Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Эндоскопическая электроинцизия уретроцеле у детей

На правах рукописи

Гусейнов Анар Яшар оглы

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ЭЛЕКТРОИНЦИЗИЯ УРЕТРОЦЕЛЕ У ДЕТЕЙ

14.00.35 - детская хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

МОСКВА - 2008

003459347

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинский наук, профессор Василий Викторович Николаев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Павлов Андрей Юрьевич

ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологий.

доктор медицинских наук, Ростовская Вера Васильевна

ФГУ Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий.

Ведущее учреждение;

ГУ Научный Центр Здоровья детей РАМН

Защита состоится « »_2009 года на заседании диссертационного совета

Д 208.072.02 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1.

Автореферат разослан « »_2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Н. П. Котлукова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы:

Уретероцеле - кистевидное расширение подслизистого отдела мочеточника, в подавляющем большинстве случаев обусловленное врожденным стенозом или уретральной эктопией устья. Встречаются уретероцеле как солитарного, так и удвоенного мочеточника. В последнем случае уретероцеле связано с мочеточником верхнего сегмента почки. При удвоении часто встречаются аномалии смежного мочеточника - пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) или обструкгивный уретерогидронефроз (УГН).

Как правило, в поле зрения детских урологов попадают пациенты с выраженной обструкцией устья, которая уже в раннем возрасте вызывает нарушение уродинамики верхних мочевых путей, что приводит к развитию уретерогидронефроза, рецидивирующему обструктивному пиелонефриту и, как следствие, прогрессирующему нефросклерозу, приводящему к потере функции почки (сегмента).

До настоящего времени при лечении детей с уретероцеле в основном используются хирургические методы. Отсутствие функции почки служит показанием к нефрэктомии, отсутствие функции сегмента почки - к резекции почки. При удвоении наличие рефлюкса в смежный мочеточник служит показанием к так называемой тотальной реконструкции - верхней геминефруретерэктомии с иссечением уретероцеле и реимплантацией мочеточника нижнего сегмента почки в мочевой пузырь по антирефлюксной методике. При сохранной функции почки (сегмента) применяются пузырно-мочегочниковые, межмочеточниковые и мочеточниково-лоханочные анастомозы.

Несмотря на высокую эффективность, хирургические вмешательства имеют существенные недостатки: травматичность, сложность анестезиологического обеспечения, длительность и тяжесть послеоперационного периода, риск таких осложнений как кровотечение, обструкция или несостоятельность анастомозов, пузырно-мочеточниковый или межмочеточниковый рефлюкс, обструкгивный пиелонефрит.

В последнее время для восстановления уродинамики у этой категории пациентов все чаще используются эндоскопические методы - различные варианты инцизий и перфораций уретероцеле. Основным достоинством эндоскопического лечения в сравнении с открытыми операциями является малая травматичность (фактически, тяжесть состояния пациента после эндоскопического вмешательства определяется переносимостью кратковременного ингаляционного или внутривенного наркоза). Так

3

как основной причиной нарушения уродинамики верхних мочевых путей является обструкция устья мочеточника, вскрытие уретероцеле приводит к восстановлению пассажа мочи. Однако, до настоящего времени эндоскопический метод не позволяет достичь абсолютной эффективности. Проблемой остается частое возникновение рефлкжса в рассеченный мочеточник. Кроме того, считается, что при удвоении почки исходные аномалии смежного мочеточника имеют самостоятельные показания к хирургической коррекции независимо от результата эндоскопического вскрытия уретероцеле.

Тем не менее, сторонники эндоскопического метода считают его использование в качестве первичного вмешательства оправданным при любых обстоятельствах. Они призывают применять его как можно раньше, вплоть до периода новорожденности, аргументируя свою позицию тем, что, во-первых, декомпрессия позволяет выявить компенсаторные возможности пораженной почки (сегмента) и избежать неоправданных органоуносящих операций, во-вторых - сокращение мочеточника после восстановления пассажа мочи облегчает реконструктивно-пластические вмешательства на уретеро-везикальных сегментах, если в них возникает необходимость.

Таким образом, эндоскопическое вскрытие уретероцеле у ряда больных является оптимальной альтернативой травматичным хирургическим вмешательствам, а повышение эффективности этого метода как монотерапии возможно только путем разработки способа вскрытия уретероцеле, сопряженного с наименьшим риском возникновения рефлкжса в рассеченный мочеточник.

ЦЕЛЬЮ настоящего исследования являлось повышение эффекшвносга эндоскопического лечения детей с уретероцеле путем оптимизации техники вскрытия уретероцеле.

