Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Вазоренальная гипертензия современные методы диагностики и лечения

На правах рукописи УДК 616.12-008.331.1-02:616.136.7-007.271-07

РГБ ОД

2 В СЕН

ДАРЕНКОВ Сергей Петрович

ВАЗОРЕНАЛЬНАЯ ПШЕРТЕНЗИЯ СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

14.00.40 —Урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва —1999

Работа выполнена в НИИ урологии МЗ РФ.

Научный консультант академик РАМН

доктор медицинских наук профессор Н.А. Лопаткин

Официальные опоненты

доктор медицинских наук профессор Г. Г. Арабидзе

член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук профессор В. Н. Степанов.

доктор медицинских наук профессор Л. М. Гориловский

Ведущее учреждение — Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского.

Защита состоится «_»_ 1999 г. в_часов

на заседании Диссертационного ученого совета Д 084.46.01 при НИИ урологии МЗ РФ по адресу: Москва, 3-я Парковая ул., д. 51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан «_»_1999 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

Д 084.46.01. доктор медицинских наук Т. С. Перепанова

РЧ1С -03 0 V }о

АКТУАЛЬНОСТЬ И СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

Проблемам вазоренальной гипертензии (ВРГ) посвящены многочисленные монографии и статьи. Тем не менее в этой области остается немало спорных и нерешенных вопросов. Наиболее глубоко изучены этиология и патогенез ВРГ, однако и эти аспекты проблемы ежегодно пополняются новой информацией. Со времени открытия ренина (R. Tiegerstedt и P. Bergman, 1898) установлено, что в генезе ВРГ участвует не только система ренин — ангиотензин — альдостерон, но и множество других биологически активных веществ (простагландины, продукты активности липоксигеназы и эпоксигеназь;, цитохром Р450, эндотелиаль-ныи релаксинг-фактор, окись азота, эндотелии) и физиологических механизмов (величина перфузионного давления, объем циркулирующей крови, содержание NaCI в плотном пятне, активность ß-адренергической системы и ряд других).

До настоящего времени не существует единого подхода к методам выявления ВРГ в общей популяции а также к ее клинической, инструментальной и лабораторной диагностике. Особенно важным представляется недостаточно изученный вопрос о методах определения функциональной значимости поражения почечных артерий. Неоднородны, а нередко и противоречивы мнения разных исследователей о предпочтительных способах медикаментозного и оперативного лечения больных с ВРГ.

Как показывают результаты многочисленных исследований диагноз ВРГ не может быть установлен на основе только чисто клинических признаков.

Большая распространенность ВРГ делает все эти вопросы весьма актуальными. Среди различных видов вторичных, или симптоматических, гипертензий ВРГ по своей частоте занимает одно из первых мест и встречается, по данным разных авторов, в 5—16% случаев, приводя к различного рода осложнениям, которые служат причиной снижения, утраты трудоспособности и смерти больных (H.A. Лопаткин и Е.Б. Мазо. 1975: A.B. Покровский и соавт., 1982; A. Novick, 1996). В некоторых популяциях, например среди больных среди больных с генерализованным атеросклерозом и среди представителей черной расы, ВРГ наблюдается еще чаще. Так, по данным C.J. Schwartz и Т.А. White (1964), среди больных с генерализованным атеросклерозом ВРГ наблюдается в 31% случаев. Как считают A. Novick и соавт., разноречивость этих данных объясняется демографическим составом популяций (известно, например, что у афроамериканцев ВРГ встречается в несколько раз реже, чем у представителей других рас), неоднородностью возрастного состава исследуемых и различием подходов к выявлению ВРГ, в том числе отсутствием единого протокола исследований.

Известно, что за последние два десятилетия не удалось добиться существенного снижения числа неудовлетворительных результатов -(Б.В. Петровский и соавт., 1985, Е.Б. Мазо, 1987, 1990). Отсутствие регрессии гипертензии после хирургической операции связано прежде всего с дистрофическими изменениями паренхимы по типу ишемического нефросклероза на стороне поражения и развитием необратимого ангиосклероза в контрлатеральной почке.

Всем изложенным определяется актуальность совершенствования методов диагностики ВРГ и ее лечения.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель, которую мы поставили перед собой — усовершенствовать

методы диагностики и улучшить непосредственные и отдаленные

результаты лечения больных с ВРГ.

Для достижения этой цели нам представлялось необходимым

решить следующие задачи:

1. Разработать и внедрить план обследования больных с предположительным диагнозом вазоренапьной гипертензии, используя наиболее современные методы исследования.

2. Обосновать целесообразность применения дигитальной субтракци-онной ангиографии в комплексе обследования больных, направленном на выявление вазоренапьной гипертензии.

3. Определить сферу применения раздельного определения активности ренина в крови, полученной из почечных вен и нижней полой вены в диагностике вазоренальной гипертензии.

4. Обосновать и внедрить в клиническую практику метод определения функциональной значимости поражения почечной артерии — фармакорадиологическую пробу с ингибитором ангиотензннпре-вращающего фермента.

5. Уточнить функциональную значимость сочетания артериальной гипертензии, обусловленной поражением почечной артерии, со снижением секреторной функции почки в определении показаний к хирургическому лечению.

6. Выяснить, как влияют операции при вазоренальной гипертензии на развитие имеющегося у больного нарушения функции почек.

7. Определить возможности и значение гемодинамического мониторинга функционального состояния сердечно-сосудистой системы на различных этапах хирургического лечения больных с вазоренальной гипертензией.

?

8. Уточнить оптимальные условия выполнения операций на почечных артериях у больных с вазоренальной гипертензией в аспекте использования различных трансплантатов, а также наиболее эффективную систему интаопреационнон противоишемической защиты при проведении этих операций.

9. Разработать щадящий оперативный метод для лечения больных с артериальной гипертензией, обусловленной посттравматической артериовенозной фистулой сегментарной почечной артерии.

НАУЧНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫДВИГАЕМЫЕ НА ЗАЩИТУ

]. Нами разработана четкая диагностическая программа, обобщающая возможности многочисленных новых диагностических методов и тестов, направленных на установление вазоренального характера артериальной гипертензии. Эта программа состоит из трех этапов и включает предварительное обследование больного (физикальное исследование, тщательный целенаправленный сбор анамнеза, лабораторные и инструментальные методы исследования), ангиографию в различных вариантах и методы определения функциональной значимости поражения почечных артерий.

2. Традиционная ангиография и дигитальная субтракционная ангиография (ДСА) почечных артерий с внутриартериальным введением контрастного вещества в прямой проекции одинаковы по своей информативности, однако последняя требует введения меньших доз контрастного вещества, что позволяет проводить полипозиционное исследование, обеспечивающее повышение информативности метода. Метод дигитальной субтракционной ангиографии позволяет адекватно оценивать все фазы почечного кровотока у больных с вазоренальной гипертензией. Кроме того, благодаря применению рентгеноконтрастных веществ в малых дозах, ее применение возможно при нарушениях функции почек.

3. Дигитальная субтракционная ангиография с внутривенным введением рентгеноконтрастного вещества значительно менее информативна, чем оба указанных выше метода, и требует введения контрастного вещества в высоких дозах, что делает ее применение в диагностике поражений почечных артерий нецелесообразным.

4. Фармакораднологнческая проба с применением ингибитора ангпо-тензинпревращающего фермента представляет собой объективный метод распознавания вазоренальной природы артериальной гипертензии, позволяя определять функциональную значимость поражений почечных артерий.

5. Симптомокомплекс, характеризующийся поражением почечной артерии, ренинзависимым характером артериальной гипертензии, снижением секреторной функции почки на стороне поражения, позволяет с высокой степенью достоверности оценить функциональную значимость поражения почечных артерий, что, в свою очередь, дает возможность прогнозировать исход оперативного вмешательства. Для определения функциональной значимости стеноза почечной артерии при двустороннем или сочетанном поражении почечных артерий необходимо использовать раздельное определение активности ренина в плазме крови, оттекающей по почечным венам и нижней полой вене, или применять метод фармаконефрос-цинтиграфии с каптоприлом. Применять определение активности ренина в плазме крови, полученной из почечных вен и нижней полой вены при одностороннем поражении почечной артерии нецелесообразно в связи с инвазивным характером метода, а также с его недостаточной чувствительностью и специфичностью в подобных случаях.

