Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Тактика хирургическоео лечения больных вазоренальной гипертензией атеросклеротической этиологии сочетанных с ишемической болезнью в свете отдаленных наблюдений

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК РОССШ1СКОН ФЕДЕРАЦИИ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ им. А.Н. БАКУЛЕВА

РГб од

На правах рукописи

- 1 ДПР 13В5

СОПРОМАДЗЕ Давид Леванович

ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ВАЗОРЕНАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ СОЧЕТАННОЙ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В СВЕТЕ ОТДАЛЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ

(14.00.06. - кардиология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1996

Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

Официальные оппоненты:

Академик РАМН, профессор Н.Р. Палеев - зав. терапевтического отделения МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Член-корр. РАМН, профессор В.И. Маколкнн - зав. кафедрой факультетской терапии ММА им. И.М. Сеченова

Профессор, доктор медицинских наук Ю.В. Белов - зав. отделения коронарной и сосудистой хирургии НЦХ РАМН.

Ведущее учреждение: Всероссийский Кардиологический Научный Центр РАМН.

Защита диссертации состоится "...."................. 1996 г.

в..........часов на заседании диссертационного совета Д.001.15.01

при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (117931, Москва, Ленинский проспект, дом 8, корпус 7, конференцзал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Автореферат разослан "......"................ 1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета, старший научный сотрудник, кандидат биологических наук

М.А. Мплаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В последние десятилетия достигнуты значительные успехи в хирургическом лечении вазоренальной гипертензии (ВРГ) атеросклеротической этиологии. Оперативное лечение больных с этой патологией проводилось- успешно с оперативной летальностью 0,7-2,0% [Спиридонов A.A. и соавт. 1987, Бузиашвили Ю.И.,1989, Dean 1984, Hansen, 1 992]. Однако,изучение отдаленных результатов хирургического лечения ВРГ атеросклеротической этиологии выявило наличие многих нерешенных проблем. Оказалось, что 30% больных после безупречно выполненных операций на почечных артериях умирали от инфаркта миокарда в отдаленные сроки [Работников B.C. и соавт., Власов Г.П. и соавт. 1993]. Поэтому в комплекс обследования больных ВРГ в последние годы была включена коронарография. Исследование проходимости коронарных артерий показало, что у 67% больных ВРГ имелись тяжелые атеросклеротические поражения коронарных артерий, нуждавшиеся в хирургическом лечении [Бузиашвили Ю.И. 1989]. Это достаточно многочисленная группа больных ВРГ с сопутствующей ишемической болезнью сердца (ИБС), которая, по разным данным [Арабидзе Г.Г. и соавт. 1985, Спиридонов и соавт. 1990, Novik,1981, Ohira et al 1993, Arnar,1993] составляет от 18,7 до 75,5% от общего числа больных ВРГ. Достижения современной кардиохирургии открывают новые перспективы в лечении больных с сочетанными атеросклеротическими поражениями артерий различных локализации. В частности, ведутся поиски в области хирургического лечения больных с сочетанными поражениями коронарных артерий и ветвей аорты, кровоснабжающих жизненно важные

органы. Исходя из неудовлетворенности конечными результатами реконструктивных операций на почечных артериях, в последние годы сформировалось убеждение, что у больных с сочетанными атеросклеротическими поражениями почечных и коронарных артерий также целесообразно применять комбинированные хирургические вмещательство. Обзор мировой литературы по этому вопросу показал отсутствие фундаментальных исследований, посвященных решению данной проблемы, тогда как отдельные публикации лишь фрагментарно и противоречиво освещают ее. В повседневной практике кардиохирурги сталкиваются со сложной проблемой выбора оптимального метода хирургического лечения сочетанных форм ВРГ, а именно выбора этапности и последовательности операции. Углубленный анализ отдаленных результатов дает определенный ответ относительно первоочередности оперативного вмешательства на почечных или коронарных артериях. Именно это обстоятельство делает нашу работу остро актуальной и необходимой.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось изучение отдаленных результатов хирургического лечения больных с сочетанными поражениями почечных и коронарных артерий для решения вопросов тактики хирургического лечения.

Для реализации поставленной цели определены следующие задачи: 1.Определить общую выживаемость и летальность оперированных больных ВРГ атеросклеротической этиологии с сопутствующей ИБС в отдаленные сроки после хирургического лечения.

2. Изумить зависимость летальности больных ВРГ с сочетанными атеросклеротическими поражениями почечных и коронарных артерий в отдаленные сроки после операции от ряда клинических и ангиографических параметров.

3. Разработать программу послеоперационных клинико-инструментальных исследований больных ВРГ с сочетанными поражениями почечных и коронарных артерий.

4. Дать общую оценку течения заболеваний . выживших больных, оперированных по поводу ВРГ атеросклеротической этиологии и ИБС.

5.Изучить отдаленные результаты сочетанного хзирургического лечения у больных ВРГ атеросклеротической этиологии с сопутствующей ИБС.

