Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Комплексная физиотерапия нейро-ортопедических расстройств при приобретенных деформациях позвоночника у лиц молодого возраста.

005003147

На правах рукописи

СУЛЕЙМАНОВ РУСЛАН РИФОВИЧ

КОМПЛЕКСНАЯ ФИЗИОТЕРАПИЯ НЕЙРО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ПРИ ПРИОБРЕТЕННЫХ ДЕФОРМАЦИЯХ ПОЗВОНОЧНИКА У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия 14.01.11 - нервные болезни

- 1 ДЕК 2011

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2011

005003147

Работа выполнена в ФГУ "Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства".

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Мирютова Наталья Федоровна Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Дубилей Галина Сергеевна Доктор медицинских наук, профессор Алифирова Валентина Михайловна Ведущая организация:

ФГУ «Пятигорский Государственный научно-исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического агентства»

Защита диссертации состоится « 1£ » /2._2011 года в ¿Д часов

на заседании диссертационного совета Д 208.100.01 при ФГУ «Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства» по адресу: 634050, г.Томск, ул. Р. Люксембург 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства»

Автореферат разослан « ( 5 » 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Характер неврологических нарушений при приобретенных деформациях позвоночника, широко распространенных у лиц молодого возраста, зависит от степени выраженности нейро-ортопедических расстройств [Балкарова Е.О., Блюм Е.Э, Блюм Ю.Е., 2010; Белялов В.В., Ситель А.Б., Шарапов И.Н., 2002]. Дискогенный сколиоз патогенетически связан с выпячиванием пульпозного ядра через дефект фиброзного кольца. На первых этапах сколиоз является компенсаторным. Длительно сохраняющиеся вертебральные деформации сопровождаются мышечным дисбалансом, неврологическими расстройствами, нарушениями внутримышечного кровообращения в зоне иннервации пораженного корешка, циркуляцией болевой импульсации и, как следствие, хронизацией патологического процесса [Богачева JI.A., 1997; Веселовский В.П., 1998; Епифанов В.А., Епифанов A.B., 2008; Крупаткин А.И., 2001; Попелянский Я.Ю., 2008].

Идиопатический сколиоз является частой патологией костно-мышечной системы у подростков, сохраняющейся у лиц молодого возраста. При нагрузке наличие сколиоза приводит к перерастяжению связочного аппарата, смещению, а в ряде случаев и нарушению целостности структур позвоночных двигательных сегментов, изменению силового баланса в мышцах позвоночного столба (равнозначные по функции мышцы делятся на более сильные и слабые, выпавшие из циклической нагрузки), развитию дистрофического поражения связочного и суставного аппарата позвоночника, рефлекторных мышечно-тонических и миофасциальных синдромов [Герцен Г.И. Лобенко A.A., 1991; Абальмасова Е.А., Ходжаев P.P., 1995; Блюм Ю.Е., 2008; Петров К.Б., Митичкина Т.В., 2010].

Восстановление здоровья, качества жизни, социально-производственной активности у лиц молодого возраста с приобретенными деформациями позвоночника является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. При дискогенном сколиозе необходимо

снизить поток вертебральной болевой импульсации, устранить деформацию позвоночника, купировать неврологические проявления. Лечебные мероприятия у пациентов с идиопатическим сколиозом должны быть направлены на коррекцию асимметрии положения позвоночника, а также устранение патобиомеханических изменений.

Цель: разработать патогенетически обоснованные комплексы физиолечения дискогенного и идиопатического сколиозов у лиц молодого возраста и оценить их терапевтическую эффективность. Задачи:

1. Изучить особенности клинико-рентгенологического и вертебро-неврологического статуса, функционального состояния мышечного корсета позвоночника, нейро-моторного аппарата конечностей, регуляции постурального баланса у лиц молодого возраста с идиопатическим и дискогенным сколиозами.

2. Изучить влияние комплексного применения импульсного магнитного поля и тракций позвоночника на выраженность клинических, рентгенологических симптомов, функциональное состояние мышечно-сухожильного аппарата позвоночника и конечностей, нейро-моторного аппарата при дискогенном сколиозе у лиц молодого возраста.

3. Изучить влияние комплексного применения грязелечения, мануальной терапии и вибромассажа на степень деформации позвоночника, выраженность биомеханических, миотонических и нейро-дистрофических нарушений в области позвоночника, таза и конечностей, изменение статики и регуляции постурального баланса у лиц молодого возраста с идиопатическим сколиозом.

4. Оценить терапевтическую эффективность комплексного использования импульсного магнитного поля и тракций при дискогенном сколиозе, а также вибрации в комплексе с грязелечением и мануальной терапией при идиопатическом сколиозе в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.

Научная новизна. При изучении особенностей дискогенных неврологических проявлений у лиц молодого возраста выявлено, что они развиваются на фоне длительно существующих нейро-ортопедических нарушений в виде кифосколиозов и ротации позвонков, косого и кососкрученного таза и сопровождаются выраженными функциональными патобиомеханическими изменениями в кинематической цепи позвоночника. Среди особенностей проявлений идиопатического сколиоза в молодом возрасте можно выделить преобладание мышечно-тонических нарушений (гипертонус m. erector trunci на выпуклой стороне сколиоза и m. quadratum lumborum на вогнутой), выраженные нарушения функциональной активности ш. quadratum lumborum и m. iliopsoas, отсутствие компенсированности сколиоза, асимметрия костных ориентиров, смещение общего центра тяжести тела, изменения электрогенеза m. erector trunci на выпуклой стороне сколиоза.

Разработаны новые методические подходы физиолечения приобретенных деформаций позвоночника у лиц молодого возраста, направленные на уменьшение угла искривления позвоночника, устранение асимметрии пояснично-тазового пояса в целом, улучшение биомеханики позвоночника, купирование неврологических проявлений.

Доказана терапевтическая эффективность комплексного применения ручного массажа, магнитостимуляции и вибротракций позвоночника у больных с дискогенным сколиозом (решение о выдаче патента по заявке на изобретение № 2010127911 от 07.10.2011), грязелечения, мануальной терапии и вибромассажа - при идиопатическом сколиозе.

Практическая значимость. Полученные новые данные о клинико-функциональных особенностях стато-динамических и неврологических нарушений при дискогенном сколиозе у лиц молодого возраста и влияние на них комплексного использования импульсных магнитных полей с тракционным лечением, а также динамика неврологических и ортопедических нарушений при идиопатическом сколиозе под влиянием

грязелечения, мануальной терапии и вибромассажа позволили разработать для практического здравоохранения патогенетически обоснованные лечебные комплексы, показания и противопоказания к их использованию при приобретенных деформациях у лиц молодого возраста.

Изучение отдаленных результатов выявило сохранение полученного лечебного эффекта у наблюдаемых пациентов в течение 8-10 месяцев.

Реализация результатов исследования. Опубликовано 6 научных работ по теме диссертации, в том числе 2 статьи в рецензируемых журналах ВАК РФ. Получено положительное решение о выдаче патента Российской Федерации по заявке на изобретение «Способ лечения дискогенного сколиоза».

Положения, выносимые на защиту:

1. Вертеброневрологическое обследование и мануальное тестирование лиц молодого возраста с дискогенным сколиозом в 84% случаев выявляет выраженные патобиомеханические изменения в кинематической цепи позвоночника в виде наличия декомпенсации сколиоза, регионального постурального дисбаланса мышц и напряжения механизмов постуральной регуляции.

