Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Особенности повторных хирургических вмешательств на нервных стволах (показания к операциям и результаты оперативных вмешательств)

1601

На правах рукописи

УНЖАКОВ ВЛАДИМИР ВИТАЛЬЕВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ПОВТОРНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА НЕРВНЫХ СТВОЛАХ (ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИЯМ И РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ)

14.00.28. - нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

Работа выполнена в ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А. Л. Поленова Росмедтехнологай» в отделении хирургии травмы периферической нервной системы

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Берснев Валерий Павлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Рябуха Николай Павлович

доктор медицинских наук, профессор Можаев Станислав Васильевич

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт

нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН

Защита состоится «_»_2008г. в «__» час. на заседании диссертационного совета Д 208.077.01 в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А. Л. Поленова (191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан «........_»_______2008 г

Ученый секретарь диссертациониого совета

доктор медицинских наук, профессор Яцук Сергей Лукич

A 3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования За последние десятилетия хирургия периферических нервов широко продвинулась вперед благодаря развитию электрофизиологии и микрохирургии (Берснев В.П., Давыдов ЕА., Ковдаков E.H.,2000). Но несмотря на это, существуют недостатки диагностики и неудачи проведенного ранее хирургического лечения и поэтому возникает вопрос о выборе повторного нового хирургического оптимального лечения больного (Boulas H.J., Strickland J.W., 2001). Результаты повторных операций остаются наименее изученным разделом хирургии нервов (Берснев В.П. и др.,1991; Maniker А.,2003). Полученные многими авторами данные по отдаленным результатам шва нервов чрезвычайно разнообразны и трудно сопоставимы. Оценка результатов оказывается различной в зависимости от того, основана ли она на данных неврологического исследования, или на учете функции конечности и работоспособности больного (Извеков О.Н., 1974). Работы о результатах повторных операций немногочисленны и отличаются относительно небольшим количеством рассмотренных наблюдений. Недостаточно уделено внимания исходам повторных операций на нерве и изменениям нерва, найденными во время операции и в процессе техники наложения шва. До сих пор остаются невыясненными показания, сроки и результаты повторных операций (Шевелев И.Н., 1989, 2005; Kim D.H. et al., 2003; Kline D.G.,2004).

Основное внимание большинство авторов уделяло восстановлению движений и чувствительности (Dubuisson A., Kline D. G., 1992). Показателем регенерации нерва в ряде работ являлись сроки появления активных сокращений мышц и улучшение чувствительности (Hudson N.J, Franklin С.Е.,2003). Для сравнения результатов введен показатель латентного периода, который измерялся временем от наложения шва до появления начальных сокращений парализованных мышц и первых признаков улучшения чувствительности (Van Es H.W., 2001).

Широкое распространение получил другой метод оценки результатов по полноте или полезности восстановления, когда больных исследуют через определенные сроки после операции, разделяя на ряд групп. Указанные схемы были предложены авторами для оценки восстановления функции нервных стволов после хирургических вмешательств, однако эти же схемы с успехом применяются на протяжении мношх десятилетий и для оценки проводимости нервов в дооперационном периоде.

В настоящее время встречаются самые разнообразные сочетания повреждений, связанные с анатомическим строением конечности, характером и тяжестью травмы (Nagano Л., Tsuyama N., Ochiai N., Нага Т., Takahashi М.,1998). Для улучшения диагностики и уточнения уровня и характера повреждениях нервных стволов исследователи шли по пути компьютеризации процесса обследования, демонстрировали новую компьютерную программу, которая была разработана, чтобы обеспечить рекомендации для постановки диагноза и тактики лечения, больных с повреждением нервов (Ogine Т., Nato Т., 1995). Консервативная терапия далеко не всегда эффективна даже при использовании всех современных методов. Поэтому возникла потребность в хирургических вмешательствах.

Вопрос о необходимости повторных вмешательств решается далеко не так просто. Одни авторы вообще отрицают целесообразность хирургического лечения, другие считают нужным вначале проводить повторные, многократные курсы консервативной терапии (в течение 3-7 лет) и только при отсутствии положительного результата ставить вопрос о передаче больного хирургу повторно (Tang J.B., Ryu J., Kish Y., Toaruen S.,1997).

Определение исходов повторных и восстановительных операций на нерве продолжает вызывать затруднения у всех авторов. Следовательно, все выше сказанное подтверждает актуальность данной проблемы, необходимость дальнейшей разработки методов диагностики, уточнения показаний и выбора оптимальных сроков повторных хирургических вмешательств в период реабилитации больного при наличии минимального эффекта от первичной операции на

нервах.

Цель исследования

Улучшить ближайшие и отдаленные результаты комплексного лечения больных после недостаточно эффективной первичной операции на периферических нервах верхней конечности и разработать показания к повторным хирургическим вмешательствам в период реабилитации.

Задачи исследования

1. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов комплексного лечения больных поступивших на повторные операциями на нервах.

2. Уточнить недостатки диагностики и неудачи проводившегося ранее хирургического лечения.

3. Объективизировать показания к проведению конкретных повторных хирургических вмешательств у больных, оперированных на нервах, с неудовлетворительными результатами.

4. Предоставить сравнительный анализ эффективности повторных операций различных групп в системе комплексного лечения больных.

Научная новизна

На основании комплексного клинического обследования, учета причин (недостаток диагностики, дефекты хирургической техники, погрешности послеоперационного ведения больных) неудачных результатов ранее проведенного хирургического вмешательства разработаны обоснованные показания к дифференцированным методам повторного хирургического вмешательства. Отмечена большая роль в диагностике локализаций и степени травмы нервных стволов магнитно-резонансной томографии и магнитно-резонансная ангиографии, а также магнитно-резонансной миелографии при повреждении стволов плечевого сплетения. Полученные в таких случаях, данные позволяют решить вопрос о методе лечения (хирургическом или только консервативном) в более

раннем периоде после первой операции. Кроме того в дооперационном периоде детально изучены изменения тканей в зоне повреждения (нервов, мышц, сухожилий, магистральных артерий), что позволяет планировать технику операций индивидуально в каждом случае, а иногда предполагать результат лечения.

Практическая значимость

Полученные данные исследования выявили целесообразность повторных оперативных вмешательств на нервных стволах для достижения полезного объема движений в верхних и нижних конечностях. Установлены показания к проведению дифференцированных повторных оперативных вмешательств в различные сроки после травмы в зависимости от состояния нервных стволов и степени выраженности рубцово-спаечного процесса. Выявлено, что проведение оперативных вмешательств на периферических нервах в любой период оказания лечебной помощи требует соблюдения определенных условий, включающих специалиста, владеющего навыками применения микрохирургической техники и знанием топографической анатомии, специального оборудования, а также наличие шовного материала и современной аппаратуры для интраопера-ционной диагностики и оптического увеличения.

