Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Восстановительная хирургия верхних конечностей при травматических дефектах нервных стволов

005053414

На правах рукописи

ХОДЖАМУРАДОВ ГА ФУР МУХАМ М А ДМУХ СИНО В ИЧ

ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ДЕФЕКТАХ НЕРВНЫХ СТВОЛОВ

14.01. Í 7 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 8 ОКТ 2012

Душанбе - 2012 г.

005053414

Работа выполнена на базе Республиканского научно-учебного центра восстановительной хирургии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Артыков Каримджон

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Азизов Азам Азизович доктор медицинских наук, профессор Трофимов Евгений Иванович доктор медицинских наук, профессор Султанов Джавли Давронович

Ведущая организация: ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России

Защита состоится « о/ ? » 201^ г. в 10.00 на

заседании диссертационного совета Д 737.0b5.01 при Таджикском государственном медицинском университете имени Абуали ибни Сино, 734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино (Республика Таджикистан, 734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139)

Автореферат разослан «а^У» 201^? г.

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н., доцент

Ф.Ш. Рашидов

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Несмотря иа давность проблемы, вопросы восстановительной хирургии верхних конечностей при иосттравматических дефектах нервных стволов на современном этапе продолжают оставаться актуальными, и до сих пор не нашли своего окончательного решения [Ба-тюксв Д.В., 2006; Белоусов А.Е., 1998; Борода Ю.И., 2000; Голубев В.Г. и др., 2002; Dahlin L.B., 2004; Green P.D., 2005; Hall S., 2001; Mu-rovic J.A., 2009]. До 70 % травм опорно-двигательного аппарата занимают повреждения верхней конечности, что связано с ускорением темпов жизни, дальнейшим развитием научно-технического прогресса, существенным ростом дорожного трафика, что повлекло за собой увеличение травм периферических нервов с 1,5 % до 6 % [Дейкало В.П., 2003; Пято Э.И. и др., 2001; Bontioti et al., 2005; Rosberg H.E. et al, 2005]. Последствия посттравматических повреждений нервных стволов верхних конечностей у более 60% больных вызывают стойкую потерю трудоспособности с преобладанием лиц детского и молодого трудоспособного возраста, что обуславливает социально- экономическую значимость проблемы [Матев И., Банков С., 1981; Стрелкова Н.И., 2002; Davidson J., 2004; Dowrick A.S., 2006].

Сочетанные повреждения нервов конечностей составляют 30,6 — 57 % от всех травм конечностей, а сочетанное повреждение нервов и сухожилий - 13-29% [Дейкало В.П., 2005; Лисовец Я.Н., 2002]. Среди этиологических факторов преобладают транспортный, бытовой, производственный травматизм, огнестрельные ранения и ятрогекные повреждения, которые, зачастую, сопровождаются образованием дефектов нервных стволов [Акимов Г.А., Ефименко H.A., 2005; Самодай В.Г., 2006].

На протяжении последних 40 лет успехи периферической нейрохирургии связаны с внедрением и совершенствованием микрохирургических методик восстановления, направленные на улучшение качества адаптации отдельных внутриневралькых структур [Bhandari M.Ch. et al, 2007; Millesi H., 1979: SholzY et al, 2009; Stone W.M., 2007; Sunderland S„ 1990; Trumble Т.Е., 2000]. Многолетний опыт применения прецизионной техники показал, что наилучшие функциональные результаты можно получить после восстановления нервов в экстренных ситуациях и в первые месяцы после получения травмы в плановом порядке, причем у детей

регенерация нервов во всех случаях лучше чем у взрослых [Аминулло М.Э., 1994; Бабовников A.B., 2008; Лисовец Я.Н., 2002; Родоманова Л.А., 2006; Тяжелков А.П., 2000; Allan С.Н., 2000; Birch R., 2000].

Однако, при травматических дефектах нервных стволов, многие проблемы остаются нерешенными в связи с неудовлетворительными исходами и частыми повторными вмешательствами [Валерко В.Г., 2006; Бояршинов М.А., 2002; Chaput С., 2008; Clifford R., 2009; Dahlin L.B., 2004; Eggstein S. et al, 2000; Kretschmer T. et al, 2001]. Даже применение микрохирургического способа восстановления не исключает технические погрешности. К частым техническим ошибкам восстановления нервов относят ротационное смещение -27%, боковое смещение - 12,2%, чрезмерное сближение - 12,2%., межфасшпсулярный диастаз - 10%, причем сочетание двух и более ошибок было допущено в 17,7% случаев [Лисайчук Ю.С., 2001].

До настоящего Бремени актуальным и нерешенным остается вопрос что принимать за истинный дефект нерва и как определить предел, когда исчерпываются возможности восстановления нерва конец в конец [Миронов С.П., 2005; Родоманова Л.А., Полькин А.Г., 2006; Унжанов В.В. и др., 2007; Шарипова Э.Ш., 2007; Цымбалюк В.И. и др., 2005]. При дефектах нервных стволов хирурга традиционно стараются сшивать концы нервов по типу конец в конец, считая, что результаты аутонервной пластики хуже, что сопряжено с техническими погрешностями, связанные с чрезмерным натяжением между концами нервов и их ишемическим некрозом [Козлов A.M., 2011; Кубицкий A.A., 2002; Кузанов Е.И., 2005]. Этой проблеме посвящена целая серия работ, считающая, что фактор натяжения является главной причиной неудовлетворительных исходов восстановительных операций на нервных стволах [Борода Ю.И., Константинова Л.И., 2000; Кубицкий A.A., 2002; Еркешев А.Е., 2007; Лисайчук Ю.С., 2001; Shinsuke M. et al, 2011; Wang S., 1998]. По данным литературы, не всегда восстановление периферических нервов рассматривается с позиций кровоснабжения, что имеет критическое значение при применении длинных трансплантатов нервов в условиях рубцово-измененного ложа [Ахмедов P.A., 2001; Миндерис М.В., 1988; Миронов С.П.; Shibata et al., 1998; Tersiz J.K. et al, 2009]. В литературе недостаточно внимания уделяется вопросам коррекции двигательных и сенсорно-трофических нарушений при последствиях и застарелых повреждениях нервных стволов [Абрамян

A.B., 1992; Сушков A.H., 2009; Brown P.W., 2008; Chen W.S., 2000; Clifford R. et al, 2009].

На протяжении последнего столетия ведется активный поиск новых трансплантатов для замещения дефектов нервных стволов верхней конечности [Серяков В.И., 2005; Челышев Ю.А., 2008; Maertensson L. et al, 2007; Brandt J. et al, 2005; Vincenzo Penna et ?1, 2011; Choi В.H. et al, 2005; Lykissas M.G. et al, 2007; Clavijo-Alvarez V.T., 2007; Dahlin L.B., Lundborg G., 2001; Pohn J., Mcintosh S., 2007]. Анализ современной литературы показал, что несмотря на успехи экспериментальных исследований в применении синтетических материалов, использование аутотрансплантатов нервов остается доминирующим в клинической практике при пластике различных дефектов нервов [Матейчик В., 2001; Bhandari M.Ch.,2007; Matejcik V., Penzenova G., 2006; Daoutis N.K. et al, 1994; Scholz T., 2009]. Применение икроножного нерва в качестве аутотрансплантата при пластике дефектов нервных стволов продолжает оставаться «золотым» стандартом в клинической практике. В последние годы ряд авторов с целью минимизации донорского ущерба рекомендуют применение эндоскопической хирургии для забора трансплантата икроножного нерва [Amillo S.,1999; Dumont С.Е., 1998; Kalomiri D.E. et al, 1994; Matejcik V., 2002]. Однако в литературе нет четких сведений о показаниях и частоте применения икроножного нерва, не исследованы возможности использования альтернативных источников нервных аутотрансплантатов. В клинической практике нередко встречаются случаи невосстановимых дефектов нервных стволов, когда отдельные оперативные методики, направленные на ликвидацию остаточных явлений являются единственным решением данной сложной проблемы. Подобные оперативные методики направлены на коррекцию отдельных двигательных [Гришин И.Г. и др., 1998; Нелин Н.И., 1999; üesiun et al., 2001; Baek G.N. et al, 2000; Chen W.S., 2000] и сенсорно-трофических нарушений [Brown J.M. ei al, 2008; Ozkan T. et al., 2001].

В литературе также практически отсутствуют обобщающие работы восстановления дефектов нервных стволов при различных сочетанных тяжелых повреждениях верхней конечности. В частности, имеются отдельные сообщения, посвященные проблемам тракционных повреждешш плечевого сплетения [Попович М.И., 2001; An and P., Birch R., 2002; Bertelli J.A., 2010; Chaput С. Et al, 2008; Giuffre J.L., 2010; Ekim H., Timcer M.,2009; Mackinnon S.E. et al, 2005],

последствиям огнестрельных ранений [Акимов Г.А. и др., 1993; Гусейнова С.Г., 2000; Ефименко H.A. и др., 2005; Самодан В.Г. и др., 2006], электротравмы и контрактуры Фолькмана [Маликов М.Х., 1997, 2006; Aniillo S., Mora G., 1999], сочетанных повреждений мягких тканей и костей [Ахмедов P.A. и др., 2001; Бобовников A.B.,2008; Еркешев А.Е. и др., 2007; Курбанов У.А., 2006; Sankar W.N., 2007; Lee H.Y. et al., 2007], застарелых дефектов нервных стволов [Абрамян A.B.. 1992; Сушков А.Н., 2009, Ширяев Г.Н., Кафаров Ф.М. 1990]. Как правило, перечисленные работы основаны на немногочисленных наблюдениях, где недостаточно освящены вопросы, касающиеся постгравматических дефектов нервных стволов.

В связи с вышеизложенным, разработка новых и совершенствование существующих методов диагностики и хирургического лечения при постгравматических дефектах нервных стволов являются актуальными в современной хирургии периферических нервов.

Цель работы: улучшить результаты хирургического лечения посттравматических дефектов нервных стволов верхних конечностей с применением современных и усовершенствованных методов рекон-структивно-пластических операций.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Определить оптимальный перечень методов комплексной диагностики и оценки результатов реконструктивно-пластических операций при дефектах нервных стволов верхних конечностей.

2. Оптимизировать хирургическую тактику при постгравматических дефектах нервных стволов верхних конечностей в зависимости от характера дефекта нерва и сопутствующего повреэвдения сопровождающей магистральной артерии.

3. Усовершенствовать технику выполнения аутонервной пластики для снижения трудоемкости операции и сокращения времени, затрачиваемого на операцию.

4. Обобщить опыт применения различных донорских аутонерв-ных трансплантатов при пластике дефектов нервных стволов верхней конечности и оптимизировать их использование.

5. Определить показания к применению операций невротизации с целью улучшения сенсорно-трофической функции кисти и пальцев.

6

6. Изучить опыт применения мягко-тканных реваскудчризиро-ванных трансплантатов при дефектах нервных стволов верхних конечностей.

7. Изучил, ближайшие и отдаленные результаты аутонервной пластики нервных стволов верхних конечностей.

Научная новизна

В работе предлагается арсенал современных методов для комплексной диагностики постгравмзтических дефектов нервных ство-лоз верхних конечностей, включая изучение трудоспособности конечности, основанной на методике быстрой оценки (DASH - количественная оценка нетрудоспособности плеча, предплечья и кисти).

Впервые на большом фактическом материале показаны пределы и возможности применения методов, направленных на сокращение диастаза между концами нервов и предложены методики шинирования (рац. предложение № 1842 от 11.03.1999), использования эпинев-ральной ткани для разгрузки степени натяжения между концами нервов (патент на изобретение TJ 146 № 0800190 от 07.05.2008).

В работе впервые предлагаются оптимальные варианты донорских трансплантатов и частота их применения в зависимости от характера дефектов нервных стволов.

Предложены новые технические усовершенствования микрохирургической техники выполнения аутонервной пластики, что привело к снижению трудоемкости и уменьшению продолжительности операций (патент на изобретение № TJ 107 от 05.02.2008). Предложенная модифицированная техника аутонервной пластики позволяет наложить более качественный анастомоз и обеспечить полноценную регенерацию нервов.

Доказано, что икроножный нерв все еще остается превосходным донорским трансплантатом, имеющим достаточную длину и диаметр с минимальным донорским ущербом.

Принципиально новым решением является использование дис-тальной зоны повреждения в качестве альтернативного источника донорских трансплантатов при тяжелых видах повреждений конечностей, что позволяет избежать дополнительные донорские потери. В работе разработаны показания и предложены возможности использования локтевого нерва в виде целого ствола и его сегментов в зависимости от клинической ситуации, основанных на изучении его внут-риневральной анатомии (патент на изобретение TJ 182 N° 0800238 от 07.10.2008).

Предложены новые хирургические подходы с точки зрения прогнозирования регенерации нерва что позволило включить в план реконструктивных мероприятий выполнение альтернативных операций (операции невротизации и сухожильно-мышечные транспозиции) для восстановления необратимо утраченных функций кисти (рац. предложение № 1977 от 06.05.2001).

На основании полученного опыта и прогнозирования результатов, выработаны показания к выполнению невротизации на дисталь-ном уровне в противовес более длительным и большим операциям, направленных на прямую реконструкцию поврежденного нервного ствола. Доказано, что операции невротизации более оправданы при дефектах нервных стволов, локализующихся на проксимальных уровнях (выше локтевого сгиба). Отдаленные результаты невротизации показали, что полезное восстановление чувствительности можно получить за более короткие сроки.

Как показали ангиографические исследования, посттравматическая облитерация развивается уже в первые месяцы после повреждения магистральной артерии верхней конечности. Для уменьшения риска развития тромбоза плечевой артерии после проведения ангко-графического исследования предложен способ ее проведения, направленный на защиту стенки сосуда (рац. предложение № 1522 от 02.06.1994).

