Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Эндометрит у родильниц после кесарева сечения. Профилактика и лечение с применением магнито-лазерного излучения и медицинского озона

На правах рукописи

МУРАДОВА Вусала Самед кызы

Эндометрит у родильниц после кесарева сечения. Профилактика и лечение с применением магнито-лазерного излучения и медицинского озона

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 АПР 2010

Москва - 2010

004601009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего про< сионального образования «Московский государственный медико-стоматологический у) версигет Росздрава»

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, РСО-Алания,

Доктор медицинских наук, профессор Торчинов Амирхан Михайлович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Ляшко Елена Сергеевна

Доктор медицинских наук, профессор Кузьмин Владимир Николаевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский универ тет» Росздрава.

Защита состоится Д./ 2010 года в / _учасов на заседании диссе

ционного совета Д208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный меди стоматологический университет Росздрава». Почтовый адрес:127473 Москва, ул. Делегатская д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного дико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Г) V

Автореферат разослан » ( 2010 г.

/

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Умаханова М.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В структуре послеродовых гнойно-септических заболеваний одно из ведущих мест занимает послеродовый эндометрит, встречающийся по данным разных авторов в 30-57% случаев (Савельева Г.М., 2000; Герасимович Г.И., 2003; Ault К. A., Faro S., 2003). Несмотря на внедрение в акушерскую практику современных методов диагностики, профилактики и лечения послеродовых заболеваний, снижение их частоты не отмечается. Эта тенденция связана с множеством различных факторов: увеличение числа оперативных вмешательств, расширение показаний к кесареву сечению, применение высокотехнологичных инвазивных методов диагностики и лечения, нерациональное использование антибактериальных препа-атов и др., способствующих не только распространению гнойно-септических заболеваний, но и к развитию возможных осложнений (перитонит, сепсис, септический шок), которые являются причиной смерти родильниц (Миров И.М., 1996; Герасимович Г.И., 2003; Soper D. е£ al., 2007). Вопросы диагностики, лечения и профилактики послеродовых эндометритов, особенно после кесарева сечения, является одной из наиболее важных задач акушерства (Жар-кин Н.А., Кен-Амоа С., 2007; Иванян А.Н. и соавт., 2000; Duff Р. et al., 2005). В настоящее время для диагностики и прогнозирования течения эндометритов после кесарева сечения, кроме клинических симптомов, используются различные лабораторные и инструментальные методы, наиболее распространённым из которых продолжает оставаться УЗИ. Однако, вероятность диагностических ошибок при нём составляет 14-32% (Дубницкая Л.В., Назаренко Т.А., 2007; Dewbury К.С., Joseph А.Е., 2003; Quan М., 2004). Исходя из этого, разработка новых диагностических тестов, основывающихся на современных технологиях, является существенным вкладом в решение данной проблемы.

В последние годы для диагностики воспалительных заболеваний брюшной полости в хирургии и гинекологии внедряется лазерный биофотометрический метод, принцип которого состоит в определении оптических параметров тканей путём измерения коэффициента отражения лазерного излучения (Александров М.Т., 1993; 1994; Paavonen J., 2001). Однако, в акушерской практике это научное направление ещё не получило должного развития: не определено место лазерной биофотометрии (ЛБФ), диапазон её применения в диагностике и прогнозировании течения эндометрита после кесарева сечения.

Несмотря на использование большого арсенала медикаментозных средств, эффективность их оказывается недостаточной, что обусловлено тяжестью течения инфекционного процесса, снижением иммунной реактивности, дисбактериозом и аллергизацией организма.

Все это диктует необходимость поиска новых, эффективных методов лечения данной п тологии. В настоящее время широкое применение в различных областях практической м дицины получили магнито-ИК-свето-лазерная (MCJI) и озонотерапия, характеризуют широким спектром лечебных эффектов, в основе которого лежит неспецифическое против воспалительное действие (Александров М.Т. и соавт., 1996; Балаков В.Ф., 1996; Зуев В.1 Побединский Н.М., 1998; Fallde J.M. et al., 2005). Известно, что сочетанная MCJI и озонот рапия потенцируют действие друг друга, что способствует повышению эффективности л чения гнойно-септических заболеваний. Однако, в акушерской практике с использование этих методик имеются единичные работы. Не изучены вопросы применения низкоинтена ного лазерного излучения (MCJI) с использованием оптических характеристик тканей и м дицинского озона в терапевтических и профилактических целях у родильниц после кесаре сечения.

Цель исследования: повысить эффективность профилактики и лечения эндометрт после кесарева сечения с применением магнито-ИК-свето-лазерной (MCJI) терапии и мед! цинского озона.

Задачи исследования:

1. Определить группу риска возникновения эндометрита после кесарева сечения;

2. Определить значимость биофотометрии и гистерометрии в комплексе мероприяти для диагностики и прогнозирования течения эндометрита после кесарева сечения;

3. Разработать схему комплексной профилактики эндометрита после кесарева сечения пациенток группы риска с применением MCJI и медицинского озона;

4. Оценить эффективность лечения эндометрита после кесарева сечения с применение MCJI и медицинского озона.

Научная новизна

Впервые разработан новый способ диагностики и прогнозирования течения эндометр тов после кесарева сечения с применением лазерной биофотометрии (ЛБФ).

Впервые разработан и внедрен в практику для профилактики и лечения эндометрита п еле кесарева сечения метод MCJI излучения и медицинского озона. На основании проведен ных исследований установлены показания и противопоказания к проведению MCJI и озоно терапии для профилактики и лечения больных с эндометритом после кесарева'сечен Впервые изучено потенцирующее действие озона и MCJI воздействия в профилактике комплексном лечении акушерского эндометрита после кесарева сечения у родильниц груп пы риска.

Практическая значимость

Разработаны критерии диагностики эндометрита после кесарева сечения в акушерской актике с применением лазерной биофотометрии (ЛБФ) и гистерометрии. Определены по-зания и противопоказания к проведению МСЛ и озонотерапии у родильниц группы риска возникновению эндометрита после оперативного родоразрешения. Разработан и внедрен акушерскую практику новый метод профилактики и лечения эндометрита у родильниц уппы риска после кесарева сечения с применением МСЛ воздействия и озона.

Проведенными исследованиями доказана возможность эффективного применения МСЛ озонотерапии с использованием биофотметрического контроля и гистерометрии в профи-стике и комплексном лечении эндометрита после кесарева сечения, что позволяет сокра-гь сроки пребывания родильниц в стационаре и уменьшить медикаментозную терапию. Основные положения, выносимые на защиту:

50% родильниц по совокупности факторов риска можно отнести к группе высокого ¡ска по возникновению эндометрита после кесарева сечения;

Биофотометрия и гистерометрия являются объективными методами диагностики и огнозирования течения эндометрита после кесарева сечения;

Разработанная схема комплексной профилактики эндометрита после кесарева сечения группе риска является эффективной и способствует снижению его возникновения в 2,5 за;

Применение в комплексе лечебных мероприятий МСЛ и озонотерапии улучшает лническос течение данного заболевания, позволяет уменьшить сроки пребывания {иенток в стационаре, сократить количество применяемых антибактериальных . епаратов и инфузионных сред, что имеет значительный экономический эффект. Апробация диссертации проведена на научно-практической конференции сотрудников федры акушерства и гинекологии стоматологического факультета ГОУ ВПО «МГМСУ» осздрава, врачей родильного дома №8 и №26 и гинекологических отделений ГКБ №13 и »51 г. Москвы. Внедрение результатов работы в практику

Разработанный метод диагностики, прогнозирования течения, профилактики и лечения ндометрита после кесарева сечения у больных группы риска с применением МСЛ и озоно-ерапии внедрён в практическую деятельность родильного дома №8 и №26, гинекологиче-ких отделений ГКБ №13 и №51 г.Москвы, лекционный курс по лазерологии ФУВ ГОУ ПО «МГМСУ» Росздрава.

Данная работа проведена в рамках НИР МГМСУ «Охрана здоровья женщины в пери беременности и родов», шифр проблемы 20.06, № гос. регистрации 01040000457.