6.Изучить отдаленные результаты одноэтапного хирургического лечения больных ВРГ с сочетанными атеросклеротическими поражениями почечных и коронарных артерий.

7.Определить оптимальную тактику хирургического лечения больных ВРГ атеросклеротической этиологии с сопутствующей ИБС в зависимости от тяжести заболевания.

Научная новизна исследования. Впервые на достаточно большом клиническом материале определены выживаемость и летальность больных ВРГ с сочетанными поражениями почечных и коронарных артерий, учитывая вид и этапность хирургического вмешательства.

Впервые в мировой практике проведены исследования отдаленных результатов хирургического лечения больных ВРГ с сопутствующей ИБС после

проведения двухэтапных операций на обоих пораженных сосудистых бассейнах.

Разработана научно обоснованная программа полноценного обследования больных в отдаленные сроки после комбинированных операции на почечных и коронарных артериях.

В свете отдаленных результатов хирургического лечения больных ВРГ с сочетанными атеросклеротическими поражениями почечных и коронарных артерий определена оптимальная тактика лечения и этапность операции в зависимости от выраженности и тяжести заболевания.

Практическая значимость работы. Предложенная программа

всесторонного и полного обследования больных в послеоперационном периоде позволяет определить причину и глубину осложнений, развивающихся в результате проведенных одноэтапных операций на почечных и короанрных артериях у больных с атеросклеротическими поражениями почечных и коронарных артерий.

Предложенная класификация осложнений, возникших в отдаленные сроки после операции по поводу сочетанных атеросклеротических поражений почечных и коронарных сосудов применима в клинической практике и обеспечивает высокий эффект (значительное снижение летальности и послеоперационных осложнений) при рекомендуемых методах коррекции при выборе тактики хирургического лечения данной категории больных.

Для клинической практики представляется важным, что критичкским уровнем снижения АД у больных с сочетанной патологией почечных и

коронарных артерий является 20% от исходной величины. Более резкое снижение АД в результате хирургической коррекции может привести в значительном числе наблюдений к развитию кардиальных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде.

Подчеркнуто прогностическое значение дооперационной гипотензивной пробы с введением каптоприла. Каптоприловая проба является лучшим методическим подходом, позволяющим построить план хирургического вмешательства у больных с сочетанными атеросклеротическими поражениями почечных и короанрных артерий.

Апробация работы. 1.На всероссийском сьезде сердечно-сосудистих хирургов, Санкт-Петербург, 1 993г.

2. На совместной научной конференции клинико-диагностического отделения, отделений хирургического лечения сосудистой патологии, хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и магистральных сосудов, рентгено-хирургических методов диагностики и лечения сердца и сосудов, лаборатории радионуклидных методов диагностики НЦ ССХ РАМН.

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 10 печатных

работ.

Обьем и структура работы. Диссертация изложена на 251 страницах машинописи и содержит 5 глав, иллюстрированных 41 таблицами, 15 рисунками. Библиографический указатель включает 131 отечественных и 205 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ.

Клиническая характеристика больных. В основу настоящей работы положен анализ результатов хирургического лечения 184 больных с ВРГ с сочетанными атеросклеротическими поражениями почечных и коронарных артерий. Средний возраст больных составил 47 + 1,3 года. Величина систолического артериального давления составляла в среднем 205+8,2 мм рт.ст., диастолического - 121,6+4,8 мм рт.ст. Как показали результаты радиоизотопного (радиоизотопная ренография с 131 I гипураном, нефросцинтиграсрия с. 99 Тс-ДРТА) и ангиографического (брюшная аортография, селективная ангиография почечных артерий) исследования, повышение артериального давления у всех обследованных нами больных было обусловлено ишемизацией одной или обоих почек, связанное с нарушениями проходимости почечных артерий атеросклеротического генеза. Высокие показатели АД и наличие сочетанной патологии (ВРГ атеросклеротического генеза в сочетании с нарушениями проходимости коронарных артерий) определяли тяжесть исходного состояния находившихся под нашим наблюдением больных.

При распределении больных в зависимости от функционального класса по NYHA 12(6,5%) пациентов были отнесены ко II, 51(27,7%) -к III и 121 (65,8%) - к (V функциональным классам.

Все 184 больных с сочетанными поражениями почечных и коронарных

I

артерий были оперированы в НЦ ССХ РАМН в период с 1 983 по 1 994 г. Из

них у 105(57,1%) больных были выполнены двухэтапные операции: АКШ + ренонструктивные операции на почечных артериях у 53, АКШ + транслюминальная ангиопластика почечных артерий у 19, реконструктивные операции на почечных артериях + АКШ у 12, транслюминальная ангиопластика почечных артерий + АКШ у 18, нефрэктомия + АКШ у 3, у 79(42,9%) больных - одноэтапные операции: АКШ у 28, транслюминальная ангиопластика почечных артерий у 15, трансаортальная эндартерэктомия из почечных артерий у 22, резекция с реимплантацией почечных артерий у 5, сплено-ренальный анастомоз у 2, нефрэктомия у 7.

