Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Клиника и хирургическое лечение закрытых тракционных повреждений стволов плечевого сплетения с полным нарушением проводимости

РГБ ОД 5 ДЕК 19РВ

РОССИЙСКИЙ НАУЧНО - ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. проф. А. Л. ПОЛЕНОВА

На правах рукописи

ШАМЕЛАШВИЛИ Иосиф Исакович

КЛИНИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАКРЫТЫХ

ТРАКЦИОННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ СТВОЛОВ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ С ПОЛНЫМ НАРУШЕНИЕМ ПРОВОДИМОСТИ

14.00.28.- НЕЙРОХИРУРГИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1996

Работа выполнена в Российском научно - исследовательском нейрохирургическом институте мм. проф. А. Л. Поленова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В. П. Берснев

Официальные оппоненты:

Лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессор Н. П. Рябуха

Кандидат медицинских наук Б. Н. Иванников

Ведущее учреждение - Военно-Медицинская Академия

Защита состоится «_»_1996г. в «_» час. на заседании

диссертационного соьета Д 084.23.01. в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А. Л. Поленова (191104, С.-Петербург, ул. Маяковского, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан «_»_1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

С. Л. Яцук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Закрытые тракционные повреждения стволов плечевого сплетения встречаются в 3 - 10% случаев от всех травм опорно-двигательного аппарата (Лурье А. С., 1968), а среди всех повреждений периферической нервной системы достигают 20% (Оглезнев К. Я. 1989, Шевелев И. Н. 1989). В связи с ростом дорожно-транспортных происшествий и производственного травматизма, отмечается тенденция к увеличению приведенных процентных показателей. По данным Narakas А. О. (1988), Рапу G. J. (1992) чаще страдают люди молодиго и среднего возраста. В 78, 3% случаев закрытые тракционные повреждения стволов плечевого сплетения являются одним из составляющих полигравмы (Берснев В. П. , Кокин Г. С., Морозов И. С., 1988).

Повреждения стволов плечевого сплетения приводят в 80% случаях к длительной и стойкой потере трудоспособности (Шепелев И. Н., Сафронов В. А., Лыкошина Л. Е., Гроховский Н. П., 1989; Fujioka et al 1992, Kawai H„ Yamamoto S., 1993).

Hawthorn I. E., Rochester J., Beard J. D. (1993) считают, что пострадавших с тотальным параличом верхней конечности оперировать не следует, а если и оперировать, то главное внимание должно быть уделено улучшению кровотока в конечности, т. к., по их мцещш, подавляющее большинство тяжелых травм стволов плече (ЩД сплетения сопровождается повреждением подключичной артериц и ее ветвей. В отдельных публикациях сообщается об эффективности невролиза у больных с тракционными повреждениями ртволов плечевого сплетения (Narakas А. О., 1988). В последнее время осуществляется поиск более адекватных нервов-доноров для реиннервации поврежденных стволов.

Однако предлагаемые методики редко приводят к функционально заметному результату. Следовательно, проблема лечения I ^страдавших с закрытыми тракционными повреждениями стволо! плечевого сплетения приобретает не только медицинское, но и социальное значение. Больные с такой патологией являются инвалидами, испытывающими физические и душевные страдания.

Цель данной работы - улучшить результаты хирургического лечения больных с закрытыми тракционными повреждениями стволов плечевого сплетения.

Задача данной работы - изучить клинику, оптимизировать возможности диагностики и хирургического лечения поражений стволов плечевого сплетения с полным нарушением проводимости.

Дня достижения цели и решения поставленной задачи было необходимо:

- изучить клинику и адаптировать существующие методы оценки кровотока пострадавшей верхней конечности при закрытых тракционных повреждениях стволов плечевого сплетения, сочетающихся с повреждением магистральных сосудов,

- разработать показания к их ангиояизу, используя единую классификационную схему,

- провести сравнительный анализ результатов лечения больных с закрытыми тракционными повреждениями стволов плечевого сплетения при применении различных хирургических и дополнительных нейрохирургических методов, определив более эффективные варианты.

В основу работы положены итоги анализа комплексного обследования и хирургического лечения 126 больных с закрытым!' тракционными повреждениями стволов плечевого сплетения

находившихся в отделении хирургии переферической нервной системы и функциональной нейрохирургии (научный руководитель х. м. н, Кокин Г. С.) Российского научно-исследовательского нейрохирургического института (РНХИ) им. проф. А. Л. Поленова с 1991 по 1996 годы. У всех 126 больных при комплексном клинико-неврологическом и элсктрофизиологическом обследовании был диагностирован стойкий синдром полного нарушения проводимости всех стволов плечевого сплетения и им были проведены различные виды хирургического вмешательства. Результаты лечения оценены в сроки до I года после операции у 119 больных, повторно спустя 3 -5 лет - у 103. Сравнительная оценка отдаленных результатов после различных операций на стволах плечевого сплетения проводилась с учетом данных, полученных при использовании в раннем послеоперационном периоде прямых методов лечебного воздействия (алектростимуляция, облучение гелий-неоновым лазером). При

I

обследовании больных применяли методы оценки магистрального и локального кровотока, адаптированные нами применительно к данной патологии, электропроводимости нервных стволов и кривой «интенсивность-длительность», электромиография, термометрия кожи, исследование потоотделения и скорости развития реактивной гиперемии, а также миелография, МР-томография.

