Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Сравнительная оценка физических методов лечения хронического гипертрофического ринита

На правах рукописи

003483533

КОШЕЛЬ ИВАН ВЛАДИМИРОВИЧ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГИПЕРТРОФИЧЕСКОГО РИНИТА

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

1 9 КОП 2СС9

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2009

003483533

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ставропольская государственная медицинская академия

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Янов Юрий Константинович

доктор медицинских наук, профессор Накатис Яков Александрович

доктор медицинских наук, профессор Лавренова Галина Владимировна

Ведущая организация:

Российская Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Защита состоится 3 декабря 2009 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.091.01 при Федеральном государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, 9, т.316-22-56 e-mail: dissovet@lornii.ru).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи.

Автореферат разослан « »_2009 года

Учёный секретарь диссертационного совета

Д 208.091.01, к.м.н. М.В.Дроздова

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы.

Гипертрофия носовых раковин развивается в силу множества различных по своей природе факторов, включая экзогенные и эндогенные факторы. Неблагоприятные воздействия внешней среды физической и химической природы, инфекционные агенты и аллергены, травмы и вредные привычки, анатомические предпосылки и заболевания внутренних органов приводят к увеличению размеров носовых раковин, затруднению носового дыхания, изменению качества жизни пациентов, что в конечном итоге часто приводит к необходимости хирургического вмешательства.

В последние десятилетия значительное распространение получили методы лечения гипертрофического ринита (ГР) с использованием физических факторов: криохирургия, хирургический лазер, использование плазменных и радиоволновых установок, шейверных систем. Однако до настоящего времени еще используются и традиционные методики гальванокаустики и конхотомии, что связано с недостаточной оснащенностью многих лечебно-профилактических учреждений современным эндоскопическим и хирургическим оборудованием.

Проблема выбора врачом и пациентом метода лечения - это проблема их информированности, доступности метода, зачастую платежеспособности. Вместе с тем даже в условиях возможности выбора предпочтение тому или иному методу отдается исходя из личного опыта врача, а не на основании объективных данных.

Недостаточно освещены в литературе сведения о клинической результативности, экономической эффективности методов лечения ГР в сопоставлении с качеством жизни и безопасностью больных.

Заболеваемость носа и околоносовых пазух занимает одно из ведущих мест в структуре JIOP патологии и имеет тенденцию к увеличению в общей нозологии человека, а также по количеству госпитализированных больных (Пискунов С.З. и соавт., 1998; Мельчинский А.Н., 1998; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002; Янов Ю.К. и соавт., 2003; Гапонюк A.B., Калиновская Л.П., Пухлик С.Н., 2005; Говорун М.И., Садыхов Ф.А., 2006; Бойко Н.В., Колесников В.Н., Левченко Е.В., 2007; Бабияк В.И., Накатис Я.А., 2009; Lemos M., 1994; Kaliner M., 1998). Деформация носовой перегородки и сопровождающая ее гипертрофия носовых раковин являются одной из причин хронической назальной обструкции (Асланов З.С., Гаджимирзаева Р.Г„ 1998; Рязанцев C.B., 2005; Должиков A.A. и соавт., 2006; О. de Monredon et al., 1998; Egeli E., 2004).

Удельный вес ГР в структуре заболеваний ЛОР-органов составляет по данным разных авторов от 4,1-6,5% до 16-18% (Абдулхамидов В.А., 1984; Коло-мийцев В.П., Дегтярева Л.В., 1990; Юнусов A.C. и соавт., 2002; Бойко Н.В., 2006; Doderlein W.Z., Lucente F.T., Kern Е.В., 1999) и также имеет тенденцию к увеличению (Жарова Г.Г., 2002; Utley D., 1999).

Цель исследования: определение оптимального алгоритма обследования и лечения больных гипертрофическим ринитом на основе клинико-экономи-ческого анализа результатов применения различных физических методов.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность гипертрофического ринита в структуре ЛОР-патологии в регионе Ставропольского края.

2. Провести статистический анализ хирургических вмешательств и физических методов лечения ГР, проведенных в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) края за пять лет (2003-2007гг).

3. Провести оценку качества жизни больных гипертрофическим ринитом.

4. Рассмотреть клинико-морфологические аспекты различных методов лечения ГР.

5. Дать сравнительную оценку эффективности гальванокаустики, ультразвуковой дезинтеграции, использования плазменной и радиоволновой хирургической установки в лечении больных гипертрофическим ринитом.

6. Провести сравнительный анализ клинической результативности, экономической эффективности, безопасности и качества жизни больных гипертрофическим ринитом в зависимости от метода лечения.

Научная новизна.

1. Впервые проведен анализ качества жизни и безопасности больных гипертрофическим ринитом в зависимости от метода лечения.

2. Впервые дана оценка доступности и обоснованности выбора метода лечения гипертрофического ринита в регионе (на примере ЛПУ Ставропольского края).

3. Впервые дана сравнительная оценка клинической результативности и экономической эффективности физических методов лечения гипертрофического ринита.

4. Впервые обоснованы критерии выбора метода лечения гипертрофического ринита на основе объективных данных клинико-экономического анализа.

Практическая значимость.

1. Проведен статистический анализ распространенности и применения различных методов лечения ГР на муниципальном и региональном уровне (Ставропольский край).

2. На основании данных о доступности и адекватности использования методов лечения ГР в ЛПУ муниципального и регионального уровня дана оценка их эффективности и экономичности.

3. Оценка качества жизни и безопасности больных ГР позволяет врачу и пациенту выбрать наиболее адекватный метод лечения ГР с учетом клинических данных и экономических показателей.

Внедрение результатов в практику здравоохранения.

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения оториноларингологии Ставропольского краевого центра специализированных видов медицинской помощи, Республиканской больницы г.Черкесска (Карачаево-Черкесская Республика), Шпаковской центральной районной больницы Ставропольского края, а также в учебный процесс кафедры оториноларингологии Ставропольской государственной медицинской академии.

Публикации и апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании ассоциации оториноларингологов Ставропольского края г.Ставрополь, 2005г., на VI конгрессе Российского общества ринологов, г.Санкт-Петербург, 2005г., на научно-практической конференции «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии», посвященной празднованию 70-летия Федерального Го-

сударственного учреждения Научно-клинический центр оториноларингологии Минздравсоцразвития РФ, г.Москва, 2005г., на II научно-практической конференции оториноларингологов Южного Федерального округа г.Сочи, 2006г., на 54-й научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов г. Санкт-Петербург 2007 г., на III научно-практической конференции оториноларингологов Южного Федерального округа г.Кисловодск 2008г.

Результаты исследования опубликованы в 7 научных работах, отражающих основные положения диссертации.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Методы радиочастотной и плазменной хирургии в лечении ГР дают наилучшие и сопоставимые клинические результаты, могут быть операцией выбора, оптимальны по уровню качества медицинской помощи.

2. Эффективность лечения ГР, как отношения затратных ресурсов и полученных клинических результатов, доказывает обоснованность применения более дорогостоящих методов с позиции качества жизни и безопасности пациентов.

3. Интегральный критерий безопасности пациентов, рассчитанный на основе количественной оценки и перекрестного анализа индикаторов качества, является объективным показателем и может быть использован для клинико-экономического анализа эффективности лечения.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 139 страницах текста «Times New Roman» и содержит введение, обзор литературы, общую характеристику больных и методов исследования, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий 196 источников (126 наименований отечественных и 70 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 24 рисунками, содержит 19 таблиц.

Работа выполнялась в рамках отраслевой научно-исследова-тельской программы №2 - болезни уха, горла и носа (номер государственной регистрации темы-01200500714).

Содержание работы.

Проведенное нами исследование заключалось в изучении региональной распространенности гипертрофического ринита в Ставропольском крае, результатов хирургических вмешательств и физических методов лечения ГР в ЛПУ края за пять лет на основе анализа карт оценки качества жизни больных ГР, оценки эффективности различных физических методов лечения, а также сравнительного анализа клинической результативности, экономической эффективности, безопасности и качества жизни больных гипертрофическим ринитом в зависимости от используемого'метода лечения.

Период исследования охватывает 2003-2007 годы. В этот период был проведен статистический анализ данных по результатам обращаемости и эффективности различных методов лечения больных гипертрофическим ринитом в ЛОР-кабинете краевой консультативной поликлиники, отделении отоларингологии краевой клинической больницы (СККЦСВМП) г. Ставрополя и JlOP-отделениях ведущих ЛПУ Ставропольского края (гг. Пятигорск, Кисловодск, Георгиевск, Буденновск и др.).

