Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Восходящая инфекция мочевых путей и почек у женщин

2 Ц

. 1 На правах рукописи

! '. 1 О МП1

1Л ■ • I > :I

ЗАБИРОВ Константин Ильгизаронич

ВОСХОДЯЩАЯ ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ И ПОЧЕК У ЖЕНЩИН

(Эксперимеятально-кАИипчссхое исследование)

14.00.40 - урология

Автореферат диссертации на совсканве ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1997 г.

Работа выполнена в научно-исследовательском институте урологии МЗ РФ и городской клинической урологической больнице N 47 г.Москвы

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки, лауреат Государственной премии

Шабад А.Л.,

Доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, лауреат Государственной премии Яненко Э.К.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Лоран О.Б., Доктор медицинских наук, профессор Сергиенко Н.Ф., Доктор медицинских наук, профессор Авдошин В.П.

Ведущее учреждение: Российская медицинская академия постдишюмного обучения.

Д 64.46.01 при научно-исследовательском-институте урологии М РФ (105425, Москва, 3-я Парковая ул., д.51).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ уролог; МЗ РФ.

Защита диссертации состоится

в ^ часов на заседании Диссертационного совета

Автореферат разослан

1997г.

Ученый секретарь Диссертационного совета Д 084.46.01 доктор медицинских наук

Т.С. Перепанова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Проблема мочевой инфекции остается актуальной на протяжении многих десятилетий. Инфекционно-воспалительные процессы в урологической практике встречаются с высокой частотой (до 80%) в виде самостоятельных нозологических форм (пиелонефрит, цистит, уретрит и другие), сопутствующих заболеваний, осложнений оперативных и инструментальных вмешательств (Лопаткин H.A. и соавт., 1991, 1995; Лоран 0.В. и соавт., 1991; Лопаткин H.A., 1996; Мартов А.Г. и соавт., 1996; Степанов В.Н. и соавт., 1996; Яненко Э.К. и соавт., 1995).

Большинство автсроЕ приходят к еыеоду о том, что мочевая инфекция и вызванные ею заболевания органов мочевыделительной системы встречаются преимущественно у женщин, причем преобладание больных женского пола постепенно нарастает (Лопаткин H.A., и соавт., 1985; Шабад А.Л., 1991; Лопаткин H.A., 1996).

В современной литературе большое внимание уделяется разработке методов диагностики и лечения мочевой инфекции, поиску новых антимикробных средств, схем антибиотикотерапии, путей введения препаратов (Савицкая К.И. и соавт., 1994; Яковлев C.B., 1995; Ав-■дошн В.П,, и соавт., 1996; Лоран O.E. и соавт., 1996; МоггЬу S.K., 1993; Thoumsin H., et al., 1993). Значительно меньше разрабатываются вопросы патогенеза мочевой инфекции и вытекающие из них превентивные мероприятия.

Наиболее сложным и противоречивым остается вопрос о механизме колонизации инфекционными агентами мочевых путей и почек у женщин. Изучены отдельные факторы, способствующе восходящему развитию мочевой инфекции у женщин: воспалительные заболевания половых органов, трансуретральные инструментальные вмешательства, нарушения уродинамики, связанные с беременностью (Степанов В.Н., и соавт., 1976; КавД.В., 1978; Мошиашвили Д.Ш., 1987; Лопаткина О.Н., 1991; Перепанова Т.С. и соавт., 1993; KremlingH., et al.,1982; Mardh P.A., et al.,1995).

В последние годы стало известно о таких механизмах патогенеза мочевой инфекции, как пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс, адгезия микроорганизмов к уротелию (Пытель Ю.А., 1984; Трапезникова М.Ф., и с-оавт., 1984; Лшько A.B. и соавт., 1986; Лопаткин H.A., и соавт., 1990; Dalet F., et al., 1991; Hagen P., et al.,

1992), что позволило рассматривать концепцию восходящей (уриноген-ной) мочеЕой инфекции на новом методологическом уровне. Из такой концепции вытекают определенные меры профилактики, направленные на факторы риска мочевой инфекции, которые условно можно разделить на медицинские и гигиенические.

Противоречивость современных представлений о патогенезе мочевой инфекции и связанных с ней заболеваний мочевых путей и почек у женщин, недостаточная разработка мер профилактики этих заболеваний послужили основанием для изучения данной проблемы, что является актуальным и представляет большой научный интерес и практическое значение.

Цель работы: Изучить условия и факторы, предрасполагающие к развитию инфекции мочевых путей и почек у женщин и разработать меры профилактики воспалительных заболеваний органов мочевыделитель-ной системы.

Задачи исследования:

1. Доказать в эксперименте возможность восходящего инфицирования органов мочевыделительной системы различными возбудителями.

2. Показать на экспериментальном материале особенности течения различных этиологических форм воспалительного процесса.

3. Выявить в эксперименте основные принципы влияния сексуальных контактов на развитие инфекционно-воспалительного процесса органов мочевыделительной системы.

4. Установить по данным морфологического исследования аутоп-сийного материала мочевыделительной системы женщин частоту встречаемости и последовательность развития воспалительного процесса.

5. На клиническом материале изучить факторы, способствующе возникновению и развитию восходящего инфекционно-воспалительного процесса в органах мочевыделительной системы у женщин.

6. Разработать и внедрить в клиническую практику комплекс ле-чебно-прсфилактических мероприятий, способствующих предотвращению развития инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочевыделительной системы у женщин.

Научная новизна:

1. В эксперименте на животных с помощью комплексных рентгенологических, микробиологических исследований продемонстрирован реф-люкторно-адгезивный механизм восходящего распространения инфекционно-воспалительного процесса мочевых путей и почек.

2. Установлены различия морфологических изменений з почках экспериментальных животных при их восходящем инфицировании, наиболее частыми возбудителями пиелонефрита (E.coli, Staphylococcus spp, Proteus spp, Pseudomonas aeruginosa).

3. Показано значение половых контактов в возникновении и развитии восходящих инфекционно-воспалительных процессов в мочевых путях и почках с использованием оригинальной экспериментальной модели (инфицирование преддверия влагалища самок - крыс).

4. На аутопсийном материале женщин получены морфологические данные, подтверждающие восходящий путь распространения инфекцион-но-воспалительного процесса в мочевых путях и почках.

5. Выявлены специфические факторы, которые наряду с анато-мо-функциональными особенностями строения женского организма способствуют развитию восходящего инфицирования мочевых путей и почек: нарушение личной гигиены и гигиены половой жизни, частая смена (наличие нескольких) половых партнеров, инфекционно-воспалительные заболевания половых органов.

6. Обоснованы адекватные комплексные лечебно-профилактические мероприятия для предотвращения инфицирования мочевых путей и почек у женщин.

Практическая ценность работы

1. Показана роль комплекса современных методов диагностики (общеклинических, лабораторных, уродинамичеоких, ультразвуковых, рентгенологических, радионуклидных) в диагностике Еосходящей мочевой инфекции и вызванных ею воспалительных заболеваний различных отделов мочевого тракта у женщин.

2. Для диагностики интермиттирующего ПМЛР у женщин продемонстрировано значение комплексных неинвазивных методов обследования (ультразвукового мониторинга, радионуклидного, рентгенологического) .

3. Установлены преимущества современных неинвазивных методов диагностик;! восходящей инфекции мочевых путей и почек и возможность ограничения инвазивных методик (восходящая уретрография, цкстография, катетеризация мочевого пузыря и т.п.).

4. Показана важная роль личных гигиенических мероприятий, соблюдения гигиены половой жизни в профилактике восходящей инфекции мочевых путей и почек у женщин.

5. Разработан комплекс лечебно-профилактических мероприятий для снижения частоты заболеваемости ИМП женщин, состоящий из 2 основных направлений: клинического (ограничение применения инвазив-ных инструментальных методов диагностики, санация воспалительных очагов в мочеполовых органах) и гигиенического (личная гигиена и гигиена половой жизни).

Основные положения, выдвигаемые на защиту

1. Инфекция мочевых путей и почек, как эндо-, так и экзогенная, в настоящее время, встречается довольно часто у урологических больных (преимущественно женского пола), а также является одним из наиболее распространенных видов внутрибольничной (госпитальной) инфекции. В связи с этим, а также, учитывая высокую контагиозность мочевой инфекции, ее следует рассматривать как отдельную нозологическую форму инфекционных заболеваний со всеми вытекающими отсюда проблемами клинического, санитарно-эпидемиологического, организационного и социального характера.

