Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Анализ эффективности различных способов хирургического вмешательства у больных хроническими ринитами

На правах рукописи

БАНХАЕВА ЗАЛИМА МУХАРБЕКОВНА

АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ РИНИТАМИ.

14.01.03 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва-20 Юг.

□03492534

003492534

Работа выполнена на базе кафедры болезней уха, горла и носа Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Свистушкин Валерий Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Лнтонив Василий Федорович

доктор медицинских наук, профессор Панкова Вера Борисовна

Ведущая организация - Российский государственный

медицинский университет

Защита диссертации состоится « 16 » марта 2010 г. в 13 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д. 208.059.01 при ФГУ «Научно-клинический Центр оториноларингологии» ФМБА России по адресу: 123098, г. Москва, ул. Гамалеи, д. 15, корпус поликлиники КБ № 86 ФМБА России, 6-й этаж, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке при ФГУ «Научно-клинический Центр оториноларингологии» ФМБА России.

Автореферат разослан « 10 » февраля 2010 г.

Ученый секретарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертацм-^м' V . 7

доктор медицинских наук, профессор /А Е.М. Зеленкин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы исследования.

Занимая существенное место в общей структуре заболеваний верхних дыхательных путей, хронические риниты имеют важное медицинское и социальное значение. По результатам эпидемиологических исследований около 20% населения страдают хроническим ринитом, до 40% периодически отмечают наличие тех или иных симптомов данной патологии (Sibbald В., Rink Е. 1991; Sibbald В. 1995; Ильина Н.И. 1996, 1997; Mygind N., Dahl R. 1996). Хронические риниты не только значительно ухудшают качество жизни пациентов, но и способствуют развитию патологических состояний других отделов дыхательной системы (Proctor D.F., 1997), отрицательно влияют на функциональное состояние практически всех органов и систем организма (Пискунов Г.З., Пискунов С.З. 2002, 2006; Овчинников Ю.М., Гамов В.П. 2003; Thompson А.К., Juniper Е., Meitzer Е.О. 2000; Zendejas C.L. et al. 2003). В последние годы отмечается рост числа заболеваний полости носа и околоносовых пазух в абсолютных цифрах и их удельная доля в структуре ЛОР-патологии (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., Козлов B.C., Лопатин A.C. 2003).

Несмотря на длительную историю изучения проблемы хронических ринитов, многие вопросы, в том числе классификация, диагностика и способы лечения ринитов, остаются нерешёнными (Овчинников Ю.М., 1997). В частности, до сих пор актуальной проблемой является лечение больных аллергическим ринитом, заболеваемость которым в последние годы неуклонно растет. Зачастую многочисленные методы лечения аллергического ринита оказываются недостаточно эффективными, отмечаются частые рецидивы и обострения заболевания (Лопатин A.C., Гущин И.С., Емельянов A.B. 2001).

Хирургическое лечение больных с различными формами хронических ринитов является порой единственно эффективным (Пискунов С.З. 1986; Гаращенко Т.И. 1997; Митин Ю.В., Михайловский Д.О. 1993). В настоящее время арсенал способов и средств хирургического воздействия на носовые /

раковины достаточно широк и разнообразен. До сих пор проводятся такие операции как конхотомия, электрокоагуляция и криодеструкция носовых раковин. Широкое распространение получили подслизистая вазотомия, ультразвуковая дезинтеграция, лазерная коагуляция носовых раковин. В последнее время в полости носа используются радиохирургические, холодноплазменные, вакуумные и другие высокотехнологичные хирургические методы воздействия.

По мнению ряда авторов в результате многих способов воздействия в полости носа возникают необратимые повреждения слизистой оболочки носовых раковин, что в конечном итоге приводит к метаплазии, рубцеванию, атрофическим процессам и функциональным нарушениям (Пискунов С.З. 1986,1987; Калашник М.В. 1987; Туленосов И.С. 2004; Плужников М.С. и др. 2005; Егоров В.И., Козаренко A.B., Казакова Э.Ю. 2006). В ряде случаев хирургическое лечение различных форм хронического ринита оказывается недостаточно эффективным. Учитывая физиологическую роль мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа, образующего первую линию защиты дыхательных путей (Пискунов С.З., Пискунов Г.З 1991; Быкова В.П. 1993; Плужников М.С. и др. 2005; Mygind N. 1978), в последние годы щадящие операции на носовых раковинах находят все большее число сторонников.

Однако до настоящего времени остается актуальным вопрос о рациональности и эффективности применения того или иного способа хирургического воздействия при лечении больных хроническими ринитами. Отсутствуют чёткие рекомендации к применению конкретного метода операции и способа хирургического лечения при различных формах хронических ринитов. В литературе практически нет сравнительных данных о безопасности различных методов воздействия, их влиянии на слизистую оболочку и другие структуры носовых раковин. Внедрение в клиническую практику новых функциональных методов лечения больных с различными формами хронических ринитов и их сравнительный анализ представляют значительный интерес для оториноларингологии на современном этапе.

Цель исследования.

Провести сравнительный анализ эффективности, безопасности и функциональности различных способов хирургического вмешательства у больных хроническими ринитами. Задачи исследования.

1. Провести сравнительный анализ влияния различных методов хирургического вмешательства на динамику клинических проявлений, состояние респираторной, транспортной функций полости носа у больных хроническими ринитами

2. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных различными формами хронических ринитов.

3. Оценить эффективность и целесообразность применения современных высокотехнологичных лазерных вмешательств на носовых раковинах в сравнении с традиционными методами операций.

4. Провести сравнительный анализ эффективности ИАГ- гольмиевого и волоконного на эрбий-активированном стекле лазеров при проведении подслизистой коагуляции нижних носовых раковин у больных различными формами хронических ринитов.

Работа выполнена по плану научно-исследовательской работы ММА имени И.М. Сеченова, номер государственной регистрации № 13.5/01.200.11.0481 "Разработка новых методов диагностики и лечения больных с заболеваниями носа, околоносовых пазух, гортаноглотки и уха", на базе кафедры болезней уха, горла и носа ММА имени И.М. Сеченова.

Научная новизна работы.

1. Впервые проведен сравнительный анализ эффективности наиболее распространенных методов хирургического лечения больных различными формами хронических ринитов, включая современные высокотехнологичные воздействия при помощи лазерного излучения.