Для изучения распространенности гипертрофического ринита, клинико-экономического анализа результатов лечения изучено 2000 амбулаторных карт пациентов, обратившихся в краевую консультативную поликлинику, 1000 карт больных, консультированных в центральных районных и городских больницах Ставропольского края за 2003 - 2007 годы. Проанализированы также 2000 карт стационарных больных, проходивших курс лечения в ЛОР-отделении краевой клинической больницы г. Ставрополя (2003-2007 годы). Помимо этого сотрудники кафедры осуществляли консультации в поликлиниках г. Ставрополя. Отбор пациентов проводили исходя из критериев трудоспособного возраста (18-60 лет) и проживания в регионе не менее 3 лет. В итоговую выборку попали жители всех районов и климатических зон края. Выборочный анализ амбулаторных карт краевой консультативной поликлиники г. Ставрополя представлен в таблице 1.

Таблица 1

Структура ЛОР-заболеваемости в Ставропольском крае за период 2003-

2007гг. по данным краевой консультативной поликлиники (п=2000)

Нозологическая форма Количество больных Доля в %

Хронический тонзиллит 209 10,4%

Субатрофический фарингит 231 11,6%

Хронический ларингит 278 13,9%

Искривление носовой перегородки 215 10,8%

Хронический гипертрофический ринит 139 6,9%

Острый риносинусит 133 6,7%

Хронический риносинусит 377 18,9%

Полипозный риносинусит 185 9,2%

Прочие заболевания 233 11,7%

ВСЕГО 2000 100%

Анализ 2000 амбулаторных карт пациентов, обратившихся за помощью в краевую консультативную поликлинику г.Ставрополя в период с 2003 по 2007 годы позволил сделать выводы о структуре заболеваний уха, горла и носа и показал, что количество больных с заболеваниями носа и околоносовых пазух имеет тенденцию к росту, а число пациентов с гипертрофическим ринитом составляет существенную часть ринологических больных.

В поликлиниках г.Ставрополя число больных ГР составляло 0,48 - 0,67% от общего числа пациентов со всеми видами нозологии, обратившихся в ЛПУ в течение года и 4,2 - 4,7% от числа больных, обратившихся к оториноларингологам. В районных и городских больницах Ставропольского края удельный вес больных гипертрофическим ринитом в структуре стационарной ЛОР-патологии составлял от 3,6% до 12,1%.

В 2007 году общее число пациентов, получивших стационарное лечение в ЛОР-отделении (60 коек) Ставропольского краевого центра специализированных видов медицинской помощи (краевая клиническая больница) составило 2951. Всего за 2003-2007гг в ЛОР-отделении было пролечено 25036 человек, из них больные, нуждающиеся во вмешательстве на носовых раковинах, составили 2757 или 11,0%.

В течение 2003-2007 годов нами обследовано 350 пациентов краевой кли-

нической больницы г.Ставрополя, муниципальных больниц городов Пятигорска, Кисловодска, Невинномысска и центральных районных больниц Ставропольского края с диагнозом гипертрофический ринит, отобранных с учетом проживания в регионе Ставропольского края не менее 3-х лет и возраста от 18 до 60 лет, а также наличия типичной клинической картины для гипертрофического ринита.

В дальнейшем мы распределили больных методом стратифицированной рандомизации в зависимости от метода лечения на следующие группы:

I - (75 человек) - больные ГР, пролеченные методом гальванокаустики;

II - (75 человек) - больные ГР, пролеченные методом ультразвуковой дезинтеграции (УЗД);

III - (75 человек) - больные ГР, пролеченные методом холодно-плазменной абляции (коблатор);

IV - (75 человек) - больные ГР, пролеченные методом радиочастотной хирургии (сургитрон).

Контрольную группу составили 50 больных, пролеченных хирургическим способом (различные варианты конхотомии).

Клиническое обследование всех больных включало детальное изучение жалоб, истории заболевания, истории жизни пациента, осмотр ЛОР-органов по общепринятым методикам (включая осмотр с помощью жестких эндоскопов), рентгенографию придаточных пазух носа, бактериологическое, функциональное обследование. При необходимости рентгенологическое обследование дополняли компьютерной томографией или магниторезонансным исследованием. Для оценки повреждающего воздействия на ткань раковины сравниваемых физических методов воздействия использовали гистологические и гистохимические методики.

Для определения клинической результативности и экономической эффективности по результатам лечения пациентам проводили оценку качества медицинской помощи с использованием методов клинико-экономического анализа. Кроме того, все больные были осмотрены при необходимости другими специалистами. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных по полу и возрасту

в I -IV группах наблюдения (п=300)_

Группы наблюдения Воз раст

18-30 31-40 41-50 51-60

м ж м ж м ж м ж

I 7 8 11 14 11 18 4 2

II 11 4 16 9 15 12 5 3

III 9 4 17 13 14 16 1 1

IV 5 4 14 17 12 18 3 2

Итого 32 20 58 53 52 64 13 8

В % по полу 10,7 6,6 19,3 17,7 17,4 21,3 4,3 2,7

В % возраст 17,3 37,0 38,7 7,0

Как видно из таблицы, по половому признаку больные разделились примерно поровну. Женщин было 145 (48,3 %), мужчин 155 (51,7 %). В связи с отсутствием особенностей, связанных с полом, разделение результатов исследова-

ния и лечения по этому признаку не проводилось.

По возрасту распределение пациентов в исследуемых группах можно считать сопоставимым. Группа больных от 18 до 30 лет составила 17,3%. В этой категории пациентов отмечена наименьшая по срокам длительность заболевания. Удельный вес больных от 51 до 60 лег составил 7,0%, и среди них было выявлено большее число сопутствующих заболеваний, что вполне объяснимо возрастными сосудистыми изменениями. Наибольшее количество больных зарегистрировано в возрасте от 31 до 50 лет (227 или 75,7%), что свидетельствует о большой значимости данной патологии с позиции медико-экономических затрат в трудоспособном возрасте.

Функциональные методы исследования.

Оценку функциональных и других показателей проводили в сравнении с данными 30 добровольцев студентов Ставропольской государственной медицинской академии (СтГМА).

Исследование мукоцилиарного транспорта.

Мы проводили исследование времени мукоцилиарного транспорта при помощи сахаринового теста. Для этих целей измельченный сахарин (диаметр частиц не более 0,1 мм) наносили на слизистую оболочку переднего конца нижней носовой раковины зондом-аппликатором, отступя 0,3-0,5 см от края раковины. Фиксировали время до появления сладкого привкуса в глотке. Для исключения заноса сахарина в носоглотку, нанесение его на носовую раковину совершали при задержке дыхания.

Средние показатели у здоровых людей составили от 10 до 15 минут. Удлинение времени мукоцилиарного транспорта до 25 минут определяли как 1 степень нарушения, 25 минут - 2 степень, 36 минут-3 степень нарушения. Если сладкий привкус не появлялся после 45 минут, исследование прекращали.

Исследование дыхательной функции.

Оценку дыхательной функции проводили на приборе риноманометр «РС-2000» фирмы АТМОБ при помощи передней активной риноманометрии.

Метод передней активной риноманометрии позволяет получить информацию о состоянии каждой половины носа, а также получить данные о суммарной оценке сопротивления и скорости воздушного потока.

Средние показатели у здоровых людей в контрольной группе, которая состояла из 30 человек добровольцев - представлены в таблице 3.

Таблица 3

Показатели передней активной риноманометрии у здоровых людей (п=30)

75 150 300

ь 288 412 500

я 304 424 596

ь+я 592 836 1176

ш 0,94 0,97 0,97

1 0,26 0,36 0,51

г 0,24 0,35 0,50

1+г 0,12 0,17 0,25

Ь-скорость воздушного потока через левую половину носа. Я-скорость воздушного потока через правую половину носа.

L+R-суммарная скорость воздушного потока.

LVR-отношение скорости воздушного потока левой половины к правой.

1-аэродинамическое сопротивление левой половины носа.

r-аэродинамическое сопротивление правой половины носа.

l+r-суммарное аэродинамическое сопротивление

Бактериологический метод исследования.

Забор отделяемого из носа производили специальным приспособлением предложенным кафедрой JlOP-болезней СтГМА. Устройство для взятия микрофлоры из полости носа предназначено для повышения достоверности результатов посева, эффективности оценки обсеменения микроорганизмами различных отделов полости носа. На данное устройство получен патент № 2110218, зарегистрированный в государственном реестре изобретений РФ 10.05.1998 г.

