Исследование изменений микроциркуляции крови в нижней носовой раковине после хирургического лечения.

Шемпелев, Олег Анатольевич

Диссертации по медицине → Болезни уха, горла и носа

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Исследование изменений микроциркуляции крови в нижней носовой раковине после хирургического лечения.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Шемпелев, Олег Анатольевич Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.03

Автореферат диссертации по медицине на тему Исследование изменений микроциркуляции крови в нижней носовой раковине после хирургического лечения.

На правах рукописи

ШЕМПЕЛЕВ ОЛЕГ АНАТОЛЬЕВИЧ

ИССЛЕДОВАНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ КРОВИ В НИЖНЕЙ НОСОВОЙ РАКОВИНЕ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.01.03 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0034Э4511

Москва-2010

003494511

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Лопатин Андрей Станиславович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Магомедов Магомед Маллаевич доктор медицинских наук, профессор Капитанов Дмитрий Николаевич

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского.

Защита диссертации состоится « »_2010г. в_часов на

заседании Диссертационного совета Д. 208.040.14 при ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М.Сеченова по адресу: 117218, г. Москва, Нахимовский проспект, 49.

Автореферат разослан «_»_2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Платонова Валентина Вениаминовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В настоящее время проблема профилактики, диагностики и лечения заболеваний полости носа и околоносовых пазух (ОНП) является актуальной в связи с прогрессирующей распространенностью данной патологии. Хроническая заложенность носа - это наиболее часто встречающийся симптом, сопровождающий различные заболевания полости носа и ОНП. Одной из главных причин, вызывающей данное состояние, является гипертрофия нижних носовых раковин (HHP). Обструкция полости носа, вызванная гипертрофией HHP значительно ухудшает качество жизни пациента, а нередко может являться причиной развития серьезных патологических состояний верхних и нижних дыхательных путей, сердечнососудистых расстройств, заболеваний центральной нервной системы (M.S.Dykewicz, 2003; J.S.Rhee et al., 2003).

Практически за полтора века для лечения гипертрофии HHP было использовано огромное количество как консервативных, так и хирургических методов, однако единой концепции в отношении тактики при данной патологии выработано не было. По единодушному мнению авторов (A.C.Лопатин, 1998; Г.З.Пискунов, С.З.Пискунов, 2002; И.Ю.Серебрякова, А.С.Юнусов, 2007) наиболее стойкие отдаленные результаты дают хирургические способы, но разнообразие видов операций свидетельствует о недостаточной эффективности каждого из них. Технический прогресс привел к появлению новых способов воздействия на биологические ткани и соответственно новых высокоэнергетических хирургических методик, таких как аргон-плазменная и холодноплазменная деструкция, радиоволновая коагуляция HHP. В последнее десятилетие в соответствии с концепцией щадящей тканесохраняющей ринохирургии широкое распространение получили подслизистые вмешательства при гипертрофии HHP (подслизистая вазотомия, подслизистая остеоконхотомия и подслизистая шейверная

конхотомия).

Исследовать состояние микроциркуляции слизистой оболочки в норме и при гипертрофии НИР, а также ее изменения после различных методов хирургического воздействия, используя лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ). Задачи исследования

1. Исследовать состояние микроциркуляции слизистой оболочки НИР у практически здоровых добровольцев контрольной группы и провести анализ амплитудно-частотного спектра, полученных ЛДФ-грамм.

2. Методом ЛДФ исследовать состояние микроциркуляции слизистой оболочки гипертрофированных НИР у пациентов основной группы, провести математический анализ амплитудно-частотного спектра и изучить характер нарушений ритмических составляющих в ЛДФ-грамм ах.

3. Изучить изменения показателей микроциркуляции слизистой оболочки HHP, полученных методом ДЦФ, после различных методов хирургического лечения.

4. Изучить корреляцию между клиническими проявлениями, функциональным состоянием слизистой оболочки HHP и данными ДЦФ до и после хирургического лечения.

Научная новизна

Впервые для оценки влияния различных способов хирургического лечения гипертрофии HHP (подслизистой вазотомии, подслизистой шейверной конхотомии, подслизистой остеоконхотомии и подслизистой радиоволновой коагуляции) на кровоток в слизистой оболочке полости носа применен метод ЛДФ.

Определены флоуметрические признаки микроциркуляторных нарушений в слизистой оболочке гипертрофированных HHP.

Впервые изучена корреляция мевду клиническими проявлениями, показателями функционального состояния слизистой оболочки и данными ЛДФ до и после хирургического лечения гипертрофии HHP.

Доказано преимущество подслизистой шейверной конхотомии в плане обеспечения стойких положительных гемодинамических послеоперационных результатов.

Научно-практическая значимость

Проведенное исследование дополняет существующие представления о характере и механизмах возникновения микроциркуляторных нарушений в слизистой оболочке полости носа при гипертрофии HHP.

Полученные результаты позволили объективно оценить влияние четырех различных способов хирургического лечения гипертрофии HHP на микроциркуляцию слизистой оболочки полости носа Положения, выносимые на защиту

1. ЛДФ является ценным методом, позволяющим объективно выявить гемодинамические нарушения при различных патологических состояниях

НИР и отследить результаты хирургических вмешательств по поводу их гипертрофии.

2. При гипертрофии НИР имеются различной степени выраженности флоуметрические признаки микроциркуляторных нарушений слизистой оболочки.

3. Среди четырех исследованных методов хирургического лечения гипертрофии ННР наиболее выраженным эффектом в плане воздействия на кровоток в слизистой оболочке и позволяющим в полной мере восстановить носовое дыхание является поделю истая щейверная конхотомия. Внедрение результатов работы

Метод исследования кровотока в слизистой оболочке полости носа и различные хирургические методы воздействия при гипертрофии ННР внедрены в ЛОР-клинике Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова. Результаты работы используются при обучении студентов, клинических ординаторов на кафедре болезней уха, горла и носа лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова Апробация диссертации

Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на VIII конгрессе Российского общества ринологов в г. Оренбурге (июнь 2009), на VIII Всероссийской научно-практической конференции оториноларингологов в г. Москве (ноябрь 2009). Диссертация апробирована на заседании кафедры болезней уха, горла и носа лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова 25.12.2009 (протокол №7). Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, содержащей описание материала и методов, использованных при выполнении работы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций.

Библиографический список литературы включает 223 публикации, из которых 142 отечественных и 81 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 32 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедре болезней уха, горла и носа лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.

Нами проведено обследование и лечение 120 человек. Для определения показателей нормы была обследована группа контроля, состоящая из 30 практически здоровых добровольцев, 19 мужчин и 11 женщин, в возрасте от 23 до 55 лет, не имеющих заболеваний полости носа и ОНП. В основную группу вошли 90 пациентов в возрасте от 18 до 57 лет, из них 41 мужчин и 49 женщин. Основными критериями отбора пациентов для исследования были жалобы на затруднение носового дыхания, двустороннее увеличение НИР и наличие сократительной способности НИР при проведении адреналиновой пробы (аппликации 0,1% раствора адреналина гидрохлорида). Все пациенты подвергались общепринятому клиническому обследованию, включая подробный опрос со сбором жалоб и анамнеза заболевания, осмотр всех ЛОР-органов. При необходимости, с целью исключения патологии ОНП выполнялась рентгенография или компьютерная томография ОНП. Результаты клинического обследования были дополнены данными лабораторных исследований стандартных для планового хирургического лечения.

Для изучения функционального состояния полости носа проводили акустическую ринометрию и исследование мукоцилиарного транспорта.

Для объективной оценки геометрических соотношений в полости носа выполняли акустическую ринометрию с помощью акустического ринометра ЯШ} 2000 (ЬИегаоюйс, Дания). При проведении акустической ринометрии основными параметрами были выбраны: общая минимальная площадь поперечного сечения - ОМППС 1 (0-22мм)(см2) = МППС 1 справа + МППС 1

слева; ОМППС 2 (22-54мм)(см3) = МППС 2 справа + МППС 2 слева; общий объем полости носа - ООПН (0-54мм) (смэ) = ОПН справа + ОПН слева.

Для исследования состояния мукоцилиарного транспорта мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа применялся сахариновый тест (G.Puchelle et al., 1981; MJ.Prior, K.Schofield, C.M.Boivinet et al„ 1999).

Для исследования состояния микроциркуляции слизистой оболочки HHP был использован метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). В основе метода лежит использование лазерного излучения в инфракрасном спектре (X - 0,8 мкм) малой мощности (1 мВт), которое хорошо проникает в поверхностные слои тканей. При данной мощности лазерное излучение не оказывает прямого воздействия на исследуемую ткань и не вызывает развития сосудистых реакций, способных повлиять на результаты измерений. ЛДФ проводилась с помощью отечественного прибора - лазерного анализатора микроциркуляции крови «ЛАКК-02», производство HI 111 «Лазма». Данный прибор осуществляет зондирование лазерным излучением исследуемой поверхности, регистрацию излучения, отраженного от эритроцитов крови, обработку информации, содержащейся в отраженном излучении, вывод результатов обработки на индикаторное табло прибора и одновременную передачу информации об измеренных значениях в компьютер для мониторинга величины перфузии кровотока в реальном масштабе времени для последующей обработки допплерограмм. При использовании указанного метода на первом этапе оценки полученных данных, применяя математический аппарат обработки случайных процессов, определяли статистические средние значения величины среднего потока крови в интервале времени регистрации - показатель микроциркуляции (ПМ), измеряемый в перфузионных единицах (пф.ед.). Изменение значения ПМ характеризует повышение или снижение перфузии, которое зависит от концентрации и скорости эритроцитов в микроциркуляторном русле. Кроме того, определяли показатель 5 - среднее квадратичное отклонение ПМ (среднее колебание перфузии). По значениям ПМ и 6 оценивали общее

состояние микроциркуляции. Более детальный анализ функционирования микроциркуляторного русла был получен при обработке ДЦФ-грамм (графической записи результатов ЛДФ). На этом этапе использовали Вейвлет-анализ, который является математическим алгоритмом вычисления амплитудно-частотного спектра (АЧС) колебательных процессов.

Движение эритроцитов модулируется колебаниями сосудистой стенки, обусловленными функционированием эндотелия, нейрогенной и миогенной регуляцией (активные ритмы), а также внешними для микроциркуляторного русла колебаниями - сердечным ритмом со стороны артерий и дыхательным ритмом - со стороны вен (пассивные ритмы). В табл.1 приведены частотные диапазоны, в которых осуществляется модуляция сосудистой стенки.

