Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Вопросы диагностики и лечения трофобластической болезни

Г I о ип

1 7 ОКТ 1В.%

ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

На правах рукопису

ПОПОВИЧ Алла Іллівна

ПИТАННЯ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ ТРОФОБЛАСТИЧНОЇ ХВОРОБИ

14.01.01 - Акушерство і гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ -1996

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Львівському державному медичному університеті

Науковий керівник - доктор медичних наук, професор Винницький Олег Іванович

Офіційні опоненти - док.ор медичних наук, професор Тпанюта Лідія Іванівна; канл,:тДс.т медичних наук Доценко Юрій Сергійович Провідна установа - Київська медична академія після-дипломної освіти

Захи ^відбудеться /У 09. ___1996 року

о '/О---- годині на засіданні спеціалізованої Вченої ради

(Д.50.14.01) по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями "Педіатрія", "Акушерство : гінекологія" при Інституті'педіатрії, акуїлерства і гінекології АМН України (252050, м Київ, вулМануільського, 8).

З дисертацією можна ознайомитись б бібліотеці Інстилту педіатрії, акушерства і гінекології АМН України.

Автореферат розісланий _ /<?. ОсР . ___1996 року.

Вчений секретар спеціалізовано» Вченої ради, кандидат медичних наук

омл

А .В.Квашніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Не дивлячись по підносну рідкість трофобластнчної хвороби, яка' включає міхурцеиий замет і хоріокарцшюму як стадії одного захворювання (Е.Е.Вшпневская и еоавт., 1994), ця патологія властива жінкам переважно репродуктивного віку і часто приводить до ііталідизації і загибелі хворих (И.Г.Луневская и еоавт., 1990).

Міхурцевий замет серед вагітних спостерігається з частотою

0,05-0,1% (Т.М.Григорова, 1985), п країнах Азії зустрічається частіше, ніж у Європі та Америці.

Як відомо, біля 40?о хоріокарцином розвивається з міхурнепого замету (Е.Е.Вшпневская, 1993), тому своєчасній діагностиці та лікуванню останнього надасться особливої уваги. Небезпека трофобластнчної хвороби не вичерпується можливістю злоякісного переродження і метастазування трансформованого хоріальпого епітелію. Міхурцевий замет, особливо деструюючий, котрий характеризується наявністю набряклих ворсин хоріона з ознаками вираженого інвазипиого росту в міометрій і в венозні судини матки (Т.Д.Травяико и еоавт., 1989; Ю.С.Доценко, 1993) викликає перфорацію стінки матки з розвитком тяжкої внугріїппіючеревної кровотечі.

Враховуючи різноманітність можливих клінічних симптомів трофобластнчної хвороби, особливого значення набувають методи її діагностики. До них у першу черіу належить визначення в біологічних середовищах організму вагітної хоріонічного гонадотропіну (ХГ), який звичайно при міхурцевому заметі виділяється в більших, ніж в нормі кількостях (Р.Фидлер и еоавт., 1980; Л.Н.Гулянский и еоавт., 1990; В.В.Сперанский, 1990; С.В.Ширшев, 1992). Проте, ряд досліджень не підтверджують абсолютного значення цього тесту (Т.М.Григорова, 1985; В.Е.Мокшнн, 1987; ЬАпдеІа сЧ аі., 1994). Ймовірно, визначення рівня ХГ є недостатнім для диференційної діагностики між вагітністю, міхурцевим заметом і хоріокарциномою.

Імунологічні особливості організму хворих з трофобластнчною

хворобою також не мають абсолютного значення в діагностиці цієї патології (И.А.Гусєва и еоавт., 1990; А.З.ВоигіпЬаіаг, 1993).

В останні роки в зв'язку з розвитком ехографії в акушерстві та гінекології цей метод набув широкого розповсюдження і в діагностиці трофоблаепічної хвороби (АН.Стршкаков и еоавт., 1990; В.Н.Демидов и еоавт., 1990; Г.В.Ляїушина и еоавт., 1993; Т.М.Дьоміпа і співавт., 1994; ЄА.Десв і сиівавт., 1994). Тим не менше, рекомендації з ехографічної діагностики міхурцевого замету і хоріокарциноми, особливо при відсутності чіткої клінічної симптоматики, розроблені недостатньо.

Лікуваїнш міхурцевого замету полягає перш за все в найбільш повному видаленні зміненого трофобласта. Однак, доволі часто після вискрібання матки виникають рецидиви захворювашш (И.Д. Нечаева и еоавт., 1989), які вимагають повторного хірургічного втручання.

Вищевикладене визначило мету та завдання проведеного дослідженім.

Мета роботи: Розробити достовірні критерії діагностики міхурцевого замечу і хоріокарциноми на основі порівняння ендокринологічних, імунологічних і ехографічних методів дослідження. Удосконалити лікування міхурцевого замету.

Завдання дослідження:

1. Вивчити ехографічну картину міхурцевого замету в різішх термінах вагітності;

2. Дослідити рівень в крові хворих з трофобластичною хворобою ХГ, плацентарного лактогеїгу (ПА), естрадіолу, прогестерону і тестостерону;

3. Вивчити імушшй статус хворих з міхурцевим заметом і хоріокарциномою;

4. Співставити виявлені зміни з клінічними симптомами міхурцевого замету;

5. Розробити лікувальну тактику у жінок з міхурцевим заметом і хоріокарциномою;

6. Обгрунтувати застосування хіміотерапії в лікуванні міхурцевого замету;

7. Вивчити ефект еіггеросорбції у терапії даного захворювання.

