Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Прогнозирование и профилактика гнойно-воспалительных осложнений у пациенток, родоразрешенных путем операции кесарева сечения

На правах рукописи

ОСТРОМЕНСКИЙ Владимир Владимирович

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОК, РОДОРАЗРЕШЕННЫХ ПУТЕМ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ.

14.00.01. - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

1 8 ЦПГ

003473486

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук Абашин Виктор Григорьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Гайдуков Сергей Николаевич

доктор медицинских наук, профессор

Абрамченко Валерий Васильевич

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет» Министерства образования Российской Федерации

Защита состоится «18» июня 2009 года в 14.00 на заседании диссертационного совета Д.215.002.05 при ФГОУ. ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (194044,,СанктПетербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан «15» мая 2009 г..

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Цвелев Юрий Владимирович

Общая характеристика работы

Актуальность темы. За последние 20 лет частота кесарева сечения во всем мире увеличилась в 5 раз. (Чернуха Е.А., 2003; Стрижаков А.Н., 2006; Айламазяна Э.К., 2007; Кулаков В.И., 2007; Edwards R.K., 2003; Okumura К., 2004; Rouse D.J., 2004). В настоящее время в России частота этой операции составляет от 15,9% до 18,7% (Айламазяна Э.К., 2007; Краенопольский В.И., 2007; Кулаков В.И., 2007; Стрижаков А.Н., 2007; Костючек Д.Ф., 2008). Это обусловлено увеличением показаний к абдоминальному родоразрешеншо, как со стороны матери, так и со стороны плода и чаще повышение частоты оперативного родоразрешения связывают со снижением перинатальной смертности (Кулаков В.И., 2002; Жаркин H.A., 2003; Коспочек Д.Ф., 2007; Стрижаков А.Н., 2007; Фаткуллин И.Ф., 2007).

Частота послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений составляет от 15 до 28%, а по некоторым данным, до 35%. Изменился характер течения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений с преобладаш ;м «стертых» и тяжелых форм (Берлев И.В., 2001; Абрамченко В.В., 2005; Айламазян Э.К., 2007; Горбачева A.B., 2007; Жданова В.Ю., 2007).

Исследования, посвященные прогнозированию развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений малочисленны, и в основном направлены на выделение групп риска и выявление изменений отдельных показателей гомеостаза организма беременных женщин (Логутова Л.С., 2002; Чернуха, Е.А., 2003; Краенопольский В.И., 2007). Вместе с тем в настоящее время появились реальные предпосылки для решения проблемы прогнозирования и ранней диагностики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений для их адекватной профилактики. Они, прежде всего, связаны с разработкой нового методологического подхода к оценке целостного организма и с появлением современных методов математического моделирования (Новик A.A., 1999; Долгов Г.В., 2001; Горбачева A.B., 2007; Краенопольский В.И., 2007).

Различные аспекты профилактики (в основном антибиотиками) послеоперационных осложнений у женщин после операции кесарева сечения разрабатываются довольно активно (Костючек Д.Ф., 2002; Логутова Л.С., 2002; Жаркин H.A., 2003; Цвелев Ю.В.2003; Кулаков В.И., 2004; Абрамченко В.В., 2005; Савельева Г.М., 2007; Фаткуллин И.Ф., 2007). Однако, несмотря на широкое применение различных схем введения антибактериальных средств частота гнойно-воспалительных осложнений не имеет тенденции к снижению.

Именно поэтому дальнейшая разработка способов прогнозирования и профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений представляет на сегодняшний день значительный практический интерес.

Цель исследования: прогнозирование и профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у пациенток после операции кесарева сечения.

Задачи исследования:

1. Изучить характер изменений клинико-лабораторных и инструментальных показателей пациенток, родоразрешенных путем операции кесарева сечения (в плановом и экстренном порядке) при неосложненном течении послеоперационного периода и с послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями.

2. Разработать способ прогнозирования развития гнойно-воспалительных осложнений после операции кесарева сечения на основе изменения адаптационных реакций женского организма.

3.. Разработать методы профилактики инфекционных осложнений у.женщин после плановых и экстренных операций кесарева сечения.

Научная новизна:

Получены новые данные о характере клинико-лабораторных и инструментальных показателей организма иациенток с неосложненным и осложненным течением послеоперационного периода после кесарева сечения.

Определены особенности состояния естественной резистентности организма женщин при неосложненном и осложненном течении послеоперационного периода.

Разработан способ прогнозирования и обоснован комплекс дифференцированной профилактики гнойно-воспалительных осложнений после операции кесарева сечения на основе адаптационных реакций женского организма (патент на изобретение №2320274 от 27.03.2008).

• Практическая значимость:

. Предложенный способ оценки результатов клинико-лабораторных и инструментальных исследований обеспечивает высокую информативность прогнозирования и доклинической диагностики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, является доступным для практических врачей акушерских стационаров.

Дифференцированная профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения (как в плановом порядке, так и по экстренным показаниям) позволила снизить частоту осложнений до 6,7%, сократить длительность пребывания родильниц в стационаре, уменьшить частоту применения антибактериальных препаратов.

Апробация работы и внедрение результатов в клиническую практику:

Материалы диссертации были доложены на научно-практических конференциях:, на научно-практической конференции «Актуальные вопросы патологии репродуктивной функции», СПб, ВМедА, 20 октября 2006 г., на Всероссийской научно-практической конференции '(Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении», СПб, ВМедА, 16 апреля 2007 г., на научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной, патологии в урологии и гинекологии», СПб, ¡7-19 ноября 2007 г., на IV съезде акушеров-гинекологов

России, Москва, 30 сентября - 2 октября 2008 г., обсуждены на кафедральном заседании кафедры акушерства и гинекологии им. А.Я Крассовского Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2008).

Полученные результаты исследования внедрены в практику работы кафедры акушерства и гинекологии им. А.Я. Крассовского Военно-медицинской академии, родильного дома № 9 г. Санкт-Петербурга.

Результаты, полученные при выполнении работы, используются в лечебном и педагогическом процессе факультетов подготовки врачей и клинических ординаторов кафедры акушерства и гинекологии им. АЛ. Крассовского Военно-медицинской академии.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 6 в рецензируемых изданиях. Получен патент на изобретение №2320274 от 27.03.2008 «Способ прогнозирования возникновения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у пациенток, родоразрешенных посредством операции кесарева сечения».

Положения, выносимые на защиту:

1. Гнойно-воспалительные осложнения встречаются в 15,7% всех случаев (после плановых операций в 13,2%, после экстренных операций в 16,4% случаен)- В структуре послеоперационных осложнений преобладают метроэндометрит (56,7%), нагноение послеоперационной раны (30,3%). Манифестация послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения происходит на 5-6-е сутки послеоперационного периода.