2. Комплексное применение импульсного магнитного поля и вибротракций позвоночника у 94% лиц молодого возраста с дискогенным сколиозом вызывают стабильный регресс болевого синдрома, устранение деформации позвоночника, его стато-динамических нарушений и рефлекторных неврологических расстройств.

3. Комплексное использование грязелечения, мануальной терапии и вибромассажа у 89% лиц молодого возраста с идиопатическим сколиозом купирует ортопедические, биомеханические и нейро-дистрофические нарушения, укрепляет мышечный корсет позвоночника, что способствует сохранению на длительное время полученных результатов лечения, предотвращению развития неврологических осложнений.

Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы развития восстановительной медицины в сибирском регионе» (Белокуриха, 2009), II Сибирской конференции «Восстановительная медицина XXI века» (Красноярск, 2010), научно-практической конференции «Актуальные вопросы курортологии, восстановительной медицины и профпатологии» (Пятигорск, 2010), научно-практической конференции «Роль и место санаторно-курортных и реабилитационных учреждений в системе медицинских кластеров Алтайского края» (Барнаул, 2010), научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Томск, 2011).

Работа является фрагментом плановой НИР ФГУ «Томский НИИ курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства» «Разработка медицинских технологий комплексной реабилитации и вторичной профилактики наиболее распространенных хронических неинфекционных заболеваний населения Сибири различных возрастных категорий на основе использования преформированных и природных лечебных факторов региона».

Личное участие автора в получении результатов. Личное участие автора заключается в курации тематических больных, заполнении карт учета исследуемых клинических, инструментальных и лабораторных данных, анализе полученных данных в процессе лечения; создании компьютерной базы данных, статистической обработки материала, проведении анализа полученных результатов и его интерпретации.

Внедрение результатов исследования. Разработанные новые методы лечения используются в работе клиники ФГУ «Томский НИИ курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства», ООО «Край» «Санаторий-профилакторий «Строитель», ООО «ТНПС ЛТД» санаторий «Заповедное» (Томская область), ЗАО «Курорт Ангара» (Иркутская область).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 181 странице машинописного текста, состоит

из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 3 глав собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 215 источников, из них 40 публикаций зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 5 рисунками и 34 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал исследования

Критерии включения пациентов в исследование: возраст больных 20-39 лет; наличие дискогенного сколиоза с рефлекторными и корешковыми неврологическими проявлениями, идиопатического сколиоза 1-Ш степеней, в том числе с рефлекторными неврологическими проявлениями; отсутствие противопоказаний к физиолечению.

Критерии исключения пациентов из исследования: врожденные деформации позвоночника; последствия травм и заболеваний костей и суставов позвоночника и нижних конечностей, приводящие к укорочению конечности и/или контрактурам; идиопатический сколиоз IV степени; ожирение II степени и выше; наличие регулярных физических нагрузок, в том числе спортивных, наличие противопоказаний к применению используемых комплексов физиолечения.

Клинические наблюдения проведены за 116 лицами молодого возраста (от 19 до 39 лет, средний возраст 31,4±6,6 лет) с приобретенными деформациями позвоночника 1-Ш степени, в том числе 63 больными с дискогенным сколиозом и 53 пациентами с идиопатическим сколиозом: 56% мужчин и 44% женщин.

Методы исследования

Были использованы методы оценки вертебро-неврологических

клинических симптомов (классический вертеброневрологический статус) [Попелянский Я.Ю., 2008], а также дополнительные методы исследования

(миотонометрия, алгезиметрия) [Пинчук Д.Ю., Катышева М.В., 2001; Иваничев Г.А., 1997]. Рентгенологическое исследование - оценивались рентгенограммы позвоночника в прямой проекции, для установления степени сколиоза измерялся угол искривления позвоночника по методу Кобба [Абальмасова Е.А., Ходжаев P.P., 1995]. Мануальное обследование включало в себя осмотр, визуально-пальпаторную экспресс-диагностику, пальпацию, исследование активных и пассивных движений [Васильева Л. Ф., 2007]. Методы исследования функционального состояния нервно-мышечного аппарата включали глобальную электромиографию мышц спины и плечевого пояса при максимальном произвольном напряжении и стимуляционная электромиография периферических нервов [Гехт Б.М., 1990]. Для автоматизированной обработки данных использовали комплексы компьютерные многофункциональные для исследования ЭМГ, ВП и ОАЭ (регистрационное удостоверение № ФСР 2010/09381 от 13.12.2010). С целью оценки статики и регуляции постурального баланса, а также положения общего центра массы проводилось стабилометрическое исследование [Скворцов Д.В., 2000] с помощью стабилоанализатора компьютерного с биологической обратной связью "Стабилан-01" (регистрационное удостоверение № ФСР 2010/08958 от 07.10.2010). За норму принимались показатели, определенные у 24 практически здоровых лиц молодого возраста.

Методы статистической обработки материала. Разработаны критерии оценки эффективности лечения. Все признаки были ранжированы по 4-ранговой шкале (1 - нет нарушений; 2 - легкие нарушения; 3 -умеренные нарушения; 4 - тяжелые нарушения). Каждому рангу соответствовал коридор абсолютных значений каждого оцениваемого до и после лечения показателя. Результаты подвергались статистической обработке с помощью непараметрической статистики. Распределение данных определяли критерием Шапиро-Уилка. При проведении сравнений независимых групп применяли критерий Манна-Уитни, а в ходе сравнений

зависимых групп - критерий Вилкоксона. Статистическую обработку проводили с помощью компьютерного программного комплекса «Statistica 6.0» (Statsoft, Inc., США). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимался 0,05. Интегральная оценка эффективности лечения проводилась с помощью программы «Эвклид» путем определения индексов здоровья (ИЗ) до и после курса лечения с последующим подсчетом их разницы (75% и более - норма, 60-74% - умеренное снижение, 45-59% - значительное снижение, менее 45% -выраженное снижение ИЗ) [Казаков В.Ф., Серебряков В.Г., 2004]. Отдаленные результаты лечения изучались через 3, 6 и 12 месяцев путем контрольных осмотров и анкетным методом.

Методы лечения

Для лечения лиц молодого возраста с дискогенным сколиозом нами разработан новый метод лечения, заключающийся в комплексном применении ручного массажа, магнитостимуляции (парные импульсы длительностью 220±20 мкс, частоте посылок импульсов 25±5 имп/мин на область паравертебральных мышц, подколенную ямку и зону с максимальной степенью выраженности боли) и вибротракций позвоночника (сила растяжения 5-25 кгс, режим непрерывный, 10-25 минут). Для лиц молодого возраста с идиопаттеским сколиозом нами разработан новый метод лечения, который представляет собой комплексное применение малогрупповой ЛФК, грязелечения на область спины (температура грязевой лепешки 38-40°С), мануальной терапии (мягкие техники) и вибромассажа выпрямителя спины с использованием частот 20 и 60 Гц.

Пациенты 1 основной группы (33 человека с дискогенным сколиозом) получили лечение в соответствии с новым методом. Контрольную группу 1 составили 30 больных с аналогичными клиническими проявлениями, получающих тракционную терапию без дополнительного воздействия импульсным магнитным полем. Лечение в соответствии с новым комплексным методом получили 35 больных с идиопатическим сколиозом

(2 основная группа). Контрольную группу 2 составили 18 пациентов, которым проводились аналогичная мануальная терапия и лечебная физкультура. По возрасту, полу, длительности заболевания и клиническим проявлениям основные и контрольные группы больных были статистически однородны.