Положения, выносимые на защиту

1. Комплексная система клинико-электрофизиологического обследования, а также применение магнитно-резонансной томографии и способа диагностики нарушения регионарного кровообращения, позволяет объективно определить уровень, характер и объем повреждений нервных стволов верхлих и нижних конечностей, уменьшить срок обращения пациентов для повторного хирургического лечения в специализированную клинику и улучшить их социальную адаптацию.

2. Разработанные обоснованные показания для повторного хирургического вмешательства на нервах верхних и нижних конечностей обеспечивают применение дифференцированных методов хирургического лечения с использова-

нием операционного микроскопа, микрохирургической техники, прямой электростимуляции и комплексной восстановительной терапии, что способствует улучшению результатов лечения пациентов с ранее неудовлетворительными исходами лечения поврежденных нервных стволов верхних и нижних конечностей.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения хирургии травмы периферической нервной системы ФГУ «Российского научно исследовательского института им. проф. А.Л.Поленова», в учебный процесс кафедры нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии постдипломного образования, кафедру нейрохирургии постдипломного обучения Краевой клинической больницы №2 г. Хабаровска.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, две журнальные статьи напечатаны в журналах, рекомендованных списком ВАК, остальные 6 публикаций представлены в материалах научно-практических конференций. В работах рассматриваются показания для повторных оперативных вмешательств на нервных стволах, а также уделяется внимание результатам хирургического лечения периферических нервов.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на юбилейной Всероссийской научно-практической конференции "Поленовские чтения" (СПб, 2006), Всероссийской научно-практической конференции "Поленовские чтения" (СПб, 2007). Результаты исследования обсуждены на совместном заседании кафедры нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и проблемной комиссии « Хирургия периферической нервной систе-

мы» ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. Проф. А.Л. Поленова»

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, состоит из введения, б глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Текст иллюстрирован 21 таблицами, 11 рисунками. Указатель литературы содержит 313 источников, в том числе - 214 отечественных и 99 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Средний возраст 103 больных поступивших для повторного хирургического лечения в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова распределили в 6 возрастных группах. Большая часть пострадавших находилась в возрасте от 21 до 40 лет (61 пациент - 70,1 %), большинство из них были мужчины 87(84,4 %), женщин меньше - 16(15,5%). Автодорожная травма оказалась самой частой причиной повреждения нервных стволов конечностей. Пострадавшие с резаными ранениями верхних конечностей стеклом выявлены у 21(18,75%) обследованных. По характеру травмы преобладали бьгговые и транспортные травмы, которые отмечены у 64 (62,1%), и у 24(23,3%) пострадавших соответственно, производственные - у 10 (9,7%) огнестрельные - у 3 (2,9 %), ятрогенные повреждения — у 2 (1.9%). Наиболее часто имелись повреждения нервов предплечья на всех уровнях, которые отмечались у 34 (33,7%) пациентов из 103, а также в надключичной области - у 33 (32,8%), на нижних конечностях повреждения нервных стволов - у 10 (9,7%).

Сочетанные повреждения нервов с сухожилиями, магистральными сосудами, переломами костей имелось у 56 (54,4 %) пострадавших. Наиболее часто отмечалось сочетание повреждения нервов с крупными сосудами (25 наблюдений -22,4%) и травмой сухожилий (18-26,6%), а также переломами костей (10 -19,4%).

У 103 больных было повреждено 124 нерва. Поражение нервов нижних конечностей распределилось следующим образом: повреждение седалищного нерва имелось у 6 (35%) больных, малоберцового — у 11 (65%) из 17 пострадавших (8,1%). Плечевое сплетение было травмировано у 51 (41,2%) пациента, у 21 (16,8 %) обследованных имелось повреждение ветвей сплетения. Сочетан-ное повреждение срединного и локтевого нервов выявлено у 7 (6,8%) пациентов, лучевого, локтевого и срединного нервов - у 3 (2,9 %); срединного и лучевого нервов - у 2 (1,9 %), лучевого и локтевого - у 1 (0,6%) пострадавшего. При первичном обращении первичная хирургическая обработка (ПХО) ран при повреждении различных нервов выполнялась у пострадавших в первые часы после получения травмы в травматологических пунктах и многопрофильных больницах по месту жительства.

ПХО не производилась Кожная пластика

Метал л оостеоси нтез Невролиз

Перевязка магистрального сосуда

Первичный шов сухожилий Первичный шов нерва

Обработка и ушивание раны (ПХО)

Рис.1. Объем первичного хирургического вмешательства,

проведенного при повреждении нервов конечностей (п=103)

Данные указывают, что наиболее часто у 49(47,6%) из 103 больных производили невролиз. У 20 (19,4%) обследованных выполняли первичный шов

нервов и у 6 (5,8 %) пострадавших произведена ПХО раны. У 19 (86,4%) пациентов из 22 поврежденные сосуды были сшиты, у остальных перевязаны при первичной хирургической обработки раны. При переломах костсй остеосинтез осуществлен у 2 (1,9 %) пострадавших или проведена иммобилизация конечности. Отсутствие диагностики сочетанных повреждений нервов и сухожилий либо условий для выполнения шва нерва и сухожилий привело к тому, что в 1 (0,9%) случае выполняли первичный шов сухожилий.

ао -

50 -------

¡□Женауньп I ■ Мужчины ;

До 3 месяцев От 3 до 6 месяцев

Рис.2. Распределение пострадавших по срокам до повторной операции(п=103)

Большая часть пациентов (48 обследованных - 46,7%) поступали на повторное оперативное лечение больше, чем через год после первой операции.

В процессе научной работы применяли комплексную систему клинико-электрофизиологического обследования, а также проводили магнитно-резонансную томографию, допплерографию, что позволило объективно определить уровень, характер и объем повреждений нервных стволов верхних и нижних конечностей.

Клинико-неврологическое исследование включало в себя выяснение жалоб больного, сбор анамнеза (дата и механизм травмы, предшествующее лечение). При осмотре выявляли степень гипотрофии парализованных мышц, тро-

фические нарушения, объем пассивных и активных движений в суставах, изменение чувствительной функции, наличие либо отсутствие симптома Горнсра. Выясняли сроки поступления в лечебное учреждение, дату первичной операции, объём первичной хирургической обработки, время проведения повторной хирургической операции, сроки ее выполнения, наличие сопутствующих повреждений, выясняли сроки операции на нервах (при ПХО, шве нервного ствола, невролизе и т.д.). Посредством пальпации определяли наличие невромы, ее размер, а также исследовали симптом Тинеля — Гофмапа,

Повреждение нервных стволов верхних конечностей диагностировано у 45 (42,8%) больных из 103. Нервы нижних конечностей были повреждены в 17 (9,5%) случаях. У 41 (39,1%) пациента наблюдали повреждения плечевого сплетения. Правильность и точность диагностики во многом решали выбор метода оперативного вмешательства на нервах пижних и верхних конечностей и плечевом сплетении.