Наукова новизна роботи. Вперше проведено комплексне: ехографічне, ендокринологічне і імунологічне дослідження хворих з повним, частковим і деструюгочнм міхурцевим заметом та хоріокарцшюмою.

Показана висока діагностична інформативність динамічного вивчення рівня ХГ в кропі, вмісту ПА, а при наявності кнстозних змін у яєчниках - рівня естрадіолу.

Виявлена депресія клітинного і гуморального імуні тету.

Встановлена необхідність проведення скринінгових сонографічних досліджень вагітних з наявністю кров'янистих виділень з метою рашпюї діагностики міхурцевого замету.

Вперше примінена еіггеросорбція сорбеїпом КАВ-3 у хворих з міхурцевим заметом, показана її клінічна ефективність,

дезінтоксикаційиа дія та вплив на ендокринну і імунну системи.

Практична цінність. Результати досліджень дозволили встановити необхідність ультразвукового скрішіпгу всіх ваіітних з ознаками розпочатого викидия, особливо ранніх термінів, з метою своєчасної діагностики міхурцевого замету.

Для профілактики ускладнень після евакуації міхурцевого замету розроблена активна тактика лікування хворих з даною патологією, яка включає повторні вискрібання матки, пункцію кнстозних утворів яєчників, хіміотерапію.

З метою зниження явшц ендогенної ¡токсикації у хворих з міхурцевим заметом ефект виявляє сорбційпа терапія (еіггеросорбеит КАВ-3 вуглецевого піну, виготовлений на основі шкаралупи кісточок фруктів і горіхів), яка приводить до стійкого зниження рівня білірубіну, сечовини, креатиніну та підвищення вмісту загального білка в крові.

Впровадження результатів роботи в практику. Розроблений новий принцип лікування міхурцевого замиту впроваджений в роботу міських лікарень м.Львова, Вінниці.

Теоретичні положення і практичні рекомендації дисертації включені в цикл практичних занять з акушерства та гінекології для

студентіп на кафедрі акушерства і гінекології з курсом перінатології Львівського державного медичного університету.

Видано інформаційний лист "Раніш діагностика міхурцевого замету, патогенез, клініка та шляхи профілактики його ускладнень" (Київ, 1996).

Подано заявки па винахід "Протикаїщерогешшй засіб" А 61 К

31/00.

На тему дисертації опубліковано 4 наукові роботи.

Положення, що виносяться до захисту:

1. Вивчені форми трофобластичної хвороби (повний, частковий, деструюючнй міхурцевий замет, хоріокарцинома) мають схожу ендокринологічну та імунологічну характеристику.

2. Високий рівень ХГ в сироватці крові зустрічається тільки в 75,00% випадків міхурцевого замету, в 25,00% рівень цього гормону нормальний або нижчий від норми для даного терміну вагітності, тому дослідження ХГ при міхурцевому заметі не має абсолютного діагностичного значення.

3. Найбільше значення для діагностики міхурцевого замету має ехографічне дослідження (з використанням приладів, які працюють п бістабільному режимі, за принципом сірої шкали та скануванням в реальному масштабі часу).

4. Враховуючи те, що клінічні особливості міхурцевого замету часто подібні до загрози переривання вагітності і завмерлої вагітності, псі хворі, які поступають з кровотечею, а також з невідповідністю розмірів матки термінові вагітності повинні проходити ультразвуковий скринінг.

5. В діагностиці хоріокарциноми визначення рівня ХГ в крові, так само, як і сонографічне дослідження мають високе діагностичне значення.

6. Після евакуації міхурцевого замету необхідним є дослідження рівня ХГ в крові в динаміці. Відсутність швидкого зниження концентрації цього гормону або його підвищення є несприятливою ознакою і свідчиїь про продовження захворювання.

7. Використання ентеросорбції (сорбент КАВ-3 застосовується п добовому дозуванні 1,5 г на 1 кг маси тіла) при підвищеній концентрації білірубіну, сечовини, креатипіпу після евакуації міхурцевого замету виявляє сприятливий клінічний ефект, приводить до значного зниження рівня даних лабораторних показі шків у крові.

8. Застосування сорбенту КАВ-3 у жінок після евакуації міхурцевого замету приводить до стійкого зниження вмісту ХГ в крові, підвищення концентрації естрадіолу у хворих без кист яєчників та нормалізації рівня імунної відповіді організму.

Апробація роботи. Результати роботи повідомлено та обговорено на засіданнях кафедри акушерства та гінекології з курсом перінатології ЛДМІ, на 45-ій студентсько-науковій конференції медичного факультету УДУ (Ужгород, 1992), на засіданні Львівського обласного науково-практичного товариства акупіерів-гінекологів (1993), на 9-му Європейському конгресі по оикогінекології (Кнокке, 1995), на загальноінститутській політематігшіп науковій конференції молодих вчених (Львів, 1996).

Обсяг і структура дисертації. Робота висвітлена па 140 сторінках машинописного тексту, включає 24 таблиці та 16 малюнків. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, семи розділів власних досліджень, заключения, висновків, рекомендацій для впровадження в практику та списку літератури, який містить 206 вітчизняних та 92 іноземні джерела.

