Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Прогнозирование и профилактика развития эндометрита после кесарева сечения

РГ6 од

(МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ' I

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

КРЮКОВСКИЙ Сергей Борисович

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ

ЭНДОМЕТРИТА ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

(14.00.01 — акушерство и гинекология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1993

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии № 2 лечебного факультета Российского Государственного медицинского университета.

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор Н. В. Стрижова.

Научный консультант — доктор медицинских наук, профессор П. И. Толстых.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор В. М. Сидельникова.

член-кор. РАМН, доктор медицинских наук, профессор А. Н. Стрижаков.

Ведущее учреждение — Московский медицинский стоматологический институт.

Защита состоится «_ »_ 1993 г.

в__ час. на заседании Специализированного совета

К-084.14.03 Российского Государственного медицинского университета Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 117869, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «__» _1993 г.

Ученый секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

М. Ф. ДЕЩЕКИНИА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность теми: Вопросы профилактики послеродовых гнойно-септических заболеваний остаются одной из актуальных проблем современного акушерства, так как частота этих осложнений по данным литературы колеблется от 3 до 42 X и не имеет тенденции к снижению (Л а Бакулева с соавт., 1982; Е И.Бенедиктов с соавт., 1987; И.Р. Зак с соавт., 1987).

Одним из наиболее частых проявлений инфекции является эндометрит после кесарева сечения , частота которого находится в пределах от 6,6 до 45 1, а в группе высокого инфекционного риска до 85 7. (С. ЯСольский, 1983, 1986; В. И. Кулаков с соавт., 1984; А. С. Слепых,. 1986; В. Е Серов, Е. Е. Жаров, 1987; БЬ. А*а<3а11а еЬ а1., 1986; М.бопекига, 1987; С.РП1р еЬ а1., 1989).

В связи с расширением показаний к кесареву сечению, отсутствием тенденции к снижению частоты и тяжести инфекционных заболеваний вопросы диагностики и профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений приобретают Солыпое медицинское и социальное значение.

Изучение преморбвдного фона, особенностей течения беременности и родов, бактериальной сбсемененности родовых путей и иммунного статуса родильниц после кесарева сечения в определенной мере позволяют прогнозировать и диагностировать развитие инфекционных осложнения в послеоперационном периоде, но не обладают достаточной' достоверностью и часто-трудоемки.

В настоящее время в исследовательскую и клиническую практику все шире внедряются современные физико-химические методы, позволяющие оценивать нарушения обменных процессов при различных заболеваниях с целью их диагностики. Новым и перспективным методом оценки нарушений липидного обмена является определение уровня ненаешценности липидов сыворотки крови и плазматических мембран клеток, который зависит от суммарного количества двойных углеродных связей ненасыщенных жирных кислот (И. А. Бурюш с соавт., 1991). В то ж время следует отметить, что по данным доступной литературы и патентной информации уровень яенасыщанности липидов маточных лохий у здоровых родильниц и страдающих послеродовым эндометритом не определялся.

Наиболее часто в качестве мер профилактики инфекционных послеоперационных осложнений используется применение антибактериальных препаратов до, во время или после кесарева

сечения (Ф. А. Смекуна с соавт., 1991; Н. a Stiver et al., 1983; В. Gerber et al., 1989; M. Mugfordtn et al., 1989), а так хв средств, направленных на повышение иммунорезистентности организма родильниц (Волков RA., 1986; Малков Я.К и соавт., 198?; Коломийцева А.Г., 1988; Стрижова RR с соавт., 1988; Я KL Малков с соавт., 1989; Тимошенко JLB. с соавт. ,1990).

Однако, назначение данных препаратов способствует появлению антибиотикоустойчивых форм микроорганизмов, в ряде случаев приводит к повышению аллергизации родильниц и другим нарушениям со стороны иммунной системы, а сама иммунотерапия требует отбора больных в соответствии с их соматическим статусом, и не может быть применена с профилактической целью во всех случаях ведения послеоперационного периода.

В последние годы накоплен значительный материал о применении нкзкоинтенсивного инфракрасного импульсного лазерного излучения в медицине (Э.Ф.Гайдашев с соавт., 1990; ЕГ.Донкнн с соавт., 1990; Т. А. Федотов с соавт., 1990; А. А. Дегтярева, 1990; RR Кожевников с соавт., 1990; В. М. Зуев с соавт., 1990; KL Я.Еучинская,1991; Р. Р. Абузяров, 1992; П. И. Толстых с соавт., 1992), которое, обладая широким спектром положительных эффектов, по налкыу мнению, может бьггь успешно использовано для профилактики гнойно-септических осложнений после кесарева сечения.

