Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Дифференциальная диагностика гипертрофии нижней носовой раковины и показания к щадящей эндоназальной хирургии

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГИПЕРТРОФИИ НИЖНЕЙ НОСОВОЙ РАКОВИНЫ И ПОКАЗАНИЯ К ЩАДЯЩЕЙ ЭНДОНАЗАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

14 00.04- болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Научно-клинический центр оториноларингологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Аднан Султанович Юнусов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Сергей Владимирович Яблонский

доктор медицинских наук, профессор Магомед Маллаевич Магомедов

Ведущая организация - Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится « »/¿C/if^f 2005 г. в ^^часов на заседании диссертационного совета Д 208"059.01 при Федеральном государственном учреждении «Научно-клинический центр оториноларингологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 123098, г. Москва, ул Гамалеи, д. 15, КБ №86 ФМБА, корпус поликлиники.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Федерального государственного учреждения «Научно-клинический центр

оториноларингологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан »

2005 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

f*' Е.М. Зеленкин

¿и ь из

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В настоящее время не существует объективного способа дифференциальной диагностики хронических ринитов (в первую очередь - гипертрофических) позволяющего с уверенностью выявить стадию и глубину патологического процесса в слизистой оболочке полости носа на этапе обследования, что влечёт за собой возможность диагностической ошибки.

Гипертрофический ринит (ГР) - одна из наиболее распространенных причин стойкого нарушения носового дыхания.

Из литературных источников известно, что этот диагноз скорее морфологический, чем клинический, т к ГР - патология кавернозной ткани слизистой оболочки полости носа, лабильность которой обеспечивает наиболее важный физиологический процесс полости носа - носовой цикл.

Главным критерием диагностики ГР на сегодняшний день, является отсутствие или снижение способности увеличенных носовых раковин к сокращению под действием сосудосуживающих средств - отрицательная «адреналиновая проба».

Традиционным способом лечения данного заболевания является хирургическое вмешательство, направленное на уменьшение объёма носовых раковин. Показания к операции часто основываются на опыте хирурга, методе проб и ошибок. Следовательно, и выбор метода лечения не всегда оптимален

Несмотря на широкое использование, «адреналиновая проба» в большинстве случаев не достаточно информативна, тк сокращение нижних носовых раковин не происходит за счёт плотности отёка стромы кавернозной ткани (Л.А. Есипов). В таких случаях хирургическое лечение не обосновано патогенетически.

Появление новых диагностических технологий — компьютерная риноманометрия, малоинвазивная биопсия, определение активности пероксидаз назального секрета и других открывает новые возможности в диагностике и лечении ГР, что побудило нас к выбору данной темы исследования.

ЙОС НАЦИОНАЛЬНА; 3 БИБЛИОТЕКА

Цель исследования: повышение эффективности дифференциальной диагностики и лечения гипертрофических ринитов.

Для достижения указанной цели определены следующие задачи'

1 Разработать объективный способ дифференциальной диагностики ГР.

2 Определить дополнительные критерии оценки состояния слизистой оболочки полости носа при ГР.

3 Уточнить показания к хирургическому лечению ГР, с учётом выявленных особенностей.

4. Оценить полученные результаты и составил, рекомендации для практического здравоохранения.

Научная новизна работы

1 Впервые разработан способ дифференциальной диагностики ГР путём щадяшей внутрислизистой биопсии на этапе обследования (патент № 2232548 от 20 июля 2004 г.) 2. Впервые разработаны дополнительные критерии оценки состояния слизистой оболочки полости носа при ГР для выбора метода лечения' хирургического или консервативного. 3 Впервые уточнены показания к щадящему хирургическому лечению ГР с

учётом состояния слизистой оболочки полости носа 4. Впервые обоснованы приоритеты щадящих методов лечения при ГР.

Практическая значимость работы

Внесены новые положения в диагностику функционального состояния слизистой оболочки полости носа и кавернозной ткани, которые позволили повысить эффективность дифференциальной диагностики ГР Такими методами являются комплексное лабораторное исследование назального секрета раздельно дня левой и правой половин носа и способ дифференциальной диагностики ГР путём щадящей внутрислизистой биопсии

Внедрение современных методов исследования функционального состояния слизистой оболочки полости носа позволило улучшить результаты лечения, оптимизировать отбор больных для оперативного вмешательства, что приводит к сокращению сроков лечения и уменьшению сроков нетрудоспособности пациентов.

Разработаны показания к хирургическому лечению ГР.

Внедрение в практику:

Способ дифференциальной диагностики гипертрофических ринитов внедрён в практику ЛОР - отделения ГКБ № 67 г. Москвы, ЛОР - отделения КБ № 86 ФМБА России, ЛОР - отделения КБ №3 Саратовского государственного медицинского университета, в поликлиническом отделении ФГУ НКЦ оториноларингологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

- на научно - практической конференции ГУ НКЦО МЗ РФ (г Москва, 14 февраля 2003 г.)

- на V Конгрессе Российского общества ринологов (г. Новосибирск, 4-6 июня 2003 г.)

- на VI Конгрессе Российского общества ринологов (г. Санкт - Петербург 16-18 мая 2005 г.)

Диссертационная работа апробирована на Научно-практической конференции ФГУ НКЦ оториноларингологии Росздрава 9 июня 2005 г.

Публикации:

По материалам диссертации опубликованы 10 печатных работ, из них 7 в центральной печати.