6. Мониторинг гемодинамики у больных с вазоренальной гипертензи-ей позволяет объективно и своевременно оценивать ее параметры, устанавливать причины ее нарушения, способствует необходимой подготовке больного к операции и дает возможность осуществлять адекватную защиту организма на всех этапах хирургического лечения и в послеоперационный период.

7. Адекватное использование медикаментозной терапии, применение современных препаратов и схем противоишемической защиты почек во время операций, а также выполнение пластических операций с использованием собственных местных тканей больного позволяют снизить частоту осложнений и улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения вазоренальной гипертензии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Научную новизну работы определяют:

Впервые проведенное нами комплексное исследование параметров почечной и центральной гемодинамики у больных с вазоренальной гипертензией, включавшее оценку показателей динамической нефрос-цинтиграфии, ультразвукового допплеровского исследования, радиоиммунологического и сосудистого исследований. Сопоставление результатов проведенных исследований позволило патогенетически обосновать выбор метода хирургической коррекции этих нарушений, прогнозировать исход лечения, разработать и усовершенствовать методы пред- и послеоперационной клинической тактики.

Впервые на основе анализа результатов комплексного ангиографи-ческого исследования, включающего дигитальную субтракционную ангиографию, определены ее возможности как самостоятельного диагностического метода при заболеваниях сосудов почек.

Патогенетически обоснован и внедрен в клиническую практику метод диагностики вазоренальной гипертензии, основанный на специфическом воздействии ингибитора ангиотензинпревращающего фермента на приводящие артериолы нефрона в пораженной почке.

Установлено, что гемодинамический мониторинг позволяет проводить у больных с вазоренальной гипертензией объективную и своевременную оценку параметров гемодинамики, устанавливать причины ее нарушений и осуществлять адекватную подготовку 'к операции и адекватную анестезиологическую защиту организма на всех этапах хирургического лечения. В конце операции и в раннем послеоперационном периоде у больных с вазоренальной гипертензией зарегистрировано возрастание легочно-капиллярного давления заклинивания, свидетельствующее о нарушении инотропной функции миокарда и наличии латентной сердечной недостаточности, связанной с большой длительностью и злокачественным характером течения артериальной гипертензип.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Показана целесообразность использования предложенной нами программы комплексного исследования больных для повышения выявляемости вазоренальной гипертензии и более точной оценки функциональной значимости поражений почечной артерии, что позволяет с большей точностью прогнозировать результаты оперативного лечения.

Установлено, что наиболее целесообразно начинать ангиографичес-кое исследование больного с предположительным диагнозом вазоренальной гипертензии с традиционной брюшной аортографии; в дальнейшем для получения дополнительной информации — селективных, суперселективных и полипозиционных изображений — показано проведение дигитальной субтракционной ангиографии с внутриартериальным введением контрастного веществ?..

Установлено, что критерием функциональной значимости поражения почечных артерий служит совокупность следующих показателей: ренинзависимый характер гипертензии (по данным разовой пробы с каптоприлом), ангиографические признаки поражения почечных артерий и снижение секреторной функции почек по данным сцинтигра-

фии с 131 1-гиппураном. Однако для установления функциональной значимости двустороннего или сочстанного поражения почек необходимо использовать фармаконефросцинтиграфию с каптоприлом либо раздельное определение активности ренина плазмы крови, полученной из почечных вен и нижней полой вены.

Доказано, что оценка функционального состояния сердечнососудистой системы с помощью мониторинга гемодинамики непосредственно перед операцией, в период ее проведения и в ближайший послеоперационный период позволяет выявить латентную сердечную недостаточность, и, приняв необходимые лечебные меры, предупредить ее переход в клинически манифестирующую форму. Хотя данное осложнение наблюдается относительно редко, оно представляет опасность для жизни больного. В связи с этим представляется целесообразным внедрение мониторинга гемодинамики в практику лечебных учреждений.

Выяснено, что разница содержания средних молекул в плазме крови и моче — показатель, увеличение которого отражает ухудшение функции почек. сЬчгг показатель позволяет суммарно оценить функцию почек независимо от патологических процессов в организме и уровня физиологической активности. Его определение позволяет своевременно выявить нарушение функции почек, оптимизировать лечебные мероприятия благодаря постоянному контролю поддерживать индивидуально оптимальное для каждого больного с вазоренальной гипертензией АД в пред- и послеоперационный период для обеспечения благоприятного режима функционирования почек. Способ отличается высокой чувствительностью. Он не требует больших затрат и заслуживает широкого применения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены на:

• симпозиуме с международным участием «Применение днгиталыюп субтракционнои ангиографии в клинике». Москва, 1986 г.

• 49-й объединенной итоговой научно-практической конференции молодых ученых Дагестана, Махачкала. 1987 г.

• научной конференции, посвященной 10-летию образования НИИ урологии, Москва, 1989 г.

• Всероссийском пленуме урологов, Саратов, 1998 г. международной конференции «Новые направления в диагностике и хирургическом лечении артериальной гипертензии. Ташкент, 1998 г.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИССЕРТАЦИИ В ПРАКТИКУ

Результаты работы внедрены в клиническую практику НИИ урологии МЗ РФ, городской клинической больницы № 47 г. Москвы, МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, медицинского центра «МЕД-КООП».

Положения и выводы диссертации используются при проведении практических занятий и чтении лекций для ординаторов и аспирантов НИИ урологии МЗ РФ, а также для обучения врачей, проходящих стажировку в институте.

Изданы следующие методические рекомендации по теме диссертации:

1. Дигитальная субтракционная ангиография у больных с ортостати-ческим левосторонним варикоцеле. Москва, 1990.

2. Методика обследования больных с вазоренальной артериальной гипертензией. Москва, 1991.

3. Эндоваскулярный катетерный гемостаз при гематурии у больных с артерио-венозной фистулой почки. Москва, 1991.

4. Сосудистые методы исследования в диагностике вазоренальной гипертензни. Москва. 1993.

5. Мониторный контроль за состоянием гемодинамики у больных вазоренальной гипертензией. Москва,1993.

6. Анестезиолого-реанимационное обеспечение аллотрансплантации почки в клинике. Москва, 1996.

СВЯЗЬ ДИССЕРТАЦИИ С ПЛАНОМ НАУЧНЫХ РАБОТ ИНСТИТУТА

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) НИИ урологии МЗ РФ. Номер государственной регистрации — 01960012645.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация представлена на 222 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, содержащих полученные автором данные и их обсуждение, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 24 таблицы и 79 иллюстраций (ангиог-раммы и графики).

Библиографический указатель включает 164 отечественных и 158 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С 1986 по 1998 г. мы обследовали 625 больных, поступивших в клинику НИИ урологии МЗ РФ с диагнозом «артериальная гипертен-эия». Все 625 больных были направлены в клинику в соответствии с разработанными нами и распространенными в лечебных учреждениях критериями отбора. В это число не входили больные, поступившие в клинику с точно установленным диагнозом, у которых стенозирующие поражения почечных артерий были выявлены в других лечебных учреждениях.

Полученные нами результаты общеклинического обследования, приведенные в табл. 1, полностью подтверждают тезис о неприменимости клинических показателей без данных дополнительных исследований для установления вазоренального характера артериальной гипертензии.

Таблица 1. Связь между отдельными клиническими показателями и _вазоренальной гипертензией_

Показатель Частота Частота Частота

показателя показа- ВРГ*

среди всех теля сре- среди

больных с ди боль- . больных

гипертен- ных с с данным

зией (%) ВРГ (%) показа-

телем

(%)

Развитие АГ в возрасте <25 или 39 30 11

>45 лет

АГ выявлена в последние 2 года 16 30 52

Особенности течения АГ

Рефрактерная АГ 42 36 8

Утрата эффективности лечения 35 68 15

Внезапное развитие АГ 34 65 17

Генерализованный атеросклероз 13 12 43

Сосудистый шум в эпигастрии 20 36 52

Гипертоническая ретинопатия 15 78 37

* Общее число больных с гипертензией составляло 625; число больных с ВРГ— 101.