2. Вопреки распространенному до сих пор, особенно в отечественной литературе, мнению о преимущественно гематогенном пути инфицирования почек и мочевых путей, исследования последних лет, в том числе и наши, указывают на важную роль восходящего (уриноген-ного) распространения инфекции в мочевых путях и почках.

3. Основой патогенеза восходящей (уриногенной) мочевой инфекции у женщин является рефлюкторно-адгезивный механизм. Рефлюксы мочи на разном уровне происходят значительно чаще, чем принято считать (в связи с интермиттирующим их характером). Рефлюксы инфицированной мочи, благодаря феномену адгезии, приводят к быстрой микроколонизации патогенных бактерий на слизистых оболочках мочевых путей (в том числе интраренальных), пролиферации уротелия и развитию инфекционно-воспалительных процессов в мочевых путях и почках.

4. Источником мочевой инфекции является патогенная и услов-но-патогеннач флора аногенитальной области у женщин, колонизирующая нижние мочевые пути в связи с анатомо-функциональными особенностями женского организма. Инфицирование мочевых путей женщин способствуют сексуальные контакты при несоблюдении гигиены полоеой жизни. Для пациентов, находящихся в урологическом стационаре, основным источником инфицирования мочевых путей и почек является

госпитальная инфекция, проникающая в мочевые пути при инструментальных и оперативных вмешательствах.

5. Диагностика мочевой инфекции в настоящее время основывается на неинвазивных и высокоинформативных современных методах исследования: лабораторных, уродинамических, ультразвуковых, рентге-норадионуклидных. Комплекс указанных диагностических методик в большинстве случаев позволяет выявить мочевую инфекцию, установить ее преимущественную локализацию, чувствительность к антибактериальным препаратам и тем самым - определить адекватную тактику лечебно-профилактических мероприятий.

6. В профилактике восходящей мочевой инфекции у женщин важное значение имеет соблюдение гигиены половых органов, половой жизни и упорядочение ее.

?. В целях профилактики дополнительного инфицирования урологических больных весьма важно расширение внегоспитальной медицинской помощи с соответствующим сокращением пребывания в урологическом стационаре. Эта профилактическая мера имеет также существенное социально-экономическое и психологическое значение.

8. Общий комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на профилактику восходящей мочевой инфекции, состоит из 2 основный направлений: клинического (клиническая профилактика) и гигиенического (гигиеническая профилактика). Мерами первого направления являются общая и местная антибактериальная профилактика, санация инфекционно-воспалительных очагов в мочеполовых органах, применение инвазивных инструментальных методов диагностики по строгим показаниям. Второе направление профилактики восходящей мочевой инфекции включает в себя соблюдение мер личной и половой гигиены, соблюдение санитарно-эпидемиологического режима урологических стационаров и поликлинических кабинетов: усиление борьбы с госпитальной мочевой инфекцией.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на:

- III Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство", Москва, 1996 г.;

- научно-практических конференциях акушеров-гинекологов, дер-мато-венерологов. Звенигород, 1994г,1995гг., Тверь, 1996 г.;

- VII Российском съезде дерматологов и венерологов. Казань, 1996 г.;

- научно-практической конференции, посвященной 95-летию ЦНИКВИ. Москва, 1996 г.;

- заседаниях Ученого совета НИИ урологии МЗ РФ, 1996, 1997гг.

Внедрение результатов диссертации в практику

Результаты работы внедрены в клиническую практику Городской поликлиники N 134 г.Москвы, Тверского областного кожновенерологи-ческого диспансера, Адыгейского республиканского кожно-венерологи-ческого диспансера, Городской клинической больницы N 51.

Связь с планом научных работ института, отраслевых программ

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) НШ урологии МЗ РФ, N гос.регистрации 01.9.30006061, а также в соответствии с планом НИР межведомственного научного совета по "Уронефрологии" (N 36) Российской академии медицинских наук, Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Объем и структура диссертации

Диссертация написала настраницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы по проблеме, 7 глав собственного материала, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована4 таблицами.£ 0 рисунками. Библиографический список содержит 2ШГ отечественных и ¿0*3 иностранных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу диссертации положены экспериментальные (103 белых беспородных крыс), морфологические (аутопсийный материал 120 женщин), клинические (775 женщин) исследования.

Экспериментальное моделирование восходящей мочевой инфекции осуществляли 2 путями. В виде базовой экспериментальной модели использовали методику, заключающуюся в катетеризации мочевого пузыря крыс-самок и внутрипузырном введении культуры одного из микроорганизмов ( E.coii, Proteus mirabilis, Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa) в концентрации 109 КОЕ/мл физиологического раствора. За животными наблюдали 3 или 7 дней, после чего подвергали микробиологическому и морфологическому исследован!®) органы мочеЕыделительной системы.

При другом способе моделирования производили искусственное инфицирование аногениталъной области крыс-самок ежедневно в течение 5 суток одним из вышеуказанных возбудителей (кроме Pseudomonas aeruginosa) в титре 109 КОЕ/мд стерильного вазелина. Инфицированных самок содержали совместно со здоровыми самцами, что создавало условия для половых контактов между животными. Через 3 или 7 и 14 дней у особей женского пола осуществляли микробиологические и морфологические исследования уретры, мочевого пузыря, мочеточников и почек; у самцов - уретры, мочевого пузыря, предстательной железы, мочеточников и почек (через 14 дней). Контролем служили две группы животных: 1-я -здоровые самки и самцы, содержащиеся вместе, 2-я инфицированные самки, содержащиеся отдельно.

Для подтверждения данных экспериментальных исследований патогенеза мочевой инфекции осуществляли морфологическое исследование аутопсийного материала 120 женщин, лечившихся в различных отделениях ГКЕ N 36 с указаниями в анамнезе на перенесенные урогениталь-ные воспалительные заболевания. Производили забор материала из уретры, шейки и дна мочевого пузыря, нижней, средней и верхней трети мочеточников, почечной лоханки, мозгового и коркового вещества почки.

Клинический раздел исследований составили 775 пациенток с воспалительными мочеполовыми заболеваниями, наблюдавшиеся в ГКУБ N 47, Городской поликлинике N 84 г.Москвы, ЦНИКВИ МЗ РФ. Амбулаторная группа представлена 412, стационарная - 222 пациентками в возрасте от 17 до 80 лет, среди которых преобладали лица 17-39 лет (66,1%). В обеих группах осуществлялось изучение факторов и условий, предрасполагающих к развитию восходящего инфицирования мочевых путей и почек. Полученные данные сопоставлялись с таковыми у пациенток контрольных групп (72 амбулаторных и 69 стационарных больных), у которых отсутствовали клинические и лабораторные признаки мочевой инфекции.

При клиническом обследовании пациенток особое внимание уделяли изучен!® различных аспектов акушерско-гинекологического анамнеза по специально разработанной анкете.

Микробиологическому исследованию подвергали мочу, клинический материал уретры, цервикального канала, влагалища, анальной области для выявления условно-патогенных микроорганизмов с их количественным определением и возбудителей заболеваний, передаваемых половым

путем (последние - в группе 96 пациенток, обследованных совместно с ЦНЙКВИ Ш РФ). Анализировали видовой состав возбудителей, выделенных из половых и мочевых путей.

Изучение характера услоЕно-патогенной микрофлоры осуществляли в соответствии с приказом Минздрава СССР N 535 от 22.04. 1985г. "Об унификации микробиологических методов исследования, применяемым в клинико-диагностических лабораториях".

Идентификацию Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis производили в соответствии с приказом Минздрава СССР N 936 от 12.07.1985 г. "Об унификации лабораторных методов исследования в диагностике гонореи и трихомониаза". Выявление Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Gardnerella vaginalis - в соответствии с методическими рекомендациями "Урогенитальные хламиди-оз, уреаллазмоз, гарднереллез (диагностика, лечение, профилактика)", утвержденными Минздравом СССР (1988 г.).

Чувствительность выделенных клинических штаммов к антибиотикам определяли методом диффузии в агаре с использованием стандартных бумажных дисков, к цидиполу - методом серийных разведений, к бактериофагам - с помощью СПОТ-теста.

Аутопсийный материал для морфологических исследований фиксировали в 10% формальдегиде, забуференном по Лили, после проводки по спиртам восходящей концентрации заливали в парафин и после мик-ротомирования окрашивали с помощью гематоксилина и эозина, а также пикрофуксина по Ван Гизону.

В опытах на 2 собаках изучали влияние новокаиновой блокады мочеточника на его сократительную активность, которую регистрировали с помощью многоканальной импедансной уретерографии на аппарате "Реур-6" (Даренков А.Ф. и соавт., 1992).

