Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пути снижения гнойно-септических осложнений после оперативного родоразрешения

На правах рукописи

ГАРАНИНА НАТАЛЬЯ ВАЛЕНТИНОВНА

ПУТИ СНИЖЕНИЯ ГНОИНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИИ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

14.00.27 - хирургия 14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2005

Работа выполнена в Государственном учреждении высшего и послевузовского профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко МЗ РФ»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Эктов Владимир Николаевич; доктор медицинских наук, профессор Коротких Ирина Николаевна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Куликовский Владимир Федорович; кандидат медицинских наук Гладышев Владимир Юрьевич Ведущая организация Курский государственный медицинский университет

Защита состоится «28» февраля 2005г. в «12» часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.01 при ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко МЗ РФ» по адресу: 394000, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко МЗ РФ»

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В связи с расширением показаний к абдоминальному родоразрешению кесарево сечение в настоящее время является самой распространенной акушерской операцией.

За последние 10 лет частота этой операции возросла более чем в 3 раза.

В тоже время рост процента оперативного родоразрешения увеличивает риск возникновения гнойно-септических осложнений (ГСО), частота которых, по литературным данным составляет от 3 до 42% и в настоящее время не имеет тенденции к снижению.

В целях профилактики послеродовых ГСО чаще всего применяют короткие курсы антибиотиков. Однако, антибактериальная терапия, наряду со своим положительным воздействием, не лишена побочных эффектов в виде иммуно-супрессии, аллергических реакций, дисбактериоза, токсического повреждения печени, почек. Кроме того при использовании антибиотиков отсутствует возможность раннего грудного вскармливания, способствующего формированию правильного психо-физического развития ребенка.

Все вышеперечисленное побуждает к поиску новых эффективных немедикаментозных путей снижения ГСО после абдоминального родоразрешения.

Этому требованию отвечает использование лазерного излучения в видимом красном (ВК) диапазоне оптического спектра, которое обладает противовоспалительным действием, уменьшая делимость бактерий, улучшает микроциркуляцию, активизирует энергетические ферменты эритроцитов. Однако, наличие очагов инфекции сопровождается хронической гипоксией тканей. В этих условиях лазерное облучение крови приводит к образованию избыточного количества свободных радикалов, которые оказывают токсическое действие на организм.

С целью устранения побочного эффекта лазеротерапии рекомендуется сочетать ее с антиоксидантной фармакотерапией, например, Мексидолом или Мильдронатом.

Однако из-за нежелательности чрезмерной медикаментозной нагрузки на организм, возможных побочных реакций, а также дороговизны фармакологических препаратов, очевидна актуальность изыскания эфферентных методов анти-оксидантной защиты.

Подобным критериям соответствует медицинский озон, который представляет собой экологически чистое физико-химическое соединение, повышающее эффективность окислительных процессов, активизирующее эндогенные дезинтоксикационные механизмы. Кроме того, озонотерапия привлекает внимание исследователей как неспецифическое средство обезвреживания возбудителей инфекции, стабилизирующее показатели гомеостаза, увеличивающее иммунокомпетентность организма.

Цель исследования. Разработка новых путей немедикаментозной профилактики гнойно-септических осложнений после плановой операции кесарева сечения у пациенток повышенного инфекционного риска с помощью сочетанного применения внутривенного лазерного облучения крови и озонотерапии.

Для достижения поставленной цели требовалось решить следующие задачи:

1. Определить факторы риска по развитию ГСО после планового оперативного родоразрешения.

2. Разработать методику профилактики послеоперационных ГСО, включающую ВК БЛОК и медицинский озон.

3. Сравнить эффективность предложенного способа и общепринятой профилактики ГСО у пациенток, родоразрешенных путем кесарева сечения.

4. Изучить влияние сочетанного использования озоно- и лазеротерапии на важнейшие показатели гомеостаза (иммунологические, реологические, метаболические, оксигемометрические).

5. Оценить значимость сочетанного использования озоно- и лазеротерапии в снижении числа послеродовых инфекционных заболеваний в оперативном акушерстве.

Научная новизна работы:

Впервые разработана методика немедикаментозной профилактики ГСО при абдоминальном родоразрешении в группе повышенного риска по их развитию с помощью сочетанного использования низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) и озонотерапии (в виде парентерального введения и санации влагалища озонированным 0,9% раствором которая позволяет отказаться от применения антибиотиков.

Замечено положительное действие сочетания ВК ВЛОК и медицинского озона на оксигемометрические, реологические, иммунологические показатели у беременных и родильниц повышенного инфекционного риска и отсутствие побочных реакций на организм.

Установлено положительное влияние озоно- и лазеротерапии на клиническое течение послеродового периода пациенток, родоразрешенных путем операции кесарева сечения.

Отмечено, что предложенная схема профилактики уменьшает количество послеоперационных ГСО, способствует более быстрому и плавному становлению лактации, увеличению ее продолжительности.

Практическая значимость.

Основываясь на итогах исследования, разработана для практического здравоохранения схема профилактики послеоперационных инфекционных заболеваний, включающая помимо общепринятой терапии, ВК лазерным облучени-

ем крови в сочетании с озонотерапией без применения антибактериальных препаратов (рационализаторское предложение № 2691 от 17.05.2004г).

Новый метод профилактики позволяет снизить частоту гнойно-септических осложнений после абдоминального родоразрешения у родильниц повышенного инфекционного риска.

Комплексное применение озоно- и лазеротерапии повышает устойчивость организма беременных и родильниц к инфекции путем повышения иммунобиологической реактивности, восстановления гомеостаза.

Использование ВК ВЛОК медицинского озона позволяет снизить лекарственную нагрузку на организм матери и плод.