Повреждение лучевого нерва диагностировано у 7 (15,5%) обследованных из 45. Двигательные нарушения при повреждении лучевого нерва оценивали по вышеописанной методике и они составляли 0 баллов у 5 (71,2 %) пострадавших, 1 балл - у 1 (6,6%), 2 балла - у 1 (14,4 %), 3 балла - у 1 (14,4 %), 4 балла - у 1 (6,6%). Нарушения чувствительности определяли по выше описанной шкале и для повреждения лучевого нерва составили соответствешто 0 баллов в 3 (60%) случаях из 7 , 1 балл -в 1 (10 %), 2 балла-в 1 (10 %), 3 балла-в 1(10 %), 4 балла - в 1 (10%).

Для повреждения локтевого нерва у 15 (33,3 %) наблюдениях было характерно коггевидное положение V, IV, а иногда и Ш пальцев кисти, так как в результате паралича червеобразных мышц при сохранившемся действии общего разгибателя пальцев основные фаланги устанавливаются в положении гиперэкстензии. Двигательные нарушения у пациентов с повреждением локтевого нерва в 0 баллов выявлено в 9 (60%) случаях из 15 ,1 балл - в 3 (20 %), 2 балла - в 1 (6,6 %), 3 балла - в 1(6,6 %), 4 балла - в 1 ( 6,6%).

Нарушения кожной чувствительности при повреждениях локтевого нерва были изменчивы вследствие индивидуальных особенностей, чаще ее расстройства определялись на лучевой половине ладонной поверхности кисти. По шкале они составляли 0 баллов и отмечено в 9 (60% ) наблюдениях, 1 балл — в 3 (20 %), 2 балла - в 1 (6,6 %), 3 балла - в 1 (6,6 %), 4 балла - в 1 ( 6,6%) из 15 наблюдений.

Повреждение срединного нерва выявлено у 7 (15,5%) пострадавших из 45. Оценены двигательные нарушения у пациентов с повреждением срединного нерва и они представляли: 0 баллов в 4 (57,1 %) наблюдениях из 7, 1 балл - в 1 (14,3 %), 2 балла - в 9 (14.3 %), 3 балла - в 1 (14.3 %). Во всех случаях нарушения чувствительности определяли на лучевой половине ладонной поверхности кисти. По используемой нами шкале они составляли: 0 баллов - у 3 (78,1 %) пациентов из 7, 1 балл - у 1 (14,3 %), 2 балла - у 1 (14,3 %), 3 балла - у 1(14,3 %), 4 балла - у 1 ( 14,3%).

Вегетативные и трофические расстройства были выражены в зоне нарушенной чувствительности, кожные покровы часто имели красный или синюшный оттенок, резко истончались, рисунок линий кожи сглаживался, возникали трофические язвы после травм анестезированных участков кожи.

Сочетанное повреждение срединного и локтевого нервов обнаружено у 7(15,5%) больных из 45, лучевого и срединного - у 4 (8,9%), лучевого, локтевого и срединного нервов - у 3 (6,6 %); лучевого и локтевого — у 2 (4,4%).

Повреждение седалищного нерва было у 6 (35,3%) пострадавших из 17, особенностью клинической картины при повреждении нерва на уровне верхней трети бедра имелось отсутствие движений стопы и пальцев, невозможность сгибания голени в коленном суставе, быстрое отвисание стопы, особенно передних ее отделов и пальцев, утрата пяточного рефлекса. Двигательные нарушения при повреждении нерва оценивали по вышеописанной методике и они составляли 0 баллов у 2 (33,3 %) наблюдениях, 2 балла — у 4 (66,7 %).

Отсутствие кожной чувствительности на стопе, выраженные вазомотор-нотрофические расстройства в виде сухости кожи стопы, шелушение и гипер-

кератоз на подошвенной поверхности, нарушение потооделения наблюдались у 3 (17.6%) больных из 17.

У 11 (64,7%) обследованных из 17 отмечалось повреждение малоберцового нерва. Особенностью клиники у пострадавших с повреждением малоберцового нерва, госпитализированных на повторное хирургическое лечение, оставались свисающая стопа, которая принимала положение (конской стопы), развивалась «петушиная» походка, наблюдался паралич тыльных разгибателей стопы и пальцев. Двигательные нарушения у пациентов с повреждением малоберцового нерва оценены в 0 баллов у 2 (18,2 %) пациентов, 1 балл - у 4 (36,4 %), 2 балла -у 5 (45,4 %). Нарушения кожной чувствительности при повреждениях малоберцового нерва были изменчивы вследствие индивидуальных особенностей, чаще ее расстройства определяли на передненаружной поверхности средней и нижней трети голени и тыле стопы. По шкале они составляли 0 баллов в 2 (18,2%) наблюдениях из 11, 2 балла - в 5 (45,4 %), 3 балла - в 4(36,4 %).

Тотальный паралич плечевого сплетения выявлен у 23 (56,1 %) пациентов. Степень нарушения движений распределилась следующим образом: 0 баллов - у 11 (47,8 %) больных из 23, 1 балл - у 8 (34,7 %), 2 балла - у 4 (17,5 %). По шкале расстройств чувствительности у 9 (39,1%) пострадавших было 0 баллов, у 6 (26,1%) - 1 балл, у 7 (30,4%) - 2 балла, у 1 (4,4%) - 4 балла.

Для верхнего паралича в 4 (9,7 %) из 41 наблюдений была характерна разогнутая, приведенная и ротированная внутрь верхняя конечность. При нижнем параличе, диагностированном у 14 (34,1 %) пациентов, имелись нарушения функции мышц диеггальных отделов верхней конечности, иннервируемых срединным, лучевым и локтевым нервами. Степень двигательных нарушений при нижнем параличе составила 0 баллов у 8 (57,1 %) пациентов из 14,1 балл - у 1 (7,1 %), 2 балла - у 3 ( 21,4%), 3 балла - у 2 (14,4 %).

Нарушения чувствительности были отмечены преимущественно по медиальной поверхности плеча, предплечья и кисти; их степень составляла 0 баллов

- у 8 (5 7,1 %) пострадавших, 1 балл - у 3 (21,4 %), 2 балла - 2 (14,2 %), 3 балла- 1 (7,3 %).