Предлагается новое решение реконструкции магистральной артерии верхней конечности при ее посттравматической облитерации с применением баллонной ангиодилятации сосудов с последующей ау-товенозной пластикой (рац. предложение № 1247 от 07.03.1990). При посттравматической окклюзии обеих артерий предплечья предложен способ нестандартной реваскуляризации (рац. предложение № 1598 от 07.03.1996).

В работе приведены отдаленные функциональные результаты аутонервной пластики нервных стволов в зависимости от многих факторов (возраста, уровня повреждений, сроков реконструкций и пр.). Впервые приводятся статистически достоверные сопоставления одних факторов с другими с фокусом на восстановление трудоспособности конечности. Ретроспективный анализ отдаленных результатов в сравнении с прогностической формулой дает основание предлагать его для широкого научно-практического применения для обоснования выбора правильной реконструктивной программы. В работе предложен новый метод количественного определения степени атро-

фии собственных мышц кисти, а также для оценки отдаленных результатов после пластики нервов (патент на изобретение № 17 321 от 19.01.2010).

Приводятся результаты комбинированных реконструктивно-пластических операций с восстановлением костного скелета, дефектов мягких тканей в один этап с пластикой нервных стволов при последствиях тяжелых сочетанных повреждений верхней конечности.

Практическая значимость, В работе предложена оптимальная хирургическая тактика в зависимости от характера дефекта нервного ствола.

Для специалистов предложены новые щадящие методики выделения трансплантата икроножного нерва, показания к его применению в зависимости от характера дефекта нервного ствола, а также модифицированная методика выполнения операщш аутонервной пластики.

При дистальных повреждениях, сопровождающихся короткими дефектами нервных стволов верхней конечности, с учетом особенностей внутриневральной анатомии предложено применение интерфас-цикулярной аутонервной пластики с учетом внутриневральной анатомии.

В клиническую практику внедрены оптимальные варианты выбора дополнительных источников донорских аутотрансплантатов, направленные на максимальное использование внутренних резервов дистальных отрезков ранее пересеченных нервных стволов. Исходя их этого специалистам предлагаются использование ствола локтевого нерва в виде целостного или расщепленного ствола, методы двух-этапной пластики и другие альтернативные методики, что минимизирует травмагичность и длительность реконструктивных операций.

Комплексный учет ключевых факторов (возраст, отсрочка операции, уровень повреждения), влияющих на конечный функциональный исход, позволит своевременно выставить показания к выполнению сухожильно-мышечных транспозиций.

В работе приведены основные варианты сухожильно-мышечных транспозиций при вялых параличах срединного, локтевого, лучевого нервов.

На основании полученного практического опыта и прогнозирования результатов, выработаны показания и противопоказания к выполнению невротизации на дистальном уровне

в противовес большим реконструктивным операциям, направленных на прямое восстановление самого нервного ствола, что особенно важно при проксимш1ьных повреждениях.

Обобщен практический опыт применения несвободных и свободных ревасхуляризнрованных лоскутов в практике хирургического лечения дефектов нервных стволов верхней конечности.

Внедрение в практику

Основные положения и разработки внедрены и используются в отдельности или полностью в практике работы Республиканского научно-учебного центра восстановительной хирургии, отделения ре-конструктивно-пластической хирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии; отделении пластической хирургии больницы «Майванд» г. Кабула; отделения реконст-руктивно-пластической хирургии клиники Рехтс дер Изар Технического университета г. Мюнхена (Федеративная Республика Германии); отделения микрохирургического II (восстановительной микрохирургии) Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН.

Положения, выносимые на защиту

1. Для диагностики дефектов нервных стволов и отслеживания функциональных результатов после реконструктивно-пластических операций необходимо применять комплекс методов исследований, самыми точными и информативными являются метод стимуляционной электрснейромиографии и оценки трудоспособности конечность: (метод DASH), позволяющие количественно и качественно определить степень функциональных потерь.

2. При дефектах нервных стволов до 3,5 см возможно применение методик, направленных на сокращение диастаза между концами нервов. При более протяженных дефектах методом выбора является применение аутонервной пластики. Восстановление магистральной артерии в плановом порядке при сопутствующих повреждениях, сопряжено с техническими трудностями в связи с ее посттравматической облитерацией. Благодаря усовершенствованным методикам реконструкция магистральной артерии стала возможной в 22 (36,1%) случаях из числа 61 поврежденных артерий.

3. Модифицированный метод аутонервной пластики позволяет уменьшить трудоемкость операции и улучшить качество адаптации нервных фасцикул при формировании нервных анастомозов.

4. Выбор аутонервного трансплантата зависит от длины дефекта и множественности повреждений нервных стволов. При коротких и средних дефектах в качестве нервного трансплантата показано применение икроножного нерва, при протяженных и множественных дефектах нервных стволов с вовлечением локтевого нерва рекомендовано его применение в виде целого ствола или в качестве расщепленного трансплантата.

5. При невосстановимых дефектах нервных стволов в реконструктивную программу следует включать операции невротизации с целью обеспечения восстановления сенсорно-трофической функции.

6. При сочетанных дефектах нервных стволов, сопровождающиеся дефектами покровных тканей, применение несвободных и рева-скуляризированных свободных мягко-тканных лоскутов открывает новые возможности для укрытия зоны реконструкции кровоснабжаемыми тканями, что обеспечивает полноценную регенерацию восстановленных нервных стволов.

7. При своевременном обращении больных с дефектами нервных стволов верхних конечностей, особенно, у детей результаты ауто-нервнок пластики обеспечивают полное восстановление утраченных функций. Независимо от длины дефектов нервоз, уровня повреждений и сроков обращений в отдаленные сроки после выполнения аутонерв-ной пластики, как правило, отмечается восстановление протективной (полезной) чувствительности и трофики кисти и пальцев. Операции невротизации и сухожильно-мышечные транспозиции позволяют улучшить результаты хирургического лечения дефектов нервных стволов.

Личный вклад автора

В работе автором лично собран клинический материал, выполнена статистическая обработка данных. Автор разработал и внедрил основную часть технических усовершенствований и адаптировал существующие операционные методики и внедрил к практику хирургического лечения дефектов нервных стволов. Автором самостоятельно выполнено более 60% представленных в диссертации операций

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: объединенных заседаниях общества хирургов Таджикистана (1994, 1997,2001,2004, 2006, 2008, 2010,2011 гг.); Республиканском обществе травматологов - ортопедов (г. Душанбе, 2001); Республиканской конференции «Вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии»

(г. Ташкент, 1994); Республиканской конференции «Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии» (г. Ташкент, 1996); The First International Congress of Reconstructive Surgery of the Extremities, Including War Injuries (Tehran, Iran. October 1996); At the International Congress of Reconstructive Surgery of the Extremities (Isfahan -Iran, November, 1996); на объединенном заседании реконструктивной и пластической хирургии земли Бавария (г. Мюнхен, ноябрь 1997); Научно-практической конференции ТГМУ «Актуальные проблемы теорети-ческо-практической медицины» (г. Душанбе, 1996); Первом съезде общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов России (Москва, декабрь 1998); 12th Congress of the International Confederation for Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery. (San—Francisco, California. June - July 1999); Ш Съезде хирургов Таджикистана (г.Душанбе, 2000); I Съезде детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Таджикистана (г. Душанбе, 2001); I (V) Международном симпозиуме «Проблемы Микрохирургии» (г. Москва, 2001); III - съезде хирургов Республики Таджикистан (г. Душанбе, 2000), на I съезде детских хирургов Республики Таджикистан (г. Душанбе, 2001), на объединенном заседании ассоциации хирургов и травматологов Республики Таджикистан (г. Душанбе, 2001); на объединенном заседании общества пластических и реконструктивных хирургов Федеративной Республики Германии (2001); на конференции, посвященной 20-летию службы микрохирургии республики (2007 г.), П съезде сердечно-сосудистых хирургов стран Центральной Азии, г. Душанбе (октябрь, 2008 г.), V съезде хирургов Таджикистана, г. Душанбе (14 октября, 2011 г.), обсуждено на заседании межкафедральной проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ имени Абуали ибни Сино (протокол № 6 от 01 12 2011 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 51 научных работ, в том числе 18 статей в журналах, рецензируемых ВАКом Российской Федерации, получены 4 патентов на изобретение, 5 удостоверений на рационализаторские предложения.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 390 источников, в том числе 123 работы на русском и 267 - на иностранных языках. Текст изложен на 280 страницах стандартного формата, иллюстрирован 64 таблицами, 45 рисунками и схемами.

Содержание диссертации Материал и методы исследования Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования

В работе представлен материал, собранный на базе Республиканского научно-учебного центра восстановительной хирургии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан за период с 1997 по 2011 г.г. В работе проанализированы 122 случаев ДНС при различных повреждениях верхней конечности. Из общего числа повреждений нервных стволов верхних конечностей пациенты с дефектами нервных стволов (ДНС) составили незначительную долю и представляли собой самые тяжелые виды повреждений. В каждом отдельном случае они представляли собой уникальное и неповторимое сочетание повреждений анатомических структур верхней конечности.

Из исследования были исключены пациенты с отрывом первичных нервных стволов плечевого сплетения от спинного мозга при проксимальных повреждениях и дефектами пальцевых нервов на дис-тальном уровне. Больные были подразделены на 3 группы и 8 подгрупп.

Исследование возрастного аспекта (табл. 1) показал, что каждый 6-й пациент был детского возраста, 1/3 больных были моложе 20-летнего возраста, а в возрасте до 30 лет число больных составило У* от общего количества больных. Пациенты старше 40 лет составили всего около 7%. Преобладающее большинство больных составили мужчины - 86,9%, доля женщин была незначительной - 13,1%. Соотношение мужчины/жешщны в разных группах и подгруппах еще больше отличался. Среди больных с дефектами нервных стволов вследствие огнестрельного ранения, из 21 больных была лишь одна пациентка, остальные 20 были лица мужского пола. Эти цифры свидетельствуют о большой социально-экономической значимости повреждений, которые случаются в молодом или детском возрасте с высоким уровнем инвалидизации среди лиц мужского пола.

Изучение клинического материала в зависимости от стороны поражения показало, что повреждения доминантной конечности на 10% превалируют над недоминантной стороной, что указывает на большую его подверженность травматическим повреждениям. В 2-х случаях повреждения были двухсторонними, а в 1-м случае произошло повреждение единственной конечности в подгруппе больных с элекгротравмой.

Таблица 1

Распределение клинических групп в зависимости от возраста _и пола пациентов

Клинические группы и сторона повреждений До 14 лет 15-го лет 2130 лет 3140 лет 4150 лет 5160 лет Всего М Ж

1. Изолированные и множественные ДНС верхней конечности

1.1. Дефекты нервных стволов области плечевого сплетения. 1 7 - 1 - 9 7 2

1.2. Стволовые дефекты сосудисто-нервных пучков. 4 5 14 13 3 39 33 6

1.3. Дефекты сосудисто-нервных пучков на дистальном уровне. 2 3 5 1 1 12 9 3

2. Сочетанные ДНС

2.1. Огнестрельные ДНС верхних конечностей 3 4 14 - - 21 20

2.2. ДНС при электротравме 2 1 2 2 1 1 9 9 0

2.3. ДНС при ишемической контрактуре Фолькмана 4 3 1 1 9 8 1

2.4. ДНС, сочетающихся с дефектами мягких тканей 2 1 2 1 - 6 6 0

2.5. ДНС, сочетающиеся с переломами костей (консолидированные или ложные суставы) 3 2 1 1 9 8 1

3. Застарелые и невозмещаемые дне 1 1 6 - ■ 8 7 2

Всего 19 20 51 23 6 3 122 106 16

% 15,6 | 16,4 41,8 18,8 4,9 2,5 100 86,9 13,1

Все больные поступили в плановом порядке. Среди этиологических моментов наибольшей разрушительной силой обладали раздавливающие и тракционные повреждения, огнестрельные ранения, электротравма, наложение тугой гипсовой повязки с последующим развитием ишемической контрактуры Фолькмана (табл. 2). Среди больных с огнестрельными ранениями в 19 случаях были пулевые ранения из автомата Калашникова и в 2-х случаях имели место минно-взрывные ранения. Все перечисленные этиологические факторы обусловили сочетанные повреждения, когда наряду с повреждением нерва имели место обширные необратимые повреждения мягких тканей и костей.

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от этиологии повреждений

№ Этиология повреждений п=122 %

1. Колото-резакные ранения 64 52,5%

2. Раздавленные и тракционные повреждения 15 12,3%

3. Огнестрельные ранения 21 17,2%

4. Элеетротравма 9 7,4%

5. Тугая гипсовая повязка 9 7,4%

6. Ятрогенные повреждения 4 3,3%

Среди факторов, влияющих на конечный функциональный результат, важное значение имели уровень и сроки повреждений, этиология и сочетанностъ повреждений нервов вместе с соседними анатомическими структурами, возраст пациентов, оказанная помощь по месту первичного обращения, квалификация хирурга и многие другие.

Из 122 случаев в 104 (88,5%) больные первично попадали в пункты экстренной помощи, где им оказывалась помощь либо травматологом (87 случаев), либо общим хирургом (17 случаев). В 9 (7,4%) случаях больные вовсе не обращались за помощью, а занимались самолечением, или им оказывалась помощь народным лекарем. Лишь в 6 случаях (4,9%) в экстренном порядке была оказана правильная помощь в условиях специализированного учреждения.

Сопоставление размеров ДНС с объемом первично оказанной помощи у больных с последствиям! резанных ранений, показало, что при выполнении первичной хирургической обработки раны (ПХО), как правило, неквалифицированными хирургами, шансы появления или увеличения размеров дефекта нерва увеличись. Как ни парадоксально, ко в тех случаях, когда нервные стволы не были тронугыми после получения первичной травмы, величина размера дефектов нервов была меньшей по длине. Это были случаи, когда больной вовсе не обратился за хирургической помощью, поврежденный нерв оказался незамеченным, или же, в случаях, когда квалифицированный хирург сознательно оставил его для планового восстановления.

