Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Дифференциальная диагностика хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов

На правах рукописи

Решетникова Ольга Викторовна

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ГИПЕРТРОФИЧЕСКОГО И ВАЗОМОТОРНОГО РИНИТОВ

14.01.03 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2014

26" СЕН 2014

005552776

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

Научный руководитель:

Пискунов Геннадий Захарович - член-корреспондент РАМН, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры оториноларингологии ГБОУ ДПО «РМАПО» Минздрава России

Официальные оппоненты:

Апостолиди Константин Георгиевич - доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой оториноларингологии ИУВ ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Магомедов Магомед Маллаевич - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры оториноларингологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Ведущая организация: ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Защита диссертации состоится «16» октября 2014 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 850.003.01 в ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы, по адресу: 117152, г. Москва, Загородное шоссе, д. 18 а, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы и на сайте www.mnpco.ru

Автореферат разослан « /6~» е^и^и^Ъл 014 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук -"Ю.В. Лучшева

Общая характеристика

Актуальность темы

Хронические риниты с наличием носовой обструкции имеют высокую распространенность среди населения. По данным эпидемиологических исследований около 20% взрослого и 15% детского населения планеты страдают хроническими ринитами, а 40% здорового населения время от времени отмечают симптомы, характерные для хронических ринитов (Кудзиева В.П., 2007).

Нарушение носового дыхания, вызванное увеличением носовых раковин, значительно ухудшает качество жизни пациента, а также оказывает негативное влияние на состояние дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной систем.

В настоящее время в дифференциальной диагностике хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов имеется ряд сложностей. Одним из основных методов дифференциальной диагностики хронических ринитов, сопровождающихся увеличением носовых раковин, является «адреналиновая проба», посредством которой оценивается способность нижних носовых раковин к уменьшению под действием сосудосуживающих средств. Несмотря на широкое использование, «адреналиновая проба» в большинстве случаев недостаточно информативна.

В отечественной и зарубежной литературе описан ряд методов дифференциальной диагностики хронических ринитов. К наиболее распространенным относятся: функциональная проба с физической нагрузкой (Колесников В.Н., 2008), щадящая внутрислизистая биопсия (Серебрякова И.Ю., 2005), лазерная доплеровская флоуметрия (Мареев О.В., 2007), контактная эндомикроскопия (Хорольская М.А., 2012; Romano F.R. et al., 2007).

К сожалению, многие методы субъективны, не дают четких критериев постановки диагноза. Объективные же методы трудновыполнимы в рутинной практике врача-оториноларинголога, требуют специального дорогостоящего оборудования, привлечения врачей смежных специальностей. По этим причинам в большинстве случаев диагноз хронического гипертрофического или вазомоторного ринитов выставляется исходя из субъективных данных,

з

полученных при осмотре, и ощущений пациента. Поэтому достаточно часто врачи-оториноларингологи совершают ошибки, используя радикальный хирургический метод лечения, когда возможно проведение щадящего хирургического или консервативного лечения, или консервативное лечение, когда требуется хирургический подход, вследствие чего оно оказывается недостаточно эффективным.

В связи с вышесказанным представляется актуальной разработка методики, позволяющей осуществлять дифференциальную диагностику хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов и прогнозировать эффективность лечения патологии полости носа, отвечающей следующим критериям: объективность, высокая информативность, легкость применения в повседневной практике, быстрота получения и обработки данных, атравматичность, относительно небольшая себестоимость.

Цель работы: Совершенствование методов диагностики и лечения хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов посредством разработки и применения методики оценки функциональной составляющей носовой резистентности.

Задачи исследования

1. Оценить необходимость проведения передней активной риноманометрии при смене положения тела и при использовании деконгестантов для полноценной оценки состояния носового дыхания.

2. Разработать методику определения функциональной составляющей носовой резистентности с целью дифференциальной диагностики хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов.

3. Вывести и оценить возможность применения формулы для расчёта коэффициента гипертрофии с целью дифференциальной диагностики хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов.

4. Оценить состояние носового дыхания пациентов с нормальными значениями суммарного объемного потока носового дыхания при передней активной риноманометрии, проведенной в положении сидя.

4

5. Оценить состояние носового дыхания пациентов, пролеченных согласно полученным при обследовании по предложенной методике данным.

Научная новизна

Разработана концепция носовой резистентности, основывающаяся на наличии структурной и функциональной составляющих. Разработана и впервые применена методика дифференциальной диагностики хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов на основе оценки функциональной составляющей носовой резистентности посредством проведения передней активной риноманометрии при пробе с деконгестантами и при смене положения тела (патент на изобретение № 2400136 от 27.09.2010: «Способ дифференциальной диагностики хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов»). Выведена и впервые применена формула для расчета коэффициента гипертрофии, позволяющая объективно определять форму хронических ринитов с целью выбора оптимального метода лечения в каждом конкретном случае.

Практическая значимость

Полученные данные позволяют стандартизировать подход к диагностике и лечению хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов. Улучшение качества дифференциальной диагностики повышает уровень проводимого лечения, что положительно сказывается на экономической и социальной эффективности оказываемой медицинской помощи. Разработанный способ дифференциальной диагностики хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов с успехом может быть применен в оториноларингологических отделениях стационаров и поликлиник. Он не требует длительной подготовки медицинского персонала, дорогостоящих средств и медицинского оборудования, осуществляется в течение небольшого промежутка времени и может быть использован в повседневной практике каждого врача-оториноларинголога.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику оториноларингологических отделений ФБУ «Центральная клиническая больница гражданской авиации», ГУЗ «Липецкая областная клиническая больница», а также в учебный процесс кафедры оториноларингологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» МЗ РФ.

