Хирургическое лечение застарелых повреждений периферических нервных стволов на уровне предплечья, кисти и пальцев

Сушков, Александр Николаевич

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Хирургическое лечение застарелых повреждений периферических нервных стволов на уровне предплечья, кисти и пальцев

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Сушков, Александр Николаевич Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.15

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение застарелых повреждений периферических нервных стволов на уровне предплечья, кисти и пальцев

Сушков Александр Николаевич

На правах рукописи

0046096ЬЭ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАСТАРЕЛЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВНЫХ СТВОЛОВ НА УРОВНЕ ПРЕДПЛЕЧЬЯ,

КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ

14.01.15 - травматология и ортопедия.

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 СЕН 2010

Москва - 2010

004609665

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Коршунов Вячеслав Федорович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Еремин Анатолий Васильевич

доктор медицинских наук

Мигулева Ирина Юрьевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Московский университет «Росздрава».

государственный медико-стоматологическии

Защита состоится «_»_2010 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.049.01 при ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского по адресу: 129110, г. Москва, ул. Щепкина, 61/2, корп.15А.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Автореферат разослан «_»__2010 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Астахов П.В.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Актуальность работы. Причинами повреждений периферических нервных стволов верхней конечности в мирное время являются дорожно-транспортные происшествия, бытовые и производственные травмы, достигая в некоторых отраслях промышленности показателя в 70 % [Григорович К.А., 1981; Науменко Л.Ю. и др., 2007; Bueno F.R., 2008; Matejcik V. et al., 2006]. Высокодифференцированная функция, сложность строения и участие в сложнейших физиологических процессах периферических нервов верхней конечности редко позволяют достичь хороших функциональных результатов лечения при их повреждениях [Говенью Ф.С., 1991; Кокин Г.С. и др, 1996; Фоминых A.A. и др., 2008; Berger A. et al., 1991; Dagum A.B., 1998; Cambell W.W., 2008]. Остается высоким процент ошибок диагностики и лечения на ранних этапах оказания медицинской помощи пострадавшим с травмами верхней конечности [Асилова С.У., 2008; Penkert G., Fansa H., 2004]. Наибольшие трудности представляет лечение больных с застарелыми повреждениями периферических нервов, что обусловлено наличием различных по протяженности дефектов между их концами.

Метод придания конечности определенного положения в суставах может быть применен для устранения незначительных по протяженности дефектов [Берснев В.П. и др., 1991; Григорович К.А., 1996; Millesi H., 2006]. Не исключено развитие контрактур суставов и вторичное повреждение нерва по линии шва после прекращения иммобилизации [Ахметов К.К. и др., 1997; Говенько Ф.С., 1998; Fisher T.R., 1990; Lundborg G., Dahlin L.B., 1991]. Мобилизация концов поврежденных нервов на длительном протяжении и транспозиция нерва являются частой причиной механического повреждения анастомозов между нервными стволами и питающих сосудов, также возможно нарушение кровообращения при дальнейшей попытке сблизить концы из-за сужения просвета сосудов [Белоусов А.Е., Ткаченко С.С., 1988; Елисеев А.Т., 1993; Науменко Л.Ю., 1998; Haas H.G., 1996; Millesi H., 2006]. Элементы мобилизации концов поврежденного нерва и фиксации конечности в

«вынужденном» положении применяются при любых восстановительных операциях на периферических нервах. Однако протяженность мобилизации нерва на предплечье не должна превышать 5 см, а фиксация конечности при сгибании в локтевом суставе под углом более чем на 90° и запястья больше чем на 30° не должна производиться вообще [Берснев В.П., 1991; Seddon H.J., 1975].

Метод соединения разноименных нервных стволов и резекция костей с целью устранения дефекта периферического нерва имеют весьма узкие показания, и в настоящее время носят исторический характер [Югай Д.Ф., 1990; Богов A.A., 2008; Fisher T.R., 1990; Waldram М., 2003; Campbell W.W., 2008].

Основные проблемы при выполнении различных способов аутонейропластики связаны с тем, что аутотрансплапгат ведет себя как дистальный отрезок поврежденного нерва, претерпевая те же дегенеративные изменения, подтвержденные гистологически на большом экспериментальном материале [Lundborg G., 1987; Penkert G., Fansfa H., 2004]. Существуют также проблемы восстановления кровоснабжения трансплантатов, наличие двух зон швов, несоответствие пучковых паттернов отрезков нерва и трансплантата [Dagum A.B., 1998; Aberg М, 2007]. Учитывая, что в клинических условиях аутонейропластика не дает эффекта у 1/3 пациентов с дефектами нервов до 5 см и у 2/3 пациентов - при величине дефекта от 5 до 10 см [Ахметов К.К., Анильбеков С.Д., 1997], некоторые авторы считают, что пластику нервов можно применять лишь в крайних случаях без большой надежды на успех [Щудло H.A., 2003; Hentz V.R., 1993].

Опыт применения дистракционного остеосинтеза по Илизарову

свидетельствует, что не только кость, но и мягкие ткани, включая нервные

стволы, могут удлиняться под воздействием дозированного вытяжения.

Самими удачными методами применения дозированного вытяжения за концы

поврежденных нервов следует признать двухэтапный шов, предложенный

К.А. Григоровичем (1969), и метод удлинения за центральный отрезок

поврежденного нерва по A.M. Волковой (1978). В настоящее время не

прекращаются экспериментальные исследования по удлинению нервов

различными тканевыми эспандерами и тракционными устройствами [Endo Т., Nakayama Y., 1993; Bruneiii G.A., 1994; de Melinaceli L., Merle M., 1997; Battiston M. et al., 1997; Margiotta M.S., 1998].

Таким образом, проблема лечения застарелых повреждений периферических нервных стволов предплечья, кисти и пальцев является до настоящего времени весьма актуальной, требует разработки новых хирургических способов устранения диастазов между их концами.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с застарелыми повреждениями периферических нервных стволов на уровне предплечья, кисти и пальцев.

Задачи:

1. Изучить ошибки, допущенные при диагностике и лечении у данного контингента больных на ранних этапах оказания медицинской помощи.

2. Определить диагностический комплекс при застарелых повреждениях периферических нервов на уровне предплечья, кисти и пальцев.

3. Разработать хирургические методики па основе дистракции при различной величине дефекта между концами нервного ствола и локализации повреждения.

4. Определить показания к применению разработанных методик хирургического лечения.

5. Разработать послеоперационный комплекс реабилитационно-восстановительных мероприятий.

6. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения.

Научная новизна.

дозированной дистракции за проксимальный конец поврежденного нервного ствола; методика дозированной дистракции за оба конца поврежденного нерва.

2. Определены показания к разработанным методикам хирургического восстановления застарелых повреждений периферических нервов дистальных отделов верхней конечности.

3. Разработан послеоперационный комплекс реабилитационно-восстановительных мероприятий.

4. Прослежена зависимость между динамикой восстановления функции верхней конечности и величиной диастаза между концами поврежденного нерва, возрастом пациентов, сроками проведения оперативного вмешательства.

5. Доказана высокая эффективность дозированной дистракции для устранения посттравматических дефектов периферических нервов предплечья, кисти и пальцев.

Практическая значимость.

1. Установлена клиническая значимость результатов каждого метода дополнительного исследования при диагностике застарелых повреждений периферических нервов дистальных отделов верхней конечности.

2. Определены оптимальные сроки дистракции, темп дистракции и время проведения окончательного восстановления нерва - эпиневрального шва.

3. Предложены и специально сконструированы дополнительные устройства - шины-дистракторы, детально описана техника их использования.

4. Разработаны оригинальные ортопедические операции для восстановления функции I пальца.

5. Изучены исходы лечения, ошибки и осложнения при лечении застарелых повреждений периферических нервов на уровне предплечья, кисти и пальцев с использованием хирургических методик на основе дистракции, даны рекомендации по их предупреждению и устранению.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Диагностика застарелых повреждений периферических нервов дистальных отделов верхней конечности должна основываться на тщательном клиническом обследовании и результатах дополнительных методов исследования - электромиографии, ультразвукового исследования и компьютерной термографии.

2. При наличии диастаза между концами поврежденного нерва на уровне предплечья более 3 см, на уровне кисти - более 1 см и на уровне пальцев более 0,5 см показано применение методик на основе дозированной дистракции.

3. Использование предлагаемых методов диагностики и методик хирургического лечения позволяют получить положительные результаты в 91,9 % случаев застарелых повреждений периферических нервных стволов на уровне предплечья, кисти и пальцев.

Внедрение в практику. Основные положения работы используются в клинической практике специализированного отделения хирургии кисти городской клинической больницы №4 г. Москвы, являющейся базой кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО РГМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России; используются при обучении слушателей ФУВ ГОУ ВПО РГМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России.

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Апробация работы. Основные научные положения диссертации доложены на:

- заседании общества травматологов-ортопедов Московской области. Москва, ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, 14.05.2009 г.

- совместной научной конференции сотрудников кафедры

травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава», научно-

исследовательской лаборатории травматологии и ортопедии ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава» и врачей-травматологов травматологических отделений: №26 и №28 ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, №12 и № 13 ГКБ №64 и №1 ГКБ №4 Департамента здравоохранения г. Москвы , 19.06.20009 г.

- совместной научной конференции сотрудников отделений последствий травмы, ортопедии взрослых, кафедры травматологии и ортопедии ФУВ ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, 16.10.2009 г.

Объем работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 104 работы отечественных и 119 работ зарубежных авторов. Текстовая работа изложена на 161 страницах машинописи. Работа иллюстрирована 31 рисунками и 6 таблицам.

Характеристика собственных наблюдений. Исследование основано на анализе результатов лечения 138 больных с застарелыми повреждениями периферических нервных стволов на уровне предплечья, кисти и пальцев с различной величиной диастазов, находившихся на лечении в клинике хирургии кисти кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава на базе 1 травматологического отделения ГКБ №4 Департамента здравоохранения г. Москвы за период с 1980 года по 2009 год. Преобладали пациенты наиболее трудоспособного возраста от 21 года до 60 лет - 119 больных (86,3 %), среди которых в большинстве - 78 (56,5 %) были представители различных рабочих специальностей.

Проведенный анализ показал, что только у 49 больных (35,6 %)

непосредственной причиной образования диастаза между концами

поврежденных нервов послужил характер травмы. У 63 больных (45,7 %)

диастазы между концами нервов сформировались в результате дегенеративных

изменений и ретракции концов в виду позднего направления больных на

специализированное лечение из-за диагностических и лечебных ошибок на

ранних этапах оказания медицинской помощи. И в 26 наблюдениях (18,9 %) причиной образования дефектов нервных стволов явились ятрогенные факторы.

Таблица 1

Распределение больных по типу поврежденного нерва и уровню его

локализации

Уровень ' --^повр-я Тип нерва ---__ Предплечье Кисть Пальцы Всего:

в/3 с/3 н/З абс. %

Срединный нерв и его ветви 4 18 26 17 12 77 55,8

Локтевой нерв и его ветви 2 9 21 10 42 30,5

Поверхностная ветвь лучевого нерва ~ ~ 2 ~ 2 1,4

Срединный и локтевой нервы 1 4 7 3 15 10,9

Срединный, локтевой и лучевой нервы ~ ~ 2 ~ ~ 2 1,4

Итого: абс. 7 31 58 30 12 138 ~

% 5,1 22,5 42,1 21,7 8,6 ~ 100

С правосторонними повреждениями в пашем исследовании наблюдали 75 больных (54,3 %), что на 8,6 % больше, чем с левосторонними - 63 пациента (45,7 %). Чаще всего больные поступали на лечение в сроки от 6 месяцев до 1 года с момента травмы - 76 пациентов (55,1 %).