Как видно из данных этой таблицы, ни один из изученных клинических показателей не обладает достаточной чувствительностью и сдеди-фичностью: чувствительность показателей колеблется от 12 до 78%, а их специфичность — от 8 до 52%.

Все эти признаки по отдельности не дают достаточных оснований для предположения о вазоренальном характере АГ, однако их сочетание, особенно дополненное данными о ренинзависимом характере АГ (положительный результат одноразовой пробы с каптоприлом), а также симптомами системных заболеваний сосудов) делают целесообразным более углубленное обследование, направленное на выявление ВРГ. Поскольку выявление перечисленных признаков возможно не только в стационарных, но и в амбулаторных условиях, его можно рассматривать как метод первичного скрининга ВРГ.

Как известно, вероятность того, что гипертензия носит вазореналь-ный характер, значительно повышается, если ангиография обнаруживает те или иные поражения почечных артерий. Ангиог^тфическое обследование выявило поражения почечных артерий у 108 больных (17, 4%). Относительно высокая частота выявления поражений почечных артерий обусловлена предварительным специальным отбором больных. Из 625 больных, поступивших в клинику НИИ урологии МЗ РФ с умеренной и высокой АГ различной этиологии, у 352 больных были установлены показания к проведению ангиографии, выявившей патологию почечных артерий у 108 больных (30,7%). Этот показатель выше, чем приводимый другими исследователями для аналогичного контингента больных.

Полученные нами данные о распределении больных, которым была проведена ангиография, по полу и возрасту, приведены в табл. 2, а данные о их распределении по нозологическим формам — в табл. 3. Как видно из данных, приведенных в этих таблицах, распределение больных по полу и возрасту было довольно равномерным, за исключением возрастной группы 10—19 лет.

Среди нозологических форм, служивших причиной поражений почечных артерий, первое место занимал атеросклероз, второе — фибромышечная дисплазия, третье — аневризма почечной артерии; далее в нисходящем по частоте порядке следовали: атриовенозная фистула, нефроптоэ с ортостатической артериальной гипертензией (АГ). Реже всего причиной поражения были неспецифический аортоартериит с распространением на почечную артерию и ее тромбоз. Полученные нами данные о частоте выявляемых ангиографически поражений почечных артерий в целом соответствуют данным, приводимым в литературе.

Таблица 2. Распределение по полу и возрасту больных, которым была проведена почечная ангиография.

Возраст Все больные (/V = 352); Больные с патологией

(десятиле- число (и %%) почечных артерий (М =

тия жизни) 108) (30,7%)*

м ж м ж

10—19 14(3,97) 8(2,3) 4(1,1) 2(0,6)

20—29 47 (13,4) 24 (6.9) 15(4,3) 6(1,7)

30—39 25(7,1) 51 (14,5) 8(2,3) 16(4,5)

40—49 45(12,8) 46(13,1) 15(4,3) 18(5.1)

50—59 46(13,1) 29 (8,2) 14(3,9) 4(1.1)

* Проценты по отношению к общему числу больных, которым была проведена почечная ангиография.

Таблица 3. Распределение по нозологическим формам 108 больных, у которых ангиография выявила патологию почечных артерий

Заболевание Все больные Мужчины Женщины

N % N % N 0 '41

Атеросклероз, стеноз 44 40,7 34 315 10 93

почечных артерий

ФМД, стеноз ПА 28 25,9 6 5,6 22 20,4

Неспецифический 2 1,9 — — 2 1.9

аортоартериит, сте-

ноз ПА

Внутрипочечная арте- 11 10,2 8 7,4 л .> 2,8

риовенозная фистула

Аневризма ПА 14 13,0 7 6.5 7 6,5

Нефроптоз; ортоста- 8 7,4 4 3,7 4 3.7

тический стеноз ПА

Тромбоз ПА 1 0,9 1 0,9 — —

Всего 108 100 60 55,6 48 44.5

Для диагностики ВРГ и оценки функционального состояния почек и сердечно-сосудистой системы нами была разработана и апробирована трехэтапная схема обследования больных (рис. 1). На I этапе проводили тщательное общеврачебное исследование, включавшее целенаправленное изучение жалоб больного и сбор анамнеза, измерение АД на руках и ногах, аускультацию сердца и крупных сосудов. Выполняли общий и биохимический анализы крови (с обязательным определением содержания в крови мочевины, креатинина и электролитов), а также общий анализ мочи, анализ мочи по Зимницкому, пробу Каковского — Аддиса и посев мочи. Всем больным исследовали глазное дно. Проводили также пробу с одноразовым приемом каптоприла и ряд инструментальных исследований (УЗИ и УЗДГ почек, динамическую нефросцинтиграфию с 13,1-гнппураном). На II этапе больному для выявления поражений почечных артерий проводили ангиографию (традиционную брюшную аортографию, селективную ангиографию почечных артерий или диги-тальную субтракционную ангиографию — ДСА). На III этапе для уточнения природы АГ, определения состояния сердечно-сосудистой системы и функциональной значимости поражений почечной артерии, выявленных на предыдущем этапе, осуществляли исследование центральной гемодинамики, радиоиммунологическое исследование уровня ренина в крови, полученной раздельно из почечных вен и нижней полой вены, а также фармаконефросцинтиграфию с каптоприлом.

АОРТОГРАФИЯ

Основной метод выявления поражений почечных артерий — ангиографическое исследование. Для визуализации почечных артерий широко применялась брюшная аортография; в дальнейшем совершенствование техники и технологии ангиографии привело к созданию более надежных методов визуализации почечных сосудов: селективной и суперселективной ангиографии почечных артерий, а затем и ДСА, использующей принцип усиления изображения контрастируемых сосудов благодаря компьютерному вычитанию из общего изображения его фрагментов, отражающих мягкие ткани и кости.

Нами впервые проведена сравнительная характеристика ДСА и традиционной ангиографии при различных видах вазоренальной гипертензии. Установлено, что по разрешающей способности ДСА с использованием артериального доступа, не уступает традиционной ангиографии. Выяснено, что ДСА обладает рядом преимуществ перед традиционной ангиографией (возможность наблюдения последовательности всех фаз кровотока, визуализация всех фаз кровотока в одном кадре, снижение дозы контрастного вещества в 3—4 раза, что позволяет

Рис. 1. Этапы обследования больных для диагностики вазоренальной гипертензии.

проводить полипозиционное ангиографическое исследование, в том числе и у больных с хронической почечной недостаточностью).

Нами были разработаны принципы ангиографического исследования сосудов почек и показания к его применению у больных с предположительным диагнозом ВРГ. К числу этих принципов относится прежде всего полипозиционность исследования, поскольку исследование в одной проекции не всегда позволяет выявить поражение почечных сосудов. Ангиографию следует проводить не только в клино-, но и в ортостазе, что особенно важно для выявления «функционального» стеноза почечной артерии у больных с нефроптозом. Зоны интереса зависят от этиологии поражения; так, при атеросклерозе необходимо проведение брюшной аортографии, а по показаниям — и артериографии других сосудистых областей; при неспецифическом аортоартериите показано исследование дуги аорты и ее ветвей. Зоны интереса в ряде случаев определяются и особенностями предстоящей операции: например, если больному предполагают выполнить аутотрансплантацию почки, необходимо уточнить состояние подвздошных артерий, а при операциях in situ — артерий, которые предполагают использовать для создания анастомозов с почечной артерией (чаще всего селезеночной или печеночной). Для выявления аневризм почечных артерий, артериовенозных фистул и других мальформаций сосудистой системы почек, а также их инфаркта показано проведение суперселективной ангиографии.

Мнения о показаниях к почечной ангиографии неоднородны. В значительной мере справедливо максималистское положение А.К. Doss (1949): «Ни одного больного с гипертензией, если возникает предположение о ее вазоренальном характере, нельзя считать полностью обследованным, не произведя ему ангиографию». Это положение было бы безусловно верным, если бы к проведению почечной ангиографии не существовало четких противопоказаний. Конкретные показания к ангиографии почечных артерий формулируют на основе результатов предварительных клинических, лабораторных и инструментальных исследований.