Положения, выносимые на защиту

• В носовой резистентности можно выделить две составляющие: структурную и функциональную, - определяемые при передней активной риноманометрии, проведенной в разных состояниях (при пробе с деконгестантами и при смене положения тела), на основании вычисления которых возможно определение формы ринита.

• Формула для расчета коэффициента гипертрофии, учитывающая лабильность мягких тканей полости носа и состояние носового дыхания в разных условиях, позволяет объективизировать дифференциальную диагностику хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов.

Апробация работы

Основные материалы диссертационной работы доложены на IV научно-практической конференции оториноларингологов Центрального Федерального округа РФ «Актуальное в оториноларингологии» (Москва, 2011), украинско-российской конференции оториноларингологов «Инновации в диагностике и лечении ЛОР-заболеваний», посвященной 90-летию кафедры оториноларингологии Харьковского национального медицинского университета (Харьков, Украина, 2012), 20 мировом конгрессе оториноларингологов №08 2013 (Сеул, Южная Корея, 2013).

Апробация работы состоялась 21 мая 2014 года на расширенном

совместном заседании кафедры оториноларингологии ГБОУ ДПО «Российская

медицинская академия последипломного образования» МЗ РФ, кафедры

оториноларингологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД

6

Президента РФ и кафедры глазных и ЛОР-болезней ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет академика И.П. Павлова» МЗ РФ (протокол № 5 от 21.05.2014).

Личный вклад автора

Автор лично участвовала в реализации всех этапов научно-исследовательской работы, разработке концепции носовой резистентности, выведении формулы для расчета коэффициента гипертрофии. Самостоятельно провела обследование всех пациентов, консервативное лечение и подготовку к хирургическим вмешательствам. Провела статистическую обработку полученных результатов. Оформила полученные результаты в самостоятельный законченный научный труд.

Публикации

По материалам диссертационной работы опубликовано 12 печатных работ, из них 7 — в журналах, входящих в перечень Высшей аттестационной комиссии Министерства образования и науки РФ. Получен патент на изобретение № 2400136 от 27.09.2010: «Способ дифференциальной диагностики хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов».

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 172 страницах компьютерного машинописного текста. Работа иллюстрирована 35 рисунками и 33 таблицами, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Библиографический указатель включает 222 источника, из них 142 отечественных и 80 зарубежных.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

За период с 2008 по 2013 годы на базе Центральной клинической больницы гражданской авиации (оториноларингологическое отделение) были обследованы 125 пациентов.

Критерии исключения из исследования: наличие острых заболеваний полости носа, глотки, гортани и уха; наличие обострения хронических заболеваний полости носа, глотки, гортани и уха; наличие острых заболеваний внутренних органов; наличие обострения хронических заболеваний внутренних органов; наличие в анамнезе системных заболеваний соединительной ткани; наличие в анамнезе патологических реакций при использовании деконгестантов; наличие деформации носового клапана; наличие выраженного полипозного процесса в полости носа; наличие выраженного искривления носовой перегородки, значительно блокирующего одну или обе половины полости носа; наличие аллергического ринита; наличие хронического инфекционного ринита; наличие хронического атрофического ринита; наличие хронического ринита, обусловленного эндокринными, гормональными, профессиональными факторами; наличие перфорации носовой перегородки; наличие новообразований полости носа; наличие в анамнезе радикальных хирургических вмешательств на нижних носовых раковинах; ухудшение носового дыхания при использовании деконгестантов; парадоксальная реакция при смене положения тела.

Средний возраст пациентов составил 43,8±13,0 лет. Среди обследованных было 30 женщин и 95 мужчин. Пациенты были разделены на основную группу (критерии включения: возраст от 18 до 70 лет, наличие носовой обструкции по данным передней активной риноманометрии (ПАРМ) в положении сидя) (90 человек) и контрольную группу (критерии включения: возраст от 18 до 70 лет, отсутствие носовой обструкции по данным ПАРМ в положении сидя) (35 человек). Наличие или отсутствие жалоб со стороны нарушения функций носа не являлось критерием включения пациента в основную или контрольную группу.

В исследование включались все пациенты, обращающиеся в оториноларингологическое отделение как за амбулаторной, так и за стационарной медицинской помощью, которые соответствовали критериям

включения и исключения. Поводом для обращения являлась патология полости носа, глотки, гортани и ушей.

У всех пациентов были изучены жалобы, анамнез жизни и анамнез заболевания, проведены оториноларингологический осмотр, эндоскопический и микроскопический осмотры ЛОР-органов. При возникновении подозрений на патологию околоносовых пазух пациентам проводили компьютерную томографию околоносовых пазух. Для выявления патологии, возможно связанной с кислородным голоданием организма, пациенты были консультированы терапевтом и неврологом, а также, при необходимости, другими специалистами.

Впервые разработана концепция дифференциальной диагностики хронических ринитов, которая базируется на 2 основных постулатах:

• Носовая полость является сложной лабильной системой, изменяемой в зависимости от факторов внешней среды и внутренних факторов организма.

