0,6 % в 2000-2001 гг., в среднем составляет 1 %. Удельный вес инвалидов П группы уменьшается с 52-55 % в 1994-1996 гг.. до 35-34,5 % в 2002-2003 гг.; в среднем составляет 42,5 % от общего числа. Число инвалидов Ш группы увеличивается с 42-46 % в 1994-1996 гг. до 64,4-64,9 % в 2002-2003 гг.; в среднем составляет 56,5 % от общего числа Среди инвалидов пенсионного возраста удельный вес инвалидов I группы увеличивается с 4,3 % в 1994 г. до 8 % в 2002 г.; в среднем составляет 7,9 % от общего числа. В этом контингенте больше всего инвалидов П группы, удельный вес которых колеблется в

пределах 64-75 %, в среднем составляет 70,2 % от общего числа. Удельный вес инвалидов Ш группы в этой возрастной группе колеблется в пределах 16-20 % в 1994-1998 гг., увеличивается до 26,7 % в 2002 г. и 28,9 % в 2003 г.; в среднем составляет 21,9 % от общего числа.

Уровень первичной инвалидности вследствие дорсопатий с учетом группы имеет свои особенности. Уровень инвалидности I группы во все годы наблюдения составляет ОД на 10 тыс. взрослого населения. Уровень инвалидности П группы с 1,1 в 1994-1996 гг. увеличивается незначительно до 1,2-1,3 в последующие годы; в среднем составляет 1,2 на 10 тыс. взрослого населения. Уровень инвалидности Ш группы увеличивается с 0,7-0,8 в 1994-1996 гг. до 1,6 в 2000 г., до 1,9-2,0 в 2001-2003 гг.; в среднем составляет 1,3 на 10 тыс. взрослого населения. Таким образом, число ВПИ вследствие дорсопатий постоянно растет, уровень инвалидности увеличивается, в контингенте много инвалидов молодого возраста и инвалидов III группы.

Анализ первичной инвалидности вследствие дорсопатий по Федеральным округам в 2001-2003 гг. выявил следующие особенности. Во все годы наблюдений больше всего инвалидов было в Центральном округе, число ВПИ составило 11,4-11,6 тыс. человек и уровень достаточно высокий - 3,8-4,0 инвалида на 10 тыс. взрослого населения. По общему числу инвалидов на втором месте находится Приволжский округ, где число ВПИ составило 7 тыс. инвалидов в год, однако уровень инвалидности небольшой-2,8-2,9 инвалида на 10 тыс. соответствующего населения. В Сибирском округе число ВПИ в год составляет 5,3-5.,4 тыс. человек, уровень инвалидности равен 3,4-3,5 на 10 тыс. соответствующего населения. В Южном округе достаточно много инвалидов - 5,4 тыс. и 5,2 тыс. в 2001-2002 гг. и 4,8 тыс. в 2003 г.; уровень снижается с 3,4 и 3,2 до 2,8 в 2003 г. на 10 тыс. соответствующего населения. В Северо-Западном округе признается достаточно много инвалидов - 4,2 тыс. в 2001-2002 ix и 4 тыс. в 2003 г.; уровень инвалидности снижается и составляет 3,8; 3,7 и 3,6 на 10 тыс. соответствующего населения. В Уральском округе инвалидами становятся около 2 тыс. человек в год, уровень снижается с 2,2 в 2001-2002 ix до 2,0 в 2003 г на Штыс. соответствующего населения. В Дальневосточном округе инвалидами признаются всего около 1 тыс. человек, уровень инвалидности колеблется в пределах 1,8-2,2 на 10 тыс. соответствующего населения.

Ранжирование округов по уровню первичной инвалидности вследствие дорсопатий в 2001-2003 гг. показало, что 1-е ранговое место занимает Центральный округ, 2-е ранговое место - Северо-Западный округ в течение трех лет наблюдения, 3-е ранговое место занимает чаще Сибирский округ; в то время как Южный округ занимает 3-е место в 2001 г., 4-е -в 2002 г, 5-е ранговое место - в 2003 г. Приволжский округ чаще занимает 4-5-е ранговые места. Уральский округ занимает 5-6 место в 2001-2002 гг. и 7-е место - в 2003 г. Последнее 7-е ранговое место чаще занимает

Дальневосточный округ.

Анализ уровня первичной инвалидности вследствие дорсопатий в субъектах РФ за 2001-2003 гг. выявил следующие особенности. В Центральном округе самый высокий уровень инвалидности вследствие дорсо-патии отмечен в Белгородской области - 10,3; 11,5 и 9,9 на 10 тыс. соответствующего населения; в Тамбовской области - 8,9; 9,0 и 8,3 ; в Липецкой области уровень увеличился с 5,5 и 6,8 в 2001-2002 гг. до 8,4 в 2003 г. Самый низкий уровень инвалидности в Московской, Ивановской области -1,1-1,4 на 10 тыс. соответствующего населения. В Северо-Западном округе самый высокий уровень инвалидности в Новгородской области - 6,5; 6,8 и 6,3 и Вологодской области - 5,2; 5,1 и 5,6 на 10 тыс. соответствующего населения. В Южном округе отмечен самый высокий уровень инвалидности в Ростовской области, однако он снижается с 6,0 в 2001 г. до 4,4 и в 2002 г., до 3,5 в 2003 г. на 10 тыс. соответствующего населения. В Приволжском округе самый высокий уровень инвалидности отмечен в Республике Мордовия - 6,0; 6,2 и 6,4 на 10 тыс. соответствующего населения и Ульяновской области - 5,8; 5,5 и 5,8 на 10 тыс. соответствующего населения. В Уральском округе относительно высокий уровень инвалидности отмечен в Тюменской области - 4,1; 3,3 и 3,4 на 10 тыс. соответствующего населения. В Сибирском округе выделяется республика Алтай, где уровень инвалидности составил 8,7; 7,5 и 8,9 на 10 тыс. соответствующего населения. В Дальневосточном округе высоких показателей инвалидности вследствие дорсопатий нет. Проведено ранжирование всех субъектов РФ по уровню первичной инвалидности вследствие дорсопатий в 2001-2003 гт. Анализ показал, что во все годы наблюдения первые ранговые места занимают Белгородская, Тамбовская области, Республика Алтай, Рязанская, Новгородская, Курская, Костромская области, Республика Мордовия, Липецкая область, где уровень инвалидности более 6 на 10 тыс. взрослого населения. Большинство субъектов относится к территориям со средним уровнем инвалидности (от 2 до 5), 22 субъекта относится к территориям с низким уровнем инвалидности (менее 2).

Анализ первичной инвалидности вследствие дорсопатий с учетом возраста в округах РФ в 2001-2003 тт. выявил следующие закономерности. Удельный вес инвалидов молодого возраста больше всего во всех округах в эти годы. Наиболее высокий удельный вес инвалидов молодого возрастав Приволжском округе - 54 % в 2001 г. и 53,6 % в 2002 г., в Южном округе - 53,2 % в 2001 г, 53,7 % в 2002 г и 51,8 в 2003 г.; в Сибирском округе - 52,8 % в 2001 г.; 51,5 % в 2002 г., в Центральном округе - 50,4 % в 2001 г. Исключением является Северо-Западный округ, где удельный вес инвалидов молодого возраста равен 39,8 % в 2001 г. и Дальневосточном округе - 48,8 % в 2001 г.. В 2002-2003 гг. удельный вес инвалидов молодого возраста уменьшается, особенно в 2003 г. (сохраняется высокий удельный вес только в Южном округе). В целом по РФ удельный вес

инвалидов молодого возраста составил 50,5 % в 2001 г, 49,5 % в 2002 г и 47,5 % в 2003 г. Удельный вес инвалидов среднего возраста во всех округах колеблется в пределах 30-39 %. Удельный вес инвалидов пенсионного возраста небольшой, колеблется в пределах 11-20 %. Только в Северо-Западном округе он выше - 24,7 % в 2001 г., 27,3 % в 2002 г. и 24,4 % в 2003 г

Проведен углубленный анализ первичной инвалидности вследствие дорсопатий с учетом возраста по субъектам РФ в 2001-2003 гг., который показал, что в ее структуре больше инвалидов Ш группы и уровень ее выше, однако по субъектам показатели значительно колеблются.

В четвертой главе изложены основные принципы искусственной коррекции движений, методики ее применения, а также основные принципы и особенности ортезирования при дорсопатиях.

В отличие от традиционных реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление функции отдельного органа - мышцы человека, метод искусственной коррекции движений (ИКД) посредством многоканальной функциональной электрической стимуляции (ЭС) мышц ставит более сложную задачу: реабилитацию целостного двигательного акта. Эта главная черта ИКД определяет его основные особенности:

• воздействие на мышцы осуществляется в определенные фазы локомоторного цикла, соответствующие фазам их естественного возбуждения и сокращения;

• интенсивность ЭС устанавливается по критерию достаточности для коррекции данного движения, вследствие чего тренировочный эффект достигается использованием средних физиологических напряжений мышц;

• в качестве объекта стимулирующего воздействия выступает не отдельная мышца, а многие мышцы конечностей или туловища;

• в результате усиления функции ослабленных мышц и коррекции неправильно выполняемых движений происходит исключительно быстрое формирование приближающегося к норме двигательного стереотипа.

В основе нормализации стереотипа ходьбы при его нарушениях лежит не только улучшение функции ослабленных мышц, но и коррекция работы локомоторных центров нервной системы. Такая возможность возникает потому, что в фазы возбуждения мышц двигательные центры освобождаются от различных тормозящих влияний и становятся способными воспринимать корректирующую афферентацию от рецепторов конечностей и туловища. Последняя обусловлена как самой электростимуляцией, так и более адекватной биомеханикой ходьбы.

Основным показанием к назначению ИКД является дефицит мышечной функции (ДМФ) любого происхождения, приводящий к нарушению двигательного акта. Такой дефицит возникает при ряде дорсопатий: идиопатическом сколиозе, остеохондрозе пояснично-крестцового отдела позвоночника, неосложненых стабильных переломах нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника, те. при различных патологических

процессах, сопровождающихся атрофическими изменениями мышц, деформациями, нарушением функции позвоночного столба Уменьшение или ликвидация ДМФ при этих состояниях требует проведения одного или нескольких курсов ИКД, тщательного медицинского контроля над состоянием восстанавливаемой функции позвоночного столба, а также других систем организма, сочетания ИКД с различными реабилитационными мероприятиями, в том числе, ортезами туловища, и, наконец, применения сложной стимуляционной аппаратуры, обеспечивающей возможность многовариантного применения многоканальной программированной ЭС мышц. Поэтому все больные, как правило, должны проходить курсы ИКД в стационаре лечебного учреждения. Исключение может быть сделано для больных с легкой степенью поражения, а также при повторных курсах, когда существует возможность проведения ИКД в амбулаторных или домашних условиях с помощью портативных корректоров движения.

Основными функциями метода ИКД при ходьбе являются: диагностическая; прогностическая; терапевтическая. Диагностическая функция заключается в определении ДМФ при ходьбе, поскольку такая задача не всегда может быть решена с помощью клинических и даже инструментальных методов исследования Более того, все остальные методы позволяют лишь предполагать ДМФ, тогда как метод ИКД дает возможность окончательно диагностировать мышечную недостаточность при ходьбе. О наличии ДМФ следует говорить только в том случае, когда путем приложения добавочных мышечных сил, вызванных воздействием электрического тока, удается устранить тот или иной дефект движения. При этом возникает возможность установить как степень ДМФ, так и фазу его проявления в двигательном цикле. О степени ДМФ судят по биомеханической выраженности коррекционного эффекта, обусловленного оптимальным электрическим раздражением, о фазе проявления ДМФ - по тому интервалу локомоторного цикла, когда реализуется коррекция движений. Прогностическая функция ИКД тесно связана с диагностической: эффективная коррекция во время пробного сеанса ЭС мышц при ходьбе дает основание для благоприятного прогноза, поскольку многократная тренировка мышц во время двигательного акта способствует уменьшению ДМФ. Наиболее важная - терапевтическая функция ИКД - предусматривает решение трех задач: укрепление ослабленных мышц; коррекцию неправильно выполняемых движений; выработку и поддержание приближающегося к норме двигательного стереотипа ходьбы.

