Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Внутрисосудистая баллонная дилатация и протезирование стенозированных почечных артерий (ПА) у больных с вазоренальной гипертензией (ВРГ)

На правах рукописи

Сухорукое Валерий Васильевич

ВНУТРИСОСУДИГТАЯ БАЛЛОННАЯ ДИЛАТАЦИЯ И ПРОТЕЗИРОВАНИЕ С1ЕНОЗИРОВАННЫХ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ С ВАЗОРЕНАЛЬНОЙ [ ИПЕРТЕНЗИЕЙ

14 00 27 - Хирургия 14 00 44 - Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САМАРА 2004

Работа випо тепа на кафедре хирургии института после дипломного обраювания Самарского государственного медицинского университета

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук профессор Чернышев В Н

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Коков Л С Доктор медицинских наук, профессор Вачев В Н

Ведущие учреждения: Российский научный центр хирургии

Российской академии медицинских наук

на заседании диссертационно! о совета Д 208 08S 01 при Самарском i осу дарственном медицинском универежете (443021 i Самара, Московское шоссе, 2а)

С лиссер юаней можно о;накомиться в биб шогеке Самарскою государственного медицинского университета (г Самара Арцыбушевская, 171)

часов

Авторефераг разослан «

¿>9 Ol

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук профессор

Иванова В Д

^^ Шо 71

~МЗГ

ОЫЦАЯ XA PA Kl 1-РИСТИКЛ РАБОТЫ

Актуальность темы. Лечение артериальной гипертензии является одной из важных задач здравоохранения поскольку, вследствие нее резко вофастает частоia нарушении мозгового кровообращения (Арабидзе Г Г /2001/)

Вазоренальная гипертензия (ВРГ) - вероятно, одна из наиболее частых причин развития симптоматической гипертензии у человека, хотя точных статистических данных не г Некоторые исследователи приводят данные о 5-10% )Юй причины oí всех случаев артериальной гипер!ензии (Jennings G , Vale S /1994, 2000/) Многие авторы отмечают, что частота выявления вазоренальной гипертензии пропорциональна тяжести артериальной гипертензии (АГ) Существующая информация о распространенности BPI заставляет подходит!, к этой патологии как к социально и экономически значимой Так, по самым минимальным подсчетам только в России количество больных с ВРГ может достигать 1,5 млн человек (Арабидзе Г Г/2001/) Большинству из этих пациентов радикально помочь может только хирургическое вмешательство Наиболее активно методы хирургического лечения BPI разрабатывались в 1960-70- ые годы прошлого века, в годы становления и развшия сердечно-сосудистой хир>ргии, разработки основных видов операции при сте-но!ирующих поражениях почечных артерий ( Петровский Б В /1961/ Князев М Д /1971/, Покровский А В / 1970/, Ратнер Г Л / 1973/, Спиридонов А А /1975/ Белов ЮВ /2000/, Чернышев В II /1977/и другие) Необходимо о (метить что при хирургическом течении ВРГ послеоперационная летальность составтяст в среднем 5,5-6"/. (Henry М /2003/)

Первая цетенаправлеиная внутрисосудистая рентген ждоваску тарная дилатация (РЭД) специально изготовленным двухпросветным баллоном бы id выполнена Gruntzig S в 1978 году В нашей стране впервые о РЭД почечных артерий у ботьных с BPI сообщите в 1981 году Кухарчук В В и Рабкин ИХ В 80-е годы XX сто тетя разработкой основных принципов РЭД ггочечпьгх артерий активно велись как за рубежом, так и в нашей стране (Кухарчук В В /1985/, Нацвлишвили 3 Б /1984/. Байжигитов Б Ь /1991/, R N Dean /1984/) Вместе с тем, но мере накопления и авали ¡а отдаленных результатов хирургического и эндоваскулярного лечения ВРГ, проблема диагностики и прогнозирования лечения ВРГ продолжала активно обсуждаться на страницах отечественной и зарубежной литературы Сравнительно высокая постеоперапионная легальность при «открыгьгх» операциях заставила многих исследователей искать новые методы лечения этой (ложной патолог ии (Арабидзе 1 Г/1981/, Спиридонов А А /1987/ Шабалин А Я /1987/, Hawrie J М/1989/, Sos ТА /1991/)

Дальнейшее. рашпие внутрисооудистой технолоыш привело к появлению в конце ХО-х юлой XX сю 1стия внутрисосу шетых металлических протезов счетов чт поволило начать выпо тять внутрисосудистое протезирование Первая публикация об успешной к шнической имплантации (лента (в подвздошную ар1ерию) относится к 1987 году (и Slgwart е1 а! ) Одним из первых кто сообщит об успешной имплантации стента в почечную артерию при лечении ВРГ бы I Г .(оЯте в 1989 году

С учетом 10Ю что до 20 % всех случаев резистентной АГ и до 30 % быстропрогрсс-сирующей или (локачественной А( являются следствием стеноза почечных артерий (Шустов С С 2002) а неустраненный [емолинамически значимый стеноз почечных ар-1ерий (ПА) в [ечеиие года приводит к формированию хронической почечной недостаточности (ХПН) с «диализными» цифрами (Э Калабризи, 2003) , проблема лечения артериальной гипер1ензии в том числе и ее так называемых вторичных форм, включая ВРГ продолжает оставайся предмеюм пристального изучения

Целью исследования: повышение эффективности внугрисосудистых операций на почечных артериях у больных с ваюренальной типертензией Задачи исследования:

1 Определить показания к различным видам внугрисосудистых вмешательств при стенозах почечных артерий

2 Отработать технологию внугрисосудисгых реканализирующих вмешательс!в

3 Провести сравнительный анали! эффективности баллонной дичатации и стен-гирорания почечных артерий V больных ваюренальной гииертензией в ближайшем и опаленном периоде набтюдений в зависимости от этиологи и ха-рак|ера стеноза

Научная новизна работы.

Отработана юхника внугрисосудистой дилатации почечных артерий, изучена возможность их протезирования путем имплантации стентов, в оценке результатов эндова-скулярных вмешательств при вазоренальной гипертензии на основе длительного послеоперационного наблюдения больных На основе анализа ближайших и отдаленных результатов предлагается четкая хирур! ическая тактика при различных поражениях почечных артерий различной этиолог ии

Выработаны показания к различным видам ангиопластики ПА при различных видах стенозов

Доказана положительная роль ангиопластики ПА на выделительную функцию почек

Практическая ценность. Доказана эффективность разтичных видов ангиопластики для коррекции А! у больных с вазоренальной гипсртснзией в отдаленном периоде набчюдения

Выявтсно положительное влияние ангиопластики почечных артерии на сохранение почечной функции > больных с ВРГ Метод позволяет и петом снизить затраты на лечение реабичитапию социальную и трудовую адаптацию больных с вазоренальнои гипер-теизией

Апробация и реализация работы. Основные положения диссертации доложены на секционном заседании VII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов (Москва 2003), на № 702 заседании хирургическою общества имени В И Разумовското (Самара 2002)

Апробация диссертации проведена на совместном ¡аседании кафедр терапии и хирургии ИПО СамГМУ факультетской хирургии Сач| МУ, коллективов хируртических отделений Самарской обзастной клинической больницы имени М И Калинина

По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ

Практические результаты, вытекающие из резу тьтатов иссзедования, нашли применение в работе от те тения хирургии сосудов и нефро югни Самарской об тастной ктиниче-ской бочьнииы им М И Катииииа

Материалы нее тедования отражены в практичсскич рекомендациях « Ренпенхирур-гия в практике современного врача» (1999)

Почожения и рывоты диссертации исполыуются при чтении текций и проведении практических занятии для курсантов института пос тедипломной подготовки Самарского государственною медицинского университета

Положения выносимые на защиту

1 Эффективность втгутрисосудистой ангиопластики почечных артерий у больных с ваторенальной гипертензией в достижении гипотензивною эффекта

2 Целесообразность проведения ангиоптастики почечных артерий для сохранения почечной функции у больных с ваюренальной гипертензией

3 Целесообразность первичного стентирования при устьевом ст еноте и дилата-ции (возможно повторной) при неустьевом стенозе почечных артерий

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, об юра литературы описания магериата и методов исследования, изложения ретультатов собственных иссле товалий, обсуждения, выводов, практических рекомен мций и списка литературы включающею 163 наименования (69 отечественных и 94 иностранных)

Диссертация иллюстрирована 21 iаб шцсй и 50 рисунками

Содержание работы. Основу раГхны составтяет анализ резутьгаюв 146 зндоваску-лярных вмешатетьства (115 дила1«щий и 31 стеширований) почечных артериях у 123 больных с вазоренальной гипертен)ией с 1996 года по 2003 включительно

Учитывая гот факт что истинная распространенность стенотического поражения почечных артерии у больных с ар!ериальной гипертеншей неизвестна, был проведен анализ 1194 историй ño те шеи пациензов, находившихся на печении и обследовании, включая аортографию, по поводу симпгоматичсскои гипертен ши Выявляемость стеноза почечных аргерии (СИЛ), приводящих к развитию ВРГ составила 12,2 % В различных группах ар-1ериальной типертензии частота выявляемости СПА была различной 1ак у 946 больных l доброкачеывенным 1ечением АГ бы ю выявлено 55 с СПА (5,8%) Из 210 пациентов с i юкачсственныч течением АГ бы ю выявлено 67 с СПА (32%) У 38 бо 1ьных с криювым |ечением АГ с СПА было выявлено 12 (31 5%)