• Человек находится в состоянии сна в среднем около 1/3 всей жизни, поэтому наличие или отсутствие носовой обструкции у человека необходимо оценивать не только в положении сидя, но и в горизонтальном положении тела.

В носовой резистентности можно выделить две составляющие: структурную и функциональную. Структурная составляющая носовой резистентности представлена всеми анатомическими образованиями полости носа в момент их максимального уменьшения, отличается постоянством, не изменяется в зависимости от факторов внешней среды и внутренних факторов организма. Медикаментозная терапия не оказывает влияние на величину структурной составляющей. Функциональная составляющая носовой резистентности представлена возможностью мягких тканей полости носа, в большинстве своем кавернозной ткани с густой сосудистой сетью, изменяться в зависимости от воздействующих факторов, может подвергаться медикаментозной коррекции.

Структурная составляющая играет ведущую роль при хроническом

гипертрофическом рините, особенно при фиброзных, костных формах;

9

функциональная составляющая — при вазомоторном рините. При отсутствии превалирования какой-либо составляющей носовой резистентности необходимо говорить о наличии у пациента хронического гипертрофического ринита с вазомоторными явлениями.

Для оценки структурной и функциональной составляющих носовой резистентности целесообразным является использование метода ПАРМ, зарекомендовавшего себя как объективный метод оценки носового дыхания. Структурную составляющую носовой резистентности оценивают по результатам исследования при максимальном уменьшении структур полости носа. Функциональную составляющую оценивают по разности результатов исследований при максимальном уменьшении и максимальном увеличении структур полости носа. Эта величина отражает лабильность мягких тканей полости носа.

Все пациенты были обследованы по предложенной методике дифференциальной диагностики хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов.

Для проведения ПАРМ использовали риноманометр Rhinoscreen фирмы «Heinemann» (Германия). За 1 сутки до исследования пациенты не должны были применять каких-либо средств в нос. Также им рекомендовали воздерживаться от физических нагрузок и упражнений в течение 60 минут до исследования.

В первый день пациенту проводили ПАРМ в положении сидя (исследование 1), при которой вычисляли параметры носового дыхания для определения наличия и степени носовой обструкции. В качестве нормальных принимали значения суммарного объемного потока носового дыхания (СОП), предложенные в 2003 году JI.H. Елизаровой: 870 см3/с и более (при давлении 150 Ра). Носовую обструкцию 1 степени констатировали при значениях СОП — 700870 см3/с, носовую обструкцию 2 степени - при 500-700 см3/с, носовую обструкцию 3 степени - менее 500 см3/с (Елизарова JI.H., 2003). Эти значения СОП для различных степеней носовой обструкции были подтверждены при

ю

сопоставлении с жалобами и данными оториноларингологического и эндоскопического осмотров JIOP-органов обследованных пациентов.

Затем пациент принимал горизонтальное положение на 30 минут, после чего повторно проводили ПАРМ (при смене положения тела) для оценки состояния носового дыхания при максимальном увеличении структур полости носа. Это исследование проводили в положении лежа. Выбор временного интервала в 30 минут основан на результатах обследования 20 здоровых добровольцев, у которых значения СОП через 30, 60 и 90 минут после смены положения тела достоверно не отличались.

На следующий день повторно проводили ПАРМ в положении сидя (исследование 2). Необходимость этого исследования связана с тем, что в разные дни состояние носового дыхания может отличаться, соответственно, результаты ПАРМ могут также варьировать. После исследования пациенту производили анемизацию полости носа посредством двукратного с интервалом в 5 минут смазывания поверхности слизистой оболочки 0,1% раствором гидрохлорида ксилометазолина для оценки носового дыхания при максимальном уменьшении структур полости носа. Через 30 минут повторно проводили ПАРМ (при использовании деконгестантов) для оценки состояния носового дыхания на фоне применения сосудосуживающего интраназального средства. Выбор временного интервала основан на обследовании 20 здоровых добровольцев, у которых максимальные цифры СОП были зафиксированы именно через 30 минут после применения 0,1% раствора гидрохлорида ксилометазолина. По результатам этого исследования оценивали структурную составляющую носовой резистентности.

Дифференциальную диагностику хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов осуществляли посредством вычисления значений функциональной составляющей носовой резистентности, которую определяли как разность значений СОП при использовании деконгестантов и при смене положения тела. При низких значениях функциональной составляющей (200 см3/с и менее) констатировали способность нижних носовых раковин к

11

уменьшению и увеличению незначительной и диагностировали хронический гипертрофический ринит. При такой патологии пациентам можно рекомендовать проведение хирургического лечения (подслизистой остеоконхотомии, латерализации нижних носовых раковин). При средних значениях функциональной составляющей (от 200 до 500 см3/с) констатировали способность нижних носовых раковин к уменьшению и увеличению умеренной и диагностировали хронический гипертрофический ринит с вазомоторными явлениями. При такой патологии пациентам возможно проведение щадящего хирургического лечения (подслизистой вазотомии нижних носовых раковин, радиоволновой дезинтеграции нижних носовых раковин). При высоких значениях функциональной составляющей (500 см3/с и более) констатировали способность нижних носовых раковин к уменьшению и увеличению значительной и диагностировали вазомоторный ринит. При такой патологии пациентам можно рекомендовать проведение консервативной терапии (как правило, трехмесячной терапии топическими интраназальными глюкокортикостероидами). Данные значения функциональной составляющей носовой резистентности определены посредством сопоставления результатов ПАРМ с субъективными ощущениями пациентов и данными оториноларингологического и эндоскопического осмотров ЛОР-органов в состояниях максимального увеличения и максимального уменьшения структур полости носа.

