Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Непосредственные и отдаленные результаты пластики почечных артерий у детей и подростков с вазоренальной гипертензией

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ ЦЕНТР СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ

А.Н.БАКУЛЕВА

На правах рукописи

ИСАЕВА ИРИНА ВЛАДИМИРОВНА

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПЛАСТИКИ

ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ВАЗОРЕНАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ.

1 4.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1 996

Работа выполнена в Научном Центра сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н.Бакулева РАМН. Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор A.A. Спиридонов доктор медицинских наук Е.Б. фитилева Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г. С.Кроговский доктор медицинских наук П.О.Казанчян

Ведцщее учреждение - Московсная Медицинская Акадения имени И.М. Сеченова.

Защита состоится "_"_1996 года

в "_" часов на заседании Специализированного Ученого Совета

Д 001.15.01 по защите диссертаций при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н.Бакулева РАМН (117931, г.Москва, Ленинский проспект, дом 8, корпус У).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра. Авторефера т разослан "_"_1996 года.

Ученый секретарь Специализированного Совета, кандидат биологических наун старший научный сотрудник

М.А.Милаева

АВТОРЕФЕРАТ.

АКТУАЛЬНОСТЬ: За последние годы внимание исследователей псе пьше привлекают проблемы артериальной гипертензии у детей и дростков. По данным НИИ Педиатрии РАМН (12) распространенность термальной гипертензии в детской популяции населения составляют в зднем около 6,5%. В свою очередь, из них на ВРГ приходится по данным зных авторов около 0,1 % (144, 166).

В мировой практике постепенно накапливается и анализируется териал о лечении ВРГ у детей и подростков. На современном этапе активная эургическая тактика остается наиболее предпочтительной. В то же время,

I

з зависимости от вида хирургического вмешательства не менее чем у 25% эрированных больных, реваскуляризация почки не приводит к устранению юртензии (55, 88, 11 7). Остается неясным, какие факторы препятствуют ютензивному эффекту при адекватной хирургической коррекции. До сих пор, определены критерии изменений сердечно-сосудистой системы и функции ^к в результате действия длительной гипертензии, обуславливающие сроки эративного вмешательства.

Все это диктует необходимость изучения эффективности зургического лечения в ближайшем и отдаленном периодах с сопоставлением :тояния функции почек и сердца до и после оперативного вмешательства.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшение результатов хирургическ лечения ВРГ у детей и подростков и определение оптимальных сро оперативного лечения.

ЗАДАЧИ:

1. Изучить частоту встречаемости различных этиологических факто ВРГ у детей и подростков в условиях специализированного сосудист стационара, а так же особенности клинического течения заболевания в возрастной группе.

2. Проанализировать виды произведенных реконструктивных опера! у детей и подростков с ВРГ и определить тактику хирургического лечения.

3. Оценить непосредственные и отдаленные результ; реконструктивных операций в исследуемой группе.

4. Изучить факторы риска, снижающие гипотензивный эфф< операции.

5. На основании анализа ьнатомо-ф-ункадонаЛЬн^х показателей до после операции выработать показания к хирургическому лечению детеС подростков с ВРГ.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ: Нами произведен анализ больил клинического материала накопленного, в отделении хирургии магистральн сосудов Н14 ССХ. Изучены виды оперативных вмешательств с очень непосредственных и отдаленных результатов реконструктивных операций детей и подростков с ВРГ. Выявлены факторы риска, определяют

еобходимость проведения реконструктивной операции, а так же, в свою чередь, влияющие на гипотензивный эффект операции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ: Полученные данные по нализу хирургического лечения детей и подростков с ВРГ позволяют |редложить широкой сети практических ангиохирургов возможный арсенал ирургических вмешательств с акцентом на аутоартериальную пластику ючечных артерий.

Предлагаемый комплекс обследования функции сердечно-сосудистой I почечной системы помогут врачам ангиологам более дифференцированно юдходить к отбору больных на операцию с учетом показаний и |ротивопоказаний в каждом индивидуальном случае. Обоснована тактика :ирургического вмешательства при одно- и двусторонних поражениях почечных |ртерий.

Своевременное выявление скрытой сердечной недостаточности, а так ке нарушений функции почки дает возможность определить сроки оперативного [мешательства.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Результаты диссертационного юследования внедрены в клиническую практику и находят применение в работ >тделения хирургии магистральных сосудов НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН.

