Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Внутривенное лазерное облучение крови в комплексной профилактике инфекционно-воспалительных осложнений у родильниц после операции кесарева сечения

На правах рукописи

ХАМИДУЛИНА Ксения Геннадьевна

ВНУТРИВЕННОЕ ЛАЗЕРНОЕ ОБЛУЧЕНИЕ КРОВИ В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У РОДИЛЬНИЦ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

14.01.01 — акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

13 НОЯ 2014

Москва - 2014

005554909

005554909

Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук Пучко Татьяна Кимовна

доктор медицинских наук, Федорова Татьяна Анатольевна

профессор

Официальные оппоненты:

Цахилова Светлана Григорьевна - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова» Минздрава России; кафедра акушерства и гинекологии стоматологического факультета, профессор

Зуев Владимир Михайлович — доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России, кафедра акушерства и гинекологии №1, профессор

Ведущая организация: ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»

Защита диссертации состоится «02» декабря 2014 года в 13:00 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.125.01 на базе федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» по адресу 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации http://sciense.ncagp.ru/upfiIes/pdf/KhamidulinaKG.pdf

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Послеродовые инфекционно-воспалительные осложнения (ИВО) представляют актуальную медицинскую и социальную проблему, так как по настоящее время являются одной из основных причин материнской заболеваемости. Частота послеродовых воспалительных осложнений в современном акушерстве составляет 526% и не имеет отчетливой тенденции к снижению (А. М. Торчинов, С. Г. Цахилова, 2008; Э. К. Айламазян с соавт., 2009; Н. Humphreys et al., 2013). Рост частоты кесарева сечения, а также расширение показаний к оперативному родоразрешению приводит к увеличению частоты и тяжести послеродовых воспалительных осложнений (Л. П. Суханова, 2009; В. Н. Серов с соавт., 2011; А. И. Галимов, 2011).

В настоящее время основным методом в профилактике инфекционно-восиалительных осложнений после операции кесарева сечения остается назначение антибиотиков. Однако традиционное примените антибактериальных препаратов может приводить к затяжному течению воспалительного процесса, ингибировать иммунный ответ, способствовать селекции госпитальных штаммов микроорганизмов и появлению устойчивой микрофлоры к антибиотикам. На фоне применения антибиотиков широкого спектра действия также отмечается повышенная аппергизация и нарушение микрофлоры влагалища и кишечника, приводящие к дисбиозу у родильниц (Н. А. Щукина с соавт., 2010; F. М. Smaill et al., 2010). Вышесказанное требует поиска новых эффективных профилактических методов для снижения частоты ИВО в послеоперационном периоде. Одним из таких методов является внутривенное лазерное облучение крови (BJTOK), обладающее противовоспалительным, обезболивающим, бактерицидным, а также выраженным корригирующим действием на метаболические процессы (В. М. Зуев с соавт., 2006; Г. Р. Смолина с соавт, 2009; JI. В. Мусихин с соавт., 2013).

Цель настоящего исследования: повышение эффективности профилактики послеродовых инфекционно-восиапительных осложнений у родильниц среднего и высокого инфекционного риска, родоразрешенных путем операции кесарева сечения, с использованием внутривенного лазерного облучения крови.

Задачи исследования:

1. Выявить частоту и факторы риска развития инфекционно-воспалительных осложнений у родильниц после абдоминального родоразрешения и разработать балльную шкалу оценки степени риска развития инфекционных осложнений.

2. Изучить особенности клинического течения послеродового периода у родильниц, родоразрешенных путем операции кесарева сечения с включением БЛОК в комплекс профилактических мероприятий.

3. Изучить влияние ВЛОК на показатели периферической крови и системы гемостаза.

4. Исследовать уровни провоспалительных цитокинов ИЛ-1 р, ИЛ-6, ФНОа в сыворотке крови у родильниц в динамике (до и после применения ВЛОК).

5. Провести сравнительную оценку показателей прижизненной компьютерной фазометрии тромбоцитов у родильниц после абдоминального родоразрешения и их изменения при использовании различных видов профилактики.

6. Изучить динамику состояния компенсаторно-защитных реакций организма методом кардиоинтервалографии у родильниц на фоне применения ВЛОК после операции кесарева сечения.