ЗАДАЧИ:

1. Оценить эффективность эндоскопического вскрытия уретероцеле в плане декомпрессии верхних мочевых путей и изменения функции почек после восстановления уродинамики.

2. Разработать оптимальную технику эндоскопического вскрытия уретероцеле, позволяющую добиться адекватной декомпрессии при минимальной вероятности возникновения ятрогенного ПМР.

3. Оценить роль инфравезикальной обструкции в патогенезе нарушения уродинамики верхних мочевых путей у детей с эктопическими и крупными внутрипузырными уретероцеле.

4. Определить частоту полной реабилитации при использовании эндоскопического вскрытия уретероцеле как монохирургического метода.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В работе впервые на основании сравнительной оценки отрицательных результатов различных вариантов эндоскопического вскрытия уретероцеле разработана патогенетически обоснованная универсальная техника вмешательства, позволяющая добиться адекватной декомпрессии с минимальным риском возникновения ятрогенных пузырно-мочеточниковых рефлюксов. Описаны особенности применения этой техники при всех типах уретероцеле. Впервые детально описаны причины недостаточной декомпрессии верхних мочевых путей при эндоскопическом вскрытии уретероцеле. Впервые определен патогенез возникновения пузырно-мочеточникового рефлюкса в нижние сегменты удвоенных почек после сокращения уретероцеле. Впервые определена роль инфравезикальной обструкции в патогенезе нарушения уродинамики верхних мочевых путей у детей с эктопическими и крупными внутрипузырными уретероцеле.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Для проведения эндоскопического вскрытия уретероцеле не требуется условий операционной, достаточно цистоскопического кабинета, оборудованного аппаратурой для аппаратно-масочного наркоза. Также нет необходимости в полной операционной бригаде, включающей ассистентов хирурга и медицинскую сестру-анестезистку. Бригада состоит из хирурга, анестезиолога и медицинской сестры цистоскопического кабинета. Продолжительность процедуры, включающая введение и выход из наркоза, редко превышает 20 минут. В список медикаментов, необходимых для проведения вмешательства, входит препарат для ингаляционного наркоза (севоран, наркотан и пр.), однократная доза антибиотика широкого спектра действия и лазикса. После вскрытия уретероцеле, при отсутствии воспалительных или геморрагических осложнений, продолжительность госпитального периода составляет от 1 до 3 суток, в течение которых ребенок получает лишь антибиотики широкого спектра действия в профилактических дозах. Разработанный способ эндоскопической электроинцизии уретероцеле достаточно прост и может широко применяться в детских урологических отделениях. Учитывая тот факт, что этот метод вскрытия уретероцеле позволяет избавить от тяжелых реконструктивно-пластических операций 2/3 больных, внедрение его в широкую практику имеет несомненную практическую значимость и экономическую целесообразность.

Внедрение результатов работы:

Работа выполнена на кафедре детской хирургии ГОУ ВПО Российского Государственного Медицинского Университета Росздрава (зав. кафедрой - профессор Ю.Ф. Гераськин) на базе отделения урологии (зав. отделением - к.м.н. Ф.К. Абдуллаев) Российской Детской Клинической Больницы (главный врач - доктор медицинских паук, профессор Ваганов H.H.).

Апробация диссертации проведена на кафедре детской хирургии ГОУ ВПО Российского Государственного Медицинского Университета Росздрава (зав. кафедрой -профессор A.B. Гераськин).

Результаты работы внедрены в практику на клинической базе детской хирургии РГМУ - в Российской Детской Клинической Больнице (г. Москва). Ожидается высокая медико-социальная эффективность от проведенной работы за счёт сокращения времени нетрудоспособности родителей, связанной с уходом за ребёнком. Кроме того, предполагается улучшение социальной адаптации пациентов, сокращение времени их домашнего обучения и возможность полноценной последующей жизни и работы в коллективе.

По теме диссертации опубликованы 4 научные работы.

Структура работы:

Диссертация изложена на 90 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы (I глава), собственных наблюдений (И,III главы), заключения (IV глава), выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 26 отечественных и 88 иностранных источников, иллюстрирована 36 рисунками и 6 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика клинических наблюдений.

С июня 1991 года по декабрь 2007 года в отделении урологии ГУ РДКБ

Росздрава проведено эндоскопическое лечение 91 ребенка - 27 мальчиков и 64 девочек в возрасте от 1 месяца до 14 лет (средний возраст - 3,8 лет) (табл. 1). Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту.