Предложенные практические рекомендации прошли клиническую щробацию на достаточно большом контингенте больных и зарекомендовали

себя весьма эффективными. Они могут быть использованы в другил ангиохирургических центрах и отделения СНГ.

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. По теме диссертаци1 опубликовано 3 научные работы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 15' страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, выводов I практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 16 рисунками и 2! таблицами. Библиографический указатель включает 91 работу отечественных I 170 работ зарубежных авторов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены обсуждены на объединенной конференции отделений хирургии магистральны сосудов, рентгенохирургических методов исследования и лечения сердца сосудов, лабораторий неинвазивной рентгендиагностики, анестезиологии Функциональной диагностики.

СОДЕРЖАНИЕ РА1.0Ч1.

Материал исследования. В основу работы положен анализ результате ^ реконструктивных операций у 81, ребенка с ВРГ. Основными этиологическим факторами были ФМД (60%), НАА (23%) и сегментраная гипоплазь* торакоабдоминальной аорты (17%). Средний возраст 12,8 + 7,46. контрольную группу вошли 23 врослых больных (старше 18 лет) с врожденнс патологией почечных артерий.

Методология исследования. При ретроспективном изучении езультатов исследования ранее оперированных больных и при проведении бследования новым больным мы ставили своей задачей проследить динамику зменений сердечно-сосудистой системы и почек под влиянием артериальной ипертензии с течением времени и влияние этих изменений на результат пераций.

Из методик обследования функционального состояния почек и ючечных артерий особоо значение мы придавали УЗИ брюшной аорты и абрюшинного пространства, радиоизотопным и рентгеноконтрастным методам 1сследования.

УЗИ дает возможность не только диагностировать поражение аорты, исцеральных ветвей и почечных артерий, но и провести дифференциальную [иагностику между вазоренальной, нефрогенной гипертензией и врожденной отологией.

Радиоизотопные методы исследования не являются специфическими, ю благодаря наглядности и большой количественной информации позволяют в очетании с другими методами выработать тактику исследования и лечения юшльных с поражением почечных артерий.

Решаюшим методом в диагностике характера поражения и определении актики лечения является ангиографическое исследование.

Ухудшение функции почек не выявлено в большинстве случаев как у ;етского, так и взрослого контингента больных (табл.1). Однако процент

больных со сниженной функцией в контрольной группе в 1,6 раз выше сравнению с основной. По-видимому это связано с хороши компенсаторными способностями почки.

Кроме того, мы обратили внимание на увеличение проце; двусторонних поражений и аневризм почечных артерий, и что са\ интересное Изменение формы поражения с течением времени. Г длительном течении гипертензии мультифокальная форма пораже* встречается в 2,7 раз чаще (Р больше 95%), что объясняется усугублени патологического процесса.

Таблица п 1. Сравнительная характеристика морфо-функциональн параметров состояния почек и почечных артерий у

_больных основной и контрольной групп._1

Дети и подростки с ВРГ Контрольная группа Достоверность различий

1< Снижение Функцией.

способности почек 23% 39% Р < 95%

2, Уменьшение размеров

почек 11,7% 16% Р < 95%

3« Двустороннее поражение

почечных артерий 29,5% 43,5% Р < 95%

4, Аневризмы почечных

артерий и ее ветвей 1 1,4% ¿0% Р < 95%

5, Мультифокальная форма

Поражения 21% 56,5% Р > 95%

С одной стороны длительное течение заболевания приводит увеличению стеноза (вплоть до окклюзии) с постепенным ухудшение функции почки. Развитие аневризм почечных артерий, двусторонне поражения и мультифокальной формы стенозирования усложняют выполнен! операции. С другой стороны почка обладает хорошими компенсаторньт

озможностями и необходимо длительное время для изменения ее функции. 1то дает нам возможность заключить, что наличие стеноза почечной артерии вляется относительным показанием к оперативному лечению.

С целью выявления объективных критериев, лежащих в основе бсолютных показаний к реконструкции, был изучен кардиальный статус 58 eíeй и подростков з сравнении с контрольной группой.

По данных многих авторов проблема развития гипертонического сердца о многом определяет оптимальные сроки хирургического вмешательства, т.к. озникающие изменения в миокарде становятся препятствием нормализации Д.

