Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Функциональное состояние и заболевания сегментов почек после геминефруретерэктомии у детей

Р Г Б 0.1 На правах рукописи

Егорычева Елена Вячеславовна

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ К ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕГМЕНТОВ ПОЧЕК ПОСЛЕ ГЕШНЕФРУРЕТЕРЭКТОМИИ У ДЕТЕЙ

14. 00.35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург,1997.

Работа выполнена на кафедре детской хирургии Санкт-Петербургской Медицинской Академии Последипломного Образования.

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Ю.И. Головко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, доцент И. Б. Осипов кандидат медицинских наук, доцент ЕЕ Лебедева

Ведущее учреждение:

Военно-медицинская академия

Защита диссертации состоится "_"_1997 г.

в_часов на заседании специализированного совета Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии (194100, г.Сант-Штербург, ул. Литовская, д.2).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке СПОША.

Автореферат разослан "_" _ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

И. А. Комиссаров

Актуальность проблемы. Сегмент почки - верхняя или нижняя половина, оставшаяся у ребенка после перенесенной операции геми-нефруретерзктомш по поводу заболеваний или сочетанных пороков удвоенной почки. Удвоенная почка является одной из наиболее частых аномалий развития и наблюдается у 20-45% детей с пороками развития верхних мочевых путей /Джавад-Заде М. Д., Шимкус Э. М., 197?; Трапезникова М. Ф. , Бухаркин Б. В., 1978/. Удвоенная почка часто сочетается с сегментарным уретерогидронефрозом, пузырно-мочеточниковым рефлкксом /ПИР/, эктопическим уретероцеле /УЦ/, дисплазией почечной ткани и осложняется тяжело протекающим вторичным пиелонефритом /Казанская Я В.,1978; Лопаткин Е А. с соавт., 1987; Степанов Э. А. с соавт. ,1988; Gartell Р. et al. ,1983/. Со-четанные пороки удвоенной почки приводят к необходимости удаления ^функционирующего сегмента, и по данным Г. А. Баирова с соавт./1985/ у 78,7% детей с данной аномалией производится геми-нефруретерэктомия /ГНУЭ/. Таким образом, детей с оставшимся сегментом почки после ГНУЭ достаточно много. Мевду тем проблемы оставшегося сегмента почки - возможности физиологического роста, функционального развития и заболеваний в литературе освещены недостаточно. Как в отечественной, так и в зарубежной литературе патологические состояния оставшихся сегментов почек рассматриваются как осложнения геминефруретерзктомш, а не как заболевания самостоятельно функционирующего органа /Остропольская Е. А. с соавт. ,1981; Кущ Е JL с соавт. ,1988; Терещенко A.B. ,1988; Ahmed S. , 1987; Moussali L. et al. ,1988; Schez H.C. et al. ,1989/. Имеются лишь единичные указания на взаимосвязь между техникой первичной операции ГНУЭ и последующими патологическими состояниями оставшегося сегмента почки /Kroovand R.S., Pelmutter A.D. ,1979/. Разноречивые данные об отдаленных результатах ГНУЭ свидетельствуют об отсутствии единого тактического подхода в хирургическом лечении детей с сочетанными аномалиями удвоенной почки - пузырно-мочеточниковым рефлюксом и уретероцеле / Остропольская Е. А., 1973; Терещенко А. Е,1977; Koyanagi Т.S.,1980; Tank E.S.,1986/. Наблюдая частое возникновение ПМР в оставшийся' сегмент почки на фоне неустраненного уретероцеле многие авторы указывают на обязательное выполнение радикальной операции в зависимости от размеров кисты, ее локализации /Ческис A.A. с соавт. ,1993; Юдин Я. Б., Ада-менко О. Б. ,1994; Frei Р. et al., 1989; Dodat Н. et al. ,1990/. В

опубликованных работах не освещены вопросы диагностики и лечения заболеваний оставшегося сегмента почки после ГНУЭ, не разработаны показания к оперативному лечению.

Цель исследования. Создать схему диагностике-лечебного комплекса мероприятий для оптимального сохранения, дальнейшего функционального развития и профилактики заболеваний сегментов почек оставшихся после геминефруретерэктомии.

Задачи исследования.

1. Изучить возможности физиологического роста, функционального состояния и заболеваний оставшегося сегмента почки у детей, ранее перенесших геминефруретерэктомии, с учетом проведенных рентгенопланиметрических исследований оставшихся сегментов.

2. Определить клинические группы заболеваний оставшегося сегмента почки с выявлением взаимосвязи данных заболеваний с тяжестью исходного порока удвоенной почки и особенностями методики, проведенной ранее операции геминефруретерэктомии.

3. Оценить особенности первичной геминефруретерэктомии при различных сочетании аномалиях и заболеваниях удвоенной почки и представить наиболее эффективную модификацию операции геминефруретерэктомии с целью оптимального сохранения оставленного сегмента почки.

4. Определить показания к оперативному лечению заболеваний оставшихся сегментов почек, выбрать наиболее оптимальные методы хирургической органосохранявдей коррекции с изучением отдаленных результатов проведенного лечения.