У пациентов с повреждением плечевого сплетения болевой синдром, требующий приема анальгетиков, встречался в 19 (46,3 %) наблюдений из 41. Как правило, боли имели постоянный характер с периодическим усилением интенсивности. Нарушения вегетативных функций выявлены у 39 (95,1 %) пострадавших, а трофических нарушений отмечены в 34 (82,9 %) наблюдениях.

Ранее выполненные операции и попытка шва нервов в остром периоде способствовали развитию рубцовых изменений тканей на большом протяжении, вызывающих сдавление нервных стволов и магистральных сосудов.

После шва нерва, особенно в поздние сроки после травмы, рекомендуется диспансерное наблюдение за пострадавшими, чтобы своевременно, при отсутствии регенерации нерва, направить пациента для повторного хирургического вмешательства. Основным показанием для повторного шва нерва является отсутствие клинических и электрофизиологических признаков регенерации нервного ствола после ранее произведенной операции. Время проявления признаков регенерации для верхнего ствола плечевого сплетения составляет 4 месяца, для среднего и нижнего - до 6 месяцев, для пучков плечевого сплетения -до 9 месяцев, верхней трети плеча - 6 месяцев, средней и нижней третей — до 4 месяцев. При шве на уровне верхней или средней трети предплечья время ожидания составляет около 6 месяцев, в нижней трети предплечья — до 4 месяцев после операции, на кисти — 3 месяца. Однако сроки проявления регенерации после операции могут несколько увеличиться при большом дефекте нерва, наличии сочетанного повреждения с сосудами, сухожилиями, костями или обширными дефектами мягких тканей, при недостаточно проводившемся в послеоперационном периоде консервативном лечении.

В значительно более ранние сроки повторный шов может быть предпринят, если быстро формируется отчетливо пальпируемая неврома; выявлены грубые ошибки, допущенные на предыдущем этапе лечения, а также имеется явно недостаточная регенерация нерва после ранее наложенного шва по проше-

ствии достаточного времени для данного конкретного нерва, уровня его повреждения, величины дефекта и степени освежения концов нерва.

При наличии сопутствующих повреждений органов и пеане й шов нерва не должен откладываться на слишком длительный срок, так как условия для оперативного вмешательства в таких случаях возникают гораздо раньше, чем это принято считать. Полнота регенерации определяется, главным образом, тяжестью повреждения нерва, техникой выполнения операции и состоянием рабочих тканей и органов на периферии. Необратимые и неустранимые внутри-ствольные изменения нерва, определяемые на поперечных срезах, обуславливаются не только видом повреждения, но также ошибками и неудачами предыдущих операций на нерве.

Особенности повторных хирургических вмешательств на стволах верхиих и нижних конечностей, а также на плечевом сплетении

Основными моментами, которые нужно определить при повторном хирургическом лечении нервов верхних и нижних конечностей, а также плечевого сплетения являются восстановление анатомической целостности нервного ствола в случаях его повреждения, создание оптимальных условий для регенерации нерва и улучшение всех функций верхней и нижней конечности.

Невролиз или эндоневролиз применяли при анатомической целостности нервного ствола и частичном нарушении проводимости. В данном случае возникала необходимость о целесообразности выделения нерва из грубых спаек. В ходе выполнения оперативного вмешательства, учитывая данные клинико-неврологического и дополнительных методов обследования, а также интраопе-рациоштого исследования нерва с использованием электродиагностики и операционного микроскопа, оперирующий хирург избирал наиболее подходящую тактику лечения.

Оперативное вмешательство при сочетагшых повреждениях нервов и сухожилий предусматривает проведение их шва, создание хороших условий для скольжения сухожилия. При этом приходилось сталкиваться с ситуациями, ко-

гда нарушение функции нерва происходит из-за выраженного рубцово-спаечного процесса, причиной которого может быть неадекватное хирургическое пособие при проведении ПХО и последующих реконструктивных вмешательств.

При операциях на поврежденных нервных стволах, когда имелось также повреждение магистральных сосудов, первым этап выполняли операцию ыа сосудах для улучшения кровотока в последних. В случае адекватного кровотока в сосудах, что подтверждалось инструментальными методами диагностики, операция производили одноэтапно.

Показаниями к проведению повторных хирургических вмешательств на нервных стволах верхних и нижних конечностей, а также на плечевом сплетении считаются: полный анатомический перерыв нерва, выявленный и не восстановленный при ПХО раны, синдром полного или глубокого нарушения проводимости нервного ствола в течение 3 месяцев, отсутствие эффекта от комплексного консервативного восстановительного лечения в течете 3-4 месяцев после проведенного оперативного вмешательства на нерве и 10 месяцев на стволах сплетения.

После выполнения реконструктивной части операции решался вопрос о целесообразности подведения электродов для долгосрочной электростимуляции. В нашей работе проведена оценка эффективности использования этого метода для лечения пациентов с неудовлетворительными исходами лечения повреждений плечевого сплетения и его ветвей, а также нервов нижних конечностей. Особенностью нашей тактики являлось то, что электроды не подводили непосредственно к месту, где производили невролиз. Параметры электростимуляции соответствовали частоте 2Гц, длительность импульса колебалась от 60110 мсек, напряжение 2-50У.

Обследовано 45 пострадавших с повреждением ветвей плечевого сплетения, большинство пациентов поступили для повторных операций в позднем периоде - более 12 месяцев. У 45 пациентов было повреждено 52 нерва, произве-

ден в основном эпиневральный шов 29(55,7%) нервов по классической методике.

35

! 30 ----------;-----

]

: 25 ....... 9

I I

I 20 -1--------

М-......- 8 ■

1 ! —

|10 г-....... ■■Я

5 ]--------щдШ

Шов нерва Невролиз Шов с транспозицией

нерва

I !И Срединный нерв РЛоюгевой нерв □ Лучевой нерв

Рис.3. Виды повторных хирургических вмешательств на нервах верхней конечности (п=52)

В 17(32,7%) наблюдениях оказалось, что целостность нервных стволов была восстановлена при проведении предыдущих оперативных вмешательствах. У 12 (70,6 %) пациентов из 45 оперативное вмешательство ограничивалось наружным невролизом, потому что анатомическая целостность нервов была сохранена и отсутствовали распространенные внутриствольные уплотнения и изменения. У 5 (29,4 %) больных при пальпации и при осмотре их под операционным микроскопом (8 - 12,5х) в проходящем свете обнаружены внутриствольные, обширные рубцовые изменения, им проводили внутренний невролиз и декомпрессию. При выполнении микрохирургических операций применяли операционный микроскоп с увеличением 5 - 32х и диаметром операционного поля соответственно от 50 до 8 мм. Микрохирургическая техника позволяла атравматично осуществить этап внешнего и внутреннего невролиза, теиолиза и ангиолиза магистральных сосудов.