7. Провести сравнительную оценку эффективности комплексной профилактики у родильниц с факторами среднего и высокого риска инфекционных осложнений при использовании ВЛОК и со стандартной антибиотикопрофилактикой.

Научная новизна

На основании проведенного исследования определены и структурированы наиболее значимые факторы риска развития инфекционно-воспалительных осложнений у родильниц после операции кесарева сечения. По результатам полученных факторов риска разработана балльная шкала оценки степени риска развития инфекционных осложнений.

Изучена и оценена динамика течения послеоперационного периода, изменение показателей периферической крови, системы гемостаза, морфометрические прижизненные особенности тромбоцитов, уровень провоспалительных цитокинов и

нейровегетативный статус родильниц при комплексной профилактике с использованием ВЛОК.

Рекомендована схема проведения ВЛОК в комплексе профилактических мероприятий по предупреждению инфекционно-воспалительных осложнений с определением оптимального режима Дана оценка эффективности и обоснована целесообразность применения ВЛОК для профилактики ИБО в послеоперационном периоде.

Практическая значимость

На основании ретроспективного анализа разработана шкапа балльной оценки степени риска развития инфекционных осложнений после кесарева сечения, определяющая индивидуальную тактику профилактических мероприятий у родильниц. Применение данной шкалы возможно в широкой сети акушерских стационаров. Разработан и внедрен в акушерскую практику надежный, безопасный, эффективный, простой в применении и не требующий больших материальных затрат метод профилактики инфекционно-воспалительных осложнений после кесарева сечения. Рекомендована научно-обоснованная методика профилактических мероприятий с применением ВЛОК у родильниц со средним и высоким инфекционным риском, сокращающая сроки пребывания родильниц в стационаре и позволяющая снизить частоту послеродовых осложнений в 2,8 раза

Положения, выносимые на защиту:

1. Выявление и оценка факторов риска инфекционно-воспалительных осложнений после кесарева сечения по оценочной шкале степени риска позволяет своевременно выделять группу родильниц, требующих проведения дополнительных профилактических мероприятий.

2. Проведение ВЛОК в комплексе профилактических мероприятий инфекционно-воспалительных осложнений способствует снижению выраженности системного воспалительного ответа, что подтверждается уменьшением уровня лейкоцитов, СОЭ, С-реактивного белка, провоспалительных цитокинов ИЛ-6 и ФНОа.

3. Раннее применение ВЛОК у родильниц после операции кесарева сечения способствует снижению коагуляционнош потенциала и усилению антикоагулянтных

свойств крови, уменьшению активации внугрисосудистого свертывания крови, о чем свидетельствуют данные тромбоэластограммы, показатели А Ш, уровень Д-димера и показатели прижизненной морфометрии тромбоцитов.

4. Применение БЛОК в комплексе профилактических мероприятий у родильниц после операции кесарева сечения способствует нормализации регуляторных механизмов и оказывает выраженное адаптогенное действие, улучшает клиническое течение послеоперационного периода, снижает частоту инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде в 2,8 раза и сокращает сроки пребывания родильниц в стационаре.

Личный вклад автора Автор непосредственно принимала участие в выборе направления исследования, постановке цели и задач исследования, проводила сбор анамнеза, обследование и ведение пациенток. Диссертант лично проводила пациенткам внутривенное лазерное облучение крови. Самостоятельно производила сбор биологического материала и участвовала в постановке иммунологических исследований. Автором проведен анализ и статистическая обработка полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.01 — «акушерство и гинекология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 1 и 5 паспорта акушерства и гинекологии.

Апробация работы Материалы исследования доложены и обсуждены на заседании межклинической конференции отделения гравитационной хирургии крови (2 апреля 2014 года) и апробационной комиссии ФГЪУ «НЦАГиП им. акад. В.И.Кулакова» Минздрава России (2 июня 2014 года, протокол №8).

