Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Заболевания аномалийных почек и верхних мочевых путей. Современные аспекты диагностики и лечения

На правах рукописи

ООЗОВ8117

Цариченко Дмитрий Георгиевич

Заболевания аномалийных почек и верхних мочевых путей. Современные аспекты диагностики и лечения

14.00.40 - урология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Москва 2007

003068117

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ Член-корр. РАМН,

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Аляев Юрий Геннадьевич

Доктор медицинских наук, профессор, Синицын Валентин Евгеньевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ Доктор медицинских наук, профессор,

Мартов Алексей Георгиевич Доктор медицинских наук, профессор, Русаков Игорь Георгиевич Доктор медицинских наук, профессор, Теодорович Олег Валентинович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ Московский государственный медико-

стоматологический университет

Защита диссертации состоится «_» _2007 г. в 14 часов на

заседании Диссертационного Совета Д. 2008.040.11 при Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 119992, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8. стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49. Автореферат разослан «_»_2007 г.

Учёный секретарь Диссертационного Совета, Тельпухов

доктор медицинских наук, профессор Владимир Иванович

Общая характеристика работы Актуальность проблемы Аномалии почек и верхних мочевых путей нередко являются предрасполагающим фактором развития уретерогидро- и гидронефроза, мочекаменной болезни (МКБ), опухоли почки, острого пиелонефрита (ОП). При этом создаются значительные трудности в диагностике и лечении таких больных, поскольку некоторые пороки могут быть приняты за болезнь и необходима оценка симптомов урологических заболеваний с учётом выявленной аномалии. У больных тем или иным урологическим заболеванием, возникшим на фоне порока развития, возрастают трудности диагностики и вероятность ошибок. Наличие большинства аномалий влияет на тактику лечения и затрудняет проведение хирургических операций. В решениях Второго Всесоюзного съезда урологов (1978) отмечено, что распространённость аномалий развития мочеполовых органов составляет 48 на 100000 населения, треть из них приходится на пороки развития почек и верхних мочевых путей. Однако бурное развитие методов диагностики в последние 20 - 25 лет значительно повысило частоту выявляемых аномалий развития. Создаётся впечатление о значительно большем их количестве и изменении структуры. Так, например, наличие простых кист почки у большинства обследованных старше 50 лет и крайне редкая встречаемость у молодых, заставляет сомневаться во врожденном их характере. В тоже время, многие аномалии не приводят к развитию болезней, как рассматривалось раньше, что позволяет пересмотреть взгляд на их значимость в патогенезе опухоли почки, мочекаменной болезни (МКБ), острого пиелонефрита (ОП). Сегодня, за счёт внедрения не- и малоинвазивных методов диагностики, таких как, ультразвуковые исследования (УЗИ), мультиспиральная компьютерная и магнитно-резонансная томографии, различных вариантов эндоскопии появилась возможность не только определять на основании косвенных признаков вид порока, но и детально изучать возникшие патологические процессы, а также оценивать состояние соседних органов, их взаимоотношение с порочно

развитыми почками и верхними мочевыми путями, что значительно влияет на выбор тактики лечения. Таким образом, предложенные ещё H.A. Лопаткиным в 1971 году четыре исторических периода развития учения об аномалиях почек и верхних мочевых путей (секционный, операционного стола, пиелографический, ангиографический), дополнились, на сегодняшний день, периодом высоких технологий в области диагностики (ультразвуковых, компьютерных и магнитно-резонансных методов), что не нашло широкого отражения в публикациях. Современный взгляд на выбор лечебной тактики отличается от мнения принятого 5-10 лет назад. Широкое применение в последнее время малоинвазивных методов лечения в урологии и высокая встречаемость аномалий почек и верхних мочевых путей требует оценки места этих пособий в лечении данной категории больных. Высокая сложность открытых оперативных пособий на фоне аномалий потребовала применения новых малоинвазивных методов терапии, что диктует необходимость разработки показаний и противопоказаний к их применению.

Актуальность работы обусловлена необходимостью оценки эффективности применения новых диагностических и лечебных возможностей у больных урологическими заболеваниями почек на фоне аномалий их развития.

Цель работы улучшить диагностику и лечение больных хирургическими заболеваниями почек и верхних мочевых путей на фоне пороков их развития.

Задачи работы

1. Оценить встречаемость аномалий почек и верхних мочевых путей, а также «госпитализированную» заболеваемость (ГЗ) (часть заболеваемости, уточнённая по картам стационарных больных, характеризующая состав госпитализированных больных по отдельным нозологическим формам) на их фоне с помощью мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), и на основании этих данных определить влияние пороков

развития на возникновение МКБ, опухоли почки, ОП, гидро- и уретерогидронефроза;

2. Выяснить, являются ли в большинстве наблюдений простые кисты почек аномалиями развития;

3. Детализировать лечебную тактику у больных МКБ при аномалиях почек и верхних мочевых путей, определив возможности и особенности применения современных малоинвазивных методов лечения;

4. Уточнить особенности диагностики и клинико-лабораторного течения опухоли аномалийных почек;

5. Определить влияние пороков развития почек и верхних мочевых путей на лечебную тактику при опухоли почки, выяснив ближайшие результаты лечения;

6. Уточнить особенности диагностики и клинико-лабораторного течения ОП на фоне пороков развития почек и верхних мочевых путей;

7. Оценить возможность консервативной терапии у больных ОП, возникшего на фоне аномалий почек и верхних мочевых путей;

8. Определить место эндоскопической хирургии в ликвидации обструкции верхних мочевых путей, обусловленной аномалиями их развития.

9. Изучить возможности современных методов обследования (ультразвуковой допплерографии (УЗДГ), МСКТ, магнитно-резонансной томографии (МРТ) в выявлении аномалий почек и верхних мочевых путей;

Научная новизна Диссертация является крупной обобщающей работой, оценивающей новые возможности в диагностике и лечении урологических заболеваний, возникших на фоне аномалий почек и верхних мочевых путей. Впервые на большом материале проанализирована ценность современных методов обследования (УЗДГ, МСКТ, МРТ) в выявлении аномалий почек и верхних мочевых путей, а также особенности диагностики наиболее распространённых урологических заболеваний, развившихся на их фоне.

На основании выяснения уровня ГЗ заболеваемости, уточнена ранее принятая концепция о влиянии пороков развития почек и верхних мочевых путей на возникновение патологических состояний в почках, а также критически оценена оправданность объединения кистозных почечных образований с врожденными аномалиями.

Определены особенности клинико-лабораторного течения опухоли почки, ОП на фоне аномалий развития.

Оценены ближайшие результаты лечения пациентов опухолью почек, в том числе аномалийных, и на основании этого детализировано влияние этих пороков на лечебную тактику.

На основании оценки результатов лечения больных МКБ и обструктивными уропатиями, при пороках развития почек и верхних мочевых путей, проанализированы возможности современных малоинвазивных методов лечения и их влияние на лечебную тактику.

Указана возможность консервативной терапии некоторых форм ОП, особенно в сочетании с пороками почек и верхних мочевых путей.

Определены перспективы развития новых методов лечения урологических заболеваний при пороках развития почек и верхних мочевых путей.

Практическая значимость На основании высокой встречаемости аномалий почек и верхних мочевых путей и возможности ошибок рутинных методов диагностики для выбора наиболее рациональной тактики лечения показана необходимость применения высокотехнологичных исследований, таких, как МСКТ и МРТ в урологической практике.

Выработаны рекомендации о необходимости дополнительного диспансерного обследования в выявленных группах риска на основе анализа влияния пороков развития почек и верхних мочевых путей на развитие МКБ, опухоли почки, гидро- и уретерогидронефроза.

Показано отсутствие специфических клинических и лабораторных признаков манифестации болезни у больных опухолью почки, развившейся

на фоне пороков развития, за исключением ренальных симптомов при аномалиях расположения, формы и структуры. Информация о выявленной аномалии необходима для индивидуального планирования операции.

Рекомендовано применение малоинвазивных методов лечения у больных МКБ (дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ), чрескожной нефролитотрипсии (4HJIT) и контактной уретеролитотрипсии (КУЛТ)) и обструктивными уропатиями (трансуретральной и чрескожной эндотомии) на фоне аномалий почек и верхних мочевых путей, как альтернатива открытым пособиям.

Показан новый вариант внутреннего дренирования при неполном удвоении верхних мочевых путей верхних мочевых путей с помощью катетеров-стентов.

Подтверждена возможность консервативного лечения ОП на фоне пороков развития почек и верхних мочевых путей, при условии чёткого стадирования процесса и дополнительного применения простагландина Е1 наряду с антибактериальной и противовоспалительной терапией.

Основные положения, выносимые на защиту.

• Аномалии почек и верхних мочевых путей встречаются у каждого 4-5 больного многопрофильного стационара.

• МСКТ и МРТ являются высокоинформативными и всеобъемлющими методами диагностики пороков развития почечных сосудов, почек и мочевых путей, УЗДГ можно считать вспомогательным методом в выявлении пороков развития почечных сосудов.

• Риск развития МКБ при наличии аномалий структуры почек повышается в 2 раза, а добавочные почечные артерии, аномалии расположения почечных вен, кисты почек и почечного синуса не увеличивают вероятность развития в них МКБ.

• Частота опухоли почки возрастает при аномалии расположения и количества почечных вен. При наличии добавочных почечных артерий,

удвоений почки и почечных кист не отмечено большей частоты злокачественных новообразований в почке.

• Риск нарушения оттока мочи из почек наиболее велик при пороках развития мочеточников, сосудов, количества (удвоение) и формы почек.

• Кисты почек и почечного синуса в подавляющем большинстве не являются врождёнными.