Таблица 1

Частотный интервал (Гц) Происхождение

1. 0,0095-0,02 Эндотелиальное

2. 0,02-0,05 Нейрогенное

3. 0,05-0,2 Миогенное

4. 0,2-0,4 Дыхательное

5. 0,8-1,6 Кардиальное

Колебания в частотном диапазоне 0,0095-0,02 Гц, обусловлены функционированием эндотелия и главным образом выбросом вазодилататора NO (A.Stefanovska, M.Bracic, 1999). Нейрогенные колебания (частотный диапазон 0,02-0,05 Гц) связаны с низкочастотными симпатическими адренергическими влияниями на гладкие мышцы артериол и артериолярные участки артериоло-венулярных анастомозов (А.И.Крупаткин, В.В.Сидоров, 2005). Наиболее значимыми в диагностическом плане в нашей работе являлись медленные (низкочастотные) колебания кровотока - зона LF-ритма («low frequency», диапазон частот 0,05-0,2 Hz); быстрые (высокочастотные) колебания - зона HF-ригма («high frequency», диапазон частот 0,2-0,4 Hz) и пульсовые колебания - зона CF-ритма («cardiodepended frequency», диапазон частот 0,8-1,6 Hz). Медленные (низкочастотные) колебания в зоне LF-ритма связывают с локальными нейсмейкерами внутри гладких мышечных волокон

в прекапиллярном звене микроциркуляторного русла Диагностическое значение низкочастотных колебаний заключается в оценке состояния вазомоторов, регулирующих приток крови в капиллярное русло. Чем больше амплитуда этих колебаний, тем ниже сопротивление, и наоборот, уменьшение вазомоторных амплитуд вызывает повышение мышечного сопротивления и, следовательно, снижение капиллярного кровотока Быстрые (высокочастотные) колебания в зоне ОТ-ритма обусловлены распространением в венулы волн перепадов давления, связанных с дыхательными экскурсиями грудной клетки. В норме они слабо выражены. Возрастание амплитуды высокочастотных колебаний одновременно с увеличением ПМ указывает на проявление застойных явлений в венулярном отделе микроциркуляторного русла Пульсовые колебания кровотока в зоне СБ (кардиоритм), вызываются перепадами систолического и диастолического давления. Возрастание амплитуд пульсовой волны при повышении ПМ означает увеличение притока в микроциркуляторное русло артериальной крови. Для объективизации оценки амплитудно-частотного спектра мы использовали не абсолютные значения, а показатели нормированных на среднеквадратичном отклонении и выраженных в процентах амплитуд колебаний различных диапазонов: Атах1Л738х100%, АтахНРУЗ5х 100%, АтахСР/38><100%. Выполнялись стандартные условия проведения ЛДФ. Диагностика проводилась без анестезии, эндоскопическим зондом (диаметр 2,7мм), который устанавливался перпендикулярно поверхности слизистой оболочки в контакте, но без давления для устранения воздействия на сосуды и для избежания неприятных ощущений у исследуемого. Точка измерения -медиальная поверхность переднего отдела НИР.

До и в различные сроки после операции пациенты оценивали выраженность основных клинических симптомов заболевания (затруднение носового дыхания, выделения из носа, снижение обоняния) по 3-балльной шкале (0 - отсутствие признака, 1 - минимальное проявление, 2 - умеренное проявление, 3 - максимальное проявление признака). Измерение всех

изучаемых параметров проводили до операции, на 7-е сутки, через 3 месяца и 1 год после оперативного вмешательства.

Статистическая обработка полученных в ходе исследования результатов, производилась с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel 2003. Достоверность различия сравниваемых величин оценивали с помощью t-теста критерия Стьюденга. Для определения степени корреляции использовали коэффициент Пирсона

В соответствии с целью и задачами исследования пациенты основной группы были случайным образом распределены на четыре подгруппы, в зависимости от способа хирургического воздействия. Мы сравнили клиническую эффективность и воздействие на кровоток в HHP, которые вызывают подслизистая вазотомия, подслизистая шейверная конхотомия, подслизистая остеоконхотомия и подслизистое радиоволновое воздействие на HHP, проводимое с помощью аппарата «Сургигрон» (Ellman, США). Распределение пациентов по возрасту и полу в подгруппах представлено в табл.2.

Таблица 2

Распределение пациентов в подгруппах по полу и возрасту_

Подгруппы Пол Воз раст Всего

18-30 31-40 41-50 >50

Число пациентов

1 подгруппа (подслизистая вазотомия ННР) муж 3 6 2 2 13 25

жен 4 5 2 1 12

2 подгруппа (подслизистая шейверная конхотомия) муж 5 5 10 25

жен 6 7 1 1 15

3 подгруппа (подслизистая остеоконхотомия муж 4 5 2 11 25

жен б 4 3 1 14

4 подгруппа (подслизистая радиоволновая коагуляция ННР) муж 2 1 2 2 7 15

жен 4 2 2 8

Хирургическое лечение пациентов с гипертрофией ННР мы проводили под местным обезболиванием. В подгруппе пациентов, которым была выполнена радиоволновая коагуляция ННР, послеоперационная тампонада не производилась. В остальных подгруппах послеоперационная тампонада производилась эластичными тампонами, которые в виду малой инвазивности вмешательств, мы оставляли в полости носа на одни сутки. Тот факт, что все четыре метода позволяют производить уменьшение объема ННР без повреждения функционально важного эпителиального слоя, стал определяющим в нашем выборе.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Основной жалобой всех пациентов с гипертрофией ННР было затруднение или отсутствие носового дыхания (100% пациентов). Второй по частоте были жалобы на выделения из носа (58,9% пациентов). 51,1% пациентов предъявляли жалобы на снижение обоняния, 21,1% на зуд и приступы чихания, 13,3% на плохой сон из-за резкого затруднения носового дыхания, 8,9% на головную боль.

При субъективной оценке (по 3-балльной шкале) пациентами выраженности основных клинических симптомов были получены следующие результаты: затруднение носового дыхания 2,б9±0,47; выделения го носа 1,77±0,54; снижение обоняния 0,7±0,53.

Предоперационные показатели акустической ринометрии (ОМППС 1, ОМППС 2 и ООПН) в основной группе, как до адреналиновой пробы, так и после были достоверно ниже данных контрольной группы и объективно подтверждали жалобы пациентов на затруднение носового дыхания (табл.3).

Таблица 3

Средние показатели акустической ринометрии и сахаринового теста в

группах

Показатели

ОМППС 1 ОМППС 2 ООПН (см5)

Группы (см3) (см3) СТ

До После До После До АП После (мин)

АП АП АП АП АП

Контрольная 1,29 1,54 1,53 1,74 16,7 18,6 13,2

(п=30) ¿0,07 ±0,23 ±0,43 ±0,52 ±0,57 ±0,64 ±1,85

Основная (п=90) 0,74 ±0,08 0,92 ±0,06 0,93 ±0,09 1,27 ±0,04 9,2 ±0,45 13,7 ±0,36 43,5 ±3,17

Мест р<0,05

В контрольной группе время сахаринового теста в среднем составило 13,2±1,85мин. У пациентов с гипертрофией ННР наблюдалось достоверное удлинение времени сахаринового теста до 43,5±3,17мин., что свидетельствовало о нарушении мукоцилиарного транспорта

При проведении ЛДФ получены статистически достоверные различия среднего ПМ в группах. У пациентов с гипертрофией ННР этот показатель был значительно выше нормы (ПМ контрольной группы - 5,25±0,25 пф.ед., ПМ основной группы - 7,49±0,34 пф.ед.). После проведения адреналиновой пробы падение уровня кровотока по данным ЛДФ в основной группе составило около 67%, по сравнению с 36% в контрольной группе. Причина более резкого снижения уровня кровотока, после адреналиновой пробы у пациентов с гипертрофией ННР, по нашему мнению, связана с нарушениями сосудистой регуляции (табл.4 и рис. 1).

Таблица 4

Средние показатели микроциркуляции и амплитудно-частотного спектра __ЛДФ-грамм в группах_

Группы Показатели

ПМ § ПМ после АП АтахЬР /36x100% АтахНР /35x100% АтахСР /35x100%

Контрольная (п=30) 5,25± 0,25 0,3 7± 0,16 3,36± 0,24 10,52±0,41 6,72±0,25 9,56±0,42

Основная (п=90) 7,49± 0,34 0,94± 0,38 2,46± 0,39 8,68±0,36 13,47±0,64 7,84±0,31

Ьтест р<0,05

^Контрольная

группа ■ Основная группа

До АП После Ап До АП После АП

Рис. 1. Динамика среднего показателя микроциркуляции в группах до и после АП.

При сопоставлении показателей АЧС в группах выявлено, что наиболее высокие значения амплитуд в основной группе были зарегистрированы в зоне быстрых (высокочастотных) колебаний (НР-ритма). Средний показатель нормированных амплитуд высокочастотных колебаний (АтахНР/З 8* 100%) в основной группе был достоверно выше, чем в контрольной. Возрастание доли высокочастотных колебаний (НР-ритма) в АЧС одновременно с увеличением среднего ПМ указывало на наличие застойных явлений в венозном отделе микроциркуляторного русла на фоне повышенного кровенаполнения слизистой оболочки ННР. В норме наибольшие значения амплитуд соответствовали медленным (низкочастотным колебаниям) в зоне и-ритма. Средний показатель нормированных амплитуд медленных колебаний (Атахи/Зб* 100%) в основной группе был достоверно ниже, чем в контрольной группе, что свидетельствовало о более высоком миогенном тонусе вазомоторов в прекапиллярном звене и, следовательно, о снижении капиллярного кровотока и увеличении шунтирования крови по артериоло-венулярным анастомозам. Выявлены достоверные различия в группах по

всем трем средним показателям нормированных амплитуд колебаний (табл.4).

Установлена сильная прямая корреляционная связь между показателем микроциркуляции слизистой оболочки ННР и показателями субъективной оценки пациентами основной группы выраженности трех основных клинических симптомов. Коэффициент корреляции Пирсона составил: затруднение носового дыхания - 0,73; выделения из носа - 0,81 и снижение обоняния - 0,74. Так же, была выявлена сильная прямая корреляционная связь между показателем микроциркуляции и временем сахаринового теста, коэффициент корреляции - 0,79. Одновременно была установлена обратная корреляционная связь средней силы между показателем микроциркуляции и показателями акустической ринометрии (ОМППС 1 - -0,44; ОМППС 2 - -0,57; ООПН - -0,34).

До операции средние показатели суммарной оценки основных клинических симптомов, акустической ринометрии, сахаринового теста и ЛДФ статистически не отличались в подгруппах. Таким образом, по всем сравниваемым критериям до операции подгруппы были сопоставимы.

Хирургическое лечение пациентов с гипертрофией ННР проводили в условиях стационара. Ведение послеоперационного периода во всех подгруппах проводилось по стандартной схеме: ежедневный контрольный осмотр с выяснением жалоб, анемизация слизистой оболочки полости носа, туалет полости носа с помощью отсоса и орошение носовой полости изотоническим раствором хлорида натрия. Клинические и функциональные исследования проводились на 7-е сутки, через 3 месяца и 1 год после хирургического вмешательства

На 7-е сутки после операции выраженность основных клинических симптомов, в первую очередь затруднения носового дыхания уменьшилась во всех подгруппах, а при риноскопии наблюдалась устойчивая тенденция к стиханию реактивных послеоперационных явлений. Статистически достоверная разница была получена во всех подгруппах при сравнении с

предоперационными значениями по средним показателям выраженности затруднения носового дыхания и выделений га носа. В подгруппах пациентов, которым была выполнена подслизистая шейверная конхотомия и подслизистая остеоконхотомия, на 7-е сутки мы наблюдали достоверно более высокий средний показатель времени транспорта сахарина по сравнению с пациентами после подслизистой вазотомии и подслизистой радиоволновой коагуляция Статистически достоверных различий по показателю снижения обоняния, а так же по данным акустической ринометрии, как между подгруппами, так и при сравнении с предоперационными показателями, на 7-е сутки после хирургического лечения выявлено не было.