Декларація конкретного особистого внеску дисертанта у розробку наукових результатів:

1. Проведено детальне вивчення менструальної та генеративної функцій 03 жінок з трофобластичною хворобою, а також спеціальне обстеження даних хворих за допомогою гормональних, імунологічних та ехографічних методів.

2. Розроблений новий ефективний принцип лікування хворих з міхурцевим заметом.

3. Вивчена ефективність застосувашія еіггеросорбційпої терапії з включенням сорбенту КАВ-3 у 36 жінок після ліквідації міхурцевого

замиту.

4. Здійснений аналіз та статистична обробка матеріалів дисертації.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Обстежено 163 пацієнтки віком від 14 до 52 років. Із них основну групу склали 83 жінки з трофобластичною хворобою (72-з міхурцевим заметом та 11-з хоріокарцшюмою).

Група порівняння включала 40 жінок з фізіологічним перебігом вагітності у терміні 6-13 та 14-27 тижнів та 40 соматично здорових невагітши жінок.

При виконанні роботи був застосований комплекс клініко-лабораторних, імунологічних та гормональних методів дослідження. Клінічне обстеження проводилось за загальноприйнятою методикою.

Для судження про стан імунного статусу організму жінок проводили імунологічне дослідженім сироватки крові. При цьому вивчали кількість Т- та В- лімфоцитів (Iondall et aL, 1972 в модифікації Pang et aL, 1974; Bianco et aL, 1970 в модифікації Р.В.Петрова и соавт., 1976), реакцію бластної трансформації лімфоцитів, викликаїгу фітогемагліотиніном (ФГА) (Г.И.Назаров, В.И.Пурииь, 1975), визначали вміст специфічного трофобластичного бета-1-глобуліігу (СТБГ) в сироватці крові (ІО.С.Татаринов, ДМ.Никулина, 1974), функціональну активність неспецифічних Т-лімфоцитів-супресорів (П.Г.Назаров и соавт., 1982), активність природних клітіш-кілерів (ПКК) (М.П.Рыкова и соавт., 1981), склад імуноглобулінів класів G.A.M (Маичиїш, 1965). Крім того, визначали вміст гормонів (ХГ, ПЛ, прогестерону, естрадіолу, тестостерону) радіоімуиологічним методом, використовуючи комерційні набори (КІТ) фірми CEA-IRE-SOR1N.

Ультразвукове обстеження жінок проводили з допомогою апарагу-ехографа "Алока ССД-202 Д" (Японія), який працює в реальному масштабі часу.

У 36 жінок з міхурцевим заметом і вираженими явищами

ендогенної ¡токсикації нами був застосований курс еіггеросорбційної терапії. Остшшя призначалась жінкам в першу добу після евакуації міхурцевого замиту. Курс ентеросорбції проводився з допомогою сорбенту КАВ-3 вугільного типу, використання котрого для медичних цілей затверджено фармкомітетом у 1902 році. Він виготовлений на основі шкаралупи кісточок фруктів і горіхів, являє собою мілкі гранули, не токсичний, не травмує слизові оболонки шлунка і кишечника, не впливає на секрецію і біоценоз мікрофлори кишечника.

Отримані результати були піддані статистичній обробці загальноприйнятими методами. Обробка одержаних даних проведена на персональному комп’ютері Шеагпеэ Сотііпе 286-12 Б/16.

Результати досліджень та їх обговорення.

Середній вік пацієнток з трофобластичиою хворобою склав

27,5р.

Аналізуючи дані генеративної функції, ми виявили, що серед хворих з даною патологією 69,44% складають повторномгіпіі жінки. Хоріокарцішома, за нашими даними, виникла в 100?'о випадків серед повторновапчиих.

Повторні міхурцеві замети спостерігались у чотирьох жінок: по

2, 3 і 5 випадків. Послідовні міхурцеві замечи виникли у трьох жінок, почергові - у однієї, при чому у цієї жінки в проміжках між двома міхурцевими заметами відбулися 2 родів і 1 артифіціальнип аборт. Проміжок між міхурцевими заметами коливався віл 4,5 місяців до 16 років.

При аналізі менструальної функції ми виявили, що у 16,2% жінок основної групи спостерігалось пізнє менархе, у 24,2% - зміна характеру і ритму менструацій.

Ймовірну причину міхурцевого замету вдалось виявити лише у 22 (30, 56%) жінок. При цьому встановлено, що дана патологія може бути обумовлена властивостями самої яйцеклітини. Як доказ цього, у жінки з дворогою маткою ми спостерігали випадок двійні: у лівому розі матки при УЗД візуалізувалась структура, характерна для плідного яйця терміном 5-6 тижнів вагітності, а в правому розі - ехосгрукчура,

характерна для міхурцевого замету. Крім того, ми спостерігали жінку, котра, перебуваючи в другому шлюбі, перенесла повторний міхурцевий замет при вагітності від другого чоловіка. У 64,8% хворих з даною патологією зачаття наступило в період зміни сезону, коли нерідко відбувається старіння гамети. 12 (16,67%) жінок перехворіли грипом з високим підйомом температури тіла під час даної вагітності, що могло стати причиною вірусної трансформації трофобласта. Наявність децидуального ендометриту у 0 (11,1%) жінок могла привести до вторинного перероджешія ворсин хоріона.

