Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Хирургическое лечение травматических нейропатий верхней конечности у детей с учетом ультразвуковой семиотики нервных стволов

На правах рукописи

Романова Марина Николаевна

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ИЕЙРОПАТИЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ У ДЕТЕЙ С УЧЕТОМ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ СЕМИОТИКИ НЕРВНЫХ СТВОЛОВ

14.01.19 - детская хирургия 14.01.13 - лучевая диагностика и лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 2 АПР 2015

Санкт - Петербург 2015 г.

005567668

005567668

Работа выполнена на кафедре детской хирургии, травматологии и ортопедии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Хабаровск)

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор, заслуженный врач РФ Жила Николай Григорьевич

доктор медицинских наук Синельникова Елена Владимировна

Официальные оппоненты:

Трофимова Татьяна Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение науки Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой Российской академии наук (г. Санкт-Петербург), главный научный сотрудник.

Щебеньков Михаил Валентинович, доктор медицинских наук, доцент, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Санкт-Петербург), кафедра детской хирургии, профессор.

Ведущая организация:

государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный

исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Москва).

Защита состоится 18 мая 2015 года в 10 часов на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.087.02 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская д. 16) и на сайте http://gpma.ru

Автореферат диссертации разослан 2015 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.087.02

доктор медицинских наук, профессор Мазур Виктор Григорьевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема травматических повреждений нервов является междисциплинарной, решать её приходится невропатологу, нейрохирургу, травматологу, так как от ранней диагностики и правильно выбранной тактики лечения, хирургического в частности, зависят исход заболевания и прогноз для больного (Одинак М.М., 2009; Салтыкова В.Г., 2010; Чуловская И.Г., 2010). Это обусловлено достаточно высоким (от 1,5 до 10%) удельным весом данной травматической патологии (Корлэтяну М.А., 1988; Петров Г.Г., 2004).

Однако традиционная ранняя клиническая диагностика при травматических повреждениях нервов возможна в случаях развития типичной клинической картины, которая наблюдается не всегда, особенно в первые часы и дни после повреждения (Живолупов С.А., 2000; Петров Г.Г., 2004). При этом даже наличие всех клинических признаков нарушения функции нерва позволяет установить, как правило, лишь сам факт его повреждения, но не степень травматизации нервного ствола и прогноз. Как утверждают авторы (Акимов Г.А., Шапкин В.И., Живолупов С.А., 1992; Коршунов Ф.В., Магдиев Д.А., Еськин H.A., 2005) именно из-за запоздалой и ошибочной диагностики травматической невропатии имеет место низкий процент (26%) положительных исходов лечения данной патологии.

В клинической практике используются и электрофизиологические методы исследования. Однако последние являются достаточно противоречивыми в виду своей условности и относительности, ярким примером чего является наличие так называемых «зон перекрытия» -анастомозы между нервными стволами, имитирующие ложноположительный результат (Куропаткин А.И., Голубев В.Г., Еськин H.A., 2008).

С целью диагностики патологических процессов мягких тканей с конца

XX века стала применяться высокоразрешающая ультрасонография

(Чуловская И.Г., Коршунов В.Ф., Еськин H.A., 2005; Салтыкова В.Г., Митькова М.Д., 2011). Однако в практической медицине эти исследования при повреждениях и заболеваниях периферических нервов у детей проводятся крайне редко и не всегда эффективно (Петров Г.Г., 2004; Зорин В.И., Жила Н.Г., 2013; Birchansky S., Altman N„ 2000; CrawfordA.H., Bagamery N., 1986). Это обусловлено недостаточным знанием лучевыми диагностами анатомических, физиологических и биомеханических особенностей верхней конечности, методик УСГ исследования, а также не всегда правильной, с клинической точки зрения, интерпретацией полученных данных. Тем не менее ультразвуковая картина в этих случаях позволяет определить качественные и количественные критерии нервного ствола, оценить его на протяжении, оценить состояние окружающих мягких тканей, выявить точный уровень повреждения, оценить характер повреждения и процессы восстановления нерва (Еськин H.A., Матвеева Н.Ю., Приписнова С.Г., 2008; Peer S., Bodner G., 2008; Thain L.M., Downey D.B., 2002).

Следует отметить, что в литературе проблема ультрасонографического исследования периферических нервов должным образом не отражена, а фактов применения данного исследование в детской хирургической практике практически не указано. Следовательно, проблема ранней диагностики и правильно выбранной тактики лечения, включая хирургическое, на основе усовершенствованных и новых методик ультразвукового исследования периферических нервов у детей при травматических повреждениях, является актуальной.