Личный вклад автора

Личный вклад автора в работу заключается в определении цели и задач исследован непосредственном участии в получении результатов, их анализе и обобщении. Автор лично было проведено обследование и лечение 107 пациенток, включенных в исследоват Все полученные результаты обработаны лично автором. Результаты диссертационн работы представлены в научных статьях, доложены на конференциях.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано И научных работ, в том числе 2 работы журналах, рекомендованном ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекоме даций и указателя литературы. Работа изложена на 123 страницах машинописного текс иллюстрирована таблицами и рисунками. Библиография включает 76 отечественных и зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

Исследования проводились с 2004 по 2009 гг. в клинических учреждениях кафе; акушерства и гинекологии стоматологического факультета МГМСУ (зав. каф., д.м.н., пр фессор А.М. Торчинов) на базе родильного дома №8 (главный врач, к.м.н. В.П. Кузнецов) №26 (главный врач М.Г. Науменко), гинекологических отделений ГКБ №13 (главный врач JI.C. Аронов) и ГКБ №51 (главный врач - д.м.н. A.C. Кононец) г. Москвы. Нами были обследованы 107 родильниц, в возрасте от 17 до 41 года, родоразрешенных тем операции кесарево сечение. Для выявления и оценки факторов риска возникновения п слеродового эндомиометрита была разработана специальная тематическая карта, включ; щая все данные клинических наблюдений и обследования. В зависимости от результатов о следования все родильницы были разделены на 2 группы. 1 группу составили 53 родильн цы, в результате обследования которых были выявлены факторы высокого риска по возни новения эндомиометрита после кесарева сечения, и в дальнейшем этим женщинам провод лись профилактические мероприятия. 2 группа - 54 родильницы, у которых после операт ного родоразрешения был диагностирован эндомиометрит.

В зависимости от использованных методов профилактики 53 родильницы 1 группы были разделены на 2 подгруппы: 1А -28 родильниц после кесарева сечения, которым в комплексе профилактических мероприятий использовали MCJI и озонотерапию; 1Б - 25 родильниц после кесарева сечения с использованием традиционных периоперационных методов. Родильницы 2 группы (54) с эндомиометритом также в зависимости от проводимой терапии были 1азделены на 2 подгруппы: 2А подгруппу составили 28 женщин, у которых комплекс лечеб-1ых мероприятий включал методы МСЛ и озонотерапии; 2Б подгруппа включала 26 ро-[ильниц с эндометритом после кесарева сечения, которые получали традиционную терапию.

В соответствии с целью и поставленными задачами исследования была разработана программа исследований, предусматривающая проведение комплекса общеклинических, биохимических, бактериологических и функциональных исследований.

Общеклинические методы исследования. Клиническое исследование включало тщательный сбор акушерстео-гинекологического анамнеза, перенесенные гинекологические заболевания, характер репродуктивной функции. Особое внимание уделялось изучению настоящей беременности и родов, время излитая околоплодных вод, длительности безводного периода, характера родов, особенности родовой деятельности, метод родоразрешения, крово-потеря в родах, течение послеродового (послеоперационного) периода. Гинекологический осмотр включал: осмотр наружных половых органов, исследование влагалища и шейки матки с помощью зеркал, наличие и характер патологических выделений, размер и консистенция матки, придатков, своды влагалища. Особое внимание было уделено выраженности болевого синдрома, температурной реакции и симптомов интоксикации.

Всем больным производили бактериоскопическое и бактериологическое исследование содержимого влагалища и лохий. Идентификацию выделенных микроорганизмов по видовой принадлежности проводили по общепринятым методикам с учетом рекомендаций в приказе Минздрава от 1985 г. «Об унификации микробиологических методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях ЛПУ». В случаях положительных посевов определяли чувствительность выделенных штаммов к антибиотикам методом стандартных дисков. Выявление и дифференциация анаэробов осуществлялось методом газожидкостной хроматографии, предложенным James, Martin (1952).

Для диагностики ЗППП исследовали соскоб эпителиальных клеток из цервикального канала с применением ПЦР анализа.

ПОЛ и АОА в сыворотке крови определяли методом индуцированной хемилюминесце ции (М. Uchiyama, 1978) в супернатанте. Изучали показатели ПОЛ по МД и ДК, антиокси дантной системы по уровню каталазы и пероксидазы.

Определяли уровень содержания среднемолекулярных олигопептидов в плазме крови моче с использованием автоматического спектрофотометра Specord по модифицирована методике Н. И. Габриэлян (1983).

Проводилось определение содержания иммуноглобулинов (G, А, М) в сыворотке кров проводилось с помощью моноспецифических сывороток института им. Н. Ф. Гамалеи мето дом радиальной иммунодиффузии в геле.

Концентрация противовоспалительных интерлейкина (ИЛ-lß) и фактора некроза опухо лей (ФНО-а) и общего белка в слизи цервикального канала исследовали иммуннофермент ным методом с использованием реактивов фирмы «Sanofi Pasteur». Методом ЛБФ определялся коэффициент отражения лазерного излучения в различных уча стках передней брюшной стенки и в проекции матки с помощью интегрирующего фотореги стратора, расположенного в головке аппарата «Милта-Ф», с последующей регистрацие этих данных.

УЗИ органов малого таза проводили на аппарате «Aloka SSD-650» (Япония), относящийс к системам контактного сканирования и работающий в реальном масштабе времени, с дат чиком 3,5 МГц (для исследования методикой наполненного мочевого пузыря) и - 5 МГ (при вагинальном сканировании). Во время УЗИ матки оценивались параметры: размер мат ки, ее тонус, наличие в полости матки включений, состоянии рубца, определялась форма эн дометрита. Всем родильницам на 3 и 5, 7-9,11 сутки послеоперационного периода проводи лось ультразвуковое и допплером етрическое исследование для диагностики эндометрита оценки кровообращения в матке и выбора терапевтической тактики.

Методика профилактики и лечения эндометрита после кесарева сечения с применением МСЛ и озонотерапии.

Всем родильницам после операции кесарево сечение проводилась комплексная терапия в послеоперационном периоде: 53 родильницы с высоким риском возникновения гнойно-септических осложнений получали превентивную антибактериальную противовоспалительную терапию, 28 из них в сочетании с МСЛ и медицинским озоном; 54 родильницы, послеоперационный период которых был осложнен эндометритом, получали комплексную противовоспалительную, антибактериальную, антиоксидантную, иммунотерапию, 28 из них в сочетании с МСЛ и озонотерапией.

Для лазеротерапии применяли аппарат отечественного производства «Милта-Ф-8-01», обладающий тремя факторами воздействия: постоянным магнитным полем, импульсным лазерным и непрерывным светодиодным излучением ИК-диапазона длин волн. Длина волны излучения 0,85-0,95 мкм. Мощность лазерного излучения аппарата «Милта-Ф-8-01» не менее 5 Вт.

Способ МСЛ осуществляли следующим образом. Процедуру проводили 1 раз в день с момента установления диагноза в течение 3 дней чрезкожно, с 4-й процедуры проводили дополнительное облучение трансвагинально с использованием прямой насадки. Курс лечения состоял из 10-14 сеансов.

В качестве аппаратного обеспечения озонотерапии нами была использована современная отечественная медицинская озонотерапевтическая установка УОТА-60-01. Парентеральное капельное введение озонированного раствора хлорида натрия с концентрацией озона 1,5-2 мкг/мл со скоростью 30 капель в первые 5 мин и далее 50-60 капель в мин. Первые 5 суток озонотерапия проводится через день, затем 2 раза в неделю с концентрацией озона в растворе 1,5-2 мкг/мл. Общее количество процедур на курс лечения составляет от 6 до 8.

Результаты исследования и их обсуждение.