2. Характерными доклиническими признаками развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения в шиповом порядке и по неотложным показаниям являются . низкие адаптационные резервы организма, проявляющиеся высоким уровне реакций стресса и неблагоприятных реакций организма до операции и на 3-й сутки послеоперационного периода, а также снижение реакций активации и тренировки как до операции, так и на 3-й сутки после операции.

3. Определение характера адаптационных реакций женского организма до операции и в раннем послеоперационном периоде позволяет до появления клинических симптомов, изменений лейкоцитарного индекса интоксикации и ультразвуковых признаков прогнозировать развитие послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений после операции кесарева сечения в 70% случаев и может служить скрининговым методом их диагностики.

4. • Проведение профилактических мероприятий (коррекция биоценоза влагалища,

установка синтетического барьера Ейисоп Ыегсеес) на область шва на матке, стимуляция иммунной защиты организма путем экстракорпорального ультрафиолетового облучения аутокрови) позволяет снизить частоту развития осложнений с 15,7% до 6,7%.

Структура и объем работы:

Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «материалы и методы исследования», 2'х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа изложена на .132 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицей, 24 рисунками и диаграммами. Список литературы содержит 146 источников, в том числе 106 отечественных и 40 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения цели и решения поставленных задач проведено комплексное обследование 621 пациентки, родоразрешенных путем операции кесарева сечения за период с 2002 по 2008 гг. на кафедре акушерства и гинекологии им. академика А.Я. Крассовского Военно-медицинской академии и в ГУЗ родильный дом №9 города Санкт-Петербург.

Все женщины, в соответствии с задачами . исследования, были распределены на группы.

■ В 1-ю группу вошли 268 пациенток с неосложненным течением послеоперационного периода. При этом 121 пациенток были прооперированы в плановом порядке (группа 1а), 147 женщин - по экстренным показаниям (группа 16).

2-ю группу составили 53 пациентки, у которых в послеоперационном периоде появились гнойно-воспалительные осложнения. 21 родильницы этой группы прооперированы в плановом порядке (группа 2а), 32 - по экстренным показаниям (группа 26).

Вид анестезии, метод операции, инфузионно-трансфузионные программы обеспечения операций и ведение раннего послеоперационного периода, включая обезболивание, были унифицированы.

3-я группа включала в себя 300 наблюдений у пациенток, родоразрешенных путем операции кесарева сечения в плановом и экстренном порядке, которым было проведено проспективное обследование с использованием разработанного комплекса мероприятий по прогнозированию и ранней диагностике послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений с последующей профилактикой ПГВО по разработанной схеме.

Операция кесарева сечения у всех пациенток проводилась по традиционной методике: лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем сегменте матки по способу Гусакова-Занченко.

Клинические методы исследования. Карта клинического обследования включала 152 показателя, отображающих анамнестические данные, течение . настоящей беременности с акцентом на очаги хронической инфекции, характеристику проведенного оперативного вмешательства, до- • и послеоперационного периода. Оценивалась соматическая патология, наличие

анемии, бесплодия, хирургических вмешательств на органах брюшной полости и малого таза в анамнезе.

При сборе акушерско-гинекологичсского анамнеза выявляли возраст установления месячных, нарушения менструального цикла, количество предшествующих беременностей, родов, абортов, наличие кесарева сечения в анамнезе. Исследовали характер течения настоящей беременности: наличие позднего гестоза, хронической плацентарной недостаточности, хронической внутриутробной гипоксии плода, урогенитальных инфекций.

Послеоперационные болевые ощущения оценивались в процентах по шкале Боника (1999) от 0 до 100%. Болевой синдром считался маловыраженным при оценке от 0 до 30%, умеренной силы - при оценке 40 - 70% и выраженным -при указании пациентками от 80 до 100%. Так же оценивался характер температурной кривой, койко-день до и после операции, особенности медикаментозной терапии в послеоперационном периоде.

Лабораторные методы исследовании. Влияние операционного стресса на адаптационные резервы организма оценивали по общеклиническому исследованию крови в динамике. Исследовали содержание гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов в периферической крови с обязательным контролем динамики лейкоцитарной формулы.

Для определения синдрома эндогенной интоксикации женского организма высчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) на основании клинического анализа крови по методике ЯЛ Кальф-Калифа.

У всех пациенток до операции проводилось микроскопическое исследование мазков из влагалища с целью определения состояния биоценоза.

Оценка состояния естественной резистентности организма проводилась по методике Л.Х.Гаркави и соавт. (1997) на основании адаптационных реакций по морфологическим показателям лейкограммы в общеклиническом исследовании крови в динамике: до операции, на 1-е, 3-й, 5-е сутки после операции. При оценке адаптационных реакций организма качественный состав лейкоцитов расценивался как неспецифический маркер иммунного ответа. Оценка лейкограммы по методике Л.Х. Гаркави и соавт. позволило оперативно получить адекватную оценку состояния иммунитета организма женщин, быстрее, чем при выполнении иммунограммы. Результаты исследования общеклинического анализа крови были подвергнуты обработке на персональном компьютере с помощью автоматизированной системы компьютерного мониторинга показателей клинического анализа крови «Прогноз» по методике Г.В. Долгова (2001).

Инструментальные методы исследовании. Величину интраоперационной кровопотери определяли гравиметрическим способом.

Ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось всем пациенткам на 3-й сутки послеоперационного периода. Исследование проводилось на аппарате фирмы "Aloka" (Япония) модели SSD-500 и SSD-630. Использовали конвексный датчик с диапазоном частот 3,5 MHz, в том числе, и вагинальный датчик. Кроме стандартных параметров оценивали состояние рапы на

матке, наличие или отсутствие прямых и косвенных признаков инфильтратов малого таза и гематом, наличия скопления свободной жидкости в малом тазу и в брюшной полости. По методике В.А. Крамарского (2003) у родильниц на 3-й сутки после операций кесарева сечения рассчитывали индекс инволюции площади швов на матке (ИИПШ).