2. Впервые проведен сравнительный анализ влияния различных методов хирургического вмешательства на функции слизистой оболочки полости носа.

3. На основе анализа ближайших и отдаленных результатов впервые выполнена сравнительная комплексная оценка функциональности различных видов операций на носовых раковинах.

4. Впервые разработаны показания к выбору конкретного метода операции и способа воздействия при различных формах хронических ринитов. Практическая ценность работы.

Определены наиболее эффективные, рациональные и безопасные методы хирургического вмешательства на носовых раковинах у больных различными формами хронических ринитов. На основе анализа результатов лечения показаны преимущества лазерного воздействия и подслизистой вазотомии при лечении больных различными формами хронических ринитов.

Проведена оценка практических возможностей применения различных видов и методов хирургического лечения у больных хроническими ринитами.

Предложены конкретные схемы практического ведения больных с различными формами хронических ринитов. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Эффективность хирургического лечения больных хроническими ринитами обусловлена формой заболевания, а также конкретным способом, видом и методом воздействия.

2. Наиболее оптимальным методом хирургического лечения больных различными формами хронических ринитов является высокоэнергетическое лазерное воздействие, обеспечивающее выраженное и длительное улучшение функций полости носа при отсутствии какого-либо отрицательного влияния на состояние слизистой оболочки полости носа.

3. Подслизистая вазотомия нижних носовых раковин по совокупности положительного влияния на различные функции полости носа во многом сравнима с методом лазерного воздействия и существенно опережает такие способы хирургического лечения, как ультразвуковая дезинтеграция и электрокаустика.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на:

- научных конференциях кафедры болезней уха, горла и носа ММА им. И.М.Сеченова; - заседаниях Московского научного общества оториноларингологов; - научно-практических конференциях оториноларингологического общества Тульской области; - заседании научного общества оториноларингологов Владимирской области 15.09.05г.; - научно-практической конференции «Применение полупроводниковых лазеров в медицине», г.Санкт-Петербург, 25-26 мая 2006г.; - II научно-практической конференции оториноларингологов Южного федерального округа. - г.Майкоп. - 28-29 сентября 2006г.; - юбилейной конференции, посвящённой 110-летию клиники болезней уха, горла и носа ММА им. И.М.Сеченова «Клиника болезней уха, горла и носа: из XIX в XXI век». - Москва. - 06.10.06г.; - VII конгрессе Российского общества ринологов, г. Таганрог, 30 мая - 01 июня 2007г.; - научно-практической конференции оториноларингологов Центрального федерального округа РФ «Лазерные технологии в оториноларингологии», г.Тула, 26-28 сентября 2007г.; - Всероссийской научно-практической конференции «100 лет российской оториноларингологии: достижения и перспективы», г.Санкт-Петербург, 23-24 апреля 2008г.; - конференции Российского общества ринологов, г.Калуга, 29 -31 мая 2008г.

Внедрение в практику.

Методы лечения больных с помощью излучения хирургических лазеров широко используются в клинике болезней уха, горла и носа ММА имени И.М. Сеченова, в ЛОР-отделении Тульской областной больницы, в ЛОР-отделении Сходненской городской больницы Московской области.

Структура и объём работы.

Текст диссертации изложен на 161 страницах машинописного текста; состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и библиографии, включающей 200 источников, в том числе 165 отечественных авторов. Работа иллюстрирована 90 рисунками и 50 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы.

В исследование вошли 170 пациентов с различными формами хронического ринита, находившиеся на лечении в клинике болезней уха горла и носа ММА им. И.М.Сеченова в 2005 - 2008гг. Ведущим симптомом заболевания было затруднение носового дыхания. Группа исследования из архива клиники набиралась с использованием случайных чисел. После проверки закона распределения во всех исследуемых группах больных, полученные данные были обработаны статистически. В нашей работе мы использовали классификацию ринитов Дайняк Л.Б. (1966, 1987гг) с учётом современных взглядов на проблему аллергического ринита. Используя данную классификацию, был возможен статистический анализ архивного материала, обработка которого проводилась на основе МКБ-10 (Конференция ВОЗ, г. Женева, 1989г).

Из 170 пациентов у 26 наблюдался гипертрофический ринит, у 28 -вазомоторный круглогодичный аллергический ринит, у 116 - вазомоторный нейровегетативный ринит. Основная часть пациентов - 140 человек - были в возрасте от 20 до 49 лет. Распределение по полу пациентов с хроническими ринитами было равномерным. Длительность заболевания у всех пациентов была более 6 месяцев, в подавляющем большинстве случаев - у 163 пациентов (95,89%) - болев года. В 61 клиническом случае хирургическое вмешательство проводилось повторно, из них у 9 пациентов в анамнезе было 2 и более хирургических вмешательств на нижних носовых раковинах.

Критерием исключения из исследования было наличие у пациентов с хроническими ринитами сопутствующей патологии полости носа, носоглотки и околоносовых пазух, требовавшей хирургического вмешательства. В группу исследования были включены пациенты с круглогодичным аллергическим ринитом, несмотря на то, что целесообразность хирургического лечения у данных пациентов обсуждается. Проводимые ранее курсы консервативного лечения данным пациентам были практически неэффективными, только в этом

случае, по согласованию с аллергологом, принималось решение о целесообразности хирургической коррекции носового дыхания.

Всем пациентам с различными формами хронических ринитов, включенных в настоящее исследование, после сбора жалоб и анамнеза были произведены стандартный ЛОР-осмотр - передняя и задняя риноскопия, фарингоскопия, отоскопия, непрямая ларингоскопия; лабораторные исследования - общие анализы крови и мочи, определение времени свёртываемости и кровотечения, анализы крови на RW, ВИЧ, HCV- и Hbs-антигены, определение группы крови и Rh. В ряде клинических случаев больным проводились биохимический анализ крови, коагулограмма, консультации терапевта, аллерголога, ЭКГ, ФВД.

Суммарный объемный поток и его зависимость от давления для обеих половин полости носа оценивались методом прямой активной ринопневмоманометрии. По полученным нами данным исследования носового дыхания у 25 лиц с отсутствием патологии полости носа и околоносовых пазух нормальное значение суммарного объёмного потока составляет 710 ± 18,3 см3/с (р<0,05). Значения суммарного объемного потока, отличающиеся от нормы не более чем на 5% мы расценивали как показатель свободного носового дыхания, не более чем на 15% - незначительное, не более чем на 30% - умеренное, более 30% - значительное затруднение носового дыхания. Исследование было проведено непосредственно перед операцией, через 10-12 дней и через месяц после вмешательства у 114 пациентов, через 6 месяцев и 1 год после вмешательства - у 170 пациентов. До операции у всех 114 пациентов отмечалось снижение суммарного объёмного потока для обеих половин полости носа, то есть имела место назальная обструкция, выраженная значительно или умеренно.