В соответствии с поставленными задачами проведено клинико-лабораторное исследование 107 родильниц, родоразрешенных путем операции кесарево сечение в возрасте от 17 до 40 лет. Средний возраст в группах обследованных составил 27,4+2,6 лет (I группа) и 27,2+2,3 леп (2 группа). С целью выявления и оценки значимости новых и уже известных рисковых факторов в развитии эндометрита нами изучены и проанализированы следующие параметры: соматический анамнез (перенесенные и сопутствующие заболевания), акушер-ско-гинекологичесхий анамнез, особенности течения настоящей беременности и родов. Любая экстрагенитальная патология сопровождается нарушениями сосудистого тонуса, водно-солевого гомеостаза, эндокринного баланса. Поэтому для выявления неблагоприятного влияния экстрагенитальных заболеваний на развитие гнойно-септических заболеваний в пу-эрперии мы изучили и проанализировали соматический анамнез родильниц. При этом обнаружена высокая частота перенесенных инфекционных и экстрагенитальных заболеваний: заболевания органов дыхания (ОРВИ, хр. бронхит, пневмония) - у 66 и 67,2%, органов пищеварения (хр. гастрит, колит, холецистит, язва желудка и 12-перстной кишки) 70 и 74,2%, заболевания органов мочевыделения (хр. цистит, пиелонефрит, мочекаменная болезнь) 62 и 57,3%, другие инфекционные заболевания 92 и 88,6% в 1 и 2 группах соответственно. Час-

тота другой соматической патологии в сравниваемых группах достоверно не отличалас Аллергологический анамнез у 45 (85,0%) родильниц не был отягощенным. У 8 (15,0%) п циенток наблюдались аллергические реакции на антибиотики, сульфаниламидные препар ты, гормоны, анальгетические средства. У 3 (5,7%) родильниц на фоне приема антибакгер альных препаратов наблюдался дисбакгериоз. 10,8% женщин в анамнезе перенесли аппе дэктомию.

В целом, наличие экстрагенигальных заболеваний с поражением нескольких систем способс вовало повышению вероятности развития ПЭ, поскольку сочетанная патология наблюдалась 39±2,8 % родильниц с осложненным течением послеродового периода Подобное «взаимоагягощ ние» экстрагенитальными заболеваниями у родильниц с инфекционной пуэрперальной патологи ей описывается в работах В. Л. Кулакова и соавт. (1999,2004), Н£. Орджоникидзе и соавт. (200 2006) и О.Т. Котун (2005,2007).

Для оценки роли гинекологических заболеваний в развитии ПЭ матки нами изучен проанализирован гинекологический анамнез родильниц обеих групп. Большинство гинеко логических заболеваний сопровождается гормональными сдвигами, хронизацией воспали тельного процесса и формированием очагов инфекции во внутренних половых органах Анализ гинекологической заболеваемости показал ее высокую частоту в сравниваемых группах более частой гешггальной патологией у родильниц, послеродовый период которых осложнился раз витаем ПЭ. Гинекологический анамнез был отягощен дисфункцией яичников у 17 и 14,9% и 2 группах соответственно, кольпит выявлен у 24,7 и 31,5% женщин, бактериальный ваги ноз в 17 и 18,3% наблюдений, нихЬинфскции - в 20,9 и 22%.

Как и в многочисленных исследованиях отечественных и зарубежных авторов (Гуртовой Б.И. соавт., 2004; Кулаков В.И. и соавт, 2004; Шатунова Е.П. и соавт, 2005; Константинова О.Д и со авт., 2007) установлена большая частота артифшшальных и самопроизвольных абортов сре ди повторнобеременных в обеих группах родильниц (45 и 35,2% женщин). Внематочная бе ременность в анамнезе выявлена в 7,7%. Таким образом, наличие аргифициальных и самопр извольных абортов в анамнезе утяжеляет прогноз осложненного течения послеродового пе риода.

Проведенный анализ репродуктивной функции показал, что большинство женщин (60%), послеродовом периоде у которых был диагностирован ГО, были первобеременными и первородящими, 39,5% (1 группа) и 37% (2 группа) были повторнородящими. Анализ течения настоящей беременности и родов выявил различные прогностические значения осложнений гестации для развития ПЭ. Настоящая беременность была осложнена угрозой прерывания у 43 и

40,6% родильниц обследованных групп, анемией - у 64 и 68,5%, ОПГ-гестозом - в 37,9 и 40,6% наблюдений. При этом ОПТ - гестоз 1 степени выявлен в 17 и 20,4% наблюдений, гестоз 2 степени - 9,3 и 10,9%, гестоз тяжелой степени - в 3,9 и 5,7% наблюдений, сочетан-ный гестоз - у 7,7 и 3,7% беременных. Одним из прогностических маркеров развития ПЭ является патологическая кровопотеря. Мы проанализировали зависимость развития ПЭ матки от ее объема. Патологическая кровопотеря от 400 мл до 1000 мл наблюдалась у 4,2% и 3,6% родильниц в обследованных группах.

Анализ структуры инфекционной экстрагешпальной патологии, перенесенной во время настоящей беременноста, показал различную прогностическую ценность отдельных нозологических единиц для развития эндомиометрита в послеродовом периоде. Так, нами пощверждены результаты многочисленных работ (Краснопсшьский ЕШ. и соавт, 1997; Чернуха ЕА, 2006; Зулкар-неева ЭМ. и соавт., 2007), констатирующих, что наиболее неблагоприятна в плане развития ПЭ -активизация инфекции лоханочной системы почек - хронического пиелонефрита, выявленная в нашем исследовании у 9,45% женщин, послеродовый период у которых осложнился развигаем ПЭ, ■по достоверно не отличалось от показателей у женщин с высоким риском возникновения эндометрита посие оперативного родоразрешения (9,4%).

Настоящая беременность также была отягощена патологией воспалительного генеза: ОРВИ, ангина, хронический бронхит - у 34 и 39% беременных, вагинит, кольпит - 64 и 66,5%, ИППП - 4,3-10% и 3,4-10,3% беременных в 1 и 2 группах соответственно.

Всем обследованным проведено оперативное родоразрешение. Основные показания к операции были следующие: гестоз, резистентный к проводимой терапии - 18,3, рубец на матке - 15%, гипоксия плода и ЗВУР плода И степени - 24%, тазовое предлежание - 12%, крупный плод - 11%, клинически узкий таз - 6%, преждевременное излитие околоплодных вод при «незрелой» шейке матки и неэффективность родовозбуждения - 14,7%.

Таким образом, обследованные группы родильниц были сопоставимы по анамнестических данным, экстрагенитальной и гинекологической патологии, особенностям менструальной и репродуктивной функции, течению настоящей беременности, ее осложнений. Результаты проведенного исследования факторов риска возникновения эндометрита показали, что обеих группах обследованных выявлен высокий инфекционный индекс, высокая частота экстрагештальных заболеваний, в том числе и воспалительного генеза, гинекологических заболеваний, как воспалительного характера, так и эндокринного, большая частота артифи-циальных и самопроизвольных абортов, осложненное течение настоящей беременности (ОПГ-гесгоз, анемия, угроза прерывания беременности), перенесенная во время настоящей

беременности инфекционная экстрагенитальная и генитальная патология. Анализируя зн чимость перечисленной патологии в развитии ПЭ следует отметить, что и экстрагенитал ные и гинекологические заболевания, гестационные осложнения, анемия, хронические забо левания мочевыводящей системы свидетельствуют о высокой их прогностической значим ста и являются значимыми факторами риска осложненного течения пуэрперия.

Ткани организма могут изменять свои оптические свойства вследствие воздействия н них различных факторов, в основном за счёт изменения кровенаполнения (например, пр воспалении, воздействии температурных агентов и др.). Наличие патологических изменени в том или ином органе ведет к изменению его оптических свойств, находящих отражение коэффициенте отражения (КО), измеряемого при лазерной биофотометрии (ЛБФ). Всем ро дильницам (107) с 1 суток послеоперационного периода проводилась лазерная биофотоме рия. КО измерялся ежедневно в области проекции матки в течение 14-15 суток. Проведен ные ранее исследования показывают, что КО брюшной стенки в области проекции мат зависит от суток послеродового периода, состояния области послеоперационного шва и по степенно повышается от 61,5+1,1 до 67,2+1,3 o.e. Пациентки заболевали не ранее 3 суто послеродового периода, когда КО, согласно нашим данным, должен составлять 64,3+0,8 о. В процессе изучения оптических параметров у родильниц с высоким риском возникновен эндометрита (1 ipynna) и развившимся эндометритом после кесарева сечения нами было ус тановлено, что КО передней брюшной стенки в области проекции матки составлял 56,4+2, о. е., который менялся в зависимости от течения заболевания.