Возраст (годы) Пол Итого

мальчики девочки

До1 7 18 25

1-3 9 16 25

4-6 5 16 21

7-9 2 5 7

10-12 4 6 10

13-15 - 3 3

Всего 27 64 91

Поводом для углубленного обследования у 51 ребенка стала инфекция мочевыделительной системы, у 36 детей уретероцеле обнаружено при УЗИ случайно, из них у 16-ти - пренатально. У двух пациентов причиной обращения послужило выпадение уретероцеле, у одного - микрогематурия и еще у одного - энурез.

Один ребенок до госпитализации в наш стационар перенес нефростомию с 2-х сторон в связи с острым обструктивным пиелонефритом.

Методы предоперационной диагностики.

Первичное обследование больных, включавшее лабораторные, ультразвуковые, рентгенологические, уродинамические и эндоскопические исследования, было направлено на выявление уретероцеле, определение его типа, оценку тяжести осложнений (нарушения функции почки (сегмента), инфравезикалыюй обструкции) и прогнозов в отношении результатов эндоскопического лечения.

Результаты предоперационного обследования.

При первичном физикальном исследовании общее состояние всех больных было удовлетворительным. У одной из пациенток обнаружена женская гипоспадия. У остальных детей в общесоматическом статусе отклонений не выявлено. Артериальное давление не превышало возрастной нормы.

На момент госпитализации лейкоцитурия оггмечалась у 12 больных. В общих и биохимических анализах крови отклонений не выявлено.

На основании комплексного инструментального обследования уретероцеле диагностировано у 91 пациента. У 7 из них обнаружена двусторонняя патология. Таким образом, выявлено всего 98 уретероцеле (46 внутрипузырных и 52 эктопических). Уретероцеле удвоенного мочеточника отмечалось в 63 случаях, солитарного - в 35.

В 96 случаях зафиксирована обструкция мочеточника с уретероцеле различной степени выраженности: ахалазия (15), мегауретер (35) и уретерогидронефроз (46). У одной девочки с двусторонним внутрипузырным уретероцеле нарушения уродинамики верхних мочевых путей не выявлено.

Отмечена зависимость степени тяжести обструктивной уретеропатии от типа уретероцеле. При эктопических уретероцеле тяжелое нарушение эвакуаторной функции мочеточника встречалось значительно чаще, чем при внутрипузырных (табл. 2).

Таблица 2. Зависимость степени обструктивной уретеропатии от типа уретероцеле.

Тип уретероцеле Степень обструктивной Итого

Норма Ахалазия Мегаурете УГН

Внутрипузырное 2 14 22 8 46

Эктопическое - 1 13 38 52

Всего 2 15 35 46 98

В 42 случаях из 98 (42,9%) обнаружено снижение функции почки (сегмента), связанной с уретероцеле - от умеренной до тяжелой степени. В 52 наблюдениях (53,1%) зафиксировано отсутствие функции почки (сегмента). Выявлена корреляция между тяжестью нарушения функции и степенью обструкции мочеточника с уретероцеле (табл. 3).

Таблица 3. Зависимость тяжести нарушения функции почки (сегмента) от выраженности нарушения эвакуаторной функции мочеточника.

Степень обструктивной уретеропатии Тяжесть нарушения функции почки Итого

Норма Снижение Отсутствие

Норма 2 - - 2

Ахалазия 2 13 - 15

Мегауретер - 23 12 35

Уретерогидронефроз - 6 40 46

Всего 4 42 52 98

У двух мальчиков обнаружены конкременты внутрипузырного уретероцеле солитарного мочеточника (у одного из них - множественные).

При удвоении в 36 случаях выявлена патология смежного мочеточника. ПМР в нижний сегмент почки - в 17 наблюдениях: I степени - 5, II - 4, III - 7, IV - 1. В 19 случаях диагностирована обструкция мочеточника нижнего сегмента почки: ахалазия (7), мегауретер (6) и уретерогидронефроз (6).