Цель исследования — улучшение хирургического лечения травматических нейропатий периферических нервов верхних конечностей у детей на основе данных ультразвуковой диагностики.

Задачи исследования

1. Определить эхографические параметры (целостность, форму, размеры эхоструктуру) нервных стволов верхней конечности у детей в норме.

2. Разработать количественную оценку эхоархитектоники нервного ствола.

3. Разработать методики ультразвукового исследования нервных стволов верхней конечности у детей с учётом анатомических ориентиров.

4. Определить соответствие методик хирургического лечения травматических нейропатий верхних конечностей у детей разработанным возрастным ультразвуковым параметрам нервных стволов.

Научная новизна исследования

На основе статистического математического моделирования разработаны эхографические критерии периферических нервных стволов верхней конечности у детей.

Построена трёхмерная математическая модель, отражающая стабильность анатомических параметров периферических нервов верхней конечности у детей в процессе роста детского организма.

Разработаны методики ультразвукового исследования периферических нервов верхней конечности у детей.

Использование разработанных сонографических критериев и методик ультразвукового исследования периферических нервов позволяет улучшить диагностику травматических нейропатий верхних конечностей у детей, определять оптимальную тактику лечения, включая хирургическое и, как следствие, улучшить клинические результаты.

Практическая значимость исследования

Улучшение результатов диагностики и хирургического лечения травматических нейропатий верхних конечностей у детей на основе

разработанных эхографических критериев нервных стволов и, как

следствие, повышение качества жизни пациентов детского возраста.

Положения выносимые на защиту

1. Разработанные возрастные эхографические критерии (форма, площадь поперечного сечения и коэффициент эхогенности нервного ствола) нервных стволов в норме и ультразвуковые методики их исследования у пациентов детского возраста значительно повышают информативность ультразвукового исследования при травматических нейропатиях верхних конечностей у детей, что особенно важно на ранних этапах патологического процесса.

2. Применение в клинической практике смоделированных возрастных анатомических параметров периферических нервов верхней конечности у детей, на основе разработанных эхографических критериев, позволяет выбрать оптимальную тактику лечения, включая адекватный способ хирургического вмешательства, при травматических нейропатиях верхних конечностей у пациентов детского возраста.

Внедрение в практику

Разработанные в процессе научно-исследовательской работы эхографические возрастные параметры нервных стволов и методики ультразвукового исследования периферических нервов верхней конечности у детей используются при оказании лечебной помощи, включая хирургическую, больным с травматическими нейропатиями в КГБУЗ «Детская краевая клиническая больница» г. Хабаровск, ООО «Центр профилактической медицины и ОВП» г. Хабаровск, Клиники семейной медицины ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздрава России. Результаты данного исследования применяются в процессе преподавания на кафедре детской хирургии травматологии и ортопедии, кафедре терапии и профилактической медицины ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России, на кафедре хирургических болезней детского возраста,

кафедре лучевой диагностики и биомедицинской визуализации ФП

и ДПО ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университете» Минздрава России.

Апробация материалов диссертации

Материалы работы доложены на XIV краевом конкурсе молодых учёных и аспирантов (Хабаровск, 2012), II внутривузовском конкурсе научно-исследовательских и инновационных проектов на соискание грантов для студентов и аспирантов ДВГМУ (Хабаровск, 2012), XV краевом конкурсе молодых учёных и аспирантов (Хабаровск, 2013), региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии и хирургии детского возраста» (Хабаровск, 2013), XIV Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых учёных с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2013).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 в изданиях, рецензируемых ВАК.

Оформлено и внедрено в практику 3 рационализаторских предложения, получен патент РФ на изобретение в медицине №2498774.

Личный вклад автора в разработку темы

Участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах исследования и включало непосредственное проведение всех диагностических исследований, сбор и анализ полученных данных, а также обработку материалов с использованием статистических компьютерных программ.

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Текст диссертации иллюстрирован 111 рисунками и 8 таблицами. Указатель литературы содержит 108 отечественных и 64 иностранных источника.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

До настоящего времени повреждения периферических нервов у детей остаются малоизученной проблемой, которая нередко приводит к инвалидизации и тем самым препятствует гармоничному развитию как физического, так и психического статуса ребёнка (Берсенев Ю.Н., Говенько Ф.С., 1990; Астапов В.М., Микадзе Ю.В., 2004; Bianchi S., Martinoli С., 2007; Jacobson J.A., 2007).