Для устранения различных по протяженности дефектов между концами поврежденных нервных стволов у больных с застарелыми повреждениями нами были разработаны оригинальные хирургические методики с использованием дозированной дистракции: а) шов за «отечные» нервные волокна; б) дозированная подкожная дистракция за невромы; в) дозированная дистракция за проксимальный конец поврежденного нерва; г) дозированная дистракция за оба конца поврежденного нерва. Решающим фактором при выборе методики оперативного лечения явилась величина диастаза, определяемая на этапах диагностики или непосредственно в операционной ране.

Таблица 2

Распределение больных по использованным методикам лечения

Локализация Предплечье Кисть Пальцы Всего:

Методика абс. %

Эпиневральный шов 15 7 6 28 20,3

Шов за «отёчные» нервные волокна 10 4 1 15 10,9

Дозированная подкожная дистракция за невромы 37 11 3 51 36,9

Дозированная дистракция за проксимальный конец 22 8 2 32 23,2

Дозированная дистракция за оба конца 12 ~ ~ 12 8,7

Итого: абс. 96 30 12 138 ~

% 69,6 21,7 8,7 ~ 100

Методы обследования больных. Диагностический комплекс включал клиническое обследование больных и современные дополнительные инструментальные методы исследования. При клиническом обследовании изучались жалобы больного, анамнез заболевания, двигательные расстройства, тонус мышц поврежденной конечности, расстройства чувствительности, вазомоторные и секреторно-трофические изменения.

Из дополнительных инструментальных методов исследования использовали электрофизиологические методы, ультразвуковое исследование и компьютерную термографию. Электрофизиологические исследования проводили на многофункциональном компьютерном комплексе «Нейро-МВП» для верификации синдрома полного нарушения проводимости на этапе диагностики поражения нервов, и на ранних сроках (до 1 года) наблюдения за больными после хирургического вмешательства на нервах, но не ранее, чем через 3 недели с момента восстановительной операции, так как именно к этому сроку наступает миелинизация проросших аксонов. С помощью ультразвуковой диагностики определяли уровень и степень повреждения, место расположения фрагментов поврежденных нервов, измерялись изучаемые объекты и размеры

диастаза, степень отдаленности фрагментов от кожного рубца, а также наличие или отсутствие в них патологических изменений, и оценивалась возможность их сопоставления во время восстановительной операции. Все это позволяло провести детальное предоперационное планирование, выбрать оптимальный оперативный доступ, создать условия для выполнения операции с наименьшей травматичностью. Ультрасонографию проводили на системе ультразвуковой диагностической медицинской LOGIQ-9 (GE Medical system-AM, США). Для объективной оценки вазомоторных и секреторно-трофических расстройств дистальных отделов верхней конечности в результате повреждения нервных стволов применяли компьютерную термографию на аппарате «Иртис-200».

Аналгезия при оперативных вмешательствах на периферических нервах верхней конечности. В качестве анестезиологического пособия для проведения оперативных вмешательств использовали проводниковую анестезию плечевого сплетения в надключичной области при восстановлении нервов предплечья и кисти, и проводниковую анестезию в нижней 1/3 предплечья при вмешательствах на нервах пальцев. Данные виды анальгезии имеют следующие преимущества: технически несложное и доступное выполнение для большинства хирургов, не требующее присутствия в операционной анестезиологической бригады и применение какого-либо дополнительного инструментария; надежность и более длительные сроки сохранения обезболивающего эффекта, не ограничивающегося временем операции (до шести часов при однократном введении анестетика); отдаленность места введения анестетика от зоны оперативного вмешательства, что позволяет избежать напряжения тканей в ране и дополнительного изменения топографии в данной области, тем самым возможно расширение границ оперативного поля; положительное влияние на микроциркуляцию в тканях поврежденной конечности; сопутствующая мышечная релаксация; минимальная вероятность возникновения побочных явлений и осложнений;

низкие экономические затраты, по сравнению с другими видами аналгезии.

Принципы оперативных вмешательств на периферических нервах верхней конечности. Во-первых, предпочтение следует отдавать дугообразным, волнообразным, Б-образным доступам, не повреждающим под прямым углом сгибательных складок, особенно над поверхностью суставов. На пальцах использовался боковой разрез, в так называемой «нейтральной» зоне со стороны поврежденного нерва. Во-вторых, разрез кожи и фасции не должен совпадать с проекцией нерва, что позволяет избежать образования в дальнейшем общего рубца между оболочками нерва и покровными тканями. В-третьих, ревизию поврежденных нервов начинали с видимо неизмененных участков, проксимальнее и дистальнее уровня повреждения, после чего брали эти участки на резиновые держалки, а затем постепенно, не травмируя, выделяли рубцово-измененные его культи. В-четвертых, мобилизацию концов поврежденных нервов из Рубцовых тканей производили на расстоянии не более 2,0 см от намеченного места отсечения невромы в проксимальном и дистальном направлениях на предплечье, на кисти - не более 1,0 см и на пальцах - не более 0,5 см. В-пятых, чтобы соблюсти соосность пучков поврежденного нервного ствола при наложении эпиневрального шва, ориентировались на направление прохождения питающего нерв сосуда. В-шестых, с целью тщательной подготовки ложа для сшитого нерва, проводили оценку состояния и при необходимости коррекцию окружающих нерв тканей. Выделяли следующие 4 группы больных по состоянию покровных тканей в области повреждения:

I группа 45 больных - 32,6 %. Удовлетворительное состояние - тонкий кожный рубец, кожа в проекции травмы легко берется в складку. Нерв спаян с окружающими тканями только в зоне повреждения. Окружающие нерв ткани хорошо васкуляризованны и содержат полноценную подкожную жировую клетчатку и мышцы.

II группа 61 больной - 44,2 %. Умеренные рубцы - плотный, малоподвижный рубец, кожа берется в складку. Нерв спаян с окружающими тканями на всем протяжении рубца. В окружающих его тканях отмечаются

участки плотной соединительной ткани.

III группа 23 больных - 16,7 %. Выраженные рубцы. Грубый, келоидный рубец, с трофическими изменениями в проекции травмы. Кожа в складку не берется, либо берется с трудом. Нерв на всем протяжении рубца грубо спаян с окружающими тканями. Отмечается выраженное соединительно-тканное перерождение окружающих нерв тканей.

Девять больных (6,5 %) с обширными рубцами и дефектом тканей составили IV группу. Грубый, обширный келоидный рубец. Нерв спаян грубыми рубцами с окружающими тканями, практически представляющими собой соединительную ткань.

Из пластических операций по замещению покровных тканей отдавали предпочтение несвободной кожной пластике лоскутом на ножке (итальянская) с передней или передне-боковой поверхности брюшной стенки, которая была произведена 5 больным (3,5 %) из III группы и всем больным IV группы. При этом восстановительные операции на нервных стволах планировались через 3-6 месяцев после отсечения питающей ножки кожного лоскута.

Невролиз. Эпиневральный шов нерва конец в конец. Данная методика применялась нами, если до операции при ультразвуковом исследовании или уже непосредственно в операционной ране определялся диастаз между концами поврежденных нервов с локализацией на пальцах - до 0,5 см, на уровне кисти -до 1,0 см, на уровне предплечья - до 3,0 см.

После выполнения доступа, под контролем бинокулярной лупы производился невролиз и мобилизация отрезков поврежденного нерва. Для эпиневрального шва использовали атравматичную иглу с синтетической мононитью № 7/0 - 8/0. После ушивания раны для исключения натяжения нерва придавали конечности соответствующее положение в соседних суставах путем наложения тыльной гипсовой лонгеты, иммобилизация в которой продолжалась в течение 3 недель.

Невролиз. Методика шва за «отечные» нервные волокна. Микроскопия биопсийных материалов невром, иссеченных во время операции у 7 больных, и окрашенных гематоксилином и эозином, показала: на поперечных срезах невром среди «плотной» фиброзной ткани отчетливо прослеживались многочисленные продольно расположенные пучки регенерирующих нервных волокон - аксонов; эндоневральные и периневральные пространства расширены за счет обильного содержания отечной жидкости; тела единичных шванновских клеток. Так как наглядно прослеживалась экссудативная фаза травматического воспаления, мы назвали такие нервные волокна «отечными». При фотометрическом исследовании гистологических срезов невром было выявлено, что отчетливая структурность нервных волокон сохраняется до 1/2 длины невромы, а в поперечном сечении нервные волокна занимают на этом уровне до 2/3 площади невромы.

Мы предположили возможность сохранения начальных отделов невром, что в сумме может составить до 1,0 - 1,5 см ткани нерва в зависимости от размера нерва и уровня его повреждения для возмещения дефекта между концами. К этому стоит добавить сохранение способности «отечных» волокон к дальнейшему росту после устранения препятствия в виде Рубцовых концов, состоящих из переплетенных и уплотненных пучков нервных волокон, окруженных плотной соединительнотканной оболочкой, и последующего шва концов поврежденного нерва, а также исправления направления роста нервных волокон под воздействием дистракции. Эти предпосылки и нашил отражение в создании этой методики.

Показаниями для использования данной методики являются случаи, когда после полного иссечения невром диастазы между концами поврежденных нервных стволов могут составить при локализации на пальцах более 0,5 см, на кисти - более 1,0 см и на предплечье - более 3,0 см.

После выполнения доступа, невролиза и мобилизации концов

поврежденного нерва по вышеописанным правилам, невромы изучались под

микроскопом. И если они были «отечными», то иссекались только концевые их

отделы и выполнялся эпиневральный шов. Конечность фиксировалась тыльной гипсовой лонгетой в положении суставов, обеспечивающим минимальное натяжение нервного ствола.

Так как шов за уплотненный эпиневрий в области начальных отделов невром является более прочным, то выведение суставов конечности из вынужденного положения начинали с 7-10 суток с помощью этапных гипсовых повязок, ежедневно корректируя положение на 5-10°, что позволило в течение короткого времени - от 1 недели - вывести суставы до физиологического положения и продолжить иммобилизацию до наступления сращения нерва (3 недели), обеспечив тем самым дистракцию его отрезков, необходимую для дальнейшего роста аксональных пучков.

Невролиз. Методика дозированного подкожного вытяжения за невромы. Показаниями для использования данной методики служили случаи, когда диастаз между концами поврежденных нервных стволов при иссечении концевых нервом мог составить более 1,5 - 2,0 см с локализацией на уровне кисти, более 1,0 - 1,5 см на уровне пальцев и более 3,5 - 4,0 см на предплечье.

По вышеописанным правилам выполнялись доступ, невролиз и мобилизация. И если сумма протяженности диастаза между невромами и протяженности самих невром до зоны предположительной резекции, оцененной под микроскопом или бинокулярной лупой, составляла названные размеры, то невромы не иссекались, а крестообразно по типу сухожильного шва Розова с двойным перекрестом прошивались капроновыми нитями на предплечье № 2-3, на кисти - № 4, на пальцах - № 5. Затем определяли положение суставов конечности, при которых происходило минимальное натяжение нервного ствола, и проводили прочный шов за невромы. Иммобилизация конечности в избранном положении суставов осуществлялась тыльной гипсовой лонгетой.