Стандартное эндоскопическое исследование полости носа проводилось 87 больным до и 170 пациентам через 6 месяцев после операции. По возможности эндоскопически осматривались нижний, средний и верхний носовые ходы и носоглотка. У всех пациентов угол клапана был больше 15°. До хирургического лечения у обследованных пациентов имело место сужение

общих носовых ходов за счёт увеличения нижних носовых раковин и слизистое отделяемое в общих носовых ходах. У 18 больных наблюдалась гиперемия слизистой оболочки полости носа, у 13 - бледно-розовая или цианотичная окраска слизистой оболочки, у 56 - "мраморная" окраска слизистой оболочки - сочетание участков синюшного и бледного цвета. Каких-либо других патологических изменений в полости носа у больных группы исследования не отмечалось.

Рентгенологическое исследование околоносовых пазух было проведено 149 пациентам с хроническим ринитом, компьютерная томография - 21 больному непосредственно перед хирургическим вмешательством. В результате И- и КТ-исследования в 12 случаях выявлены кисты верхнечелюстных пазух, из них у 3 пациентов с обеих сторон, в 48 -пристеночное утолщение слизистой оболочки обеих в/ч пазух, в 15 - снижение воздушности в/ч пазух, из них у 11 - с обеих сторон. Диагностическая пункция верхнечелюстных пазух произведена в случаях снижения их воздушности, патологического содержимого не было получено ни у одного пациента.

До хирургического вмешательства всем 170 пациентам была проведена адреналиновая проба, в 37 клинических случаях проба была отрицательной, из них у 26 был поставлен диагноз гипертрофического, у 11 - круглогодичного аллергического ринита. Цитологическое исследование носовой слизи было проведено до хирургического вмешательства у 114 пациентов, эозинофилы в разном количестве обнаружены у 17 пациентов с диагнозом круглогодичный аллергический ринит. Секреторная функция слизистой оболочки полости носа определялась пробой с ваткой (Пискунов Г.З., Пискунов С.З. 2002, 2006); до и через месяц после хирургического вмешательства - у 114 пациентов, через 6 месяцев и 1 год после операции - у 170 пациентов. Исследование чувствительности слизистой оболочки полости носа позволило определить её рефлекторную возбудимость и проводилось пуговчатым зондом (Пискунов Г.З., Пискунов С.З. 2002, 2006); до и через месяц после хирургического вмешательства - у 114 пациентов, через 6 месяцев и 1 год после операции - у 170 пациентов. Время мукоцилиарного транспорта определялось с помощью

сахаринового теста, исследование проводилось до, через 10-12 дней и через 1 месяц после хирургического вмешательства у 114 пациентов, через 6 месяцев и 1 год после операции - у 170 пациентов. Сравнительные результаты исследования секреторной функции и чувствительности слизистой оболочки полости носа и времени мукоцилиарного транспорта у больных хроническими ринитами до и в различные сроки после хирургического вмешательства приведены ниже.

Пациентам с хроническим ринитом выполнялись следующие виды хирургического вмешательства - подслизистая лазерная коагуляция, ультразвуковая дезинтеграция, подслизистая вазотомия и электрокаустика нижних носовых раковин. Во всех клинических случаях необходимый объём вмешательства был выполнен с достаточным визуальным контролем без использования эндоскопии.

В нашем исследовании в качестве источника лазерной энергии использовались ИАГ-гольмиевый (СТН-10) и волоконный на эрбий-активированном стекле (ЛС-1,56) лазеры, длины волн соответственно 2,09мкм и 1,56мкм; ультразвуковая дезинтеграция производилась с помощью низкочастотного ультразвукового аппарата «ЛОРА-Дон».

Таблица 1

Виды хирургического вмешательства на нижних носовых раковинах у больных различными формами хронических ринитов

Вид хирургичес-ского вмешательства Гипертрофический ринит Вазомоторный аллергический ринит (круглогодичный) Вазомоторный нейровегета-тивный ринит Всего

Подслизистая коагуляция лучом лазера 12 10 58 80

Подслизистая вазотомия 4 6 40 50

Ультразвуковая дезинтеграция 6 10 14 30

Электрокаустика 4 2 4 10

Сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных различными формами хронических ринитов.

Значительных отличий при проведении лазерной коагуляции, ультразвуковой дезинтеграции, подслизистой вазотомии и электрокаустики нижних носовых раковин не было. Более широкие противопоказания к проведению хирургического лечения в группе исследования имели пациенты, которым была выполнена УЗ-дезинтеграция и подслизистая вазотомия -отмечался строгий контроль к показателям свёртывающей системы крови и соматическому состоянию. Практически у всех пациентов во время проведения подслизистой вазотомии и у многих во время УЗ-дезинтеграции отмечалось выраженное в той или иной степени кровотечение, которое соответственно в 100% и 16,7% потребовало тампонирования полости носа на сутки. Наличие тампонов в полости носа значительно ухудшало качество жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде. После лазерной коагуляции и электрокаустики тампонирование не производилось.

Через 2-3 часа после лазерного воздействия и электрокаустики все пациенты могли покинуть стационар, необходимости в наблюдении медицинским персоналом за данными больными не было. Пациенты после УЗ-воздействия и после подслизистой вазотомии в первые сутки после операции должны были находиться под наблюдением медицинским персоналом. В течение суток у всех пациентов после подслизистой вазотомии в полости носа находились тампоны.

Реактивные явления после воздействия лазерного излучения были минимальными, сохранялись в течение 3-10 дней, необходимости в ежедневном туалете полости носа не было. Носовое дыхание практически у всех пациентов после лазерного воздействия было достаточным, назначения сосудосуживающих капель не требовалось. После УЗ-дезинтеграции реактивные явления были достаточно выраженными, сохранялись в среднем в течение 8-12 дней, отмечалось значительное или умеренное затруднение носового дыхания. Пациенты после операции нуждались в ежедневном туалете полости носа, общее состояние оставалось удовлетворительным. Реактивные

явления после подслизисгой вазотомии были выражены умеренно или

незначительно, сохранялись в течение 5-10 дней. В послеоперационном

периоде больным требовалось проведение туалета полости носа. Носовое

дыхание практически у всех пациентов после подслизисгой вазотомии после

удаления тампонов было достаточным, назначения сосудосуживающих капель

не требовалось. Реактивные явления в полости носа после электрокаустики у

всех больных были выражены в значительной степени, сохранялись в течение

12-14 дней, отмечалась значительная степень затруднения носового дыхания.