Разработанный метод эфферентной профилактики ГСО после абдоминального родоразрешения внедрен в практическое акушерство как наиболее эффективный и экономически выгодный.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Возраст первородящих более 30 лет, длительное бесплодие; привычное невынашивание, осложнения акушерского и соматического анамнеза; перманентное течение угрозы прерывания беременности с ранних сроков, длительная анемия и гестоз, перенесенные во время беременности вирусные и инфекционные заболевания повышают риск возникновения послеродовых ГСО после планового оперативного родоразрешения.

2 Профилактическое использование эндоваскулярного облучения крови и медицинского озона улучшает качество течения послеродового периода, снижает частоту возникновения послеоперационных воспалительных заболеваний.

3. Положительный эффект озоно-лазерной терапии реализуется через иммунологические, реологические, метаболические и оксигемометрические показатели.

4. Сочетанное применение ВК ВЛОК и медицинского озона с целью профилактики послеоперационных ГСО способствует раннему плавному становлению лактации и увеличению ее продолжительности.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: заседании Проблемной комиссии "Научные основы охраны здоровья женщины, матери и новорожденного" ВГМА (г. Воронеж, 2000); I Международной конференции молодых ученых "Новые технологии в акушерстве, гинекологии и перинатоло-гии" (г. Москва, 2000); Ученом Совете ВГМА им Н.Н. Бурденко (г. Воронеж, 2001); заседании областного Общества акушеров-гинекологов (г. Воронеж, 2001); съезде молодых ученых ВГМА им. Н.Н. Бурденко (г. Воронеж, 2004)

Структура и объем диссертации.

Материалы диссертации изложены на 149 страницах с 30 таблицами и 27 рисунками. Работа состоит из введения, четырех глав, выводов, практических

рекомендаций, библиографического списка, включающего 202 источников, из них 152 отечественных и 50 - зарубежных авторов.

Работа выполнена на кафедре хирургии №2 с травматологией и ортопедией (зав. кафедрой - д м.н., проф. В.Н. Эктов) ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко МЗ РФ» (ректор - д.м.н., проф. И.Э. Есауленко) на базе областного клинического родильного дома г. Воронежа (главный врач - д.м.н., проф. В.Н. Эктов).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Клинические исследования проведены у 100 беременных повышенного инфекционного риска, родоразрешенных путем операции кесарева сечения в Областной акушерско-гинекологической клинике в период с 2001 по 2002 годы.

В зависимости от метода ведения послеоперационного периода они были разделены на две группы.

Основная группа (ОГ) - 49 женщин, получавших в комплексе реабилитационных мероприятий внутривенное лазерное облучение крови в сочетании с озонотерапией.

И контрольная группа (КГ) - 51 пациентка, которым проводилась общепринятая профилактика гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде.

Группы формировались идентично по возрасту, технике операции и степени риска реализации воспалительных осложнений в послеродовом периоде.

75% беременных родоразрешено в планом порядке кесаревым сечением, а 25% - операция была отсрочена.

Всем пациенткам перед операцией и трижды после родоразрешения проводилось традиционное клиническое и лабораторное обследование, при необходимости консультации смежных специалистов. С целью оценки состояния фе-топлацентарного комплекса применялись ультразвуковая допплерометрия, кар-диотокография. Для контроля за темпами инволюции послеродовой матки -УЗИ органов малого таза.

В качестве неспецифического критерия степени выраженности эндогенной интоксикации и вторичных нарушений окислительного метаболизма определялся баланс свободнорадикальных реакций методом индуцированной био-хемолюминесценции на модели реакции Фентона. Сущность метода сводится к регистрации сверхмалого свечения химической реакции рекомбинации свободных радикалов в условиях повышенной напряженности активных форм кислорода, вследствие взаимодействия ионов двухвалентного железа с перекисью водорода по общей схеме:

ROOH + Fe2+=> RO+ + ОН- + Fe3+.

Для оценки состояния иммунного гомеостаза определялось содержание иммуноглобулинов основных классов методом радиальной иммунодиффузии в геле по G Mancini et я1. (1965), циркулирующих иммунных комплексов по методу А.Ю. Гриневич, А.Н. Алферова (1981), активность и интенсивность фагоцитоза, количество Т и В-лимфоцитов методом спонтанного розеткообразова-ния, субпопуляции Т-лимфоцитов с помощью моноклональных антител в цито-токсическом тесте.

Таким образом, достаточный объем методов исследования позволил составить всестороннее представление о состоянии беременной к моменту родо-разрешения и течении пуэрперия у пациенток, родоразрешенных путем кесарева сечения Это дало возможность объективно оценить и сравнить результаты общепринятой профилактики послеоперационных инфекционных осложнений с предложенной нами методикой сочетанного использования озоно- и лазеротерапии

В контрольной группе проводили стандартизированную программу профилактики гнойно-септических осложнений абдоминального родоразрешения в соответствии с современными принципами превентивной терапии, изложенными в литературе и рекомендациях, регламентированных МЗ РФ.

Традиционная профилактика послеоперационных воспалительных осложнений включала санацию очагов инфекции перед операцией, парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия после пережатия пуповины и в первые двое суток послеоперационного периода; утеротоники для уменьшения кровопотери во время операции и улучшения сокращения матки в послеродовом периоде; инфузионно-трансфузионную терапию, включающую коллоидные и кристаллоидные растворы, гемо- и плазмотрансфузию по показаниям.

В основной группе профилактика септических осложнений проводилась по индивидуальной программе, в которой антибактериальная терапия заменялась лазерным облучением крови и озонотерапией.

Предложенная нами методика профилактики осуществлялась в два этапа перед операцией и в послеродовом периоде

Внутривенное лазерное облучение крови проводилось в течение 30 минут один раз в сутки по 2-4 сеанса до и после родоразрешения. Использовался полупроводниковый лазерный терапевтический аппарат «Мулат» фирмы «Техника». В качестве проводника лазерного излучения применялся моноволоконный оптический кварц-полимерный световод, который через инъекционную иглу вводился в кубитальную вену.

