Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Ультразвуковая диагностика изменений почек и мочевыводящих путей при доброкачественных заболеваниях матки и яичников

Р Г Б ОД

] 3 МАЗ Ьуь

На правах рукописи

СКВОРЦОВА МАРГАРИТА ЮРЬЕВНА

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ИЗМЕНЕНИЙ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ МАТКИ И ЯИЧНИКОВ.

14.00.01 - Акушерство и гинекология 14.00.40 - Урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1996

Работа выполнена в Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова

Научные руководители:

Член-корреспондент РАМН,

профессор А. Н. СТРИЖАКОВ.

Член-корреспондент РАМН,

профессор Ю.А.ПЫТЕЛЬ.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Л.В. АДАМЯН

доктор медицинских наук,

профессор О.Б.ЛОРАН

Ведущее учреждение - Российский Государственный медицинский университет

Защита диссетрации состоится / 1996 г. в часов на заседании диссертационного

Совета Д 0740503 при Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (119881, Москва, ул. Б. Пироговская 2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА имени И.М. Сеченова

Автореферат разослан Ж_ 1996 г.

Ученый Секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук,

С.И.ЭРДЕС

ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность проблемы. В последние годы в литературе появилось большое количество работ, посвященных генитальному эндометриозу, миоме матки и доброкачественным опухолям яичников, в которых отмечается увеличение числа больных репродуктивного возраста с данной патологией, широко освещены вопросы состояния гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы у этих больных, а также неблагоприятное влияние генитальной патологии на другие органы и системы организма (Трубникова Л.И., 1987, Савицкий Г.А. и соавт., 1987, 1994, Зудикова С.И., 1988, Герасимович Г.И., Калачева В.Ф., 1988, Адамян Л.В. и соавт., 1990, 1991, 1993, Давыдов А.И.,1995).

Рядом авторов отмечены нарушения состояния мочевыделительной системы у больных миомой матки, доброкачественными опухолями яичников и генитальнным эндометриозом различной локализации (Краснопольский В.И. и соавт., 1989, Баскаков В.П. и соавт., 1990, Ballanger Ph. et al , 1984, Stillwel Th. et al , 1986, Esen T. et al., 1993).

Общность эмбриогенеза, топографическая близость, особенности кровоснабжения и иннервации мочевой и половой системы женщин, способствует взаимному вовлечению их в патологический процесс.

Несмотря на значительное число исследований, посвященных изучению состояния мочевой системы при миомах матки, доброкачественных опухолях яичников и генитальном эндометриозе (Зурабиани З.Р., 1983, Масальме Р., 1983, Мусина Р.Х., 1987, Тузенко Т.Н., 1987, Ситерман С.Л., 1989, Бочоришвили Г.Г. и соавт., 1990, Ищенко А.И., 1993, Краснопольский В.М. и соавт., 1993, 1994 и другие), некоторые вопросы данной проблемы остаются недостаточно изученными.

Так, при исследовании состояния мочевыде-лительной системы у гинекологических больных с помощью современных рентгенологических, радиологических и-эндоскопических методов, в основном, уделялось внимание диагностике анатомических изменений мочевых путей в виде ги-дроуретера.гидронефротической трансформации, стриктуры мочеточника и оценке функционального состояния почек.

В то время как о функциональном состоянии мочевых путей сообщается в единичных работах.

Однако известно, что деятельность верхних мочевых путей неразрывно связана с функцией почек, поскольку нарушение транспорта мочи отражается на процессе мочеобразования, оказывая неблагоприятное влияние на гомеостаз и весь организм в целом.

Эти нарушения на ранних этапах протекают без выраженной клинической симптоматики, часто проявляются симптомами основного заболевания, не всегда выявляются рутинными лабораторными методами исследования, что способствует неадекватному выбору диагностических мероприятий, нерациональной лечебной тактике и ухудшает результаты лечения больных.

Предыдущими исследователями доказана роль традиционных методов исследования в выявлении нарушений состояния мочевой системы у гинекологических больных.

Применение современных комплексных методов обследования мочевыделительной системы: рентгено- и радиологических, эндоскопических, позволяет получить объективную информацию о тонической и кинетической активности верхних мочевых путей. Однако, выявление нарушений их деятельности в начале заболевания

возможно лишь в условиях повышенной функциональной нагрузки.

Поэтому вопросы ранней диагностики функциональных нарушений состояния верхних мочевых путей (ВМП) остаются малоизученными.

Нам представляется необходимым определить диагностическую ценность в оценке функционального состояния верхних мочевых путей такого неинвазивного, информативного, доступного и рентабельного метода исследования, как ультразвуковое исследование почек и верхних мочевых путей в условиях медикаментозной поли-урии ( фармакоэхографии ).