Пациенты нуждались в ежедневном туалете полости носа. В первые 3-7 суток

после лазерного воздействия, 8-12 суток после УЗ-дезинтеграции, 5-7 суток

после подслизисгой вазотомии, 12-14 суток после электрокаустики всем

пациентам назначалось орошение полости носа водно-солевыми растворами.

Пациенты после ультразвуковой дезинтеграции и электрокаустики

дополнительно использовали сосудосуживающие препараты. Больные

круглогодичным аллергическим ринитом после всех видов вмешательств

также использовали топические стероиды в стандартных дозировках в течение

1-3 месяцев. Данные препараты назначались через 2-3 дня после

вмешательства. Таблица 2

Сравнительные показатели послеоперационного периода у больных хроническим ринитом после различных видов хирургического вмешательства на нижних носовых раковинах

Лазерная коагуляция Ультразвуковая дезинтеграция Подслизистая вазотомия Электрокаустика

Выраженность реактивных явлений + + + + + + +

Длительность реактивных явлений 3- 10 дней 8-12 дней 5-10 дней 12-14 дней

Затруднение носового дыхания + + + + + + +

Использование деконгестантов + _ +

Необходимость туалета полости носа — + + +

+ - признак выражен незначительно + + - признак выражен умеренно + + + - признак выражен значительно

ЕЭ свободное носовое дыхание 0 незначительно затруднено

□ умеренно затруднено

□ значительно затруднено

Рис. 1 Сравнительные показатели (в %) носового дыхания у больных гипертрофическим ринитом через 10-12 дней после I - лазерной коагуляции; II - УЗ-воздействия; III - подслизистой вазотомии

р<0,05

а свободное носовое дыхание Ш незначительно затруднено

□ умеренно затруднено

□ значительно затруднено

Рис.2 Сравнительные показатели (в %) носового дыхания у больных круглогодичным аллергическим ринитом через 10-12 дней после I - лазерной коагуляции; II - УЗ-воздействия; III - подслизистой вазотомии

р<0,05

Ш свободное носовое дыхание Ш незначительно затруднено

□ умеренно затруднено

□ значительно затруднено

Рис.3 Сравнительные показатели (в %) носового дыхания у больных вазомоторным нейровегетативным ринитом через 10-12 дней после I - лазерной коагуляции; II -УЗ-воздействия; III - подслизистой вазотомии

р<0,05

Ш свободное носовое дыхание Шнезначительно затруднено

□ умеренно затруднено

□ значительно затруднено

Рис.4 Сравнительные показатели (в %) носового дыхания у больных гипертрофическим ринитом через месяц после I - лазерной коагуляции; II - УЗ-воздействия; III - подслизистой

вазотомии

р<0,05

13 свободное носовое дыхание ЕЭ незначительно затруднено

□ умеренно затруднено

□ значительно затруднено

Рис.5 Сравнительные показатели (в %) носового дыхания у больных круглогодичным аллергическим ринитом через месяц после I - лазерной коагуляции; II - УЗ-воздействия; III

- подслизистой вазотомии

р<0,05

0 свободное носовое дыхание ¡3 незначительно затруднено

□ умеренно затруднено

□ значительно затруднено

Рис.6 Сравнительные показатели (в %) носового дыхания у больных вазомоторным нейровегетативным ринитом через месяц после I - лазерной коагуляции; II -УЗ-воздействия; III - подслизистой вазотомии

р<0,05

т

1 . >■.....1 I1 1 t; я.......

Ш свободное носовое дыхание ЕЭ незначительно затруднено

□ умеренно затруднено

□ значительно затруднено

Рис.7 Сравнительные показатели (в %) носового дыхания у больных гипертрофическим ринитом через 6 месяцев после I -лазерной коагуляции; II -УЗ-воздействия; III -подслизистой вазотомии; IV -электрокаустики

р<0,05

Ш свободное носовое дыхание Ш незначительно затруднено

□ умеренно затруднено

□ значительно затруднено

Рис.8 Сравнительные показатели (в %) носового дыхания у больных круглогодичным аллергическим ринитом через 6 месяцев после I - лазерной коагуляции; II - УЗ-воздействия; III - подслизистой вазотомии; IV - электрокаустики

® свободное носовое дыхание Ш незначительно затруднено

□ умеренно затруднено

□ значительно затруднено

Рис.9 Сравнительные показатели носового дыхания у больных вазомоторным нейровегетативным ринитом через 6 месяцев после I - лазерной коагуляции; II -УЗ-воздействия; III - подслизистой вазотомии; IV - электрокаустики

р<0,05

□ свободное носовое дыхание Ш незначительно затруднено

□ умеренно затруднено

□ значительно затруднено

Рис.10 Сравнительные показатели (в %) носового дыхания у больных гипертрофическим ринитом через год после I - лазерной коагуляции; II - УЗ-воздействия; III - подслизистой вазотомии; IV - электрокаустики

@ свободное носовое дыхание Ш незначительно затруднено

□ умеренно затруднено

□ значительно затруднено

Рис.11 Сравнительные показатели (в %) носового дыхания у больных круглогодичным аллергическим ринитом через год после I - лазерной коагуляции; II - УЗ-воздействия; III -подслизистой вазотомии; IV - электрокаустики

Ш свободное носовое дыхание Ш незначительно затруднено

□ умеренно затруднено

□ значительно затруднено

Рис.12 Сравнительные показатели (в %) носового дыхания у больных вазомоторным нейровегетативным ринитом через год после I - лазерной коагуляции; II -УЗ-воздействия; III - подслизистой вазотомии; IV - электрокаустики

Улучшение мукоцилиарного транспорта после лазерного воздействия в наибольшей степени было выражено у больных вазомоторным нейровегетативным ринитом, в небольшой - у больных круглогодичным аллергическим и гипертрофическим ринитами. Улучшение мукоцилиарного транспорта после ультразвукового воздействия в нашем исследовании в наибольшей степени было выражено у больных вазомоторным нейровегетативным ринитом, в меньшей - у больных круглогодичным аллергическим ринитом. Уменьшению времени мукоцилиарного транспорта у пациентов с круглогодичным аллергическим ринитом после лазерной коагуляции и ультразвуковой дезинтеграции нижних носовых раковин способствовало также и использование данной группой больных в послеоперационном периоде топических стероидов.