адсеизложенное определило цель настоящего исследования.

Цель исследования:

Разработка методов прогнозирования и профилактики развития эндометрита- после кесарева • сечения для ^снижения частоты послеоперационных гнойно-септических гаг* плеваний.

Для достижения намеченной цели поставлены следующие задачи исследования.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту заболеваемости эндометритом после кесарева сечения, и его долю в структуре послеродовых гнойно-септических заболеваний.

2. Исследовать уровни ненасыщенноети липидов маточных лохий у практически здоровых родильниц и у родильниц группы высокого риска с целью изучения их значимости в патогенезе гнойно-септических осложнений после кесарева сечения.

3. Разработать и внедрить в практику метод прогнозирования развития эндометрита после кесарева сечения с использованием

исследования уровней кенасвдэкпестй липидов маточных лохий.

4. Изучить воздействие местной шзкоинтенсивной икпульсной инфракрасной лазерной терапии на организм родильниц после кесарева сечения и ее иммунную систему.

5. Проанализировать роль местной шгакоинтексивой инфракрасной лазерной терапии в профилактике гнойно-септических осложнений у родильниц после операции кесарева сечения и ее лечебный эффект.

6. Разработать и внедрить в практику метод профилактики эндометрита после кесарева сечения при помощи низкоинтенсивного импульсного инфракрасного лазерного излучения.

Научная новизна- настоящего исследования заключается в том, что нами впервые на основании исследования уровней нейасьвденности липидов в маточных лохиях предложены объективные количественные критерии, поаволящиэ прогнозировать н диагностировать развитие субклинических форм эндометрита после кесарева сечения непосредственно в момент исследования.

Обосновано и применено на практике нкзкогаггекснвное юязульсное инфракрасное излучение полупроводникового лазера для профилактики гнойно-септических осло*яений после кесарева сечения.

Изучено влияние излучения полупроводникового лазера на сократительную функции и инволюцию катки после родов.

Впервые установлено,, что шстное нкзкоиятенсивное импульсное лазерное излучение снижает частоту -. гнойно-септических осложнений после кесарева сечешя, благоприятно влияет на кроветворную и иммунную систему родильниц, повивает устойчивость плазматических мембран клеток эндометрия, что в свою очередь способствует физиологическому течению послеоперационного периода.

Излученные данные углубляют имешиеся представления об ответных реакциях организма родильниц на местное низкоинтеясивное импульсное инфракрасное лазерное квжучение.

Практическая вначимость:

На основании полученных данных разработана и внедрена в практику диагностика эндометрита после кесарева сечения на доклинической стадии методом исследования уровней ненасыщенности липидов маточных лохий. , ,,

Разработана и обоснована возможность использования низкоинтенсивного импульсного инфракрасного , иэлучени; полупроводникового лазера для профилактики гнойно-септических осложнений после кесарева ееченкя.

Профилактическое применение местного низкоинтенсивного импульсного инфракрасного лазерного излучения дает выраженный положительный клинический эффект, заключающийся в снижении частоты и тяжести гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения.

Вяедрение. Разработанные методы и методические рекомендации апробированы и внедрены в клиническую практику 3 родильных домов г. Смоленска, родильных отделений Смоленской области и родильного отделения Красногорской ЦРБ Брянской области.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной конференции хафедры акушерства и гинекологии N 2 лечебного факультета Российского Государственного медицинского университета им. Е И. Пирогова и сотрудников родильного дома N 3 Гагаринского района г. Москвы. Материалы диссертации докладывались на IV Всесоюзном семинаре: "Применение лазеров в науке и технике", (Тольятти, 1991); на IV Нижне-Волжском региональном научной семинаре: "Диагностические применения лазеров и волоконной оптики в народном хозяйстве", (Волгоград, 1991); йзждународной конференции: "Новое в лазерной медицине и хирургии", (Москва-Брест, 1992); Международной конференции: "Перспективные направления лазерной медицины", (Москва-Одесса, 1992).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ в центральной печати и внедрено 4 рационализаторских предложения. На "Способ профилактики субинволюции матки" получен патент N 178216Э, зарегистрированный в Государственном реестре изобретений от 15 августа 1992 года '

Основные по.'.эжения, выносимые на защиту:

1. Изучение состояния плазматических мембран клеток эндометрия по степени ненасыщенности липидов в маточных лохиях позволяет выделять родильниц группы высокого риска по развитию гнойно-септических осложнений и своевременно диагностировать развитие эндометрита после кесарева сечения.