• ДУВЛ, ЧНЛТ и КУЛТ эффективные и безопасные методы удаления конкрементов из аномальных почек и верхних мочевых путей.

• Клинико-лабораторная манифестация опухоли почки в сочетании с её аномалиями схожа экстраренальными проявлениями, но отлична ренальными симптомами при пороках формы, расположения и структуры.

• Аномалии структуры, количества (аплазия), величины почки заставляют придерживаться максимально органосберегающей тактики при её опухоли.

• Симптомы интоксикации одинаково характерны для больных ОП как с аномалиями, так и без, однако местные симптомы отличаются при пороках формы и расположения почек

• ОП, возникший на фоне пороков структуры, расположения и формы почек, требует обязательного использования КТ или МРТ для стадирования процесса и определения тактики лечения.

• Трансуретральное рассечение уретероцеле эффективный и безопасный способ ликвидации обструкции.

Связь диссертации с планом научных исследований

Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских

работ кафедры урологии ММА им. И.М. Сеченова, номер государственной

регистрации 01.200.110504 Апробация работы Материалы диссертации доложены на:

конференции «Онкологическая урология: от научных исследований к

клинической практике (современные возможности диагностики и лечения

опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки)», Москва, 2-4 декабря 2004 года;

конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» Абзаково, 2005; заседании Московского научного общества урологов 27 июня 2006; совместном заседании кафедры урологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ММА им. И.М. Сеченова 30 октября 2006 г. Внедрение полученных результатов в практику Результаты исследований внедрены в практическую деятельность урологической клиники ММА им. И.М. Сеченова. Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 378 страницах машинописного текста, включает введение, пять глав, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы. Текст иллюстрирован 77 таблицами и 291 рисунком. Библиографический указатель содержит 168 отечественных и 288 зарубежных источника. Содержание работы

Работа основана на анализе результатов обследования больных заболеваниями почек и верхних мочевых путей: 4000 (2061) - с использованием МСКТ, 214 (122) - методиками МРТ, 260 (105) - методом УЗДГ, а также лечения пациентов: 1086 (178) - МКБ, 344 (150) - опухолью почки, 117 (26) - острым пиелонефритом, 47 (47) - гидро- и уретерогидронефрозом (количество пациентов с аномалиями почек и верхних мочевых путей среди них, указано в скобках). Проведена сравнительная оценка диагностических методик и лечебных мероприятий у пациентов с аномалиями и без них.

Диагностика аномалий почек и верхних мочевых путей Одним из направлений нашего исследования было оценить частоту встречаемости аномалий развития почек и верхних мочевых путей в клиниках ММА, а также возможности УЗДГ, МСКТ, и МРТ в их

диагностике. Для этого нами было обследовано 260 больных опухолью почки с помощью УЗДГ, 4000 пациентов с самыми различными заболеваниями органов брюшной полости, в том числе и 260 пациентов опухолью почки, методом МСКТ с контрастированием и 214 больных с различными заболеваниями почек, верхних мочевых путей, мочевого пузыря с использованием различных магнитно-резонансных (МР) исследований.

Произведена оценка диагностических возможностей УЗДГ, МСКТ и МР-исследований в выявлении пороков развития почек и верхних мочевых путей на основании сравнения полученных данных с интраоперационными и рутинными методами обследования (УЗИ, экскреторная урография, ангиография и т.д.). В результате чувствительность и специфичность УЗДГ в диагностике добавочных артериальных почечных сосудов составила 79,24% и 93,56%, добавочных почечных вен 71,43% и 99,18%, ретроаортального расположения левой почечной вены 71,43% и 100%. Все ошибочные результаты УЗДГ в выявлении сосудистых почечных аномалий связаны с трудностями выполнения исследования у тучных пациентов и при плохой подготовке кишечника. В этих наблюдениях метод позволял лишь выявить добавочное кровоснабжение сегментов, не давая информации о ходе сосуда, а также локализации его устья (т.е. не позволял дифференцировать аномальное отхождение сосуда от вариантов экстраорганного его деления). УЗДГ почечных сосудов в большинстве наблюдений позволяет выявлять сосудистые аномалии, однако не обладает высокой чувствительностью при достаточно высокой специфичности. Наибольшее количество ошибок возникает при определении аномалий количества как артериальных, так и венозных. Поэтому этот метод можно считать вспомогательным в выявлении пороков развития почечных сосудов.

При сопоставлении интраоперационной картины с данными МСКТ о выявлении добавочных артериальных сосудов чувствительность метода составила - 95,45%, специфичность - 100%. Данный процент специфичности говорит о том, что МСКТ не дала ни одного ложноположительного

результата. Однако у двух пациентов интраоперационно добавочным оказался не венозный (как указывало заключение МСКТ), а артериальный сосуд. В результате чувствительность и специфичность для добавочных вен равна 100% и 99,19%. У всех больных с ретроаортальной левой почечной веной (РАЛПВ) её наличие подтверждено интраоперационно (чувствительность и специфичность МСКТ - 100%).

Наиболее трудной диагностической задачей является определение ureter fissus или ureter duplex (97 наблюдений), особенно на фоне резко расширенных мочеточников в результате обструкции, вызванной уретероцеле, ахалазией или стриктурой. При подозрении на полное удвоение, сомнения были высказаны в 3 из 5 наблюдений при наличии уретероцеле, и только трижды из 22 при отсутствии уретероцеле. Ложноположительные результаты в диагностике полного удвоения (всего выявлено 22) были высказаны в 2, ложноотрицательные ответы в 4 наблюдениях. Соответственно чувствительность МСКТ при полном удвоении - 84,62%, а специфичность - 97,4%, а при неполном удвоении 97,4% и 84,62%. Таким образом, наличие уретероцеле является затрудняющим фактором в диагностике полного или неполного удвоения почки.

Установлено, что МСКТ позволяет выявлять практически все известные аномалии почек и верхних мочевых путей. Очевидным и достоверным является факт диагностики аномалий формы и расположения, величины, количества (за исключением диагностики полного и неполного удвоения верхних мочевых путей), структуры (за исключением дисплазии). Достаточно высокий уровень возможностей демонстрирует МСКТ и в выявления сосудистых аномалий. Таким образом, МСКТ является высокоинформативным и всеобъемлющим методом диагностики пороков развития почечных сосудов, почек и мочевых путей.

MP-исследования, включающие магнитно-резонансную ангиографию (MPА), МРТ и магнитно-резонансную урографию (МРУ), показали высокую чувствительность и специфичность во всех группах аномалий, за

исключением диагностики полного или неполного удвоения почек. Немногочисленное количество, выявленных с помощью МРТ пороков развития почек и верхних мочевых путей не позволило сделать это утверждение статистически достоверным. К сожалению, необходимость проведения фактически трёх исследований: для получения информации о состоянии сосудистых структур - МРА, паренхимы - МРТ и мочевых путей -МРУ, а также невозможность визуализации конкрементов несколько ограничивают применение МРТ в диагностике заболеваний на фоне пороков развития. В тоже время отсутствие необходимости применения контрастных препаратов в наблюдениях, сопровождающихся расширением верхних мочевых путей и снижением почечной функции, а также отсутствие рентгеновского излучения делает MP-исследование незаменимым в диагностике заболеваний и пороков развития у пациентов при непереносимости рентгенконтрастных препаратов, у беременных и при наличии выраженной почечной недостаточности.

Частоту встречаемости аномалий мы провели в самой многочисленной группе - обследованных методом МСКТ. Результатами нашего исследование явилось выявление 2061 человека с аномалиями почек и верхних мочевых путей из 4000 обследованных. Это составляет 51,53%. При этом в категорию аномалий мы отнесли все известные, в соответствии с классификацией H.A. Лопаткина и A.B. Люлько. Наличие более чем у половины обследованных пороков развития заставил нас поставить под сомнение причисление кист почек и почечного синуса, как самой многочисленной группы - 1495 больных (37,38%), к врожденным состояниям.

Для уточнения принадлежности кист почек и почечного синуса к аномалиям развития мы выделили этих пациентов в отдельную группу для анализа возрастных закономерностей. Доказана достоверная связь кист почек и почечного синуса с возрастом, и их крайне редкое врождённое происхождение (таблицы 1 и 2).

Таблица 1

«Госпитализированная» заболеваемость кистами почек в зависимости от возраста

Возраст Общее число исследований Количество кист почек

Абс. Абс. %

2-20 127 7 5,51

21-30 291 33 11,35

31-40 432 82 18,98

41-50 818 208 25,43

51-60 903 302 33,44

61-70 954 447 46,86

71-80 430 237 55,12

81-90 35 24 68,57

Всего 4000 1340 33,5

Таблица 2 «Госпитализированная» заболеваемость кистами почечного синуса в зависимости от возраста

Возраст Общее число исследований Количество кист почечного синуса

Абс. Абс. %

2-20 127 0 0

21-30 291 0 0

31-40 432 3 0,69

41-50 818 18 2,2

51-60 903 29 3,21

61-70 954 60 6,29

71-80 430 40 9,3

81-90 35 5 14,29

Всего 4000 155 3,88

В этой связи наиболее вероятными теориями возникновения кист почки можно считать ретенционно-воспалительную и пролиферативно-неопластическую, а кист почечного синуса - лимфогенную.