Улучшение мукоцилиарного транспорта после подслизистой вазотомии нижних носовых раковин в наибольшей степени было выражено у больных вазомоторным нейровегетативным ринитом, практически отсутствовало - у больных аллергическим круглогодичным ринитом, несмотря на проводимые курсы топических стероидов в послеоперационном периоде.

Время мукоцилиарного транспорта у больных хроническими ринитами через 6 и 12 месяцев после электрокаустики нижних носовых раковин было большим по сравнению с результатами исследования в аналогичные сроки у других пациентов, вошедших в настоящее исследование и оперированных другими способами.

Некоторое улучшение мукоцилиарного транспорта у больных с круглогодичным аллергическим ринитом через год после электрокаустики нижних носовых раковин по сравнению с предыдущим исследованием мы объясняем использованием этими пациентами интраназальных стероидов курсами в течение 1-3 месяцев.

По данным нашего исследования после лазерной коагуляции, ультразвуковой дезинтеграции и подслизистой вазотомии нижних носовых раковин у больных хроническим ринитом с повышенной секреторной функцией имеется тенденция к её нормализации, пониженная секреторная

функция не восстанавливается. Вероятнее всего это связано с морфологическими изменениями слизистой оболочки у пациентов с недостаточной секреторной функцией.

У больных с различными формами хронических ринитов лазерная коагуляция, ультразвуковая дезинтеграция и подслизистая вазотомия нижних носовых раковин по данным нашего исследования не оказывает существенного влияния на чувствительность слизистой оболочки, после операции отмечается незначительная тенденция к её нормализации. Более значимая динамика данного свойства слизистой оболочки у больных круглогодичным аллергическим ринитом обусловлена, по нашему мнению, использованием в послеоперационном периоде данными пациентами интраназальных стероидов, чем достигается уменьшение выраженности воспалительной реакции, а следовательно и нормализация функций слизистой оболочки.

Через 6 месяцев и через 1 год после электрокаустики нижних носовых раковин у больных различными формами хронических ринитов динамики секреторной активности и чувствительности слизистой оболочки полости носа не наблюдается.

Проведенные исследования показали эффективность любого из видов высокоэнергетического лазерного воздействия при лечении больных с различными формами хронического ринита. После лазерных операций отмечено длительное и стойкое улучшение функций полости носа, при этом не было отрицательного воздействия на слизистую оболочку полости носа. Наиболее эффективным и безопасным является излучение волоконного лазера. Именно данная длина лазерного излучения на наш взгляд является оптимальной, что позволяет рекомендовать ее к широкому практическому применению. Учитывая хорошую переносимость лазерной коагуляции, амбулаторный характер воздействия, отсутствие необходимости постоянного наблюдения и ухода за полостью носа в послеоперационном периоде, данный вид воздействия, по нашему мнению, может расцениваться как метод выбора при хирургическом лечении больных различными формами хронического ринита. Сдерживающим фактором широкого применения лазерной коагуляции

в практике является необходимость использования специальной аппаратуры, а также наличие обученного персонала, имеющего сертификационные разрешения по работе с лазерными установками.

В меньшей степени влияет на респираторную функцию полости носа подслизистая вазотомия носовых раковин. Вместе с тем, простота выполнения данной операции, использование обычных инструментов при ее проведении, а также положительное влияние на ряд функций полости носа, в первую очередь, касающееся улучшения носового дыхания, ставит этот вид хирургического лечения по эффективности в один ряд с лазерным воздействием. Важной особенностью подслизистой вазотомии являются и минимальные побочные эффекты в отдаленные сроки после операции. Однако необходимость использования тампонов после операции, пребывание в стационаре и наблюдение за больными в раннем послеоперационном периоде ограничивает применение данного вида операций в амбулаторной практике.

Важным на наш взгляд был сравнительный анализ результатов применения ультразвуковой дезинтеграции. Данный метод в недавнем прошлом очень широко применялся в практике. Да и сегодня в ряде лечебных учреждений является основным при лечении больных различными формами хронических ринитов. Проведенные исследования показали, что данный вид операций по своей эффективности уступает лазерному воздействию и подслизистой вазотомии носовых раковин. При всех формах хронического ринита ультразвуковая дезинтеграция в меньшей степени влияла на респираторную функцию полости носа, а длительность эффекта была менее продолжительной. Кроме того, отрицательными моментами применения данного метода являются: частота кровотечений во время операций, необходимость регулярного использования тампонов, пребывание в стационаре в первые дни после операции, реактивные явления в послеоперационном периоде. А если учесть техническую сторону -использование специальной аппаратуры, данный вид лечения больных хроническими ринитами на наш взгляд менее предпочтительный, чем применение лазерной энергии или подслизистой вазотомии.

Отрицательных слов об электрокаустике, как способе лечения больных хроническими ринитами, казалось бы, сказано предостаточно. Однако, данный вид операции до сих пор периодически используется в практике. Учитывая этот факт, а также недостаток сравнительных данных эффективности электрокаустики и современных способов лечения мы провели такой анализ. В силу объективных причин группа больных, которым выполнена электрокаустика носовых раковин, была незначительной, но и этого, на наш взгляд, оказалось достаточно, чтобы показать отрицательное влияние данного воздействия на функции полости носа. Определенное улучшение носового дыхания, конечно, имеется и даже превосходит по данному параметру метод ультразвуковой дезинтеграции. Однако, выраженность и длительность улучшения существенно меньше, чем при проведении лазерного воздействия и подслизистой коагуляции. А отрицательное влияние на секреторную функцию полости носа, мукоцилиарный клиренс и чувствительность слизистой оболочки еще раз подчеркнули, что данный метод операции должен применяться только в случаях крайней необходимости.