Mi 123 наших больных было 59 мужчины (48 %) и 64 женщин (52 %) Вофлст бы i oí 10 до 70 лет С редний возраст сост авил 52 6 года (i аб i 1)

Ij6i 1 XapaKiep поражения ПА у обстедованных больных в )ависимости от пола и возраста

Нозрасг AiepocK iepo i ФпбрО!НО Аорюаргсрии/ bcixo

мышечная

лисп ia-шя (фмд)

м ж м ж м ж

10-20 1 1 2

20-30 2 1 , 3

30-40 3 6 4 13

40-50 14 10 3 3 5 35

50-60 24 22 1 1 1 49

>60 8 12 1 21

вс п о 46 44 1 10 12 10 123

И 1 ОГО 90 11 22 123

Д штельноси. заболевания состави ы от 1 года до 30 тет Средняя длительность заболевания 8 73 года

1счснис яа«>ренальжш пшергенжи имело различный характер 3 «»качественным считали такое течение заболевания когда перед операциеи трижды было «фиксировано артериальное дав юнис превышающее 220 120 мм рг ст на фоне проводимой мсликамен-6

loinon iигюгеншвнои герапии При jtom течение забо [свания бьпо етабитьныч Как пра-вито, оно сопровождалось поражением opianOB мишеней (ретинопатия, гипертрофия левого желудочка нефросклеро) противоположной почки и так далее) Кризовыч считали такое течение тболевания копа на фоне относительно доброкачественною 1ечения ва-зоренальной гипертензии отмечались ре ¡кие подьемы артериального давления до крайне высоких цифр, сопровождавшиеся выраженным ухудшением состояния больного

При хирургическом методе лечения ВРГ смертность составляет 1-15%, а осложнения встречаются в 7-10% случаев, хотя типогеншвный эффект от оперативною вмешательства наблюдается в 60-80% случаев (Петровский Б В , Покровский А В , Чернышев В Н , Коков Л С Ьелов Ю В ) Повторные операции, в которых может нуждаться до 20% пациентов смертность достигает 10 % (М Henry) Учитывая данную статистику, а так же техническую сложность оперативного вмешательства, значительные ресурсы, затрачиваемые на лечение лих больных в послеоперационном периоде а так же бесперспективность консервативного лечения этх больных мы при исследовании результатов внутрисосуди-слых вмешательств не вводили контрольную ipyimv больных с традиционным видом хирургическою или терапевтического лечения То есть, хорошо зная проблемы, возникающие при традиционном хирургическом лечении больных с ВРГ из литературы и имеющеюся уже накопленного опыта мы с самою начала исследования операцией выбора сдела-ш внутрисосудистую ангиопластику ПА Данные полученные при гаком виде лечения сравнивали с имеющимися лилсратурньтми данными

Методы обследования больных с вазоренальной гипертензией Скрининговые методы диагностики

Для физикального обследования больною обтцеклинического и апгиологическою обследования применяли исследования свертывающей и противосвертываюшей систем крови (протромбиновый индекс, время свертывания, длительность кровотечения)), биохимическое исследование крови ( мочевина, креатинин, билирубин)

В результате было выявлено повышение уровня содержания креатшшна в крови у 47 больных (38%), умеренное нарушение выделительной функции почек у 9 больных (8%) хронический латентный пиелонефрит у 9 пациентов (8%), ХПН у 6 больных ( 5%), выраженное снижение относительного вклада одной из почек у 4 больных, одна нефункциони-руюттгая почка обнаружена у трех больных Таким образом, нарушения почечной функции в гой или иной мере были у 78 больных ( 63 %)

У 68 % наших пациентов были выполнены К Г- и МРТ исследования забрюшинного пространства и надпочечников с целыо исключения опухолей надпочечников У 72% об-

с тедованныч бы та опреде юна гимерп ташя одного ичи обоих надпочечников и ш на 1ичие на фоне итперплазди на.тпочечника аденомы до 7-9 мм

К1-исс тсдования проводите!, на компьютерном томографе «Samotom ARC", MP Г "Signa Contour 0,5TI "

Сцинциграфия почек использовали для определения выдетительной функции почек при выявчепии выраженного стеноза почечных артерий и длитечытом анамнезе ,ыя про-I HOia оперативною вмсша1сльства

У 29 бо н.ных дтя опреде тения гемодинамической тначимоечн сгеноза почечной ар-1ерии и прогнозирования гипотензивною эффект реваку тяризагши выполияти капто-прил-ренографию

Изображение по гучали на "гамма-камере" ("Gamma МВ9200" со скоростью 1 кадр в 20сек в течение 20 минут)

Клптоприл-ренот рафию мы применяли у больных с длительным (более 3-х лет) ги-пертен швным анамнезом у которых при ангиографии стеноз почечной артерии менее SO % При отрицательной пробе ыкие пациешы оставались под динамическим наблюдением Есзи чере! 12 месяцев, при контрольной ангиографии степень стеноза ПА не изменялась, ю таких нацистов оставляли на консервативном 1ечснии

У части бо |ьмых на тогоспичатытом ттапе применя ти учьтратвуковую допп lepoipa-фию почечных артерии Всего таким способом обследовано 49 больных ( 40%) Положение на наличие стеноза почечной артерии вмявши у 29 пациентов (60%) Учьтразвуковмо допп юрографию н цвешое доплеровское картирование выполняаи на аппарате «Acusón 128 ХР/4 с линейным датчиком с частотой S-ЮМГ ц и конвексным датчиком с част юй 3,5 MI ц

Диагностика поражений почечных артерий и выявление связи с артериальной гипертензией

Для окончатечьного решения вопроса о диаг нозе и проведении операции у всех пациентов выполняли трансфеморальную (трансрадиальную) брюшную аортографию и селективную ангиографию почечных аргерий, при которых проводили оценку локализации степень и характер сужения почечных артерий Иссчедования проводичи на ангиографах ADVANTX АГМ и ADVANIX f ("V фирмы General Flectric MS (США) по методике Сельдингера доступом через бедренную или тучевую артерию Снимки выиочня тн в режиме дигитально-ехбчракционной ангиографии

В своей практике мы испотьзовали только неионные контрастные препараты такие как ОМНИПАК ичи УЛЬТРАВИСТ 300 мг\мл

Основным ангиографическим признаком вазоренальной гипертензии является сужение просвета почечной артерии Сужение может локализоваться в одной или обеих почечных артериях, быть одиночным и множественным, располагаться в области устья, среднем сегменте, дистальных отделах или внутрипочечных ра{ветвлениях Сужение может быть в виде краевого дефекта или распо шаться циркулярка

Частота BPI среди бо шных Af l лиасто шческим давлением от 90 до 104 мм рт ст составляет менее 1% а среди больных с диастоличсским дав 1енисм выше 12^ мм pi ст -около 30% При такой небольшой частоте в значительной группе пациентов обследование всех больных АГ с применением сцинциграфии, КТ- или МРТ- ангиографии, а так же ди-гитальной ангиографии не рекомендуется, так как процент выявления низок но значительна стоимость , а процент ложноположительных результатов высок Перед тем как включать диагностические методы в обследование необходимо произвести некоторый отбор

У пациентов с симтомашческой гипертензией и «гипертешвным» анамнезом 1-3 (до5 лет), положительной каптоприл-репотрафии возможным подозрением на наличие стеноза при УЗДГ 1IA возможна одномоментное ангиофафическое исследование с ангиопластикой При отрицательной каптоприловой пробе но стенозе более *>0% и нарушением выделительной функции почек так же покамна одномоментная ангиопластика IIA При сроке заболевания более 5 лет стено ie менее ^0 %. рекомендовано бо iee детальное обследование функции почек, вк тючая капюнрил ренографию При отсутствии выраженных нарушении секреторной и жскреторной функции почек показано динамическое наблюдение с контрольной ангиографией через 6-12 месяцев При проведении контрольной ТФАГ основанием для ангиопластики будет нарастание нарушения почечной функции даже без увеличения стеноза при устьевом поражении и нарастание стеноза более 50 % при неустьевом поражении

Показания к эндоваскулярным вмешательствам

При определении показаний к внутрисосудистой ангиопластике учитывали характер, степень и длительность артериальной гипертензии а так же резистентность к гипотеншв-ной терапии

После первичной оценки ангиографии компьютерной томографии забрюшинного пространства определении выделительной функции почек и других дополнительных ме-юдов исследования принимали решение о проведении внутрисосудистого или гралшш-онного хирургическог о вмешательства

Внутрисосудистую ангиопластику рассматривали как метод выбора Противопоказанием к внутрисосудистой ангиопластике считали крайне тяжетое состояние больного и

9

тяжелые коатулогтатиии, непереносимость контрастных веществ окклюзию почечной артерии в первом сегменте

К относительным противопоказаниям относили кальциноз почечной артерии чрезмерно извитые сосуды и s за чет о невозможно провести инструменты хроническую почечную не тоста точность С и мен гарная окк иозия и>с\ да не чожс т якчят ься протитюиока занием к ангиопластики, так как современные гидрофильные, интервенциональные проводники позволяют «проходить» короткие окклюзии