Как правило, больные поступали в сроки от 3-х до 8 мес. Исключение составили пациенты с контрактурой Фолькмана или застарелыми повреждениями нервов, поступившие в запущенные сроки. Само по себе время отсрочки реконструктивной операции не отражал сложность проблемы. Другими немаловажными факторами являлись уровень повреждения и возраст пациентов, которые еще больше отя-

гощают фактор отсрочки в плане восстановления двигательной функции.

В связи с этим, больные по срокам поступления были распределены на благоприятные, относительно благоприятные и запущенные сроки, что является результатом комбинированной оценки одновременно нескольких факторов (времени отсрочки операции, уровня повреждения и возраста пациента). Для увязки всех этих факторов была разработана специальная прогностическая формула (Рац. предложение № 1977/Р- 6.05.01 от 28.05.01 ТГМУ). Если коэффициент застарелости меньше 1 то, реконструируя поврежденный нерв, можно ожидать восстановление полезного сокращения в собственных мышцах кисти. Величина коэффициента больше 1 указывало на застарелый характер повреждения. По итогам вычисления прогностической формулы, больные почти в половине случаев имели относительно плохой прогноз.

Методы обследования больных ^

В работе были использованы клинические методы исследования, основанные на изучении двигательной и сенсорно-трофической функций, согласно общепринятой классификации Seddon. Интраопе-рационная диагностика вместе с фотодокументацией дополняли клинические исследования. Интраоперационное измерение истинного диастаза ДНС легло в основу данной работы. Электронейромиогра-фия явилась самым ценным и информативным методом не только для диагностики, но и для отслеживания процесса регенерации в отдаленном послеоперационном периоде. Электротермометрил явилась важным индикатором восстановления сенсорно-трофической функции. Также в работе были использованы допплерография, ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография. Ангиография, по своей сути являясь инвазивным методом, имела большую ценность до 2000 г., когда на ее смену пришли вышеназванные неива-зивные методы. Инструмент оценки DASH (оценка нетрудоспособности плеча, предплечья и кисти), рекомендованная Американской ассоциацией ортопедических хирургов также вошла в основу оценки исходного и конечного состояния конечности на до- и отдаленном послеоперационном периоде.

Анализ трудоспособности показал, что средняя степень потери трудоспособности среди больных с дефектами нервных стволов верхней конечности составляет 60,33±1,36, которая мало отличается

от группы больных с одиночными и множественными, а также группы больных с застарелыми и невозмещаемыми дефектами нервных стволов верхних конечностей. Потеря трудоспособности среди больных с сочетанными дефектами нервных стволов на порядок выше и в среднем составила 65,07±1,4. Самая большая потеря трудоспособности была отмечена среди отдельных клинических подгрупп: при дефектах нервных стволов плечевого сплетения (потеря трудоспособности 78,43±4,25), при электротравме (потеря трудоспособности 72,14±0.36), при последствиях ишемической контрактуры Фолькмана (потеря трудоспособности 67,56±1,94), а также при дефектах, сопровождающихся переломами костей (потеря трудоспособности 66,56±2,71). Наименьшая потеря трудоспособности была среди больных с дефектами нервных стволов на дистальном уровне (потеря трудоспособности 45,83±4,1б).

Результаты исследования и их обсуждение

Аутотрансплантаты нервов в данной работе рассматриваются как исключительно единственный род донорских пластических материалов для восстановления дефектов нервных стволов. Исключение составило лишь одно наблюдение, при коротком дефекте (1,5 см) поверхностной ветви локтевого нерва на уровне ладони, когда была использована аутовена. Во всех остальных случаях в качестве донорского трансплантата были использованы собственные нерзные стволы (аутотрансплантаты нервов).

Все оперативные методики были подразделены на операции, направленные на восстановление целостности самого нервного ствола, ликвидации последствий их повреждений (невротизация, сухожильно-мышечные транспозиции) и сопутствующие операции с целью коррекции последствий повреждений сосудов, сухожилий и мышц, покровных тканей и костей (операции на сосудах, ортопедические операции).

Интеграция обычных рутинных способов для ликвидации диастазов нервов с реконструктивно-восстановительными операциями с применением микрохирургической техники позволили рационально использовать преимущества обоих подходов при дефектах нервных стволов верхних конечностей. В наших наблюдениях были использованы. такие обычные способы, как мобилизация нервов, придание конечности сгибательного положения, передняя транспозиция при сшивании локтевого нерва. Однако эти традиционные способы сокраще-

ния диастаза нервов имели смысл при дефектах нервных стволов до 3,5 см из-за фактора натяжения, которая грозит развитием ишемии и некроза концов нерва сводя на нет результаты восстановительной операции. Наложение провизорных поддерживающих швов (рац. предложение № 1842 от 11.03.99 г.) или использование собственной ткани эпиневрия (патент на изобретение № ТІ 146 № 0800190, от 07 мая 2008г), позволяли максимально использовать эластические ресурсы нервных стволов, а также сократить истинный диастаз в разумных пределах (рис. 1).

Рис. 1. Испольаование зпиневрия для сокращения диетаза между концами нервов

Техника аутонервной пластики была описана в работе H.Miiiesi1 (1979 г.), затем была принята многими мировыми ведущими клиниками, и стала широко применяться при дефектах нервных стволов. В качестве донорского материала стал широко использоваться икроножный нерв, для выделения которого также были предложены различные методики. Однако, выполнение аутонервной пластики в классическом общепринятом варианте, описанного H.Millesi сопряжено с потерей времени, большой трудоемкостью, что при множественных дефектах нервных стволов создает дополнительные трудности (см. рис. 2).

1. Millesi Н. Microsurgery of Peripheral Nerves / H.Millesi // World 3. Surg. -1979.-V. 3(1).-P. 67-79

Суть модифицированного метода заключается в том (патент на изобретение № и 107, заявка № 07С0156 от 05.02.2008 г.), что во время освежения культей поврежденного нерва отдельная бригада хирургов занимается выделением трансплантата и его заготовкой (ире-фабрикация) на отдельном операционном столе. Учитывая размер диастаза (длина дефекта и диаметр нервного ствола) при помощи отрезков донорского аутонервного трансплантата формируется практически новый ствол с идентичным диаметром и длиной, равной величине диастаза.

Рис. 2. Сравнение аутонервной пластики по методике Н,Міі1е5І и модифицированной методики с использованием предварительной заготовки нерва

Далее, заготовка нервного трансплантата переносится на дефект и накладываются проксимальный и дистальный анастомозы концов нерва с трансплантатом (см. рис. 2). Для исключения ошибочной ротации, перед наложением анастомозов, проксимальный и дистальный концы нервов располагаются правильно друг по отношению друга (без ротационного смещения вокруг продольной оси нерва), ориентируясь на поперечный срез нерва (путем изучения пучкового строения) и наружного сосудистого рисунка эпиневральной оболочки. Данное изобретение значительно снизило трудоемкость операции и временные затраты, что особенно важно при одновременном восстановлении нескольких нервных стволов (плечевое сплетение, последствия огнестрельных ранений, контрактура Фолькмана, электротравма и пр.).

При коротких дефектах донорский ущерб в результате забора икроножного нерва может быть неоправданно высоким. С другой стороны, при больших дефектах при сочетанных повреждениях нескольких нервных стволов (последствия электротравмы, огнестрельных ранений, контрактуры Фолькмана и пр.) икроножный нерв может не подойти ни по длине, ни по диаметру.

По размеру дефекты нервов (табл. 3) были условно подразделены на короткие (до 3,5 см), средние (от 3,5-7,5) и протяженные (более 7,5 см).

Таблица 3

Распределение больных з зависимости от характера дефекта

Клинические группы и сторона повреждений Общее кол-во дне Характер дефекта

Короткие (до 3,5 ск) Средние (3,5-7,5 см) Протяженные (св. 7,5 см)

1. Изолированные и множественные ДНС верхней конечности 87 32 (36,8%) 31 (35,6%) 24 (27,6%)

1.1. ДНС области плечевого сплетения 24 2 8 14

[ 1.2. Стволовые дефекты сосудисто-| нервных пучков 49 24 16 9

¡1.3. Дефекты сосудисто-нервных пучков | на дистгльном уровне. 14 6 7 1

2. Сочетапяые ДНС 69 3 (4,3%) 28 (40,6%) 38 (55,1%)

2.1. Огнестрельные ДНС верхних конечностей 24 3 15 6

2.2. ДНС при электротравме 15 0 0 15

2.3. Дефекты нервных стволов при ише-мической контрактуре Фолькмана И 0 2 9

2.4. ДНС, сочетающихся с дефектами мягких тканей 9 0 2 7

2.5. ДНС, сочетающиеся с переломами костей (консолидированные или ложные суставы) 10 0 9 I

3. Застарелые ДНС верхней конечности 11 5 (45,4%) 3 (27,3%) 3 (27,3%)

Всего 167 40 (24,0%) 62 (37,1%) 65 (38,9%)

Среди групп больных с изолированными и множественными дефектами нервных стволов, а также больных с застарелыми повреждениями превалировали короткие и средние размеры дефектов, которые составили более 70% от общего количества поврежденных нервных стволов. Среди больных с сочетанными дефектами нервных стволов превалировали средние и протяженные дефекты нервных стволов, оставляя на долю коротких дефектов лишь 4,3% от общего количества поврежденных нервных стволов.

Средняя длина дефекта нервных стволов среди разных групп составила 74±4 мм, причем среди больных 1-й группы (изолированные и множественные дефекты нервных стволов) величина дефектов была 52,6±2,9 мм, среди больных 2-й группы (сочетанные дефекты) -102,8±7,4 мм, а среди больных 3-й группы - 63,7±14,2 мм. Среди различных подгрупп самые короткие дефекты были обнаружены среди больных с дистальными уровнями повреждений - 42±5,7 мм, самые протяженные - среди больных с контрактурой Фолькмана - 145±2,2 мм. Остальные подгруппы по размерам дефектов заняли промежуточное положение.

Аутонервная пластика была выполнена при восстановлении 139 нервов, кз которых на долго срединного нервов пришлось 70 (50,4%) случаев, локтевого нерза - 38 (27,3%) случаев, лучевого нерва - 14 (10,1%) случаев и остальных нервов - 17 (12.2%) случаев.

Самыми значимыми из всех трансплантатов был икроножный нерв, который был использован при пластике 92 нервных стволов (66,2%), локтевой нерв в различных вариантах - в 32 случаях (23,0%). В остальных 18 случаях (12,9%) были использованы другие виды трансплантатов нервов.

При сопоставлении с клиническими группами и подгруппами было установлено, что значимость икроножного нерва как нервного трансплантата уменьшается при коротких дефектах нервов при одиночных повреждениях, когда необходимо выбирать между икроножным нервом и подкожными нервами предплечья, а также яри протяженных, сочетанных и множественных повреждениях нервов, когда ресурсы икроножного нерЕа были ограниченными.

Из общего числа повреждений икроножный нерь в качестве донорского трансплантата был использован у 86 (61,9%) пациентов в качестве аваскулярного трансплантата и у 6(4,3%) - васкуяяризиро-

ванного. В остальных случаях были использованы следующие донорские нервные ауто-трансплантаты: локтевой нерв в один этап - 17 случаев (12,2%), локтевой нерв в два этапа - 7 случаев (5,1%), тыльная ветвь локтевого нерва - 4 случая (2,9%), васкуляризированный трансплантат локтевого нерва - 2 случая (1,4%); двигательная порция локтевого нерва - 2 случая (1,4%); двигательная порция срединного нерва - 1 случай (0,7%); медиальный кожный нерв предплечья - 9 случаев (6,5%), кожная ветвь лучевого нерва - 3 случая (2,2%), латеральный кожный нерв предплечья (в составе лоскута) - 1 случай (0,7%); аутовена - 1 случай (0,7%).

В 122 случаях, из 139 нервных стволов 123 (88,5%) были использованы аваскулярные трансплантаты нервов, в остальных 16 случаях - васкуляризированные трансплантаты нервов.

У 9 больных с посттравматическими дефектами плечевого сплетения имели место дефекты 24 нервных стволов. Средний размер дефектов нервных стволов составил 70,8±5,8 мм. Из числа 24 дефектов нервных стволов 2(8,3%) имели короткие дефекты, 8(33,3%) нервных стволов - средние и 14(58,4%) стволов - протяженные дефекты. Чаще в качестве донорского трансплантата был использован локтевой нерв и реже — икроножный нерв.

У 39 больных со стволовыми дефектами 49 нервных стволов средний размер дефекта составил 46,4±3,4 мм. Применение донорских трансплантатов зависел от характера дефекта. Из общего числа дефектов 24(48,9%) нервных ствола имели короткие дефекты, 16(32,7%) нервных стволов имели средние дефекты и 9(18,4%) нерн-вых стволов - протяженные дефекты. При коротких дефектах чаще использовались подкожные нервы предплечья, при средних и протяженных дефектах - методом выбора был икроножный нерв.

При дистальных дефектах нервных стволов у 12 больных с повреждениями 14 нервных стволов средняя величина дефекта нервов составила 42±5,7 мм. Из их числа 6(42,9%) нервных стволов имели короткие дефекты, 7(50%) нервных стволов - средние и 1(7,1%) нервный ствол - протяженный дефект. Методом выбора донорского трансплантата был икроножный нерв.

Среди 21 больных с посттравматическими огнестрельными дефектами 24 нервных стволов (п=24), средний размер дефекта нервов составил 72,3+9,5 мм. Среда них 3(12,5%) нервных ствола имели короткие дефекты, 15(62,5%) - средние дефекты и 6(25%) нервных стволов имели протяженные дефекты. Икроножный нерв в качестве

аутотрансплантата нерва были использован в 66,7% случаях, в 20,8% случаях нервы не были восстановлены, в остальных - были применены медиальный кожный нерв предплечья и сегмент локтевого нерва.