Большинство исследователей считают основным показанием к проведению ангиографии почечных артерий высокую стабильную или злокачественную АГ, резистентную к интенсивной комбинированной гипотензивной терапии, если не установлено, что повышение АД обусловлено другими патологическими состояниями (например, паренхиматозными болезнями почек (гломерулонефритом, • хроническим пиелонефритом; гормонпродуиирующими опухолями надпочечников и т. п.). особенно у молодых больных и больных с генерализованными заболеваниями артерий (например, атеросклерозом, фибромускулярной дпеплазией (ФМД), узелковым периартериитом, неспецифическнм

аортоартериитом), а также заболеваниями, характеризующимися повышенной тенденцией к развитию тромбозов и артериальных эмболии. Наличие косвенных признаков стеноза почечных артерий (сосудистый шум в эпигастрии, характерные данные рентгенологического исследования) и других методов визуализации (сцинтиграфия почек, КТ, МРВ, МРА, УЗДГ) и положительные результаты каптоприловой пробы служат дополнительными критериями целесообразности проведения почечной ангиографии. Отсутствие у больного с высокой стабильной АГ, рефрактерной к комплексной терапии, каких бы то ни было жалоб не только не ставит под сомнение целесообразность ангиографии, но скорее служит дополнительным доводом в пользу ее проведения.

Полученные нами данные позволяют считать основными показаниями к ангиографии два фактора: наличие ренинзависимой АГ и снижение секреторной функции почки. Сочетание этих факторов — достаточное основание для проведения исследования. Все остальные субъективные и объективные признаки, приведенные выше, следует рассматривать как дополнительные критерии целесообразности выполнения ангиографии.

Мы впервые на основе анализа результатов комплексного ангиогра-фического исследования, включающего ДСА. определили ее возможности как самостоятельного диагностического метода при заболеваниях сосудов почек.

В то же время на основе своего опыта мы считаем нецелесообразным использовать для выявления поражений почечных артерий ДСА с внутривенным введением контрастных веществ. По нашим данным, эта модификация метода, требующая введения контрастных веществ в высоких дозах, не позволяет получить высококачественного изображения магистральных почечных артерий, не говоря о их ветвях. Кроме того, методу ДСА с внутривенным введением контрастного вещества присущ ряд технических и физиологических ограничений (артефакты изображения, связанные с движениями исследуемого и работой внутренних органов). Поэтому целесообразность предлагаемого некоторыми исследователи амбулаторного проведения ДСА с внутривенным введением контрастных веществ для визуализации сосудистой системы почек представляется нам сомнительной.

Наши данные о частоте серьезных осложнений ангиографического исследования сосудов почек подтверждают тезис о том, что этот показатель отчетливо снижается с повышением квалификации медицинского персонала и внедрением в клиническую практику современных технологий. Об этом свидетельствует статистически достоверная (р < 0,05) разница в частоте осложнений среди первых 176 ангиографически обследованных больных и такого же числа больных, которым исследование проводилось в дальнейшем.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ЗНАЧИМОСТИ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ

Первостепенную роль в оценке состояния больного, прогноза оперативного лечения и уточнения показаний к его проведению имеет определение функциональной значимости поражений почечных артерий. Известно, что не всегда даже выраженный стеноз почечной артерии сопровождается артериальной гипертензией (W.R. Eiler и соавт., 1962; Н.Р. Dustan и соавт., 1964; К.Е. Holley и соавт., 1964 и мн. др.). Кроме того, что ВРГ не всегда обусловлена стенозом магистральных почечных артерий, четко выявляемым ангиографически. Для распознавания ВРГ пытались использовать определение активности ренина в периферической венозной крови. Однако исследования J.H. Laragh и соавт. (1972) и H.R. Brunner и соавт. (1972) показали, что существуют формы ГБ с нормальным, высоким и низким уровнем ренина, что заставило отказаться от применения этого метода для диагностики ВРГ. Недостаточно чувствительной и специфичной оказалась модификация метода: раздельное определение активности ренина в крови, получаемой из почечных вен, а также нижней полой вены. Первоначально применение этой модификации было встречено с большим энтузиазмом, но как показали более углубленные исследования (J. Sealy и соавт., 1976; J. Zuber и соавт., 1980, и др.), метод дает значительное число (20—30%) ложноположитель-ных результатов. В связи с этим, а также с инвазивным характером метода в настоящее время его используют редко, а четкие показания к его применению не разработаны.

Результаты проведенного нами раздельного определения активности ренина плазмы крови из почечных вен и нижней полон вены у 41 больного показали, что у 9 из них (22%) АГ не носила вазоренального характера: активность ренина плазмы крови, полученной из правой и левой почечных вен у этих больных была примерно одинаковой и лишь незначительно превышала показатели активности ренина в плазме крови, полученной из инфраренального отдела нижней полой вены. Тем не менее трем из этих больных были выполнены операции на почечных артериях. В одном случае .основанием для операции послужил положительный результат фармаконефросцинтиграфии с каптоприлом. Еще у двух больных поражение почечной артерии было признано функционально значимым на основе результатов предусмотренного протоколом комплекса исследований, описанного выше. Результаты операции в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде у всех трех больных оказались положительными (табл. 4). В связи с относительно высокой частотой ложноотрицательных результатов (3,7%) нас заинтересовал вопрос о показаниях к этому исследованию.

Таблица 4. Рениновый коэффициент в предоперационном периоде и результаты операции через 6 месяцев после ее выполнения (/V = 35).

Рениновый коэффициент Результаты операции

выздо- улучше- без пере-

ровле- ние мен

ние

> 1,4 20 9 3

< 1,4 2 1 —

Проведенное нами специальное исследование позволило определить круг показаний к применению данного метода. Согласно полученным нами данным, к таким показаниям относятся двусторонние поражения почечных артерий и случаи нефункционирующей почки. В подобных случаях раздельное исследование активности ренина позволяет решить вопрос о целесообразности, характере и объеме операции.

В последние годы многие исследователи отводят для определения функциональной значимости поражений почечных артерий особое место фармаконефросцинтиграфии с ингибитором ангиотензинпревращающе-го фермента, обладающей высокой чувствительностью и специфичностью в выявлении ВРГ (по данным R. Davidson и C.S. Wilcox, 1991, соответственно 89 и 96%). Применение фармаконефросцинтиграфии с каптоприлом позволило нам добиться статистически значимого снижения относительного риска неудовлетворительного исхода оперативного лечения (р < 0,01). Иными словами, фармаконефросцинтиграфня позволяет существенно улучшить точность прогнозирования исхода оперативного вмешательства.

Большинство исследователей отмечают, что никакие общепринятые клинические и лабораторные признаки не позволяют точно установить диагноз ВРГ или определить функциональную значимость поражения почечных артерий. То же самое относилось и к попыткам применить с диагностической целью различные сочетания этих признаков (L.P.Svetkey и соавт., 1989, 1990; L.M. Messina, 1992; C.S. Wilcox, 1993; F.J. Albers и L.P.Svetkey, 1996 и мн. др.).

По нашим данным, высокой информативностью в диагностике ВРГ и оценке функциональной значимости поражения почечных артерий обладает следующая совокупность признаков: ренинзависимый характер АГ (установленный по результатам одноразовой пробы с каптоприлом), наличие ангиографических признаков поражения почечной артерии и

снижение секреторной функции почки по данным сцинтиграфии почек с и11-гиппураном. Чувствительность метода приближается к 100%; его специфичность составляет 98%.