Для изучения отдаленных результатов оперативного лечения у 162 больных была разработана специальная анкета, состоящая из 40 параграфов. При анализе результатов опроса больных были изучены выживаемость и летальность,оценено качество жизни выживших больных по трехбалльной системе: улучшением считали исчезновение или урежение приступов стенокардии, повышение толерантности к физической нагрузке, стабилизацию или улучшение ЭКГ, нормализацию или значительное снижение артериального давления ухудшением - отрицательную динамику одного из перечисленных выше признаков, показатель "без перемен" оценивали по стабильному состоянию, соответствующему исходному.

Методы исследования. При обследовании больных, кроме обшеклинических методов, использовали следующие методики: ЭКГ множественных прекардиальных отведений, велоэргометрическую пробу, эхокардиографию, перфузионную сцинтиграфию с Т1 201, радиоизотопную ренографию, брюшную аортографию, селективную коронарографию и левую

вентрикулографию и фармакологическую пробу с каптоприлом.

Электрокардиографическое исследование. Использовалась регистрация (многократная) ЭКГ в покое в системе 12 и множественных (35) прекардиальных отведений. Использовался электрокардиограф "Elema" фирмы "Siemens" (ФРГ). Учитывались признаки гипертрофии миокарда, коронарной недостаточности, Рубцовых изменений миокарда, нарушений ритма и проводимости.

Велоэргометрическая проба. Пробу проводили по принятой в НЦ ССХ РАМН методике в нашей модификации. Физическая нагрузка проводилась с помощью аппарата "Cardio-20" фирмы "Hellige" (ФРГ) в условиях специально оборудованного кабинета. Величину исходной нагрузки выбирали индивидуально, в зависимости от степени выраженности гипертензионного синдрома, класса функциональной недостаточности.

Эхокардиография. Выполнение эхокардиографического исследования проводилось на аппаратах "Mark-500" и "Sonos-1500" при стандартном положении датчика. При изучении левого желудочка учитывали информацию о внутренних размерах полости, толщине стенок левого желудочка, конечно-систолическом и конечно-диастолическом обьеме левого желудочка, фракции выброса.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда с TL 201. Выполнялась на гамма-камере "Ohio-Nuclear" (США). Оценку полученных сцинтиграфических изображений миокарда осуществляли визуально и количественно.

Количественный анализ выполняли с помощью математической программы, разработанной в НЦ ССХ РАМН. При визуальной оценке выявляли стойкие и обратимые очаги нарушения перфузии миокарда.

Селективная коронарография и левая вентрикулография. Ппроводитлась на ангиографических установках "Cardioscop" и "Angioscop" фирмы "Siemens" (ФРГ) используя прямую передне-правую и левую косую проекцию. Селектиную коронарографию проводили по методике Judkins (1967). По данным левосторонней вентикулографии оценивали насосную функцию миокарда.

Каптоприловая проба. Каптоприл назначался в однократной дозе 25-50 мг., производилась регистрация ЭКГ. Критерием положительной пробы являлось снижение среднего АД на 20% и более по сравнению с исходными данными.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Общая выживаемость и летальность оперированных больных с ВРГ атеросклеротической этиологии с сопутствующей ИБС

В этой главе представлена общая выживаемость и летальность 184 оперированных больных за период с 1983 по 1994гг. Сроки отдаленного наблюдения колебались от 6 мес до 10 лет (в среднем 5,5 лет).

С учетом этапности хирургического вмешательства общая летальность в отдаленные сроки после операции нами проанализированы в 4 основных группах, представленных в таблице 1.

Таблица 1

ЭТАПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И ЛЕТАЛЬНОСТЬ В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ У БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ПОЧЕЧНЫХ И КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

Группы Этапы хирургического лечения Кол-во больных Летальность

больных 1 2 абс % абс %

1 АКШ Опер, на почечных артериях 72 39,1 5 6,9

2 Опер, на почечных артериях АКШ 33 17,9 4 12,1

3 Опер, на почечных артериях - 51 27,7 9 17,6

• 4 АКШ - 28 15,3 4 14,3

Всего 184 100 22 11,9

За весь период наблюдения общая летальность составила 11,9% (22 больных). В первых двух группах (больные после двухэтапных операций)

отмечена наиболее низкая летальность в отдаленные сроки после хирургического лечения. Она составила в 1-ой группе 6,9%(5 больных), а во 2-ой группе 12,1 %(4 больных). В 3-ей и 4-ой группах (больные после одноэтапных операции) летальность была выше и составила соответственно 1 7,6%(9 больных) и 14,3%(4 больных).