Для профилактики 111 ВО выполнялась фотомодификация аутокрови с помощью облучателя крови ОКУФЭ 320/400-400/700-01 «Юлия». Особенности облучателя: Прибор оснащен двумя видами ламп: ЛУФТ 6 и JIK 6. Позволяет осуществлять ЭКОК не только в длинноволновом ультрафиолетовом диапазоне (кварцевая лампа ЛУФТ-6 обеспечивает излучение в эффективном спектральном диапазоне 320-400нм), но и в потоке видимого красного света при длине волны с максимумом излучения в спектральном диапазоне 611 ±2 нм (лампа ЛК-6 представлена максимумом излучения в спектральном диапазоне 600-620нм.), что близко к длине волны гелий-неонового лазера (632 нм). Благодаря применению безнасосного способа забора и возврата крови исключается вероятность травмирования вен и экстракорпоральной свертываемости крови в магистралях, а также снижается гемолиз. Облучение аутокрови проводилось из расчета: 1 мл аутокрови на 1 кг массы тела пациентки поочередно обеими лампами (ЛУФТ-6 и ЛК-6). .

Математические методы исследования. Статистический анализ полученных результатов проводился на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ Statistika 7.0 (2005). Сравнение исследуемых показателей в группах пациенток осуществлялось с вычислением средних величин ошибок (М±т), расчета критерия Стьюдента (t), показателя достоверности (не ниже р<0,05), многомерного корреляционного анализа по Спирмену, дискриминантного анализа.

Суть корреляционного анализа заключалась в отборе группы показателей, наиболее информативных с точки зрения математического прогноза.

Дискриминантный анализ проводился с целью ранжировании этих показателей и построения таблицы дискриминантных коэффициентов по степени прогностического влияния. Дискриминантный анализ был проведен с включением всех значений (включая и крайние) исследуемых показателей. В качестве критериального признака нами был использован факт наличия или отсутствия ПГВО.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На первом этапе исследования проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование женщин с неосложненным течением послеоперационного периода после кесарева сечения, выполненного в плановом порядке и по экстренным показаниям. При оценке характера экстрагенитальной патологии женщины сравниваемых групп сопоставимы по многим показателям. Однако анемия беременных в. 1а группе встречалась чаще в 1,6 раза, сочетанная экстрагенитальная патология - в 1,7 раза, а патология эндокринной системы - в 6,35 раза. В группе 16 пациентки почти в 1,2 раза чаще имели заболевания почек.

Сравнительная оценка данных акушерско-гинекологического анамнеза выявила высокую частоту различных форм поздних гестозов - отеки беременных, преэклампсия легкой степени - 55,21 и 57,14%, и хронических урогенитальных инфекций (почти у каждой третьей женщины) в обеих труппах, а также то, что каждая третья беременная группы 1а ранее родоразрешалась путем операции кесарева сечения.

Объем кровопотери у пациенток с неосложненным течением послеоперационного периода, прооперированных в плановом порядке и по экстренным показаниям достоверно не различался и всрсднем не превышал 580 мл. Вместе с тем, трансфузии крови и ее компонентов женщинам после экстренных операций производились в 1,5 раза реже.

Характеристика температурной кривой у родильниц сравниваемых групп имела различия практически только на 1 сутки после операции в пользу пациенток 1 а группы. Болевой синдром у пациенток исследуемых групп также достоверно не различался. К 3-м суткам послеоперационного периода болевой синдром сохранялся у 26% женщин 1а группы и у 30% родильниц группы 16.

Определение ЛИИ в качестве маркера эндотоксикоза, выявило более высокие значения показателя у женщин, прооперированных по экстренным показаниям, до операции и на 1-е сутки после ее проведения. В последующие сутки, и особенно к 5-м суткам, значения ЛИИ у женщин обеих групп были в пределах нормы.

Оценка показателей естественной резистентности пациенток по типу адаптационных реакций показала, что большинство женщин с неосложненным течением послеоперационного периода, прооперированных в плановом порядке до операции находились в реакции тренировки (40,4%) и активации (48,1%). На первые сутки после операции наблюдалось преобладание реакции стресса (45,3%) и реакций с явлениями десинхронизации (34,5%), с постепенным переходом начиная с 3-х суток в реакции тренировки и активации., К 5-м суткам послеоперационного периода профиль адаптационных реакций почти соответствовал исходным значениям до операции, что расценено как адекватный ответ на операционный стресс.

Оценка адаптационных реакций пациенток с неосложненным течением послеоперационного периода, прооперированных по экстренным показаниям показала, что большинство женщин до операции находились в реакциях активации (37,1%) и тренировки (33,3%). На первые сутки после операции наблюдалось преобладание реакции стресса (45,5%) и реакций с явлениями десинхронизации (33,6%). К 5-м суткам послеоперационного периода реакции активации и тренировки составили 76,49% всех случаев, а реакции с явлениями десинхронизации не превышали 6% наблюдений.

Длительность койко-дня после оперативного родоразрешения в плановом порядке (группа 1а) была меньшей по сравнению с группой 16: 6,9 и 7,26 соответственно, хотя достоверно и не различалась.

Вторым этапом исследования стало комплексное обследование 53 пациенток, у которых в послеоперационном периоде появились гнойно-

воспалительные осложнения. 21 родильница этой группы прооперирована в плановом порядке (группа 2а), 32 - по экстренным показаниям (группа 26).

По структуре послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения у пациенток этой группы распределились следующим образом: метроэндометрит 56,7%, нагноение послеоперационной раны 30,3%, гематома параметрия 11,0%. Ё таблице 1 представлена структура ПГВО.

Таблица 1.

Структура послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у пациенток 2 группы. _„_____■

.Осложнения Ед. изм. ■ Общее количество• Группа 2а , Группа; . 26

Метроэндометрит % 56,7 59,1 58,1

Нагноение послеоперационной раны % 30,3 25,9 32,2

Гематома параметрия % 11,0 15,1 9,8

При оценке характера экстрагенитальной патологии женщины сравниваемых групп отмечено, что различные соматические патологии встречались у каждой второй пациентки. Заболевания сердечно-сосудистой системы в 2а группе встречались чаще в 10 раз чаще, а заболевания почек — в 2 раза чаще. Во 26 группе пациентки в 1,5 раза чаще встречалось ожирение. Обращает на себя внимание большой процент встречаемости анемии беременных у пациенток исследуемых групп - 47,6% и 40,6% соответственно.

Сравнительная оценка данных акушерско-гинекологического анамнеза показывает, что анарушения менструальной функции встречались практически у каждой 3-й пациентки группы 2а. Количество беременностей в анамнезе у родильниц 2а группы было достоверно больше. В 4 раза чаще у этих женщин кесарево сечение производилось повторно. Вместе с тем обращает на себя внимание высокая частота легких форм поздних гестозов (72,4 и 75,0%) и внутриутробной гипоксии плода (38,6 и 43,8%) в обеих группах. Заслуживает внимания тот факт, что у 42,9% пациенток 2а группы и у 40,6% женщин 26 группы за время беременности были выявлены различные хронические урогенитальные инфекции.