Выбор физических факторов определялся их патогенетичностью. Применение миоадаптивных воздействий (импульсная магнитотерапия и механический роликовый массаж) перед вибротракциями через улучшение функционального состояния мышечного корсета позвоночника, активизацию процессов кровообращения в зонах воздействия, а также за счет купирования болевого синдрома [Гилинская Н.Ю., Гимранов Р.Ф., Холодов Ю.А., 2002; Никитина В.В., Скоромец A.A., Онищенко JI.C., 2002] могут обеспечить их хорошую переносимость, а также его высокую лечебную эффективность при дискогенных сколиозах. Факторами выбора при идиопатическом сколиозе являются вибротерапия (оказывает выраженное влияние на биоэлектрическую активность мышц, скорость кровотока в них, работоспособность утомленной мышцы, повышает эластичность связок, фасций, сухожилий, увеличивает подвижность суставных поверхностей) [Креймер А.Я., 1988; Bosco С., Colli R., Introini Е. et al., 1999], грязелечение (снижает порог чувствительности болевых рецепторов, приводит к увеличению скорости протекания трофических процессов в очаге поражения, обладает миорелаксирующим действием) [Куликов В.Ю., 1999], мануальная терапия и лечебная физкультура (значимо влияют на мышечный корсет позвоночника через купирование активности болезненных мышечных уплотнений, улучшение состояния ослабленных и перерастянутых мышц, а также увеличивают подвижность позвоночника за счет разрыва порочного круга околосуставной миофиксации) [Васильева Л.Ф., 2007; Зальцман Л.Г., Качан А.Т., 1998; Кукореко В.П., Фурманов А.Г., 2011].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Характеристика больных

Клинически и рентгенологически нарушения статики позвоночника проявлялись формированием С-образных либо Б-образных сколиозов в грудном и поясничном отделах. У всех больных сколиоз был некомпенсированным (у 87% больных выявлена 2 степень декомпенсации), регистрировалась асимметрия костных ориентиров (асимметрия положения крыла подвздошных костей относительно друг друга и горизонтального размера треугольников талии, разница в высоте стояния нижних углов лопаток). У всех больных с дискогенным сколиозом диагноз подтвержден магнитно-резонансной томографией. Давность дискогенного сколиоза составила 3,1±0,41 лет, идиопатического сколиоза - 11,5±1,3 лет.

Рентгенологически при дискогенном сколиозе угол искривления позвоночника в области основной дуги сколиоза составил 6,52±0,76 градуса. У пациентов с идиопатическим сколиозом основная дуга выявлялась в грудном отделе позвоночника, у 94% больных - дополнительная дуга на уровне поясничного отдела, рентгенологически угол искривления позвоночника в грудном отделе 8,5±0,64 градуса, в поясничном - 6,7±0,52 градуса. Клинически [Попелянский Я.Ю., 2008] преобладали сколиозы 2 степени (у 70% больных), сколиоз 3 степени выявлен у 11% пациентов.

В 52% случаев дискогенные неврологические проявления имели хронический редко рецидивирующий тип течения, часто рецидивирующий и стационарный составили 34% и 14% соответственно. 38% больных с дискогенным сколиозом поступили в подострой стадии, при этом у половины больных длительность сохранения умеренно выраженного болевого синдрома составила 5,6±1,2 недель. Средний уровень болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) составила 5,47±1,38 баллов.

У всех больных с идиопатическим сколиозом выявлено наличие хронического болевого синдрома с длительностью более 12 недель (20,5±6,1 недель). Выраженность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале -

2,32±0,21 балла. Болевые ощущения локализовались в паравертебральных областях на уровне грудного и поясничного отделов, нижнепоясничных позвонков и межостистых связок Ь4-Ь5, Ь5—в] (85%). У 20% больных отмечено преобладание мышечных болей, чаще в области болезненных мышечных уплотнений. У 37% пациентов боль усиливалась при физических нагрузках.

У всех больных с дискогенным сколиозом зафиксировано анталгическое ограничение объема активных движений позвоночника в сагиттальной плоскости (проба Шобера 3,82±1,65 см) по сравнению с показателями у условно здоровых лиц (5,75±0,25 см). При идиопатическом сколиозе статические нарушения также сопровождались динамическими - у всех больных зафиксировано ограничение объема активных движений позвоночника в сагиттальной (проба Шобера 3,97±0,24 см) и фронтальной (разница между объемом активных безболезненных движений в стороны составила 2,34±0,19 см) плоскостях (табл. 1). Еще более характерным у лиц молодого возраста с идиопатическим сколиозом было развитие локальных функциональных блоков в области сколиотической деформации (наиболее часто встречались на вершине основной дуги) и на соседних уровнях (в области грудопоясничного перехода), являющихся одной из причин снижения активной гибкости позвоночника (у половины больных выявлялось до 4-5 функциональных блоков, в 44% случаев - более 5 блоков).

Таблица 1

Статодинамические нарушения у больных до лечения

Симптом Количество случаев (%)

1 степень 2 степень 3 степень

Сколиоз (клинически) 19 70 11

Кифоз 40 23 0

Ограничение функции позвоночника 17 15 23

У всех больных сколиоз был некомпенсированным (в 82-87% случаев зафиксирована умеренная декомпенсация). Среднее значение расстояния между линией вертикального отвеса и межъягодичной складкой при

дискогенном сколиозе составило 12,46±1,02 мм, при идиопатическом — 13,7±0,76 мм.

Изменения состояния мышечного корсета проявлялось миотоническим и нейродистрофическим синдромами. У всех больных зафиксирован гипертонус m. erector trunci на выпуклой стороне сколиоза. При дискогенном сколиозе асимметрия тонуса между вогнутой и выпуклой стороной сколиоза — 76,4±6,2%, при идиопатическом - 62,9±5,6%. У 70% больных выявлена 2-я степень нарушений ш. quadratum lumborum на вогнутой стороне основной дуги сколиоза при С-образном сколиозе и ипсилатерально основной дуге при S-образном сколиозе. Другой разновидностью мышечно-тонических расстройств у 52% пациентов были болезненные мышечные уплотнения в мышце, напрягающей фасцию бедра, многораздельных, квадратных, грушевидных, ягодичных и икроножных мышцах. Средний диаметр болезненных мышечных уплотнений составил 3,5 см. Снижение тонуса мышц ног выявлено у 38% больных. Максимальное снижение тонуса регистрировалось при двустороннем поражении корешка Sb У 12% пациентов гипотонии мышц голеней сопровождались снижением тонуса мышц бедер и ягодиц (табл. 2).

Таблица 2

Количественная характеристика мышечного синдрома_

Признаки Исследуемая мышца

т. quadratum lumborum т. erector trunci т. gluteus medius т. gastrocnemius

Выраженность спонтанных болей 3/0 2/0 3/0 2/0

Тонус мышц 3/0-1 3/0-1 2/0-1 2/0-1

Болезненность мышц 3/0-1 2/0-1 3/0-1 3/0-1

Продолжительность болезненности 3/0 2/0 3/0 3/0

Степень иррадиации болей 3/0 1/0 3/0 2/0

Индекс мышечного синдрома 15/0-2 11/0-2 14/0-2 12/0-2

Примечание: числитель - показатель до лечения;

знаменатель - показатель в группе здоровых.