Нами изучены ультразвуковые параметры тистерометрии у 107 родильниц с риском воз никновения и развившимся ПЭ до и после лечения с целью выявления закономерностей ин волюции матки в процессе лечения настоящего заболевания. При проведении анализа утщ звуковых показателей гистерометрии до профилактических и лечебных мероприятий после р ровезикального кесарева сечения выявлено, что в 1 группе родильниц с высоким риском возник новения ПЭ длина тела матки составила 8,97 ± 0,23 см, а во 2 группе родильниц с развившимс ПЭ -10,31 ± 0,37 см (р<0,001). Анализируя представленные показатели следует заметить, что пе реднезадний размер составил 6,13 ¿0,14 мм и 6,32±0,15 см, а ширина тела матки - 8,21 ± 0,19 с и 8,67 ± 0,22 см соответственно в 1 и 2 группах. Размер полости матки в анализируемых груш -достоверно не различался и составил 1,04 ±0,08 см и 1,12 ±0,06 см (р>0,05).

До начала превентивного и патогенетического лечения родильниц после кесарева сечения обье. матки, определяемый как среднеарифметическое значение объемов, полученных при рассчете п

формулам АН. Стрижаковас соавт, (2004) и Ю.Д. Ландеховского (1988), был достоверно больше в группе женщин с развившимся ПЭ (р<0,05) соответственно 246,27±14,97 см3 и 312,22*24,42 см3, роме показателей ультразвуковой гистерометрии в обеих группах родильниц после абдоми-ального родоразрешения отмечены следующие структурно-анатомические изменения орга-юв малого таза и передней брюшной стенки, полученные в результате ультразвукового исследова-ия малого таза. Гематомы различных локализаций с одинаковой частотой определялись при ЗИ в 20 клинических случаях, составляя 55,56±8,28% анатомических изменений, опреде-темых после оперативных родов. Образование инфильтрата по ходу шва на передней рюшной стенке наблюдалось в 7 (10,77±3,85%) клинических случаях (3 и 4 родильницы 1 2 групп соответственно), положительный «симптом ниши» в результате ультразвукового канирования послеродовой матки нами выявлен у 16 (24,62±5,34%) родильниц 2 группы, га составляет 44,34±8,27% всех анатомических изменений, выявляемых у женщин с по-леоперационным ПЭ. Родильницы получали консервативное лечение, причем наличие ге-атом различной локализации, инфильтратов по ходу шва на передней брюшной стенке, оложительного «симптома ниши» не повлияло на тактику ведения родильниц.

Для оценки эффективности применения МСЛ и озонотерапии в целях профилактики эн-ометрита после кесарева сечения было обследовано 53 родильницы в возрасте от 17 до 40 ет (27,4+2,6 лет), имеющих высокий риск развития данного осложнения. Из них 28 женщин 1А группа) составили основную группу, которым в комплекс обычных мер профилактики анного осложнения, начиная с первых суток послеоперационного периода, включали МСЛ озонотерапию. 1Б группу составили 25 пациенток, которым проводилась обычная профи-актика послеродового периода после операции кесарева сечения.

Для оценки эффективности МСЛ и озонотерапии с профилактической целью после кеса-ева сечения учитывали следующие клинические критерии: жалобы, интенсивность болево-о синдрома, температура тела, данные гинекологического исследования, патологические ыделения из половых путей. Кроме клинического наблюдения, у всех пациенток изучались анные микробиологического исследования маточных лохий, биохимические, иммунные оказатели.

иофотометрические показатели оценивали ежедневно измерением коэффициента отраже-я на передней брюшной стенке в проекции матки.

Для выявления динамики изменения матки и ранней диагностики субинволюции матки роводилось УЗ-сканирование (гистерометрия) с измерением наружных и внутренних раз-еров матки на 1, 3, 5 и 7 сутки послеоперационного периода.

Анализируя клинические данные в ближайшие и отдаленные сроки послеродового пе риода, можно отметить, что в 1А группе родильниц, которым применялась МСЛ и озоноте рапия с профилактической целью, отмечалось более быстрое улучшение самочувствия общего состояния. Не возникали болезненные ощущения в области матки при кормлени ребенка грудью. При бимануальном исследовании на 3-4 сутки после родов у 4 (13,3%) ро дильниц 1А и у 5 (21,8%) 1Б групп сохранялась умеренная болезненность при пальпаци Микробиологический анализ отделяемого из полости матки показал, что бактериальны спектр был представлен различными сочетаниями микроорганизмов. Следует отметить, чт в основной группе больных, после превентивной МСЛ и озонотерапи, стафилококк не обна ружен, стрептококк выявлен лишь в 1 (3,3%) наблюдении, в то время как в контрольно группе эти возбудители высеяны в 1 (4,3%) и 2 (8,7%) случаях соответственно. В основно группе больных кишечная палочка и дрожжеподобные грибы кандида высеяна после лече ния у 2 (6,7%) пациенток, в контрольной группе соответственно у 3 (13,0%) больных. Поел профилактической МСЛ и озонотерапии посев был стерилен в 27 (90%) наблюдениях в ос новной (1А) и в 13 (56,5%) - в контрольной 1Б группе.

Методом-ПЦР диагностированы ЗППП, причем в каждом втором случае диагностирова но сочетание 3-5 возбудителей. В структуре ппхМшфекций преобладала микоплазменн-инфекция: в 6 (20,0%) случаев основной и 5 (21,8%) в контрольной группе, второй по часто те была хламидия у 5 (16,7%) и у 4 (17,3%) больных, уреаплазма обнаружена в 3 (10,0%) и (8,7%) случаях соответственно, гарднереллы выявлены в 2 (6,7%) наблюдениях в основной в 1 (4,3%) - контрольной группе. В процессе лечения у родильниц 1Б группы положитель ный эффект был достигнут только в 66,7% случаев. В основной группе (1А) родильниц про веденная превентивная МСЛ и озонотерапия позволило достичь элиминации возбудителя и слизи цервикального канала в 88,9% случаев, что подтверждено методом ПЦР.

На фоне комплексной профилактики, с применением МСЛ излучения и медицинско озона, быстрее, чем при только традиционном ведении, отмечена положительная динами показателей крови. Исходные значения всех показателей в 1 сутки послеродового период достоверно не отличались в обеих группах и были несколько выше нормативных. Поел проведения профилактики они полностью нормализовались в 1А группе, в то время как 1 группе несколько превышали нормативные показатели. Полученные данные свидетельству ют о том, что применение МСЛ и озонотерапии предотвращает развитие воспалительной ре акции у родильниц группы высокого инфекционного риска после кесарева сечения.

Изучено состояние ПОЛ и АОА в сыворотке крови родильниц группы риска по развитию эндометрита после кесарева сечения. Приведенные данные свидетельствуют о том, что у родильниц, входящих в группу высокого риска по возникновению гнойно-септических осложнений, наблюдаются выраженные нарушения свободно-радикального окисления липи-дов. После проведения превентивной МСЛ и озонотерапии в 1А группе все показатели нормализовались: ПОЛ (снизилась концентрация МД и ДК) и активность АОС (повысилась активность каталазы и пероксидазы). Это свидетельствует о том, что МСЛ воздействие и медицинский озон способствует утилизации продуктов ПОЛ, предотвращая развитие воспалительной реакции и уменьшая эндогенную интоксикацию.