Сходные задачи имеют системы произвольной коррекции ходьбы, широко применяемые в лечебной физкультуре (ЛФК). Но произвольный контроль любого двигательного акта всегда обращен к большой группе мышц (мышечному ансамблю). Его реализация происходит в течение времени, значительно превышающего длительность корректируемой фазы шага: он постоянно зависит от условий протекания локомоции и, прежде

всего, от ее скорости. Кроме того, усиление активности мышц при произвольной коррекции движений тесно связано с изменением позовых характеристик тела человека. Все это обусловливает большую утомляемость больных в процессе выработки коррекции движений и недостаточную эффективность последней.

ИКД с использованием ЭС мышц в определенные фазы двигательного цикла лишена отмеченных ограничений: необходимый эффект получается путем вовлечения в двигательный акт небольшой группы мышц, играющих важную роль при ходьбе; коррекция реализуется в течение нужной фазы шага; интенсивность сокращения мышц не зависит от условий локомоции, т.е. от контроля деятельности мышц со стороны центральной нервной системы, т.к. полностью определяется параметрами электрического раздражения. Применение ИКД позволяет: осуществить тренировку мышц путем суперпозиции их естественного и искусственного сокращения, ослабляя тем самым неблагоприятный эффект синхронного вовлечения двигательных единиц, вызванного электрическим раздражителем; органически связать тренировку мышц с координацией двигательного акта посредством наложения амплитудно-временных программ ЭС мышц на соответствующие программы их возбуждения в течение цикла ходьбы; провести дифференцированную тренировку только тех групп мышц, которые необходимы для двигательного акта; получить тренировочный эффект путем использования средних, физиологических напряжений мышц и соотношение интервалов работы и покоя мышц, присущего обычной ходьбе. Определены показания и противопоказания к назначению ИКД при дорсопатиях, подробно изложены методики ее применения у больных и инвалидов вследствие дорсопатий, описана конструкция и алгоритм работы программируемого стационарного корректора движений.

Важную роль в процессе реабилитации больных и инвалидов при дорсопатиях играет ортезирование, во многих случаев эффективное применение функциональной электростимуляции мышц при ходьбе невозможно без адекватного ортезирования. В зависимости от причин патологического процесса назначаемая больному конструкция корсета должна обеспечивать выполнение ряда функций: удержание позвоночника в заданном положении (например, реклинация) с перераспределением нагрузки с пораженных отделов на непораженные; частичную разгрузку пораженного отдела позвоночника; дозированное корригирующее воздействие на деформацию позвоночного столба («пелоты», упругие элементы и т.д. В ходе нашего исследования для повышения эффективности реабилитации детей и подростков с идиопатическим сколиозом были разработаны новые конструкции функционально-корригирующего и активно-корригирующего корсетов, разработана технология их изготовления, определены медицинские показания к назначению таких отрезов. Функционально-корригирующий корсет представляет собой комбинированную конструк-

цию: тазовая гильза выполнена из композиционного термопластика, грудная часть - из металлических шин и пружинящих металлических пело-тов, снабженных смягчающими прокладками. Соединение гильз между собой осуществляется посредством шарнира по типу «салазки» по задней средней линии, и бокового надтазового шарнира по средне-подмьппечной линии с вогнутой стороны сколиотической деформации позвоночника. Шарниры позволяют осуществлять движения позвоночника в сагиттальной плоскости при сохраняющемся корригирующем воздействии пелота.

Активно-корригирующий корсет состоит из тазового модуля и грудного модуля. Последний может быть разделен на 2 части с фиксацией между собой ленточным креплением. Модули корсета соединяются между собой одним или двумя шаровыми шарнирами с раздвижной муфтой и фиксирующими элементами При этом грудная часть корсета устанавливают в требуемом положении относительно тазовой гильзы. Коррекция искривлений позвоночного столба осуществляют путем удлинения или укорочения раздвижных муфт, а также ротацией модулей-пелотов грудного отдела корсета относительно тазового модуля.

Показанием к ортезированию при идиопатическом сколиозе является рентгенологически подтвержденная структурная сколиотическая деформация позвоночника П степени и более, т.е. с ушом деформации от 15° в грудном и грудопоясничном, и от 20° в поясничном отделах позвоночника (по Коббу) в положении «стоя». При этом следует учитывать костный возраст (тест Риссера 0-Ш степени) и степень мобильности деформации (индекс стабильности < 1).

Особенности ортезирования больных и инвалидов с дегенеративно-дистрофическими изменениями в пояснично-крестцовом отделе позвоночника зависят в первую очередь от клинической картины заболевания, данных инструментального обследования (рентгенографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии). При синдроме люмбал-гии, как правило, ортезы назначаются для временного использования с целью уменьшения болевого синдрома, некоторого ограничения подвижности позвоночника в зоне пораженных позвоночно-двигательных сегментов. Для этого нами у больных 1 группы назначались ортопедические изделия максимальной готовности. Отличительной особенностью таких ортезов является использование плотной эластичной ткани, которая равномерно охватывает туловище больного, не вызывая избыточного давления на костные выступы таза. Материалом для гильзы пояснично-крест-цового ортеза служили ортопрен (неопрен), К сожалению, в процессе эксплуатации таких изделий подтвердился их главный недостаток - выраженное местное потоотделение, что во многих случаях служило причиной отказа больных от их дальнейшего использования. Поэтому для снижения побочных явлений мы рекомендовали использование ортезов максимальной готовности, изготовленных из современных модификаций эла-

стачных материалов на хлопчатобумажной основе с добавлением эласта-на, которые существенно комфортнее воспринимались пациентами. Кроме того, в конструкцию такого ортеза, как правило, вводили жесткие элементы в виде планшеток или дорсальных пелотов, которые позволяли более правильно адаптировать форму ортеза к анатомо-функциональным особенностям пояснично-крестцового отдела позвоночника конкретного пациента. В ряде случаев, преимущественно у женщин, применяли текстильный корсет ленинградского типа с креплпением в виде шнуровки, который изготавливали индивидуально по меркам.

У больных с выраженными явлениями люмбоишиалгии предпочтение отдавали корсетам индивидуального изготовления. Показанием к назначению корсета с гильзой из листового или слоистого пластика служили умеренно выраженный болевой синдром, томографические признаки протру-зии межпозвонковых дисков на 5-6 мм, наличие признаков нестабильности позвоночно-двигательных сегментов в пояснично-крестцовом отделе позвоночника на функциональных рентгенограммах Показанием для назначения корсета каркасного типа с текстильными пелотами являлись умеренно или резко выраженный болевой синдром, анталгический сколиоз до 10 град., умеренные деформации позвоночного столба в сагиттальной плоскости. Показанием для назначения функционально-корригирующего корсета модульного типа служили резко выраженный болевой синдром, значительная деформация позвоночника в одной или нескольких плоскостях, томографи-чески подтвержденной грыжи межпозвонкового диска до 10-12 мм.

Таким образом, современные виды ортопедических изделий у больных и инвалидов с остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника позволили дифференцировать нагрузку на позвоночный столб, снизить мышечный гипертонус, моделировать форму позвоночника с максимально возможным приближением к физиологическим изгибам в сагиттальной плоскости, исправить его деформацию во фронтальной плоскости. Применение ортезов позволило существенно сократить количество традиционных лечебных манипуляций, уменьшить дозировку и перечень назначаемых медикаментов, в первую очередь нестероидных противовоспалительных препаратов, ряда других лекарственных средств.

Ортезирование является важным компонентом в комплексе медико-технической реабилитации больных с неосложненными компрессионными переломами тел нижнегрудных и поясничных позвонков. При таких повреждениях происходит нарушение статики, развивается патологическая осанка, которые носят приспособительный характер для уменьшения травматизации пораженных позвоночно-двигательных сегментов. В этот процесс вовлекаются другие сегменты туловища, тазовый пояс, нижние конечности и плечевой пояс. Вследствие развития таких приспособительных процессов изменяется положение общего центра тяжести тела, походка становится скованной и неустойчивой. Использование ортезов в восста-

новительном лечении таких больных позволяет придать позвоночнику рек-линированное положение, при котором проекция парциального центра тяжести переносится на сохранный задний комплекс позвоночника. Основанием для назначения того или иного вида ортеза у данной категории больных является рентгенологически подтвержденная компрессия тела позвонка. При степени компрессии тела поврежденного позвонка до 10% пациентам назначали текстильный корсет максимальной готовности, имеющими типоразмерный ряд XS, S, М, L, XL, XXL. При степени компрессии от 10 до 20% пациентам назначали спинодержатель максимальной готовности современной конструкции из облегченных материалов, либо гиперэкстен-зионный ортез при повреждениях поясничного и нижнегрудного отделов позвоночника. В тех случаях, когда степень компрессии тела поврежденного позвонка превышала 20% в вентральном отделе (при остепоротических переломах, а также лицам, отказавшимся от оперативного лечения), больным назначали реклинирующие корсеты на нижнегрудной и пояснично-крестцовый отделы позвоночника с гильзой из полимерного материала. Оптимальной конструкцией ортеза для данной категории больных является корсет из слоистого пластика на полиэфирном связующем со смягченным вкладышем из вспененного полиэтилена, разработанный в ФЦЭРИ При отработанной технологии и наличии квалифицированных протезистов сроки ортезирования сокращаются до 5 дней. При повреждениях тел позвонков в нижнегрудном отделе позвоночника показано назначение рек-линирующего корсета каркасного типа с передними госты ликами.

Сроки носки ортезов устанавливали индивидуально в зависимости от вида повреждения, степени компрессии, данных рентгенологического обследования. Как правило, при степени компрессии до 10%, текстильный корсет назначали на срок до 1,5 мес. При степени компрессии от 10 до 20% жесткий реклинатор (спинодержатель) назначали на 2 мес. При степени компрессии от 20 до 40% мужчинам преимущественно назначали корсет из слоистого пластика, женщинам фиксирующе-реклинирую-щий корсет каркасного типа на срок от 3 до 4 мес. с момента выдачи изделия в постоянную носку. После завершения курса комплексной медико-технической реабилитации ортезы туловища позволяли пациентам увереннее адаптироваться к бытовой и социальной среде.

В пятой главе подробно изучены и проанализированы данные кли-нико-рентгенологических, клинико-биомеханических и электрофизиологических исследований 575 подростков в возрасте от 12 до 17 лет, страдающих нефиксированным идиопатическим сколиозом (ИС) П-Ш степени, в том числе 112 здоровых подростков того же возраста, обследованных для уточнения наших представлений о приспособительном механизме сохранения тела в вертикальном положении, совокупности согласованных движений позвоночника в локомоторном акте у больных ИС П-Ш степени и определения показаний и противопоказаний к назначению метода

ИКД посредством многоканальной (ЭС) мышц при ходьбе в сочетании с ортезированием у больных со П-Ш степенями ИС.