Эндоскопический метод исследования.

Эндоскопическое исследование проводили с помощью жестких эндоскопов с углом зрения 0 градусов, 30 градусов и 70 градусов диаметром 4 мм в положении пациента сидя без анестезии или под местной анестезией.

Оценивали состояние слизистой оболочки полости носа, наличие или отсутствие патологического отделяемого, состояние носового клапана и остиомеа-тального комплекса, наличие полипозно измененной слизистой или полипозных образований.

Компьютерную и магниторезонансную томографию полости носа и околоносовых пазух проводили с использованием аппарата «Somatoton DR3» фирмы Siemens в коронарной проекции шагом 2-5 мм от спинки носа до задней стенки клиновидной пазухи и в аксиальной проекции от дна полости носа до лобной пазухи е тем же шагом. Магниторезонансная томография на аппарате Gyroscan Т5 - NT (Philips) осуществлялась при следующих технических условиях: время сканирования - 5с, поворот трубки 540 гр., импульсный ток - 250 шА, напряжение на трубке - 225 V, толщина слоя 2-6 мм. Сканирование проводилось в тех же плоскостях в положении лежа на спине. Фотографическое изображение скано-грамм переводилось вид на персональный компьютер с помощью сканера.

Гистологические методы исследования.

Биоптаты слизистой оболочки фиксировали в 10% нейтральном растворе формалина, проводили через спирты возрастающей крепости, заливали в парафин, готовили срезы толщиной 5-6 микрон. Срезы окрашивали гемтоксидином эозином, пирофуксином по Ван Гизон, по Маллори, толуидновым синим.

Оценка качества медицинской помощи.

Оценку качества медицинской помощи (КМП) осуществляли на основе отраслевого стандарта «Клинико-экономические исследования. Общие положения» 91500.140001-2002, позволяющего определить тип клинико-экономического исследования, дать оценку эффективности и безопасности медицинских вмешательств, видам затрат и результатам. В целом данный стандарт позволяет обеспечить унификацию подходов к проведению и использованию результатов клини-ко-экономических исследований, обеспечить безопасность, охрану прав испытуемых, обосновать выбор медицинской технологии, формировать взаимосвязь клинических и экономических требований к эффективности, безопасности и взаимозаменяемости медицинских вмешательств и критериев их оценки. Анализ

"затраты-эффективность" применяется для сравнения разницы стоимости двух и более вмешательств, эффективность которых различна, а результаты измеряются в одних и тех же единицах. Расчет для каждой альтернативной схемы лечения проводят отдельно и представляют в виде затрат на единицу эффективности с последующим сравнением полученных результатов.

Анализ "минимизации затрат" - частный случай анализа "затраты - эффективность", при котором проводят сравнительную оценку двух и более вмешательств, характеризующихся идентичной эффективностью и безопасностью, но разной стоимостью. Рекомендуется применять анализ минимизации затрат при сравнительном исследовании разных форм или разных условий применения одного лекарственного средства или одной медицинской технологии. Анализ "за-траты-полезность (утилитарность)" - вариант анализа "затраты-эффективность", при котором результаты вмешательства оцениваются в единицах "полезности" с точки зрения потребителя медицинской помощи (например, качество жизни).

Клинико-экономическое исследование - изучение применения в клинической практике методов диагностики, профилактики, лекарственного и нелекарственного лечения, реабилитации, выполняли с целью оценки соотношения результатов и связанных с ними затрат. Кпинико-экономический анализ проводили поэтапно: разработка плана и программы анализа, формулировку его целей и задач анализа, выбор альтернативного вмешательства для сравнения выбор критериев оценки эффективности и безопасности исследуемых медицинских вмешательств, исследование доказательств их эффективности и безопасности.

В качестве критериев эффективности медицинских вмешательств использовали изменение показателей здоровья в группах наблюдения, изменение качества жизни, обусловленного здоровьем, опосредованные и прямые клинические эффекты. Качество жизни больных определяли с помощью анкеты RSDI (Rhinosinusitis Disability Index) по Benninger и Senior (1997), а также собственной анкеты, разработанной, апробированной и валидизированной в рамках настоящего исследования.

Важнейшим условием проведения клинико-экономического анализа является изучение данных об эффективности и безопасности медицинского вмешательства. Мы использовали доказательства, полученные в проспективном, сравнительном, не рандомизированном исследовании, а также доказательства, полученные в ретроспективных сравнительных исследованиях.

При проведении собственного клинико-экономического исследования полученные данные об эффективности и безопасности медицинской технологии мы сопоставляли с результатами других исследований для выявления существенных различий и необходимости проведения анализа чувствительности на вариабельность критериев эффективности.

Таким образом, комплексная схема обследования, включающая использованные нами методы, значительно дополнила клиническую картину гипертрофического ринита у обследованных нами больных.

Оценка безопасности пациентов.

Безопасность пациентов - это максимально возможное соответствие клинических исходов ожиданиям врача и пациента при минимальном риске отрицательных последствий лечения и диагностики. При этом основными структурными составляющими безопасности следует считать: осложнения медицинских

вмешательств, психологические конфликты, неудовлетворенность пациентов медицинской помощью.

К осложнениям медицинских вмешательств мы относили любое ухудшение состояния на этапе лечения, они включали в себя осложнения медикаментозной терапии, осложнения медицинских манипуляций, осложнения параклинических лечебных вмешательств, осложнения основного заболевания, развившееся после начала лечения.

Неудовлетворенность больного, как альтернативное понятие его удовлетворенности необходимо рассматривать в следующих аспектах: неудовлетворенность доступностью лечебно-диагностического процесса; неудовлетворенность течением лечебно-диагностического процесса; неудовлетворенность результатом лечебно-диагностического процесса (в представлении пациента).

Для количественного измерения безопасности пациентов рекомендуется использовать обратные безопасности негативные индексы (в %), которые представлены ниже в порядке убывания их ранговой значимости (по итогам ранжирования методом экспертных оценок): летальность; отрицательный несмертельный исход; осложнения вмешательства; внутрибольничная инфекция; неудовлетворенность пациента; психологические конфликты.

Под критерием «летальность» следует подразумевать смертельный исход в ходе лечения или обследования.

Критерий «отрицательный несмертельный исход» свидетельствует о том, что у больного к моменту выписки не получен запланированный результат медицинского вмешательства.

Критерий «осложнения вмешательства» - доля больных с осложнениями вмешательств, независимо от количества последних у одного пациента. То же относится и к внутрибольничной инфекции.

Под «неудовлетворенностью пациента» понимали долю больных, негативно характеризующих хотя бы одну из сторон лечебно-диагностического процесса (доступность лечебно-диагностического процесса, течение лечебно-диагностического процесса, результат лечебно-диагностического процесса).

В отношении критерия «психологический конфликт» следует подразумевать долю больных, у которых (или у родственников) возникла хотя бы одна конфликтная ситуация с медицинским персоналом ЛПУ.

С целью повышения объективности и регистрации данных критериев использовали систему их перекрестной (регрессионной) оценки. Регрессионная оценка основана на построении корреляционных отношений между показателями безопасности, зависящими от субъективного фактора («мягкими» негативными индексами) и индикаторами качества, для которых возможна только объективная регистрация («жесткие» негативные индексы).

Для построения корреляционных отношений использовали следующие «жесткие» негативные индексы: госпитальная и периоперационная летальность, незапланированные реоперации и регоспитализации, средняя продолжительность стационарного лечения, средний койко-день до и после операции, частота длительных госпитализаций. При этом увеличение «мягких» негативных индексов обычно сопровождается повышением ассоциированных с ними «жестких» негативных индексов.

В таблице 4 представлены ассоциированные с «мягкими» индексами безопасности «жесткие» индикаторы качества.