Научная новизна. Впервые на основании изучения результатов геминефруретерэктомии у большой группы детей выделены заболевания оставшихся сегментов почек, изучены функциональное состояние и развитие оставшихся сегментов почек. Выявлена взаимосвязь заболеваний оставшихся сегментов почек с тяжестью исходной аномалии удвоенной почки и особенностями оперативной методики геминефруретерэктомии. Рекомендованы наиболее оптимальные модификации первичной операции геминефруретерэктомии для профилактики заболеваний оставшихся сегментов почек. Разработаны показания к хирургическому лечению заболеваний оставшихся сегментов почек и изучены отдаленные результаты этого лечения. Впервые обосновано применение антирефлюксной операции Резекции и реимплантации моче-

точника с антирефлюксной защитой в сочетании с иссечением остаточного уретероцеле"- как наиболее эффективной при повторных хирургических вмешательствах на оставшемся сегменте почки, позволяющей восстановить уро динамику как верхних, так и нижних мочевых путей. Определено отрицательное влияние нейрогенной дисфункции мочевого пузыря на функциональное состояние оставшегося сегмента почки и доказана необходимость активной лечебной коррекции нейрогенной дисфункции мочевого пузыря в комплексной терапии заболеваний оставшегося сегмента почки.

Щшспгческая зтчгеясть работ Выявлены заболевания оставшегося после геминефруретерзктомии сегмента почки, определен комплекс обследования для их диагностики. Прослежено течение заболеваний оставшегося сегмента почки, установлены характерные клинические проявления. Установлена взаимосвязь заболеваний оставшегося сегмента почки с тяжестью исходного порока удвоенной почки и методикой первичной операции геминефруретерзктомии. Представлены наиболее оптимальные модификации геминефруретерзктомии в зависимости от исходного порока удвоенной почки с целью предупреждения заболеваний оставшегося сегмента почки. Разработаны показания к оперативному лечению заболеваний оставшегося сегмента почки и обосновано применение операции-" Резекции и реимплантации мочеточника с иссечением остаточного уретероцеле". Прослежены отдаленные результаты повторного хирургического лечения заболеваний оставшегося сегмента почки и установлены причины неудовлетворительных результатов. Определена роль нейрогенных дисфункций мочевого пузыря в возникновении заболеваний оставшегося сегмента почки.

Основные положения диссертации, вьнооаье на зациту.

1. Заболевания оставшегося сегмента почки - частая патология у детей, перенесших геминефрурегерэктомию, зависящая от тяжести исходного порока удвоенной почки и степени коррекции сопутствующих обструктивных процессов мочеточниково-пузырного соустья и мочевого пузыря в момент первичной геминефруретерзктомии.

2. При выполнении первичной геминефруретерзктомии наряду с удалением ^функционирующего сегмента почки основной задачей должно быть максимальное сохранение паренхимы и сосудистых образований остающегося сегмента почки при необходимости сочетающиеся с одномоментной коррекцией сопутствующих обструктивных процессов

в пузырно-мочеточникавом соустье и в мочевом пузыре.

3. Для своевременной диагностики заболеваний оставшегося сегмента почки необходимо раннее контрольное обследование в течении 6-12 месяцев после операции геминефруретерзктомии с использованием максимально возможных лабораторных, рентгеноурологичес-ких, радиоизотопных и уродинамических обследования. Рентгенопла-ниметрические исследования дополняют данные о размерах и анато-ыо-функшоналъном состоянии оставшегося сегмента почки.

4. Результаты хирургического лечения заболеваний оставшегося сегмента почки зависят от правильного выбора метода хирургического вмешательства и сроков его проведения, сопутствующих заболеваний контралатеральной почки и мочевого пузыря , степени диспластических нарушений верхних мочевых путей и оставшегося сегмента почки.

Объем работ Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 176 страницах, иллюстрирована 15 таблицами и 29 рисунками. Список литературы содержит 96 отечественных и 98 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу работы положены результаты обследования, наблюдения и лечения 120 детей, которым была выполнена ГНУЭ с 1986 по 1994 гг., и изучены отдаленные результаты с 1984 по 1996 гг. Использовались материалы урологического отделения Детской городской больницы N1 г. Санкт-Петербурга, йз наблюдавшихся преобладали девочки - 8?,5%/105/, мальчиков было 15 /12,57./. Более половины детей /51,?%./ к моменту геминефруретерзктомии были в возрасте от периода новорозденности до 3 лет, что свидетельствует о тяжести клинических проявлений заболеваний удвоенной почки.

Оставшийся сегмент почки у 120 детей был следствием перенесенной ГНУЭ по поводу различных хирургических заболеваний и со-четанных пороков верхнего или нижнего сегментов удвоенной почки. Осложнением этих заболеваний явилось резкое снижение или отсутствие функции одного из сегментов. В таблице 1 отражены хирургические заболевания удвоенной почки, которые явились показанием для ГНУЭ, и характеристика выполненных операций.

Таблица 1

Хирургические заболевания удвоенной почки и особенности произведенных геминефруретерэктомий.