Внедрение результатов исследования в практику Результаты проведенного исследования внедрены в практическую деятельность акушерского физиологического отделения ФГЪУ «НЦАГиП имени академика ВЛКулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из которых 3 - статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 135 страницах компьютерного текста и состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 23 рисунками. Список литературы включает 180 источников, из них 122 отечественных и 58 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Исследование состояло из двух этапов. На I этапе для определения частоты и факторов риска развития ИВО после абдоминального родоразрешения был проведен ретроспективный анализ 1714 историй родов женщин, родоразрешенных в 2010 году в ФГЪУ «НЦАГиП им. акад. В.И.Кулакова» Минздрава РФ. Из них в основную ретроспективную группу вошли 84 родильницы, родоразрешенные путем операции кесарева сечения с инфекционно-воспалительными осложнениями в послеродовом периоде. В ретроспективную группу сравнения методом случайной выборки попали 98 родильниц после операции кесарева сечения с физиологическим течением послеродового периода.

На II (проспективном) этапе работы было проведено комплексное обследование и профилактика ИВО с использованием современных технологий 126 родильниц после операции кесарева сечения. Все родильницы проспективного этапа в зависимости от метода профилактики были разделены на две группы. I (основную) группу составили 65 родильниц, которым в комплексе с антибиотикопрофилактикой с 1-го дня после операции проводилось BJIOK в послеоперационном периоде. Во II (группу сравнения) вошли 61 пациентка, которым проводилась только антибиотикопрофилактика без использования BJIOK. Родильницы, вошедшие в проспективную группу, имели

факторы среднего или высокого риска по развитию ИВО. Родильницы обеих групп были сопоставимы по акушерско-гинекологической и соматической патологии, объему оперативного вмешательства, послеоперационной кровопотере.

Критерии включения в сравниваемые группы: родильницы после операции кесарева сечения с применением схемы антибиотикопрофилактики, представляющих группу риска инфекционно-воспалительных осложнений с акушерской (безводный промежуток более 12 часов, ИЦН с хирургической коррекцией и др.) или экстрагенитальной патологией (хронические заболевания ЛОР-органов, мочевыделительной системы).

Критерии исключения: антибиотикотерапия; тяжелая акушерская патология (тяжелая преэклампсия, катастрофический АФС); заболевания, являющиеся противопоказанием для проведения ВЛОК (сердечно-легочная и сердечно-сосудистая патология в ст. декомпенсации; болезни крови; печеночная и почечная недостаточность в ст. декомпенсации; лихорадочные состояния; тяжелые формы тиреотоксикоза; психические заболевания; выраженная гипотония; непереносимость фактора).

Всем пациенткам обеих групп проводилась антибиотикопрофилактика амоксиклавом в дозе 1,2 г в/в за 15 минут до разреза кожи. В основной группе в комплексной профилактике инфекционно-воспалительных заболеваний проводилось ВЛОК с первого дня послеоперационного периода на аппарате «Соларис» (Россия), предназначенном для проведения внутривенного лазерного облучения крови, длиной волны 0,63 нм, с мощностью излучения на выходе 1,5 мвт (гелий-неоновое излучение). Время экспозиции 15 минут. Сеансы ВЛОК проводились в течение 5 дней ежедневно.

Всем родильницам ежедневно с первых послеоперационных суток в динамике проводилась термометрия, оценка интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), состояния молочных желез, высоты стояния дна матки, определение количества и характера лохий. Также всем пациенткам в динамике (на 1 и на 6 сутки после операции) проводилось клинико-лабораторное обследование, включающее определение показателей периферической крови и гемостаза, исследование прижизненной компьютерной морфометрии тромбоцитов, содержания уровней провоспалительных цитокинов (ИЛ-1р, ИЛ-6, ФНОа) в сыворотке крови, анализ нейровегетативного статуса

родильниц с помощью кардиоинтервапографии (КИГ). Статистическая обработка данных выполнена с использованием пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v. 7.0. Для сравнительного анализа данных в исследуемых группах использовался U тест по методу Манна-Уитни, Т-критерий Стьюдента и метод /2.