Техника и результаты эидоваскулярных вмешательств при вазоре-нальной гипертензии

Техника выполнения баллонной дилатации

Наиболее частой встречающейся причиной стенозов почечных артерий в наших наблюдениях быт атеросклероз - 90 пациентов (73 %) На втором месте были пациенты с нсспецифичсским аорюартериитом 2? ботьных ( 18%) следующим по частоте была фиброзпо-чышечная дисплазия почечных артерий - 11 пациентов (9%) Распределение ботьных по тгиотопш претставлено в табт 2

Таб т 2 Структура стенотиче^ких поражений сосудов почек

Заболевание Ьольных всего (%) Стенозов всею (%)

Атеросклероз 90 (73%) 109 (74%)

ФМД 11 (9%) 14(9%)

Аортоартериит 22 (18%) 24(17%)

ВСБГО 123 147

Онтоваскутярные реканализируюпше вмешательства на почечных артериях производили в \стовия\ рентгеноперационных оснащенных цифровыми антиофафами GEMS (США) серии ADVANTX (LCV и АЬМ)

Пол сочеганной анестезиеи в условиях управляемой умеренной гипотонии доступом через правую бе третшую артерию, по методике Сельдингера выполняли селективную катетеризацию почечных артерий Для этой нети использовали диагностические катетеры тшы «cobia», «visceral», «sidewinder», «selcctivc» диаметром 5Г ( по французской шкале Терьера один френч (Н) равен 0 333 мм данные параметры являются стандартными и приняты во всем мире) 1 64 мм Для введения и смены катетера в сосу ле использовали интротьюсер с темостаптческич ктапаном В начале операции внулриартериально вводи-

ли 5000 единиц гепарина Похгерживагащуга дозу в 2^00 единиц гепарина вводи™ каждым час работы При гатрудненном прохождении зоны стеноза исполыовали гидрофильные проводники (« íerumo" Япония «Cook", США) Дилатацию (предилатаггию в случаях импланлаггии стента) проводили заранее подобранным дилагашгонныч катетером с превышающим диаметр артерии на 10% Использовали дилагационные катетеры фирм Cordis (CILIA), Bait (Франция), Cook (Дания) Раздувание баллона осуществляли введение 8-10мл контрастного вещества разведенною физиологическим раствором хлорида натрия в соотношении 1 1 для уменьшения вязкости с помощью специачьною шприца с манометром (индефлятора) с созданием избыточного давления 8-10 атмосфер Все внутрисосудистые манипуляции осуществляли под флюороскопическоч контролем Позиционирование баллона осуществляли по металлическим маркерам на концах баллона Зону стеноза устанавливали между метками на рабочей части баллона При наличии нескольких стенозов или иродденног о поражения пронодили в первую очередь дилатацию дистадьног о сегмента, а гюгом баллонный катетер устанавливали в проксимальном сегменте Дилатацию суженного участка проводи™ позтапно, трехкратно раздувая баглона примерно по 10 15 секунд Манипуляция не ло тжна сопровождаться болевыми ощущениями для пациента После выполнения ангиоп метки проводили контрольную апгио!рафию, на котором оценивали результат дитатации и принимали решение о дальнейшей тактике вмешате шства (Рис !) При псу ювлстпорше тьиоч результате дилатании ( отсутствие техническою успеха го есть сохранении стеноза ПА) наличия резидуалыгого стеноза или диссекшш ин-1имы принимаш решение о имплантации в зону стеной метал (ического протеи стента

1 -2-го сегмента стеноза ле- дилатации почеч1гой артерии грамма через 4 года вой почечной артерии

Рис. 1 Внутрисосудиегая дилатация почечной аргерии

а) Ангиограмма стеноза

б) Ангиограмма после

в) Контрольная ангио-

Техника внутрисосудистого протезирования почечных артерий

При неудовлетворительных непосредственных результатах дилатации почечных артерии в киле осытчною или резидуального стенота то есть отсутствия технического успеха с октября 2000 юда мы стали применять технологию внутрисосудистого протешро-вания почечных артерий Í акие вмешате тьства выпотнены 3I пациенту в 3-х с тучаях дтя снижения риска тромбо;а почечных apiepuñ проводилось двухстороннее внутрисосуди-стое проте¡ирование с игггервалом 48-72 часа Упятиботытых ciенгирование сочетали с одпомомсн i ной литатацией с другой сюропы Рще у четырех пациентов сгентированис почечной apiepnH проводи ш в период до 6 месяцев после дитатации при ее неэффектив-НОС1И У всех зтих бо гыгых бы ю устьевое атеросклеротическое поражение, и у всех был pecienoí до 50 %

Для внутрисосудиспно протезирования ПА нами бы ж использованы стенты расширяемые на баллоне «Palnw-Schat/ (8стентов-40%), "C'onntia"(3-5%), «Genebií>»(7 стен-тов> (Í ordis,CLLIA), «Neuton'(10 стентов 40%) (Balton, Польша) так и саморасширяющиеся «Wjllstenb>(lcrenT 5%)(Shnaidcr I ермания) «Smart»,(1 стент-5%) (Coidis, CIJJA) Инотда при устьевом поражении для пошционирования стента исполыовали проводни-кот'ыи Kaieiep 8Г, через который прово ш ти контроль распотожсния стента перед его им-пышацией Инотда для более четкого контроля (в основном при сгепгировании устья почечной артерии) в аорту контрлатеральным доступом проводили второй диагностичс скии катетер который располагался выше устья почечных артерий

Раскрытие стента осуществляли созданием избыточною давления индефлятором н 810 атмосфер При устьевом поражении стреми шсь расположить стенг таким образом чтобы ею проксимальная часть выступала в аорту на 1-1 5 мм Для внутрисосудистого протезирования устья почечных артерий исполыовали только стснты, расширяемые на бал тоне (Рис 2) При двух стороннем поражении стентированис почечных артерий проводили в два эта на, с интервалом в 48-72 часа у трех больных и одного одномоментно

а) Окклюзия левой почечной артерии б) Нефункционирующая левая почка

в) Реканали ¡ация левой почечной ар1ерии I) Прогептрование почечной артерии Рис. 2 Внулрисосудистое гтрог-езирование почечной артерии

Посгетьньти режим после манипуляции назначали больным в течении первых 24 часов пататный в течении последующих двух суток Послеоперационное лечение заключалось в назначении сосудистой терапии- спазмолитиков, дсзагрегагпов

Осложнения ангиопластики почечных артерий

Осложнения при вмешательствах отмечены у 10 больных кроме того, у трех из них при выраженной извитости подвздошно-бедренною сегмента с обеих сторон и девиации аорты при устьевом расположении стеноза для имптантации стента использовали проводниковый катетер У двух пациентов в первые 24-48 часов и!- ¡а нарушения ими постельного режима возникли пульсирующие гематомы в месте пункции бедренной артерии, у одною из них потребовалось хирургическое вмешательство, у второю пульсирующая гематомы быта устранена путем создания компрессии повязкой в течении 48 часов Внутриор-ганную змботию фрагментом атеросктерогической бтяшки наблюдали в двух случаях Применение спазмолитиков и гепарина а также фрагментация бляшки проводником при-

вели к дислокации ее в субссгментарные ветви 2-3 порядка и к безсимптомночу течению осложнению

В отдаленном периоде v этих двух больных мы не наблюдали болевого синдрома и нарушения выдетительной функции почек

Расслоение стенки сос\да вследствие диссекции интимы наблюдали у одного пациента что потребовало дтя профилактики тромбом сосуда, имплантации стента в зону диссекции

По нашим данным имелось по одному случаю разрыва баллона при его раздувании и миграции стента в дистальном направ тении при его позиционировании в устье при субокктютии сосуда до 90% Потребовалась имплантация второго стента с перекрытием первого на 3 мм с полным восстановлением просвета сосуда

Ангиоспаш как в юне дичачации так и в дистальных ветвях наблюдали у трех пациентов Дтя купирования ангиоспатча применяли внутриартериальные инъекции 2% папаверина гидрохлорида oí 2 до 6 мл В интервале от 5 до 20 минут после начала инфузии папаверина ангиографически видимый анг иоспазм исчез у всех трех больных

Одна бочытая с генерачизованной формой атеросклероза и стенозом левой почечной артерии по! иб ia от острого инфаркта миокарда, который развичея на пятые сутки после удачно проведенною внучрисосудисчою протезирования левой почечной артерии

Непосредственные результаты ангиопластики почечных артерий у больных с ВРГ

Pei\ íltjili вщтрпсос} чистых ренанализирующих BMeniaie и,счв у бочьпых со стсно-ыхти почечных apiepuñ и ВРГ оценттвачи по четырем критериям Первым кртерием счи-таш собственно факт техническою успеха ичешатечьства почтвержденный этнографически

Второй критерии - клинический успех - динамика артериальной гипертензии после ичешатечьства степень снижения цифр АД сроки в течении коюрых насчлттич гипотен-¡ивный эффект и его шительносчь необходимость применения гипотензивных препаратов

Греты/м критерием считали и ¡ченения выделительной функции почек

Четвертым критерием считали отчаченные результаты внутрисосудистых реканали-¡ирующих вчешатетьств к которым отнесчи четальность почечную функцию и аргери-ан.нхю тинертен зию