Таблица 4

«Мягкий» негативный индекс Ассоциированный с ним «жесткий» негативный индекс

Внутрибольничная инфекция Средний койко-день Госпитализация >30 суток Послеоперационный койко-день Госпитальная летальность Периоперационная летальность

Осложнения медицинских вмешательств Госпитальная летальность Периоперационная летальность Средний койко-день Госпитализация > 30 суток Средний койко-день после операции Незапланированные регоспитализадии в течение 30 суток после выписки Незапланированные ранние реоперации

Отрицательный несмертельный исход Средний койко-день Средний койко-день после операции Госпитализация > 30 суток Незапланированные регоспитализации в течение 30 суток после выписки Незапланированные ранние реоперации

Интегральный критерий безопасности (ИКБ), который представляет собой шанс кумулятивного благоприятного исхода, рассчитывали по формуле:

ИКБ = (пА + пВ + пС + пБ + пЕ + пР) / (гЮ + пН + п1 + пК + ПЬ +пМ) где а, Ь, с, (1, е, Ь, I, к, 1, ш - абсолютные частоты: а - выживаемости, Ь - положительных исходов, с - отсутствия осложнений вмешательств, (1 - отсутствия внутрибольничной инфекции, е - полной удовлетворенности пациента, f - отсутствия психологических конфликтов, g - летальности, Ь - отрицательных несмертельных исходов, \ - осложнений вмешательств, к - внутрибольничной инфекции, 1 - неудовлетворенности пациента, ш - психологических конфликтов, п -ранговый номер каждого из приведенных критериев (поправочный коэффициент).

В таблице 5 представлены ранговые коэффициенты используемых нами в стационаре индикаторов качества лечебно-диагностического процесса, среди которых курсивом выделены входящие в их состав критерии безопасности. Знаменатель содержит сумму произведений абсолютных частот приведенных негативных индексов на поправочные коэффициенты. Числитель ИКБ включает сумму произведений абсолютных частот обратных негативным позитивных индексов, также умноженных на поправочные коэффициенты. При максимально высокой безопасности ИКБ приближается к бесконечности.

Таблица 5

Ранжирование индикаторов качества__

Индикатор качества Контроль- Ранговый

ные номер

пределы (эталон)

Средний койко-день (сут) 7,2 - 8,0 6

Частота длительных госпитализаций (>30 сут) % 0,2 - 0,4 20

Оборот койки (чел) 39-43 7

Средний койко-день до операции (сут) 0,8-11 9

Средний койко-день после операции (сут) 6,2-6,8 8

Хирургическая активность (%) 80-84 2

Общая частота внутрибольничной инфекции ВБИ (%) 4,0 - 5,0 14

Частота ВБИ после операции (%) 2,0-3,0 15

Частота незапланированных возвратов в операционную (%) 0,3-0,5 18

Частота незапланированных ранних регоспитализаций (%) 0,2 - 0,4 16

Положительный исход лечения (%) 92-98 1

Отрицательный несмертельный исход лечения (%) 3,5-6,0 17

Госпитальная летальность (%) 0,1-0,3 23

Частота переводов на лечение в другие ЛПУ (%) 2,8-4,0 12

Послеоперационная летальность (%) 0,05-0,1 22

Осложнения вмешательств (%) 4,0 - 6,0 13

Перевод в другое отделение из-за осложнений вмеша- 0,02-0,05 21

тельств

Полипрагмазия (%) 4,0 - 5,0 19

Необоснованное назначение медикаментов (%) 0,1-0,7 11

Расхождение до- и интраоперационных диагнозов (%) 3,5-4,2 10

Полная удовлетворенность пациентов (%) 92-95 3

Желание повторно лечиться в том же ЛПУ (%) 93- 96 5

Психологические конфликты (%) 11-14 4

При значении ИКБ менее 1 риск неблагоприятных последствий для больного превышает суммарную пользу медицинских вмешательств.

Статистическая обработка данных, полученных в ходе работы, проводилась с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel 4,0, Statgrafics. В работе проводился описательный анализ для всех больных, включенных в исследование. Качественные переменные описывались абсолютными и относительными (%) частотами, для количественных переменных определялись среднее арифметические. Для оценки достоверности различий в связанных выборках применялся критерий Стьюдента (для количественных показателей), у2 и Фишера (для качественных показателей). Различия считались достоверными при Р<0,05.

Морфологическая характеристика носовых раковин до применения физических методов лечения.

Использовали ткань нижних носовых раковин удаленную при конхотомии у больных контрольной группы. Слизистая оболочка нижней носовой раковины состоит из эпителия и собственной пластинки, соединенной с надхрящницей. Эпителий покрывает поверхность слизистой оболочки и представлен многорядным мерцательным эпителием. В нем определяются реснитчатые клетки, бокаловидные железистые клетки, микроворсинчатые клетки, базальные эпителиоциты. Реснитчатые клетки имеют мерцательные реснички, которые своими движениями способствуют выведению слизи и осевших пылевых частиц. Микроворсинчатые клетки имеют короткие микроворсинки на апикальной поверхности и располагаются между реснитчатыми клетками. Наблюдаются дистрофические изменения эпителиоцитов. Эпителиальные клетки увеличены в размерах, набухшие, в цитоплазме их определяются вакуоли разной величины и формы. В некоторых эпите-лиоцитах цитоплазма полностью заполнена одной большой вакуолью, которая содержит прозрачную жидкость, т.е. развивается «баллонная» дистрофия. Ядро эпителиоцита становится пузырьковидным, плавает в жидкости, затем смещается на периферию и погибает, т.е. развивается коликвационный некроз клетки.

На основании морфологического исследования слизистой оболочки нижних носовых раковин при хроническом гипертрофическом рините с использованием различных методов физического воздействия (УЗД, гальванокаустика, коб-лация, радиочастотное воздействие сургитроном) проведен сравнительный анализ выявленных гистологических изменений. При всех методах воздействия отмечается определенная схожесть в характере гистологических процессов. Однако выявлены и определенные отличия по степени и распространенности альтератив-ных, экссудативных и пролиферативных реакций.

При УЗД выражена альтеративная реакция с дистрофическими изменениями, некрозом и десквамацией эпителиального покрова. При этом поражается и базальная мембрана. Экссудативная реакция (отек, сосудистые нарушения и воспалительная инфильтрация) меньше. Сохраняется умеренный отек и диффузная умеренная воспалительная реакция слизистой оболочки и подлежащих мягких тканей. Гиперсекреция слизи железами. Склеротические изменения носят неравномерный характер. В строме наблюдаются признаки дезорганизации основного вещества соединительной ткани со скоплением гликозамингликанов.

При воздействии гальванокаутером альтеративные изменения менее выражены, наряду с полной десквамацией эпителия и очагами некроза имеются участки неповрежденного эпителиального покрова с сохранением базальной мембраны. Выражены интенсивность и отек воспалительной реакции, воспалительные инфильтраты очаговые, встречаются в строме и в подлежащей соединительной ткани слабо выражены. Склеротические изменения носят диффузный характер.

При коблации альтеративные изменения минимальные. На значительном протяжении сохраняется базальный слой эпителия и базальная мембрана. Экссудативная реакция в значительной степени купирована, не выражены отеки и сосудистые нарушения. Воспалительная инфильтрация в подлежащих мягких тканях не определяется, встречаются мелкоочаговые лимфоцитарные инфильтраты лишь в строме слизистой оболочки.

При воздействии сургитроном на фоне сохранения целости базальной

мембраны определяются умеренно выраженные дистрофические изменения в эпителии слизистой оболочки нижней носовой раковины, отек и сосудистые нарушения выражены меньше, воспалительная инфильтрация носит очаговый характер с периваскулярным расположением инфильтратов, значительно усиливается пролиферация клеточных и тканевых элементов.

Данные, полученные при исследовании времени мукоцилиарного транспорта у больных хроническим гипертрофическим ринитом свидетельствовали о том, что ни у одного пациента из основных групп время мукоцилиарного транспорта не соответствовало показателю нормы (менее 15 минут). Эти показатели были достоверно снижены как в группах наблюдения, так и у пациентов контрольной группы.

Данные, полученные при исследовании функции носового дыхания, представлены в таблице 6.

Таблица 6

Показатели риноманометрин у больных 1-1У групп до лечения (п=300)

Группы наблюдения

Показатель I II III IV Контроль (50)

Ь+Я 685 + 10,2 620 + 9,8 690+15,7 720 + 14,5 231+6,4

см/с см/с см/с см/с см/с

1+г 0,35 + 0,01 0,39 + 0,02 0,32 + 0,01 0,27 + 0,01 1,72 + 0,04

Па/см/с Па/см/с Па/см/с Па/см/с Па/см/с

Ь+Я - суммарный объемный поток, 1+г - суммарное аэродинамическое сопротивление.

Как видно из приведенных результатов исследования ни у одного больного из групп наблюдения показатели скорости воздушного потока и сопротивление полости носа воздушной струе не соответствовали показателям нормы. При среднестатистическом значении Ь+Я в норме 830-840 см/сек, в 1-У группах этот показатель был достоверно снижен (Р < 0,05), в контрольной группе отличался от нормы значительно (Р < 0,01). Суммарное аэродинамическое сопротивление (в норме 0,17-0,18 Па/см/сек) было повышено как в группах наблюдения, так и в контрольной группе (Р < 0,05 и Р < 0,01 соответственно).