Для прогнозирования течения послеродового периода нами использовался биофотометрический метод регистрации оптического КО в области проекции матки. Коэффициент отражения в области проекции матки у родильниц группы высокого инфекционного риска первые сутки послеродового периода был значительно ниже нормы. Уже после первого сеанса МСЛ и озонотерапии КО у пациенток 1А группы повысился на 3%, тогда как в 1Е группе он не только не возрос, даже в некоторых наблюдениях снизился. В дальнейшем биофотометрические показатели у пациенток, которым проводилась превентивная МСЛ и озонотерапия, повысились более динамично, чем в 1Б группе и на 6-7 сутки достигли нормы (в 1Б группе - только на 10-11 сутки).

В результате применения МСЛ и озонотерапии с целью профилактики гнойно-септических осложнений после кесарева сечения послеродовый период осложнился эндометритом только у 2 (7,1%) из 28 родильниц группы риска. Среди женщин, у которых применялись только общепринятые методы профилактики эндометритом после кесарева сече-ия, заболело 5 (20%) родильниц.

Таким образом, применение МСЛ и озонотерапии с профилактической целью позволило снизить заболеваемость родильниц эндометритом после кесарева сечения более чем в 2,5 аза. Кроме того, снизилась длительность пребывания родильниц в стационаре (8,1+1,3 день - 1А и 11,6+2,3 в 1Б группе), а также количество применяемых лекарственных средств.

На современном этапе клинического акушерства оптимизация абдоминального родоразреше-ния неразрывно связано с систематизацией медикаментозного и физиотерапевтического обеспе-ения (Филиппов О.С. и соавт., 2002; Драгунова Н.Е., 2003; Анохова Л.И. и соавт, 2005; Пальчик А и соавт., 2005) периоперационного периода антибактериальными препаратами и методиками использования преформированных фшических факторов, назначаемых как в профилактическом, так и лечебном режимах. И если необходимость выбора того или иного антибиотика для профилактики

послеоперационных пуэрперальных осложнений находит свое отражение во многих исследованиях последних лет (Баев О.Р, Стрижаков А.Н, 1997; Никонов А.П. и соавт, 2004,2006; Усанов В.Д, 2006), то вопросы, связанные с разработкой и клинико-сгатистическим обоснованием и включением физических методов в формулярную систему лечебных учреждений, находятся в стадии активной разработки и нашли свое место в ходе настоящего исследования.

Под наблюдением находилось 54 родильницы с эндометритом после кесарева сечения, которые были разделены на две группы. Средний возраст женщин составил 27,2+2,3 лет. Основную (2А) группу составили 28 родильниц, которым в комплексе лечения эндометрит после операции кесарева сечения применяли МСЛ и озонотерапию. Контрольную (2Б) группу составили 26 пациенток, получавших традиционное лечение. При анализе возрасгног состава обращает на себя внимание высокий процент юных (17,2% и 16,0% соответственно и пожилых первородящих (31,0% и 28,0%), что является фактором повышенного риска п развитию гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде.

Исследуемые подгруппы родильниц были идентичны по клиническому течению, основ ному и сопутствующим гинекологическим и соматическим заболеваниям.

Обследованные родильницы с ПЭ после кесарева сечения предъявляли жалобы на бол в нижних отделах живота и в пояснице (92-93,1% родильниц), сопровождающиеся подье мом температуры, от субфебрилитета до гипертермии (75,9-76%), изменением характера ло хий (86,2-86% родильниц) в обеих подгруппах, дизурическими явлениями, ухудшение общего самочувствия. Сроки начала заболевания варьировали от 3 до 20 суток послеродово го периода. У 12% родильниц клиническая симптоматика развивалась на 3-4 сутки, у 60% на 5-12 сутки, что потребовало госпитализации и лечения в условиях гинекологическог стационара 17 (31,5%) женщин.

При бимануальном осмотре в обеих подгруппах обнаружено увеличение (100%) и бо лезненность (96%) матки. На фоне лечения с применением МСЛ и озонотерапии на 5-6 су тки лечения болевой синдром купировался у всех родильниц 2А группы, в то время как у (11,5%) пациенток 2Б группы он сохранялся сохранялся до 7-8 суток. Температура тел нормализовалась у всех родильниц 2А группы, которым проводилась сочетанная МСЛ озонотерапия, на 2-3 сутки лечения, тогда как во 2Б группе у 2 (7,7%) родильниц отмечалас субфебрильная температура тела (37,4°С) до 4-5 суток на фоне традиционного лечения.

Патологические лохии наблюдались у большинства обследованных. При применени сочетанной МСЛ и озонотерапии в комплексе лечения ПЭ после кесарева сечения на 4-5 су тки лечения, патологические выделения из половых путей пациентки 2А группы не отмеча

ли, в то время как во 2Б группе у 2 (7,7%) пациенток они сохранялись на протяжении 7-8 суток. На фоне проводимой терапии в основной группе (2А) родильниц на 5-6 сутки лечения отмечено уменьшение размеров увеличенной матки, в то время как во 2Б группе размеры матки достигали нормы только на 9-10 сутки лечения. На фоне лечения на 3-4 сутки резкая болезненность матки при пальпации исчезла у всех родильниц обеих подгрупп, но сохранялась чувствительность до 7-8 суток у 2 (7,1%) 2А и у 5 (19,2%) пациенток 2Б группы, которая исчезла только на 12-13 день. С целью поиска возможных микробиологических критериев ПЭ у родильниц после оперативного родоразрешения проводилось баюгериоскопиче-ское, бактериологическое исследование маточных лохий родильницам обеих групп. При бакгериоскопическом исследовании влагалищного отделяемого обнаружено, что у обследованных родильниц определялось большое количество лейкоцитов. Палочки грамположи-ельные и грамотрицательные выявлены у 10 (35,7%) родильниц 2А и у 8 (30,7%) - 2Б груп-■I, кокковая флора у 11 (39,2%) и 9 (34,6%), диплококки внутри- и внеклеточно - у 3 10,7%) и 3 (11,5%) соответственно. Мицелии и споры дрожжеподобного гриба кандида выедены у 5 (17,8%) родильниц 2А и у 2 (7,8%) родильниц 2Б подгруппы. В 88% наблюдений икробиологический пейзаж был представлен факультативными анаэробами, причем из них половине наблюдений высевались грамположительные кокки (стафилококки, стрептокок-I, энтерококки). Второй по частоте высеваемости явилась анаэробная флора (30%). Соче-анная анаэробно-аэробная флора выделена у 24,1% родильниц, удельный вес грибов рода andida составил в 20,7%. Проведенный анализ видового состава возбудителей ПЭ выявил озрастание этиологической роли грибов рода Candida в ассоциации возбудителей послеоперацион-ош эцдомиометрига, что, возможно, объясняется периоперациоцной ангабиотикопрофилакгакой превентивной антибактериальной терапией у родильниц с высоким риском развитая инфекцион-IX осложнений, назначенной более чем в половине случаев ретроспективно анализируемых ис-орий родов. Согласно результатам нашего исследования, раневая акушерская инфекция в 2,69±3,84% случаев сопровождает ПЭ, и встречается после оперативных родов. В 23,08±5,23% учаев при ПЭ, развившимся после операции кесарево сечение, имелась раневая инфекция ередней брюшной стенки. ЗППП были выявлены методом-ПЦР у каждой второй родильницы: в 30% наблюдений (ентифицирован 1 возбудитель, у большинства (70%) - mixt-инфекция, причем в каждом тором случае диагностировано сочетание 3-5 возбудителей. В структуре ЗППП преоблада-а микоплазменная инфекция: в 27,6% наблюдений, хламидии - у 20,7%, уреаплазма - у 0,3%, герпетическая инфекция - у 4% пациенток в обеих подгруппах. В процессе лечения у

родильниц 2Б группы положительный эффект был достигнут только в 76,0% наблюдений. В 2А подгруппе родильниц сочетание медикаментозного лечения и МСЛ, озонотерапии позволило достичь элиминации возбудителя из слизи цервикального канала в 96,5% наблюдений, что подтверждено методом ПЦР. У большинства родильниц клиническая симптоматика сопровождалась значительными изменениями показателей крови: лейкоцитоз (20,3+1,7), повышенное СОЭ (20,1+3,5). На фоне комплексной МСЛ и озонотерапии, быстрее, чем при традиционном лечении, отмечена также положительная динамика показателей крови. Во 2А группе родильниц на фоне комплексного лечения эндометрита после кесарева сечения с применением МСЛ и озонотерапии лейкоцитоз на 9-10 сутки лечения снизился до 6,7+1,2х109/л (р<0,001), в то время как у пациенток 2Б группы сохранялось высокое количество лейкоцитов и до статистически значимой величины снизились только на 13-14 сутки лечения - 8,7+0,9x10%. На 8-9 сутки лечения у родильниц 2А группы наблюдалась тенденция к снижению СОЭ, в то время как во 2Б группе она оставалась на прежнем уровне. На 11-12 сутки лечения у родильниц 2А группы СОЭ достоверно снизилась и составила 11,8+2,5 мм/ч (р<0,01), в то время как во 2Б группе она снизилась только на 14-15 сутки лечения, у 5 (20,0%) пациенток оставалась высокой даже при выписке из стационара.