I схничсский успех. Так как цетыо ашиопчастики нобото внутрисосх тистото ре-ыналширмошсто пчешате тьсчва явчяется хстранение счено тирующего поражения техническим успехом мы считаем внхтрисосу тистое устранение стеногаческото поражения

ПА путем дилатации или протезирования с остаточным стенозом не более 15% при отсутствии осложнений подтвержденное апгиографически

Анализ ашиограмм почечных артерий у первых 20 больных со стенозом почечных артерий после их дилатации показа.!, что технический успех вмешательства в значительной степени зависит от этиотогии поражения и локализации стенотического процесса 1ак, наиболее эффективна РЭД ПА была при атеросклерозе ПА в 1-2 сет менте и при ФМД (85-100%; Хуже результаты были при атеросклеротическом стенозе устъя ПА и при аортоартериите

Клинический успех. После удачно проведенной дилатации почечной артерии, подтвержденной ант иографически анализировался клинический успех - снижение артериального давления и степень ею коррекции при медикаментозной поддержки Непосредственные результаты влияния успешной дилатации почечной артерии на артериальную ги-пертензию представлены в табтице 3 Выздоровлением пациента считали нормализацию артериального давления и его стаби тьность при отказе от постоянного применения гипотензивных препаратов Улучшением состояния больного считали снижение артериального давления на 15-20% от исходных показателей и возможность его уверенной коррекции приемом гипотензивных препаратов

К улучшению также опюсити изменение течения артериальной типертензии от злокачественной и кризовои к доброкачественной форме

Анализ непосредственных результатов ли татапии почечных артерий при их <п(¡позирующих поражениях показывает, что наилучшие результаты бьии при фиброзно-мышечиой диептазии Так, из 11 больных с ФМД выздоровление наступило у 10 Лишь у одното пациента потребовалась поддерживающая гипотензивная терапия на фоне которой отмечена нормализация артериального давления

При атеросклерогическом стенозе почечных артерий результаты РЭД были несколько хуже При одностороннем поражении из 65 больных излечение отмечено у 32 (52%) улучшение у 19 больных (26%) и отсутствовал эффект у 14 пациентов (22%) При двухстороннем атеросклерозическом стенозе почечных артерий из 17 больных и ¡течение наступило у 8 (47%), улучшение у 5 (29%) и лечебно! о эффекта не было у четверых больных (24%)

Менее успешные результаты от дилатации почечных артерий получены в труппе пациентов с неспецифттческим аортоартериигоч Так при одностороннем поражении из 18 больных выздоровление мы не наблюдали ни у одного больного Утучшение состояния отмечено у 12 (67%) при двухстороннем поражении из четырех наблюдений в ближайшем периоде стойкое снижение типертензии получено у двоих пациентов (50%) и гребо-

вали медикаменте¡мои подлержки сше двое (50%) 1о есть при аоргоарлериите хорошие результаты 0 1 ли ипации почечных артерии по |учены в 64 % с тучаев

Полно тя итог можно сказать чю наилучшие непосредственные клинические резу ть-1а1ы от дила1апии порчены при с тенте почечных артерии вследствие фиброзно-чышечной диспиазии - до 100% (табл 3)

Таб т 3 Непосредственные резулыалы РЭД почечных артерий у больных ВР1

Характер поражения ПА ВС Ы О Выздоров- Улучше- Без

ление ние эффекта

п % п % п %

Атеросклероз односшрон 65 32 52 19 26 14 22

Атеросклероз 2-х сторон 17 8 47 5 29 4 24

ФМД односторонняя 5 4 80 1 20

ФМД 2-х стронняя 6 6 100

Аортоартериит одностор 1 8 12 67 6 33

Аорлоар1ериил 2-х сторон 4 50 2 50

ВСЕГО 115 52 47 39 30 24 23

С 2000 года при отсутствии техническою успеха дилатации, а лак же раннего ресле-ноза и при подозрении на лиссекцию мы стали приченять внулрисосудистос протезирование ПЛ путем ичплатпации стента Такие вмешательства выполнены у 31 пациентов У 29 и 5 них по поводу атеросклерозического поражения ПА и у 2 -х по поводу аоргоартериига Хорошие непосредственные рез\'тьтаты после стентирования почечных артерий отмечены в 100% случаев

Клинический успех. У 31 пациента перенесшего внутрисосудислое протезирование почечных артерий получен хороший клинический результат Так у четырех пациентов (13 %), у которых ранее проводимая дилатация почечных артерий при атероскле-ротическом поражении не привела к снижению артериального тавления вс тедствие раннего ресленоза при усгьевоч поражении агентирование привело к стабилизации АД Злокачественное течение А [ у этих больных удалось устранить сочетая с приемом 2-3 ги-полензивных препаратов АД с 200-260 и 100-140 мм pi ст уверенно стабили зировалось на 150-160 и 90-95 мм рт ст 1-ще у семи пациентов (23%), у которых дилатация одной почечной артерии (при ее атеросклеротическом поражении в 1-2 сегменте) сочеталась с стенгированием другой (устьевой стеноз) кризовое течение АГ с применением 1-2 гипотензивных препаратов удалось перевести н доброкачественное АД стабильно удерживается на цифрах 145-155 и 90 -95 мм рт ст Fine 10 пациентов (32 %) с атеросклерогиче-16

ским поражение почечньгч артерий к ближайшем послеоперационном периоде отказались от постоянного приема препаратов Курс профи тактической сосудисюй и I ипотензивной терапии они получали один раз в полгода Два пациента (6 %) с аорюар!ериитом (устьевое поражение) в раннем послеоперационном периоде так же отказались ол приема гипотензивных препаратов

Изменения почечной функции. Почечная функция в послеоперационном периоде (6-12 месяцев посте ангиопластики) исследована у 48 пациентов, перенесших дилатацито почечных артерий (53%) Для определения изменений почечной функции применяли как клинические лаборалорные методы исследования крови и мочи, лак и биохимические У 24 из них (50%) при предоперационном обследовании были выявлены различные нарушения почечной функции У 10 пациентов (43%) было выявлено повышение уровня креати-нина в крови, у четырех больных (17%) имелось умеренное нарушение выде тительной функции почек, хронический латентный пиелонефрил имелся у трех пациентов (13%), ХПН выявлена у 3 пациентов (13%) выраженное снижение относительного вклада одной из почек выявлено у 2 больных (9%) и у двух больных имелась нсфункционирующая почка

11 бо 1ыгым (48%) при проведении контрольной аортографии так же выполняли экскреторную урографию

Четырем пациентам (17%) выполняли радиоизотошгую ренографию с каптоприлом В б гажайшем периоде ни у одною пациенга не отмечено нарастание нарушения выделительной и секреторной функции почек

Кроме того, у 8 пациентов (35 %) произошло улучшение почечной функции, так у трех бо гьных с ХПН и у одною с хроническим пиелонефритом исчезти их лабораторные проявления в виде нормализации креатинина а у четырех больных со снижением относительного вклада одной из почек и нефункционирующей почкой отмечено восстановление выделительной функции оперированной почки

У 12 пациентов (60%) перенесших протезирование почечных артерий так же не отмечено нарастание нарушения выделительной функции почек Хотя у 9 из них (75 %) в предоперационном периоде отмечены нарушения (у четверых повышение конценлрации креагинина от 90 до 327 ммоль\л, у двух - ХПН и у трех пациентов выявлена одна не-функционирующая почка)

У трех пациентов (25%) при проведении сцишшграфии почек выявлено улучшение почечной функции так у одного пациента с двухсторонним устьевым поражением ПА (артериит) и резким замедлением выделительной функции левой почки удалось по шо-стью восстановить функции почек а у двух больных с атеросклерогическим устьевым

стенозом ПА и снижением относитетыюго вклада одной из почек так же \далось восстановить выле шге ¡ытую функцию почек

У дв\л гыдиенюв с неф\нкциоиирующими почками после реваскуляризапии уже в ближайшем периоде наб лодения удалось восстановить выделительную функцию почки

Таким обратом можно отметшь что И1 33 пациентов (24 после РЭД ПА и 9 после сгенгирования) имеющих различные степени нарушения выделительнои и секреторной функции почек до операции у 13 из них (40 %) в раннем послеоперационном периоде отмечено улучшение почечной функции

Отдаленные результаты ангиопластики почечных артерий

Отдаленные результаты, как один из важных критериев оценки эффективности эидо-васку гярных вмешате шетв, при стенозе почечных артерий при ВР1 анализировали на основании динамики артериальной 1ипер1ензии у пациентов, изменения почечной функции и выживаемости пациентов Всего в отдаленном периоде обследовано 103 пациента

У 21 больною при рецидиве стойкой артериальной гипертензии для выработки дальнейшей тактики применяли контро тыт\ю брюшную аоргографию, транерадиальную в том числе У 12 пациентов при рестепозе в стучае его расположения в 1-2 сегменте применялась повторная РЭД (8 с гучаев) с хорошим техническим и клиническим результатом и еще у 4-х при устьевом поражении стенгирование

Огдалештые клинические рез\тыаты РЭД почечных артерий представлены в таб т 4

1аб г 4 Отдаленные результаты РЭД при техническом успехе

Из течение Улучшение Бет зффекта ВСЕГО

Атеросклероз 8(11%) 10(13,5%) 6 (8%) 24 (32,5%)

одтгосторон

Уст ьевои 1 (1%) 7 (9,5%) 15 (20%) 23 (29,5%)