Оценка отдаленных результатов хирургического лечения при каждой конкретной форме хронического ринита позволяет рекомендовать именно лазерное излучение как наиболее оптимальный способ лечения, обеспечивающий длительный и стойкий эффект воздействия. Наилучшие результаты следует ожидать при лечении больных с гипертрофическим ринитом и нейровегетативной форме вазомоторного ринита. При круглогодичном аллергическом рините стойкий эффект возможен при раннем и длительном назначении в послеоперационном периоде интраназальных стероидов. Принимая во внимание тот факт, что аллергический ринит зачастую имеет и медикаментозный компонент за счет частого использования больными вазоконстрикторов, проведение лазерного воздействия тем более является актуальным. Об этом свидетельствуют результаты хирургического лечения больных нейровегетативной формой вазомоторного ринита.

Альтернативой лазерному излучению при лечении каждой конкретной формы хронического ринита по нашему мнению является подслизистая вазотомия носовых раковин.

Таким образом, оценка практических возможностей применения разных способов и видов хирургического лечения больных различными формами хронических ринитов позволяет в каждом конкретном случае рекомендовать и варьировать схемы ведения больных.

Выводы

1. Сравнительный анализ показал, что по совокупности влияния на респираторную, транспортную функции полости носа, а также на клинические проявления при различных формах хронических ринитов лазерная коагуляция носовых раковин является наиболее оптимальным воздействием в сравнении с другими методами хирургического лечения

2. Стойкий и выраженный эффект после хирургического лечения отмечен у больных гипертрофическим ринитом и нейровегетативной формой вазомоторного ринита. У больных круглогодичным аллергическим ринитом продолжительный эффект достигнут при сочетании хирургического воздействия и курсового использования в послеоперационном периоде аэрозольных форм интраназальных стероидов. Подслизистая вазотомия нижних носовых раковин по эффективности воздействия превосходит метод ультразвуковой дезинтеграции при лечении больных гипертрофическим ринитом и нейровегетативной формой вазомоторного ринита и оказывается менее эффективной при круглогодичном аллергическом рините

3. При всех исследуемых формах хронических ринитов применение современных высокотехнологичных лазерных вмешательств на носовых раковинах в сравнении с традиционными методами операций является методом выбора, в связи с выраженной эффективностью, хорошей переносимостью, амбулаторным характером вмешательства, крайне низким процентом осложнений в послеоперационном периоде.

4. При проведении подслизистой коагуляции нижних носовых раковин у больных различными формами хронических ринитов предпочтительно использование излучения волоконного на эрбий-активированном стекле лазера (1=1,56 мкм), что обеспечивает стабильный положительный результат при минимальных послеоперационных проявлениях.

Практические рекомендации

1. Учитывая выраженную эффективность, хорошую переносимость, амбулаторный характер вмешательства, крайне низкий процент осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, у больных различными формами хронического ринита рекомендуется проведение лазерной коагуляции нижних носовых раковин.

2. Достаточная эффективность подслизистой вазотомии, а также техническая простота оснащения и выполнения, позволяют считать данный метод определенной альтернативой лазерному воздействию при лечении больных гипертрофическим ринитом и нейровегетативной формой вазомоторного ринита.

3. Несмотря на положительное влияние электрокаустики нижних носовых раковин на респираторную функцию полости носа, данный метод хирургического лечения необходимо применять в случаях крайней необходимости из-за его отрицательного влияния на другие функции полости носа.

4. При отсутствии эффекта консервативного лечения больных круглогодичным аллергическим ринитом целесообразно проведение лазерной коагуляции нижних носовых раковин. В послеоперационном периоде обязательным является курсовое использование аэрозольных форм интраназальных стероидов

Публикации.

1. Консервативное лечение больных после лазерных операций на верхних дыхательных путях. // Материалы II научно-практической конференции оториноларингологов Южного федерального округа. - г.Майкоп. - 28 - 29 сентября 2006г. - с.155 - 156. //В соавт. с Свистушкиным В.М., Никифоровой Г.Н., Руденко М.В./

2. Современные лазерные технологии в JIOP-клинике. // Сборник трудов, посвященный 110-летию Клиники болезней уха, горла и носа ММА имени И.М.Сеченова «Клиника болезней уха, горла и носа: из XIX в XXI век» (под редакцией профессора Лопатина A.C.) - М.: Издательский дом «Русский врач» - 2006г. - с.65 - 79. /В соавт. с Свистушкиным В.М., Овчинниковым Ю.М., Никифоровой Г.Н., Руденко М.В./

3. Способы и методы лазерного воздействия в полости носа при различных формах хронических ринитов. // Материалы VII конгресса Российского общества ринологов. - г.Таганрог. - 30 мая - 01 июня 2007г. -Российская ринология. - 2007. - № 2 - с.74. /В соавт. с Свистушкиным В.М., Никифоровой Г.Н./

4. Медикаментозное регулирование воспаления после лазерных операций в полости носа и околоносовых пазухах. // Материалы VII конгресса Российского общества ринологов. - г.Таганрог. - 30 мая - 01 июня 2007г. -Российская ринология. - 2007. - № 2 - с.70. /В соавт. с Свистушкиным В.М., Никифоровой Г.Н., Руденко М.В./

5. Опыт применения излучения хирургических лазеров при лечении различных форм хронических ринитов. // Материалы научно-практической конференции оториноларингологов Центрального федерального округа Российской федерации «Лазерные технологии в оториноларингологии». - г. Тула. - 26 - 28 сентября 2007г. - с.108. /В соавт. с Свистушкиным В.М., Никифоровой Г.Н., Деточка Я.В./

6. Использование современных высокоэнергетических лазерных технологий в ЛОР-клинике. // Материалы научно-практической конференции оториноларингологов Центрального федерального округа Российской

федерации «Лазерные технологии в оториноларингологии». - г.Тула. - 26 -28 сентября 2007г. - с.64 - 65. /В соавт. с Свистушкиным В.М., Овчинниковым Ю.М., Никифоровой Г.Н., Руденко М.В./

7. Применение современных лазерных технологий в оториноларингологии. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «100 лет российской оториноларингологии: достижения и перспективы». - г.Санкт-Петербург. - 23 - 24 апреля 2008 года. Российская оториноларингология. - Приложение №1. - 2008. - с.155 - 159. /В соавт. с Свистушкиным В.М., Овчинниковым Ю.М., Лопатиным A.C., Никифоровой Г.Н., Деточка Я.В./

8. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных с различными формами хронического ринита. // Материалы конференции Российского общества ринологов. - г.Калуга. - 29 - 31 мая 2008г. - Российская ринология. - 2008. - № 2 - с.28 - 29. /В соавт. с Свистушкиным В.М., Никифоровой Г.Н./

9. Анализ результатов хирургичекого лечения больных различными формами хронических ринитов. - Российская оториноларингология. - №2. -2009. - с.39 - 44. /В соавт. с Свистушкиным В.М., Никифоровой Г.Н./

10. Опыт применения хирургических лазеров в лечении больных с заболеваниями верхних дыхательных путей и уха. / Вестник оториноларингологии -№4 - 2009.- с.36-39./ В соавт. с Свистушкиным В.М., Овчинниковым Ю.М., Никифоровой Г.Н., Руденко М.В., Деточка Я В./

Подписано в печать: 10.02.10

Объем: 1,5 усл.печ.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 256 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г.Москва, пр-т Вернадского, 39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru

Актуальность темы исследования.