Для электронномикроскопического исследования материал фиксировали в глютаровом альдегиде с дефиксацией осмием, заливали этиловым спиртом восходящей концентрации с "Экон-арингит", ультрато-мировапи на приборе "Raichert", окрашивали четырехокисью осмия с цитратом свинца. Препараты изучали под электронным микроскопом EMI09.

Комплекс специальных методов диагностики урологических заболеваний включал в себя рентгенологические, радионуклидные, ультразвуковые исследования. Выявление 1МПР радионуклидным способом проводили по методике Н.А.Лопаткина и А.Л.Шабада (1985).

Математическую обработку данных осуществляли на персональном

компьютере типа IBM PC AT методом вычисления средней арифметической и стандартной ошибки (М + м). Расчеты по сравнен!® анализируемых параметров проводили на основе анализа таблиц сопряженности 2x2 с использованием точного критерия Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ШЭДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ 1. Экспериментальное моделирование восходящей мочевой инфекции

В первом разделе экспериментальных исследований (внутршузыр-ное введение микроорганизмов крысам-самкам) изучали следующие вопросы:

- значение пузырно-мачеточниково-лоханочного рефлкжса (ГМПР) в развитии острого пиелонефрита (011);

- влияние состояния уродинамики на возникновение ОУП;

- клинико-микробиологкческке и морфологические особенности ОП при внутрипузырном введении различных возбудителей.

В процессе работы установлено, что частота и выраженность 1МЯР зависит от двух факторов:

- объема введенной жидкости;

- скорости введения жидкости.

Введение в мочевой пузырь самок-крыс физиологического раствора в объеме менее 0,6 мл приводило к возникновению ПМЛР в единичных случаях. При одномоментном введении 0,6, 0,8, 1,0, 1,5 мл ПМЛР развивался всегда (и был билатеральным при объеме 1,0 мл и более). В связи с тем, что при использовании 1,5 кл физиологического раствора почечные лоханки были чрезмерно растянуты, в дальнейших экспериментах вводили не более 1,0 мл.

Дробное введение жидкости по 0,2 мл с интервалом в несколько секунд после суммарного объема не вызывало развития ШЛР. Установленный нами механизм стабильного развития ПМЛР ставит под сомнение распространенную точку зрения о наличии у крыс физиологического рефлюкса, так как для его воспроизведения нужны далеко не физиологические условия.

Для изучения частоты развития инфекционно-воспалительного процесса верхних мочевых путей и почек крыс проведена серия опытов с введением в мочевой пузырь 0,4, 0,6 и 1,0 кл взвеси культуры E.coli (1Q9 КОЕ/кл). Анализ полученных результатов показал: в условиях эксперимента, когда ПМЛР обычно не воспроизводился ( объем

жидкости 0,4 мл), острый пиелонефрит (по данным гистологического обследования) развился в 16,7% (1 из б) опытов, при введении 0,6 мл взвеси E.coli - в 83,3%, при вЕедеюга 1,0 мл взвеси Е.coli - в 100%. В последнем случае поражение почек всегда было двусторонним, а частота гнойно-деструктивных форм пиелонефрита возрастала до 50% (от ОХ при введении 0,4 ил культуры).

Таким образом, четко прослеживается взаимосвязь между наличием пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса и развитием острого пиелонефрита при внугрипузырном введении возбудителя. В контрольных сериях опытов с внутрипуэырным введением стерильного физиологического раствора в объеме, обычно вызывавшем ПМЛР, ни в одном из экспериментов не обнаружены признаки воспалительного процесса в верхних мочевых путях и почках.

В следующем разделе эксперимента было изучено состояние уро-динамкки при развитии острого воспалительного процесса в почках после заброса инфицированной мочи из мочевого пузыря. Для решения этого Еопрсса проведено 3 серии опытов: в контрольной серии крысам-самкам внутрипуэырно вводилось 0,6 мл культуры E.coli (109 KQE/мл); в другой серии за 5 минут до введения культуры возбудителя осуществляли внутримышечную инъекцию лазикса (1 мг/кг массы); в третьей серии - сразу после введения культуры E.coli туго инфильтрировали клетчатку вокруг обоих мочеточников 0,5%, раствором новокаина, что приводило к двойному эффекту: в первые минуты основную роль играл механический фактор, а позже - подавление сократительной активности мочеточника за счет блокады проведения волны возбуждения. Последнее было подтверждено в экспериментах на 2 собаках, в которых регистрировали сократительную активность мочеточника методом многоканальной имяедансной уретерографии. Оказалось, что после инфильтрации клетчатки вокруг мочеточника через несколько минут происходит значительное уменьшение амплитуды и частоты сокращений ниже места инфильтрации.

Анализ частоты развития острого восходящего инфекционного процесса в проведенных 3 сериях опытов показал, что интенсификация диуреза лазиксом несколько уменьшала частоту развития воспалительных изменений в почках и выделение E.coli из почки. Новокаиновая блокада, напротив, вызывала резкое возрастание частоты острого пиелонефрита, при этом гнойные формы воспаления составили 67%. Следовательно, подтверждено, что еще одним важным фактором, влияющим на развитие острого пиелонефрита, является состояние уродинамики верхних мочевых путей.

Литературные данные свидетельствуют, что наиболее частыми возбудителями пиелонефрита являются E.coli, Proteus mirabilis, Staphylococcus epidermidis (Шабад A.JI. и соавт., 1991; Яненко Э.К. и соавт., 1991; Лопаткин H.A. и соавт., 1995; de Man P., 1991, и др.). В связи с этим была изучена динамика воспалительного процесса в мочевых путях и почках при ввутрипузырном введении вышеперечисленных микроорганизмов, а также Pseudomonas aeruginosa в физиологическом растворе (1,0 мл) в количестве 109 КОЕ/мл, т.е. в условиях эксперимента, стабильно воспроизводящих ГМЛР и развитие восходящей мочевой инфекции.

Результаты проведенных экспериментов показали следующее:

- наличие макроскопических и микробиологических признаков острого воспалительного процесса через 3 дня после введения зарегистрировано у 100% животных в мочевом пузыре, мочеточниках и почках, через 7 дней - у 801, 60% и 601 соответственно. При этом, у одного животного выявлены в ткани почек одиночные апостемы. У 70% крыс из ткани мочевых органов выделены E.coli в титре 10б КОЕ/мл. В течение 7 дней гибели животных не наблюдали.

Гистологически исследованиями выявляли преимущественно серозное воспаление с очагами инфильтрации тканей полиморфноядерными лейкоцитами через 3 суток и диффузную инфильтрацию - через 7 суток, при этом иногда встречались очаги некроза тканей;

- при введении Proteus mirabilis через 3 суток у всех животных обнаружены макроскопические и бактериологические признаки острого воспалительного процесса в мочевом пузыре, мочеточниках и почках, при этом в 1 из 10 почек выявлены апостемы. Через 7 дней признаки острого воспаления мочевого пузыря сохранились у всех подопытных крыс, мочеточников - у 80%, почек - у 80%, а у 40% животных в почках обнаружена апостемы, т.е. выраженность воспалительного процесса была несколько большей, чем в экспериментах с Е. coli. При культуральном исследовании у 60% выявлен введенный возбудитель ( Proteus mirabilis ) в количестве 10° КОЕ/мл. В течение 7 суток ни одна из крыс не погибла.

При гистологическом исследовании через 3 дня в большинстве экспериментов выявлены изменения, аналогичные таковым при использовании Е. coli, но в 40% опытов отмечалась массивная диффузная инфильтрация стенки мочевого пузыря, мочеточников, почетной лоханки и паренхимы почек полиморфноядерными лейкоцитами с единичными очагами некроза.

При сроке наблюдения 7 дней описанные изменения наблюдались в 100% случаев;

- при инфицировании крыс Staphylococcus epidermidis через 3 дня во всех отделах мочевых путей обнаружено развитие острого воспалительного процесса, который сохранялся и через 7 дней, при этом у 60% животных установлена гнойно-деструктивная форма поражения: множественные сливающиеся апостемы в почках, У 80% крыс из органов мочевыводящей системы выделен Staphylococcus epidermidis в титре 10б КОЕ/мл.

Гистологическими исследованиями во Есех случаях выявлена массивная инфильтрация спинки мочевых путей и интерстициального пространства почек полиморфноядерньши лейкоцитами. При этом воспалительные изменения не ограничивались слизистой оболочкой, а распространялись в мышечный и адвентициальный слои стенки мочевых путей. Часто встречали очаги некроза разной степени распространенности. Через 7 суток во всех исследованиях выявлялась картина тяжелого гнойного воспаления с очагами некроза.