Характеристика Хирургические заболевания удвоенной почки

геминефруретер- Эктопи- ПМР Внепузырная Обструктив- Подко- Всего

эктомий ческое эктопия ный сегмен- вообраз-

УЦ устья моче- тарный уре- ная

точника терогидро- почка

1 нефроз

Верхняя ГНУЭ 6 15 5 _ 26

Верхняя ГНУЭ с:

опорожнением УЦ 43 - - - - 43

иссечением УЦ 3 - - - 3

антирефлюксной

операцией 7 1 - - - 9

антирефлюксной

операцией и иссе

чением УЦ 2 - - - - >

Нижняя ГНУЭ 1 29 - - - 0

Нижняя ГНУЭ с:

рассечением УЦ 1 - - - -

антирефлюксной

операцией - 3 - - - с

ВСФГ - 1 - 1 - 2

Всего 58 38 15 б 3 120

Из таблицы 1 видно, что у 99 /82,5 X/ детей была произведена только верхняя или низшяя ГНУЭ, а у 21 /17,5 %/ она сочеталась с хирургической коррекцией мочеточника остающегося сегмента, иссечением уретероцеле и операциями на мочевом пузыре.

Методы и результаты обследования. Больные обследованы после операции ГНУЭ в стационаре в сроки от б месяцев до 10 лет, в течение первого года - 84 /70X/, остальные- в сроки от 2 до 5 лет. Обследование детей проводилось по едигому плану и включало: об-

ще клинические, биохимические, микробиологические, рентгенологические и рентгенопланиметрические, радионуклидные, эндоскопические, уродинамические и ультразвуковые методы, позволившие оценить анатомо-функциональное состояние оставшегося сегмента почки и мочевых путей. Комплекс клиника-биохимических обследований включал общий анализ мочи, пробу Нечипоренко, пробу Зимницкого, посев мочи, клинический анализ крови, мочевину, креатинин и электролиты сыворотки крови, пробу Реберга. Протеинурия выявлена у 19,2% больных, лейкоцитурия - у 61,7£, признаки хронической почечной недостаточности - у 3,3%. Посевы мочи, неоднократно проводимые у всех больных были положительными в 59,4% проб, установлено преобладание высева штаммов Кишечной палочки - в 66,7% проб. Всем детям проводилась экскреторная /инфузионная/ урография, поэволяк>-щая судить об анатомическом и функциональном состоянии оставшегося сегмента почки и контралатерапькой почки. Рентгенологический метод был дополнен рентгенопланимегрией. Проведением рентгенопла-ниметрической оценки анатомо-функционального состояния оставшегося сегмента почки получены данные о размере сегмента, темпах его физиологического роста, выявлены максимальные границы гипертрофии здорового сегмента При заболеваниях сегмента рентгенопланиметри-ческими исследованиями оценивалась степень атрофии паренхимы оставшегося сегмента почки.

Для определения размеров оставшегося сегмента почки мы разработали показатель относительной плошади сегмента почки, который вычислялся по формуле:

;/ Б отн. - ( Б сегм. / 3 контр.) х 100% где: Б сегм. - площадь тени оставшегося сегмента почки, ем.1 1 Б контр. - площадь тени неудвоенной здоровой контралатераль-ной почки, см.*

Планиметрические исследования проведены на инфузионных урог-раммах 90 детей, которые разделены на три группы: 1/ контрольная, 2/ дети со здоровым оставшимся сегментом почки, 3/ дети с заболеваниями оставшегося сегмента почки. В контрольной группе /22/ измерения проведены на урограммах с односторонней удвоенной почкой без клинических и рентгенологических признаков пиелонефрита. Б отн. в контрольной группе для верхнего сегмента составила 42,2± 2,02 %, для нижнего - 62,9+2,06 7..

2-ю группу составили 26 детей, у которых определен хороший пос-

леоперационный результат. Из них у 1D детей остался верхний сегмент, у 16 - нижний. Отмечено достоверное увеличение относительной плодади верхнего сегмента до 60,9i2,48% /р< 0,001/ и нижнего - 71,5 ¿2,08 /р< 0,02/.

В 3-й группе этот показатель был определен у 38 детей, у всех имелись заболевания оставшегося сегмента почки - вторичный хронический пиелонефрит на фоне остаточного уретероцеле /14/, ПМР /16/, рефлексирующего культита /2/. Для оставшегося верхнего сегмента /15/ отмечено снижение относительной площади до 39,5±2,5 /р< 0,05/, для нижнего /17/ - 54,8±2,1 /р< 0,05/.

Полученные результаты показали, что оставшиеся здоровые сегменты почек у детей 2-й группы превосходили по своей плошала аналогичные почечные сегменты в контрольной группе, что свидетельствует об их полноценном росте. При наличие патологического процесса в оставшемся сегменте почки рост его замедляется и показатель относительной площади сегмента отстает от показателя в контрольной группе.