У 28 (27,2 %) больных из 45 были повреждены одновременно нервы и магистральные артерии (плечевая, лучевая, локтевая), им кроме операции на нерве проводили ангиояиз с соблюдением особой осторожности во время хирургических манипуляций, чтобы не повредить стенки артерий и вен, которые могут быть резко истончены и вызывать массивное кровотечение.

У 10 (22,2 %) пациентов из 45 имелось сочетанное повреждение нервов и сухожилий, у 6 (8,4%) из них проведен эшшевральный микрохирургический шов нерва, у 4(7,6%) - невролиз с тенолизом или аутопластикой поврежденных сухожилий. В послеоперационном периоде положение, приданное конечности во время операции, сохранялось в течение трёх недель при помощи гипсовой лонгеты. После снятия лонгеты проводился курс лечебной физкультуры, направленный на разработку движений в суставах, массаж, парафиновые аппликации на область послеоперационного рубца, медикаментозная терапия.

У 21 (42,2%) пациента с выраженным болевым синдромом в послеоперационном периоде отмечалось уменьшение болевых ощущений, особенно после сеансов низкочастотной электростимуляции. Установлено, что послеоперационная прямая электростимуляция в сочетании с медикаментозной терапией значительно стимулирует регенерационные процессы в нервной и мышечной тканях и замедляет дегенеративные процессы, что проявилось в улучшении чувствительности, трофики, электрофизиологических показателей, уменьшении болевых ощущений и спаечного процесса. Прямую электростимуляцию проводили током с частотой до 1 Гц и длительностью импульса до 5,0 м/сек, при этом у всех больных отмечалось сокращение мышц, иннервируемых нервом, к которому был подведен электрод, иррадиация электрического импульса по длине конечности, а после сеанса электростимуляции больные ощущали "бегание мурашек" и усиление "прострелов".

Таким образом, у 45 ранее оперированным пострадавшим с неудовлетворительными результатами лечения повреждений периферических нервов верхних конечностей применена дифференцированная хирургическая тактика лечения, которая определялась данными клинико-неврологического и электрофи-

зиологического обследования, а также данными МРТ. Распределение пострадавших по группам было в зависимости от уровня повреждения нервных стволов. Все 103 пациента, поступившие в отделение хирургии травмы периферической нервной системы РНХИ им. проф. АЛ. Поленова, имели зажившие раны без признаков воспаления, из них у 41(39,0%) пациента отмечалось повреждение плечевого сплетения: у 29 (70,7 %) - первичных стволов, а у 12 (29,3 %) -вторичных стволов (пучков). В 23 (79,3 %) наблюдениях из 29 диагностировано тотальное повреждение первичных стволов, повреждение верхнего и среднего стволов - в 4 (13,8 %) и изолированное повреждение верхнего ствола - в 2 (6,9 %). Больные поступали на повторное хирургическое лечение после первой операции и консервативной терапии в сроки от 3 месяцев до 6 лет, а 29 из 41 пациентов — более 12 месяцев после первой операции. Более позднее поступление пострадавших на повторное хирургическое лечение отрицательно влияло на исход. Вмешательство на стволах плечевого сплетения ограничивали внешним невролизом у 12 (29,3%) пациентов из 41 с анатомической их целостностью, отсутствием распространенных внутриствольных уплотнений и изменений, которые определяли пальпацией и при осмотре стволов под операционным микроскопом в проходящем свете. Эндоневролиз произведен 20 (48,8 %) пострадавшим и осуществлен с максимальной осторожностью, эффективность его оценивали по заполнению кровью эндоневральных сосудов и появлению поперечной складчатости освобожденных пучков, что было отчетливо видно при 16-25х увеличении.

Вмешательство на стволах плечевого сплетения заканчивали подведением электродов к нервным стволам для долгосрочной их сеансовой электростимуляции. Шов одного или нескольких стволов в сочетании с подведением электродов применяли у 3 (7,3 %) пострадавших. Показанием для осуществления шва одного, нескольких или всех нервных стволов являлся полный анатомический их перерыв или внутриствольное нарушение целостности пучков. Пунк-ционное подведение электродов к стволам плечевого сплетения для долгосрочной электростимуляции произведено у 6 (14,6 %) пациентов.

Пункционноа подведение электродов к стволам

плечевого Невролиз

внешний невролиз; 20;49%

Рис.4. Виды повторных оперативных вмешательств на стволах плечевого сплетения (п=41)\

Пострадавших с повреждением нервов нижних конечностей было 17.

Шов нерва Невролиз

| | □ С^ашииыйнерв Jjylgrogep_цoвыйнерв ;__|

Рис.5. Виды повторных хирургических вмешательств на нервах нижней конечности (п=17)

Хирургия повреждений стволов поясничио-крестцового сплетения - высокотехнологичный раздел нейрохирургии. Применение современных методов диагностики, доступов, микрохирургической техники позволяет получить хорошие результаты.

У 103 пациентов выполнено оперативное вмешательство на 124 нервных стволах и плечевом сплетении, В работе проведен анализ собственных данных,

включающих 23 пациента, и результатов изучения архивных историй болезни 80 наблюдений, позволил выявить особенности повторных операций при повреждении нервных стволов, среди которых следует отмстить, что у больных ранее оперированных на структурах плечевого сплетения, а также нервов верхних и нижних конечностей обнаружен заметный рубцово-спаечного процесс. Основными практическими ошибками, приведшими к повторным оперативным вмешательствам на нервггых стволах, явились перевязка магистральных сосудов, нефункциональное восстановление поврежденных нервов, шов нерва с сухожилием, компрессия нервного ствола металлоконструкциями.

В случаях совместного повреждения нерва с другами тканями, костями, сосудами, сухожилиями, происходили наиболее тяжелые функциональные нарушения в поврежденной конечности. При изолированном повреждении нерва осложнения были наименее выраженными.

Кроме того, больных, оперированных повторно, наб.1подали длительное время в специализированной клинике. Через 1 год пострадавшие проходили комплексное неврологическое и электрофизиологическое обследование. По данным результатам лечения пострадавшие были распределены в 3 группы в зависимости от уровня повреждения нервных стволов:

I группа — повреждение плечевого сплетения — 41 больной.

II группа - повреждение нервов верхних конечностей (лучевого, локтевого, срединного нерва) - 45 пациентов.