Следует отметить, что по частоте распространения повреждений периферических нервов (вне зависимости от вида травмы) в большинстве случаев (54%) травматическому воздействию подвергаются нервные стволы верхних конечностей. При этом 26,35% приходится на повреждения области плечевого сустава, 14,52% - на нижнюю и верхнюю трети предплечья, 8,47% -на среднюю треть плеча, 4,65% - на локтевой сустав и среднюю треть предплечья.

Имеющие место методы современной диагностики (ЭНМГ, МРТ, рентген) внесли определённый вклад в решение этой проблемы. В этом плане совершенствование традиционных и разработка новых методик УЗИ, а также комплексное изучение параметров данного метода исследования и интерпретации полученных данных дают возможность достичь определённых результатов в пользу принятия врачом клиницистом решения о выборе методов, включая хирургический, и способов лечения пациентов детского возраста с повреждениями периферических нервов верхних конечностей (Живолупов С.А., 2000; Давлятов A.A., 2007; Матвеева Н.Ю., Еськин H.A.,

Приписнова С.Г., 2008; Одинак М.М., Живолупов С.А., 2009; Зоря В.И., Бабовников A.B., 2010; Grant G.A., Goodkin R., Kliot M., 1999).

Проведенный нами анализ клинических наблюдений травматических нейропатий верхних конечностей у 31 ребёнка в возрасте от 2 лет 10 месяцев до 16 лет показал, что во всех случаях проведенное консервативное лечение не дало ожидаемого эффекта - клиника нейропатии сохранилась. Данное обстоятельство послужило основанием сделать вывод о том, что в указанных клинических случаях имеет место анатомическое повреждение нервных стволов.

Для того, чтобы иметь возможность точно определять характер повреждения периферического нерва и выбрать тактику лечения, рационального хирургического вмешательства, нами изучена сонографическая норма периферических нервов верхней конечности у детей в возрасте от 4 до 16 лет. Произведено 1512 ультразвуковых исследований нервных стволов на уровне верхней, средней и нижней третей плеча и предплечья: срединный нерв - 612 исследований, локтевой нерв - 600, лучевой нерв - 300.

Для ультразвукового исследования периферических нервов использовались высокочастотные датчики 10-15 МГц, так как нервные стволы верхних конечностей расположены преимущественно поверхностно. При выраженном подкожно-жировом слое частота ультразвука может быть индивидуально уменьшена. Исследования проведены на ультразвуковых сканерах GE Logiq S6, Logiq P6 premium, Ultrasonix SP.

Ультразвуковое исследование с применением цветового допплеровского картирования проводилось на низком частотном фильтре, допплеровская частота 5,0 МГц. Частота повторения импульса - 2,8-4,5 кГц, а для выявления сосудов нерва (vasa nevrorum) порог перевода в цветовую шкалу задавался в диапазоне 90-100%.

Для исследования периферических нервов верхних конечностей пациент укладывается в положение лёжа, верхние конечности устанавливаются в положение разгибания в локтевых суставах. Исследование проводится как по

передней, так и по задней поверхностям плеча и предплечья

без предварительной подготовки области исследования. При поперечном сканировании измеряются фронтальный и сагиттальный размеры нервного ствола с последующим вычислением площади его поперечного сечения. При исследовании продольной плоскости сканирования измеряется фронтальный размер и сравнивается с таковым при поперечном сканировании (для проверки), то есть исследование осуществлялось полипозиционно. Сканирование проводится с уровня верхней трети плеча до нижней трети предплечья.

Статистический анализ осуществлялся с помощью пакета программ Statistica 5.5, Excel 2003 с использованием многомерного статистического анализа. Рассчитывались: интервал возрастной группы по формуле Стерджесса с целью получения достоверного корреляционного поля, площадь поперечного сечения по формуле S = mb!4 Также были просчитаны статистические величины: математическое ожидание М(х), дисперсия D(x) и среднеквадратичное отклонение ст(*)с целью получения среднего значения количественных параметров. Применялись многофакторный дисперсионный анализ для количественных признаков, двусторонний точечный критерий Фищера для качественных признаков, анализ корреляционных связей, дисперсионный анализ влияния факторов на ППС, коэффициент эхогенности Для получения зависимостей строились логарифмические тренды методом регрессионного анализа. Оценка трендов осуществлялась с использованием коэффициента достоверности аппроксимации (R2).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В результате проведенного научного исследования, нами подробно описана эхографическая картина периферических нервов верхней конечности у детей как при продольном, так и при поперечном сканировании и определены закономерности формы и структуры нервных стволов, которые заключаются в следующем: 1) при поперечном сканировании периферических нервов форма