Определение ренально-кортикального индекс /РКИ/ явилось следующим этапом рентгенопланиметрического исследования оставшихся сегментов почек. РКП включает в себя соотношение объемов чашечно-лоханочной системы к площади почки и отражает степень поражения почки патологическим процессом. Расчет РКИ мы проводили по методике В. Ю. Босина /1972/ в тех же указанных группах. В контрольной группе РКИ для верхнего сегмента определен у 21 ребенка и составил 0,068±0,004, для нижнего - у 22 /0,105 ±0,006/. В группе со здоровым сегментом /10/ отмечено достоверное уменьшение РКИ для верхнего сегмента до 0,055£0,005 /р< 0,05/ и до 0.079±D,004 /р< 0,01/ для нижнего /16/. В группе с заболеваниями сегмента почки получено достоверное повышение РКИ для верхнего /16/ до 0,109 ±0,002 /р< 0,05/ и до 0.187+0.024 /р< 0.01/ для нижнего /26/.

У всех наших обследованных детей был внутрипочечный тип чаше чно-лоханочной системы. Таким образом, при непораженном оставшемся сегменте РКИ был ниже такового в контрольной группе, что указывало на увеличение объема паренхимы и полноценное развитие сегмента. При заболеваниях оставшегося сегмента почки РКИ увеличивался в результате нарастания атонии чашечно-лоханочной системы и уменьшения объема паренхимы. Значительное увеличение РКИ наблюдалось у детей с ГМР в оставшийся сегмент почки и при уретерогид-

ронефрозе оставшегося сегмента почки. В этих случаях отмечалось двухкратное и более увеличение РКИ. Все полученные результаты подвергались статистической обработке, достоверность различий /р/вы-числяли по Стьюденту.

Проведение цистографии было обязательным лри первом контрольном обследовании, позволившим выявить у 26 детей IMP в оставшийся сегмент почки, у 10 - в контрадатеральную почку, у 8 - рефлюкс в культю мочеточника. Цистоскопия проведенная у 97 больных выявила гранулярный цистит у 41, остаточное уретероцеле- у 51, трабеку-лярность стенок /как признак дисфункции мочевого пузыря/ - у 30 больных.

Уродинамические исследования проводились на отечественных аппаратах "УРОТЕСТ 5" и "УРОГЕСТ 7" и были основными в диагностике нейрогенных дисфункций мочевого пузыря.

Радионуклидные исследования дополнили данные о функциональном состоянии оставшегося сегмента почки. Обследование проводилось доцентом кафедры радиологии Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии И. Г. Цветковой у 98 детей. Нарушение накопительной и выделительной функции оставшегося сегмента почки легкой степени определено у 18,5%, средней степени -у 47,4%, тяжелой степени - у 15,5%, у остальных 18,6% - функция почек была не нарушена.

Проведенные патогистологические исследования биопсийного материала оставшегося сегмента почки/11/ у 3 показали наличие признаков простой дисплазии с хроническим интерстициальным воспалением. Гистологическое исследование стенок уретероцеле /10/, участков мочеточников/13/ выявили разрастание соединительной ткани среди атрофированных пучков мышечных волокон, явления хронического уре-терита и склероза У 7 больных в сегментах почек, удаленных при повторных операциях выявлялись диспластические изменения с выраженным воспалением и склерозом, атрофические изменения. Исследование проводилось на кафедре патологической анатомии Санкт-Петер-бургекой Государственной педиатрической медицинской академии к. м. н, С. Д. Поповым.

Полученные при обследовании данные позволили нам выделить хорошие , -удовлетворительные и неудовлетворительные результаты геми-нефруретерэктомии. Хороший результат отмечен у 26/21,7%/ детей, в оставшемся сегменте почки которых отсутствовали нарушения уроди-

намики и признаки пиелонефрита У 83 /69,IX/ детей с удовлетворительным результатом имелось нарушение уродинамики вследствие остаточного уретероцеле или 1ШР с клиническими проявлениями вторичного хронического пиелонефрита. У И /9,2%У детей выявлен неудовлетворительный результат, который выражался в значительном снижении или полном отсутствии функции оставшегося сегмента почки. Сопоставление полученных данных с исходным пороком удвоенной почки показало, что хорошие результаты были у больных оперированных по поводу внепузырной эктопии устья добавочного мочеточника, эктопического уретероцеле небольших размеров.

Наибольшее число удовлетворительных и неудовлетворительных результатов получено у больных с эктопическим уретероцеле, ПМР, сегментарном урегерогидронефрове и подковообразной почкой.

У 30 больных с оставшимся сегментом почки имелись аномалии развития и заболевания конгралатералькой почки: удвоение почки -17, ПМР-10, обструкгивный уретерогидронефроз -3. Из них оперировано 13 больных.

При анализе причин удовлетворительных и неудовлетворительных результатов после ГНУЭ мы выделили группу специфических патологических состояний, присущих только данной категории больных и обозначили их как заболевания.оставшегося сегмента почки /табл.2/.

Как видно из таблицы 2 преобладали больные с вторичным пиелонефритом - 65 /69,2%/ на фоне органических обструкций по ходу мочеточника оставшегося сегмента почки и в мочевом пузыре.