Таким образом, отделив больных кистами почек и почечного синуса от обследованных людей с аномалиями структуры, мы получили группу, состоящую из 935 (23,38%) человек, с различными пороками почек и верхних мочевых путей. Структура выявленных с помощью МСКТ пороков развития почек и верхних мочевых путей выглядит следующим образом: почечных артерий - 791 и вен - 100, количества - 107 (10 наблюдений врождённо единственной почки и 97 удвоенной), величины (гипоплазия) - 8, формы и расположения - 61, структуры - 60, верхних мочевых путей - 125. Частота встречаемости различных пороков развития почек и верхних мочевых путей в нашей работе не всегда соответствовала популяционным статистикам, основанным на секционном, операционном материале и других методах обследования, т.к. получаемая при МСКТ информация была исчерпывающей в отличие от секционного или операционного материала (трудности выделения почечных сосудов, кист). Кроме того, влиять на эти показатели может тот факт, что обследованию были подвержены в основном взрослые, а многие авторы ссылаются на результаты исследований в детской популяции.

Мочекаменная болезнь при аномалиях почек и верхних мочевых

путей

Одним из наиболее часто встречающихся в урологической практике заболеваний является МКБ. Считается, что наличие аномалий развития почек и верхних мочевых путей является предрасполагающим фактором в развитии МКБ. Мы попытались провести анализ влияния аномалий развития почек и верхних мочевых путей на камнеобразование. Для этого был проведен анализ результатов 4000 исследований МСКТ, выполненных в 2002-2004 гг. Для выяснения ГЗ МКБ по результатам МСКТ у пациентов с аномалиями и без них мы определили общее количество страдающих МКБ - 744, а также количество больных МКБ с аномалиями почек, верхних мочевых путей - 273

и без них - 471. В результате ГЗ МКБ в группе больных без аномалий составила - 15,37%, а в группе с пороками развития - 29,2%. Полученный показатель ГЗ МКБ в группе с аномалиями почек и верхних мочевых путей практически в 2 раза превышает ГЗ МКБ в группе без аномалий. Так ли это на самом деле? Для более достоверной оценки влияния аномалий на развитие МКБ мы из расчетов ГЗ удалили наблюдения, в которых аномалии были в одной почке, а конкременты находились в нормальной другой или порок был выявлен с одной стороны, а камни обнаруживались с двух сторон. Количество этих наблюдений составило 125. Поэтому расчет ГЗ происходил из 148 наблюдений (273 минус 125). В результате ГЗ МКБ у больных без аномалий составила - 15,37%, а с пороками развития - 15,83%. Более детальная зависимость возникновения МКБ от тех или иных пороков развития представлена в таблице 3. Статистически достоверно установлено, что наличие добавочных почечных артерий, аномалий расположения почечных вен, кист почек и почечного синуса не только не увеличивает вероятность развития в них МКБ, но даже, наоборот, несколько уменьшает. При других видах аномалий, таких как гипоплазия и дистопия почки МКБ встречается несколько реже (отрицательный риск развития МКБ), чем в группе больных без пороков развития, при этом связь ожидалась бы отрицательная, но достоверных различий получено не было из-за малого количества наблюдений. Статистически достоверно в 2 раза повышается риск развития МКБ при наличии аномалий почечной структуры. В наблюдениях добавочных почечных вен, удвоения почек, аномалий формы почек, пороков мочеточников, МКБ встречается несколько чаще (положительный риск развития МКБ), чем в группе больных без аномалий, при этом связь ожидалась бы положительная, но достоверных различий получено не было. Тем не менее, считаем целесообразным проведение дополнительных исследований на предмет раннего выявления МКБ у людей с теми аномалиями, где отмечен положительный риск её развития.

Таблица 3

Вероятность развития мочекаменной болезни на фоне различных аномалий почек и верхних мочевых путей

Вид порока Сочетание Встречае- Относитель- Критерий

с МКБ (%) мость ный риск достовер-

порока(%) (%) ности

Добавочные артерии 13,04 19,78 60,82 р=0,0000003

Добавочные вены 0,94 0,68 139,76 р=0,00001

РАЛПВ 0,67 1,83 36,4 р=0,009

Удвоение почки 2,69 2,43 111,15 р=0,6

Гипоплазия почки 0,13 0,2 67,16 р=0,65

Дистопия почки 0,4 0,65 61,88 р=0,35

Сращенные почки 0,94 0,88 107,6 р=0,83

Структуры 1,88 0,93 205,41 р=0,002

Мочевых путей 3,23 2,9 111,61 р=0,35

Кисты паренхимы 26,34 33,5 71 р=0,0000046

Кисты синуса 2,28 4,24 58,01 0,013

С накоплением опыта применения малоинвазивных методов удаления камней, появилась возможность оценить полученные результаты, в том числе и у больных МКБ на фоне аномалий почек и верхних мочевых путей. Уточнены возможности новых технологий у больных МКБ, возникшей на фоне пороков развития почек и верхних мочевых путей.

С этой целью мы провели анализ результатов лечения всех больных МКБ, оперированных в клинике урологии ММА им. И.М. Сеченова за период с 1999 по 2005 гг. Общее количество больных составило 1253. Наиболее часто в лечении МКБ применялась ДУВ Л (938 больных), на втором месте по частоте «открытые» вмешательства (169 больных), на третьем эндоскопические (146 больных), включающие, как КУЛТ (61 больной), так и ЧНЛТ (85 больных). В ходе работы выяснено, что доля открытых операций в клинике неуклонно снижалась и достигла в 2005 году уровня 1,57%. 16

Количество открытых операций у больных МКБ в сочетании с аномалиями не увеличилось. Открытые операции у больных МКБ в сочетании с пороками развития почек и верхних мочевых путей так же, как и в наблюдениях без аномалий, использовались редко. Показаниями к ним были наличие ОП или пионефроз, необходимость ликвидации осложнений после ДУВЛ и эндоскопических методов лечения, выполнение сочетанных операций и крайне редкие ситуации, связанные с перекрёстной дистопией.

Из 938 больных, подвергнутых ДУВЛ, 36 имели различные пороки развития почек и верхних мочевых путей, и 61 пациент кисты почек и почечного синуса. Сравнивая полученные данные с результатами В.И. Руденко (2004), где кратность сеансов ДУВЛ составляет 1,5, обращено внимание на незначительное увеличение числа сеансов у больных МКБ как на фоне почечных кист (1,57 + 0,83), так и аномалий (1,56 + 0,94). С целью определения наиболее вероятных причин, влияющих на этот факт, мы провели анализ расположения, размеров, средней структурной рентгеновской плотности конкрементов, а также видов аномалий, размеров и расположения кист. Установлено, что наиболее высокие показатели среднего количества дроблений отмечены при коралловидном нефролитиазе, множественных и крупных камнях, нахождении их в нижней трети мочеточника. Эти результаты совпадают с литературными данными. Кроме того, выявлено, что некоторые виды аномалий (добавочные артерии, поясничная дистопия, подковообразная почка, ахалазия), также повлияли на кратность дроблений, превысив средний показатель - 1,5. Однако при определении средней структурной рентгеновской плотности выявлены различия в группах с аномалиями и кистами, по сравнению с «нормальными» больными. Так только 2/3 (67,86%) камней на фоне аномалий имели невысокую (менее 1000 Ни) среднюю плотность, а 1/3 имела высокую среднюю рентгеновскую структурную плотность. В исследовании, проведённом В.И. Руденко (2004), количество больных со средней структурной рентгеновской плотностью камня менее 1000 Ни составляет 92,14% больных и только у 7,86% выявлена

высокая средняя структурная рентгеновская плотность. Эта тенденция отмечена и при определении средней структурной рентгеновской плотности конкрементов на фоне почечных кист. Так из 42 пациентов МКБ на фоне почечных кист, которым определена средняя структурная рентгеновская плотность, в 31 (73,81%) наблюдении она была ниже 1000 НИ и в 11 (26,19%) выше этого показателя. Таким образом, конкременты, возникшие на фоне аномалий почек и верхних мочевых путей и почечных кист, имеют более высокую среднюю рентгеновскую структурную плотность, чем камни в «нормальных» почках. Вероятно, этим обусловлено увеличение кратности сеансов ДУВЛ у больных с аномалиями по сравнению с «нормальными» почками. Подводя итоги раздела работы, посвященного применению ДУВЛ у больных МКБ на фоне аномалий почек и верхних мочевых путей, можно сделать заключение, что наличие порока не является ограничивающим фактором в выборе дистанционного дробления. Тем не менее, наличие некоторых пороков подразумевает более длительные сроки лечения за счёт использования щадящих режимов дробления (при поликистозе, аномалиях формы и расположения), и широкого применения вспомогательных мероприятий, таких как предварительное дренирование верхних мочевых путей или пункция кист. В ряде клинических ситуаций, к примеру, при большом камне нижней чашечки подковообразной или подвздошно-дистопированной почки, конкременте мочеточника при перекрёстной дистопии, располагающегося в проекции позвоночника, более предпочтительно использовать эндоскопические или открытые вмешательства.