У пациенток 2а группы (прооперированных в плановом порядке) средняя длительность операции (46,1±3,9 мин) была достоверно ниже по сравнению со 26 группой (кесарево сечение по экстренным показаниям) - 54,8±2,60 мин. Однако совокупно более чем у 40%. всех пациенток длительность операции составила более 1 часа.

Трансфузии компонентов крови женщинам обеих групп производились в 33,3% и 28,1% случаев соответственно.

При анализе температурной кривой обращает на себя внимание то, что нормализация температуры у родильниц сравниваемых групп происходила только к 3-м суткам послеоперационного периода. Кроме того, у большинства пациенток, прооперированных по экстренным показаниям отмечался подъем температуры тела

к 4-м суткам послеоперационного периода с последующей нормализацией лишь к 56 суткам.

Болевой синдром на 3-й сутки послеоперационного периода сохранялся у 75% пациенток группы 2а и у 88% родильниц группы 26. К 4-м суткам синдром наблюдался у 17% и 34% женщин соответственно. Исчезновение болевого синдрома у пациенток происходило лишь к 7-м суткам послеоперационного периода.

При оценке состояния естественной резистентности женского организма обращает на себя внимание изначально высокая частота реакций стресса до операции (27,8%) при относительно низком проценте реакций активации (16,7). К 3-м суткам послеоперационного периода реакции стресса встречались в 33,3% наблюдений. На 5-е сутки после операции реакции стресса и реакции с явлениями десинхронизации составляли четверть всех случаев.

В группе пациенток с послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями, прооперированных - по экстренным показаниям большинство женщин до операции находились в реакции тренировки (42,9%) и активации (35,7%). На 1-е сутки послеоперационного периода наблюдался "резкий подъём реакций стресса (71,4%) и неблагоприятных реакций (23,8%). Реакции тренировки на 1-е сутки встречались лишь в 4,8% случаев. На 3-й сутки после операции реакции стресса отмечались в 41,7% наблюдений. К 5-м суткам послеоперационного периода частота реакций острого стресса и неблагоприятных реакций составляла 46,5%, т.е. практически половину всех наблюдений.

Определение ЛИИ выявило более высокие значения показателя у женщин обеих групп до операции. К 5-м суткам послеоперационного периода значения ЛИИ у женщин группы 26 было в пределах нормы, тогда как аналогичный показатель в группе 2а несколько превышал нормальное значение (1,6).

Длительность койко-дня после оперативного родоразрешения в обеих группах ■ была существенна, что связано, прежде всего, с проведением дополнительных диагностических и лечебных мероприятий по поводу послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

На следующем этапе исследования была проведена комплексная сравнительная оценка клинических, анамнестических и лабораторных показателей женщин с неосложненным течением послеоперационного периода после операции кесарево сечение и пациенток с ПГВО.

Сравнение данных акушерско-гинекологического анамнеза показало, что хроническая плацентарная недостаточность во время данной беременности, внутриутробная гипоксия плода в 1,5 раза чаще встречалась у пациенток 2-й группы (женщины с ПГВО). Обращает на себя внимание высокая частота поздних гестозов и хронических урогенитальных инфекций у пациенток с послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями.

Сред1ия длительность операции у женщин двух групп достоверно не различалась (таблица 2). В то же время, у 90% пациенток 1-й группы операция заняла не более одного часа, тогда как во 2-й группе этот показатель составил 58,8%.

Таблица 2

Длительность операции и кровопотеря у пациенток с неосложненным и осложненным течением послеоперационного периода

, Показатели ' Ед. тм. > Группы ' - ■

1 -я группа ,2-я группа

Длительность операции: до 1 часа свыше 1 часа мин % % 50,4±2,9 90,0 10,0 52,4±2,6 58.8 41.9

Кровопотеря: . мл 561,6±12,5 587,7±14,6

до 600 мл % 77,0 41,2

до 1000 мл % 10,0 41,2

свыше 1000 мл % 13,0 17,7

Кровопотеря во время операции у подавляющего числа родильниц 1-й группы (77,0%) не превышала 600,0 мл. Трансфузии компонентов крови женщинам с неосложненным течением послеоперационного периода производились соответственно в 2,3 раза реже.

Нормальное значение лейкоцитарного .индекса интоксикации до операции наблюдалось только в группе женщин, прооперированных в плановом порядке без ПГВО. На 1-е сутки после проведения операции во всех группах наблюдалось повышение ЛИИ. В группе пациенток, прооперированных по экстренным показаниям с ПГВО значение ЛИИ на 1-е сутки послеоперационного периода достигло 4,5. К 5-м суткам послеоперационного периода значения ЛИИ практически у всех женщин исследуемых групп соответствовал нормальным значениям, несмотря на то, что именно на 5-7 сутки после операции происходила реализация гнойно-воспалительных осложнений. Этот факт свидетельствует о низкой специфичности ЛИИ и невозможности использования его в качестве прогностического критерия развития ПГВО.

При сопоставимых значениях койко-дня до операции в группах плановых операций и операций по экстренным показаниям, длительность койко-дня после оперативного родоразрешення в группах пациенток с ПГВО была достоверно выше.

С целью оценки влияния операционного стресса на состояние естественной резистентности организма женщин после кесарева сечения, а также для выявления закономерностей развития гнойно-воспалительных осложнений для их ранней диагностики и адекватной профилактики была выполнена оценка лейкограммы по методике Л.Х. Гаркави и соавт. (1997) с помощью автоматизированной системы компьютерного мониторинга показателей клинического анализа крови «Прогноз» по методике Г.В. Долгова (2001).

Сравнительная оценка показателей естественной резистентности пациенток по типу адаптационных реакций представлена на рисунках 1-2.

80 70 60 50 40 30 20 10 0

До операции 1-е сутки 3-й сутки ^-е сутки

Рис. 1. Влияние операционного стресса на изменение типа адаптационных реакций женщин с неосложненным течением послеоперационного периода (группа 1): 1-реакции стресса, 2-реакции активации, 3-реакции тренировки, 4-неблагопрня тные реакции.

Большинство женщин с неосложненным течением послеоперационного периода (рис. 1) до операции находились в реакции тренировки (37,5%) и активации (43,8%). На первые сутки после операции наблюдалось преобладание реакции стресса (68%), с постепенным переходом начиная с 3-х суток в реакции тренировки и активации. К 5-м суткам послеоперационного периода профиль адаптационных реакций практически соответствовал исходным значениям до операции. При этом реакции с явлениями десинхронизации не превышали 6% наблюдений.