Необструктивный пиелонефрит / 29 больных/ имел рецидивирующее течение у 18 и латентное у 11, Рентгеноурологическое и эндоскопическое обследование подтвердило отсутствие органических обструкций в пузырно-мочеточниковом соустье и низших мочевых путях. Уро-динамические исследования определили различные формы дисфунции мочевого пузыря у 11 детей. Еа фоне комплексного лечения полная клинико-лабораторная ремиссия в сроки от 2-х до 5-и лет достигнута у 26, частичная - у 3 детей.

Вторичный пиелонефрит на фоне остаточного уретероцеле отмечен у 51/82,3%/, из них у 21 больного остаточное уретероцеле сочеталось с ПМР в оставшийся сегмент почки, у 5 - в контралатеральную почку, у 5 - с рефлюксом в культю мочеточника. Под остаточным уретероцеле мы подразумеваем внутрипузырную кисту, исходящую из культи мочеточника ранее удаленного верхнего сегмента почки и не

Таблица 2

Заболевания сегментов почек оставшихся после операции ГНУЭ

Заболевания Количество больных

1. Необструктивный хронический пиелонефрит 29

2. Вторичный обструктивный пиелонефрит на фоне:

а/ остаточного уретероцеле 23

б/ ПМР в оставшийся сегмент почки 26

в/ рефлюкса в культю мочеточника 8

г/ Уретерогвдронефроз оставшегося сегмента почки 4

3. Атрофия оставшегося сегмента почки 1

L Вторичный гидронефроз оставшегося сегмента почки 1

5. Киста оставшегося сегмента почки 2

Всего 94

ликвидированную в момент ГНУЭ. Столь многочисленная группа детей с оставшимся сегментом почки и наличием остаточного уретероцеле -следствие применяемой длительный отрезок времени /до 1985 г. / методики верхней ГНУЭ, в процессе которой эктопическое уретероцеле не иссекалось, а лишь опорожнялось, в надежде на его последующее сокращение. Однако анализ наших наблюдений показал, что полного сокращения полости кисты не происходит, она лишь уменьшается в размерах и способствует нарушению эвакуации из оставшегося нижнего сегмента почки. В эту группу также отнесены дети, у которых после частичного /преимущественно внепузырного/ иссечения эктопического УЦ, определяются остатки кисты.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс в оставшийся сегмент почки выявлен у 26 больных, из них у 25 определялась П-Ш степени, у 1 -IV степени. Наиболее частой причиной ПМР было остаточное уретероцеле ~ у 21. Из 21 больных с остаточным уретероцеле у 8 - ПМР отмечался до операции ГНУЭ и сохранился после операции, а у 13 -1ШР впервые появился после ГНУЭ. Клиническая картина у всех больных проявлялась хроническим пиелонефритом и обструктивной цисто-патией /неудержанием мочи днем и ночью, затрудненным мочеиспуска-

нием/. Механизм возникновения ШР при остаточном уретероцеле можно объяснить растягиванием устья оставшегося нижнего мочеточника спавшимися стенками уретероцеле, которое до операции ГНУЭ сдавливалось наполненной кистой. 3 больных имели сочетание остаточного уретероцеле, парауретерального дивертикула и ПНР в оставшийся сегмент почки с одной стороны, при этом мочеточник оставшегося сегмента открывался в'параурегеральный дивертикул. У остальных 5 больных причинами ПНР в оставшийся сегмент почки бьшш у 2- наличие инфравезикадьной обструкции, у 1- неадекватная корригирующая операция на удвоенных мочеточниках, у 2 - выраженная нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. Клинически у всех больных ШР проявлялся рецидивирующим пиелонефритом с обострениями воспалительного процесса, хроническим циститом и расстройствами мочеиспускания различной степени.

Рефлюксируюшая культя мочеточника выявлена у 8 больных, из них у 5 она сочеталась с остаточным уретероцеле. Причину реф-лкксирующей культи мочеточника мы видим в недостаточно радикальном иссечении удаляемого мочеточника в момент ГНУЭ из-за боязни повреждения оставляемого мочеточника. Рефлюксируюшая культя мочеточника проявлялась периодическими болями в подвздошной области на стороне поражения, постоянной лейкоцитурией и обострениями хронического цистита.

Уретерогидронефроз оставшегося сегмента почки выявлен у 4 больных: у 2 имелся двухсторонний уретерогидронефроз на фоне инф-равезикальной обструкции и тяжелой нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, у остальных 2 - резекция и реимплантация оставляемого мочеточника в момент первичной ГНУЭ не принесла ожидаемого результата, так как сохранился уретерогидронефроз со снижением функции оставшегося сегмента почки, в этих случаях произошла переоценка морфофункционального состояния оставляемого сегмента почки, что было в дальнейшем подтверждено гистологическим исследованием вторично удаленных сегментов.