Положительные стороны эндоскопических операций (ЧНЛТ и КУЛТ) особенно проявляются в тех наблюдениях, когда эффективность ДУВЛ низка. Применительно к порокам развития это аномалии формы и расположения, структуры (дивертикулы). С 2000 г. в клинике урологии ММА имени И.М. Сеченова 85 пациентам выполнены 96 чрескожных операций по поводу камней почек и мочеточников. Из них 87 выполнены одномоментно

(при этом 2 пациента с билатеральными коралловидными камнями оперированы с двух сторон) и 9 - повторно по поводу резидуальных камней. Наибольшую группу составили больные с камнями почки - 81 (95,3%) пациент, у 4 (4,7%) - камни почек сочетались с камнями верхней трети мочеточника. У 38 (44,7%) больных конкременты были одиночные, у 29 (34,1%) - множественные, у 18 (21,2%) коралловидные (13 - К-1, К-2 и 5 К-3, К-4). У 2 коралловидный нефролитиаз носил билатеральный характер. Размер камней почек варьировал от 0,8 до 7,2 см. У 29 (34,1%) пациентов он составил 0,8-1,5 см, у 38 (44,7%) - 1,6-3,0 см и у 18 (21,2%) - 3,4-7,2 см. Чрескожно удаляемые камни верхней трети мочеточника имели размеры от 0,7 до 1,5 см. Средняя структурная рентгеновская плотность удаляемых камней была различной: - 40% имели камни плотностью до 1000 Ни, и 60% свыше 1000 Ни. Из 85 пациентов, подвергшихся чрескожному лечению, у 39 на дооперационном этапе диагностированы различные аномалии почек и верхних мочевых путей. Результат лечения у больных на фоне аномалий и без них был примерно одинаковым, но, обсуждая возникшие осложнения, необходимо отметить, как часто они возникали на фоне пороков развития. Всего осложнений 19 (19,79%). Интраоперационные осложнения: 1 кровотечение при неполном удвоении почки, что потребовало выполнения нефрэктомии, 8 перфораций ЧЛС, из них только однажды она возникла на фоне неполного удвоения и привела к открытой нефростомии и пиелолитотомии. Послеоперационные осложнения: 4 кровотечения, 1 из них возникло при полном удвоении почки и заставило предпринять нефрэктомию, 5 наблюдений ОП, купированного медикаментозными препаратами, 4 из которых на фоне кист почек, 1 раз возник пневмоторакс при пункции верхней половины удвоенной почки, потребовавший дренирования плеврального синуса. Отмечено, что наличие аномалий количества (удвоение почек) и кист, особенно в проекции пункции, может явиться причиной осложнений, наиболее частым из которых является ОП и кровотечение. В тоже время, эффективность проведенного лечения у

больных МКБ с аномалиями формы и расположения почки указывает на целесообразность использования ЧНЛТ (иногда в комбинации с ДУВЛ) у этих больных, что помогает свести к минимуму открытые оперативные вмешательства.

С 1999 по 2005 годы выполнены 63 КУЛТ 61 больному МКБ. При КУЛТ мы использовали различные виды литотрипторов: пневматический (52 больных), ультразвуковой (3 больных), лазерный (9 больных). Надежды, возлагавшиеся на ультразвуковое разрушение камня в мочеточнике, не оправдались из-за низкой эффективности зондов малого диаметра. Электрогидравлическую литотрипсию мы не применяли из-за опасности повреждения мочеточника и эндоскопа. Размеры камней, подвергнутых контактной уретеролитотрипсии, варьировали от 0,6 до 2,0 см, они располагались: у 9 (14,75%) больных в верхней трети мочеточника, у 16 (26,23%) в средней трети мочеточника, у 34 (55,74%) в нижней трети мочеточника, у 2 (3,28%) в лоханке. 26 (42,62%) пациентов первично были подвергнуты дистанционной литотрипсии. Причём дезинтеграция камня после ДУВЛ во время эндоскопии была отмечена у 15 больных, но их отхождению мешали местные изменения в стенке мочеточника в виде «гамачка» - буллезный отёк ниже стояния камня. Полное отхождение камней отмечено у 48 (78,69%) пациентов, среди них 13 с аномалиями (полное удвоение почек - 1, неполное удвоение - 3, уретероцеле - 4, добавочные почечные артерии - 5) и 5 с кистами. Добавочные почечные артерии, кисты, полное удвоение почек, не внесли особенностей в проведение этих операций и не отразились на результатах лечения. Неполное удвоение не явилось препятствием для проведения уретероскопа в любую из половин почки. Камни, располагавшиеся в уретероцеле, разрушены после предварительного его рассечения. Нами были отмечены следующие осложнения КУЛТ: миграция фрагментов камня в ЧЛС - 13 (21,31%), ОП - 2 (3,28%), перфорация мочеточника - 1 (1,64%), отрыв мочеточника - 1 (1,64%). При этом они не возникли у пациентов с аномалиями почек и верхних мочевых

путей. Мы считаем, что пороки развития почек и верхних мочевых путей не являются противопоказанием к трансуретральным эндоскопическим операциям. Жесткие эндоскопы нецелесообразно использовать при перекрёстной дистопии, ассиметричных сращениях почек, сопровождающихся переходом мочеточника на противоположную сторону (1-образная, L-образная, комообразная почка с гетеролатеральным расположением одной из её половин) или выраженная девиация, характерная для ретрокавального мочеточника. Проведение операций с применением гибких уретероскопов не имеет этих противопоказаний.

Таким образом, ДУВЛ, 4HJIT и КУЛТ являются достаточно безопасными и минимальноинвазивными вмешательствами, позволяющими в подавляющем большинстве наблюдений избавить больных от конкрементов и избежать открытой операции.

Опухоли аномалнйных почек и верхних мочевых путей Для определения особенностей диагностики и лечения, больных опухолью аномалийных почек нами были подвергнуты проспективному анализу 404 больных, из них 175 с аномалиями, обследованных с помощью МСКТ с 2002 по 2004 гг., и 344 пациента, из них 150 с аномалиями, оперированных в урологической клинике ММА им. И.М. Сеченова за период 2002 по июнь 2006 гг. включительно по поводу опухоли почки.

В проведенном исследовании оценена вероятность возникновения опухоли почки на фоне аномалий и особенности диагностики и лечения при этом заболевании. Опухоль почки чаще констатировалась у больных с аномалиями расположения и количества почечных вен. При почечных кистах, добавочных артериях и удвоении почки возрастания частоты опухоли не отмечено (таблица 4). Необходимо учитывать тот вид аномалий (врождённо единственная почка), где отмечен положительный риск развития опухоли на их фоне, и проводить скрининговые исследования данной группы риска на предмет раннего выявления опухоли почки. Если подобные исследования будут проведены на больших группах людей и в них будут

представлены все виды пороков почек и верхних мочевых путей, то вероятность влияния последних на возникновение опухоли будет уточнена.

Таблица 4

Вероятность развития опухоли почки на фоне различных аномалий почек и верхних мочевых путей (п=4000)

Вид порока Сочетание с опухолью (%) Встречаемость порока(%) Относительный риск (%) Критерий достоверности

Добавочные артерии 15,69 19,05 79,08 р=0,038 (п=5823)*

Добавочные вены 3,71 0,68 567,41 р=0,000001

РАЛПВ 3,57 2,28 158,16 р=0,046 (п=5823)*

Удвоение почки 0,74 2,43 30,1 р=0,032

Единственная почка 0,53 0,19 284,07 р=0,08 (п=5823)*

Подковообразная почка 0,5 0,65 76,04 р=0,68

Кисты 23,27 37,38 50,81 р=0,00001

* для получения статистически достоверного результата количество обследованных больных увеличено до 5823.

Из 344 пациентов, оперированных за 4,5 года в урологической клинике ММА, у 150 (43,6%) выявлена та или иная сопутствующая аномалия (таблица 5). При этом мужчин было 82, женщин - 65. Минимальный возраст составил 17 лет, максимальный - 79 лет; средний - 58,49 ± 11,83. Как видно из приведённых данных, наиболее часто опухоль почки выявляется в пожилом возрасте.

Таблица 5

Виды пороков и кист почек, сочетающихся с опухолью почки, в группе оперированных больных с 2002 по июнь 2006 гг. включительно (п=147)

Аномалии В контрлатеральной почке В ипсилатераль-ной почке

Абс. % Абс. %

Кисты обеих почек - - 56 38,1

Кисты правой почки 15 10,2 12 8,16

Кисты левой почки 13 8,84 7 4,76

Добавочные артерии обеих почек - - 22 14,67

Добавочные артерии правой почки 11 7,48 21 14,29

Добавочные артерии левой почки 8 5,44 10 6,8

Добавочные вены обеих почек - - 2 1,36

Добавочные вены правой почки 2 1,33 И 7,48

Добавочные вены левой почки 1 0,68 3 2,04

РАЛПВ 1 0,68 12 8,16

Кольцевидная левая почечная вена - - 1 0,68

Удвоение почки 2 1,36 2 1,36

Аплазия (агенезия) почки - - 2 1,36

Гидронефроз 1 0,68 - -

Поликистоз - - 1 0,68

Подковообразная почка - - 1 0,68

Тазоводистопированная почка - - 1 0,68

* превышение абсолютных чисел и процентов обусловлено сочетанием представленных аномалий друг с другом.

Представленные группы сочетаний опухоли с кистами и сосудистыми почечными аномалиями составляют основной удельный вес среди пороков. Сочетание опухоли почки с другими аномалиями в нашей работе единичны, но заслуживают, на наш взгляд, не меньшего внимания. Данные о

локализации опухолевых узлов в аномалийных почках представлены в таблице 6.

Таблица 6

Локализация опухолевых узлов аномалийных почек в группе оперированных больных (п=150)

Локализация опухолевого узла Абс %

Правая почка 83 55,33

Левая почка 64 42,67

Двустороннее поражение 3 2

Из таблицы видно, что в данной группе, как и в группах без почечных аномалий чаще онкологическим процессом поражается правая почка.

Учитывая, что значительное количество опухолевых узлов распространялось более чем на зону одного сегмента, а также имелись наблюдения с опухолью чашечно-лоханочной системы, двусторонним и мультифокальным поражением почек, приводим расширенную таблицу 7 о локализации опухолевых узлов.

Таблица 7

Детальная посегментарная локализация опухолевых узлов в почке (п=150)

Поражённые сегменты почки Абс %

Верхний сегмент 41 27,33

Средний сегмент 34 22,67

Нижний сегмент 42 28

Верхний и средний сегменты 11 7,33

Средний и нижний сегменты 14 9,33

Верхний и нижний сегменты 2 1,33

Вся почка поражена опухолью 3 2

Опухоль уротелия верхних мочевых путей 3 2

Из таблицы видно, что поражение опухолью различных сегментов почки происходит приблизительно с одинаковой частотой.