На рисунке 2 представлен характер адаптационных реакций пациенток с послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями. Обращает на себя внимание изначально высокая частота реакций стресса до операции (31,3%) при относительно встречаемости реакций активации (28,1). На 1-е сутки послеоперационного периода наблюдался резкий подъём реакций стресса (73%).

К 3-м суткам послеоперационного периода реакции стресса встречались в 48,7% наблюдений. На 5-е сутки после операции реакции стресса и неблагоприятные реакции составляли 36,8% (более трети всех наблюдений). При этом отмечалось снижение частоты реакций тренировки до 21,1%, • что свидетельствует о десинхронизации и предельном напряжении состояния естественной резистентности организма пациенток с ПГВО.

Рис. 2. Влияние операционного стресса на изменение типа адаптационных реакций женщин с послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями (группа 2): 1-реакции стресса, 2-реакции активации, 3-реакции тренировки, 4-неблагоприятные реакции.

На основании полученных данных мы попытались построить прогностическую модель различного течения послеоперационного периода, включающую анализ показателей, отражающих антропо-анамнестические особенности пациенток, проводимое лечение, объективные данные,.показания к операции кесарево сечение, объем операции и дополнительную терапию, особенности заживления ран, характеристику осложнений при их наличии, характер температуры, длительность болевого синдрома после операции и количество койко-дней, показателей клинического анализа крови, определяемые до и после операции.

Для построения прогностической модели был использован метод дискриминантного анализа с помощью пакета прикладных программ 81а(л5Нка 7.0 (2005). Дискриминантный анализ проведен с включением всех значений (включая и крайние) исследуемых показателей. В качестве критериального признака был использован факт наличия или отсутствия ПГВО.

В результате оценки информативности были выявлены показатели с сильной корреляционной связью.

Включенные в модель признаки по их значимости в отношении прогноза ПГВО до операций расположились в следующем порядке (таблица 3):

1. длительность безводного периода;

2. наличие амниотомии;

3. наличие первичной и вторичной слабости родовой деятельности;

4. наличие хронической плацентарной недостаточности;

5. внутриутробная гипоксия плода;

6. анемия легкой и средней тяжести;

7. полостные операции в анамнезе;

8. количество предшествующих беременностей;

9. гемотрансфузии во время операции кесарево сечение;

10.увеличение скорости оседания эритроцитов выше 20 мм/ч до операции;

11. состояние биоценза влагалища.

При этом среди ключевых факторов риска возникновения ПГВО оказалось наличие риска инфицирования в процессе родов, характерное исключительно

для пациенток акушерского профиля.

Таблица 3.

Дискриминантные коэффициенты прогностических показателей. _

■ Признак Уровень признака :Дискртшинантные коэффициенты

Длительность безводного периода Преждевременное -1 Раи нее - 2 Своевременное - 3 4,80201

Наличие амниотомии Нет-0 Да - 1 - 14,2548

Наличие первичной и вторичной слабости родовой деятельности Нет-0 Да - 1 3,78152

'Натичие хронической плацентарной недостаточности Нет-0 Да-1 - 1,89419

Внутриутробная гипоксия плода Нет-0 Да-1 - 1,93551

Анемия легкой и средней тяжести Нет-0 Да-1 1,908345

Наличие полостных операций в анамнезе Нет-0 ■ Да-1 - 2,96636

Количество предшествующих беременностей Значение 0,617437

Гемотрансфузии Нет-0 Да-1 - 4,398445

Скорость оседания эритроцитов <20 мм/ч - 0 >20 мм/ч - 1 -0,072333

Состояние биоценоза влагалища Нормоценоз, промежуточный тип - 0 | Вагиноз, вагинит - 1 -0,42976

Результаты прогностического заключения показали прогностическую чувствительность 94,97% случаев, специфичность - 81,25%. Исследуемые признаки, приведенные выше, вошли в итоговую дискриминантную модель прогнозирования течения послеоперационного периода после операции кесарева сечения. Постановка вероятностного диагностического заключения осуществляется линейной комбинацией дискриминантных коэффициентов с уровнями признаков, включенных в модель и суммированием полученных

значений. Если полученная сумма больше или равна «О», то прогноз считается «благоприятным», т.е. течение послеоперационного периода неосложненное. ß случае если сумма меньше «О» вероятность возникновения ПГВО считается существенной (группа «неблагоприятного» прогноза). Это позволяет уже на 1 -е сутки послеоперационного периода после операции кесарево сечение прогнозировать развитие послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

Таким образом, наличие какого-либо одного фактора риска развития ПГВО у пациентки ещё не является поводом для отнесения её в группу «неблагоприятного» прогноза с последующим назначением лечебно-профилактических мероприятий, в том числе использования антибиотиков и антибактериальных средств. Только совокупность факторов риска с превышением допустимых пределов дискриминантных коэффициентов требует проведения адекватной профилактики.

По результатам проведённого исследования получен патент на изобретение № 2320274 «Способ прогнозирования возникновения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у пациенток, родоразрещенных посредством операции кесарева сечения».

Нами разработана этапная система профилактики ПГВО после операции кесарева сечения, которая заключается в воздействии на возможно большее количество вышеперечисленных факторов риска до и во время операции, а также в послеоперационном периоде.

Было проведено проспективное обследование с использованием разработанного алгоритма прогнозирования ПГВО у 300 пациенток 3-й группы. Каждая пациентка обследовалась с обязательным заполнением «Карты прогнозирования течения послеоперационного периода после операции кесарева сечения» с последующей обработкой полученных данных на персональном компьютере с использованием пакета программ Microsoft Office 2003. В зависимости от результатов прогноза родильницы были разделены на хруппы «благоприятного» н «неблагоприятного» течения послеоперационного периода. Ведение пациенток группы «благоприятного» прогноза в отношении развития ПГВО проводилось по традиционным схемам без применения антибиотикопрофилактики в раннем послеоперационном периоде.

Пациентки из 3-й группы с «неблагоприятным» прогностическим заключением использовали комплекс профилактических мероприятий. После оценки состояния биоценоза влагалища в предоперационном периоде было выявлено, что у пациенток группы «неблагоприятного» прогноза преобладали бактериальный вагиноз и вагинит (43,2 и 42,8% соответствено). Учитывая полученные данные пациенткам была проведена предоперационная санация влагалища препаратом «Гексикон», содержащий хлоргексидин на водорастворимой основе. Гексикон применяли по 1 вагинальной свече 2 раза в' сутки с последующим контрольным бактериологическим исследованием. После проведенной санации влагалища бактериальный вагиноз и вагинит встречалась в 9,1 и 5,4%о случаев.

Во время операции кесарева сечения после ушивания матки с целью профилактики развития ПГВО, а также спаечного процесса органов малого таза, на область раны устанавливался синтетический барьер ЕЙисоп Мегсеес!.