2-х сторонний 5 (8%) 10(13,5%) 12(16%) 27 (38%)

ФМД 4 (80%) 1 (20%) 5

Односторон

ФМД 4(100%) 4

2-х сторонняя

Артериит 2 (28,6%) 5(71,4%) 7

Устьевой

2-х сторонний 2 (50%) 2 (50%) 4

Односторонний 1 (11%) 5 (55,5%) 3 (33,3%) 9

ВСЕГО 25 (24%) 37 (36%) 41 (40%) 103

В отдаленном периоде хорошие результат о [мечены у всех 10 больных с ФМД 8 пациентов (80 %) здоровы, у двух отмечено улучшение (20%) , только один пациент принимает один 1 ипотензивный препарат Па контрольных ашиограммах у 2-х больных нормальный просвет почечных артерий сохраняется на всем протяжении выделигетьная функция почек не изменена

При атеросклерозе хорошие результаты сохраняются при неустьевом распо южении стеноза в 74 % счучаев, у 26 % больных гипотензивный эффект отсутствовал пациенты постоянно принимали 2-3 гипотензивных препарата Цифры артериального давления ко-чебались оч 140' 85-90 до 160-170(90-95 мм рч ст выде тигельная функция почек была сохранена или имелись незначиче 1ьные нарушения При билатеральном атероскчеротичс-ском поражении почечных артерий хорошие результаты в отдаленном периоде сохранялись в 55% счучаев В 4 с тучаях (15%) у паииснчов с очеучегвием гипотензивною >ффек-та на контрольных аши01раммах определялся рестсноз который потребовал повторной дилатацитт стенозированною участка

Худшие резутьтаты в отдаленном периоде при атеросклерозе набчюдатись при дича-тации устья почечной артерии Отсутствие гипотензивного эффекта отмечено >15 борных (62 7%) На контро 1ьн1 IX ашиограммах выяв 1ено 8 рестенозов 11А которые потребовали проведения повторных вмешательств, причем в 4 стучаях применя гоа стентиро-вание с хорошим )ффекточ Необходимо отметить что в 50 % случаев отсутствия гипотензивного эффекта Р')Д проходимость почечных артерий сохранялась даже при устьевом поражении выдечитсчьная функция почек была умеренно или незначительно нарушена

Таким образом, можно говорить о сохранении гипотензивного эффекта посче РЭД ПА V 56% пациентов с атеросклеротическим стенозом Причем эффект отсутствовал при устьевом расположении стеноза (36%)

Резучьтаты РЭД у больных с аортоартериигом были менее эффективными особенно, при устьевом поражении В отдаленном периоде хорошие результаты сохранячись лишь у 28,6 % пациентов

Анализируя отдаленные результаты реканализируютцих вмешательств на почечных артериях мы отметили что на чечебный эффект кроме этиочогии забочевания и характера расположения степозированного участка оказывает вчияние длительность забочевания («Iипертензивный анамнез») Наилучшие результаты в отчаленном периоде получены при сроке заболевания от юда до трех леч Чем продо гжшс 1ытее анамнез тем хуже результаты I ак наибольшая |р\ппа бо тьных \ которых в отдаленные сроки носче вмешательства отсутствовач гипотетгзивныи эффект ччитечьноегь забочевания была более 10 чет При-

чиной отсутствия гипотензивною зффек1а при технически успешной проведенной операции является уже развившийся нефросклероз (Табл 5)

Габл 5 Зависимость отдаленных результатов ант ион гастики почечных артерий от длительности артериальной гипертензии

Д гите гь-ноегь AI Хорошие отдаленные результаты ангиопластики Отсутствие эффекта от ангиопластики в осиленном периоде ВСЕГО

1 год 20 19,4% 1 1% 21 (20,4%)

1-3 лег 16 15,5% 4 3,8% 20(19,3%)

3-5 лет 6 5,8% 12 11,7% 18(17,5%)

5-10 лет 5 4,9% 13 12,6% 18(17,5%)

>10 лег 15 14,6% 11 10,6% 26 (25,2%)

BCFfO 62 62% 41 103

Отдаленные резхлыаты стентирования почечных артерий при атеросклерозе изучены в срок до 2-х лет у ! 1 пациентов Хорошие результаты отмечены у 9 больных (82%)

Таким образом можно констагирорап, что в отдаленных сроках наблюдения у 114 пациентов посте аш поп ластики из течение доститну го у 25 (??%) Причем, основная часть зто больные с ФМД - 9 из 10 (90%) При атеросктерозе излечение достигнуто у 14 (15,5%) при аортоартерииге у 3 (14%)

Объективно низкии процент вы здоровпения компенсируется хорошим показателем у лучшення состояния снижения АД на 15-20% с ею стабильной коррекцией 2-3 медикаментами Такие результаты отмечены у 46 пациентов (40%) !аким образом в целом следует говорить о 62 % хороших результатов ог ангиопластики почечных артерий в отдаленном периоде наблюдений Средние цифры динамики АГ представлены в табл 6

Табл 6 Результаты динамики артериальной типертензии

1 До операции Показатель ! 1 (мм рт ст) При выписке (мм рт ст) Через 12 месяцев (мм рт ст) 24 и более месяцев (мм рт ст)

АД сист 209, 1 144,6 157,2 163,5

АДдиасг 116 96 87 90

Непосредственный клинический эффект в виде снижения сисгодическою АД соста-ви г 32 % гиасю шческою 26 % Через 12 месяцев снижение АД составило 25 %, в огда-тенном периоде наб но гения (бо гее 24 месяцев) АД оставатось сниженным на 22%

Почечная функция В отдаленном периоде наблюдения почечная функция исследована у 61 пациента (59 2%) Д тя эгой не ж применяли как клинические методы исследования (общий анали! крови, общий анализ мочи) так и биохимические (определение концентрации мочевины и креал инина в крови) Кроме того, v части больных проводили ренос-нинциграфию и каптоприл-ренографию У 17 пациентов (28%) при выполнении контрольной ангиографии проводили экскреторную урографию

У 26 из них (43%) перед операцией отмечены нарушения выде щтельной функции почек У 9 (39%) больных было выявлено повышение содержания креатинина в крови сше у 9 (39%) имелось умеренное нарушение выделительной функции почек ХПН имелась у 6 (26%) больных и одна нефункционирующая почка имелась у 2-х пациентов (9%)

В отдаленном периоде у 27 больных (44%) отмечено повышение уровня креатинина на 15-20 % Ни у одного пациента не отмечена возникновение и нарастание ХПН У всех этих пациентов « гипертензивный» анамнез, то есть срок заболевания до ангиопластики составлял от 5 до 10 и более (доЗО) лет У 7 пациентов стеноз ПЛ был вследствие аоргоар-гергшта Остальные 20 пациентов страдали атеросклерозом причем у 15 и i них (75 %) было устьевое расположение стеноза

Кроме обычных лабораторных и биохимических методов у 20 больных (33%) применяли ренография с кашоприлом У грех пациентов перенесших дилатацию ПА но поводу ФМД на ренографии отмечено незначительное нарушение секреции на стороне операции Проба с каптоприлом отрицательная

У 11 пациентов после дилатации по поводу атеросклеротического поражения ПЛ на ренографии выявлены умеренные нарушения функции почек Проба с капгопри том отрицательная У 2-х пациентов с нефункционирующей до операции почкой в отдаленном пе-рио те сохраняется восстановление выделительной функции с ее незначительным нарушением и умеренным нарушением секреции

Из 31 больных с стентированием почечных арлерий в отдаленном периоде почечную функцию исследовали у 12 (39%) У 6 из них применяли ренографию У 3-х пациентов выявлено умеренное нарушение функции обеих почек, у двух выраженное нарушение на стороне операции У двух больных с сохраняющимся нарушением функции почек, показатели креатинина сыворотки выросли на 10-12% У одного больного с значительным снижением относительного вклада почки до оперании в отдаленном периоде отмечено восстановление функции с незначительным нарушением секреторной функции почек Каптоприловая проба во всех случаях была отрицательной У пациента с нефункционирующей почкой до операции в отдаленном периоде наблюдения восстановленная функция почки сохраняется с умеренным нарушением секреции

Сохраняющиеся нарушения вылештельной функции почек посте стентирования ПЛ в отталенном псриоте отмечены у больных с атеросклерозом с длительным «рипертен-зивным» анамнезом (более 10 1ет) при устьевом расположении бляшки

Таким образом функция почек в отдаленном периоде после ашиоп гастики исследована у 73 папиенюв (61 после РЭД и 12 поспе стентирования) У 35 из них в доопераци-онноч периоде отмечены различной степени нарушения почечной функции - 48 % (у 23 больных перенесших РЭД \48%\ и 12 с стентированиеч \100%\)