По размеру опухолевого узла было выделено три группы:

• «маленькая»: опухоль до 4 см в наибольшем размере;

• «средняя»: опухоль от 4 до 7 см в наибольшем размере;

• «большая»: опухоль более 7 см в наибольшем размере.

Распределение по размерам опухолевого узла было следующим:

• «маленькая»: 59 пациентов (40,14%);

• «средняя»: 65 пациентов (44,22);

• «большая»: 23 пациента (15,64%).

(п=147, т.к. у 3 больных выявлен переходно-клеточный рак).

Для того чтобы определить особенности клинико-лабораторного течения опухоли аномальных почек, провели сравнение с пограничной группой, где аномалий, помимо опухоли почки, не выявлено (таблица 8). Данное сопоставление достоверно в связи с примерно одинаковым числом наблюдений в обеих группах - 150 и 194 соответственно. На основании полученных данных можно сделать вывод, что классическая триада опухоли почки вне зависимости от наличия или отсутствия сопутствующей аномалии, встречается довольно редко. Количество бессимптомных наблюдений примерно одинаково в сравниваемых группах. Помимо наиболее распространённых клинических симптомов опухоли почки, у двух пациентов с опухолью левой почки и ретроаортально расположенной левой почечной веной было выявлено варикоцеле слева. Учитывая ортостатический характер и сторону развития варикоцеле, а также отсутствие данных за деформацию магистральных сосудов опухолью, отсутствие опухолевого тромбоза, было решено, что развитие данной венозной патологии обусловлено аномальным расположением почечной вены слева, а не следствием венозной гипертензии, возникшей в результате опухолевой компрессии.

Таблица 8

Клинико-лабораторные проявления оперированных больных опухолью аномалийных почек (п=150) и без аномалий (п=194)

Виды проявлений Опухоль + аномалия Опухоль без аномалии

Боль в поясничной области 33(22%) 44(18,1%)

Безболевая тотальная макрогематурия 16(10,67%) 21(10,3%)

Пальпируемое образование 13(8,67%) 17(7,1%)

Микрогематурия 11(7,33%) 14(7,75 %)

Повышение АД 84(56%) 93(16,1%)

Варикоцеле 2(1,33%) 3(1,9%)

Потеря веса 7(4,67%) 10(4,5%)

Слабость 9(6%) 13(5,8%)

Ускорение СОЭ 19(12,67%) 18(7,1%)

Гиперурикемия 10(6,67%) 16(9,0%)

Эритроцитоз 5(3,33%) 9(3,2%)

Гипертермия 6(4%) 10(5,8%)

Анемия 6(4%) 8(4,5%)

Кашель 5(3,33%) 4(1,3%)

Гиперкальциемия 2(1,33%) 5(2,6%)

Таким образом, наши сравнительные исследования относительно клинико-лабораторной манифестации опухоли почки в сочетании с её пороками развития и без, показали, что экстраренальные проявлениями схожи, но отличны ренальные симптомы (локализация боли и пальпируемое образование) при аномалиях формы, расположения и структуры почек.

С целью оценки результатов лечения мы произвели анализ 150 наблюдений больных опухолью аномалийных почек и 194 наблюдений пациентов опухолью почки без пороков развития. Распределение больных по

стадиям и морфологической структуре показывают однородность обеих групп (таблицы 9 и 10).

В результате в группе больных с аномалиями почек и верхних мочевых путей у 98 (65,33%) была выполнена нефрэктомия, регионарная лимфаденэктомия, у 51 (34%) - резекция почки с опухолью, регионарная лимфаденэктомия, у 1 (0,67%) энуклеация, регионарная лимфаденэктомия. 3 пациентам переходно-клеточным раком произведены: в 2 наблюдениях -нефруретерэктомия с резекцией устья мочеточника, в 1 (там, где имело место удвоение ВМП) - геминефруретерэктомия с резекцией устья мочеточника. Преобладание органоуносящих пособий очевидно, однако это объясняется большим удельным весом опухолей среднего и большого размеров в данной группе, а процент количества «маленькой» опухоли -40,14 немногим больше количества выполненных органосохраняющих пособий - 34%.

В группе больных без пороков почек и верхних мочевых путей у 119 (61,34%) была выполнена нефрэктомия, регионарная лимфаденэктомия, у 64 (32,99%) - резекция почки с опухолью, регионарная лимфаденэктомия, у 5 (2,58%) энуклеация, регионарная лимфаденэктомия. 6 (3,09%) пациентам переходно-клеточным раком - нефруретерэктомия с резекцией устья мочеточника.

Таблица 9

Распределение больных почечно-клеточным раком по рТЫМ стадии в сочетании с аномалиями (п=135) и без (п=174)

Стадия рТЫМ Больные с аномалиями Больные без аномалий

Абс. % Абс. %

рТ1: 45 33,33 65 37,36

рТ1аИ0М0 31 37

рТ1аШМ0 1 -

рТ1а№М0 - 1

рТ1аШМ1 1 1

pT16N0M0 12 23

pTIGNlMO - 2

pT16N2M0 - 1

pT2: 12 8,89 11 6,32

pT2N0M0 11 10

pT2NlM0 1 -

pT2N0Ml - 1

рТЗа: 66 48,89 84 48,28

pT3aNOMO 60 74

pT3aNOMl 2 4

pT3aNlMO 2 2

pT3aN2M0 1 2

pT3aN2Ml 1 2

рТЗб: 7 5,19 3 1,72

pT36NOMO 5 2

pT36N0Ml 1 -

pT36N2Ml 1 1

pT4: 5 3,7 11 6,32

pT4N0M0 1 4

pT4N0Ml 1 -

pT4NlM0 2 2

pT4NlMl - 2

pT4N2M0 1 -

pT4N2Ml - 3

Таблица 10

Результаты морфологического исследования удалённого материала у больных опухолью почки в сочетании с аномалиями (п=150) и без (п=194)

Морфологическое заключение Больные с Больные без

аномалиями аномалий

Абс. % Абс. %

Почечно-клеточный рак: (всего) 134 89,33 173 89,17

светлоклеточный 124 82,67 162 83,51

хромофобный 9 6 И 5,67

папилярный 1 0,67 - -

Почечно-клеточный рак: (всего) 134 100 173 100

Высоко-дифференцированный (в1) 59 44,03 76 43,93

Умеренно-дифференцированный (в2) 66 49,25 88 50,87

Низко-дифференцированный (вЗ) 9 6,72 10 5,78

Переходно-клеточный рак 3 2 6 3,09

Прочие опухоли: (всего) 13 8,67 15 7,73

саркома 2 1,33 1 0,52

онкоцитома 2 1,33 3 1,55

ангиомиолипома 6 4 7 3,61

аденома 3 2 4 2,06

Смертность в группе больных с аномалиями составила 3,33% (умерло 5 человек). У одного из них смерть наступила на операционном столе в результате тромбоэмболии лёгочной артерии, возникшей вследствие манипуляций на опухолевом тромбе при попытке наложить выше последнего турникет. Дважды проводился прямой массаж сердца, однако после повторно возникшей через несколько минут асистолии попытки успехом не увенчались. У второго пациента, с двусторонним опухолевым поражением, после выполнения резекции правой почки, ближайший послеоперационный период осложнился синдромом полиорганной недостаточности, отёком

лёгких. У больного с поликистозом почек, несмотря на выполненную органосохраняющую операцию, развилась острая почечная недостаточность (ОПН), перешедшая в полиорганную. У больного с тазово-дистопированной почкой и опухолевым тромбозом возникла перфорация дивертикула ободочной кишки с развитием разлитого перитонита. У пациентки с опухолью подковообразной почки в ближайшем послеоперационном периоде возникло кровотечение из зоны резекции, потребовавшее выполнения нефрэктомии. Однако в дальнейшем возникла перфорация ободочной кишки с развитием перитонита, приведшего к смерти больной.

Необходимо отметить, что у 4 пациентов оперативные пособия носили характер отчаяния и являлись единственным шансом на продление жизни путём удаления опухолевого очага; при этом распространённость процесса, и соматический статус обуславливали высокий операционный риск.

У 8 пациентов возникли интраоперационные осложнения: тромбоэмболия лёгочной артерии - 1 и кровотечение - 7. Кровотечения возникли: при повреждении нижней полой вены (дефект ушит, в дальнейшем кровотечения не отмечено) - 1; из подвздошных сосудов при тазоводистопированной почке и аномальном её кровоснабжении - 1; при ранении добавочных сосудов в ходе мобилизации почки - 5 (при этом у 3 был повреждён нижнесегментарный сосуд, у 1 - верхнесегментарный, а также селезёнка, потребовавшие спленэктомии, у 1 - повреждена артерия перешейка подковообразной почки). Послеоперационные осложнения больных (кровотечения - 3, перитонит - 2, ОПН - 1, полиорганная недостаточность - 1). Кровотечения: у 1 - из ложа удалённой почки (из варикозно-расширенных вен забрюшинного пространства), потребовавшее релапаротомии, остановки кровотечения; у 2 - кровотечение из зоны резекции, потребовавшее выполнения нефрэктомии. Необходимо отметить, что все эти осложнения возникли у 9 больных, 5 из которых погибло.