При электротравме у 9 больных с повреждениями 15 нервных стволов, средний размер дефектов нервных стволов составил 128±9,3 мм, во всех случаях дефекты были протяженными. В качестве ауто-нервного трансплантата в 2-х случаях был применен икроножный нерв, во всех остальных случаях - сегмент локтевого нерва для пластики срединного, когда имело место одновременное повреждение срединного и локтевого нервов.

Среди 9 больных с контрактурой Фолькмана были обнаружены дефекты 11 нервных стволов, со средним размером 128±9,3мм. По характеру дефекта: 2 нервных ствола (18,2%) имели средний размер дефекта, 9 - протяженные (81,8%). Нервы были восстановлены в 4-х случаях с использованием икроножного нерва (2) и сегмента локтевого нерва (2), в 4-х случаях была выполнена невротизация, 3 нервных ствола не были восстановлены.

В подгруппе больных с дефектами мягких тканей (6 случаев) были обнаружены дефекты 9 нервных стволов со средним раЗхмером дефекта 136±28 мм. При изолированных дефектах нервов были использованы трансплантаты локтевого нерва (2 случая), при одновременном повреждении срединного и локтевого нерва был использован локтевой нерв в качестве трансплантата для пластики срединного, нерва (4 случая), в 1-м случае - трансплантат латерального кожного нерва предплечья был включен в состав мягко-тканного лоскута и в 2-х случаях нервы не были восстановлены (локтевой нерв) из-за диастаза, превышающего 23 см.

В подгруппе больных с переломами костей (9 случаев) были обнаружены дефекты 10 нервных стволов, со средним размером 69+/-11 мм. По характеру 9(90%) нервных стволов имели средние размеры дефектов и в одном случае дефект нервного ствола был протяженным. В 8 случаях (80%) для пластики дефектов нервов был использован икроножный нерв, в одном случае - медиальный кожный нерв предплечья, в другом случае была выполнена невротизация нерва.

Из группы больных с застарелыми повреждениями нервов у 8 больных были обнаружены дефекты 11 нервных стволов: с короткими дефектами - 5 нервных стволов (45,4%), со средними дефектами -3(27,3%) нервных ствола, с протяженными - 3(27,3%) нервных ствола. Для пластики дефектов 11 нервных стволов, икроножный нерв

был использован в 5 случаях, глубокая ветвь локтевого нерва - в 2-х случаях, двигательная порция срединного нерва - 1 случай, операции невротизации были выполнены в 2-х случаях, в одном случае (локтевой) нерв не был восстановлен.

По данным материала работы у 122 больных были обнаружены дефекты 167 нервных стволов, из которых 28 (16,8%) не были восстановлены. Процент невосстановленных нервных стволов среди клинических группа была разной: среди больных с повреждениями плечевого сплетения он составил 41%, среди больных с изолированными дефектами он был самым низким и составил 4,1%, среди больных с сочетанными повреждениями нервных стволов он составил 20,8%, а среди больных с застарелыми повреждениями - 9,1%.

Из числа 28 не восстановленных нервных стволов срединный нерв не был восстановлен в одном случае, локтевой - в 13 случаях, лучевой - в 4-х, прочие - 10 нервных стволов, которые приходятся на нервные стволы плечевого сплетения.

Для ликвидации последствий, не подлежащих прямой реконструкции нервных стволов, выполнялись два вида операций - невроти-зация, как правило, для восстановления сенсорно-трофической функции, и сухожильно-мышечные транспозиции - для коррекции двигательных нарушений. Для каждой групп операций в литературе предложен огромный арсенал оперативных методик, которые должны выполняться с учетом строгих индивидуальных показаний.

В данной работе для обеспечения сенсорно-трофических нарушений, в 10 случаях была выполнена невротизация сенсорных ветвей срединного (5 случаев) и лучевого нервов (5 случаев). В качестве невротизаторов (реципиентный нерв) были отобраны кожная ветвь лучевого нерва (6 случаев), поверхностная ветвь локтевого нерва (2 случая), тыльная ветвь локтевого нерва (2 случая).

Около 1/3 невосстановленных нервов приходятся на нервные стволы плечевого сплетения, что диктует необходимость дальнейшего развития хирургии плечевого сплетения. При полных предганг-лионарных тотальных отрывах плечевого сплетения, внедрение новых способов невротизации вторичных стволов плечевого сплетения является следующим перспективным направлением развития рекон-структивно-пластической хирургии в нашей стране.

Из общего числа больных, посттравматическая облитерация магистральных артерий имела место в 61 случаях, т.е. у каждого второго больного. Восстановительные операции на сосудах у этих больных

были предприняты лишь в 22 случаях (36,1%): у больных с изолированными и множественными дефектами нервных стволов из 33 случаев, восстановительные операции были выполнены в 14 случаях (42,4%), при последствиях огнестрельных ранений - га 8 случаев попытка восстановления сосудов была предпринята в 5 случаях (62,5%), при переломах - из 4-х сосудистые операции были выполнены в 2-х случаях (50%). При последствиях электротравмы и контрактуре Фолькмана сосудистые операции не были выполнены. По наименованиям артерий соотношение восстановленных к общем}' числу по-стгравматических облитераций артерий было: плечевая артерия - 9 из 14 (64,3%), лучевая - 3 из 6 (50%), локтевая - 5 из 28 (17,9%), обе артерии предплечья 5 из 13 (38,5%), всего 22 из 61 (36,1%).

Для улучшения результатов сосудистых операций при их посттравматических облитерациях была разработана методика баллонной ангиодилятации с последующей аутовенозной пластикой (рац. предложение № 1247 от 07.03.1990).

Из 27 восстановленных сосудов (включая пересадку васкуляри-зированных трансплантатов) тромбоз был отмечен в 2-х случаях, ар-розивное кровотечение - в одном случае, во всех остальных случаях 88,9% случаев восстановленные сосуды были проходимы.

При дефектах нервных стволов верхних конечностей операции на сухожилиях вносили свой существенный вклад в достижении оптимальных функциональных результатов.

Из 122 больных интраоперациокно были обнаружены и восстановлены сухожилия у 16 больных, причем лишь у 1/3 больных сухожилия были восстановлены по типу конец в конец, а в остальных случаях была выполнена ауто-сухожильная пластика, либо переключающая операция.

Для планирования сухожильно-мышечных транспозиций, в данной работе был использован прогностический коэффициент, который высчитывался с учетом 3-х критически важных, с точки зрения функционального восстановления, критериев: срок после травмы, уровня повреждения и возраста пациента. Для подсчета прогностического коэффициента была использована формула к= (Ь/У+Т)/540, где к -прогностический коэффициент (коэффициент застарелости), Ь - расстояние от места повреждения нервов до собственных мышц кисти (в мм), V - скорость регенерации аксонов (1 мм/сутки у взрослых, 2 м.м/супси у детей), Т - время после травмы (в сутках), 540 дней - предельно допустимое время, в течение которого изменения в собствен-

ных мышцах киста обратимы (рац.предложение № 1977/Р- 6.05.01 от 28.05.01 ТГМУ).

В связи с необратимой атрофией мышц, отсутствием прогноза двигательного восстановления после аутонервной пластики одновременно с восстановлением нерва или в отсроченном порядке были выполнены различные варианты сухожильно-мышечных транспозиций: оппонекгопластика - 16 случаев, коррекция когтистой деформации 1У-У пальцев (операции Занколли) - 3 случая, коррекция когтистой деформации П-У пальцев (операщш Занколли) — 4 случая; приведение мизинца - 4 случая, переключение поверхностных сгибателей на глубокие сгибатели П-У пальцев - 9 случаев, переключение плечелу-чевой мышцы на сгибатели Н-У пальцев - 1 случай, комбинированная СМТ при параличе лучевого нерва - 6 случаев. Всего было выполнено 43 переключающих операций.

Из общего количества больных переломы костно-суставного аппарата наблюдались в 22 случаях (18%), из числа которых переломы плечевой коста наблюдались в 12 случаях, лучевой кости - в 4-х случаях, локтевой кости - в 2-х случаях, обеих костей предплечья - в 4 -х случаях. Повторные операции на костях были предприняты в 7 случаях: удаление металлоконструкций — 3, пересадка аваскулярной кости -2, перемещение лоскута васкуляризированного костного трансплантата - 1, укорочение костей предплечья - 1 случай.

В данной работе отдельно описываются показания, техника выполнения и значение артродеза луче-запястного сустава. Полный или неполный артродез лучезапястного сустава был выполнен в 11 случаях: при контрактуре Фолькмана тяжелой степени - 5 случаев, травматических брахиоплексигах - 2 случая, единичные случаи при остальных видах повреждений - 4 случая.

Применение микрохирургических лоскутов выгодно отличает данную работу, когда одновременно с аутонервной пластикой дефектов нервных стволов решается вопрос полноценного укрытия дефектов тканей васкуляризированными лоскутами. Всего была выполнена 21 пластическая операция: свободная микрохирургическая пересадка функционирующей мышцы - 7 случаев, перемещение широчайшей мышцы плеча в позицию сгибателей плеча - 2 случая, перемещение лучевого лоскута - 2 случая, укрытие дефектов несвободным паховым лоскутом - 6 случая, местно-пластические операции - 4 случая.

Во всех случаях пересаженные и перемещенные лоскуты прижились с хорошими эстетическими и функциональными результатами.

Результаты восстановительных операций были прослежены как среди различных клинических групп, так и по видам восстановленных нервов, а также в зависимости от временных фактороз, уровня восстановления, величины дефекта.

В работе в качестве контрольной группы были отобраны больные после реконструкции нервных стволов по типу конец в конец, обратившиеся в клинику в благоприятные сроки с прогностическим коэффициентом меньше 0,5.

Аутонервная пластика нервов при одиночных и множественных гюврсждениях нервных стволов (1-я клиническая группа) дает результаты сравнимые и близкие к контрольной группе (табл. 4).

Таблица 4

Кумулятивная клиническая оценка результатов аутонервнои пластики нервов при посттравматических дефектах

фу 1-я группа 2-я группа 3-я группа Контроль

нк ЦИ и Клинические результаты N % N % п % N %

ш МО - - - - 4 40 -

3 М1 1 V 3 5,6 6 60 - -

І М2 6 10,3 2.6** 48,1 - - 4 18,2

2 МЗ 29 50 25 46,3 - - 9 40,9

в а М4 14 24,1 - - - - 6 27,3

Ч М5 8 13,8 - - - - 3 13,6

а 3 єо - - - - - - - -

2 81 - - - - - -

^ 82 - - - - - - - -

я ЭЗ 18 31,0 46** 85,2 10 100 11 50

к 83+ 33 56,9 6* 11Д - - 8 36,4

Б4 7 12,1 2 3,7 - - 3 13,6

Итого 58 1000 54 109 10 100 22 100

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01 - различие достоверно по отношению к показателям группы контроля.

Дтя больных 2-й группы, несмотря на плохие двигательные результаты восстановления протекгивной чувствительности одновре-

менная или отсроченная коррекция двигательных нарушений (СМТ), позволили улучшить функции захватов кисти. У больных 3-й группы, после аутонервной пластики было достигнуто лишь восстановление чувствительности до степени протективной (защитной-БЗ). Ни в одном случае среди больных 3-й группы не было достигнуто полезного двигательного восстановления. У отдельных больных электромио-графически регистрировались положительные регенерационные потенциалы с низким % восстановления двигательных единиц.

Наихудшие результаты были отмечены среди больных с повреждениями плечевого сплетения. В связи с проксимальным уровнем повреждения у больных с повреждениями плечевого сплетения в отдаленном периоде отмечается восстановление мышц сгибателей пальцев и кисти лишь до степени М1-М2, что не приводило к восстановлению полезных движений. Восстановление чувствительности в отдаленные сроки после реконструкции плечевого сплетения имеет лучшие результаты, достигая степени БЗ, что означает восстановление протективной (примитивных видов) чувствительности. Восстановления дискриминационной чувствительности и стереогнозиса у этих больных практически не наблюдалось.

В работе были отдельно изучены двигательные результаты регенерации после аутонервной пластики срединного, локтевого и лучевого нервов.

Среди 70 больных после пластики срединного нерва наилучшие двигательные результаты до степени МЗ-М4 были получены у 72,8% пациентов первой группы, что проявлялось восстановлением полноценной оппозиции большого пальца, достаточной силы и амплитуды движений. Результаты во второй группе отставали от первой группы и достигали степени МЗ только в половине случаев, двигательные результаты в 3-й группе не были получены в связи с необратимой атрофией мышц, иннервируемых срединным нервом.

У 32 больных после пластики локтевого нерва в отдаленные сроки восстановление двигательной функции до степени МЗ и выше было отмечено в 88,9% случаев среди больных 1-й группы, во второй группе лишь в 50% случаев и отсутствие двигательного восстановления в 3-й группы больных.

Из 14 случаев аутонервной пластики лучевого нерва двигательное восстановление было достигнуто у больных 86% больных первой группы, у которых преобладали повреждения глубокой ветви, тогда как у больных 2-й группы полезное восстановление экстензионных

движений было получено лишь у 1/3 больных. Больные с отрицательными двигательными результатами были потенциальными кандидатами для выполнения комбинированной сухожильно-мышечной транспозиции, которая послу:кила хорошей альтернативой аутонерь-ной пластики.

Результаты восстановления сенсорно-трофической функции у пациентов 1-й клинической группы были близкие к контрольной группе и достигали хороших и отличных результатов (БЗ+; 84) в более 80% случаев. Результаты восстановления чувствительности среди пациентов 2-й группы отставали от пациентов 2-й группы с преобладанием лиц, у которых чувствительность восстанавливалась до степени 83 в более чем 80%. У всех пациентов 3-й группы чувствительность восстанавливалась до степени протективной (защитной-ЗЗ).