При оценке ЭКГ мы учитывали признаки коронарной недостаточности, /бцовых изменений миокарда,нарушений ритма и проводимости, энтропию эрдечного ритма. Гипертрофия миокарда оценивалась с учетом критериев околова-Ьуоп (1949). Кроме традиционных трех видов признаков в 4 >уппу мы выделяли больных с ЭКГ-признаками изменения предсердного ¡мпонента (псевдопульмональные Р-зубцы и увеличение проводимости по зёдсердиям).

Особое внимание мы уделяли выявлению признаков относительной >ронарной недостаточности. Всем больным с 1990 года с высокими стойкими |фрами артериального давления, независимо от возраста, проводилась юба с блокатороми ангиотензин-конвертирующего фермента (каптоприлом) а уточнения степени относительной коранарной недостаточности и степени

адаптации миокарда на предполагаемое послеоперационное снижена артериального давления. У 15% детей и подростков было выявлено ухудшена коронарного кровообращения диффузного характера. В контрольной групг у 41% больных реакция на снижение артериального давления как пр гипотензивной пробе, так и в раннем послеоперационном периоде была боле выражена, на ЭКГ выявлялось перераспределение коронарного кровотока, явлений истощения миокарда.

Таблица п 2. Зависимость результатов хирургического лечения

от кардиальных факторов риска.

. Кардиальные изменения (по данньк/. КГ) Результаты хирургического лечения

Основная группа Контрольная группа

хорошо : п - 49 удовлета. п-12 хорошо п -11 удовлетвор. п-12

Гипертрофия миокарда лев, желудочка 3-4 ст 10,2% 74,1% 36,4% 58,3%

Р • > 95% ■ * ■ < 95%

Нарушения ритма 4,1% 157,1% 18,2% | 41,6%

Р > 95% ■ < 95%

Нарушения проводимости 18,4% 71,4% 36,4% 83,3%

р > 36% ; < 95%

Анализ пооперационных (исходных) ЭКГ-признаков и сопоставлени! данных с результатами хирургического лечения позволил отметит! (табл.2), что процент больных с выраженной гипетрофией миокарда нарушениями ритма и проводимости с группе больных I удовлетворительными результатами выше по сравнению с хорошим! результатами как в основной, так и в контрольной группах. Несмотря н; постоянный фактор возздействия артериального давления при ВРГ гиперфункция миокарда может продолжаться в течение многих лет без явных

Полученные нами данные свидетельствуют, что больные с удовлетворительными результатами были оперированы на фоне развившихся под действием артериальной гипертензии выраженных изменений миокрада.

При проведении ЭХО-КГ обращали внимание на характер гипертрофии миокарда с определением размеров и объемов желудочков сердца в систолу и диастолу, фракцию выброса левого желудочка, наличие сопутствующей патологии.

Гипертрофии ■ желудочка, рассматриваемая как увеличение

мышечной массы левого желудочка, представляет собой ведущий компонент поражения у больных с АГ. Представлены многочисленные доказательства существования корреляции между частотой развития гиперфункции левого желудочка и степенью его гемодинамической перегрузки. Мы выявили, что в основном у наших больных изменение сократительной функции миокарда и гемодинамики отмечалось по гиперкинетическому типу. У 69% больных в основной группе и в 93,3% в контрольной выявлена концентрическая форма гипертрофия. Увеличение конечно-диастолического объема (КДО) более 15% и повышение или уменьшение фракции выброса (ФВ) более чем на 15% мы считали признаками начала декомпенсации гипертрофированного миокарда.

Таким образом, сопоставление данных обследования кардиального статуса больных основной и контрольной групп позволило придти к выводу, что увеличение КДО на 15%, увеличение или уменьшение ФВ на 1 15%, гипертрофия миокарда наряду с выявленными электрокардиографическими

нарушениями ритма и проводимости являются признаками запущенное! заболевания, их можно смело отнести к кардиальным факторам риск: Наличие этих изменений диктует необходимость оперативного лечения в боле ранние срони. И только отстствие кардиальных факторов риска дае возможность, подобрав адекватную терапию, отложить оперативно вмешательство.

Первоначально рассматривая показания и противопоказания реконструктивным операциям у детей и подростков с ВРГ, мы исходили I следующих положений, выработанных нами ранее:

1. Наличие стеноза почечной артерии в сочетании или без поражением супра-, интер и инфраренального отдела аорты и ее ветве любой этиологии, наличие аневризмы ствола или ветвей почечной артери являются прямыми показаниями к оперативному лечению.

2. Операция должна быть произведена в ближайшие сроки поел установления вазоренального генеза гипертензии.

3. Хирургическое вмешательство должно быть отложено в острой фаз течения НАА до снижения показателей активности воспалительного процесса, при наличии пиелонефритического процесса в почках вплоть до нормализаци показателей крови и мочи.

4. Из противопоказаний к пластике почечных артерий, помим общехирургических (тяжелое общее состояние больного, тяжелая необратима стадия 1

чечной недостаточности, ОНМК и т.д.) нам бы хотелось отметить возможность вмешательства у больных с 2-х сторонним распространенным >ражением почечных артерий с вовлечением внутрипочечных сосудов.

Анализируя накопленный материал, мы несколко видоизменили шазания к хирургическому лечению, позразделив их на относительные и солютные. С нашей точки зрения наличие стеноза почечной артерии и зистентность к гипптпч-шпной терапии являются относительными 'Казаниями, анастомическими и функциональными соотвественно. 5солютными же являются показания, когда анатомические и функциональные менения сопровождаются наличием кардиальных факторов риска и (или) окачественным течением гипертензии.

ВИДЫ ПРОИЗВЕДЕННЫХ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ.

За период с 1966 по июнь 1995 года в отделении хирургии 1гистральных сосудов НЦ ССХ им А.Н.Бакулева были оперированы 115 детей ВРГ. 27 больным в связи с невозможностью выполнения реконструктивной ерации произведены нефрэктомии.

7-м выполнены условно-реконструктивные операции

тланхникганглионэктомия, круротомия), у 3-х из них СГЭ сочеталась с фропексией. Показанием к условно-реконструктивной операции служило личие выраженного диффузного поражения почечных артерий, когда именить один из видов пластики невозможно, но функция почки и ее размеры

изменены незначительно. Надо отметить, что все условно-реконструктивные операции выполнялись нами в начальный период нашей деятельности. Расширение показаний к пластике почечных артерий значительно снизило количество условно-реконструктивных операций. Тем не менее, мы считаем, что выполнение СГЭ дает возможность сразу расширить сосуды паренхимы и снять спазм, а так же снизить количество принимаемых больным* гипотензивных препаратов в послеоперационном периоде.

81 ребенку с ВРГ, обусловленной ФМД, НАА и синдромом "средне{ аорты" было выполнено 93 реконструктивная операция на почечных артериях В связи с двустороннним поражением почечных артерий 7 больных быль опериованы в два этапа. Кроме того, повторно были оперированы 4 больных 1-е аневризмой аутовенозного трансплантата, 1-е рестенозом почечнок артерии после аутовенозной пластики ее устья, 1-ой больной произведен« смена протеза инфраренального отдела аорты и нефрэктомия с той стороны где ранее реконструировалась почечная аргери;,, 1 му больному 1 этапол выполнена баллонная ангиопластика почечных артерий, а затем он бы; оперирован дважды по поводу рестенозов почечных артерий и ятрогенноп расслоения интерренального отдела аорты после ТЛБАП почечных артерий.

Из всех хирургических доступов к интерренальному сегменту аорты I нашем отделении отдавалось предпочтение торакофренолюмботомии по 1( межреберью (94%). Основные преимущества этого доступа заключаются I возможности идеальной экспозиции инфра-, интер- и супраренального отдел;

юрты вплоть до нисходящего его сегмента, почечных артерий и висцеральных зетвей на протяжении, что имеет особое значение при пролонгированном поражении последних.

В своей работе мы делали акцент на изолированное поражение почечных артерий, т.к. при сочетанном поражении вопрос о применении эксплантатов в той или иной позиции неоспорим. Изолированное поражение почечных артерий было выявлено у 98% больных с ФМД и только у 19% с НАА (всего 58 больных).

Аутовенозное протезирование было выполнено нами у 26% больных (15). Забегая вперед надо отметить, что в этой группе только у 8% (2) мы получили осложения в виде аневризмы и стеноза аутовенозного эксплантата. Но, учитывая данные полученные от ипользования венозного эксплантата в позиции почечной артерии у взрослого контингента больных, с 1981 года этот вид пластики мы не применяли.

Применение эксплантатов, выполненное нами всего у 5% больных. Этот вий пластики мы оставляем на тот случай, когда при повторных операциях невозможно достаточно мобилизовать почку и почечную артерию для аутоартериальной пластики из-за выраженного рубцового процесса. Кроме того мы полностью согласны с теми авторами, которые утверждают, что применение синтетических протезов ограничено из-за склонности к раннему тромбированию, а так же является фактором сдерживающим рост почечных артерий растущего организма.

Таблица п 3. Виды произведенных реконструктивных операций

на аорте и ее ветвях у детей и подростков с ВРГ.

Вил операции/Этиология : ФМД : : НАА ; Гипоплазия А(

1. Аутоартериальная пластика ПА 36 (64%) 2 (9%) -

- анастомоз "конец в конец" ;; 6 -

- резекция с реплантацией 28 2

- пластика ветвей ПА 2 -

2. Протезироаание аорты, ПА и

висцеральных ветвей 18(32%) 15 (65%) 14 (100%)

-аутоаенозное протезирование ПА ;• 12 3 -

-протезирование ПА эксплантатом ; ; 3 - -

-протезирование аорты с лласти- кой ПА и

висц. ветвей : - 10 8

-протезираание: брюшной аорты без

пластики ПА ■ 3 2 б

3, Трамбинтимэктомия из ПА и висцеральных ветвей 6 (26%)

4. ТЛБАП почечных артерий 2 (4%) -

' - ВСЕГО : ' ' 56 (100%) 23 (100%) 14 (100%)

Из таблицы N 3 видно, что у больных с ФМД почечных артери предпочтение отдавалось пластике за счет собственных тканей, а при НАА гипоплазии торако-абдоминальной аорты чаще выполнялось протезировани аорты с пластикой почечных артерий и висцеральных ветвей. Поэтом изолированная пластика почечных артерий выпилмь/^сь восновном у больных ФМД, что отражено в таблице N 4.

Таблица п 4. Виды изолированной пластики почечных артерий.

: Операция / Этиология ФМД НАА

1. Аутовенозное протезирование ПА 12 (23%) 3 (66%)

2, Протезирование ПА эксплантатом: 3 (5%) -

3. Резекция ПА с анастомозом

"конец в конец" 6 (11%) -

4. Резекция ПА с реплантацией в аорту . 28(53%) 2 (40%)

5. Резекция бифуркации ПА с

пластикой ветвей 2 (4%) -

6. ТЛБАП ПА 2 (4%)

ВСЕГО ; 53 (100%) 5 (100%)

Отсутствие пластического материала, отвечающего требованиям растущего организма и осложнения, связанные с применением трансплантатов обусловили широкое применение в клинической практике методов пластики почечных артерий за счет собственных тканей. Этот вид пластики был

применен у 38 детей и подростков (из них 36 с ФМД).

Таблица N 5. Виды пластики почечных артерий за счет

собственных тканей.

Вид пластики / Этиология ФМД НАА

1, Резекция почечной артерии С анастомозом

"конец в конец" ■ ; 6 (17%) -

2, Резекция почечной артерии с

реплантацией о аорту

- в старое устье 11 (30,5%) -

- в новой устье ; 17 (47%) 2 (100%)

3. Резекция бифуркации почечной ;

вртерии с пластикой ветвей : 2 (5,5%) -

ВСЕГО 36(100%) 2 (100%)

Нами выделено три основных вида пластики: резекция почечной артерии с анастомозом "конец в конец", резекция с реплантацией в аорту в :тарое или новое устье, резекция бисруркации почечной артерии с пластикой зетвей.

Резекция почечной артерии с анастомозом "конец в конец" (в 17% случаях) используется при наличии короткого монофокального стеноза, но *меет ограниченное применение, вследствие исходно малого диаметра »ртерии у детей. Этой методикой удается воспользоваться только у детей :таршего возраста.

В 79% случаев выполнялась резекция почечной артерии с >еплантацией в старое или новое устье. Показанием к этой операции является

наличие непротяженного стеноза 1 сегмента почечной артерии. Реплантациям старое утсье производилась когда стенки его не, вовлечены в патологический процесс. При поражении устья его перемещали в здоровый участок стенка аорты. Кроме того, при мультифокальном поражении почечной артерии за счет продолжения разреза на одну из ветвей и формирования, такими образом, более длинного и широкого анастомоза, производилась пластика ствола I ветви.

с

При изолированном поражении почечных артерий у больных с НА/ реплантация производилась в новое устье после предварительного, иссечени; гиперплазированной интимы из аорты, а в другом случае мы имплантировала почечную артерию в предварительно вшитую в аорту синтетическую заплату Исходя из хирургического опыта отделения в лечении больных с НАА'разны> возрастов и различной локализации, имплантация артерии в синтетическук заплату предотвращает рестенозы за счет разрастания гиперплазированноС интимы.

В тех случаях, когда при интактном устье и первом сегмент« выявлялось поражение бифуркации и ветвей первого порядка была произведен; резекция артерии в области бифуркации с пластикой ветвей и формирование!** анастомоза по типу "пасти змеи" .

Накопленный в отделении опыт в лечении ВРГ у детей и подростке! позволяет нам утверждать, что даже при пролонгированном поражени! ствола почечной артерии и ее ветвей первого, а иногда и второго порядка (пр1

¡нтактных внутрипочечных артериях) возможно выполнение аутоартериальной ¡ластики за счет собственных тканей. Основное условие - хорошая юбилизация почки и почечных артерий.

При двустороннем поражении почечных артерий отмечалось два вида отологии: "стеноз-стеноз" и "стеноз-окклюзия". В случае "стеноз-стеноз" 1ервым этапом операция выполнялась на той стороне, где почечная артерия юражена в большей степени. Если же одна почечная артерия окклюзирована, о первым этапом производилась реконструктивная операция, а вторым -■ефрэктомия.

Единые критерии оценки эффективности хирургического лечения у »етей и подростков с ВРГ не разработаны. Большинство хирургов >риентируются на уровень послеоперационного, главным образом »иастолического давления.

Мы проводили оценку по 3-х балльной системе так же с учетом

л

юзрастного уровня АД и необходимости применения гипотензивной терапии, (орошим считали результат, если отмечалось исчезновение дооперационных калоб, .стойкая нормотензия, причем диастолическое давление соотвествует юзрастной норме. Удовлетворительньм считался результат, если отмечается :нижение АД, «о для достижения нормотензии необходимо назначение ипотензивной терапии. Если же АД уменьшилось незначительно или не вменилось, плохо поддается или не поддается гипотензивной терапии, то »езультат считался неудовлетворительным.

Результаты оперативного лечения были оценены у 58 пациентов в ближайшем послеоперационным (до 1 месяца) и у 50 больных -в отдаленном периоде (от 6 месяцев до 5 лет). При проведении оценки были использованы данные поликлинического обследования больных на разных этапах после операции, данными проведенного анкетирования в 1985 и 1993 годах. 7 больных были утеряны из наблюдения в разные сроки после операции (эти больные при оценке результатов не учитывались).

В раннем послеоперационном периоде нормотензия достигнута у 84.5% больных, у 12% больных гипертензия стала управляемой, а в 3,5% операция оказалась неэффективной (рис.5).

Через 5 лот наблюдения длительная нормотензия сохранялась у 72% больных, у 16% отмечалась коррегируемая нормотензия с применением умеренных доз гипотензивных препаратов (т.е. положительный эффект наблюдался у 88% больных) (рис.6).

По сравнению с ближайшим послеоперационным периодом увеличилось число больных в группе с неудовлетворительными результатами. Двое больных погибли от осложнений стойкой гипертензии. Но в целом изучение результатов позволяет говорить о достаточной стабильности достигнутого эффекта.

(1го?о

(3.5%)

А | — хорошие результаты

В | — удовлетворительные результаты

) С [ — неудовлетворительные результаты Рисунок N 5. непосредственные результаты пластики почечных артерий.

'исунок N 6. Динамика результатов пластики почечных артерий у детей с ВРГ в азные сроки наблюдения после операции.

хорошие

легальность | [ неудовлетворительные

Рисунон N 7. Распределение хороших результатов пластики почечных артерий детей с ВРГ через 5 лет после операции.

Мы проследили динамику положительных результатов пластин почечных артерий с течением времени. В 66% случаев хорошие результат оставались стабильными (рис.7). Причинами перехода из категории хороши результатов в удовлетворительные (10%) были усугубление стеноз контрлатеральной почечной артерии у больных с ФМД и прогрессировани поражения интервисцерального отдела аорты и почечных артерий у больных НАА. Неудовлетворительные результаты (8%) были связаны с окклюзие контрлатеральной почечной артерии с образованием вторичносморщенно почки и развитием аневризмы аутовенозного трансплантата. Улучшени результатов (68%) (рис.8) с течением времени (переход из категори удовлетворительных в категорию хороших) было связано с двухэтапным

¡перациями при двустороннем поражении почечных артерий. У 28% больных ]лительно сохранялся удовлетворительный результат.

| хорошие | | удовлетворительные |

°исунон N 8. Распределение удовлетворительных результатов пластики почечных артерий у детей через 5 лет после операции.

В группе больных с изолированной реконструкцией почечных артерий осложнений не было. Но мы должны отметить, что у 4 больных с НАД наступил тромбоз почечных артерий. Причиной которого были в 2-х случаях )аворот интимы после выполнения трансаортальной интимэктомии и 2-х :лучаяХ высокая активность воспалительного процесса, на фоне которой эти зольные были оперированы.

В ближайшем после операционном периоде умер 1 больной от острой сердечной недостаточности. Пусковым фактором являлась исходная ■яжесть состояния больного (фиброэластоз левого желудочка и предсердия,'

выраженная недостаточность митрального клапана, критические стенозы обей: почечных артерий).

В отдаленном периоде умерло двое больных. Причинами летальное™ были необратимые изменения миокарда и геморрагический инсульт на фоне рецидива гипепертензии и злокачественного ее течения.

Нами проведен анализ непосредственных результатов в зависимости от вида произведенной операции (табл.5). Наилучшие результаты получены после резекции почечной артерии с реплантацией в аорту (86,6%) - по этой методике выполнено 30 операций; аутовенозного протезирования почечной артерии (86,6%) - выполнено 15 операций; резекции с анастомозом конец в

конец (83,3%) - 6 операций. Удовлетворительные' результаты после

!

выполнения резекции почечной артерии с реплантацией в аорту обусловлены двусторонним поражением. Диффузное поражение внутрипочечных сосудов в 30% случаев было причиной удовлетворительных результатов операции после адекватно произведенной реконструкции.

Нам трудно давать оценку результатов транслюминальной балконной ангиопластики почечных артерий у детей и подростков из-за малого количества произведенных операций (2). Несмотря на это, мы отдаем должное данной методике в перспективе.

Таблица п 5. Непосредственные результаты изолированной пластики'

почечных артерий у детей с ВРГ.

■ Виды операций : Общее Результаты операций

• . 1 количество

хор. удовл неуд летальность

. Аутовенозное протези-ование ПА 15 13 2

:. Протёзирвание ПА

ксплантатом 3 3 - - -

. Резекция ПА с анасто-

юзом 'нонец в конец" 6 5 1 - -

. Резекция с репланта-ией в аорту 30 26 3 1 ;

. Резекция' бифуркации ПА с

ластимой, ветвей 2 1 1 - -

.ТЛБАП ПА 2 1 1 1 -

' .: „ ВСЕГО 58 49 7 1 1

100% 84% 12% 2% 2%

Статистическим методом ранговой корреляции определена связь

езультатов хирургического лечения с длительностью гипертензии.

I ,

оличество хороших результатов уменьшается при длительном течении

шертензии, а количество удовлетворительных результатов увеличивается. 1 ' Кроме того, этим же методом определена прямая сильная связь между

:ходным уровнем среднего артериального давления и результатом

(рурги^еского, лечения. Прослеживается тенденция ухудшения результатов |рургическо1"р лечения у больных с исходным средним артериальным

тлением выше 125 мм рт ст.

ВЫВОДЫ.

1. В условиях специализированного стационара отмечается ' высо! частота встречаемости ВРГ (47%) среди детей и подростков симтпоматической артериальной гипертензией. Основными этиологически

факторами являются ФМД (55% больных) и НАА (28%). Особенность клит

/

ВРГ данной возрастной группы заключается в асимптомном начале заболева!-(66%) и в высоком проценте его злокачественного течения (24%).

2. Длительное течение артериальной гипертензии у взрослых больны ВРГ врожденного генеза приводит к морфо-функциональным изменени почек и почечных артерий в 1,9 раз, а сердца в 2,3 раза.чаще, чем у дете! подростков.

3. При фибро-мышечной дисплазии изолированное поражеь почечных артерий выявляется в 98% случаях, при неспецифическом аор артериите в 77% отмечается сочетаное поражение аорты, висцеральных ветс и почечных артерий.

4. Наличие гемодинамически значимого стеноза почечной артер является показанием к хириргическому лечению. Сроки оперативж вмешательства определяются наличием злокачественного характе гипертензии и сопутствующих кардиальных факторов риска.

5. При изолированном поражении почечных артерий операция выбора являются методы аутоартериальной пластики (резекция почечн

ч

■ )

терии с анастомозом конец в конец, резекция с реплантацией в аорту в эрое или новое устье и другие).

6. При адекватно и своевременно выполненной реконструкции фективнбсть операций составила 98%, а через 5 лет наблюдений ложительный результат отмечался у 88%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У детей и подростков с симптоматической артериальной пертензией необходимо проводить комплекс обследований, направленный на явление вазоренального генеза гипертензии. Необходимо обращать внимание

следующие факторы: бессимптомное начало заболевания и характер его <ения; уровень диастолического давления соответственно возрастной гегории; наличие систолического шума над брюшной аортой в проэкции печных артерий и висцеральных ветвей. Артериальное давление должно леряться на верхних и нижних конечностях.

2. Ультразвуковое исследование брюшной аорты, почечных артерий, :церальных ветвей и забрюшинного пространства должно входить в нательный план обследования больных с артериальной гипертензией. Это :т возможность не только диагностировать поражение почечных артерий, но

провести дифференациальную диагностику между вазоренальной, (эрогенной гипертензией и врожденной патологией.

3. Решающим диагностическим методом является ангио'графичес исследование брюшной аорты в двух проэкциях, что. позволяет уточн характер и степень поражения, а так же определить тактику лечения.

4. , При ФМД почечных артерий наиболее эффективным мето/ является аутоартериальная пластика почечных артерий , (резекция анастомозом "конец в конец", резекция с реплантацией в аорту и др. различных ее модификациях с возможной пластикой бифуркации почеч! артерии и ее ветвей. Главное условие успешной реконструкции- хоро1 мобилизация почки и почечной артерии. Анастомоз должен Макладыват широким и косым, что не препятствует росту реконструируемой артерии.

5. При НАА, учитывая наиболее частое сочетанное поражение, доля применяться операции протезирования инфраренальной аорты с пласти! ветвей. В случае изолированного поражения почечной артерии возмох применение операции резекции с реплантацией в аорту, тол имплантировать почечную артерию необходимо в заранее вшитую в ао синтетическую заплату, что предотвращает рестенозы за счет разраста! гиперплазированной интимы.

6. При выявлении двустороннего поражения почечных артерий такт должна быть следующей: 1). операции выполняются в два этапа; 2). I наличии двустороннних стенозов почечных артерий первым этапом опера! выполняется со стороны наибольшего поражения, а через 3 месяца с друг 3). при наличии стеноза одной почечной артерии и окклюзии другой перв

апом' выполняется пластика стенозированной почечной артерии, а через 3 есяца после контрольной ангиографии нефрэктомия.

7. При определении сроков оперативного вмешательства следует бращать внимание на наличие кардиальных факторов риска; 1). наличие сраженной гипертрофии миокарда левого желудочка с признаками объемной ерегрузки или увеличеним предсердий; 2). стойкие нарушения ритма; 3). Зифасцикулярная блокада левой ножки пучка Гиса; 4). повышение более чем а 10% конечного диастолического объема; 5). снижение или повышение бщей фракции выброса более чем на 15% (в сочетании с другими ардиальными изменениями); 6). снижение ударного объема более чем на 0%. ■

8. В случае злокачественной формы гипертензии вопрос об перативном лечении должен быть решен сразу несмотря на возраст больного.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

По теме диссертации опубликованы две статьи, одни тезисы докладов, работах достаточно полно отражено основное содержание диссертации.

1. Методы пластики почечных артерий у детей и подростков с азоренальной гипертензией.// Грудн. и серд.-сосуд, хирургия, 1992,п 11-2,стр.19-23. (Спиридонов A.A., Турв Е.Г., Исаева И.В.).

2. Хирургическое лечение заболеваний брюшной аорты и ее ветвей.// 1ервый Всесоюзный съезд сердечно-сосудистых хирургов, 1990.,

стр. 308-312,тезисы докладов. (Спиридонов A.A., Ярощук А.С АмбатьеллоС.Г., Бабушкин А.Н., Исаева И.В.)

3. Кардиальные осложнения в ближайшем послеоперационном период

t

у больных вазоренальной гипертензией атеросклеротической этиологии сопутствующей ишемией миокарда.// Грудн. и серд.-сосуд.хирургия.-1995, п (июль-август), стр. 10-14. (Спиридонов А.А, Фитилева Е.Б., Исаева И.В.)