Ринит - заболевание слизистой оболочки полости носа, сопровождающееся ежедневно в течение часа и более хотя бы двумя из следующих симптомов: заложенностью носа, выделениями из носа, чиханим и щекотанием в носу (Международный Консенсус, 1996г.).

Занимая существенное место в общей структуре заболеваний верхних дыхательных путей, хронические риниты имеют важное медицинское и социальное значение. По результатам эпидемиологических исследований около 20% населения страдают хроническим ринитом, до 40% периодически отмечают наличие тех или иных симптомов данной патологии (Sibbald В., Rink Е. 1991; Sibbald В. 1995; Ильина Н.И. 1996, 1997; Mygind N., Dahl R. 1996). Хронические риниты не только значительно ухудшают качество жизни пациентов, но и способствуют развитию патологических состояний других отделов дыхательной системы (Proctor D.F., 1997), отрицательно влияют на функциональное состояние практически всех органов и систем организма (Пискунов Г.З., Пискунов С.З. 2002, 2006; Овчинников Ю.М., Гамов В.П. 2003; Thompson А.К., Juniper Е., Meitzer Е.О. 2000; Zendejas C.L. et al. 2003). В последние годы отмечается рост числа заболеваний полости носа и пазух в абсолютных цифрах и их удельная доля в структуре JIOP-патологии (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., Козлов B.C., Лопатин A.C. 2003).

Несмотря на длительную историю изучения проблемы хронических воспалительных заболеваний полости носа, многие вопросы, в том числе классификации, диагностики и способов лечения ринитов, остаются нерешёнными (Овчинников Ю.М., 1997). Актуальной проблемой является лечение больных аллергическим ринитом, заболеваемость которым в последние годы также неуклонно растет, причем болеют преимущественно лица молодого и зрелого возраста, наиболее трудоспособные с высокой профессиональной квалификацией. Важность проблемы возрастает в связи с тем, что существующие в настоящее время многочисленные методы лечения аллергического ринита недостаточно эффективны, отмечаются частые рецидивы и обострения заболевания (Лопатин A.C., Гущин И.С., Емельянов A.B. 2001).

Хирургическое лечение больных с различными формами хронических ринитов является зачастую единственно эффективным (Пискунов С.З. 1986; Гаращенко Т.И. 1997; Митин Ю.В., Михайловский Д.О. 1993). В настоящее время арсенал способов и средств хирургического воздействия на носовые раковины достаточно широк и разнообразен. До сих пор проводятся такие операции как конхотомия, электрокоагуляция и криодеструкция носовых раковин. Широкое распространение получили подслизистая вазотомия, ультразвуковая дезинтеграция, лазерная коагуляция носовых раковин. В последнее время в полости носа используются радиохирургические, холодноплазменные, вакуумные и другие высокотехнологичные хирургические методы воздействия.

По мнению ряда авторов в результате многих способов воздействия в полости носа возникают необратимые повреждения слизистой оболочки носовых раковин, что в конечном итоге приводит к метаплазии, рубцеванию, атрофическим процессам и функциональным нарушениям (Пискунов С.З. 1986, 1987; Калашник М.В. 1987; Туленосов И.С. 2004; Плужников М.С. и др. 2005; Егоров В.И., Козаренко A.B., Казакова Э.Ю. 2006). В ряде случаев хирургическое лечение различных форм хронического ринита оказывается недостаточно эффективным.

Учитывая физиологическую роль мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа, образующего первую линию защиты дыхательных путей (Пискунов С.З., Пискунов Г.З 1991; Быкова В.П. 1993; Плужников М.С. и др. 2005; Mygind N. 1978), в последние годы щадящие операции на носовых раковинах находят все большее число сторонников.

Однако до настоящего времени остается актуальным вопрос о рациональности и эффективности применения того или иного способа хирургического воздействия при лечении больных хроническими ринитами. Отсутствуют чёткие рекомендации к применению конкретного метода операции и способа хирургического лечения при различных формах хронических ринитов. В литературе практически нет сравнительных данных о безопасности различных методов воздействия, их влиянии на слизистую оболочку и другие структуры носовых раковин. Отсутствуют критерии отбора больных, а также четко разработанные показания к выбору конкретного метода операции при различных видах патологии носовых раковин. Внедрение в клиническую практику новых функциональных методов лечения больных с различными формами хронических ринитов и их сравнительный анализ представляют значительный интерес для оториноларингологии на современном этапе.

Цель исследования.

Провести сравнительный анализ эффективности, безопасности и функциональности различных способов хирургического вмешательства у больных хроническими ринитами.

Задачи исследования.

1. Провести сравнительный анализ влияния различных методов хирургического вмешательства на динамику клинических проявлений, состояние респираторной, транспортной функций полости носа у больных хроническими ринитами

2. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных различными формами хронических ринитов.

3. Оценить эффективность и целесообразность применения современных высокотехнологичных лазерных вмешательств на носовых раковинах в сравнении с традиционными методами операций.

4. Провести сравнительный анализ эффективности ИАГ-гольмиевого и волоконного на эрбий-активированном стекле лазеров при проведении подслизистой коагуляции нижних носовых раковин у больных различными формами хронических ринитов.

Работа выполнена по плану научно-исследовательской работы ММА имени И.М. Сеченова, номер государственной регистрации № 13.5/01.200.11.0481 "Разработка новых методов диагностики и лечения больных с заболеваниями носа, околоносовых пазух, гортаноглотки и уха" на базе кафедры болезней уха, горла и носа ММА имени И.М. Сеченова.