Объём работы

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 92 отечественных и 170 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами, 14 диаграммами и 11 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Способ дифференциальной диагностики гипертрофических ринитов путём щадящей внутрислизистой биопсии.

2. Определение активности внеклеточных пероксидаз назального секрета раздельно для каждой из половин носа при гипертрофических ринитах.

3. Корреляционная связь между стадией гипертрофии слизистой оболочки полоста носа и её функциональным состоянием

Содержание работы Общая характеристика больных

В соответствии с целью и задачами исследования нами было обследовано и проведено лечение 110 больным с гипертрофией нижних носовых раковин, из них 8 больных с посттравматической деформацией перегородки носа, требующей хирургической коррекции. Контрольная группа состояла из 15 добровольцев, не страдающих заболеваниями ЛОР - органов. Критериями отбора больных для исследования служили:

• Стойкое затруднение носового дыхания (более 12 недель), связанное с двусторонним тотальным или фрагментарным увеличением объёма нижних носовых раковин.

• Изменение окраски слизистой оболочки полости носа, её отёчность и набухание.

• Снижение или отсутствие способности слизистой оболочки полости носа к сокращению под действием сосудосуживающих средств (sol Adrenalini 0,1%; sol Naphtisini 0,01%) - основной критерий отбора пациентов для исследования.

Из обследованных больных мужчин было 45 (41%), женщин - 65 (59%). Все больные жаловались на стойкое затруднение носового дыхания, заложенность носа различной степени выраженности, постоянное или периодическое использование сосудосуживающих капель Относительное большинство пациентов - 36 случаев (32,4%) помимо сосудосуживающих капель применяли носовые спреи с различным фармакологическим действием. На выделения из носа жаловались только 24 больных (22%). Гнойное отделяемое было только в трёх случаях.

В преобладающем большинстве случаев у больных отмечалась повышенная утомляемость и раздражительность, резко снижалось качество жизни, что выявлено с помощью анкеты для оценки качества жизни у больных с ГР. Целью данного теста являлось выявление сложностей, которые больные могли испытывать в связи со своим заболеванием Распределение больных в зависимости от возраста представлено на диаграмме №1.

Диаграмма №1 Распределение больных в зависимости от возраста

И до 20 лет □ 20 - 29 лат Н 30 -39 пет

■ 40 -49 лет ЕЯ 50 -59 лет ■ 60 лет и более

Возраст больных колебался от 16 до 67 лет, однако у абсолютного большинства пациентов - 64 случая (58,2%) болезнь развилась до 30 лет.

В соответствии с задачами исследования нами была разработана тематическая карта, в которую вносились паспортные данные, результаты объективного исследования, риноскопическая картина, данные специального функциональною и клинического обследования, результаты гистологического исследования биопсийного материала нижних носовых раковин, результаты комплекса лабораторного обследования, который включал в себя" 1 Цитологическое исследование назального секрета раздельно для каждой половины носа.

2. Исследование активности пероксидаз назального секрета раздельно для каждой из половин носа.

3. НСТ-тест (функциональная активность нейтрофилов в тесте восстановления шпросинего тетразолия) - доиммунный фактор защиты организма

4. Иммунологическое исследование крови - уровень I% классов А, М, в, Е методом радиальной иммунодиффузии в агаровом геле по Маничи

5 Определение микрофлоры полости носа и чувствительности к антибиотикам Исследование проводилось при положительном НСТ-тесте, т.е. при наличии активной бактериальной инфекции

При передней и задней риноскопии отмечалось увеличение переднего или заднего конца и в 40 случаях (36,4%) - всей поверхности нижних носовых раковин, резкое сужение общих и нижних носовых ходов. В 44 случаях (40%) поверхность раковин была гладкой, у 28 больных (25,5%) - зернистой, в остальных 38 случаях (34,5%) - бугристой. Цвет слизистой оболочки нижних носовых раковин варьировал от бледно-синюшного, «мраморного» до ярко красного.

Методы исследования

Для объективной оценки дыхательной функции полости носа мы использовали аппарат Юипотейтк (Дания), включающий в себя системы МипоБЦеат (риноманомегрия) и ЮипоБсап (система ринометрии БИг 2000/2100, Интеракустак).

По результатам наших исследований сопоставление данных акустической ринометрии (АР) и активной передней риноманометрии (АРМ) позволили получить информацию о состоянии каждой половины носа раздельно, а также оценить лабильность слизистой оболочки полости носа под действием деконгестантов. Для клинического анализа предпочтительнее суммарная оценка показателей обеих половин носа Статистические исследования были выполнены при помощи компьютерной программы STATISTIC А 4.0 Для изучения нормальных показателей геометрии и вентиляции полости носа методы АР и АРМ были сначала выполнены у 15 добровольцев

Методики гистологического обследования и исследования назального секрета

Всем пациентам проводилось гистологическое исследование биоптатов нижних носовых раковин для выявления стадии гипертрофического процесса

Для проведения морфологического и морфометрического исследования слизистой оболочки нижней носовой раковины на этапе обследования, нами был разработан способ дифференциальной диагностики ринитов (патент N° 2232548 от 20 июля 2004 г. Авторы: Юнусов А.С., Серебрякова И.Ю.).

Данный способ состоит в следующем.