При злектронномикроскопическом исследовании на эпителиальной выстилке лоханки почки были обнаружены признаки адгезии Staphylococcus epidermidis к поверхности эпителиальных клеток;

- в опытах с введением Pseudomonas aeruginosa отмечено наиболее тяжелое развитие воспалительного процесса как через 3, так и через 7 дней после инфицирования животных. У 40% крыс уже через 3 суток развивался гнойный цистит, в почках обнаруживались сливающиеся апостемы, при этом гнойный пиелонефрит во всех наблюдениях был билатеральным. К 7 суткам процент животних с гнойным пиелонефритом достиг 80%. В данной серии опытов наблюдали высокую детальность: к 3-м суткам погибло 20%. к 7-м - 401 крыс. У 90% животных Pseudomonas aeruginosa в количестве 10б КОЕ/мл выделены из мочевых органов.

Гистологическое исследование уже через 3 дня выявляло диффузное гнойное воспаление нижних, верхних мочевых путей и паренхимы почек с множественными очагами некроза, через 7 суток некротические изменения в тканях мочевыводяших органов нарастали.

Во втором разделе эксперимента изучена возможность развития восходящего воспалительного процесса в мочевых путях животных при искусственном инфицировании аногенитальной области крыс-самок культурой одного из микроорганизмов: Е. coli, Proteus mirabilis, Staphylococcus epidermidis в количестве 109 КОЕ/мл и создании ус-

- 15 -

ловий для половых контактов со здоровыми самцами;

- При исследовании крыс-самок основной группы через 3 дня после искусственного инфицирования Е. coli макроскопические и микробиологические признаки воспалительного процесса в уретре зарегистрированы у 50%, мочевого пузыря - у 50% животных (в мочеточниках и почках возбудитель не обнаружен). Через 7 суток наличие уретрита установлено у 75%, цистита - у 50%, воспалительные изменения в мочеточниках и почках не выявлены. Через 14 дней уретрит и цистит констатированы у 100% животных, в 1 опыте обнаружены признаки поражения мочеточников и почек. В экспериментах с культурой Proteus mirabilis через 3 дня острый уретрит установлен в 75%, цистит - в 50%, через 7 суток - в 100% и 75% соответственно, при этом через 7 дней в 1 из 4 экспериментов обнаружено двустороннее поражение мочеточников и острый правосторонний пиелонефрит в стадии серозного воспаления. Спустя 14 суток после начала опыта уретрит и цистит развились у всех животных, одностороннее поражение мочеточников и почек - у 1 крысы (при атом в почке макроскопически выявлена одиночная апостема).

Через 3 суток после инфицирования наружных половых органов самок культурой Staphylococcus epidermidis при наличии половых контактов у всех самок выявлен острый уретрит и цистит при отсутствии воспалительных изменений в мочеточниках и почках. Через 7 и 14 дней при сохранении уретрита и цистита у всех животных констатированы воспалительные изменения в мочеточниках и почках в 25% и 50% случаев соответственно, при этом у 1 животного - билатеральное их поражение. У 1 крысы очаги гнойной деструкции одной почки выявлены через 7, у 1 - обеих почек через 14 дней.

Во всех исследованиях установлена идентичность микроорганизмов, использованных для искусственного инфицирования аногениталь-ной области и выделенных из мочевыводящих органов самок, что подтверждено данными чувствительности к антибиотикам и бактериофагам.

При исследовании мочеполовых органов самцов основной группы после 14 дней совместного содержания с инфицированными самками установлено, что возбудитель, использованный в опыте, вызывает развитие воспалительных процессов в мочевых путях самца, но ограничивается поражением мочевого пузыря.

Е 1-й контрольной группе животных (здоровые животные обоего пола, содержавшиеся вместе) признаков воспалительных процессов мочевыводящих органов не выявлено.

Во 2-й контрольной группе (инфицированные крысы-самки, содержащиеся изолированно от самцов) при исследовании через 3, 7 и 14 дней установлено, что воспалительный процесс в нижних половых путях самок развивался спорадически, носил локальный характер и не распространялся на верхние моховые пути и почки.

Анализируя полученные результаты, можно заключить, что они четко демонстрируют принципиальную возможность развития восходящей мочевой инфекции при экспериментальном инфицировании аногениталь-ной области крыс-самок в условиях половых контактов между животными.

II. Анализ морфологических изменений мочевых путей и почек женщин по данным аутопсийного материала

Для получения данных, подтверждающих экспериментальные исследования патогенеза мочеЕой инфекции, проанализированы результаты изучения аутопсийного материала 120 женщин с указаниями в анамнезе на воспалительные урогенитальные заболевания. Возрастные рамки (35-50 лет) были выбраны в связи с тем, что данная возрастная категория женщин наиболее социально адаптирована.

Из анализа исключались все случаи летальных исходов с клиническим диагнозом заболеваний, которые сопровождаются системными заболеваниями (коллагенозы, септические состояния, туберкулез, сифилис и др.).

По паталогоанатомическому диагнозу женщины распределялись следующим образом: черепно-мозговая травма (20,8%), опухоль головного мозга (13,3%), ишемическая болезнь сердца (11,7%), ипемичес-кая болезнь головного мозга (10,8%), цирроз печени (10,0%). На долю рака молочной железы, матки, легкого, желудка приходилось 14,2%, 8,3%, 5,8%, 5,0% соответственно.

Основные морфологические изменения, которые регистрировались в качестве учетного признака, характеризовались различными вариантами воспалительной реакции, которую мы не разделяли на острую и хроническую, так как репаративная (продуктивная) фаза острого воспаления морфологически не различима от хронического (продуктивного) воспаления. Морфологические изменения, которые трактовались нами как воспалительные, характеризовались очаговыми, диффузными или очагово-диффузными воспалительными инфильтратами, состоящими из клеточных элементов преимущественно лимфовдного ряда, с примесью плазматических клеток, макрофагов, моноцитов, фибробластов,

эозинофильных лейкоцитов, полиморфноядерных лейкоцитов. Дополнительными критериями, позволяющими регистрировать воспалительные изменения, являются: сосудистая реакция, наличие очагов грануляционной ткани (свидетельство завершения репаративной фазы воспалительной реакции).

Анализ морфологических изменений позволил диагностировать частоту воспалительных процессов на различном уровне мочевыдели-тельной системы, т.е. определить топику воспалительного процесса.

В целом воспалительные процессы различных отделов мочевых путей и почек обнаружены в 105 (87,5%) наблюдениях, при этом для всех случаев характерно наличие уретрита, либо морфологических изменений, соответствующих репаративной фазе воспаления. Наличие признаков воспалительного процесса одновременно в уретре и мочевом пузыре различной степени выраженности обнаружено в 75 (62,5%) случаях . Уретрит нижней трети мочеточника установлен в 59 (49,21), средней трети - в 38 (31,7%), верхней трети - в 21 (17,5%) наблюдений. Воспаление лоханки почки обнаружено в 19 (15,8%), мозгового вещества - в 8 (6,7%), коркового вещества - в 2 (8,5%) случаях. Следует отметить, что практически ни в одном наблюдении воспалительный процесс не существовал в органе изолированно. Учитывая, что морфологическому изучению подвергались в каждом исследовании все органы мочевыводящей системы, мы тлели полную картину распространения воспалительного процесса. Отмечено, что при наличии воспалительного инфильтрата в любом отделе мочевых путей и почек в нижележащих отделах всегда обнаруживались либо фокусы воспаления, либо последствия воспалительной реакции в виде очагов склероза.

Таким образом, в результате морфологических исследований ау-топсийного материала установлено убывание частоты и тяжести инфек-ционно-воспалительного процесса от нижних к верхним мочевым путях и почкам (62,5% и 2,5% соответственно), что, по нашему мнению, свидетельствует в пользу концепции восходящего (уриногенного) распространения мочевой инфекции (рис.1).

III. Условия развития и особенности течения восходящей инфекции мочевых путей и почек у женщин

Клинико-микробиологичес-кое обследование проведено 233 пациенткам 1-й (амбулаторно-поликлинической) группы, большинство из которых (66,1%) находились в возрасте 17-39 лет. Из 233 пациенток диагноз уретрита установлен у 68 (29,2%), цистита - у 53 (22,7%),

%

100 908070 60 50 40 30 20 ЮН 0

Наличие признаков воспалительного процесса при морфологическом исследовании аутопсийного материала

120 женщин

62,50%

49,20%

31,70%

17,50% 15,80%

6,70%

2,50%

1 2 3 4 5 6 7

1-уретра и мочевой пуэьрь 4-верхняя треть мочеточника 6-мозговое вещество почки

2-нижняя треть мочеточника 5-лоханка 7-корковое вещество почки

со

I

3- средняя треть мочеточника

Рис. 1

острого пиелонефрита (ОП) - у 112 (48,1%) больных. При анализе ОП установлено преобладание правостороннего поражения почта! у 83 (74,1%) женщин, что, по-Еидимому, можно объяснить влиянием перенесенных беременностей, в большей степени нарушающих анатомо-функци-ональное состояние верхних мочевых путей справа и ролью нефропто-за.