Научная новизна работы.

1. Впервые проведен сравнительный анализ эффективности наиболее распространенных методов хирургического лечения больных различными формами хронических ринитов, включая современные высокотехнологичные воздействия при помощи лазерного излучения.

2. Впервые проведен сравнительный анализ влияния различных методов хирургического вмешательства на функции слизистой оболочки полости носа.

3. На основе анализа ближайших и отдаленных результатов впервые выполнена сравнительная комплексная оценка функциональности различных видов операций на носовых раковинах.

4. Впервые разработаны показания к выбору конкретного метода операции и способа воздействия при различных формах хронических ринитов.

Практическая ценность работы.

Определены наиболее эффективные, рациональные и безопасные методы хирургического вмешательства на носовых раковинах у больных различными формами хронических ринитов. На основе анализа результатов лечения показаны преимущества лазерного воздействия и подслизистой вазотомии при лечении больных различными формами хронических ринитов.

Проведена оценка практических возможностей применения различных видов и методов хирургического лечения у больных хроническим ринитами.

Предложены конкретные схемы практического ведения больных с различными формами хронических ринитов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Эффективность хирургического лечения больных хроническими ринитами обусловлена формой заболевания, а также конкретным способом, видом и методом воздействия.

2. Наиболее оптимальным методом хирургического лечения больных различными формами хронических ринитов является высокоэнергетическое лазерное воздействие, обеспечивающее выраженное и длительное улучшение функций полости носа при отсутствии какого-либо отрицательного влияния на состояние слизистой оболочки полости носа.

3. Подслизистая вазотомия нижних носовых раковин по совокупности положительного влияния на различные функции полости носа во многом сравнима с методом лазерного воздействия и существенно опережает такие способы хирургического лечения, как ультразвуковая дезинтеграция и электрокаустика.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены:

1. На научных конференциях кафедры болезней уха, горла и носа ММА имени И.М. Сеченова.

2. На заседаниях Московского научного общества оториноларингологов.

3. На научно-практических конференциях оториноларингологического общества Тульской области.

4. На заседании научного общества оториноларингологов Владимирской области 15 сентября 2005 года.

5. На научно-практической конференции «Применение полупроводниковых лазеров в медицине», г. Санкт-Петербург, 25 - 26 мая 2006 года.

6. На II научно-практической конференции оториноларингологов Южного федерального округа. - г.Майкоп. - 28 - 29 сентября 2006года.

7. На юбилейной конференции, посвящённой 110-летию клиники болезней уха, горла и носа Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова «Клиника болезней уха, горла и носа: из XIX в XXI век». -Москва. - 6 октября 2006 года.

8. На VII конгрессе Российского общества ринологов, г. Таганрог,

30 мая — 01 июня 2007 года.

9. На научно-практической конференции оториноларингологов Центрального федерального округа Российской федерации «Лазерные технологии в оториноларингологии», г. Тула, 26 - 28 сентября 2007 года.

10. На Всероссийской научно-практической конференции «100 лет российской оториноларингологии: достижения и перспективы», г.Санкт-Петербург, 23 - 24 апреля 2008 года.

11. На конференции Российского общества ринологов, г.Калуга, 29

31 мая 2008 года.

Внедрение в практику.

Методы лечения больных с помощью излучения хирургических лазеров широко используются в клинике болезней уха, горла и носа ММА имени И.М. Сеченова, в оториноларингологическом отделении Тульской областной больницы, в оториноларингологическом отделении Сходненской городской больницы Московской области.

Структура и объём работы.

Текст диссертации изложен на 161 страницах машинописного текста; состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и библиографии, включающей 200 источников, в том числе 165 отечественных авторов. Работа иллюстрирована 90 рисунками и 50 таблицами.

выводы

1. Сравнительный анализ показал, что по совокупности влияния на респираторную, транспортную функции полости носа, а также на клинические проявления при различных формах хронических ринитов лазерная коагуляция носовых раковин является наиболее оптимальным воздействием в сравнении с другими методами хирургического лечения

2. Стойкий и выраженный эффект после хирургического лечения отмечен у больных гипертрофическим ринитом и нейровегетативной формой вазомоторного ринита. У больных круглогодичным аллергическим ринитом продолжительный эффект достигнут при сочетании хирургического воздействия и курсового использования в послеоперационном периоде аэрозольных форм интраназальных стероидов. Подслизистая вазотомия нижних носовых раковин по эффективности воздействия превосходит метод ультразвуковой дезинтеграции при лечении больных гипертрофическим ринитом и нейровегетативной формой вазомоторного ринита и оказывается менее эффективной при круглогодичном аллергическом рините нейровегетативной формой вазомоторного ринита и оказывается менее эффективной при круглогодичном аллергическом рините

3. При всех исследуемых формах хронических ринитов применение современных высокотехнологичных лазерных вмешательств на носовых раковинах в сравнении с традиционными методами операций является методом выбора, в связи с выраженной эффективностью, хорошей переносимостью, амбулаторным характером вмешательства, крайне низким процентом осложнений в послеоперационном периоде.

4. При проведении подслизистой коагуляции нижних носовых раковин у больных различными формами хронических ринитов предпочтительно использование излучения волоконного на эрбийактивированном стекле лазера (А,=1,56 мкм), что обеспечивает стабильный положительный результат при минимальных послеоперационных проявлениях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая выраженную эффективность, хорошую переносимость, амбулаторный характер вмешательства, крайне низкий процент осложнений в ближайший и отдаленный послеоперационный период, у больных различными формами хронического ринита рекомендуется проведение лазерной коагуляции нижних носовых раковин.

2. Достаточная эффективность под слизистой вазотомии, а также техническая простота оснащения и выполнения, позволяют считать данный метод определенной альтернативой лазерному воздействию при лечении больных гипертрофическим ринитом и нейровегетативной формой вазомоторного ринита.

3. Несмотря на положительное влияние электрокаустики нижних носовых раковин на респираторную функцию полости носа, данный метод хирургического лечения необходимо применять в случаях крайней необходимости из-за его отрицательного влияния на другие функции полости носа.

4. При отсутствии эффекта консервативного лечения больных круглогодичным аллергическим ринитом целесообразно проведение лазерной коагуляции нижних носовых раковин. В послеоперационном периоде обязательным является курсовое использование аэрозольных форм интраназальных стероидов