У 11 детей с односторонним уретероцеле выявлена патология контралатерального мочеточника. ПМР - у 2-х пациентов (у одного - при небольшом внутрипузырном уретероцеле, у другого - при эктопическом). Обструкция мочеточника различной степени выраженности отмечалась у 9 детей: ахалазия - у 3-х (2 - при крупных внутрипузырных уретероцеле, 1 - при эктопическом), уретерогидронефроз верхнего сегмента удвоенной почки - у 2-х (у обоих - при эктопических уретероцеле), уретерогидронефроз - у 4-х (у всех - при эктопических уретероцеле). Примечательно, что у всех пациентов с обструкцией контралатерального мочеточника и у одного из детей с ПМР диагностирована инфравезикапьная обструкция. Помимо них, снижение скорости потока мочи при урофлоуметрии выявлено еще у 38 больных с эктопическими и у 8 - с внутрипузырными уретероцеле. Уретероцеле у всех были крупными, что предполагало возможность нарушения проходимости пузырно-уретрального сегмента даже при внутрипузырной локализации кисты вследствие «закладывания» внутреннего отверстия уретры. Других факторов инфравезикапьной обструкции у этих пациентов не обнаружено.

У 6 мальчиков обнаружены врожденные клапаны задней уретры: у 4-х - с внутрипузырными уретероцеле солитарного мочеточника, у одного - с внутрипузырным уретероцеле удвоенного мочеточника и у одного - с эктопическим уретероцеле солитарного мочеточника.

У одной девочки с внутрипузырным уретероцеле диагностирован буллезный цистит.

Показания и противопоказания к эндоскопической электроинцизии уретероцеле.

Показанием к вмешательству считали уретероцеле, осложненные нарушением уродинамики верхних мочевых путей. При отсутствии рентгенологических симптомов нарушения уродинамики показанием считали рецидивирующую инфекцию мочевыделительной системы, или радиологически подтвержденное снижение функции ипсилатеральной почки, или уретеролитиаз.

Учитывая малую травматичность, противопоказания к плановому вмешательству определяются анестезиологическим риском. Однако декомпрессивный характер эндоскопического вскрытия уретероцеле предполагает возможность проведения процедуры по витальным показаниям. Например, у детей с тяжелым течением пиелонефрита. В этих случаях восстановление оттока мочи из блокированной почки (сегмента) позволяет надеяться на быстрое купирование воспалительного процесса и нормализацию общего состояния пациента.

Техника вмешательства.

Вмешательство проводили под аппаратно-масочным наркозом с использованием эндоскопического оборудования фирмы "8ТОК2" (Германия): электрорезекгоскопов NN 11 и 13,5 СИ. с крючковидными и петлевидными электродами. Для ирригации использовали стерильный 5%-й раствор глюкозы. Для профилактики обострения пиелонефрита во время вмешательства парентерально вводили разовую возрастную дозу антибиотика широкого спектра действия и лазикса. С этой же целью детям с пузырно-мочеточниковыми рефлюксами больших степеней дренировали мочевой пузырь уретральным катетером на сутки.

При внутрипузырных уретероцеле использовали 3 варианта вскрытия: в 41 случае при помощи крючковидных электродов производили продольную элекгроинцизию длиной от 3 до 10 мм от стенозированного устья в дистальном направлении. В 2 случаях в проекции устья уретероцеле резекционной петлей было создано круглое отверстие диаметром около 5 мм (рис. 21 - Б). В 3 наблюдениях под устьем уретероцеле выполнена поперечная электроинцизия длиной 5 мм.

При эктопических уретероцеле в 47 случаях выполнено вскрытие дистального отдела внутрипузырной части уретероцеле продольным разрезом длиной от 2 до 10 мм. Причем, если обнаруживалось устье уретероцеле, разрез начинали от него и продолжали в проксимальном направлении. У 3 больных произведена широкая поперечная инцизия уретероцеле в пришеечной области. У 2 пациентов поперечная инцизия дополнена резекцией уретральной части уретероцеле.

Послеоперационный период.

Неосложненный послеоперационный период.

После вскрытия уретероцеле больные находились в стационаре в течение 1-3 суток. В течение этого периода они получали антибиотики широкого спектра действия для профилактики обострения пиелонефрита. После выписки проводилась непрерывная уроантисептическая терапия в течение 1 месяца. В дальнейшем уроантисептики или антибиотики назначались при рецидивирующей инфекции.

Послеоперационные осложнения.

В ходе эндоскопических вмешательств осложнений не отмечено. В ближайшем периоде после инцизии уретероцеле осложнения зарегистрированы у 4-х больных из 91: в одном случае возникло кровотечение (1,1%), потребовавшее повторной цистоскопии и коагуляции краев разреза, у трех - обострение пиелонефрита (3,3%). Эти осложнения встречены на ранних этапах освоения методики, до внедрения в практику интраоперационного парентерального введения антибиотиков широкого спектра действия и диуретиков.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Ближайшие результаты.