Лучшие результаты во всех подгруппах были отмечены нами через 3 месяца после хирургического лечения. Риноскопическая картина практически у всех пациентов соответствовала норме, или приближалась к таховой. При сравнительном анализе динамики выраженности основных клинических симптомов выявлено достоверное улучшение во всех подгруппах по сравнению с исходным уровнем. Однако, у пациентов, перенесших подслизистую шейверную конхотомию и подслизистую остеоконхотомию, носовое дыхание улучшилось значительно более достоверно, чем у пациентов после подслизистой вазотомии и подслизистой радиоволновой коагуляции НИР, что свидетельствует о более выраженном терапевтическом эффекте упомянутых первыми методов. Статистически достоверных различий между подгруппами по другим показателям выраженности основных клинических симптомов получено не было. Средние показатели мукоцилиарного транспорта во всех подгруппах в эти сроки были близки к аналогичному показателю контрольной группы и достоверно ниже показателей, зарегистрированных до операции. Достоверно лучшие показатели акустической ринометрии по сравнению с предоперационным периодом во всех подгруппах были получены именно через 3 месяца после операции. При сравнительном анализе результатов акустической ринометрии в подгруппах у пациентов, перенесших подслизистую остеоконхотомию и подслизистую

шейверную конхотомию, показатели были лучше, чем в подгруппах после подслизистой вазотомии и подслизистой радиоволновой коагуляции НИР. Показатели ОМППС 1 и ООПН в подгруппе пациентов, которым была выполнена подслизистая остеоконхотомия, достоверно превышали аналогичные показатели пациентов после подслизистой вазотомии и подслизистой радиоволновой коагуляции.

Спустя 1 год после оперативного вмешательства у ряда пациентов появились жалобы, характерные для гипертрофии НИР, а при риноскопии вновь наблюдали увеличение их объема. Этот процесс был более выражен в подгруппах пациентов, перенесших подслизистую вазотомию и подслизистую радиоволновую коагуляцию НИР. Количество пациентов, предъявляющих жалобы в этих подгруппах, было больше, а показатели суммарной оценки основных клинических симптомов были достоверно выше, чем в подгруппах пациентов, перенесших подслизистую шейверную конхотомию и подслизистую остеоконхотомию. Но, несмотря на это, во всех подгруппах сохранились достоверно значимые различия по сравнению с предоперационным периодом. Сравнительный статистический анализ средних показателей выраженности основных клинических симптомов заболевания между подгруппами показал наибольшую терапевтическую эффективность подслизистой шейверной конхотомии и подслизистой остеоконхотомии. Достоверное улучшение показателей транспортной функции мерцательного эпителия по сравнению с предоперационным периодом сохранилось, однако, во всех подгруппах мы наблюдали недостоверно значимое увеличение средних показателей времени транспорта сахарина по сравнению с данными показателями через 3 месяца после операции. Статистически достоверных различий по показателям сахаринового теста между подгруппами через 3 месяца и 1 год после хирургического лечения в нашем исследовании выявлено не было.

Через 1 год, несмотря на то, что показатели акустической риномегрии ухудшились во всех подгруппах, они были достоверно лучше

предоперационных. Более низкие показатели были получены у пациентов, перенесших подслизистую вазотомию и подслизистую радиоволновую коагуляцию, при этом по показателям ОМППС 1 и ООПН в этих двух подгруппах сохранилась достоверная разница с подгруппой пациентов после подслизистой остеоконхотомии (рис.2 и рис.3).

ES1 подгруппа □ 2 подгруппа ■ 3 подгруппа ША подгруппа

До операции 7-е сутки

через 3 месяца

через 1 год

Рис. 2. Динамика показателя ОМППС 1(см2) (до АП) в подгруппах в послеоперационном периоде (* - р<0,05 по сравнению с исходным показателем, ** - р<0,05 по сравнению с показателями 1 -й и 4-й подгруппы).

В1 подгруппа Ш 2 подгруппа ■ 3 подгруппа — ' подгруппа

До операции 7-е сутки

через 3 месяца

sepes 1 год

Рис. 3. Динамика показателя ООПН(см') (до АП) в подгруппах послеоперационном периоде (* - р<0,05 по сравнению с исходным показателем, ** - р<0,05 по сравнению с показателями 1-й и 4-й подгруппы).

Таким образом, метод подслизистой остеоконхотомии обеспечивает наиболее стойкие положительные функциональные результаты в плане восстановления физиологических геометрических соотношений в полости носа.

Все вышесказанное позволяет утверждать, что все четыре сравниваемые нами в исследовании хирургических метода уменьшения объема ННР, в разной степени выраженности, но со статистической достоверностью улучшают дыхательную и транспортную функции полости носа. Это было подтверждено не только субъективной оценкой своего состояния пациентами, но и объективными методами исследования: акустической ринометрией й сахариновым тестом.

Исследование микроциркуляции слизистой оболочки ННР проводилось в те же сроки (7-е сутки, через 3 месяца и 1 год) после хирургического лечения.

В раннем послеоперационном периоде (7-е сутки) во всех подгруппах было отмечено снижение среднего Г1М, однако данный показатель у всех пациентов значительно превосходил среднее значение контрольной группы. Наиболее низкие значения ПМ были получены во второй подгруппе у пациентов, которым была выполнена подслизистая шейверная конхотомия. Статистически достоверных различий по показателям микроциркуляции между подгруппами на 7-е сутки после хирургического лечения выявлено не было. Динамику изменений АЧС ЛДФ-грамм на данном этапе во всех подгруппах мы расценивали как начало репаративных процессов в слизистой оболочке, сопровождающихся уменьшением застойных явлений в венулярном отделе, некоторой вазодилатацией прекапиллярных микрососудов и нарастанием притока артериальной крови в капиллярное русло.

Через 3 месяца после хирургического лечения средние значения ПМ во всех подгруппах были достоверно ниже исходных показателей, они были близки к аналогичному показателю в контрольной группе, а у пациентов, перенесших подслизистую шейверную конхотомию, практически полностью

соответствовали нормальным значениям. Так же, была выявлена достоверная разница по ПМ между подгруппой пациентов после подслизистой шейверной конхотомии и подгруппами пациентов, перенесших подслизистую вазотомюо и подслизистую радиоволновую коагуляцию HHP. В сравнении с подгруппой пациентов, которым была выполнена подслизистая остеоконхотомия, достоверных различий по данному показателю выявлено не было. Проведенный анализ АЧС показал, дальнейшее снижение тонуса прекапиллярных сфинктеров, увеличение притока артериальной крови в капиллярное русло и отсутствие признаков застойных явлений в венулярном отделе. Параметры ЛДФ в подгруппах, полученные через 3 месяца после хирургического лечения, свидетельствовали о нормализации микроциркуляции слизистой оболочки HHP.

Через 1 год была отмечена нерезкая тенденция к увеличению среднего ПМ во всех подгруппах, более выраженная у пациентов, перенесших подслизистую вазотомию и подслизистую радиоволновую коагуляцию. Достоверные различия ПМ во всех подгруппах, как с предоперационными значениями, так и между подгруппой пациентов после подслизистой шейверной конхотомии и подгруппами пациентов, перенесших подслизистую вазотомию и подслизистую радиоволновую коагуляцию, сохранились. Анализ АЧС выявил признаки увеличения объема крови в венозном отделе, на фоне незначительного повышения миогенного тонуса прекапилляров, что очевидно связано с перераспределением кровотока через вновь образовавшиеся артериоло-венулярные шунты. Динамика среднего показателя микроциркуляции слизистой оболочки HHP в подгруппах в различные сроки после операции представлена на рис.4.

пф.ед.

Ш1 подгруппа Ш32 подгруппа ИЗ подфуппа ШЛ подфуппа

До 7-е сутки через 3 через 1 год операции месяца

Рис. 4. Динамика изменения показателя микроциркуляции в подгруппах в послеоперационном периоде (* - р<0,05 по сравнению с исходным показателем, ** - р<0,05 по сравнению с показателями 1-й и 4-й подгруппы).

Данные, полученные методом ЛДФ в подгруппах и их корреляция с клиническими результатами и данными функциональных исследований, позволили нам отдать предпочтение подслизистой шейверной конхотомии, которая дает наиболее стойкие послеоперационные, положительные гемодинамические показатели.

После хирургического лечения во всех подгруппах сохранилась сильная и средней силы прямая корреляционная связь между показателями субъективной оценки выраженности клинических симптомов, транспортной функции и ПМ и одновременно средней силы обратная корреляционная связь между ПМ и показателями акустической ринометрии.

Таким образом, на основании результатов нашего исследования можно сделать заключение, о целесообразности использования ЛДФ как дополнительного метода диагностики различной патологии НИР и оценки

влияния проведенного лечения на микроциркуляцию слизистой оболочки полости носа.

ВЫВОДЫ

1. Метод лазерной допплеровской флоуметрии позволяет объективно оценить состояние микроциркуляции ННР и ее изменения после различных хирургических вмешательств. Выявленные изменения четко коррелируют с данными объективной и субъективной оценки результатов операций.

2. У пациентов с гипертрофией ННР присутствуют различной степени выраженности расстройства микроциркуляции слизистой оболочки, а именно:

• показатель микроциркуляции повышен в среднем на 30%;

• отмечается более резкое падение уровня кровотока после адреналиновой пробы (в среднем на 67% по сравнению с 36% у здоровых лиц);

• показатели нормированных амплитуд в зоне дыхательных колебаний (АтахНР/36><100%) имеют наибольшие значения в амплитудно-частотном спектре, что указывает на застойные явления в венулярном отделе микроциркуляторного русла;

• низкие значения нормированных амплитуд в зоне низкочастотных колебаний (АтахЦР/35* 100%) свидетельствуют о повышении миогенного тонуса прекапиллярных микрососудов и увеличении шунтирования крови по артериоло-венулярным анастомозам;

• низкие значения нормированных амплитуд в зоне пульсовых колебаний (кардиорига, АтахСР/35><100%) свидетельствуют о снижении притока артериальной крови в капиллярное русло.

3. Существует сильная и средней силы прямая корреляционная связь между показателями субъективной оценки пациентами выраженности основных клинических симптомов гипертрофии ННР, состоянием мукоцилиарного транспорта и показателями микроциркуляции слизистой оболочки как до, так и после хирургического лечения. Одновременно присутствует средней силы

обратная корреляционная связь между показателями акустической ринометрии и показателями микроциркуляции.

4. Все исследованные хирургические методы уменьшения объема ННР (подслизистая вазотомия, подслизистая шейверная конхотомия, подслизистая остеоконхотомия и подслизистая радиоволновая редукция) не только восстанавливают носовое дыхание и мукоцилиарный транспорт в полости носа, но и способствуют нормализации микроциркуляции слизистой оболочки.

5. Среди исследованных методов хирургического лечения гипертрофии ННР достоверно лучшие результаты в плане восстановления нормальных параметров кровотока в ННР и носового дыхания дает подслизистая шейверная конхотомия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лазерная допплеровская флоуметрия при помощи лазерного анализатора микроциркуляции крови «ЛАКК-02» дает ценную информацию о состоянии кровотока в ННР, в частности при их гипертрофии, она может быть использована как дополнительный метод оценки результатов хирургических вмешательств на ННР. Метод не имеет противопоказаний, может использоваться в динамике, легко переносится пациентами и не требует специальной подготовки перед исследованием.