Для взятия ткани слизистой оболочки нижних носовых раковин использовали биопсийный пистолет Multaiple Biopsy Device фирмы US Biopsy и биопсийные иглы с сердцевиной Core Biopsy Needle фирмы US Biopsy (рис №1)

Биопсийный аппарат Multaiple Biopsy Device и биопсийная игла с сердцевиной Core Biopsy Needle фирмы US Biopsy

Рисунок №1

А - общий вид биопсийного аппарата Б - рабочая часть иглы:

1 - полая часть иглы

2 - автоматическая сердцевина

После зарядки биопсийного аппарата, автоматическая сердцевина иглы выходила из полой части иглы. Под аппликационной анестезией раствором лидокаина 10% под контролем зрения биопсийную иглу с сердцевиной свободно вводили в полость носа, подводили к интересующему участку нижней носовой раковины, по диагонали, на глубину 4-5 см, стараясь захватить все слои гипертрофированной нижней носовой раковины. Срез иглы разворачивали таким образом, чтобы сердцевина, которая, непосредственно осуществляет

забор ткани, прошла через наиболее гипертрофированные участки нижней носовой раковины на глубину 12-23 мм, в зависимости от анатомических особенностей и возраста пациента. Забор биоптата производили, стараясь максимально захватить поперечный срез слизистой оболочки нижней носовой раковины Произведя забор ткани, сердцевина иглы для гистологической биопсии автоматически возвращается в полость иглы.

Игла выводилась из полости носа, не травмируя окружающие ткани Использовали биопсийные иглы диаметром 14 в, что соответствует примерно 1,6 мм. После проведения данной манипуляции кровотечение было незначительным и самостоятельно останавливалось через 3-5 минут.

Биоптат, имеющий вид столбика, перевязывали ниткой и опускали в фиксирующий 10% водный раствор формалина, забуференный по Лили

Гистологическое исследование производили путём заливки биоптата в парафин Срезы окрашивали гематоксилин-эозином, по Ван-Гизону в комбинации с фукселисом для выявления коллагеновых и эластических волокон в строме

При ГР на препаратах, окрашенных гемотоксилин-эозином, хорошо коипурировалась граница между кавернозной тканью, лишённой воспалительных инфильтратов, и субэпителиальной тканью и железами, где при воспалительном процессе (18 случаев) капилляры окружали воспалительные инфильтраты В первую очередь нас интересовало наличие фиброза или отека стромы кавернозной ткани, т.е. выявление стадии гипертрофического процесса для выбора метода лечения

Полученные данные сопоставляли с данными исследования назального секрета.

Всем пациентам производилось цитологическое исследование назального секрета, определялась активность внеклеточных пероксидаз (АПО). Полученные данные сопоставляли между собой.

Назальный секрет для исследования брали при первичном осмотре и через 1 месяц и 1 год после лечения.

Назальный секрет получали путём дозированного неинвазивного механического раздражения слизистой оболочки полости носа скатанными в шарики пучками полиакрилонитрильных волокон Стерильный шарик вводился в соответствующую половину полости носа на уровне среднего носового хода, где пропитывается отделяемым в течение 15 минут. Далее этим шариком производили отпечатки на предметном стекле, предметные стёкла маркировались соответственно из правой или левой половины носа Цитологическое исследование назального секрета производилось по методике М. П. Покровской М.С Макарова (1942) Стёкла высушивались на воздухе до 10 минут, фиксировались метиловым спиртом и окрашивались по Романовскому - Гимза. При микроскопии стёкол определялось количество форменных элементов крови (в %), тканевых элементов (в %), микрофлора (в +-до ++++)

Для исследования АПО назального секрета шарики, пропитанные отделяемым, помещали в раствор этилендиамннтетрауксусного натрия Пробирки с раствором маркировали соответственно правой или левой половине носа. Затем раствор этилендиаминтетрауксусного натрия, в который были опущены шарики с назальным секретом, центрифугировали и в надосадочной жидкости спектрофотометрически определяли концентрацию пероксидаз в цветной реакции с использованием субстрата миелопероксидазы - перекиси водорода и хромогена орто-фенилди амина Реакцию останавливали добавлением серной кислоты и измеряли оптическую плотность раствора при длине волны 492 нм. Интенсивность жёлтого окрашивания пропорциональна количеству внеклеточных пероксидаз, в первую очередь - миелопероксидаз назального секрета и зависит от остроты воспалительного процесса аллергического или инфекционного характера.

Результаты гистологического исследования и исследования АПО и цитологии назального секрета сопоставлялись с клиническими данными и результатами лабораторного обследования.

Проводилось сопоставление АЛО и выраженности морфологических изменений в кавернозной ткани нижних носовых раковин (наличие фиброза). Также сопоставляли различие в показателях АПО из правой и левой половин носа со стадией гипертрофического процесса в толще слизистой оболочки нижних носовых раковин

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Изначально, ориентаруясь на снижение или отсутствие способности увеличенных нижних носовых раковин к сокращению, всем исследуемым нами пациентам был поставлен диагноз - ГР Из литературных источников известно, что ГР - это исход хронических ринитов, сопровождающихся гипертрофией нижних носовых раковин.

Морфологические исследования, проведённые нами у обследуемых больных, подтвердили диагноз ГР в 78 случаях (70,9%) Морфологическими признаками ГР является появление чёткой границы между подэпителиальным слоем, железами и кавернозной тканью, увеличение объема слизистой оболочки нижних носовых раковин за счёт увеличения объёма кавернозной ткани

В 32 случаях (29%) морфологически выявлен отёк и нейтрофильная или эозинофильная инфильтрация субэпителиального слоя В 10 случаях (9%) выявлены «наплывы» базальной мембраны в виде полей, характерные для аллергического ринита Во всех случаях аллергический ринит был подтверждён лабораторно.