Применение ультразвукового исследования почек в условиях медикаментозной полиурии у гинекологических больных в качестве скрининг-метода для выявления скрытой функциональной недостаточности ВМП экономически более выгодно, технически менее сложно и необременительно для пациенток, чем традиционные ( рентгено- и радиологические) исследования и может широко применяться как в амбулаторных условиях, так и для динамического контроля за состоянием ВМП и почек в послеоперационном периоде.

Недостаточно четко, на наш взгляд, определен объем и последовательность урологического обследования женщин в дооперационном периоде.

Важна проблема изучения состояния верхних мочевых путей в связи с проведением оперативного вмешательства и анестезией, что связано с повышенной нагрузкой на мочевыделительную систему при ликвидации последствий операции и восстановлением внутренней среды организма в послеоперационном периоде.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Цель. Улучшить раннюю диагностику осложнений со стороны почек и верхних мочевых путей у больных миомой матки, доброкачественными опухолями яичников и генитальным эндометрио-зом на этапах хирургического лечения.

В соответствии с основной целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Провести ультразвуковое исследование почек и чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) у больных миомой матки, доброкачественными опухолями яичников и генитальным эндометриозом до оперативного лечения.

2. Для выявления скрытой формы функциональной недостаточности верхних мочевых путей использовать ультразвуковое исследование почек в условиях медикаментозной полиурии ( фармакоэхографию с фуросемидом ).

3. У больных с нарушением состояния верхних мочевых путей определить необходимый объем дальнейшего обследования.

4. Провести динамическое ультразвуковое исследование состояния почек и чашечно-лоханочной системы в раннем послеоперационном периоде.

5. Оценить существующие методы коррекции нарушений состояния мочевыделительной системы у гинекологических больных после хирургических вмешательств.

Научна я новизна. Впервые в гинекологической практике применено скрининговое ультразвуковое исследование почек и верхних мочевых путей в условиях медикаментозной полиурии у больных миомой матки, доброкачественными опухолями яичников и генитальным эндометриозом.

Использование фармакоэхографии позволило выявить скрытую недостаточность и оценить

функцию верхних мочевых путей у больных миомой матки, доброкачественными опухолями яичников и генитальным эндометриозом.

Определена ультразвуковая симптоматология нарушений функционального состояния ЧЛС и мочеточника у больных с различными гинекологическими заболеваниями.

Проведено динамическое ультразвуковое наблюдение за анатомическим и функциональным состоянием почек и верхних мочевых путей в раннем послеоперационном периоде.

Практическая значимость. На основании полученных данных предложена последовательность обследования почек и ВМП у больных доброкачественными опухолями матки, яичников и генитальным эндометриозом.

Доказана целесообразность применения простого, неинвазивного, информативного метода фармакоэхографии для выявления функциональной недостаточности ВМП у гинекологических больных в дооперационном периоде.

Дополнен необходимый объем и последовательность урологического обследования у больных миомой матки, доброкачественными опухолями яичников и генитальным эндометриозом.

Доказана диагностическая ценность применения УЗИ почек и ВМП в послеоперационном периоде у больных доброкачественными опухолями матки, яичников и генитальным эндометриозом в целях улучшения ранней диагностики осложнений со стороны почек и ВМП.

Определена необходимость коррекции нарушений состояния мочевыделительной системы после различных видов хирургического лечения в целях снижения частоты осложнений со стороны мочевыделительной системы и улучшения результатов лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При УЗИ почек у больных доброкачественными опухолями матки, яичников и генитальным эн-дометриозом с различной частотой выявляются ретенционные изменения. Провести дифференциальную диагностику и выявить функциональную недостаточность ВМП помогает ультразвуковое исследование почек в условиях медикаментозной полиурии.

2. Больные с выявленными нарушениями состояния ВМП являются группой риска по развитию осложнений со стороны МВС после оперативного лечения.

3. Ультразвуковое исследование почек в раннем послеоперационном периоде и сопоставление его результатов с данными, полученными до операции, позволяет оценить состояние ВМП и оказывает неоценимую помощь в ранней диагностике осложнений со стороны МВС.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе гинекологических отделений 7 и 61 ГКБ г. Москвы, а также внедрены в учебный процесс в виде лекций и практических занятий для студентов, интернов и клинических ординаторов ММА им. И.М. Сеченова.

Апробация

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции врачей 61 и 7 ГКБ г. Москвы и сотрудников кафедры акушерства и гинекологии, кафедры урологии (Москва,1995), на совместных конференциях кафедр акушерства и

гинекологии и урологии ММА им.И.М.Сеченова (Москва, 1996).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики

обследованных больных и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литерауры. Материалы диссертации изложены на /// страницах машинописи,

иллюстрированы 3 ^ таблицами и ^ рисунками. Список литературы включает¡¡¡3 публикаций.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В основу настоящей работы положен анализ данных комплексного динамического обследования состояния мочевыделительной системы 192 женщин.