Результаты исследования и их обсуждение

Ретроспективный анализ 1714 историй родов женщин, родоразрешенных в 2010 году путем операции кесарева сечения, показал, что частота инфекционно-воспалительных осложнений среди родильниц составила 9,2%, что согласуется с данными литературы (Э. К. Айламазян с соавт., 2009; А. А. Балушкина с соавт., 2012; Н. Humphreys et al., 2013). В отечественных и зарубежных источниках отмечены различные данные о факторах риска послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений (И. С. Сидорова с соавт., 2006; О. Н. Свиридова, 2013). В результате ретроспективного анализа нами были выявлены и систематизированы такие значимые факторы в развитии ИБО, как хронические заболевания ЛОР-органов, хронический пиелонефрит, инфекции передаваемые половым путем, первичное и вторичное бесплодие, самопроизвольный выкидыш в анамнезе, угроза прерывания беременности, истмико-цервикальная недостаточность с хирургической коррекцией, анемия, безводный промежуток более 12 часов, объем кровопотери свыше 1000 мл, длительность операции свыше 60 минут. На основании системного анализа разработана шкапа факторов риска развития инфекционно-воспалительных осложнений после кесарева сечения (Приложение 1). На основании данной балльной шкалы на проспективном этапе исследования нами было отобрано и обследовано 126 родильниц с факторами среднего и высокого риска по развитию инфекционно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде.

Возраст пациенток обеих групп колебался от 18 до 42 лет. Средний возраст родильниц составил 31,2±5,4 лет в основной группе и 30,5±5,1 лет в группе сравнения (р>0,05). Основные жалобы родильниц в раннем послеоперационном периоде были на болезненность в области послеоперационного шва: у 59 (90,8%) родильниц основной группы и 57 (93,4%) - группы сравнения; общую слабость - у 53 (81,5%) и 49 (80,3%) пациенток соответственно (р>0,05). Все пациентки проспективного исследования не

имели достоверных различий и были сопоставимы по экстрагенитальной и акушерско-гинекологической патологий, а также имели факторы среднего или высокого риска по развитию инфекционно-воспалительных осложнений (р>0,05).

Динамика показателей периферической крови у родильниц в результате проведения БЛОК представлены в таблице 1.

Таблица 1

Динамика показателей периферической крови у родильниц

Показатели крови (М±а) Группы пациенток

Основная группа(п=65) Группа сравнения(п=61)

До операции 1 -е сутки 6-е сутки До операции 1-е сутки 6-е сутки

Лейкоциты, х109/л 10,1±3,1 14,9±3,5* 8,1±1,6**# 9,5±2,4 15,2±3,1* 10,1±2,3*

Эритроциты, х10|2/л 4,1 ±0,3 3,9±0,3* 3,9±0,4 4,1±0,3 3,8±0,3* 3,9±0,5

НЬ, г/л 121,2±11,5 115,7±8,6* 116,1±8,5# 119,8±11,7 113,5±13,3 110,3±12,2*

Тромбоциты, хЮ'/л 224,9±58,0 220,5±54,5 275,2±44,1*» 235,9±68,1 224,1 ±54,6 302,8±68,6**

Нейтрофилы,% 69,5±5,9 77,6±5,5** 63,5±6,6**# 68,8±7,9 80,0±5,5** 66,4±7,4*

Лимфоциты, % 21,0±4,7 14,5±3,8** 25,4±5,4**# 18,9±4,2 13,2±3,0** 21,1±5,0**

СОЭ, мм/час 22,5±9,9 22,6±9,0 23,2±7,9# 24,3±8,8 22,7±9,9 26,9±9,8**

* - достоверность различий до и после профилактики р< 0,05

* * - достоверность различий до и после профилактики р< 0,01

* - достоверность различий между группами р< 0,05

Анализ показателей периферической крови родильниц выявил достоверно более быстрое снижение уровня лейкоцитов в основной группе и более быстрое повышение уровня лимфоцитов. Также отмечено, что гемоглобин в группе сравнения продолжал снижаться, а в основной группе оставался на прежнем уровне. Скорость оседания эритроцитов в основной группе оказалась достоверно ниже.

Одним из наиболее чувствительных острофазных белков является С-реактивный белок (СРБ). В раннем послеоперационном периоде отмечено повышение СРБ до 39,8±16,1 и 43,9±16,3 мг/л в I и во П группах родильниц (р>0,05). На фоне проводимого БЛОК было отмечено существенное достоверное снижение СРБ с 39,8±16,1 до 26,9±15,8 мг/л (р<0,05), в то время как в группе сравнения снижение СРБ не выявлено (с

43,9±16,3 до 42,2±213 мг/л (р>0,05)). Это свидетельствует о купировании воспалительного ответа.