Распределение вида поражения слизистой оболочки полости носа при двусторонней гипертрофии нижних носовых раковип на основании данных морфо - лабораторного исследования представлено на диаграмме №2

Диаграмма №2

Распределение больных с двусторонней гипертрофией ННР после лабораторно - морфологического исследования

■ Инфекционный ринит ЯВ азо м ото р н ы й ринит

■Аллергический ринит □Гипертрофический ринит

70 80 80 % 40 30 20 1 0 0

^-ШЯВТоТв^

I ТТИ

На гистограмме видно, что благодаря комплексному лабораторному и морфологическому исследованию удалось с высокой точностью выявить вид поражения слизистой оболочки полости носа. У 22 (20%) пациентов при гистологическом исследовании не было выявлено патологии кавернозной ткани нижних носовых раковин. Увеличение объёма нижних носовых раковин происходило за счёт воспалительной реакции поверхностных слоёв слизистой оболочки нижних носовых раковин: субэпителиального, реже железистого. Таким образом, диагноз ГР у данных пациентов морфологически не подтвердился.

Фиброз стромы кавернозной ткани, сужение венозных полостей за счёт склероза стромы, т.е. изменения характерные для фиброзной стадии гипертрофии, были выявлены у всех пациентов с односторонней гипертрофией нижней носовой раковины, которым была произведена риносептопластика (8 случаев), а также у всех больных (22 случая) с двусторонней гипертрофией нижних носовых раковин, которым ранее производилось так называемое подслизистое хирургическое вмешательство на носовых раковинах (ультразвуковая дезинтеграция, лазерная деструкция, латерализация, коагуляция). Фиброзная стадия гипертрофии нижних носовых раковин была выявлена у 38 больных с ГР, т.е. у 48,7% страдающих данным заболеванием.

Распределение пациентов, в зависимости от стадии I ипертрофического процесса представлено на диаграмме №3

Диаграмма №3

Распределение пациентов с ГР в зависимости от стадии компенсаторно-

Как видно из гистограммы, соотношение больных с кавернозной (или сосудистой) и фиброзной стадией ГР примерно одинаково.

Отсутствие или небольшое количество отделяемого, корочек, изъязвлений слизистой оболочки полосга носа у абсолютного большинства пациентов- 68 случаев (62%) предполагает отсутствие инфекционного фона заболевания. Проведённое нами исследование назального секрета на АПО (в первую очередь - миелопероксидаз) показало, чю у абсолютною большинства - 91 случай (82,7%) АПО превышало норму в 5 -6 раз, что говорит об активном воспалительном процессе в слизистой оболочке полости носа при ГР.

По данным проведённых исследований нами были получены следующие результаты.

При анализе уровней иммуноглобулинов в сыворотке крови для выявления инфекционного и аллергического ринитов наиболее показательными является повышение содержания сывороточных ^Ои^Е соответственно.

Анализ показателей спонтанного НСТ-теста у больных с ГР не выявил достоверного повышения данного показателя по сравнению с контрольной группой, что свидетельствует об отсутствии выраженной бактериальной

приспособительного процесса Группа I (п=40); Группа И (п=38)

■ Группа I

□ Группа II

инфекции Исключение составила группа больных с инфекционным рипитом (10,9%), когда показатели НСТ - теста были повышены.

По результатам исследования все пациенты были разделены на три группы:

Группа I - больные с кавернозной стадией гипертрофического ринита (40 случаев);

Группа II - больные с фиброзной или смешанной формой гипертрофического ринита (38 случаев);

Группа 1П больные с хроническим риничом, сопровождающимся гипертрофией нижних носовых раковин - вазомоторный (10 случаев), аллергический (11 случаев), инфекционный (12 случаев).

Причем при кавернозной стадии гипертрофического ринита (40 случаев (51,29%) больных с гипертрофическим ринитом) забор биоптата с помощью биопсийных игл с сердцевиной явился не только диагностической, но и лечебной манипуляцией Учитывая патогенез кавернозной стадии ГР, проводя забор биоптата, мы благодаря незначительному кровотечению уменьшаем венозный застой и лимфостаз глубокого слоя стромы слизистой оболочки нижних носовых раковин.

Нарушение венозного оттока и вызванный им отёк слизистой оболочки полости носа характерны для любого хронического ринита, сопровождающегося гипертрофией нижних носовых раковин. Таким образом, предложенный нами способ дифференциальной диагностики является так же и лечебным.

Проведение комплексного лабораторного обследования и сопоставление результатов с данными гистологического исследования позволило предложить для выявления кавернозной стадии ГР, поддающейся консервативному лечению, более простой и дешёвый способ диагностики - исследование назального секрета на активность псроксидаз и цитологическое исследование раздельно для каждой половины носа.

Повышение уровня АПО в одной из половин носа не зависит от физиологической девиации перегородки носа и асимметрии полости носа При проведении исследования уровня АПО у здоровых лиц в течение суток была выявлена цикличность активности нейтрофилов слизистой оболочки правой и левой половин носа, те. на протяжении нескольких часов уровень АПО в слизистой оболочке правой половины носа был выше, чем в левой В последующие несколько часов преобладала АПО слизистой оболочки полоста носа слева Таким образом, нами был выявлен 12-часовой цикл «работы» слизистой оболочки полости носа Причём во всех случаях смена «активности» слизистой оболочки одной из половин носа происходила в 06 00 и 18 00

Изучение АПО назального секрета раздельно для каждой из половин носа выявило цикличность данного процесса в норме и нарушение при хронических ринитах и доказало активность воспалительного процесса в слизистой оболочке полости носа при ГР, тогда, как ранее считалось, что ГР характеризуется вялотекущим воспалением.