Новое, внесенное в изучение проблемы. В результате предложенных в РНХИ им. А. Л. Поленова Г. С. Кокиным и В. А. Никулиной двух способов - способа диагностики магистрального кровотока (а. с. N 1346130) и способа диагностики локального кровотока пораженной верхней конечности (положительное решение ВНИИГПЭ о выдаче патента на изобретение N 23/ПО от 27. 04. 95.) разработаны показания к выполнению ангиолиза магистральных

сосудов при хирургическом лечении больных с закрытыми тракциониыми повреждениями плечевого сплетения с синдромом полного нарушения проводимости. Результаты хирургического лечения больных с указанной патологией показали, что эффективность нейрохирургических вмешательств можно повысить за счеп применения в определенные интервалы прямой электростимуляции » облучения гелий - неоновым лазером стволов плечевого сплетения, а также за счет дополнительного проведения ортопедических операции.

Практическое значение результатов. Своевременное уточнение уровня и характера повреждений стволов плечевого сплетения при закрытой тракционной травме а догоспитальном периоде позволило сократить сроки направления больных с указанной патологией в специализированный стационар. Отсутствие эффекта ~ от консервативной терапии в течение 4 месяцев должно послужить поводом для хирургического лечения. Использование индивидуальной тактики курации больных с закрытыми тракциониыми повреждениями стволов плечевого сплетения с синдромом полного нарушения проводимости позволило сократить сроки восстановления и улучшить результаты лечения.

Положения, выносимые на защиту. Клинико-неврологическая и электрофизиологическая диагностика позволяет объективно определить уровень и характер повреждений стволов плечевого сплетения при его закрытой тракционной травме, сократить сроки направления больных для хирургического лечения в специализированный стационар. Кроме того оценка магистрального и локального кровотока позволяют уточнить патогенез расстройств кровообращения, степень их выраженности и обоснованно сформулировать показания к проведения амгиолнэа, вовлеченных в рубиовый процесс магистральных артерий

конечности.

Обнаруженные на контрастных миелограммах и МР-томограммах травматическое менингоцеле не всегда свидетельствуют об отрыве корешков от шейного утолщения спинного и не исключают возможности восстановления проводимости нервов поврежденных стволов плечевого сплетения.

Сочетание невролиза стволов плечевого сплетения с прямой долгосрочной их электростимуляцией, прямым облучением гелий -неоновым лазером и с ангиолизом магистральных сосудов конечности способствует улучшению результатов лечения.

Апробация и публикации. Материалы работы доложены на заседании проблемной комиссии по хирургии периферической нервной системы РНХИ им. проф. А. Л. Поленова (1996), заседании ассоциации нейрохирургов Санкт-Петербург (1996), 1-го съезда нейрохирургов России в Екатеринбурге (1995). Результаты исследования внедрены в работу отделения хирургии периферической нервной системы, а также отделения нейрохирургии детского возраста РНХИ, нейрохирургического отделения больницы N 3 и N 26 Санкт-Петербурга. Результаты исследования в достаточной мере отображены в печати 2 статьи, 1 тезис, 3 методические рекомендации.

Объем и структура. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы и приложений. Общий объем работы составляет 130 страниц машинописи. Иллюстраций 33: таблиц 19, рисунков 2, диаграмм 3, фотографий 9. Указатель литературы состоит из 201 источника, них 90 отечественных и 110 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕС1СИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

Фактический материал работы составляют 126 больных с закрытым тракционным повреждением стволов плечевого сплетения. Из них 46 собственных наблюдений, 80 архивных. Все больные имели наиболее тяжелый вид повреждения стволов плечевого сплетения и тотальный паралич верхней конечности. В общем чисде больных преобладали мужчины (92%) и лица трудоспособного возраста до 40 лет. К времени поступления в институт 98 больных имели инвалидность 2-й группы, И - 1-й, временную нетрудоспособность -17.