2. Для диагностики степени микроциркуляторных расстройств и получения объективной характеристики состояния микроциркуляции при гипертрофии ННР необходимо использовать наиболее диагностически ценные показатели ЛДФ: показатель микроциркуляции (ПМ), среднее квадратичное отклонение показателя микроциркуляции (6), значения нормированных амплитуд колебаний трех диапазонов (Атахи/ЗЗ* 100%, АтахНР/38х100%, АтахСР/38* 100%).

3. При выборе метода хирургического лечения гипертрофии ННР следует отдавать предпочтение подслизистой шейверной конхотомиии и

подслизистой остеоконхотомии, которые обеспечивают наилучшие, функциональные и гемодинамические результаты.

Список работ, опубликованных по теме диссертация

1. Лопатин A.C., Шемпелев O.A. Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке влияния различных методов хирургического воздействия на микроциркуляцию слизистой оболочки нижней носовой раковины // Вестник оториноларингологии Материалы VII Всероссийской конференции оториноларингологов. - № 5 - 2008. - С. 181 -182.

2. Лопатин A.C., Шемпелев O.A. Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке влияния различных методов хирургического воздействия на микроциркуляцию слизистой оболочки нижней носовой раковины // Российская ринология. - № 2 -2009.-С. 46.

3. Лопатин A.C., Шемпелев O.A. Влияние различных методов хирургического воздействия на микропиркуляцию слизистой оболочки нижней носовой раковины по данным лазерной допплеровской флоуметрии // Вестник оториноларингологии. - № 4- 2009. - С. 31 - 35.

4. Шемпелев O.A. Сравнительная оценка различных методов хирургического лечения гипертрофии нижних носовых раковин // Вестник оториноларингологии. Материалы VIII Всероссийской конференции оториноларингологов. - № 5 - 2009. - С. 220 - 221.

ММЛ им.И.М.Сеченова Подписано п печать

Тираж 100 экземпляров

Оглавление диссертации Шемпелев, Олег Анатольевич :: 2010 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Морфо-функциональные особенности микроциркуляции слизистой оболочки полости носа.

1.2 Хирургические методы лечения гипертрофии нижних носовых раковин.

1.3 Современные представления о лазерной допплеровской флоуметрии.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Общая характеристика участников исследования.

2.2 Методы исследования.

2.3 Методы хирургического лечения гипертрофии нижних носовых раковин.

2.4 Статистическая обработка результатов исследования.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ И МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ НОСА В НОРМЕ И ПРИ ГИПЕРТРОФИИ НИЖНИХ НОСОВЫХ РАКОВИН.

3.1 Результаты исследования в контрольной группе.

3.2 Клиническая характеристика пациентов с гипертрофией нижних носовых раковин.

3.3 Результаты исследования пациентов с гипертрофией нижних носовых раковин до хирургического лечения.

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ОЦЕНКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ И МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ НИЖНЕЙ НОСОВОЙ РАКОВИНЫ ПОСЛЕ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ.

4.1 Клинико-функциональные результаты хирургического лечения пациентов с гипертрофией нижних носовых раковин.

4.2 Результаты исследования микроциркуляции слизистой оболочки полости носа у пациентов с гипертрофией нижних носовых раковин после хирургического лечения.

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Шемпелев, Олег Анатольевич, автореферат

Нет единого мнения по поводу этиологических факторов и патогенетических механизмов, ведущих к развитию данной патологии. Нет согласия и в терминологии. «Гипертрофия раковин» как термин, характеризующий увеличение HHP известен с конца девятнадцатого века, но и в настоящее время широко используется в литературе. В развитии компенсаторно-приспособительных процессов в тканях различают два механизма: гипертрофия, когда идет увеличение размеров клеток и гиперплазия, связанная с увеличением количества клеток в органе (Г.З.Пискунов, С.З.Пискунов, 2002; J.Pearsall et. al., 2001). Гипертрофию и гиперплазию, как слизистой оболочки, так и костного остова, можно рассматривать одними из причин увеличения HHP. Дилатация пещеристых венозных сплетений слизистой оболочки, и вследствие этого, переполнение их кровью, большинством отечественных и зарубежных авторов признается одной из основных причин увеличения HHP (С.З.Пискунов, Г.З.Пискунов, 1991;A.Angaard,1993; G.Berger, 2006). Наконец одна из причин - отек слизистой оболочки, за счет субэпителиальной инфильтрации клетками, поддерживающими воспаление (С.З.Пискунов, Г.З.Пискунов, 1991; O.Hilberg, 1990). В одном из зарубежных обзоров авторы (S.E.J.Farmer, R.Eccles, 2006) проанализировали результаты нескольких клинических работ с использованием компьютерной томографии, акустической ринометрии и гистологических исследований при одностороннем (так называемом компенсаторном увеличении, при искривлении перегородки носа) и двустороннем увеличении HHP. Они пришли к выводу, что при двустороннем увеличении HHP основные изменения происходят в слизистой оболочке, а не в кости. Клеточная гиперплазия, дилатация венозных пещеристых сплетений и отек слизистой оболочки - вот три основных механизма, ответственных за увеличение HHP. При этом авторы не нашли убедительных доказательств за клеточную гипертрофию слизистой оболочки и костного остова HHP при двустороннем процессе, следовательно термин «увеличение раковин» более точно характеризует данное состояние, чем «гипертрофия раковин». Возможно, будущие исследования дадут более четкие определения для описания данной патологии HHP.

Практически за полтора века для лечения гипертрофии HHP было использовано огромное количество как консервативных, так и хирургических методов, однако единой концепции в отношении тактики при данной патологии выработано не было. Эндоназальное применение деконгестантов, антигистаминных и глюкокортикостероидных препаратов; введение в HHP различных лекарственных препаратов, приводящих к склерозированию; прием иммуномодуляторов, ангиопротекторов; витаминотерапия; физиотерапия; иглорефлексотерапия; фитотерапия; гирудотерапия; применение гомеопатических препаратов - вот только неполный перечень способов консервативного лечения, используемых при обструкции полости носа, вызванной гипертрофией HHP. Но как показала клиническая практика, многие из этих способов лечения дают лишь кратковременный эффект. Это определяет необходимость поиска хирургических способов лечения гипертрофии HHP. Было разработано множество хирургических технологий: гальванокаустика, криохирургическое воздействие, лазерная и ультразвуковая деструкция, конхотомия, латеропексия HHP, нейрэктомия Видиева нерва, внутрираковинная механическая дезинтеграция. По единодушному мнению авторов (А.С.Лопатин, 1998; Г.З.Пискунов, С.З.Пискунов, 2002; И.Ю.Серебрякова, А.С.Юнусов, 2007) наиболее стойкие отдаленные результаты дают хирургические способы, но разнообразие видов операций свидетельствует о недостаточной эффективности каждого из них. Некоторые из перечисленных операций имеют только исторический интерес. Технический прогресс привел к появлению новых способов воздействия на биологические ткани и соответственно новых высокоэнергетических хирургических методик, таких как аргон-плазменная и холодноплазменная (coblation, cold ablation - «холодное разрушение») деструкция, радиоволновая коагуляция HHP. В последнее десятилетие в соответствии с концепцией щадящей тканесохраняющей ринохирургии широкое распространение получили подслизистые вмешательства при гипертрофии HHP (подслизистая вазотомия, подслизистая остеоконхотомия и подслизистая шейверная конхотомия).

Существует и другая сторона данной проблемы - в работе ринохирурга постоянно ощущается недостаток инструментальных объективных методов для оценки качества хирургического вмешательства при обструкции полости носа, то есть при том патологическом состоянии, которое наиболее часто встречается в ринологии. Эндоскопическое исследование полости носа, компьютерная и магнитно-резонансная томография, акустическая ринометрия, передняя активная риноманометрия, исследование транспортной функции мерцательного эпителия, риноцитологический метод, термометрия и др. широко используются в настоящее время для оценки результатов хирургического лечения. По нашему мнению, исследование микроциркуляции слизистой оболочки полости носа, во многом определяющей ее функциональное состояние, имеет важное значение в диагностике риногенных расстройств и оценке эффективности проведенного лечения. Специфика кровотока в слизистой оболочке полости носа - одна из наименее изученных проблем оториноларингологии. Исследование гемодинамики слизистой оболочки полости носа, в разное время проводилось методами риноплетизмографии (Л.А.Лучихин, 1974, В.Н.Егоров, 1976), экстраназальной (С.С.Лиманский, Ю.И.Заика, 1988) и эндоназальной ринореографии (А.И.Лопотко, Я.А.Накатис, 1979; М.А.Шустер, И.М.Каевицер, 1980; И.Ф.Кондауров, И.Ф.Служаев, 1984; О.Я.Плепис, 1988; А.Г.Волков и соавт., 2002), радиоизотопным методом (M.Bende, 1983, 1985; M.Schiratzki, 1985; S.Loth et al. 1988), методами исследования клиренса водорода (В.В.Шкабров, И.П.Сергеев, 1991) контактной биомикроскопии (М.С.Плужников и соавт., 1980; Я.А.Накатис и соавт., 1984), биомикроскопии конъюктивы глазного яблока (Л.В.Фениксова и соавт., 1990; И.Л.Кручинина и соавт., 1991), трансиллюминационной ринографии (А.П.Кравчук и соавт., 2001), ультразвуковой допплерографии (С.Б.Мосихин и соавт., 2004; О.М.Лозовская, 2005; О.М.Колесникова, 2007, 2008). Однако некоторые из этих методов являются инвазивными, другие не дают достоверных результатов, многие связаны с использованием дорогостоящей техники.

Относительно новым методом, обладающим высокой точностью, исключающим рефлекторные влияния на сосуды и нервы слизистой оболочки, является лазерная допплеровская флоуметрия (Р.Г.Анютин и соавт., 2005, 2007, 2008; А.И.Крупаткин, В.В.Сидоров, 2005; О.В.Мареев и соавт., 2005, 2006, 2007; P.Olsson et al., 1985). Применение данного метода предопределило цель и позволило сформулировать задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Исследовать состояние микроциркуляции слизистой оболочки в норме и при гипертрофии HHP, а также ее изменения после различных методов хирургического воздействия, используя лазерную допплеровскую флоуметрию.

Задачи исследования

1. Исследовать состояние микроциркуляции слизистой оболочки HHP у практически здоровых добровольцев контрольной группы и провести анализ амплитудно-частотного спектра, полученных ЛДФ-грамм.

2. Методом ЛДФ исследовать состояние микроциркуляции слизистой оболочки гипертрофированных HHP у пациентов основной группы, провести математический анализ амплитудно-частотного спектра и изучить характер нарушений ритмических составляющих в ЛДФ-граммах.

3. Изучить изменения показателей микроциркуляции слизистой оболочки HHP, полученных методом ЛДФ, после различных методов хирургического лечения.

4. Изучить корреляцию между клиническими проявлениями, функциональным состоянием слизистой оболочки HHP и данными ЛДФ до и после хирургического лечения.

Научная новизна

Впервые изучена корреляция между клиническими проявлениями, показателями функционального состояния слизистой оболочки и данными ЛДФ до и после хирургического лечения гипертрофии HHP.