Сравнительная характеристика показателей АПО назального секрета (процентное соотношение в каждой из половин носа) в зависимости от стадии гипертрофического процесса в нижних носовых раковинах показана на диаграмме №4.

Диаграмма №4

Показатели АПО назального секрета у больных с двусторонним ГР в зависимости от стадии гипертрофии

■ Одна половина носа

В Другая половина носа

12* Ш

ЯО

Кавернозная

стадия гипертрофии

Фиброзная стадия гипертрофии

Большая активность пероксидаз в одной из половин носа не связана с функциональной асимметрией или наличием физиологической девиации перегородки носа. У больных с хроническим ринитом, сопровождающимся гипертрофией нижних носовых раковин, цикличность работы слизистой оболочки полости носа нарушена или отсутствует, т.е. слизистая оболочка одной из половин носа постоянно работает с «перегрузкой».

При проведении исследования АПО назального секрета, раздельно для каждой из половин носа через 6 месяцев и 1 год после лечения была выявлена следующая закономерность. У всех пациентов, находившихся на хирургическом лечении - 45 пациентов (40,9 %), АПО назального секрета в одной из половин носа была выше нормы в 3 - 4 раза, с другой стороны АПО не превышала нормы.

Данный факт доказывает, что, несмотря на восстановление носового дыхания после проведения подслизистого хирургического вмешательства на нижних носовых раковинах, сохраняется вялотекущий воспалительный процесс.

Таким образом, снижение показателей и восстановление цикличности активности пероксидаз назального секрета могут являться критерием восстановления функций слизистой оболочки полости носа в целом.

При наличии признаков активного воспалительного процесса в поверхностном слое слизистой оболочки полости носа лечение пациентов начинали с комплексного применения консервативных методов.

Лечение пациентов группы I включало в себя комплексную фармакотерапию, направленную на снятие отёка стромы кавернозной ткани и небактериального воспаления слизистой оболочки полости носа. При проведении биопсии слизистой оболочки нижних носовых раковин у всех больных данной группы наблюдалось стойкое сокращение нижних носовых раковин Исключение составили 5 случаев со смешанной (кавернозно-фиброзной) стадией гипертрофического процесса нижних носовых раковин, когда наблюдался подвывих четырёхугольного хряща и «бугор» в хрящевом отделе перегородки носа. У данных пациентов отмечалась недостаточность работы переднего носового клапана, выявленная при проведении риноманометрии и акустической ринометрии до и после анемизации слизистой оболочки нижних носовых раковин в области клапана носа. Во всех пяти случаях была проведена ультразвуковая или радиоволновая деструкция в передних отделах нижних носовых раковин, что позволило восстановить носовое дыхание.

Лечение пациентов группы II было хирургическим, направленным на уменьшение объема нижних носовых раковин, т.к. фиброз стромы кавернозной ткани процесс необратимый (стадия декомпенсации). Ультразвуковая дезинтеграция проводилась на всём протяжении нижних носовых раковин При смешанной (костно-фиброзной) стадии гипертрофического ринита (4 случая) дополнительно проводилась латерализация нижних носовых раковин. Таким образом, создавалась имитация переднего клапана носа в связи с метаплазией системы пещеристых венозных сплетений

Лечение пациентов группы III было консервативным и патогенетическим в зависимое™ от вида хронического ринита, сопровождающегося гипертрофией нижних носовых раковин.

При оценке отдалённых результатов обследования мы получили положительные клинические и функциональные результаты на фоне проводимого лечения в абсолютном большинстве - 90 случаев (81,8%) В 20 случаях (18,2 %) положительный эффект от проводимого лечения не превысил 3 месяцев Причём 11 случаев (9,9%) из данной выборки составили больные с аллергическими ринитами, требующие постоянного наблюдения аллерголога.

Результаты восстановления дыхательной функции полости носа на примере изменения общей минимальной площади поперечного сечения (ОМППС) при акустической ринометрии представлены на диаграмме №5 (статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программы БТА-ШТПСА 4 (р < 0,01)).

Диаграмма №5

Динамика показателей ОМППС до и после лечения в группе I (п=40) и группе II (п=38) (р<0,01)

Ш Группа I до лечения ■ Группа II до лечения

0 Группа I после лечения В Группа II после лечения

2,$ 2

1.9

КВ. СМ

1 0,1 о

до аиемизации после до аиемизации после

аиемиэации аиемизации

Анализ полученных данных показывает, что на фоне проводимого лечения площадь поперечного сечения увеличилась Показатели общей минимальной площади поперечного сечения у исследуемых до аиемизации составил 0,87± 0,14, после аиемизации 0,92± 0,07 квем ОМППС после проведённого хирургического лечения (группа II) превышал (1,84 см2 до

применения деконгестантов, 2,01 см2 после анемизации) показатели, полученные при обследовании группы I, находящейся на консервативном лечении (1,47 см2 до анемизации, 2,01 см2 после действия сосудосуживающих средств) (р<0,01). Но вариабельность данного показателя под действием сосудосуживающих средств в группе №1 была выше (0,54 см2 и 0,18 см2 соответственно), что позволяет судить о восстановлении лабильности слизистой оболочки полости носа у больных с кавернозной стадией ГР на фоне фармакотерапии. А именно лабильность слизистой оболочки полости носа, осуществляется её кавернозной тканью и обеспечивает носовой цикл.