Дальнейший анализ клинических наблюдений показал наличие связи ОП с ранее перенесенным острым циститом, клинической симптоматикой ПМЛР (27,7% и 29,5% по сравнению с больными контрольной группы: 11,1% и 5,6% соответственно).

Еще большее патогенетическое значение имеет острый цистит, возникающий непосредственно перед ОП (в начальной его стадии). Предшествующая или сопутствующая начальным признакам ОП диффузия была отмечена у 77 из 112 (68,8%) пациенток. Острый цистит в детстве и дефлорационный цистит наблюдали с равной частотой в основной и контрольной группах, что указывает на преобладающее значение в патогенезе ОП урологических воспалительных заболеваний, развивающихся после начала половой жизни.

При изучении анамнеза жизни особое внимание уделяли различным аспектам акущерско-гинекологического и сексуального анамнеза женщин. Полученные нами данные у пациенток с мочевой инфекцией в сопоставлении с таковыми у женщин контрольной группы с несомненностью указывают на важную роль в возникновении и развитии данного заболевания таких факторов, как: несоблюдение личной гигиены и гигиены половой жизни (73,8% и 30,6%), частая смена (натичие нескольких) половых партнеров (51,9% и 19,2%), воспалительные гинекологические заболевания (66,1% и 25,0%), заболевания, передаваемые полоеым путем, в анамнезе (12,0% и 6,9%) соответственно).

Из лабораторных методов для изучения патогенеза восходящей мочевой инфекции важное значение имели микробиологические исследования мочи, клинического материала уретры, цервикадьного канала, влагалища, анатьной области, выполненные у 112 больных ОП. У 96 (85,7%) пациенток выявлены различные условно-патогенные микроорганизмы в титре 104 -10' КОЕ/мл в моче и/или уретре, у 73 (65,22) -в клиническом материале половых органов.

Анализ микробиологических исследование показал, что совпадение видового состава выделенной микрофлоры мочевых и половых путей имелось у 34 (30,4%) больных ОП, при этом превалировали Е. coli, Proteus spp., Staphylicoccus spp.

В пользу концепции восходящего распространенного инфекцюнно-воспалительного процесса в мочевых путях и почках свидетельствуют данные о частом выявлении яузырно-ыочеточниково-лоханочного рефлюкса (ПМЛР) у обследованных женщин. Исследованиями не выявлена корреляция между клиническими проявлениями ПМЛР и результатами различных специальных методов диагностики, что, по нашему мнению, указывает на интермиттируюшда характер ПМЛР, в связи с чем представляется целесообразной комплексная его диагностика. В целом, совокупность рентгенологических, радионуклидных к ультразвуковых методов исследования дала возможность выявить ПМЛР у 55 (49,1%) комплексно обследованных пациенток, т.е. значительно чаще его клинических проявлений (29,5%).

Анализ клинических наблюдений в 1 (амбулаторно-поликлиничес-кой) и 1 контрольной группах, как и данные экспериментально-морфологических исследований, позволил представить схему развития восходящего уриногенного пиелонефрита у женщин, как закономерно сменяющие друг друга фазы инфекционно-воспалительного процесса: колонизация микроорганизмами аногенитальной области мочеиспускательного канала и мочевого пузыря - острый цистит - ПМЛР - инфицирование лоханки мочой с адгезией возбудителей к уротелию - острый пиелит -острый пиелонефрит.

Инфекционный процесс, проявлениями которого являются воспалительные изменения, проходит ряд фаз (инфицирование, адгезия микроорганизмов к уротелию, их ыикроколонирование). При этом инфицирование далеко не всегда приводит к развитию восходящего воспалительного процесса, что имеет важное значение для планирования и проведения мероприятий по профилактике 0П, важным элементом которой является прерывание инфекционно-воспалительного процесса при выявлении инфицирования мочевого пузыря на амбулаторно-поликлини-ческом этале обследования больных.

Для подтверждения роли и определения патогенетического значения дизурии и цистита на первом этапе клинического течения острого пиелонефрита были проведены следующие клинике-микробиологические сопоставления.

Больные стационарной группы (124 пациентки) с острым пиелонефритом были условно разделены на 2 подгруппы: 1-я - 82 пациентки, у которых поражению почек предшествовали дизурия и клиническая картина острого цистита; 2-я - 42 пациентки с острым пиелонефритом без таковых признаков.

В обеих группах изучали 2 показателя: степень бактериурии и частоту ПМЛР (по данным клинического и специальных методов исследования) . Анализ полученных результатов показал:

- для развития острого цистита при восходящем инфицировании мочевого пузыря требуется высокая степень бактериурии (107 -108 КОЕ/мл);

- низкая степень бактериурии, недостаточна для развития острого цистита, но при наличии ПМЛР способна вызвать острый пиелонефрит;

- клинически выраженный ПМЛР способствует более быстрому развитию острого пиелонефрита.

По-видимому, помимо одномоментного рефлюкса инфицированной мочи в почечную лоханку, возможно более медленное, постепенное ее инфицирование бактериями, обладающими адгезивными свойствами. Первый механизм более характерен для острого цистита при высокой степени бактериурии и большей частоте ПМЛР (1-я подгруппа), второй -для инфицирования мочевого пузыря без развития острого цистита и ПМЛР, при меньшей степени бактериурии (2-я подгруппа). Наблюдавшиеся различия патогенеза частично могут быть объяснены различиями адгезивных сеойств бактерий. По F. Dalet et al., (1991), наиболь-ией адгезивной способностью обладают бактерии, выделенные у больных с острым пиелонефритом ( Е. coli, Proteus spp.) наименьшей -при остром цистите, незначительной - при асимптоматической бактериурии.

Интересно, что и дальнейшее клиническое течение ОП в 2-х выделенных подгруппах было различным. Условно данные два подвида заболевания обозначили как острый уриногенный цистопиелонефрит (ОУЦП) и острый уриногенный пиелонефрит (ОУП).

Для изучения характера клинического течения заболевания в вышеуказанных подгруппах использовали следующие критерии:

- одно или двустороннее поражение почек;

- длительность острого периода заболевания,

- необходимость в инструментальном и/или оперативном вмешательстве;

- наличие бактериотоксического шока;

- развитие уросепсиса;

- длительность пребывания в урологическом стационаре;

- летаяьньщ исход.

В соответствии с данными критериями установлено, что боль-

шинство более тяжелых форм клинического течения относились к ОУЦП, в том числе, развитие двустороннего ОЛ.

Сравнение клинического течения ОП в 2-х подгруппах женщин (с острым циститом в начале заболевания или без него), проведенное нами, согласуется с мнением исследователей о том, что при остром цистите не только теряется барьерная функция мочевого пузыря, но и усугубляются условия для нарушения уродинамики в верхних мочевых путях вследствие отека и снижения замыкательной способности интра-муральных отделов мочеточников, что способствует развитию восходящей мочевой инфекции.

При изучении анамнеза жизни 124 пациенток с ОП, как и в группе амбулаторно-поликлинических пациенток, значительное внимание уделялось различным аспектам акушерско-гинекологического и сексуального статуса. Полученные нами данные в сопоставлении с таковыми же у пациенток контрольной группы с несомненностью указывают на роль таких факторов в возникновении и развитии ОП, как несоблюдение женщинами личной гигиены и гигиены половой жизни (68,6% и 28,3%), частая смена половых партнеров (53,2% и 20,3%), воспалительные гинекологические заболевания (74,2% и 24,6%) соответственно. В то же время, по интенсивности половой жизни, числу беременностей и родов данные в осноеной и контрольной группах существенно не различались.

При микробиологическом обследовании 124 пациенток II группы в большинстве случаев из мочи выделены Е. coli (56,9%), затем -Proteus spp. (19,3%), Staphylicoccus spp. (6,5%), ассоциация возбудителей (7,3%) е количестве 104 КОЕ/мл и более. Сопоставлением видового состава микрофлоры мочевых и половых путей установлено его совпадение у 26,2% пациенток с ОУП (1-я подгруппа) и у 28,0% -с ОУЦП (2-я подгруппа).