Клінічні прояви міхурцевого замету дуже різноманітні, симптоми непостійні. Найбільш постійним симптомом у хворих з даною патологією були різного характеру кров'янисті виділення з статевих шляхів, які виникали найчастіше між 8-м і 16-м тижнями вагітності. Виділення міхурців спостерігались тільки у 8 (11,1%) жінок і, як правило, на початку випіашш замету. Кров'янисті виділення з статевих шляхів в якості першого симптому при міхурцевому заметі спостерігались у всіх хворих, тобто в 100% випадків, при хоріокарциномі - в 88,9%.

Біль внизу живота і в попереку відмічався у 31 (43,1%) хворої, при тому, що з прогресуванням патологічного процесу інтенсивність його наростала, а перед вигнанням міхурцевого замету він ставав переймоподібним.

У 27 (37,5%) із спостережених нами хворих міхурцевий замет супроводжувався симптомами раннього гестозу, у 9 (12,5%)

спостерігався пізній гестоз легкого і середнього ступенів.

При бімануальному і зовнішньому акушерському дослідженнях привертала увагу невідповідність між величиною матки і передбачуваним терміном вагітності у 56 (77,8%) жінок. Розміри матки, більші від очікуваних, спостерігались у 31 (43,1%), менші - у 25 (34,7%) і відповідали терміну вагітності у 16 (22,2%) хворих. Передбачуваний термін вагітності складав 7-28 тижнів, величина матки відповідала 6-26 тижням. Таким чином, величина матки, більша від передбачуваної до терміну вагітності, не пов'язана з іншими захворюваннями, дозволяє

думати про міхурцепе перетворення порсни хоріона, «їли і при меншій її величині не можна виключати дане захворювання. •

Перебіг трофобластичної хвороби характеризується раннім і інтенсивним метастазуванням, що особливо яскраво проявляється при наявності хоріокарцпноми. У 5 хворих визначались метастази пухлини в піхву у вигляді вузликів синюшно-багряного кольору з гладкою поверхнею розмірами від 0,5 до 4 см в діаметрі, деякі з них мали вигляд кровоточивої виразки, метастази в легені були виявлені у 4 хворих, в головний мозок - у 2 хворих, в кишечник, печінку та середостіння - по 1 хворій.

Таким чином, на основі вивчення анамнезу, даних гінекологічного огляду та рутиншгх клінічних аналізів можна тільки з більшою або меншого долею ймовірності запідозрити міхурцевий замет.

З метою виявлення хворих з міхурцевим заметом ми провадили ультразвуковий скрнніпг усім вагітним, які поступали в клініку з діагнозами "загроза мимовільного викидня", "розпочатий викидень", а також нри невідповідності розмірів матки до терміну вагітності. Дану патологію виявили у 72 із 7500 обстежених вагітних (0,96?6).

Ехографічні прояви міхурцевого замечу характеризувалися наявністю в зоні порожнини матки гомогенних ехонегативних міхурців з максимальним діаметром до 10 мм. Поруч з цим визначались ділянки накопичення крові та вільної рідини.

У всіх жінок з міхурцевим заметом для вирішення питання повторного вискрібання і оцінки стану матки проводилось контрольне ультразвукове дослідження через 7 днів. При цьому у 24 (33,5%) жінок відмічалось незначне розширення порожнини матки за рахунок різнорідних структур, не дозволяючих виключити наявність залишків міхурців, ділянок накопичення крові та вільної рідини, що вимагало повторного хірургічного втручання.

При частковому міхурцевому заметі, який ми виявили у 16 (22,2%) жінок, поруч із міхурцевим перетворенням частини плідного яйця візуалізувались частини ембріона, або плода. У Лашнх

спостережешіях ембріон у 15 випадках завмирав у 4-5 піжііів вагітності, при цьому лиши в 1 випадку - дожив до 8-9 тижнів вагітності.

При ультразвуковому скануванні деструюючого міхурцевого замиту у 3-х випадках ми спостерігали локальний хаотичний контур (апехогешшй) у міометрії. Жінки були прооперовані в плановому порядку в об'ємі екстирпації матки.

Ультразвукове дослідження жінок, хворих на хоріокарцнному, виявляло нормальну або незначно побільшену мапсу з розміщеними в зоні порожнини чи міометрії ехопозитивними вогнищами неправильної форми, діаметром від 15 до ЗО мм. У випадку некрозів чи крововиливів у пухлинні вузли, що доволі часто зустрічається гірн хоріокарциномі, воші визначались як різних розмірів анехогенні утвори. Таким чином, виявлення в матці протягом 1-2 років після міхурцевого замету, викидня, переривання вагітності чи родів ехопозитивного утвору в поєднанні з кистами яєчників з великою долею ймовірності вказує на наявність хоріокарциноми.

Трофобластнчна хвороба супроводжується утворенням кист яєчників. При ультразвуковому спостереженні дані утвори виявлялись у 33 (45,8%) хворих з міхурцевим заметом, та у 6 хворих з хоріокарциномою.