В ближайшем послеоперационном периоде мы оценивали результат вскрытия уретероцеле лишь в плане декомпрессии. Идеальным методом исследования, отвечающим этой цели, является ультрасонография.

Контрольное УЗИ проводили в ближайшие 1 - 3 суток после вмешательства, фиксируя изменение размеров просвета уретероцеле, диаметра мочеточника и передне-заднего размера лоханки пораженной почки (сегмента) (в процентах по отношению к исходным показателям).

При исходном отсутствии расширения верхних мочевых путей отмечали только изменение размеров уретероцеле.

По данным УЗИ, выполненного в раннем послеоперационном периоде, у 9 детей (2-е внутрипузырными уретероцеле, 7-е эктопическими) сокращения уретероцеле и мочеточников не зафиксировано. Декомпрессия у них была достигнута при повторных вмешательствах, в ходе которых были определены причины отрицательных результатов.

У всех детей с эктопическими уретероцеле первичное вмешательство производилось в период освоения методики вскрытия коротким (до 3 мм) продольным разрезом. Обнаружено, что артифициальные устья у этих больных находились в шейке

мочевого пузыря. При анализе обстоятельств, повлекших за собой неверную локализацию разреза, мы пришли к заключению, что причиной этого стало тугое заполнение мочевого пузыря перед инцизией уретероцеле в ходе первичного вмешательства. При этом верхняя стенка уретероцеле втягивается в полость мочевого пузыря, следуя за его расправляющейся стенкой. Разрез, нанесенный при этих условиях на границе с внутренним отверстием уретры, после опорожнения мочевого пузыря оказывается в его шейке. Поэтому вскрытие уретероцеле следует производить при опорожненном мочевом пузыре.

Оба внутрипузырных уретероцеле были толстостенными и причиной сохранявшейся обструкции в обоих случаях оказались малые размеры артифициального устья (около 1 мм). Причиной отрицательного результата первичного вмешательства стало вскрытие уретероцеле в один прием. При толщине стенки уретероцеле, сравнимой с длиной рабочей части электрода, длина артифициального устья на уровне слизистой мочеточника оказывается существенно меньше длины электрода.

Поэтому сразу после вскрытия уретероцеле необходимо оценить просвет артифициального устья на уровне слизистой мочеточника.

В ранние сроки после успешного вмешательства отмечено уменьшение просвета уретероцеле в среднем на 58,3%, сокращение мочеточников в среднем на 47,8%, уменьшение передне-заднего размера лоханок в среднем на 28,5%.

Отдаленные результаты.

Первое контрольное обследование проводили через 6-9 месяцев после вмешательства. Оно включало УЗИ, цистографию и экскреторную урографию. По индивидуальным показаниям проводили цистоскопию и радиоизотопное исследование почек.

Отдаленные результаты в сроки от 6 месяцев до 5 лет прослежены у 73 детей с 78 уретероцеле (из них 50 - при удвоении мочеточника) (табл. 4).

Таблица 4. Типы уретероцеле у пациентов с известными отдаленными

результатами.

Тип уретероцеле Количество

Внутрипузырное 36

Эктопическое 42

Всего 78

Положительным результатом эндоскопического вмешательства (полной реабилитацией) считали ликвидацию обструкции мочеточников при отсутствии ПМР, инфекции мочевыделительной системы. У детей с двусторонней патологией непременным условием считали получение положительного результата по вышеперечисленным критериям с обеих сторон.

Восстановление пассажа мочи по мочеточнику с уретероцеле произошло у всех пациентов: мочеточники сократились в среднем на 80,4%, лоханки - в среднем на 47,9%. При этом ранее отсутствовавшая функция верхнего сегмента удвоенной почки появилась в 19 случаях из 44 (43,2%).

При удвоении почки во всех 15 случаях разрешилась обструкция мочеточника нижнего сегмента, что с одной стороны, связано с исчезновением компрессии смежным мочеточником в интрамуральном отделе, с другой - с ликвидацией инфравезикальной обструкции у детей с эктопическими и крупными внутрипузырными уретероцеле.

При отсутствии ПМР, независимо от функционального состояния пораженного сегмента почки, отмечалась стойкая ремиссия пиелонефрита.

Диагностировано 18 ПМР в мочеточник с вскрытым уретероцеле (23,1%). Среди них в дистальный цистоид - у двух детей с эктопическим уретероцеле, ПМР III степени - 5 (все - при внутрипузырных уретероцеле), IV степени - в 9 случаях (3 внутрипузырных, 6 эктопических), V степени - в 2-х случаях (оба - при эктопических уретероцеле).