Нами были изучены результаты биохимического исследования крови. На фоне сочетан-ной МСЛ и озонотерапии, на 9 сутки лечения содержание С-реакгавного белка достигло концентрации здоровых женщин (р<0,001), у пациенток 2Б группы в это время содержание исследуемого белка уменьшилось незначительно. Характер происходящих изменений приобрел статистическую значимость у родильниц 2Б группы только на 11 сутки лечения, достигнув величины 5,8+1,5 мг/л (р<0,001). Применение сочетанной МСЛ и озонотерапии в комплексном лечении эндометрита после кесарева сечения позволило нормализовать концентрацию антистрептолизина-0 у пациенток 2А группы уже на 9 сутки лечения, она составила 172,6+7,3 ЕД, в то время как во 2Б группе родильниц содержание исследуемого белка достигло величины 184,9+7,2 ЕД только на 12 сутки лечения.

Достоверных изменений концентрации серомукоида в 2А группе родильниц, где применялась комплексная МСЛ и озонотерапия, удалось добиться на 9 сутки лечения, величина его составила 0,12+0,02 ЕД/мл. У пациенток 2Б группы концентрация исследуемого белка также уменьшилась, но содержания уровня здоровых женщин достигло только на 11 сутки лечения - 0,16+0,02 ЕД/мл.

Аналогичные изменения наблюдались при исследования показателей ПОЛ и АОА. Исследуемые показатели ПОЛ в 2А группе начиная с 3 сутки снижались и повышались АОА,

о результаты были статистически недостоверны (р<0,05). При применении сочетанной СЛ и озонотерапии в этой группе родильниц на 9 сутки лечения снижались показатели 5 - 626,6±2,5 ммоль/л и ДК - 1,46+0,01 ЕД/мл и повышался уровень каталазы - 0,29±0,03 моль/л и пероксидазы - 86,1+0,7 ммоль/л, в то время как во 2Б группе уровня здоровых ■енщин эти показатели достигли только на 12 сутки лечения традиционными методами.

Нами изучены показатели цитокинов воспаления у родильниц с ПЭ после кесарева сече-ия. Достоверное снижение содержания ИЛ-1(3 у родильниц на фоне сочетанной терапии с спользованием МСЛ и озонотерапии до 67,4+4,2 мг/мл на 8 сутки, в то время как у пациен-к на фоне традиционного лечения до статистически значимой величины он снизился толь-о на 12 сутки лечения - 72,4+1,7 мг/мл. Содержание ФНО-а у родильниц с ПЭ 2А группы остигло нормальной концентрации на 7 сутки лечения (29,8+3,4 мг/мл). Такого результата алось достичь у родильниц 2Б группы только на 10 сутки лечения, когда его содержание пилось до 32,1+2,3 мг/мл.

Изучение содержания основных классов иммуноглобулинов у родильниц сравниваемых упп показало, что при применении МСЛ и озонотерапии на 5-сутки лечения наблюдалась нденция к улучшению показателей, в то время как во 2Б группе родильниц с ПЭ только ачал повышаться. В 2А группе на 7 сутки лечения концентрация Jg М составила 1,2+0,17 л, в то время как этого удалось добиться во 2Б группе только на 10 сутки. Применение омплексной МСЛ и озонотерапии в послеоперационном периоде позволило нормализовать онцетрацию М, что демонстрирует адекватную реакцию гуморального звена иммуни-:а на проведенную терапию.

УЗИ органов малого таза нами проводилось всем больным в динамике до, во время и по-е лечения. На 12 сутки лечения у 27 (93,1%) больных основной группе, которым применя-ась МСЛ и озонотерапия в лечении эндометрита после кесарева сечения, эхографическая артина матки соответствовала норме, в то время как у 4 (16%) пациенток 2Б группы сохра-- лись УЗ признаки воспаления.

Нами использовался ЛФБ метод регистрации оптического КО в области проекции при-атков матки, разработанный для диагностики и прогнозирования течения гнойных воспа-игельных процессов органов брюшной полости (Александров М.Т., 1994; Полонский А.К, 995; Ковалев М.И, 2000). Полученные сведения позволили сделать вывод о возможности го использования в целях диагностики воспалительного процесса в матке, оценки степени ■жести патологического процесса и проведении мониторинга у родильниц с эндометритом динамике лечения. В качестве аппаратного обеспечения использовали МСЛ установку

«Милта-Ф», позволяющую проводить не только лечение, но и определение коэффициент отражения лазерного излучения, как метод диагностики и прогнозирования течения воспа лительного процесса (Александров М.Т., Барыбин В.И., Барыбин М.В., 1996).

Нами использовалась ЛБФ для регистрации КО в области матки. На 3 сутки лечен оптические показатели у пациенток основной группы изменился незначительно, в то вре: как в контрольной - эти показатели не менялись. Различие в значениях показателя приобре ло характер статистически значимости на 7 сутки лечения MCJI и озонотерапии (68,2+1, o.e.). После 10 сеансов комплексной MCJI и озонотерапии в 2А группе родильниц показате ли КО приблизились к норме, тогда как в группе родильниц с традиционным лечением дан ные ЛБФ составили 62,9+1,4 о. е. (рис. 1).

Рис. 1. Графическое изображение эффективности МСЛ и озонотерапии после кесарева сечения

У родильниц 2А группы достоверные изменения произошли уже на 9 сутки лечения, а пациенток 2Б группы только на 14 сутки. Показатели ЛБ, характеризующие динамику тече ния воспалительного процесса в придатках матки, отчетливо коррелировали с показателям эхографии органов малого таза, клиническими проявлениями заболевания и объективным данными гинекологического исследования.

Таким образом, представленные результаты исследований свидетельствуют о высоко эффективности разработки новых и оптимизации традиционных направлений медикамен тозного и преформированных методов обеспечения трансабдоминального кесарева сечения включающего в себя оценку выявленных факторов риска манифестации инфекционно

оспалительных осложнений пуэрперального периода, обоснование включения антибиоти-ов и физических методов в комплекс лечебных и диагностических мероприятий в форму-ярную систему лечебных учреждений. Проведенное исследование свидетельствует, что рименение лазеротерапии и озонотерапии значительно улучшает клинические и лаборатор-ые показатели, предупреждает развитие тяжелых осложнений после абдоминального родо-решения и сокращает длительность течения эндометрита.

ВЫВОДЫ

1. Послеродовый эндометрит является частым осложнением после операции кесарево сечение. Наиболее значимыми факторами риска возникновения эндометрита являются высокий инфекционный индекс, высокая частота экстрагенитальных заболеваний, в том числе и воспалительного генеза (заболевания органов дыхания (67,2%), органов пищеварения (74,2%), органов мочевыделения (57,3%), гинекологических заболеваний, как воспалительного характера (до 30%), так и эндокринного (17%), большая частота артифициаль-ных и самопроизвольных абортов (до 45%), осложненное течение настоящей беременности (ОПГ-гестоз (40,6%); анемия (68,5%); угроза прерывания беременности (40,6%), пе ренесенная во время настоящей беременности инфекционная экстрагенитальная (39%) генитальная патология (66,5%).