На ехограмах кисти яєчників мають вигляд округлих, частіше багатокамерних рідинних утворів, розміщених збоку або позаду від матки. Як правило, розмір їх коливається від 4 до 15 см. У наших спостереженнях кисти поступово зменшувались у розмірах і зникали на протязі 3-4 місяців після евакуації міхурцевого замету. Проте в З (10,7%) випадках при міхурцевому заметі, в т.ч. деструюючому, кисти яєчників через 2 тижні, навпаки, почали зростати в розмірах, що супроводжувалось підвищенням вмісту ХГ в крові.

Проведені дослідження показали, що метод ультразвукової ехографії є найбільш інформативним, оскільки дає можливість візуалізувати вміст матки і таким чином діагностувати трофобластичну хворобу на ранніх термінах. Введешія методу ультразвукового сканувашш дозволило знизити середнє перебування хворих з

трофобластичною хворобою в стаціонарі з 10,7±3,0 днів до 12,4±2,2 дні, що дало значний економічний ефект. .

Дослідження, проведені з метою вивчення імунної системи жінок з трофобластнчною хворобою, свідчили про імунологічну недостатність ряду лайок імунітету. '

Нами було виявлено, що, не дивлячись на загибель ембріона (плода) чи його відсутність, продовжується і навіть посилюється пригнічення клітинного імунітету.

При трофобластичній хворобі спостерігається не тільки зменшення кількості Т-лімфоцитів, але і їх функціональної активності. Так, поруч із зниженням абсолютної і відпоєної кількості Т-лімс]юціпів спостерігається підвищення відносної та абсолютної кількості "0"-лімфоцнтів у крові.

Крім того, наші досліджешія показали, що у більшості хворих з трофобластнчішми пухлинами реакція бласпюї трансформації лімфоцитів (РБТА), викликаних ФГА, в присутності як аутологічної, так

і АВ- плазми загальмована, що свідчить про наявність у крові цих жінок факторів, гальмуючих включення 3Н-тимідину в ДНК лімфоцитів, що є характерним для онкологічних хворих із пухлинами різної локалізації.

Для пояснення блокуючих властивостей плазми крові вагітних значінні інтерес являють альфа-фетопротеїн (АФП) та СТБГ, так як обидва ці білки володіють імуносупресішшіми властивостями. Проте, середній вміст АФП в сироватці крові у жінок з міхурцевим заметом (9,5 мкг/л) значно нижчий від концентрації, коли, за даними літератури, проявляється його імуносупресивна дія (4000 мкг/л). Ііа противагу АФП, СТБГ, продукопаїшй у значних кількостях в жінок з трофобластичною хворобою, мабуть, специфічно блокує лімфоцити хворих, які відповідають за протипухлинний імунітет, а також посилює утворення Т-клітин-супросорів при індукції їх конканаваліном А (Кон А).

У жінок з трофобластичною хворобою активність ПКК була зниженою не тільки в порівнянні з такою у здорових невагітшгх (Р<0,05), але і при співставленій з активністю нормальних кілерів у

жінок з фізіологічним перебігом вагітності у терміні 6-ІЗ і 14-27 тижнів (Р<0,05 в обох випадках).

Нами встановлено, що у жінок з фізіологічним перебігом вагітності спостерігається значна Т- клітинна супресія, що, мабуть, с однією з регуляторних реакцій, направлених на збереження генетично чужерідного плода. У хворих з міхурцивим заметом чи хоріокарциномою активність неспецифічних Т- лімфоцитів -супресорів ще посилюється (Р<0,05). Таким чином, блокування системи імунітету сприяє росту трофобласта як при нормальній вагітності, так і при розвитку трофобластичної хвороби. '

Порушення системи гуморального імунітету також носять складний характер. Наші дослідження показали, що для хворих з трофобластичною хворобою характерним є скоріше стан дисімуноглобулінемії, ніж тотального зниження виробітку імуноглобулініп окремих класів.

Таким чином, вивчення показників функціонального стану системи імунітету, проведене у жінок з тросіюбластичною хворобою, свідчить про порушення як у системі клітшпіо-опосередкованого, так і, в меншій мірі, гуморального імунітету. При чому виражені зміни в імунній системі характерні не тільки для хворих з хоріокарциномою, але й для хворих з міхурцивим заметом. Це дає можливість припустити, що порушешія функціонального стану системи імунітету може бути однією з первинних ланок механізму виникнення і розвитку трофобластичної хвороби.

При трофобластачі іій хворобі спостерігаються значні порушешія гормонального гомеостазу, які залежать від стадії і тяжкості перебігу захворювання.

Однією з унікальних особливостей трофобластичної пухлини є властивість продукувати ХГ. У таблиці 1 наведені дані про вміст ХГ в сироватці крові у жінок з нормальним перебігом вагітності та трофобластичною хворобою.