Для более углубленного и детального изучения течения заболевания и выявления отличия двигательного стереотипа у здоровых детей и подростков, страдающих сколиозом, проведены исследования более 93 параметров биомеханической и иннервационной структуры ходьбы (включая основные и временные характеристики, кинематические и динамические параметры, данные гироскопических и электромиографических исследований). С этой целью все пациенты были разделены на группы по типу сколиотической деформации - с С-образным и S-образным сколиозом. По степени выраженности сколиотического искривления группы больных с С-S-бразным сколиозом были разделены еще на две - со II и III степенями.

При исследовании основных характеристик ходьбы больных сколиозом П-Ш степени были найдены существенные отличия от ходьбы здоровых детей и подростков школьного возраста, особенно при П1 степени С-образного сколиоза Так, если у больных с S-образной деформацией П степени коэффициент ритмичности близок к норме (0,97±0,03), то при Сообразной II степени - он составлял 0,96±0,03, а при III степени деформации - снижался до 0,92±0,03.

Обращало на себя внимание изменение временных характеристик ходьбы таких больных. Возрастание двуопорной фазы шага у больных с Сообразным искривлением П степени на 20% со стороны вогнутости деформации, и на 10% с выпуклой стороны и уменьшение интервалах (одного из показателей устойчивости) на 4,1 % на вогнутой и 5,8% на выпуклой, а также увеличение общей длительности локомоторного цикла до 1,2 с свидетельствовало о том, что уже при П степени С-образной деформации начинается изменение фундаментальных характеристик ходьбы и компенсация патологического процесса в определенной мере включает функцию нижних конечностей При Ш степени ИС временные и динамические характеристики ходьбы имели еще более выраженные отличия от показателей нормы. При этом увеличивались фазы опоры на 7% с выпуклой стороны и на 15% с вогнутой; длина шага уменьшалась на 13%; снижалась скорость ходьбы - на 19%, темп - на 8 %; увеличивалась общая длительность локомоторного цикла на 9% по сравнению с показателями здоровых подростков.

Изменение приведенных выше характеристик локомоции указывало на то, что вследствие выраженной деформации позвоночника происходило смещение общего центра масс (ОЦМ) в вогнутую сторону, что неизбежно вызывало компенсаторное изменение временных параметров ходьбы. Это подтверждали и показатели, характеризующие устойчивость больных при ходьбе: длительность двуопорной фазы на выпуклой стороне возрастала на 30% от показателя нормы; интервал ф сокращался на 67% с вогнутой стороны и 23% с выпуклой стороны искривления.

У больных с S-образным ИС Ш степени происходили аналогичные

изменения по многим параметрам ходьбы, но общая картина здесь менее показательна по сравнению с С-образным типом искривления, поскольку 8-образная форма ИС является относительно компенсированной и более благоприятной с биомеханической точки зрения.

Полученные данные свидетельствовали о том, что при Ш степени ИС происходит вовлечение нижних конечностей в патологический процесс в связи с повышением неустойчивости походки.

Проведенные нами исследования гониометрических параметров ходьбы больных с ИС позволили выявить статистически достоверные изменения этих параметров при Ш степени заболевания, что свидетельствовало о дальнейшей фундаментальной перестройке локомоторного стереотипа именно на этой стадии заболевания. Такие изменения кинематических параметров ходьбы в двух последних клинических группах больных подтверждались результатами изучения динамографических показателей локомоции: величина опорных реакций уменьшалась, а вращательные движения таза и позвоночника увеличивались.

Изучение электрической активности (ЭА) мышц туловища и нижних конечностей показало, что мышцы спины, таза и ног у больных сколиозом П-Ш степени имеют более низкие и асимметричные функциональные показатели по сравнению с одноименными мышцами здоровых подростков того же возраста. В то же время активность мышц спины со стороны выпуклости сколиотического искривления выше, чем на противоположной стороне. В противоположность этому функция мышц таза и нижних конечностей была больше на вогнутой стороне деформации. В силу этих причин в патологический процесс вовлекаются компенсаторные механизмы не только на уровне туловища, но и на уровне таза и нижних конечностей для удержания корпуса в вертикальном положении при стоянии и ходьбе. Причем эти явления в наибольшей мере проявлялись у больных с С-образным типом сколиоза Ш степени.

Все это усугубляло у больных сколиозом П-1П степени известный разбаланс в действии мышечных сил и, как следствие, приводило к выработке менее устойчивой походки и увеличению вращательных движений таза и позвоночника. Увеличение амплитуды всех движений туловища при ходьбе составило для больных со П и Ш степенями ИС 31% и 58% соответственно относительно показателей здоровых подростков Таким образом, у больных сколиозом П-Ш степени имелась картина существенного дефицита мышечной функции (ДМФ) и асимметричной работы мышц туловища и ног Такой дисбаланс, вероятно, обусловлен нарастанием ско-лиотической деформации, смещением центра масс и включением в патологический процесс компенсаторно-приспособительных механизмов, обеспечивающих возможность более устойчивого прямохождения.

Всем больным с ИС проведен курс комплексной медико-технической реабилитации с применением ортезирования и искусственной кор-

рекции движений Подробно изучены, проанализированы его результаты и описан механизм положительного влияния ортезирования и функциональной ЭСМ.

Клинико-рентгенологические исследования, проведенные после курса реабилитации, показали значительное улучшение клинического и рентгенологического статуса больных с ИС: при С-образным сколиозе П степени уменьшение асимметрии расположения отдельных частей тела составило в среднем 78%; при Ш степени - 67%; при Б-образным сколиозе II степени - 58%, 1П - 51%.

Уменьшение искривления позвоночника у больных с С-образным типом ИС составил при второй степени 7,3±1,1 град. (64% от первоначального значения), угол ротации позвонков уменьшился на 4±0,3 град (29%); при третьей степени - коррекция деформации позвоночника составила 15,5±2,5 град.(34%), угол ротации позвонков - на 7,7±1,1 град.( 27%).

У больных с Б-образным типом ИС II степени коррекция величины грудной и поясничной дуг искривления составила 51% и 47% соответственно, а угол ротации уменьшился на 4±0,3 град., или 23%; а при Ш степени - коррекция величины грудной и поясничной дуг искривления составила по 28% соответственно; угол ротации уменьшился на 23% от исходных данных.

Изучение электромиографического профиля мышц туловища показало их заметное улучшение под влиянием курса ИКД посредством многоканальной ЭС мышц и ортезирования. Средняя и максимальная ЭА за шаг увеличивается у больных с С-образным ИС II степени почти в 1,4 раза, у больных с С-образным ИС Ш степени - в 1,5-2 раза, причем этот эффект более выражен на вогнутой стороне искривления. При этом исследование функции мышц таза и нижних конечностей продемонстрировало более симметричную их работу после курса реабилитации.

У больных с Б-образным ИС П степени увеличение ЭА мышц туловища составляло в среднем 1,4 раза, а у больных с Б-образным ИС Ш степени - 1,5 раза. Эти показатели демонстрировали более сохранное функциональное состояние мышц туловища у больных с Б-образным сколиозом, что, вероятно, объяснимо более выгодной биомеханической ситуацией, при наличии двух дуг сколиотического искривления.

После проведения ортезирования и курса ИКД произошла значительная нормализация кинематических параметров ходьбы. У больных с С-образным ИС П степени амплитуда вращательных движений таза уменьшилась на 18% в среднем, а плечевого пояса на 32%; у пациентов с Ш степенью - на 30% и 32% соответственно. Уменьшение амплитуды вращательных движений таза у больных с Б-образным ИС П степени составило 16%, движений плечевого пояса - 20% в среднем; у подростков с Ш степенью -на 26% и 30% соответственно. Также было отмечено улучшение кинематического рисунка и его симметричности относительно нулевой линии

Таким образом, в результате проведения ортезирования и курса ИКД в корсете отмечали не только уменьшение сколиотической деформации и улучшение функциональных свойств мышц, но и формирование более правильного, приближенного к норме двигательного стереотипа.

Изучение отдаленных результатов показало, что достигнутый эффект коррекции сколиотическош искривления и улучшения функциональных свойств мышц сохранялся примерно в течение одного года. Повторные курсы ИКД в корсете, своевременное изготовление нового корсета позволяли поддерживать хорошее функциональное состояние мышц, предотвращать прогрессирование сколиотической деформации позвоночника.

В шестой главе дана клинико-функциональная характеристика больных и инвалидов с остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника и результаты комплексной реабилитации. В клинике ФЦЭРИ пролечено 1485 пациентов, страдающих остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника, с применением ортезирования и метода искусственной коррекции движений посредством электрической стимуляции мышц при ходьбе. При рассмотрении возрастно-половой структуры данного контингента больных и инвалидов установлено, что из общего количества наблюдений большинство составили женщины 927 чел. (62,4%). Наибольший удельный вес среди лиц женского пола составили возрастные группы от 40 до 54 лет - 378 наблюдений (40,8%), а также свыше 60 лет - 216 наблюдений (23,3%). Среди лиц мужского пола наибольший удельный вес также составили возрастные группы от 40 до 54 лет - 276 наблюдений (46,9%). Из общего числа наблюдений 44% больных имели группу инвалидности. Инвалиды 1 группы составили 5%, инвалиды П группы - 63,8%, инвалиды Ш группы - 31,7%. Возрастно-поло-вая структура инвалидов, проходивших курс комплексной реабилитаци в клинике ФЦЭРИ, имела следующие особенности. Женщины составили абсолютное большинство среди контигента с различной степенью нарушений жизнедеятельности - 76,8%.

Обследование больных с использованием биомеханических и электрофизиологических методов проводилось с целью выявления структуры ортопедической патологии и неврологических проявлений у больных, а также более точное определение показаний и противопоказаний к ортези-рованию и ИКД. В результате детального рассмотрения клинико-функцио-нальных нарушений были выявлены две основные группы больных: 1-е превалированием синдрома люмбалгии, П - с выраженным односторонним корешковым синдромом.

Исследование основных характеристик ходьбы в норме и у больных остеохондрозом показало длительность цикла ходьбы несколько отличалась. У здоровых людей она была равна 1,13±0,07 с, у больных 1 группы 1,23±0,11 с, у больных П группы 1,16±0,13; длина шага у больных была на 20 % меньше, чем при ходьбе в норме, в среднем — 0,6 м, в особенно-

сти у больных 1 группы (в норме длина шага равнялась 0,75 м). Динамог-рафия у больных 1 группы показала снижение величины переднего толчка по Яг составляющей на 10%; минимум реакции по сравнению с нормой повысился на 13-21%, что свидетельствовало об ослаблении участия инерционных и реактивных сил в построении локомоторных движений. Существенно изменялась и продольная составляющая: ее уменьшение составило 15-24% для переднего толчка и 29-41% для заднего толчка по сравнению с нормой. У больных П группы с преимущественным поражением одной нижней конечности также было зафиксировано снижение величины опорных толчков.

По-видимому, уменьшение величины динамографических показателей следует рассматривать как приспособительную реакцию организма, направленную на купирование болевого синдрома, который, естественно, обостряется в условиях более интенсивного взаимодействия нижних конечностей с опорой. С ослаблением опорных реакций необходимо связать и изменения двигательных функций поясничного и грудного отделов позвоночника: у больных с остеохондрозом сохраняется форма кинематических кривых, но значительно сокращается их амплитуда.

Таким образом, неизбежным следствием ослабления опорных реакций является сокращение амплитуды движений таза и плечевого пояса, что, очевидно, должно благоприятно влиять на анталгическую стабилизацию позвоночника.