2. Применение местного низкоинтенсивного импульсного инфракрасного лазерного излучения с профилактической целью позволяет снизить частоту и тяжесть гнойно-септических осложнений у родильниц после операции кесарева сечения.

3. Местное низкоинтенсивное импульсное инфракрасное лазерное излучение оказывает общестимулирующее и иммунокорригирующее действие на организм родильниц, что позволяет испольворад

излучение полупроводникового лазера для профилактики гнойно-септических осложнений после кесарева сечения..

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения, глав собственных исследований, заключения. Иллюстрирована 22 таблицами и 11 рисунками. Указатель литературы включает 203 отечественных и зарубежных источников.

Содержание работы Материал и методы исследования

Для достижения намеченной цели и решения поставленных задач было проанализировано течение послеоперационного периода у 224 родильниц после кесарева сечения, которые составили две клинические группы.

В первую группу (контрольную) отнесены 100 родильниц после операции кесарева сечения, ведение послеоперационного периода которых проводилось по общепринятой методике: применялись антибактериальные и десинсибилизирующие препараты, инфузионная терапия с целью нормализации водно-электролитного баланса, утеротонические препараты и средства улучшающие реологические свойства крови. В большинстве случаев родильницам со вторых суток проводили ' лечебную физкультуру.

Вторую группу (основную) составили 124 родильницы после кесарева сечения, которым в комплекс-выше перечисленных мер входила Превентивная местная лазеротерапия (ПШГГ).

Сравнивая основную и контрольную группы родильниц, можно отметить, что по основным характеристикам: по данным анамнеза, течения беременности и родов, показаниям к кесареву сечению, методике операции, величине кровопотери эти группы сопоставимы.

Ведение послеоперационного периода было практически идентично в обеих клинических группах, за исключением лазерного воздействия н сокращения курса антибиотикотерапии, анальгезируюших и утеротонических средств при нем.

Прогнозирование и диагностику эндометритов после кесарева сечения проводили на основании изучения нарушений липидного обмена в маточных лохиях по определению уровней ненасышенности липидов плазматических мембран клеток.

Уровень ненасыщенности липидов маточных лохий зависит о суммарного количества двойных углеродных связей в ненасыщенных жирных кислотах, как в свободном состоянии, так и в составе

липидных комплексов. ШнаидевЕость ашвдоп шточшя лохий (Н® определяли с помощью прибора "Анализатор двойных связей (АДС-4М)".

Оценку клинической эффективности превентивной низкоинтенсивной лазерной терапии проводили на основании клинико-лабораторных методов исследования, как в ранние, так и в отдаленные до 42 дней сроки наблюдения.

Для выявления динамики сокращения матки, ранней диагностики субинволюции матки, состояния послеоперационного шва на матке проводилось ультразвуковое 'сканирование с измерением наружных и внутренних размеров иатки на 3-5, 7-8 и 9-10 сутки послеоперационного периода у 42 родллшиц контрольной и 58 родильниц основной групп.

Кроме клинического иаблидвнкл у всех больных изучались в динамике клинико-биохимические показатели крови: обдай анализ периферической крови, содержание общего бедка и белковых фракций. Определение юшшшэ-биохюачесщэ показателей крови проводилось унифицированными штодами, подробно описанными в книге "Лабораторные штоды исследования в клинике (В. В. 1*зньшиков и соавт., 1937).

Для определения влияния ПШГГ па ишунную систему родильниц исследовали состояние клеточного и гушрального иммунитета и неспешфических факторов заЕ;гги у 34 пациенток контрольной и 48 основной групп.

Оценку клеточного звена ю&унитега проводили на основании активности клеток по общз принятым штодикаы (Р. Е Петров с соавт., 1984, 1390). В частности, определяли содержание Г-лимфоцитов (абсолютное и процентное) в реакция розеткообразования (Е-РОК), субпопудяций теофиллии-реаистентащ и теофшшщ-чувствителышх клеток (Етфр-РОК и Етфч-РОЮ с вычислением икмунорегуляторного индекса (ИРИ), определяли содержание активных и ауторозеткообраэуицих клеток.