В 77% случаев причиной закрытых тракционных повреждений стволов плечевого сплетения послужили дорожно-транспортные происшествия, в 15% случаев - падения с высоты, остальные 8% приходятся на прочие повреждения, полученные на производстве и в быту. Из всех обследованных 75% больных имели черепно-мозговую травму, 63% - переломы костей плечевого пояса, 11% - повреждения органов грудной полости (разрыв легкого, пневмоторакс, гемопневмоторакс, ушиб сердца), 8% -поврехчдения органов брюшной полости (разрыв селезенки, разрыв печени, забрюшинная гематома). В 91% случаев имелось сочетанное повреждение стволов плечевого сплетения и магистральных артерий (подключичной, подкрыльцовой).

Проведенные исследования показали, что клиника закрытых тракционных повреждений плечевого сплетения, помимо известных общих и частных проявлений заболевания, имеет определенные

особенности. В зависимости от механизма травмы, сочетанности повреждения стволов сплетения и магистральных сосудов, множественности тракционных надрывов на протяжении вплоть до нервов плеча и предплечья, заинтересованности ЦНС и ее вегетативного отдела, интенсивности развития расстройств трофики, отмеченные особенности сводятся главным образом к своеобразию нарушений двигательной функции и чувствительности, развивающихся вследствие сопряженного повреждения магистральных артерий (подключичной, подкрыльцовой, плечевой).

. Диагностический комплекс при обследовании больных включал клинико-неврологические исследования, электрофизиологические тесты как общепринятые (электромиография, электродиагностика, тахиосцилография, время реактивной гиперемии, исследование потоотделения), так и выполняемые по оригинальным методикам, разработанным в РНХИ им. проф. А. Л. Поленова (исследование магистрального и периферического кровотока для определения показанности ангиолиза), а также дополнительные методы (рентгенография, миелография, МР-томография). У всех больных до операции наблюдали атрофию, и паралич мышц плечевого пояса и верхней конечности, анестезию и ангидроз предплечья, кисти. У 106 больных отмечали синдром Горнера разной степени выраженности на стороне повреждения, который обычно расценивается прогностически неблагоприятным симптомом, т. к. свидетельствует о высоком преганглионарном уровне повреждения. У 21 больного с выраженным болевым синдромом страдания были настолько интенсивны, что от лечения они ожидали главным образом исчезновения или уменьшения болей, нежели восстановления движений. У 39 больных был второй уровень поражения длинных ветвей плечевого сплетения в результате

особенностей травмы плеча, предплечья и кисти, что предопределяло многоэтапность хирургического лечения.

Депигментированные пятна на предплечье выявлены ь 20 случаях, деформация и помутнение концевых фаланг - 16, ампуташш концевой фаланги 1 -го пальца - 2-х.

У 75 больных М-ответ не был получен, у 28 болы Iух скорость распространения вызванных потенциалов была око; .о 30% по сравнению со здоровой конечностью, у 23 - скорость проведения приближалась к 50%. У 8 больных наблюдали разницу кожной температуры до 4° С, у 17 - разница температуры составила около 1° С, у остальных больных - около 2° С.

Дифференцировать преганглионарное повреждение нерва от постганганлионарного помогала кожная термометрия ' с нитроглицериновой пробой. Если после приема нитроглицерина разница температур на больной и здоровой верхних конечностях в симметричных точках уменьшалась, то это свидетельствовало о постганглионарном повреждении. При преганглионарном повреждении разница температур увеличивалась и отмечалась у 25 больных из 126.

При обследовании больных использована методика определения локального кровотока (отношение прироста насыщения крови кислородом ко времени развития гиперемии) в 43 случаях, из них у 39 был показан ангиолиз. Исследование магистрального кровотока у 47 больных с сочэтанными повреждениями стволов плечевого сплетения и магистральных кровеносных сосудов, позволило объективизировать показания к ангиолизу у 40 и обосновать патогенез особенностей проявления иосттравматического нейродистрофического процесса.

Невролиз подключичной или подкрыльцовой артерии считали показанием 105 больным с повреждениями плечевого сплетения.

Контрастная. миелографня была направлена на выявление деформаций и нарушения контуров подпаутинного пространства на уровне корешков шейных спинных нервов, формирующих плечевое сплетение. Такие изменения указывали на возможность отрыва корешков от спинного мозга, менингоцеле и образование эпи- и субдуральных гематом.

Мы выявили менингоцеле в шейном отделе позвоночника на стороне поражения у 8 больных. Однако у этих больных при комплексном обследовании и при электродиагностике была определена полная реакция перерождения и, несмотря на косвенные данные об отрыве корешков от шейного утолшения, проводили оперативные вмешательства. Им выполнялся невролиз с подведением' электродов для долгосрочной электростимуляции.