При ходьбе больных с остеохондрозом пояснично-крестцового отдела (при двустороннем характере поражения) средний уровень активности этих мышц умеренно снижается, но резко падает пиковая активность, что, как известно, является проявлением относительного ДМФ. Следовательно, симметричное уменьшение экстремальных значений опорных реакций, амплитуды вращательных движений таза и активности мышц спины может служить тонким диагностическим тестом, характеризующим двусторонние поражения типа пояснично-крестцового радикулита с хроническим течением Односторонним поражениям при остеохондрозе пояснично-крестцового отдела позвоночника свойственен асимметричный характер активности мышц спины.

Таким образом, представленные результаты инструментальных исследований демонстрируют отчетливое изменение биомеханической и ин-нервационной структуры ходьбы, которые полностью соответствуют данным клинического исследования и могут служить дополнительными диагностическими критериями. Весь этот комплекс патологических признаков ходьбы можно охарактеризовать как стереотип "щажения пояснично-крестцового отдела позвоночника или пораженной нижней конечности".

Его генез неодинаков для больных с различными клиническими проявлениями остеохондроза. У пациентов с превалированием синдрома люмбалгии развивается патологический стереотип ходьбы «щажения

позвоночника» в пояснично-крестцовом отделе, заключающийся в значительном уменьшении длины шага, выраженном ослаблении опорных реакций (особенно Их составляющей), уменьшении амплитуды вращательных движений таза и плечевого пояса и вызванное этим симметричным уменьшением электрической активности больших ягодичных, крестцово-остис-тых и ромбовидных мышц. У пациентов с преобладанием односторонней люмбоишиалгии развивается патологический стереотип ходьбы «щажение пораженной конечности» в виде умеренного уменьшения длины шага, некоторого ослабления опорных реакций, редукции амплитуды вращательных движений таза, асимметричного снижения активности крестцово-ос-тистой и большой ягодичной мышц на стороне поражения и повышения активности ряда мышц интактной конечности, а также увеличения движений плечевого пояса и повышение активности ромбовидных мышц.

Полученные данные убедительно показывают необходимость дифференцированного подхода к лечению различных форм остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника. В то же время возникает настоятельная потребность сочетанного воздействия наряд областей тела человека с тем, чтобы рефлекторным путем снять болевой синдром, укрепить функцию ослабленных мышц и восстановить прежний стереотип движений при ходьбе.

Одним из таких эффективных методов может быть метод ИКД посредством фазовой элекгростимуляции мышц в сочетании с оргезированием.

В результате курса реабилитации происходили положительные изменения в биомеханической структуре ходьбы больных. ВI группе обследованных пациентов до начала курса лечения имел место относительно низкий уровень экстремумов Иг и Их составляющих опорных реакций симметрично с обеих сторон. После проведенного лечения отмечался рост экстремальных значений вертикальной и продольной составляющей ОР. Изменения динамики ходьбы после курса лечения у больных с остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника оказывали положительное влияние на движения таза и позвоночника. Положительные изменения биомеханической структуры ходьбы были неразрывно связаны с перестройкой деятельности мышц нижних конечностей и паравертебраль-ных мышц под влиянием курса их стимуляционной тренировки. Средняя активность икроножных и ягодичных мышц за шаг возрастала примерно в 1,5 раза, крестцово-остистых мышц в 2 раза, ромбовидных мышц в 1,451,7 раза. При этом максимумы активности ряда мышц, в частности икроножной и крестцовоостистой увеличивались в большей степени, чем значения среднего уровня активности этих мышц за шаг. В целом иннерва-ционная и биомеханическая структура ходьбы больных с остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника под влиянием комплексной реабилитации, включавшей ИКД посредством многоканальной ЭСМ при ходьбе претерпевала существенную перестройку, вызванную значитель-

ным улучшением функционирования мышц спины и нижних конечностей, повышением опороспособности ног, особенно при односторонних поражениях, нормализацией движений таза и позвоночника при ходьбе. Эти данные полностью соответствовали результатам клинического обследования таких больных после курса реабилитации и подтвердили высокую эффективность предложенного комплексного подхода к реабилитации данного контингента лиц.

В седьмой главе представлена клинико-функциональная характеристика больных с неосложненными переломами позвоночника в нижнегрудном, поясничном отделах и результаты комплексной реабилитации На обследовании в клинике ФЦЭРИ находились 127 пациентов с компрессионными переломами тел позвонков в средне-, нижнегрудном и поясничном отделах позвоночника с давностью травмы от 2 до 3 недель. Наибольшее количество пострадавших было в возрасте от 19 до 60 лет, те. в трудоспособном возрасте. Все больные при госпитализации, как правило, имели рентгенологически подтвержденный диагноз, что минимизировало сроки обследования пациентов. По вид}' перелома чаще всего встречались компрессионные, которые возникали преимущественно при падении с высоты. Обследование больных с компрессионными переломами тел грудных и поясничных позвонков в период от 2 до 3 недель с момента травмы показало, что в клиническом статусе у таких пациентов превалирует чувство дискомфорта при ходьбе, незначительное или умеренно выраженное затруднение походки, явления гипотрофии и атрофии паравертебральных мышц преимущественно в поясничной области. Такая симптоматика требовала быстрой и адекватной активизации паравертебральных мышц в сочетании с ортезированием пациентов.

Изучение структуры ходьбы больных с переломами позвоночника представляет значительный интерес для оценки процесса реконвалесцен-ции и определения эффективности лечения. Проведенные исследования позволили установить, что длина двойного шага у обследованных пациентов оказывается короче, чем у здоровых людей: соответственно 1,33 м и 1,43 м. Отмечено различие в этих двух группах показателей силового взаимодействия ног с опорой, о котором можно судить по величине и форме кривых составляющих опорных реакций Осредненные и статистически обработанные данные показали, что у больных с переломами тел позвонков эти параметры ниже, чем при ходьбе в норме. Так, экстремальные, значения Rz составляющей в фазах переднего и заднего толчков уменьшены приблизительно на 7 %, а аналогичные значения Rx составляющей на 20 % по сравнению с нормой, причем асимметрично для правой и левой нижних конечностей Следовательно, у больных с переломами тел позвонков наблюдается ослабление силового взаимодействия нижних конечностей с опорой. Другой особенностью биомеханической структуры ходьбы данной категории больных является значительное снижение амп-

литуды движений тазового пояса и поясничного отдела позвоночника относительно трех плоскостей; при этом форма кинематических кривых оказывается подобной норме: в среднем у пациентов амплитуда движений таза составляет во фронтальной плоскости 52-59 %, в сагиттальной плоскости от 26 до 95 % и в горизонтальной плоскости 50-59 % относительно нормальной подвижности. Таким образом, у больных с переломами тел позвонков в ближайшие сроки после травмы наряду с ослаблением опорных реакций возникает отчетливая редукция всех вращательных движений таза, плечевого пояса во фронтальной плоскости наряду с их увеличением в сагиттальной и горизонтальной плоскостях. Вместе с тем у данной категории больных происходило существенное снижение функции мвшц спины и тазвого пояса: средняя электрическая активность за цикл ходьбы крестцово-остистых мышц уменьшалась на 20-21 %, для больших ягодичных мышц - на 17-13 %, для ромбовидных мышц - на 8-9 %. Следовательно, в основе возникающего после травмы патологического стереотипа ходьбы лежит, по-видимому, предотвращение возможных резких толчков, вызывающих ощущения боли и дискомфорта, почти неизбежных при обычной "расторможенной" ходьбе. Это, естественно, должно приводить к уменьшению длины шага, так как именно с этим биомеханическим параметром прежде всего связана величина силового взаимодействия ног с опорной поверхностью. Некоторое укорочение шага поэтому должно ослаблять это взаимодействие, умерить по возможности не всегда предсказуемые опорные толчки. А поскольку главным силовым источником движений таза являются опорные реакции, то обязательно наступает редукция движений таза, также благотворно сказывающаяся на вынужденной иммобилизации позвоночника. Одновременно возникает компенсаторное увеличение движений плечевого пояса относительно некоторых плоскостей, что, вероятно, как-то способствует балансу противофазных перемещений верхней и нижней половин туловища при ходьбе. Сокращение амплитуды движений таза и поясничного отдела позвоночника влечет за собой понижение активности собственных мышц спины и таза, особенно в фазы их максимальных значений, так как основное предназначение деятельности рассматриваемых мышц состоит в целесообразном торможении этих движений. Эти данные свидетельствует о необходимости резкого усиления функционирования мышц спины и тазового пояса и восстановления правильного стереотипа их деятельности в течение локомоторного цикла. Они служат также основанием для применения метода ИКД посредством ЭСМ при ходьбе у данной категории больных в сочетании с ортезированием.

В результате проведенного курса реабилитации у больных с нео-сложненными переломами позвоночника было отмечено существенное улучшение их клинического статуса:полностью исчезал болевой синдром и ощущения дискомфорта в зоне перелома, улучшалось функциональное

состояние паравертебральных мышц Таким образом, результаты клинического обследования больных до и после курса лечения показали, что применение комплексного метода лечения, включавшего ортезирование, многоканальную ЭСМ при ходьбе и ЛФК, за короткий период времени приводят к отличным и хорошим клиническим результатам С целью выяснения продолжительности и степени сохранения полученных результатов произведено катамнестическое обследование 95 пациентов, ранее находившихся на лечении в клинике.

При этом удалось установить, что клинический статус пациентов через 6 и 12 месяцев не претерпел существенных изменений. К моменту контрольного осмотра все больные приступили к трудовой деятельности. С помощью инструментальных методик были изучены изменения биомеханических и электрофизиологических параметров ходьбы у 75 больных с неосложненными компрессионными переломами тел нижнегрудных и поясничных позвонков под влиянием комбинированного лечения, включавшего курс ИКД. Проведенные исследования выявили ряд позитивных сдвигов в структуре ходьбы больных, указывающих на ее практически полное восстановление: длина шага приблизилась к норме, произошел рост максимумов ОР: для Кг составляющей - на 5-8 %, для 11х составляющей - на 824 %. Наряду с этим снизился минимум Иг на 10-11 %, что указывало на повышение роли инерционных сил в построении локомоции. После лечения увеличилась амплитуда движений таза' во фронтальной плоскости до 8,7 град, (в норме - 10 град.), в горизонтальной плоскости до 9 град, (в норме -11 град.), в сагиттальной плоскости до 4,6 град (в норме - 5 град.). Следовательно, у этих пациентов движения таза фактически достигли нормальных величин. Сходная картина увеличения амплитуды угловых перемещений была отмечена и для движений плечевого пояса. Эти изменения биомеханической структуры ходьбы не замедлили сказаться на работе собственных мышц спины и таза. Судя по электромиографичесому профилю после курса реабилитации значительно возросла электрическая активность мышц, подвергнутых стимуляции При этом была установлена закономерность, согласно которой повышение максимальных значений активности оказалось больше прироста средней активности за цикл ходьбы. Таким образом, за сравнительно короткий срок, измеряемый 3-4 неделями, был достигнут результат почти полного восстановления биомеханической и иннер-вационной структуры ходьбы. Патогенетической основой проведенного лечения является комбинированное применение иммобилизации поясничного отдела позвоночника путем ортезирования и метода ИКД при ходьбе.

Из полученных результатов видно: во-первых, что ортезирование больных с компрессией тел позвонков корсетами создает надежную фиксацию и разгрузку пораженного отдела позвоночника, во-вторых, что курс ИКД при ходьбе позволяет в короткие сроки ликвидировать дефицит мышечной функции паравертебральных и ягодичных мышц, вос-

становить объем движений позвоночника, улучшить динамические характеристики ходьбы больных и тем самым сократить сроки реабилитации таких пациентов.