Из них 130 больных миомой матки (см.диаграмму 1), 40 больных генитальным эндо-метриозом различной локализации и 22 женщины с доброкачественными опухолями яичников.

Диаграмма1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ МИОМОЙ МАТКИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ МИОМАТОЗНЫХ УЗЛОВ И ВЕЛИЧИНЫ ТЕЛА МАТКИ

42%

29%

□ ат\мио Пб\мио

□ подсл\мио

Средний возраст обследованных больных несколько различался по группам и составил в группе больных миомой матки 43,6±5,55 года, ге-нитальным эндометриозом 40,95±8,26 и доброкачественными опухолями яичников 30,36±7,88 года.

Обследование женщин осуществлялось с использованием общеклинических и специальных методов исследования.

Ультразвуковое исследование почек в условиях медикаментозной полиурии (фармако-эхография ) проводили всем больным до оперативного лечения на ультразвуковом приборе фирмы А1ока, модели БЭР 280, снабженным линейным и секторным датчиками с частотой акустических колебаний 3,5 МГц.

На первом этапе исследования применяли полипозиционное сканирование почек и определяли их положение, форму, размеры, состояние паренхимы и ЧЛС.

Для выявления скрытой функциональной недостаточности верхних мочевых путей проводили эхографическое исследование почек и ЧЛС в условиях медикаментозной полиурии (ФУЗИ). В качестве диуретического средства использовали внутривенное введение фуросемида в количестве 20 мг. При динамическом ультразвуковом наблюдении (каждые 5 минут) за состоянием ЧЛС в условиях медикаментозной полиурии, в цифровом отображении фиксировали: исходный передне-задний размер почечной лоханки (Мп), максимальная дилатация лоханок почек (Мтах), время ее наступления с момента введения диуретика (Ттах) и время, в течении которого размеры почечных лоханок возвращались к исходному уровню (Тп), которые являлись количественными параметрами наступившей дилатации почечных ло-

ханок (см. диаграмму 2). Интерпритацию результатов ФУЗИ проводили следующим образом. Считали, что при ненарушенном пассаже мочи по верхним мочевым путям четкость эхографического изображения и изменений после введения диуретика или имеет место незначительная (не более 50 % от исходной) дилатация ЧЛС.

Диаграмма2

КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ ПАРАМЕТРЫ НАСТУПИВШЕЙ ДИЛАТАЦИИ ПОЧЕЧНОЙ ЛОХАНКИ ПРИ ФУЗИ

2. 1,4

п.

ш 12

2 1,0 о.

« 0,8

| 0,6

О 0,4

ш

£ °.2

г о,о

ш с:

При нарушении динамической активности ВМП, в ответ на медикаменозную полиурию отмечали ретенционные изменения ЧЛС различной степени выраженности (более 50 % от исходной), существующие более 30 минут.

Больным, с выявленными нарушениями состояния ВМП, проводили дальнейшее урологическое обследование, включающее рентгенологическое и Чили радиологическое исследования мочевы-делительной системы по общепринятым методикам.

Всем больным было проведено оперативное лечение, показаниями к которому являлись:

• большие размеры опухоли матки, нарушение функции соседних органов - 38 (19,79 %)

• быстрый рост опухоли - 12 (6,25 %)

• наличие миомы матки, заинтересованность женщины в сохранении репродуктивной функции - 6 (3,13 %)

•гиперполименорея, анемизация больных - 98 (51,04 %)

• наличие опухоли яичника - 38 (19,79 %)

Объем оперативного вмешательства определялся основной и сопутствующей патологией со стороны внутренних половых органов, возрастом пациенток и их заинтересованностью в сохранении репродуктивной функции. Были произведены следующие операции:

• пангистерэктомия - 37 (19,27 %)

• экстирпация матки без придатков - 23 (11,98 %); с удалением придатков матки с одной стороны -15(7,8%)

• надвлагалищная ампутация матки без придатков - 22 (11,46 %); с удалением придатков матки с одной\двух сторон - 58 (30,21 %)

• консервативная миомэктомия - 6 (3,13 %)

• удаление придатков матки с одной стороны - 20 (10,42 %)

• резекция яичника\ов - 11 (5,73 %)

В послеоперационном периоде проводили динамическое ультразвуковое наблюдение за состоянием почек и верхних мочевых путей на 2-3, 5-6, 7-8 и, по показаниям, вплоть до 10-14 суток послеоперационного периода.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

При анализе данных опроса больных выявлено, что, в основном имеют место жалобы со стороны основного заболевания ( гиперполименорея, альгодисменорея, боли в нижних отделах живота).

Жалобы со стороны мочевыделительной системы были неспецифичны и выявлялись лишь при целенаправленном опросе больных.

Больные миомой матки (вне зависимости от локализации и размеров миоматозных узлов) в 33-42 % отмечали боли ноющего\тянущего характера в поясничной области, сочетающиеся с невыраженной поллаки- или странгурией.