нервного ствола представлена эллипсом, однако на определённых

участках, где топографический ход нервного ствола идёт через анатомические каналы, один из размеров нервного ствола преобладает над другим -фронтальный над сагиттальным, что придаёт поперечному сечению ПН более уплощённую форму; 2) эхографически периферический нервный ствол имеет волокнисто-мякотную структуру шнуровидной формы со смешанной гипер-(периневрий, эпиневрий) и гипоэхогенной (фасцикулярные пучки) эхоструктурой при продольном исследовании (рис. 1). Что касается эхогенности нервного ствола, то при поперечном сканировании определяется различное количество гипоэхогенных точек (фасцикулярные пучки), окружённых гиперэхогенным периневрием и перегородками между пучками -этот феномен определён нами как феномен «электрического кабеля» (рис. 2).

По сообщениям ряда авторов (Байкушев С., Манович З.Х., Новикова

Рис. 1. Сонограмма при продольном сканировании периферического нерва - шнуровидная, волокнисто-мякотная структура.

Рис. 2. Поперечное сканирование периферического нерва: а -сонограмма; б - схема - феномен «электрического кабеля». В.П., 1974; Салтыкова В.Г., 2007; Чуловская И.Г., 2010; Peer S., Bodner G.,

2008) и нашим собственным наблюдениям, наибольшую

сложность дифференцировки периферических нервных стволов от окружающих мягких тканей представляют сухожилия. Нами определён ряд признаков, позволяющий при ультразвуковом исследовании различать данные структуры. Так, высокая эхогненность фибрилл и прямолинейный ход их расположения в структуре сухожилия делают его поперечное сканирование отличным от периферических нервов главным образом по эхографическому строению. При сканировании сухожилие лоцируется в виде округлых гиперэхогенных фибрилл на гипоэхогенном фоне, представленном синовиальным влагалищем фибрилл. При поперечном сканировании периферических нервов выявляется обратная эхографическая картина -гипоэхогенные пучки лоцируются на гиперэхогенном фоне оболочек структур нервного ствола.

Дополнительный отличительный признак имеется и в оболочках данных структур, то есть гипоэхогенное синовиальное влагалище сухожилий и тонкий гиперэхогенный контур оболочек нервного ствола также дают возможность дифференциальной точности.

Относительно других, окружающих нервы мягкотканых структур, они лишь облегчают исследование ПНВК у детей. Мышечная ткань, мягкотканые компоненты суставов, сосуды и кортикальная пластинка костей являются своего рода «спутниками» ПН в том или ином сегменте верхней конечности.

Перспективное направление научного исследования - ультразвуковое изучение внутриствольного строения ПН, то есть его качественной оценки. В связи с тем, что подсчитать количество нервных пучков при ультразвуковом сканировании крайне сложно, не смотря на высокую разрешающую способность ультразвуковых сканеров, нами разработана методика определения коэффициента эхогенности (кесЛо) - доли пучковой ткани в структуре нервного ствола, определены возрастные аспекты его изменений. Так, увеличение объёма пучковой ткани происходит во всех нервных стволах верхней конечности у

Рационализаторское предложение № 2729, выдано ДВГМУ 15.05.2012

детей в возрасте до 8-10 лет, после этого отмечается постепенное

снижение степени эхогенности периферического нерва. Данное наблюдение можно объяснить нейроморфологическими особенностями развития периферических нервов, а именно увеличением мощности отдельных нервных пучков, появлением значительного количества жировых структур в оболочках и относительным увеличением калибра и степени миелинизации отдельных нервных волокон (Зайцев Е.И., 1963; Головченко Ю.И., 1983). Неизменным фактором, оказывающим влияние на степень эхогенности, остаётся гидрофильность тканей, которая значительно выше у детей раннего возраста (Асатиани Д.Л., 1989). Следующим немаловажным моментом является отсутствие зависимости изменения степени эхогенности, определённой вышеуказанным способом, от площади поперечного сечения нервов, что согласуется с данными других исследователей (Зайцев В.И., 1963; Виноградова В.Г., Григорович К.А., 1981). То есть количество пучков, выявленное при микроскопическом исследовании, не коррелирует с площадью поперечного сечения нерва.