Минимальная летальность отмечена у больных без перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе (2,3%), а у больных с исходными крупноочаговыми Рубцовыми изменениями и с постинфарктной аневризмой левого желудочка летальность в отдаленные сроки наблюдения составила соответственно 18,2 и 15,4%. Изучение летальности среди 172 больных из 1 84 с положительной велоэргометрической пробой в зависимости от порога толерантности к нагрузке показало, что у 14 (63,6%) из 22 умерших больных имелся низкий порог толерантности. Максимальные цифры - летальности в отдаленном периоде наблюдения отмечены у больных 3-ей группы с положительной пробой с каптоприлом (24,3%). Этим пациентам была выполнена одноэтапная операция на почечных артериях.

Выявлена четкая зависимость между количеством стенозированных артерий и летальностью обследованных больных: наименьшая летальность отмечена при поражении 2-3 артерий ( 11 и 8%), гораздо большая - при поражении 4 сосудов и более (20,6%), максимальная - при сужении ствола левой коронарной артерии (42,8%). И наконец, ни один больной не погиб при поражении лишь одной коронарной артерии.

Изучение летальности в зависимости от суммарного поражения венечных артерий показало, что 3 (8,3%) больных умерли при наименьшей

(менее 25%) степени суммарного поражения коронарных артерий. У всех остальных умерших (у 1 9) плошадь поражения коронарного русла превышала 25% По нашим данным, значительно реже умирали больные с нормальной (более 50%) фракцией выброса левого желудочка (5,6%), а у больных со сниженной сократительной способностью миокарда летальность составила 15,9%

ОЦЕНКА ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ВЫЖИВШИХ БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ ВРГ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ

И ИБС

В литературе немало указаний на отдаленные последствия оперативного лечения больных ВРГ и ИБС, однако, эти указания носят несистематический и разрозненный характер. Кроме этого, материалы, представленные в литературе, страдают существенным недостатком, а именно, малыми числами наблюдений, что не позволяет делать статистический достоверные выводы и поэтому их научная ценность резко снижается.

Желая устронить эти и другие недостатки, мы проследили судьбу 1 62 больных в отдаленные сроки после операции. Состояние здоровья выживших больных оценивали, учитывая ряд клинических показателей. Кроме всего, рассмотрели результаты инструментальных методов исследования.

Оценка состояния всех 162 выживших больных в отдаленные сроки после оперативного вмешательства отражена в таблице 2.

Таблица 2

ОБЩАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ВЫЖИВШИХ БОЛЬНЫХ ВРГ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ИБС

Оценка Группы больных Итого

I II III IV

состояния число число число число число

больных % больных % больных % больных % больных %

Улучшение

Ухудшение

Без перемен: удовлетворительное

неудовлетворительное

51 76,1 20 69,0 18 42,9 11 45,9 100 61,7

3 4,5 2 6,9 10 23,8 5 20,8 20 12,3

7 10,4 5 17,2 6 14,3 5 20,8 23 14,2

6 9,0 2 6,9 8 19,0 3 12,5 19 11,8

ВСЕГО: 67 100,0 29 100,0 42 100,0 24 100,0 162 100,0

Из приведенных данных видно, что состояние больных , оцененное как улучшение констатировано у 61,7%, как ухудшение - у 12,3%, "без перемен" - у 26%, из которых удовлетворительное состояние отмечено у 14,2% и неудовлетворительное - у 1 1,8%.

При анализе обших результатов по группам становится очевидным, что у больных 1 -ой и 2-ой групп результаты значительно лучше, чем у больных 3-ей и 4-ой групп. Так, в 1-ой и 2-ой группах больных с операций в два этапа улучшение отмечено у 71(74,0%) из 96 пациентов, ухудшение - у 5(5,2%) и

состояние без перемен - у 20(20,8%).В 3-ей и 4-ой группах с одноэтапными операциями показатель улучшения в суммарном виде составил 43,9%(29 из 66 больных), ухудшение отмечено у 22,7%(15 из 66) и состояние без перемен - у 33,3%{22 больных). Исследование, проведенное с целью выявления роли и значения важнейших факторов в анамнезе и предоперационном периоде у больных ВРГ с сопутствующей ИБС, показало, что факторы, отобранные нами для этой цели,имели действительно прогностическое значение, поскольку достоверно отражали качество жизни оперированных больных. Такими факторами были: возраст больных, форма ИБС, факторы риска, наличие и выраженность болевого синдрома, количество принимаемых таблеток нитроглицерина, результаты пробы с каптоприлом. Анализ указанных выше .факторов однозначно продемонстрировал лучшие результаты при двухэтапном оперативном лечении больных перед одноэтапным.

Данные, полученные при неинвазивном исследовании этих групп больных также подтверждают это. Анализ ЭКГ выявил, что для исхода операции наиброльшую роль играют рубцовые изменения и ЭКГ признаки коронарной недостаточности. Рубцовые изменения миокарда имели место у 45 больных первых двух групп до операции, и именно у этих лиц отмечены весьма посредственные результаты: улучшение - у 34(20,0%) больных , причем удовлетворительная оценка была у 5 и неудовлетворительная - у 4. Для сравнения с результатами двух других групп приводим соответствующие данные: улучшение у 12(44,4%), ухудшение - у 7(2.5,9%) и состояние без перемен -у 8(29,7%).