При анализе историй болезни 194 оперированных больных по поводу опухоли почки без наличия аномалий, интраоперационные осложнения,

связанные с кровотечением вследствие повреждения магистральных сосудов в ходе мобилизации почки были отмечены у 11 (5,67%) пациентов, что близко к результатам в группе оперированных больных опухолью аномалийных почек (4,67%). По-видимому, информация о наличии сосудистых почечных аномалий сыграла в данной ситуации определённую роль, заставляя хирургов более тщательно и осторожно выделять магистральные сосуды, а при выполнении резекции - почку из паранефрия. Таким образом, ещё раз подчёркивается вся значимость получаемой на предоперационном этапе информации относительно ангиоархитектоники оперируемой почки.

Тактика лечения больных опухолью аномалийных почек в основном зависит от стадии онкологического процесса. Тем не менее, наличие сопутствующих аномалий, так или иначе, заставляет хирурга более осторожно подходить к данной категории больных. Необходимо отметить особую сложность операций, выполняемых у пациентов при опухоли аномалийных почек. Эти сложности обусловлены, прежде всего, довольно частой непредсказуемостью особенностей кровоснабжения органа, что создаёт большую вероятность массивного, иногда жизненноопасного кровотечения. Различные аномалии создают различные интраоперационные ситуации,- к примеру, при раке перешейка подковообразной почки, вероятность фатального кровотечения велика из-за множественности и малой длины артерий от передней поверхности аорты, прикрытой опухолью. При тазово-дистопированной почке возрастает вероятность повреждения подвздошных вен и вен таза. При опухоли удвоенной почки анатомические условия нередко позволяют осуществить органосохраняющую операцию -геминефрэктомию. Наличие поликистоза почек с ХПН делает абсолютно необходимым и показанным осуществление органосохраняющей операции, в том числе энуклеации опухолевого узла. Поэтому все сопутствующие аномалии по влиянию на тактику лечения больных опухоль почки можно условно разделить на три группы:

1. аномалии, которые не влияют на выбор оперативного пособия, но при этом обуславливают некоторые технические особенности (сложности) в его выполнении (пороки развития сосудов, формы и расположения почек);

2. аномалии, позволяющие сохранить почку в случаях, когда без порока развития это было бы невозможно (добавочная и удвоенная почка);

3. аномалии, которые обуславливают функциональную и структурную «неполноценность» как поражённой, так и противоположной почки, тем самым, влияя на выбор вида (органосохраняющего или органоуносящего) оперативного пособия (пороки структуры, количества (аплазия) и величины почки).

Пожалуй, трудно определить наиболее значимые почечные пороки для этой категории больных, поскольку и аномалии количества, и структуры и формы, и расположения значительно затрудняют диагностику и лечение опухоли почки. Тем не менее, самыми часто встречающимися являются больные опухолью почки с аномалиями почечных сосудов, что диктует необходимость детального представления об ангиоархитектонике почек на дооперационном этапе, что позволит предотвратить интраоперационные осложнения.

Гидронефротическая трансформация, обусловленная пороками развития почек и верхних мочевых путей

Изучение причин гидронефротической трансформации, вызванной пороками развития почек и верхних мочевых путей, на основании 4000 обследованных с помощью МСКТ показал, что наиболее клинически значимыми аномалиями в развитии гидронефротической трансформации являются пороки развития мочеточников (количества, положения, структуры), артерий, формы и количества (удвоения) почек (таблица 11).

Таблица 11

Вероятность развития гидро- и уретерогидронефроза на фоне различных аномалий почек и верхних мочевых путей

Вид порока Сочетание с уретерогидро-нефрозом (%) Встречаемость порока (%) Относительный риск (%) Критерий достоверности

Добавочные артерии 21,17 12,45 188 р=0,0026

Добавочные вены 0,73 2,45 29,59 р=0,000000001

Полное удвоение почки 7,3 0,55 1423,77 р=0,000000001

Неполное удвоение почки 4,38 1,88 239,69 р=0,04

Дистопия почки 1,46 0,65 226,44 р=0,22

Сращенные почки 2,92 0,88 340,71 р=0,03

Мочевых путей 62,04 2,3 6943,56 р=0,000000001

Чаще всего уровень обструкции располагается на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) или интрамурального отдела, поэтому в своей работе мы обратили внимание на часто встречаемые причины обструкции и современные методы их коррекции. Анализ литературы позволил нам применить эндоскопическое рассечение стриктуры ЛМС первично у 2 больных, у 3 со стенозом анастомозов. Выбор доступа в каждом наблюдении определялся индивидуально. У первичных больных со стенозом ЛМС было выявлено двойное кровоснабжение почки и пересечение нижней почечной артерией зоны сегмента, что потребовало проведения чрескожной инвагинационной пиелоуретеротомии для предотвращения повреждения нижней почечной артерии. У 1 пациентки со стенозом анастомоза в лоханке были обнаружены конкременты, что заставило выбрать также чрескожный доступ. В других двух наблюдениях стеноза анастомоза был выбран трансуретральный доступ. Необходимо отметить, что один из этих двух

больных ранее перенёс резекцию лоханки и верхней трети мочеточника, пиелоуретеростомию и резекцию перешейка подковообразной почки. При вторичных стриктурах, возникших на фоне камней ЧЛС, производилось их чрескожное удаление с последующей эндотомией. Во всех наших наблюдениях восстановлен отток мочи из почки, что подтверждено данными ультразвукового и рентгенологического исследования.

Таким образом, наименее инвазивным доступом для проведения эндопиелоуретеротомии является трансуретральный, однако наличие уровазального конфликта в зоне ЛМС и/или конкрементов делает более предпочтительным антеградное проведение операций. Анализ проведённой литературы и собственные немногочисленные данные позволяют применять этот метод при невыраженной стадии гидронефроза, небольших по протяжённости стриктурах. Остаётся открытым вопрос о применении эндотомий при наличии нижнесегментарного добавочного или аберрантного сосуда. Накопление собственного опыта и анализ отдалённых результатов позволит в дальнейшем ответить на этот вопрос.

Другой наиболее частой причиной нарушенного оттока мочи из почки среди аномалий является уретероцеле. Противоречивые мнения о целесообразности эндоскопического рассечения уретероцеле заставили нас провести анализ результатов лечения этой категории больных. В основу работы были положены результаты обследования и при необходимости лечения 42 больных уретероцеле, находившихся в нашей клинике с 1997 по 2005 год включительно. В наблюдениях эктопического уретероцеле (7), оно относилось к верхней половине удвоенной почки. При этом не отмечено его двустороннего характера. Ортотопическое уретероцеле 5 раз имело двустороннее расположение. 22 (52,38%) лечение не предлагалось в связи с отсутствием какого либо патологического процесса. Дальнейшее динамическое наблюдение за этой группой обследованных не выявило ухудшения их состояния. 20 (47,62%) пациентам произведено оперативное лечение - трансуретральное рассечение уретероцеле. В 5 наблюдениях

трансуретральное рассечение уретероцеле сочеталось с КУЛТ. Необходимость выполнения уретеролитотрипсии была связана с большими (> 5 мм) размерами конкрементов, что позволило избежать широкого рассечения уретероцеле и тем самым предотвратить пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР). Выбор малоинвазивного эндоскопического пособия в наших наблюдениях для ликвидации суправезикальной обструкции связан с небольшими размерами уретероцеле и частым расположением в них конкрементов. Показаниями к выполнению трансуретрального рассечения уретероцеле явились: у 12 больных наличие в нём камня, у 8 - уретерогидронефроз. Показаниями к рассечению ортотопического уретероцеле у 10 больных были конкременты, в них располагавшиеся, у 4 уретерогидронефроз. Основанием для рассечения эктопического уретероцеле в 2 наблюдениях явились конкременты, в них располагавшиеся, в 4 - уретерогидронефроз верхней половины и только однажды при таком виде уретероцеле не потребовалась операция из-за отсутствия показаний. Таким образом, наиболее часто (в 6 из 7 наблюдений) оперативное лечение проводилось при наличии эктопического уретероцеле. При этом самым частым показанием к трансуретральному рассечению эктопического уретероцеле являлся уретерогидронефроз верхней половины (4 из 6 оперированных больных). Ортотопическое уретероцеле реже нарушает уродинамику, и как следствие, реже требует оперативной коррекции: 14 из 35 наблюдений (40%). Наиболее частым показанием к трансуретральному рассечению ортотопического уретероцеле является камень уретероцеле у 10 из 14 больных (71,43%).

Таким образом, трансуретральное эндоскопическое рассечение уретероцеле у взрослых является эффективным и малоинвазивным методом устранения обструкции, наиболее частыми показаниями к его применению является расположение в уретероцеле конкремента, более редким -уретерогидронефроз. Единственным осложнением этой операции явился ПМР с возможностью ОП, возникающий, у 20% больных. Тем не менее,

успешное применение эндоскопического рассечения уретероцеле не отрицает необходимости применения других методов лечения. Возможно динамическое наблюдение за пациентами (52,38%), при случайно выявленных уретероцеле и отсутствии или минимальной выраженности нарушений уродинамики.

Острый пиелонефрит при пороках развития почек и верхних мочевых путей

С 2002 по 2005 год в урологической клинике находилось на лечении 117 больных ОП. Среди них аномалии имели место у 26 человек. ОП. Острый обструктивный пиелонефрит наблюдался у 27 человек, среди них 6 с аномалиями. Необструктивный пиелонефрит имел место у 84 (20 с аномалиями) и у 6 пациенток был пиелонефрит беременных.

На основании полученных результатов не создалось впечатления об отличии симптомов ОП, возникшего на фоне аномалий почек и верхних мочевых путей и без них. Малое количество наблюдений больных ОП на фоне пороков развития не позволяет это подтвердить. Учитывая, что у большинства больных необструктивным ОП заболевание начиналось с дизурии, и при этом не было выявлено дилатации ЧЛС, можно предположить, что инфекционные агенты попадали в почку восходящим путём. В этой связи наибольшую патогенетическую значимость представляли воспалительные заболевания нижних мочевых путей и восходящий путь проникновения инфекции в почку, а не аномалии развития. Тем не менее, мы не отрицаем негативного влияния различных аномалий на развитие обструктивного пиелонефрита.