Данные инструментальной диагностики показали зависимость восстановления сенсорно-трофической функции от возраста. Градиент температуры восстанавливается среди детей почти к исходному уровню и держится на уровне в пределах 0,5-1,5 градусов. У взрослых он держится на более значимом уровне, и в отдаленные сроки после аутонервной пластики держался на уровне 1,7-3,8 градусов пожизненно. Показатели среди взрослых не зависят от возрастной группы (молодые или пожилые). Это говорит о том, что способность восстановления сенсорно-трофической функции у детей лучше, чем у взрослых.

Для выявления роли фактора времени были отобраны больные, поступившие в разные сроки, но одной возрастной группы (от 15 до 59 лет), после аутонервной пластики на уровне н/3 предплечья. Дискриминационная чувствительность, как правило, восстанавливалась и держалась з пределах 16-21 мм среди больных, независимо от сроков поступления. Эти данные свидетельствуют о том, что восстановление чувствительной функции не зависит от сроков выполнения реконструктивной операции, а больше зависит от возраста пациентов. Как было указано выше, чем меньше возраст пациентов, тем лучшая степень восстановления сенсорно-трофической функции. Также это коррелирует с данными, где показано, что даже среди 3-й группы больных, поступивших в поздние сроки (К > 1.0) у больных после аутонервной пластики восстанавливается протективная чувствительность.

В работе также проведен сравнительный анализ результатов восстановления в зависимости от длины аутонервкого трансплантата. Для повышения достоверности и сравнимости показателей были ото-

браны больные с одинаковым уровнем повреждения (н/3 и с/3 предплечья) и со сроками выполнения восстанозигельной операции до 6 мес. Как оказалось, среди сравнимых групп больных не прослеживается статистически достоверной разницы среди больных с разной длиной аутонервного трансплантата. Как было показано выше, дискриминационная чувствительность восстанавливается лучше среди пациентов детского возраста и не зависит от длины трансплантата. Показатель градиента температуры в отдаленные сроки после ауто-нервной пластики также не зависел от длины трансплантата. Среди больных с короткими, средними и протяженными дефектами нервных стволов градиент температуры колеблется в разных пределах и разница между ними по отношению к данном}' показателю статистически недостоверна. Как было показано выше, данный показатель зависел от возрастного фактора. Результаты восстановления двигательной функции по показателю восстановления % ДЕ показали, что хорошие и отличные результаты (близкие к 30% и выше) и по величине данные были недостоверными по отношению к длине аутонервного трансплантата. Следует указать, что эти данные были получены среди больных, кому была выполнена аутонервная пластика в благоприятные сроки с прогностическим коэффициентом ниже 0,5.

Необходимо подчеркнуть, что вышеназванные результаты были достигнуты благодаря вкладу, который привнесли сухожильно-мышечные транспозиции и корригирующие операции в дополнение к реконструктивным операциям на нервных стволах.

В таблице 5 показаны исходные и конечные результаты в зависимости от степени потери трудоспособности среди различных групп повреждений.

Судя по данным восстановления трудоспособности больные с ДНС, сочетающиеся с переломами костей, дефектами мягких тканей и застарелыми повреждениями заняли промежуточное положение, у которых исходная степень потери трудоспособности была ниже 67. После реконструктивно-восстановительных операций степень потери трудоспособности у этих больных снизилась в пределах от 16 до 26 пунктов и доходили до уровня ниже 46, что повышало их шанс не только улучшения качества жизни, но и выполнению легкого труда.

Таблица 5

Результаты восстановления степени потери трудоспособности среди __клинических групп и подгрупп

Клинические группы и функциональные потери на кисти, связанные с ДНС Кол-во больных Средняя степень потери трудоспособности копти

До операции После операции

1. Изолированные и множественные ДНС верхней конечности 60 59,4б±2,60 30,61±2,37***

1.1. ДНС области плзчкюго сплетения 9 78,43±4,25 51,25*5,92***

1.2. Стволовые дефекты сосудисто-нервных пучков 39 55,19*2,47 22,88*2,24***

1.3. Дефекты сосудисто-нервных пучков на дисталыгом уровне 12 45,83*4,16 42,5*7,5

2. Сочетанкые ДНС 54 65,07±1,40 46,32*2,16

2.1. Огнестрельные ДНС верхних конечностей 21 60*2,90 39,23*3,27***

2.2. ДКС при электротравме 9 72,14*0,36 62,14*0,36***

23. ДНС при ишемическоЯ контрактуре Фолькмака 9 67,5*1,94 50*3,93***

2.4. ДНС, сочетающихся с дефектами мягких тканей 6 62,5*3,39 46,88*7,85

2.5. ДНС сочетающиеся с переломами костей (консолидированные или ложные сустаЕы) 9 66,56*2,71 40,94*4,17***

3. Застарелые и невозмещаемые ДНС верхней конечности 8 60,94±3,57 42,5*5,43***

Контрольная группа 18 50,78*3,66 18,43*1,99***

ИТОГО 122 60,33*1,36 46,32*2,16***

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 - различие достоверно по отношению к показателям группы до операции.

Самые оптимальные результаты восстановления трудоспособности были отмечены среди больных со стволовыми ДНС, дисталь-ных повреждений нервных стволов и огнестрельных ранений, среди которых отмечалось улучшение трудоспособности от 14 до 31 пункта, приводя к восстановлению утерянной трудоспособности. Потеря трудоспособности среди этих больных были ниже 32.

Выводы

1. Для диагностики и оценки результатов аутонервной пластики дефектов нервных стволов наиболее информативными являются метод стимуляционной электронейромиографии и использование инструмента оценки DASH (оценка нетрудоспособности верхней конечности), позволяющих количественно и качественно оценить функциональные результаты.

2. Эпиневральный шов нерва конец в конец с использованием различных способов сокращения диастазов между концами нервов следует применять лишь при диастазах длиной до 3,5 см. При дефектах, превышающих 3,5 см, показано выполнение аутонервной пластики. При сочетанной посттравматической облитерации сосудов у больных с дефектами нервных стволов сосудистые реконструктивные операции показаны щгй. проксимальных повреждениях и повреждениях обеих артерий предплечья. Изолированные повреждения одной из артерий предплечья безперспективкы в плане реконструкции в связи с выраженной посттравматической облитерацией.

3. Модифицированный метод аутонервной пластики в отличие от классической методики Н. Millesi является простым и надежным способом восстановления любых дефектов нервных стволов верхней конечности независимо от характера, локализации дефектов, сочетанности повреждений. Данная методика позволяет значительно сократить время выполнения операции. При множественных дефектах нервных стволов время затрачиваемое на операцию сокращается на 50%. Данная методика позволяет улучшить качество формирования нервных анастомозов и создает анатомические предпосылки для более полной регенерации нервных стволов.

4. Икроножный нерв является трансплантатом выбора при пластике коротких (до 3,5 см) и средних (3,5-7,5 см) дефектов нервов при изолированных и множественных повреждениях нервных стволов. При протяженных (более 7,5 см) и/или множественных дефектах нервных стволов и по показаниям необходимо использовать поврежденный ствол локтевого нерва в качестве целого или расщепленного трансплантата. Пластика нервов васкуляризированными аутотранс-плантатами нервов показана лишь по индивидуальным показаниям и выполняется в случаях, когда нервные трансплантаты укладываются в бедно кровоснабжаемое ложе (контрактура Фолькмана, последствия электротравмы и пр.).

5. При застарелых и невосстановимых дефектах нервных стволов показаны операции невротизации для восстановления сенсорно-трофической функции, что было выполнено в 8,2% случаев от общего количества больных. В качестве невротизаторов предложены методики с использованием кожных ветвей лучевого нерва, тыльной или поверхностной ветви локтевого нервов.

6. При дефектах нервных стволов применение мягкотканных реваскуляризированных лоскутов показано у больных с сочетанными повреждениями анатомических структур в результате разрушительного травматического агента (к-ра Фолькмана, электротравма, огнестрельные ранения и пр.). По характеру выполняемых операций применение реваскуляризированных лоскутов направлено на решение функциональных, анатомических и эстетических проблем. Привнесение дополнительных васкуляризированных тканей на область реконструкции нервов позволяет предотвратить обширный спаечный процесс, обеспечить мягкое скольжение анатомических структур и обеспечить полноценную регенерацию нервных трансплантатов.

7. Наилучшие результаты аутонервной пластики достигнуты у пациентов детского возраста, оперированных в благоприятные сроки после получения травмы. При своевременном обращении больных аутонервная пластика позволяет достичь полного восстановления двигательных и сенсорно-трофических нарушений пальцев и кисти. Многочисленные операции, направленные на ликвидацию остаточных явлений после повреждений нервов позволяют улучшить результаты аутонервной пластики и степень трудоспособности больных.

Практические рекомендации

1. Показан™ к пластике дефектов нервных стволов необходимо выставлять в любые сроки обращения, особенно у пациентов детского возраста.

2. При планировании реконструктивно-пластических операций прогностическая формула с учетом комплекса ключевых факторов, таких как возраст, уровень повреждения и сроки обращений позволяют своевременно выполнить сухожильно-мышечные транспозиции.

3. Аутонервную пластику при посттравматических дефектах нервных стволов следует выполнять в специализированных учреждениях, которые владеют опытом лечения повреждений нервов и име-

ются надлежащие условия (прецезионная техника оперирования, операционный микроскоп).

4. Применение икроножного нерва в качестве трансплантатов показано при множественных и протяженных дефектах нервных стволов верхних конечностей.

5. При одновременных множественных дефектах нервных стволов, сочетающихся с дефектом локтевого нерва, последний может служить в качестве нервного трансплантата для пластики протяженных и множественных дефектов нервных стволов верхних конечностей.

6. При невосстановимых протяженных дефектах срединного и локтевого нервов необходимо ставить показания к невротизации дистальных ветвей срединного и локтевого нервов с целью восстановления сенсорно-трофической функции кисти и пальцев.

7. Применение мягко-тканных реваскуляризированных лоскутов рекомендовано при сочетанных дефектах нервных стволов и покровных тканей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Хирургическая тактика при повреждениях магистральных артерий верхних конечностей / Н.У. Усманов, М.Э. Аминулло, У.А. Курбанов, Г.М. Ходжамурадов // Здравоохранение Таджикистана.-1993.- N 5.- с. 14-17.

2. Усманов Н.У. Хирургическое лечение дефектов нервных стволов конечностей / Н.У. Усманов, М.Х. Маликов, Г.М. Ходжамурадов // Мат. V Междунар. симп. по пластической и реконстр. микрохирургии "Проблемы микрохирургии", г.Москва, 1994,- с. 101-102.

3. Ходжамурадов Г.М. Использование несвободных васкуля-ризованных нервных трансплантатов предплечья в пластике дефектов нервных стволов / Г.М. Ходжамурадов, У.А. Курбанов, М.Х. Маликов, A.A. Давлатов // Мат. V Междунар. симп. по пластической и реконстр. микрохирургии "Проблемы микрохирургии", г.Москва 1994 -с. 103-104.

4. Ходжамурадов Г.М. Организация хирургической помощи больным с огнестрельными повреждениями сосудисто-нервных пучков верхних конечностей / Г.М. Ходжамурадов, У.А. Курбанов, MLX: Маликов, Ш.Н. Амонов // Мат. республ. конф. хирургов Таджикистана, г.Турсунзаде, 1994, с. 101-103

5. Курбанов У.А. Хирургическое лечение последствий огнестрельных ранений нервных стволов конечностей / У.А. Курбанов, М.Х. Маликов, Г.М. Ходжамурадов, A.A. Давлатов // Мат.республ. конф. хирургов Таджикистана, г. Турсунзаде, 1994, с. 105-107

6. Ходжамурадов Г.М. Сухожильно-мышечные транспозиции в лечении последствий повреждений верхних конечностей / Г.М. Ходжамурадов, У.А. Курбанов, A.A. Давлатов //Мат. конф. "Вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии", г. Ташкент, 1994 с. 234-236

7. Давлатов A.A. Хирургическая коррекция трофическо-сенсорных нарушения кисти при последствиях повреждений нервных стволов / A.A. Давлатов, К.П. Артыков, Г.М. Ходжамурадов, М.Х. Маликов // Мат. науч. конф. ТГМУ "Актуальные вопросы теоретической и практической медицины", г. Душанбе, 1996г. с. 204-205.

8. Давлатов A.A. Коррекция двигательных нарушений при последствиях повреждений нервов верхних конечностей / A.A. Давлатов, Г.М. Ходжамурадов, М.Х. Маликов, Г.Д. Карим-заде // Мат.

науч. конф. ТГМУ "Актуальные вопросы теоретической и практической медицины", г. Душанбе, 1996г. с.205-206.

9. Ходжамурадов Г.М. Реконструктивно-восстановительные операции на нервных стволах при ишемической контрактуре Фольк-мана / Г.М. Ходжамурадов, М.Х. Маликов, А.А. Давлатов, Г.Д. Ка-рим-заде // Мат. науч. конф. ТГМУ "Актуальные вопросы теоретической и практической медицины", г. Душанбе, 1996г. с. 280-281.

10. Артыков К.П. Хирургическое лечение тяжелой формы контрактуры Фолькмана / К.П. Артыков, М.Х. Маликов, Г.М. Ходжамурадов, У.А. Курбанов // Мат. республиканской конф. "Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии", г. Ташкент, 1996г. с.39-41.

11. Ходжамурадов Г.М. Хирургическое лечение последствий сочетанных повреждений срединного и локтевого нервов на уровне нижней трети предплечья / Г.М. Ходжамурадов, А.А. Давлатов, М.Х. Маликов, Г.Д. Карим-заде // Мат. республиканской конф. "Аюуаль-ные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии", г. Ташкент, 1996г. с.121-123.