Определение уровня сывороточных иммуноглобулинов основных классов проводили с использованием реакции радиальной иимунодиффуаии по НиапсМпГ еЬ а1., (1970) в модификации И^.Шуег, Л.Н.¥а1кег (1080).

Неспецифическую иммунорезистентность оценивали на основании исследования фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов периферической крови в тесте с латексом.

В общей сложности выполнено 2224 лабораторных исследований, из

них 1162 биохимических, и 1112 иммунологических.

Математическая обработка цифрового материала результатов исследований проводилзсь на ЭВМ при помощи пакета статистических программ методом вариационной статистики с определением критериев достоверности по Стьюденту- 1шеру.

Результаты исследования

С помощью исследования уровней ненасълценности липидов маточных лохий мы изучили возможность формирования индивидуального прогноза по развитию послеродового эндометрита

Нами установлено, что для физиологического течения послеродового периода характерны уровни НЛ не превышающие 300 усл. ед. в первые сутки и их снижение в течение послеродового периода.

Тенденция к повышению уровней ЕЛ маточных лохий на 3-5 сутки расценивается как неблагоприятный признак по развитию послеродового эндометрита

Уровни НЛ более 300 усл. ед. в первые-вторые сутки послеродового периода свидетельствуют о высоком инфекционном риске по развитию гнойно-септических осложнений.

Повышение уровней НЛ маточных лохий более 450 усл. ед. свидетельствует о развитии инфекционного процесса в эндометрии.

В процессе профилактики и лечения происходит снижение и нормализация уровней ненасшденносги липидов маточных лохий, что клинически проявляется выздоровлением.

Основным показанием для проведения ПШГГ явилась высокая степень риска по развитию гнойно-септических осложнений после кесарева сечения, то есть родильницы с неблагоприятным преморбидным фоном, а так же родильницы, у которых уровни ненасыщенности липидов маточных лохий были выше 300 усл. ед. в первые, сутки послеоперационного периода

К сожалению, мы должны констатировать, что существующие методы и способы профилактики не всегда отвечает возложенным на них надеждам. Это подтверждается отсутствием тенденции к снижению заболеваемости эндометритом после кесарева сечения. В связи с этим нам представляется перспективным разработка новых методов профилактики, с учетом современных достижений медицинской науки и техники.

Мы не ставили перед собой задачу изобретения универсального метода, отчетливо понимая, что данную проблему можно решить только комплексно, с учетом ранее разработанных способов. Поэтому в

комплекс профилактических мероприятий по предупреждению эндометрита после кесарева сечения ш включили лазерное воздействие на область послеродовой матки.

В качестве источника лазерного излучения в своей работе мы использовали полупроводниковый лазерный аппарат "Узор" со следующей характеристикой лазерного излучения: длина волны 0,89 мкм., режим работы импульсный с частотой следования импульса 80 Гц., мощность в импульсе 5,2 Вт.

Лазерное излучение с данной характеристикой обладает наибольшей глубиной проникновения в биологические ткани, до 7-8 см., что позволяет оказывать воздействие на послеродовую матку.

В результате проведения превентивной местной лазерной терапии нами подучен выраженный положительный клинический эффект.

В период проведения ПШГГ у пациенток отмечалось более быстрое улучшение самочувствия и общего состояния. Отмечено значительное ослабление болей в области послеоперационной раны, и большинство больных отказывалось от приема анальгетиков после двух сеансов ПШГГ. Функция мочевого пузыря восстанавливалась после одного, а кишечника после двух сеансов лазерного воздействия. Не отмечено ни одного случая пареза кишечника, в контрольной группе этот показатель составил 22 X.

Динамика инволюции матки, полученная при ультразвуковом исследовании, значительно опережала инволюцию матки по сравнению с ультрасонографическими показателями контрольной группы, получавшей утерогоническу» терапию. Отмечались менее выраженные воспалительные изменения в области послеоперационного шва на матке.

Повышение сократительной способности и инволюции матки в послеродовом периоде в ответ на лазерное воздействие оказывает положительное влияние на течение послеоперационного периода вследствие более быстрого опорожнения матки от лохий и уменьшения резорбции токсинов из ее полости.

Применение ГОШ у родильниц посла планового кесарева сечения позволило снизить частоту инфекционно-воспалительных осложнений с 16,7 Г до 5,45 X, в том числе: раневая инфекция уменьшилась с 9,5 X до 5,5 X, частота эндометритов в контрольной группе составила 4,8 7-, в основной - данной патологии не было. Послеоперационный период у 33 (59,9 X) родильниц протекал без лихорадки, в то время как в контрольной группе без лазерного воздействия таких случаев было вдвое меньше - у 12 (28,6 I). Послеоперационный койко-день

уменьпился с 10,7+0,16 до 9,5+0,1 (Р<0,05).