2. Лазерный биофотометрический метод является современным, высокоинформативным его применение в акушерской практике заключается в его возможности быстро и точн определить наличие воспалительного процесса в матке (в 89%наблюдений), что позволя ет в сочетании с гистерометрией прогнозировать течение воспалительного процесса оценивать эффективность проводимой терапии.

3. Разработанная нами схема применения матяито-ИК-свето-лазерной терапии и медицин ского озона повышает эффективность профилактики эндометрита после кесарева сечеш лечения и позволяет в 2,5 раза снизить частоту этого осложнения у родильниц групп высокого инфекционного риска.

4. Применение сочетанной магнито-ИК-свето-лазерной и озонотерапии является эффекгив ным в комплексном лечении эндометрита после кесарева сечения, что позволяет добить ся снижения тяжелых осложнений в 2 раза, уменьшения сроков пребывания родильниц стационаре (в среднем на 3 дня), сокращения количества применяемых антибакгериаль ных препаратов и инфузионных сред, что имеет значительный экономический эффект.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью повышения эффективности диагностики и прогнозирования течения эндо метрита в группе высокого инфекционного риска после кесарева сечения следует использо вать лазерный биофотометрический метод, который заключается в определении оптически показателей передней брюшной стенки в области проекции матки путем измерения КО ла зерного излучения. Биофотометрические исследования проводятся с помощью аппарат «Мшгга-Ф-8-01», в корпус лечебного терминала которого встроен фоторегистратор.

Перед использованием показаний фоторегистратора с диагностической целью реко-ендуется установить значение КО на эталонной поверхности (белая бумага) в пределах 989%, а также провести серию последовательных измерений данного показателя у нерожав-их женщин и у здоровых родильниц, результаты которых следует заносить в специальный рнал. Результаты исследований сопоставляются с клиническими, лабораторными и ульт-азвуковыми данными.

В послеоперационном периоде с профилактической в группе риска и лечебной целью ри возникновении данного осложнения рекомендуется с первых суток традиционного ле-ения начать магнито-ИК-свето-лазерную терапию чрескожно, а с третьих суток по трансва-инальной методике. Курс лечения составляет 8-10 процедур.

Также с первых суток лечения рекомендуется внутривенно капельно введение 0,9% зонированного изотонического раствора хлорида натрия с концентрацией озона 2 мкг/мл в бъеме 400 мл. Первые пять суток озонотерапия проводится через день, затем 2 раза в неде-ю с концентрацией озона в 0,9% растворе хлорида натрия 1,5-2 мкг/мл. Курс лечения со-1авляет 6-8 процедур.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Торчинов A.M., Мурадова B.C. «Применение магнито-ИК-свето-лазерной терапии в профилактике эндометрита у родильниц группы высокого инфекционного риска. //16-ая научно-практическая конференция Московского общества гемофереза. Метод ге-мофереза и квантовая терапия в клинической медицине. - Москва.- 2008. - С. 131.

2. Торчинов A.M., Мурадова B.C. «Результаты диагностики и прогнозирование течения эндометрита после кесарева сечения методом лазерной-биофотометрии». //16-ая научно-практическая конференция Московского общества гемофереза. Метод гемофереза и квантовая терапия в клинической медицине,- Москва.- 2008. - С. 132.

3. Торчинов A.M., Цахилова С.Г., Мурадова B.C. «Опыт применения магнито-ИК-свето-лазерной терапии в комплексном лечении эндометрита после кесарева сечения». //«Аспирант и соискатель»,- №1 (44). -М., 2008. - С.88.

4. Торчинов А.М., Исаев А.К., Цахилова С.Г., Мурадова B.C. «Лазерная-биофотометрия - метод диагностики и прогнозирование течения эндометрита после оперативного ро-доразрешения». //«Современная лазерная медицина». Теория и практика. Сборник статей.- М.- Выпуск 2. - 2008.- С. 61-64.

5. Торчинов А.М., Цахилова С.Г, Мурадова B.C. «Опыт применения магнито-ИК-свето-лазерной и озонотерапии в профилактике острого эндометрита после кесарева сечения». //«Современная лазерная медицина». Теория и практика. Сборник статей. - М. -Выпуск 2. - 2008. - С.64-68.

6. Торчинов А.М, Цахилова С.Г, Мурадова B.C. «Сочетания магнито-ИК-свето-лазерная и озонотерапия в комплексном лечении острого эндометрита после кесарева сечения». //«Современная лазерная медицина». Теория и практика. Сборник статей. -М.-Выпуск 2.- 2008.- С. 68-73.

7. Торчинов А.М, Мурадова B.C. «Опыт применения магнито-ИК-свето-лазерной терапии в комплексном лечении эндометрита после оперативного родоразрешения». //16-ая научно-практическая конференция Московского общества гемофереза. Метод ге-мофереза и квантовая терапия в клинической медицине. - Москва. - 2008. - С. 126.

8. Мурадова B.C. «Эффективность магнито-ИК-свето-лазерной и озонотерапии в профилактике эндометрита после кесарева сечения». //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - М, 2009. - Том 8, № 5, С.80.

9. Торчинов А.М, Мурадова B.C. «Магнито-ИК-свето-лазерная и озонотерапия в лечении эндометрита после кесарева сечения». //Проблемы репродукции. Специальный выпуск. IV Международный конгресс по репродуктивной медицине (Материалы конгресса). -М, 2010.- С.129.

10. Торчинов А.М, Мурадова B.C. «Диагностика, профилактика и лечение эндометрита у родильниц после кесарева сечения с применением магнито- лазерного излучения и медицинского озона». //Аспирант и соискатель. -М, 2010. - №2 (апрель). - С. 10-18.

11. Мурадова B.C. «Оценка эффективности лечения послеродового эндометрита у родильниц после кесарева сечения с применением магнято-ИК-свето-лазерного излучения и медицинского озона по данным ультразвуковой гистерометрии». //Медицинские науки. - М, 2010. - №2. - С. 25-32.

Заказ №277. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru

В структуре послеродовых гнойно-септических заболеваний одно из ведущих мест занимает послеродовый эндометрит, встречающийся по данным разных авторов в 30-57% случаев [1, 14, 77, 128, 132]. Несмотря на достигнутые медицинской наукой успехи, актуальность проблемы диагностики, лечения и профилактики этого заболевания не утрачивает своей значимости не только в связи с ростом его частоты, но и с тем, что поздно диагностированные, неправильно или недостаточно леченные эндометриты после родов приводят к нарушению репродуктивной и других функций организма, инвалидизации родильниц, а также являются одной из причин материнской смертности [15, 50, 135].

В настоящее время для диагностики и прогнозирования течения послеродовых эндометритов, кроме клинических симптомов, используются различные лабораторные и инструментальные методы, наиболее распространённым из которых продолжает оставаться УЗИ. Однако; вероятность диагностических ошибок при нём составляет 14-32% [25, 33, 88, 130]. Исходя из этого, разработка новых диагностических тестов, основывающихся на современных технологиях, является существенным вкладом в решение данной проблемы.

В последние годы для диагностики воспалительных заболеваний брюшной полости в хирургии и гинекологии внедряется лазерный биофотометрический метод, принцип которого состоит в определении оптических параметров тканей путём измерения коэффициента отражения лазерного излучения [2, 3, 126].

Однако, в акушерской практике это научное направление ещё не получило должного развития, поскольку не проведены исследования оптических характеристик послеродовой матки в норме и при патологии, не определены принципы обработки биофотометрической информации и не выявлен диапазон её применения. Не определено место лазерной биофотометрии (ЛБФ) в диагностике и прогнозировании течения послеродового эндометрита, не изучены вопросы применения низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) в терапевтических и профилактических целях с использованием оптических характеристик тканей.

Вопрос профилактики послеродовых эндометритов, особенно после кесарева сечения, является одной из наиболее важных задач акушерства [28, 32, 90]. С этой целью используется большой арсенал медикаментозных средств, эффективность которых оказывается недостаточной, что обусловлено тяжестью течения инфекционного процесса, снижением иммунной реактивности, дисбактериозом и аллергизацией организма. Все это диктует необходимость поиска новых, эффективных методов лечения данной патологии.