Предлагаемый способ шва за невромы, обладает большой прочностью и позволяет уже на 3-4 сутки с момента операции, после уменьшения послеоперационных болей, с помощью этапных гипсовых повязок выводить

суставы из избранного положения (максимального сгибания или разгибания) на 5-10°, повторяя эту процедуру через 1-3 дня. Изменение положения суставов на вышеуказанные величины не вызывает у больных болевых ощущений и не создает опасности расхождения швов. Кроме того, пострадавшие могут самостоятельно совершать определенный объем активно-пассивных движений в свободных суставах, что позволяет в течение 2-3 недель восстановить полную амплитуду движений в суставах. Это выгодно отличает данную методику лечения от описанных в литературе, и в достаточно короткие сроки позволяет осуществить второй этап - эпиневральный шов, который во всех случаях производился без затруднений, без натяжения, при функционально выгодном положении смежных суставов.

Невролиз. Методика дозированной дисгракции за проксимальный конец поврежденного нервного ствола. Данная методика показана, когда не представляется возможным шов за невромы, и диастазы между концами поврежденных нервов составляют на уровне предплечья от 4,0 до 8,0 см, на кисти - от 2,0 до 4,0 см, на пальцах - от 1,5 см и более. При таких размерах диастазов, проксимальная культя нерва прошивалась за неврому на всем протяжении и на всю толщу по типу сухожильного шва Розова с двойным перекрестом капроновой нитью, размерами от № 2 до № 5 в зависимости от диаметра поврежденного нервного ствола. Нити выводились на кожу на 2,0 - 3,0 см дистальнее операционной раны в области предплечья и кисти и на 1,0 в области пальцев, и фиксировались к дистракционному механизму шины-дистрактора. В неврому вводилась рентгенконтрастная метка.

Шина-дистрактор представляет собой специально сконструированное оригинальное устройство из металлической пластины одномиллиметровой толщины по ширине адекватное ширине конечности. На одном из концов пластины крепится Г-образная стойка малых размеров в качестве кронштейна, в отверстии которого с помощью двух гаек закрепляется резьбовой стержень. Устройство фиксировалось мягкой повязкой с тыльной поверхности кисти и

предплечья при функционально выгодном положении лучезапястного сустава, суставы пальцев оставались свободными от фиксации.

Дистракция начиналась с 0,5 мм в сутки, и после стихания чувства натяжения тканей осуществлялась больным самостоятельно по 0,5 мм 2-3 раза в сутки. Контроль за процессом дистракции осуществлялся рентгенологически и с помощью ультразвукового исследования. Как правило, создавали «запас» нервной ткани, дистракционное устройство снимали, удаляли нити и после подготовки кожных покровов производили второй этап операции -эпиневральный шов нерва в сроки от 3 до 5 недель после начала дистракции.

Невролиз. Методика дозированной дистракции за оба конца поврежденного нерва. При посттравматических дефектах нервных стволов на уровне предплечья более 8,0 см удлинение производилось за оба конца поврежденного нерва. Для этого обе культи нерва прочно прошивались за невромы капроновыми нитями № 2 - № 4, вводились рентгенконтрастные метки. Нити выводились на кожу проксимальнее и дистальнее раны и фиксировались в двух резьбовых стержнях дистракционных механизмов шины-дистрактора, которая напоминала шину-дистрактор, описанную для предыдущей методики. Отличием служит то, что кронштейны в виде двух малых Г-образных стоек, закреплены на основной большой пластине в ее центральной части и сориентированы для осуществления дистракции во встречных направлениях. Режим дистракции также составлял по 0,5 мм 2-3 раза в сутки. Во всех случаях создавали запас ткани с захождением невром, чтобы имелась возможность осуществить эпиневральный шов нерва без натяжения.

Послеоперационный комплекс реабилитационно-восстановительных

мероприятий. В послеоперационном периоде в течение двух дней больные

получали обезболивающие средства, противоотечные препараты, проводилась

местная гипотермия, магнитотерапия, уход за раной во время смены повязок.

На всех этапах лечения после уменьшения послеоперационных болей

назначалась активно-пассивная лечебная гимнастика для всех групп мышц и суставов за исключением подвергшихся иммобилизации. Обученные инструктором ЛФК больные в течение дня выполняли гимнастические упражнения самостоятельно. После восстановления поврежденных периферических нервных стволов на уровне кисти и пальцев большое внимание уделяли медикаментозной терапии. С первых суток с момента операции назначались витамины группы В: Bl, В6 - в течение 30 дней, В12 в течение 10 дней, подкожно вводился прозерин, в микродозах - таблетированный дибазол. В течение 3-х недель после операции больные получали ангиопротекторы, спазмолитики, антиагреганты. Для улучшения реологических свойств крови внутривенно 1 раз в день в течение недели вводили низкомолекулярные декстраны. При отсутствии противопоказаний выполнялись высокие проводниковые блокады. Проводилась электростимуляция коротких мышц кисти и рефлексотерапия. После окончания гипсовой иммобилизации лечебная гимнастика распространялась на все группы мышц, назначали массаж. С этого периода проводились местные и общие теплые водные процедуры, фонофорез с гидрокортизоновой мазью и грязелечение. После выписки из стационара пострадавшие находились под контролем оперирующего хирурга и каждые 2-3 месяца повторяли курсы медикаментозного лечения, физиотерапевтических процедур и продолжали заниматься лечебной гимнастикой. Один раз в год показан курс санаторно-курортного лечения.

Ортопедические коррекции нарушения отведения I пальца. При

приводящей контрактуре I пальца за счет мягких тканей выполняли расширение первого межпальцевого промежутка путем выкраивания и перемещения пары треугольных кожных лоскутов по типу операции Альбрехта. Такие коррекции были выполнены 15 пострадавшим (10,9 %) на этапах реабилитации. У 22 пациентов (15,9 %) при приводящей контрактуре I пальца, обусловленной мышечным и суставным компонентами, коррекция отведения проводилась с помощью дистракционного аппарата, фиксированного на двух

спицах, проведенных через I и II пястные кости. При тенденции к возвращению I пальца в приводящее положение после снятия аппарата, достигнутое отведение удерживалось металлической распоркой из спицы Киршнера в виде буквы «П», установленной между I и II пястными костями (6 пациентов -4,3 %). Для коррекции резкого нарушения оппозиции I пальца в 7 случаях (5,1 %) нами использовалась транспозиция сухожилия собственного разгибателя V пальца на головку I пястной кости для создания оппозиции.

Оценка результатов лечения. Ближайшие результаты лечения до 6 месяцев после оперативного лечения были изучены у всех больных и имели положительный характер.

Отдаленные результаты лечения изучены у 90 пациентов (65,2 %) в сроки от 1 года до 13 лет. Данные были получены следующим образом:

1) пациентов вызвали на консультацию и проводили обследование в амбулаторных условиях - 63 больных;

2) пациентам, которые по различным причинам не смогли явиться на консультацию, рассылалась анкета с просьбой заполнить ее и прислать ответ -27 больных.

Все данные, полученные после обследования и анкетирования пациентов заносились в компьютер и подвергались статистической обработке с использованием программного пакета «Statistica for Windows, Releas 7.0 StatSoft, Inc».

Для оценки восстановления мышечной силы использовали предложенную, английскими хирургами О. Nicolson & Н. Seddon (1957), а затем дополненную и измененную в Ленинградском НИИ нейрохирургии (1983) бальную схему (М0-М5): Мо - полный паралич; Mi - едва заметные сокращения; М2 -отчетливые сокращения без движения в суставах; Мз - слабые движения в суставах; М4 - движения с преодолением некоторого сопротивления; М5 -нормальная сила (в сравнении со здоровой конечностью).

Тактильную и болевую чувствительность оценивали по общепринятой схеме Ь^Ье^асЬагу (Бо - 85): Бо - полное отсутствие каких-либо ощущений в автономной зоне; - восстановление глубокой болевой чувствительности; -восстановление до некоторой степени поверхностных болевых ощущений и тактильной чувствительности; 82+ - восстановление тактильной и болевой чувствительности с выраженной гиперпатией; Бз - восстановление поверхностной тактильной и болевой чувствительности с полным исчезновением гиперпатии; 84 - более четкая локализация раздражения и восстановление до какой-либо степени дискриминационной чувствительности; 85 - полное восстановление чувствительности (несколько ниже, чем на здоровой стороне, так как чувствительность никогда не достигает прежнего уровня 85).

У больных с восстановлением чувствительности более Бз производили оценку тонких видов чувствительности, для чего применяли: тест Вебера; тест Вебера в движении; стереогноз.

Таблица 3

_Результаты лечения __

—^^ Результат Методика отл. хор. удов. плох. Всего:

абс. %

Эпиневральный шов 4 11 5 1 21 23,3

Шов за «отёчные» нервные волокна 1 7 4 1 13 14,4

Дозированная подкожная дистракция за невромы ~ 16 12 3 31 35,5

Дозированная дистракция за проксимальный конец 9 8 2 19 21,1

Дозированная дистракция за оба конца ~ 2 3 1 6 6,7

Итого: абс. 5 45 32 8 90 ~

% 5,6 50,0 35,5 8,9 ~ 100

Результаты полученных данных восстановления делили на: отличные, хорошие, удовлетворительные и плохие. «Отличный» результат - М4-М5, 84-85, дискриминационная чувствительность < 15 мм, тест Вебера в движении < 6 мм

(при этих параметрах больной был в состоянии определить все 12 предметов). «Хороший» результат - М3-М4, 83-84, тест Вебера в движении 12 мм (при этих условиях больной в состоянии идентифицировать часть предметов). «Удовлетворительный» результат - М3, Бг+^з. «Плохой» результат - М0-М2, 80-82. Первые три степени составляли общепризнанное понятие «полезное» восстановление, т.е. при котором пациент получает возможность пользоваться в той или иной степени оперированной конечностью.

Анализ результатов лечения показал, что фактор времени, прошедшего с момента травмы играет значительную роль в функциональном восстановлении поврежденных нервных стволов (рис. 1).

□ отличный

□ хороший Нудовлетв. И плохой

3 до 6 мее от 6 мое до1 года от 1 года до 5 пет более 5 лет

Рис. 1. Результаты лечения в зависимости от сроков, прошедших с момента травмы (р < 0,05).

н/3 с/3 в/3

предплечья предплечья предплечья

□ отличный □хороший Шудовлетв. ¡■плохой

Рис. 2. Результаты лечения в зависимости от локализации повреждения нервного ствола (р < 0,05).

Обращает на себя внимание также зависимость исходов от уровня повреждения нервного ствола (рис. 2).

Возраст пациентов играет важную роль в прогнозе восстановления (рис. 3).

до 20 лет 21-40 лет 41 -60 лет старше 60 лет

Рис. 3. Результаты лечения в зависимости от возраста пациентов (р < 0,05).

Выводы.

1. В результате проведенного анализа установлено, что 45,7 % больным с застарелыми повреждениями периферических нервных стволов на уровне предплечья, кисти и пальцев на ранних этапах оказания медицинской помощи были допущены диагностические и лечебные ошибки: неверное выполнение дополнительных методов исследования и трактовка их результатов; длительное консервативное лечение при повреждении нервного ствола; некорректное выполнение первичной хирургической обработки; сшивание концов поврежденного нерва с сухожилиями и попадание их в лигатуры при остановке кровотечения, - которые привели к формированию различных по протяженности диастазов между концами поврежденных нервов. А в 18,9 % случаев непосредственной причиной дефектов явились ятрогенные факторы.

3. На основе дистракции разработаны: методика дозированного подкожного вытяжения за невромы, как первый этап лечения при диастазах между концами поврежденных нервных стволов на уровне предплечья - от 3,5 до 4,0 см, на кисти - от 1,5 до 2,0 см, на пальцах - от 0,5 до 1,0 см; при дефектах на уровне пальцев - более 1,0 см, на кисти - от 2,0 до 4,0 см и на предплечье - от 4,0 до 8,0 см применяется методика дозированной дистракции за проксимальный конец поврежденного нерва; при наличии дефекта на уровне предплечья более 8,0 см используется методика дозированной дистракции за оба конца поврежденного нерва.