У родильниц после кесарева сечения выполненного в экстренном порядке число осложнений уменьшилось более, чем в 3 раза - с 24,IX до 7,3 2, число эндометритов уменьшилось с 10,3 % до 4,2 X, частота раневой инфекции - с 12,1 2 до 5,8 X, в контрольной группе послеоперационный период осложнился у 2 больных (3,4 2) сепсисом, у 1 (1,7 2) - несостоятельностью шва на матке с развитием разлитого перитонита, повлекшего экстирпацию матки. Подобных осложнений в основной группе не было. Послеоперационный период после ПШГГ протекал без лихорадки почти в половине всех наблюдений у 31 (44,9 2), в контрольной группе у 13 (22,4 2). Средний койко-день сократился с 10,9+0,2 до 9,6+0,12 (р<0,05).

Положительное клиническое влияние ПШГГ на течение послеродового периода после кесарева сечения позволило сократить длительность анальгезирующей терапии с 4,5+0,5 до 3,4+0,3 дней, антибактериальной - с 6,7+1,1 до 5,6+0,9 дней, утеротонической - с 5,2+0,9 до 3,7+0,3 дней.

Для выяснения механизма положительного клинического эффекта превентивной местной лазерной терапии произведено исследование изменений показателей эритропоэза, некоторых биохимических показателей крови и иммунного статуса родильниц после кесарева сечения и определение уровней ненасыирнности липидов маточных лохий.

В первые сутки после операции кесарева сечения почти у 75 2 родильниц основной и контрольной групп отмечалась железодефицитная анемия различной степени тяжести: у 71 (57,252) родильниц основной группы отмечалась анемия 1 степени, у 16 (12,92) - анемия 2 степени, у 8 (6,452) - 3 степени. Соответственно в контрольной группе анемия 1 степени - у 60 (60%), 2 степени - у 10 (102) и 3 степени у 5 (52) родильниц.

Включение в комплекс профилактических мер низкоинтенсивной импульсной лазерной терапии привела к' достоверным различиям в • динамике восстановления красной крови в зависимости от методики ведения послеоперационного периода.

В группе с превентивной местной лазерной терапией величина ежесуточного прироста эритроцитов статистически достоверно превышала аналогичный показатель контрольной группы с традиционных^ велением послеоперационного периода и составила 0,035 * 10 /л/сутки.

На 9-10 сутки послеоперационного периода у 8 (6,45%) родильниц основной группы сохранялась анемия 2 степени и у 46 (37,1%) -анемия 1 степени. В контрольной группе анемия 2 степени отмечалась у 10 (10%) и 1 степени - у 45 (45%) родильниц.

Применение лазерной терапии в комплексе с железосодержащими препаратами позволило снизить частоту анемии к 9-10 суткам послеродового периода до 43 X, в отличие от 55 % при традиционном ведении послеоперационного периода, в полтора раза уменьшить число гемотрансфузий.

Изучение содержания обшего белка в сыворотке крови имеет большое значение в течении послеоперационного периода за счет поддержания осмотического и онкотического давления и перераспределения жидкостей (ЕЕСеров с соавт., 1990).

Гипопротеинемия после кесарева сечения приводит к тканевому отеку стенки матки, особенно в области послеоперационного рубца, что ухудшает течение репаративных процессов в ране, снижает сократительную способность матки и ее инволюцию. Отек кишечной стенки является причиной пареза кишечника.

Превентивная местная лазерная терапия оказывает положительное действие на синтез белка в сыворотке крови, проявляющееся статистически достоверным (р<0,05) увеличением общего белка и альбуминовой фракции, повышением альбумин-глобулиновиго коэффициента, снижгнкем альфа!-, альфа2- и гамма-глобулинов.

Проведенное нами иммунологическое исследование имело основной целью выявить влияние местной лазерной терапии на изменение иммунного статуса родильниц после кесарева сечения.