Известный интерес представило сопоставление оценки состояния выживших больных ВРГ с сопутствующей ИБС в зависимости от суммарного поражения коронарных артерий (пометодике Ю.С.Петросяна и Д.Г.Иоселиани). Оценка состояния "улучшение" чаще отмечалась у больных в группе с суммарным поражением до 25%: количество больных составило 63,6%. При суммарном поражении до 50% улучшение было у 57,7% больных, при поражении более 50% - у 45,7%.

Количество пораженных коронарных артерий также в значительной мере влияет на оценку состояния и качество жизни оперированных больных. При поражении только одного коронарного сосуда в целом по всем 4 группам больных в отдаленние сроки после хирургического лечения улучшение было констатировано у 11|84,6%), ухудшение в этой подгруппе отсутствовало и состояние без перемен с удовлетворительной оценкой имелось у 2 пациентов. При поражении 2 венечных артерий улучшение отмечено у 24(49,0%) больных, ухудшение - у 9(48,4%) и состояние без перемен - у 16(32,6%). При поражении 3 коронарных артерий улучшение наблюдалось у 54(78,3%) больных, ухудшение - у 5(7,2%). Очень важным является то, что именно в первой группе, где первым этапом выполнена операция аотро-коронарного шунтирования (АКШ), было наибольшее число случаев улучшения в отдаленные сроки после операции, что мы напрямую связываем с оздоравливающим эффектом первоначально выполненной операции реваскуляризации миокарда.

Наиболее интересные данные мы получили при анализе подгруппы больных (27) с поражением 4 коронарных артерий и более. Так, из общего их

числа улучшение в отдаленные сроки констатировано у 9(33,3%), ухудшение -у 5(18,5%) и состояние без перемен - у 13(48,2%) больных. Из 105 больных 1-ой и 2-ой групп поражение 4 коронарных артерии и более было у 18 пациентов, у которых и получены наилучшие результаты. Так, улучшение отмечено у 6 (66,6%) больных, ухудшение - у 3(33,3%), состояние без перемен -у 9(50,0%).

При анализе результатов хирургического лечения больных, у которых в предоперационном периоде фракция выброса превышала 50% улучшение отмечено у 30(81,1%), пациентов, ухудшение - у 3(8,1%), состояние без перемен -у 4(10,8%). Соответствующие показатели для больных с фракцией выброса менее 50% были таковы: улучшение - у 70(56,0%), ухудшение - у 17(13,6%) и состояние без перемен - у 38(30,4%) больных.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОПТИМАЛЬНОЙ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ВРГ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ИБС

Разнообразие гемодинамических и клинических синдромов, обусловленных атеросклеротическими поражениями почечных и коронарных сосудов у больных ВРГ с сопутствующей ИБС, по нашим данным, позволяет свести их в 3 основные группы: 1-ая группа - 44 больных ВРГ со слабо выраженным гипертензионным синдромом и с тяжелой формой ИБС, 2-ая группа - 52 больных ВРГ с резко выраженным гипертензионным синдромом и

со слабо выраженной ИБС, 3-я группа - 66 больных с резко выраженным гипертензионным синдромом и с тяжелой формой ИБС. Дальнейший анализ этих 3 групп и позволили нам определить пути и тактику хирургического лечения изучаемого контингента больных.

Как показали клинико-инструментальные исследования в отдаленные сроки после операции у всех выживших больных 1-ой группы, лучшие функциональные результаты отмечены у пациентов, подвергшихся двухэтапному хирургическому вмешательству с проведением первым этапом АКШ. Наилучшие результаты из всех выживших больных данной группы получены после выполнения АКШ и транслюминальной ангиопластики почечных артерий. Так, у всех 7 больных в отдаленные сроки отмечена положительная динамика. Типичные для ИБС загрудинные боли исчезли у .6 пациентов, у одного они стали менее интенсивными. У всех 7 больных отмечено снижение системного артериального давления в среднем на 30%. Во всех случаях зафиксированы ЭКГ признаки улучшения коронарного кровообращения миокарда левого желудочка. Велоэргометирическая проба, проведенная в отдаленные сроки после операции, у 6 больных данной группы оказалась отрицательной, в одном случае была положительной по боли с высоким порогом толерантности 100 Вт. Сцинтиграфия с Т1 201 проведена у 4 больных этой группы. Исследование показало явное улучшение перфузии миокарда во всех случаях.