Об этом же свидетельствуют показатели провоспалительных цитокинов. Так на фоне проводимых профилактических мероприятий уровень ИЛ-6 в основной группе снижался достоверно быстрее с 16,3 до 4,6 пг/мл, чем в группе сравнения (с 19,8 до 7,8 пг/мл). Так же следует отметить и достоверное снижение уровня ФНОа в I группе, тогда как во II группе отмечалась лишь тенденция к его снижению.

Динамика показателей системы гемостаза у родильниц при проведении БЛОК представлена в таблице 2.

Таблица 2

Динамика показателей гемостаза у пациенток исследуемых групп

Показатели (М±а) Группы пациенток

Основная группа(п=65) Группа сравнения(п=61)

До операции 1 -е сутки 6-е сутки До операции 1-е сутки 6-е сутки

Концэпрация фибриногена, г/л 5,6±1,1 6,3±1,1* 5,2±1,0**# 5,4±1,0 5,9±1,1* 5,8±1,1

Прспромбиновьш индекс, % 117,1±12,8 108,5±7,8** 111,5±8,8# 117,3=1= 15,0 110,4±9,0* 116,7± 10,8*

АЧТВ,сек 27,0±3,1 28,4±2,8* 28,6±3,8 27,9±3,5 29,7±3,9* 29,5±4,4

гН<,мм 18,5±3,0 20,4±2,3* 21,4±2,4# 19,5±2,3 20,1±3,0 19,8±3,3

та, мм 50,1±5,0 48,2±4,6 49,1 ±5,2 51,2±3,8 50,1±4,1 50,7±4,6

ИЩуснед 17,2±4,5 13,8±3,9* 12,3±2,0*# 16,б±2,8 14,5±4,0* 14,2±2,4

АДФ-агрегаиия тромбощггов, % 57,5±9,1 42,9±10,6* 56,7±13,2* 54,4±6,8 36,1 ±9,9* 54,0±14,3*

О-димер, мгаУл 1904,8Ы1423 2560,4±1677,7 1599,6±681,2**# 1603,&±й52Д 2104Д±И68,8 2091,9±1112,7

* - достоверность различий до и после профилактики р< 0,05 ** - достоверность различий до и после профилактики р< 0,01

# - достоверность различий между группами р< 0,05

Выявлено, что профилактическое применение БЛОК при исходной послеоперационной гиперкоагуляции способствует снижению коагуляционного потенциала крови. На 6-е сутки послеоперационного периода отмечено увеличение частоты отрицательных реакций РКМФ - в I группе было 24,6%, во П группе у 8,2% родильниц соответственно (р<0,05). Отмечено увеличение антитромбина Ш к 6 суткам послеродового периода с 108,1±12,1% до 124,9±11,3% в основной группе, а в группе

сравнения с 114,7±19,0% до 118,4±8,8% (р<0,05). При применении БЛОК снижаются также показатели концентрации фибриногена, ИТП, отмечается тенденция к увеличению г+к, снижается уровень Д-димера, что позволяет использовать БЛОК в качестве профилактики послеоперационных тромботических осложнений.

Анализ изменения морфологических особенностей тромбоцитов при проведении БЛОК выявил снижение процента активных тромбоцитов в циркулирующей популяции, повышение клеток «покоя» с 45,67% до 50,67%, в то время как в группе сравнения клетки «покоя» остались на прежнем уровне (41,25% и 41%) (р<0,05). Данный факт свидетельствует о подавлении суммарной адгезивной и агрегационной способности в тромбоцитарном звене гемостаза. В группе сравнения, напротив, высокая активность тромбоцитов оставалась практически на исходном уровне. Также проведение БЛОК способствовало в определенной степени стимуляции тромбопоэза, появлению в русле молодых клеточных форм (И. А. Василенко, 2009).

При исследовании нейро-вегетативной регуляции организма путем проведения кардиоинтервалографии на 1-е послеоперационные сутки у пациенток обеих групп отмечался широкий диапазон показателей струюуры сердечного ритма в состоянии покоя — от умеренной симпатикотонии до гиперсимпатикотонии. Практически у всех женщин было обнаружено нарушение баланса взаимодействия симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы с преобладанием повышенной активности симпатической нервной системы. ВЛОК способствовало нормализации компенсаторно-защитных реакций и повышению функциональных резервов организма у большинства (73,3%) обследованных родильниц. Наилучшие результаты получены у женщин с умеренной и выраженной симпатикотонией, что может иметь прогностическое значение.