Анализируя количественные показатели у всех родильниц 1-й 2 групп по сравнению со среднестатистическими показателями иммунного статуса небеременных женщин С К. А. Лебедев, И. Д. Понякина, 1990) установлено, что в первые сутки после кесарева сечения в большинстве случаев отмечалось иммунодефицитное состояние как со стороны клеточного, так и гуморального звена иммунитета и неспецифических' факторов защиты. В частности у 35 (42,7 £) родильниц имело место снижение числа Т-лимфоцитов, еще в большем количестве случаев отмечался дисбаланс субпопуляций Т-хелперов и Т-сулрессоров - у 47 (57,3 7.).

При изучении гуморального иммунитета оказалось, что наиболее часто имело место снижение концентрации иммуноглобулинов класса 5 -у 37 ( 45,1 X) пациенток. Несколько режэ встречалось снижение

- и -

содержания в сыворотке крови иммуноглобулинов класса А и класса М -соответственно у 10 (12,6 %) и у 15 (18,3 %) родильниц.

С большей частотой в послеоперационном периоде встречались нарушения со стороны неспецифических факторов защиты. В частности снижение фагощ.гарной активности нейтрофилов наблюдалось у 63 (76,8%).

Таким образом, нарушения со стороны клеточного и гуморального иммунитета и неспецифических факторов защиты, выявленные нами в первые сутки после кесарева сечения, могут иметь прогностически неблагоприятные последствия в плане развития гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде.

При исследовании иммунного статуса в динамике у родильниц с традиционным ведением послеоперационного периода выше перечисленные нарушения сохранялись, причем отмечалась тенденция к еще более выраженному дисбалансу клеточного звена иммунитета.

Со стороны гуморального иммунитета отмечается некоторое повышение 1% А с 1,52+0,27 г/л до 1,75+0,34 г/л и значительное -^М с 0,94+0,14 г/л до 1,91+0,41 г/д, что модет свидетельствовать о наличии инфекционного агента и о повышении сенсибилизации организма родильниц. Таюке отмечено еще большее снижение показателей неспецифических факторов защиты.

Применение ПШ1Т положительно отразилось ча показателях клеточного звена иммунитета. Отмечалось статистически достоверное (Р<0,05) повышение абсолютного количества лимфоцитов до 1992,7+154,2 /мкл по сравнению с контрольной группой, соответственно - 1552,6+261,3 /мкл.

Также было выявлено статистически достоверное увеличение содержания Етфр-рок, то есть субпопуляций содержащей Т-хелперы. Это увеличение не могло не сказаться на повышении противоинфекционной защиты родильниц, так как Т-хелперы являются основными клетками антителогенеза. В этом контексте следует считать положительным стагистсчески достоверное (Р<0,05) стхете Етфч-рок (Т-супрессоров), что ведет к снижению подавления иммунного ответа.

Существенное влияние ПШГГ на иммунную систему родильниц установлено при анализе показателей гуморального иммунитета. Так если в контрольной группе к 7 суткам послеоперационного периода статистически достоверно снижается содержание О по сравнению с исходными данными почти в два раза (с 8,96+1,43 до 4,34+0,43 г/л), то в основной группе наоборот имело место повышение этого основного

класса сывороточных иммуноглобулинов ( до 10,13+0,57 г/л), что безусловно играет положительную роль в деле профилактики инфекционно-воспалительных осложнений. Обнаруженное нами статистически достоверное снижение концентрации Ле М в основной группе можно вероятно объяснить меньшей антигенной нагрузкой на организм родильницы, так как лазерное излучение обладает опосредованной антибактериальной активностью за счет повышения сократительной функции матки, улучшения лимфо- и микроциркуляции в области облучения, миграции лейкоцитов, увеличения интенсивности обменных процессов, образования в тканях синглентного кислорода (П.И.Толстых с соавт. , 1992). С учетом, что в группе контроля этот показатель статистически достоверно (Р<0,05) превышал исходные данные, то можно считать, что в некоторой степени рост этого показателя является фактором риска по развитию гнойно-септических осложнений. В пользу этого может свидетельствовать также тенденция к росту показателя А в контрольной группе и его отсутствие в основной, что говорит о повышении сенсибилизации организма родильниц при традиционном ведении послеоперационного периода.

При исследовании неспецифических факторов защиты по фагоцитарной активности нейтрофилов установлено повышение как фагоцитарного индекса, так и фагоцитарного числа - 71,5+2,42 по сравнению с 63,4+1,99 % контрольной группы и 5,21+0,26 - 4,37+0,19 соответственно (Р<0,05).

По нашему мнению, именно активизация местной защиты в ответ на лазерное воздействие играет одну из ведущих ролей в повышении резистентности организма родильниц после кесарева сечения к бактериальной инфекции.