Атрофия оставшегося сегмента почки выявлена у 1 больной, у которой при обследовании через 12 месяцев не определялась функция сегмента на урограмыах, а на УЗИ оставшийся сегмент был представлен образованием 2x2 см. с недеффэренцирующейся паренхимой. Анализируя протокол операции ГНУЭ, в момент которой оставляемый нижний сегмент имел хорошие размеры, причину атрофии мы видим в воз-

можном травмировании при операции питающих сегмент сосудов.

Вторичный гидронефроз оставшегося сегмент почки определен у 1 больной. При изучении протокола операции не отмечено особенностей в строении лоханки оставляемого нижнего сегмента, поэтому возможной причиной развития этого осложнения могло быть травмирование оставляемого мочеточника при выделении широкого удаляемого, что в дальнейшем привело к вторичному сужению пиелоуретерального сегмента.

Киста оставшегося сегмента почки выявлена у 2 больных, при чем у 1 она определялась на инфузионных урограммах, а у другой больной - только при ультразвуковом исследовании почек. Диаметр кист составил 2 и 5 см. Кисты располагались в верхнем полюсе сегмента в месте первичной резекции в момент ГНУЭ, поэтому причину образования кисты мы объясняем оставлением участка паренхимы удаляемого сегмента.

Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря /ЩЩП/ у больных с оставшимся сегментом почки выявлены наш у 42 детей с заболеваниями оставшегося сегмента почки, что составило 44,7%. У 28 больных симптомы НДМП до операции ГНУЭ не были адекватно оценены на фоне гнойно-воспалительных осложнений нефункционирувдего сегмента удвоенной почки, у остальных больных симптомы НДМП появились в отдаленном послеоперационном периоде. У 16 больных НДМП сочетались с остаточным уретероцеле, у 8- ПЫР в оставшийся сегмент почки, у 3- ПМР в контралатеральную почку, у 4 - с рефлюксом в культю мочеточника, у И - органических обструкций не отмечено. Диагноз НДМП выставлялся после суммирования данных жалоб, ритма спонтанных мочеиспусканий, исследований пояснично-крестцового отдела позвоночника, простой и микционной цистограмм, урофлоуметрии и ретроградной цистомегрии. У наших больных преобладал гипорефлек-торный мочевой пузырь - 24, гиперрефлекторный мочевой пузырь диагностирован у 16, норморефлекторный - у 2 больных.

Анализ и систематизация выявленных в процессе обследования заболеваний оставшегося сегмента почки позволил нам сделать заключение о наиболее вероятных причинах этих заболеваний:

1. Оставшийся сегмент почки у 78 / 67%/ детей изначально до первичной ГНУЭ имел функциональные нарушения различной степени выраженности вследствие наличия ПЫР, мегауретера, пиедоэктааии и рецидивирующего вторичного пиелонефрита.

2. Произведенная ГНУЭ у большинства /99/ детей не сочеталась с радикальной коррекцией пузырно-мочеточникового соустья. Остав- " ленная культя мочеточника с эктопическим уретероцеле явилась причиной прогрессирующих уродинамических нарушений в оставшемся сегменте почки.

3. Неадекватно оптимистическая оценка морфо-функционального состояния оставляемого сегмента почки при проведении ГНУЭ.

С учетом вышеизложенных представлений о причинах столь значительного количества функционально неполноценных оставшихся сегментов почек нам представляется чрезвычайно важным планирование и проведение первичной ГНУЭ с позиций максимального сохранения паренхимы оставшегося сегмента и возможно полной коррекции уродинамических нарушений в области пузырно-мочегочникового соустья.

Особенности рекомендуемой наш верхней или нижней ГНУЭ:

1. Операция выполняется из 2 кожных разрезов - поясничного

и по Пфанненштилю. Из верхнего разреза удаляется сегмент почки и верхняя часть мочеточника, из нижнего разреза производится коррекция пузырно-мочегочникового соустья. Подобный доступ позволяет избежать обширного травматического разреза тканей.

2. При мобилизации почечной ножки оценивается тип кровоснабжения и пересекаются только- сосуды питающие удаляемый сегмент. Пограничные сосуды, питающих обе половины удвоенной почки, не пересекаются, а гемостаз осуществляется прошиванием паренхимы в зоне резекции почки. Резекция производится после декапсуляции удаляемого сегмента, отступя от разделительной борозды на 1 см. в сторону удаляемого сегмента.

3. С целью минимальной травматизации оставляемого сегмента почки желательно прошивать только оставшуюся паренхиму удаленного сегмента, второй, ряд швов,выполнять с захватом ранее отслоенной капсулы.

4. Для создания физиологического положения оставляемый сегмент фиксируется к поясничным мышцам.

Для радикального удаления культи мочеточника мы используем надлонный доступ по Пфанненштилю. Это необходимо с целью хорошего доступа для более радикального удаления культи мочеточника и проведения корригирующей антирефлюксной операции на оставляемом мочеточнике с обязательным иссечением уретероцеле больших и средних размеров чрезпузырно или посредством широкого рассечения культи

мочеточника по свободному краю, с последующим выворачиванием стенок культи и внепузырном их иссечении. При отсутствии уретеро-целе достаточно рассечь культю мочеточника по свободному краю до входа в мочевой пузырь, иссечь боковые стенки. Вход в мочевой пузырь утаивается одним швом.