Наиболее часто снижение порога болевой чувствительности очагов нейроостеофиброза регистрировались в мышцах, имеющих максимальную статическую нагрузку (m. erector trunci, т. trapezius, т. quadratum lumborum), при этом в 56% случаев изменения были выраженными (табл. 3).

Таблица 3

Порог болевой чувствительности в местных альгогенных зонах (кг/см2)

Болевые точки ПБЧ КБ

Мышечные зоны m. gluteus medius 1,04±0,2 1,13

т. quadratum lumborum 1,25±0,3* 1,36

т. erector trunci 1,26±0,4* 1,37

Сухожильные зоны крестцово-подвздошное 1,19±0,5* 1,29

межостистые связки (Li - St) 1,17±0,4* 1,27

Примечание: *-Р> 0,05 отличия от значений у здоровых; КБ-коэффициент болезненности.

При определении диагноза использовались клиническая классификация вертеброневрологических синдромов [Веселовский В.П., Ладыгин А.П., Кочергина О.С., 1995] и Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем; 10-й пересмотр, принятой Всемирной организацией здравоохранения (Женева, 1995). У 36% больных выявлен компрессионный корешковый синдром. При радикулярных синдромах регистрировалось снижение силы мышц пальцев стоп, иннервируемых пораженным корешком (снижение силы разгибателей I пальца при поражении корешка L5, сгибателей V пальца - при компрессии корешка Si). Снижение силы мышц стоп выявлено у 55% больных, при этом уменьшение силы до 4 баллов зафиксировано в 52% случаев и до 3 баллов - у 3% больных. Средние значения силы мышц пальцев стоп до лечения 4,43±0,19 балла. Рефлекторные нарушения были ведущим синдромом в клинике заболевания у 64% пациентов, в том числе преобладание нейродистрофических проявлений выявлено в 27% случаев. Изменения сухожильных рефлексов определялись у 43% наблюдаемых больных. У 36% больных регистрировалось снижение сухожильных (ахиллов) рефлексов нижних конечностей. Нарушения кожной болевой чувствительности было

выявлено у 58% больных, в том числе по корешковому типу с максимальными изменениями в дистальных отделах конечностей у 36%. Количественные нарушения кожной болевой чувствительности в 36% случаев были представлены ее снижением (гипалгезия).

При мануальном мышечном тестировании у 84% больных с дискогенным и у 96% больных с идиопатическим сколиозом были отмечены выраженные нарушения функциональной активности мышц: с выпуклой стороны сколиоза отмечалась гиповозбудимость («слабость») m. quadratum lumborum, а с вогнутой — гипервозбудимость m. quadratum lumborum и гиповозбудимость ш. iliopsoas.

У больных с дискогенным сколиозом региональный постуральный дисбаланс мышц был выявлен в поясничном отделе позвоночника (в 70% случаев умеренная степень нарушений, у 30% больных — выраженная), при идиопатическом сколиозе он был выражен на уровне грудного отдела позвоночника (у 89% больных 2-я степень нарушений и у 11% - 3-я степень).

У больных с дискогенным сколиозом нарушение взаиморасположения границ регионов позвоночника относительно вертикальной оси отмечено у всех больных (в 97% случаев более чем в двух регионах). У 47% больных нарушения были умеренными и половины - выявлялись выраженные нарушения (во всех регионах в двух плоскостях). У лиц с идиопатическим сколиозом нарушение взаиморасположения границ регионов позвоночника только в 12% случаев были умеренными (в 88% - выраженные). По данным стабилографии у всех пациентов наблюдалось смещение общего центра массы (ОЦМ) во фронтальной плоскости влево у 65% и вправо у 35%, в сагиттальной плоскости преобладало (у 90% пациентов) смещение назад, среднеквадратичный разброс по фронтали Q(x) составил 4,01±0,23 мм, по сагиттали Q(y) 5,19±0,12 мм, средний радиус разброса составил 5,4±0,4 мм, площадь эллипса ОЦМ составила 295,1±21,3 кв. мм. Данные показатели свидетельствуют о статических нарушениях во фронтальной и сагиттальной плоскостях с напряжением механизмов постуральной регуляции.

Изменения интерференционной ЭМГ были представлены снижением амплитуды максимального произвольного сокращения m. erector trunci на выпуклой стороне сколиоза на 30-46% по сравнению со здоровыми лицами аналогичного возраста (1778,1±132,2 мкВ). При этом максимальные значения амплитуды ЭМГ (Атах) составили 834,1±69,2 мкВ при коэффициенте асимметрии 29,1±5,6%; средние амплитудные значения (Аср.) - 243,9±14,6 мкВ при коэффициенте асимметрии 20,4±3,3%. У больных с корешковыми синдромами (36% случаев) наиболее характерными количественными изменениями были изменения максимальной амплитуды М-ответа (Атах) при стимуляции п. peroneus и п. tibialis anterior на 74,6% до 25% соответственно.

Динамика клинических и параклинических показателей У больных дискогенным сколиозом значительный регресс болевого синдрома выявлен как в основной, так и в контрольной группе - после лечения менее 2 баллов. В основной группе полный регресс деформации позвоночника зарегистрирован в 90% случаев, в 10% случаев угол искривления позвоночника на рентгенограммах после лечения 2,42±0,62 градуса, асимметрия расположения костных ориентиров значимо (р<0,001) уменьшилась. Только у 11% больных сколиоз оставался декомпенсированным (среднее значение расстояния между линией вертикального отвеса и межъягодичной складкой составило 9,32±2,21 мм). В контрольной группе после лечения декомпенсация сколиоза сохранялась у 40% больных.

У 57% больных основной группы после лечения не выявлено смещения общего центра тяжести тела, у 40% зафиксированы легкие нарушения и только в 3% случаев сохранились умеренные нарушения. В контрольной группе отсутствие смещения общего центра тяжести тела зафиксировано у 20% больных, у 27% выявлены умеренные нарушения. Улучшение ортопедической ситуации проявлялось также восстановлением взаиморасположения регионов позвоночника и таза - полная нормализация выявлена у 40% больных, у 60% больных зафиксированы легкие нарушения

(нарушения в 1 или 2 регионах в 1 или 2 плоскостях). В контрольной группе нормализация показателя наблюдалась в 18% случаев.

Под влиянием лечения отмечалось увеличение объема активных безболезненных движений позвоночника (проба Шобера до 5,39±0,13 см). В контрольной группе динамика активной гибкости позвоночника была менее выраженной. Об улучшении функции позвоночника свидетельствовало также уменьшение количества функциональных блоков в области сколиотической деформации: у 53% больных основной и 10% пациентов контрольной группы функциональные блоки отсутствовали, у остальных больных зафиксированы легкие нарушения (до 2-3 блоков).

Улучшалось состояние мышечного корсета - миотонические нарушения зафиксированы только у четверти больных, при этом исходный гипертонус выпрямителя спины на выпуклой стороне основной дуги сколиоза уменьшился в основной группе на 38%, в контрольной - на 17%. Коэффициент асимметрии мышечного тонуса снизился в основной группе до значений для здоровых лиц (3,51±0,99%, р<0,001), в контрольной — до 29,8±3,3%. При использовании нового метода менялась также степень регионального постурального дисбаланса мышц - у 97% больных он не выявлялся. В контрольной группе исчезновение постурального дисбаланса наблюдалось в 40% случаев. Регресс нейродистрофического синдрома проявлялся повышением порога болевой чувствительности мышечно-сухожильных зон (в основной группе в 1,5 раза выше, чем в контрольной).