Магнитореэонансная МР-томография - высокоинформативный' и в го же время неинвазивный метод диагностики, позволяющий локализовать и оценить объем повреждения плечевого сплетения и спинного мозга. МР-томографию отличает большая информативность и неинваэивность, возможность многократного повторения исследования без риска идя больного. Мы применили МР-томографик> в 2-х случаях, когда настоятельно требовалось уточнить природу обнаруженного на миелограммах объемного образования больших размеров в позвоночном канале на шейном уровне. Менингоцеле, обнаруженные на контрастных миелограммах, были верифицированы и на МР-томограммах. На томограммах также обнаруживали ишемическую атрофию участка спинного мозга. Этот признак вовсе не дает основания считать, что наступил полный отрыв корешков от спинного мозга. МР-томография позволяет наиболее полно представить степень поражения нервных стволов и даже спинного

мозга, что несомненно влияет на выбор тактики хирургического лечения. Однако широкое использование указанного метода в настоящее время затруднено по причине существенной .юроговизпы как самого томографа, так и исследования, проводимого на нем.

Статистическая обработка непараметрическнх критериев проводилась по методу Вижоксона-Машт-Уитни (Гу()лер Е. В., Генкин А. А., 1973) и показала достоверность полученных результатом (р<0,05).

МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАКРЫТЫМИ ТРАКЦИОННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ СТВОЛОВ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ

При тотальном типе повреждения хирургический доступ требовал широкого обнажении всего плечевого сплетения. Операцию проводили под эидотрахеальным наркозом. Применяли штыкообразный разрез, который начинается на шее на уровне щитовидного хряща. Линию разреза проводили по заднему краю гудино-ключично-сосцевиднон мышцы, далее продолжали параллельно ключице по ее верхнему млн нижнему краю и книзу по дельтовидно-грудной борозде до подкрыльцовой области.

Вмешательство на стволах плечевого сплетения может быть ограничено внешним невролизом только в тех случаях, когда анатомическая целостность их сохранна и отсутствуют распространенные и выраженные внутриствольные уплотнения -рубцы, которые определяются пальпацией и подтверждаются во время операции под микроскопом ( 8Х , 12. 5 X), в проходящем свете. При наличии внутрист'вольных обширных рубцовых изменений показано

проведение внутреннего невролнза и декомпрессии, осуществляемых под операционным микроскопом с применением микрохирургического инструментария. Внешний невролиз был применен у 39 больных, которые составили I группу.

После осуществления внешнего или внутреннего невролпза обязательно исследовали вызванные потенциалы со стволов плечевого сплетения. Вмешательство на стволах плечевого сплетения нередко заканчивали подведением электродов для долгосрочной электростимуляции. Такал методика была применена у 44-х больных, которые составили II группу.

Также, выполняли оригинальные операции с подведением к стволам комбинированного электрода со световодом для' сочетанной электростимуляиии и прямого облучения гелий-неоновым лазером, что позволяло в ранней послеоперационном периоде одновременно проводить электростимуллшпо и облучение нерва лазером с дгтииой волны 0,63 мкм при мощности 20 мВт. По вышеуказанной методике был прооперирован 21 больной. Эти больные составили III группу.

Шов одного или нескольких стволов в сочетании с электроегтимуляцией через подведенные электроды и лазеротерапией применили у 19 больных, из них шов ствола у 5, шов ствола и невролиз анатомически непрерванных стволов (м/с) у 2, шов ствола и невролиз анатомически непрерванных стволов с подведением к ним электродов для долгосрочной электростимуляции у 12 больных. Эти больные составили IV группу. В данную группу включен также» один больной с непоправимым повреждением стволов (ревизии стволов) и 2 больных с рсиннервапией спинного нерва диафрагмальным нервом. По нашим наблюдениям наиболее часто приходилось прибегать к шву верхнего

ствола (68, 42%) и к шву среднего ствола (31, 58%). Шов нижнего ствола накладывать не приходилось.

В диссертации приведены всего 2 случая реиннервации спинного нерва С5 диафрашальным нервом. Неудобство применения в качестве донора диафрагмального нерва связано с определенными сложностями, возникающими в послеоперационном периоде. Общеизвестно, что диафрагмальный нерв не «переучивается» и в случае прорастания его волокон отмечаются движения синкинетичные с актом дыхания. У одного больного отмечено восстановление проводимости до 3 баллов по мышечнокожному нерву, что позволяло ему совершать сгибательные

движения в локтевом суставе, но только в момент вдоха. »

Произвольность движений была условной.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАКРЫТЫМИ ТРАКЦИОННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ СТВОЛОВ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ

В раннем послеоперационном периоде обращало на себя внимание резкое снижение болевых ощущений в 15 случаях из 21. У остальных больных болевые ощущения удавалось снизить применением низкочастотной электростимуляции через подведенные к ствола« электроды. В 60-70% случаях невролиза и алектростимуляции в раннем послеопероационном периоде больные отмечали качественное, изменение ощущения верхней конечности и они начинали жаловаться на все усиливающиеся по интенсивности стреляющие боли-«прострелы». Объективно определяли незначительное улучшение чувствительности, свидетельствующие об активизации проводимости но нервным стволам.