Научно-практическая значимость

Положения, выносимые на защиту

1. ДЦФ является ценным методом, позволяющим объективно выявить гемодинамические нарушения при различных патологических состояниях HHP и отследить результаты хирургических вмешательств по поводу их гипертрофии.

2. При гипертрофии HHP имеются различной степени выраженности флоуметрические признаки микроциркуляторных нарушений слизистой оболочки.

3. Среди четырех исследованных методов хирургического лечения гипертрофии HHP наиболее выраженным эффектом в плане воздействия на кровоток в слизистой оболочке и позволяющим в полной мере восстановить носовое дыхание является подслизистая щейверная конхотомия.

Внедрение результатов работы

Метод исследования кровотока в слизистой оболочке полости носа и различные хирургические методы воздействия при гипертрофии HHP внедрены в JIOP-клинике Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова. Результаты работы используются при обучении студентов, клинических ординаторов на кафедре болезней уха, горла и носа лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.

Апробация диссертации

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы. Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Исследование изменений микроциркуляции крови в нижней носовой раковине после хирургического лечения."

Выводы

1. Метод лазерной допплеровской флоуметрии позволяет объективно оценить состояние микроциркуляции HHP и ее изменения после различных хирургических вмешательств. Выявленные изменения четко коррелируют с данными объективной и субъективной оценки результатов операций.

2. У пациентов с гипертрофией HHP присутствуют различной степени выраженности расстройства микроциркуляции слизистой оболочки, а именно:

• показатель микроциркуляции повышен в среднем на 30%;

• показатели нормированных амплитуд в зоне дыхательных колебаний (AmaxHF/35><100%) имеют наибольшие значения в амплитудно-частотном спектре, что указывает на застойные явления в венулярном отделе микроциркуляторного русла;

• низкие значения нормированных амплитуд в зоне низкочастотных колебаний (AmaxLF/38x 100%) свидетельствуют о повышении миогенного тонуса прекапиллярных микрососудов и увеличении шунтирования крови по артериоло-венулярным анастомозам;

• низкие значения нормированных амплитуд в зоне пульсовых колебаний (кардиоритм, AmaxCF/35xl00%) свидетельствуют о снижении притока артериальной крови в капиллярное русло.

3. Существует сильная и средней силы прямая корреляционная связь между показателями субъективной оценки пациентами выраженности основных клинических симптомов гипертрофии HHP, состоянием мукоцилиарного транспорта и показателями микроциркуляции слизистой оболочки как до, так и после хирургического лечения. Одновременно присутствует средней силы обратная корреляционная связь между показателями акустической ринометрии и показателями микроциркуляции.

4. Все исследованные хирургические методы уменьшения объема HHP (подслизистая вазотомия, подслизистая шейверная конхотомия, подслизистая остеоконхотомия и подслизистая радиоволновая редукция) не только восстанавливают носовое дыхание и мукоцилиарный транспорт в полости носа, но и способствуют нормализации микроциркуляции слизистой оболочки.

5. Среди исследованных методов хирургического лечения гипертрофии HHP достоверно лучшие результаты в плане восстановления нормальных параметров кровотока в HHP и носового дыхания дает подслизистая шейверная конхотомия.

Практические рекомендации

1. Лазерная допплеровская флоуметрия при помощи лазерного анализатора микроциркуляции крови «ЛАКК-02» дает ценную информацию о состоянии кровотока в HHP, в частности при их гипертрофии, она может быть использована как, дополнительный метод оценки резуьтатов хирургических вмешательств на HHP. Метод не имеет противопоказаний, может использоваться в динамике, легко переносится пациентами и не требует специальной подготовки перед исследованием.

2. Для диагностики степени микроциркуляторных расстройств и получения объективной характеристики состояния микроциркуляции при гипертрофии HHP необходимо использовать наиболее диагностически ценные показатели ЛДФ: показатель микроциркуляции (ПМ), среднее квадратичное отклонение показателя микроциркуляции (5), значения нормированных амплитуд колебаний трех диапазонов (AmaxLF/35x 100%, AmaxHF/38xl00%, AmaxCF/38x 100%).

3. При выборе метода хирургического лечения гипертрофии HHP следует отдавать предпочтение подслизистой шейверной конхотомиии и подслизистой остеоконхотомии, которые обеспечивают наилучшие, функциональные и гемодинамические результаты.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Шемпелев, Олег Анатольевич

1. Белокопытова Е.Ю. Метод лазерной допплеровской флоуметрии в оценке состояния кровотока в барабанной перепонке при мирингопластике / Е.Ю.Белокопытова // Вестник оториноларингологии. 2007. - №5. - С.34.

2. БогдановХГ. Сравнительная оценка различных методов хирургического лечения хронического гипертрофического ринита / КГ. Богданов, Т.П. Полушкина // Ж. вушних, носових i горлових хвороб. 2003. - №5. - С.4-5.

3. Бокштейн Ф.С. Внутриносовая хирургия / Ф.С. Бокштейн. М.: Медгиз, 1956.-С. 177-183.

4. Бранько В.В. Метод лазерной допплеровской флоуметрии в кардиологии. Пособие для врачей. / В.В.Бранько, Э.А.Богданова, Л.С.Камишлина и др. М., 1999

5. Брызгалова Н.В. Наш опыт хирургического лечения хронических ринитов / Н.В. Брызгалова, К.А. Брызгалов, Д.А. Поберский // Ж. вушних, носових i горлових хвороб. 2003. - №5. - С.8.

6. Быкова В.П. Динамика катарального воспаления (на основе морфологического изучения хронических ринитов и риносинуситов): Автореф. дис. .д-ра мед. наук /В.П. Быкова. -М., 1975. 43 с.

7. Быкова В.П. Слизистая оболочка носа. / В.П. Быкова // Российская ринология. 1993. -№ 1. - С. 40-48.

8. Быкова В.П. Состояние слизистой оболочки остиомеатального комплекса по данным световой и электронной микроскопии / В.П.Быкова, Г.П.Садыкова, А.С.Лопатин //Российская ринология. -1995. № 3-4. - С. 48-59.

9. Волков А.Г. Носовые кровотечения / А.Г.Волков, НЛЗ.Бойко, В.В.Киселёв. М. - 2002. - 276 с.

10. Володченков В.Н. Применение хирургического лазера на парах меди в лечении хронических гипертрофических ринитов у детей / В.Н. Володченков. М., 2001. - 46 с.

11. Гамзатова А. А. Изменение гемодинамики слизистой оболочки носа у детей с атопическим ринитом под влинием специфической иммунотерапии / А.А.Гамзатова, Г. А.Гаджимирзаев // Российская ринология. 1998. - №3. - С.20-23.

12. Гапонюк А.В. Особенности слизистой оболочки носа у больных вазомоторным ринитом, длительно применявших назальные деконгестанты /А.В. Гапонюк, Л.П. Калиновская, С.Н. Пухлик // Ж. вушних, носових i горлових хвороб. 2003. - №5. - С. 15-16.

13. Гаращенко Т.И. Реконструктивная лазерная хирургия носовых раковин у детей / Т.И. Гаращенко, В.Н. Володченков, О. А. Андрианов //Рос. ринология. 2001. - №2. - С. 125.

14. Гребенюк Л.А. Особенности микроциркуляции у больных с посттравматическими культями пальцев кисти при их оперативном удлинении / Л.А.Гребенюк // В сборнике: Методология флоуметрии. — 2001. -С.53-65.

15. Григорьев С.Б. Выбор метода хирургического лечения больных с хроничеким гипертрофическим ринитом. Автореф. дис. .канд. мед. наук / С.Б.Григорьев. Москва.- 2000. - 27 с.

16. Дайняк Л.Б. Сосудистая реактивность' у больных вазомоторным ринитом / Л.Б.Дайняк // Вестник оториноларингологии. 1963. - № 1. - С. 42-49.

17. Дайняк Л.Б. Лечение хронических гиперпластических ринитов ультразвуковым зондом / Л.Б.Дайняк, Л.А.Феркельман // Тез. докл. научно-практическая конференции: Ультразвук в физиологии и медицине. Ростов-на-Дону, 1972. -Т. 1. - С. 41-43.

18. Драгомирецкий В. Д., Криохирургический метод при лечении ЛОР заболеваний / В. Д.Драгомирецкий // ЖУНГБ. 1988. - № 3. - С.40-44.

19. Дуванский В.А. Влияние фотодинамической терапии на регионарную микроциркуляцию у больных с дуоденальными язвами по данным лазерной допплеровской флоуметрии / В.А.Дуванский // Лазерная медицина: Научно-практический журнал. 2006. - Том 10,N З.-С. 47-51.

20. Евдощенко Е.А. Методика криохирургического лечения больных хроническими ринитами с помощью автономного криодеструктора / Е.А. Евдощенко, Б.Г. Иськов, О.Ф. Киневский и др. //ЖУНГБ. -1981.-2.-С. 68-70.

21. Евсеева В.В. Морфо-физиологические особенности полости носа при искривлении носовой перегородки. Автореф. дис. .канд. мед. наук / В.В.Евсеева. Москва.- 2006. - 27 с.

22. Егоров В Л. О высокотехнологичных возможностях лечения вазомоторного ринита / В.И.Егоров, А.ВКозаренко, Э.Ю.Казакова // Российская ринология. 2005. -№2. - С. 141-142.

23. Егоров В. И. Аргон-плазменная деструкция нижних носовых раковин / В. И. Егоров, А. В. Козаренко, Ю.В. Денисов, Э. Ю. Казакова // Вестник оториноларингологии.-2007.-№5.-Материалы VI Всероссийской конференции отриноларингологов. Москва. С. 151.

24. Егоров В.Н. Сосудистые реакции слизистой оболочки полости носа при аллергической и нервно-вегетативной формах вазомоторного ринита / В.Н.Егоров // Вестник оториноларингологии. 1976. - №3. -С.55-60.

25. Единак Е.Н. Подслизистая вакуумная микрохирургия при вазомоторном рините / Е.Н. Единак // ЖУНГБ. 1987. -№6.-С. 12-15.

26. Есипов А. А. О природе кавернозных тел носовых раковин. / А.А.Есипов // Архив анатомии, гистология эмбрионов,- Т, 82, Вып. 8. 1982,- С. 68-72.

27. Есипов А. А. Изменение кавернозных тел носовых раковин при гипертрофическом рините / А.А.Есипов // Вестник оториноларингологии. 1983. - №6. - С.29-31.

28. Есипов А.А. Патогенез, клиника и лечение хронического гипертрофического ринита (клинико-морфологическое исследование): Автореф. дис. .канд. мед. наук/ А.А.Есипов.-Москва.- 1986.- 18с.

29. Жерлов Г.К. Возможности эндоскопической диссекции перфорантных вен голени / Г. К. Жерлов, Е. В. Плотников, Д. Н. Чирков; НИИ гастроэнтерологии СибГМУ и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2006. - Том 12,N 2 . - С. 59-63.

30. Звездина К.Ю. Оценка состояния мягких тканей больных раком молочной железы после лучевой терапии / К.Ю.Звездина, Е.В.Хмелевский, З.С.Целлагова, Н.В.Минх // Медицинская визуализация. 2004. - N 5 . - С. 75-79.