Диагностическая и лечебная тактика при ОП у больных с аномалиями почек и верхних мочевых путей, также как и у пациентов без пороков включает следующие основные положения: с помощью УЗИ устанавливается необструктивный или обструктивный характер заболевания. При обструктивном ОП любыми путями восстанавливается отток мочи из почек и назначается антибактериальная терапия. При необструктивном ОП, чаще

восходящем, устанавливается катетер в мочевой пузырь и также проводится антибактериальная и противовоспалительная терапия. В последние 10 лет для повышения эффективности этой терапии мы с успехом стали использовать простагландин Е1. Одним из главных вопросов, определяющих лечебную тактику, является определение стадии заболевания. Комплексная оценка этого очень важного момента, наряду с УЗДГ, нередко требует выполнения повторных МСКТ, что диктуется необходимостью определения консервативной или оперативной тактики.

Анализ результатов обследования всех больных ОП, показал, что наибольшие трудности и ошибки при УЗИ и экскреторной урографии были получены в наблюдениях пациентов гнойным пиелонефритом, развившимся на фоне следующих аномалий: формы (подковообразная почка) и расположения, структуры (поликистоза). То есть, эти виды аномалий не позволили выявить очаги деструкции в почке рутинными методами, и только применение МСКТ позволило сталировать воспалительный процесс и выбрать рациональную тактику лечения. В тоже время, наличие удвоение почек также порой не позволяет получить достоверную информацию с помощью экскреторной урографии, так как очень часто верхняя «недоразвитая» почка не выделяет своевременно контрастное вещество, что требует проведения высокоинформативных методов диагностики - МСКТ или МРТ. Необходимо помнить о дифференциально-диагностических трудностях у больных ОП и определяемым при УЗИ жидкостным образованием в почке. Возникает необходимость установить характер этого образования - абсцесс?, киста?, опухоль с распадом? И порой только пункция под ультразвуковым контролем, с получением содержимого для цитологического исследования и повторными отсроченными КТ- или МР-исследованиями, позволяет ответить на этот вопрос. Значительные сложности могут возникать при дифференциальной диагностике ОП и нагноении кист при поликистозе. При однотипной клинической картине весьма трудно определить, является ли интоксикация следствием гнойного

процесса в ткани, сохранившихся участков почки или следствием нагноения содержимого кист. Как показали наши наблюдения, наиболее информативным методом у таких пациентов является МРТ, на основании которой можно судить о характеристике жидкости внутри кисты (серозная, геморрагическая, гнойная), а также отсутствии очагов деструкции в паренхиме почки. При выявлении нагноения кист может быть предпринята попытка ликвидации гнойного процесса путём пункции их под ультразвуковым контролем и эвакуацией содержимого.

Критерием эффективности лечения больных ОП было уменьшение общей интоксикации и местных симптомов. В случае отсутствия положительной динамики в состоянии больного в течение 24 часов, проводилась повторная МСКТ, позволявшая получить полную информацию о стадии воспалительного процесса в почке. В результате только 1 больной не удалось улучшить состояние консервативными методами лечения. Диагностированный деструктивный процесс в почке при повторной МСКТ, потребовал выполнить нефростомию, декапсуляцию почки, рассечение карбункулов.

Результатом применения вышеуказанных положений является малое количество открытых и чрескожных операций. Открытые оперативные пособия выполнялись 3 больным ОП. При обструктивном ОП: нефростомия и декапсуляция - 1, пиелолитотомия и декапсуляция - 1. При необструктивном ОП: нефростомия, декапсуляция, вскрытие карбункулов -1. Чрескожная пункционная нефростомия у больных ОП применялась нами 9 раз. Все эти больные страдали обструктивным пиелонефритом. Только у 1 больной пункционная нефростомия не привела к улучшению состояния, что потребовало в последующем декапсуляции, вскрытия апостем и карбункулов. Среди всех оперированных не было пациентов ОП, возникшим на фоне почечных аномалий, за исключением кист почек у 1 больного.

Дренирование верхних мочевых путей может представлять определённые трудности при наличии неполного удвоения, сращении и

дистопии почки. Нами была показана возможность установки мочеточникового стента в место слияния мочеточников с целью обеспечения оттока мочи из удвоенной почки.

Таким образом, применение предложенного нами комплексного подхода в диагностике и лечении больных ОП, развившимся как на фоне аномалий, так и без них позволил предотвратить развитие ГП, а в случаях его возникновения добиться у большинства регрессии воспалительного процесса. Но наличие некоторых пороков развития затрудняет диагностику и лечение ОП, поэтому одним из ключевых аспектов успешного лечения этой категории является стадирование воспалительного процесса в почке на основании МСКТ и возможно МРТ, для определения тактики лечения. Успехи консервативной терапии ГП, в том числе и больных с аномалиями, позволили предотвратить выполнение операций, в том числе и органоуносящих.

Завершая настоящую работу, считаем целесообразным подчеркнуть, что главные изменения, которые произошли в последние 20 лет, многократно повысили диагностические возможности, как с помощью неинвазивных методов (УЗИ, УЗДГ, МСКТ, МРТ), так и малоинвазивных (эндоскопических). Кроме того, резко сократилось количество открытых операций при различных заболеваниях почек, мочевых путей, предстательной железы. Анализ эффективности современных методов диагностики и лечения, проделанный в работе на большом количестве наблюдений, особенно важен для практического здравоохранения.

Выводы

1. Пороки почек и верхних мочевых путей встречаются у 23,38% больных многопрофильного стационара.

2. Кисты почек и почечного синуса в подавляющем большинстве не являются врождёнными, т.е. не относятся к аномалиям развития.

3. Риск развития МКБ при наличии аномалий структуры почек повышается в 2 раза, а добавочные почечные артерии, аномалии расположения

почечных вен, кисты почек и почечного синуса не увеличивают вероятность развития в них МКБ.

4. Аномалии расположения и количества почечных вен повышают риск развития опухоли почки, а почечные кисты, добавочные почечные артерии и удвоения почки не влияют на этот процесс.

5. Риск нарушения оттока мочи из почек наиболее велик при пороках развития мочеточников, сосудов, количества (удвоение) и формы почек.

6. ДУВЛ на фоне аномалий развития почек и верхних мочевых путей обеспечивает кратность дробления 1,56 (1,5 - в «нормальных» почках) и поэтому наличие порока не является ограничивающим фактором в выборе дистанционного дробления. Осложнения при ДУВЛ выражаются в возникновении «каменной дорожки» при аномалиях - 25%, без аномалий 17,37%. ЧНЛТ обеспечивает одинаковое освобождение от камня у больных с пороками и без них, однако кисты и удвоение почек - факторы, увеличивающие количество осложнений. КУЛТ безопасный и эффективный способ удаления камней мочеточника практически при всех аномалиях, исключения составляют варианты перекрёстной дистопии при использовании ригидных эндоскопов.

7. Ренальные симптомы опухоли при аномалиях отличаются при пороках расположения, формы, структуры от таковых у больных без аномалий, что обусловлено необычным расположением органа и соответственно локализацией и иррадиацией боли, а также пальпируемого образования. При поликистозе почек наряду с симптомами опухоли могут быть проявления ХПН. Экстраренальные симптомы при раке аномалийной почки не отличаются от таковых без аномалии.

8. По влиянию на тактику лечения больных опухолью почки аномалии можно условно разделить на три группы: аномалии, которые не влияют на выбор оперативного пособия, но при этом обуславливают некоторые технические особенности (сложности) в его выполнении (пороки развития сосудов, формы и расположения почек); аномалии, позволяющие

сохранить почку в случаях, когда без порока развития это было бы невозможно (добавочная и удвоенная почка); аномалии, которые обуславливают функциональную и структурную «неполноценность» как поражённой, так и противоположной почки, тем самым, влияя на выбор вида (органосохраняющего или органоуносящего) оперативного пособия (пороки структуры, количества (аплазия) и величины почки).

9. Клинико-лабораторная манифестация ОП, возникшего на фоне аномалий почек и верхних мочевых путей и без них практически не отличается, исключение составляют аномалии формы и расположения почек, имеющие местные симптомы атипичной локализации.

10.Консервативное лечение ОП на фоне аномалий развития почек и верхних мочевых путей возможно при условии чёткого стадирования процесса с помощью МСКТ, адекватного оттока мочи из почек, дополнительного применения простагландина Е1 и отсутствия нарастания признаков интоксикации на фоне проводимой терапии.

11.Трансуретральное рассечение уретероцеле ликвидирует суправезикальную обструкцию. Наиболее частым осложнением этого метода является ПМР, возникающий у каждого пятого пациента.

12.Чувствительность и специфичность УЗДГ в диагностике добавочных артериальных почечных сосудов составила 79,24% и 93,56%, добавочных почечных вен 71,43% и 99,18%, ретроаортального расположения левой почечной вены 71,43% и 100%. МСКТ имеет 100% чувствительность и специфичность практически при всех видах аномалий почек и верхних мочевых путей. Исключение составляет диагностика: добавочных артериальных почечных сосудов чувствительность - 95,45%, специфичность - 100%, добавочных вен - 100% и 99,19%, полное удвоение почки - 84,62% и 97,4%, неполное удвоение 97,4% и 84,62% соответственно. MP-исследования, включающие МРА, МРТ и МРУ, показали в сравнении с данными МСКТ, рутинными исследованиями и интраоперационными результатами 100% чувствительность и

специфичность во всех группах аномалий, за исключением диагностики полного или неполного удвоения.