Динамика показателей глобальной электромиографии мышц m. erector trunci под влиянием лечения свидетельствовала о повышении амплитуды максимального произвольного сокращения на выпуклой стороне сколиоза (Ашах 1778,1±123,3 мкВ, Аср. 410,9±26,7 мкВ), коэффициент асимметрии уменьшился с 21,1±4,1% до 8,7±2,4%.

Таким образом, применение импульсной магнитотерапии в комплексе с тракциями позвоночника у лиц молодого возраста с дискогенным сколиозом снижает поток вертебральной болевой импульсации, благоприятно влияет на

мышечный корсет позвоночника, приводит к уменьшению степени вертебральной деформации, обеспечивает увеличение объема движений позвоночника (непосредственная эффективность лечения 94%). Все это способствует сохранению полученных результатов (в среднем 8,14±1,02 месяцев). Социально-экономическая эффективность нового методического подхода заключается в уменьшении затрат на оказание лечебной помощи больным с дискогенным сколиозом: быстрое достижение терапевтического результата, длительное сохранение периода ремиссии и соответственно трудоспособности (60% больных основных групп приступили к выполнению своих профессиональных обязанностей).

При анализе динамики клинических симптомов у больных с идиопатическим сколиозом выявлен значительный регресс вертебрального синдрома при статистически значимой разнице между основной и контрольной группами (в основной группе значительный регресс деформации позвоночника зарегистрирован в 77% случаев: угол искривления позвоночника на рентгенограммах после лечения в грудном и поясничном отделах уменьшился более, чем в 2 раза). В 90% случаев исчезло (р<0,001) разностояние костных ориентиров. В контрольной группе восстановление симметрии расположения костных ориентиров выявлено у половины больных.

После лечения смещение проекции общего центра тяжести тела вправо во фронтальной плоскости уменьшилось на 88% (в контрольной группе - на 66%), в сагиттальной плоскости - на 61% (в контрольной группе - на 47%). У 66% больных отмечена полная нормализация взаиморасположения регионов (р<0,001) - границы регионов параллельны друг другу и перпендикулярны общему центру тяжести тела во фронтальной и сагиттальной плоскостях. В контрольной группе нормализации показателя не наблюдалось, при этом в 14% случаев сохранились умеренные нарушения. По данным стабилографии в основной группе практически все показатели (среднеквадратичное отклонение общего центра давления во фронтальной МО(х) и сагиттальной

плоскостях МО(у), площадь доверительного эллипса Ells, характеризующего рабочую площадь опоры человека) достигли границ нормы, что говорит об увеличении устойчивости пациента, различия между основной и контрольной группами после лечения были статистически значимы (р<0,05).

Использование нового метода позитивно влияло на биомеханику позвоночника: существенно увеличился объем активных безболезненных движений позвоночника, в том числе по сравнению с контрольной группой. Функциональные блоки суставов позвоночника исчезли у 69% больных основной группы и у 14% - контрольной. Улучшалось функциональное состояние мышечного корсета - миотонические нарушения в основной группе зафиксированы только у половины больных, при этом исходный гипертонус m. erector trunci на выпуклой стороне основной дуги сколиоза уменьшился в покое на 38%, тонус данной мышцы при максимальном напряжении повысился на 35% (р<0,001), в контрольной группе - на 19% и 11% соответственно (р<0,05). Коэффициент асимметрии мышечного тонуса снизился до нормы (4,2-6,5%), в контрольной группе - до 18-31%. При мануальном тестировании у 89% больных основной группы и в 26% случаев контрольной группы после лечения мышечный дисбаланс не выявлялся. Динамика показателей глобальной электромиографии m. erector trunci у всех больных свидетельствовала о повышении амплитуды максимального произвольного сокращения на выпуклой стороне сколиоза. Регресс нейродистрофического синдрома проявлялся повышением порога болевой чувствительности мышечно-сухожильных зон (коэффициент динамики показателя в основной группе 84-153%, в контрольной - 36-65%). Частота встречаемости признака в основной группе также снизилась в 2 раза.

Расширение функциональных возможностей позвоночника приводило к уменьшению степени нарушений жизнедеятельности пациентов. По данным Освестровского опросника в основной группе количество баллов уменьшилось с 12,6 до 2,5 (в контрольной - с 12,8 баллов до 5,2 баллов).

Комплексное применение ЛФК, грязелечения, мануальной терапии и вибрационного массажа посредством купирования либо снижения степени выраженности ортопедических, миотонических и нейродистрофических нарушений позволяет повысить не только непосредственную (89%), но и отдаленную терапевтическую эффективность консервативного лечения идиопатического сколиоза позвоночника у лиц молодого возраста (средняя продолжительность сохранения лечебного эффекта при использовании нового метода 10,3±0,8 месяца, в контрольной группе 5,5±0,27 месяца). Социально-экономическая эффективность нового метода заключается в длительном сохранении функциональных возможностей позвоночника у пациентов с идиопатическим сколиозом, повышении их социально-бытовой и производственной активности. Купирование хронического болевого синдрома (исчез у 60% больных), ортопедических, биомеханических и трофических нарушений, укрепление мышечного корсета у лиц молодого возраста с идиопатическим сколиозом позволяет не только препятствовать усугублению степени вертебральной деформации и дистрофических нарушений, но и предотвратить развитие неврологических осложнений (за 2,5 года наблюдений ни у одного пациента не зарегистрировано появления новых и усугубления имеющихся неврологических проявлений).

Интегральная оценка эффективности лечения: индекс здоровья после лечения как у пациентов с дискогенным (79,48±1,4), так и с идиопатическим сколиозом (84,03±0,71) был в зоне оптимума (75% и более).

ВЫВОДЫ

1. Формирование дискогенного сколиоза у лиц молодого возраста в 83% случаев происходит на фоне существующих нейро-ортопедических нарушений. Вертеброневрологическое и мануальное тестирование у 84% пациентов выявляет выраженные функциональные патобиомеханические изменения в кинематической цепи позвоночника в виде регионального постурального дисбаланса мышц и неоптимального двигательного стереотипа.

2. Применение миоадаптивных воздействий (импульсная магнитотерапия) перед вибротракциями позволяет обеспечить их хорошую переносимость у 93% больных.

3. Комплексное применение импульсных магнитных полей и тракций позвоночника у лиц молодого возраста с дискогенным сколиозом вызывает существенный регресс степени деформации позвоночника клинически и рентгенологически, улучшает функциональное состояние мышечно-сухожильного аппарата позвоночника и конечностей, нейро-моторного аппарата (непосредственная эффективность 94%).

4. Комплексное использование грязелечения, мануальной терапии и вибромассажа у 89% лиц молодого возраста с идиопатическим сколиозом уменьшает степень деформации позвоночника, выраженность биомеханических, миотонических и нейро-дистрофических нарушений в области позвоночника, таза и конечностей, позитивно меняют статику и регуляцию постурального баланса.

5. Отдаленные результаты комплексного лечения дискогенного и идиопатического сколиоза у лиц молодого возраста свидетельствуют о стойкости полученного лечебного эффекта (у большинства пациентов срок ремиссии составил 8-10 месяцев), предотвращении развития неврологических осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для больных с дискогенным сколиозом процедуры проводятся в следующей последовательности с интервалом между процедурами 20-60 минут:

1. Малогрупповая ЛФК ежедневно № 14-16 (при наличии выраженного болевого синдрома ЛФК индивидуальная).