Дизурические явления в виде учащенного бэзХболезненного мочеиспускания отмечались с большей частотой (до 73-78 %) у больных с большими размерами миоматозных узлов и их атипическим расположением, что, по-видимому, может быть объяснено механическим воздействием опухоли, приводящим к сдавлению и снижению емкости мочевого пузыря и нарушению кровообращения в малом тазу.

Однако, больные с подслизистым\ цен-трипетальным ростом миоматозных узлов и размерами патологически измененного органа не более 12-недельного срока беременности также с большой частотой (до 55,5 %) указывали на нарушения мочеиспускания аналогичного характера.

При проведении лабораторных исследований нами установлено, что изменения клинических анализов, указывающие на нарушение состояния мочевой системы (снижение относительной плотности мочи, лейкоцитурия) выявлялись у 37 % больных миомой матки с подслизистым \ цен-трипетальным ростом узлов, у 73,6 - миомой матки больших размеров и у 78,9 % - миомой матки с атипическим расположением миоматозных узлов (см. диаграмму 3).

Данные, полученные нами при проведении УЗИ почек в дооперационном периоде у больных миомой матки позволили установить следующее:

• ультразвуковая органометрия почек не выявила отклонений от нормативных показателей (Демидов В.Н. и соавт.,1989).

• при исследовании состояния ЧЛС было выявлено, что дилатация различной степени выраженности имеет место у 42 % больных миомой матки с атипическим расположением миоматоз-ных узлов и миомой матки больших размеров и у 37 % пациенток с миомой матки с подслизи-стым \ центрипетальным ростом узлов.

• степень выраженности ретенционных изменений ВМП неодинакова - они более выражены в первых двух подгруппах (вплоть до гидронефроза), который не был выявлен ни в одном из наблюдений в третьей подгруппе пациенток.

ДиаграммаЗ

ИЗМЕНЕНИЯ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ, СВИДЕТЕЛЬСТВУЮЩИЕ О ПАТОЛОГИИ СО СТОРОНЫ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

В результате проведенного УЗИ почек установлено, что у больных миомой матки с атипиче-

ским расположением миоматозных узлов анатомические изменения ВМП (в виде ретенционных изменений ЧЛС) у 87,5 % имеют правостороннюю локализацию, у больных миомой матки больших размеров наличие двусторонних и изолированно правосторонних ретенционных изменений отмечено с одинаковой частотой (21,05 %), а у больных миомой матки с подслизистым \ цен-трипетальным ростом узлов преобладала правосторонняя дилатация почечных лоханок. Преимущественно правостороннюю дилатацию ЧЛС можно объяснить наличием синдрома правой яичниковой вены.

Для выявления скрытых нарушений функционального состояния ВМП, нами применялось УЗ-динамическое наблюдение за реакцией ЧЛС на предложенную функциональную нагрузку. Эти изменения имели различную степень выраженности и проявлялись возникновением ретенционных изменений (не отмеченных при обычном УЗ-сканировании) или увеличением степени дилата-ции ЧЛС и замедленным возвращением дила-тированных почечных лоханок к исходному уровню. Нарушения уродинамики ВМП выявлены при медикаментозной полиурии у 73,7 % больных с атипическим расположением узлов и с миомой матки больших размеров. Эти изменения имели, преимущественно, двустороннюю локализацию. У женщин с подслизистым \ центрипетальным ростом миоматозных узлов нарушения функционального состояния ВМП, выявленные в условиях медикаментозной полиурии, имели место в 53,7 % наблюдений, при этом, нарушение функционального состояния ВМП отмечено, преимущественно, справа.

Следует отметить, что при наличии двусторонних изменений сократительной активности ВМП, более выраженные нарушения их функцио-

нального состояния выявлены справа, что проявлялось как большими исходными размерами правой почечной лоханки, так и более длительным временем сохранения ретенционных изменений ЧЛС справа (см. диаграмму 4).

Полученные нами данные подверждают положение о преимущественно правостороннем вовлечении мочевой системы, что можно объяснить анатомическими особенностями правой почки и расположения ее сосудистого пучка. На преимущественно правосторонний характер нарушений уродинамики при гинекологических заболеваниях указывали H.A. Лопаткин и соавт.(1985), Д.В. Кан и соавт.,(1988) и др.

Диаграмма4

ДИНАМИКА ПЕРЕДНЕ-ЗАДНЕГО РАЗМЕРА ПОЧЕЧНЫХ ЛОХАНОК У БОЛЬНЫХ МИОМОЙ МАТКИ БОЛЬШИХ РАЗМЕРОВ

-PL left -"—PL right время исследования (мии)

Проведенный анализ факторов, влияющих на наличие и степень выраженности нарушений состояния ВМП при миомах матки (таких как возраст, паритет, длительность существования патологического процесса во внутренних половых органах, размеры миомы, скорость опухолевого роста) позволил отметить следующие взаимосвязи.