Для полной картины рассмотрения неизменённых периферических нервов у детей нами выполнено статистически достоверное математическое моделирование полученных ультразвуковых параметров и построена универсальная модель ПН у детей отражающая закон биологического развития нервного ствола (рис. 3). На основании параметров модели возможен анализ влияния факторов на развитие ПНВК у детей, то есть, можно определить какой из факторов влияет в большей или меньшей степени на изменение ППС ПНВК. Кроме того, в ходе исследования рассчитаны морфометрические параметры неизменённых периферических нервов верхней конечности у детей, на основании которых нами разработан «Способ индивидуального прогнозирования исходов при повреждениях периферических нервов верхних конечностей у детей» (Патент РФ на изобретение № 2498774), позволяющий производить сравнительную оценку ПНВК в ходе ультразвукового исследования.

Рис. 3. Математическая регрессионная модель периферического нерва верхней конечности у детей.

Сущность способа заключается в том, что у здоровых детей в возрасте от 4 до 16 лет при поперечной площади сканирования проведено измерение фронтального и сагиттального размеров срединного, локтевого и лучевого нервов на плече и предплечье. При этом установлена зависимость между возрастом ребёнка и площадью поперечного сечения нерва, заключающаяся в следующем: срединный нерв на уровне средней трети плеча: дети до 10 лет -6,69-8,51 мм2, старше 10 лет - 6,39-8,81 мм2; локтевой нерв на уровне средней трети плеча: дети до 10 лет — 6,39-8,41 мм2, старше 10 лет - 6,26-8,94 мм2; лучевой нерв на уровне средней трети плеча: дети до 10 лет - 4,01-6,19 мм2, старше 10 лет - 6,17-8,43 мм2; срединный нерв на уровне средней трети предплечья: дети до 10 лет - 4,43-6,97 мм2, старше 10 лет - 6,09-8,71 мм2; Локтевой нерв на уровне средней трети предплечья: дети до 10 лет - 4,63-6,37 мм2, старше 10 лет - 5,14 - 6,66 мм2.

При этом у детей до 10 лет прогнозируют дистрофию срединного нерва на уровне средней трети плеча, если площадь поперечного сечения меньше 6,69 мм2, если больше 8,51 мм2 - острую фазу повреждения ПН, при площади

поперечного сечения срединного нерва на уровне средней трети

предплечья меньше 4,43 мм2 - прогнозируют дистрофию, больше 6,97 мм2 -острую фазу повреждения ПН, при площади поперечного сечения локтевого нерва на уровне средней трети плеча меньше 6,39 мм2 прогнозируют дистрофию, больше 8,41 мм2 - острую фазу повреждения ПН, на уровне средней трети предплечья меньше 4,63 мм2 — прогнозируют дистрофию, больше 6,37 мм2 - острую фазу повреждения ПН, при площади поперечного сечения лучевого нерва на уровне средней трети плеча меньше 4,01 мм2 прогнозируют дистрофию, больше 6,19 мм2 - острую фазу повреждения ПН, у детей старше 10 лет прогнозируют дистрофию срединного нерва на уровне средней трети плеча, если площадь поперечного сечения меньше 6,39 мм2, если больше 8,81 мм2 - острую фазу повреждения ПН, при площади поперечного сечения срединного нерва на уровне средней трети предплечья меньше 6,09 мм2 -прогнозируют дистрофию, больше 8,71 мм2 - острую фазу повреждения ПН, при площади поперечного сечения локтевого нерва на уровне средней трети плеча меньше 6,29 мм2 прогнозируют дистрофию, больше 8,94 мм2 - острую фазу повреждения ПН, на уровне средней трети предплечья меньше 5,14 мм2-прогнозируют дистрофию, больше, 6,66 мм2 — острую фазу повреждения ПН.

В клинической практике технический результат достигается тем, что в случаях травматических повреждений нервных стволов верхней конечности у детей патология нервного ствола выявляется как увеличение или уменьшение морфометрических показателей в сравнении с разработанной нами сонографической нормой.