Восстанов тение почечной функции в отдаленном периоде нос те ангиопластики достигнуто у 4 больных с ^функционирующими почками У трех больных с хроническим пиелонефритом и \ трех с начальными проявлениями ХПН ни заболевания удалось перевести в латентную форму и добиться стойкой ремиссии Из 4-х больных с выраженным снижением относительного вклада одной из почек, у двух больных в отдаленном периоде отмечено улучшение с незначительным нарушением секреторной и выделите тьной функции Таким образом о улучшении функции почек можно говорить у 12 пациентов (33%) и стабилизации у 32 (44%) Имеющееся незначительное ухудшение вьпелительной функции почек в огдатенноч периоде у 27 больных (44%) в виде повышения содержания креаги-нина в ере щеч на И-20% обусловлено прогрессированиеч нефраш иосклероза при длите тыюм течении артсриа тьнои I инертен тип Ни один из пациентов имеющий нарушения почечной функции в юй ичи инои мере нос те проведения внутрисосудистых реваску тяри-зируюших вмешательств в оттатенном периоте не стал нуждаться в проведении диализных мероприятий что необходимо отметить как очень серьезный успех в лечении ВРГ Динамика показатетей почечной функции представпена на рис №1-3

ХПН 6 (5%) ]

I

!■ ^функционирующая почка 7 ^ \ (6%) 1 |оХр Пиелонефрит 9 (8%) 1

!□ Умеренное нарушение функции 9

(8%)

!■ Повышение креатинина 47 (38%) | Ь Наруа£ний не выявлено 45 (37%)1

I I I________ ___ I

Рис. 1 Исходное состояние почечной функции (нарушение выявлено у 78 из 123)

□ ХГН5(15%)

¡В Иефункционирующая почка 7 (21%)

□ Хр ГЪелонефрит 3 (9%)

□ Умеренное нарушение функции 4 (12%) ■ Повышение креатининз 14 (42%)

□ Нарушении не выявлено 27 (45%)

а)

□ ХПН 2 (6%)

■ Нефункционирующзя почка 0 (0%)

□ Хр Пиелонефрит 0 (0%)

□ Умеренное нарушение (фикции 4 (12%)

■ Повышение креатинина 14 (42%) I

□ Нарушений не выявлено 27 (45%)

б)

Рис. 21 Изменение почечной функции в ближайшем послеоперационном периоде (ис-1 следовано у 60 из 115 оперированных)

1 а) Исходное сосюнние почечной функции у исследуемых больных | б) Состояние почечной функции в ближайшем периоде после аш иопластики

«

□ ХПН6 (8%)

В Нефумкционируюиэя почка 4 (5%)

□ Хр Пиелонефрит 6 (8%)

□ Умеренное нарушение функции 9 (12%) ■ Повышение креатинина 9 (1?%)

□ Нарушении н« выявлено 39 '56%)

охпнз{4%)

■ Нефункционирующая почка 0 (0%) □ Хр Пиелонефрит 3 (4%)

□ Умеренное нарушение функции 14 (19%)

■ Повышение креатинина ?7 (71%) □ Нарушении и* выявлено 57 (54%)

а)

б)

Рис 3 Изменение почечной функции и опаленном периоде (исследованоу 73 и> 103 прооперировано ых)

а) Исходное состояние почечной функции у исследуемых больных

б) Изменение почечной функции в отдаленном периоде после ант иопластики

Легальность. В отдаленном периоде наблюдения умерло трое пациенлов (2,7%) О тин пациент 56 лет потиб от инфаркта миокарда через 2 месяца после удачно проведенного ел вотирования правой почечной артерии по поводу субокклюзии устья с хорошим непосредственным клиническим эффектом У этого больного в анамнезе уже был инфаркт миокарда Гще двое пациентов 63 и 67 лет скончались от сердечно-сосудистых заболеваний (предположите тьно иифаркт миокарда) У этих пациентов длительность заболевания состав ля та более 10 лет и к шничсский эффект дитатацпи бы I незначительным

Выводы

1 Вазорсналытая гипертензия яв тяется наиболее частой хирургической пробле-

мой симптоматической типсртспзии Внутрисосудистая дитатация и стстпиро-вание почечных артерий у бо тьных с вазореналытой т ипертензией является эффективным и относительно безопасным методом течения и может быть

серьезной альтернативой «открытому» традиционному хирургическому метолу лечения Чрезожное внутрисосудистое вмешательство должно стоять на нервом месте в лечении вазоренальной т ипертензии. имея в резерве хирургическое лечение при редких формах поражений и осложнений ангиопластики и ст ен гирования

2 Излечения можно достичь путем ангиопластики почечных артерий примерно у 20 % больных с вазоренальной гипертензией, стойкого снижения аргериальной I ипертензии в сочетании с медикаментозной терапией удается достичь еще у 40 % пациентов Таким образом хороший i ипотензивный эффект может быть достигнут у 60 % больных с вазоренальной гипертензией

3 Внутрисосудистая ангиопластика у больных с вазоренальной гипертензией приводит к улучшению почечной функции у 33 % больных, и ее стабилизации еще у 44%, то есть в целом положительно влияет на функцию почек у 77% больных с ВРГ

4 При устьевом стенозе почечньгх артерий предпочтение следует отдавать первичному слентированию При неустьевом поражении технически успешно выполненная дилагакия позволяет стабильно корретировать артериалы/уто т-пертензию, при необходимости с дополнительной медикаментозной терапией При фиброзно-мышечной дисплазии почечных артерий дилатация являйся эффективным метолом лечения стенозирующего поражения почечной артерии

5 Вну фисосудистая ангиопластика почечных арлерий у больных с ВРГ яв зястся социально и экономически целесообразны, так как позволяет значительно сократить срок реабилитации больных (госпитализацию в 2, 53 раза временную нетрудоспособность в 5 раз), уменьшить интзалидизацию за счет сохранения трудоспособности Кроме ioio из-за нетраиматичности может быть прехтоже-на большему количеству пациентов, а значит привести к выздоровлению большего количества больных с ВРГ

* Практические рекомендации

1 Пос ie скриниговых методов локлиническото обе тедования бо п.ных с артериальной г инертен зиеи на ангиографию в первую очередь необхотимо направлять пациентов с стоиким и остро возникшем высоким артериальным в возрасте моложе 20 и старше 60 лет, бо тьных с резистентным к медикаментозному лечению а так же с усугублением арлериальной типертензии первоначально

поддавшейся терапии ( быстропротрессируюшей или злокачественной гипер-тензией и имеющих диастолическое давление более 110 мм рт ст

2 Д [я протезирования возможного гипотензивного тффетсга внутрисосудистот о вмешательства рекомендуется выполнение ренографии с каптоприлом При доброкачественном течении артериальной гиперлентии в случае выявленного незначительного стеноза почечной артерии (менее 50%) , длительности завоевания более трех лет и отрицательной каптоприповой пробе целесообразно воздержагься от немедленного реваскуляризуещего вмешательства Необходимо контрольное ангиотрафическое обследование в течении 6-12 месяцев При отсутствии нарастания степени стенота оперативное лечение можно считать не показанным При нарастании степени степозирования почечной артерии в срок ,ю 6-12 месяцев и наличии признаков нарушения почечной функции необходимо проведение внутрисосудистото протезирования почечной артерии для профилактики нарастания ХПН

3 При выполнении реканализирутощего впутрисосудистого вмешательства не рекомендуется оставлять остаточный стенот более 15% для избежания ресте-ноза

4 Стабилизация \ тутшетше и п некоторых случаях восстановление внлели-телыюй функции почек после ангиопластики и стентирования почечных артерий я» тястся важным и постоянным дополнительным лечебным эффектом у больных с ВРГ Данный факт следует рассматривать как важный в профилактики ХПН у больных с ВРГ

5 Показания для внутрисосхдистои ангиопластике почечных артерий у больных с вазоренальнои тпертензией следует определить следующие

При устьевом стеноте более 50 % показано первичное внутрисосуди-стое протезирование почечной артерии

При устьевом поражении > 30% но < 50% и отсутствии нарушений почечной функции стентирование показано при высоких цифрах АД и только при положительной каптоприловой пробе и сроке заболевания не более пяти лет

При стенозе 1-2 сегмента -- 50% методом выбора может' быть дилатация (возможно повторная) почечной артерии

При ФМД почечных артерий дилатация дает хороший эффект и является основным оперативным способом

При доброкачественном течении А Г при стенозе 1-2 сегмента П А ^ 50%, длительности заболевания > 3-х лел и отрицагсчьнои каптопри-ловой пробе показано консервативное лечение и динамическое наблюдение

Злокачественное и кризовое течение ВРГ на фоне нарушения почечной функции при отрицательной капгоприловой пробе и стенозе < 50% яв 1яется показанием для ангиопластики

СПИСОК НАУЧНЫХ ПУБЛИКАЦИИ

ПО ТБМЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Наш первый опыт применения лндоваскутярных технотогий при заболевании сосудов // [II всероссийский съезд сердчено-сосудистых хирургов Тезисы докладов - М , 1996-стр 149(соавт В II Чернышев, Г В Михеев)

2 Наш первый опыт внутрисосудистой пластики магистральных сосудов // XXI Ьурденковские чтения Тезисы докладов - Пенза 1997 - стр 106-107 (соавт В Н Чернышев С А Карасев, Г В Михеев)

3 Паш первый опыт эндоваскулярной пластики магистральных сосудов // XXX итоговая научная конференция военно-медицинского факультета Тезисы докладов - 1997 -стр 37 (соавт В II Чернышев, Г В Михеев)

4 Эндоваскулярные технологии в хирургии сосудов Ч Всероссийская юбилейная научная конференция «Волга 97» 1езисы доктадов 1997 стр 40 41 (соаш ВН Чернышев, Г В Михеев)