В ходе выполнения нашего исследования был разработан комплексный способ реабилитации больных с данной патологией, включающий экспресс-ортезирование и применение метода искусственной коррекции движений посредством многоканальной фазовой электрической стимуляции мышц при ходьбе. Предложенный способ восстановительного лечения больных с компрессионными переломами тел позвонков в нижне-груцном и поясничном отделах позвоночника позволяет существенно улучшить условия остеорепарации поврежденного сегмента позвоночного столба, восстановить функцию не только паравертебральных мышц и мышц тазового пояса, наиболее сильно страдающих при данной патологии, но и добиться быстрого восстановления функции позвоночника и тем самым сократить сроки реабилитационного лечения.

В восьмой главе дана оценка результатов комплексной медико-технической реабилитации больных и инвалидов вследствие дорсопатий. Анализ результатов комплексной медико-технической реабилитации больных и инвалидов с остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника выявил следующие особенности. На реабилитацию в клинику поступили 1485 пациентов, в том числе инвалидов 687 человек, из них: I группы - 33 человека или 4,8%; П группы - 447 человек или 65,1%; Ш группы - 207 инвалидов или 30,1% от общего числа.

После курса реабилитации из 33 инвалидов I группы после освидетельствования инвалидами I группы были признаны только И или 33,3%, наП группу инвалидности были переведены 22 инвалида, т.е. снижение тяжести инвалидности наблюдалось в 66,7% случаев. Из инвалидов П группы, которые составляли 447 человек, инвалидность была определена у 445 человек, т.е. общее число мало изменилось. Однако инвалидами П группы остались только 148 человек или 33,1%, в то время как 297 инвалидов были признаны инвалидами III группы, т.е. снижение тяжести инвалидности отмечалось в 66,9%. У двух человек инвалидность не определена, что составляет 0,5% от общего числа контингента инвалидов II группы. Ш группу инвалидности имели 207 человек, после курса лечения инвалидами Ш группы были признаны только 53 человека или 25,6%, в то время как 154 человека инвалидами не были признаны, т.е. эффективность лечения и возвращение к труду составило 74,4% от общего контингента данной группы. В результате реабилитационных мероприятий значительно изменилась структура инвалидности - инвалиды I группы составили 2,1%, удельный вес инвалидов П группы уменьшился до 32% (в 2 раза); удельный вес инвалидов Ш группы увеличился до 65,9%. Инвалидность была снята в 22,7% случаев. Кроме того, курс реабилитации прошли 798 человек, которые поступали с различной степенью выражен-

ности болевого синдрома и неврологической симптоматики. После лечения инвалидность была определена только у 108 человек, что составляет 13,5% от общего числа. При этом П группа была определена только 12 пациентам или 1,5%, в основном была определена Ш группа - 96 инвалидам или 12% от общего числа. В то же время не стали инвалидами 690 человек или 86,5% от общего числа пролеченных больных. Представленные данные свидетельствуют о том, что эффективность медико-техничес-f кой реабилитации больных и инвалидов вследствие остеохондроза по-

звоночника очень высокая.

Анализ комплексной медико-технической реабилитации больных * и инвалидов подросткового возраста (11-17 лет) со сколиозом показал,

что общее число детей до курса реабилитации - 575 человек, детей-инвалидов было 243 или 42,3%, не были инвалидами 332 человека или 57,7% от общего числа. После курса реабилитации остались инвалидами 180 детей или 74,1 %, не признаны инвалидами 63 человека или 25,9% от общего числа В контингенте детей без инвалидности было 332 человека, после курса реабилитации инвалидами стали только 37 человек или 11,1%, не стали инвалидами 295 человек или 88,9% от общего числа. Всего дети-инвалиды составили 37,7%, дети без определения инвалидности - 62,3% Представленные данные свидетельствуют о большой эффективности реабилитации детей и подростков с идиопатическим сколиозом.

Анализ комплексной медико-технической реабилитации больных с неосложненными переломами позвоночника показал, что из 127 человек с травмами позвоночника после курса реабилитации инвалидами были признаны только 9 человек или 7,1%, при этом инвалидов I и П группы не было. Несколько больных - 9 человек стали инвалидами Ш группы или 7,1% от общего числа (инвалидами признавались в основном лица физического труда). В то время как 118 человек или 92,9% после курса реабилитации инвалидами не стали. Эти цифры свидетельствуют о высокой эффективности реабилитации больных и инвалидов с неосложненными травмами позвоночника.

В заключение следует отметить, что эффективность проведенной комплексной медико-технической реабилитации больных и инвалидов достаточно велика и может быть рекомендована к более широкому практическому внедрению.

выводы

1. Инвалидность вследствие дорсопагий является одной из ведущих патологий в структуре первичной инвалидности в Российской Федерации, общее число впервые выявленных инвалидов вследствие дорсопагий за 10 лет наблюдения (1994-2003 гг.) увеличивается с 21,1 тысячи человек до 36 тысяч в 2003 г. Удельный вес инвалидов вследствие дорсо-патий в классе болезней костно-мышечной системы возрастает с 36,4 % в 1994 г. до 45,6 % в 2003 г. Уровень инвалидности увеличивается с 1,9 на 10 тысяч населения в 1994 г. до 3,3 на 10 тысяч населения в 2003 г. В структуре первичной инвалидности вследствие дорсопатий преобладают инвалиды молодого и среднего возраста. Эти данные свидетельствуют о том, что инвалидность вследствие дорсопатий является проблемой преимущественно трудоспособного населения и составляет 84,2% в контингенте впервые признанными инвалидами.

2. В структуре первичной инвалидности вследствие дорсопатий удельный вес инвалидов 1 группы небольшой и снижается за 10 лет с 2,3 до 1,5 %, составляя в среднем 1,9% от общего числа инвалидов Удельный вес инвалидов П группы уменьшается за этот период с 58,8% до 37,9 %, составляя в среднем 46,2 % от общего числа. Удельный вес инвалидов III группы увеличивается с 38,9 % до 60,6, в среднем составляя 51,9 %. Этот контингент больше всего нуждается в медицинской реабилитации. Наиболее высокий уровень первичной инвалидности в Центральном округе, он составляет 3,8, в Северо-западном округе - 3,6, Сибирском округе -3,5 на 10 тысяч соответствующего населения в 2003 г. Ранжирование субъектов Федерации по уровню инвалидности вследствие дорсопатий в 2001-2003 гг. показало, что самый высокий уровень и первые 3 ранговых мест занимают: Белгородская область - уровень 10,3; 11,5 и 9,9; Тамбовская область - 8,9; 9,0 и 8,3; Республика Алтай - 8,7; 7,5 и 8,9 на 10 тысяч соответствующего населения.

3. Клинико-функциональные, биомеханические и электрофизиологические исследования ходьбы больных и инвалидов с дорсопатиями выявили особенности локомоции этого контингента лиц, заключающиеся в изменениях основных, временных, динамических и кинематических параметров ходьбы по сравнению с нормой, снижении функциональных показателей мышц спины, тазового пояса и нижних конечностей, степень выраженности которых зависит от клинических проявлений патологии

позвоночника. У больных и инвалидов со сколиозом 2-3 степени электромиографический профиль паравертебральных мышц характеризуется асимметрией с низким уровнем максимальных значений за цикл ходьбы; при остеохондрозе позвоночника снижается электрическая активность крестцово-остистых, ягодичных и ряда других мышц в зависимости от превалирующего клинического синдрома; у больных с неосложненными переломами позвоночника редуцируется величина средней и особенно максимальной электрической активности мышц спины и таза за цикл ходьбы

4 Механизм клинико-биомеханических и нейрофизиологических нарушений при дорсопагиях включает в себя компенсаторную перестройку структуры ходьбы, которая у больных и инвалидов со сколиозом 2-3 степени направлена на обеспечение большей устойчивости при ходьбе и сопровождается ограничением движений таза и позвоночника в результате усиления функции мышц на контралатеральной стороне; у больных с остеохондрозом позвоночника развивается двигательный стереотип «щаже-ния» пояснично-крестцового отдела или пораженной нижней конечности, характеризующийся уменьшением длины шага, ослаблением опорных реакций, редукцией движений таза; при переломах позвоночника наблюдается нарушение биомеханической структуры ходьбы вследствие «ща-жения» нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника, которое проявляется в укорочении длины шага, уменьшении величины опорных реакций в фазах переднего и заднего толчка, уменьшении амплитуды движений позвоночника и таза

5. Разработанные новые конструкции функционально-корригирующих корсетов модульного типа для больных и инвалидов с дорсопатия-ми, включающие гильзы из композиционного термопласта, шаровые шарниры с раздвижной муфтой, обеспечивают сегментам туловища функционально выгодное положение, надежную фиксацию пораженных отделов позвоночника, его частичную разгрузку, корригируют деформацию позвоночного столба и в конечном итоге способствуют повышению эффективности реабилитации данного контингента лиц.

6. Разработанные современные методики искусственной коррекции движений посредством функциональной электростимуляции мышц при ходьбе у больных и инвалидов вследствие дорсопатий, включающие выбор корректируемых движений и стимулируемых мышц, определение амплитудной и временной программ стимуляции, установление режима

стимуляции мышц при ходьбе и направленные на мышцы-разгибатели позвоночника, мышцы тазового пояса и нижних конечностей, обеспечивают купирование болевого синдрома, ограничений подвижности позвоночника, ликвидацию дефицита функции мышц спины, таза, ног и обуславливают значительное улучшение конечного результата реабилитации.

7. Современные подходы к реабилитации больных и инвалидов с дорсопатиями заключаются в применении принципиально нового метода: ортезирования в сочетании с искусственной коррекцией движений посредством функциональной электростимуляции мышц, которые создают фиксацию, частичную разгрузку позвоночника, способствуют уменьшению его деформации, а также избирательно воздействуют на различные группы мышц, обеспечивают независимость электростимуляции мышц от биомеханических условий ходьбы и существенно уменьшают сроки реабилитации больных и инвалидов вследствие дорсопатий.

8. Совместное применение ортезирования и искусственной коррекции движений у больных со сколиозом 2-3 степени приводит к уменьшению величины угла деформации позвоночника на 35-64%, ротации позвонков на 23-29%, нормализации структуры ходьбы; при остеохондрозе позвоночника способствует полному купированию болевого синдрома, положительной перестройке биомеханической и иннервационной структуры ходьбы и нормализации движений таза и позвоночника; при неосложненных переломах позвоночника в короткие сроки обеспечивает ликвидацию дефицита мышечной функции паравертебральных и ягодичных мышц, восстановление нормальной амплитуды движений таза и позвоночника, улучшение динамических параметров ходьбы.

9. Комплексная медико-техническая реабилитация у больных и инвалидов вследствие дорсопатий с применением ортезирования и искусственной коррекции движений посредством электростимуляции мышц при ходьбе существенно повышает эффективность медицинской реабилитации и обуславливает снижение тяжести инвалидности у взрослых в 66,7% случаев, изменение структуры инвалидности, уменьшение доли инвалидов П группы и увеличение удельного веса инвалидов III группы на 35,8%), инвалидность не определена в 22,7% случаях; уменьшение численности детей- инвалидов на 4,6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты комплексного многопрофильного исследования инвалидности вследствие дорсопатий являются информационной базой и основой для органов здравоохранения, социальной защиты и государственных структур для разработки комплексных программ по профилактике и снижению инвалидности, социальной защите, разработки новой тактики и стратегии медико-социальной реабилитации данной категории инвалидов с целью их интеграции в общество.

2. Информационный банк данных впервые признанных инвалидами вследствие дорсопатий по всем субъектам Российской Федерации за 2001-2003 гг. является основой для разработки программ медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие дорсопатий для отдельных административных территорий в зависимости от потребностей этого контингента инвалидов.