У больных с атипическим расположением миоматозный узлов наличие структурных и функциональных изменений ВМП прямо пропорционально зависит от размеров патологически измененного органа, возраста пациенток и скорости роста опухоли (см. таблицу 1). Наши данные согласуются с результатами исследований Ф.И. Салманова (1975), В.А. Богзы (1981), З.Р. Зурабиани (1983), которые использовали в качестве метода диагностики экскреторную урогра-фию. При сравнительном анализе выраженности нарушений состояния ВМП и особенностей репродуктивной функции, длительности заболевания и возраста больных четкой взаимосвязи нами выявлено не было.

Таблица 1.

Факторы, влияющие на состояние ВМП у больных миомой матки с атипическим расположением миоматозных узлов. __

ФАКТОРЫ (М ± т) Нарушения состояния ВМП выявлены (п=28) Состояние ВМП не изменено (п=10) 1 Р

Возраст 42,78 ± 1,0 49,0 ± 0,94 1=3,49 р<0,05

Длительность заболевания ( месяцев ) 65,28+ 9,06 60,0 ± 9,79 К2 р>0,05

Размеры опухоли 14,5 ± 0,6 11,8± 0,44 1=2,57 р<0,05

Количество беременностей 4,14 ±0,49 3,8 ± 0,44 К 2 р>0,05

Количество родов 1,5 ± 0,14 1,0 ± 0 К2 р>0,05

У больных миомой матки больших размеров на наличие или отсутствие изменений состояния ВМП оказывает статистически значимое влияние размеры опухоли (см. таблицу 2), а степень выраженности нарушений функционального состояния ВМП обратно пропорциональна количеству беременностей и родов в анамнезе пациенток, т.е. особенностям генеративной функции.

Таблица 2.

Факторы, влияющие на состояние ВМП у больных миомой матки больших размеров.

ФАКТОРЫ (М ± т) Нарушения состояния ВМП выявле ны (п=28) Состояние ВМП не изменено (п=10) 1 Р

Возраст 43,21± 0,93 44,6 ± 0,34 К 2 р>0,05

Длительность заболевания (месяцев ) 63,92± 1,89 84,0 ± 9,46 К 2 р>0,05

Размеры опухоли 17,64 ± 3,4 15,0 ±0,42 1=2,4 р<0,05

Количество беременностей 4,28 ±0,58 5,8 ±0,64 К 2 р>0,05

Количество родов 1,21± 0,18 1,6 ±0,5 Х<2 р>0,05

Наши исследования показали, что статистически значимое влияние на наличие нарушений функционального состояния ВМП у больных миомой матки небольших размеров с подслизи-стым\центрипетальным ростом узлов оказывают особенности генеративной функции и возраст: количество беременностей, родов и возраст пациенток были достоверно меньше у больных с изменением функционального состояния ВМП,

чем у женщин с отсутствием изменений состояния ВМП (см. таблицу 3). Степень выраженности этих изменений прямо пропорциональна возрасту и длительности течения патологического процесса. Женщинам с выявленной дилатацией ЧЛС проводили дальнейшее обследование, включающее в себя ретгено- и радиологические исследования.

Таблица 3.

Факторы, влияющие на состояние ВМП у больных миомой матки с подслизистым\центрипетальным ростом узла.

ФАКТОРЫ (М ± т) Нарушения состояния ВМП выявлены (п=28) Состояние ВМП не изменено (п=10) X Р

Возраст 40,71±0,42 46,23+0,62 Х>2 р<0,05

Длительность заболевания ( месяцев ) 46,07±9,28 29,84±5,84 К 2 р>0,05

Размеры опухоли 10,15±0,32 10,07+0,21 Х<2 р>0,05

Количество беременностей 2,78 .+ 0,46 5,15+1,06 Х>2 р<0,05

Количество родов 1,0± 0,12 1,46 ±0,14 Х>2 р<0,05

которые, однако, не всегда указывали на патологическое состояние ВМП. Так, при проведении экскреторной урографии изменения структурного и функционального состояния ВМП не определялись, если при УЗИ почек ретенционные изменения ЧЛС не превышали 1 см. При проведении динамической нефросцинтиграфии (ДНСГ), данные

о нарушении функционального состояния ВМП ( в виде увеличения времени полувыведения радиофармпрепарата ), были получены в тех наблюдениях, когда при применении ФУЗИ ретенционные изменения ЧЛС сохранялись в течении 50-60 минут с момента введения диуретика. Данные о нарушении анатомическс ~о состояния ВМП подтверждались при обнаружении стаза радиофармпрепарата на сцинтиграммах. Совпадение с результатами УЗС выявлялось в случаях дилатации лоханок на 0,7 см и более.