Таким образом, на основании проведенных исследований доказан иммуномодулирующий эффект ПМЛТ во всех звеньях иммунной системы, наиболее выраженный со стороны гуморального звена и неспецифических факторов защиты.

При исследовании состояния плазматических мембран клеток эндометрия по степени ненасыщенности липидов маточных лохий в ответ на лазерное воздействие отмечалась более выраженная тенденция к снижению Ш1 на 3-5 сутки послеродового периода с 245,7+23,5 до 168,2+17,6 усл. ед. по сравнению с НЛ маточных лохий в группе с традиционным ведением - 237,2+21,9 и 187,2+21,2 усл. ед. соответственно.

В группе родильниц высокого риска по развитию эндометрита после

кесарева сечения, то есть с неблагоприятным преморбидным фоном и высоким уровнем ненасьпценностя липидов в маточных лохиях в первые двое суток послеоперационного периода, отмечалось статистически достоверное (р<0,05) снижение к 5 суткам с 324,3+28,7 до 214,2+16,5 усл. ед. в отличие от средне-статистического показателя контрольной группы (повышение НЛ до 375,2+35,5 усл. ед.). У этих родильниц, несмотря на первоначально высокие уровни ЮГ, в дальнейшем послеродовой период протекал без осложнений.

Известно, что степень ненасыщенности липидов маточных лохий отражает интенсивность перекисного окисления липидов плазматических . мембран клеток эндометрия (Ю. Б. Вельтищэв с соавт., 1983).

Усиление перекисного окисления липидов стимулирует биосинтез многочисленных лилидкых медиаторов воспаления: простагландинов, простациклинов, тромбоксана, обладающих цитолитическими, анафилактическими, вазоактивными, и другими свойствами.

Выявленное нами повышение уровня ненасьпценности липидов маточных лохий у родильниц высокого инфекционного риска при традиционном ведении послеоперационного периода свидетельствует о наличии мембранодеструкгивного процесса в клетках эндометрия, что может служит причиной развития патологического процесса в матке.

Снижение же уровня ненасыщенкости липидов маточных лохий под влиянием низкоинтенсивного импульсного инфракрасного лазерного воздействия свидетельствует о стабилизации липидного обмена в клетках эндометрия и о повышении устойчивости эндометрия к инфекции.

Обобщая в целом результаты исследования, можно заключить, что определение ненасыщенное™ липидов по суммарному числу двойных углеродных связей ненасыщенных жирных кислот в маточных лохиях позволяет выделять родильниц высокого риска по развитию гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения. Своевременно диагностировать развитие послеродовых эндометритов на доклинической стадии. Своевременно начинать профилактику и лечение данной патологии эндометрия и осуществлять контроль за эффективностью лечения.

В современной медицине, учитывая рост аллергических реакций населения, побочные эффекты фармакологических препаратов, нежелательное, а порой и вредное влияние медикаментозных средств на новорожденного, приоритет отдается немедикаментозным методам

воздействия. Используемое нами для профилактики эндометрита после кесарева сечения низкоинтенсивное импульсное инфракрасное лазерное излучение, являясь неинвазивным, немедикаментозным методом воздействия, позволяет снизить частоту инфекционно-воспалительных" осложнений после кесарева сечения более чем в 3 раза и сократить сроки пребывания родильниц в стационаре.

- 15 -

ВЫВОДЫ

1. Частота гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения у родильниц высокого инфекционного риска по данным нашего исследования составила 24 %. В структуре осложнений на долю эндометритов приходилось 8 X.

2. Состояние плазматических мембран клеток эндометрия в зависимости от степени ненасыщенности липидов маточных лохий позволяет выделять родильниц высокого риска по развитию послеоперационных гнойно-септических осложнений, своевременно диагностировать развитие послеродовых эндометритов на доклинической

• стадии, оценивать степень тяг-ести заболевания и осуществлять контроль за лечением.

3. Превентивное применение местного инфракрасного лазерного излучения оказывает обц^стимулируицее и имм^юкорригирукщее влияние на организм родильниц после кесарева сечения, что подтверждается стимуляцией эритропозза, увеличением общего белка сыворотки крови с тенденцией к нормализации белкового спестра, активацией клеточного я гушрального звеньев иммунитета и фагоцитоза.

4. .Лазерное воздействие на матку эффективно влияет на ее сократительную функцию, способствует более быстрому опорожнению каткн от лохий, хороаему заявлению послеоперационного ива.