В связи с высокой вариабельностью состояния носового дыхания данные двух исследований ПАРМ в положении сидя, проведенных в максимально приближенных друг к другу условиях, могут значительно отличаться. Помимо этого, у части пациентов с нормальными значениями СОП в положении сидя возникает выраженная носовая обструкция в горизонтальном положении тела. Поэтому мы считаем целесообразной оценку носового дыхания в состояниях наименьшего колебания структур полости носа: в момент максимального увеличения мягких тканей полости носа (при смене положения тела) и в момент их максимального уменьшения (при использовании деконгестантов). В связи с

12

этим констатацию факта наличия или отсутствия носовой обструкции осуществляли на основании результатов ПАРМ при смене положения тела. За нормальные значения СОП в горизонтальном положении тела были приняты значения 500 см3/с и более, которые были подтверждены при анализе носового дыхания в положении лежа 20 здоровых добровольцев, не испытывающих затруднение носового дыхания при смене положения тела, с учетом риноскопической картины.

С целью анализа полученных результатов и облегчения использования вышеуказанной концепции была выведена формула для расчета коэффициента гипертрофии (КГ). Значение СОП при смене положения тела необходимо сравнить со значением СОП в горизонтальном положении тела в норме. При вычитании из значения СОП при смене положения тела исследуемого пациента значения СОП в норме можно получить положительное значение (если полученное значение больше нормального) или отрицательное значение (если полученное значения меньше нормального). Соответственно, знак полученного числа (плюс или минус) будет свидетельствовать о наличии носовой обструкции (в случае минуса) или ее отсутствии (в случае плюса). При положительном значении данной разности лечение не требуется, отрицательном - необходимо. Так как в данном случае важно больше не числовое значение полученной разности, а положительный или отрицательный ее характер, то, поделив данную разность на такую же, только в модуле (всегда положительную), мы получим или +1 - при нормальном состоянии носового дыхания, или -1 - при патологии. Тактика лечения зависит от того, какие изменения мягких тканей полости носа преобладают: явления вазомоторного или хронического гипертрофического ринита. Это можно определить при анализе функциональной составляющей носовой резистентности, поэтому полученное выше частное необходимо разделить на значение функциональной составляющей, определяемую как разность значений СОП при использовании деконгестантов и СОП и при смене положения тела. Для удобства подсчета имеет смысл данное частное умножить на 1000.

Мы назвали результат полученной формулы коэффициентом гипертрофии:

СОПС - СОПН

кг ~ |сопс - сопн| х (сопд - сопс)х 1000

КГ - коэффициент гипертрофии

СОПС - СОП при смене положения тела

СОПН — нормальное значение СОП в горизонтальном положении тела

СОПД — СОП при использовании деконгестантов

При значениях КГ 0 с/см3 и более констатируется нормальное носовое дыхание и лечение не требуется. При значениях КГ от -2 и до 0 с/см3 (соответствует функциональной составляющей 500 см3/с и более) выставляется диагноз «Вазомоторный ринит», при КГ от -5 до -2 с/см3 (соответствует функциональной составляющей от 200 до 500 см3/с) - «Хронический гипертрофический ринит с вазомоторными явлениями», при КГ -5 с/см3 и менее (соответствует функциональной составляющей 200 см3/с и менее) -«Хронический гипертрофический ринит».

Основная группа была разделена на 2 подгруппы: пациентам 1 подгруппы (45 человек) было проведено лечение согласно полученным при обследовании по предложенной методике данным, пациентам 2 подгруппы (45 человек) -лечение, отличное от рекомендуемого согласно полученным при обследовании по методике данным. Разделение по подгруппам носило случайный характер с целью достижения рандомизации. Подгруппы были сопоставимы по всем оцениваемым показателям: возрасту, полу, жалобам, данным анамнеза, результатам обследования. Пациентам контрольной группы (35 человек), у которых была выявлена патология, также проведено лечение согласно полученным при обследовании по предложенной методике данным.

Результаты проведенного лечения оценивали через 6 месяцев. При этом сравнивали значения показателей носового дыхания пациентов 1 и 2 подгрупп. При сохранении выраженного нарушения носового дыхания после лечения

пациентам рекомендовали дополнительное лечение, направленное на устранение остаточной носовой обструкции.

Статистическая обработка

Для статистической обработки полученных данных использовали программное обеспечение Microsoft Excel ver. 15.0.4535.1003, Statistica ver. 10. Для оценки результатов применяли методы описательной статистики. Для определения коррелятивной зависимости между двумя признаками использовали метод парной ранговой корреляции Спирмена, для определения статистической значимости отличий показателей в двух разных условиях на одной и той же выборке — непараметрический критерий Уилкоксона, для определения статистической значимости отличий между двумя выборками по уровню какого-либо признака — непараметрический критерий Манна-Уитни. Различия между признаками считали статистически достоверными при р<0,05.