Обследование больных осуществлялось в разные ср чп после операции: до 1 года п после 3 лет. В сроки до I года обследовано нл Гюльных, которым применялся невродиз и вышеупомянутые стимуляционные методики. Первые признаки улучшения заключались п.том, что у 18 больных из 20 начинали регрессировать расстройства •рофического характера.

В отдачей...... периоде у всех больных после операции отмечено

улучшение магистрального и периферического кровотока. У 87 (83, 3%) больных проведен ангиолиз магистральных сосудов, скалсиотомия и декомпрессия мало» грудной мышцы. В послеоперационном периоде прямая электростимуляция с непосредственным облучением гелнй-неонавьш лазером в сочетании с медикаментозной терапией в значительной мере стимулировали регенерационные процессы в нервной и мышечной тканях, что проявлялось улучшением чувствительности, улучшением трофики, уменьшением болевых ощущений, улучшением электрофизиологических показателен. Прямую электростимуляцию проводили электрическим током с частотой до 1 Гц и длительностью импульса до 5, 0 мсек. После электростимулинии у всех больных отмечены сокращение мышц, иннервируемых стволом сплетения, к которому был подведен электрод, иррадиация электрического импульса по длине верхней конечности, а после каждого сеанса элекгростимуляции больные жалозались на «беганье мурашек» и усиление «прострелов». У 21 больного с выраженным болевым синдромом отмечено уменьшение болевых ощущений, особенно после сеансов низкочастотной электростимуляции. Прямое облучение гелий неоновым лазером благотворно влияло на репаративные процессы в ране. Улучшение кровотока в нервном стволе также помогало снизить болевые ощущения, а в комплексе с

ли'ктростимуляппеи это приисушло к ускоренному прорастанию нервов, восстановлению активности мышц, что подтверждалось на ЭМГ. У 1КШЫ1ЫХ, которым применяли лазеротерапию, ис отмечалось маиерашш ктли кокруг электрода, заживление раны было всегда первичным с ранним п нежным се рубцеванием, что позволяло ii;Hvumvt. сеансы совмещенной электростимуляции и облучения лазером до 5-7 дней после смятия кожных швов. Первые признаки улучшения мроиолимосги нервных стволов отмечены в сроки: 1 группа - 4-5 мес., 11 групп;) - 3,5-4 мое., III группа - до 3-3,5 месяцев.

Ооьектшчг-шронап. процессы восстановления проводимости в доиишпческом периоде регенерации помогала ЭМГ. Во всех трех группах обнаружено появление потенциалов действия в укачанные выше сроки. 11а ЭМГ фиксировали проведение импульса по нервному стволу с увеличением скорости при отсутствии видимых сокрашенлй мыши, чго указывало на целесообразность предпринимаемого лечения. ЭМГ позволяла объективно анализировать резулыаты у 103 больных, которым произвели иевролиз в следующих комбинациях: невролнз с подведением к стволам электродов для долгосрочной прямой эдетростимуляиии, невролиз с подведением комбинированного электрода для электростнмуляиии и примою облучения гелий-неоновым лазером.

Определенное внимание уделяли опенке сократительной способности мышц, двигательной фуикипи и чувствительности пострадавшей конечности, Оказалось, что субъективное и объективно улучшение чувствительности наступает гораздо раньше, чем увеличение силы мыши н обьема движений в конечности, а поталу когда речь идет об улучшении проводимости нервного ствола и увеличении силы мыши, то должно подразумевается и улучшение

чувствительности в автономной зоне иннервации.

В процессе анализа результатов хируртчсского лечения большое значение придавали оценке кровотока в поврежденной конечности. И) ¡05 больных, которым был проведен анпкини подключичной п подкрыльцовой артерий, улучшение кровотока как локальною, так к магистрального отмечено у 104. И одном случае состояние локального кровотока в дисталышх отделах конечности оаапалось на кооперационном уровне. Магистральный кровоток отечет повал из-за травматической облитерации подключичной артерии и ее исрсвязки во время операции. Улучшение кровотока до нормы установлено н К5 случаях из 105, у 19 больных кровоток улучшился на 20-30%. Нормализация магистрально! о и локального кровотока у болыплх с сочетанными повреждениями стволов плечевого сплетения в значительной мере улучшает результаты хирургического лечения вследствие повышения трофики нерпио-мышечиых комплексов. При этом снижалась ригидность мышц, уменьшался цианоз кисти и пальцев, спадала отечность, повышались качества пульса на лучевой артерии, приближалась к норме температура кожи.