При эндоскопическом осмотре у больных всех групп отмечали в разной степени выраженности застойную гиперемию, отечность слизистой оболочки полости носа, наличие серозного отделяемого. У 53 больных (17,7%) из 300 осмотренных эндоскопически отмечали искривление носовой перегородки, при котором возникал вопрос о необходимости ее коррекции. Пациентов с практически ровной перегородкой носа не было зафиксировано ни в одной группе. У 23 больных (7,7%) была констатирована парадоксально искривленная средняя носовая раковина, у 18 (6,0%) - отклонение крючковидного отростка, у 32 (10,7%) -гипертрофия верхних носовых раковин. В контрольной группе визуализированы аналогичные по характеру и распространенности изменения.

Рентгенологическое и магниторезонансное исследование мы проводили пациентам, у которых клинические проявления заболевания и результаты эндоскопического исследования давали основания предположить возможность нахо-

док в околоносовых пазухах или архитектоника полости носа не соответствовала критериям отбора для оперативного вмешательства только на носовых раковинах без септопластики. Искривление перегородки носа, рентгенологически определенное у 20,5% больных носило видимый, но компенсированный характер. При этом также следует отметить, что абсолютно ровных перегородок практически у пациентов не было. Другие находки (кисты в пазухах небольшого размера, утолщенная слизистая оболочка в околоносовых пазухах и др.) также не предполагали необходимости изменения избранной тактики лечения. По нашим наблюдениям компьютерная и магниторезонансная томография носа и околоносовых пазух в предоперационном периоде подтверждает пространственное отображение взаимоотношений внутриносовых структур и околоносовых пазух, позволяет охарактеризовать ткани по их рентгеновской плотности и может служить основой для планирования объема вмешательства до операции.

Данные бактериологического исследования представлены в таблице7.

Таблица 7

Результаты бактериологического исследования больных ГР до лечения

Наименование возбудителя Группы наблюдения (п=300) Контроль (50) Всего Удельный вес в %

I II III IV

Staphylococcus aureus 11 10 9 13 7 34 14,3

Staphylococcus epidermidis 25 23 23 17 10 98 28,0

Streptococcus pneumoniae 2 3 2 4 2 13 3,7

Micrococcus 3 2 5 4 3 17 4,9

Proteus vulgaris 1 2 1 - 1 5 1,4

Moraxella catarrhalis 3 6 4 2 2 17 4,9

Прочие 3 5 7 4 4 23 6,5

Без результата 27 24 24 31 21 127 36,3

При оценке микробного спектра слизистой оболочки полости носа необходимо отметить, что результаты посева не всегда коррелировали с клиническими данными. Так, у части пациентов с высеянным эпидермальным стафилококком, характер жалоб и данные анамнеза о частоте обострений и клинических проявлений свидетельствовали о более тяжелом течении заболевания, чем у больных, носителей золотистого стафилококка или моракселлы, которую относят к возбудителям острого риносинусита.

У более чем трети больных (36,3%) возбудитель вообще не был определен, что не исключает возможность погрешности результата или говорит о достаточной сохранности защитных способностей слизистой оболочки полости носа при ГР и необходимости ее минимальной инвазии при лечении.

Таким образом, анализ данных клинического, эндоскопического, бактериологического обследования, компьютерных и магниторезонансных томограмм, функциональных тестов позволил установить у пациентов диагноз гипертрофи-

16

ческого ринита, определить характер и степень отклонения от нормы целого ряда показателей, сформировать группы наблюдения и подтвердить необходимость и обоснованность избранных методов лечения, а также возможность сравнительной оценки их эффективности.

Качество жизни пациентов мы оценивали с использованием собственной валидизированной анкеты, а также анкеты RSDI. Результаты собственного анкетирования отчасти подтвердили анализ данных анамнеза о длительности заболевания и причинах обращения к оториноларингологу. Только 35 пациентов из 300 (11,7%) считали себя больными в течение около года (I -13,3%, II - 8,0%, III -10,7%, IV - 14,7%), остальные болели больше года. Среди причин обращения к JlOP-врачу преобладали затруднение носового дыхания 173 человека (57,7%), длительное применение сосудосуживающих препаратов (221 - 73,7%), появление общих симптомов в виде головной боли, утомляемости и т.д. (98 - 32,7%) или чаще всего сочетание этих симптомов. Задачи разработанной нами анкеты состояли в оценке доступности метода лечения, его безопасности и эффективности. По данным RSDI мы судили о состоянии пациента до лечения. Выраженность симптомов по балльной системе от 1 до 7, а также их оценка самим пациентом по времени: никогда, почти никогда, иногда, почти всегда, всегда, позволила нам из 30 вопросов отобрать те, ответы на которые наиболее полно отражают состояние больных. В таблице 8, поставленные в анкете вопросьг, даны в упрощенной форме: из-за этой болезни я чувствую себя физически неполноценным - ощущение физической неполноценности; из-за этой болезни я чувствую себя уставшим -ощущение усталости и т.д. Если пациент ставил 5 баллов и выше мы относили данный симптом к ухудшающим качество жизни. Необходимо учитывать, что качество жизни людей во многом зависит от региона проживания, общего уровня развития, культуры, материального благосостояния. Большинство наших больных - это сельские жители Ставропольского края. По их мнению, главные симптомы, ухудшающие качество жизни, это ощущение усталости (37,0%), ощущение физической неполноценности (35,3%), плохой сон (28,3%), а также ограничения в повседневной жизни (19,7%) и невозможность нормального отдыха (16,7%). В меньшей степени вызывали озабоченность неудобства из-за выделений из носа (12,0%), раздражительность (12,3%), затруднения при общении с людьми (8,7%) и изменения вкуса из-за снижения обоняния (6,3%). Значительно реже негативную оценку имели ответы на такие вопросы: эта болезнь мешает моему общению с друзьями и родственниками, моя болезнь приводит меня в замешательство, из-за этой болезни мне трудно подолгу заниматься домашней работой, из-за этого заболевания у меня бывает депрессия, моя личная жизнь страдает из-за моей болезни. Нельзя исключить, что определенную роль играет необходимость смысловой адаптации к вопросам, переведенным с другого языка. Необходимо отметить, что при сопоставлении жалоб больных и оценке ими же качества собственной жизни имеется некоторое расхождение. Так, жалобы на ухудшение сна предъявляли 40,0% больных, а снижение качества жизни в связи с этим - 28,3%; снижение обоняния 27,0%, изменение вкуса, связанное с обонянием -6,3%. Относительно совпали по количеству число больных с жалобами на выделения из носа (14,3%) и число респондентов (12,0%), считающих, что это снижает качество их жизни.

Таблица 8

Качество жизни больных ГР до лечения (п = 300) _

Вопрос/симптом Группы наблюдения Удельный Контроль

I II III IV Всего вес в % (50) л/%

Ощущение физиче- 23 28 31 24 106 35,3 19/38,0

ской неполноценности

Ограничения в по- 17 13 18 11 59 19,7 12/24,0

вседневной жизни

Невозможность 17 13 11 9 50 16,7 8/16,0

нормального отдыха

Неудобства из-за 10 8 11 7 36 12,0 11/22,0

выделений из носа

Ощущение усталости 31 28 30 22 111 37,0 13/26,0

Плохой сон 21 20 25 19 85 28,3 10/20,0

Затруднения в об- 7 6 9 4 26 8,7 5/10,0

щении с людьми

Раздражительность 13 7 11 6 37 12,3 7/14,0

Изменение вкуса из-за 5 4 7 3 19 6,3% 6/12,0

снижения обоняния

Таким образом, проведенное нами клиническое обследование позволило выявить распространенность ГР на территории Ставропольского края, увеличение его значения в структуре ЛОР-патологии и общей нозологии человека в регионе. Результаты анализа жалоб больных, данных анамнеза, а также сопоставление этих сведений с результатами анкетирования по оценке качества жизни пациентов выявили неоднозначность этих параметров относительно друг друга. Многие больные такие жалобы как ухудшение сна, снижение обоняния не относят к факторам, ухудшающим качество их жизни. Подобные сведения можно считать региональной составляющей оценки качества жизни больных ГР до лечения.