В результате проведённого сравнительного комплексного анализа качественных и количественных сонографических показателей нервных стволов при травматических нейропатиях с показателями, соответствующими анатомической норме, нами выявлены визуализируемые изменения морфометрических параметров (фронтального, сагиттального размеров периферических нервов, площади их поперечного сечения) и степени эхогенности травмированных нервных стволов. Отмечено, что эти изменения

исследуемых сегментов нервных стволов носят индивидуальный

характер, обусловленный особенностями патологического процесса:

ушиб нервного ствола - изменение нормальной сонографической картины нерва происходит за счёт подоболочечных гематом, при которых отмечается сдавление отдельных пучков, вследствие чего нарушается их функциональность. При этом сонографическое исследование определяет увеличение морфометрических показателей нерва за счёт расширения подоболочечного пространства (гематома);

частичный анатомический перерыв нерва - при данном патологическом состоянии периферического нерва, в отличие от нормальной сонографической картины, лоцируется диастаз между отдельными пучками периферического нерва, обязательным признаком данного травматического повреждения является утолщение проксимального участка нервного ствола и истончение дистального. Отмечается нарушение (повышение) эхогенности нерва и его характерного эхографического внутриствольного строения;

полный анатомический перерыв нерва - ультразвуковая картина при данной патологии характеризуется наличием диастаза между концами нервного ствола, а также утолщение концевых отделов проксимального и дистального фрагментов нерва, отсутствием эхоархитектоники данных сегментов и, как следствие, изменением эхогенности (повышением коэффициента эхогенности);

невринома - при данной патологии лоцируется увеличенное, по сравнению с сонографической нормой, неоднородное, с нечёткими контурами образование, в проксимальном и дистальном направлениях от которого определяется нервный ствол с нормальными сонографическими показателями. Эхоархитектоника данного образования стёрта за счёт посттравматического патофизиологического процесса (отёк, гипертрофия пучков, рубцы);

сдавление нервного ствола костным фрагментом проявляется смещением (дислокацией) нервного ствола, повышением его эхогенности (в сравнении с возрастной нормой), отсутствием дифференцировки внутриствольного строения периферического нерва. Меняется нормальное пространственное

взаимоотношение с костной тканью (костным фрагментом), то есть

нерв визуализируется в непосредственной близости с костным отломком, или непосредственно прилегает к нему.

Анализ клинических наблюдений патологических состояний ПНВК травматического генеза у детей, с учётом разработанных сонографических критериев срединного, локтевого и лучевого нервов, позволил установить факт, указывающий на то, что в зависимости от срока травматического воздействия, морфометрические показатели (ППС) периферических нервов верхней конечности у детей имеют устойчивую тенденцию к патологическому увеличению или уменьшению последних (табл. 1). То есть, патологические

Таблица 1

Случаи травматических повреждений периферических нервов верхней конечности у детей

Сравниваемые характеристики Количество исследуемых нервов (п=31) Статистический критерий (критерий Фишера)

увеличение ППС нерва 9 Рнабл= 3,33 (Р > 99,7)

уменьшение ППС нерва 22 Р„абл= 5,98 (Р > 99,7)

отклонения морфометрических показателей периферических нервов вследствие травматического воздействия на верхние конечности объективно визуализируются при ультразвуковом исследовании. Это, в свою очередь, позволяет определить правильную тактику лечения и применить оптимальную методику хирургического вмешательства у больных с рассматриваемой патологией.

Приводим клинические наблюдения.

Больной В., 14 лет (и. б. № 4238), поступил в детское травматологическое отделение со смешанной контрактурой левого лучезапястного сустава и кисти, укорочением левой верхней конечности (резидуальный период ишемической контрактуры Фолькмана левой верхней конечности). В анамнезе у ребёнка 10

лет назад имел место чрезмыщелковый перелом левой

плечевой кости со смещением отломков, поздняя госпитализация и, как следствие, ишемическая нейропатия срединного и локтевого нервов (рис. 4).

Проведено ультразвуковое исследование периферических нервов левой верхней конечности и сравнительное - правой (здоровой). Анализ сонографической картины показал, что дифференцировать срединный нерв на протяжении предплечья невозможно из-за спаянности его с окружающими мягкими тканями. Справа срединный нерв визуализируется чётко. При этом слева локтевой нерв определялся на всём протяжении: локально утолщен на уровне нижней трети плеча, а далее резко истончается, эхогенность повышена, эхоструктура не определяется (гомогенный) (рис. 5). Справа сонографические показатели локтевого нерва соответствуют возрастным ультразвуковым параметрам.

Рис. 4. Больной В., 14 лет. Внешний вид верхних конечностей (в сравнительном аспекте): нейропатия срединного, локтевого, лучевого нервов левой верхней конечности.

Рис. 5. Больной В., 14 лет. Ультразвуковая картина локтевого нерва на уровне средней трети предплечья: а - слева истончение нервного ствола (1); б — справа сонографические параметры нервного ствола соответствуют возрастной норме.