Для оценки состояния раны на матке, а также оценки эффективности синтетического барьера ЕЛ1соп 1Щегсеес], всем пациенткам 3-й группы на 3-й сутки послеоперационного периода выполнялось ультразвуковое исследование органов малого таза с дополнительной оценкой состояния раны на матке. Данные ультразвукового исследования представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Данные ультразвукового исследования органов малого таза пациенток с «благоприятным» и «неблагоприятным» прогнозом в отношении развития ПГВО.

4 ' г- - " , ". ; - _ Группа 3

-Показатели 1 , «благоприятный» ;-с- «неблагоприятный»,- -

прогноз • прогноз^ , .

Размеры швов, мм Ширина 19,1 ±0,6 19,2±0,5

Длина 49,2±0,4 51,1±0,6

Площадь швов, мм2 939,7±43,2 981,1±51,4

Индекс инволюции швов 0,38±0,06 0,39±0,07

Достоверных различий в состоянии швов на матке у пациенток группы «благоприятного» прогноза и группы «неблагоприятного» прогноза в отношении развития ПГВО не выявлено, что свидетельствует о удовлетворительном воздействии синтетического барьера Ейнсоп Мегсеес! на процесс заживления раны на матке.

Для профилактики ПГВО у пациенток группы «неблагоприятного» прогноза контрольной выборки выполнялась фотомодификация аутокрови с помощью аппарата «Юлия». Клинический эффект ЭКОК в потоках гелий-неонового лазера состоит, главным образом, в улучшении реологических свойств крови и микроциркуляции. У каждой пациентки проводилось три сеанса УФО аутокрови - на 3, 5 и 7-е сутки послеоперационного периода с последующим контрольным общеклиническим анализом крови, вычеслением лейкоцитарной формулы и определением типа адаптационных реакций каждой пациентки.

На рисунке 3 представлен профиль адаптационных реакций пациенток группы «неблагоприятного» прогноза на фоне проведения экстракорпорального облучения аутокрови с помощью аппарата «Юлия».

Рис. 3. Профиль адаптационных реакций пациенток группы «неблагоприятного» прогноза на фоне проведения ЭКОК: 1-реакции стресса, 2-реакции активации, 3-реакции тренировки, 4-неблагоприятные реакции.

У пациенток группы «неблагоприятного» прогноза ещё до операции реакции стресса и реакции с явлениями десинхронизации составляли практически треть всех наблюдений (30,0%). 33,1% пациенток находились в реакции тренировки. На первые сутки после операции наблюдалось преобладание реакции стресса (43,3%) и реакций с явлениями десинхронизации (33,3%). Однако, начиная с 3-х суток (1-я процедура ЭКОК) наблюдается переход в реакции тренировки и активации. К 5-м суткам послеоперационного периода реакции активации и реакции тренировки наблюдались у 90% пациенток, что позволяет судить о высокой активационной способности системы естественной резистентности женского организма на фоне проводимых профилактических мероприятий.

В результате оценки течения послеоперационного периода после операции кесарево сечение было выявлено, что у пациенток 3-й группы различные гнойно-воспалительные осложнения встречались лишь в 6,7% случаев, что существенно ниже, чем до применения комплекса разработанных лечебно-профилактических мероприятий (15,7%).

Таким образом, нами сформулирован оптимальный комплекс мероприятий, направленных на снижение количества ПГВО, который включает в себя:

1. Санацию влагалища у пациенток с дисбиозом и вагинитом препаратом

Гексикон с последующим бактериологическим контролем.

2. Обследование пациенток с помощью разработанного «Способа прногнозирования возникновения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у пациенток, родоразрешенных посредством операции кесарева сечсния» с целью выявления пациенток группы «неблагоприятного» прогноза в отношении развития ПГВО.

3. Установку синтетического барьера Ейюоп Мегсеес) на область маточного шва у пациенток группы «неблагоприятного» прогноза.

4. Проведение у пациенток данной группы 3-х сеансов экстракорпоральной фотомодификации аутокрови на 3, 5 и 7-е сутки послеоперационного периода с обязательным определением профиля адаптационных реакций организма.

Разработанная система профилактических мероприятий на основании проведенного прогнозирования развития ПГВО, включающая предоперационную санация влагалища с последующим бактериологическим контролем, интраоперационное применение синтетического барьера ЕЙнсоп Тп1егсеес1, профилактическую фотомодифнкацию крови с помощью аппарата «Юлия» на 3. 5 и 7-е сутки послеоперационного периода позволяет снизить частоту ПГВО до 6,7%.

ВЫВОДЫ

1. По данным исследования послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения встречаются в 15,7% всех случаев (после плановых операций в 13,2%, после экстренных операций в 16,4% случаев). В структуре послеоперационных осложнений преобладают метроэндометрит (56,7%), нагноение послеоперационной раны (30,3%).

2. Для пациенток с гнойно-воспалительными осложнениями характерно: а) преобладание бактериального вагиноза и вагинита (81,3%); б) длительность операции, превышающая 1 час в 41,2% случаев; в) хровопотсря свыше 600 мл (у 58,8% пациенток); г) постгеморрагическая анемия средней и тяжелой степени (30,2%); д) низкие адаптационные резервы организма; е) высокий риск восходящего инфицирования по данным гистологического исследования последа,

3. Характерными доклиническими признаками развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения в плановом порядке и по неотложным показаниям являются: а) высокий уровень реакций стресса (более 30%) до операции; б) достоверное повышение реакций стресса до 73% и неблагоприятных реакций организма до 10-15% на 3-й сутки послеоперационного периода; в) снижение реакций активации как до операции (2.8,1%), так и на 3-й сутки после операции (менее 20%); г) снижение реакций тренировки с 40,2% до операций до 29,3% на 3-й сутки послеоперационного периода.

4. Определение характера адаптационных реакций женского организма до операции и в раннем послеоперационном периоде позволяет до появления клинических симптомов, изменений лейкоцитарного индекса интоксикации и

ультразвуковых признаков прогнозировать развитие послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений после операции кесарева сечения в 70% случаев и может служить скрининговым методом их диагностики.

5. Проведение профилактических мероприятий (коррекция биоценоза влагалища, установка синтетического барьера Е&юоп Мегсеес! на область шва на матке, стимуляция иммунной ' защиты организма путем экстракорпорального ультрафиолетового облучения аутокрови) позволяет снизить частоту развития осложнений с 15,7% До 6,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. .Для улучшения исходов оперативного родоразрешения целесообразно применять разработанный способ прогнозирования развития гнойно-воспалительных осложнений до операции кесарева сечения и в послеоперационном периоде.