III группа - повреждение нервных стволов нижних конечностей (седалищного и малоберцового нерва) 17 пострадавших Проводили тщательную оценку положительных, функционально неудовлетворительных результатов и осложнений.

Таким образом, рассматривая данные исследования, отмечено, что у 3 (7,4%) пациентов из 41 с фавмой плечевого сплетения и у 28 (62,2%) больных из 45 с повреждением нервных стволов верхних конечностей, а также у 8 (47,1%) обследованных из 17 па стволах нижних конечностей удалось восстановить полезный объем движений в поврежденных сегментах конечности и получить удовлетворительный результат в 9(21,9%), 10(22,2%) и 6(36,2%) случаях соответственно. Напротив у 29 (70,7%) пациентов в первой группе, у 7(15,6%) - во второй и у 3(16,7%) третий группах соответственно не получено эффекта полезного объема движений в поврежденной конечности от проводимых повторных операций. Купировать болевой синдром, уменьшить степень

чувствительных нарушений в сроки после 6 месяцев после осуществленной повторной операции удалось у 21 (22,3%) больного из 103.

В заключение можно отметить, что в результате качественного улучшения комплексной диагностики с использованием электрофизиологических методов, а также магнитно-резонансной томографии, точного определения показаний к повторному оперативному лечению, наиболее полного применения операционного микроскопа и микрохирургического инструментария, удалось достичь хороших и удовлетворительных отдаленных функциональных результатов в комплексном лечении пациентов, повторно оперированных на плечевом сплетении в 12(29,2%) случаях, на нервах верхних конечностей в 38 (84,4 %) наблюдениях, а также на нервах нижних конечностей в 83,3% обследованных.

ВЫВОДЫ

1. Вследствие недостаточного целенаправленного восстановительного лечении после первичного вмешательства на нервах в общепрофильных лечебных учреждениях у 69,8% больных возникают тяжелые осложнения, контрактуры и тугоподвижпость суставов, порочные положения кисти и стопы которые носят довольно стойкий характер, а порою бывают необратимые.

2. Наиболее распространенными причинами в остром периоде травмы конечностей, приводящими к неудовлетворительным исходам, считаются тактические ошибки, связанные с неправильными действиями врача при установленном диагнозе повреждения нерва и обнаруженные в 46,6% наблюдений. Такие методы диагностики как электромиограф и магнитно-резонансная томография чаще всего не применялись в ходе первичного оперативного вмешательства на нервном стволе в общепрофильных лечебных учреждениях.

3. Выбор метода хирургического лечения в каждом конкретном случае должен осуществляется индивидуально, в зависимости от локализации повреждения, степени нарушения проводимости нервных стволов и от характера предшествующих операций (до поступления в институт). Отсутствие признаков регенерации на протяжении первых 4 месяцев после первичной операции является показанием для повторного хирургического лечения.

4. При выявлении частичного нарушения проводимости нервов и нарушения скольжения сухожилий в дооперационном периоде, выявлении анатомической сохранности нервного ствола во время операции, получении сокращений мышц, иннервируемых этим нервом при интраоперационной электродиагностике, осуществляется невролиз. Наличие внутриствольиых невром служит

показанием к выполнению эндонсвролиза, с последующей операцией подведения к нерву электродов выше отхождения мышечных ветвей для долгосрочной электростимуляции в послеоперационном периоде.

5. Улучшение качества диагностических комплексов, определение точных показаний к повторному оперативному лечению, наиболее полное использование микрохирургической техники и инструментария позволяет добиться хороших и удовлетворительных отдаленных функциональных результатов в комплексном лечении пациентов с повреждениями плечевого сплетения в 29,3% наблюдениях, нервов верхних конечностей - в 84,4 % оперированных, а также нервов нижних конечностей в 83,3% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Больные поступившие для повторного хирургического лечения на нервных стволах конечностей, а также плечевого сплетения должны, прежде всею, пройти тщательное комплексное достационарное обследование. При сохранении синдрома полного нарушения проводимости в течение 3-4 месяцев для предупреждения длительного и бесперспективного консервативного лечения пациентам, оперированным на нервных стволах конечностей, необходимо своевременно назначать консультацию нейрохирурга, проводить обследование, включая электрофизиологические методы диагностики и магнитно-резонансную томографию, в специализированном стационаре и решать вопрос о возможной повторной операции.

Спаечный процесс в области выполненной операции может быть выявлен с помощью магнитно-резонансной томографии. В случаях развития грубых Рубцовых изменений, приводящих к компрессии и деформации нервных стволов конечностей, необходимо проводить хирургическое лечение, не дожидаясь окончательных сроков регенерации нервов.

При сочетанном повреждении нервных стволов и магистральных сосудов необходимо применять методы диагностики для оценки кровотока в послеоперационной зоне. В данном случае могут быть использованы дуплексное исследование кровеносных сосудов и магнитно-резонансная ангиография.

Реконструктивные операции пациентам с неудовлетворительными исходами ранее произведенных вмешательств на нервных стволах верхних и нижних конечностей необходимо выполнять именно с использованием операционного микроскопа, применением микрохирургического инструментария, а также соответствующего атравматичного шовного материала.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Унжаков, В. В. Восстановительное лечение при повреждении нервов конечностей / В. В. Унжаков, Т. О. Извекова, В. Г1. Берснев и соавт. // Материалы IV съезда нейрохир. Росс. - М., 2006. - С. 522.

2. Унжаков, В. В. Методика пункционной лазерной вапоризации м/п дисков пояснично- крестцового отдела позвоночника, осложненного нестабильностью/ В. В. Унжаков, Г. С. Кокин, А. В. Иваненко и соавт. И Поленовские чтения : Материалы Всеросе. науч.-практ. конф. - СПб., 2006. - С. 101.

3. Унжаков, В. В. Повторные операции в плане реабилитационного лечения больных с сочетанными повреждениями нервов и сухожилий / В. В. Унжаков, Г. С. Кокин, А. Ю. Орлов и соавт. // Поленовские чтения : Материалы Всеросс. науч.- практ. конф. - СПб., 2006. - С. 89.

4. Унжаков, В. В. Повторные операции у больных с последствиями соче-танных повреждений нервов и сухожилий / В. В. Унжаков, В. П. Берснев, Г. С. Кокин и соавт. // Бюл. вост.-сибирск. науч. центра. - 2006. - № 6. - С. 98-100.