Динамика восстановления транспортной функции слизистой оболочки полости носа отражено на диаграмме №6

Диаграмма №6

Сравнительная характеристика показателей мукоцилиарного транспорта до и после лечения в группе I (п=40) и в группе П (п=38) (р<0,01)

□ Группа I □ Группа II

До Через 1 Через 6 лечения месяц месяцев

Из анализа диаграммы следует, что в результате проведённого лечения у пациентов II группы мукоцилиарная недостаточность уменьшилась, на что указывает ускорение мукоциллиарного транспорта, но сохранялась в незначительной степени через 6 месяцев после проведённого лечения.

Более объективным критерием восстановления слизистой оболочки полости носа явились показатели активности пероксидаз назального секрета. Сопоставление результатов обследования до и после лечения представлены на диаграммах №№7, 8.

Диаграмма №7 Показатели АПО назального секрета в группе I до и после лечения

I Одна половина носа

В Другая половина носа

3500

-щпг

До лечения

После лечения

Диаграмма №8 Показатели АПО назального секрета в группе II до и после лечения

I Одна половина носа

0 Другая половина носа

3500

зооо-

нг/мд

До лечения После лечения

На представленных диаграммах видно, что при кавернозной стадии ГР активность пероксидаз назального секрета после проведённого лечения полностью нормализовалась. При выборочном исследовании АПО назального секрета в течение суток было выявлено 12 часовое восстановление АПО в каждой из половин носа

При фиброзной стадии ГР в одной из половин носа сохраняются высокие показатели активности пероксидаз, причём цикличность отсутствует. Это обстоятельство, возможно, обусловлено отсутствием лабильности слизистой

оболочки полости носа в связи с её фиброзом и мукоцилиарной недостаточностью, которая создаёт условия для длительной нерсистенции патогенного агента.

Результаты лечения Благодаря внедрению новых предложенных способов дифференциальной диагностики ГР из 110 пациентов с данной патологией хирургическое вмешательство на нижних носовых раковинах потребовалось только в 38 случаях (34,5%). У большей части больных - 72 случая (65,5%) удалось полностью сохранить архитектонику полости носа и нормальную физиологическую функцию нижних носовых раковин.

Выводы:

1 Разработан объективный способ дифференциальной диагностики гипертрофических ринитов путем внутрислизистой щадящей биопсии нижних носовых раковин.

2. Активность внеклеточных пероксидаз назального секрета раздельно для каждой из половин носа является дополнительным объективным критерием оценки состояния слизистой оболочки полости носа и выбора тактики лечения при гипертрофическом рините.

3. Показанием к хирургическому лечению гипертрофических ринитов должны служить необратимые изменения в слизистой оболочке нижних носовых раковин, характерные для фиброзной или смешанной стадии гипертрофического процесса. Подслизистое вмешательство на нижних носовых раковинах «запускает» механизм фиброза глубокого слоя слизистой оболочки нижних носовых раковин.

4. Снижение или отсутствие способности к сокращению слизистой оболочки гипертрофированных нижних носовых раковин под действием сосудосуживающих средств не может служить показанием к хирургическому лечению гипертрофического ринита.

Практические рекомендации

1 Диагноз гипертрофический ринит должен ставиться на основании гистологического исследования слизистой оболочки носовых раковин.

2. Разница показателей активности внеклеточных пероксидаз назального секрета раздельно для каждой из половин носа 25 - 75% и повышение уровня АПО не более 1850 нг/мл с одной стороны служат дополнительным критерием диагностики кавернозной стадии ГР и показанием к консервативному лечению.

3 Комплексное обследование при ГР должно в себя включать:

• Оценку дыхательной функции полости носа до и после анемизации слизистой оболочки методом передней активной риноманометрии и акустической ринометрии раздельно для каждой половины носа

• Исследование активности пероксидаз и цитологическое исследование назального секрета, раздельно для каждой из половин носа, что позволяет оценить остроту и выраженность воспалительного процесса поверхностного слоя слизистой оболочки полости носа.

• Морфологическое и морфометрическое исследование слизистой оболочки носовых раковин для выявления стадии и глубины поражения глубокого слоя слизистой оболочки полости носа.

4 Хирургическое лечение должно проводится только при появлении фиброза глубокого слоя слизистой оболочки нижних носовых раковин

Список опубликованных работ

1 К вопросу о дифференциальной диагностике гипертрофического ринита // Вестник оториноларингологии. Материалы Российской конференции оториноларингологов. - М. - 2002 - С.276-277, (coaei.. A.C. Юнусов, И.Ю. Серебрякова)

2. Дифференциальная диагностика гипертрофии нижних носовых раковин и показания к щадящей эндоназальной хирургии // Труды Всероссийской конференции с международным участием, «Проблемы реабилитации в оториноларингологии». - Самара. - 2003. - С. 308-309, (соавт.: A.C. Юнусов)

3. Диагностика состояния слизистой оболочки нижних носовых раковин при гипертрофии // Российская ринология - 2003. - №2. - С. 30-31, (соавт.. A.C. Юнусов)

4 Основные аспекты проблемы диагностики и лечения гипертрофических ринитов // Российская оториноларингология - 2003. - №4 (7). С 100 103, (соавт.: A.C. Юнусов, Ю М. Никитина)