Представленная ультразвуковая картина

периферических нервных стволов левой верхней конечности объективно подтверждает факт патологических изменений периферических нервов у больного с посттравматической ишемической контрактурой Фолькмана.

Больной Л., 9 лет (и. б. № 1143), госпитализирован по поводу клиники нейропатии локтевого нерва и контрактуры правого локтевого сустава. Ранее, 3 месяца назад, находился на лечении в специализированном стационаре с переломом внутреннего надмыщелка правой плечевой кости со смещением отломков. Оперативное лечение не проводилось.

При ультразвуковом исследовании выявлено: целостность локтевого нерва сохранена, на уровне верхней трети предплечья отмечаются дислокация ствола локтевого нерва за счёт костного фрагмента (медиальный надмыщелок) (рис. 6 а, б), повышение эхогенности £„,,„= 0,44 (возрастная норма - 0,7160,758), сглаженность эхоструктуры, уменьшение его размеров: фронтальный размер — 2,1 мм, сагиттальный - 1,8 мм (возрастная норма - 3,3 и 2,4 мм соответственно).

Рис. 6. Больной Л., 9 лет. Сонограммы: а - дислокация локтевого нерва (1) смещённым медиальным надмыщелком (2) плечевой кости; б - локтевой нерв (3) вне зоны дислокации.

Проведенное ультразвуковое исследование в данном клиническом случае позволяет сделать вывод о том, что имеющаяся нейропатия локтевого нерва обусловлена дислокацией нервного ствола не репонированным внутренним надмыщелком плечевой кости и вовлечением нерва в процесс неправильной консолидации. С учётом этого, специалистами принято решение на проведение

оперативного лечения - восстановление анатомической

целостности плечевой кости (открытая репозиция), ревизия (невролиз) локтевого нерва с восстановлением его топографии.

Таким образом, ультразвуковое исследование периферических нервов верхней конечности у детей, с учётом разработанных нами сонографических критериев срединного, локтевого и лучевого нервов, позволяет объективно визуализировать патологические изменения эхоструктуры нервных стволов, точно определить место повреждения нерва (ов) и окружающих мягких тканей. Это, в свою очередь, способствует выбору оптимальной тактики лечения индивидуально для каждого больного, что имеет большое значение в экстренной хирургии повреждений у детей (от консервативного лечения до различных способов хирургического вмешательства - невролиз, шов нерва).

Имеющийся клинический опыт использования разработанных сонографических критериев нервных стволов верхней конечности у детей в норме указывает на целесообразность более широкого использования последних в медицинской практике в процессе УЗИ при травматических повреждениях верхних конечностей у пациентов детского возраста. Это, в свою очередь, значительно повысит качество диагностики травматических нейропатий у детей, и как результат, поднимет хирургию детского возраста на более высокий уровень, основанный на дифференцированной тактике лечения в зависимости от характера патологии, точности и своевременности восстановления повреждённых нервов, тем самым предупреждая тяжёлую инвалидизацию детей.

ВЫВОДЫ

1. У детей в норме ультразвуковые критерии периферических нервов верхней конечности имеют возрастные особенности в виде увеличения площади поперечного сечения в возрасте до 16 лет с последующей стабилизацией количественных показателей нервного ствола.

2. Установленный коэффициент эхогенности периферических нервов верхней конечности у детей в норме указывает на увеличение доли пучковой

ткани нервного ствола до 8-10 лет с последующим изменением в

сторону преобладания стромального компонента (оболочек нерва).

3. Полученные количественные характеристики и разработанные возрастные ультразвуковые параметры периферических нервов верхней конечности у детей позволяют объективно дифференцировать травматическую нейропатию и патологическую дислокацию нервных стволов.

4. Методики ультразвукового исследования периферических нервов верхней конечности у детей, разработанные с учётом анатомических ориентиров, дают возможность точно выявлять ультразвуковые изменения периферического нервного ствола, сократить временные затраты диагностической процедуры у ребёнка при травме.

5. Применение разработанных возрастных ультразвуковых параметров периферических нервов верхней конечности у детей позволяет точно локализовать патологический процесс нервного ствола на любом уровне, установить характер повреждения и определить тактику хирургического лечения (невролиз, шов нерва, открытая репозиция костных отломков с устранением дислокации нервного ствола) при травматических нейропатиях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении ультразвукового исследования периферических нервов верхних конечностей у детей с нейропатиями рекомендуется применять разработанные возрастные сонографические критерии нервных стволов, что позволяет точно определять локализацию патологического процесса и объективизировать его характер.