5. Унжаков, В. В. Повторный эпиневральный шов нервов / В. В. Унжаков,

B. П. Берснев, Г. С. Кокин // Поленовские чтения : Материалы Всеросс. науч.-практ. конф. - СПб., 2007. - С. 83.

6. Унжаков, В. В. Успешный случай лечения больной микрохирургическим невролизом правого бедренно -полового нерва / В. В. Унжаков, М. М. Короткевич, Г. С. Кокин // Материалы IV съезда нейрохир. Росс. - М., 2006. -

C. 526.

7. Унжаков, В. В. Хирургическая тактика при повторных операциях у больных с последствиями сочетанных повреждений сухожилий и нервов / В. В. Унжаков, В. П. Берснев, Г. С. Кокин и соавт. // Неврол. веста, им. Бехтерева. -2007. - Т. ХХХЕХ, вып. 2. - С. 63-65.

8. Унжаков, В. В. Эффективность фотохромотерапии синего спектра в лечении повреждений периферических нервов / В. В. Унжаков, Т. О. Извекова, В. П. Берснев и соавт. // Материалы IV съезда нейрохир. Росс. - М., 2006. - С. 521.

Формах 60x84 1/16. Объём усл. печ. л. 1,0 Тираж 120 экз. Заказ 01-08. Бесплатно.

Подписано в печать07.02.08 Отпечатано с готового оригинал-макета. Издательство «Система».

За последние десятилетия хирургия периферических нервов широко продвинулась вперед благодаря развитию электрофизиологии и микрохирургии (Берснев В.П., 2000). Но, несмотря на это, существуют недостатки диагностики и неудачи проводившегося ранее хирургического лечения. Возникает вопрос о выборе оптимального лечения больного. Результаты повторных операций остаются наименее изученным разделом хирургии нервов (Берснев В.П. и др., 1991; Maniker А., 2003). Полученные многими авторами данные по отдаленным результатам шва нервов чрезвычайно разнообразны и трудно сопоставимы. Оценка результатов оказывается различной, в зависимости от того, основана ли она на данных неврологического исследования, или на учете функции конечности и работоспособности больного (Извеков О.Н., 1974г). Работы о результатах повторных операций немногочисленны и отличаются относительно небольшим количеством рассмотренных наблюдений. Недостаточно уделено внимания результатам повторных операций на нерве, изменениям нерва, найденным во время операции, технике наложения шва. До сих пор остаются невыясненными показания, сроки, результаты повторных операций (Шевелев И.Н., 1989, 2005; Kim D.H. et al., 2003; Kline D.G.,2004). Основное внимание большинство авторов уделяло восстановлению движений и чувствительности. Показателем регенерации нерва в ряде работ являлись сроки появления активных сокращений мышц и улучшение чувствительности. Для сравнения результатов был введен показатель латентного периода, который измерялся временем от наложения шва до появления начальных сокращений парализованных мышц и первых признаков улучшения чувствительности (Van Es H.W., 2001). Широкое распространение получил другой метод оценки результатов по полноте или полезности восстановления, когда больных исследуют через определенные сроки после операции, разделяя на ряд групп. Указанные схемы были предложены авторами для оценки восстановления функции нервных стволов после хирургических вмешательств, однако эти же схемы с успехом применяются на протяжении многих десятилетий и для оценки проводимости нервов в дооперационном периоде.

Встречаются самые разнообразные сочетания повреждений, связанные с анатомическим строением конечности, характером и тяжестью травмы. Для улучшения диагностики и уточнения уровня и характера повреждениях нервных стволов исследователи шли по пути компьютеризации процесса обследования, демонстрировали новую компьютерную программу, которая была разработана, чтобы обеспечить рекомендации для постановки диагноза и тактики лечения, больных с повреждением нервов. Данная компьютерная программа предложена для невропатологов, нейрохирургов, ортопедов и апробирована в четырех больницах в Нидерландах. Многие авторы в дальнейшем стали уделять особое внимание в лечении электростимуляции и облучению гелий-неоновым лазером. А. В. Лившиц показал, что электростимуляция улучшает трофику тканей, обеспечивает пусковые механизмы регенерации нервных волокон. В подтверждение этому ряд авторов выявили, что под воздействием электростимуляции скорость регенерации нервной системы увеличивается в 5-10 раз (Кокин Г.С., и др. 1984). Не менее эффективно воздействие гелий-неонового лазера. Оно стимулирует рост молодых нервных волокон, способствует более быстрой их миелинизации, улучшает микроциркуляцию в нервном стволе. Консервативная терапия далеко не всегда эффективна даже при использовании всех современных методов. Поэтому возникла потребность в хирургических вмешательствах. Вопрос о необходимости повторных вмешательств решается далеко не так просто. Одни авторы вообще отрицают целесообразность хирургического лечения, другие считают нужным вначале проводить повторные, многократные курсы консервативной терапии (в течение 3-7 лет) и только при отсутствии положительного результата ставить вопрос о передаче больного хирургу. Иногда по ходу оперативных вмешательств выясняется, что денервированные мышцы верхней конечности полностью рубцово перерождены. В таких случаях авторы, а их большинство, переходят к ортопедическим операциям - к ликвидации мышечных контрактур, формированию анкилозов в функционально выгодном положении и к перемещению здоровых мышц или нервно-мышечных комплексов. Однако другие авторы считают, что перемещенные мышцы и нервно-мышечные комплексы могут не прижиться, а операции-такого рода всегда в определенной мере ущербны для опорно-двигательного аппарата верхней конечности. Частичное восстановление работоспособности конечности не всегда связано с регенерацией сшитого нерва, а часто бывает достигнуто развитием компенсаторных механизмов. Определение исходов повторных и восстановительных операций на нерве продолжает вызывать затруднения у всех авторов. Следовательно, все выше сказанное подтверждает актуальность данной проблемы, необходимость дальнейшей разработки методов диагностики, уточнения показаний и выбора оптимальных сроков повторных хирургических вмешательств в период реабилитации больного, при наличии минимального эффекта от первичной операции на нервах. Цель исследования

Улучшить ближайшие и отдаленные результаты комплексного лечения больных после недостаточно эффективной первичной операции на периферических нервах верхней конечности и разработать показания к повторным хирургическим вмешательствам в период реабилитации. Задачи исследования

1. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов комплексного лечения больных поступивших на повторные операциями на' нервах.

2. Уточнить недостатки диагностики и неудачи проводившегося ранее хирургического лечения.

3. Объективизировать показания к проведению конкретных повторных хирургических вмешательств у больных, оперированных на нервах, с неудовлетворительными результатами.

4. Предоставить сравнительный анализ эффективности повторных операций различных групп в системе комплексного лечения больных.