4. Основным критерием выбора методики хирургического лечения больных с застарелыми повреждениями периферических нервных стволов дистальных отделов верхней конечности определена величина диастаза между концами поврежденного нерва. Показаниями для проведения эпиневральнго шва являются диастазы на уровне пальцев до 0,5 см, на кисти - до 1,0 см и на предплечье - до 3,0 см. Чтобы исключить увеличение диастаза после иссечения нервом более этих цифр по возможности проводится разработанный шов за «отечные» нервные волокна. При диастазах, превышающих вышеназванные цифры, показаны хирургические методики на основе дистракции.

5. Разработанный послеоперационный комплекс реабилитационно-восстановительных мероприятий, включающий медикаментозную терапию, высокие проводниковые блокады, комплексы физиотерапевтических процедур и ЛФК, способствует ранней регенерации нервов с более полным восстановлением функции конечности.

6. Ближайшие результаты лечения изучены у всех пациентов и имели положительный характер. Полученные при изучении отдаленных результатов лечения 91,9 % положительных исходов: 5,6 % отличные результаты, 50 % -хорошие и 35,5 % - удовлетворительные, - указывают на высокую эффективность разработанных хирургических методик лечения больных с застарелыми повреждениями периферических нервных стволов на уровне предплечья, кисти и пальцев.

Практические рекомендации.

1. При обращении больных с различными открытыми повреждениями предплечья, кисти и пальцев должна присутствовать настороженность практических врачей при оказании медицинской помощи на ранних этапах относительно повреждения периферических нервных стволов. Так как недостаточное знание клинических проявлений повреждений нервов, тактические ошибки, неадекватно произведенное оперативное лечение в остром периоде травмы приводят к трудно поправимому нарушению функции поврежденной конечности, обуславливают недостаточно эффективное лечение и влекут длительную утрату трудоспособности.

2. При невозможности шва нерва при первичной хирургической обработке раны, фиксация концов нерва швами за эпиневрий к окружающим мягким тканям предотвращает их ретракцию и увеличение диастаза.

3. При сохранении синдрома полного нарушения проводимости периферического нервного ствола в различные сроки после открытых повреждений дистальных отделов верхней конечности, необходимо назначать консультацию специалиста, проводить обследование, включающее электрофизиологические методы исследования, УЗИ и компьютерную термографию, которые позволяют уточнить диагноз, выбрать адекватную тактику дальнейшего хирургического лечения.

4. Оперативные вмешательства целесообразно выполнять под проводниковой анестезией в надключичной области или в нижней 1/3 предплечья, которые дают возможность получить адекватную аналгезию и улучшают микроциркуляцию в тканях поврежденной конечности.

поврежденным участкам; ориентиром соосности при сопоставлении концов нерва служит ход питающего его сосуда; применять средства оптического увеличения, микрохирургический инструментарий и соответствующий атравматичный шовный материал; необходимо тщательно подготавливать ложе для сшитого нервного ствола.

6. Восстановительным операциям на нервах при наличии грубых обширных келоидных рубцов с дефектами тканей в месте предполагаемого вмешательства должны предшествовать пластические операции на покровных тканях, имеющие цель заместить дефект полнослойным кожным лоскутом.

7. Строго придерживаться показаний для выполнения разработанных хирургических методик.

8. Улучшению результатов лечения способствует применение послеоперационного комплекса реабилитационно-восстановительных мероприятий, включающего в себя медикаментозную терапию, высокие проводниковые блокады с анестетиками, комплекс физиотерапевтических процедур и ЛФК.

9. Для восстановления оппозиции I пальца целесообразно применять ортопедические операции.

10. Больные должны находиться под динамическим наблюдением оперирующего хирурга на протяжении всего курса лечения с осуществлением принципа преемственности и в дальнейшем состоять на диспансерном учете.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Использование дозированной дистракции при лечении значительных дефектов нервных стволов верхней конечности // Тезисы докладов 1-го Международного конгресса «Современные технологии диагностики лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности». -Москва. - 2007. - С.42. (Сушков А.Н., Коршунов В.Ф., Большакова Г.А.)

2. Опыт применения подкожного вытяжения за невромы при лечении застарелых дефектов нервов на предплечье, кисти и пальцах // Тезисы докладов

1-го Международного конгресса «Современные технологии диагностики лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности». - Москва. - 2007. - С.325. (Сушков А.Н., Коршунов В.Ф., Большакова Г.А.)

3. Ошибки при оказании медицинской помощи при повреждении периферических нервных стволов, выявленные у больных с дефектами нервов дистальных отделов верхних конечностей // Повреждение кисти и их последствия: современный подход: мат. город, науч.- практич. конфер. - М., 2009. - С. 28-29. (Сушков А.Н., Коршунов В.Ф., Большакова Г.А.)

4. Опыт применения дозированной дистракции для замещения посттравматических дефектов нервных стволов предплечья, кисти и пальцев // Лечебное дело. - 2009. - № 3. - С.60-65. (Сушков А.Н., Коршунов В.Ф., Большакова Г.А.)

5. Применение оригинальных устройств для дозированной дистракции при устранении посттравматических дефектов нервных стволов предплечья, кисти и пальцев // Материалы IV научно-практической конференции травматологов и ортопедов Федерального медико-биологического агентства «Новые технологии в оказании помощи пострадавшим при авариях на производстве и дорожно-транспортных происшествиях». - Железногорск. - 2009. - С.96. (Сушков А.Н., Коршунов В.Ф., Большакова Г.А.)

6. Опыт хирургического лечения застарелых повреждений периферических нервных стволов дистальных отделов верхней конечности // Российский медицинский журнал. - 2009. - № 6. - С.15-19. (Сушков А.Н., Коршунов В.Ф., Большакова Г.А.)

Заказ № 257. Объем 1п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru

Оглавление диссертации Сушков, Александр Николаевич :: 2010 :: Москва

Введение.

Глава I

Обзор литературы

1.1. Статистическая справка.

1.2. Посттравматическая дегенерация и регенерация нерва.

1.3. Придание конечности определенного положения.

1.4. Мобилизация центрального и дистального отрезков нерва.

1.5. Соединение разноименных нервов.

1.6. Этапный шов с использованием натяжения.

1.7. Перемещение нерва в новое ложе.

1.8. Резекция костей.

1.9. Пластические операции не-нейрональными трансплантатами.

1.10. Аутонейропластика.

1.11. Аллонейропластика.

Глава II

Характеристика собственных клинических наблюдений.

Глава III

Методы обследования больных

3.1. Клинические обследование больных с повреждениями периферических нервных стволов предплечья, кисти и пальцев.

3.1.1. Жалобы и анамнез заболевания.

3.1.2. Двигательные расстройства.

3.1.3. Расстройства чувствительности.

3.1.4. Вазомоторные и секреторно-трофические расстройства.

3.2. Инструментальные методы исследования.

3.2.1. Электрофизиологические методы исследования.

3.2.2. Ультразвуковая диагностика.

3.2.3. Компьютерная термография.

Глава IV

Хирургическое лечение больных с застарелыми повреждениями периферических нервных стволов предплечья, кисти и пальцев

4.1. Аналгезия при оперативных вмешательствах на периферических нервах верхней конечности.

4.2. Принципы оперативных вмешательств.

4.3. Невролиз. Эпиневральный шов нерва конец в конец.

4.4. Невролиз. Методика шва за «отёчные» нервные волокна.

4.5. Невролиз. Методика дозированного подкожного вытяжения за невромы.

4.6. Невролиз. Методика дозированной дистракции за проксимальный конец повреждённого нервного ствола.

4.7. Невролиз. Методика дозированной дистракции за оба конца повреждённого нерва.

4.8. Послеоперационный комплекс реабилитационно -восстановительных мероприятий.

4.9. Ортопедические коррекции нарушения отведения I пальца кисти.

Глава V

Оценка результатов лечения.

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Сушков, Александр Николаевич, автореферат

Актуальность работы. Повреждения дистальных отделов верхней конечности - предплечья, кисти и пальцев - являются одним из наиболее частых видов травм опорно-двигательного аппарата человека [31,44,47,154]. Они составляют около 1/3 всех травм, достигая в некоторых областях промышленности показателя в 70 % [30,58,67]. В связи с этим отмечается и высокий процент повреждений периферических нервных стволов в этих отделах - до 60 % [44,67,84,87], лечение которых представляет наибольшие трудности.

Сложности лечения повреждений периферических нервных стволов обусловлены процессами «валлеровской» дегенерации на всем протяжении дистального отрезка нерва и в проксимальном отрезке нерва в непосредственной близости от повреждения, которые происходят неизбежно и независимо от сроков соединения концов пересечённого нерва [25,74,76,90].

Нервные клетки являются высокодифференцированными и не имеют способности к делению, поэтому восстановление повреждённых отростков и окончаний возможно только путём прорастания регенерирующих аксонов из центрального отрезка нерва в периферический. Скорость роста нервных волокон составляет от 0,2 до 1,5 мм в сутки [10,29,45,116]. Но для прямолинейного роста и созревания аксонов необходимо наличие следующих условий: сохранение жизнеспособности нервного центра с центральным отрезком; наличие шванновских клеток; отсутствие непреодолимых препятствий для роста в виде Рубцовых изменений в стволе нерва, рубцовых изменений в окружающих тканях и диастаза между концами нервного ствола [48,49].

Основной проблемой при лечении застарелых повреждений периферических нервов является наличие различных по протяжённости дефектов между концами. Среди главных причин образования дефектов нервных стволов выделяют характер травмы: огнестрельные ранения, глубокие и распространённые ожоги; попадание конечности в движущиеся механизмы производственного оборудования. Нередко к формированию сегментарных дефектов между концами нерва приводят лечебно-диагностические ошибки на ранних этапах оказания медицинской помощи. К сожалению, на сегодняшний день встречаются и случаи ятрогенных повреждений нервных стволов, ведущих к образованию их дефектов [5,37,159,187].

Каждый из используемых в настоящее время способов устранения диастаза между концами повреждённого периферического нерва: придание конечности определённого положения в суставах; мобилизация отрезков нерва на протяжении; соединение разноимённых нервов; резекция кости или костей; транспозиция нервов; этапный шов с использованием вытяжения; нейропластика, - имеют свои отрицательные стороны.

Метод придания конечности определённого положения в суставах как самостоятельный метод может быть применён для устранения незначительных по протяжённости дефектов [16,43,66,177]. Не исключено развитие контрактур суставов и вторичное повреждение нерва по линии шва после прекращения иммобилизации [6,35,140,168].

Отрицательным моментом мобилизации центрального и периферического отрезков повреждённого нерва является то, что при препаровке возможно механическое повреждение анастомозов между отдельными нервными стволами и питающих нерв сосудов, а также не исключено нарушение кровообращения при дальнейшей попытке сблизить концы из-за сужения просвета сосудов и тракционного повреждения анастомозов [10,51,66,146,177].

Элементы мобилизации концов нерва и фиксации конечности в «вынужденном» положении применяются при любых восстановительных операциях на периферических нервах. Однако, протяженность мобилизации нерва на предплечье не должна превышать 5 см, а фиксация конечности при сгибании в локтевом суставе под углом более чем на 90° и запястья больше чем на 30° не должна производиться вообще [12,196].

Метод соединения разноименных нервов имеет весьма узкие показания, так как при этом в жертву приносится нерв, как правило, не менее важный в функциональном отношении [57,104,140,214].