При опросе больных кистомами яичников было выявлено, что жалобы на незначительные тянущие боли в пояснице предъявляли 36,4 %, наличие дизурических явлений в виде учащенного мочеиспускания отмечали 27,3 % больных. В таком же проценте наблюдений выявлялось и снижение относительной плотности мочи, а лей-коцитурия была обнаружена у 18,2 % пациенток. При проведении УЗС почек и ФУЗИ было выявлено, что нарушения как анатомического, так и функционального состояния ВМП наблюдались у 72,7 % женщин. Эти нарушения имели, преимущественно, двусторонний характер.

Наши исследования не противоречат результатам Р. Масальме (1981) и согласуются с данными Fischer (1982), которые наблюдали двусторонние нарушения уродинамики ВМП у больных с кистомой одного яичника. Преимущественно двусторонняя "вовлеченность" в патологический процесс ВМП и независимость степени выраженности изменений состояния ЧЛС от размеров и стороны расположения опухоли, указывает на вероятность воздействия на ВМП нарушенного гормонального баланса. Следует отметить, что достаточно большой процент обнаружения изменений состояния ЧЛС у этой группы больных, возможно, объясняется следующей особенностью: 8

из 22 обследованных женщин не имели в анамнезе беременностей, а 4 пациентки страдали бесплодием ( 2 из них - первичным ). Отрицательный характер воздействия сниженной репродуктивной функции на состояние ВМП отмечали также В.А. Григорян (1981), З.Р. Зурабиани (1982).

Результаты обследования больных гениталь-ным эндометриозом, логично представить раздельно для пациенток с эндометриоидными кистами яичников и внутренним эндометриозом тела матки. При изучении анамнеза установлено наличие гиперполименореи, болей в нижних отделах живота, которые усиливались накануне и\или в первый день менструального кровотечения и аль-годисменореи. Однако, при детальном выяснении жалоб было отмечено, что периодические, незначительные тянущиеЧноющие боли в поясничной области в сочетании с учащенным мочеиспусканием имели место у 62,5 % пациенток с эндометриоидными кистами яичникаЧов и у 33,3 % больных внутренним эндометриозом тела матки, а только дизурические расстройства наблюдались у 25 и 33,3 % больных соответственно.

Изменения лабораторных показателей выявлены у 50 % больных с эндометриоидными кистами яичников и у 29,2 % пациенток с внутренним эндометриозом тела матки. Проведенное УЗИ почек и ВМП у больных генитальным эндометриозом позволило сделать следующие заключения. Больший процент нарушений анатомического и функционального состояния ВМП был обнаружен у больных эндометриоидными кистами яичников по сравнению с больными внутренним эндометриозом тела матки (87,5 и 75 % соответственно). Отмеченное преобладание изолированно правосторонних нарушений динамической активности ВМП у больных внутренним эндометриозом тела матки, отсутствие вероятности неблагоприятного

влияния механического фактора на деятельность ВМП (небольшие размеры матки), указывает на воздействие нарушенных гормональных соотношений на развитие функциональной недостаточности мочев' <х путей. Преобладание выраженности правосторонних изменений сократительной активности ЧЛС обусловлено возможностью "конфликта" дистального отдела правого мочеточника с венами яичникового сплетения (Ситерман С.Л.,1989). Проведенные нами исследования позволили выявить интересные данные о состоянии мочевыделительной системы в раннем послеоперационном периоде (до 14 суток) у гинекологических больных. Для больных миомой матки было характерно наличие послеоперационной дисфункции мочевого пузыря, которая являлась предпосылкой развития цистита (см. диаграмму 5). Во всех наблюдениях степень выраженности этих проявлений коррелировала с объемом оперативного вм ешательства.

Диаграмма!

ЧАСТОТА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ИШУРИИ И ЦИСТИТА У БОЛЬНЫХ МИОМОЙ МАТКИ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

подсл\мио

б\мио

ат\мио

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%

Так, у 71,4 % больных миомой матки с атипическим расположением узлов и наличием послеоперационной дисфункции мочевого пузыря

операция была произведена в объеме экстирпации матки или пангистерэктомии. Поэтому наши данные согласуются с мнением Д.Ю. Пушкаря (1991), что группу риска по развитию послеоперационной дизурии составляют женщины после радикальных операций на матке (особенно, с атипическим расположением. Выявленные нарушения состояния нижних мочевых путей у больных после органоуносящих операций, приводящие к возникновению воспалительных изменений (цистит), неблагоприятно отражаются на состоянии всей мочевой системы и должны коррегироваться постоянным дренированием мочевого пузыря, поскольку, частые трансуретральные манипуляции ( катетеризация ) и резкое переполнение мочевого пузыря способствуют распространению инфекции восходящим путем.

Проведенное нами динамическое ультразвуковое сканирование почек и ВМП в раннем послеоперационном периоде позволило выявить следующее.