2. Воздействие импульсным магнитным полем с использованием парных импульсов длительностью 220±20 мкс, частоте посылок импульсов 25±5 имп/мин по 4 полям: 1 и 2 поле индуктор располагается на область паравертебральных мышц, 3 поле - находится на больной ноге в области подколенной ямки, 4 поле - на больной ноге в области с максимальной степенью выраженности боли. На высоте дуги сколиоза интенсивность 30-40% от максимальной амплитуды магнитной индукции (1300 мТл), межимпульсный интервал 20 мс, на вогнутой стороне сколиотической дуги -

интенсивность 70-80%, межимпульсный интервал 80 мс. На 3 и 4 поле воздействуют при интенсивности 80-100%, межимпульсный интервал 80 мс. При выраженном болевом синдроме используются одиночные импульсы при длительности импульсов 220±20 мкс. На высоте дуги сколиоза частота импульсов 16Гц, интенсивность 50-60% от максимальной амплитуды магнитной индукции (200 мТл), на вогнутой стороне сколиотической дуги частота импульсов 8 Гц интенсивность 90-100% от максимальной амплитуды магнитной индукции (200 мТл).

3. Через 30 минут после импульсной магнитотерапии проводят тракции поясничного отдела позвоночника с силой растяжения 5-25 кгс в непрерывном режиме в течение 10-25 минут в соответствии с разработанной нами технологией [Медицинская технология «Вибротракции в лечении деформирующих дорсопатий» (удостоверение № ФС 2009/174)].

4. Ручной массаж области позвоночника и пораженных конечностей, через день, на курс 8-10 процедур.

Для больных с идиопатическим сколиозом показан следующий комплекс:

1. Малогрупповая ЛФК ежедневно № 16-18.

2. Грязелечение с использованием торфяной низинной пресноводной бессульфидной высокозольной грязи аппликационным способом на область спины при температуре 38-40°С в течение 15-20 минут на курс 8-10 ежедневных процедур.

3. Мануальная терапия (с использованием приемов «мягких техник», включая ишемическую компрессию, постизометрическую релаксацию квадратной мышцы поясницы, выпрямителя спины, многораздельной, подвздошно-поясничной, трапециевидной мышц и мобилизацию блокированных позвоночных и периферических суставов) чередуется по дням с грязелечением № 5-6.

4. Вибромассаж на область трапециевидных мышц, выпрямителя спины в грудном и поясничном отделах (на область гипотрофичных мышц воздействуют частотой 60 Гц в течение 4 минут на 2 поля, на область мышц в гипертонусе - 20 Гц в течение 8 минут на 2 поля), за одну процедуру воздействуют на 4-6 полей в течение 6-10 минут, ежедневно № 8-10.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Особенности функционального состояния мышц позвоночника у лиц молодого возраста с приобретенными деформациями позвоночника / Сулейманов P.P. // Материалы 10-й юбилейной науч.-практ. конф. молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». - С.-Пб.: СПбМАПО, 2010. - С. 175-176.

2. Санаторно-курортное лечение неврологических синдромов деформирующих дорсопатий / Мирютова Н.Ф., Попова A.B., Сулейманов P.P. // Матер. Всерос. форума «Развитие санаторно-курортной

помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации». -Москва, 2010. - С. 257-258.

3. Патогенетические и клинические аспекты применения физиофакторов у больных дорсопатиями / Мирютова Н.Ф., Сулейманов P.P., Попова A.B. // Матер, межрегиональной науч.-практ. конф. «Курортология и физиотерапия Сибири XXI века: достижения и перспективы». - Аршан, 2010. - С. 40-42.

4. Особенности клинических проявлений и физиолечения дискогенного сколиоза в молодом возрасте / Мирютова Н.Ф., Сулейманов P.P. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2011. - № 5. -С. 6-10.

5. Диагностика и комплексное лечение хронических болевых вертеброгенных синдромов у лиц молодого возраста / Сулейманов P.P., Мирютова Н.Ф. // Матер. 6 межрегиональной науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы неврологии». - Новосибирск, 2009. - С.116.

6. Особенности нейро-ортопедического статуса у лиц молодого возраста с приобретенными деформациями позвоночника / Мирютова Н.Ф., Сулейманов P.P., Попова A.B. // Матер, межрегиональной науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы курортологии, восстановительной медицины и профпатологии». - Пятигорск, 2010. - С. 264-265.

7. Способ лечения дискогенных сколиозов (решение о выдаче патента по заявке на изобретение № 2010127911 от 07.10.2011).

8. Комплексное лечение идиопатического сколиоза у лиц молодого возраста / Мирютова Н.Ф., Зайцев A.A., Сулейманов P.P. // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2011. - № 5. - С. 20-24.

Список сокращений

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

ВП - вызванные потенциалы

ИЗ - индекс здоровья

КБ - коэффициент болезненности

ЛФК - лечебная физическая культура

ОАЭ - отоакустическая эмиссия

ОЦМ - общий центр массы

ПБЧ - порог болевой чувствительности

ЭМГ - электромиография

Тираж 100 экз. Заказ 1124. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники. 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40. Тел. (3822)533018.

Актуальность. Особое место среди нозологических форм патологии опорно-двигательного аппарата; занимают приобретенные деформации позвоночника. Характер неврологических нарушений при приобретенных деформациях позвоночника, широко распространенных у лиц молодого возраста, зависит от степени выраженности нейро-ортопедических расстройств [1, 10, 13, 16, 17, 64]. Нередко сколиозы, являются дискогенно обусловленными, то есть патогенетически связанными с выпячиванием пульпозного ядра через дефект дистрофически; измененного фиброзного кольца,. раздражением^ задней продольной связки, развитием болевого синдрома, рефлекторным> напряжением; длинных мышц спины. На первых этапах анталгический сколиоз можно отнести к компенсаторным, а при длительной его фиксации возможно'формирование вторичных генераторов-боли, вегетативно-сосудистых и психо-эмоциональных нарушений. Длительно сохраняющиеся приобретенные: вертебральные деформации, нередко- сопровождаются; мышечным дисбалансом;. спастико-ишемическими нарушениями внутримышечного кровообращения в зоне иннервации? пораженного: корешка, неврологическими расстройствами, вторичными нейродистрофическими нарушениями; циркуляцией болевой импульсации и, как следствие, хронизацией патологического процесса [ 18, 31,39,51,55, 80, 83, 130].

Идиопатический сколиоз;: является; частой; патологией костно-мышечной системы у подростков, сохраняющейся у лиц: молодого возраста. Даже незначительное пространственное отклонение элементов опорно-двигательного аппарата от оптимального будет сопровождаться увеличением нагрузки , на отдельные сегменты позвоночника, а при развитии приобретенных деформаций; позвоночника нарушаются взаимодействия между анатомо-функциональными регионами [39; 67, 70, 89]. Патологическая сколиотическая установка,позвоночника при? нагрузке приводит к перерастяжению связочного аппарата; смещению, а в ряде случаев и нарушению целостности структур позвоночных двигательных сегментов, вызывает изменение положения таза, которое имеет принципиальное значение для осуществления биомеханических актов в положении стоя, сидя, при ходьбе [13, 26]. При уменьшении или увеличении угла физиологического наклона таза изменяются силовые балансы в мышцах позвоночного столба, в том числе глубоко расположенных ротаторах - равнозначные по функции мышцы делятся на более сильные, избыточно востребованные и слабые, выпавшие из циклической нагрузки [4, 26, 100]. Приобретенные вертебральные деформации через асимметрию мышечной фиксации, региональный постуральный мышечный дисбаланс, изменение взаимоотношений анатомо-функциональных регионов приводят к развитию дистрофического поражения связочного и суставного аппарата позвоночника, рефлекторных мышечно-тонических и миофасциальных синдромов [17, 80, 122]. Сколиоз ухудшает качество жизни, снижает трудоспособность. В связи с этим, восстановление здоровья у лиц молодого возраста с приобретенными деформациями позвоночника является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. Наряду с этим, разработка патогенетически обоснованных консервативных методов лечения деформаций позвоночника у лиц молодого возраста не только повысит их бытовую и профессиональную активность, но и может быть значимым моментом в профилактике неврологических осложнений.