Для уточнения уровня и характера повреждения стволов плечевого сплетения 8 больным была выполнена контрастная миелография, а 2 - МР-томография. Установленные па миелограммах ¡, МР-томограммах менингоцеле свидетельствовали об уровне повреждения стволов, на МР- томограммах определялась атрофия участка спинного мозга, однако все эти данные не позволяли с полной уверенностью утверждать, что произошел отрыв корешков от спинного мозга. На операции видели анатомически непрерванные, но травматически измененные стволы плечевого сплетении, что не служило поводом для проведения регпнернании. В нашим материале

1Е

имеемся пример больного, который наглядно подтверждает тот факт, что наличие мспингоцсле не означает, что произошел отрыв корешкоь. Вкратце можно сказать, что у больного был синдром полного нарушения ироподимости, верифицировано гигантских размеров мепипгоцслс и ему был выполнен невролиз стволов с подведением электродов для долгосрочной элсктростимуляции. Через год после операции отмечалось улучшение чувствительности до 3 баллов по наружной поверхности плеча и предплечья, улучшение трофики мышц, усиление магистрального кровотока на 30-35%. Сила мышц: подостной 2 балла, начостпом - 1, трехглавой мышцы плеча - 1, двуглавой мышцы плеча - 0-1, разгибателей кисти и пальцев - 1, сгибателей кисти и пальцев - 3.

Электродиагностика позволяла оценивать динамику восстановления проводимости нервов м электровозбудимости мышц, и достоверно (Р<0,05) показывала преимущество электростимуляции и облучения гелий- неоновым лазером. Через 3 года улучшение результатов имелось прежде всего у больных, которым проводили прямую электростимуляцию и лазеротерапию (р<0.,05).

Обсуждение результатов. Данные литературы, а также результаты собственных исследований свидетельствуют, что закрытые тракционные повреждения стволов плечевого сплетения приводят к трудцопоправимому функциональному дефекту, резко снижают трудоспособность, наносят пострадавшему тяжелые физические и психические страдания, снижают качество жизни и приводят к инвалидности.

Есть основании утверждать, что более частые причины закрыл 'X тракционных повреждений стволов плечевого сплетения - это дорожно-тианспортные происшествия (мотоциклетная, автомобильная), падение

<; высоты, удар тяжелым предметом гю надплечыо и попами верхней конечности во вращающиеся механизмы.

Анализ отечественной и зарубежной литератур 1,1 подтверждает настоятельную необходимость совершенствования методов диагностики и хирургического лечения закрытых тракиионных повреждении плечевого сплетения. Хирургическое лечение нередко н этих случаях является единственным методом восстановления полезной фупкпш; пострадавшей верхней конечности. В настоящее время применяются методики невролиза, шва нервных стволов, ренннервзнии поврежденных стволов плечевого сплетения и образованных им отдельных нервов. Однако они полностью еще не удовлетворяют пострадавших, поэтому необходимо усовершенствование известных и предложение новых, Солее эффективных способов восстановления двигательной и чувствительной функции пострадавшей конечности.

Особое место занимает тенденция раннего хирургического лечения БЬоГГ А. С.(1993), ЗощсИасосп Р. (1995) Следует заметить, что в литературе, в частности, западные нейрохирурги при обсуждении проблемы возлагают большие надежды на реиннерванию поврежденных стволов (Батагёгк М. и др. 1989, 1992), Уатас1а Б. (1991). Однако, по нашему мнению, этому может способствовать прежде всего объективизация отрыва корешков от спинного мозга, но даже высокая разрешающая способность МР-томографии, КТ шейного отдела позвоночника и спинного мозга с применением контраста не позволяет установить факт такого повреждения.

Заслуживает внимание и то обстоятельство, что закрытое тракционное повреждение стволов плечевого сплетения нередко сопровождается повреждением магистральных артериальных сосудов данной анатомической области и их ветвей. Диагностике повреждения

магистральных артерии сосудов уделяли внимание Hawthorn 1. Е., Rochester J., Bear«' .. D.(1993). И гораздо в меньшей мере освещен вопрос о сопряженном поражении вен при указанных повреждениях. Он несомненно важен и ожидает своего решения. Привлекают интерес такие публикации, посвященные изучению межневральных связей л методам лечебного воздействия на них, а также вопросам реиннервации конечных (мышечных) ветвей нервов плечевого сплетения, что может обеспечить максимальную сократительную способность мышц, исключив одновременное включение в работу мышц - антагонистов Шевелев И. Н. (1989), Ochiai N. (1993).

В проведенной работе представлены достоверно значимые результаты улучшения проводимости нервных стволов плечевого сплетения и улучшения функции верхней конечности после хирургического лечения наиболее тяжелых форм поражения плечеврго сплетения с наличием синдрома полного нарушения проводимости. Но тем не менее у 9 больных в 1 группе, у 7 - во И, у 3-х больных в 111 группе и у 4-х в IV группе заметного улучшения все же не наступило. Это свидетельствует о нерешенности проблемы лечения больных с закрытыми тракционными повреждениями стволов плечевого сплетениям определяет дальнейший поиск дополнительных способов ранней диагностики уровня' и характера повреждений стволов плечевого сплетения и его ветвей, способов воздействия на межневральные связи и на кровоток нервных стволов сплетения и поврежденной конечности, а также поиск более функционально оправданных ортопедических операций, позволяющих существенно улучшить отдаленные результаты хирургического лечения закрытох тракционных повреждений плечевого сплетения.