В комплексе с лазерным облучением крови проводились внутривенные капельные инфузии 400 мл озонированного изотонического раствора хлорида натрия 1 один раз в сутки со скоростью введения 100-120 капель в минуту Курс

лечения - по 2-4 инфузии до операции и в послеродовом периоде. Перед родо-разрешением осуществлялась санация влагалища озонированным физраствором ежедневно в течение 4-5 дней. Озонирование раствора осуществлялось в стандартных флаконах по 400мл с помощью отечественной установки «Мед Озон 806-МП» в течение 1-2 минут в режиме барботирования при заданном потоке газообразного кислорода. Концентрация озона в полученной смеси составляла 1,5-2мг/л - для внутривенного введения и 5мг/л - для орошения влагалища.

Статистическая обработка результатов всех исследований проводилась с определением средней арифметической величины (М), среднего квадратическо-го отклонения (о), показателей средней ошибки На основании величины ошибок средних арифметических и относительных показателей вычисляли доверительный коэффициент (Ц, пользуясь значением которого, по таблице Стью-дента находили величину Р (достоверность). С использованием непараметрического % - критерия оценивали достоверность различия в группах больных по сгруппированным данным.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Под нашим наблюдением находилось 100 пациенток повышенного инфекционного риска, родоразрешенных путем операции кесарево сечение.

Средний возраст беременных составил 26,86± 1,97 и 27,00± 1,89 (р<0,05) в контрольной и основной группах соответственно. Нами отмечен достаточно высокий процент пациенток в возрасте старше 30 лет.

У половины всех обследованных отмечено раннее начало половой жизни, что многократно увеличивает число женщин, страдающих заболеваниями, передаваемыми половым путем, которые часто становятся причиной бесплодия и невынашивания беременности.

При изучении паритета родов оказалось, что первородящих женщин в обеих группах было чуть больше половины: 52,94% (КГ) и 57,14%(ОГ). Из них первобеременных оказалось 29,41% и 32,65% соответственно.

Среднее количество беременностей составило 2,47±0,50 (КГ) и 2,46±0,76 (ОГ), причем наибольшее число среди обследованных было повторноберемен-ных первородящих женщин. Среднее количество родов было 1,32±0,37 (КГ) и 1,37±0,32 (ОГ) (р<0,05). Статистически значимых различий между группами не установлено.

В анамнезе пациенток обеих групп (62,74% и 42,86%), зачастую встречались воспалительные заболевания репродуктивной системы (хронические ад-некситы с частыми обострениями, эрозии шейки матки), что обусловливает высокий риск инфекционных осложнений. Доброкачественные новообразования матки и ее придатков, выявленные у 7,84% (КГ) и 12,24%(ОГ), могли вызвать нарушение инволютивных процессов в матке в послеродовом периоде.

Несомненно влияние на развитие послеоперационных инфекционных осложнений экстрагенитальной патологии.

Следует отметить, что лишь 7,84% (КГ) и 6,12% (ОГ) считали себя соматически здоровыми. Подавляющее большинство женщин перенесли в детском возрасте те или иные инфекционные заболевания (92,15% и 97,96%). Кроме того, у 92,16%(КГ) И 93,88%(ОГ) имелись очаги хронической инфекции. Треть из них страдали различными заболеваниями ЛОР-органов. Несколько реже встречались эндокринопатии 33,33% и 24,49%, заболевания сердечно-сосудистой системы (25,49% и 22,44%), воспалительные заболевания мочевыводящих путей (23,53% и 20,41%), хронические заболевания органов дыхания (17,65% и 18,37%) и патология ЖКТ (9,8% и 12,24%). Тем не менее, каких-либо статистически достоверных различий в частоте экстрагенитальной патологии у обследованных женщин не выявлено.

Осложнения акушерского анамнеза зафиксированы больше чем у половины пациенток обеих групп (55,1% - в КГ и 52,4% - в ОГ). На фоне относительно небольшого среднего количества медицинских абортов (0,83±0,24 и 0,67±0,19), обращает внимание достаточно высокая частота самопроизвольных выкидышей (21,57% и 16,33%), причем 1/3 пациенток страдала привычным невынашиванием, а 3,92% и 6,12% при этом имели ранее неразвивающиеся беременности.

Практически у каждой больной имелись осложнения предыдущих беременностей и/или родов.

При анализе течения настоящей беременности нами установлено, что наиболее частыми осложнениями I половины были: угроза выкидыша у 31,37% (КГ) и 38,78%(ОГ) и анемия (49,02% и 44,90% соответственно) Вторая половина беременности у 82,35% пациенток КГ и 65,31% - ОГ осложнилась гестозом.

Нами выявлено 29,41% (КГ) и 22,45% (ОГ) пациенток, перенесших острые вирусные и инфекционные заболевания во время настоящей беременности, что еще раз подтверждает риск возможной реализации инфекции в послеоперационном периоде у данного контингента женщин.

Таким образом, наибольший риск развития ГСО после абдоминального родоразрешения имелся у возрастных первородящих с излеченным бесплодием, пациенток с осложненным акушерским и соматическим анамнезом, беременных с угрозой прерывания в ранних сроках и ее перманентным течением, анемией, гестозом II половины, перенесших вирусные и инфекционные заболевания во время настоящей беременности.

Результаты статистической обработки анамнестических данных доказали клиническую однородность обследованных, что дало основание отнести пациенток обеих групп к категории повышенного риска развития послеоперационных ГСО и провести сравнение течения их беременности и послеродового периода.

Доказательством эффективности предлагаемого метода служит комплексный анализ показателей гомеостаза, темпов инволюции послеродовой матки, течения послеоперационного периода и лактационной функции обследованных пациенток.