Функциональные тесты объективно подтвердили клинические признаки заболевания. Симптомы болезни (затруднение носового дыхания, заложенность носа, выделения из носа и др.) коррелировали с результатами функциональных тестов, данными рентгенологического и бактериологического исследования.

В целом результаты обследования больных ГР до лечения подтвердили возможность и обоснованность распределения по группам наблюдения в соответствии с избранными критериями.

С целью оценки результатов лечения больных гипертрофическим ринитом нами были разработаны критерии оценки эффективности лечения. Клиническим выздоровлением считали отсутствие клинических проявлений ринита, нормализацию объективной картины при эндоскопическом осмотре, нормализацию показателей риноманометрии и мукоцилиарного транспорта, отсутствие микрофлоры при контрольном бактериологическом исследовании. Улучшением считали отсутствие одного или двух выше изложенных критериев при наличии остальных. Без перемен - отсутствие заметной динамики в клинической картине, объективных данных, показателях риноманометрии, результатах контрольного бактерио-

логического исследования. Положительным результатом лечения считали клиническое выздоровление и улучшение.

Анализ результатов лечения у больных основных групп (I-IV) и контрольной группы выявил в целом более высокую эффективность предлагаемых схем лечения по сравнению с традиционным методом. Для сравнения мы использовали разработанные нами клинические критерии, данные функциональных тестов, результаты бактериологического заключения, а также показатели экономической эффективности, безопасности и качества жизни пациентов.

Данные клинических результатов лечения в I и II группах имели хорошее значение, а в III и IV достигнут наилучший результат по сравнению с контролем. Результаты функциональных тестов оценивали в ближайшем (10 дней) и отдаленном периоде (3 месяца, 1год). При этом в ближайшем периоде обследованы все пациенты. В отдаленном периоде обследованы 42 пациента из I группы; 46 пациентов из II группы; 40 пациентов из III и 41 из IV группы. Динамика времени мукоцилиарного транспорта до лечения, в ближайшем и отдаленном периоде отражена ни рисунке 1._

5040302010012 3 4

Рисунок 1. Динамика показателя времени мукоцилиарного транспорта в группах наблюдения в процессе лечения.

1 - показатели мукоцилиарного транспорта до лечения; 2 - показатели мукоцилиарного транспорта через 10 дней после лечения; 3 - через 3 месяца после лечения; 4 - через 1 год после лечения.

Представленные на рисунке данные свидетельствуют о том, что скорость мукоцилиарного транспорта у больных III и IV групп превосходит показатели I и II групп. Причем эту тенденцию мы наблюдали в срок через три месяца после проведенного лечения и в отдаленном периоде. Динамика показателей ринома-нометрии показана на рисунке 2 и 3.

Динамика показателей скорости суммарного воздушного потока и суммарного аэродинамического сопротивления свидетельствует о том, что наилучшие показатели, соответствующие показателям нормы, через год достигнуты у больных III и IV групп, после применения гальванокаустики функция носового дыхания у большинства больных соответствовала нормальным показателям (I группа), использование ультразвуковой дезинтеграции в отдаленном периоде наблюдения привело к наихудшим показателям среди сравниваемых методов лечения.

ЕЗ группа 1 В группа II Ш группа III □ группа IV

□ Группа I 0 Группа II

□ Группа III

□ Группа IV

Рисунок 2. Показатели скорости объемного воздушного потока в процессе лечения.

1 - показатели скорости суммарного объемного воздушного потока до начала лечения; 2 - через 10 дней после лечения; 3 - через три месяца после лечения; 4 - через 1 год после лечения.

ШГруппа I СЗ Группа II

□ Группа 1(1

□ Группа IV

Рисунок 3. Показатели скорости суммарного аэродинамического сопротивления в процессе лечения.

1 - показатели суммарного аэродинамического сопротивления до начала лечения; 2 - через 10 дней после лечения; 3 - через 3 месяца после лечения; 4 -через 1 год после лечения.

Результаты анкетирования по собственной методике позволили оценить процесс лечения, выбор больными метода вмешательства и анестезии, послеоперационный период и результат лечения. В результате 137 больных (45,7%) согласились с предложенным методом лечения, т.е. доверили решение этого вопроса врачу, еще 88 (29,3%) считали, что метод лечения для них непринципиален, а важен результат. В совокупности 225 больных из групп наблюдения (75,0%) были в итоге изначально ориентированы на результат лечения независимо от его метода. Кроме того, 50 больных (16,7%) считали, что не имели возможности выбора метода лечения и 15 (5,0%) не имели информации о возможных вмешательствах. Таким образом, доступность современных методов лечения ГР имела определенные ограничения, отраженные субъективной оценкой, но не имела решающего значения при выборе метода.

Ряд вопросов анкеты позволили дать общую оценку течения послеоперационного периода. По итогам анкетирования были выделены наиболее типичные оценки, которые можно разделить на три вида: положительная, отрицательная, индеферентная

По итогам анкетирования обращает на себя внимание высокий удельный вес больных (20,7%) индеферентно оценивающих свои ощущения в послеоперационном периоде во всех группах. Закономерно высокой выглядит оценка в III и IV группах. У больных, пролеченных методом ультразвуковой дезинтеграции (группа II), субъективная оценка состояния после вмешательства зарегистрирована у большого числа пациентов (53), после гальванокаустики таковых отмечено только 32. Ответ на вопрос: повлияло ли проведенное лечение на качество Вашей жизни, оценивали по тем же параметрам.

Независимо от метода лечения положительную оценку качеству жизни после лечения дали 237 больных ГР (79,0%), индеферентную - 40 (13,3%). Но если последний показатель был примерно одинаков во всех группах, то в III улучшение отметили 65 человек (86,7%), в IV - 67 или 89,3%, во второй только 56 (74,7%), а в III лишь 49 (65,3%).

По данным анкеты RSDI главные симптомы, ухудшающие качество жизни, по мнению пациентов до лечения: ощущение усталости (37,0%), ощущение физической неполноценности (35,3%), плохой сон (28,3%), а также ограничения в повседневной жизни (19,7%) и невозможность нормального отдыха (16,7%) во всех группах наблюдения стали встречаться значительно реже. Ощущение усталости по-прежнему отмечали 53 человека (17,7%), ощущение физической неполноценности - 38 (12,6%), ограничения в повседневной жизни - 29 (9,7%), невозможность нормального отдыха - 18 (6,0%). Однако, если ощущение усталости до лечения в II группе отмечало 28 человек, а после 19, то есть число больных, которые перестали считать этот симптом важным стало меньше на 32,1%, в I, III и IV группах на 50-70%. По показателям ощущения физической неполноценности, плохого сна, ограничения в повседневной жизни, невозможности нормального отдыха наилучшие и сопоставимые результаты определены у больных III и IV групп, в I группе эти данные уступают 5-10%. У больных II группы, напротив только 50-55% отмечают позитивные сдвиги в оценке качества жизни по этим параметрам.

Число больных, у которых вызывали озабоченность до лечения выделения из носа (12,0%), раздражительность (12,3%), затруднения при общении с людьми (8,7%) и изменения вкуса из-за снижения обоняния (6,3%), во всех группах стало меньше, однако, достоверность различий по видам лечения не может быть объективной из-за малого абсолютного числа респондентов по этим показателям. По-прежнему необходимо отметить важность смысловой адаптации к вопросам, переведенным с другого языка.

Расчет ИКБ для больных I группы. ИКБ I = 23*75 +17 *63 + 13* 67+ 14*67 + 4* 69 + 3* 56 = (1725 + 1071 + 871 + 938 + 276 + 168) = 5049 /(23*0 + 17*12 + 13 * 8 + 14*8 + 4*67 + 3*19) = (204 + 104 + 112 + 268 + 5)7 = 745; 5049 / 745 = 6,78. ИКБ = 6,78. Аналогичные расчеты для других групп наблюдения составили: II - ИКБ =10,26; III - ИКБ = 24,81; IV - ИКБ = 24,45.

Таким образом, объективно наиболее безопасные вмешательства при ГР -

это холодно-плазменная абляция и радиочастотная хирургия. Метод ультразвуковой дезинтеграции также является достаточно безопасным с позиции пациента по сравнению с методом гальванокаустики, но проигрывает последнему по клиническим параметрам.