Новизна исследования

На основании комплексного клинического обследования, учета причин (недостаток диагностики, дефекты хирургической техники, погрешности послеоперационного ведения больных) неудачных результатов ранее проведенного хирургического вмешательства разработаны обоснованные показания к дифференцированным методам повторного хирургического вмешательства. Отмечена большая роль в диагностике локализаций и степени травмы нервных стволов магнитно-резонансной томографии и магнитно-резонансная ангиографии, а также магнитно-резонансной миелографии при повреждении стволов плечевого сплетения. Полученные в таких случаях, данные позволяют решить вопрос о методе лечения (хирургическом или только консервативном) в более раннем периоде после первой операции. Кроме того в дооперационном периоде детально изучены изменения тканей в зоне повреждения (нервов, мышц, сухожилий, магистральных артерий), что позволяет планировать технику операций индивидуально в каждом случае, а иногда предполагать результат лечения.

Практическая ценность.

Полученные данные исследования выявили целесообразность повторных оперативных вмешательств на нервных стволах для достижения полезного объема движений в верхних и нижних конечностях. Установлены показания к проведению дифференцированных повторных оперативных вмешательств в различные сроки после травмы в зависимости от состояния нервных стволов и степени выраженности рубцово-спаечного процесса. Выявлено, что проведение оперативных вмешательств на периферических нервах в любой период оказания лечебной помощи требует соблюдения определенных условий: наличие специалиста, владеющего навыками применения микрохирургической техники и знанием топографической анатомии, специального оборудования, наличие шовного материала, специальной аппаратуры для интраоперационной диагностики, оптического увеличения.

Положения, выносимые на защиту.

1. Комплексная система клинико-электрофизиологического обследования, а также применение магнитно-резонансной томографии и способа диагностики нарушения регионарного кровообращения, позволяет объективно определить уровень, характер и объем повреждений нервных стволов верхних и нижних конечностей, уменьшить срок обращения пациентов для повторного хирургического лечения в специализированную клинику и улучшить их социальную адаптацию.

2. Разработанные обоснованные показания для повторного хирургического вмешательства на нервах верхних и нижних конечностей обеспечивают применение дифференцированных методов хирургического лечения с использованием операционного микроскопа, микрохирургической техники, прямой электростимуляции и комплексной восстановительной терапии, что способствует улучшению результатов лечения пациентов с ранее неудовлетворительными исходами лечения поврежденных нервных стволов верхних и нижних конечностей.

Форма и уровни внедрения

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения хирургии травмы периферической нервной системы ФГУ «Российского научно исследовательского института им. проф. А.Л.Поленова», в учебный процесс кафедры нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии постдипломного образования, кафедру нейрохирургии постдипломного обучения Краевой клинической больницы №2 г. Хабаровска.

Апробация работы.

Результаты научного исследования обсуждены на совместном заседании кафедры нейрохирургии СПб МАПАО и РНХИ им. Проф. А.Л. Поленова проблемной комиссии « Хирургия периферической нервной системы» По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, две журнальные статьи напечатаны в журналах, рекомендованных списком ВАК, остальные 6 публикаций представлены в материалах научно-практических конференций. В работах рассматриваются показания для повторных оперативных вмешательств на нервных стволах, а также уделяется внимание результатам хирургического лечения периферических нервов. Структура и объем работы

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Текст иллюстрирован 21 таблицами, 11 рисунками. Указатель литературы содержит 313 источников, в том числе - 214 отечественных и 99 зарубежных.

119 ВЫВОДЫ

1. Вследствие недостаточного целенаправленного восстановительного-лечении после первичного вмешательства на нервах в общепрофильных лечебных учреждениях у 69,8% больных возникают тяжелые осложнения^, контрактуры и тугоподвижность суставов, порочные положения кисти и стопы которые носят довольно стойкий характер, а порою бывают необратимые.

2. Наиболее распространенными причинами в остром периоде травмы конечностей^ приводящими к неудовлетворительным исходам, считаются тактические ошибки, связанные с неправильными действиями врача при установленном диагнозе повреждения нерва и обнаруженные в 46,6% наблюдений. Такие методы диагностики как электромиограф и магнитно-резонансная^ томография чаще всего не применялись в ходе первичного оперативного вмешательства на нервном стволе в общепрофильных лечебных учреждениях.

3. Выбор метода хирургического лечения в каждом конкретном случае должен осуществляется индивидуально, в зависимости от локализации повреждения, степени нарушения проводимости нервных стволов и от характера предшествующих операций (до поступления в институт). Отсутствие признаков регенерации на протяжении первых 4 месяцев после первичной операции является показанием для повторного хирургического лечения.

4. При выявлении частичного нарушения проводимости нервов и нарушения скольжения сухожилий в дооперационном периоде, выявлении анатомической сохранности нервного ствола во время операции, получении сокращений; мышц, иннервируемых этим нервом при интраоперационной электродиагностике, осуществляется невролиз. Наличие внутриствольных невром служит показанием к выполнению эндоневролиза, с последующей операцией подведения к нерву электродов выше отхождения мышечных ветвей для долгосрочной электростимуляции в послеоперационном периоде:

5. Улучшение качества диагностических комплексов, определение точных показаний к повторному оперативному лечению, наиболее полное использование микрохирургической техники и инструментария позволяет добиться хороших и удовлетворительных отдаленных функциональных результатов в комплексном лечении пациентов с повреждениями плечевого сплетения в 29,3% наблюдениях, нервов верхних конечностей - в 84,4 % оперированных, а также нервов нижних конечностей в 83,3% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Больные поступившие для повторного хирургического лечения на нервных стволах конечностей, а так же плечевого сплетения должны пройти тщательное комплексное достационарное обследование. При сохранении синдрома полного нарушения проводимости в течение 3-4 месяцев для' предупреждения длительного и бесперспективного консервативного лечения пациентам, оперированным на нервных стволах конечностей, необходимо своевременно назначать консультацию нейрохирурга, проводить обследование, включая электрофизиологические методы диагностики, магнитно-резонансную томографию, в специализированном стационаре и решать вопрос о возможной повторной операции.

Спаечный процесс в области выполненной операции может быть выявлен с помощью МРТ. В случаях развития грубых рубцовых изменений, приводящих к компрессии и деформации нервных стволов конечностей, необходимо проводить хирургическое лечение, не дожидаясь окончательных сроков регенерации нервов.

При сочетанном повреждении нервных стволов и магистральных сосудов необходимо применение методов диагностики для оценки кровотока в послеоперационной зоне. В данном случае могут быть использованы дуплексное исследование кровеносных сосудов и магнитно-резонансная ангиография.

Реконструктивные операции пациентам с неудовлетворительными исходами ранее произведенных вмешательств на нервных стволах верхних и нижних конечностей, необходимо выполнять именно с использованием операционного микроскопа, применением микрохирургического инструментария, а также соответствующего атравматичного шовного материала.

122