Зависимости вероятности возникновения ПМР от типа уретероцеле не обнаружено (табл. 5).

Таблица 5. Зависимость количества ят| рогенных ПМР от типа уретероцеле.

Тип уретероцеле Количество Количество ПМР %

Внутрипузырное 36 8 22,2

Эктопическое 42 10 23,8

Всего 78 18 23,1

Отмечена корреляция между частотой возникновения рефлюкса и техникой вскрытия: к возникновению рефлюкса приводили все варианты рассечения, кроме продольной инцизии, после которой ПМР возникли в 11 случаях из 68 (16,9%). Наименьшее же количество ятрогенных рефлюксов (6%) отмечалось при длине продольного разреза, не превышавшей 3 мм (табл. 6).

Таблица 6. Зависимость количества ятрогенных ПМР от длины продольного разреза уретероцеле.

Длина разреза Количество мочеточников Количество ПМР %

До 3 мм 50 3 6

Более 3 мм 18 8 44,4

Всего 68 11 16,2

Следовательно, вероятность ятрогенного пузырно-мочеточникового рефлюкса зависит от техники вмешательства, а именно от локализации, формы и размеров разреза.

Не вызывает сомнений тот факт, что чем дистальнее нанесен разрез, тем длиннее оказывается подслизистый отдел мочеточника, обеспечивающий антирефлюксную функцию. Особенно актуально соблюдение этого правила у детей с эктопическими уретероцеле, при которых мочеточник может прободать стенку мочевого пузыря довольно близко к шейке.

Что касается формы разреза, то после поперечных инцизий верхняя стенка уретероцеле сокращается между двумя точками фиксации (влагалищем Вальдейера и проксимальной уретрой), свободный край артифициального устья смещается в проксимальном направлении, вследствие чего устье приобретает дугообразную форму. При этом подслизистый отдел мочеточника укорачивается обратно пропорционально длине разреза, а плотного смыкания его стенок в области устья не происходит. Это заключение в той или иной степени справедливо не только для поперечных, но и для круглых артифициальных устьев, которые с течением времени трансформируются в овальные под влиянием вышеописанного механизма. Кроме того, при эктопических уретероцеле (в особенности при «слепых») после поперечных инцизий в пришеечной области уретральная часть приобретает форму «ласточкина гнезда», что чревато формированием инфравезикальной обструкции.

После продольной инцизии сокращающаяся верхняя стенка уретероцеле, сохраняя обе точки фиксации, не перемещает проксимальную границу артифициального устья, так как оно не имеет свободных краев, ориентированных перпендикулярно к оси мочеточника. Поэтому длина подслизистого отдела мочеточника остается неизменной и зависит только от длины нанесенного разреза. После сокращения верхняя и нижняя стенки уретероцеле плотно смыкаются, что улучшает антирефлюксную функцию. При эктопическом уретероцеле стенки уретральной части также смыкаются, не препятствуя оттоку мочи.

Выводы, сформулированные на основании анализа статистических показателей, подтверждаются клиническими данными. У всех детей, перенесших поперечные

инцизии уретероцеле, дистальная граница верхней стенки внутрипузырной части мочеточника имела дугообразную форму. А круглые отверстия трансформировались в овальные. После продольных разрезов ни их форма, ни длина не изменились ни у одного больного.

По нашим данным, в возникновении ятрогенного ПМР определенную роль играет структура стенки уретероцеле. Так у 4-х пациентов с небольшими (от 1,0 до 1,5 см в диаметре) толстостенными внутрипузырными уретероцеле солитарных мочеточников склеротически измененные, ригидные стенки кисты после коротких (3-5 мм) продольных инцизий сократились лишь частично, сохранив форму полусферы. Это сопровождалось зиянием артифициального устья и несостоятельностью клапанной антирефлюксной функции.

Кроме ятрогенных рефлюксов, выявлено также 23 ПМР в смежный мочеточник: I степени - 1, II - 4, III - 10, IV - 8. Из них 13 существовали до вмешательства, а 10 появились после вмешательства.

При ретроспективном анализе обнаружено, что из 15 рефлюксов, существовавших до вскрытия уретероцеле, исчезло всего 2 (13,3%), оба - II степени и оба - у девочек с эктопическим уретероцеле и связанной с ним инфравезикалыюй обструкцией. У этих пациенток отмечалась незначительная латерализация устьев мочеточников нижних сегментов почек.