12. Aminulloh М.Е. Surgical tactic in consuquences of combined inguries of median and ulnar nervies on the low third level of forearm / M.E. Aminulloh, G.M. Kbojamuradov, A.A. Davlatov // International Congress of Reconstructive Surgery of the extremities, including War injuries//October 27-30, 1996, Tehran-Iran, p. 10.

13. Артыков К.П. Показания к реконструктивным операциям при окхлюзиях сосудов предплечья / К.П. Артыков, У.А. Курбанов, Г.М. Ходжамурадов // Мат. 6-й Междунар. конференции Российск. общ. ангиологов и сосудистых хирургов, Журнал Ангиология и Сосудистая хирургия. N 3, 1997, с.6.

14. Давлатов А.А. Посттравматическая облитерация магистральных артерий при последствиях одномоментных повреждений срединного и локтевого нервов / А.А.Давлатов, Г.М.Ходжамурадоз, У.А.Курбаяов, М.Ш.Одинаев // Ж. "Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии", N 3, Москва, 1998г., стр.85-86.

15. Курбанов З.А. Анализ до госпитальных ошибок у больных с повреждениями сосудисто-нервных пучков верхних конечностей / З.А.Курбанов, К.П.Артыков, Г.М.Ходжамурадов // Ж. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, N 3, Москва, 1998г., стр.91.

16. Курбаноа З.А. Осложнения травматических повреждений магистральных артерий верхних конечностей / З.А. Курбанов, К.П.Артыков, Г.М.Ходжамурадов, У.А.Курбанов // Ж.Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, N 3, Москва, 1998г., стр.92.

17. Маликов М.Х. Реконструкция магистральных артерий при ишемической контрактуре Фолькмана / М.Х. Маликов, К.П. Артыков, Г.М. Ходжамурадов, З.А. Курбанов // Ж. "Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии", N 3, Москва, 1998г., стр.93-94.

18. Ходжамурадов Г.М. Сухожильно-мышечные транспозищш в ортопедическом лечеюш повреждений нервно-мышечного аппарата верхней конечности / Г.М. Ходжамурадов, К.П. Артыков, У.А. Курбанов, A.A. Давлатов // Ж. "Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии", N 3, Москва, 1998г., стр. 107-108.

19. Ходжамурадов Г.М. Хирургическое лечение одномоментных повреждений срединного и локтевого нервоз в плановом порядке /Г.М. Ходжамурадов, A.A. Давлатов, З.А. Курбанов, М.Ш. Одинаев // Ж. "Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии", N 3, Москва, 1998г., стр. 108-109.

20. Ходжамурадов Г.М. Хирургическая тактика при повреждениях глубокой ветви лучевого нерва / Г.М. Ходжамурадов, У.А. Курбанов, А.А.Давлатов, З.А.Курбанов // Ж. "Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии", N 3, Москва, 1998г., стр. 109-110.

21. Khodjamuradov G.M. Surgical Treatment of Traumatic Injury of Upper Extremity / G.M. Khodjamuradov, K.P. Artykov, U.A. Kurbanov // 12th Cogress of the International Confederation for Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery, June 27- July 2, 1999, San Francisco, California.

22. Давлатов A.A. Транспозиция нерва при лечении последствий повреждений срединного и локтевого нервов / A.A. Давлатов, Г.М. Ходжамурадов, З.А. Курбанов // Материалы III съезда хирургов Республики Таджикистан. - 2000. - С. 131.

23. Курбанов З.А. Ятрогенные повреждения нервных стволов верхних конечностей / A.A. Давлатов, Г.М. Ходжамурадов, З.А. Курбанов // Материалы III съезда хирургов Республики Таджикистан. - 2000. - С. 147 -148.

24. Сравнительные результаты хирургического лечения последствий одномоментного полного перерыва срединного и локтевого нервов у дегей и взрослых / A.A. Давлатов, К.П. Ар-тыков, Г.М. Ходжамурадов, З.А. Курбанов // Здравоохранение Таджикистана. - 2001. - № 4. - С. 302-303.

25. Davlatov A.A. Treatment of Consequences of Damaged Median and Ulnar Nerve at Puerile age / A.A. Davlatov, K.P. Artikov, U.A. Kurbanov, G.M. Khodjamuradov // 9th Congress ESPRAS. - 2001.

26. Давлатов A.A. Трудности диагностики повреждений нервов конечностей у детей / A.A. Давлатов, А.М. Раджабов, Г.М. Ходжамурадов И Здравоохранение Таджикистана. - 2002. -№ 1. - С. 25-27.

27. Оданаев М.Ф. Результаты аутонервной пластики протяженных дефектов нервных стволов конечностей / М.Ф. Одинаев, Г.М. Ходжамурадов, А.М. Раджабов // Здравоохранение Таджикистана. - 2002.- IV,V.- С. 24-26.

28. Давлатов A.A. Хирургия огнестрельных повреждений магистральных нервов конечностей / A.A. Давлатов, У.А. Курбанов, Г.М. Ходжамурадов, A.C. Камолов // IV международный конгресс ICPRAS. - 8-11 нюня 2003,- С. 242-243.

29. Ходжамурадов Г.М. Определение показаний к способам реконструкшвно-восстановительных операщш при повреждениях сосудистно-нервных пучков верхних конечностей / Г.М. Ходжамурадов, У.А. Курбанов, М.Ф. Одинаея, A.A. Давлатов, Ш.А. Акбароз // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2004. - № 4.

30. Курбанов З.А. Последствия повреждений артерий верхних конечностей и их хирургическое лечение / З.А. Курбанов, Г.М. Ходжамурадов, A.A. Давлатов, М.Ф. Одинаев // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2004. - № 4.

31. Применение пахового лоскута, как способа выбора при пластике сложно-составных дефектов кисти и дистальной трети предплечья / К.П. Артыков, Г.М. Ходжамурадов, М.М. Исмоилов, М.Ф. Одинаев // Известия академии наук Республики Таджикистан. Отделение биологических и медицинских hevk. -2004. - № 1-2(151). - с. 9-11.

32. Хирургическая реконструкция облитерации магистральных артерий верхних конечности вследствие травматических повреждений сосудисто-нервных пучков / З.А. Курбанов,

Г.М. Ходжамурадов, A.A. Давлатов, М.Ф.Одинаев // Известия академии наук Республики Таджикистан. Отделение биологических и медицинских наук. -2004. - № 1-2(151). - С.12-15.

33. Одикаев М.Ф. Отдаленные результаты реконструкции нервных стволов верхних конечностей / М.Ф. Одинаев, Г.М. Ходжамурадов, Г.Д. Каримзаде // Известия академии наук Республики Таджикистан. Отделение биологических и медицинских наук. -2004. - № 1-2(15).- С.16-19.

34. Электронейромиографическое исследование повреждений нервных стволов конечностей / Г.Д. Каримзаде, Г.М. Ходжамурадов, М.Ф. Одинаев, A.A. Давлатов // Здравоохранение Таджикистана. - 2004. - № 3. - с. 50-53

35. Ходжамурадов Г.М. Выбор оптимальных способов ре-васкуляризации нервных трансплантатов при пластике дефектов нервных стволов верхних конечностей / Г.М. Ходжамурадов // Здравоохранение Таджикистана. - 2005. С. 132-133.

36. Ходжамурадов Г.М. Показания к применению локтевого нерва в качестве донорского трансплантата при тяжелых сочетан-ных повреждениях верхней конечности / Г.М. Ходжамурадов // Материалы IV-ro съезда хирургов Таджикистана. - 2005. - С. 293-295.

37. Артыков К. П. Принципы реконструктивных вмешательств на конечностях / К.П. Артыков, Г.М. Ходжамурадов, М.Ф. Одинаев // Актуальные вопросы хирургии повреждений. Материалы республиканской научно практической конференции хирургов и травматологов. -2006. - С. 10-12.

38. Ходжамурадов Г.М. Ограничение показаний к восстановлению нервного ствола верхней конечности по типу конец в конец / Г.М. Ходжамурадов // Материалы Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Роль современной медицинской технологии в улучшении качества жизни пациента». - 2007. - С. 108-109.

39. Ходжамурадов Г.М. Применение префабрикованного ау-тонервного трансплантата при дефектах нервных стволов верхних конечностей / Г.М. Ходжамурадов // Актуальные вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2007. - С. 157-159.

40. Ходжамурадов Г.М. Современные возможности периферической нейрохирургии при повреждениях сосудисто-нервных пучков верхних конечностей / Г.М. Ходжамурадов, М.Ф. Одинаев,

М.Ф. Раджабов // Центрально-Азиатский ж\'рнал сердечно- сосудистой хирургии. - 2009. - № 4. - С. 132-135.

41. Ходжамурадов Г.М. Современные концепщш регенерации нервных стволов / Г.М. Ходжамурадов, М.Ф. Одинаев, М.Ф.Раджабов // Центрально-Азиатский журнал сердечно- сосудистой хирургии. - 2009. - № 4. - С. 135-138.

42. Ходжамурадов Г.М. Современные возможности реконст-руктивно-пластической хирургии при дефектах нервных стволов верхних конечностей / Г.М. Ходжамурадов // Материалы V-ro съезда хирургов Таджикистана. - октября 2011.- С. 116-117.

43. Применение нервных трансплантатов при пластике дефестов нервных стволов верхних конечностей / Г.М. Ходжамурадов, М.Ф. Одинаев, М.М. Исмоилов, М.С. Саидав, М.Ф. Раджабов// Доклады Академии наук Республики Таджикистан. -№12. - том 54. - 2011 - с. 1023 -1028.

44. Восстановительная хирургия посттравматических дефектов нервных стволов верхней конечности огнестрельной этиологии / Г.М. Ходжамурадов, М.Ф. Одинаев, М.С. Саидов, М.Ф. Раджабов// Известия академии наук Республики Таджикистан. Отделение биологических и медицинских наук. - №3. — том 176. -2011 - с. 75-82.

45. Ходжамурадов Г.М. Современные концепции пластики посттравматических дефектов нервных стволов верхних конечностей / Г.М. Ходжамурадов, К.П. Артыксв // Известия академии наук Республики Таджикистан. Отделение биологических и медицинских наук. - №4 (177). - 2011 - с. 74-S0.

46. Ходжамурадов Г.М. Реконструкция посттравматических дефектов нервных стволов плечевого сплетения / Г.М. Ходжамурадов, М.Ф. Одинаев, М.М. Исмоилов// Вестник Авиценны. - № 1. - 2012. - С 22-30.

47. Ходжамурадов Г.М. Модифицированная аутонервная пластика нервных стволов верхних конечностей / Г.М. Ходжамурадов, М.Ф. Одинаев, М.Х. Кадыров // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - г. Москва, - 2012. -№2.-С. 42-47.

48. Ходжамурадов Г.М. Хирургическое лечение пастграв-матическиж дефектов нерзных стволов верхшгх конечностей / Г.М. Ходжамурадов, М.Ф. Одинаев // Вестник Кыргызско-

Российского университета.- г. Бишкек.- №4. Том 12.-2012.- с. 166-170.

49. Ходжамурадов Г.М. Применение васкуляризирован-ных лоскутов при пластике дефектов нервных стволов верхней конечности / Г.М. Ходжамурадов // Вестник Авиценны. - № 2. -2012. - С. 26-31.

50. Оценка трудоспособности при повреждениях нервных стволов верхних конечностей в отдаленные сроки после восстановительных операций / Г.М. Ходжамурадов, М.Ф. Одиняев, М.Ф. Раджабов, A.B. Гулин // Вестник Тамбовского университета. Серия естественные и технические науки. - г. Тамбов — 2012 -Т.17, вып. 3-е. 895-897.

51. Прогнозирование двигательных результатов пластики нервных стволов верхних конечностей/ Г.М. Ходжамурадов, A.A. Давлатов, М.Ф. Одинаев, A.B. Гулин// Вестник Тамбовского университета. Серия естественные и технические науки - г. Тамбов — 2012 - Т.17, зып. 3-е. 898-900.

Список рационализаторских удостоверений и патентов на изобретения

1. Способ реконструкции локтевой артерии при ее постгравматиче-ской облитерации. Г.М. Ходжамурадов, К.П.Артыков, У.А.Курбанов. Рац. удост. № 1247 от 07.03.90 г.

2. Способ открытой артериографии верхней конечности. Курбанов У.А., Ходжамурадов Г.М., Рашидов Ф.Ш. Рац. удост. № 1522 от 02.06.94 г.

3. Способ нестандартной реваскуляризации при дистальных поражениях артерии верхних конечностей. Курбанов У.А., Ходжамурадов Г.М., Султанов Д.Д., Артыков К.П. Усманов Н.У. Рац. удост. № 1598 от 07.03.96.

4. Способ уменьшения вторичных диастазов нервных стволов при огнестрельных их перерывах. Артыков К.П., Ходжамурадов Г.М., Давлатов A.A., Раджабов A.M. Рац. удост. № 1842 от 11.03.99 г.

5. Способ прогнозирования двигательных результатов при хирургическом лечении последствий повреждений срединного и локтевого нернов. Давлатов A.A., Курбанов У.А., Ходжамурадов Г.М. Рац. удост. № 1977/Р от 06.05.01.

6. Ходжамурадов Г.М. Способ аутонервной пластики дефектов нервных стволов верхних конечностей префабрнкованным аутонерв-

кым трансплантатом. Соазт. Артыков К.П., Одинаев М.Ф., Аминулло М.Э., Саидов М.С. Патент на гаобретенне № TJ 107, № 0700156 от 05.02.2008 г.