Условия для резекции кости или костей с целью устранения дефекта нервного ствола возникают в редких, единичных случаях: обширное повреждение нервов, сочетанное с оскольчатыми переломами костей или их последствиями; реплантация конечности [20,188,212].

Транспозиция нерва применима главным образом к повреждениям локтевого нерва [44,134]. Но укорочение пути нерва при перемещении с задней поверхности внутреннего мыщелка плеча на переднюю получается незначительное, в пределах 2-3 см, и при этом могут пострадать мышечные ветви и отходящие от него в верхней трети предплечья анастомозы, а также сосуды, питающие нерв [94,106,209].

Среди приверженцев различных способов аутонейропластики нет единого мнения об эффективности их применения [45,114,124,151,174,179, 209]. Основные проблемы связаны с тем, что аутотрансплантат ведёт себя как дистальный отрезок повреждённого нерва, претерпевая те же дегенеративные изменения, подтверждённые гистологически на большом экспериментальном материале [164,187]. Существуют также проблемы восстановления кровоснабжения трансплантатов, наличие двух зон швов, несоответствие пучковых паттернов отрезков нерва и трансплантата [105,124]. Нет единого мнения и о показаниях к пластике. В период увлечения этим способом известны случаи применения аутонейропластики при наличии диастаза между концами повреждённого нерва длиной в 0,5 см. Учитывая, что в клинических условиях аутонейропластика не даёт эффекта у 1/3 пациентов с дефектами нервов до 5 см и у 2/3 пациентов - при величине дефектов от 5 до 10 см [6], некоторые авторы считают, что пластику нервов можно применять лишь в крайних случаях без большой надежды на успех [99,149].

С первой половины прошлого века известны предположения учёных о возможности дозированного вытяжения за концы повреждённого нерва для устранения дефекта [28,102,132,175,200]. Пожалуй, самыми удачными следует признать двухэтапный шов, предложенный К.А. Григоровичем [42], и метод удлинения за центральный отрезок повреждённого нерва, предложенный A.M. Волковой [29,31]. Опыт применения дистракционного остеосинтеза по Илизарову свидетельствует о том, что не только кость, но и мягкие ткани, включая нервные стволы, могут удлиняться под воздействием дозированного вытяжения. В настоящее время не прекращаются экспериментальные исследования по удлинению нервов различными тканевыми эспандерами и тракционными устройствами [110,115,121,137, 172].

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных с застарелыми повреждениями периферических нервных стволов на уровне предплечья, кисти и пальцев с использованием дистракции.

Для выполнения данной цели были поставлены следующие задачи:

3. Определить показания к применению предлагаемых методик хирургического лечения.

4. Разработать хирургические методики на основе дистракции при различной величине дефекта между концами повреждённого нервного ствола и локализации повреждения.

5. Разработать послеоперационный комплекс реабилитационно-восстановительных мероприятий.

6. Изучить ближайшие и отдалённые результаты лечения.

Научная новизна результатов исследования

1. В ходе работы на большом клиническом материале разработаны и внедрены в лечебную практику: методика шва за «отечные» нервные волокна; методика дозированного подкожного вытяжения за невромы; методика дозированной дистракции за проксимальный конец поврежденного нервного ствола; методика дозированной дистракции за оба конца поврежденного нерва.

3. Разработан послеоперационный комплекс реабилитационно-восстановительных мероприятий.

4. Прослежена зависимость между динамикой восстановления функции верхней конечности и величиной диастаза между концами поврежденного нерва, возрастом пациентов, локализацией повреждений, сроками проведения оперативного вмешательства.

Практическая значимость

4. Разработаны оригинальные ортопедические операции для восстановления функции I пальца.

Основные положения, выносимые на защиту

2. При наличии диастаза между концами поврежденного нерва на уровне предплечья более 3 см, на уровне кисти - более 1 см и на уровне пальцев более 0,5 см показано применение хирургических методик на основе дозированной дистракции.

3. Использование предлагаемых диагностического комплекса и методик хирургического лечения позволяют получить положительные результаты в 91,9 % случаев при лечении застарелых повреждений периферических нервных стволов на уровне предплечья, кисти и пальцев.

Внедрение в практику

Основные положения работы используются в клинической практике специализированного отделения хирургии кисти (руководитель клиники -лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор В.Ф. Коршунов) городской клинической больницы №4 Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач С.К. Романов, заведующий отделением С.Ю. Романов), являющейся базой кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор A.B. Скороглядов) ГОУ ВПО РГМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России; используются при обучении слушателей ФУВ ГОУ ВПО РГМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 1 в ведущем рецензируемом научном журнале.

Апробация работы

Основные научные положения диссертации доложены на:

- заседании общества травматологов-ортопедов Московской области. Москва, ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, 14.05.2009 г совместной научной конференции сотрудников кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава», научно-исследовательской лаборатории травматологии и ортопедии ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава» и врачей-травматологов травматологических отделений: №26 и №28 ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, №12 и № 13 ГКБ №64 и №1 ГКБ №4 Департамента здравоохранения г. Москвы , 19.06.2009 г.

Объём работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 104 работы отечественных и 119 работ зарубежных авторов. Текстовая работа изложена на 161 страницах машинописи. Работа иллюстрирована 31 рисунками и 6 таблицами.

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое лечение застарелых повреждений периферических нервных стволов на уровне предплечья, кисти и пальцев"

выводы

1. В результате проведенного анализа установлено, что 45,7 % больным с застарелыми повреждениями периферических нервных стволов на уровне предплечья, кисти и пальцев на ранних этапах оказания медицинской помощи были допущены диагностические и лечебные ошибки: неверное выполнение дополнительных методов исследования и трактовка их результатов; длительное консервативное лечение при повреждении нервного ствола; некорректное выполнение первичной хирургической обработки; сшивание концов повреждённого нерва с сухожилиями и попадание их в лигатуры при остановке кровотечения, - которые привели к формированию различных по протяженности диастазов между концами поврежденных нервов. А в 18,9 % случаев непосредственной причиной дефектов явились ятрогенные факторы.

2. Определен оптимальный диагностический комплекс, включающий изучение клинических данных и результатов дополнительных методов исследования: электромиографии, ультразвукового исследования и компьютерной термографии, - которые позволили определить уровень и степень повреждения нервного ствола, произвести предоперационное планирование, выбрать необходимую методику хирургического лечения.

3. Основным критерием выбора методики хирургического лечения больных с застарелыми повреждениями периферических нервных стволов дистальных отделов верхней конечности определена величина диастаза между концами повреждённого нерва. Показаниями для проведения первичного эпиневральнго шва являются диастазы на уровне пальцев до 0,5 см, на кисти - до 1,0 см и на предплечье - до 3,0 см. Чтобы исключить увеличение диастаза после иссечения нервом более этих цифр по возможности применяется разработанная методика шва за «отёчные» нервные волокна. При диастазах, превышающих вышеназванные цифры, показаны хирургические методики на основе дистракции.

4. На основе дистракции как первый этап лечения разработаны: методика дозированного подкожного вытяжения за невромы при диастазах между концами повреждённых нервных стволов на уровне предплечья - от 3,5 до 4,0 см, на кисти - от 1,5 до 2,0 см, на пальцах - от 0,5 до 1,0 см; при дефектах на уровне пальцев - более 1,0 см, на кисти - от 2,0 до 4,0 см и на предплечье - от 4,0 до 8,0 см применяется методика дозированной дистракции за проксимальный конец повреждённого нерва; при наличии дефекта на уровне предплечья более 8,0 см используется методика дозированной дистракции за оба конца повреждённого нерва.

5. Разработанный послеоперационный комплекс реабилитационно-восстановительных мероприятий, включающий медикаментозную терапию, высокие проводниковые блокады, электростимуляцию коротких мышц кисти, комплексы физиотерапевтических процедур и ЛФК, способствует ранней регенерации нервов с более полным восстановлением функции конечности.

6. Ближайшие результаты лечения изучены у всех пациентов и имели положительный характер. Полученные при изучении отдалённых результатов лечения 91,9 % положительных исходов: 5,6 % отличные результаты, 50 % - хорошие и 35,5 % - удовлетворительные, - указывают на высокую эффективность разработанных хирургических методик лечения больных с застарелыми повреждениями периферических нервных стволов на уровне предплечья, кисти и пальцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При обращении-больных с различными открытыми повреждениями предплечья, кисти и пальцев должна присутствовать настороженность практических врачей при оказании медицинской помощи на ранних этапах относительно повреждения периферических нервных стволов. Так как недостаточное знание клинических проявлений повреждений нервов, тактические ошибки, неадекватно произведённое оперативное лечение в остром периоде травмы приводят к трудно поправимому нарушению функции повреждённой конечности, обуславливают недостаточно эффективное лечение и влекут длительную утрату трудоспособности.

3. При сохранении синдрома полного нарушения проводимости периферического нервного ствола в различные сроки после открытых повреждений дистальных отделов верхней конечности, необходимо назначать консультацию специалиста, проводить обследование, включающее электрофизиологические методы исследования, УЗИ и компьютерную термографию, которые позволяют уточнить диагноз, выбрать адекватную методику дальнейшего хирургического лечения.

5. При восстановительных оперативных вмешательствах на периферических нервах предплечья, кисти и пальцев следует придерживаться следующих принципов: использовать «внепроекционные», «окольные» доступы, предпочтительно дугообразной, волнообразной, Б-образной форм, а на пальцах - разрезы по «нейтральной» линии; выделение концов повреждённого нерва при невролизе необходимо осуществлять в направлении от заведомо неповрежденных к повреждённым участкам; ориентиром соосности при сопоставлении концов нерва служит ход питающего его сосуда; целесообразно применять средства оптического увеличения, микрохирургический инструментарий и соответствующий атравматичный шовный материал; необходимо тщательно подготавливать ложе для сшитого нервного ствола.

7. Строго придерживаться показаний для выполнения разработанных хирургических методик.

8. Улучшению результатов лечения способствует применение послеоперационного комплекса реабилитационно-восстановительных мероприятий, включающего в себя медикаментозную терапию, высокие проводниковые блокады с анестетиками, электростимуляцию коротких мышц кисти, комплекс физиотерапевтических процедур и ЛФК.

9. Для восстановления оппозиции I пальца целесообразно применять ортопедические операции.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Сушков, Александр Николаевич

1. Абрамян А.В. Комплексное лечение застарелых повреждений срединного и локтевого нервов и сухожилий сгибателей на уровне предплечья: автореф. дис. . канд. мед. наук. Ташкент, 1992. - 20 с.

2. Азолов В.В. Основные принципы и тактика оказания помощи больным с тяжелой травмой кисти // Травмат., ортоп. и протезир. 1990. - №12. - С. 6-7.

3. Алексеев Е.Д. Современные аспекты комплексного лечения огнестрельных ранений периферических нервов // Тез. I съезда нейрохир. Росси. Екатеринбург, 1995. - С. 289-290.

4. Анохин П.К. Пластика нервов при военной травме периферической нервной системы (теория и практика). — М., 1944. С. 136 - 148.

5. Ахметов К.К., Анильбеков С.Д. Современное состояние микрохирургической коррекции травм нервов, сосудов и сухожилий конечностей у детей и подростков: обзор // Хир. Казах. 1997. - № 1-2. — С. 71-78.

6. Барановский А.Е. Регионарный кровоток у больных с травматическим повреждением нервов конечностей в до- и послеоперационном периоде: автореф. дис. . канд. мед. наук. Минск, 1993. - 19 с.

7. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. — СПб.: Гиппократ, 1998. С. 150-168.•Гт*г

8. Ю.Белоусов А.Е., Ткаченко С.С. Микрохирургия в травматологии. Д.: Медицина, 1988. - 224 с.

9. П.Берснев В.П. Диагностика и лечение огнестрельных повреждений периферических нервов: инф. письмо. СПб, 1993. - 8 с.

10. Берснев В.П. Диагностика и лечение пациентов с большими дефектами нервных стволов: метод, реком. — Л., 1991.-12 с.

11. Берснев В.П. Сочетанные повреждения периферических нервов: метод, реком.-Л., 1991.-19 с.

12. Берснев В.П., Давыдов Е.А., Кондаков E.H. Хирургия позвоночника, спинного мозга и периферических нервов. СПб.: Специальная литература, 1998.-368 е.: илл.

13. Берснев В.П., Кокин Г.С., Орлов А.Ю. с соавт. Комплексное лечение больных с сочетанными повреждениями нервов и сухожилий // Проблемы нейрохирургии: сб. науч. тр. СПб., 2000. - С. 266-270.

14. Богов A.A., Малеев М.В., Крылов В.Е. Новый способ замещения дефектов периферических нервов с применением аппарата Илизарова // Казанский мед. жур. 1993. - Т. 74, №2, - С. 134-135.

15. Богов A.A., Топыркин В.Г., Кубицкий A.A. Современные методы замещения дефектов периферических нервов // Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии: матер, конгр. травмат.-ортоп. с междунар. участ. Ярославль, 1999. - С. 71-73.

16. Богов A.A., Васильев М.В., Ханнанова И.Г., Трофимов A.A. Тактика лечения больных с повреждением лучевого нерва, сочетанного с переломом плечевой кости // Травматология и ортопедия России. 2008. - №2. - С. 12.

17. Борода Ю.И., Рябуха Н.П., Заблоцкий Н.У., Мусихин В.Н. Современные аспекты хирургического лечения больших дефектов нервных стволов // Актуальные проблемы неврологии и нейрохирургии: сб. научн. тр. Ростов-на-Дону, 1999.-С. 82-83.

18. Бородай C.B. Резекция нейронов собственного аппарата спинного мозга в условиях де- и регенерации периферического нерва: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1993. - 22 с.

19. Буланов Г.А., Овсянников В.Я. Оперативная хирургия повреждений нервных стволов конечностей: учеб. пос. / Нижегородский гос. мед. ин-т. -Н.Новгород, 1993.-57 с.

20. Бурденко H.H. Состояние вопроса лечения при ранении нервов // Вопросы нейрохирургии. 1942. - Т.6, № 66. - С. 6-17.

21. Волкова A.M. Восстановительная хирургия кисти при сочетанных повреждениях сухожилий и нервов (на уровне дистальной трети предплечья, лучезапястного сустава и карпального канала): автореф. дис. . д-ра. мед. наук. — М., 1978.-25 с.

22. Волкова A.M. К вопросу об организации специализированной помощи при повреждении и заболевании кисти // Современные проблемы лечения повреждений и заболеваний верхней конечности. М., 1998. - С. 3-4.

23. Волкова A.M. Хирургия сухожилий и нервов кисти. — Екатеринбург, 1991.-Т. 1.-С. 79-194.

24. Воробьев А. Б. Тепловидение в медицине. М.: Медицина, 1985 г. - 63 с.

25. Герасимов A.A. Количественный способ диагностики нарушения трофической функции нерва // Травматология и ортопедия России. 2008. -№2(48) приложение. - С. 19.

26. Герасимов A.A. Объективная диагностика нарушения трофической функции нервов кисти // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти: тез. докл. II юб. науч.-прак. конф. Москва, 2005. - С. 382-384.

27. Говенько Ф.С. Избранные вопросы хирургического лечения повреждений нервов у детей . СПб., 1998. - 181 с.

28. Говенько Ф.С. Хирургическое лечение при больших дефектах нервных стволов у детей // Актуальные вопросы нейрохирургии детского возраста: отеч. сб.-Л., 1990. С. 108-114.

29. Говенько Ф.С. Хирургия повреждений нервов у детей: дисс. . д-ра мед. наук.-Л., 1991.-367 с.

30. Голубев В.Г., Еськин H.A., Приписнова С.Г. Современные возможности ультрасонографии в хирургии кисти // Современные технологии

31. Горячев А.Н., Рупин И.В., Алмазов И.А. Микрохирургия периферических нервов верхней конечности // Проблемы микрохирур.: тез. IV Всесоюз. симп.-М., 1991.-С. 73-75.

32. Госсорг Ж. Инфракрасная термография. М.: Медицина, 1988. -211 с.

33. Григорович К.А. Восстановительные операции при больших дефектах нервов // Хирургия. 1968. - №8. - С. 118-122.

34. Григорович К.А. К технике шва поврежденных периферических нервов // Вопр. нейрохир. 1996. - №4. - С. 25-28.

35. Григорович К.А. Хирургическое лечение повреждений нервов. JL: Медицина, 1981.-302 с.

36. Гришин И.Г. Микрохирургия в травматологии и ортопедии: достижения, нерешённые вопросы и перспективы // Анналы травмат. и ортоп. 1993. -№1. - С. 23-28.

37. Гришин И.Г., Полотнянко В.Н. Сухожильно-мышечные транспозиции при повреждении лучевого нерва // Современные проблемы лечения повреждений и заболеваний верхней конечности: тез. науч.-практ. конф. -М., 1998.-С. 67-68.

38. Дойников Б.С. Гистологическое и гистопатологическое исследования над периферическими нервами // Избранные труды по нейроморфологии и невропатологии. -М., 1955.-С. 114-208.

39. Дойников Б.С. Патоморфологическая картина регенерации нервных стволов после ранения. // Избранные труды по нейроморфологии и невропатологии. -М., 1955. С. 311-365.

40. Дольницкий О.В., Дольницкий Ю.О. Атлас микрохирургических операций на нервах. Практическое руководство. Киев: Выща школа, 1991. - 182 с.

41. Елисеев А.Т. Микрохирургия при лечении изолированных и сочетанных повреждений периферических нервов: автореф. дис. . д-ра. мед. наук. М., 1993.-38 с.52.3еновко Г.И. Термография в хирургии. М.: Медицина, 1998. - 256 с.

42. Илизаров И.Г., Щудло H.A., Кузнецова A.B., Щудло М.М. Парадокс удлинения сшитого нерва // Современные аспекты чрескостного остеосинтеза по Илизарову: тез. докл. научн. конф. Казань, 1991. - С. 103104.

43. Илизаров И.Г., Щудло М.М., Кузнецова A.B., Щудло H.A. Нейрогистологическая характеристика регенерации концов поврежденного нерва в условиях дозированного растяжения // Бюл. эксперим. биологии и медицины. 1992. - №4. - С. 439-442.

44. Ковачев В., Ганчев М., Матков О. и др. Реконструкция на обширни стволови дефекты съе своободня васкуларизарии нервни присадъци // Ортоп. травм. 1990. - Т. 27, кн. 4. - С. 21-27.с

45. Кокин Г.С., Даминов Р.Г. Методика восстановительного лечения больных с травмой периферической нервной системы: метод, реком. -Л., 1990. — С. 20.

46. Кокин Г.С., Короткевич М.М. Анализ причин неудовлетворительных результатов восстановительных операций при повреждениях периферических нервов // Конф. нейрохир. Северного Кавказа. Краснодар, 1996.-С. 107-108.

47. Колмоновский Б.Л., Юровицкий Л.Д. Опыт первых операций аутотрансплантации при больших дефектах магистральных нервов // Мат. II съезд, нейрохир. РФ. Н.Новгород, 1998. - С. 311-312.

48. Корлэтяну М.А. Дифференциальная диагностика и лечение повреждений нервов при различных видах травм конечностей. Кишинев: Штиинца, 1988.- 184 с.

49. Кустов В.Н. и соавт. Реабилитация больных с обширными анатомическими дефектами периферических нервов // Современные аспектыэлектростимуляции и новые технологии, в нейрохирургии и неврологии: сб. науч. тр. Саратов, 1998. - С. 75-76.

50. Кхир Б.М. Комплексная диагностика и оптимальный подход к лечению травматических повреждений лучевого нерва: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2009. - 24 с.

51. Науменко Л.Ю., Борисов К.В., Хомяков В.Н. Наш опыт лечения застарелых повреждений периферических нервов на уровне предплечья и кисти // Современные аспекты лечения травм кисти и их последствий: мат. науч.-практ. конф. — Днепропетровск, 1998. С. 74-79.

52. Носов О.Б. Особенности хирургической анатомии локтевого нервного пучка // Мат. II съезд, нейрохир. РФ. Н. Новгород, 1998. - С. 307.

53. Панов Д.Е. Диагностика и тактика лечения больных с повреждениями срединного и локтевого нервов на уровне предплечья и кисти: дисс. . канд. мед. наук. М, 2006. - 146 с.

54. Петров A.B. Восстановительное лечение (УЗ, СМТ, аппликации иловой грязи, лечебная гимнастика, массаж) после реконструктивных операций при травмах нервов верхних конечностей: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1990. - 19 с.

55. Петров C.B., Александров Н.М. Двухэтапный способ замещения дефекта локтевого сосудисто-нервного пучка // Современные аспекты лечения травмкисти и их последствий: мат. докл. науч.-практ. конф. Днепропетровск, 1998.-С. 84-86.

56. Плещинский И.Н. с соавт. Электрофизиологические исследования последствий реконструктивных операций при травмах срединного и локтевого нервов // Периферическая нервная система: сб. науч. тр. Минск, 1992. - С. 23-29.

57. Попович М.Н., Белоусов А.Е. Регенерация нерва при замещении его дефекта кровоснабжаемым аутонейротрансплантатом // Арх. анатом, гистол. эмбрионол. 1989. - № 9. - С. 47-51.

58. Попович М.И., Белоусов А.Е., Попович A.M. Особенности кровоснабжения и регенерации простых и васкуляризованных аутонейротрансплантатов // Вест. хир. 1989. - № 7. - С. 90-93.

59. Рихтер Г.А. Хирургические вмешательства на периферических нервах. Руководство по хирургии. Л.: Медицина, 1964. - С. 268-347.

60. Родичкин В.А., Ивченко ВК., Чумак Ю.Ф. Тактика течения сочетанных повреждений нервов, сосудов и костей предплечья // Современные аспекты лечения травм кисти и их последствий: мат. докл. науч.-практ. конф. -Днепропетровск, 1998. С. 89-91.

61. Розовская Т.П. Лечение обширных дефектов нервов кисти // Казанский мед. жур. 1991. - Т. 72, №6. - С. 409-412.

62. Серяков В.И., Горолева Ю.В., Галашов А.Н. и др. Регенерация периферических нервов конечности под воздействием D, L — карнитина (экспериментальное исследование) // Травм, и ортоп. России. 2008. -№2 (48). - С. 76.

63. Скороглядов A.B. Длительная проводниковая анестезия плечевого сплетения с применением тримекаина при операциях на верхних конечностях: автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 1973.

64. Скороглядов A.B., Магдиев Д.А., Чуловская И.Г. Ультразвуковая диагностика в хирургии кисти // Лечебное дело. 2008. - №3 - С. 85-88.

65. Третяк И.Б., Махлин Е.В. Повторные микрохирургические операции на периферических нервных стволах // Нейрохирургия: республ. межвед. сб. / МЗ УССР Укр. респ. науч. мед. о-ва нейрохирургов. Киев, 1991. - С. 108111.