31. Казакова Э.Ю. Аргон-плазменная деструкция нижних носовых раковин при вазомоторном рините. Автореф. дис. .канд. мед. наук / Э.Ю.Казакова. Москва.- 2008. - 24 с.

32. Кайдорин А.Г. Некоторые возможности метода лазерной доштеровской флоуметрии во флебологических исследованиях / А.Г.Кайдорин, А.М.Караськов, В.Б.Стародубцев и др. // В сб.: Методология флоуметрии. 1998. -С.61-73.

33. Калашник М.В. Сравнительная оценка хирургического лазерного и сочетанного способов лечения хронического вазомоторного ринита с учетом микроциркуляции.: Дис. канд. мед. наук. Киев, 1987.

34. Кандауров И.Ф., Служаев И.Ф. Эндоназальная реография // ЖУНГБ. 1978,- №4.- С.97-98.

35. Козлов В.И. Экспериментально-морфологическое изучение микроциркуляции крови и структурной организации путей кровотока по данным витальной микроскопии: Автореф.дис. докт.мед.наук. / В.И.Козлов.- М., 1972.- 35 с.

36. Козлов В.И. Современные тенденции развития лазерной допплеровской флоуметрии в оценке микроциркуляции тканей/ В.И.Козлов // Материалы I Всероссийского симпозиума: Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике М.-1996. - С. 3-12.

37. Колганов В.П: Наш опыт применения ультразвуковой дезинтеграции нижних носовых раковин / В.П. Колганов-, Б.Г. Нараев // Российская ринология. 1996. - № 2-3. - С.85-86.

38. Колесникова О.М. Допплерография в дифференциальной диагностике аллергических и вазомоторных ринитов /

39. О.М.Колесникова II Российская оториноларингология — 2007. -№1(26).-С. 108-113.

40. Кулагин Н.И. Лечение хронических гипертрофических и вазомоторных ринитов методом ультразвуковой дезинтеграции нижних носовых раковин / Н.И.Кулагин, Т.Х.Хутиева, Р.С.Танаканян // Российская ринология 1996.- №2-3.- С 86-87.

41. Куприянов В.В. Микроциркуляторное русло / В.В.Куприянов, Я.Л. Караганов, В.И.Козлов.-М.: Медицина, 1975.-216 с.

42. Крупаткин А.И. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови / Под ред. А.И.Крупаткина, В.В.Сидорова. -М.: Медицина; 2005.

43. Ланцов А. А. Особенности микроциркуляторного русла слизистой оболочки полости носа у лиц старших возрастных групп / А. А. Ланцов, Г.В.Лавренова//Вестник оториноларингологии. 1990. - №1. - С. 1621.

44. Лапченко А. С. Современные аспекты внутриносовой лазерохирургии /А.С.Лапченко // Российская ринология. 2001. - №2. -С. 125-126.

45. Лейзерман М.Г. Применение новых технологий в ЛОР-хирургии Автореф. дис .докт.мед.наук. / М.Г.Лейзерман Москва, 1999.

46. Лесков И.В. Применение лазерной хирургической установки «Глассер» в оториноларингологии / И.В.Лесков, А.Н.Наседкин, В.Г.Зенгер, А.А.Ворожцов // Вестник оториноларингологии . 2000. -№2. - С.28-30.

47. Лиманский С.С. О методике ринореографии / С.С.Лиманский, Ю.И.Заика//ЖУНГБ. 1988. -Ш.-С. 83-84.

48. Лозовская О.М. Исследование микроциркуляции слизистой оболочки полости носа / О.Б.Лозовская // Российская оториноларингология. 2005. - №1. — С. 87- 88.

49. Лозовская О.М. Особенности вазодилататорных реакций слизистой оболочки носа у больных вазомоторным ринитом / О.М.Лозовская // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2005. - №1.1. С.99-100.

50. Лопатин А.С. Функциональная эндоскопическая ринохирургия с использованием микродебридера / А.С.Лопатин, Г.З.Пискунов // Российская ринология. 1996. - №2-3. - С. 90-91.

51. Лопатин А. С. Минимально инвазивиая эндоскопическая хирургия заболеваний полости носа, околоносовых пазух и носоглотки: Дис. . д-ра мед. наук. М., 1998. - 250 с.

52. Лопатин А.С. Современные методы эндоскопической хирургии неопухолевых заболеваний носа и околоносовых пазух / А. С. Лопатин. -М., 1998.-48 с.

53. Лопотко А.И. Экстраназальная реография в оценке гемодинамики слизистой оболочки носа /А.И.Лопотко, Я. А.Накатис // Актуальные вопросы оториноларинглогии Таллин, 1979. - С. 93-94.

54. Лосев Р.З. Оценка состояния микроциркуляции у пожилых больных с трофическими венозными язвами / Р. 3. Лосев, Ю. А. Буров, Е. Г. Микульская, Е. А. Якушева // Ангиология и сосудистая хирургия. 2005. - Том 11,N 1 . - С. 65-72.

55. Лукьянов В.Ф. Флоуметрический способ оценки микрососудистой резистентности / В.Ф.Лукьянов // Методические рекомендации. -Саратов, 1999. 29 с.

56. Луцевич С.И. Морфофушщиональное состояние слизистой оболочки полости носа по данным лазерной допплеровскойфлоуметрии как критерий хирургической тактики: Автореф. дис. .канд.мед.наук. /С.И.Луцевич Оренбург. - 2007. - 23 с.

57. Лучихин Л.А. Метод окккшоз ионной риноплетиз мографии для изучения тонуса артерий и вен слизистой оболочки полости носа / Л.А.Лучихин//Вестник оториноларингологии. 1974. - № 5. - С. 5155.

58. Лучихин Л.А. Динамика тонуса сосудов полости носа под влиянием нафтизина у больных вазомоторным ринитом / Л.А.Лучихин // Вестник оториноларингологии. 1974. - №6. - С.63-67.

59. Маколкин В.И. Особенности периферической гемодинамики при нейроциркуляторной дистонии / В. И. Маколкин, Л. А. Стрижаков // Кардиология: Научно-практический журнал. 2004. - Том 44,N 7 . - С. 67-70. - ISSN 0022-9040.

60. Маколкин В.И. Влияние низкодозовой комбинации ангигипертензивных препаратов на состояние микроциркуляции /В. И. Маколкин, К. К. Осадчий, Е. В. Гладышева // Кардиология : Научно-практический журнал. 2005. - Том 45,N 2 . - С. 24-25.

61. Мареев Г.О. Лазерная допплеровская флоуметрия как метод оценки морфофункционального состояния небных миндалин: Автореф. дис. . канд.мед.наук. /Г.О.Мареев. Оренбург. - 2004. - 26 с.

62. Мареев О.В. Подслизистая шейверная конхотомия / О.В.Мареев, В.Л.Дьяконов //Российская ринология. 2001. - №2. - С. 153-154.

63. Мареев О.В. Исследование микроциркуляции слизистой носа с помощью бесконтактной лазерной доплеровской флоуметрии / О.В.Мареев, С.И.Луцевич, Г.О.Мареев // Российская ринология — 2006.- №2. С.23-24.

64. Мареев О.В. Флоуметрические критерии хирургической тактики лечения-больных различными формами хронических ринитов /

65. О.В.Мареев, С.И.Луцевич, Г.О.Мареев, И.В.Федосов // Российская ринология 2007.- №2. С.52-53.

66. Мельников М.Н. Эффективность шейверной подслизистой конхо-томии при лечении хронического гипертрофического ринита / М.Н. Мельников //Рос. ринология. 2000. - №2. - С. 19.

67. Монькина Е.А. Внутрислизистая вакуум-резекция нижних носовых раковин при лечении хронического гипертрофического ринита: Автореф. дис. .канд.мед.наук. / Е.А.Монькина. Ростов-на-Дону. -2005.-25 с.

68. Морозова О.В. Клинико-морфологическое обоснование выбора метода хирургического лечения хронического гипертрофического ринита. Автореф. дис. .канд. мед. наук Оренбург, 2004. - 22 с.

69. Морозова О.В. Современные аспекты хирургического лечения хронического гипертрофического ринита / О.В.Морозова // Российская ринология 2005. - №1. С. 26-29.

70. Мосихин С.Б. Ультразвуковая допплерография в изучении гемодинамики полости носа и околоносовых пазух / С.Б.Мосихин, Е.А.Баранова, А.С.Лопатин // Российская ринология. 2004. - №2. -С.4-7.

71. Мусатенко Л.Ю. Использование хирургического гольмиевого лазера в лечении вазомоторного ринита: Автореф. дис. .канд. мед. наук / Л.Ю .Мусатенко Москва^ 2004. - 26 с.

72. Мусатенко Л.Ю. YAG-HO (гольмиевый) лазер в лечении вазомоторного ринита / Л.Ю. Мусатенко, В.Г.Зенгер, А.Н.Наседкин,

73. B.М.Исаев, А.А.Ворожцов//Российская ринология. 2005. - №2.1. C.151.

74. Накатис Я.А. Комплексное изучение эндоназальных сосудистых расстройств/ Я.А.Накатис, С.В.Рязанцев, А.И.Лопотко // ЖУНГБ. -1984.-№2.-С. 25-28.

75. Окунева Г.Н. Измерение вазодилататорного резерва миокардиального кровотока у пациентов с ИБС лазер-допплеровским методом / Г.Н.Окунева, А.М.Чернявский, Л.М.Булатецкая и др. // В сб.: Методология флоуметрии. 2000. - С. 15-25.

76. Осипова А.И. Результаты лечения больных хроническим гнойным гайморитом по данным лазерной допплеровской флоуметрии /

77. A.И.Осипова, Р.Г.Анютин // Вестник оториноларингологии. 2009. -№3.-С. 11-13.

78. Осокин В.В. Мониторинг состояния микроциркуляции у больных с диабетической стопой после реваскуляризирующей отеотрепанации /

79. B.В.Осокин, В.Т.Кривихин, В.В.Павленко, В.М.Нарышкин // Материалы Ш Всероссийского симпозиума: Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике. М., 2000.1. C.56-58.

80. Павлов, Ю. И. Характеристика параметров кровотока при различных формах синдрома диабетической стопы / Ю.И.Павлов // Ангиология и сосудистая хирургия. 2005. - Том 11,N 3 . - С. 21-25.

81. Пальчун В.Т. Противоречивая лечебная тактика при ряде основных заболеваний JIOP-органов (Опыт ЛОР-клиники РГМУ) / В.Т. Пальчун // Вестник оториноларингологии. 2002. - С. 16-22.

82. Пелишенко Т.Г. Применение холодноплазменного хирургического метода в оториноларингологии / ТХПелишенко, В.В.Вишняков, К.Э.Клименко // Вестник оториноларингологии. 2009 - №3. - С. 25-27.

83. Пискунов Г.З. Внутриносовая лазерная коагуляция в лечении вазомоторного ринита у больных старших возрастных групп /Г.З. Пискунов, А.Г.Ильин, Т.В.Зацеда и др. // Вестник оториноларингологии. -1991. №2. - С. 60-62.

84. Пискунов Г.З. Выбор оптимального хирургического вмешательства при аллергическом рините. Предоперационная подготовка больных и ведение послеоперационного периода / Г.З.Пискунов //Российская ринология.- 1999.-№1.- С.61-64.

85. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. М.: «Миклош» - 2002,- 390с.