Проведение импульсной магнитотерапии в комплексе с тракциями позвоночника, ручным массажем и ЛФК у лиц молодого возраста с дискогенными сколиозами позволит влиять на патогенетические звенья формирования вертебральной деформации (снизить поток вертебральной болевой импульсации, благоприятно влиять на мышечный корсет позвоночника и соответственно устранять деформацию позвоночника, купировать неврологические проявления).

Лечебные мероприятия у пациентов с идиопатическим сколиозом должны быть направлены на коррекцию асимметрии положения позвоночника и пояснично-тазового пояса в целом путем улучшения функционального состояния мышц спины и брюшного пресса, укрепления ослабленных ягодичных, бедренных и икроножных мышц, а также устранение патобиомеханических изменений статики и динамики позвоночника. Поэтому логичным является применение у данной категории больных вибромассажа, грязелечения и мануальнотерапевтических воздействий. Лечебная гимнастика при идиопатическом сколиозе является важным- составляющим компонентом комплексного консервативного лечения.

Цель: разработать* патогенетически обоснованные комплексы физиолечения дискогенного и идиопатического сколиозов у лиц молодого возраста и оценить их терапевтическую эффективность. Задачи:

1. Изучить особенности клинико-рентгенологического и вертебро-неврологического статуса,, функционального состояния мышечного корсета позвоночника^ нейро-моторного аппарата конечностей, регуляции постурального баланса у лиц молодого возраста с идиопатическим ¡и дискогенным сколиозами.

2. Изучить влияние комплексного применения импульсного магнитного поля и тракций позвоночника на выраженность клинических, рентгенологических симптомов, функциональное состояние мышечно-сухожильного аппарата позвоночника и конечностей, нейро-моторного аппарата при дискогенном сколиозе у лиц молодого возраста.

3. Изучить влияние комплексного применения грязелечения, мануальной терапии и вибромассажа на степень деформации позвоночника, выраженность биомеханических, миотонических и нейродистрофических нарушений в области позвоночника, таза и конечностей, изменение статики и регуляции постурального баланса у лиц молодого возраста с идиопатическим сколиозом.

4. Оценить. терапевтическую эффективность комплексного использования- импульсного магнитного поля и тракций при дискогенном сколиозе; а также- вибрации в. комплексе с грязелечением: и мануальной терапией! при идиопатическом сколиозе • в ближайшие.и отдаленные сроки наблюдения.

Научная новизна

Изучение особенностей дискогенных неврологических проявлений у лице молодого! возраста выявило; что они развиваются; как правило,, на фоне длительно существующих нейро-ортопедических нарушений в виде кифосколиозов и? ротации« позвонков;, косого, и кососкрученного таза и , сопровождаются; выраженными, функциональными патобиомеха!шческйми изменениями; в кинематической цепи» позвоночника;: Среди, особенностей клинических проявлений идиопатического сколиоза? в молодом возрасте можно- выделить преобладание рефлекторных' мышечно-тонических нарушений (гипертонус m. erector trunci на выпуклой;стороне: сколиоза.и m: quadratum lumborum на, вогнутой); , наличие: выраженных нарушений; функциональной' активности m. quadratum-. lumborum и т. ' iliopsoas, : определяемых при мануальном мышечном тестировании,, отсутствие, компенсированности сколиоза; наличие асимметрии костных ориентиров; смещение общего центра тяжести тела , изменение электрогенеза m. erector trunci на выпуклой стороне сколиоза. - .

Разработаны новые . методические подходы физиолечения приобретенных деформаций позвоночника у лиц молодого возраста, направленные на уменьшение угла искривления позвоночника, устранение асимметрии пояснично-тазового пояса в целом, улучшение биомеханики позвоночника, купирование неврологических проявлений.

Доказана терапевтическая эффективность комплексного 'применения ручного массажа, магнитостимуляции и вибротракций позвоночника у больных с дискогенным сколиозом (решение о выдаче патента по заявке на изобретение № 2010127911 от 07.10.2011), грязелечения, мануальной терапии и вибромассажа - при идиопатическом сколиозе. Практическая значимость

Полученные новые данные о клинико-функциональных особенностях статодинамических и неврологических нарушений при дискогенном сколиозе у лиц молодого^ возраста и влияние на них комплексного использования импульсных магнитных полей с тракционным лечением, а также динамика неврологических и ортопедических нарушений при идиопатическом сколиозе под влиянием грязелечения, мануальной терапии и вибромассажа позволили разработать для практического здравоохранения патогенетически обоснованные лечебные комплексы, показания и противопоказания к их использованию при приобретенных деформациях у лиц молодого возраста.

Изучение отдаленных результатов выявило сохранение полученного лечебного эффекта у наблюдаемых пациентов в течение 8-10 месяцев: Реализация-результатов исследования

Опубликовано 6 научных работ по теме диссертации, в том числе 2 статьи в рецензируемых журналах ВАК РФ. Получено положительное решение о выдаче патента Российской. Федерации по заявке на изобретение «Способ лечения дискогенного сколиоза».

Положения, выносимые на защиту:

1. Вертеброневрологическое обследование и мануальное тестирование лиц молодого возраста с дискогенным сколиозом в 84% случаев выявляет выраженные патобиомеханические изменения в кинематической цепи позвоночника в виде наличия декомпенсации сколиоза, регионального постурального дисбаланса мышц и напряжения механизмов постуральной регуляции.

2. Комплексное применение импульсного магнитного поля и вибротракций позвоночника у 94% лиц молодого возраста с дискогенным сколиозом вызывают стабильный регресс болевого синдрома, устранение деформации позвоночника, его стато-динамических нарушений и рефлекторных неврологических расстройств.

3. Комплексное использование грязелечения, мануальной терапии и вибромассажа у 89% лиц молодого возраста с идиопатическим сколиозом купирует ортопедические, биомеханические и нейродистрофические нарушения, укрепляет мышечный корсет позвоночника, что способствует сохранению на длительное время полученных результатов лечения, предотвращению развития неврологических осложнений.

Апробация работы

Материалы диссертационной работы доложены - на Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы развития восстановительной медицины в сибирском регионе» (Белокуриха, 2009), II Сибирской конференции «Восстановительная медицина ■ XXI века» (Красноярск, 2010), научно-практической конференции «Актуальные вопросы курортологии, восстановительной медицины и профпатологии» (Пятигорск, 2010), научно-практической конференции «Роль и место санаторно-курортных и реабилитационных учреждений, в системе медицинских кластеров Алтайского края» (Барнаул, 2010), научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Томск, 2011).