2. Показанием для применения дифференцированной профилактики является отнесение пациенток в группу «неблагоприятного» прогноза течения послеоперационного периода по развитию ПГВО в соответствии с разработанным «Способом прогнозирования возникновения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у пациенток, родоразрешенных посредством операции кесарева сечения».

3. С целью уменьшения частоты ПГВО необходимо проводить адекватную профилактику, включающую дифференцированную антибиотико-профилактику, предоперационную санацию влагалища с последующим бактериологическим контролем, интраоперационное применение синтетического барьера ЕШкоп 1п1егсеес1, профилактическую экстракорпоральную фотомодификацию крови с помощью аппарата «Юлия» на 3, 5 й 7-е сутки послеоперационного периода после кесарева сечения.

4. В перечень исследований, проводимых родильницам после операции кесарева сечения необходимо включать общеклиническое исследование крови для оценки адаптационных резервов женского организма до операции, на 3 и 5-е сутки послеоперационного периода.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Абашин, В.Г. Особенности компенсаторно-приспособительных реакций у военнослужащих женщин, родоразрешенных посредством операции кесарева сечения / В.Г. Абашин, Г.В. Долгов, В.Ю. Шанин, В.В. Остроменский.// Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы патологии репродуктивной функции». - СПб.: ВМедА, 2006. - С. 89-92.

2. Остроменский, В.В. Клиническое значение адаптационных резервов женского организма для прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений после операции кесарева сечения / В.В.Остроменский, В.Г. Абашин, Г.В.Долгов, В.О. Атласов // Материалы первого регионального научного форума «Мать и дитя». - Казань : МЕДИ Экспо, 2007. - С. 117.

3. Остроменский, В.В. Прогнозирование послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения на основе оценки адаптационных резервов женского организма / В.В. Остроменский // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - СПб, 2007. - №1(17), часть II. -С. 660.

4. Абашин, В.Г. Прогнозирование и профилактика гнойно-воспалительных осложнений после операции кесарева сечения / В.Г. Абашин, Г.В. Долгов, В.В. Остроменский // Журнал акушерства и женских болезней. - СПб, 2007. -том LVII, спецвыпуск. - С. 44

5. Долгов, Г.В. Значение показателей срочной адаптации организма женщин в развитии гнойно-воспалительных осложнений после операции кесарева сечения / Г.В .Долгов, В.В. Остроменский, В.Г. Абашин // Журнал акушерства и женских болезней. - СПб, 2007. - том LVII, спецвыпуск. - С. 44.

6. Остроменский, В.В. Анализ исходов родов для матери и новорожденного в зависимости от способа родоразрешения/ В.В. Остроменский, Г.В. Долгов,

B.О. Атласов // Журнал акушерства и женских болезней. - СПб, 2007. - том LVII, спецвыпуск. -С. 48-49.

7. Атласов, В.О. Совершенствование техники абдоминального родоразрешения для профилактики перинатальной смертности и заболеваемости / В.О. Атласов, Г.В. Долгов, В.В. Остроменский // Современные проблемы военной гинекологии/ под ред. В.Г. Абашина, Ю.В. Цвелёва. - СПб.: ВМедА, 2007. -

C.259-269.

8. Долгов, Г.В. Дифференциальный подход к профилактике гнойно-воспалительных осложнений после акушерских операций / Г.В. Долгов, Д.Г1. Пуга, В.О. Атласов, В.В. Остроменский // Российский иммунологический журнал. - СПб, 2008.-том 2 (11), №2-3. - С. 288.

9. Остроменский, В.В. Прогнозирование гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения / В.В. Острменский, В.Г. Абашин, Г.В. Долгов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - СПб, 2008. - №4 (24). - С. 76-79.

Изобретения по теме диссертации

1. Остроменский В.В., Долгов Г.В., Атласов В.О. Способ прогнозирования возникновения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у пациенток, родоразрешенных посредством операции кесарева сечения // Патент на изобретение №2320274 от 27.03.2008.

Подписано в печать J 4 05.09 Формат 60x84/16

Объем 1 п.л. Тираж ¡оо экз. Заказ № 435

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность темы. За последние 20 лет частота кесарева сечения во всем мире увеличилась в 5 раз. [5, 8, 22, 50, 56, 58, 61, 71, 80, 92, 98, 113, 114, 115, 134]. В настоящее время в России частота этой операции составляет от 15,9% до 18,7%. Это обусловлено увеличением показаний к абдоминальному родоразрешению, как со стороны матери, так и со стороны плода и чаще повышение частоты оперативного родоразрешения связывают со снижением перинатальной смертности [35, 50, 57, 58, 91, 98, 138, 139, 146].

Частота послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений составляет от 15 до 28%, а по некоторым данным, до 35%. [5, 8, 20, 25, 36, 76, 83, 91, 98, 130, 145]. Изменился характер течения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений с преобладанием "стертых" и тяжелых форм. [5, 8, 20, 25,83,91,98, 130,145].

Работы, посвященные прогнозированию развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений малочисленны, и в основном направлены на выделение групп риска и выявление изменений отдельных показателей гомеостаза организма беременных женщин [35, 36, 50, 57, 58, 76]. Вместе с тем в настоящее время появились реальные предпосылки для решения проблемы прогнозирования и ранней диагностики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений для их адекватной профилактики. Они, прежде всего, связаны с разработкой нового методологического подхода к оценке целостного организма и с появлением современных методов математического I моделирования [50, 56, 58, 61, 71, 80, 91, 98].

Различные аспекты профилактики (в основном антибиотиками) послеоперационных осложнений у женщин после операции кесарева сечения разрабатываются довольно активно. Однако, в доступной литературе отсутствуют сведения о способах прогнозирования, ранней диагностики и профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, доступных для любого акушерского стационара, в том числе с учетом адаптационных резервов пациенток, отражающих состояние их естественной резистентности [3, 5,6, 20,25, 34, 56, 57, 73].

Таким образом, актуальность темы диссертационного исследования определяется высокой частотой послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений после операции кесарева сечения, отсутствием сведений о способах прогнозирования, ранней диагностики и профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений с учетом состояния естественной резистентности женского организма.

Целью исследования является прогнозирование и профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у пациенток после операции кесарева сечения.

Задачи исследования:

1. Изучить характер изменений клинико-лабораторных и инструментальных показателей пациенток, родоразрешенных путем операции кесарева сечения (в плановом и экстренном порядке) при неосложненном течении послеоперационного периода и с послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями.

2. Разработать способ прогнозирования развития гнойно-воспалительных осложнений после операции кесарева сечения на основе изменения адаптационных реакций женского организма.