5. Включение в комплекс профилактических мероприятий. по предупреждения инфекционных осложнений после кесарева сечения н из ко инт е кс «в но й импульсной инфракрасной лазерной терапии позволило снизить ■ процент послеоперационных гнойно-септических осложнений с 21 до 6,5, эндометритов после кесарева сечения с 8 до 2,5, избежать развития генерализованных форм инфекции и сократить сроки пребывания родильниц в стационаре.

- 16 -

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. К группе риска по развитию гнойно-септических заболеваний следует отнести родильниц после операции кесарева сечения с неблагоприятным преморбидным фоном

2.. С целью диагностики эндометрита после кесарева сечения на доклинической стадии следует проводить исследование уровней ненасыщенности липидов маточных лохий.

3. Для физиологического течения послеродового периода характерен уровень ненасыщенности липидов маточных лохий не превышающий 300 усл. ед. в первые сутки и снижение его в течение послеродового периода.

4. Повышение уровней НЛ маточных лохий более 450 усл. ед. свидетельствует о развитии инфекционного процесса в эндометрии.

5. Снижение и нормализация уровней ненасыщенности липидов маточных лохий в процессе профилактики сопровождается клиническим проявлением выздоровления.

6. Для снижения частоты и тяжести гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения целесообразно включать в комплекс профилактических * мероприятий низкоинтенсивное импульсное инфракрасное лазерное излучение.

7. Лазерное воздействие при мощности полупроводниковой установки "Узор" до 5,2 Ватта следует проводить с первых суток после операции кесарева сечения при частоте 80 Гц, экспозиции-64 сек при сканирующем перемещении излучателя или по 32 секунды с двух точек, контактно-зеркальным методом на послеоперационную рану передней брвшной стенки и область прозкции матки. Кратность сеансов 1-2 раза в день. Курс лазеротерапии 5 дней.

- 17 -

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Структура и частота гнойно-септических заболеваний родильниц, родивших в родовспомогательных учреждениях Смоленской области за 1986-1988 гг. // Деп. в НПО "Союзмединформ" 87.04.90, N 19686.- 12 с. (В соавторстве с В. М. Соколовым, Я. М. Брицуном, Н. К. Никифоровеким и др.).

2. Профилактика гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения при помаши низкоинтенсивного лазерного излучения // Тез. докл. Международной конференции: Новое в лазерной медицине и хирургии.- Переяславль-Залеский, 1990.- Ч. 1.- С. 248-249 (В соавторстве с А. Е Иваняном, Е. Б. Новиковой и др.).

3. Лазерная терапия в профилактике послеродовых эндометритов // Тез. докл. 1-го съезда молодых ученых-медиков и врачей Узбекистана - Андижан, 1991.- Т. 2.- С. 373 -374. (В соавторстве с Г. А. Иэломановой).

4. Применение полупроводниковой лазеротерапии у родильниц после кесарева сечения: клинико-иммунологическая характеристика // Материалы IV Всесоюзного семинара: Новое в лазерной медицине и науке.- Тольятти, 1991.- С. 112-118. (В соавторстве с А. Е Иваняном, Р. Я Пешковой).

5. Применение лазерного излучения в диагностике остатков плацентарной ткани после родов // Тез. докл. IV Нижне Волжского регионального семинара- Диагностические применения волоконной оптики и светодиодов в народном хозяйстве. - Волгоград, 1991.- С. 56-57. (.В соавторстве с А. Е Иваняном, Г. А. Шеломановой и др.).

6. Лазер в лечении послеродовых и послеабортных эндометритов // Тез. докл. Международной конференции: Новое в лазерной медицине. -11, 1991.- С. 166 (В соавторстве с А. IIИваняном, Е.Б.Новиковой).

7. Лазерная профилактика и лечение субинволюции матки после родов // Материалы V Международного семинара: Применение лазеров в науке и технике. - Новосибирск, 1992.- С. 101-102. (В соавторстве с А. Е Иваняном, А. А. Авраменко, Е. И. Шриновичевой).

8. Магнито-лазерная профилактика гнойно-септических осложнений после кесарева сечения у родильниц группы высокого инфекционного риска // Тез. докл. Международной конференции: Перспективные направления лазерной медицины.- Я, 1992.- С. 102-103. (В соавторстве с А. Е Иваняном).

9. Способ профилактики субинволюции матки. Патент N 1782169. -1892. (в соавторстве с А. Е Иваняном, П. И. Толстых).