5 Способ дифференциальной диагностики ринитов // Патент № 2232548 положительное решение от 06. 01. 2004г, (соавт.: A.C. Юнусов, И.Ю Серебрякова)

6 Дифференцированный подход к лечению гипертрофии нижних носовых раковин // Межрегиональная научно-практическая конференция оториноларингологов Южного федерального округа. Тезисы докладов. - Ростов-на- Дону. - С. 116, (соавт.: A.C. Юнусов)

7. Показатели активности нейтрофилов как объективный критерий эффективности консервативной терапии больных гипертрофическим ринитом // Российская оториноларингология - 2004. - №6(13). - С 129 -132, (соавт.: A.B. Алташев, Е.В.Смольникова, A.C. Юнусов)

8 Выбор тактики лечения хронических ринитов, сопровождающихся гипертрофией нижних носовых раковин: хирургическое или консервативное // Научно-практическая конференция «Современные

аспекты профессиональной патологии в оториноларингологии» Ленинградская область, г. Сосновый Бор - 2004. - С.79-81, (соавт.: A.C. Юнусов, A.B. Анташев) 9. Дополнительные критерии диагностики хронических ринитов, сопровождающихся гипертрофией нижних носовых раковин, для выбора оптимального способа лечения // Российская оториноларингология -2005. - №3 (16) - С. 66-70, (соавт. A.C. Юнусов, A.B. Анташев, Е.В .Смольникова) 10 Показатели активности пероксидаз назального секрета в диагностике гипертрофического ринита // Российская ринология - 2005. - №2. -С.55-56, (соавт.. A.C. Юнусов)

Подписано в печать 20.09 2005 г. Формат 60x90, 1/16. Объем 1,75 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №656

Отгюаммв к ООО "Фирм Блок" 107140, г.Мо(Я^р.Кр^сМрудагМ,Ял.13. т. 264-30-73 www.MokOl сшзглтЫ.гй Изготовление брошюр, автореферате®, печать и переплет диссертаций

12171 50

РНБ Русский фонд

2006-4 11264

Актуальность темы

В настоящее время не существует объективного способа дифференциальной диагностики хронических ринитов (в первую очередь -гипертрофических) позволяющего достоверно определить стадию и глубину патологического процесса в нижних носовых раковинах (ННР) на этапе обследования. Отсутствие объективной дифференциальной диагностики влечёт за собой возможность диагностической ошибки, а, следовательно, и выбор метода лечения не всегда бывает оптимален (54).

Гипертрофический ринит (ГР) - одна из наиболее распространенных причин стойкого нарушения носового дыхания (44, 50, 63).

Из литературных источников известно, что этот диагноз скорее морфологический, чем клинический, т.к. ГР - патология кавернозной ткани слизистой оболочки полости носа, лабильность которой осуществляет наиболее важный физиологический процесс полости носа -так называемый «носовой цикл» (27, 30, 53, 71, 55, 125).

Ведущими клиническими симптомами ГР считаются: стойкое затруднение носового дыхания, связанное с тотальным или фрагментарным увеличением объёма носовых раковин, как одно-, так и двусторонним; изменение окраски слизистой оболочки полости носа; её отёчность и набухание (52).

Главным и основным критерием для постановки диагноза ГР на сегодняшний день является «адреналиновая проба», т.е. способность увеличенных носовых раковин к сокращению под действием сосудосуживающих средств (раствором адреналина гидрохлорида 0,1% или раствором нафтизина 0,1%), (27, 52, 55, 71, 72). Несмотря на широкое использование «адреналиновой пробы» с диагностической целью, в ряде случаев она не достаточно информативна, потому что сокращение ННР не происходит не за счёт гипертонуса сосудов пещеристых тел носовых раковин или фиброзных изменений, а за счёт плотности отёка стромы кавернозной ткани (27). В таких случаях хирургическое лечение не обосновано патогенетически.

Дифференциальная диагностика морфологических форм гипертрофического ринита на этапе обследования практически не осуществима.

Необходимо также помнить, что существует физиологическое увеличение нижних носовых раковин, не вызывающее затруднение носового дыхания и не требующее вмешательства специалиста (60, 80, 89).

Благодаря исследованиям в области физиологии носового дыхания, в основу эндоназалыюй хирургии положен органосохраняющий принцип (6, 38, 54, 59, 69).

Традиционным способом лечения ГР считается хирургический (53, 55, 64, 112, 189). Консервативные методы лечения возможны только при некоторых стадиях гипертрофии (например, кавернозной). Но они не получили широкого распространения в связи с невозможностью определить стадию гипертрофического процесса на этапе обследования (27).

Объектом нашего исследования явились разные морфологические формы ГР: кавернозная, фиброзная, сосочковая, полипозная, костная, смешанная. Возможность определения стадии гипертрофического процесса на этапе обследования позволит выработать критерии способа лечения данной патологии: хирургического или консервативного (23, 38, 49, 52, 53).

Стойкое нарушение носового дыхания, характерное для ГР не только ощутимо ухудшает качество жизни пациентов, но, зачастую, приводит к другим заболеваниям JIOP-органов (тубоотиты, синуиты, фарингиты), а также бронхо-лёгочного аппарата (9, 10, 115, 36, 40, 141, 219).

Особенно к тяжёлым изменениям о стороны JIOP-органов и общего соматического состояния приводят ГР, сопряжённые с искривлением перегородки носа (16, 37, 43, 54, 81, 84, 86, 91). Данное обстоятельство определяет то большое внимание, которое отводится в клинике рациональному лечению данных заболеваний.