7. Ходжамурадов Г.М. Способ профилактики развития невром при аутонервной пластике дефектов нервных стволов. Соавт. Артыков К.П., Маликов М.Х., Савельев В.А. Патент на изобретение TJ 146 № 0800190, от 07 мая 2008 г.

8. Ходжамурадов Г.М. Способ пластики множественных дефектов нервных стволов при помощи расщепленного трансплантата локтевого нерва. Соавт. Одинаев М.Ф., Саидов М.С., Раджабов М.Ф. Патент на изобретение TJ 182 № 0800238, от 07 октября 2008 г.

9. Ходжамурадов Г.М. Способ количественного определения атрофии собственных мышц кисти после восстановления периферических нервов верхних конечностей. Соавт. Артыков К.П., Савельев В.А., Саидов М.С. Патент на изобретение TJ 321 № 10004111, от 19 января 2010 г.

Хулоса

Дар кор бахисобгирй (статистика), тактикаи чаррохй, ичроиши чаррохдхои баркарорсозй-тармимй ва холатхои алохидаи табобати чаррохии 122 бемор бо иллати риштахои асабхои дасту пои болой (ДНС) т ах, ли л карда шудаанд. Беморсн б а 3 гурухи калон таксим карда шудаанд: чудо нигох дощтащуда-гон ва бисёр (гурухи 1), омехта (гурухи 2: захми тир, чарохати бар^и. контрактураи Фолькман, шикасти устухон, иллати бофтахои нозук) ва ДНС-и кухнашуда (гурухи 3). Дар 122 бемор ДНС-и 167 риштахои асаб мавчуд буд, ки ба кутох, (то 3,5 см) дар 24%-и холатхо, миёна (аз 3,5 см то 7,5 см) - 37,1% ва дароз (аз 7,5 см дароз) - 38,9% чудо карда шудаанд. Аз 167 ДНС тармими аутоасабй дар 139 риштахои асаб (асаби мобайнй - 70, асаби оринч 38, асаби усгухони борики банди даст - 14, риштахои пай-вастии китф ва f - 17) гузаронида шуд. Байни гурухдои мухталиф ба исгиснои баркарорсозии риштахои асаб чаррохии рагхо дар 36,1%-и холатхо, дар 14,1%-и холатхо - пайхо баркдрор карда шуданд, дар 35,2%-и холатхо холатхои гуногуни омехтаи паю мушакхо, дар 18-и холатхо узвхои устухону пайвандхо, дар 17,2%-и холатхо озод (7 холат) ва гайриозод (14 холат) кучати бофгахои нозуки лостукхо гузаронда шудаанд. Омузиши натичахои чудогона нишон дод, ки дар холати сари вакг мурочиат намудани беморон натичахои баркарорсозии функсияхои харакатй ва

сенсорй-трофикй имконпазир буда, онх,оро ба гурухи назоратй баробар кардан мумкин аст (духтани асабхо ба тарзя охир ба охир). Натичахои бех,тарини баркдрорсозии хиссиет байни кудакон дастрас гардид. Функсияи сенсорй-трофикй хадди акал хатто дар х,олатхои ДНС-и кухдашуда баркарор карда мешазад. Ч|аррох,идои тармимии ДНС рупуши комили баркарорсозии риштах,ои асабро таъмин намуда, натичахои хуби эстетики медиханд.

Summary

Statistical aspects, surgical tactic, the range of reconstructive&plastic operations and late follow up on 122 patients with nerve defects (ND) were analyzed in this study. The patients were divided into 3 groups: isolated and multiple ND (1st group); associated ND (2nd group: gunshot, electrotrauma, Volkman's contracture, bone fracture and soft tissues defects) and old nerves injuries with ND (3rd group). On 122 patients 167 nerves had ND which were divided into short defects (up to 3,5 cm) -24,0%; middle size of defects (3,5-7,5 cm) - 37,1% and long defects (more then 7,5 cm) - 38,9%. Out of 167 ND 139 nerves were reconnected through the bridge of nerve transplants (median nerve -70, ulnar nerve -38, radial nerve - 14, brachial plexus trunks and other nerves - 17). Additional other kind of reconstructive&plastic operations were performed: vascular reconstruction - 36,1%, tendon reconstruction -14,1%, different kind of muscle tendon transpositions - 35,2%, orthopedic operations on bones and joints - 17,2%, free flap (7 cases) and soft tissue transpositions (14 cases). Follow up of the results revealed that motor and sensory recovery after nerve grafting is comparable with control group (end to end reconstruction). The best sensory recovery results vvere achieved in children. Sensory recovery is happened minimum up to protective level even in case of old nerve injuries. Plastic operations allow to achieve good esthetic results as well as good layers for reconstructed nerves.

ООО «ПОЛИГРАФ ГРУПП»

Подписано к печати 24.09.2012г. Формат,г 60/341/16 Бумага офсетная 8&/М2. Объём 1,25 п.л Тираж 100 экз. Заказ Л? 519.

Несмотря на давность проблемы, вопросы восстановительной хирургии верхних конечностей при посттравматических дефектах нервных стволов на современном этапе продолжают оставаться актуальными и, до сих пор, не нашли своего окончательного решения [12, 14, 19, 27, 181, 220, 226, 296]. До 70 % травм опорно-двигательного аппарата занимают повреждения верхней конечности, что связано с ускорением темпов жизни, дальнейшим развитием научно-технического прогресса, существенным ростом дорожного трафика, что повлекло за собой увеличение травм периферических нервов с 1,5 до 6 % [33, 75, 237]. Последствия посттравматических повреждений нервных стволов верхних конечностей у более 60% больных вызывают стойкую потерю трудоспособности, преимущественно среди лиц детского и молодого трудоспособного возраста, что обуславливает социально-экономическую значимость проблемы [63, 100, 184, 190].

Сочетанные повреждения нервов конечностей встречаются часто и составляют 30,6 - 57 % от всех травм конечностей, а сочетанное повреждение нервов и сухожилий - 13-29% [35, 61]. Среди этиологических факторов преобладают транспортный, бытовой, производственный травматизм, огнестрельные ранения и ятрогенные повреждения [4, 41, 93], которые, зачастую, сопровождаются образованием дефектов нервных стволов.

На протяжении последних 40 лет успехи периферической нейрохирургии связаны с внедрением и совершенствованием микрохирургических методик восстановления, направленные на улучшение качества адаптации отдельных внутриневральных структур [289, 307, 348, 350, 370 381]. Микрохирургический методхорошо"зарекомендовал себя при- - — экстренном восстановлении сосудисто-нервных пучков, а также при своевременном плановом восстановлении нервов, особенно у детей с оптимальными функциональными исходами [5, 11, 61, 88, 104, 129, 149].

Однако, при травматических дефектах нервных стволов, многие проблемы остаются нерешенными в связи с неудовлетворительными исходами и частыми повторными вмешательствами [22, 24, 167, 171, 181, 199]. Несмотря на микрохирургический метод восстановления нервов, к частым ошибкам шва нерва по типу конец в конец относят ротационное смещение - 27%, боковое смещение - 12,2%, чрезмерное сближение -12,2%., межфасцикулярный диастаз - 10%, причем сочетание двух и более ошибок было допущено в 17,7% случаев [59, 60].

До настоящего времени актуальным и нерешенным остается вопрос, что принимать за истинный дефект нерва и где тот предел, когда исчерпываются возможности восстановления нерва конец в конец, и необходимо прибегнуть к пластике нерва [67, 88, 105, 110, 117]. При дефектах нервных стволов хирурги традиционно стараются сшивать концы нервов по типу конец в конец, считая, что результаты аутонервной пластики хуже, что сопряжено с техническими погрешностями, связанные с чрезмерным натяжением между концами нервов и их ишемическим некрозом [48, 51, 52]. Этой проблеме посвящена целая серия работ, считающая, что фактор натяжения является главной причиной неудовлетворительных исходов восстановительных операций на нервных стволах [16, 19, 41, 44, 239, 379].

По данным литературы, не всегда восстановление периферических нервов рассматривается с позиций кровоснабжения, что имеет критическое значение при применении длинных трансплантатов нервов в условиях рубцово-измененного ложа [9, 66, 212, 361]. Недостаточно внимания уделяется вопросам коррекции двигательных и сенсорно-трофических нарушений при последствиях и застарелых повреждениях нервных стволов [3,98; 156, 168-171].

На протяжении последнего столетия ведется активный поиск новых трансплантатов для замещения дефектов нервных стволов верхней конечности [90, 118, 125, 126, 140, 142, 144, 176, 181, 310]. Анализ современной русскоязычной и зарубежной литературы показывает, что несмотря на успехи экспериментальных исследований в применении синтетических материалов, использование аутотрансплантатов нервов остается доминирующей в клинической практике при пластике различных дефектов нервов [64, 277, 288]. Применение икроножного нерва в качестве аутотрансплантата при пластике дефектов нервных стволов продолжает оставаться золотым стандартом в клинической практике. В последние годы ряд авторов с целью минимизации донорского ущерба рекомендуют применение эндоскопической хирургии для забора трансплантата икроножного нерва [138, 195, 249, 276]. Однако, в литературе нет четких сведений о показаниях и частоте применения икроножного нерва, не исследованы возможности использования альтернативных источников нервных аутотрансплантатов. В клинической практике нередко встречаются случаи невосстановимых дефектов нервных стволов, когда отдельные оперативные методики, направленные на ликвидацию остаточных явлений являются единственным решением данной сложной проблемы. Эти оперативные методики направлены на коррекцию отдельных двигательных [19, 29, 139, 146, 168] и сенсорно-трофических нарушений [156, 303].

В литературе практически отсутствуют обобщающие работы о дефектах нервных стволов при различных сочетанных тяжелых повреждениях верхней конечности. В частности, имеются лишь единичные сообщения, посвященные отдельным проблемам тракционных повреждений плечевого сплетения [75, 132, 148, 167, 179, 200, 272], последствий огнестрельных ранений [4, 30, 41, 93], электротравмы и контрактуры Фолькмана [62, 138], сочетанных повреждений мягких тканей и костей [9, 11, 58, 85, 264, 369], застарелых дефектов нервных стволов [3, 98, 111]. Как "правил07 "перечисленные—работы—основаны- -на- немногочисленных — наблюдениях, где недостаточно освещены вопросы, касающиеся посттравматических дефектов нервных стволов.

В связи с вышеизложенным, разработка новых и совершенствование существующих методов диагностики и хирургического лечения при посттравматических дефектах нервных стволов являются актуальными в современной хирургии периферических нервов.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: улучшить результаты хирургического лечения посттравматических дефектов нервных стволов верхних конечностей с применением современных и усовершенствованных методов реконструктивно-пластических операций.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Определить оптимальный перечень методов комплексной диагностики и оценки результатов реконструктивно-пластических операций при дефектах нервных стволов верхних конечностей.

2. Оптимизировать хирургическую тактику при посттравматических дефектах нервных стволов верхних конечностей в зависимости от характера дефекта нерва и сопутствующего повреждения сопровождающей магистральной артерии.

3. Усовершенствовать технику выполнения аутонервной пластики для снижения трудоемкости операции и сокращения времени, затрачиваемого на операцию.

4. Обобщить опыт применения различных донорских аутонервных трансплантатов при пластике дефектов нервных стволов верхней конечности и оптимизировать их использование.

5. Определить показания к применению операций невротизации с целью улучшения сенсорно-трофической функции кисти и пальцев.

6. Изучить опыт применения мягко-тканных реваскуляризированных трансплантатов при дефектах нервных стволов верхних конечностей.

7. Изучить ближайшие й бтдаленные результаты аутонервной пластики нервных стволов верхних конечностей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В работе предлагается арсенал современных методов для комплексной диагностики посттравматических дефектов нервных стволов верхних конечностей, включая изучение трудоспособности конечности, основанной на методике быстрой оценки (DASH - количественная оценка нетрудоспособности плеча, предплечья и кисти).

Впервые на большом фактическом материале показаны пределы и возможности применения методов, направленных на сокращение диастаза между концами нервов и предложены методики шинирования (рац. предложение № 1842 от 11.03.1999), использования эпиневральной ткани для разгрузки степени натяжения между концами нервов (патент на изобретение TJ 146 № 0800190 от 07.05.2008).

В работе впервые предлагаются оптимальные варианты донорских трансплантатов и частота их применения в зависимости от характера дефектов нервных стволов.

Предложены новые технические усовершенствования микрохирургической техники выполнения аутонервной пластики для снижения трудоемкости и уменьшения продолжительности операций (патент на изобретение № TJ 107 от 05.02.2008). Предложенная модифицированная техника аутонервной пластики позволяет наложить более качественный анастомоз и обеспечить полноценную регенерацию нервов.

Показано, что икроножный нерв все еще остается превосходным донорским трансплантатом, имеющим достаточную длину и диаметр, и в то же время, его забор приводит к минимальному донорскому ущербу.

Принципиально новым решением является использование дистальной зоны повреждения в качестве альтернативного источника донорских трансплантатов при тяжелых видах повреждений конечностей, что направлено на замещение дефектов- нервных -стволов- без -дополнительных донорских потерь. В работе разработаны показания и предложены возможности использования локтевого нерва в виде целого ствола и его сегментов в зависимости от клинической ситуации, основанных на изучении его внутриневральной анатомии (патент на изобретение Т1 182 № 0800238 от 07.10.2008).

Предлагаются новые хирургические подходы с точки зрения прогнозирования регенерации нерва и, с учетом этого, в план реконструктивных мероприятий включается выполнение альтернативных операций (операции невротизации и сухожильно-мышечные транспозиции) для восстановления необратимо утраченных функций кисти (рац. предложение № 1977 от 06.05.2001).

На основании полученного опыта и прогнозирования результатов, выработаны показания к выполнению невротизации на дистальном уровне в противовес более длительным и большим операциям, направленных на прямую реконструкцию поврежденного нервного ствола. Показано, что операции невротизации более оправданы при дефектах нервных стволов, локализованных на проксимальных уровнях. Отдаленные результаты невротизации показали, что полезное восстановление чувствительности можно получить за более короткие сроки.