В исследуемых группах процент пациенток с анемией до операции составил соответственно 31,37% (КГ) и 38,78% (ОГ). При этом средняя концентрация гемоглобина в группах достоверно не отличалась и составила 103,32±2,8 г/л (КГ) и 105,13±2,9 г/л (ОГ) соответственно (р>0,05).

В результате проведённого лечения в пуэрперии в обеих группах уровень гемоглобина нормализовался или вырос у 56,86% родильниц основной группы, и только у трети - в группе контроля (32,65%).

Факт значительного снижения числа пациенток с данным осложнением беременности в опытной группе объясняется тем, что в патогенезе железодефи-цитных анемий наряду с дефицитом железа ведущую роль играет перекисная деструкция эритроцитарных мембран. Применение озона позволяет нормализовать величину соотношения перекисного окисления липидов к антиоксидантной системе защиты в 90% случаев, а лазерное облучение крови улучшает деформируемость мембраны эритроцитов.

Нами установлено, что состояние свободнорадикальных процессов на фоне угнетения звеньев антиоксидантной системы организма у пациенток повышенного инфекционного риска усугубляется после абдоминального родоразре-шения. Это сопровождается повышением хемилюминисценции плазмы ко 2-м суткам после операции в контрольной группе - на 32,2% с 32,3±1,44 S до 42,7±1,35 S, а в основной - на 14,42% с 31,9±1,49 S до 36,5±1,48 S при р<0,05 (рис. 1).

Рис. 1. Изменение степени ингибирования хемилюминисценции плазмы в исследуемых группах

Сочетанное применение медицинского озона и ВК лазерного излучения снижает интенсивность перекисного окисления липидов, что сопровождается в пуэрперии ингибированием вспышки хемилюминисценции плазмы больных

опытной группы к 8-м суткам на 15% по отношению к контрольной (КГ -35.5±1,43 ОГ - 26,4±2,23 8) Такие позитивные сдвиги в балансе свободнора-дикальных реакций обусловлены коррекцией энергетического обмена, стабилизацией системы антиоксидантной защиты и стимуляцией процессов детоксика-ции в силу высокого окислительного потенциала озона.

В лейкоцитарной формуле до 5-х суток послеоперационного периода отмечен абсолютный и относительный нейтрофилез, часто со сдвигом влево, иногда до миелоцитов. Количество палочкоядерных нейтрофилов в среднем составило 7% в обеих группах. Вероятно, это отражает реакцию организма на инво-лютивные процессы, происходящие в матке. Однако, стабилизация показателей у родильниц опытной группы наступила уже к 5-м суткам после операции, тогда как у женщин контрольной группы -только к 8-м.

Применение ВК лазерного облучения крови и медицинского озона способствовало более выраженному обратному развитию воспалительного процесса в организме и ликвидации одного из важнейших патогенетических факторов послеродовых гнойно-септических заболеваний - анемии.

Беременность в обеих группах сопровождалась гипопротеинемией: 29,41% (КГ) и 32,86% (ОГ). В первые сутки после операции в обеих группах произошло снижение концентрации общего белка крови до нижней границы нормы, что можно объяснить операционным стрессом и кровопотерей.

На фоне проведенной терапии у пациенток основной группы нормальные цифры данного показателя были зарегистрированы уже к 5-м суткам пуэрперия, а в группе контроля - лишь к 8-м, что объясняется стимуляцией синтеза альбумина в печени под действием медицинского озона и лазерного излучения видимого красного диапазона.

Важное значение в развитии послеродовых септических осложнений имеет инфицированность родовых путей. У 64,70% беременных контрольной группы и 69,39% - основной при поступлении на дородовую госпитализацию состав микроценоза влагалища отвечал критериям нормы. У трети женщин обеих групп имелись микробиологические факторы риска развития воспалительных осложнений в послеоперационном периоде в виде различной степени выраженности дисбиотических процессов: вагинального кандидоза и бактериального ва-гиноза. После предоперационной подготовки: у большинства пациенток обеих групп (82,35% - КГ и 91,84% - ОГ) произошло восстановление микроценоза влагалища.

При бактериологическом исследовании содержимого цервикального канала при поступлении на дородовую госпитализацию микрофлора не выделена у 11,76% (КГ) и 20,41% (ОГ) беременных (рис. 2).

100 V. 80% 60%

осноанаягруппа

до санации после после

санации операции

до санации после после

-«¡¡»Щ!!!—операции ■ ■факультативные анаэробы I

В грибы ■ □ сапрофиты I Шоблигатные анаэробы Д Ш роста нет_I

Рис. 2. Видовой состав микрофлоры цервикального канала в исследуемых группах

После предоперационной санации родовых путей дрожжеподобные грибы в бакпосевах не были выявлены, в два раза уменьшилась обсемененность факультативными анаэробами. Кроме того, после санации в опытной группе в 2,6 раза повысилась высеваемость облигатных анаэробов, тогда как в группе контроля - в 2 раза.

Таким образом, на основании микробиологического исследования содержимого влагалища и цервикального канала после предоперационной подготовки родовых путей в обеих группах произошло восстановление микроценоза влагалища, снизилась бактериальная обсемененность родовых путей, изменился видовой состав микрофлоры цервикального канала за счет роста сапрофитов, резидентной микрофлоры и уменьшения доли условно-патогенных микроорганизмов. Это позволило снизить риск возникновения послеоперационных воспалительных осложнений.

Как видно на рисунке 2, в послеродовом периоде у пациенток обеих групп на фоне профилактики ГСО еще более снизилась степень бактериальной обсемененности матки факультативными анаэробами. Однако, у родильниц, которым проводилась антибиотикопрофилактика, на 13,73% увеличилась высеваемость дрожжеподобных грибов рода Candida, что, вероятно, связано с нерациональным использованием антибиотиков.