Для доказательства восходящего, уриногенного характера ОП у обследованных нами пациенток была предпринята попытка выявления ПМЛР с помощью рентгенологического, радионуклидного, ультразвукового методов исследования.

Рентгенологически ПМЛР,выявлен у 12 из 124 (9,7%.), радионук-лидным - в 2 раза чаще, что указывает, по нашему мнению, на его большую информативность.

Особое значение в обследовании больных с ОП имеет ультразвуковое исследование (УБИ), которое может выполняться уж на самых ранних этапах обследования больного, является еысоко инфорыатив-

ный, безвредным, неинвазивным методом и не зависит от функционального состояния почек и мочевых путей. Для диагностики ПМДР с помощью УЗИ обследовано 86 пациенток с ОП. При оценке разрешающей способности УЗИ в выявлении ПМЛР у больных с ОП были получены обнадеживающие результаты: из 79 пациенток признаки ГО,IIP выявлены у 18 (22,8%). Информативность УЗИ возрастала при повторном обследовании пациенток: при двукратном УЗИ в разные дни - до 32,9%, при трехкратном - до 41,8%, что, по нашему мнению, свидетельствует об интермкттирующем характере ПМЛР у женщин. Полученные дачные указывают на целесообразность комплексного использования специальных методов диагностики ПМЛР, включающих УЗИ-мониторинг, рентгенологические и радионуклидные методы.

IV. Трансуретралыше инструментальные вмешательства и восходящая инфекция мочевых путей

По данным отечественных и зарубежных авторов в мочеиспускательном канале постоянно обитают различные микроорганизмы (Шабад А.Л. и соавт., 1991; Walker L. et al., 1986; Thoumsin H. et al., 1995, и др.), роль которых в развитии острых инфекционных осложнений при трансуретральных инструментальных вмешательствах (ТИВ) нуждается в уточнении.

В связи с изложенным, в III группе пациенток, состоящей из 96 стационарных и 83 амбулаторных больных, изучена частота и характер инфекционно-воспалительных осложнений в мочевыводящих органах женщин в результате ТИВ.

Больным амбулаторной и стационарной групп проводили различные исследования: уретроскопию, уретроцистсскопию, катетеризацию мочевого пузыря.

Осуществляли микробиологическое исследование мочи, клинического материала уретры, влагалища и анальной области до и после ТИВ ( через 3 суток ).

Анализ полученных результатов показал, что увеличение количества микроорганизмов с 103 КОЕ/мл до 107 КОЕ/мл при микробиологическом исследовании мочи и клинического материала из уретры 96 стационарных больных произошло у 15 пациенток. Кроме этого, у 10 женщин установлено появление нового вида возбудителя, как правило, госпитального вида - Proteus vulgaris (v 6), Pseudomonas aeruginosa (у 4). Появление клинических симптомов воспалительного процесса после ТИВ констатировано у 8 (8,3%) женщин.

У 9 из 83 (10,8%) пациенток амбулаторной группы также обнаружено увеличение количества условно-патогенных возбудителей, одна]« видовой состав микрофлоры не менялся. Клинические проявления воспалительного процесса развились у 5 амбулаторных пациенток (6,0%).

Таким образом, и эндогенная (зндоуретраньная), и экзогенная (госпитальная) микрофлора может обусловливать развитие инфекцион-но-воспалительных осложнений ТКВ, что обусловливает необходимость осуществления профилактических мероприятий, в частности, местное применение антисептических препаратов до проведения ТИВ.

V. Взаимосвязь мочевой инфекции и заболеваний, передаваемых половым путем у женщин

Разнообразные клинические симптомы со стороны мочеполовых органов после излечения заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП) - гонореи, хламидиоза, трихомониаза, смешанной инфекции -могут длительно сохраняться или развиваться после некоторого периода полного здоровья, что обусловлено, в частности, активизацией условно-патогенной микрофлоры половых органов (Лысенко О.В., 1986; Вишневская И.Ф., 1989; Глазкова Л.Д., 1992, и др.).

Клинико-микробиологическое обследование совместно с ЦНИКВИ МЗ РЕ проведено 96 пациентках в возрасте от 18 до 67 лет (IV группа) с воспалительными урогенитальными заболеваниями и указаниями на перенесенные ЗППП в анамнезе. Большинство пациенток (63,1%) находились в возрасте наибольшей сексуальной активности (19.г»29 лет). Жалобы больных состояли в следующем: вагинальные выделения, дизурия, зуд и/или жжение в области наружных половых органов, боли в животе, нарушения менструального цикла.

Анализ анамнестических данных показал, что у пациенток IV группы значительно чаще по сравнению с женщинами контрольной группы отмечались такие признаки, как частая смена половых партнеров (53,1% и 19,2%), наличие аногенитальных половых контактов (32,3% и 6,9%), несоблюдение гигиены аногенитальной области и гигиены половой жизни (71,9% и 30,6%), предшествующие воспалительные заболевания (51,04% и 25,0%), ЗППП в анамнезе (31,3% и 6,9%) соответственно.

Микробиологическое обследование, включавшее идентификацию возбудителей ЗППП и условно-патогенных микроорганизмов, позволило выделить Chlamydia trachomatis у 3 (в уретре и цервикальном канале шейки матки), Trichomonas vaginalis - у 2 (во влагалище),

Ureaplasma urealiticum у 3 (в уретре и цервикальном канале), грибы рода Candida - у 3, Gardnerella vaginalis, Mobiluncus - у 3. У 2 из данных 14 пациенток в анамнезе имелись указания на рецидивирующий цистит, у 3 дизурия отмечена в период настоящего обследования.

У остальных 61(67,5%) пациентки из мочи и/ми клинического материала уретры, цервикального канала, влагалища были выделены бактерии семейства Enterobacteriaceae, а также Staphylicoccus spp., и Streptococcus f'aecalis в количестве 104 -107 КОЕ/мл, у 21 (21,9%) - лишь высокое количество лейкоцитов (в моче - от 20 в и/эр., в уретре - 15-30 в п/зр., в цервикальном канале - до 20-100 в п/зр.) и у 3 из них - E.coli в количестве 102 КОЕ/мл.

Анализ видового состава возбудителей, выделенных из мочи, уретры, цервикального канала и влагалища, показал, что совпадение имело место у 29 из 96 (30,2%) пациенток, при этом превалировала E.coli - у 14 из 29 (48,3%), Staphylicoccus saprophyticus выделен у 4 (13,8%), Streptococcus faecalis - у 3 (10,3%), Klebsiella - у 2 (6,9%), - у 1 (3,4%), а также Proteus mirabilis - у 1 (3,4%), а также Ureaplasma urealiticum - у 3 (10,3%), Chlamydia trachomatis - у 2 (6,9%).

На основании клинико-микробиологического обследования 96 женщин уретрит диагностирован у 19 (19,8%), парауретрит - у 1 (1,04%), цистит - у 18 (18,8%), пиелонефрит - у 1 (1,04%), вульво-вагинит - у 17 (17,7%), кольпит - у 31 (32,3%), зндоцервицит - у 21 (21,9%), одно- и двусторонний сальпингоофорит - у 12 (12,5%) пациенток.

Таким образом, поражение мочевых путей и почек констатировано у 39 (40,6%) обследованных женщин, у 34 (35,4%) - имелись указания в анамнезе на перенесенные воспалительные заболевания органов мо-чевыводящей системы.

Полученные нами результаты согласуются с сообщением авторов, изучавших взаимосвязь симптомов мочевой и генитальной инфекций 996 женщин и установивших выраженную корреляцию симптомов уретрита (цистита), с одной стороны, и колонизацией влагалища Е. coli, бак-териурией, кольпитом, выделением одного или нескольких ЗППП или наличием их в анамнезе - с другой стороны (Mardh P.A. et al., 1995).

Вышеизложенное обусловливает необходимость диспансерного наблюдения за больными перенесшими ЗППП, своевременного лечения воспалительных процессов мочеполовых органов после элиминации возбу-

дителя ЗППП и преемственности в работе специалистов различного профиля.

VI. Профилактика восходящей мочевой инфекции

Гигиеническое направление профилактики восходящей мочевой инфекции является прерогативой самих пациенток, при систематическом наблюдении за ними врачей-специалистов: урологов, гинекологов, венерологов.