Как показали ангиографические исследования, посттравматическая облитерация развивается уже в первые месяцы после повреждения магистральной артерии верхней конечности. Для уменьшения риска развития тромбоза плечевой артерии после проведения ангиографического исследования предложен способ ее проведения, направленный на защиту стенки сосуда (рац. предложение № 1522 от 02.06.1994).

Предлагается новое решение реконструкции магистральной артерии верхней конечности при ее посттравматической облитерации с применением баллонной ангиодилятации сосудов с последующей аутовенозной пластикой (рац. предложение № 1247 от 07.03.1990). При посттравматической окклюзии обеих артерии" предплечья - предложен - -способ - нестандартной реваскуляризации (рац. предложение № 1598 от 07.03.1996).

В работе приведены отдаленные функциональные результаты аутонервной пластики нервных стволов в зависимости от многих факторов (возраста, уровня повреждений, сроков реконструкций и пр.). Впервые приводятся статистически достоверные сопоставления одних факторов с другими с фокусом на восстановление трудоспособности конечности. Ретроспективный анализ отдаленных результатов в сопоставлении с прогностической формулой дает основание предлагать его для широкого научно-практического применения для обоснования выбора правильной реконструктивной программы. В работе предложен новый метод количественного определения степени атрофии собственных мышц кисти, а также для оценки отдаленных результатов после пластики нервов (патент на изобретение № Т] 321 от 19.01.2010).

Приводятся результаты комбинированных реконструктивно-пластических операций с восстановлением костного скелета, дефектов мягких тканей в один этап с пластикой нервных стволов при последствиях тяжелых сочетанных повреждений верхней конечности.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В работе предложена оптимальная хирургическая тактика в зависимости от характера дефекта нервного ствола.

Для специалистов предложены новые щадящие методики выделения трансплантата икроножного нерва, показания к его применению в зависимости от характера дефекта нервного ствола, а также модифицированная методика выполнения операции аутонервной пластики.

При дистальных повреждениях, сопровождающихся короткими дефектами нервных стволов верхней конечности, с учетом особенностей внутриневральной анатомии предложено применение интерфасцикулярной аутонервной пластики, для повышения результативности операций.

В клиническую практику внедрены —оптимальные- варианты выбора дополнительных источников донорских аутотрансплантатов, направленные на максимальное использование внутренних резервов дистальных отрезков ранее пересеченных нервных стволов. В этой связи специалистам предлагаются использование ствола локтевого нерва в виде целостного или расщепленного ствола, методы двух-этапной пластики и другие альтернативные методики, что минимизирует травматичность и длительность реконструктивных операций.

Комплексный учет ключевых факторов (возраст, отсрочка операции, уровень повреждения), влияющих на конечный функциональный исход позволит специалистам своевременно выставить показания к выполнению сухожильно-мышечных транспозиций.

В работе приведены основные варианты сухожильно-мышечных транспозиций при вялых параличах срединного, локтевого, лучевого нервов.

На основании полученного практического опыта и прогнозирования результатов, выработаны показания и противопоказания к выполнению невротизации на дистальном уровне в противовес большим реконструктивным операциям, направленных на прямое восстановление самого нервного ствола, что особенно важно при проксимальных повреждениях.

Обобщен практический опыт применения несвободных и свободных реваскуляризированных лоскутов в практике хирургического лечения дефектов нервных стволов верхней конечности.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Основные положения и разработки внедрены и используются в отдельности или полностью в практике работы Республиканского научно-учебного центра восстановительной хирургии, отделения реконструктивно-пластической хирургии Республиканского научного центра сердечнососудистой и грудной хирургии; отделении пластической хирургии больницы «Майванд» г. Кабула; отделения реконструктивно-пластической хирургии клиники Рехтс дер Изар Техничеекого университета г— Мюнхена (Федеративная Республика Германии); отделения микрохирургического II восстановительной микрохирургии) Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Для диагностики дефектов нервных стволов и отслеживания функциональных результатов после реконструктивно-пластических операций необходимо применять комплекс методов исследований, самыми точными и информативными являются метод стимуляционной электронейромиографии и оценки трудоспособности конечности (метод DASH), позволяющие количественно и качественно определить степень функциональных потерь.

2. При дефектах нервных стволов до 3,5 см возможно применение методик, направленных на сокращение диастаза между концами нервов. При более протяженных дефектах методом выбора является применение аутонервной пластики. Восстановление магистральной артерии в плановом порядке при сопутствующих повреждениях, сопряжено с техническими трудностями в связи с ее посттравматической облитерацией. Благодаря усовершенствованным методикам реконструкция магистральной артерии стала возможной в 22 (36,1%) случаях из числа 61 поврежденных артерий.

3. Модифицированный метод аутонервной пластики позволяет уменьшить трудоемкость операции и улучшить качество адаптации нервных фасцикул при формировании нервных анастомозов.

4. Выбор аутонервного трансплантата зависит от длины дефекта и множественности повреждений нервных стволов. При коротких и средних дефектах в качестве нервного трансплантата показано применение икроножного нерва, при протяженных и множественных дефектах нервных стволов с вовлечением локтевого нерва рекомендовано его применение в виде целого ствола или в качестве расщепленного трансплантата.

5. При невосстановимых дефектах нервных стволов в реконструктивную программу следует-включать операции невротизации с целью обеспечения восстановления сенсорно-трофической функции.

6. При сочетанных дефектах нервных стволов, сопровождающиеся дефектами покровных тканей, применение несвободных и реваскуляризированных свободных мягко-тканных лоскутов открывает новые возможности для укрытия зоны реконструкции кровоснабжаемыми тканями, что обеспечивает полноценную регенерацию восстановленных нервных стволов.

7. При своевременном обращении больных с дефектами нервных стволов верхних конечностей, особенно, у детей результаты аутонервной пластики обеспечивают полное восстановление утраченных функций. Независимо от длины дефектов нервов, уровня повреждений и сроков обращений в отдаленные сроки после выполнения аутонервной пластики, как правило, отмечается восстановление протективной (полезной) чувствительности и трофики кисти и пальцев. Операции невротизации и сухожильно-мышечные транспозиции позволяют улучшить результаты хирургического лечения дефектов нервных стволов.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА В работе автором собран и обобщен клинический материал, выполнена статистическая обработка данных. Автор разработал основную часть технических усовершенствований, адаптировал существующие операционные методики и внедрил к практику хирургического лечения дефектов нервных стволов. Диссертантом самостоятельно выполнено более 60% представленных в диссертации операций.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на объединенных заседаниях общества хирургов Таджикистана (1988,1990, 1994, 1997, 2001, 2004 гг.); Республиканской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (г. Душанбе, 1990-1991); I советскб^американском Симпозиуме по пластической и восстановительной микрохирургии (г. Москва, 1-2 июня 1988); III Всесоюзном Симпозиуме по реконструктивной и пластической микрохирургии (г. Саратов, 1989);

Республиканском обществе травматологов - ортопедов (г. Душанбе, 1989, 2001); Республиканской конференции «Вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии» (г. Ташкент, 1994); Республиканской конференции «Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии» (г. Ташкент, 1996); The First International Congress of Reconstructive Surgery of the Extremities, Including War Injuries (Tehran, Iran. October 1996); At the International Congress of Reconstructive Surgery of the Extremities (Isfahan - Iran, November, 1996); на объединенном заседании реконструктивной и пластической хирургии земли Бавария (г. Мюнхен, ноябрь 1997); Научно-практической конференции ТГМУ «Актуальные проблемы теоретическо-практической медицины» (г. Душанбе, 1996); Первом съезде общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов России (Москва, декабрь 1998); 12th Congress of the International Confederation for Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery. (San—Francisco, California. June - July 1999); III Съезде хирургов Таджикистана (г.Душанбе,

2000); I Съезде детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Таджикистана (г. Душанбе, 2001); I (V) Международном симпозиуме «Проблемы Микрохирургии» (г. Москва, 2001); III - съезде хирургов Республики Таджикистан (г. Душанбе, 2000), на I съезде детских хирургов Республики Таджикистан (г. Душанбе, 2001), на объединенном заседании ассоциации хирургов и травматологов Республики Таджикистан (г. Душанбе,

2001); на объединенном заседании общества пластических и реконструктивных хирургов Федеративной Республики Германии (2001); на конференции, посвященной 20-летию службы микрохирургии республики (2007 г.), II съезде сердечно-сосудистых хирургов стран Центральной Азии, г. Душанбе (октябрь, 2008 г.), V съезде хирургов Таджикистана, г. Душанбе (14 октября, 2011 г.), обсуждено на заседании межкафедральной проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ" имени Абуали ибни Сино (протокол № 6 от 01.12.2011 г.).

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По теме диссертации опубликовано 51 научных работ, в том числе 18 статей в журналах, рецензируемых ВАКом Российской Федерации, получены 4 патентов на изобретение, 5 удостоверений на рационализаторские предложения.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертационная работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 390 источников, в том числе 123 работы на русском и 267 - на иностранных языках. Текст изложен на 280 страницах стандартного формата, иллюстрирован 64 таблицами, 45 рисунками и схемами.

237 ВЫВОДЫ

1. Для диагностики и оценки результатов аутонервной пластики дефектов нервных стволов наиболее информативными являются метод стимуляционной электронейромиографии и использование инструмента оценки DASH (оценка нетрудоспособности верхней конечности), позволяющих количественно и качественно оценить функциональные результаты.

2. Эпиневральный шов нерва конец в конец с использованием различных способов сокращения диастазов между концами нервов следует применять лишь при диастазах длиной до 3,5 см. При дефектах, превышающих 3,5 см, показано выполнение аутонервной пластики. При сочетанной посттравматической облитерации сосудов у больных с дефектами нервных стволов сосудистые реконструктивные операции показаны при проксимальных повреждениях и повреждениях обеих артерий предплечья. Изолированные повреждения одной из артерий предплечья безперспективны в плане реконструкции в связи с выраженной посттравматической облитерацией.

3. Модифицированный метод аутонервной пластики в отличие от классической методики Н. Millesi является простым и надежным способом восстановления любых дефектов нервных стволов верхней конечности независимо от характера, локализации дефектов, сочетанности повреждений. Данная методика позволяет значительно сократить время выполнения операции. При множественных дефектах нервных стволов время затрачиваемое на операцию сокращается на 50%. Данная методика позволяет улучшить качество формирования нервных анастомозов и создает анатомические предпосылки для более полной регенерации нервных стволов.

4. Икроножный нерв является трансплантатом выбора при пластике коротких" (до 3,5 см) и средних (3,5-7,5 см) дефектов нервов при изолированных и множественных повреждениях нервных стволов. При протяженных (более 7,5 см) и/или множественных дефектах нервных стволов и по показаниям необходимо использовать поврежденный ствол локтевого нерва в качестве целого или расщепленного трансплантата. Пластика нервов васкуляризированными аутотрансплантатами нервов показана лишь по индивидуальным показаниям и выполняется в случаях, когда нервные трансплантаты укладываются в бедно кровоснабжаемое ложе (контрактура Фолькмана, последствия электротравмы и пр.).

5. При застарелых и невосстановимых дефектах нервных стволов показаны операции невротизации для восстановления сенсорно-трофической функции, что было выполнено в 8,2% случаев от общего количества больных. В качестве невротизаторов предложены методики с использованием кожных ветвей лучевого нерва, тыльной или поверхностной ветви локтевого нервов.

6. При дефектах нервных стволов применение мягкотканных реваскуляризированных лоскутов показано у больных с сочетанными повреждениями анатомических структур в результате разрушительного травматического агента (к-ра Фолькмана, электротравма, огнестрельные ранения и пр.). По характеру выполняемых операций применение реваскуляризированных лоскутов направлено на решение функциональных, анатомических и эстетических проблем. Привнесение дополнительных васкуляризированных тканей на область реконструкции нервов позволяет предотвратить обширный спаечный процесс, обеспечить мягкое скольжение анатомических структур и обеспечить полноценную регенерацию нервных трансплантатов.

7. Наилучшие результаты аутонервной пластики достигнуты у пациентов детского возраста, оперированных в благоприятные сроки после получения травмы. При своевременном обращении больных аутонервная пластика позволяет достичь полного восстановления двигательных и сенсорно-трофических нарушений пальцев и кисти. Многочисленные - -операции, направленные на ликвидацию остаточных явлений после повреждений нервов позволяют улучшить результаты аутонервной пластики и степень трудоспособности больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показания к пластике дефектов нервных стволов необходимо выставлять в любые сроки обращения, особенно у пациентов детского возраста.

2. При планировании реконструктивно-пластических операций прогностическая формула с учетом комплекса ключевых факторов, таких как возраст, уровень повреждения и сроки обращений позволяют своевременно выполнить сухожильно-мышечные транспозиции.

3. Аутонервную пластику при посттравматических дефектах нервных стволов следует выполнять в специализированных учреждениях, которые владеют опытом лечения повреждений нервов и имеются надлежащие условия (прецезионная техника оперирования, операционный микроскоп).

4. Применение икроножного нерва в качестве трансплантатов показано при множественных и протяженных дефектах нервных стволов верхних конечностей.

5. При одновременных множественных дефектах нервных стволов, сочетающихся с дефектом локтевого нерва, последний может служить в качестве нервного трансплантата для пластики протяженных и множественных дефектов нервных стволов верхних конечностей.

6. При невосстановимых протяженных дефектах срединного и локтевого нервов необходимо ставить показания к невротизации дистальных ветвей срединного и локтевого нервов с целью восстановления сенсорно-трофической функции кисти и пальцев.

7. Применение мягко-тканных реваскуляризированных лоскутов рекомендовано при сочетанных дефектах нервных стволов и покровных тканей.