Мы выбрали и обосновали использование таких методов клинико-экономического (фармакоэкономического) анализа: метод "затраты - эффективность" (англ. cost-effectiveness analysis), метод "минимизации затрат" (cost-minimization analysis) как частный случай анализа "затраты - эффективность" и «затраты - полезность» (cost-utility analysis), исходя из необходимости учета точки зрения практического врача: выбор метода - это не поиск наиболее из известных незатратных и оправдание его использования, а расчет затрат, необходимых для достижения желаемой эффективности, и соотнесение этих затрат с возможностями. Таким образом, была обоснована «точка зрения» исследователя - как этапа фармакоэкономического анализа, выбор альтернативных технологий для сравнения, выбор критериев оценки эффективности и анализ эффективности и безопасности исследуемых вмешательств. Соблюдение этапов экономического анализа соответствовало требованиям отраслевого стандарта.

Расчет прямых затрат как медицинских так и немедицинских в группах наблюдения был сопоставим, поскольку расходы на содержание пациента, стоимость профессиональных услуг и лекарственных препаратов, а также лабораторного и инструментального обследования, питания, плата за использование медицинского оборудования в государственном ЛПУ были идентичны. Расчет непрямых затрат, связанных с потерей трудоспособности из-за лечения или заболевания, также не вызывал трудностей в сравниваемых группах, что в комплексе дало основание применения метода минимизации затрат для гальванокаустики и УЗД (эффективность по клиническим данным 84,0% и 82,0%). Мы посчитали возможным считать гальванокаустику и ультразвуковую дезинтеграцию альтернативными технологиями по принципу физического воздействия. Предварительные исследования показали одинаковую эффективность гальванокаустики и ультразвуковой дезинтеграции по клиническим критериям при некотором преимуществе гальванокаустики по функциональным тестам. Использование метода минимизации затрат в данном сопоставлении выявило более высокую эффективность (сохранность денежных средств) при использовании гальванокаустики. Для анализа минимизации затрат была принята одинаковая способность исследуемых восстанавливать функцию носового дыхания до показателей нормы. По результатам анализа более рентабельным оказался метод гальванокаустики.

Поскольку новое вмешательство (коблатор, сургитрон) позволяет добиться положительных лечебных эффектов за счет дополнительных затрат, необходим анализ эффективности этих затрат, т.е. искомое получение дополнительных преимуществ за счет вложения дополнительных средств. Относительно сравниваемых методов рассчитывали дополнительную денежную сумму, которую необходимо потратить для получения дополнительного преимущества в виде улучшения качества жизни (за счет уменьшения выраженности симптомов болезни), меньшего числа осложнений (клинические критерии), результатов функциональных тестов. Кроме того, объективным критерием считали рассчитанный нами интегральный критерий безопасности.

В данной работе мы учитывали, что эффективность затрат достигается при оптимальном сочетании полученных результатов и затраченных ресурсов, а также область применения данного метода может быть шире рамок исследования, поэтому использовали коэффициент "затраты-эффективность", принимая за критерий эффективности число больных, у которых был достигнут положительный эффект. В качестве затрат учитывали цену среднего курса пребывания пациента в ЛПУ. Коэффициент затраты-эффективность в I группе составил 1,19; во II - 1,22; в III - 1,04 и в IV 1,04. Исходя из полученных результатов по соотношению коэффициентов (чем ближе к 1, тем эффективность выше) наиболее эффективно использование методов коблации и радиочастотной хирургии. При расчете коэффициентов стоимость лечения одного больного возрастала на 2700-3000 руб. в ценах 2007г. Данное повышение стоимости мы пытались оценить с позиции "за-траты-полезность". В нашем исследовании применение интегрального показателя - "сохраненные годы качественной жизни" вызвало затруднения в силу значительных различий больных по полу и возрасту, поэтому критериями оценки полезности мы избрали ИКБ. Как было отмечено, при максимально высокой безопасности ИКБ приближается к бесконечности. При значении ИКБ менее 1 риск неблагоприятных последствий для больного превышает суммарную пользу медицинских вмешательств. ИКБ метода УЗД по отношению к методу гальванокаустики составляет 1,5; метода холодно-плазменной абляции - 3,7; радиочастотной хирургии - 3,6. Таким образом, с позиции утилитарности (полезности) для населения повышение стоимости лечения оправдано.

Выводы.

1. Распространенность гипертрофического ринита в структуре заболеваемости в регионе Ставропольского края составляет 0,48 - 0,67% от общего числа пациентов со всеми видами нозологии и 4,2 - 4,7% от числа больных, обратившихся к оториноларингологам.

2. Статистический анализ хирургических вмешательств и физических методов лечения ГР, проведенных в ЛПУ края за пять лет (2003-2007гг) показал, что только 27,6% пациентов пролечены с использованием эндоскопов, а также микродебрайдера, сургитрона и коблатора.

3. Оценка качества жизни больных гипертрофическим ринитом является необходимым аспектом их обследования, а также может быть критерием эффективности лечения и клинико-экономического анализа.

4. По результатам клинико-морфологического исследования методы холодно-плазменной абляции и радиочастотной хирургии являются наиболее орга-носохраняющими.

5. Сравнительная оценка эффективности гальванокаустики, ультразвуковой дезинтеграции, использования плазменной и радиоволновой хирургической установки в лечении больных гипертрофическим ринитом выявила наилучшие показатели клинической результативности, безопасности и качества жизни при использовании холодно-плазменной абляции и радиочастотной хирургии.

Практические рекомендации.

1. Гальванокаустика носовых раковин при ГР остается распространенным методом лечения в муниципальных ЛПУ и может быть использована при условии информированности пациента об альтернативных физических методах воздействия, их безопасности и влияния на качество жизни.

2. Применение метода ультразвуковой дезинтеграции носовых раковин должно быть обосновано преобладанием кавернозной составляющей или ограниченной гипертрофией носовых раковин из-за меньшей эффективности метода в отдаленном периоде.

3. Применение методов холодно-плазменной абляции и радиочастотной хирургии наиболее клинически и экономически целесообразно и может быть операцией выбора для пациентов.

4. Для исключения неудовлетворенности пациентов, психологических конфликтов в процессе обследования и лечения необходимо использовать вали-дизированные анкеты качества жизни и интегральный критерий безопасности больных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1.Кошель И.В. Сравнительная оценка физических методов лечения хронического гипертрофического ринита. / И.В. Кошель, Ю.К. Янов, В.И. Кошель.// Актуальные проблемы клинической медицины. Сборник научных трудов.: Став-рополь.-2005 .-С.441 -444.

2.Кошель И.В. Оценка качества жизни больных хроническим гипертрофическим ринитом. / Ю.К. Янов, В. И. Кошель, И.В. Кошель. // Российская риноло-гия.-2005.-№2.-С.62.

3.Кошель И.В. Возможность сочетания физических методов лечения при хронических гипертрофических ринитах. / И.В. Кошель, Ю.К. Янов, В.И. Кошель. // Материалы XVII съезда оториноларингологов Российской Федерации.-2006.-С.83-84.

4.Кошель И.В. Безопасность пациентов с хроническим гипертрофическим ринитом в ЛОР-стационаре. / Материалы II научно-практической конференции оториноларингологов Южного федерального округа.-2006.-С.93.

5.Кошель И.В. Эпидемиология заболеваний верхних дыхательных путей. / В.И.Кошель, И.В. Кошель, Т.И. Иволга. / Материалы XVI национального конгресса по болезням органов дыхания.-200б.-С.453.

6.Кошель И.В. Ближайшие и отдаленные результаты применения микро-дебрайдера и коблатора у больных хроническим гипертрофическим ринитом. / И.В. Кошель. // Российская ринология.-2007.- №1.-С. 47.

7.Кошель И.В. Стандарты лечения синуситов и система управления качеством медицинской помощи. / В.И. Кошель, Т.И. Иволга, И.В. Кошель. // Российская ринология.-2008.-№2.-С.16.

Список сокращений.

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

ГР - гипертрофический ринит

ЛОР - оториноларингология

КМП - качество медицинской помощи

СККЦСВМП - Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи

СтГМА - Ставропольская государственная медицинская академия

RSDI - Rhinosinusitis Disability Index

ИКБ - интегральный критерий безопасности

УЗД - ультразвуковая дезинтеграция

КОШЕЛЬ ИВАН ВЛАДИМИРОВИЧ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 30.10.09. Подписано в печать 30.10.09. Формат 60x84 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 1999. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

Одним из несомненных достижений последних лет и в то же время перспектив развития отрасли здравоохранения в нашей стране является решение проблемы качества медицинской помощи.