5 Новые аспекты хирургического лечения симптоматической гипертонии // Всероссийская юбилейная научная конференция «Волга 97» Тезисы докладов -1997 -стр 63-65 (соавт ВН Чернышев. Г В Михеев, А М Аюггов)

6 Эндоваскулярные технологии в хирургии // В кн сАктуатьные проблемы специализированной медицинской помощи» - Самара, 1997 -стр 37-39 (соавт С А Карасев)

7 Симптоматическая (вазорепалыгая) гипертония // В кн «Актуальные проб гемы специализированной медицинской помощи»- Самара, 1997 -стр 193-194 (соавт Т Н Лобанова)

8 Эвотюция во взглядах на хирургию артериальной гинергензии // «Вахидовские чтения 97» Научно пракгическая конференция 1езисы доктадов - Ташкент 1997 -сф 237-238 (соавт ВН Чернышев, А М Аюпов, [ В Михеев)

9 Возможности эндоваскулярных технологий в хирургии сосудов // «Вахилов-ские чтения - 97» Научно практическая конференция Гезисы докладов - Ташкент 1997 -стр 272-273 (соавг ВН Чернышев Г В Михеев)

10 Наш первый опыт внутрисосудистой пластики магистральных сосудов // IV Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов Тезисы докладов М 1998 -сгр 106 (соавт ВН Чернышев, С А Карасев А В Скупченко)

11 Оценка темодинамической значимости стеноза почечных артерий при выборе показаний к зндоваскулярной пластике // V Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов Тезисы док тадов М 1999 - стр 179 (соавт ВН Чернышев, Л Б Павлиншн)

12 Внутрисосудистая ангиопластика почечных артерий // «Рентгенохирургия в практике современного врача» Методическое пособие, Самара, 1999 сгр 40-43

13 Баллонная ангиопластика при стенозирующих поражениях почечных арлерий // VI Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов Тезисы докладов М , 2000-стр 179 (соавт ВН Чернышев AM Аюпов А В Скупченко)

14 Некоторые аспекты рентгенохирур!ических методов диагностики и лечения стенозирующих поражений магистральных артерий брюшной и грудной аорт // !!1 межлунарплиая конференция «Прогрессивные лехнологии в медицине» Тезисы докладов - Пенза, 20011 стр 129-130 (соавт ВН Чернышев А В Скупченко)

15 Впутрисосудистые рсканализирутошие технологии при стенозирующих забо леваниях магистральных артерии // Материалы международною контресса хи-рурюв- Петрозаводск, 2002т -стр 383-384 (соавт АН Андросов, AJI Рогозин, А В Скупченко)

16 Внутрисосудистая ангиопластика стенозов почечных артерий у больных с ва-зоренатьной тииерлензией // Самарский медицинский журна! - 2003г -№1 -стр 37-38 (соавт ВН Чернышев, А В Скупченко, А Н Андросов, А Л Роюзин)

17 Внутрисосудистая дилатация и стентирование почечных артерий \ больных с вазоренальной 1ипергензиеи // Акгуатытые вопросы последипломною образования 2003 Сборник научных статей - СПб 2003 - стр 393-395 (соавт ВН Чернышев, А В Скупченко, А Н Андросов АЛ Роюзин)

18 Вп\трисосу листая балконная дилатация и протезирование стенозированных почечных артерии у больных с вазоренальной 1ипертензией // «Ратнеровские чтения - 2003»- Самара 2003 - стр 149-151 (соавт ВН Чернышев А В Скупченко, А Н Андросов A JI Рогозин)

19 Внутрисосудистая бал тонная лилатаиия и протезирование стенозированньгх почечных артерий у больных с вазоренальнои тинертензией // VIII всероссийский съезл сердчено-сосудистьгч хирургов Гезисы докладов - М 2003 -стр 153 (соавг ВЫ Чернышев, Г В Михеев)

У)

Отпечатано с ориг инал-макета в типографии СОМИАЦ 443095 г Самара, ул Ташкентская, 159 Заказ № 243, Тираж 100

рнБ Русский ф0нд

2006-4 11835

Актуальность темы. Лечение артериальной гипертензии является одной из важных задач здравоохранения поскольку, вследствие артериальной гипертензии резко возрастает частота нарушений мозгового кровообращения. В России ежегодно происходит более 400.000 инсультов, летальность при которых достигает 35 %. Число'же « гипертоников» в развитых странах достигает 20-30% взрослого населения. (Горин В.В., Арабидзе Г.Г., 2001; Спиридонов А.А., 1972). Вместе с тем, имеется положительный мировой опыт снижения частоты инсультов путем реализации программ борьбы с гипертонией.

Инсульты в России возникают чаще, чем в США и странах Западной Европы, хотя показатели среднего артериального давления у населения этих стран различаются незначительно (Арабидзе Г.Г., 2001; Покровский А.В., 1975). Важно, что информировано о наличии артериальной гипертонии только 57% больных, из них лечение получает 17%, а эффективной терапия оказывается лишь у 8% их них.

За последние годы было опубликовано большое количество рекомендаций и руководств по диагностике и лечению артериальной гипертонии, среди которых рекомендации Обществ и комитетов Канады (1993), Австралии (1994), Новой Зеландии (1995), ВОЗ (1996) и Объединенного Национального Комитета США (1997) [18]. Успешная реализация мер по профилактике и лечению артериальной гипертонии среди населения Российской Федерации позволит сохранить сотни тысяч жизней, улучшить качество жизни нескольких миллионов людей и сэкономить государству около 6 триллионов рублей (Ку-харчук В.В., 1997; Доклад Комитета экспертов ВОЗ, 1996; Hernandez-Hernandez R. et al., 1996; Горин В.В., Арабидзе Г.Г., 1998; Бокерия Л.А., 2002).

Вазоренальная гипертензия (ВРГ) - вероятно, одна из наиболее частых причин развития симптоматической гипертензии у человека, хотя точных статистических данных нет. Некоторые исследователи приводят данные о 5-10% этой причины гипертонии от всех ее случаев (Jennings G., Vale S., 1994, 2000). Многие авторы отмечают, что частота выявления вазоренальной гипертензии пропорциональна тяжести артериальной гипертензии (АГ). Существующая информация о распространенности ВРГ заставляет подходить к этой патологии как к социально и экономически значимой. Так, по самым минимальным подсчетам только в России количество больных с ВРГ может достигать 1,5 млн. человек (Арабидзе Г.Г., 2001). Большинству из этих пациентов радикально помочь может только хирургическое вмешательство. Наиболее активно методы хирургического лечения ВРГ разрабатывались в 1960-70-ые годы прошлого века, в годы становления и развития сердечно-сосудистой хирургии, разработки основных видов операций при стенозирующих поражениях почечных артерий (Петровский Б.В., 1961; Князев М.Д., 1973; Покровский А.В., 1970; Ратнер Г.Л., 1973; Спиридонов А.А., 1975; Чернышев В.Н., 1977 и другие). Необходимо отметить, что при хирургическом лечении ВРГ послеоперационная летальность составляет в среднем 5,5-6% (Henry М., 2003).

В 50-60 годы прошлого века на фоне становления и развития сердечнососудистой хирургии стала широко использоваться ангиография. Это привело к развитию внутрисосудистых технологий, которые явились естественным продолжением совершенствования ангиографических методов исследования, а именно ангиопластики и стентирования сосудов (Dotter Ch.T ., Gunther R.W., Рабкин И.Х. и др.). В дальнейшем, эти методы стали называть «транслюми-нальной ангиопластикой», «чрескожной чрезбедренной ангиопластикой», « транслюминальной дилатацией», «рентгеноэндоваскулярной дилатацией».

Первая целенаправленная внутрисосудистая рентгенэндоваскулярная дилатация (РЭД) специально изготовленным двухпросветным баллоном была выполнена Gruntzig S. в 1978 году. В нашей стране впервые о РЭД почечных артерий у больных с ВРГ сообщили в 1981 году Кухарчук В.В. и Рабкин И.Х. В 80-е годы разработки основных принципов РЭД почечных артерий активно велись как за рубежом, так и в нашей стране (Кухарчук В.В., 1985; Нацвли-швили З.Б., 1984; Байжигитов Б.Б., 1991; Dean R.N., 1984). Вместе с тем, по мере накопления и анализа отдаленных результатов хирургического и эндова-скулярного лечения ВРГ, проблема диагностики и прогнозирования лечения

ВРГ продолжала активно обсуждаться на страницах отечественной и зарубежной литературы. Сравнительно высокая послеоперационная летальность при «открытых» операциях заставила многих исследователей искать новые методы лечения этой сложной патологии (Арабидзе Г.Г., 1981; Спиридонов А.А., 1987; Шабалин А.Я., 1987; Hawrie J.M., 1989; Sos Т.А., 1991).

Дальнейшее развитие внутрисосудистой технологии привело к появлению в конце 80-х годов внутрисосудистых металлических протезов - стентов, что позволило начать выполнять внутрисосудистое протезирование. Первая публикация об успешной клинической имплантации стента (в подвздошную артерию) появилась в 1987 году (Sigwart et al.) Несколько позже об этом сообщали J.S.Palmaz, H.R.Strecker (1988). Следующее десятилетие было посвящено разработке и совершенствованию, как самих стентов, так и технике вмешательств с их применением (Gunter R.W., 1996; Kuhn F.P., 1992; Raynaud А.С, 1994; Palmaz J.C., 1994). Одним из первых, кто сообщил об успешной имплантации стента в почечную артерию при лечении ВРГ, был F. Joffre в 1989 году.