До последнего времени исследователи, по нашему мнению, уделяли недостаточное внимание изучению функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных с ВРГ. Между тем, известно, что у подобных больных иногда развивается латентная сердечная недостаточность, которая во время операции или в ближайшем послеоперационном периоде может приобрести манифестирующий характер, в частности, проявиться отеком легких (T.G. Pickering и соавт., 1988; M.L. Messina и соавт., 1992). В связи с этим мы проводили мониторинг гемодинамики не только во время анестезиологического пособия и операции, но и в предоперационный и ближайший послеоперационный период. Мы полагаем, что именно это позволило нам избежать осложнений, обусловленных латентной сердечной недостаточностью, своевременно осуществив лечебные мероприятия, направленные на ее устранение или предупреждение ее прогрессирования. Именно подобный подход позволил, по нашему мнению, избежать каких бы то ни было осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Вместе с тем среди больных, которым на начальной стадии нашего исследования мониторинг гемодинамики не проводился, наблюдалось два случая смерти от сердечной недостаточности в ранний послеоперационный период.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВАЗОРЕНАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Сопоставление результатов хирургического и медикаментозного лечения ВРГ ясно свидетельствует о преимуществах первого из этих двух подходов во всех случаях, когда к выполнению операции нет строгих противопоказаний. Так, еще в 1980 г. G. Strong и G. Hunt выяснили, что в сроки от 10 до 17 лет после хирургического лечения умерли 22% больных, а при проведении медикаментозной терапии в те же сроки — 59% больных. Вместе с тем следует отметить, что в период подготовки к операции и в послеоперационный период широко применяется лекарственная гипотензивная терапия.

Особоё значение имеет применение медикаментозной терапии при часто встречающемся у больных атеросклерозом сочетании ГБ и ВРГ Большинство исследователей (А.Л. Мясников, 1954; Н.А. Ратнер, 1970; Г.Г. Арабидзе, 1982; И.К. Шхв^цабая, 1982; Е.Е. Гогин, 1997; Working Group on Renovascular Hypertension, 1987; D.G. Vidt, 1984) считают, что в подобной ситуации основные задачи медикаментозного лечения — постоянно держать АД под контролем, принимать меры к минимизации

поражения органов-мишеней и стремиться избежать нежелательных побочных действий лекарственных средств.

Как известно, тяжесть АГ у больных с установленной ВРГ крайне различна, и предсказать, как конкретный больной проявит резистентность к медикаментозной терапии невозможно. Однако чаще всего огромный арсенал современных гипотензивных средств позволяет контролировать АД у больных с ВРГ в период подготовки к операции.

До 70-х годов медикаментозная терапия ВРГ носила чисто эмпирический характер. Положение радикально изменилось с появлением ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. Тем не менее, решив назначить больному с ВРГ консервативную терапию, следует проводить постоянное динамическое наблюдение за его АД и в случае неэффективности или неприемлемых побочных эффектов терапии еще раз углубленно обдумать вопрос о целесообразности и возможности хирургического лечения; это относится прежде всего к молодым больным, к больным с невысоким риском операции и к случаям, когда прогрессирование стеноза почечных артерий угрожает функциональному состоянию почек (М.А. Pohl, 1996).

Поскольку патогенетически ВРГ представляет собой адаптационную реакцию на ишемию почки, стремление любой ценой снизить АД до нормального уровня представляется нам неоправданным. Однако вопрос об оптимальном уровне АД у подобных больных остается дискутабель-ным. Клиницисты предлагают ориентироваться на самочувствие больного, функциональное состояние почек или определенный процент снижения АД (H.A. Ратнер, 1970; Г.Г. Арабидзе, 1982; И.К. Шхвацабая, 1982).

В связи с этим нами было проведено специальное исследование содержания в плазме «средних молекул» как показателя суммарной функции почек. Разница содержания средних молекул в плазме крови и мочи (Д СМ) — показатель, увеличение которого отражает ухудшение функции почек. АСМ позволяет суммарно оценить функцию почек независимо от патологических процессов в организме и уровня физиологической активности. Регистрация этого показателя позволяет своевременно выявить нарушение функции почек (как исходное, так и возникающее на фоне медикаментозной терапии или после хирургического лечения), оптимизировать лечебные мероприятия, благодаря постоянному контролю поддерживать индивидуально оптимальное для каждого больного с ВРГ АД в пред- и послеоперационный период для обеспечения благоприятного режима функционирования почек. Предложенный нами способ отличается высокой чувствительностью (98%). Он не требует больших затрат и, по нашему мнению, заслуживает широкого применения.

Мь! согласны с мнением подавляющего большинства исследователей о практической неэффективности монотерапии при ВРГ, даже если для этой терапии используются патогенетически действующие средства (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента). Тем не менее, по нашим наблюдениям в состав лекарственных комбинаций для лечения ВРГ обязательно должен входить один из препаратов этой группы. При непереносимости ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента их приходится заменять кардиоселективными ß-адреноблокаторами в высоких дозах. Весьма целесообразно также включение в состав комбинаций сосудорасширяющих лекарственных средств, главным образом относящихся к группе антагонистов кальция. Предпочтение следует отдавать препаратам пролонгированного действия. Практически всегда мы включаем в состав комбинаций салуретики (гипотиазид в дозах, не .стимулирующих секрецию ренина, в форме триампура, или фуроземид) под контролем содержания электролитов в крови. В отдельных случаях применяли патентованные комбинации (адельфан), блокаторы а- и ß-адренергических рецепторов. Использование этих принципов, в том числе определения уровня «средних молекул», позволило пс..учить вполне удовлетворительные результаты медикаментозной терапии (статистически значимое снижение АД) у 86% больных; этот показатель выше, чем приводимый другими исследователями (30—70%).

Описанных в литературе серьезных осложнений медикаментозной терапии, в частности возникновения острой почечной недостаточности подвлиянием приема ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, мы не наблюдали. Возможно, это обусловлено тем, что мы применяли препараты этой группы в относительно невысоких дозах.

Проблема интраоперационной защиты почки от ишемии при временном прекращении ее кровоснабжения во время операций в экстракорпоральных условиях или in situ полностью сохраняет актуальность. Развившиеся во время операций ишемические повреждения резко повышают число случаев послеоперационной почечной недостаточности (H.A. Лопаткин и соавт.. 1981; A.B. Покровский и соавт., 1961; А.Ф. Даренков и соавт., 1992; G.M. Collins, М. Bravo-Sugarma и P. Terasaki. 1969; F.O. Beizer и G.L. Downes, 1974, и мн. др.). Наиболее велико значение надежной противоишемическая зашиты при аутотранспланта-ции почек, когда продолжительность их ишемии особенно велика.

За последние десятилетия в области противоишемической зашиты почек достигнуты значительные успехи. Продолжительность экстракорпорального хранения почек в условиях противоишемической зашиты в настоящее время достигает 72 часов (A.C. Novick и М.О. Magnusson, 1988). Усовершенствованные методы защиты дают возможность оперировать сложные формы поражения почечных артерий.

Мы проводили защиту почек от ишемии и холодовую перфузию по методике, принятой в НИИ урологии МЗ РФ , а также на кафедре урологии и оперативной нефрологии II МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова и основанной на разработках Б.М. Кренделя (1984) и А.Ф. Даренкова и соавт. .(1992). В основу методики было положено наличие трех путей прямого или опосредованного воздействия на систему перекисного окисления липидов: 1) снижение температуры почки для подавления ее метаболизма и потребности в кислороде; 2) использование защитных консервирующих растворов для вымывания крови из тканей почек и фармакологического воздействия на их клетки и 3) лекарственное воздействие на метаболизм почки до и 1юсле периода ишемии. Применявшаяся нами схема представлена на рис. 2. Исследование эффективности противоишемическйх схем защиты почек крайне затруднено тем фактором, что при вызванном самой операцией разрушении тканей в кровь высвобождаются те же ферменты, что и при ишемии тканей. Поэтому подобные исследования в чистом виде возможны только в экспериментальных условиях. Однако отсутствие снижения функции почек в ближайшем и отдаленном периоде после операции у находившихся под нашим наблюдением больных позволяет, по нашему мнению, говорить об эффективности разработанной и использованной нами схемы противоишемической защиты почек.

Согласно полученным нами данным, оперативное лечение при поражении почечных артерий, осложненном ВРГ, позволяет не только добиться нормализации или стойкого снижения АД и преодоления рефрактерности к гипотензивной лекарственной терапии, но и служит эффективным способом профилактики дальнейшего снижения функции почек.