За нашими спостереженнями, у 75% хворих з міхурцивим заметом середня концентрація даного гормону в сироватці крові у 5,6

Тайшця І

Вміст ЛТ ( АІ О/а/ п сироватці кропі у обстежених жінок (М±пі)

Групи обстежених Вміст хоріонічпош гонадотроміпу

1. Здорові ПШІ'ПІІ 6-13 ТИЖНІВ (п = 21) 2. Здорові ватні 14-27 тижнів (п =19) 3. Хворі па міхурцевий замет у терміні 8-26 тижнів (п = 28) 4. Хворі на хоріокарциному (п = 9) 54600±6591.4 І5Ю0± 1479.5 232240.5±25400.4‘ 348І00±44680.4‘

Примітка: ' позначена вірогідність відмінностей (Р<0.05) з ірупою здорових вагітних в терміні 6-13 тижнів і 1-1-27 тижнів

Тиблицч 2

Вміст єстрадіолу (тюль/л) п сироватці кроні у обстежених жінок

(М±тІ

Групи обстежених Вміст єстрадіолу

Невагітпі:

1. Фолікулінова фаза (п = 16) 0.31 ±0.05

2. Фаза овуляції (п=8) 1.03±0.09

3. Лютеїнова фаза (п = 10) 0.55±0.09

Вагітні:

4. 6-13 тижнів (п=21) 6.72±0.32

5. 14-27 тижнів (п= 19) 16.99±0.99

6. Міхурцевий замет без кист яечмиків у терміні 3-19 тижнів (п = 15) 8.15±1.3*

7. Міхурцевий замет + кисти яєчників у терміні 12-23 тижні (п = 13) 40.68±3.9"

8. Хоріокарцппома (п = 9) 0.73±0.10"

Примітка: ' позначена вірогідність відмінностей (Р<0.05) з групою здорових вагітних в терміні 14-27 тижнів

” позначена вірогідність відмінност ей (Р<0.05) з групою хворих з міхурцеві!'! заметом беч кнет нешпкіп

разіи перевищувала його рівень прп фізіологічній вагітності в терміні 6-13 тижнів та у 20.2 рази - у терміні 14-27 тижнів. Проте, у 25% хворих вміст ХГ в сироватці крові був нормальним або зниженим відповідно до даного терміну вагітності.

Рівень ПА у хворих з трофобластичною хворобою в зв’язку з загибеллю ембріона па ранньому етапі його розвитку був різко зниженим і коливався в межах від 0,013 до 0,030 мкг/л.

Відсутність переконливих даних про естрогенний баланс у хворих з трофобластичною хворобою зумовили наш інтерес до вивчення естрогеноутворюючої функції ясчників при даній патології. Як видно з таблиці 2, рівень єстрадіолу у хворих з міхурцевим заметом коливався, приблизно, в тих же межах, що і у жінок з фізіологічним перебігом вагітності в період 6-13 тижнів. Вміст єстрадіолу у хворих з міхурцевим заметом з наявністю кист яєчішків перевищував не тільки величини норми фізіологічної вагітності в період 6-13 та 14-27 тижнів, але й у 5 разів перевищував рівень даного гормону у групі хворих з міхурцевим заметом без кист яєчішків. Середній рівень єстрадіолу в сироватці крові хворнх з хоріокарциномою складав 0.73±0.10 нмоль/л, що наближалось до такого в лютеїнову фазу циклу практично здорових жінок і був у 11.2 рази нижчим, ніж у хворих з міхурцевим заметом без кист ясчшіків.

При порівняіпіі рівня прогестерону у хворих з трофобластичною хворобою з таким у жінок з фізіологічним перебігом вагітності в 6-13 тижнів та 14-27 тижнів встановлено, що він коливався, приблизно, в тих же межах.

Вміст тестостерону в сироватці крові у жінок з трофобластичною хворобою коливався, приблизно, у тих же межах, що й у невагітних та перевищував у 2,4 рази рівень даного гормону в жінок з фізіологічним перебігом в терміні 6-13 тижнів вагітності.

Проведені досліджешія дозволяють зробити висновок про те, що, не дивлячись на відсутність закладки зародка, при трофобластичній хворобі ще якийсь час продовжується продукція трофобластом і яєчниками ряду гормонів, зокрема ХГ, ПЛ, прогестерону, єстрадіолу і

тесто сторону.

Лікування міхурцевого замиту полягає перш і а пси у видаленні патологічно зміненого трофобласга з ііорожішпн маткії. З цісю митою ми застосували у 37 (46.8%) жінок вакуум-ас пі рацію з пастушшм внскрібашшм матки, у 41 (51.9%) жінки збудження родової діяльності медикаментозними засобами і в 1 (1.3%) - абдомінальний кесарський розтин.

У 6 (8.3?о) хворих з міхурцевим заметом нами застосовувалась хіміотерапія. Показаннями до лікування хіміопрепаратами були:

1. Неповна інволюція матки після її опорожниппя від міхурцевого замету;

2. Наявність тривалих кров'янистих виділень з статевих шляхів;

3. Наявність кистозпих угворів яєчників;

4. Високі показники титру ХГ (вміст його в крові більший, ніж 20000 МО/л на протязі 4-8 тижнів після видалення міхурцевого замету), які не знижувались;

5. Виявлення метастазів. Останні у хворих з даною патологією були діагностовані у двох випадках.

Ми дотримувались активної тактики при лікуванні хворих з міхурцевим заметом, яка включала повторні вискрібання матки, пункцію кистозпих утворів яєчників, хіміотерапію. У випадку резистентності міхурцевого замету до хіміопрепаратів показаною була гістеректомія з додатками.

Сумарне вилікування при доброякісній формі трофобластнчної хвороби склало 97.23% (в одному випадку спостерігалась малігнізація з летальним кіпцем, в другому - смерті» жінки наступила від масивної внутрішньочеревної кровотечі при деструтоючому міхурцевому заметі яєчника).

Лікувальна тактика хворих з хоріокарциномою полягала п індивідуальному підході з врахуванням віку хворої, розмірів пухлини та тривалості захворювання.