Надо признать, что в эти годы параллельно шел процесс создания современных, высокоэффективных лекарственных гипотензивных средств и накопление опыта по их применению [4,16]. В соответствии с международными рекомендациями разработаны алгоритмы лечения артериальной гипертонии (Горин В.В., Арабидзе Г.Г., Шулутко Б.И., 2001). Все это естественно приносит свои плоды и успехи в лечении АГ, но «обратная сторона медали» - стремление терапевтов лечить все формы артериальной гипертензии медикаментозными средствами приводит к появлению запущенных форм симптоматической гипертонии с характерными для нее осложнениями. С учетом того, что до 20% всех случаев резистентной АГ и до 30 % быстропрогрессирующей или злокачественной АГ являются следствием стеноза почечных артерий (Шустов С.Б., 2002), а неустраненный гемодинамически значимый стеноз почечных артерий в течение года приводит к формированию ХПН с «диализными» цифрами (Э.Калабризи, 2003), проблема лечения артериальной гипертензии, в том числе и ее так называемых вторичных форм, включая ВРГ, продолжает оставаться предметом пристального изучения.

Самарская научная медицинская школа традиционно уделяет многостороннее внимание изучению диагностики и лечения различных форм артериальной гипертензии (Г.Л. Ратнер, В.Н. Чернышев, Н.Н. Крюков, И.П. Коро-люк, Н.И. Вербовая, Х.А. Калимуллин и другие). Данное исследование является продолжением традиции изучения данной сложной и важной проблемы ва-зоренальной гипертензии.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью исследования является повышение эффективности лечения больных вазоренальной гипертензией с применением внутрисосудистых операций на стенозированных почечных артериях.

Для достижения этой цели в работе были поставлены следующие основные задачи:

1. Определить показания к различным видам внутрисосудистых . вмешательств при стенозах почечных артерий.

2. Отработать технологию внутрисосудистых реканализирующих вмешательств.

3. Провести сравнительный анализ эффективности баллонной дилатации и стентирования почечных артерий у больных вазоренальной гипертензией в ближайшем и отдаленном периоде наблюдений в зависимости от этиологии и характера стеноза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Изучены возможности внутрисосудистой дилатации и протезирования стенозированных почечных артерий.

2. Оценены результаты внутрисосудистых вмешательств при вазоренальной гипертензии на основе длительного послеоперационного наблюдения больных.

3. Предложена хирургическая тактика при устьевом и неустьевом поражении почечных артерий в зависимости от этиологии стеноза.

4. Выработаны показания! к внутрисосудистой дилатазии и протезированию почечных артерий (ПА) при различных видах стенозов ПА.

5. Доказана положительная роль ангиопластики ПА на выделительную функцию почек.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

Доказана эффективность различных видов ангиопластики для коррекции АГ у больных с вазоренальной гипертензией в отдаленном периоде наблюдения.

Выявлено положительное влияние ангиопластики почечных артерий на сохранение почечной функции у больных с ВРГ. Метод позволяет в целом снизить затраты на лечение, реабилитацию, социальную и трудовую адаптацию больных с вазоренальной гипертензией.

АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ.

• Основные положения диссертации доложены на секционном заседании VII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003), на № 702 заседании хирургического общества имени В.И. Разумовского (Самара, 2002).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр терапии и хирургии ИПО СамГМУ; факультетской хирургии СамГМУ; коллективов хирургических отделений Самарской областной клинической больницы имени М.И. Калинина.

По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ.

Практические результаты, вытекающие из результатов исследования, нашли применение в работе отделения хирургии сосудов и нефрологии Самарской областной клинической больницы им. М.И.Калинина.

Материалы исследования отражены в практических рекомендациях «Рентгенхирургия в практике современного врача» (1999, 2000).

Положения и выводы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий для курсантов института последипломной подготовки Самарского государственного медицинского университета.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Эффективность внутрисосудистой ангиопластики почечных артерий у больных с вазоренальной гипертензией в достижении гипотензивного эффекта.

2. Целесообразность проведения ангиопластики почечных артерий для сохранения почечной функции у больных с вазоренальной гипертензией.

3. Целесообразность первичного стентирования при устьевом стенозе и ди-латации (возможно повторной) при неустьевом стенозе почечных артерий.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, 3 глав, выводов и указателя литературы. Общий объем диссертации состоит из 144 страниц, из них собственно текст изложен на 111 страницах. Работа иллюстрирована 21 таблицами и 44 рисунками. Указатель литературы содержит 163 источников, из них 69 отечественных и 94 иностранных.

выводы

1. Вазоренальная гипертензия является наиболее частой хирургической причиной симптоматической гипертензии. Внутрисосудистая дилатация и стентирование почечных артерий у больных с вазоренальной гипертензией является эффективным и относительно безопасным методом лечения и может быть альтернативой «открытому» традиционному хирургическому методу лечения. Чрескожное внутрисосудистое вмешательство должно стоять на первом месте в лечении вазоренальной гипертензии, имея в резерве хирургическое лечение при редких формах поражений и осложнений ангиопластики и стентирования.

2. Излечения можно достичь путем ангиопластики почечных артерий у 20 % больных с вазоренальной гипертензией, стойкого снижения артериальной гипертензии в сочетании с медикаментозной терапией удается достичь еще у 40 % пациентов. Таким образом хороший гипотензивный эффект может быть достигнут у 60 % больных с вазоренальной гипертензией.

3. Внутрисосудистая ангиопластика у больных с вазоренальной гипертензией приводит к улучшению почечной функции у 33 % больных, и ее стабилизации еще у 44%, то есть в целом положительно влияет на функцию почек у 77% больных с ВРГ.

4. При устьевом стенозе почечных артерий предпочтение следует отдавать первичному стентированию. При неустьевом поражении технически успешно выполненная дилатация позволяет стабильно корригировать артериальную гипертензию, при необходимости с дополнительной медикаментозной терапией. При фиброзно-мышечной дисплазии почечных артерий дилатация является эффективным методом лечения стенозирующего поражения почечной артерии.

5. Внутрисосудистая ангиопластика почечных артерий у больных с ВРГ социально и экономически целесообразна, так как позволяет значительно сократить срок реабилитации больных (госпитализацию в 2,5 раза, временную нетрудоспособность в 5 раз), уменьшить инвалидизацию за счет сохранения трудоспособности. Из-за нетравматичности внутрисосудистая ангиопластика почечнщх артерий может быть предложена большему количеству пациентов, а значит привести к выздоровлению большего количества больных с ВРГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. После скриниговых методов доклинического обследования больных с артериальной гипертензией на ангиографию в первую очередь необходимо направлять пациентов с стойким и остро возникшем высоким артериальным в возрасте моложе 20 и старше 60 лет, больных с резистентным к медикаментозному лечению, а так же с усугублением артериальной гипертензии, первоначально поддавшейся терапии. С быстропрогрессирующей или злокачественной гипертензией и имеющих диастолическое давление более 110 мм.рт.ст.

2. Для прогнозирования возможного гипотензивного эффекта внутри-сосудистого вмешательства рекомендуется выполнение ренографии с капто-прилом. При доброкачественном течении артериальной гипертензии в случае выявленного незначительного стеноза почечной артерии (менее 50%) , длительности заболевания более трех лет и отрицательной каптоприловой пробе целесообразно воздержаться от немедленного реваскуляризуещего вмешательства. Необходимо контрольное ангиографическое обследование в течение 6-12 месяцев. При отсутствии нарастания степени стеноза оперативное лечение можно считать не показанным. При нарастании степени стенозирования почечной артерии в срок до 6-12 месяцев и наличии признаков нарушения почечной функции необходимо проведение внутрисосудистого протезирования почечной артерии для профилактики нарастания ХПН.

3. При выполнении реканализирующего внутрисосудистого вмешательства не рекомендуется оставлять остаточный стеноз более 15% для избежания рестеноза.

4. Стабилизация, улучшение и, в некоторых случаях, восстановление выделительной функции почек после ангиопластики и стентирования почечных артерий является важным и постоянным дополнительным лечебным эффектом у больных с ВРГ. Данный факт следует рассматривать как важный в профилактики ХПН у больных с ВРГ.

5. Показания для внутрисосудистой ангиопластике почечных артерий у больных с вазоренальной гипертензией следует определить следующие: при устьевом стенозе более 50 % показано первичное внутрисосудистое протезирование почечной артерии; при устьевом поражении > 30% , но < 50% и отсутствии нарушений почечной функции стентирование показано при высоких цифрах АД и только при положительной каптоприловой пробе и сроке заболевания не более пяти лет; при стейозе 1-2 сегмента > 50% методом выбора может быть дилатация (возможно повторная) почечной артерии; при ФМД почечных артерий дилатация дает хороший эффект и является основным оперативным способом. при доброкачественном течении А.Г. при стенозе 1-2 сегмента П.А. < 50%, длительности заболевания > 3-х лет и отрицательной каптоприловой пробе показано консервативное лечение и динамическое наблюдение. злокачественное и кризовое течение ВРГ на фоне нарушения почечной функции при отрицательной каптоприловой пробе и стенозе < 50% является показанием для ангиопластики.