Хирургическое лечение заболеваний оставшегося сегмента почки проведено у 30 /25%/ детей. Наиболее часто выполняемыми были ан-тирефлюксные операции у больных с 1ШР в оставшийся сегмент почки: операция Грегуара- у 8 больных; резекция и реимплантация мочеточника с ангирефлюксной защитой - у И больных, из них у 5 она сочеталась с иссечением остаточного уретероцеле, у 2 - с иссечением парауретерального дивертикула, у 1 - с иссечением парауретераль-ного дивертикула и остаточного уретероцеле. Технически несложная операция Грегуара, как выяснилось в процессе дальнейшего изучения, не смогла стать унифицированной для лечения ШР в оставшийся сегмент почки. Наиболее целесообразной явилась резекция и реимплантация мочеточника с антирефлюксной завдтой, как наиболее радикальная и позволяющая при наличии остаточного уретероцеле выполнять его иссечение. Остаточное уретероцеле при резекции и реим-плантации мочеточника иссекалось внугрипузырно у 4, и внепузырно-у 2 больных. Иссечение остаточного уретероцеле как самостоятельная операция выполнена у 4 больных, у всех производилось внутри-пузырное иссечение остаточного уретероцеле. Вторичная нефрэкто-мия выполнена у 4 больных, показаниями к которой явилось резкое снижение или полное отсутствие.функции оставшегося сегмента почки. У 1 больной иссечена киста оставшегося сегмента почки. Резекция и пластика пиелоуретерального сегмента по Андерсену выполнена у 1 больной с вторичным гидронефрозом оставшегося сегмента почки. Иссечение рефлюксирукщей культи мочеточника произведено у 1 больной, культя иссекалась комбинированным методом - внутри и внепузырным доступом. Характеризуя особенности хирургического лечения заболеваний оставшегося сегмента почки следует подчеркнуть, что операции на оставшемся сегменте почки являются повторными, и сопряжены с трудностями, встречающимися при повторных операциях - наличие массивных рубцов, затруднениями при выделении мочеточника, возможностью повреждения брюшины и пограничных органов.

Отдаленные результаты хирургического лечения заболеваний изучены у всех 30 больных в сроки от 1 года до 7 лет. Проводилось

стационарное обследование которое включало комплекс клинико-лабораторных, рентгеноурологических, радиоизотопных, эндоскопических, ультразвуковых и уродинамических исследований. Из 19 детей после антирефлюксных операций хороший результат получен у 9, удовлетворительный - у 7, неудовлетворительный - у 3. Хороший результат получен у детей которым одномоментно с резекцией и реимплантацией мочеточника оставшегося сегмента иссекалось остаточное уретероцеле. Удовлетворительный результат отмечен у 7 больных, у которых после антирефлюксных операций ПМР ликвидировался, но сохранялся симптомокомплекс остаточного уретероцеле - нарушение мочеиспускания, лейкоцитурия. У 3 детей в различные сроки после антирефлюксных операций на оставшемся сегменте почки наступила его гибель. У этих больных нами необосновано долго проводилось консервативное лечение ПМР, а выполнение антирефлкксной операции не остановило прогрессирование воспалительного процесса и вторичного сморщивания паренхимы оставшегося сегмента почки. У остальных 7 больных перенесших органосохранягацие операции /резекция и пластика пиелоуретерального сегмента, иссечение кисты почки, иссечение рефлюксирующей культи мочеточника и иссечение остаточного уретероцеле/ получен хороший результат. Причины удовлетворительных результатов при антирефлюксных операциях на оставшемся мочеточнике-не ликвидированное остаточное уретероцеле. Изучение в сравнении отдаленных результатов консервативного и оперативного методов лечения детей с остаточным уретероцеле убедило нас в том, что консервативное лечение может проводиться только в случаях если размеры и расположение остаточного уретероцеле дают основание полагать, что оно не нарушает уродинамику оставшегося сегмента, почки и не препятствует нормальному функционированию . мочепузырного сфинктера.

Исходя из причин, вызывающих развитие заболеваний оставшегося сегмента почки, основным из которых является порочно сформированный комплекс пузырно-мочеточникового соустья при эктопическом уретероцеле не только добавочного, но и основного устья, мы считаем целесообразным для профилактики осложнений проводить радикальную коррекцию оставляемого мочеточника при средних и больших размерах эктопического уретероцеле в момент первичной геминефруретерзктомии, или - если не позволяет состояние больного разделить хирургическое вмешательство на два этапа с интервалом не более 6 меся-

цев: первым этапом выполняется геминефрэктомия, вторым - иссекается культя мочеточника с остаточным уретероцеле и выполняется резекция и реимплангация мочеточника оставшегося сегмента почки.

фактическое использование предложенных принципов хирургического лечения при первичной геминефруретерэктомии и при выполнении повторных хирургических вмешательствах позволило в последнее время снизить неудовлетворительные результаты лечения детей с заболеваниями оставшегося сегмента почки.

ВЫВОДЫ.