66. Фоминых A.A., Быков В.В., Енгазуров И.А., Колосов В.В., Дарьев Е.А. Структура заболеваний и повреждений периферических нервов // Травм, и ортоп. России. 2008. - №2 (48). - С. 82.

67. Халиков В.А. К вопросу об аллонейропластике при травматических повреждениях периферических нервов // I съезд нейрохирур. России: тез. докл.-М.,1995.-С. 313-314.

68. Ходжамуратов Г.М., Еров Х.Н., Мамбетов В.Р., Маликов М.Х. Микрохирургическая аутонейропластика дефектов нервов // Мат. II съезд, хир. Таджикистана. Душанбе, 1989. - С. 440-441.

69. Хэм А., Кормак Д. Гистология. Перевод с анг. В 4-х томах М.: Мир, 1982.

70. Цымбалюк В.И., Сулий H.H. Хирургическое лечение повреждений периферических нервов при больших дефектах // Наука и производство -здравоохранению: тез. докл. II киевской межд. науч.-практ. конф. изобрет. — Киев, 1990.-С. 47.

71. Ширяева Г.Н. Лечение деформаций кисти и пальцев при последствиях повреждений срединного и локтевого нервов: автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 1988.- 19 с.

72. Шукри A.A. Клиника и лечение повреждений нервов при переломах костей верхних конечностей: автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 1999. -20 с.

73. Щудло H.A. Применение метода дозированного растяжения тканей и микрохирургической техники для возмещения травматических дефектов нервов и артерий конечностей без трансплантации: дисс. . д-ра. мед. наук. — Курган, 2003.-278 с.

74. Щудло H.A., Щудло М.М. Метод дозированного растяжения тканей в проблеме возмещения дефектов нервных стволов (результаты экспериментальных исследования, нерешённые проблемы и перспективы) // Гений ортоп. 1998. - №4. - С. 52-58.

75. Щудло М.М., Щудло H.A. Функциональная морфология оболочек нервных стволов конечностей основа для рационализации техники нервного шва // Актуальные вопросы биологии опорно-двигательного аппарата: мат. 8 школы стран СНГ. - Киев, 1996. - С. 112-113.

76. Щудло М.М., Щудло H.A., Сейфутдинов М.С., Сизова Т.В. Экспериментально-морфологическое обоснование возможности удлинения сшитого нервного ствола // Травм, ортоп. 1995. - № 5. - С. 56-60.

77. Щудло H.A., Щудло М.М. Пластические возможности периферического нерва в условиях дозированного растяжения // тез. докл. I съезда нейрохир. России. Екатеринбург, 1995. - С. 323-324.

78. Югай Д.Ф. Сравнительная оценка методов восстановления периферических нервов: автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1990. С. 35.

79. Abrams R.A., Fenichel A.S., Callahan J.J., Brown R.A., Botte M.J., Lieber R.L. The role of ulnar nerve transposition in ulnar nerve repair: a cadaver study // J. Hand Surg. Am. 1998. - Vol. 23(2). - P. 244-249.

80. Atchabahian A. et al. Regeneration through long nerve grafts in the swine model // Microsurgery. 1998. -V. 18(6). - P. 379-382.

81. Battiston M., Lancetto M., Ferrero S., Pasquali M. Ulnar nerve neurotisation by means of median nerve branches // J. Hand Surg. 1997. - Vol. 22-B. - P. 3839.

82. Berger A., Mailänder P. Advances in peripheral nerve repair in emergency surgery of the hand // World J. Surg. 1991. - Vol. 15(4). - P. 493-500.

83. Birch R., Raji A.R. Repair of median and ulnar nerves. Primary suture is best // J. Bone Joint Surg. Br. 2002. - Vol. 73(1). - P. 154-157.

84. Brandt J., Dahlin L.B., Lundborg G. Autologous tendons used as grafts for bridging peripheral nerve defects // J. Hand Surg. Br. 1999. - Vol. 24(3). -P. 284-290.

85. Brunelli G.A. et al. Long-term results of nerve graft greater than 10 centimeters // Symposium "Peripheral Nerve Surgery Today". Vienna, Austria. -1991. - Part 3. Nerve Grafts // J. of Reconstr. Microsurg. - 1994. - V.10(2). -P. 213.

86. Bueno F.R., Shah S.B. Implications of tensile loading for the tissue engineering of nerves // Tissue Eng. Part B. Rev. 2008. - Vol. 14(3). - P. 219233.

87. Bushnell B.D., McWilliams A.D., Whitener G.B., Messer T.M. Early clinical experience with collagen nerve tubes in digital nerve repair // J. Hand Surg. Am. -2008.-Vol. 33(7).-P. 1081-1087.

88. Campbell W.W. Evaluation and management of peripheral nerve injury // Clin Neurophysiol.-2008.-Vol. 119(9).-P. 1951-1965.

89. Capo R., Fernandez N., Obiols et al. Greffe nerveuse predegeneree in situ et greffe nerveuse fraiche. Etude comparative chez le lapin // Rev. Chir. Orthop. -1982.-Vol. 68(5).-P. 291.

90. Chamberlain L.J. et al. Near-Terminus Axonal Structure and Function Following Rat Sciatic Regeneration Through a Collagen-GAG Matrix in a Ten-Millimeter Gap // J. of Neuroscience Research. 2000. - V. 60. - P. 666 - 667.

91. Clarke D. Peripheral nerve injury // Curr. Opin. Neurol. 1994. - Vol. 7. -P. 415-421.

92. Couturier C.A., Dauge M.C., Henin D., Alnot J.Y., Masmejean E.H. Nerve repair using a composite graft of vein and denatured skeletal muscle: morphologic analysis //J. Reconstr. Microsurg. 2002. - Vol. 18(8). - P. 681-688.

93. Covington T.J. Evaluation and treatment of pain: aspects for nerve injury and rehabilitation // J. Hand Ther. 1993. - Vol. 6(2). - P. 161-167.

94. Dagum A.B. Peripheral nerve regeneration, repair and grafting // J. Hand Ther.-1998.-Vol. 11(2).-P. 111-117.

95. Dahlin L.B., Anagnostaki L., Lundborg G. Tissue response to silicone tubes used to repair human median and ulnar nerves // Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. Hand Surg. -2001. Vol. 35(1). - P. 29-34.

96. Dahlin L.B., Lundborg G. Use of tubes in peripheral nerve repair // Neurosurg. Clin. N. Am. 2001. - Vol. 12(2). - P. 341-352.

97. Deutinger M., Girsch W., Burggasser G., Windisch A., Mayr N., Freilinger G. Clinical and electroneurographic evaluation of sensory/motor-differentiated nerve repair in the hand // J. Neurosurg. 1993. - Vol. 78(5). - P. 709-713.

98. Dubuisson A.S. Indications for peripheral nerve and brachial plexus surgery // Neurol. Clin. 1992. - Vol. 10. - P. 935-951.

99. Dvali L., Mackinnon S. Nerve repair, grafting, and nerve transfers // Clin. Plast. Surg.-2003.-Vol. 30(2).-P. 203-221.

100. Efstathopoulos D., Gerostathopoulos N., Misitzis D., Bouchlis G., Anagnostou S., Daoutis N.K. Clinical assessment of primary digital nerve repair // Acta. Orthop. Scand. Suppl. 1995. - Vol. 264. - P. 45-47.

101. Elkowitz S.J., Dubin N.H., Richards B.E., Wilgis E.F. Clinical utility of portable versus traditional electrodiagnostic testing for diagnosing, evaluating and treating nerve injuries // Am. J. Orthop. 2005. - Aug, 34 (8). - P. 362-364.

102. Endo T., Nakayama Y. Histologic examination of peripheral nerves elongated by tissue expanders // Br. J. Plast. Surg. 1993. - Vol.46. - P. 421-425.

103. Evans P.J. et al Selective reinnervation A comparison of recovery following microsuture and conduit nerve repair //Brain Res. - 1991. - Vol. 559.-P. 315-321.

104. Fan W., Gu J., Hu W., Deng A., Ma Y., Liu J., Ding F., Gu X. Repairing a 35-mm-long median nerve defect with a chitosan/PGA artificial nerve graft in the human: a case study // Microsurgery. 2008. - Vol. 28(4). - P. 238-242.

105. Fisher T.R. Nerve injury // Injury. 1990. - Vol. 21. - P. 302-304.

106. Francel P. C., Francel T. J., Mackinnon S.E., Herti C. Enhancing nerve regeneration across a silicone tube conduit by using interposed short-segment nerve grafts // J. Neurosurg. 1997. - Vol. 87. - P. 887-892.

107. Frey M. Clinical application of end-to-side nerve coaptation for sensory or motor reinnervation // Br. J. Hand Surg. 1999. - Vol. 24. - P. 9.

108. Giardiano R. et al. Biological and synthetic conduits in peripheral nerve rapair: a comparative experimental study // Int. J. Artif. Org. 1995. -Vol. 18(2).-P. 225-230.

109. Giardiano R. et al. Polyactide Bioabsorbable Polymers for Guided Tissue Regeneration // The J. Trauma. 1999. - Vol. 47(2). - P. 303-308.

110. Grewal N.S., Kumar A.R., Onsgard C.K., Taylor B.J. Simultaneous revascularization and coverage of a complex volar hand blast injury: case report using a contralateral radial forearm flow-through flap // Mil. Med. 2008. -Vol. 173(8).-P.801-804.

111. Haas H.G. A method to reduce tension at the suture site // J. Reconstr. Microsurg. 1996. - Vol. 12(5). - P. 317-320.

112. Haase S.C., Chung K.C. Anterior interosseous nerve transfer to the motor branch of the ulnar nerve for high ulnar nerve injuries // Ann. Plast. Surg. 2002. — Vol. 49(3). - P. 285-290.

113. Hattori Y., Doi K., Ikeda K., Pagsaligan J.M. Vascularized ulnar nerve graft for reconstruction of a large defect of the median or radial nerves after severe trauma of the upper extremity // J. Hand Surg. Am. 2005. - Sep, 30 (5). - P. 8696.

114. Hentz V.R. et al. The nerve gap dilemma: a comparison of nerves repaired end to end under tension with nerve grafts in a primate model. // J. of Hand Surg. -1993.- Vol. 18(3).-P. 417-425.

115. Hirata H. et al. Effects of stretching the sciatic nerve of the rat: functional and morphological analysis // J. Jpn. Orthop. Assoc. 1992. - Vol. 66(8). - P. 1990.

116. Ichihara S., Inada Y., Nakamura T. Artificial nerve tubes and their application for repair of peripheral nerve injury: an update of current concepts // Injury. -2008. Vol. 39(4). - P. 29-39.

117. Ide C. Peripheral nerve regeneration // Neurosci. Res. 1996. - Vol. 25. -P. 101-121.

118. Kalbermatten D.F., Erba P., Mahay D., Wiberg M., Pierer G., Terenghi G. Schwann cell strip for peripheral nerve repair // J. Hand Surg. Eur. 2008. -Vol. 33(5).-P. 587-594.

119. Kallio P.K., Vostamaki M. Am analysis of the results of late reconstructions of the 132 median nerves // J. Hand Surg. Br. 1993. - Vol. 18(1). - P. 97-105.

120. Kanaya F., Firrell J., Tsai T.M., Breidenbach W.C. Functional results of vascularized versus nonvascularized nerve grafting // Plast. Reconstr. Surg. — 1992. Vol. 89(5). - P. 924-930.

121. Katzman B.M., Bozentka DJ. Peripheral nerve injuries secondary to missiles // Hand Clin. 1999. - Vol. 15(2). - P. 233-244.