Стоит особо отметить, что в 3-х случаях из 4-х при исходных рефлюксах в расширенный дистальный цистоид мочеточника степень ПМР увеличилась после сокращения уретероцеле до III (1) и IV (2). У остальных 10 больных степень рефлюкса осталась прежней (I - у 1-го, II - у 2-х, III - у 6-ти, IV - у 1-го), хотя у 9 из них уретероцеле было эктопическим, что предполагает наличие инфравезикалыюй обструкции различной выраженности.

Появилось 10 ПМР (И степени - 2, III - 3, IV - 5), что составляет 28,6% от 35 удвоенных мочеточников у детей с известными отдаленными результатами, не имевших рефлюкса до вскрытия уретероцеле.

Примечательно, что у всех пациентов с сохранившимися и появившимися рефлюксами в нижние сегменты почек отмечалась значительная латерализация устья заинтересованного мочеточника. Следовательно, появление ПМР после вскрытия уретероцеле было обусловлено исчезновением механического антирефлюксного действия самой кисты, подобного тому, что выполняют импланты, используемые для эндоскопического лечения первичных пузырно-мочеточниковых рефлюксов.

Спонтанное исчезновение ПМР мы связываем с разрешением инфравезикальной обструкции после сокращения крупных внутрипузырных и эктопических уретероцеле у детей с незначительной латерализацией устьев мочеточников нижних сегментов ипсилатерапьных почек. Подтверждением вывода о существенном влиянии инфравезикальной обструкции на состояние верхних мочевых путей у детей с эктопическими и крупными внутрипузырными уретероцеле стал тот факт, что в послеоперационном периоде спонтанно разрешилась обструкция контралатерального мочеточника у всех 7 пациентов этих групп.

Несмотря на довольно большое количество ятрогенных ПМР и рефлюксов в смежные мочеточники, возникших или сохранившихся после вмешательства, у 45 из 73 детей (61,6%) после вскрытия уретероцеле показаний к продолжению лечения не возникло. А в группе, составленной из 49 больных, у которых использовались продольные инцизии длиной до 3 мм, полная реабилитация достигнута у 33-х (67,4%).

Таким образом, эндоскопическая электроинцизия уретероцеле является высокоэффективным методом декомпрессии верхних мочевых путей. Это благотворно сказывается на функции пораженных почек, что подтверждает появление функции верхних сегментов удвоенных почек в 43,2% наблюдений. Но даже при отсутствии функции верхних сегментов удвоенных почек, при условии отсутствия ПМР, купируется инфекция мочевых путей.

При удвоении почки после вскрытия уретероцеле разрешается обструкция смежного мочеточника, а при имевшей место инфравезикальной обструкции - и контралатерального мочеточника. Восстановление проходимости уретры приводит также к исчезновению 13,3% рефлюксов в нижние сегменты почек.

После инцизии уретероцеле ятрогенные рефлюксы возникают в 23,1%. Вероятность возникновения ятрогенного ПМР зависит не от типа уретероцеле, а от техники эндоскопического вмешательства и структуры стенки уретероцеле. По нашим данным, оптимальным способом вскрытия уретероцеле является продольная электроинцизия его каудального отдела (при эктопических вариантах - пришеечного отдела внутрипузырной части) длиной до 3 мм, после которой ПМР возникают в 6% наблюдений. На этот показатель влияет структура стенки уретероцеле: при потере эластичности стенок небольших внутрипузырных уретероцеле отмечается зияние артифициальных устьев и даже после коротких инцизий могут возникнуть ПМР.

Независимо от техники инцизии, после сокращения уретероцеле сохраняется 86, 7% рефлюксов в нижние сегменты удвоенных почек. Более того, в 28,6% случаев эти рефлюксы появляются, в связи с чем итоговые положительные результаты

эндоскопического вскрытия уретероцеле далеки от абсолютных. Тем не менее, это вмешательство, проведенное по оптимальной методике, избавляет от тяжелых реконструктивно-пластических операций до 67,4%, что, с учетом малой травматичности, оправдывает его использование в качестве метода первого выбора у детей со всеми типами уретероцеле.

ВЫВОДЫ.

1. Эндоскопическая электроинцизия уретероцеле является абсолютно эффективным способом декомпрессии верхних мочевых путей. Это проявляется сокращением мочеточника с уретероцеле и чашечно-лоханочной системы ипсилатеральной почки (сегмента). При удвоении почки у всех больных разрешается также обструкция смежного мочеточника, так как исчезает сдавление последнего в интрамуральном отделе. Декомпрессия благотворно сказывается на функции пораженных почек (сегментов), что подтверждается появлением функции верхних сегментов удвоенных почек в 43,2% случаев.