86. Пискунов Г.З. Заболевания носа и околоносовых пазух. Эндомикрохирургия / Г.З.Пискунов, С.З.Пискунов, В.С.Козлов, А.С.Лопатин. М., 2003. - 202 с.

87. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. 2-е издание -М.:МИА, 2006.

88. Пискунов, С.З. Изменение структур слизистой оболочки носа при вазомоторном рините / С.З.Пискунов, Л.Л.Гольцман // Вестник оториноларингологии. 1987. - № 2. - С. 46-49.

89. Пискунов С.З. Методика щадящего хирургического лечения больных вазомоторным и гиперпластическим ринитом /С.З. Пискунов // ЖУНГБ. 1987. - №4. - С.32-34.

90. Пискунов С.З. Диагностика и лечение воспалительных процессов слизистой оболочки носа и околоносовых пазух / С.З.Пискунов, Г.З.Пискунов-Воронеж.- 1991.- 182с.

91. Пискунов С.З. О хирургическом воздействии на сосуды слизистой оболочки носовых раковин / С.З.Пискунов // Вестник оториноларингологии. 1999. - №2. - С. 19-21.

92. Пискунов С.З. Функциональная анатомия и хирургия носа и околоносовых пазух / С.З.Пискунов, Г.З.Пискунов, В.В.Харченко. А.А.Должиков. Курск, 2004. - 115 с.

93. Плепис О.Я. Реография в оториноларингологии / О.Я.Плепис. — Л.: Медицина. 1988. - 128 с.

94. Плужников М.С. Возможности контактной биомикроскопии в отоларингологии / М.С. Плужников, Я.А.Накатис, И.Я.Барский // Вестник оториноларингологии —1980.-№2.-С.53-57.

95. Погосов B.C. Радиоволновая хирургия в амбулаторной практике отоларинголога: Методическое пособие / Составители: В.С.Погосов, М.В.Гунчиков, М.Г.Лейзерман. -М., 1998. 65 с.

96. Пхрикян С.Ж. Микроэндоскопическая редукция нижних носовых раковин при хроническом гипертрофическом рините / С.Ж.Пхрикян // Российская ринология. 2003. - №3. - С. 38-39.

97. Рябова С.В. Радиохирургический метод лечения хронического ринита: Дис. .канд.мед.наук. Москва., 2000.- 167 с.

98. Рябова С.В. Опыт применения подслизистой радиокоагуляции нижних носовых раковин / С.В.Рябова, Б.В.Старосветский, Г.З.Пискунов // Российская ринология. 2000. - №1. - С.24-27.

99. Садовский В.И. Лечение хронических ринитов лазерным воздействием в амбулаторных условиях / В.И.Садовский,

100. A.А.Сухарев, А.В.Черныш // Российская ринология. 2005. - №2. - С. 53-54.

101. С алии MP. Анатомия человека / М.Р.Сапин Т.2. - М. Медицина. - 1986. -с.68-71, 176, 218-221.

102. Сватко Л.Г. О диагностике и лечении вазомоторного ринита / Л.Г.Сватко, Р.Г.Батырпшн, Т.Р.Батыршин // Российская ринология. — 2005.-№2. -С.54.

103. Свистушкин В.М. Опыт применения излучения волоконного лазера на эрбий-активированном стекле (длина волны 1, 56 мкм) при лечении больных различными формами хронических ринитов. /

104. B.М.Свистушкин, Г.Н.Никифорова, З.М. Банхаева // Материалы научной конференции: Применение полупроводниковых лазеров в медицине Спб.- 2006.

105. Серебрякова И.Ю. Выбор тактики лечения гипертрофических ринитов / И.Ю.Серебрякова, А.С.Юнусов // Российская ринология. -2007.-№2. -С.70.

106. Селиванова О.И. Воздействие метода высокочастотной диатермии на ткань мягкого неба, основания корня языка, миндалин и нижних носовых раковин / О.И.Селиванова, И.Фишер, В.Манн // Российская ринология. 2001. - №2. - С. 145.

107. Склизкова Л.А. Микроциркуляция у больных с артериальной гипертонией / Л.А.Склизкова // Материалы П1 Всероссийского симпозиума: Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике. М., 2000. - С.87.

108. Титова Л. А. Радиоволновая биполярная субмукозная коагуляция нижних носовых раковин при гипертрофическом рините после подслизистой резекции перегородки носа /Л.А. Титова, М.П. Николаев // Вестник оториноларингологии. 2001. - №2. - С.42-43.

109. Фениксова Л.В. Изменения микроциркуляторного русла у больных вазомоторным ринитом детей по данным биомикроскопии сосудов конъюнктивы глаза / Л.В.Фениксова, С.В.Рыбалкин, Ф.Ф.Пекли// Вестник оториноларингологии 1990.№ 4: 42-44.

110. Филатов В.Ф. Микроциркуляция у больных вазомоторным ринитом и ее динамика до и после лечебного применения лазерного излучения / В.Ф.Филатов, М.В.Калашник // Вестник оториноларингологии, 1986.-№6.-с.63-66.

111. Харченко В.В. К микроанатомии слизистой оболочки полости носа / В.В.Харченко, В.С.Пискунов // Морфогенез и регенерация: Сб. науч. тр. Курск, 1999. - с. 90-91.

112. Харченко В.В. Морфология сосудов притока различных зон слизистой оболочки носа / В.В.Харченко // Российская ринология. -2003. -№2.-с. 19.

113. Харченко В.В. Структурно-функциональные особенности различных зон слизистой оболочки полости носа человека в норме и при некоторых формах воспалительной патологии: Автореф. дис. д-ра мед. наук / В.В.Харченко. Волгоград, 2004.- 33с.

114. Храппо Н.С. Нос в системе целого черепа / Н.С.Храппо, Н.В.Тарасова//М. Медицина.- 1999.-256 с.

115. Хэм А. Гистология / А. Хэм, Д. Кормак. М.: Мир - 1983. - 400 с.

116. Шамсиев Д.Ф. Эффективность различных хирургических вмешательств на нижних носовых раковинах / Д.Ф. Шамсиев // Российская ринология. 2003. - №2. - С.44.

117. Шапкин Ю.Г. Эндоскопическая лазерная допплеровская флоуметрия в выборе хирургической тактики при кровоточащей язве / Ю.Г.Шапкин, С.В.Капралов, В.В.Лычагов, В.В.Тучрш // Лазерная медицина: Научно-практический журнал. 2006. - Том 10,N 3 . - С. 5154.

118. Шахова Е. Г. Эффективность хирургических методов лечения хронических ринитов / Е. Г. Шахова // Российская ринология. 2005. -№2.-С. 61.

119. Шелудченко Т.П. Микродебридер в хирургическом лечении патологии полости носа, носоглотки и глотки пациентов с синдромом обструктивного апное во сне / Т.П.Шелудченко, А.С.Лопатин // Российская ринология. 2005.-№2. -С. 112.

120. Шор Н.А. Состояние микроциркуляции, в нижних конечностях у больных сахарным диабетом / Н.А.Шор, И.И.Зеленый // В сб.: Методология флоуметрии. 1999. - С. 111-119.

121. Шустер М.А. Регионарное кровоснабжение и дыхательная функция носа у больных вазомоторным ринитом / М. А.Шустер, И.М.Каевицер // Вестник оториноларингологии. 1980. - №3. с. 5770.

122. Almond N. Laser Doppler flowmetry: Theory and practice / N. Almond // In book: Ed. By Belcaro G.,Hoffman U.J.Bollinger A.,Nicolaides A. Laser Doppler. USA: Med. Academic Publishers, 1994. -P. 17-32.

123. Angaard A. Basic mechanisms in autonomic nervous responses in specific and nonspecific nasal hyperreactivity // Acta Otolaryngol. Stockh. 1993.- Vol. 113, №3 - P. 394-396.

124. Bende M. A method for determination of blood flow with 133Xe in human nasal mucosa / M.Bende, K.Flisberg, I.Larsson et al. // Acta Otolaryngol. 1983. -Vol.96. -P.277-285.

125. Berenholz L. Chronic sinusitis: a sequela of inferior turbinectomy / L.Berenholz, A.Kessler, S.Sarfati // American J. of Rhinology 1998.-Vol.12, №4. -P.257-261.

126. Berenholz L.Nasal obstruction in the adult: is CT scan of the sinuses necessery? / L. Berenholz, A. Kessler, J. Lapinsky et al. // American J. of Rhinology. -2000.-Vol. 38, №4.-P.181-184.

127. Berger G. The histopathology of the hypertrophic inferior turbinate / G.Berger,S.Gass,D.Ophir // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2006.-Vol.132, - P. 588-594.

128. Bergler W.F. Long-Term Results of inferior Turbinate Reduction With Argon Plasma Coagulation / W.F. Bergler, H. Sadick, N. Hammerscmitt et al. //Laringoscope. -2001. -Vol.111. -P. 1593-1598.

129. Bernardi L. Laser Doppler Flowmetry and Photoplethysmography: Basic Principles and Hardware / L.Bernardi, S.Leuzzi // In: Bioengineering of the Skin: Cutaneous Blood Flow and Erythema. CRC Press. Inc., 1995. -P.39.

130. Bonner R.F. Model for laser Doppler measurements of blood flow in tissue/R.F.Bonne, R.Nossal//Appl. Opt. 1981. - Vol.20, - p. 2097-2107.

131. Bonner R.F. Principles of laser Doppler flowmetry. In book: Laser Doppler blood flowmetry, A. P. Shepherd and P. A Oberg (Eds.) / R.F.Bonner, RNossal // Kluwer Academic Publishers. 1990. - P. 17-46.

132. Carbonell C.J. Endoscopic surgery of turbinates and nasal obstruction / C.J.Carbonell, V.C.Bleda, L.D.Canovas, S.Mas //Annals of Otology, Rhinology & Laryngology- 1997.- Vol.24 №2, P.151-160.

133. Carrie S. Long-term results of trimming of the inferior turbinates / S. Carrie, R.G. Wright, A.S. Jones et al. // Clin. Otolaryngol. 1996. - V.21 (2).-P. 139-141.

134. Cervin A. The effect of intranasal budesonide spray on mucosal blood flow measured with laser Doppler flowmetry / A.Cervin, A.Akerlund, L.Greiff, M.Anderson//Rhinology. -2001. Vol. 39, № 1. -P. 13-16.

135. Coste A. Radiofrequency Is a Safe and Effective Treatment of Turbinate Hypertrophy / A. Coste, L. Yona, M. Blumen et al. // Laryngoscope. 2001. - Vol.111. -P.894-899.

136. Das L. Laser-doppler evaluation of the human tympanic membrane by measuring blood flow, volume, and velocity / L.Das, H.Cohly, W.Reno et al. // Indian Journal of Otolaryngology & Head & Neck Surgery. 1997. -Vol.49(2). -p. 132-135.

137. Drettner B. Oxygen tension in the human maxillary sinus during normal and pathological conditions / B.Drettner, R. Aust // Acta Otolaryngol 1974. -Vol.78. - P.264-272.

138. Ducroz V. Turbinectomie inferieure chez Г enfant astmatique / V.Ducroz, H.Girschig, G.Roger // Ann. Otolaryngol. Chir. Cervicofac. -1997. Vol. 114,№1-2.-P. 36-40.