3. Разработанные методы объективной количественной оценки степени нарушения локомоции у больных и инвалидов вследствие дорсопатий, включающие биомеханические и электрофизиологические методики обследования: подографию, динамографию, гироскопические исследования движений туловища, электромиографию при ходьбе необходимо шире применять в экспертно-реабилитационной практике.

4. Выявленные у больных и инвалидов вследствие дорсопатий новые диагностические признаки: уменьшение коэффициента ритмичности, увеличение двуопорной фазы шага, снижение величины продольной составляющей опорных реакций, характерные изменения электромиографического профиля следует использовать в практике работы учреждений медико-социальной экспертизы для целей реабилитационно-экспер-тной диагностики и оценки реабилитационного потенциала.

5. Разработанный новый метод восстановительного лечения больных и инвалидов со сколиозом 2-3 степени, пояснично-крестцовым остеохондрозом, неосложненными травмами позвоночника включает сочетание ортезирования и искусственной коррекции движений посредством функциональной электростимуляции мышц и может быть широко использован в работе лечебно-профилактических и реабилитационных учреждений для комплексной реабилитации указанных контингентов больных и инвалидов.

6. Разработанные новые виды функционально-корригирующих корсетов, позволяющих добиться значительного уменьшения деформации позвоночника, повышения его антропоморфности, необходимо шире использовать для реабилитации больных и инвалидов вследствие дорсопатий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Скоблин A.A. Этиология, патогенез, клиника и лечение остеохондроза поясничного отдела позвоночника (Обзорная информация). Серия: Протезирование и протезостроение. Вып. 2. М.: ЦБНТИ Минсоцза-щиты населения РФ, 1994,24 с.

2 Скоблин А А. Электростимуляция мышц при ходьбе у больных с остеохондрозом пояснично-крестового отдела позвоночника. - В кн.: Реабилитация больных с заболеваниями и последствиями повреждений позвоночника и крупных суставов Вторая научно-практическая конференция, посвященная 5-летию Московского центра реабилитации больных и инвалидов, 1994,6-7 октября, С. 54.

3. Скоблин А. А., Витензон А. С., Моржов В.Ф. Двигательная реабилитация больных с остеохондрозом пояснично-крестцовош отдела позвоночника. - В кн.: Тезисы докладов Юбилейной научно-практической конференции ЦНИИПП-50; СПбНИИПП-75. М. 1994, май, С. 99 .

4. Скоблин A.A., Моржов В.Ф. Медицинская эффективность реабилитационных мероприятий в условиях стационара. - В кн.: Развитие стационарной медицинской помощи в период реформы здравоохранения в России. Материалы третьей Российской научно-практической конференции, традиционно проводимой НПО "Медсоцэкономинформ" М., 1996, 30-31 мая, С. 130-131.

5. Скоблин A.A. Реабилитация больных с остеохондрозом пояс-нично-крестцового отдела позвоночника посредством функциональной электростимуляции мышц - В кн.: Международный конгресс: "Современные методы лечения и протезирования при заболеваниях и повреждениях опорно-двигательной системы". С-Пб.: Человек и его здоровье, 1996, 3-6 декабря, С. 188-189.

6. Скоблин A.A., Моржов В.Ф. Комплексный метод восстановительного лечения больных с остеохондрозом пояснично-крестцовош отдела позвоночника. VI съезд травматологов и ортопедов России (Тезисы докладов). Нижний Новгород, 1997,9-12 сентября, С. 844.

7. Скоблин A.A., Моржов В.Ф. Особенности биомеханической и иннервационной структуры ходьбы больных с остеохондрозом пояснич-но-крестцового отдела позвоночника. В кн.: Международный конгресс: "Человек и его здоровье." "Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов", С-Пб, 1997, С. 169.

8. Скоблин A.A., Моржов В.Ф. Электростимуляция мышц при ходьбе в лечении остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночни-

ка. (Методические рекомендации). Серия: Протезирование и протезост-роение. Вып. 4. М.:ЦБНТИ Минсоцзащиты населения РФ, 1996,22 с.

9 СпивакБ.Г., Скоблин A.A., Монахов Н.Ф Новая модификация корсета из пластика при заболеваниях и повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника. - В кн.: Реабилитация больных с заболеваниями и последствиями повреждения позвоночника и крупных суставов. Вторая научно-практическая конференция, посвященная 5-летию московского центра реабилитации больных и инвалидов 6-7 октября 1994 г. Тезисы докладов. М. 1994, С. 54.

10. Скоблин А.А Восстановительное лечение больных с неослож-ненными компрессионными переломами тел позвонков нижнегрудного и поясничного отделов и его результаты. - "Протезирование и протезостро-ение" 1997, сб. трудов, вып. 94, М., ЦНИИПП, С. 40-52.

11. Витензон A.C., Скоблин A.A., Миронов Е.М. Достижения и перспективы применения метода искусственной коррекции движений посредством фазовой электростимуляции мышц при ходьбе в травматологии, ортопедии и протезировании. - В кн: VI съезд травматологов-ортопедов России, ННовгород, 1997, С. 795.

12. Витензон A.C., Буровой A.M., Скоблин A.A. Многоканальный, адаптированный к темпу корректор патологической ходьбы. В кн.: "Человек и его здоровье." Седьмой российский национальный конгресс, С-Пб,

2000, С. 82.

13. Скоблин A.A., Моржов В.Ф. Восстановительное лечение больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника и его результаты. - "Протезирование и протезостроение" 2000, сб. трудов, вып 97, М„ ЦНИИПП, С. 3-26.

14. Скоблин A.A. Функциональная электростимуляция мышц спины и ортезирование при лечении сколиоза II-III степени. Материалы научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии» М.,

2001, С. 286-287.

15. Скоблин A.A., Алексеенко И.Г. Консервативное лечение дисп-ластического нефиксированного сколиоза П-Ш степени, сочетающее ортезирование и функциональную электростимуляцию мышц спины. Материалы VI Российского национального конгресса с международным участием «Человек и его здоровье» С.-Пб., 2001, С. 172.

16. Скоблин A.A., Алексеенко И.Г. Новая модификация фиксирую-ще-реклинирующего корсета для лечения больных сколиозом. Материалы VI Российского национального конгресса с международным участием

«Человек и его здоровье» С.-Пб., 2001, С. 241.

17. Скоблин A.A., Алексеенко И.Г. Ортезирование в комплексном лечении больных идиопатическим сколиозом. Материалы Российской научно-практической конференции «Медико-социальная экспертиза, медико-социальная реабилитация и реабилитационная индустрия на современном этапе» М, 2001, С.214-216.

18. Скоблин A.A. Консервативное лечение идиопатического нефиксированного сколиоза П-Ш степени, сочетающее ортезирование и функциональную электростимуляцию мышц спины. Материалы научно-практической конференции «Электростимуляция-2002» М, 2002, С. 307-312. «

19. Скоблин A.A., Алексеенко И.Г. Ортезирование в комплексном лечении больных идиопатическим сколиозом П-Ш степени. // Материалы Российской научно-практической конференции «Ортезирование. Путь к совершенству» М, 2002, С. 3842.

20. Скоблин A.A., Петрушанская К.А., Алексеенко И.Г. Соединение ортезов и систем искусственной коррекции движений - новый этап в оргезировании. //Материалы Российской научно-практической конференции «Ортезирование. Путь к совершенству» М, 2002, С. 105-107.

21. Скоблин А.А Ближайшие результаты консервативного лечения идиопатического сколиоза П-Ш степени, сочетающего ортезирование и функциональную электростимуляцию мышц спины. // Вестник гильдии протезистов-ортопедов. С.-П., 2002. № 1(7), С. 51-53.

22. Скоблин A.A., Алексеенко И.Г. Сочетание ортезирования и искусственной коррекции движений - новый способ лечения сколиоза П-Ш степени. // Материалы VII съезда травматологов-ортопедов России - Новосибирск, 2002 С. 167-168.

23. Скоблин A.A. Реабилитация больных с остеохондрозом позвоночника посредством прогаммируемой электростимуляции мышц при ходьбе. // В кн.: Электростимуляция-2002. Труды научно-практической конференции, М., 2002, С. 241-246.

24. Витензон A.C., Скоблин A.A., Миронов Е.М., Петрушанская К.А. Искусственная коррекция движений при локомоции - новый метод лечения в травматологии и ортопедии. // В кн.: Материалы VU съезда травматологов-ортопедов России, Новосибирск, 2002, С. 754.

25. Скоблин A.A., Сергеев C.B. Ортезирование в системе реабили- ( тации в травматологии и ортопедии. // В кн.: Материалы УП съезда травматологов-ортопедов России, Новосибирск, 2002, С. 346-347.

26. Скоблин А. А., Алексеенко И. Г. Комплексная медицинская реабилитация больных сколиозом П-Ш степени. // Материалы пятой ш-

родской научно-практической конференции в ГБ №10 «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной системы» М, 2002, С. 254-256.

27. Скоблин А. А , Алексеенко И. Г. Новый комплексный подход к реабилитации при сколиотической болезни. // Материалы Российской научно-практической конференции «Медико-социальные проблемы детей-инвалидов» М„ 2002, С. 89-90.

28. Скоблин A.A., Алексеенко И.Г. Протезно-ортопедическая помощь больным идиопатическим сколиозом П-Ш степени. // Материалы Российской научно-практической конференции «Медико-социальные проблемы детей-инвалидов» М., 2002, С. 115-116.

29. Алексеенко И.Г., Скоблин А А Комплексная реабилитация при идиопатическом сколиозе. //Медико-социальная экспертиза и реабилитация. М., 2003. № 2, С. 22-26.

30. Скоблин A.A. Применение искусственной коррекции движений и ортезирования в комплексном консервативном лечении больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника. //Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова, 2003. N2 С 41-48.

31. Скоблин A.A. Проблемы ортезирования и пути их решения Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2003. N1. С. 7-9.

32. Пузин С.Н., Скоблин А А. Основные направления деятельности Федерального научно-практического центра медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов в области реабилитационной индустрии и оказания протезно-ортопедической помощи населению. // Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. 2003. №1, С. 87-91.

33. Скоблин A.A. Искусственная коррекция движений в комплексе реабилитации больных с неосложненными стабильными переломами тел позвонков нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника. // Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. 2003. №1, С. 95-104.

34. Скоблин A.A., Спивак Б.Г. Медико-технические показания к ортезированию при патологии опорно-двигательного аппарата. // Вестник гильдии протезистов-ортопедов. 2003. №4(14), С. 14-16.

35. Скоблин A.A. Медико-технические показания к ортезированию. // В кн.: "Человек и его здоровье. " Восьмой российский национальный конгресс, С-Пб, 2003, С. 211.

36. Скоблин A.A., Алексеенко И.Г. Новые конструкции корригирующих корсетов при идиопатическом сколиозе. // Материалы Международного конгресса «Травматология и ортопедия: современность и будущее». М., 2003, С. 158-159.

37. Скоблин A.A., Алексеенко И.Г. Биомеханическая структура ходьбы при идиопатическом сколиозе. // Материалы Международного конгресса «Травматология и ортопедия: современность и будущее». М., 2003, С. 384.

38. Скоблин A.A. Результаты применения новой методики консервативного лечения идиопатического сколиоза Материалы Международ- i ного конгресса «Травматология и ортопедия: современность и будущее».

М., 2003, С. 159-160.

39. Алексеенко И.Г., Скоблин A.A. Анализ эффективности применения новых ортезов в комплексе реабилитации больных нефиксированным идиопатическим сколиозом П-Ш степени. //Медико-социальная экспертиза и реабилитация. М., 2003. № 3, С. 46-50.