Практические рекомендации

1. На основании высокой встречаемости аномалий почек и верхних мочевых путей и возможности ошибок рутинных методов исследований при выявлении, как самих пороков, так и заболеваний, возникающих на их фоне (МКБ, опухоли почки, ОП, гидро- и уретерогидронефроза) для выбора наиболее рациональной тактики лечения необходимо применение высокотехнологичных исследований, таких, как МСКТ и МРТ.

2. При аномалиях расположения и количества почечных вен, достоверно влияющих на развитие опухоли почки, с целью раннего выявления онкологического процесса необходимо диспансерное наблюдение.

3. В связи с большей частотой камнеобразования при аномалиях структуры почек, целесообразно регулярное диспансерное наблюдение за этой категорией людей.

4. Повышенный риск нарушения уродинамики верхних мочевых путей при пороках мочеточников, сосудов и количества (удвоение) почек, создающих благоприятные условия для суправезикальной обструкции и развития гидронефротической трансформации, делает необходимым регулярное (каждые 3 месяца) УЗИ.

5. Высокая эффективность при сопоставимом количестве осложнений малоинвазивных методов лечения МКБ (ДУВЛ, ЧНЛТ, КУЛТ) у пациентов с аномалиями почек и верхних мочевых путей позволяет рекомендовать их широкое применение.

6. Чёткое стадирование гнойно-воспалительного процесса с помощью МСКТ и дополнительное применение простагландина Е1 наряду с антибактериальной и противовоспалительной терапией позволяют надеяться на успех консервативного лечения при ОП.

7. Трансуретральная и чрескожная эндотомия при обструктивных уропатиях верхних мочевых путей на фоне аномалий их развития может быть альтернативой открытым пособиям.

8. При неполном удвоении верхних мочевых путей дренирование обеих половин почки можно попытаться осуществить с помощью одного катетера-стента.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Ю.Г. Аляев, JI.M. Рапопорт, В.Б. Воскобойников, Д.Г. Цариченко, М.Е. Чалый, Х.М. Али, А.В. Мартюшев. Prostaglandin El (PGE1) use in complex therapy of acute pyelonephritis. Abstract on 6th Congress of the Mediterranean Urological Association. Cairo-Egypt, September 6-9, 1999, p.29;

2. Ю.Г. Аляев, H.A. Мухин, JI.M. Рапопорт, А.З. Винаров, В.И. Руденко, Д.Г. Цариченко, Д.В. Кочетков. Случай применения дистанционной литотрипсии у пациентки с волчаночным нефритом и острым калькулёзным пиелонефритом. «Нефрология и диализ». 2002, т. 4, № 4, стр. 282-284;

3. Ю.Г. Аляев, З.Г. Григорян, А.А. Крапивин, Е.В. Шпоть, Д.Г. Цариченко. Опухоль единственной почки. Материалы конференции «Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки)», Москва 2-4 декабря 2004 года, Москва 2004, стр. 96-97;

4. Ю.Г. Аляев, А.А. Крапивин, Д.Г. Цариченко, М.А. Хохлов, А.Н. Герасимов, А.В. Бабыкин. Сочетание опухоли почки с наиболее частыми её аномалиями. Материалы конференции «Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки)», Москва, 2-4 декабря 2004 года, Москва, 2004, стр. 100;

5. Д.Г. Цариченко, A.A. Крапивин, М.А. Хохлов, Е.В. Фоминых, М.Н. Нагорный. Особенности диагностики и лечения, больных с сочетаниями опухоли почки и её сосудистыми аномалиями. Материалы конференции «Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки)», Москва, 2-4 декабря

2004 года, Москва, 2004, стр. 120;

6. В.И. Руденко, JIM. Рапопорт, Д.Г. Цариченко, Т.А. Ужегов. Дренирование верхних мочевых путей с целью подготовки к дистанционной литотрипсии. Материалы Пленума правления Российского общества урологов, Тюмень 24-27 мая 2005 г, стр. 264-265;

7. Ю.Г. Аляев, JI.M. Рапопорт, H.A. Григорьев, Д.Г. Цариченко, Н.И. Сорокин. Роль мультиспиральной компьютерной томографии в оптимизации доступа при перкутанной хирургии нефролитиаза (тезисы). Материалы пленума правления Российского общества урологов, Тюмень, 2005, стр. 448;

8. Л.М. Рапопорт, H.A..Григорьев, Д.Г. Цариченко, Н.И. Сорокин. Наш опыт применения аппарата "Swiss LithoClast Master" фирмы EMS в лечении больных камнями почек и мочеточников. «Здравоохранение Башкортостана», 2005, № 3, стр. 32-33;

9. Ю.Г. Аляев, Л.М. Рапопорт, H.A. Григорьев, С.А. Кондрашин, Д.Г. Цариченко, Н.И. Сорокин. Суперселективная эмболизация - метод выбора остановки кровотечения при перкутанных операциях на почках. «Здравоохранение Башкортостана», 2005, № 3, стр. 266-269;

10. Ю.Г. Аляев, Д.Г. Цариченко, М.А. Хохлов. Оценка возможного риска развития опухоли почки в зависимости от наличия той или иной её аномалии. Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний», Обнинск 4-5 октября

2005 года, Москва 2005, стр. 10-11;

11.М.А. Хохлов, Д.Г. Цариченко, В.З. Саидов Определение особенностей клинико-лабораторного течения опухоли аномалийных почек. Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний», Обнинск 4-5 октября 2005 года, Москва 2005, стр. 29-30;

12. Ю.Г. Аляев, В.Е. Синицын, М.Е. Чалый, Д.Г. Цариченко, М.А. Хохлов, Е.В. Фоминых. Сосудистые аномалии при опухолях почки. Диагностическая значимость эходопплерографии и мультиспиральной компьютерной томографии. «Медицинская визуализация». 2005. № 6, стр. 75-79;

13. Урология (под редакцией Ю.Г. Аляева). Учебник для студентов мед. вузов. (Коллектив авторов). Москва, "Медицинское информационное агентство", 2005. 640 С;

14. Ю.Г. Аляев, С.К. Терновой, В.Е. Синицын, JI.M. Рапопорт, В.И. Руденко, Д.Г. Цариченко, B.C. Саенко, Е.В. Фоминых, М.Н. Нагорный. Влияние аномалий почек и верхних мочевых путей на возникновение мочекаменной болезни. «Медицинская визуализация». 2006. № 3, стр. 8893;

15. Ю.Г. Аляев, В.Е. Синицын, J1.M. Рапопорт, Д.Г. Цариченко, Е.В. Фоминых Мультиспиральная компьютерная томография при аномалиях почек и верхних мочевых путей. «Врач», № 6, 2006, стр. 67-70;

16. H.A. Григорьев, Д.Г. Цариченко, B.C. Саенко, Н.И. Сорокин Чрескожная хирургия нефролитиаза. «Врач», № 8, 2006, стр. 61-64;

17. H.A. Григорьев, Л.М. Рапопорт, B.C. Саенко, Д.Г. Цариченко, Н.И. Сорокин, Е.В. Философова. Наш опыт перкутанной хирургии нефролитиаза. Материалы Пленума правления Российского общества урологов «Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей и уретры» (Екатеринбург 14-16 июня 2006), Москва 2006, стр. 48-49;

18. Н.И. Сорокин, H.A. Григорьев, Л.М. Рапопорт, Д.Г. Цариченко. Влияние интраоперационной гипотермии на частоту инфекционно-воспалительных

осложнений при чрескожных операциях на почках. Материалы Пленума правления Российского общества урологов «Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей и уретры» (Екатеринбург, 14-16 июня 2006), Москва 2006, стр. 105-106;

19. Ю.Г. Аляев, H.A. Григорьев, Л.М. Рапопорт, А.З. Винаров, Н.Д. Ахвелидиани, Д.Г. Цариченко, H.H. Сорокин. Применение мочеточниковых кожухов - Flexor при трансуретральной контактной уретеролитотрипсии. Материалы Пленума правления Российского общества урологов «Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей и уретры» (Екатеринбург, 14-16 июня 2006), Москва 2006, стр. 190;

20. Л.М. Рапопорт, H.A. Григорьев, Е.В. Философова, Д.Г. Цариченко. Резидуальные камни у больных после контактной уретеролитотрипсии. Материалы Пленума правления Российского общества урологов «Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей и уретры» (Екатеринбург, 14-16 июня 2006), Москва 2006, стр. 239-240;

21. Е.В. Философова, Н.И. Сорокин, H.A. Григорьев, Л.М. Рапопорт, Д.Г. Цариченко. Наш опыт применения контактной уретеролитотрипсии у больных мочекаменной болезнью. Материалы Пленума правления Российского общества урологов «Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей и уретры» (Екатеринбург, 14-16 июня 2006), Москва 2006, стр. 246-247;

22. Д.Г. Цариченко, H.A. Григорьев, Л.М. Рапопорт. Эндоскопические операции на мочеточнике. Тематический сборник «Малоинвазивные технологии при лечении урологических заболеваний» под ред. Ю.Г. Аляева, В.Н. Журавлёва, 1-ое изд. - М. 2006, стр. 111-117;

23. Ю.Г. Аляев, Л.М. Рапопорт, H.A. Григорьев, Д.Г. Цариченко, Н.И. Сорокин. Трансуретральные эндоскопические операции на мочеточнике. «Хирургия», 2006, № 9, стр. 49-53.

Заказ N° 52/03/07 Подписано в печать 16.11.2006 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 2,75

°°° "ЦиФРовичок"'тел- (495> 797-75-76; (495) 778-22-20 \;'У/ www.cfr.ru; е-таИ: info@cfr.ru