Результаты исследования

При изучении жалоб затруднение носового дыхания отмечено у 39 (86,7%) пациентов 1 подгруппы, 38 (84,4%) пациентов 2 подгруппы и 11 (31,4%) пациентов контрольной группы. Постоянное затруднение носового дыхания имело место у 37 (82,2%) пациентов 1 подгруппы, 31 (68,9%) пациента 2 подгруппы и 3 (6,7%) пациентов контрольной группы. У 10 (28,6%) пациентов контрольной группы затруднение носового дыхания появлялось или значительно усиливалось при переходе в горизонтальное положение тела. Статистически достоверная корреляция между выявляемостью жалоб, свидетельствующих о наличии хронического ринита, и значениями СОП не выявлена (Р>0,05).

По результатам ПАРМ при исследовании 1 у 2 (4,4%) пациентов 1 подгруппы выявлена носовая обструкция 1 степени, у 19 (42,2%) пациентов -носовая обструкция 2 степени, у 24 (53,3%) пациентов — носовая обструкция 3 степени. У 4 (8,9%) пациентов 2 подгруппы выявлена носовая обструкция 1 степени, у 17 (37,7%) пациентов - носовая обструкция 2 степени, у 24 (53,3%) пациентов — носовая обструкция 3 степени. Пациенты контрольной группы

имели нормальное носовое дыхание в положении сидя (СОП 870 см3/с и более).

15

Среднее значение СОП при исследовании 1 у пациентов 1 подгруппы составило 440,7±183,3 см3/с, у пациентов 2 подгруппы - 479,1±171,7 см3/с, у пациентов контрольной группы - 982,7±99,8 см3/с. Значения СОП при исследовании 1 у пациентов контрольной группы были достоверно выше, чем в 1 и 2 подгруппах (р<0,01).

Среднее значение СОП при смене положения тела у пациентов 1 подгруппы составило 300,7±147,2 см3/с, у пациентов 2 подгруппы — 319,4±165,0 см3/с, у пациентов контрольной группы - 599,3±208,9 см3/с. У всех пациентов 1, 2 подгрупп и контрольной группы при смене положения тела значения СОП были ниже, а значит носовое дыхание хуже по сравнению с исследованием 1 (р<0,01). У 13 (37,1%) пациентов контрольной группы значения СОП при смене положения тела составляли менее 500 см3/с, то есть имела место выраженная носовая обструкция. Это доказывает необходимость оценки дыхания в горизонтальном положении тела.

Среднее значение СОП при исследовании 2 у пациентов 1 подгруппы составило 464,2±249,5 см3/с, у пациентов 2 подгруппы — 526,9±242,9 см3/с, у пациентов контрольной группы - 968,3± 115,1 см3/с. У 11 (24,4%) пациентов 1 подгруппы, 13 (28,9%) пациентов 2 подгруппы и 2 (5,7%) пациентов контрольной группы значения СОП при исследовании 2 по сравнению с исследованием 1 отличались на 200 см3/с и более, что свидетельствует о высокой вариабельности носового дыхания и недостоверности результатов однократного проведения ПАРМ в положении сидя для полноценной оценки состояния полости носа.

Среднее значение СОП при использовании деконгестантов у пациентов 1 подгруппы составило 671,1±245,4 см3/с, у пациентов 2 подгруппы -681,7±257,8 см3/с, у пациентов контрольной группы - 1076,7±105,5 см3/с.

Статистически достоверные отличия между значениями СОП при исследовании 1, при смене положения тела, при исследовании 2 и при пробе с деконгестантами у пациентов 1 и 2 подгрупп не выявлены (р>0,05).

Среднее значение функциональной составляющей носовой резистентности у пациентов 1 подгруппы составило 370,4± 193,1 см3/с, у

16

пациентов 2 подгруппы - 362,3±206,9 см3/с, у пациентов контрольной группы — 477,4±207,0 см3/с.

9 (20,0%) пациентов 1 подгруппы, 11 (24,4%) пациентов 2 подгруппы и 4 (11,4%) пациента контрольной группы имели значение функциональной составляющей носовой резистентности 200 см3/с и менее. У них констатировано незначительное уменьшение и увеличение нижних носовых раковин при использовании деконгестантов и при смене положения тела. Из них у 9 (20,0%) пациентов 1 подгруппы и у 9 (20,0%) пациентов 2 подгруппы значения СОП при смене положения тела были менее 500 см3/с, что было расценено как патология. Этим 18 пациентам выставлен диагноз «Хронический гипертрофический ринит». Состояние носового дыхания остальных 2 (4,4%) пациентов 2 подгруппы и 4 (11,4%) пациентов контрольной группы было расценено как нормальное.

26 (57,8%) пациентов 1 подгруппы, 24 (53,3%) пациента 2 подгруппы и 13 (37,1%) пациентов контрольной группы имели значение функциональной составляющей носовой резистентности от 200 до 500 см3/с. У них констатировано умеренное уменьшение и увеличение нижних носовых раковин при использовании деконгестантов и при смене положения тела. Из них у 20 (44,4%) пациентов 1 подгруппы, у 18 (40,0%) пациентов 2 подгруппы и у 1 (2,9%) пациента контрольной группы значения СОП при смене положения тела были менее 500 см3/с, что было расценено как патология. Этим 39 пациентам выставлен диагноз «Хронический гипертрофический ринит с вазомоторными явлениями». Состояние носового дыхания остальных 6 (13,3%) пациентов 1 подгруппы, 6 (13,3%) пациентов 2 подгруппы и 12 (34,3%) пациентов контрольной группы было расценено как нормальное.