40. Скоблин A.A., Алексеенко И.Г. Применение новых корсетов в лечении больных с идиопатическим сколиозом П-Ш степени. // Вестник травматологии и ортопедии им. H. Н. Приорова. М., 2003. № 4, С. 60-64.

41. Скоблин A.A. Отдаленные результаты совместного применения корсета и электрической стимуляции при ходьбе у больных идиопатическим сколиозом. //Вестник гильдии протезистов-ортопедов. С.-Пб., 2003. №2 (12), С. 4-8.

42. Скоблин A.A., Алексеенко И.Г. Новая лечебная программа в профилактике инвалидности у больных сколиозом. // Материалы 1 -го Российского Конгресса реабилитологов. М., 2003, С. 242-244.

43. Скоблин A.A., Алексеенко И.Г. Наш опыт лечения нефиксированного идиопатического сколиоза. // Материалы VIII Российского национального Конгресса «Человек и его здоровье». С.-Пб., 2003, С. 129.

44. Скоблин A.A., Алексеенко И.Г. Медико-технические показания к ортезированию при нефиксированном идиопатическом сколиозе у подростков. // Материалы VIII Российского национального Конгресса «Человек и его здоровье». С.-Пб., 2003, С. 209.

45. Скоблин A.A. Движения позвоночника и функциональное состояние мышц туловища при применении корсетотерапии у больных иди- f опатическим сколиозом. //Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. №1. М„ 2003, С. 107-111.

46. Скоблин A.A. Медицинская реабилитация больных с неослож-

ненными стабильными переломами тел позвонков нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника. // Травматология и ортопедия России. №1. С-Пб.,2004, С. 5-9.

47. Скоблин А.А , Витензон А С, Спектор A.B. Автономный корректор патологической ходьбы. // Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем. Тезисы докладов шестой научно-практической конференции. М., 2004, С. 312-313.

48. Скоблин A.A. Ортезирование в системе реабилитации больных с дорсопатиями.//Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем. Тезисы докладов шестой научно-практической конференции. М., 2004, С. 460-461.

49. Скоблин A.A. Патогенетически обоснованная программа реабилитации больных с дорсопатиями. // Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем. Тезисы докладов шестой научно-практической конференции. М, 2004, С. 462-463.

50 Скоблин A.A., Спектор A.B., Витензон A.C. Новый автономный корректор патологической ходьбы. //В кн.: "Человек и его здоровье. "IX российский национальный конгресс, С-Пб, 2004, С. 220-221.

51. Скоблин А.А Новая концепция реабилитация больных с деформирующими дорсопатиями. // В кн.: "Человек и его здоровье. "IX российский национальный конгресс, С-Пб., 2004, С. 273.

52. Скоблин A.A. Диагностические возможности биомеханических и электрофизиологических исследований при пояснично-крестцовом остеохондрозе. // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. М., N1, 2004, С. 20-26.

53 Скоблин A.A., Алексеенко И.Г. Анализ воздействия корсета на движения позвоночника и функцию мышц спины и таза при идиопати-ческом сколиозе. // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. М., 2004, № 3, С. 43-47.

54. Скоблин A.A. Анализ первичной инвалидности вследствие дор-сопатий в Российской Федерации. // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. М„ 2004, N4, С. 37-40.

55. Скоблин А А. Современные возможности консервативного лечения идиопатического сколиоза II-III степени. //1 международный конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация 2004». Тезисы докладов. М., 2004, С. 295-296.

Изобретения:

1. Способ лечения заболеваний и последствий повреждений опорно-двигательного аппарата. Патент РФ №2098149 от 10 декабря 1997 г. (соавт. Витензон A.C., Миронов Е.М.).

2. Функционально-корригирующий корсет модульного типа для лечения искривлений позвоночника. Патент РФ №2148971 от 06.07.1998 (соавт. Спивак Б.Г., Гаджиев М.Г.)

3. Способ лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата и устройство для его осуществления. Патент РФ №2126276 от 20.02.99. (соавт. Витензон A.C., Миронов Е.М., Петрушанская К.А., Моржов В.Ф.). t

4. Функционально-корригирующий корсет (материалы и технология изготовления). Патент на изобретение № 2234890, от 27.08. 2004 г. (соавт. Алексеенко И.Г., Моржов В.Ф., Федотов В.Н.).

РНБ Русский фонд

2005-4 47766

;

' г «

Среди многочисленных причин заболеваемости и инвалидности дорсопатии имеют чрезвычайно актуальное значение и решение вопросов комплексной реабилитации этого контингента лиц становится важной проблемой для органов здравоохранения и социальной защиты (Л.П.Гришина, 1998-2002; Н.Г.Гончаров, 2001; С.В.Сергеев, 2002; С.Н.Пузин, 2003; С.П.Миронов, 2004; А.Н. Разумов,2004).

По данным отечественных и зарубежных исследователей дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике обнаруживаются у 50 % лиц старше 40 лет и у 75 % старше 65 лет; нарушение осанки и сколиоз позвоночника у детей и школьников отмечают многие авторы. (О.В. Богданов, Н.И. Николаев, E.JI. Михайленок, 1990; П.Л. Жарков, 1994; Я.Ю. Попелянский, 1997; В. Holmes, N.T. North, 1998 и др.).

В литературе широко освещены вопросы, посвященные патогенезу, диагностике, клинике и лечению дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике (Х.А. Мусалатов, 1998; А.В.Гнездилов, 1999; М.М. Косичкин с соавт., 1998 - 2000; О.Ю.Новиков, 2001; Х.Ф. Хабиров 2001; A.Chen, 1990; M.J. Sullivan, 1992; J. Melvin, 1992, 1996; H.L. Rosomoff, 1995).

Недостаточно изучены вопросы, посвященные инвалидности и реабилитации больных и инвалидов вследствие болезней костно-мышечной системы, в том числе дорсопатии. Известно лишь, что удельный вес инвалидов вследствие дорсопатий в общем контингенте инвалидов вследствие болезней костно-мышечной системы составляет по РФ — 35,4% (. Н.Г. Гончаров, 2001 г.), по г. Москве 38,9% (О.С.Андреева, 2003).

Вместе с тем, в настоящее время отсутствуют научные исследования по изучению динамики первичной инвалидности вследствие дорсопатий как в целом по Российской Федерации, так и по отдельным ее субъектам.

Требуют уточнения в ходе научного исследования формы дегенеративного процесса и обусловленные ими клинико-функциональные нарушения для использования их в экспертной практике (И.Р. Шмидт, 1992; Д.И. Иоффе, 1999; А.Н. Белова с соавт., 2000 и др.).

Недостаточно разработаны вопросы комплексной реабилитации больных и инвалидов вследствие дорсопатий (Н.Г. Гончаров, 2001; А.Д. Хритинин, 2001).

В комплексе реабилитации больных и инвалидов с дорсопатиями для поддержания антропоморфности позвоночника широко применяются спинальные ортезы (фиксирующие, фиксационно-реклинирующие, функционально-корригирующие корсеты, ортопедические пояса, бандажи, реклинаторы). Тем не менее, по мнению подавляющего большинства исследователей использование ортезов для иммобилизации, разгрузки, коррекции позвоночного столба приводит к существенному снижению функции паравертебральных мышц, к дальнейшему ухудшению локальной микроциркуляции, что во многих случаях способствует хроническому течению патологического процесса (J.Eicher, 2000; L.Vogt et all., 2000; J.Edelstein, 2002). При дорсопатиях ортезы без целенаправленного воздействия на мышцы спины часто усиливают мышечный дисбаланс. Следует отметить, что несмотря на огромное множество модификаций спинальных ортезов для лечения патологии позвоночника, в зарубежной литературе продолжается полемика о целесообразности ортезирования при сколиозе второй-третьей степени, пояснично-крестцовом остеохондрозе (R.A.Dikson, 1999, Jelemma P., 2001).

Из методов, направленных на активизацию функции паравертебральной мускулатуры используются различные виды лечебной физкультуры, изометрической гимнастики, массажа мышц туловища и таза, физиотерапии (Е.К.Аганянц, А.Л.Шкляренко, 1998; А.В.Гнездилов, 1999; Li L.C.; Bombardier С., 2001; А.Н.Каралин с соавт., 2002). Лечебная физкультура, требуя от больных значительных волевых усилий, не позволяет в короткие сроки существенно укрепить необходимые группы мышц, предотвращающих прогрессирование деформации позвоночника (Б.Н. Коротков с соавт., 2002; И.С.Коростылева с соавт.,2004). При дегенеративно-дистрофических поражениях позвоночного столба применение активной лечебной гимнастики, массажа, особенно в период обострения, влечет за собой усиление болевого синдрома, что ограничивает использование этих методов в комплексе реабилитационных мероприятий (Е.А.Назаров, А.А.Фокин, 2004).

Широко известно применение функциональных методов лечения при неосложненных переломах позвоночника (С.В.Сергеев, 1987; Емец А.Н., с соавт., 2002). Однако функциональные методы лечения при данной патологии требуют дисциплинированности пациента, наличия квалифицированного персонала, специальных нейрофизиологических исследований, позволяющих оценивать снижение функции паравертебральных мышц после травмы, а также ее восстановление в процессе проведения реабилитационных мероприятий.

Существующее в современной вертебрологии противоречие между необходимостью иммобилизации скелетного аппарата и восстановлением нормальной функции мышц и правильного двигательного стереотипа в результате восстановительного лечения требует проведения углубленного научного исследования указанных вопросов с целью создания системы комплексной реабилитации больных и инвалидов вследствие дорсопатий.

Все вышеизложенное обусловило необходимость проведения настоящего исследования, определило его цель и задачи.

Цель исследования

Изучить медико-социальные основы инвалидности вследствие дорсопатий, разработать комплексную систему реабилитации больных и инвалидов с дорсопатиями с использованием современных ортопедических и реабилитационных технологий.

Задачи исследования

1. Изучить динамику первичной инвалидности вследствие дорсопатии в Российской Федерации за 10 лет (1994-2003 гг.) и определить закономерности ее формирования.

2. Проанализировать состояние и динамику первичной инвалидности вследствие дорсопатии в округах и субъектах Российской Федерации за 2001-2003 гг.

3. Определить клинико-функциональные особенности контингента больных и инвалидов с дорсопатиями.

4. Изучить механизм клинико-биомеханических и нейрофизиологических нарушений при дорсопатиях и предложить новые диагностические критерии при остеохондрозе пояснично-крестцового отдела позвоночника, идиопатическом сколиозе, неосложненных переломах тел позвонков.

5. Разработать новые конструкции функционально-корригирующих корсетов при дорсопатиях, определить показания к их назначению.

6. Разработать методики искусственной коррекции движений при различных видах дорсопатий и определить показания и противопоказания к их применению.

7. Разработать современные подходы к реабилитации больных и инвалидов с дорсопатиями.

8. Изучить результаты комплексной медико-технической реабилитации больных и инвалидов с дорсопатиями.

Научная новизна исследования

Работа является комплексным многопрофильным исследованием, основанном на системном подходе и посвященном углубленному изучению проблем первичной инвалидности, клинико-функциональных нарушений при дорсопатиях и реабилитации больных и инвалидов с дорсопатиями различного генеза.

Впервые проведен анализ динамики первичной инвалидности вследствие дорсопатий в Российской Федерации за 1994 - 2003 гг. в семи федеральных округах и субъектах РФ за 2001-2003 гг.