У 36 жінок з міхурцевим заметом і вираженими явищами ендогенної ¡токсикації в зв'язку з наявністю раннього чи пізнього

гостозу ми застосували курс сігторосорбційної терапії. Ептеросорбцію проводили в першу добу після евакуації міхурцевого замету з допомогою сорбенту КАВ-3. Включення в лікування хворих з міхурцевим заметом сорбційної терапії приводило до достатньо чіткої інволюції симптомів ендогенної інтоксикації, а також - до зменшення явищ органної недостатності. У всіх хворих після курсу терапії наступило покращення загального самопочуття, відмічено зниження вмісту білірубіну на 37.8%, сечовини - на 39.6%, креатиніну - на 47.9% та підвищення рівня загального білка на 31.0%.

Крім того, використання ентеросорбенту КАВ-3 внаслідок позитивного впливу па функціональний стан печінки приводило до швидшого зниження рівня ХГ в крові (Р<0.05). Концентрація естрадіолу після проведеної терапії у жінок з наявністю кист яєчників достовірно не змінювалась, у хворих без кист яєчників зростала (Р<0.05), можливо, внаслідок усунення інгібуючого впливу великих кількостей ХГ, який, будучи по своїй структурі та біологічній дії подібним до ліотеїнізуючого гормону гіпофізу, гальмував біосинтез естрогенів. Рівень імуноглобулінів класів Є і М у жінок з міхурцевим заметом підвищувався (Р<0.05). Враховуючи те, що вживання сорбенту КАВ-3 у жінок після ліквідації міхурцевого замету не приводить до зниження рівня естрадіолу в крові, а, навпаки, його вміст у хворих без кист яєчників зростає, застосовувати єнтеросорбцію треба при виражених симптомах ендогенної інтоксикації з наступною відміною.

ВИСНОВКИ

1. При міхурцевому заметі спостерігається високий (в 75% випадків) чи нормальний (в 25% випадків) рівень ХГ і постійно низький вміст ПЛ; підвищення рівня естрадіолу відмічається тільки при наявності кист яєчників. Хоріокарцинома розвивається на фоні високої концентрації ХГ і низької - гормонів яєчника.

2. У жінок з трофобластичною хворобою спостерігається депресія клітинного і, в меншій мірі, гуморального імунітету: наступає Т- і В-лімфопенія, "0"-лімфоцитоз, понижується реактивність

лімфоцитів па ФГА і активність ПКК, посилюється неспецифічна Т-клітипна суиресія.

3. Поряд з традиційними методами діагностики міхурцевого замиту необхідного і тісокоіпформапншою с ультразвукова ехографія. Метод у 97.2% випадків дас можливість встановити різні форми міхурцевого замету - повний, частковий і десгругоючий.

4. Враховуючи подібність клінічних ознак міхурцевого замету та переривання вагітності, всі жінки з кров’янистими виділеннями, болем внизу живота, невідповідністю розмірів матки термінові вагітності повинні проходити ультразвукове скрипінгове дослідженім.

5. У ранній діагностиці хоріокарциноми як ультразвукова ехографія, так визначення концентрації ХГ п крові жінок мають рівноцінно важливе значення.

6. Після евакуації міхурцевого замету необхідним с дослідження концентрації ХГ в крові в динаміці - 1 раз в 10 днів. Відсутність швидкого зниження рівня гормону чи вміст його в крові більший, 11ІЖ 20000 МО/л через 60 днів після операції свідчить про можливе продовжеіпія захворювання.

7. Застосування ентеросорбеїлу КАВ-3 в добовому дозуванні 1,5 г на 1 кг маси тіла протягом 7 днів після евакуації міхурцевого замету виявляє хороший клінічний ефект, приводить до чіткої інволюції симптомів ендогенної інтоксикації, сприяє відновленню функціональної здатності печінки та імунологічних показників, а також впливає на гормональний баланс у жінок.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Враховуючи подібність клінічних ознак міхурцевого замету’ та розпочатого викидня (кров'янисті виділення різної інтенсивності з статевих шляхів, ниючий біль внизу живота), всі вагітні з такою симптоматикою повинні проходити ультразвукове обстеження як метод, що дозволяє в 97.2% випадків діапюсіувати різні форми замету - повний, частковий, деструюючий.

2. Для кращої візуалізації матки і її вмісту ультразвукове

досліджепня и ранні терміни вагітності проводять при наповненому сечовому міхурі. Ехографічні прояви міхурцевого замету с різноманітними відповідно до терміну гестації і відрізняються розмірами міхурців. Міхурцевнй замет в терміні від 0 до 12 тижнів характеризується в зоні порожнини матки наявністю гомогенних ехонегативних міхурців з максимальним діаметром 2 мм. Поруч з цим визначаються ділянки накопичення крові та вільної рідини. У жінок з міхурцевим заметом в терміні від 17 до 23 тижнів вагітності міхурці мають максимальний діаметр 10 мм і чітко візуалізуються при ультразвуковому дослідженні. •

3. Для діагностики хоріокарцшюми однакову діагностичну ціїшість мас ультразвукове дослідження і визначенім рівня ХГ в крові, концентрація якого при цьому захворюванні складає 344,6-2172000,0 МО/л. Для своєчасної діагностики хоріокарциноми після евакуації міхурцевого замету необхідним є визначення концентрації ХГ в крові з частотою 1 раз в 10 днів, а в стадії клінічної ремісії у перший рік після вигнання міхурцевого замету - не рідше 1 разу в 1-2 місяці.