139. Dykewicz M.S. Rhinitis and sinusitis / M.S. Dykewicz // J. Allergy. Clin. Immunol, 2003. - V.I 11 (2) (Suppl). - P.520-529.

140. Elwany S.H. Carbon dioxide laser turbinectomy. An electron microscopic study / S.H. Elwany, M.H. Abdel-Moneim // J. Laryngol. Otol. 1997. - Vol. Ill №10.-P.931-934.

141. Elwany S.H. Radiofrequency bipolar submucosal diathermy of inferior turbinates / S.Elwany, R.Gaimaee, H.A.Fattah // American J. of Rhinology. -1999.-Vol. 13, №2.-P. 145-149.

142. Englender M. Nasal laser mucotomy (L-mucotomy) of the interior turbinates //M. Englender // J. Laryngol. Otol. 1995. - Vol. 109 №4. -P.296-299.

143. Fagrell B. Problems using laser Doppler on skin in clinical practice, Laser Doppler. London - Los Angeles - Nicosia: Med - Orion Publishing Company, 1994.

144. Farmer S.E.J., Eccles R. Chronic inferior turbinate enlargement and the implication for surgical intervention // Rhinology 2006.- Vol.44.-P.234-238.

145. Flowers, B.K. The nose. /В.К. Flowers, R.M. Naclerio // ChildhoodRhinitis and Sinusitis. / Ed. С. K. Naspitz, D. G. Tinkelman. -New York, 1990. -P. 147-192.

146. Fradis M. Inferior turbinectomy versus submucosal diathermy for inferior turbinate hypertrophy / M.Fradis, M.Gershinsky, M.Goldsher //

147. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology 2000.- Vol. 109 №11, P. 1040-1045.

148. Fukazawa К Argon Plasma Surgery for the Inferior Turbinate of Patients With Perennial Nasal Allergy / K.Fukazawa, H.Ogasawara, S.Tomofuji et al. //Laryngoscope.-2001.-.Vol. Ill №1. P.147-152.

149. Grevers G. Cavernous tissue of the nasal mucosa / G.Grevers , U.Herrmann // Laryngol Rliinol Otol (Stuttg). 1987 Mar. - Vol.66, №3. P. 152-157.

150. Grevers, G. Morphology of the vascular endothelium of the nasal mucosa. /G.Grevers // Laryngol Rhinol Otol (Stuttg). -1987. Vol.66, № 12. - P.625-628.

151. Grevers, G. Fenestrated endothelial in vessels of the nasal mucosa. / G.Grevers, U. Herrmann // Arch Otorhinolaryngol. 1987. - Vol.244, -P.55-60.

152. Grevers G. Do arteriovenous anastomoses of the olfactory mucosa exist? A light and transmission electron microscopy study in the rabbit / G.Grevers // Laryngol Rhinol Otol (Stuttg). 1988 Aug. Vol.67№8. P.395-404.

153. Grevers, G. Scanning electron microscopic studies of the nasal blood vessels. / G.Grevers, U.Herrmann // Arch Otorhinolaryngol. 1988. -Vol.244,-P.363-366.

154. Grevers, G. Zur Funktionellem Morphologie endonasales Blutkapollaren / G. Grevers // Laryngo-Rhin-Otol. 1989. - Vol.68, № 1, -P.23-29.

155. Grevers, G. Vascular corrosion caste of the nasal mucosa. An experimental study in the rabbit. / G. Grevers, U. Herrmann // Arch Otorhinolaryngol. -1989.-Vol.I07.-P.254-26I.

156. Grevers, G. The morphology of endonasal cavernous tissue with special reference to muscular cushion formarion. A light and transmissionelectron microscopy study. / G.Grevers, W.N.Kamargakis I I Laryngortinootologie. 1994. - Vol.73, № 11. - P.573-576.

157. Grevers, G. Functional morphology of nasal blood vessels in humans. /

158. G.Grevers, E.Kastenbauer // Acta Otolaryngol. 1996. - Vol.116, № 2. -P.312-315.

159. Grudemo H. The impact of the measuring distance on laser-Doppler measurements of the microcirculation in human nasal mucosa. A study of rhinostereometry and micromanipulator-guided laser-Doppler flowmetry /

160. H. Grudemo, J.E. Juto // ORL J. Otorhinolaryngol. Relat. Spec- 1997. -Vol.59, №5.-P.280-285.

161. Grudemo H. The effects of saline-induced edema in the human nasal mucosa on laser Doppler flowmetry , H. Grudemo, J.E.Juto // Rhinology. -1999. -Vol.37 №3. P. 104-107.

162. Gur P. Laser-Doppler blood flowmetry measurement of nasal mucosa blood flow after injection of greater palatine canal / P.Gur, V.Callanan, D.Baldwin // Journal of Laryngology & Otology.- 1996.- Vol. 110, №2. -P. 124-128.

163. Hartley C. Cryotherapy in the treatment of nasal obstruction: indications in adults / C. Hartley, D.J. Willatt // Journal of Laryngology & Otolology 1995. - Vol. 109 №8. -P.729-732.

164. Hellor L. Laser doppler flowmeter monitoring of free-tissue transfers: blood flow in normal and complicated cases / L.Hellor, L.S.Levin, B.Klitzman // Plast. Recon. Surg. 2001. - Vol. 107(7). - P.1739-1745.

165. Iiilberg O. Turbinate hypertrophy. Evaluation of nasal cavity by acoustic rhinometry /О. Hilberg, L.F. Grymer, O.F. Pederson, O. Elbrond // Arch. Otolaryngol.Head Neck Surg. 1990,- Vol. 116.-P.283-289.

166. Hinrichs J.E. Intra sulcular laser Doppler readings befor and after root planing / J.Hinrichs, C. Jarzembinski, N.Hardie, D.Aeppli // J. Periodontal. -1995. -Vol.22.- P.817-823.

167. Hinrichs J.E. An Evaluation of laser Doppler readings obtained from human gingival sulci / J.Hinrichs, C.LaBelle, D.Aeppli // J. Periodontol. -1995. -Vol.66.-P.171-176.

168. Hoi M.K. Treatment of inferior turbinate pathology: a review and critical evaluation of the different techniques / M.K. Hoi, E.H. Huizing // Rhinology. 2000. - Vol. 38 № 4. - P. 157-166.

169. Janda P. Holmium: YAG Laser treatment of hyperplastic inferior nasal turbinates. / P.Janda, RSroka, S.Baumgarter, G.Cirevers, A.Leuning // Lasers Surg. Med.- 1999, Suppl. 11, p. 48, №205.

170. Jovanovic S. Does laser turbinectomy influence local allergic inflammation in the nose? / S. Jovanovic, D. Dokic // Rhinology. 1996. -Vol. 34 №1. -P.46-49.

171. Lippert B.M. C02 laser surgery of hypertrophied inferior turbinates / B.M. Lippert, J.A. Werner // Rhinology. 1997. - Vol. 35 №1. - P.33-36.

172. Lippert B.M. Long-term results after laser turbinectomy / B.M. Lippert, J.A. Werner //Lasers Surg Med. 1998. - Vol. 22, №2. P. 126134.

173. Metson R. Holmium: YAG laser endoscopic sinus surgery a randomized, controlled study / R. Metson // The Laryngoscope. Supplement. - 1996. - № 11.-P. 16-18.

174. Nilsson G.E. A new instrument for continuous measurement of tissue blood flow by light beating spectroscopy / G.E.Nilsson, T.Tenland, P.E.Oberg // IEEE Trans. Biomed. Eng. 1980. - VoL27. - P. 12-19.

175. Nilsson G.E. Signal processing for laser Doppler tissue flowmeters Med.Biol.Eng. Comput. 1984. - Vol.22. - p. 343-348.

176. Mucci S. Inferior partial turbinectomy: an effective procedure for chronic rhinitis / S. Mucci, A. Sismanis // Ear. Nose. Throat J. 1994. -Vol. 73 №6. -P.405-407.

177. OburraH.O. Complications following bilateral turbinectomy / H.O. Oburra // East. Afr. Med. J. 1995. - Vol. 72 №2. - P. 101-102.

178. Olsson P. The laser Doppler flowmeter for measuring microcirculation in human nasal mucosa / P.Olsson, M.Bende, P.Ohlin // Acta Otolaryngol. -1985.-Vol.99.-P. 133-139.

179. Pearsall J. The Concise Oxford Dictionary. 10th ed. Oxford: Oxford University Press, 2001.

180. Passali D. Studio comparativo delle tecniche chirurgiche piu attuali per il tratta-mento deH'ipertrofia dei turbinati inferiori / D.Passali, M.Lauriello, A. Filippi, L.Bellussi // Acta Otorhinolaryngol Ital. 1995. - Vol. 15 №3. -P.219-228.

181. Passali D. Treatment of hypertrophy of inferior turbinate long-term results in 382 patients randomly assigned to therapy / D.Passaly, M.Lauriello, M.Anselmi, L.Bellusi // Annals Otology,Rhinology & Laryngology 1999. - Vol. 108 №6, P. 569-575.

182. Perez Villa J. Turbinectomia parcial inferior. Indicaciones у descripcion tecnica / J. Perez Villa, J. Viladot // Acta Otorrinolaringol Esp. 1995. - Vol. 46 №5. - P.403-404.

183. Place M.J. Cutaneous blood-flow patterns in free flaps determined by laser Doppler flowmetry / M.J.Place, P.Witt, D.Hendricks // J. Reconstr. Microsurg. 1996. - Vol. 12 №6. - P.355-358.

184. Quine S.M. Effect of Submucosal Diathermy to the Inferior Turbinates on Unilateral and Total Nasal Airflow in Patients with Rhinitis / S.M. Quine,P.M. Aitken, R. Eccles // Acta Oto-Laryngologica. 2003. -Vol. 119 №8.-P. 911-915.

185. Rakover Y. A comparison of partial inferior turbinectomy and cryosurgery for hypertrophic inferior turbinates / Rakover Y., Rosen G. // J. Laryngol. Otol. 1996. - Vol. 110 №8. - P. 732-735.

186. Riva C.E. Choroidal blood flow by laser Doppler flowmetry / C.E.Riva, B.L.Petrig // Optical Engineering. 1995. - Vol.34. -№3. - P.746-752.

187. Riva C.E. Choroidal blood flow during isometric exercices / C.E.Riva, P.Titze, M.Hero et al. // Investigative Ophthalmology & Visual Science. -1997. -Vol.38. -№ll.-P.2338-2343.

188. Rhee J.S. Quality of Life Assessment in Nasal Airway Obstruction / J.S. Rhee, D.T.Book, M.Burzynski, T.L.Smith // The Laryngoscope. 2003. -Vol. 13 №7.-P. 1118-1122.

189. Tarver C.P. A Comparison of cocaine vs. lidocaine withoxymetazoline for use in nasal procedures / C.P.Tarver, A.D.Noorily,

190. C.S.Sakai // Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 1993. - Vol.109. - P.653-659. ® 218. Tenland T. Spatial temporal variations in human skin blood flow /

191. T.Tenland, E.G.Salernd, G.E.Nilson et al. // Int. J. Microcirc: Clin.Exp. -1983.-Vol.2.-P.81.• 219. Tulevski I.I. Red and green laser compared with capillary microscopy to access skin microcirculation in the feet of healthy subject / I.I.Tulevski,