При анализе интенсивности болевого синдрома в послеродовом периоде показано достоверно более быстрое снижение болевого синдрома в основной группе родильниц, к 6 суткам она составила 0,4±0,1 баллов, в группе сравнения - 1,8±0,4 баллов (р<0,05). Известно, что при ВЛОК усиливаются процессы микроциркуляции, реологии крови, что ведет к более быстрому купированию болей (С. Е. Мельникова, 2000; А. Э. ПеЬеП е! а!., 2014). Снижение температуры до нормативных показателей,

начиная с 3 суток в основной группе было достоверно быстрее, чем в группе сравнения (р<0,05). Выявлено достоверно более быстрое сокращение матки в основной группе, так к 4 суткам средний размер ширины полости матки составил 5,9±1,5 см в I группе, аюП - 9,6±2,4 см (р<0,05). Инфекционно-воспалительные осложнения в послеродовом периоде в I группе пациенток выявлены у 4,6% женщин (субинволюция матки); во II группе - у 13,1% женщин (субинволюция матки, эндометрит, частичное расхождение шва передней брюшной стенки). Послеоперационный койко-день у пациенток I группы был достоверно меньше и составил 5,8±0,74 дней, во П группе - 6,5±1,3 дней (р<0,05).

ВЫВОДЫ

1. Частота инфекционно-воспалительньгх осложнений у родильниц после операции кесарева сечения в ФГБУ «НЦАГиП им. акад. В.И.Кулакова» Минздрава РФ составляет 9,2% от общего числа оперативных родов. К наиболее значимым факторам риска по возникновению послеродовых ИВО относятся: хронические экстрагенитальные заболевания (ЛОР-органов и мочевыводягцих путей), И111111, самопроизвольный выкидыш, истмико-цервикальная недостаточность, анемия, длительный безводный промежуток (более 12 часов), кровопотеря свыше 1000 мл.

2. Раннее включение ВЛОК в комплекс профилактических мероприятий у родильниц с факторами среднего или высокого риска достоверно улучшает клиническое течение послеродового периода (способствует снижению интенсивности болевого синдрома, быстрой нормализации температуры, быстрой инволюции матки, раннему становлению лактации), способствуя снижению частоты инфекционно-воспалительньгх осложнений в 2,8 раза

3. У родильниц с высокими факторами риска развития инфекционно-воспалительньгх осложнений с использованием ВЛОК выявлено достоверное снижение уровня С-реакгивного белка, нормализация показателей гемограммы — снижение количества лейкоцитов и СОЭ, что свидетельствует о быстром купировании воспалительной реакции.

4. Проведение курса ВЛОК способствует снижению коагуляционного потенциала крови, о чем свидетельствует снижение концентрации фибриногена, снижение тромбопластического потенциала, увеличеггие г+-к; активации

антикоагулянтной системы, что подтверждается повышением АШ; а также снижению активации внугрисосудистош свертывания, о чем свидетельствовали снижение уровня Д-димера, и увеличение частоты отрицательных реакций РКМФ у родильниц.

5. Проведение ВЛОК у родильниц в послеоперационном периоде в комплексе профилактических мероприятий способствует увеличению числа тромбоцитов покоя, снижению уровня активных тромбоцитов, что приводит к подавлению суммарной адгезивной и агрегационной способности тромбоцитов, о чем свидетельствуют данные прижизненной компьютерной фазоморфометрии тромбоцитов.

6. Включение ВЛОК в комплекс профилактических мероприятий у родильниц с факторами среднего и высокого риска развития инфекционно-воспалительных осложнений снижает уровень провоспалительных цитокинов ИЛ-6 и ФНОа в сыворотке крови у родильниц, что свидетельствует об уменьшении выраженности системного воспалительного ответа

7. Применение ВЛОК у родильниц в послеоперационном периоде способствует повышению компенсаторно-защитных реакций организма, улучшая баланс симпатической и парасимпатической вегетативной нервной системы, свидетельствуя об адаптагенном действии ВЛОК, на что указывают показатели кардиоинтервалографии.