4. Для профілактики злоякісного переродженім міхурцевого замету в хоріокарциному рекомендується застосовувати активну терапію, яка включає повторні вискрібання матки, пункцію кистозішх утворів яєчників через передшо черевну стінку, хіміотерапію. Якщо після ліквідації міхурцевого замету відмічаються нормальні розміри матки, нормальні показники ХГ, відновлюється менструальний цикл, такі хворі підлягають спостереженню і не піддаються мутагенній дії хіміопрепаратів. У випадку неповної інволюції матки, наявності тривалих кров'янистій виділень з статевих шляхів, наявності кистозішх угворів яечішків, високих показників ХГ, виявлення метастазів показаною є хіміотерапія.

5. З метою зниження явищ ендогенної інтоксикації, нормалізації рівім ХГ та імунологічних показників у хворих з міхурцевим заметом рекомендується курс еіггеросорбційної терапії (сорбент КАВ-3 в добовому дозуванні 1.5 г на 1 кг маси тіла. Доза розподіляється на З прийоми за 1-1.5 години перед їжею. Сорбент розмішується в 100 г

води або соку. Курс лікування - 7 днів).

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Особливості клітинного та іуморального імунітету у жінок з міхурцевим заметом: Тези доповідей 45-ої студентсько-наукової конференції медичного факультету УДУ. - Ужгород, 1992. - С. 35-36.

2. Ультразвукова діагностика міхурцевого замету: Тези

доповідей 46-ої сгудентсько-наукової конференції медичного факультету УДУ. - Ужгород, 1993. - С. 39-40.

3. Гормональна функція плаценти у жінок з трофобластичноіо хворобою // Актуальні питання акушерства та гінекології: Тези доповідей конференції молодих вчених. - Вінниця, 1995. - С.151 (в співавт. з Голотою Л.І.).

4. The state of feto-placental complex hormones in women with hydatid mole // American journal of Reproductiue Immunology. - 1995. -Vol. 33, N 6. - P. 475 (Vinnitsky O.).

АННОТАЦИЯ. Попович All. "Вопросы диагностики и лечения трофобластической болезни".Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 -Акушерство и гинекология. Львовский государственный медицинский университет. Львов, 1996. Изучены клшшко-лабораторпые особенности течения пузырного заноса и хориокарцнномы, а также эхографическая картина при данной патологии. Исследован иммунолошческий статус у женщин с трофобластической болезнью путем определения количества Т- и В-лимфоцитов, '^"-лимфоцитов, реактивности лимфоцитов на фнтогемаглютиннн (ФГА), активности естественных клеток-киллеров (ЕКК) и Т-клеток-супрессоров. Выявлена депрессия клеточного н, в меньшей степени, гуморального иммунитета. Установлено, что трофобластическая болезнь характеризуется зиашп-ельными изменениями в эндокринном статусе женщины. При пузырном заносе наблюдается высокий (в 15% случаев) или нормальный (в 25% случаев) уровень хорионического гонадотропина (ХГ) и постоянно низкое содержание нлацептариого лактогена (ПЛ); повышение уровня эстраднола отмечается только при наличии кист яичников. Хориокарцниома развивается па фоне высокой концеїгграцни ХГ и низкой - гормонов яичников. Установлено, что

применение энтеросорбента КАУ - 3 в дозе 1,5 г на 1 кг массы тела в точение 7 дней после эвакуации пузырного заноса оказывает благоприятный клинический эффект, приводит к четкой инволюции симптомов эндогенной интоксикации, способствует восстановлению функциональной способности печени н иммунологических показателей, а также влияет на гормональный баланс у женщин.

SUMMARY. Popovych A.I. "On the problem of diagnostics and treatment for trophoblastic disease". Dissertation is submitted for obtaining a scientific degree of Candidate of Science (Medicine) in speciality 14.01.01 -Obstetrics and Gynecology. Lviv State Medical University. Lviv, 1996. There have been studied clinic-laboratorial features of treatment for hydatid mole and choriocarcinoma. Besides, there has been studied an echographic picture accompanying this pathology. There has been investigated an immunity status in women suffering from trophoblastic desease by determining T- and B-lymphocytes quantity, "0"-lymphocytes, reactivity on FGA, NCK and T-cells-suppressors activies. There has been found out a cell and, in less degree, humoral immunity depression. It has been stated that trophoblastic disease is characterized by significant changes in endocrine system of women. In hydatid mole high (in 75% of cases) or normal (in 25% of cases) secretion of chorionic honadotropin (CH) and constantly low secretion of placental lactogen (PL) is observed; change in endocrine function of ovary is noted only in the presence of its cysts. Choriocarcinoma develops against the background of high secretion of CH and low secretion of ovary hormones. It has been stated that the use of enterosorbent KAU-3 in the dose of 1,5 g per 1 kg of body weight within 7 days after evacuation of hydatid mole has a favourable clinic effect, brings to exact inner intoxication symptoms involution, contributes to liver and immunological parameters functional recovery and influences the hormon balance in women.

Ключові слова: трофобластична хвороба, діагностика, лікування, детоксикуюча функція печінки, вагітність, ентеросорбція. ,