10 (22,2%) пациентов 1 подгруппы, 10 (22,2%) пациентов 2 подгруппы и 18 (51,4%) пациентов контрольной группы имели значение функциональной составляющей носовой резистентности 500 см3/с и более. У них констатировано значительное уменьшение и увеличение нижних носовых раковин при использовании деконгестантов и при смене положения тела. Из них у 8 (17,8%) пациентов 1 подгруппы, 9 (20,0%) пациентов 2 подгруппы и у 12 (34,3%)

17

пациентов контрольной группы значения СОП при смене положения тела были менее 500 см3/с, что было расценено как патология. Этим 29 пациентам выставлен диагноз «Вазомоторный ринит». Состояние носового дыхания остальных 2 (4,4%) пациентов 1 подгруппы, 1 (2,2%) пациента 2 группы и 6 (17,1%) пациентов контрольной группы было расценено как нормальное (табл. !)•

Таблица 1

Распределение пациентов в зависимости от выставленного диагноза

Группы пациентов Степень носовой обструкции при исследовании 1 Норма Диагноз

Вазомоторный ринит Хронический гипертрофический ринит с вазомоторными явлениями Хронический ги-пертрофи ческий ринит

1 подгруппа 1 степень (п=2) 1 (50,0%) 0 (0%) 1 (50,0%) 0 (0%)

2 степень (п=19) 7 (36,8%) 3 (15,8%) 6(31,6%) 3 (15,8%)

3 степень (п=24) 0 (0%) 5 (20,8%) 13 (54,2%) 6 (25,0)

Все пациенты (п=45) 8(17,8%) 8 (17,8%) 20 (44,4%) 9 (20,0%)

2 подгруппа 1 степень (п=4) 3 (75,0%) 1 (25,0%) 0 (0%) 0 (0%)

2 степень (п=17) 6 (35,3%) 5 (29,4%) 5 (29,4%) 1 (5,9%)

3 степень (п=24) 0 (0%) 3 (12,5%) 13 (54,2%) 8 (33,3%)

Все пациенты (п=45) 9 (20,0%) 9 (20,0%) 18 (40,0%) 9 (20,0%)

Контрольная группа (п=35) отсутствует 22 (62,9%) 12 (34,3%) 1 (2,9%) 0 (0%)

При сопоставлении жалоб, предъявляемых пациентами, с выявленной

патологией отмечена следующая закономерность: из пациентов 1 и 2 подгрупп, у которых констатировано нормальное носовое дыхание (8 (17,8%) и 9 (20,0%) соответственно), жалобы на затруднение носового дыхания отсутствовали у 6 (13,3%) и у 7 (15,6%) пациентов соответственно. У остальных пациентов

18

выраженность жалоб была минимальной и носила периодический характер. В связи с этим клинических показаний к проведению лечения полости носа у данных пациентов не было. В то же время среди пациентов с выявленной патологией все отмечали затруднение носового дыхания.

У 22 (62,9%) пациентов контрольной группы, у которых было констатировано нормальное носовое дыхание, отсутствовали жалобы на затруднение носового дыхания. В то же время из 13 (37,1%) пациентов с выявленной патологией у 11 (31,4%) имелось субъективное затруднение носового дыхания, в большинстве случаев носившее непостоянный характер и появляющееся или усиливающееся в горизонтальном положении тела. Остальные 2 (5,7%) пациента предъявляли жалобы на периодические насморки и стекание слизи по задней стенке глотки. В связи с этим у пациентов контрольной группы с выявленной патологией помимо показаний согласно результатам обследования по предложенной методике имелись и клинические показания к проведению лечения.

Среднее значение КГ у пациентов 1 подгруппы составило -10,5±40,9 с/см3, у пациентов 2 подгруппы - -3,8±9,5 с/см3, у пациентов контрольной группы - 1,9±3,8 с/см3.

Выявлена статистически достоверная корреляция между значениями КГ и значениями СОП при исследовании 1 у пациентов 1 и 2 подгрупп (Р<0,01). Статистически достоверная корреляция между значениями КГ и значениями СОП при исследовании 1 у пациентов контрольной группы не выявлена, однако имелась тенденция к ее наличию (Р<0,08).

Диагнозы, выставленные при вычислении КГ, соответствовали диагнозам, выставленным ранее при вычислении функциональной составляющей носовой резистентности. Формула для расчета КГ, не изменяя принципов подхода к носовой обструкции, является средством, облегчающим применение предложенной методики дифференциальной диагностики хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов.

Результаты лечения

Пациентам 1 подгруппы с диагнозом «Вазомоторный ринит» (8 человек) было проведено консервативное лечение топическими интраназальными глюкокортикостероидами — беклометазона дипропионатом по 2 дозы в каждую половину носа 2 раза в день в течение трех месяцев. Пациентам 1 подгруппы с диагнозом «Хронический гипертрофический ринит с вазомоторными явлениями» (20 человек) было проведено щадящее хирургическое лечение патологии нижних носовых раковин: подслизистая вазотомия нижних носовых раковин или радиоволновая подслизистая дезинтеграция нижних носовых раковин. Пациентам 1 подгруппы с диагнозом «Хронический гипертрофический ринит» (9 человек) было проведено хирургическое лечение патологии нижних носовых раковин: латерализация нижних носовых раковин, подслизистая остеоконхотомия.