На фоне озоно- и лазеротерапии у пациенток основной группы, в отличие от группы контроля, не увеличилось число дрожжеподобных грибов, а об-лигатных анаэробов - даже увеличилось на 4,08%

Таким образом, при использовании нашего метода профилактики послеоперационных ГСО происходит прогрессивное снижение бактериальной об-семененности матки в основном за счет условно-патогенных микроорганизмов, что благоприятно сказывается на течении репаративных процессов в матке. Это

можно объяснить тем, что НИЛИ и медицинский озон обладают выраженным бактерицидным действием, снижают патогенность некоторых микроорганизмов и расширяют спектр их чувствительности к антибактериальным препаратам.

В развитии послеродовых ГСО важен не только фактор инфицирования, сколько способность материнского организма противостоять инфекции.

При исследовании иммунного статуса оказалось, что содержание иммуноглобулинов у обследованных пациенток до родоразрешения не имело существенных различий и находилось в пределах нормы.

К 8-м суткам пуэрперия у всех родильниц произошло усиление синтеза ^ - на 24,97% (КГ) с 1,44±0,13г/л до 1,80±0,1г/л и 44,5% (ОГ) с 1,64±0,1г/л до 2,37±0,2г/л при р<0,05 (рис. 3).

до операции 2-е сутки 5-е сутки 8-е сутки

" 'контрольная группа ■ основная группа

Рис. 3. Изменение ^Л в исследуемых группах

Однако, в послеоперационном периоде у родильниц основной группы наблюдалась тенденция к росту ^О с 11,94+0,8 г/л до 13,85+1,3 г/л (на 16%) на 8-е сутки пуэрперия. В контрольной группе наоборот данный показатель снизился с 12,24+1,2г/л на 8,48% до 8,82+0,75г/л. при р<0,05 (рис. 4).

до операции 2-е сутки 5-е сутки 8-е сутки

~ контрольная группа ■ основная группа

Рис. 4. Изменение ^О в исследуемых группах

Таким образом, на фоне озоно- и лазеротерапии показатели данных иммуноглобулинов были почти в два раза выше, чем при традиционной профилактике послеоперационных инфекционных осложнений.

Концентрация ^М после операции в обеих группах имела тенденцию к снижению: на 13,37% - в опытной группе и на 8,97% - в контрольной, что не выходило за пределы существующих норм (р>0,05) (рис.5).

Рис. 5. Изменение ^М в исследуемых группах

Кроме того, у всех обследованных в послеродовом периоде на 6% повысилась фагоцитарная активность нейтрофильных гранулоцитов. Количество фагоцитирующих клеток к 8-м суткам после операции увеличилось на 19,18% (КГ) и на 41,8% (ОГ).

У родильниц на фоне озоно- и лазеротерапия произошло постепенное снижение количества циркулирующих иммунных комплексов к 8-м суткам послеродового периода на 27,93%, тогда как в группе контроля - уровень ЦИК стал на 1,89% выше, чем до родоразрешения.

Таким образом, на фоне предложенной нами методики профилактики послеоперационных септических осложнений с использованием лазерного облучения крови и медицинского озона происходит более выраженная активация гуморального иммунитета за счет достоверного повышения концентрации и ^О, активности и интенсивности фагоцитоза, что отражает их участие в мобилизации защитных сил организма и проявляется в снижении уровня циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови.

При исследовании клеточного иммунитета нами установлено, что после операции в основной группе абсолютное количество общих Т-лимфоцитов и Т-хелперной субпопуляции к 8-м суткам пуэрперия увеличилось на 36,75% и 10,7% соответственно по сравнению с исходным (рис. 6).

Ю'9/л контрольная группа 1.2

И, 02

1 ■ 0,8 0,6 ■ 0,40,2 -0

Л81

0,72

0,22

0,62 ' 0*29

10*9/л

_¿р. _ Ч

■А м

0,61 I - ■

0,29

к

0,75 _

основная группа Ш_

ом __ ~~~ *

J44

0,68

0,72

"0.24

0,76

4)724"

0,8 'о,24

до 2-е сут п/о 5-е сут п/о 8-е сут п/о

до 2-е сут п/о 5-е сут п/о 8-е сут п/о

операции - ■ "Т-супрессоры

Ч-общие —Л—Т-хелперы

Рис. 6. Динамика показателей клеточного иммунитета

Содержание Т-супрессоров осталось неизменённым. У пациенток контрольной группы после родоразрешения выявлен дисбаланс иммунорегуля-торных субпопуляций за счет повышения в крови количества Т-супрессоров на 36,36% и снижения содержания Т-хелперов на 16,67%.

Таким образом, комплексное использование озоно- и лазеротерапии оказывает системное влияние на организм, активизирует гуморальный и Т-клеточный иммунитет, снижая выраженность аутоиммунных реакций, поддерживающих деструктивные процессы в матке.

Наряду с клиническими и лабораторными методами существенную роль в прогнозировании возникновения послеоперационных воспалительных осложнений играла оценка темпов инволюции матки по данным УЗИ.

Согласно данным эхографии у родильниц контрольной группы после кесарева сечения наблюдалась тенденция к замедлению темпов инволюции матки, которая наиболее заметна до 5-х суток послеродового периода. Вероятно, это связано с недостаточной выработкой эндогенных утеротоников.

Оценка состояния полости матки показала, что у родильниц в контрольной группе чаще (5,88%) отмечалось скопление в полости матки эхографически неоднородных структур (чаще скопление сгустков крови), как правило, на фоне патологически расширенной полости матки (таблица 1).

Таблица 1

Эхографические признаки осложнений послеоперационного периода в исследуемых группах

УЗ признаки осложнений послеоперационного периода Контрольная группа Основная группа

п % п %

Субинволюция матки 3 5,88 2 4,08

Гетерогенное содержимое полости матки 3 5,88 2 4,08

Атония нижнего сегмента 1 1,96 1 2,04

Отложение фибрина в области шва на матке 1 1,96 - -

Атония нижнего сегмента часто предшествует субинволюции матки и эхографически характеризуется характерным расширением нижней трети полости матки (уровень швов на матке) с анэхогенным содержимым. В наших исследованиях атония нижнего сегмента встречалась одинаково в обеих группах. Отложение фибрина в области шва на матке в виде интенсивных линейных ги-перэхогенных образований диагностировано только у одной родильницы контрольной группы на 3-й сутки (1,96%).