2. Оптимальным методом эндоскопического вскрытия уретероцеле является короткая (длиной до 3 мм) продольная электроинцизия дистального отдела его внутрипузырной части, при которой вероятность возникновения ятрогенного ПМР составляет 6%.

3. В патогенезе нарушения уродинамики верхних мочевых путей у детей с эктопическими и крупными внутрипузырными уретероцеле важную роль играет вызванная ими инфравезикальная обструкция. После сокращения уретероцеле инфравезикальная обструкция у этих больных разрешается, после чего восстанавливается отток мочи из контралатеральных мочеточников, а при удвоении исчезает 13,3% рефлюксов в нижние сегменты ипсилатеральных почек.

4. Независимо от техники инцизии, после сокращения уретероцеле сохраняется 86, 7% рефлюксов в нижние сегменты удвоенных почек, а в 28,6% случаев эти рефлюксы появляются, в связи с чем результаты этого вмешательства, использованного в качестве монотерапии, далеки от абсолютных. Тем не менее, выполненное по оптимальной методике, оно приводит к полной реабилитации 67,4% больных, что, с учетом малой травматичности, оправдывает его использование в качестве метода первого выбора у детей со всеми типами уретероцеле.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Ультразвуковое исследование у детей с уретероцеле следует проводить при среднем заполнении мочевого пузыря, так как при тугом заполнении содержимое уретероцеле может выдавливаться в юкставезикальный отдел мочеточника. А при исследовании, проведенном непосредственно после микции, крупное уретероцеле может быть принято за мочевой пузырь.

2. У детей с удвоенными почками нефункционирующие сегменты на нефросцинтиграммах не визуализируются, поэтому у них, во избежание ложного заключения об удовлетворительной функции верхних сегментов почек, при трактовке результатов радиоизотопного исследования следует учитывать данные УЗИ.

3. Вскрытие уретероцеле необходимо производить коротким (длиной до 3 мм) продольным разрезом каудальной части (а при эктопических уретероцеле -пришеечного отдела внутрипузырной части).После вскрытия толстостенных уретероцеле следует визуально оценить размеры артифициального устья на уровне слизистой мочеточника, так как при толщине стенки уретероцеле, сравнимой с длиной рабочей части электрода, длина артифициального устья на уровне слизистой мочеточника оказывается существенно меньше длины электрода, что может стать причиной недостаточной декомпрессии.

4. Эктопические уретероцеле необходимо вскрывать при опорожненном мочевом пузыре. Разрез, нанесенный на границе с внутренним отверстием уретры при туго заполненном мочевом пузыре, после его опорожнения оказывается в проксимальной уретре.

5. При оценке эффективности декомпрессии в ближайшем периоде после вскрытия уретероцеле достаточно данных УЗИ. Наиболее наглядным является изменение размеров уретероцеле и юкставезикального отдела мочеточника. При отсутствии уменьшения уретероцеле показано повторное вмешательство.

6. Отсутствие функции верхнего сегмента удвоенной почки, сохраняющееся после декомпрессии, при отсутствии ПМР не является показанием к геминефрэктомии, так как для таких больных нехарактерна рецидивирующая инфекция.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ АВТОРОМ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Николаев В.В., Абдуллаев Ф.К., Кулаев В.Д., Гусейнов А.Я. Уретероцеле у детей (обзор литературы). // Детская хирургия. - 2007. - N2 4. - стр. 35-38.

2. Абдуллаев Ф.К., Николаев В.В., Кулаев В.Д., Гусейнов А.Я. Эндоскопическая электроинцизия уретероцеле у детей.// Детская хирургия. - 2008. - №5. стр. 2933

3. Абдуллаев Ф.К., Николаев В.В., Кулаев В.Д., Гусейнов А.Я. Эндоскопическая электроинцизия уретероцеле у детей// Мат. I объед. научно-практического форума детских врачей. - 2008. - стр. 88.

4. Абдуллаев Ф.К., Николаев В.В., Гусейнов А~Я. Уретероцеле у детей. // Здоровье (Баку). - 2007. - № 3. - стр. 7-17.

Wf

Печать лазерная цифровая Тираж 100 экз.

Типография Aegis-Print 115230, Москва, Варшавское шоссе, д. 42 Тел. (495) 785-00-38 www.autoref.webstolica.ru