Лечение пациентов 2 подгруппы отличалось от рекомендуемого согласно полученным при обследовании по методике данным. Часть из них подвергли более щадящему лечению (18 человек), часть - более радикальному (18 человек). При этом пациентам с диагнозом «Вазомоторный ринит» проведено хирургическое лечение: 8 - подслизистая вазотомия нижних носовых раковин или подслизистая радиоволновая дезинтеграция нижних носовых раковин, 1 -подслизистая остеоконхотомия с латерализацией нижних носовых раковин. Части пациентов 2 подгруппы с диагнозом «Хронический гипертрофический ринит с вазомоторными явлениями» (9 человек) было проведено консервативное лечение топическими интраназальными глюкокортикостероидами. Остальным (9 человек) - хирургическое лечение в виде латерализации нижних носовых раковин, подслизистой остеоконхотомии. 7 пациентов с диагнозом «Хронический гипертрофический ринит» подвергли подслизистой вазотомии нижних носовых раковин или радиоволновой подслизистой дезинтеграции нижних носовых раковин. Еще 2 пациента прошли курс консервативного лечения топическими интраназальными глюкокортикостероидами.

Пациентам контрольной группы с диагнозом «Вазомоторный ринит» (12 человек) было проведено консервативное лечение топическими интраназальными глюкокортикостероидами. 1 пациенту контрольной группы с диагнозом «Хронический гипертрофический ринит с вазомоторными явлениями» была проведена радиоволновая подслизистая дезинтеграция нижних носовых раковин.

Среднее значение СОП при исследовании 1 после лечения у пациентов 1 подгруппы составило 881,4± 117,8 см3/с, у пациентов 2 подгруппы — 850,8±100,3 см3/с, у пациентов контрольной группы - 1006,0±96,2 см3/с. Значения СОП при исследовании 1 после лечения были достоверно выше, чем до лечения у пациентов 1 и 2 подгрупп (р<0,01). Статистически достоверные отличия между значениями СОП при исследовании 1 после лечения у пациентов 1 и 2 группы не выявлены (р>0,05). СОП при исследовании 1 после лечения в контрольной группе был выше, чем в 1 и 2 подгруппах (р<0,01).

Среднее значение СОП при смене положения тела у пациентов 1 подгруппы составило 617,3±93,3 см3/с, у пациентов 2 подгруппы -555,3±104,9 см3/с, у пациентов контрольной группы - 571,2±95,6 см3/с. Значения СОП при смене положения тела у пациентов 1 подгруппы были достоверно выше, чем у пациентов 2 подгруппы (р<0,01).

Среднее значение функциональной составляющей носовой резистентности после лечения у пациентов 1 подгруппы составило 380,9± 109,9 см3/с, у пациентов 2 подгруппы - 427,0± 114,7 см3/с, у пациентов контрольной группы — 494,2±113,6 см3/с. Статистически достоверные отличия между значениями функциональной составляющей носовой резистентности после лечения у пациентов 1 и 2 подгрупп не выявлены (р>0,05). Значения функциональной составляющей носовой резистентности у пациентов 1 и 2 подгрупп были достоверно ниже, чем у пациентов контрольной группы (р<0,01 и р<0,05 соответственно).

Среднее значение КГ после лечения у пациентов 1 подгруппы составило

2,7±1,7 с/см3, у пациентов 2 подгруппы - 1,0±2,5 с/см3, у пациентов контрольной

21

группы - 1,3±1,9 с/см3. Значения КГ после лечения у пациентов 1 подгруппы были достоверно выше, чем у пациентов 2 подгруппы (р<0,01).

Несмотря на достоверное улучшение у всех пролеченных пациентов, из 1 подгруппы сохранилась носовая обструкция у 2 (5,4%) пациентов (1 пациент с диагнозом «Вазомоторный ринит» и 1 пациент с диагнозом «Хронический гипертрофический ринит с вазомоторными явлениями») (клинический эффект 94,6%), тогда как из 2 подгруппы - у 12 (33,3%) (2 пациента с диагнозом «Вазомоторный ринит», 10 пациентов с диагнозом «Хронический гипертрофический ринит с вазомоторными явлениями») (клинический эффект 66,7%). Из контрольной группы носовая обструкция сохранилась у 3 (23,1%) пациентов (2 пациента с диагнозом «Вазомоторный ринит» и 1 пациент с диагнозом «Хронический гипертрофический ринит с вазомоторными явлениями»). В ряде случаев у пациентов 2 подгруппы возможно было проведение более щадящего лечения, например, консервативного вместо хирургического.

Выводы

1. Наиболее информативным методом определения состояния носового дыхания является передняя активная риноманометрия, проводимая в трех состояниях: в положение сидя, в горизонтальном положении тела, при пробе с деконгестантами.

2. Функциональная составляющая носовой резистентности определяется как разность между результатами передней активной риноманометрии при использовании деконгестантов и при смене положения тела, при этом значение функциональной составляющей 200 см3/с и менее характерно для хронического гипертрофического ринита, от 200 до 500 см3/с - для хронического гипертрофического ринита с вазомоторными явлениями, 500 см3/с и более - для вазомоторного ринита.

3. Разработанная формула для определения коэффициента гипертрофии играет решающую роль в дифференциальной диагностике и выборе метода лечения хронических ринитов: при значениях коэффициента гипертрофии

22

О с/см3 и более констатируется нормальное носовое дыхание; от -2 до 0 с/см3 выставляется диагноз «Вазомоторный ринит»; от -5 до -2 с/см3 — «Хронический гипертрофический ринит с вазомоторными явлениями»; -5 с/см3 и менее -«Хронический гипертрофический ринит».