Исходя из анализа этой группы, нам представляется наиболее целесообразной следующая тактика оперативного лечения этой категории

больных (рис.1): при клинической выраженности тяжелой формы ИБС, при поражении ствола левой коронарной артерии или более одной коронарной артерии более 75%, при наличии нестабильной стенокардии и при величине фракции выброса менее 50%, независимо от результатов каптоприловой

пробы на первом этапе абсолютно показано выполнение АКШ под прикрытием

Рис. 1

Тактика лечения больных с тяжелой формой ИБС и со слабо выраженным гипертензионным синдромом

массивной гипотензивной терапии. Если консервативное лечение не дает желаемого гипотензивного эффекта, то этим больным показано вторым этапом выполнение транслюминальной ангиопластики или реконструктивных операций на пораженных почечных артериях. Наконец, в редких случаях, при неоперабельной форме ИБС и слабо выраженном гипертензионном синдроме, в условиях наличия грубых ишемических изменений на ЭКГ, должна проводиться только мощная консервативная терапия.

При оценке 52 больных ВРГ с резко выраженным гипертензионным синдромом и со слабо выраженной ИБС (2-ая группа), клинико-инструментальные исследования в отдаленные сроки после хирургического лечения нами были проведены в двух подгруппах: а) у 29 больных с отрицательной каптоприловой пробой до операции, б) у 23 больных с положительной каптоприловой пробой до операции.

Как показали исследования у больных подгруппы а, лучшие функциональные результаты были достигнуты после выполнения двухэтапного хирургического лечения с проведением первым этапом реконструктивных или эндоваскулярных вмешательств на почечных артериях с последующим выполнением АКШ. Так, у 8 больных после выполнения вышеуказанного двухэтапного хирургического лечения в отдаленные сроки отмечены признаки явного улучшения. У всех 8 больных на фоке снижения цифр артериального давления, в среднем на 35%, зафиксированы ЭКГ признаки улучшения коронарного кровообращения. Велоэргометрическая проба, проведенная в отдаленные сроки после операции, во всех случаях оказалась отрицательной. Сцинтиграфия миокарда с Т1 201, проведенная у 6 больных, также

зафиксировала ^учшение перфузии миокарда левого желудочка во всех случаях. У остальных 2 больных после проведения аналогичного хирургического лечения, зафиксированы ухудшение клинической картины в отдаленном периоде после операции. У больных подгруппы б лучшие результаты были отмечены после выполнения двухэтапного хирургического лечения с обратной последовательностью (первый этап - АКШ, второй этап -операции на почечных артериях). Так, у 10 (71,5%) больных этой подгруппы в отдаленные сроки после операции на фоне снижения артериального давления были зафиксированы ЭКГ признаки улучшения коронарного кровообращения миокарда левого желудочка.

На основании полученных данных нами разработаны показания к применению различных методов оперативного вмешательств. Нам представляется наиболее- целесообразной следующая тактика оперативного вмещательства (рис.2): у больных ВРГ в сочетании со слабо выраженной ИБС, у которых при проведении каптоприловой пробы ухучшения коронарного кровообращения не отмечено, на первом этапе следует выполнять операции или эндоваскулярные вмешательства на почечных артериях (первый этап) с последующим АКШ.

Рис. 2

Тактика хирургического лечения больных со слабо выраженной ИБС и с резко выраженным гипертензионным синдромом

У больных с ухудшением коронарного кровотока после проведения каптоприловой пробы следует первым этапом проводить операцию АКШ. Выполнение оперативных или эндоваскулярных вмешательств на почечных артериях у этих больных целесообразно проводить вторым этапом.

Как показали клинико-инструментальные исследования, в отдаленные сроки после' операции среди всех 66 выживших больных 3-ей группы лучшие результаты отмечены у пациентов, подвергавшихся двухэтапному хирургическому вмешательству с выполнением первым этапом АКШ, в

Рис. 3

Тактика лечения больных с тяжелой формой ИБС и с выраженным гипертензионным синдромом

сравнении с двумя другими группами больных, у которыхАКШ было проведено вторым этапом или которые подверглись одноэтапному хирургическому лечению на почечных артериях.

У всех 7 больных после проведения АКШ с последующей транслюминальной ангиопластикой почечных артерий в отдаленные сроки отмечена положительная динамика. На фоне снижения системного артериального давления в среднем на 30% нами зафиксированы ЭКГ признаки улучшения коронарного кровообращения у всех больных. Порог толерантности к физической нагрузке также вырос и составил в среднем 105Вт. Радиоизотопная сцинтиграфия с Т1 201 показала улучшение перфузии миокарда у 5 из 6 обследованных больных.

Полученные результаты позволяют сделать ряд заключений о последовательности операций на почечных артериях и АКШ у больных ВРГ с резко выраженным гипертензионным синдромом и с тяжелой формой ИБС. Нам представляется наиболее оптимальной следующая тактика хирургического лечения этой категории больных (рис.3): у больных с резкими сужениями коронарных артерий(включая ствол левой коронарной артерии и критические стенозы 3-4 коронарных артерий) с выраженным гипертензионным синдромом независимо от исходных результатов каптоприловой пробы первым этапом обязательно надо выполнять операцию АКШ с последующим проведением вторым этапом хирургического или эндоваскулярного вмешательства на почечных артериях. В случаях при неоперабельной форме ИБС и резко выраженном гипертензионном синдроме должна проводиться только мощная консервативная терапия. Такой подход к тактике

хирургического лечения больных ВРГ с атеросклеротическими поражениями почечных и коронарных артерий, вполне приемлем и соответствует данным мировой кардиохирургической практики.