За последние два десятилетия наблюдается отчетливая тенденция ко всё более широкому применению в лечении больных с ВРГ методов эндоваскулярной хирургии, в частности рентгеноэндоваскулярной дилятации почечных артерий (РЭД).

На основании данных литературы и собственного опыта мы считаем показанием к баллонной РЭД почечных артерий у больных с ВРГ наличие локального атеросклеротического стеноза протяженностью до 0,5 см, а у больных ФМД сегментарного типа — стенотические изменения почечных артерий протяженностью до 1,5—2 см. К противопоказаниям для проведения РЭД, по нашему мнению, относятся резкие изгибы («угловатость») почечных артерий, их множественные диффузные атеросклеротические или фибромускулярные поражения, эксцентрическая форма стеноза, при которой проводник или катетер могут перфорировать стенку сосуда.

Прекращение кровотока Прекращение доставки кислорода и субстратов окисления

Угнетение синтеза АТФ

РИБОКСИН

Торможение работы трансмембранных насосоа

КОНСЕРВИРУЮЩИЙ РАСТВОР

Торможение энергозависимых процессов синтеза

Необратимое поражение почки

Рис. 2. Генез гипоксического повреждения почки и точки приложения действия протективных лекарственных средств.

Предупредить эти осложнения можно, соблюдая следующие профилактические меры: а) правильный отбор больных; б) проведение РЭД специалистами, владеющими методами ангиографического исследования, в тесном контакте с хирургической бригадой й анестезиологами: в) применение высококачественного инструментария и аппаратуры; г) проведение гепаринизации во время вмешательства и д) назначение антикоагулянтной и антиагрегантной терапии в ранний и отдаленный послеоперационный периоды.

Следует отметить, что применение всех форм эндоваскулярнон хирургии характеризуется двумя отрицательными тенденциями. С одной стороны, ряд хирургов привержен исключительно традиционным видам операций, с другой,— существует опасность расширения показаний к катетерным эндоваскулярным инвазивным вмешательствам (B.C. Савельев и В.И. Прокубовский, 1982). Последнее обстоятельство диктует необходимость углубленного анализа описанных выше осложнении РЭД и дальнейшей разработки комплексных мер их профилактики.

Мы считаем мнение, что со временем РЭД будет конкурировать с операциями на открытых сосудах почек и даже заменит их в лечении ВРГ, ошибочным. Операции на открытых сосудах почек останутся неизбежными, когда множественный характер окклюзионного поражения, его значительная протяженность и кальциноз артериальной стенки делают невозможным применение РЭД.

Вместе с тем, несомненные преимущества метода (атравматичность доступа, отсутствие необходимости в общем обезболивании, возможность использования эндоваскулярных стентов) позволяют рассматривать его как один из наиболее перспективных в лечении больных с ВРГ.

Единственное исключение в области эндоваскулярной хирургии представляет собой суперселективная эмболизация, применяемая для лечения артериовенозных фистул в почках. Этот предложенный нами органосохраняющнй метод обладает несомненными преимуществами перед традиционными операциями резекции почек или нефрэктомии. применявшимися до настоящего времени для лечения больных с почечными артериовенозными соустьями.

Для лечения больных ВРГ предложено и применяется большое число различных видов операций на открытых почках и почечных сосудах. Разнообразие операций обусловлено прежде всего тем, что поражения сосудов почек могут иметь различную этиологию, локализацию и протяженность. В целом показания к определенным видам оперативного лечения у конкретных больных хорошо разработаны, хотя следует отметить, что индивидуальный опыт каждого хирурга практически всегда влияет на его предпочтения. В частности мы на основе собственного опыта отдаем предпочтение реконструктивным операциям на

почечных артериях без использования трансплантатов. Следует, однако, признать, что выбор метода оперативного лечения зависит от ряда факторов: этиологии, характера и протяженности поражения почечных артерий, опыта анестезиологической и операционной бригады, индивидуальных предпочтений ведущего хирурга, особенностей анестезиологического обеспечения, совершенства хирургического оборудования и инструментария и многих других.

Что же касается результатов оперативного лечения, то они в конечном счете зависят не только от хирургической техники, но и от адекватности анестезиологического пособия и квалифицированной тактики лечения больного и наблюдения за ним в послеоперационном периоде.

Ретроспективный анализ результатов обследования 108 больных с поражениями почечных артерий, а также данных об эффективности их оперативного лечения позволил нам в новом аспекте характеризовать ценность диагностических тестов, направленных на определение функциональной значимости поражений почечных артерий, а также возможностей этих тестов для установления прогноза оперативного вмешательства.

Оценку ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения мы проводили, используя общепринятые критерии: уровень АД до и после операции. Кроме того, мы сочли целесообразным включить как дополнительный критерий эффективности операции ее влияние на функциональное состояние почек.

В зависимости от эффективности лечения оперированные больные были разделены на три группы: 1) «выздоровление» (в эту группу вошли больные, у которых АД после операции нормализовалось и не превышало 140/90 мм рт. ст. без поддерживающей медикаментозной гипотензивной терапии): 2) «улучшение» (в группу были включены больные, у которых АД после операции снизилось до «пограничных» величин, т. е. не превышало 160/100 мм рт. ст., и исчезла рефрактерность к гипотензивным лекарственным средствам) и 3) «без перемен» (больные, у которых операция оказалась полностью неэффективной или АД превышало 160/110 мм рт. ст.).

Ближайшим послеоперационным периодом мы считали период с момента выписки больного из стационара до 6 месяцев после операции.

Ближайшие результаты оперативного вмешательства были изучены нами у 93 больных с ВРГ (табл. 5 и рис. 3 и 4). Как видно из данных, представленных в этой таблице, результаты операции оказалисб положи* тельными («выздоровление» или «улучшение») у 85 больных (91,4%), причем к группе «выздоровления» можно было отнести 33 больных (35,5'?и). а к группе «улучшения» — 52 больных (55,9%).

33 (35,5%)

Рис. 3. Ближайшие результаты оперативного лечения больных с ВРГ. 32 (59,2%)

Рис. 4. Отдаленные результаты оперативного лечения. Обозначения те же, что и на рис. 3.

Таблица 5. Ближайшие и отдаленные результаты оперативного вмешательства _

Время наблюдения Выздоровление (число и %) .. Улучшение : (число и %) Без перемен (число и %)

Ближайшие результаты 33 (35,5%) 52 (55,9%) 8 (8,6%)

Отдаленные результаты 32 (59%) 17(31%) 3 (5,6%)

ПРИМЕЧАНИЕ. В раннем послеоперационном периоде умерли трое вое больных; 2 больных умерли в отдаленные сроки после операции.

Исследование показало, что до операции значения систолического и диастолического АД составляли в среднем 174 ± 12,2 мм<рт. ст. и 112 ± 3,7 мм рт. ст. соответственно, В ближайшем послеоперационном периоде отмечено выраженное снижение как систолического, так и диастолического АД (в среднем до 134,7 ± 5,3 и 80,7 ± 2,5 мм рт. ст. соответственно); различие между показателями систолического и диастолического АД до операции и в ближайший послеоперационный период было высоко достоверным (р < 0,001). 3). Таким образом, уже в ближайшем послеоперационном периоде наблюдался отчетливый гипотензивный эффект.

Неудовлетворительные результаты операции отмечены у 8 больных (8,6%): у 5 из них (5,4%) улучшения не наступило, а 3 больных (3,2%) умерли в раннем послеоперационном периоде.