Все изученные больные бьти с тотальным параличом конечности и

::лектрофизиологические методы исследования исполь' -паим и основном для диагностики степени нарушения проводимости стволов плечевого сплетения и уточнения показаний к операции, а также для определения динамики восстановительных процессов после операции, что весьма важно для выбора оптимальной тактики хирургического лечения.

Показанием для хирургического вмешательства tía стволах плечевого сплетения, как мы убедились, является синдром полного нарушения их проводимости и отсутствие эффекта от комплексного консервативного восстановительного лечения в течение 3-4 месяцев с момента травмы. Этот срок является наиболее оптимальным для доклинических проявлений восстановления, которые могут быть зафиксированы на ЭМГ. У всех больных определялся синдром полного нарушения проводимости стволов плечевого сплетения, который и служил показанием для того или иного вида операции с учетом особенностей клинических проявлений и данных дополнительного параклинического обследования. Сроки, прошедшие с момента поражения стволов плечевого сплетения до операции, колебались от 6 месяцев до 3 лет.

Благодаря использованию новых методик оценки магистрального и локального кровотока, были уточнены показания к ангиолизу вовлеченных в патологический процесс подключичной и подкрыльцовой артерий. Ангиолиз применен при основных операциях у 105 больных, что позволило улучшить кровоснабжение нервных стволов и дистальных отделов конечности. Улучшение кровотока подтверждалось как в раннем, так и в отдаленном периодах после операции.

Все операции были выполнены с обязательным использованием

оптического увеличения (ЛБВО, микроскопы), микрохирургическою инструментария '•< ■ рапмитичсскою шовного материала. Осложнений и выраженных дополнительных неврологических нарушений после операции не было. Все больные после операции находились на диспансерном наблюдении, получали курсы комплексного иосстановнтелыюго лечения. Сроки наблюдения - от 6 месяцев до 5 лет. Отдаленные результаты оценивались в сроки до 1 года и спустя 3-5 лет после операции. Статистическая обработка результатов велась непараметрическим методом Вилкоксона - Манна - Уитни.

Дли оценки результатов хирургического лечения все больные были разделены на 3 группы, в зависимости от вида выполненной операции и с использованием методики оценки магистрального и локального кровотока, при этом удалось перед операцией отобрать 16,6% больных, которым ангиолиз магистральных артерий был противопоказан, а 83,4% больным он был выполнен. В 80,9% случаев поело проведенного ангиолиза удаюсь восстановить кровоток до нормы, а в остальных 19% случаях улучшить на 20-30%. Следует подчеркнуть, что при электродиагностике.'у больных 11 и 11 групп в отдаленном периоде показатели лучше чем в 1 группе в среднем на 79% и 10-16% соответственно.

При динамическом наблюдении за больными был отмечен параллелизм между восстановлением двигательной функции мышц верхней конечности и нормализацией электрофизиологических показателей.

При оценке отдатенных результатов хирургического лечения .повреждении стволов плечевого сплетения получены статистически достоверные данные, свидетельствующие, что примененные методика прямой электростимулшши и методика лазеротерапии позволяют

достичь более полного восстановлении функции мышц, утучшепия чувствительности и регресса болевых ощущении, что н целом способствует сокращению сроков лечения и социальной реабилитации вольных. Эффективность гелий неонового лазера малой мощности была доказана достоверно (р<0,05) и соответствует данным саечественных и зарубежных авторов, которые применяли его при повреждениях длинных ветвей плечевого сплетения (Яковенко И. D. -i990, Rochkind S., Lubart R. Nissan M. -198S).

Для улучшения двигательной функции поврежденной верхней конечности у 17 больных из 103 в 1-Ш группах были применены ортопедические операции и получены удовлетворительные дополнительные функционально полезные результаты. Проведение ортопедических операций было возможно только в том случае, когда у больного восстанавливалась мышца или группа мышц с силой до 3-4 баллов, а соседние функционально более важные мышцы претерпевали рубцовсе перерождение и отмечалась утрата их электровозбудпмостн.

ВЫВОДЫ

1. Клиника закрытых тракиионных повреждений стволов плечевого сплетения имеет определенные особенности и последнее сводится в каждом конкретном наблюдении к своеобразию нарушений двигательной функции и чувствительности, возникающих вследствие сопряженного повреждения нервных стволов и магистральных артерии (подключичной, подкрыльцовой в 80% случаев).