ВЫВОДЫ

1. Общая летальность в отдаленные сроки после хирургического лечения у больных с ВРГ с сочетанными атеросклеротическими поражениями почечных и коронарных артерий составила 11,9%. После двухэтапного лечения: с АКШ первым этапом - 6,9%, а с предворительной операцией на почечных артериях - 12,1%. Наивысшая летальность зафиксирована при одноэтапных операциях: после выполнения АКШ - 14,3% и после коррекции почечных артерий - 17,6%.

2. Степень артериальной гипертензии имеет существенное прогностическое значение, ибо от выраженности ее зависит в конечном итоге исход операции. Так, у пациентов с умеренно выраженной артериальной гипертензией летальность в отдаленные сроки составила 8,4%, а у больных с резко выраженным гипертензионным синдромом - 14,8%.

3. Существенное влияние на исход хирургического лечения оказывает форма ИБС. Так, у больных без инфаркта миокарда в анамнезе летальность в отдаленные сроки составила 2,3%, у пациентов с мелкоочаговыми изменениями - 12,3%, а с крупноочаговым кардиосклерозом, - 18,2%. При поражении одной коронарной артерии отмечена нулевая летальность, при стенозе двух и трех сосудов - 1 1,0% и 8,0% соответственно, при поражении

четырех и более - 20,6%. Наивысшая летальность зафиксирована при сужении ствола ЛИА - 42,8%.

4. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных ВРГ с сочетанными поражениями почечных и коронарных артерий показал, что у большинства пациентов констатировано состояние, оцененное как "улучшение" - 61,7%, как "ухудшение" - 12,3% и как "без перемен" - 26,0% (удовлетворительное состояние у 14,2% и неудовлетворительное - у 11,8%.

5. Оценка состояния больных в отдаленные сроки после операции по всем клиническим параметрам показала преимущество двухэтапного лечения: улучшение состояния отмечено у 74,0% больных, ухудшение у 5,2% и без перемен - у 20,8%. У пациентов с одноэтапным лечением показатель улучшения составил 43,9%, ухудшения - 22,7% и состояние без перемен -33,3%.

6. В группе из 44 больных с тяжелой формой ИБС и умеренно выраженной гипертензией лучшие функциональные результаты достигнуты после двухэтапной коррекции с первоначальным АКШ (улучшение в 82,5% случаев), в группе больных с предварительной коррекцией почечных артерий улучшение наступило в 16,7% случаев. При вмешательстве только на почечных артериях улучшения в состоянии больных в отдаленные сроки не отмечалось. Итак, больным данной группы абсолютно показано проведение двухэтапного хирургического лечения с первоначальным АКШ.

7. Для определения тактики хирургического лечения у больных со слабо выраженной ИБС на фоне резко выраженного гипертензионного синдрома огромное информативное значение имеет проведение каптоприловой пробы.

При положительной пробе до операции лучшие результаты в отдаленные сроки получены после двухэтапного хирургического лечения с предворительным АКШ. Улучшение у них зафиксировано в 90,0% случаев, ухудшение - в 10,0%. У больных с отрицательной каптоприловой пробой лучшие результаты отмечены после выполнения двухэтапных операции с первоначальной коррекцией почечных артерий. Улучшение у них зафиксированы в 85,7% случаев, ухудшение - в 7,1 % и без перемен- в 7,2%.

8. У больных с резко выраженным гипертензионным синдромом и со слабо выраженной ИБС без ухудшения коронарного кровообращения при проведении каптоприловой пробы на первом этапе необходимо выполнение операции или эндоваскулярного вмешательства на почечных артериях(в зависимости от показаний) с последующим АКШ. У больных с ухудшением показателей коронарного кровотока (по данным ЭКГ) после проведения каптоприловой пробы первым этапом целесообразно выполнение АКШ.

9. Из 66 прооперированных больных с тяжелой формой ИБС на фоне резко выраженного гипертензионного синдрома лучшие результаты в отдаленные сроки отмечены у пациентов после двухэтапного хирургического лдечения с первоначальным АКШ (улучшение у 97,7%, ухудшение у 2,7% и без перемен у 5,6% больных). При проведении АКШ вторым этапом улучшение наступило в 15,4% случаев, ухудшение в 76,9% и без перемен 7,7% случаев. При коррекции почечных артерий улучшение отмечено в 8,3% случаев, ухудшение в 75,0% и без перемен в 1 6,7% случаев.