Во всех индустриально развитых странах наметилась тенденция к значительному удорожанию стоимости многих видов медицинских услуг. В наибольшей степени это коснулось лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) России, где недостаточное финансирование системы здравоохранения обусловило развитие кризисной ситуации для многих видов стационарной и амбулаторной медицинской помощи.

Внедрение федеральных стандартов амбулаторной и специализированной медицинской помощи требует разработки эффективных способов измерения лечебно-диагностического процесса, прогнозирования его результатов для пациента, а также создания клинических протоколов ведения больных на этапах лечения.

По отношению ко всей системе здравоохранения ВОЗ рекомендует определять понятие качества медицинской помощи в виде комплекса показателей эффективности, экономичности, адекватности.

Анализ мнения пациентов о качестве оказываемых медицинских услуг в учреждении является важным критерием качества лечебно - диагностического процесса. К сожалению, в отечественных стационарах этому фактору уделяется мало внимания. Введение системы обязательного медицинского страхования принципиально не изменило сложившуюся ситуацию, поскольку финансирование лечебно-профилактических учреждений определяется исходя из общего количества проведенных койко-дней, но не числа пролеченных больных и результатов лечения.

Все указанное в полной мере относится и к проблеме лечения больных гипертрофическим ринитом (ГР).

Гипертрофия носовых раковин развивается в силу множества различных по своей природе факторов, включая экзогенные и эндогенные факторы. Неблагоприятные воздействия внешней среды физической и химической природы, инфекционные агенты и аллергены, травмы и вредные привычки, анатомические предпосылки и заболевания внутренних органов приводят к увеличению размеров носовых раковин, затруднению носового дыхания, изменению качества жизни пациентов, что в конечном итоге часто приводит к необходимости хирургического вмешательства.

В последние десятилетия значительное распространение получили методы лечения гипертрофического ринита с использованием физических факторов: криохирургия, хирургический лазер, использование плазменных и радиоволновых установок, шейверных систем. Однако до настоящего времени еще используются и традиционные методики гальванокаустики и конхото-мии, что связано с недостаточной оснащенностью, многих лечебно-профилактических учреждений современным эндоскопическим и хирургическим оборудованием.

Проблема выбора врачом и пациентом метода лечения - это проблема их информированности, доступности метода, зачастую платежеспособности. Вместе с тем даже в условиях возможности выбора предпочтение тому или иному методу отдается исходя из личного опыта врача, а не на основании объективных данных.

Недостаточно освещены в литературе сведения о клинической результативности, экономической эффективности методов лечения ГР в сопоставлении с качеством жизни и-безопасностью больных. Исходя из изложенного, были определены цели и задачи настоящей работы.

Цель исследования.

Определение оптимального алгоритма обследования и лечения больных гипертрофическим ринитом на основе клинико-экономического анализа результатов применения различных физических методов.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность гипертрофического ринита в структуре ЛОР-патологии в регионе Ставропольского края.

2. Провести статистический анализ хирургических вмешательств и физических методов лечения ГР, проведенных в ЛПУ края за пять лет (20032007гг).

3. Провести оценку качества жизни больных гипертрофическим ринитом.

4. Рассмотреть клинико-морфологические аспекты различных методов лечения ГР.

5. Дать сравнительную оценку эффективности гальванокаустики, ультразвуковой дезинтеграции, использования плазменной и радиоволновой хирургической установки в лечении больных гипертрофическим ринитом.

6. Провести сравнительный анализ клинической результативности, экономической эффективности, безопасности и качества жизни больных гипертрофическим ринитов в зависимости от метода лечения.

Научная новизна исследования.

1. Впервые проведен анализ качества жизни и безопасности больных гипертрофическим ринитом в зависимости от метода лечения.

2. Впервые дана оценка доступности и обоснованности выбора метода лечения гипертрофического ринита в регионе (на примере ЛПУ Ставропольского края).

3. Впервые дана сравнительная оценка клинической результативности и экономической эффективности физических методов лечения гипертрофического ринита.

4. Впервые обоснованы критерии выбора метода лечения гипертрофического ринита на основе объективных данных клинико-экономического анализа.

Практическая значимость исследования.

1. Проведен статистический анализ распространенности и применения различных методов лечения ГР на муниципальном и региональном уровне (Ставропольский край).

2. На основании данных о доступности и адекватности использования методов лечения ГР в ЛПУ муниципального и регионального уровня дана оценка их эффективности и экономичности.

3. Оценка качества жизии и безопасности больных ГР позволяет врачу и пациенту выбрать наиболее адекватный метод лечения ГР с учетом клинических данных и экономических показателей.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Методы радиочастотной и плазменной хирургии в лечении ГР дают наилучшие и сопоставимые клинические результаты, могут быть операцией выбора, оптимальны по уровню качества медицинской помощи.

2. Эффективность лечения ГР, как отношения затратных ресурсов и полученных клинических результатов, доказывает обоснованность применения более дорогостоящих методов с позиции качества жизни и безопасности пациентов.

3. Интегральный критерий безопасности пациентов, рассчитанный на основе количественной оценки и перекрестного анализа индикаторов качества, является объективным показателем и может быть использован для кли-нико-экономического анализа эффективности лечения ГР.

Апробация материалов диссертации.

Материалы диссертации доложены и обсуждены:

- на заседании ассоциации оториноларингологов Ставропольского края г.Ставрополь, 2005г.

- на VI конгрессе Российского общества ринологов, г.Санкт-Петербург, 2005г.

- на научно-практической конференции, «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии», посвященной празднованию 70-летия Федерального Государственного учреждения Научно-клинический центр оториноларингологии Минздравсоцразвития РФ, г. Москва, 2005г.

- на II научно-практической конференции оториноларингологов Южного Федерального округа г.Сочи, 2006г.

- на 54-й научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов г. Санкт-Петербург, 2007 г.

- на III научно-практической конференции оториноларингологов Южного Федерального округа г.Кисловодск, 2008г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Внедрение результатов исследования.

Основные результаты исследования внедрены в работу клиники оториноларингологии краевой клинической больницы г. Ставрополя и ЛОР-отделения Республиканской больницы г. Черкесска (Карачаево-Черкесская республика), Шпаковской центральной районной больницы Ставропольского края, а также в учебном процессе кафедры оториноларингологии Ставропольской государственной медицинской академии.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 139 стр., состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 24 рисунками, содержит 19 таблиц. Список литературы включает 196 наименований, из них 126 отечественных, 70 работ зарубежных авторов. Работа выполнялась в рамках отраслевой научно-исследовательской программы №2 - болезни уха, горла и носа (номер государственной регистрации темы - 01200500714).

ВЫВОДЫ

1. Распространенность гипертрофического ринита в структуре заболеваемости в регионе Ставропольского края составляет 0,48 - 0,67% от общего числа пациентов со всеми видами нозологии и 4,2 - 4,7% от числа больных, обратившихся к оториноларингологам.

2. Статистический анализ хирургических вмешательств и физических методов лечения ГР, проведенных в ЛПУ края за пять лет (2003-2007гг) показал, что только 27,6% пациентов пролечены с использованием эндоскопов, а также микродебрайдера, сургитрона и коблатора.

3. Оценка качества жизни больных гипертрофическим ринитом является необходимым аспектом их обследования, а также может быть критерием эффективности лечения и клинико-экономического анализа.

4. По результатам клинико-морфологического исследования методы холодно-плазменной абляции и радиочастотной хирургии являются наиболее органосохраняющими.

5. Сравнительная оценка эффективности гальванокаустики, ультразвуковой дезинтеграции, использования плазменной и радиоволновой хирургической установки в лечении больных гипертрофическим ринитом выявила наилучшие показатели клинической результативности, безопасности и качества жизни при использовании холодно-плазменной абляции и радиочастотной хирургии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Гальванокаустика носовых раковин при ГР остается распространенным методом лечения в муниципальных ЛПУ и может быть использована' при условии информированности пациента об альтернативных физических методах воздействия, их безопасности и влияния на качество жизни.

2. Применение метода ультразвуковой дезинтеграции носовых раковин должно быть обосновано преобладанием кавернозной составляющей или ограниченной гипертрофией носовых раковин из-за меньшей эффективности метода в отдаленном периоде.

3. Применение методов холодно-плазменной абляции и радиочастотной хирургии наиболее клинически и экономически целесообразны и могут быть операцией выбора для пациентов.

4. Для исключения неудовлетворенности пациентов, психологических конфликтов в процессе обследования и лечения необходимо использовать валидизированные анкеты качества жизни и интегральный критерий безопасности лечения больных.