Мы провели ретроспективный анализ причин неудовлетворительных результатов оперативного лечения у 5 больных, у которых в ближайшем периоде после операции АД не снизилось или даже несколько повысилось. Рестеноз после РЭД развился у 1 больной. Повторная операция (спленоренальный анастомоз «конец в конец») дала выраженный и стойкий положительный эффект. АД у больного 52 лет с двусторонним стенозом почечных артерий, не снизилось после перовой операции — трансаортальной эндартерэктомии. Однако после второй операции — спленоренального анастомоза «конец в конец» — удалось добиться удовлетворительного результата. Больной 38 лет с ФМД и стенозом артерии единственной почки, была выполнена паллиативная операция — артериолизис. Артериальное давление не снизилось, что потребовало применения мощных гипотензивных лекарственных средств в высоких дозах. После аутотрансплантации почки у больной 44 лет в раннем послеоперационном периоде развился илеофеморальный тромбоз. Операция осложнилась техническими трудностями при выделении общей подвздошной вены и наложении венозного анастомо-

за. АД после операции не снизилось, что скорее всего было обусловлено нарушением оттока крови из трансплантированной почки. Таким образом, отсутствие положительного гипотензивного эффекта в ближайшем послеоперационном периоде в большинстве случаев было связано с неадекватностью операции вследствие технических трудностей, возникавших при реконструкции почечной артерии.

Отдаленные результаты оперативного лечения ВРГ были изучены нами у в сроки от 7 месяцев до 12 лет после операции у 54 больных.

Как показал анализ (см. табл. 2), в отдаленные сроки после операции у 32 из этих больных (59,2%) отмечалась нормализация АД и исчезла необходимость в применении гипотензивных лекарственных средств, у 17 больных (31,5%) наблюдался гипотензивный эффект, однако АД находилось в пределах «пограничных» значений (140/90 — 160/100 мм рт. ст.) и сохранялась потребность в проведении поддерживающей медикаментозной терапии. Операция не повлияла на характер и степень гипертензии у трех больных (5,6%). Два больных (3,7%) умерли в отдаленный период после операции.

В целом положительные результаты в отдаленные сроки после операции («выздоровление» и «улучшение») отмечены у 49 больных (90,7%), неудовлетворительные результаты (отсутствие гипотензивного эффекта или смерть) — у 5 больных (9,3%). Средние величины систолического АД у больных этой группы до операции составляли 174 ± 11,2 мм рт. ст., диастолического АД — 112 ± 3,7 мм рт. ст. В отдаленные сроки после операции эти показатели существенно снизились, соответственно до 142,5 ± 6,1 и 88,6 ± 2,1 мм рт. ст. Различия между до- и послеоперационным уровнем АД в отдаленном периоде оказалось статистически высоко значимым (р < 0,001).

Причины неудовлетворительных результатов в отдаленном послеот перационном периоде были подвергнуты специальному анализу. Такой причиной у 2 из 5 больных оказалась техническая невозможность полноценно завершить операцию. Ближайшие результаты операции у этих больных также были неудовлетворительными. Так, в одном случае не удалось устранить стеноз почечной артерии, а в другом из-за сложности мобилизации общей подвздошной вены и наложения анастомоза развился илеофеморальный тромбоз, осложненный посттромботическим синдромом с последующим тромбозом почечной вены и сморщиванием почки.

выводы

1. Трехэтапная комплексная диагностическая программа повышает выявляемость больных с вазоренальной гипертензией и позволяет установить функциональную значимость поражения почечных артерий.

2. Дигитальная субтракционная ангиография с внутриартериальным введением контрастного вещества позволяет оценивать все фазы почечного кровотока и существенно снижать дозу вводимого исследуемому контрастного вещества. Проведение дигитальной субтракционной ангиографии с внутривенным введением контрастного вещества нецелесообразно, поскольку данный метод малоинформативен и требует введения контрастного вещества в больших дозах.

3. Раздельное определение активности ренина в плазме крови, полученной из почечных вен и нижней полой вены в связи с инвазивным характером метода целесообразно проводить только при двустороннем поражении почечных артерий.

4. Фармаконефросцинтиграфия с каптоприлом является патогенетически обоснованным методом определения функциональной значимости поражения почечных артерий и обладает высокой чувствительностью и специфичностью в выявлении вазоренальной гипер-тензии.

5. Ренинзависнмая артериальная гипертензия. обусловленная поражением почечной артерии, в сочетании со снижением секреторной функции почки определяет функциональную значимость поражения почечной артерии и служит показанием к оперативному лечению.

6. Операции по поводу вазоренальной гипертензин выполняются с целью снижения артериального давления, его стабилизации, преодоления резистентности к гипотензивной терапии, а также для

. профилактики развития имеющегося нарушения функции почек (как пораженной, так и контрлатеральной).

7. Моннторный контроль за состоянием центральной гемодинамики у больных с вазоренальной гипертензией позволяет объективно и своевременно оценпиагь ее параметры, устанавливать причины ее нарушения, способствует необходимой подготовке больного к

^операции и дает возможность осуществлять адекватную защиту организма на всех этапах хирургического лечения.

8. Выполнение пластики почечной артерии с использованием собственных тканей в сочетании с адекватной противоишемической защитой почки улучшает результаты оперативного лечения вазоренальной гипертензии.

9. Суперселективная эндоваскулярная эмболизация соответствующей сегментарной почечной артерии при постгравматических артериове-нозных фистулах обладает преимуществами перед традиционными операциями — резекцией почки или нефрэктомией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения выявления вазоренальной гипертензии и более точной оценки функциональной значимости поражений почечной артерии, что позволяет с большей точностью прогнозировать результаты оперативного лечения, целесообразно использовать предложенную и описанную нами программу комплексного исследования больных.

2. Наиболее целесообразно начинать ангиографическое исследования больного с предположительным диагнозом вазоренальной гипертензии с традиционной брюшной аортографии; в дальнейшем для получения дополнительной информации — селективных, суперселективных и полипозиционных изображений — показано проведение дигитальной субтракционной ангиографии с внутрнартериаль-ным введением контрастного вещества.

3. Критерием функциональной значимости поражения почечных артерий служит совокупность следующих показателей: ренинзависи-мый характер гипертензии (по данным разовой пробы с каптопрн-лом), ангиографические признаки поражения почечных артерий и снижение секреторной функции почек по данным сцинтиграфии с 131 1-гиппураном. Однако для установления функциональной значимости двустороннего или сочетанного поражения почек необходимо использовать фармаконефросцинтиграфию с каптоприлом либо раздельное определение активности ренина плазмы крови, полученной из почечных вен и нижней полой вены. ■

4. Оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы с помощью мониторинга гемодинамики непосредственно перед операцией, в период ее проведения и в ближайший послеоперационный период позволяет выявить латентную сердечную недостаточность, и, приняв необходимые лечебные меры, предупредить ее переход в клинически манифестирующую форму. Хотя данное осложнение наблюдается относительно редко, оно представляет опасность для жизни больного. В связи с этим нам представляется целесообразным внедрение мониторинга гемодинамики в практику лечебных учреждений.

5. Разница содержания средних молекул в плазме крови и моче — показатель, увеличение которого отражает ухудшение функции почек. Этот показатель позволяет суммарно оценить функцию почек независимо от патологических процессов в организме и уровня физиологической активности. Его определение позволяет своевременно выявить нарушение функции почек, оптимизировать лечебные мероприятия благодаря постоянному контролю поддерживать индивидуально оптимальное для каждого больного с вазоренальной гипертензией АД в пред- и послеоперационный период для обеспечения благоприятного режима функционирования почек. Способ отличается высокой чувствительностью. Он не требует больших затрат и заслуживает широкого применения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дпгитальная субтракционная ангиография в диагностике урологических заболеваний. В кн.: «Применение дигитальной субтракцион-ной ангиографии в клинике». Материалы международного симпозиума. Москва, 1986, с. 59—63. (соавт. H.A. Лопаткин, А.Ф. Даренков, М.В. Анкудинов).

2. Дигитальная субтракционная ангиография — новое направление в диагностике урологических заболеваний. В кн.: «50-я юбилейная конференция ДагМИ (Тезисы докладов)". Махачкала, 1988, с. 18—20: (соавт. М.В. Анкудинов, О.И. Мохов).

3. Постоянный динамический контроль функционального состояния почек при лечении больных вазоренальной гипертензией. МРЖ № 4. 1988. с. 14—15. (соавт. А.М. Калганов, А.Ф. Даренков, С.К. Токарев).

4. Способ коррекции гипотензивной терапии у больных с вазоренальной гипертензией. Авторское свидетельство № 1663551, приоритет

изобретения — 25 января 1988 г. (соавт. А.М. Калганов, С.К. Токарев).