4. Среди пациентов с нормальными значениями суммарного объемного потока носового дыхания при передней активной риноманометрии, проведенной в положении сидя, в 37,1% случаев выявляется нарушение носового дыхания по данным передней активной риноманометрии в горизонтальном положении тела, которое требует в 34,3% случаев консервативного и в 2,9 % хирургического лечения.

5. Определение функциональной составляющей носовой резистентности и коэффициента гипертрофии по разработанной нами формуле является наиболее диагностически значимым в дифференциальной диагностике хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов и служит объективным критерием к проведению консервативного и хирургического лечения (в 94,6% случаях клинический эффект, без использования объективных критериев - клинический эффект в 66,7%).

Практические рекомендации

1. При определении вида ринита необходимо учитывать лабильность мягких тканей полости носа, поэтому целесообразной является оценка носового дыхания в состояниях, подверженных наименьшей лабильности: при максимальном увеличении нижних носовых раковин (в горизонтальном положении тела) и максимальном уменьшении нижних носовых раковин (при использовании деконгестантов).

2. Функциональная составляющая носовой резистентности определяется как разность значений суммарного объемного потока носового дыхания при использовании деконгестантов и при смене положения тела. При значениях функциональной составляющей 200 см3/с и менее целесообразно выставлять диагноз «Хронический гипертрофический ринит», при значениях от 200 до

500 см3/с - «Хронический гипертрофический ринит с вазомоторными явлениями», при значениях 500 см3/с и более - «Вазомоторный ринит». 3. Вычисление КГ позволяет объективизировать определение формы ринита. При значениях КГ 0 с/см3 и более констатируется нормальное носовое дыхание и лечение не требуется. При значениях КГ менее 0 констатируется патология и требуется проведение лечения. При этом при значениях КГ от -2 до 0 с/см3 выставляется диагноз «Вазомоторный ринит» и возможно проведение консервативного лечения, например, топическими интраназальными глюкокортикостероидами. При КГ от -5 до -2 с/см3 - «Хронический гипертрофический ринит с вазомоторными явлениями» и возможно проведение щадящего хирургического лечения. При значениях КГ -5 с/см3 и менее -«Хронический гипертрофический ринит» и возможно проведение хирургического лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Решетникова О.В., Решетников В.Н., Решетников C.B. Функциональная диагностика хронических гипертрофических и вазомоторных ринитов // Российская ринология. - 2009. - № 2. - С. 47;

2. Решетникова О.В., Решетников C.B., Решетников В.Н. Патент на изобретение №2400136. Российская Федерация «Способ дифференциальной диагностики хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов» // Бюллетень «Изобретения. Полезные модели» -№ 27 от 27.09.2010 г. - 12 с;

3. Решетникова О.В., Решетников C.B., Решетников В.Н. Диагностика хронических ринитов // Российская ринология. - 2011. — № 2. - С. 32;

4. Решетникова О.В., Пискунов Г.З. Новый метод дифференциальной диагностики хронических ринитов // Российская ринология. — 2011. — № 4. -С. 34-36;

5. Решетникова О.В., Решетников C.B., Решетников В.Н. Новый подход к дифференциальной диагностике хронических ринитов // Сборник научных трудов украинско-российской конференции оториноларингологов «Инновации в диагностике и лечении JIOP-заболеваний», посвященной 90-летию кафедры

24

оториноларингологии Харьковского национального медицинского университета. - Харьков, 2012. - С. 109-111;

6. Решетникова О.В., Решетников C.B., Решетников В.Н. Новое в дифференциальной диагностике хронических ринитов // Российская ринология. - 2012. - № 2. - С. 8-9;

7. Решетникова О.В. О новой концепции дифференциальной диагностики хронических ринитов // Материалы III конференции молодых ученых, посвященной 80-летию со дня рождения профессора В.В. Гаврюшова: сб. докладов. - Москва, 2012.-С. 120-122;

8. Решетникова О.В., Решетников C.B., Решетников В.Н. Дифференциальная диагностика хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов // Российская ринология. - 2013. — № 2. - С. 70;

9. Решетникова О.В., Евсеева В.В., Решетников C.B. Передняя активная риноманометрия в диагностике хронических ринитов // Российская ринология. - 2013. - № 4. - С. 9-13.;

10. Решетникова О.В. Дифференциальная диагностика хронических ринитов: обзор и анализ методов // Российская ринология. - 2013. - № 4. - С. 25-30;

11. Reshetnikova O.V., Reshetnikov S.V., Reshetnikov V.N. The differential diagnostics of chronic rhinitis // Сборник трудов 20 мирового конгресса оториноларингологов. — Сеул, 2013. — ЕР-170;

12. Решетникова О.В. Диагностика и лечение пациентов с хроническими ринитами на основании вычисления функциональной резистентности носовой обструкции // Материалы 5 конференции молодых ученых РМАПО «Актуальные вопросы фундаментальной и клинической медицины»: сб. статей. — Москва, 2014.-С. 276-279.

Список сокращений

КГ - коэффициент гипертрофии;

ПАРМ - передняя активная риноманометрия;

СОП — суммарный объемный поток носового дыхания.

25

Заказ № 78-а/07/2014 Подписано в печать 14.08.2014 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,2

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 )} www.cfr.ru ; e-mail:zak@cfr.ru