10. У больных с тяжелой формой ИБС (критические стенозы ствола или 3 венечных сосудов и более) и с выраженным гипертензионным синдромом

независимо от результатов каптоприловой пробы до операции проведение АКШ является строго показанным в качестве первого этапа лечения с последующим выполнением хирургического или эндоваскулярного вмешательства на почечных артериях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки состояния больных ВРГ с сочетанными атеросклеротическими поражениями почечных и коронарных артерий как до, так и после хирургического лечения необходимо проведение велоэргометрической пробы с оценкой динамики ЭКГ картины и определение показателей перфузии миокарда методом радиоизотопной сцинтиграфии с 201 Т1_.

2. Всем больным ВРГ с атеросклеротическими поражениями почечных и коронарных артерий необходимо проводить каптоприловую пробу для выяснения реакции сосудов коронарного русла на снижение артериального давления. Особо важное значение для определения тактики хирургического лечения каптоприловая проба имеет у больных со слабо выраженной ИБС на фоне резко выраженного гипертензионного синдрома. .

3. Больным ВРГ в сочетании с ИБС, с атеросклеротическими поражениями средней и проксимальной трети почечной артерии при отсутствии противопоказании следует проводить транслюминальную баллонную ангиопластику почечных артерий.

4. Болыным ВРГ с тяжелой формой ИБС в независимости от степени артериальной гипертензии абсолютно показано проыедение двухэтапного хирургического лечения, первым из которых является операция АНШ. Вторым этапом следует выполнять эндоваскулярные или хирургические вмешательства на почечных артериях.

5. Больным с резко выраженным гипертензионным синдромом и слабо выраженным ИБС с исходной положительной каптоприловой пробой следует первым этапом проведение операции АКШ с последующим хирургическим вмещательством на почечных артериях. Больным с исходно отрицательной каптоприловой пробой двухэтапное хирургическое лечение должно состоять из: 1) выполнение операции или эндоваскулярного вмещательства на почечных артериях, 2) последующее АКШ.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1 .Каптоприловая проба в определении тактики хирургического лечения больных с ВРГ и ИБС. Всесоюзный Сьезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 1990, с.475-476 ( Манджгаладзе А.К. Сопромадзе Д.Л.)

2.Тактика хирургического лечения больных ИБС с вазоренальной гипертензией. Второй Всероссийский Сьезд сердечно-сосудистых хирургов. Санкт-Петербург, 1993, с.79 (Бузиашвили Ю.И., Спиридонов A.A., Власов Г.П., Сопромадзе Д.Л., Музалев Ю.М.)

3.Факторы риска развития летальности - после операции аорто-коронарного шунтирования у больных с ИБС в сочетании ВРГ. 62-ой Конгресс по атеросклерозу. Иерусалим, Израиль, 1993, с.73 (Бузиашвили Ю.И., Сопромадзе Д.Л., Музалев Ю.М.)

4.факторы риска операции АКШ у больных с ИБС в сочетании с вазоренальной гипертензией. 62-ой Конгресс по атеросклерозу. Иерусалим, Израиль, 1 993, с.76 (Бузиашвили Ю.И., Сопромадзе Д.Л.)

5.Возможности велоэргометрической пробы у больных с вазоренальной гипертензией и ишемической болезни сердца. IV Международная Конференция по неинвазивной кардиологии. Лимассол, Кипр, 1993, с.228 (Сопромадзе Д.Л., Бузиашвили Ю.И.)

6. Риск факторы проведения операции АКШ у больных с ИБС в сочетании с вазоренальной гипертензией. II Международный симпозиум по сердечной недостаточности. Женева, Швейцария, 1993, с. 59 (Бузиашвили Ю.И., Сопромадзе Д.Л., Музалев Ю.М. )

7.Результаты хирургического лечения больных с вазоренальной гипертензией в сочетании с ишемической болезнью сердца. IV Всемирный Конгресс сердечно-сосудистых хирургов. Иерусалим, Израиль, 1994, с.690 (Сопромадзе Д.Л., Бузиашвили Ю.И.)

8.Отдаленные результаты хирургического лечения больных вазоренальной гипертензией(ВРГ)с сопутствующей ищемической болезнью сердца(ИБС). Научная Конференция Молодых Ученых. Москва, 1995, с.50 (Бузиашвили Ю.И., Сопромадзе Д.Л., Мацкеплишвили С.Т.)

9.Тактика хирургического лечения больных ВРГ с сопутствующей ИБС. Научная Конференция Молодых Ученых. Москва, 1995, с.61 (Сопромадзе Д.Л., Бузиашвили Ю.И., Мацкеплишвили С.Т.)

10.Выбор тактики хирургического лечения у больных с ВРГ атеросклеротической этиологии с сочетанными поражениями почечных и коронарных артерий. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1 995, 5, с. 2530. ( Бузиашвили Ю.И., Спиридонов A.A., Власов Г.П., Сопромадзе Д.Л., Амбатьелло С.Г., Мацкеплишвили С.Т.)