2. С целью снижения временных затрат на ультразвуковое исследование периферических нервов травмированной верхней конечности у детей, а также уменьшение степени дискомфорта пациентов детского возраста, следует использовать определённые нами анатомические ориентиры для максимально быстрого нахождения нервных стволов, какими являются сопровождающие сосуды в составе сосудисто-нервных пучков, костные каналы и межфасциальные пространства. Определённую помощь в этом оказывают

допплеровские методики. При применении средств

иммобилизации конечности, когда сонографическая картина нервного ствола чётко не дифференцируется, данные анатомические ориентиры служат отправной точкой для исследования состояния периферических нервов.

3. Ультразвуковое исследование при подозрении на повреждение периферических нервов верхней конечности у детей целесообразно проводить в первые сутки обращения ребёнка за медицинской помощью.

4. Выбор оптимальной тактики оперативного лечения травматических нейропатий верхних конечностей у детей определяется сонографической картиной повреждённого нервного ствола.

5. Хирургические вмешательства на нервных стволах верхних конечностей у детей при травматических нейропатиях у детей должны сопровождаться в послеоперационном периоде динамическим ультразвуковым наблюдением для оценки восстановления структуры периферического нерва.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Романова, М.Н. Ультразвуковая диагностика повреждений периферических нервов у детей [Текст] / В.И. Зорин, Н.Г. Жила, М.Н. Романова // Всероссийская конференция с международным участием «Реабилитация в детской травматологии и ортопедии». - Екатеринбург, 21-22 сентября. 2011. - С.86-87.

2. Романова, М.Н. Ультразвуковая характеристика периферических нервов верхних конечностей у детей [Текст] / М.Н. Романова // материалы XIV Краевого конкурса молодых учёных и аспирантов «Молодые учёные - Хабаровскому краю». -Хабаровск: издательство ТОГУ, 17-24 января. 2012. - С229-233.

3. Romanova, М. Physiological sonographic characteristics of the peripheral nerves in child [Text] / M. Romanova, N. Zhila, V. Zorin // сборник материалов XVI конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва. - 2012. - С. 1000.

4. Романова, М.Н. Опыт ультразвуковой диагностики повреждений нервов верхней конечности у детей [Текст] / М.Н. Романова, В.И. Зорин, Н.Г. Жила // Детская хирургия. - 2012. - №3. - С.34-37.

5. Романова, М.Н. Особенности ультразвукового исследования периферических нервов верхних конечностей у детей [Текст] / М.Н. Романова //Дальневосточный медицинский журнал. - 2013. - №1. - С.64-67.

6. Романова, М.Н. Моделирование морфометрических параметров периферических нервов верхних конечностей у детей при ультразвуковом исследовашш [Текст] / М.Н. Романова, Н.Г. Жила, E.H. Мурая // Детская хирургия. - 2013. - №2. - С36-39.

7. Романова, М.Н. Сонографическое исследование периферических нервов при травмах верхних конечностей у детей [Текст] / М.Н. Романова, Н.Г. Жила, Е.В. Синельникова // Педиатр. - 2014. - Т. 5. № 3. С. 64-66.

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Патент РФ на изобретение № 2498774 «Способ индивидуального прогнозирования исходов повреждениях периферических нервов верхних конечностей у детей».

2. Рационализаторское предложение №2728 «Способ математической оценки поперечного сечения нервов у детей при ультразвуковом исследовании» (ДВГМУ, 27.04.2012).

3. Рационализаторское предложение №2729 «Способ определения эхогенности периферических нервов при анализе сонограмм в графическом редакторе» (ДВГМУ, 15.05.2012).

4. Рационализаторское предложение №2731 «Способ математического моделирования результатов ультразвукового исследования периферических нервов у детей» (ДВГМУ, 21.06.2012).

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ В РАБОТЕ

ПН — периферический нерв ВК - верхняя конечность

ПНВК- периферические нервы верхней конечности

УЗИ - ультразвуковое исследование

ППС - площадь поперечного сечения

ЭМГ - электромиография

МРТ - магнитно-резонансная томография

УСГ - ультрасонография

МГц - мегагерц

B-режим - режим серошкальной визуализации УЗД - ультразвуковая диагностика

Подписано в печать 16.03.2015. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,0.Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № 18.

Отпечатано в типографии издательства ГБОУ ВПО ДВГМУ. 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35.