На 2-3 сутки послеоперационного периода дилатация ЧЛС (см. диаграмму 6) была выявлена:

• у 78,9 % больных миомой матки с атипическим расположением миоматозных узлов,

• у 63,2 % больных миомой матки больших размеров,

• у 42,6 % - миомой матки с подслизистым \ цен-трипетальным ростом узлов.

При этом, у большей части этих больных (78,6%, 90,9 и 87% соответственно) до операции были выявлены нарушения функционального состояния ВМП. Это свидетельствует об ухудшении функционального состояния ВМП после оперативного вмешательства, в следствии неспособности их адекватно реагировать на инфузион-ную терапию. Проводя УЗИ в динамике раннего

послеоперационного периода, нами отмечено, что у ряда больных наблюдали "ореол разряжения" вокруг почек, незначительное увеличение размеров органа в сочетании с ретенционными изменениями ЧЛС, что расценивали как проявление сосудисто-тканевых реакций ( отек паренхимы ) в следствии ишемизации (спазм эфферентных артериол клубочков почки) при объемном оперативном вмешательстве ( Packham О. & Fairley К., 1987).

Диаграимаб

ДИНАМИКА ДИЛАТАЦИИ ЧАШЕЧНО-ЛОХАНОЧНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ МИОМОЙ МАТКИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

2-3 сутки 5-6 сутки 7-8 сутки 10-12 сут.

Ват\мио Е1б\мио □подсл\мио

В дальнейшем, была отмечена постепенная нормализация состояния ВМП, проявляющаяся в прогрессивном уменьшении размеров ЧЛС (см. диаграмму 6), ретенционные изменения которой,

однако, выявлялись на 12-14 сутки после операции:

• у 36,8 % больных после оперативного лечения по поводу атипической миомы,

® у 21,1 % - после операций удаления миомы матки больших размеров,

• у 18,5 % больных, показанием к операции которых была миома матки с подслизистым \ це-нрипетальным ростом узла\ов.

Во всех наблюдениях, до операции было выявлено нарушение анатомического и функционального состояния ЧЛС.

Стойкие ретенционные изменения ЧЛС на протяжении всего периода наблюдения были отмечены у всех больных после консервативно-пластических операций на матке.

У 27,3 % больных, оперированных по поводу кистомХы яичников\а, в раннем послеоперационном периоде отмечалась ишурия.

У 63,6 % пациенток на 2-3 сутки после операции по поводу доброкачественной опухоли яич-ника\ов зафиксированы ретенционные изменения ЧЛС, превышающие "дооперационные размеры" на 50-70 %. К 10 суткам только у 27,3 % больных отмечена незначительная дилатация почечной лоханки справа (при применении ФУЗИ у всех из них зафиксированы двусторонние нарушения функционального состояния ВМГ1).

При наблюдении за состоянием МВС у больных генитальным эндометриозом после оперативного лечения следует отметить, что послеоперационная атония мочевого пузыря наблюдалась у 55 % пациенток, 82 % из которых перенесли объемные оперативные вмешательства. В последующем, у половины из них развилась клиника цистита.

У 50 % женщин на 2-3 сутки после операции выявлялись ретенционные изменения ЧЛС, кото-

рые имели, преимущественно, правосторонний характер и только у 40 % незначительно (на 3050 %) превышали размеры до операции.

Прогрессивное уменьшение размеров по1 ных лоханок происходило на протяжении всего послеоперационного периода и на 10 сутки после операции только у 20 % больных выявлялись УЗ-признаки правосторонней дилатации ЧЛС.

Таким образом, резюмируя данные нашего исследования о состояния МВС в послеоперационном периоде у гинекологических больных, необходимо еще раз отметить высокий процент послеоперационной дисфункции мочевого пузыря, степень выраженности которой пропорциональна объему оперативного вмешательства, и неблагоприятное воздействие частых трансуретральных манипуляций ( катетеризации) на состояние мочевых путей, приводящее к их инфицированию ( цистит ).

Ухудшение состояния ВМП, имеющее место у больных с выявленной до операции их скрытой функциональной недостаточностью, свидетельствует о том, что хронические нарушения уродина-мики ВМП, длительное время существующие в стадии компенсации являются фактором риска в возникновении осложнений со стороны мочевы-делительной системы в раннем послеоперационном периоде. Тенденция к уменьшению частоты выявляемых ретенционных изменений ЧЛС, обусловленная устранением "механического фактора" с одной стороны, а с другой - отсутствие полной нормализации состояния ЧЛС после оперативного лечения свидетельствуют, что причины развития нарушений со стороны ВМП у гинекологических больных не могут быть объяснены только одним фактором.