3. Разработать методы профилактики инфекционных осложнений у женщин после плановых и экстренных операций кесарева сечения.

Научная новизна.

Получены новые данные о характере клинико-лабораторных и инструментальных показателей организма пациенток с неосложненным и осложненным течением послеоперационного периода после кесарева сечения.

Определены особенности состояния естественной резистентности организма женщин при неосложненном и осложненном течении послеоперационного периода.

Разработан способ прогнозирования и обоснован комплекс дифференцированной профилактики гнойно-воспалительных осложнений после операции кесарева сечения на основе адаптационных реакций женского организма (патент на изобретение №2320274 от 27.03.2008).

Практическая значимость исследования.

Предложенный способ оценки результатов клинико-лабораторных и инструментальных исследований обеспечивает высокую информативность прогнозирования и доклинической диагностики послеоперационных ^гнойно-воспалительных осложнений, является доступным для практических врачей акушерских стационаров.

Дифференцированная профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения (как в плановом порядке, так и по экстренным показаниям) позволила снизить частоту осложнений до 6,7%, сократить длительность пребывания родильниц в стационаре, уменьшить частоту применения антибактериальных препаратов.

Апробация и внедрение результатов исследования в клиническую практику.

Материалы диссертации были доложены на научно-практических конференциях: на научно-практической конференции «Актуальные вопросы патологии репродуктивной функции», СПб, ВМедА, 20 октября 2006 г., на

Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении», СПб, ВМедА, 16 апреля 2007 г., на научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии в урологии и гинекологии», СПб, 17-19 ноября 2007 г., на IV съезде акушеров-гинекологов России, Москва, 30 сентября - 2 октября 2008 г., обсуждены на кафедральном заседании кафедры акушерства и гинекологии им. А.Я Крассовского Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2008).

Полученные результаты исследования внедрены в практику работы кафедры акушерства и гинекологии им. А .Я. Крассовского Военно-медицинской академии, родильного дома № 9 г. Санкт-Петербурга.

Результаты, полученные при выполнении работы, используются в лечебном и педагогическом процессе факультетов подготовки врачей и клинических ординаторов кафедры акушерства и гинекологии им. А.Я. Крассовского Военно-медицинской академии.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 6 в рецензируемых изданиях, получен патент на изобретение.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Гнойно-воспалительные осложнения встречаются в 15,7% всех случаев (после плановых операций в 13,2%, после экстренных операций в 16,4% случаев). В структуре послеоперационных осложнений преобладают метроэндометрит (56,7%), нагноение послеоперационной раны (30,3%). Манифестация послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения происходит на 5-6-е сутки послеоперационного периода.

2. Характерными доклиническими признаками развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения в плановом порядке и по неотложным показаниям являются низкие адаптационные резервы организма, проявляющиеся высоким уровне реакций стресса и неблагоприятных реакций организма до операции и на 3-й сутки послеоперационного периода, а также снижение реакций активации и тренировки как до операции, так и на 3-й сутки после операции.

3. Определение характера адаптационных реакций женского организма до операции и в раннем послеоперационном периоде позволяет до появления клинических симптомов, изменений лейкоцитарного индекса интоксикации и ультразвуковых признаков прогнозировать развитие послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений после операции кесарева сечения в 70% случаев и может служить скрининговым методом их диагностики.

4. Проведение профилактических мероприятий (коррекция биоценоза влагалища, установка синтетического барьера Ethicon Interceed на область шва на матке, стимуляция иммунной защиты организма путем экстракорпорального ультрафиолетового облучения аутокрови) позволяет снизить частоту развития осложнений с 15,7% до 6,7%.

выводы.

1. По данным исследования послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения встречаются в 15,7% всех случаев (после плановых операций в 13,2%), после экстренных операций в 16,4% случаев). В структуре послеоперационных осложнений преобладают метроэндометрит (56,7%), нагноение послеоперационной раны (30,3%).

2. Для пациенток с гнойно-воспалительными осложнениями характерно: а) преобладание бактериального вагиноза и вагинита (81,3%); б) длительность операции, превышающая 1 час в 41,2% случаев; в) кровопотеря свыше 600 мл (у 58,8% пациенток); г) постгеморрагическая анемия средней и тяжелой степени (30,2%); д) низкие адаптационные резервы организма; е) высокий риск восходящего инфицирования по данным гистологического исследования последа.

3. Характерными доклиническими признаками развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения в плановом порядке и по неотложным показаниям являются: а) высокий уровень реакций стресса (более 30%) до операции; б) достоверное повышение реакций стресса до 73% и неблагоприятных реакций организма до 10-15% на 3-й сутки послеоперационного периода; в) снижение реакций активации как до операции (28,1%>), так и на 3-й сутки после операции (менее 20%); г) снижение реакций тренировки с 40,2% до операции до 29,3% на 3-й сутки послеоперационного периода.

4. Определение характера адаптационных реакций женского организма до операции и в раннем послеоперационном периоде позволяет до появления клинических симптомов, изменений лейкоцитарного индекса интоксикации и ультразвуковых признаков прогнозировать развитие послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений после операции кесарева сечения в 70% случаев и может служить скрининговым методом их диагностики.

5. Проведение профилактических мероприятий (коррекция биоценоза влагалища, установка синтетического барьера Ethicon Interceed на область шва на матке, стимуляция иммунной защиты организма путем экстракорпорального ультрафиолетового облучения аутокрови) позволяет снизить частоту развития осложнений с 15,7% до 6,7%.

6. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для улучшения исходов оперативного родоразрешения целесообразно применять разработанный способ прогнозирования развития гнойно-воспалительных осложнений до операции кесарева сечения и в послеоперационном периоде.

2. Показанием для применения дифференцированной профилактики является отнесение пациенток в группу «неблагоприятного» прогноза течения послеоперационного периода по развитию ПГВО в соответствии с разработанным «Способом прогнозирования возникновения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у пациенток, родоразрешенных посредством операции кесарева сечения».

3. С целью уменьшения частоты ПГВО необходимо проводить адекватную профилактику, включающую предоперационную санацию влагалища с последующим бактериологическим контролем, интраоперационное применение синтетического барьера Ethicon Interceed, профилактическую экстракорпоральную фотомодификацию крови с помощью аппарата «Юлия» на 3, 5 и 7-е сутки послеоперационного периода после кесарева сечения.

4. В перечень исследований, проводимых родильницам после операции кесарева сечения необходимо включать общеклиническое исследование крови для оценки адаптационных резервов женского организма до операции, на 3 и 5-е сутки послеоперационного периода.