2. Применение методов клинико-неврологической и апектрофизиологической диагностики в сочетании с эффективными способами оценки магистрального и локального кровотока верхних конечностей дает возможность объективизировать уровень и характер повреждения магистральных сосудов в 83,4% случаях, а также уточнить

показания к хирургическому лечению, выбрать оптимальный вид вмешательсгва и адекватно оценить процессы регенерации нервньх стволов, мышц и кровотока пострадавшей конечности как в послеоперационном периоде, так и при дальнейшем диспансерном наблюдении над больным.

3, Исночьзование способов оценки магистрального и локального кровотока пострадавшей конечности позволяет уточнить патогенез расстройства кровообращении и степень их выраженности, а также установить показания к ангиолпзу магистральных артерий. При увеличении прироста окенгенаиии тканей пострадавшей конечности по сравнению со здоровой свидетельствует о сохранности магистрального кровотока и об атоническом состоянии стенки артерий и в таких случаях ангнолнз противопоказан, сниженный прирост оксигенашш тканей в пострадавшей конечности говорит о недостаточном притоке крови в связи с коллатеральным типом кровотока и при таком варианте • расстройств кровообращения показан ангиолиз магистральных артерий, что в комплексе с восстановительными операциями на нервных стволах в 81% случаев значительной мере позволило улучшить результаты лечения и показатели кровотока в конечности.

4. Верифицированные на контрастных миелограммах и МР-томограммах травматические менингоцеле при полном нарушении проводимости нервных стволов плечевого сплетения (паралич, анестезия, атрофия, полная реакция перерождения при. электродиагностике) не всегда свидетельствуют о полном отрыве корешков и не исключают возможности восстановления проводимости нервов.

5. Отсутствие восстановления проводимости стволов члечевот сплетения после проведенной консервативной терапии на протяжении первых 4 месяиев (оптимальный срок для доклинических прояьлсчпш ьосстановления проводимости на ЭМГ) с момента получения закрытой тракционной травмы является показанием для хирургического лечения. II случаях более позднего проведения хирургического лечения результаты отличаются меньшей эффективностью и восстановлений проводимости нервных стволов происходит медленнее.

6. При полном нарушении проводимости стволов плечевого сплетения и сохранности электровозбудимости мышц показан невролиз. При сочетании невролиза с прямой электростимуляцией и прямым сблучением гелий - неоновым лазером представляется возможным сократить сроки восстановления проводимости стволов в среднем на 15%, а также увеличить силу мышц и чувствительность на 13% и купировать болевой синдром у 8! % больных в 93% случаев.

7. Увеличение силы отдельных мышц до 3-4 баллов при отсутствии восстановления сократительной способности синэргнстов или антагонистов с утратой их возбудимости позволяет в отдаленном периоде применить дополнительные ортопедические операции у 16,5% больны« (Франке-Джанелидзе, обратная Франке-Джанелидзе, транспозиция трехглавой мышцы плеча на двуглавую мышцу плеча, миоартропластика плечевого сустава) и добиться полезного восстановления двигательной функции верхней конечности.

Практические рекомендации

1. Все больные с закрытыми тракционными повреждениями стволов плечевого сплетения с полным нарушением проводимости должны пройти тщательное комплексное доклиническое обследование лля выработки адекватной тактики лечения. В случаях отсутствия

положительного эф&%чта консервативной терапии в течение 4 месяце:) больные должны быть направлены в специализированную клинику для хирургического лечения.

2. При илектрофизиологическом обследовании больных с данной патологией рекомендуется особое внимание обратить на исследование кровотока, полученные при этом показатели позволяют определить показания и противопоказания сосудистых вмешательств.

3. В случаях проведения невролиза рекомендуется применение прямой электростнмулииии и облучение гелий неоновым лазером.

4. В отдаленном периоде рекомендуется по обоснованию применять ортопедические операции для улучшения функции верхней конечности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Бсрснеи В. П., Кокин Г. С., Шамелашвшш И. VI.. Морозов И. С., Яковенко И. В., Бабин Л. В. Особенности хирургического лечения закрытых тракциониых повреждений стволов плечевого сплетения // Полсповские чтения, 1995, В 1, С. 100-102.

2. Берснев В. П., Кокин Г. С., Морозов И. С., Бабин А. В., Шамелашвили И. И.,-Диагностика и лечение закрытых тракциониых повреждении стволов плечевого сплетения // Тез. 1-го съезда нейрохирургов России, Екатеринбург, 1995, 290 с.

3. Шамелашвили И. И. Реконструктивные операции при закрытых повреждениях плечевого сплетения / Конф. Нейрохирургов Северного Кавказа, Краснодар, сентябрь 1996,. - С. 101-102.

Тирах 120 экз. 1 усл. печ. л. Бесплатна