Проведенное исследование показало, что УЗИ почек и ВМП, с использованием фармаколо-

гического нагрузочного теста необходимо применять в качестве скрининг-метода для отбора больных для дальнейшего обследования, а УЗИ в динамике раннего послеоперационного периода позволяет проводить раннюю диагностику ослож--нений со стороны почек и верхних мочевых путей.

ВЫВОДЫ:

1. Ультразвуковое исследование почек у больных доброкачественными опухолями матки, яичников и генитальным эндсметриозом различной локализации, позволяет обнаружить ретенционные изменения, носящие, преимущественно, правосторонний характер, в 33-75 % наблюдений.

2. Для выявления скрытой формы недостаточности и оценки резервных возможностей верхних мочевых путей проводят фармакоультразвуко-вое исследование с фуросемидом (ФУЗИ).

3. Скрытая функциональная недостаточность верхних мочевых путей у больных доброкачественными опухолями матки, яичников и генитальным эндометриозом имеет, преимущественно, двусторонний характер и выявляется у 53-87,5 % пациенток.

4. Наиболее выраженные изменения анатомического ( вплоть до гидронефроза ) и функционального состояния почек и верхних мочевых путей выявляются у больных миомой матки больших размеров и с атипическим расположением миоматозных узлов.

5. Обнаруженные изменения почек при ультразвуковом сканировании у больных миомой матки, доброкачественными опухолями яичников и генитальным эндометриозом, являются показанием для экскреторной урографии перед хирургическим вмешательством.

6. Больные с нарушениями уродинамики верхних мочевых путей составляют группу риска по развитию осложнений со стороны мочевыводящей системы в раннем послеоперационном периоде.

7. Динамический ультразвуковой контроль в послеоперационном периоде позволил убедиться, что у-47,7 % пациенток, имевших ретенционные изменения ЧЛС, последние регрессировали, а у 52,3 % больных они сохранялись длительное время. Эти больные требуют повышенного внимания и должны находиться под диспансерным наблюдением уролога в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Полипозиционное, т.е. проводимое в различных проекциях, ультразвуковое исследование почек необходимо выполнять всем больным доброкачественными опухолями матки, яичников и генитальным эндометриозом до оперативного лечения, что позволяет выявить даже незначительные (0,5 см и более) ретенционные изменения чашечно-лоханочной системы. Это обследование следует дополнять фармакоэхогра-фией ( ультразвуковым исследованием в условиях медикаментозной нагрузки диуретиком ).

2. Для выполнения фармакоэхографии внутривенно вводят 20 мг фуросемида с последующим динамическим ( каждые 5 минут ) ультразвуковым наблюдением за состоянием чашечно-лоханочной системы. При отсутствии нарушений уродинамики верхних мочевых путей, четкость изображения центрального комплекса не изменяется или происходит увеличение степени ди-латации, сохраняющееся не более 30 минут после введения диуретика, сохранение дилатации

более 30 минут с момента медикаментозной нагрузки, указывает на нарушение динамической активности верхних мочевых путей.

3. Ультразвуковое исследование почек, дополненное фармакоультразвуковым исследованием с фуросемидом не требует специальной подготовки и может быть выполнено в любых условиях. Следует использовать зтот легкодоступный и необременительный метод в качестве скриннингового исследования для оценки состояния верхних мочевых путей у всех больных перед предстоящей операцией на мат-кеЧяичниках.

4. Ретенционные изменения чашечно-лоханочной системы у больных доброкачественными опухолями матки, яичников и генитальным эндомет-риозом, выявляемые при ультразвуковом исследовании почек, являются показанием к проведению рентгенологического исследования ( экскреторной урографии ), которая позволяет выявить причину этих изменений и снижает как риск оперативного лечения, так и осложнений со стороны почек и верхних мочевых путей в раннем послеоперационном периоде.

5. Возникающая в послеоперационном периоде ишурия, усугубляет нарушенный пассаж мочи по верхним мочевым путям и требует дренирования мочевого пузыря путем катетеризации.

6. Ультразвуковое исследование почек в динамике раннего послеоперационного периода в сопоставлении с результатами обследования до операции и клинической оценкой течения раннего послеоперационного периода, способствует ранней диагностике осложнений со стороны мочевыводящей системы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Значение фармакоэхографии в оценке функционального состояния верхних мочевых путей у больных миомой матки. Сборник научных трудов в честь 60-летия кафедры акушерства и гинекологии N1 Башкирского государственного медицинского института.-Уфа,1995.-с.104-108(Сос т. А.Н. Стрижаков, Д.В. Якубович).

2. Клиническое значение фармакоэхографии в оценке состояния верхних мочевых путей у больных миомой матки. -В кн.: Актуальные вопросы акушерства и гинекологии.(Материалы научно-практической конференции).-Москва-Сургуг.1996.- с.131-140.

3. Состояние верхних мочевых путей у больных генитальным эндометриозом различной локализации и доброкачественными опухолями матки и яичников. Акушерство и гинекология, 1996.-N5.