Появление новых диагностических технологий — компьютерная риноманометрия, малоинвазивная биопсия, определение активности внеклеточных пероксидаз (АПО) назального секрета и других открывает широкие возможности в диагностике и лечении ГР, что побудило нас к выбору данной темы исследования.

Цель работы: повышение эффективности дифференциальной диагностики и лечения гипертрофических ринитов.

Задачи исследования

1. Разработать объективный способ дифференциальной диагностики гипертрофических ринитов.

2. Определить дополнительные критерии оценки состояния слизистой оболочки полости носа при гипертрофических ринитах.

3. Уточнить показания к хирургическому лечению гипертрофических ринитов с учётом выявленных особенностей.

4. Оценить полученные результаты и составить рекомендации для практического здравоохранения.

Новизна исследования

1. Впервые разработан способ дифференциальной диагностики гипертрофических ринитов путём щадящей внутрислизистой биопсии на этапе обследования (патент № 2232548 от 20 июля 2004 г.)

2. Впервые разработаны дополнительные критерии оценки состояния слизистой оболочки полости носа при гипертрофических ринитах для выбора метода лечения: хирургического или консервативного.

3. Впервые уточнены показания к щадящему хирургическому лечению гипертрофических ринитов с учётом состояния слизистой оболочки полости носа.

4. Впервые обоснованы приоритеты щадящих методов лечения при гипертрофических ринитах.

Практическая значимость

Внесены новые положения в диагностику функционального состояния слизистой оболочки полости носа и кавернозной ткани, которые позволили повысить эффективность дифференциальной диагностики ГР. Такими методами являются комплексное лабораторное исследование назального секрета раздельно для левой и правой половин носа, и способ дифференциальной диагностики гипертрофических ринитов путём щадящей биопсии.

Внедрение современных методов исследования функционального состояния слизистой оболочки полости носа позволило улучшить результаты лечения, оптимизировать отбор больных для оперативного вмешательства, что приводит к сокращению сроков лечения и уменьшению сроков нетрудоспособности пациентов.

Разработаны показания к хирургическому лечению ГР.

Внедрение в практику

Способ дифференциальной диагностики гипертрофических ринитов внедрён в практику ЛОР - отделения ГКБ № 67 г. Москвы, ЛОР -отделения КБ № 86 ФМБА России, ЛОР - отделения КБ №3 Саратовского государственного медицинского университета, в поликлиническом отделении ФГУ НКЦ оториноларингологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Апробация диссертации:

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

- на научно - практической конференции ГУ НКЦО МЗ РФ (г. Москва, 14 февраля 2003 г.)

- на V Конгрессе Российского общества ринологов (г. Новосибирск, 4-6 июня 2003 г.)

- на VI Конгрессе Российского общества ринологов (г. Санкт - Петербург 16-18 мая 2005 г.)

Диссертационная работа апробирована на Научно-практической конференции ФГУ НКЦ оториноларингологии Росздрава 9 июня 2005 г.

Публикации:

По материалам диссертации опубликованы 10 печатных работ. Основные положения выносимые на защиту

1. Способ дифференциальной диагностики ГР путём щадящей внутрислизистой биопсии.

2. Определение активности внеклеточных пероксидаз назального секрета раздельно для каждой из половин носа при ГР.

3. Корреляционная связь между стадией гипертрофии слизистой оболочки полости носа и её функциональным состоянием.

Выводы:

1. Разработан объективный способ дифференциальной диагностики гипертрофических ринитов путём внутрислизистой щадящей биопсии нижних носовых раковин.

2. Активность внеклеточных пероксидаз назального секрета раздельно для каждой из половин носа является дополнительным объективным критерием оценки состояния слизистой оболочки полости носа и выбора тактики лечения при гипертрофическом рините.

3. Показанием к хирургическому лечению гипертрофических ринитов должны служить необратимые изменения в слизистой оболочке нижних носовых раковин, характерные для фиброзной или смешанной стадии гипертрофического процесса. Подслизистое вмешательство на нижних носовых раковинах «запускает» механизм фиброза глубокого слоя слизистой оболочки нижних носовых раковин.

4. Снижение или отсутствие способности к сокращению слизистой оболочки гипертрофированных нижних носовых раковин под действием сосудосуживающих средств не может служить показанием к хирургическому лечению гипертрофического ринита.

Практические рекомендации

1. Диагноз гипертрофический ринит должен ставиться на основании гистологического исследования слизистой оболочки носовых раковин.

2. Разница показателей активности внеклеточных пероксндаз назального секрета раздельно для каждой из половин носа 25 - 75% и повышение уровня АПО не более 1850 нг/мл с одной стороны служат дополнительным критерием диагностики кавернозной стадии ГР и показанием к консервативному лечению.

3. Комплексное обследование при ГР должно в себя включать:

• Оценку дыхательной функции полости носа до и после анемизации слизистой оболочки методом передней активной риноманометрии и акустической ринометрии раздельно для каждой половины носа.

• Исследование активности пероксндаз и цитологическое исследование назального секрета, раздельно для каждой из половин носа, что позволяет оценить остроту и выраженность воспалительного процесса поверхностного слоя слизистой оболочки полости носа.

• Морфологическое и морфометрическое исследование слизистой оболочки носовых раковин для выявления стадии и глубины поражения глубокого слоя слизистой оболочки полости носа.

4. Хирургическое лечение должно проводится только при появлении фиброза глубокого слоя слизистой оболочки нижних носовых раковин.