Изучены клинико-функциональные характеристики контингента больных и инвалидов вследствие дорсопатий. Впервые подробно проанализирована биомеханическая и иннервационная структура ходьбы при различных видах дорсопатий на основании комплекса клинических и инструментальных методов исследования. Впервые описаны схемы развития патологического двигательного стереотипа при дорсопатиях различного генеза, имеющие существенное диагностическое значение.

Разработаны новые конструкции функционально-корригирующих корсетов для комплексной реабилитации больных и инвалидов с дорсопатиями.

Впервые разработан принципиально новый метод реабилитации больных и инвалидов вследствие дорсопатий, включающий ортезирование в сочетании с искусственной коррекций движений посредством функциональной электростимуляции мышц при ходьбе и изучены результаты восстановительного лечения больных с дорсопатиями.

Практическая значимость работы

Результаты комплексного • многопрофильного исследования инвалидности вследствие дорсопатий являются информационной базой для органов здравоохранения, социальной защиты, а также отраслевых министерств и ведомств при разработке комплексных программ социальной поддержки инвалидов с целью их реабилитации и интеграции в общество и реализации новой социальной политики в отношении инвалидов.

Полученные данные о первичной инвалидности в РФ за 1994 - 2003 гг., по 7 федеральным округам и 89 субъектам РФ рекомендуется использовать при разработке комплексных программ профилактики инвалидности вследствие дорсопатий.

Расширенные клинико-функциональные характеристики различных контингентов больных вследствие дорсопатий и результаты восстановительного лечения с использованием ортезирования и искусственной коррекции движений положены в основу разработанных предложений по совершенствованию методик консервативного лечения данного контингента больных с внедрением современных ортопедических и реабилитационных технологий.

Разработанные практические рекомендации по методикам совместного и изолированного применения искусственной коррекции движений и ортезирования при различных видах дорсопатий широко используются в практике работы травматологических, ортопедических и неврологических отделений.

Разработанные современные подходы к реабилитации больных и инвалидов вследствие дорсопатий широко используются в практике ведущих реабилитационных учреждений страны, а также стационарах протезно-ортопедических предприятий РФ.

Основные положения диссертации, выдвигаемые на защиту

1. Данные о состоянии и динамике первичной инвалидности вследствие дорсопатий в Российской Федерации в целом за 1994-2003 гг., по федеральным округам и 89 субъектам.

2. Клинико-функциональные характеристики, в том числе клинико-биомеханические нарушения локомоции больных и инвалидов при дорсопатиях, для использования их в клинико-экспертной диагностике и при составлении реабилитационных программ.

3. Механизм клинико-биомеханических и нейрофизиологических нарушений при дорсопатиях.

4. Новые конструкции функционально-корригирующих корсетов модульного типа для их применения в комплексной медико-технической реабилитации больных и инвалидов вследствие дорсопатий.

5. Программируемые средства для искусственной коррекции движений, методики функциональной электростимуляции мышц при дорсопатиях, показания и противопоказания к их применению.

6. Современные подходы к реабилитации больных и инвалидов с дорсопатиями, включающие широкое применение новых моделей ортезов в сочетании с искусственной коррекцией движений посредством программируемой функциональной электростимуляции мышц.

7. Результаты комплексной медико-технической реабилитации больных и инвалидов с дорсопатиями.

выводы

1. Инвалидность вследствие дорсопатий является одной из ведущих патологий в структуре первичной инвалидности в Российской Федерации, общее число впервые выявленных инвалидов вследствие дорсопатий за 10 лет наблюдения (1994-2003 гг.) увеличивается с 21,1 тысячи человек до 36 тысяч в 2003 г. Удельный вес инвалидов вследствие дорсопатий в классе болезней костно-мышечной системы возрастает с 36,4 % в 1994 г. до 45,6 % в 2003 г. Уровень инвалидности увеличивается с 1,9 на 10 тысяч населения в 1994 г. до 3,3 на 10 тысяч населения в 2003 г. В структуре первичной инвалидности вследствие дорсопатий преобладают инвалиды молодого и среднего возраста. Эти данные свидетельствуют о том, что инвалидность вследствие дорсопатий является проблемой преимущественно трудоспособного населения и составляет 84,2% в контингенте впервые признанными инвалидами.

2. В структуре первичной инвалидности вследствие дорсопатий удельный вес инвалидов 1 группы небольшой и снижается за 10 лет с 2,3 до 1,5 %, составляя в среднем 1,9% от общего числа инвалидов. Удельный вес инвалидов II группы уменьшается за этот период с 58,8% до 37,9 %, составляя в среднем 46,2 % от общего числа. Удельный вес инвалидов III группы увеличивается с 38,9 % до 60,6 , в среднем составляя 51,9 %. Этот контингент больше всего нуждается в медицинской реабилитации. Наиболее высокий уровень первичной инвалидности в Центральном округе, он составляет 3,8 , в Северо-западном округе - 3,6, Сибирском округе - 3,5 на 10 тысяч соответствующего населения в 2003 г. Ранжирование субъектов Федерации по уровню инвалидности вследствие дорсопатий в 2001-2003 гг. показало, что самый высокий уровень и первые 3 ранговых мест занимают: Белгородская область - уровень 10,3; 11,5 и 9,9; Тамбовская область - 8,9; 9,0 и 8,3; Республика Алтай - 8,7; 7,5 и 8,9 инвалидов на 10 тысяч соответствующего населения.

3. Клинико-функциональные, биомеханические и электрофизиологические исследования ходьбы больных и инвалидов с дорсопатиями выявили особенности локомоции этого контингента лиц, заключающиеся в изменениях основных, временных, динамических и кинематических параметров ходьбы по сравнению с нормой, снижении функциональных показателей мышц спины, тазового пояса и нижних конечностей, степень выраженности которых зависит от клинических проявлений патологии позвоночника. У больных и инвалидов ИС 2-3 степени электромиографический профиль паравертебральных мышц характеризуется асимметрией с низким уровнем максимальных значений за цикл ходьбы; при остеохондрозе позвоночника снижается электрическая активность крестцово-остистых, ягодичных и ряда других мышц в зависимости от превалирующего клинического синдрома; у больных с неосложненными переломами позвоночника редуцируется величина средней и особенно максимальной электрической активности мышц спины и таза за цикл ходьбы.

4. Механизм клинико-биомеханических и нейрофизиологических нарушений при дорсопатиях включает в себя компенсаторную перестройку структуры ходьбы, которая у больных инвалидов сколиозом 2-3 степени она направлена на обеспечение большей устойчивости при ходьбе и сопровождается ограничением движений таза и позвоночника в результате усиления функции мышц на контралатеральной стороне; у больных с остеохондрозом позвоночника развивается двигательный стереотип «щажения» пояснично-крестцового отдела позвоночника или пораженной нижней конечности, характеризующийся уменьшением длины шага, ослаблением опорных реакций, редукцией движений таза; при переломах позвоночника наблюдается нарушение биомеханической структуры ходьбы вследствие «щажения» нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника, которое проявляется в укорочении длины шага, уменьшении величины опорных реакций в фазах переднего и заднего толчка, уменьшении амплитуды движений позвоночника и таза.

5. Разработанные новые конструкции функционально-корригирующих корсетов модульного типа для больных и инвалидов с дорсопатиями, включающие гильзы из композиционного термопласта, шаровые шарниры с раздвижной муфтой, обеспечивают сегментам туловища функционально выгодное положение, надежную фиксацию пораженных отделов позвоночника, его частичную разгрузку, корригируют деформацию позвоночного столба и в конечном итоге способствуют повышению эффективности реабилитации данного контингента лиц.

6. Разработанные современные методики искусственной коррекции движений посредством функциональной электростимуляции мышц при ходьбе у больных и инвалидов вследствие дорсопатий, включающие выбор корректируемых движений и стимулируемых мышц, определение амплитудной и временной программ стимуляции, установление режима стимуляции мышц при ходьбе и направленные на мышцы-разгибатели позвоночника, мышцы тазового пояса и нижних конечностей, обеспечивают купирование болевого синдрома, ограничений подвижности позвоночника, ликвидацию дефицита функции мышц спины, таза, ног и обуславливают значительное улучшение конечного результата реабилитации.

7. Современные подходы к реабилитации больных и инвалидов с дорсопатиями заключаются в применении принципиально нового метода: ортезирования в сочетании с искусственной коррекцией движений посредством функциональной электростимуляции мышц, которые создают фиксацию, частичную разгрузку позвоночника, способствуют уменьшению его деформации, а также избирательно воздействуют на различные группы мышц, обеспечивают независимость электростимуляции мышц от биомеханических условий ходьбы и существенно уменьшают сроки реабилитации больных и инвалидов вследствие дорсопатий.

8. Совместное применение ортезирования и искусственной коррекции движений у больных со сколиозом 2-3 степени приводит к уменьшению величины угла деформации позвоночника на 35-64%, ротации позвонков на

23-29%, нормализации структуры ходьбы; при остеохондрозе позвоночника способствует полному купированию болевого синдрома, положительной перестройке биомеханической и иннервационной структуры ходьбы и нормализации движений таза и • позвоночника; при неосложненных переломах позвоночника в короткие сроки обеспечивает ликвидацию дефицита мышечной функции паравертебральных и ягодичных мышц, восстановление нормальной амплитуды движений таза и позвоночника, улучшение динамических параметров ходьбы.

9. Комплексная медико-техническая реабилитация у больных и инвалидов вследствие дорсопатий с применением ортезирования и искусственной коррекции движений посредством электростимуляции мышц при ходьбе существенно повышает эффективность медицинской реабилитации и обуславливает снижение тяжести инвалидности у взрослых в 66,7% случаев, изменение структуры инвалидности, уменьшение доли инвалидов II группы и увеличение удельного веса инвалидов III группы на 35,8%%,- инвалидность не определена в 22,7% случае; уменьшение численности детей- инвалидов на 4,6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты комплексного многопрофильного исследования инвалидности вследствие дорсопатий являются информационной базой и основой для органов здравоохранения, социальной защиты и государственных структур для разработки комплексных, программ по профилактике и снижению инвалидности, социальной защите, разработки новой тактики и стратегии медико-социальной реабилитации данной категории инвалидов с целью их интеграции в общество.

2. Информационный банк данных впервые признанных инвалидами вследствие дорсопатий по всем субъектам Российской Федерации за 20012003 гг. является основой для разработки программ медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие дорсопатий для отдельных административных территорий в зависимости от потребностей этого контингента инвалидов.

3. Разработанные методы объективной количественной оценки степени нарушения локомоции у больных и инвалидов вследствие дорсопатий, включающие биомеханические и электрофизиологические методики обследования: подография, динамография, гироскопические исследования движений туловища, электромиография при ходьбе необходимо шире применять в экспертно-реабилитационной практике.

4. Выявленные у больных и инвалидов вследствие дорсопатий новые диагностические признаки: уменьшение коэффициента ритмичности, увеличение двуопорной фазы шага, снижение величины продольной составляющей опорных реакций, характерные изменения электромиографического профиля следует использовать в практике работы учреждений медико-социальной экспертизы для целей реабилитационно-экспертной диагностики и оценки реабилитационного потенциала.

5. Разработанный новый метод восстановительного лечения больных и инвалидов со сколиозом 2-3 степени, пояснично-крестцовом остеохондрозом, неосложненных травмах позвоночника включает сочетание ортезирования и искусственной коррекции движений посредством функциональной электростимуляции мышц может быть широко использован в работе лечебно-профилактических и реабилитационных учреждений для комплексной реабилитации указанных контингентов больных и инвалидов.

6. Разработанные новые виды функционально-корригирующих корсетов, позволяющих добиться значительного уменьшения деформации позвоночника, повышения его антропоморфности, необходимо шире использовать для реабилитации больных и инвалидов вследствие дорсопатий.