8. ВЛОК, в комплексе профилактических мероприятий у родильниц с факторами среднего и высокого риска развития инфекционно-воспалительных осложнений, является эффективным методом, способствуя уменьшению медикаментозной нагрузки и сокращению сроков пребывания родильниц в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления факторов риска развития инфекционно-воспалительных осложнений следует использовать балльную шкалу факторов риска (Приложение). При наличии 5 баллов и более в послеоперационном периоде следует проводить профилактический курс внутривенного лазерного облучения крови.

2. Методика проведения ВЛОК в профилактических целях следующая: на аппарате гелий-неонового лазера с длиной волны 0,63 нм, с мощностью излучения на

выходе 1,5 мвт. Проводятся процедуры с первых послеоперационных суток в течении 5 дней ежедневно 1 раз в день, время экспозиции 15 минут.

3. Противопоказаниями для ВЛОК являются: сердечно-легочная и сердечнососудистая патология в стадии декомпенсации; болезни крови; печеночная и почечная недостаточность в стадии декомпенсации; лихорадочные состояния; тяжелые формы тиреотоксикоза; психические заболевания; выраженная гипотония; индивидуальная непереносимость фактора

4. Эффективность применения ВЛОК следует оценивать по клинической симптоматике (интенсивность боли, температура тела, лактация, высота дна матки), а также по данным лабораторных и специальных методов исследования (общего анализа крови, гемостаза с уровнем Д-димера, С-реакгивного белка, УЗИ матки).

Приложение

Шкала факторов риска развития инфекционно-воспалительных

осложнений после кесарева сечения

Факторы риска Баллы

Соматические заболевания

- Хронические заболевания ЛОР-органов в стадии обострения 3

- Хронический пиелонефрит в стадии обострения 3

Гинекологические заболевания

-ИППП 2

- Бесплодие в анамнезе 1

- Самопроизвольный выкидыш в анамнезе 3

- Беременность в результате ЭКО 1

Осложнения настоящей беременности

- Угроза прерывания беременности 1

- Истмико-цервикальная недостаточность с 3

хирургической коррекцией

- Истончение рубца на матке 1

- Анемия 2

Осложнения во время родов и операции

- Длительный безводный промежуток (более 12 ч) 3

- Длительность операции более 60 мин 1

- Кровопотеря во время операции более 1000 мл 2

0-4 баллов - низкий фактор риска

5-9 баллов - средний фактор риска

10 и более баллов - высокий фактор риска

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Аппаратная реинфузия аугоэритроцитов при абдоминальном родоразрешении / ТА. Федорова, О.В. Рогачевский, Т.К. Пучко, Т.В. Булынина, К.Г. Быкова (Хамидулина)// Акушерство и ганекология. -2013.-№9.-С. 18-24.

2. Внутрисосудистое лазерное облучение крови в лечении генитального герпеса у женщин / Т.А. Федорова, Л.В. Ванько, С.Ю. Мамедова, К.Г. Быкова (Хамидулина) // Мать и Дигя: материалы XIV Всероссийского научного форума -М., 2013.-С. 409.

3. Влияние внутривенного лазерного облучения крови на нейровегетативную регуляцию организма родильниц после абдоминального родоразрешения / Г.А. Шевелева, К.Г. Быкова (Хамидулина), ТА. Федорова, Т.К. Пучко, Е.В. Стрельникова // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2014. - №3. -С. 27-32.

4. Внутривенное лазерное облучение крови в профилактике инфекционно-воспалительных осложнений у родильниц после абдоминального родоразрешения / К.Г. Быкова (Хамидулина), Т.А. Федорова, Т.К. Пучко, Э.М. Бакуридзе // Акушерство и гинекология. - 2014. - №5. - С. 43-50.

5. Эффективность внутривенного лазерного облучения крови в профилактике воспалительных осложнений после кесарева сечения / К.Г. Быкова (Хамидулина), Т.К. Пучко, Э.М. Бакуридзе // Актуальные вопросы нефрологии, диализа, хирургической гемокоррекции и гемафереза: материалы международной научно-практической конференции. - М., 2014. - С. 6.

Заказ № 09-Р/10/2014 Подписано в печать 16.09.14 Тираж 120 экз. Усл. пл. 0,8

ООО "Цифровичок", г. Москва, Большой Чудов пер., д.5 тел. (495)649-83-30 /) www.cfr.ru; e-mail: zakpark@cfr.ru