Работа является фрагментом плановой НИР ФГУ «Томский НИИ курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства» «Разработка медицинских технологий комплексной реабилитации и вторичной профилактики наиболее распространенных хронических неинфекционных заболеваний населения Сибири различных возрастных категорий на основе использования преформированных и природных лечебных факторов региона».

4 12

152 ВЫВОДЫ

1. Формирование дискогенного сколиоза у лиц молодого возраста в 83% случаев происходит на фоне существующих нейро-ортопедических нарушений. Вертеброневрологическое и мануальное тестирование у 84% пациентов выявляет выраженные функциональные патобиомеханические изменения в кинематической цепи позвоночника в виде регионального постурального дисбаланса мышц и неоптимального двигательного стереотипа.

2. Применение миоадаптивных воздействий (импульсная магнитотерапия) перед вибротракциями позволяет обеспечить их хорошую переносимость у 93% больных.

3. Комплексное применение импульсных магнитных полей и тракций позвоночника у лиц молодого возраста с дискогенным сколиозом вызывает существенный регресс степени деформации позвоночника клинически и рентгенологически, улучшает функциональное состояние мышечно-сухожильного аппарата позвоночника и конечностей, нейро-моторного аппарата (непосредственная эффективность 94%).

4. Комплексное использование грязелечения, мануальной терапии и вибромассажа у 89% лиц молодого возраста с идиопатическим сколиозом уменьшает степень деформации позвоночника, выраженность биомеханических, миотонических и нейродистрофических нарушений в области позвоночника, таза и конечностей, позитивно меняют статику и регуляцию постурального баланса.

5. Критериями выбора параметров физиофакторов служат уровень и вид сколиотической деформации, выраженность болевого синдрома, тип мышечно-тонических расстройств, наличие и степень повреждения нервно-мышечного аппарата.

6. Отдаленные результаты комплексного лечения дискогенного и и идиопатического сколилоза у лиц молодого возраста свидетельствуют о достаточной стойкости полученного лечебного эффекта — у большинства пациентов срок ремиссии составил 8-10 месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для больных с дискогенным сколиозом процедуры проводятся в следующей последовательности с интервалом между процедурами 20-60 минут:

1. Малогрупповая ЛФК ежедневно № 14-16 (при наличии выраженного болевого синдрома ЛФК индивидуальная).

2. Воздействие импульсным магнитным полем с использованием парных импульсов длительностью 220±20 мкс, частоте посылок импульсов 25±5 имп/мин по 4 полям: 1 и 2 поле индуктор располагается на область паравертебральных мышц, 3 поле — находится на больной ноге в области подколенной ямки, 4 поле - на области с максимальной степенью иррадиации боли. На высоте дуги сколиоза интенсивность 30-40% от максимальной амплитуды магнитной индукции (1300 мТл), межимпульсный интервал 20 мс, на вогнутой стороне сколиотической дуги - интенсивность 70-80%, межимпульсный интервал 80 мс. На 3 и 4 поле воздействуют при интенсивности 80-100%, межимпульсный интервал 80 мс. При выраженном болевом синдроме используются одиночные импульсы при длительности импульсов 220±20 мкс. На высоте дуги сколиоза частота импульсов 16Гц, интенсивность 50-60% от максимальной амплитуды магнитной индукции (200 мТл), на вогнутой стороне сколиотической дуги частота импульсов 8 Гц интенсивность 90-100% от максимальной амплитуды магнитной индукции (200 мТл).

3. Через 30 минут после импульсной магнитотерапии проводят тракции поясничного отдела позвоночника с силой растяжения 5-25 кгс в непрерывном режиме в течение 10-25 минут в соответствии с разработанной нами технологией [Медицинская технология «Вибротракции в лечении деформирующих дорсопатий» (удостоверение № ФС 2009/174)].

Показания к использованию медицинской технологии:

Дискогенный сколиоз поясничного отдела позвоночника с неврологическими проявлениями в подострой стадии с умеренно выраженным и выраженным болевым синдромом, в неполной и полной ремиссии на фоне не выраженного болевого синдрома, в том числе с хроническим болевым синдромом.

Абсолютные противопоказания:

• Общие противопоказания к физиотерапии.

• Системные заболевания крови.

• Беременность во всех сроках, доброкачественные опухоли гениталий.

• Имплантированный кардиостимулятор.

• Тиреотоксикоз.

• Заболевания, сопровождающиеся деструкцией, остеопорозом тел позвонков, грубой деформацией позвоночника.

• Острая миело-, радикулоишемия, прогрессирующая миелопатия.

• Псевдоспондилолистез выше II степени, с признаками миелопатии.

• Состояние после стабилизирующих операций на позвоночнике.

• Вибрационная болезнь в любой стадии.

• Тромбофлебит, склонность к тромбозам сосудов и кровотечениям.

Относительные противопоказания:

• Мочекаменная и желчно-каменная болезнь.

• Доброкачественные опухоли в области спины.

• Выраженная (артериальное давление менее 90/60 мм рт.ст.) гипотония.

• Металлические свободно лежащие в тканях организма предметы (например, осколки при ранениях), находящиеся на расстоянии менее 10 см от индуктора.

• Наличие грыжи межпозвонкового диска размером 1,0 см и более, секвестрированные грыжи.

• Кистозные изменения оболочек спинного мозга.

• Остеопорозы костей позвоночника, грудной клетки, тазовых костей. Для больных с идиопатическим сколиозом показан следующий комплекс:

1. Малогрупповая ЛФК ежедневно № 16-18.

2. Грязелечение с использованием* торфяной низинной пресноводной бессульфидной высокозольной грязи аппликационным способом на область спины при температуре 38-40°С в течение 15-20 минут на курс 8-10 ежедневных процедур.

3. Мануальная терапия (с использованием приемов «мягких техник», включая ишемическую компрессию, постизометрическую релаксацию квадратной мышцы поясницы, выпрямителя спины, многораздельной, подвздошно-поясничной, трапециевидной мышц и мобилизацию блокированных позвоночных и периферических суставов) чередуется по дням с грязелечением № 5-6.

4. Вибромассаж на область трапециевидных мышц, выпрямителя спины в грудном и поясничном отделах (на область гипотрофичных мышц воздействуют частотой 60Гц в течение 4 минут на 2 поля, на область мышц в гипертонусе - 20Гц в течение 8 минут на 2 поля), за одну процедуру воздействуют на 4-6 полей в течение 6-10 минут, ежедневно № 8-10.

Показания к использованию медицинской технологии: Идиопатический сколиоз грудного (поясничного) отдела позвоночника 1-Ш степени, в том числе с неврологическими проявлениями.

Абсолютные противопоказания:

• Общие противопоказания к физиотерапии.

• Системные заболевания крови, кровотечения и наклонность к ним.

• Беременность во всех сроках, гиперпластические процессы в полости матки, доброкачественные опухоли гениталий, кисты яичников, почек, фибромиома матки, эндометриоз, аденома предстательной железы.

• Тиреотоксикоз.

• Вибрационная болезнь в любой стадии.

• Заболевания периферических сосудов (варикозное расширение вен, тромбофлебит, атеросклероз периферийных сосудов, облитерирующий эндартериит, лимфангит, лимфаденит).

• Остеомиелит острый и хронический.

• Имплантированные протезы в области воздействия.

• Инфекционные, грибковые, аллергические повреждения кожи.

Относительные противопоказания:

• Мочекаменная и желчно-каменная болезнь.

• Каузалгический синдром.

• Остеопорозы костей позвоночника, грудной клетки, тазовых костей.