При исследовании лактационной функции нами выявлена зависимость между временем первого прикладывания новорожденного к груди матери и становлением лактации.

Прикладывание ребенка к груди у родильниц контрольной группы осуществлялось после окончания курса антибиотикопрофилактики на 3-4 сутки. Предложенная нами методика позволила начать грудное вскармливание сразу после родоразрешения.

У родильниц контрольной группы начало нагрубания молочных желез в данной группе родильниц приходится на 3-4 сутки пуэрперия, а в основной - на 2-3 сутки.

Плавное становление лактации без видимого нагрубания проходило у 59,18% пациенток основной группы и только у 5,88% - контрольной. Умеренное нагрубание молочных желез отмечено у 38,78% женщин основной группы и у 64,71% - контрольной. Выраженное нагрубание молочных желез в основной группе произошло лишь в одном случае (2,04%), а в группе контроля - у трети обследованных.

При ретроспективном анализе длительности естественного вскармливания в позднем послеродовом периоде замечено, что у женщин с традиционной профилактикой послеоперационных септических осложнений период лактации укорачивается до трех месяцев (2,89±0,7 месяца).

Тогда как пациентки, которым проводились озоно- и лазеротерапия продолжили грудное вскармливание в среднем в течение шести месяцев (7,18±0,5 месяцев).

Гладкое течение послеоперационного периода наблюдалось у 88,24% родильниц контрольной группы и у 89,88% - опытной группы. Случаев перитонита и эндометрита у исследуемых пациенток не было. Одинаково редко в обеих группах встречались такие осложнения, как лохиометра, частичное расхождение швов передней брюшной стенки, ранние послеродовые кровотечения, тромбофлебит поверхностных вен на фоне варикозного расширения вен нижних конечностей (таблица 2).

Таблица 2

Осложнения послеродового периода

Осложнения Контрольная группа Основная группа

Лохиометра 3 (5,88%) 2 (4,08%)

Частичное расхождение швов на передней брюшной стенке 1 (1,96%) -

Раннее послеродовое кровотечение 1 (1,96%) 1 (2,04%)

Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей 1 (1,96%) 2 (4,08%)

Таким образом, клинически в обеих группах число послеоперационных осложнений было минимально (11,76% и 10,2%), что можно объяснить эффективностью как общепринятой профилактики послеродовых гнойно-септических осложнений, так и предложенного нами способа сочетанного использования озоно- и лазеротерапии без использования антибиотикотерапии.

ВЫВОДЫ

1. К группе повышенного риска по развитию послеродовых ГСО после планового абдоминального родоразрешения относятся: возрастные первородящие с леченым бесплодием; пациентки с осложненным акушерским и соматическим анамнезом; беременные с угрозой выкидыша в ранних сроках и ее перманентным течением; анемией; гестозом II половины; перенесшие вирусные и инфекционные заболевания во время настоящей беременности.

2. Комплексная профилактика ГСО с применением НИЛИ и медицинского озона улучшает критерии гомеостаза: стимулирует клеточный и гуморальный иммунитет, снижает избыточную активацию свободнорадикальных процессов, восстанавливает уровень протеинов крови, уменьшает микробную обсеменен-ность матки и снижает патогенность микрофлоры.

3. Использование лазеро-и озонотерапии способствует раннему прикладыванию новорожденного к груди матери (на 2-е сутки после операции), более быстрому и плавному становлению лактации, увеличению продолжительности грудного вскармливания до 6-8 месяцев.

4. Предлагаемый метод профилактики септических осложнений после абдоминального родоразрешения с использованием БЛОК и озонотерапии улучшает качество течения послеоперационного периода, ускоряет темпы инволюции послеродовой матки, уменьшает количество послеоперационных ГСО и дает возможность сократить сроки пребывания родильниц в стационаре на 2 дня.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

1. Перед оперативным родоразрешением необходимо определить факторы риска развития послеродовых гнойно-септических осложнений.

2. При наличии очагов инфекции произвести их санацию, при этом предпочтение в качестве антисептика отдавать медицинскому озону (в виде озонированного изотонического раствора хлорида натрия).

3. В комплекс профилактики послеоперационных воспалительных заболеваний при абдоминальном родоразрешении пациенток повышенного инфекционного риска целесообразно включение внутривенного лазерного облучения крови и озонотерапии

4. Осуществлять грудное вскармливание на фоне предложенной методики немедикаментозной профилактики ГСО, не дожидаясь окончания курса терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Течение послеродового периода в зависимости от методики кесарева сечения и способа профилактики воспалительных осложнений / И.Н. Коротких, Л.Н. Мазуренко, Н.В. Гаранина и др. // Материалы V Российского форума «Охрана здоровья матери и ребенка». - Москва - 2003. - С. 137.

2. Влияние немедикаментозных способов профилактики инфекционных осложнений абдоминального родоразрешения на показатели гуморального иммунитета / И Н. Коротких, Н.В. Гаранина и др. // Материалы V Российского форума «Охрана здоровья матери и ребенка». - Москва. - 2003. - С. 139.

3. Определение степени эндогенной интоксикации при прогнозировании послеоперационных осложнений у беременных, планируемых на абдоминальное родоразрешение / И Н. Коротких, Е.С. Щетинкина, Н В. Гаранина и др. // Конференция молодых ученых. - Воронеж. - 26 мая 2004. - С.25-26.

4. Влияния озоно-лазерной терапии на свободнорадикальные процессы у женщин высокого инфекционного риска, родоразрешенных абдоминальным путем / И.Н. Коротких, Н.В. Гаранина и др.// Тюменский медицинский журнал №2. - Тюмень. - июнь 2004. - С. 37-38.

5. Эхографическая картина матки через 6-7 месяцев после кесарева сечения в зависимости от методики кесарева сечения, вида шовного материала и способа профилактики гнойно-септических осложнений / И.Н. Коротких, Л.Н. Мазуренко, Н.В. Гаранина и др.// Тюменский медицинский журнал №2. - Тюмень. - июнь 2004. - С. 39-40.

6. Способ профилактики гнойно-септических осложнений после абдоминального родоразрешения беременных высокого инфекционного риска / Л.Н. Мазуренко //рационализаторское предложение № 2691 от 17.05.2004, ВГМА.

Подписано в печать 25.01.2005.

Формат 60x84/16. Бумага для множительных аппаратов.

Усл.печ.л. 1,0. Тираж 85 экз. Заказ № 21 .

Воронежский государственный технический университет 394026 Воронеж, Московский просп., 14

ö

109

Актуальность темы

Дискуссии вокруг различных аспектов операции кесарева сечения не прекращаются до настоящего времени как у нас в стране, так и за рубежом в связи с либеризацией показаний к кесареву сечению и возрастанием частоты родоразрешений абдоминальным путем.

Операция кесарево сечение в настоящее время является самой распространенной родоразрешающей операцией в акушерстве [83, 110, 153, 168, 172]. Это обусловлено расширением показаний к абдоминальному родоразрешению как в интересах матери, так и в интересах плода [9, 21, 141, 142, 182, 193].

По данным зарубежной статистики в Европейском регионе частота кесарева сечения колеблется от 3% до 42% [164, 171, 183, 195, 198, 200]. За последние 10 лет частота этой операции в РФ возросла более чем в 3 раза с 3,3% в 1985году до 13,8% в 1999 году [103]. Во многих клинических учреждениях России, являющихся коллекторами различной патологии, частота выполнения кесарева сечения превышает 30% ([97, 98]. На фоне высокой оперативной активности снизилась перинатальная смертность. Так, если в 1995 году она составляла 16,1%о, то в 1999 году - 12,9%о [103]. Увеличение частоты абдоминального родоразрешения связано также с развитием и совершенствованием акушерской науки, анестезиологии, реаниматологии, неонатологии, службы переливания крови, фармакологии, асептики и антисептики, применение новых антибиотиков и шовного материала. В тоже время рост процента абдоминального родоразрешения увеличивает риск возникновения инфекционных осложнений и материнской смертности [140, 141, 142, 143].

Проблема гнойно-септических осложнений у родильниц группы высокого инфекционного риска после оперативного родоразрешения крайне актуальна, поскольку они составляют от 25% до 42% и в настоящее время не имеют тенденции к снижению [84,147], что обуславливает поиск оптимальных терапевтических подходов.

В настоящее время предложено большое количество медикаментозных средств, действие которых направлено на коррекцию иммунных нарушений, возникающих в течение беременности, повышении устойчивости организма к инфекции или непосредственно на борьбу с возбудителями воспаления.

У родильниц в послеоперационном периоде со средней и высокой степенью риска по возникновению ГСО наряду с другими лечебно-профилактическими мероприятиями чаще всего применяют антибиотики преимущественно короткими курсами. Но необходимо учитывать их побочные действия: аллергические реакции, токсическое повреждение печени, почек, снижение иммунологической реактивности организма, невозможность раннего грудного вскармливания, развитие дисбактериоза [40, 58, 65]. Таким образом, при использовании антибиотиков не всегда удается получить однозначно положительный эффект.

Данное обстоятельство побуждает к поиску и разработке новых эффективных, в том числе и немедикаментозных методов снижения гнойно-септических осложнений после оперативного родоразрешения беременных повышенного инфекционного риска.

В последнее время развивается йаправление использования в комплексе профилактических мероприятий эфферентных методов воздействия. К ним относятся лазерное облучение крови и введение озонированных растворов [7, 40, 58, 84].

Излучение лазера в видимом красном диапазоне оптического спектра обладает противовоспалительным действием, уменьшая делимость бактерий, улучшает микроциркуляцию, активизирует энергетические ферменты эритроцитов. Учитывая, что кровь - система полифункциональная, выполняющая в организме в числе прочих функций и роль интегрирующей среды, облучение ее обеспечивает ответ организма в целом, и, таким образом низкоинтенсивное лазерное излучение является фактором общей стимуляции организма, применяемым при многих патологических состояниях [62, 91, 151]. Установлено, что лазерное излучение малой мощности при инвазивном облучении влияет на микроциркуляцию, состояние которой в большей степени зависит от изменений в системе гемостаза [91, 94]. Особого внимания с целью профилактики ГСО после кесарева сечения заслуживает стимулирующее влияние ВЛОК на иммунную систему [29, 136].

Однако, наличие очагов инфекции сопровождается хронической гипоксией тканей. В этих условиях лазерное облучение крови приводит к образованию избыточного количества свободных радикалов, которые оказывают токсическое действие на организм.

С целью устранения побочного эффекта лазеротерапии рекомендуется сочетать ее с антиоксидантной фармакотерапией, например Мексидолом или Мильдронатом.

Однако из-за нежелательности чрезмерной медикаментозной нагрузки на организм, возможных побочных реакций, а также дороговизны фармакологических препаратов, очевидна актуальность изыскания немедикаментозных методов антиоксидантной защиты.

Подобным требованиям отвечает медицинский озон, который представляет собой экологически чистое физико-химическое соединение, повышающее эффективность окислительных процессов, активизирующее эндогенные дезинтоксикационные механизмы. Кроме того, озонотерапия привлекает внимание исследователей как неспецифическое средство обезвреживания возбудителей инфекции, стабилизирующее показатели гомеостаза, увеличивающее иммунокомпетентность организма [154, 197].