5. Способ диагностики вазоренальной артериальной гипертензии. Патент на изобретение № 2073867. Приоритет изобретения — 18 сентября 1991 г. (соавт. В.М. Кузнецов, Т.В. Обухова, В.Я. Какителашвили).

6. Диагностика и способы повышения эффективности хирургического лечения вазоренальной гипертензии. «Советская медицина», 1989, № 2, с. 48—50. (соавт. А.М. Калганов, С.К. Токарев, В.А. Козлов, М.В. Чудновская, H.H. Владимирова, Н.К. Соловьев).

7. Центральная гемодинамика при ХПН и вазоренальной гипертензии. «Советская медицина», 1989, № 6, с. 60—62. (соавт. А.Ф. Даренков, B.C. Гусев, H.H. Владимирова, А.М. Калганов, Е.О. Осмоловский.

8. Возможности рентгенэндоваскулярной хирургии в диагностике урологических, заболеваний. В кн.: «Новые методы диагностики и лечения урологических заболеваний». Москва, 1989, с. 123—127 (соавт. М.В. Анкудинов, О.И. Мохов, Т.С. Перепанова).

9. Диагностика и способы повышения эффективности хирургического лечения вазоренальной гипертензии. В кн.: «Новые методы диагностики и лечения урологических заболеваний». Москва, 1989, с. 96—100. (соавт. А.М. Калганов, Е.О. Осмоловский).

10. Дигитальная субтракционная ангиография у больных с ортостати-ческим левосторонним варикоцеле. Методические рекомендации МЗ РФ. Москва, 1990. Соавт.: М.В. Анкудинов, Т.С. Перепанова, О.П. Мохов.

11. Функционально-морфологическое состояние сердечно-сосудистой системы и миокарда у больных с артериальной гипертензией и заболеваниями почек (обзор литературы). МРЖ 1990. № 8. с. 1—6. (соавт. А.Ф. Даренков, H.H. Владимирова, H.H. Пашкин).

12. Методика обследования больных с вазоренальной артериальной гипертензией. Методические рекомендации МЗ РФ. Москва, 1991 (соавт. Е.О Осмоловский, В.М. Кузнецов, Л.П. Никитинская, H.H. Владимирова).

13. Радионуклидная оценка показателей центральной гемодинамики у больных мочекаменной болезнью, артериальной гипертензией и варикоцеле. «Урология и нефрология» 1991, № 4, с. 18—21 (соавт. А.Ф. Даренков, H.H. Владимирова, И.И. Деревянко, В.В. Евдокимов, В.И. Борисик.)

14. Диагностическое значение определения простагландинов у больных нефрогенной артериальной гипертензией. «Урология и нефрология» 1991, № 4, с. 21—25. (соавт. Е.Б. Мазо, В.Я. Какителашвили, В.В. Дрожжева, В.П. Масенко, В.Н. Волков).

15. Эндоваскулярный катетерный гемостаз при гематурии у больных с артерио-венозной фистулой почки. Методические рекомендации МЗ РФ. Москва, 1991 (соавт. А.Ф. Даренков, М.В. Анкудинов, О.И. Мохов, В.М. Кузнецов. Т.И. Макарова, Т.С. Перепанова).

16. Гемодинамический мониторинг при операциях на почечной артерии у больных вазоренальной гипертензией. В кн., «Новые методы функциональной диагностики». Москва, 1992, с. 135—137. (соавт. Е.О. Осмоловский, В.Б. Румянцев).

17. Сосудистые методы исследования в диагностике вазоренальной гипертензии. Методические рекомендации МЗ РФ. Москва, 1993 (соавт. Н.Ю. Мынкина, А.Г. Насонов, Е.О Осмоловский).

18. Оценка состояния центральной гемодинамики у больных, готовящихся к трансплантации почки. В кн.: «I Международный конгресс по трансплантации в развивающихся странах». Сингапур, 1992, с. 77—78 (соавт. И.Н. Пашкин, А.Г. Янковой, H.H. Владимирова).

19. Мониторный контроль за состоянием гемодинамики у больных вазоренальной гипертензией. Методические рекомендации МЗ РФ. Москва, 1993 (соавт. В.Б. Румянцев, Е.О. Осмоловский).

20. Диагностика и лечение вазоренальной артериальной гипертензии. «Урология и нефрология», 1994. №2. с. 38—42. (соавт. Т.И. Макарова, Е.О. Осмоловский, Н.Ю. Мынкина, Т.В. Обухова).

21. Методика амбулаторного обследования больных при подозрении на вазоренальную гипертензию. В кн.: «Амбулаторная урология». Сб. научных трудов НИИ урологии. Москва, 1994, с. 119—122. ( соавт. Е.О. Осмоловский. Т.И. Макарова. Т.В. Обухова, Н.Ю. Мынкина).

22. Применениеторакофренолюмботомин в лечении больших опухолей почек. В кн.: «Опухоли почек и мочевых путей. Материалы 2-й межрегиональной научно-практической конференции урологов». Харьков. 1994, с. 40—42. (соавт. А.Ф. Даренков).

23. Применение динамической фармакосцинтиграфии с каптоприлом в диагностике стеноза почечной артерии. В кн.: «Новые лекарственные препараты». Москва. 1995.-е. 10. (соавт. Т.В. Обухова).

24. Анестезиолого-реанимационное обеспечение аллотрансплантации почки в клинике. Методические рекомендации МЗ РФ. Москва, 1996 ( соавт. В.Б. Румянцев, А.П. Данилков. Е.О. Осмоловский, Г.В. Рахвалова).

25. Динамика кровообращения у урологических больны*с хронической почечной недостаточностью на этапах хирургического лечения. В кн.: «Почечная недостаточность и методы детоксикации в урологии». Сб. научных |рудов НИИ урологии. М., 1998, с. 26—35. (соавт. Е.О. Осмоловский. В.Б. Румянцев, С.А. Задоев, Филатов).

26. Состояние центральной гемодинамики у больных со злокачественной артериальной гипертензией при лечении гемосорбцией. В кн.: «Почечная недостаточность и методы детоксикации в урологии». Сб. научных трудов НИИ урологии. Москва, 1998, с.71—77.

27. Комплексная магнитно-резонансная и радионуклидная диагностика вазоренальной гнпертензии. В кн.: «Материалы пленума правления Российского общества урологов». Саратов, 1998. с.175—176.

28. Современные методы диагностики, прогноз и выбор метода лечения вазоренальной гипертензии. В кн. «Актуальные вопросы урологии». Томск, 1998, с. 11—13. (соавт. И.В. Сергиенко).

29. Комплексная магнитнорезонансная и радионуклидная диагностика вазоренальной гипертензии. В кн.: «Новые направления в диагностике и хирургическом лечении артериальной гипертензии». Ташкент, 1998, с. 15—16. (соавт. В.А. Уколов, Т.В. Обухова, И.И. Трачук).

30. Современные методы диагностики и выбор метода лечения вазоренальной гипертензии. В кн.: «Новые направления в диагностике и хирургическом лечении вазоренальной гипертензии». Ташкент. 1998, с. 16—18 (соавт. В.А. Уколов, Т.В. Обухова. И.И. Трачук).

31. Нефрогенная артериальная гипертензия. В кн.: «Руководство по урологии» в трех томах. Под ред. H.A. Лопаткина. Москва, 1998, т. II, с. 220—231.

32. Аномалии почечных сосудов. В кн.: «Руководство по урологии» в трех томах. Под ред. Н,А, Лопаткина. Москва, 1998, т. II, с. 14—27.

33. Комплексная неинвазивная диагностика реноваскулярной гипертонии: роль магнитнорезонансной томографии и ангиографии. «Кардиология», 1999, № 2, с. 42—48 (соавт. Ю.Н. Беленков, С.К. Терновой. М.А. Шария, Г.В. Харлап, И.В. Сергиенко).

Даренков С.П.Экспериментально-клиническое обоснование применения дуоденопластики в сочетании с селективной проксимальной вагото-мией в лечении язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва, 1984 г.