В настоящее время широкое применение в различных областях практической медицины получили магнито-ИК-свето-лазерная (MCJI) и озонотерапия, характеризующая широким спектром лечебных эффектов, в основе которого лежит неспецифическое противовоспалительное действие [4, 7, 30, 93].

Накоплен значительный опыт использования комбинированного действия MCJI и озонотерапии в гинекологии, хирургии, травматологии, терапии, урологии, неврологии и других областях медицины [29, 38, 49, 70]. Однако, в акушерской практике с использованием этих методик имеются единичные работы при лечении послеродовых эндометриов. Известно, что сочетанная MCJI и озонотерапия потенцируют действие друг друга, что способствует повышению эффективности лечения родильниц с эндометритами после родов.

Цель исследования: повысить эффективность профилактики и лечения эндометритов после кесарева сечения с применением магнито-ИК-свето-лазерной (MCJI) терапии и медицинского озона.

Задачи исследования:

1. Определить группу риска возникновения эндометрита после кесарева сечения;

2. Определить значимость биофотометрии и гистерометрии в комплексе мероприятий для диагностики и прогнозирования течения эндометрита после кесарева сечения;

3. Разработать схему комплексной профилактики эндометрита после кесарева сечения у пациенток группы риска с применением MCJI и медицинского озона;

4. Оценить эффективность лечения эндометрита после кесарева сечения с применением MCJI и медицинского озона.

5.

Научная новизна

Впервые разработан новый способ диагностики и прогнозирования течения эндометритов после кесарева сечения с применением лазерной биофотометрии (ЛБФ).

Впервые разработан и внедрен в практику для профилактики и лечения эндометрита после кесарева сечения метод MCJI излучения и медицинского озона. На основании проведенных исследований установлены показания и противопоказания к проведению MCJI и озонотерапии для профилактики и лечения родильниц с эндометритом после кесарева сечения. Впервые изучено потенцирующее действие озона и MCJI воздействия в профилактике и комплексном'лечении акушерского эндометрита после кесарева сечения у родильниц группы риска.

Практическая значимость

Разработаны критерии диагностики эндометрита после кесарева сечения в акушерской практике с применением лазерной биофотометрии (ЛБФ) и гистеро-метрии. Определены показания и противопоказания к проведению MCJI и озонотерапии у родильниц группы риска по возникновению эндометрита после оперативного родоразрешения. Разработан и внедрен в акушерскую практику новый метод профилактики и лечения эндометрита у родильниц группы риска после кесарева сечения с применением MCJI воздействия и озона.

Проведенными исследованиями доказана возможность эффективного применения MCJI и озонотерапии с использованием биофотметрического контроля и гистерометрии в профилактике и комплексном лечении эндометрита после кесарева сечения, что позволяет сократить сроки пребывания родильниц в стационаре и уменьшить медикаментозную терапию.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. 50% родильниц по совокупности факторов риска можно отнести к группе высокого риска по возникновению эндометрита после кесарева сечения;

2. Биофотометрия и гистерометрия являются объективными методами диагностики и прогнозирования течения эндометрита после кесарева сечения;

3. Разработанная схема комплексной профилактики эндометрита после кесарева сечения в группе риска является эффективной и способствует снижению его возникновения в 2,5 раза;

4. Применение в комплексе лечебных мероприятий MCJI и озонотерапии улучшает клиническое течение данного заболевания, позволяет уменьшить сроки пребывания пациенток в стационаре, сократить количество применяемых антибактериальных препаратов и инфузионных сред, что имеет значительный экономический эффект.

Апробация диссертации проведена на научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава, врачей родильного дома №8 и №26 и гинекологических отделений ГКБ № 13 и №51 г. Москвы. Внедрение результатов работы в практику

Разработанный метод диагностики, прогнозирования течения, профилактики и лечения эндометрита после кесарева сечения у родильниц группы риска с применением MCJI и озонотерапии внедрён в практическую деятельность родильного дома №8 и №26, гинекологических отделений ГКБ №13 и №51 г. Москвы, лекционный курс по лазерологии ФУВ ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава.

Данная работа проведена в рамках НИР МГМСУ «Охрана здоровья женщины в период беременности и родов», шифр проблемы 20.06, № гос. регистрации 01040000457.

Личный вклад автора

Личный вклад автора в работу заключается в определении цели и задач исследования, непосредственном участии в получении результатов, их анализе и обобщении. Автором лично было проведено обследование и лечение 107 пациенток, включенных в исследование. Все полученные результаты обработаны лично автором. Результаты диссертационной работы представлены в научных статьях, доложены на конференциях.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

ВЫВОДЫ

1. Послеродовый эндометрит является частым осложнением после операции кесарево сечение. Наиболее значимыми факторами риска возникновения эндометрита являются высокий инфекционный индекс, высокая частота экстрагени-тальных заболеваний, в том числе и воспалительного генеза (заболевания органов дыхания (67,2%), органов пищеварения (74,2%), органов мочевыделения (57,3%), гинекологических заболеваний, как воспалительного характера (до 30%), так и эндокринного (17%), большая частота артифициальных и самопроизвольных абортов (до 45%), осложненное течение настоящей беременности (ОПГ-гестоз (40,6%); анемия (68,5%); угроза прерывания беременности (40,6%), перенесенная во время настоящей беременности инфекционная экст-рагенитальная (39%) и генитальная патология (66,5%).

2. Лазерный биофотометрический метод является современным, высокоинформативным и его применение в акушерской практике заключается в его возможности быстро и точно определить наличие воспалительного процесса в матке (в 89%наблюдений), что позволяет в сочетании с ультразвуковой гистерометрией прогнозировать течение воспалительного процесса и оценивать эффективность проводимой терапии.

3. Разработанная нами схема применения магнито-ИК-свето-лазерной терапии и медицинского озона повышает эффективность профилактики эндометрита после кесарева сечения лечения и позволяет в 2,5 раза снизить частоту этого осложнения у родильниц группы высокого инфекционного риска.

4. Применение сочетанной магнито-ИК-свето-лазерной и озонотерапии является эффективным в комплексном лечении эндометрита после кесарева сечения, что позволяет добиться снижения тяжелых осложнений в 2 раза, уменьшения сроков пребывания родильниц в стационаре (в среднем на 3 дня), сокращения количества применяемых антибактериальных препаратов и инфузионных сред, что имеет значительный экономический эффект.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью повышения эффективности диагностики и прогнозирования течения эндометрита в группе высокого инфекционного риска после кесарева сечения следует использовать лазерный биофотометрический метод, который заключается в определении оптических показателей передней брюшной стенки в области проекции матки путем измерения КО лазерного излучения. Биофотометрические исследования проводятся с помощью аппарата «Милта-Ф-8-01», в корпус лечебного терминала которого встроен фоторегистратор.

Перед использованием показаний фоторегистратора с диагностической целью рекомендуется установить значение КО на эталонной поверхности (белая бумага) в пределах 98-99%, а также провести серию последовательных измерений данного показателя у нерожавших женщин и у здоровых родильниц, результаты которых следует заносить, в специальный журнал. Результаты исследований сопоставляются с клиническими- лабораторными и ультразвуковыми данными.

В послеоперационном периоде с профилактической в группе риска и лечебной целью при возникновении данного осложнения рекомендуется с первых суток традиционного лечения начать магнито-ИК-свето-лазерную терапию чрескожно, а с третьих суток по трансвагинальной методике. Курс лечения составляет 8-10 процедур.

Также с первых суток лечения рекомендуется внутривенно капельно введение 0,9% озонированного изотонического раствора хлорида натрия с концентрацией озона 2 мкг/мл в объеме 400 мл. Первые пять суток озонотерапия проводится через день, затем 2 раза в неделю с концентрацией озона в 0,9% растворе хлорида натрия 1,5-2 мкг/мл. Курс лечения составляет 6-8 процедур.