122. Krotoski B. Flexor tendon and peripheral nerve repair // Hand Surg. 2002. -Vol. 7(1).-P. 83-101.

123. Krupatkin A.I. The diagnosis of nerve trauma late // Zh. Vork. Neirokhir. -1990. Vol. 5. - P. 28-31.

124. Kumar S., Hassouna H., Penematsa S. Clinical and user-friendly classification of traumatic digital nerve injuries of hand // Arch. Orthop. Trauma. Surg. 2007. -Vol. 127(7).-P. 527-530.

125. Ljungberg C., Johansson-Ruden G., Boström K.J, Novikov L., Wiberg M. Neuronal survival using a resorbable synthetic conduit as an alternative to primary nerve repair // Microsurgery. 1999. - Vol. 19(6). - P. 259-264.

126. Lohmeyer J. A., Siemers F., Machens H. G., Mailänder P. The clinical use of artificial nerve conduits for digital nerve repair: a prospective cohort study and literature review // J. Reconstr. Microsurg. 2009. - Vol. 25(1). - P. 55-61.

127. Lundborg G. Nerve regeneration and repair. A review // Acta. Orthop. Scand.-1987.-Vol. 58.-P. 145-169.

128. Lundborc G. The tube concept in nerve repair // Tech. Hand Up. Extrem. Surg.- 1997.-P. 1(2).-P. 120-124.

129. Lundborg G., Björkman A., Rosen B. Enhanced sensory relearning after nerve repair by using repeated forearm anesthesia: aspects on time dynamics of treatment // Acta. Neurochir. Suppl. 2007. - Vol. 100. - P. 121-126.

130. Lundborg G., Dahlin L.B., Danielsen N. Ulnar nerve repair by the silicone chamber technique. Case report // Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. Hand. Surg. -1991.-Vol. 25(1).-P. 79-82.

131. Lundborg G. Dahlin L.B. Structure and functional of peripheral nerve. Operative Nerve Repair and Reconstruction / Ed. Gelberman R.H. Philadelphia: JB Lippincott, 1991. - 10 p.

132. Lundborg G., Rosen B., Abrahamson S.O., Dahlin L., Danielsen N. Tubular repair of the median nerve in the human forearm. Preliminary findings // J. Hand Surg. Br. 1994. - 19(3). - P. 273-276.

133. Lundborg G., Rosen B., Dahlin L., Holmberg J., Rosen I. Tubular repair of the median or ulnar nerve in the human forearm: a 5-year follow-up // J. Hand Surg. Br. 2004. - Vol. 29(2). - P. 100-107.

134. Margiotta M.S. et al. A nerve distraction model in the rat // Annals Plast. Surg. 1998. - Vol. 40. - P. 486-489.

135. Maquen V. et al. Peripheral Nerve Regeneration Using Bioresorbable Macroporous Polylactide Scaffolds // J. of Biomedical Materials Research. -2000. Vol. 52. - P. 639-651.

136. Matejcik V., Penzesova G. Surgery of the peripheral nerves // Bratisl. Lek. Listy. 2006. - Vol. 107(3). - P. 89-92.

137. McAllister R.M., Gilbert S.E., Calder J.S., Smith P.J. The epidemiology and management of upper limb peripheral nerve injuries in modern practice // J. Hand Surg. Br. 1996. - Vol. 21(1). - P. 4-13.

138. Meek M.F. et al. Evaluation of functional recovery after reconstruction with a new biodegradable poly(DL-lactide-e-caprolactone) nerve guide // Int. J. Artif. Organs. 1997. - Vol.20(3). - P. 463-468.

139. Millesi H. Factors affecting the outcome of peripheral nerve surgery // Microsurgery. 2006. - Vol. 26(4). - P. 295-302.

140. Millesi H. Microsurgery of peripheral nerves // Hand. 1973. - Vol. 5. -P. 157-160.

141. Millesi H. Peripheral nerve injuries // Plast. Reconstr. Surg. 1982. — Vol. 19(1).-P. 25-37.

142. Millesi H. Progress in peripheral nerve reconstruction // World J. Surg. -1990.-Vol. 14.-P. 733-747.

143. Milner R.H., Wilkins P.R. The recovery of peripheral nerves following tissue expansion // J. Hand Surg. Br. 1992. - Vol.17. - P. 78-85.

144. Nicoli-Aldini N. et al. Effectiveness of a bioabsorbable conduit in the repair of peripheral nerves // Biomaterials. 1996. - Vol. 17(8). - P. 959-962.

145. Orlin J.R., Stranden E., Slagsvold C.E. Effects of mechanical irritation on the autonomic part of the median nerve // Eur. J. Neurol. 2005. - Feb, 12 (2). -P. 144-149.

146. Papalja I., Geuna S., Tos P.L. et al. Morphologic and fuctional study of rat median nerve repair by terminolateral neurorrhaphy of the ulnar nerve // J. Reconstr. Microsurg. 2005. - May, 19 (4). - P. 257-264.

147. Parry G.I. Electrodiagnostic studies in the evaluation of peripheral nerve and brachial plexus injuries //Neurol. Clin. 1992. - Vol.l0(10). - P. 921-934.

148. Payne S.H. Nerve Repair and Grafting in the Upper Extremity // J. of the South. Orthop. Assoc. 2001. - Vol. 10(3). - P. 173-190.

149. Penkert G., Fansa H. Peripheral nerve lesions. Springer, 2004. - 190 p.

150. Pfaeffle H.J., Waitayawinyu T., Trumble T.E. Ulnar nerve laceration and repair // Hand Clin. 2007. - Vol. 23(3). - P.291-299.

151. Pham H.N et al. Comparison of nerve repair techniques: suture vs. avitenepolyglycolic acid tube // J. Reconstr. Microsurg. 1991. - Vol. 7. - P. 3136.

152. Roganovic Z., Ilic S., Savic M. Radial nerve repair using an autologous denatured muscle graft: comparison with outcomes of nerve graft repair // Acta. Neurochir. (Wien). 2007. - Vol. 149(10). - P. 1033-1038.

153. Rosen B., Bjorkman A., Lundborg G. Improved sensory relearning after nerve repair induced by selective temporary anesthesia a new concept in hand rehabilitation // J. Hand Surg. Br. - 2006. - Vol. 31(2). - P. 126-132.

154. Rosen B., Lundborg G. Sensory re-education after nerve repair: aspects of timing // Handchir. Mikrochir. Plast. Chir. 2004. - Vol. 36(1). - P. 8-12.

155. Rosenfield J., Paksima N. Peripheral nerve injures and repair in the upper externity // Bull. Hosp. Jt. Dis. 2001-2002. - Vol. 60(3-4). - P. 155-161.

156. Ruijs A.C., Jaquet J.B. et al. Median and ulnar nerve injuries: a meta-analysis of predictors of motor and sensory recovery after modern microsurgical nerve repair // Plast. Reconstr. Surg. 2005. - Aug, 116 (2). - P. 484-494.

157. Scherman P., Kanje M., Dahlin L.B. Bridging short nerve defects by direct repair under tension, nerve grafts or longitudinal sutures // Restor. Neurol. Neurosci. 2004. - P. 22(2). - P. 65-72.

158. Seddon H.J. Surgical disorders of the peripheral nerves. N. Y.: Churchili Livingstone, 1975. - 336 p.

159. Sindou M. Experimental fascicular nerve autografts. Comparison between predegenerated and fresh grafts // Neurochirurgie. 1982. - Vol. 28(2). - P. 87.

160. Sloan E.P. Nerve injuries in the hand // Emerg. Med. Clin. North. Am. -1993.-Vol. 11(3).-P. 651-670.

161. Sunderland S. A classification of peripheral nerve injuries producing loss of function //Brain. 1952. - Vol. 74. - P. 491-516.

162. Sunderland S. Nerves and nerve injuries. London, 1978. - 1116 p.

163. Sunderland S. Nerve Injuries and their Repair. A Critical Appraisal. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1991. - P. 467-480.

164. Sunderland S. The anatomy and physiology of nerve and nerve injury // Muscle Nerve. 1990.-Vol.13.-P. 771-784.

165. Stahl S., Rosenberg N. Digital nerve repair by autogenous vein graft in highvelocity gunshot wounds // Mil. Med: 1999. - Vol. 164(8). - P. 603-611.

166. Tang J.B., Gu Y.Q. , Song Y.S. Repair of digital nerve defect with peripheral nerve defects. // J. of Reconst. Microsurg. 1995. - Vol. 11(1). - P. 21-27.

167. Taras J.S., Nanavati V., Steelman P. Nerve conduits // J. Hand Ther. 2005. -Vol. 18(2).-P. 191-197.

168. Taras J.S., Jacoby S.M. Repair of lacerated peripheral nerves with nerve conduits // Tech. Hand Up Extrem. Surg. 2008. - Vol. 12(2). - P.100-106.

169. Tos P. et al. Tissue specificity in peripheral nerve regeneration through combined skeletal muscle and vein conduit grafts // Microsurgery. 2000. — Vol. 20(1).-P. 65-71.

170. Trumble T.E. Physiology of peripheral nerve graft incorporation // J. Hand Surg. Am. 1994. - Vol. 19. - P. 420-427.

171. Vordemvenne T., Langer M., Ochman S., Raschke M., Schult M. Long-term results after primary microsurgical repair of ulnar and median nerve injuries. A comparison of common score systems // Clin. Neurol. Neurosurg. 2007. -Vol. 109(3).-P. 263-271.

172. Waldram M. Peripheral nerve injuries // Trauma. 2003. - Vol. 5. - P. 79-96.

173. Walton R.L., Brown R.E., Matory W.E. Autogenous vein graft repair of digital nerve defects in the finger: retrospective clinical study // Plast. Reconstr. Surg. 1989. - Vol. 84. - P. 944- 949.

174. Watchmarker G.P. Advances in peripheral nerve rapair // Clin. Plast. Surg. -1997.-Vol. 24.-P. 63-73.

175. Weber R.A., Breidenbach W.C., Brown R.E., Jabaley M.E., Mass D.P. A randomized prospective study of polyglycolic acid conduits for digital nerve reconstruction in humans // Plast. Reconstr. Surg. 2000. - Vol. 106(5). - P. 10361045.

176. Weinzweig N. Crossover innervation after digital nerve injury: myth or reality? // Ann. Plast. Surg. 2000. - Vol. 45(5). - P. 509-514.

177. Weiss A.P., Idler R.S. Radial nerve rupture after a traction injury: a case report // J. Hand Surg. Am. 1992. - Vol. 17(1). - P. 69-70.

178. Wright II P.E. Peripheral nerve injuries // Campbell's operative orthopedics. — St Louis, 1992. P. 2215-2287.

179. Yoshimoto H. An experimental study of peripheral nerve elongation in limb lengthening // J. Jpn. Orthop. Assoc. 1992. - Vol. 66(8). - P. 1462-1464.

180. Zachary R.B. Results of nerve suture // Peripheral Nerve Injuries / Ed. by H.Seddon. London, 1954. - P. 354-388.

181. Zhang C., Gu Y., Chen L. Study on early frozen section after nerve repair with "cell surgery" technique // Chin. J. Traumatol. 1998. - Vol. 1(1). - P. 45-48.

182. Zhao Q., Lundborg G., Danielsen N., Bjursten L.M., Dahlin L.B. Nerve regeneration in a 'pseudo-nerve' graft created in a silicone tube // Brain Res. -1997. Vol. 769(1). - P. 125-134.

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение застарелых повреждений периферических нервных стволов на уровне предплечья, кисти и пальцев

Оглавление диссертации Сушков, Александр Николаевич :: 2010 :: Москва

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Сушков, Александр Николаевич, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Сушков, Александр Николаевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций