Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Внутрислизистая вакуум-резекция нижних носовых раковин при лечении хронического гипертрофического ринита

На правах рукописи

Монькина Елена Александровна

ВНУТРИСЛИЗИСТАЯ ВАКУУМ-РЕЗЕКЦИЯ НИЖНИХ НОСОВЫХ РАКОВИН ПРИ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГИПЕРТРОФИЧЕСКОГО РИНИТА

(болезни уха, горла и носа-14.00.04)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону, 2005

Диссертация выполнена в Ростовском государственном медицинском университете и клинической больнице №1 Южного Окружного Медицинского Центра Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель - доктор медицинский наук, профессор А.Г. Волков

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А.С. Киселев доктор медицинских наук, профессор Г.В. Лавренова

Ведущая организация - Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ

Защита состоится О/(?/7 ф в « » часов 2005 г. на заседании диссертационного совета' Д.208.091.01. Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи по адресу: 198013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи.

Автореферат диссертации разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, старший научный сотрудник, канд. мед. наук

MB. Дроздова

Актуальность проблемы.

Хронический гипертрофический ринит является достаточно распространенной патологией полости носа и составляет от 6,5 до 18% всех заболеваний ЛОР органов (А.С. Юнусов и соавт., 2002). Более того, во всем мире регистрируется его постоянное увеличение (ГГ. Жарова, 2002; D. Utley et al., 1999). Это связано с анатомо-физиологическими особенностями полости носа, вступающей первой в непосредственный контакт с различными факторами внешней среды, многие из которых оказывают неблагоприятное влияние на слизистую оболочку (Е.А. Васильев и соавт., 2002; О.Н. Гришин и соавт., 2002).

Хронический гипертрофический ринит предрасполагает к воспалительным процессам в нижних отделах дыхательных путей, что приводит к развитию трудно излечимых заболеваний и длительной потере трудоспособности (СМ. Пухлик и соавт., 2000; В.В. Богданов и соавт., 2002; СВ. Коренченко и соавт., 2003).

Консервативная терапия данного заболевания не дает положительного эффекта (Л.А. Титова и соавт., 2001).

Традиционные хирургические методы лечения (конхотомия, ультразвуковая дезинтеграция, криодеструкция и др.), имея положительные стороны, содержат и существенные недостатки: приводят к гибели функциональных структур слизистой оболочки носовых раковин и развитию атрофических процессов (Ф.О. Тышко и соавт., 2002; И.С Тулесонов, 2004). В связи с этим сохраняется потребность в оценке существующих и в поиске новых технологий лечения больных хроническим гипертрофическим ринитом (С.К. Боенко и соавт., 2003; И.Ю. Серебрякова и соавт., 2004).

Учитывая физиологическую роль мерцательного эпителия, образующую первую линию защиты слизистой от инфекций, в последние годы щадящие операции на носовых раковинах находят всё большее число сторонников. Широкое применение получила подслизистая вазотомия. Автор способа, СЗ. Пискунов (1999), рекомендует выполнять операцию у больных с кавернозной формой хронического гипертрофического ринита и не использовать с фиброзной. Немаловажным является и тот факт, что для её выполнения не требуется специальных инструментов (Г.З. Пискунов и соавт., 2003). Использование лазерной деструкции и подслизистой радиокоагуляции нижних носовых раковин ограничено необходимостью в дорогостоящей аппаратуре. Кроме того, до настоящего времени нет абсолютных доказательств полной безопасности влияния физических полей, передающих свою энергию в тело человека. При их применении возможен риск чрезмерной некротизации слизистой оболочки нижних носовых раковин, с последующим избыточным рубцеванием. В связи с этим лечение хронического гипертрофического ринита не всегда дает положительный результат (А.И. Невротин и соавт., 2001).

Несмотря на большие возможности современной ринологии, существуют погрешности в диагностике, проведенной только на основании передней риноскопии, без применения специальных клинических и лабораторных исследований (А А. Тарасов и соавт., 2003).

Таким образом, изучение проблемы лечения больных хроническим гипертрофическим ринитом и дополнение известных методов является весьма актуальным.

Необходимость щадящего отношения к слизистой оболочке носа, с учетом особенностей её мерцательного эпителия и кровоснабжения, предопределило поиск новой методики лечения хронического гипертрофического ринита.

Цель исследования: разработать эффективную методику лечения хронического гипертрофического ринита.

Задачи исследования.

1. Разработать методику внутрислизистой вакуум-резекции нижних носовых раковин с помощью специального набора инструментов.

2. Определить показания и противопоказания к внутрислизистой вакуум-резекции нижних носовых раковин по предложенной методике.

3. Исследовать дыхательную функцию полости носа и функциональное состояние мерцательного эпителия слизистой оболочки больных хроническим гипертрофическим ринитом до и после операции.

4. Изучить гистоморфологические особенности «вакуум-биоптатов» нижних носовых раковин и сопоставить результаты исследования с клиническими формами ринита.

5. Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения, определив клиническую эффективность предложенной методики лечения, возможность использования в поликлинических условиях внутрислизистой вакуум-резекции нижних носовых раковин.

Научная новизна. Впервые в клинике применена малотравматичная методика лечения хронического гипертрофического ринита - внутрислизистая вакуум-резекция нижних носовых раковин с помощью специального разработанного устройства. Определены показания и противопоказания к данной операции. Показана минимальная инвазивность манипуляции, сохраняющей функцию мерцательного эпителия слизистой оболочки нижних носовых раковин С помощью функциональных исследований, прослежено течение реактивного воспаления, вызванного внутрисли-зистой вакуум-резекцией. Проведен гистоморфологический анализ «вакуум-биоптатов» нижних носовых раковин.

Практическая значимость работы. Данные исследования позволяют рекомендовать практическому здравоохранению эффективную методику хирургического лечения хронического гипертрофического ринита - внутрислизистую вакуум-резекцию нижних носовых раковин. Щадящая методика внутрислизистой вакуум-резекции нижних носовых раковин с помощью предлагаемого устройства обеспечивает кратковременную, легко переносимую больными операцию, быстрое течение репаративных процессов в полости носа и достижение конечного результата - нормализацию носового дыхания. Методику вмешательства с помощью предлагаемого устройства можно использовать как в условиях стационара, так и в поликлинической практике.

Научные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Внутрислизистую вакуум-резекцию нижних носовых раковин с помощью предлагаемого устройства рекомендуется применять у больных с кавернозной и фиброзной формами хронического гипертрофического ринита.

2. Использование специального устройства при проведении внутрислизистой вакуум-резекции позволяет нормализовать функцию мерцательного эпителия слизистой оболочки нижних носовых раковин через 7 дней при кавернозной и через 1 месяц при фиброзной форме хронического гипертрофического ринита.

Внедрение результатов работы. Предложенное устройство и методика лечения с его помощью больных хроническим гипертрофическим ринитом внедрены в ЛОР отделении Муниципального Лечебно-Профилактического Учреждения Здравоохранения городской больницы №1 имени НА Семашко и клинической больницы №1 Южного Окружного Медицинского Центра Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 56-й итоговой научной конференции студентов, молодых ученых и специалистов (Ростов-на-Дону, 2002), юбилейной научно-практической конференции, посвященной 80-летию городской больницы №1 имени Н.А. Семашко (Ростов-на-Дону, 2002), Юбилейной конференции, посвященной 10-летию Российского общества ринологов (Курск, 2002), 50-й Российской конференции молодых ученых оториноларингологов и логопедов (Санкт-Петербург, 2003), I Межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2004), заседании Ростовского отделения Всероссийского общества оториноларингологов (Ростов-на-Дону, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 - в центральной печати. Получено свидетельство РФ на полезную модель №18629 «Устройство для хирургического лечения гипертрофического и некоторых других форм хронического ринита», опубл. 10.07.2001 в БИ №19.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, методической главы, 2 глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, библиографического указателя, включающего 218 отечественных и 35 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 34 рисунками.

Содержание работы

Материал и методы исследования

В данной работе представлен анализ лечения 118 больных хроническим гипертрофическим ринитом методикой внутрислизистой вакуум-резекции нижних носовых раковин, с помощью предложенного набора инструментов. Больные обследовались и наблюдались в стационаре Муниципального Лечебно-Профилактического Учреждения Здравоохранения городской больницы №1 имени НА Семашко и клинической больницы №1 Южного Окружного Медицинского Центра Министерства Здравоохранения Российской Федерации г. Ростова-на-Дону в 1999-2002 гг.

Из общего количества больных было сформировано 2 клинические группы: первую группу составили 61 (51,7%) с кавернозной формой, а вторую 57 (48,3%) с фиброзной формой хронического гипертрофического ринита.

Возраст больных колебался от 16 до 45 лет. Мужчин было 78, женщин - 40 человек. Длительность заболевания варьировала от 6 месяцев до 7 лет.

Оптическая эндоскопия была проведена каждому больному с использованием эндоскопов 0° и 30° оптикой диаметром 4 мм фирмы «Азимут» (Санкт-Петербург).

Дыхательную функцию носа методом передней активной риноманометрии исследовали у 40 больных хроническим гипертрофическим ринитом. В качестве контроля были взяты показатели передней активной риноманометрии 30 здоровых добровольцев - жителей г. Ростова-на-Дону. В работе использовался риноманометр PC 200 фирмы «Atmos» (Германия).

Функциональное состояние мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа определяли у 118 больных по методу Ф.В. Семенова (1987). В качестве контроля были взяты показатели количества мерцательных клеток с подвижными

ресничками в соскобах слизистой оболочки полости носа 30 здоровых добровольцев - жителей г. Ростова-на-Дону.

Гистоморфологические исследования «вакуум-биоптатов» нижних носовых раковин полученных внутрислизистой вакуум-резекцией проводились в морфологическом центре РостГМУ (заведующий-к.м.н. СИ. Куцев).

Суть предложенного нами (в соавт.) варианта внутрислизистой вакуум-резекции состояла в возможности срезать и аспирировать собственный слой слизистой оболочки нижних носовых раковин в один этап. Операция осуществлялось при помощи разработанного набора специальных инструментов.

На рисунке (рис.) 1 изображен общий вид устройства для проведения внут-рислизистой вакуум-резекции нижних носовых раковин, где А - сплющенная часть трубки, имеющая просвет овальной формы, Б - рабочий конец сплющенной трубки, скошенный под углом и имеющий заостренный по всему периметру край, В - трубка с круглым просветом', Г- утолщение трубки для соединения с эластической трубкой вакуум-насоса, Д - ручка устройства.

На рис. 2 представлен общий вид аппарата: устройство для проведения внутрислизистой вакуум-резекции нижних носовых раковин (А), с помощью эластической трубки соединяли с приемным сосудом (Б) вакуумного аппарата (Г), способного создавать отрицательное давление, за цифрами которого можно наблюдать на манометре (В).

Б

Рис. 1. Устройство для проведения внутрислизистой вакуум-резекции нижних носовых раковин (условные обозначения в тексте).

Рис 2 Аппарат для вакуумного воздействия подготовлен к работе (условные обозначения в тексте)

Внутрислизистая вакуум-резекция нижних носовых раковин осуществлялась по следующей методике после премедикации и поверхностной анестезии 10% раствором лидокаина и инфильтрационной 0,5% раствором новокаина, на переднем конце нижней носовой раковины с помощью скальпеля производили вертикальный разрез Включали вакуум-насос Затем (рис 1) брали трубку (А) за ручку (Д) и приставляли рабочий конец сплющенной трубки (Б) к разрезу на нижней носовой раковине После включения вакуум-насоса сплющенную трубку, срез которой был направлен в сторону костной основы раковины, вводили в собственный слой слизистой оболочки При этом под действием отрицательного давления собственный слой слизистой оболочки втягивался в просвет вакуумного ножа При движении инструмента вперед фиксированный отрицательным давлением на острой циркулярной кромке собственный слой слизистой оболочки срезался и с кровью поступал в приемный сосуд вакуумного аппарата (рис 2, Б) Для того чтобы не повредить поверхностный эпителий в процессе операции за продвижением трубки следили, используя переднюю риноскопию При грубых фиброзных изменениях движение инструмента вперед прекращали, оттягивали назад и в новом направлении продвигали трубку Операцию производили из одного входного отверстия Кровопотеря при этом была незначительная, возможно, за счет того, что при воздействии вакуума стенки сосудов, окружающие сплющенную трубку

спадались. После завершения операции, с целью прижатия отслоенной слизистой оболочки, необходимо осуществлять переднюю тампонаду носа.

Результаты обследования больных

Оптическая эндоскопия

По данным обследования у больных хроническим гипертрофическим ринитом выявлено значительное нарушение состояния слизистой оболочки полости носа, за счет отека, набухания и гипертрофии нижних носовых раковин.

С целью выбора оптимального размера трубки, во время эндоскопии больным измерялись размеры нижних носовых раковин до и после анемизации с помощью циркуля с закругленными иглами (таблица 1).

Таблица 1

Размеры нижних носовых раковин до и после анемизации

Форма хронического гипертрофического ринита Размеры нижних носовых раковин до анемизации, мм Размеры нижних носовых раковин после анемизации, мм

Минимальные Максимальные М±гп Минимальные Максимальные М±гл

Кавернозная форма (п=61) 5 8 7,3±0,11 3 4 3,7±0,05

Фиброзная форма (п=57) | 9 10 9,6±0,Ю 8 9 8,0±0,11

Как видно из таблицы оптимальный продольный размер режущей трубки при кавернозной форме 2,5-3 мм, а при фиброзной форме 4-5 мм.

Исследование дыхательной функции полости носа

В таблице 2 отражена сравнительная характеристика показателей передней активной риноманометрии больных хроническим гипертрофическим ринитом и здоровых добровольцев.

Таблица 2

Показатели риноманометрии у здоровых и больных хроническим гипертрофическим ринитом до операции

Показатели ПАРМ Здоровые добровольцы (n=30) Больные хроническим гипертрофическим ринитом, до операции (n=40) Значимость различий между здоровыми добровольцами и больными хроническим гипертрофическим ринитом (1, р)

Давление (Па)

75 150 300 75 150 300 75 150 300

FLOWl 309.5 ±21,3 363.0 ±24.4 453.1 ±29.1 111.4 ±10,9 155,0 ±13.2 207,3 ±17,9 t=8.2 р<0,0001 t =7.3 р<0.0001 t=7,0 р<0.0001

flowr 342.0 ±22.0 459.0 ±31.2 539.8 ±32.9 131,9 ±12,1 167,2 ±14.1 193,4 ±16,3 t=8,3 р<0,0001 t=8.8 р<0.0001 t=5,3 р<0,001

flow L+R 651.5 ±41.2 822.0 ±42.0 992.9 ±49,8 243,3 ±20,3 322.2 ±24.4 400,7 ±34,8 t=8,9 р<0,0001 t =9.7 р<0,0001 1=9.7 р<0.0001

Условные обозначения- ПАРМ - передняя активная риноманометрия, FLOW -поток дыхания, L - левая сторона, R - правая сторона.

Как видно из таблицы у больных хроническим гипертрофическим ринитом объемный поток воздуха достоверно ниже исследуемого параметра здоровых добровольцев.

Исследование функционального состояния мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа

Количество мерцательных клеток с подвижными ресничками в соскобах со слизистой оболочки полости носа у здоровых добровольцев колебалось в среднем 68±1,8.

В таблице 3 приводятся данные функционального состояния мерцательного эпителия больных до операции в зависимости от формы хронического гипертрофического ринита.

Таблица 3

Показатели функциональной активности реснитчатых клеток мерцательного эпителия слизистой оболочки носа у больных до операции

Формы хронического гипертрофического ринита Кол-во мерцательных клеток с подвижными ресничками (до операции)

Кавернозная(п=61) 52,8±2,2

Фиброзная (п=57) 51,8±2,1

Как видно из таблицы нормального количества клеток с подвижными ресничками у больных хроническим гипертрофическим ринитом не было найдено, что свидетельствует о повреждении мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа.

Результаты лечения больных

Оценка эффективности разработанной методики лечения хронического гипертрофического ринита проводилась в сроки: один, три, семь дней и один, три, шесть и двенадцать месяцев.

Затрудненное носовое дыхание, выявленное у 118 (100%) больных до операции, через 3 суток после операции зарегистрировано лишь у 39 (33,1%) больных (р<0,01), а к 7 суткам после операции отмечается только у 5 (4,2%). Спустя месяц после операции этот симптом исчез. Лишь спустя 3 месяца у 1 (0,9%) из 102 обследованных больных появилось затруднение носового дыхания.

Слизистые выделения из носа отмечены у 84 (71,2%) больных до операции. Достоверное снижение этого симптома установлено через 7 суток после операции (р<0,05), а через месяц он наблюдался лишь у 6 (5,5%), (р<0,001). Из 102 больных обследованных спустя 3 месяца, данный симптом был отмечен лишь у 5 (4,9%).

Снижение обоняния до операции наблюдалось у 21 (17,8%) больного, через 3 суток отмечено достоверное снижение показателя (р<0,05), а через 7 суток данный симптом отмечен только у 2 (1,7%) обследованных (р<0,01).

Особого внимания заслуживает тот факт, что головная боль, наблюдающаяся почти у половины обследованных до операции 56 (47,5%), уже через сутки после операции отмечена у 21 (17,8%) (р<0,01) а через 3 суток - у 3 (2,5%) больных (р<0,001).

Следует отметить, что уменьшение клинических проявлений заболевания, сопровождалось улучшением дыхательной функции носа. У больных кавернозной формой хронического гипертрофического ринита, объемный поток воздуха через 1 месяц после операции достоверно выше исследуемого параметра до операции (таблица 4).

Таблица 4

Показатели риноманометрии у больных кавернозной формой хронического гипертрофического ринита до и через 1 месяц после операции

Показатели ПАРМ Больные кавернозной формой хронического гипертрофического ринита до операции (п=20) Больные кавернозной формой хронического гипертрофического ринита, через 1 месяц после операции (п=20) Значимость различий между больными до операции и через 1 месяц после операции а,р)

Давление (Па)

75 150 300 75 150 300 75 150 300

FLOWl 122.0 ±10.9 178.0 ±14.3 238.0 ±18.6 172.5 ±17.6 248,0 ±19,2 384,5 ±30,7 t=2,4 р<0,05 t =2.8 р<0.01 t =3.9 р<0,01

flown 137.3 ±13.1 161.3 ±13.9 186.7 ±16.7 186.0 ±18.5 267.0 ±21.9 297,3 ±26.9 t =2,2 р<0,05 t =4.0 р<0,001 t =3.4 р<0.01

FLOWl+r 259.3 ±24.8 339.3 ±32.9 424.7 ±35.8 358,5 ±38,4 515.0 ±46,1 681,8 ±47.8 t =2.2 р<0.05 t =3.1 р<0,01 t =4.2 р<0.001

Аналогичная тенденция наблюдается у больных фиброзной формой хронического гипертрофического ринита (таблица 5).

Таблица 5

Показатели риноманометрии у больных фиброзной формой хронического гипертрофического ринита до и через 1 месяц после операции

Показатели ПАРМ Больные фиброзной формой хронического гипертрофического ринита до операции (п=20) Больные фиброзной формой хронического гипертрофического ринита, через 1 месяц операции (п=20) Значимость различий между больными до операции и через 1 месяц ир)

Давление (Па)

75 150 300 75 150 300 75 150 300

flowl 100.8 ±14,2 132,0 ±19,1 176,6 ±17.3 186,7 ±22,4 213,2 ±19.6 260,0 ±28,3 t =3.2 р<0.01 t =3,0 р<0.01 t =2,45 р<0,02

flowr 126,4 ±14,5 173,0 ±16,8 204,0 ±19,7 225.3 ±22.9 288.0 ±19,6 325,6 ±26.9 t =4,0 р<0,001 t =4.03 р<0.001 t =4,06 р<0.001

FLOWl+r 227,2 ±18,6 305,0 ±27,8 380.6 ±29,7 413,0 ±32.8 501,2 ±36,4 585,6 ±49,1 t =4.09 р<0.001 t =4,02 р<0,001 t =3.5 р<0,001

Выявленные изменения функциональной активности реснитчатых клеток мерцательного эпителия слизистой оболочки носа в динамике после операции представлены в таблице 6.

Таблица 6

Показатели функциональной активности реснитчатых клеток мерцательного эпителия у больных кавернозной формой хронического гипертрофического ринита в динамике

Сроки наблю- Количество Кол-во клеток с Значимость различий с нор-

дения больных подвижными мой

ресничками 1 Р

М±т

до операции 61 52,8±2.2 2.9 <0.01

ч/з 1 сутки 61 49.8±1.9 6.11 <0.001

ч/з 3 суток 61 51.4±2.0 5.3 <0.001

ч/з 7 суток 61 61.4±2.5 1.7 >0.05

ч/з 1 месяц 61 62,711.7 1.9 >0,05

ч/з 3 месяца 60 63.8±2,3 1.2 >0,05

ч/з 6 месяцев 57 64,5±1.8 1.22 >0,05

ч/з 12 месяцев 57 65.0±1.6 1.15 >0.05

Здоровые добровольцы (п=30) 68±1,8

Из таблицы видно, что через 7 суток после операции у больных кавернозной формой хронического гипертрофического ринита наблюдается статистически достоверное увеличение количества клеток с подвижными ресничками

Таблица 7

Показатели функциональной активности реснитчатых клеток мерцательного эпителия у больных фиброзной формой хронического гипертрофического ринита в динамике

Сроки наблюдения Кол-во Кол-во клеток с под- Значимость различий с нор-

больных вижными ресничками мой

М±т 1 Р

до операции 57 51.8±2,1 5.1 <0,001

ч/з 1 сутки 57 49.7±2.3 5.3 <0.001

ч/з 3 суток 57 50.8±1.9 5.8 <0.001

ч/з 7 суток 57 55,3±2.4 3.5 <0.001

ч/з 1 месяц 56 61,6±2,7 1.6 >0.05

ч/з 3 месяца 55 61,7±2,3 1.8 >0,05

ч/з 6 месяцев 54 62.3±2,7 1.2 >0.05

ч/з 12 месяцев 54 63,7±1,9 1.9 >0.05

Здоровые добровольцы (п=30)

68±1.8

При фиброзной форме хронического гипертрофического ринита к этому сроку наблюдений (7 суток) отмечалась лишь тенденция к увеличению. Достоверных отличий показателя от здоровых добровольцев мы не наблюдали через 1 месяц (таблица 7).

Было установлено, что улучшение клинических и функциональных результатов у больных наблюдается и в более отдаленные сроки лечения.

Через 6 месяцев после операции из 98 обследованных больных затруднение носового дыхания сохранилось лишь у 2 (2,0%) больных, слизистые выделения из носа у 4 (4,1%), снижение обоняния у 1 (1,0%). Ни у одного обследованного больного через 6 месяцев головной боли не отмечено.

Через 12 месяцев после операции из 83 обследованных больных лишь у 2 (2,4%) сохранились слизистые выделения из носа, а головная боль, затрудненное носовое дыхание, снижений обоняние отсутствовали.

Оценивая дыхательную функцию носа после операции с помощью передней активной риноманометрии мы убедились в хорошем эффекте предложенной методики лечения. Через 6 и 12 месяцев после операции у больных кавернозной и фиброзной формой хронического гипертрофического ринита достоверно увеличивается объемный поток воздуха и практически не отличается от показателей здоровых добровольцев (р>0,1).

Гистологические исследования «вакуум-биоптатов» нижних носовых раковин.

Внутрислизистая вакуум-резекция обеспечила возможность изучить изменения слизистой оболочки нижних носовых раковин при кавернозной и фиброзной форме хронического гипертрофического ринита, а так же сравнить клинические признаки этого заболевания с гистологическими находками.

Клиническому разделению хронического гипертрофического ринита на кавернозную и фиброзную форму соответствовали некоторые особенности гистологических данных. Во всех изученных случаях с клиническим диагнозом «хронический гипертрофический ринит, кавернозная форма» в полученном гистологическом материале определялось большое количество желез с небольшим периг-ландулярным отеком и нерезко выраженной очаговой лимфогистиоцитарной инфильтрацией. В препаратах преобладали хорошо выраженные концевые отделы альвеолярно-трубчатых желез слизистой оболочки нижних носовых раковин. Гиперплазия желез сочеталась с их высокой функциональной активностью, что оп-

ределялось по тинкториальным особенностям цитоплазмы и структуре ядра клеток. При смешанном, в общем, характере желез в одних случаях преобладали белковые клетки, в других - слизистые, причем, для белковых клеток было более характерным периферическое расположение в виде «полулуний» вокруг слизистых отделов желез. Нередко встречались и чисто белковые концевые отделы. В прослойках соединительной ткани, между концевыми отделами желез, отмечалось очаговое увеличение количества лимфогистиоцитарных элементов, в ряде случаев такая инфильтрация была резко выражена.

Микроциркуляторное русло, представленное большим количеством сосудов, не имело признаков выраженной патологии, кроме мозаичной пролиферации эндотелия и неравномерного полнокровия.

Во всех изученных случаях с клиническим диагнозом «хронический гипертрофический ринит, фиброзная форма» в полученном при внутрислизистой вакуум-резекции гистологическом материале определялся выраженный фиброз слизистой оболочки нижних носовых раковин с небольшим количеством редко расположенных желез, с признаками дистрофических изменений отдельных железистых эпителиоцитов или атрофией единичных концевых отделов, с разрастанием вокруг них соединительной ткани.

При диффузном разрастании соединительной ткани в одних случаях преобладали фибробласты, в других - коллагеновые волокна, нередко утолщенные, набухшие разволокненные, с признаками плазматического пропитывания и гиа-линоза. Очаги лимфогистиоцитарной инфильтрации носили мозаичный характер и были слабо выраженными. Сосудов мало. Отдельные капилляры расширены, заполнены лимфой.

Таким образом, проведенные гистологические исследования показали, что при внутрислизистой вакуум-резекции слизистой оболочки нижних носовых раковин удаляется часть гипертрофированной слизистой оболочки и, следовательно, этот метод с учетом клинических показателей, является эффективным хирургическим методом лечения хронического гипертрофического ринита. Следует подчеркнуть, что количество и удовлетворительная сохранность извлеченной при вакуум-резекции ткани позволяют проводить её полноценные гистологические исследования.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

При разработке новой методики лечения хронического гипертрофического ринита нами были учтены положительные и отрицательные моменты хирургиче-

ского инструмента Ю.П. Богача для удаления гипертрофированной ткани, под-слизистой вакуумной конхотомии и подслизистой вазотомии.

Хирургический инструмент Ю.ГТ. Богача для удаления гипертрофированной ткани (а.с. №1337071, опубл. 1987 в БИ №34), предложен автором для лечения гипертрофического ринита. Он представляет собой трубку с круглым просветом и режущей кромкой на рабочем конце. Применялся инструмент следующим образом: под местной инфильтрационной анестезией автор внедрял трубку в толщу нижней носовой раковины и срезал гипертрофированную ткань. После этого, инструмент, заполненный тканью, извлекали. Мы полагаем, что при помощи данного устройства невозможно удалить ткань нижней носовой раковины в полном объеме, так как просвет инструмента будет забиваться срезанной тканью, а для получения ожидаемого результата, инструмент необходимо вводить многократно. Поэтому, после каждого выведения следует инструмент прочищать мандре-ном или промывать, что значительно усложняет проведение этой операции.

Следует отметить, что при внутрислизистой вакуум-резекции, собственный слой слизистой оболочки не забивал просвет трубки, а аспирировался в приемный сосуд вакуум-аппарата. Это позволяло проводить операцию с одного входного отверстия в нижней носовой раковине. Использование вакуума облегчило эвакуацию кавернозной ткани из трубки, сократило время операции.

ЕН. Единак в 1987 году разработал способ подслизистой вакуумной конхотомии нижних носовых раковин. Воздействуя специальными вакуумными манипуляторами, автор отсепаровывал слизистую оболочку от костной основы нижних носовых раковин. Кавернозная или фиброзная ткань втягивалась в просвет вакуумного ножа, срезалась и поступала в приемный сосуд вакуумного аппарата. В стадии гиперплазии слизистой оболочки нижних носовых раковин автор использовал вакуумный манипулятор в виде тонкостенной трубки диаметром 2-2,5 мм с остро заточенной циркулярной кромкой на рабочем конце. При грубых фиброзных изменениях использовали вакуумные манипуляторы в виде вилочки или сплющенного раструба. Затем в раневом канале в течение 25-30 секунд осуществляли вакуумное воздействие перфорированным трубчатым манипулятором. По нашему мнению, предлагаемые трубки малого диаметра, позволяют срезать кавернозную ткань в незначительном количестве.

Надо отметить, что при внутрислизистой вакуум-резекции было использовано устройство с рабочим концом большего диаметра. За счет увеличения диаметра трубки возросло её поперечное сечение, что привело к уменьшению сопротивления, и, как следствие - объем и прохождение срезаемых масс стал больше. Операция выполнялась устройством, которое позволяло одновременно

отслаивать слизистую от костной основы раковины и срезать её. Смена трубок не производилась, кровотечения не было, улучшался обзор, сокращалось время операции. Использование перфорированной трубки считалось нецелесообразным. Таким образом, внутрислизистая вакуум-резекция позволяла одновременно отсепаровывать, срезать и аспирировать собственный слой слизистой оболочки нижних носовых раковин в сравнении со способами, предложенными Е.Н. Едина-ком и Ю.П. Богачом.

Подслизистая вазотомия максимально щадит основные, функциональные структуры слизистой оболочки: мерцательный эпителий, собственный слой с содержащими в нем железами и венозными сплетениями (М.А. Гурин и соавт., 2003). Однако выполнение ее показано лишь при кавернозной форме хронического гипертрофического ринита и вазодилататорной форме вазомоторного ринита. Использовать подслизистую вазотомию при формах хронического ринита, когда произошла гиперплазия собственного слоя, сосудов, желез носовых раковин автор способа - С.З. Пискунов (1987, 1999) не рекомендует.

В отличие от подслизистой вазотомии, предложенное нами устройство позволяло не только отслаивать слизистую оболочку от костной основы нижней носовой раковины, но и срезать ее с аспирацией ткани. Поэтому внутрислизистую вакуум-резекцию мы рекомендовали применять и при фиброзной форме хронического гипертрофического ринита.

Проводя лечение больных хроническим гипертрофическим ринитом, мы разделили их на 2 группы: первая с кавернозной, вторая с фиброзной формами.

Оценивая состояние больных и субъективные ощущения непосредственно после внутрислизистой вакуум-резекции нижних носовых раковин по предложенной нами методике, необходимо отметить, что все больные перенесли операцию удовлетворительно. В течение 3-7 суток после операции у больных исчезали: затрудненное носовое дыхание, слизистые выделения, головная боль, снижение обоняния.

При ультразвуковой дезинтеграции нижних носовых раковин наблюдались ярко выраженные реактивные изменения слизистой оболочки. При этом у больных затруднение носового дыхания усиливалось за счет отека, увеличивались слизистые выделения из носа в течение 2-3 суток после операции, реактивные явления продолжались в течение одного месяца (Л.А. Феркельман и соавт., 1983; В.П. Коломийцев и соавт., 1986).

После внутрислизистой вакуум-резекции нижних носовых раковин реактивные явления воспаления в носу были минимальными и продолжались не более 7

суток после операции, что приводило к более ранней нормализации носового дыхания.

В соответствии с поставленными в работе задачами об эффективности проведенного лечения мы судили на основании данных клинического и функционального обследования больных в разные сроки после операции. Динамику дыхательной функции носа оценивали, используя переднюю активную риномано-метрию, которая, по мнению В А. Гуменюк и соавт., (2002) позволяет объективно оценивать результаты лечения. У всех исследуемых больных хроническим гипертрофическим ринитом до операции был снижен объемный поток. Через месяц после внутрислизистой вакуум-резекции у больных первой и второй группы достоверно увеличивался объемный поток и через 6 месяцев показатели передней активной риноманометрии практически не отличались от здоровых добровольцев.

Изучение в динамике функционального состояния клеток мерцательного эпителия по методике Ф.В. Семенова (1987) дает основание считать, что внутри-слизистая вакуум-резекция нижних носовых раковин воздействует на более глубокие слои гипертрофированной слизистой оболочки на всем протяжении, оставляя неповрежденным мерцательный эпителий. Его функция достоверно нормализуется через 7 дней при кавернозной и через 1 месяц при фиброзной форме хронического гипертрофического ринита, т.е. предлагаемая методика не только не ухудшала, но и улучшала ее. Восстановление транспортной функции слизистой оболочки в эти сроки, видимо, связано со стабильным восстановлением нормального дыхания и кровообращения с уменьшением застойных явлений в слизистой оболочке носовых раковин.

При воздействии ультразвуковым зондом поражение захватывало покровный эпителий и ближайший к нему субэпителиальный слой слизистой оболочки раковины. Через двое суток дефекты на поверхности слизистой оболочки покрывались регенерирующим эпителием, который к исходу второй недели дифференцировался в цилиндрический мерцательный. Транспортная функция мерцательного эпителия слизистой оболочки носа после ультразвуковой дезинтеграции нормализовалась через 1 месяц (М Е. Виницкий, 1979).

Подводя итог проведенным клинико-функциональным и гистологическим исследованиям, можно прийти к заключению, что внутрислизистая вакуум-резекция нижних носовых раковин больных хроническим гипертрофическим ринитом, обеспечивает быстрое восстановление функционального состояния слизистой оболочки полости носа и респираторную функцию. При правильно проведенной внутрислизистой вакуум-резекции нижних носовых раковин, терапевтиче-

ский эффект достигался как при кавернозной, так и при фиброзной формах хронического гипертрофического ринита.

Применение её у 118 больных хроническим гипертрофическим ринитом позволило через 3-7 дней после вмешательства возвратить к трудовой деятельности большую часть оперированных больных. Значительная часть больных была излечена данной методикой без отрыва от работы, поскольку реактивные явления на вмешательство не превышали степени нарушения носового дыхания.

Через 1, 6 и 12 месяцев после операции стойкий эффект от проведенного хирургического лечения, выражавшийся в удовлетворительном носовом дыхании и подтвержденный данными риноманометрии, определялся у всех больных. Учитывая состояние мерцательного эпителия, был получен отличный результат, не зависимо от формы хронического гипертрофического ринита.

ВЫВОДЫ:

1. Внутрислизистая вакуум-резекция нижних носовых раковин должна производиться вакуумным аппаратом, способным создавать -0,8 -0,9 атмосфер и разработанным набором сплющенных трубок продольный размер которых составляет от 2,5 до 5 мм, поперечный 2,0-3,0 мм.

2. Внутрислизистую вакуум-резекцию нижних носовых раковин рекомендуется проводить у больных с кавернозной и фиброзной формой хронического гипертрофического ринита. Противопоказанием к операции служат: тяжелое общее соматическое состояние пациента и костная гипертрофия носовых раковин.

3. У всех больных хроническим гипертрофическим ринитом выявлены объективные признаки затруднения носового дыхания и нарушения функционального состояния мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа. По данным передней активной риноманометрии внутрислизистая вакуум-резекция нижних носовых раковин приводит к увеличению объемного потока воздуха. При правильном проведении внутрислизистой вакуум-резекции, функция мерцательного эпителия слизистой оболочки нижних носовых раковин нормализуется через 7 дней при кавернозной и через 1 месяц при фиброзной форме хронического гипертрофического ринита.

4. При кавернозной форме хронического гипертрофического ринита в гистологических препаратах определяется большое количество желез, гиперплазия сосудов, при фиброзной форме - желез значительно меньше, преобладает фиброз слизистой оболочки и диффузное разрастание соединительной ткани.

5. Выявлена высокая эффективность внутрислизистой вакуум-резекции нижних носовых раковин при лечении больных хроническим гипертрофическим ринитом: получено 97% выздоровлений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Внутрислизистую вакуум-резекцию нижних носовых раковин рекомендуется применять при лечении кавернозной и фиброзной формы хронического гипертрофического ринита.

2. Перед началом лечения у пациентов необходимо провести исследования дыхательной функции носа риноманометрией, а транспортной функции слизистой оболочки полости носа - методом Ф.В. Семенова. Данные, полученные при этих пробах, являются достоверными и позволяют оценить работу мукоцилиар-ной системы, а в послеоперационном периоде дать объективную оценку результату хирургического вмешательства.

3. На этапе предоперационной подготовки у больных хроническим гипертрофическим ринитом рекомендуется сделать пробы с зондированием и анеми-зацией слизистой оболочки нижних носовых раковин, которые позволят выявить истинную гипертрофию носовых раковин и подобрать оптимальный размер трубки.

4. Суть внутрислизистой вакуум-резекции нижних носовых раковин с помощью предлагаемого устройства, состоит в возможности срезать и аспирировать собственный слой слизистой оболочки, не травмируя при этом мерцательный эпителий в один этап. Операция осуществляется с помощью устройства состоящего из ручки и трубки, а также вакуум-аппарата, способного создавать -0,8 -0,9 атмосфер. Для работы используется набор сплющенных трубок, продольный размер которых составляет от 2,5 до 5 мм, поперечный 2,0-3,0 мм, толщина не превышает 0,1 мм. Рабочая часть трубки сплющена, а её край скошен под острым углом и заострен по всему периметру.

5. Для получения необходимого эффекта от внутрислизистой вакуум -резекции рекомендуется после местной поверхностной и инфильтртационной анестезии в передний конец нижней носовой раковины ввести сплющенную трубку, имеющую просвет овальной формы и при включенном вакуум-насосе провести движение в передне-заднем направлении в собственном слое слизистой оболочки нижней носовой раковины, от переднего до заднего конца и обратно.

Публикации по теме диссертации

1. Монькина Е.А. Устройство для хирургического лечения гипертрофического и некоторых других форм хронического ринита / Ю.Ф. Сариуш-Залесский, Е.А. Монькина.-Свидетельство РФ на полезную модель №18629, опубл. 10.07.01, БИ №19.-С. 352.

2. Монькина Е.А. К вопросу о лечении хронического гипертрофического ринита / Е.А. Монькина / / Российская ринология.-2002.-№2.-С. 205-207.

3. Монькина Е.А. Морфологические особенности слизистой оболочки нижних носовых раковин при кавернозной и фиброзной формах хронического гипертрофического ринита / Е.А. Монькина. 56 итоговая научная конференция студентов, молодых ученых и специалистов.-Ростов-на-Дону, 2002.-С. 77.

4. Монькина Е.А. Клинико-морфологические изменения слизистой оболочки нижних носовых раковин при хроническом гипертрофическом рините / Ю.Ф. Сари-уш-Залесский, Е.А. Монькина. Сборник материалов медицинской научно-практической конференции, посвященной празднованию 80-летия Городской больницы №1 им. НА Семашко.-Ростов-на-Дону, 2002.-С. 35.

5. Монькина Е.А. Ринореография в оценке гемодинамики слизистой оболочки носа у больных хроническим гипертрофическим ринитом / Ю.Ф. Сариуш-Залесский, Е.А. Монькина. Там же. Ростов-на-Дону, 2002.-С. 36.

6. Монькина Е.А. Лечение больных хроническим гипертрофическим ринитом способом внутрислизистой вакуум-резекции нижних носовых раковин / Е.А. Монькина // Российская оториноларингология.-2003.-№1-С. 104-107.

7. Монькина Е.А. Особенности гистологического строения «вакуум-биоптатов» нижних носовых раковин при хроническом гипертрофическом рините / Е.А. Монькина, С.Н. Панченко // Тезисы докладов I Межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов Южного федерального окру-га.-Ростов-на-Дону, 2004.-С. 82-84.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Ариал». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л.

Заказ №452. Тираж 10 0 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

1580

I. Актуальность проблемы.

Хронический гипертрофический ринит является достаточно распространенной патологией полости носа и составляет от 6,5 до 18% всех заболеваний ЛОР органов (А.С. Юнусов и соавт., 2002). Более того, во всем мире регистрируется его постоянное увеличение (Г.Г. Жарова, 2002; D. Utley et al., 1999). Это связано с анатомо-физиологическими особенностями полости носа, вступающей первой в непосредственный контакт с различными факторами внешней среды, многие из которых оказывают неблагоприятное влияние на слизистую оболочку (Е.А. Васильев и соавт., 2002; О.Н. Гришин и соавт., 2002).

Хронический гипертрофический ринит предрасполагает к воспалительным процессам в нижних отделах дыхательных путей, что приводит к развитию трудно излечимых заболеваний и длительной потере трудоспособности (С.М. Пухлик и соавт., 2000; В.В. Богданов и соавт., 2002; С.В. Коренченко и соавт., 2003).

Консервативная терапия данного заболевания не дает положительного эффекта (Л.А. Титова и соавт., 2001).

Традиционные хирургические методы лечения (конхотомия, ультразвуковая дезинтеграция, криодеструкция и др.), имея положительные стороны, содержат и существенные недостатки: приводят к гибели функциональных структур слизистой оболочки носовых раковин и развитию атрофических процессов (Ф.О. Тышко и соавт., 2002; И.С. Тулесонов, 2004). В связи с этим сохраняется потребность в оценке существующих и в поиске новых технологий лечения больных хроническим гипертрофическим ринитом (С.К. Боенко и соавт., 2003; И.Ю. Серебрякова и соавт., 2004).

Учитывая физиологическую роль мерцательного эпителия, образующую первую линию защиты слизистой от инфекций, в последние годы щадящие операции на носовых раковинах находят всё большее число сторонников. Широкое применение получила подслизистая вазотомия. Автор способа, С.З. Пискунов (1999), рекомендует выполнять операцию у больных с кавернозной формой хронического гипертрофического ринита и не использовать с фиброзной. Немаловажным является и тот факт, что для её выполнения не требуется специальных инструментов (Г.З. Пискунов и соавт., 2003). Использование лазерной деструкции и подслизистой радиокоагуляции нижних носовых раковин ограничено необходимостью в дорогостоящей аппаратуре. Кроме того, до настоящего времени нет абсолютных доказательств полной безопасности влияния физических полей, передающих свою энергию в тело человека. При их применении возможен риск чрезмерной некротизации слизистой оболочки нижних носовых раковин, с последующим избыточным рубцеванием. В связи с этим лечение хронического гипертрофического ринита не всегда дает положительный результат (А.И. Невротин и соавт., 2001).

Несмотря на большие возможности современной ринологии, существуют погрешности в диагностике, проведенной только на основании передней риноскопии, без применения специальных клинических и лабораторных исследований (А.А. Тарасов и соавт., 2003).

Таким образом, изучение проблемы лечения больных хроническим гипертрофическим ринитом и дополнение известных методов является весьма актуальным.

Необходимость щадящего отношения к слизистой оболочке носа, с учетом особенностей её мерцательного эпителия и кровоснабжения, предопределило поиск новой методики лечения хронического гипертрофического ринита.

Цель исследования: разработать эффективную методику лечения хронического гипертрофического ринита.

Задачи исследования.

1. Разработать методику внутрислизистой вакуум-резекции нижних носовых раковин с помощью специального набора инструментов.

2. Определить показания и противопоказания к внутрислизистой вакуум-резекции нижних носовых раковин по предложенной методике.

3. Исследовать дыхательную функцию полости носа и функциональное состояние мерцательного эпителия слизистой оболочки больных хроническим гипертрофическим ринитом до и после операции.

4. Изучить гистоморфологические особенности «вакуум-биоптатов» нижних носовых раковин и сопоставить результаты исследования с клиническими формами ринита.

5. Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения, определив клиническую эффективность предложенной методики лечения, возможность использования в поликлинических условиях внутрислизистой вакуум-резекции нижних носовых раковин.

Научная новизна. Впервые в клинике применена малотравматичная методика лечения хронического гипертрофического ринита - внутрислизистая вакуум-резекция нижних носовых раковин с помощью, специального разработанного устройства. Определены показания и противопоказания к данной операции. Показана минимальная инвазивность манипуляции, сохраняющей функцию мерцательного эпителия слизистой оболочки нижних носовых раковин. С помощью функциональных исследований, прослежено течение реактивного воспаления, вызванного внутрислизистой вакуум-резекцией. Проведен гистоморфологический анализ «ва-куум-биоптатов» нижних носовых раковин.

Практическая значимость работы. Данные исследования позволяют рекомендовать практическому здравоохранению эффективную методику хирургического лечения хронического гипертрофического ринита - внутрислизистую вакуум-резекцию нижних носовых раковин. Щадящая методика внутрислизистой вакуум-резекции нижних носовых раковин с помощью предлагаемого устройства обеспечивает кратковременную, легко переносимую больными операцию, быстрое течение репаративных процессов в полости носа и достижение конечного результата -нормализацию носового дыхания. Методику вмешательства с помощью предлагаемого устройства можно использовать как в условиях стационара, так и в поликлинической практике.

Научные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Внутрислизистую вакуум-резекцию нижних носовых раковин с помощью предлагаемого устройства рекомендуется применять у больных с кавернозной и фиброзной формами хронического гипертрофического ринита.

2. Использование специального устройства при проведении внутрислизистой вакуум-резекции позволяет нормализовать функцию мерцательного эпителия слизистой оболочки нижних носовых раковин через 7 дней при кавернозной и через 1 месяц при фиброзной форме хронического гипертрофического ринита.

Внедрение результатов работы. Предложенное устройство и методика лечения с его помощью больных хроническим гипертрофическим ринитом внедрены в ЛОР отделении Муниципального Лечебно-Профилактического Учреждения Здравоохранения городской больницы №1 имени Н.А. Семашко и клинической больницы №1 Южного Окружного Медицинского Центра Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 56-й итоговой научной конференции студентов, молодых ученых и специалистов (Ростов-на-Дону, 2002), юбилейной научно-практической конференции, посвященной 80-летию городской больницы №1 имени Н.А. Семашко (Ростов-на-Дону, 2002),

Юбилейной конференции, посвященной 10-летию Российского общества риноло-гов (Курск, 2002), 50-й Российской конференции молодых ученых оториноларингологов и логопедов (Санкт-Петербург, 2003), I Межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2004), заседании Ростовского отделения Всероссийского общества оториноларингологов (Ростов-на-Дону, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 - в центральной печати. Получено свидетельство РФ на полезную модель №18629 «Устройство для хирургического лечения гипертрофического и некоторых других форм хронического ринита», опубл. 10.07.2001 в БИ №19.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, методической главы, 2 глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, библиографического указателя, включающего 218 отечественных и 35 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 34 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Внутрислизистая вакуум-резекция нижних носовых раковин должна производиться вакуумным аппаратом, способным создавать -0,8 -0,9 атмосфер и разработанным набором сплющенных трубок продольный размер которых составляет от 2,5 до 5 мм, поперечный 2,0-3,0 мм.

2. Внутрислизистую вакуум-резекцию нижних носовых раковин рекомендуется проводить у больных с кавернозной и фиброзной формой хронического гипертрофического ринита. Противопоказанием к операции служат: тяжелое общее соматическое состояние пациента и костная гипертрофия носовых раковин.

3. У всех больных хроническим гипертрофическим ринитом выявлены объективные признаки затруднения носового дыхания и нарушения функционального состояния мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа. По данным передней активной риноманометрии внутрислизистая вакуум-резекция нижних носовых раковин приводит к увеличению объемного потока воздуха. При правильном проведении внутрислизистой вакуум-резекции, функция мерцательного эпителия слизистой оболочки нижних носовых раковин нормализуется через 7 дней при кавернозной и через 1 месяц при фиброзной форме хронического гипертрофического ринита.

4. При кавернозной форме хронического гипертрофического ринита в гистологических препаратах определяется большое количество желез, гиперплазия сосудов, при фиброзной форме - желез значительно меньше, преобладает фиброз слизистой оболочки и диффузное разрастание соединительной ткани. i

5. Выявлена высокая эффективность внутрислизистой вакуум-резекции нижних носовых раковин при лечении больных хроническим гипертрофическим ринитом: получено 97% выздоровлений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Внутрислизистую вакуум-резекцию нижних носовых раковин рекомендуется применять при лечении кавернозной и фиброзной формы хронического гипертрофического ринита.

2. Перед началом лечения у пациентов необходимо провести исследования дыхательной функции носа риноманометрией, а транспортной функции слизистой оболочки полости носа - методом Ф.В. Семенова. Данные, полученные при этих пробах, являются достоверными и позволяют оценить работу мукоцилиарной системы, а в послеоперационном периоде дать объективную оценку результату хирургического вмешательства.

3. На этапе предоперационной подготовки у больных хроническим гипертрофическим ринитом рекомендуется сделать пробы с зондированием и анемизацией слизистой оболочки нижних носовых раковин, которые позволят выявить истинную гипертрофию носовых раковин и подобрать оптимальный размер трубки.

4. Суть внутрислизистой вакуум-резекции нижних носовых раковин с помощью предлагаемого устройства, состоит в возможности срезать и аспирировать собственный слой слизистой оболочки, не травмируя при этом мерцательный эпителий в один этап. Операция осуществляется с помощью устройства состоящего из ручки и трубки, а также вакуум-аппарата, способного создавать -0,8 -0,9 атмосфер. Для работы используется набор сплющенных трубок, продольный размер которых составляет от 2,5 до 5 мм, поперечный 2,03,0 мм, толщина не превышает 0,1 мм. Рабочая часть трубки сплющена, а её край скошен под острым углом и заострен по всему периметру.

5. Для получения необходимого эффекта от внутрислизистой вакуум-резекции рекомендуется после местной поверхностной и инфильтртационной анестезии в передний конец нижней носовой раковины ввести сплющенную трубку, имеющую просвет овальной формы и при включенном вакуум-насосе провести движение в передне-заднем направлении в собственном слое слизистой оболочки нижней носовой раковины, от переднего до заднего конца и обратно.