Эти положительные свойства озона оправдывают его применение в сочетании с ВЛОК в профилактике гнойно-септических осложнений при оперативном родоразрешении беременных повышенного инфекционного риска.

Таким образом, инфекционная заболеваемость после абдоминального родоразрешения не имеет тенденции к значительному снижению, несмотря на совершенствование оперативной техники, широкий выбор антибактериальных препаратов, иммуномодуляторов и других лечебно-профилактических мероприятий с целью профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений. Комплексное воздействие низкоинтенсивного лазерного излучения и медицинского озона обладает многокомпонентным патогенетическим влиянием на гомеостаз. Поэтому нами было решено использовать их сочетание в качестве немедикаментозного метода профилактики септических осложнений при оперативном родоразрешении беременных повышенного инфекционного риска без применения антибиотиков.

Цель работы

Разработка новых путей немедикаментозной профилактики гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения у пациенток повышенного инфекционного риска с помощью сочетанного применения внутривенного лазерного облучения крови и озонотерапии.

Задачи исследования

1. Определение факторов риска по развитию гнойно-септических осложнений после оперативного родоразрешения.

2. Разработка методики немедикаментозной профилактики послеоперационных ГСО, включающей ВК BJIOK и медицинский озон у пациенток повышенного инфекционного риска, родоразрешенных абдоминальным путем.

3. Сравнительная оценка эффективности предложенной методики и общепринятой профилактики гнойно-септических осложнений у пациенток повышенного инфекционного риска, родоразрешенных путем кесарева сечения.

4. Изучение влияния сочетанного использования озоно- и лазеротерапии на важнейшие показатели гомеостаза (иммунологические, реологические, метаболические, оксигемометрические).

5. Оценка значимости сочетанного использования озоно- и лазеротерапии в снижении послеродовых инфекционных заболеваний в оперативном акушерстве.

Новизна исследования

1. Впервые разработана методика немедикаментозной профилактики гнойно-септических осложнений при абдоминальном родоразрешении в группе повышенного риска по их развитию с помощью сочетанного использования низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) и озонотерапии (в виде парентерального введения и санации влагалища озонированным 0,9% раствором NaCl).

2. Замечено положительное действие сочетания ВК ВЛОК и медицинского озона на оксигемометрические, реологические, иммунологические показатели у беременных и родильниц повышенного инфекционного риска и отсутствие токсического действия на организм.

3. Установлено положительное влияние озоно- и лазеротерапии на клиническое течение послеродового периода пациенток, родоразрешенных путем операции кесарева сечения.

4. Отмечено, что предложенная схема профилактики уменьшает количество послеоперационных ГСО, способствует более быстрому и плавному становлению лактации, увеличению ее продолжительности.

Практическая значимость работы

Основываясь на итогах исследования, разработана для практического здравоохранения схема профилактики послеоперационных инфекционных заболеваний, включающая помимо общепринятой терапии, ВК лазерным облучением крови в сочетании с озонотерапией без применения антибактериальных препаратов (рационализаторское предложение № 2691 от 17.05.2004г).

Новый метод профилактики позволяет снизить частоту гнойно-септических осложнений после абдоминального родоразрешения у родильниц повышенного инфекционного риска.

Комплексное применение'озоно- и лазеротерапии повышает устойчивость организма беременных и родильниц к инфекции путем повышения иммунобиологической реактивности, восстановления гомеостаза.

Использование ВК BJIOK медицинского озона позволяет снизить лекарственную нагрузку на организм матери и плод.

Разработанный метод эфферентной профилактики ГСО после абдоминального' родоразрешения внедрен в практическое акушерство как j наиболее эффективный и экономически выгодный.

Формы внедрения

1. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: заседании Проблемной комиссии "Научные основы охраны здоровья женщины, матери и новорожденного" ВГМА (г. Воронеж, 2000).

2. Результаты работы доложены на 1-й международной конференции молодых ученых "Новые технологии в акушерстве, гинекологии и перинатологии" (г. Москва, 2000), и на съезде молодых ученых ВГМА им. Н.Н. Бурденко (г. Воронеж, 2004)

3. Предложенный метод профилактики послеоперационных воспалительных осложнений внедрен в практическую работу акушерских отделений областного клинического родильного дома г. Воронежа.

4. Положения и выводы диссертации используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии №1 Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.

Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 202 источников, из них 152 - отечественных и 50 - зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. К группе повышенного риска по развитию послеродовых ГСО после абдоминального родоразрешения относятся: возрастные первородящие с длительным бесплодием; пациентки с осложненным акушерским и соматическим анамнезом; беременные с угрозой выкидыша в ранних сроках и ее перманентным течением; анемией; гестозом II половины; перенесшие вирусные и инфекционные заболевания во время настоящей беременности.

2. Комплексная профилактика ГСО с применением НИЛИ и медицинского озона улучшает критерии гомеостаза: стимулирует клеточный и гуморальный иммунитет (за счет активизации Т-хелперной субпопуляции лейкоцитов и фагоцитоза, усиления синтеза IgG и IgA); снижает избыточную активацию свободнорадикальных процессов; восстанавливает уровень протеинов крови; уменьшает микробную обсемененность матки и снижает патогенность микрофлоры.

3. Использование лазеро- и озонотерапии способствует раннему прикладыванию новорожденного к груди матери (на 2-е сутки после операции), более быстрому и плавному становлению лактации, увеличению продолжительности грудного вскармливания до 6-8 месяцев.

4. Предлагаемый метод профилактики септических осложнений после абдоминального родоразрешения с использованием БЛОК и озонотерапии улучшает качество течения послеоперационного периода, ускоряет темпы инволюции послеродовой матки, уменьшает количество послеоперационных ГСО и дает возможность сократить сроки пребывания родильниц в стационаре на 2 дня.