Меры гигиенической профилактики вытекают из выявленных факторов риска восходящей мочевой инфекции у обследованных женщин, должна быть направлены на устранение инфекционных агентов аногени-тальной области и заключаются в следующем:

- осуществление с раннего возраста регулярных гигиенических процедур промежности и анальной области с целью уменьшения риска инфицирования мочеиспускательного канала;

- перед началом половой жизни целесообразно обследование девушки у гинеколога (при наличии жалоб - и уролога) для выявления и своевременного лечения воспалительных заболеваний мочеполовых органов;

- для профилактики острого дефлорационного цистита рекомендуется предварительный и после дефлорации тщательный туалет наружных половых органов с последующим исключением половых контактов до эпителизации слизистой оболочки;

- наиболее тщательное соблюдение гигиенических мероприятий с полным отказом от половой жизни в период менструального кровотечения;

- регулярное (не менее 1 раза в 6 месяцев) профилактическое обследование у гинеколога с целью раннего выявления и своевременного лечения воспалительных заболеваний половых органов;

- при наличии субъективны:-; проявлений воспалительных заболеваний мочеполовых органов (дизурия, вагинальные выделения, зуд, высыпания на наружных половых органах и др.) незамедлительно обращаться к специалисту для своевременного установления диагноза заболевания и его терапии;

- гигиена половой жизни включает, наряду с упорядоченностью последней, здоровый образ жизни в целом, отказ от вредных привычек.

Медицинская профилактика восходящей мочевой инфекции также вытекает из результатов проведенных клинических исследований.

Этапность развития острого уриногенного пиелонефрита (ОУП) у женщин: острый цистит - острый пиелонефрит, более тяжелое клиническое течение ОУП у пациенток с предшествующим острым циститом обусловливают необходимость своевременного его лечения. Женщины, перенесшие острый цистит, в связи с высоким риском последующего развития ОУП должны находиться под диспансерным наблюдением уролога.

К медицинским мерам профилактики восходящей мочевой инфекции относятся также строгое соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в стационаре, сокращение длительности пребывания больных в стационаре, ограничение диагностических и лечебных трансуретральных инструментальных вмешательств, использование преимущественно неинвазивных методов для обследования больных, своевременное лечение воспалительных процессов половых органов с применением антимикробных препаратов общего и местного действия.

Мы отдали предпочтение следующим препарата},с цидипол и бактериофаги.

Шщипол - отечественный комбинированный антисептический препарат, Е состав которого входят циминаль, димексид и полизтиленок-сид-400, обладает in vitro выраженным бактерицидным действием в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, синегнойной палочки, гонококка, трихомонады, бледной трепонемы (Кравченко В.Г., 1985).

Клинико-микробиологическое обследование и лечение цидиполом проведено 35 пациенткам в возрасте от 18 до 51 года, из которых у 6 диагностирован уретрит, у 15 - вагинит, у 4 - вульвовагинит, у 10 - зндоцервицит и вагинит. При микробиологическом обследовании до лечения цидиполом в моче (у 4 пациенток) или клиническом материале уретры, цервикального канала, влагалища (у 32 больных) выделены условно-патогенные микроорганизмы ( Proteus spp., StaphyIicoccus spp., E.coli, Enterococcus, Streptococcus spp.) e количестве iO4 и более КОЕ/мл, при этом у 5 из них - ассоциация 2-3 микроорганизмов.

Важным условием, обеспечивающим результативность лечения, является определение чувствительности микроорганизмов к применяемому препарату.

Изучена чувствительность 64 штаммов выделенных микроорганизмов - E.coli, Staphylococcus epideraidis, Proteus vulgaris, Proteus mirabilis к антибиотикам и цидиполу. Из изученных штаммов

к Е. coli к цидиполу были чувствительны 87,5%, Staphylococcus epidermidis и Proteus vulgaris и - 100%, -93,8% Proteus mirabilis - 93,8%.

Цидипол назначали в виде инсталляций в уретру и орошений влагалища по 1-2 ил и 20 мл соответственно в течение 6-12 дней ежедневно 1-2 раза в сутки. В результате проведенного лечения субъективные проявления исчезли или уменьшились у 25 (86,2%) пациенток, элиминация первичного патогена установлена у 30 (85,7%), клинические симптомы заболевания разрешились у 33 (94,2%) пациенток. При контрольном бактериологическом обследовании через 12-14 дней после завершения терапии вновь Еыделены Е. coli, Enterobacter, Staphylococcus aureus в уменьшенном титре.

В последние годы Еозрос интерес исследователей к использованию специфических бактериофагов, адаптированных к гомологичным микроорганизмам. Преимуществами бактериофагов являются отсутствие токсического воздействия и влияния на нормальную микрофлору и реактивность организма, возможность применения с другими лекарственными препаратами (КислякМ.С., 1984; Перепанова Т.С. 1996).

Для изучения терапевтической эффективности бактериофагов в лечении воспалительных заболеваний мочеполовых органов женщин кли-нико-микробиологическое обследование и лечение гомологичными бактериофагами проведено в 2 подгруппах пациенток: 27 женщин с остаточными воспалительными процессами мочеполовых органов спустя 1-3 месяца после завершения терапии ЗППП (хламидиоз, трихомониаз, смешанная инфекция) и 30 - с указаниями в анамнезе на ЗШШ 1-5 лет назад.

У всех 57 пациенток выявлены условно-патогенные микроорганизмы в количестве 103 КОЕ/мл и выше, из них в ассоциации - у 32 (56,1%). Микробиологическому исследованию подвергались моча, клинический материал уретры, цервикального канала, вагины. При определении чувствительности выделенных возбудителей к антибиотикам и Бактериофагам установлено, что к бактериофагам были чувствительны 10 из 16 выделенных штаммов Е. coli, 15 из 19 - Staphylococcus epidermidis, 7 из 11 - Streptococcus faecal is, 11 из 15 - Proteus vulgaris, 10 из 14 - Proteus mirabilis.

На основании клинико-микробиологического обследования уретрит диагностирован у 15, вульвовагинит - у 10, вагинит - у 23, церви-цит - у 11, эндоцервицит - у 11, эрозия шейки матки - у 4, одно-двусторонний саньпингоофорит - у 12 пациенток е различных сочетаниях.

Осуществляли комплексное назначение жидких бактериофагов в зависимости от выделенного этиологического агента воспалительного процесса и сценки его чувствительности к изучаемым препаратам. Использовали колифаг, протейный, коли-протейный, стрептококковый, стафилококковый, клебсиеллезный, пиобактериофаг, состоящий из названных монофагов.

Перорально назначали 100 мл бактериофага в сутки, разделенного на 3 приема за 30-40 минут до еды. Местное применение заключалось в интравагинальном введении обильно пропитанных соответствующим бактериофагом тампонов 2 раза в сутки. Курс лечения составлял 7-10 дней. Эффективность проводимой терапии оценивали на основании динамического клинико-микробиологического обследования и субъективных жалоб паниенток через 3,10, 20 дней после завершения фаготерапии.

В результате проведенного лечения общая бактериологическая эффективность составила 80,7%, клиническая - 84,5% (рис.2).

Важное значение имеет местная антимикробная профилактика острых инфекционно-воспалительных осложнений при проведении зндоурет-раяьных диагностических или лечебных процедур в связи с возможностью инфицирования нижних и верхних мочевых путей из уретры вследствие адгезии микроорганизмов к уротелию, поверхностям инструментария, катетеров (Мошиаивили Д.М., 1987, Перепанова Т.О., 1996).

В связи с этим, проведено изучение эффективности цидипола для профилактики воспалительных осложнений диагностической уретроцис-тоскопии у 42 пациенток в возрасте от 18 до 62 лет. При микробиологическом исследовании мочи и клинического материала из уретры до введения препарата рост микрофлоры отсутствоват у 15 из 42 пациенток. У остальных 26 в материале из уретры и мочи доминировала стафилококковая микрофлера. .Кроме этого, в моче у 18 из 26 женщин выделены Enterobacter в титре 10° КОЕ/мл. При исследовании клинического материала половых органов у 14 пациенток выделены условно-патогенные возбудители в количестве 10э -10б КОЕ/мл: Staphyllcoccus spp., Proteus mirabilis E.coli, Enterococcus, Enterobacter, Streptococcus faecalis, у 4 - ассоциация возбудителей.

Цидипол (2-3 мл) вводили за 30 минут до и сразу после урет-роцистоскопии всем 42 пациенткам.

Кроме этого, 19 пациенткам осуществляли интравагинальное вве-

Данные изучения бактериологической и клинической излеченностп моно- и пиобактериофагами 57 женщин

Proteus mirabilis Proteus vulgaris Streptococcus faecalis Staphylococcus epidermidis E.ccli

Рис. 2

"i-1-1-1-1-1-1-!-1-1

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

эффективность %

шклиническая эффективность О бактериологическая эффективность

дение вдципола, учитывая вышеприведенные результаты клиникомикро-биологического обследования полоеых органов в течение 5-10 суток до уретроцистоскопии.

При культуральном исследовании 42 пациенток на 4-7 сутки после уретроцистоскопии условно-патогенные возбудители выявлены в моче у 8 ( E.coli, Enterobacter, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus faecalis), в уретре - у 9 (Enterobacter, Streptococcus faecalis, Staphylococcus epidermidis).

Развитие инфекционно-воспалительных осложнений после проведенной уретроцистоскопии не выявлено ни у одной из 42 пациенток, что свидетельствует о высокой эффективности цидипола.

ВЫВОДЫ

1. Последовательное вовлечение в воспалительный процесс мочевых путей и почек, различия в частоте выявления микроорганизмов и их последовательная адгезия к уротелию от мочевого пузыря до лоханки почки, сочетающаяся с пузырно-мочеточнкково-лоханочным реф-люксом при внутрипузырном ЕЕедении E.coli, Proteus mirabilis, Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, свидетельствует о рефлюкторно-ацгезиЕном механизме развития восходящей инфекции мочевых путей.

2. Искусственное инфицирование аногенитальной области самок крыс культурой E.coli, Proteus mirabilis, Staphylococcus epidermidis при наличии полоеых контактов с самцами приводит к развитию воспалительного процесса мочевых путей и печек у особей обоего пола.

3. Морфологическими исследованиями аутопсийного материала женщин установлено снижение частоты воспалительного процесса верхних мочевых путей и почек (2,5%) по сравнению с нижними (62,5%), что свидетельствует о восходящем пути инфицирования при мочевой инфекции.

4. Воспалительные заболевания половых органов (40,9%), нарушение личной гигиены и гигиены половой жизни (77,7%) являются факторами риска восходящего инфицирования мочевых путей и почек у женщин.

5. Местное применение отечественного препарата цидипол при неспецифических воспалительных заболеваниях наружных полоеых органов у женщин приводит к бактериологическому излечению в 85,7% случаев и сокращает количество осложнений трансуретральных инструментальных вмешательств на 10,8%.

6. Бактериофаготерапия неспецифических воспалительных уроге-нитальных заболеваний у женщин приводит к бактериологическому излечению в 86,2% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики восходящей ИМП и ОУП у женщин рекомендуем использовать комплекс современных методов диагностики (общеклинических, лабораторных, уродинамических, рентгенорадионуклеидных), преимущественно неинвазивного характера.

2. Ведущая роль на первом этапе обследования должна принадлежать УЗИ как методу относительно безопасному, способному выявлять ПМПР у женщин, дифференцировать топические формы ОУП (пиелит, пиелонефрит) и позволяющему повторять исследование многократно (ультразвуковой мониторинг).

3. Для предупреждения наиболее тяжело текущих форм ОУП у женщин необходимо своевременное излечение у них острого цистита, для чего должна быть резко повышена настороженность к этому частому и считающемуся банальным женскому заболеванию со стороны как амбула-торно-поликлинических урологов, так и самих пациенток.

4. Гигиеническая профилактика восходящей ИМП у женщин должна заключаться в тщательном соблюдении мер личной и полоеой гигиены. Необходимо осуществлять широкую санитарно-просветительную работу в данном направлении специалистами различного профиля.

5. Медицинская профилактика восходящей ИМП заключается в проведении своевременной зтиотропной противовоспатительной терапии очагов хронической инфекции мочеполовых органов (хронический кольпит, эндоцервицит, уретрит, цистит); ограничении трансуретральных инструментальных вмешательств и прежде всего катетеризации мочевого пузыря, осуществлении адекватной общей и местной антимикробной профилактики перед трансуретральными вмешательствами в случае их необходимости с использованием, в частности, препарата дадипол.

6. Большую часть лечебно-профилактических мероприятий, направленных на борьбу с восходящей ИМП, следует осуществлять в лабо-раторно-поликлинических условиях.

Необходимо своевременное лечение остаточных воспалительных явлений после этиотропного излечения заболеваний, передаваемых половым путем, с применением, в том числе, в комплексной терапии гомологичных бактериальных фагоЕ и препарата цидипол.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Острый восходящи пиелонефрит в зксперименте//Воспалитель-ные заболевания почек, мочевых путей и мужских половых органов: М., 1991. - С.55-61 (Соавт.: Шабад А.Л., Кудрявцев Ю.В., Симонов

B.Я. и др.).

2. Профилактика острого пиелонефрита у больных инфраЕезикаяь-ной обструкцией//Там же. - С.95-101 (Соавт.: Немой A.C., Гущин Б.Л.).

3. Патогенез и профилактика инфекции мочевого тракта у жен-щин//Урол. и нефрол. - 1995. - N 4. - С.8-11 (Соавт.: Шабад А.Л., Минаков Н.К., Мкртчан Г.Г. и др.).

4. Местное применение цидипола для профилактики восходящей мочевой инфекции//Человек и лекарство: Тез.докл.Ш Рсс.конгр. - М., 1996. С.119 (Соавт.: Минаков Н.К., Васильев М.М., Кисина В.И. и ДР-)-

5. Постинфекционные воспалительные заболевания гениталий и другие факторы в патогенезе мочевой инфекции у женщин//Тез.докл. VII Рос.съезда дерматол. и венерол. - Ч.Ш. - Казань, 1996. -

C.140-141 (Соавт.: Минаков Н.К., Васильев М.М., Кисина В.И. и ДР-)•

6. Роль сексуального фактора в развитии инфекции мочевых путей у самок и самцов крыс//Там же. - С.139-140 (Соавт.: Кирпатовс-кий В.И., Ходырева Л.А., Кисина В.И. и др.).

7. Комплексная диагностика пузырно-мочеточнико-лоханочного рефлюкса при остром пиелонефрите у женщин//Пленум правления Все-рос. об-ва урологов, г.Екатеринбург: М-лы. - М., 1996. - С.245 (Соавт.: Игнашин И.С., Обухова Т.В.).

8. Рефлюксная модель острого восходящего пиелонефрита у крыс//Там же. - С.158-159 (Соавт.: Кирпатовский В.И., Ходырева Л.А.) .

9. Факторы риска восходящей мочевой инфекции у женщин// Там же. - С.243 (Соавт.: Шабад А.Л.).

10. Экспериментальная модель восходящей инфекции мочевых путей у крыс при инфицировании наружных полоеых органов самок// Там же. - С.148-149 (Соавт.: Кирпатовский В.И., Кондратьев Е.М., Кисина В.И.).

-Sill. Особенности развития острой восходящей инфекции мочевых путей у крыс в зависимости от вида возбудителя//Экспериментальная урология и нефрология. Обще проблемы патологии: Сб.наук.тр. - М., 1996. - С.38-42 (Соавт.: ШабадА.Л., Кудрявцев Ю.В., Котлярова Г.А. и др.).

12. Роль сексуального фактора е развитии инфекции мочевых путей у самок и самцов крыс//Там же. - С.44-28 (СоаЕТ.: Шабзд А. Л. ,

Кудрявцева Ю.В., Котлярова Г.А. и др.).

13. Факторы, определяющие развитие острого восходящего пиелонефрита при его моделировании у крыс// Там же. - С.11-17 (Соавт.: Кирпатовский В.И., Кудрявцев Ю.В., Котлярова Г.А. и др.).

14. Фаготерапия воспалительных урогенитальных заболеваний у женщин: Информ.лист//Вестн.дерматол.венерол. - 1996. - N 5. - С.75 (Соавт.: КисинаВ.И., Перепанова Т.С., Беднова В.Н. и др.).

15. Особенности посттерапевтических осложнений гонорейной и негонококковых урогенитальных инфекций и тактика их коррекции// Кожные и венерические болезни: Сб.научен.тр. - М., 1996. - С.161--170 (Соавт.: КисинаВ.И., Васильев М.М., Беднова В. Н.).

16. Эффективность местного применения цидипола в лечении и профилактике инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовых органов у женщин//Антибиот. и химиотер. - 1996. - Т.41, N 5. -С.46-48 (Соавт.: Васильев М.М., КисинаВ.И., Мкртчян Г. Г. и др.).

17. Тактика обследования больных инфекционными урогенитальны-ми заболеваниями, осложненными дисбактериозом: Пособие для врачей. - М., 1996 (Соавт.: КисинаВ.И., Беднова В.Н., Погорельская Л.В. и ДР-) •