1. Функциональное состояние и развитие сегмента почки оставшегося после геминефруретерэктомии зависит от тяжести исходного порока удвоенной почки, от методики операции геминефруретерзкто-мии и степени коррекции сопутствующих обструктивных процессов мо-четочникового-пузырного соустья и мочевого пузыря. Наибольшее число заболеваний /61,7%/ выявлено в группе больных, у которых удвоение почки сочеталось с эктопическим уретероцеле и пузырно-мо-четочниковым рефлюксом.

2. Особенности первичной геминефруретерэктомии - максимальное сохранение пограничных сосудистых образований, радикальное иссечение удаляемого мочеточника и уретероцеле, проведенная при необходимости антирефлюксная операция на оставшемся мочеточнике - положительно влияют на физиологический рост и функциональное состояние оставшегося сегмента почки.

3. Наиболее частое заболевание оставшегося сегмента почки -вторичный пиелонефрит, как следствие обструкции в мочеточнико-во-пузырном соустье и мочевом пузыре в виде остаточного уретероцеле /23,4%/, пузырно-мочеточникового рефлюкса /26,6%/, рефлексирующей культи' мочеточника /9,5%/, уретерогидронефроза /5,3%/, вторичного гидронефроза /1.1%/.

4. Для своевременной диагностики заболеваний оставшегося сегмента почки необходимо раннее контрольное обследование в течение 6-12 месяцев после геминефруретерэктомии с привлечением всего комплекса лабораторных, рентгенологических и ренографических методов обследования. Включение рентгенопланиметрических исследований позволяет объективно оценить рост оставшегося сегмента почки и степень поражения почечной паренхимы воспалительным процессом.

5. Хирургические заболевания оставшегося сегмента почки необ-

ходимо коррегировать по их выявлении. Ранние реконструктивные операции восстанавливая уродинамику, способствуют нормальному анатомо-функциональному развитию оставшегося сегмента почки.

6. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря часто наблюдаются у детей с оставшимся сегментом почки, ухудшая его функциональное состояние. Для диагностики необходимо применение уродинамнческих исследований с последующим лечением и контролем.

7. Операционная биопсия функционирующего сегмента почки в момент геминефрурегерэктомии позволяет планировать лечение и прогнозировать развитие оставшегося сегмента почки в зависимости от степени морфологических изменений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. По выявлению у ребенка удвоенной почки с нефункционирующим верхним или низшим сегментом, в процессе обследования и предоперационной подготовки необходимо провести максимально возможное комплексное рентгеноурологическое, радионуклидное, инструментальное и ультразвуковое обследование для получения достаточно полной информации о функциональном состоянии и заболевании оставляемого сегмента почки. Исходя из этих данных планировать предстоящую операцию геминефруретерэктомию, главная цель которой - максимальное сохранение паренхимы оставляемого сегмента с одномоментной оптимально возможной хирургической коррекцией уродинамических нарушений в сегменте.

2. Для предупреждения заболеваний оставшегося сегмента почки - пузырно-мочеточникового рефлюска, остаточного уретероцеле и рефлюкса в культю мочеточника- необходимо считать порочно сформированным комплекс обеих устьев, и исходя из этой концепции при первичной геминефруретерэктомии наряду с радикальным удалением культи мочеточника и уретероцеле корригировать основное устье, проводя одномоментную антирефлюксную операцию. Исключение составляет только эктопическое уретероцеле малых размеров.

3. Первое контрольное обследование после операции геминефруретерэктомии проводить не позднее 1 года, при частых обострениях рецидивирующего пиелонефрита необходимо более ранее обследование -через 6 месяцев.

4. При оценке функционального состояния оставшегося сегмента

почки для объективизации рантгенологической диагностики и динамики роста сегмента целесообразно использование рентгенопланимет-рии, которая закономерно отражает степень поражения сегмента почки воспалительно-склеротическим процессом.

5. фи выявлении заболеваний оставшегося сегмента почки, причиной которых являются обструктивные процессы, показана корригирующая операция. Наиболее оправданной операцией при пузырно-моче-точниковом рефлюксе в оставшийся сегмент почки является резекция реимплантация мочеточника с антирефлюксной защитой и радикальным иссечением остаточного уретероцеле.

6. При указании на нарушение мочеиспускания обязательно обсле дование уродинамики нижних мочевых путей и включение лечения ней-рогенной дисфункции мочевого пузыря в комплекс терапевтических мероприятий.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. "Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей раннего возраста". Вестник хирургии, 1991, N5, стр. 154. (совм. с Ю.И. Головко, Я. Б. Гелиным).

2. "Парауретеральный дивертикул мочевого пузыря и уретероцеле при удвоении почки у детей". Урология и нефрология, 1993, N 4, стр. 45-46. ( совм.. : Ю. И. Головко).

3. "Клинико-рентгенологическая оценка отдаленных результатов геминефруретерэкгомии у детей". Актуальные вопросы детской хирургии, ортопедии и интенсивной терапии, анестезиологии с реаниматологией. Сборник работ, г.Барнаул. 1995, стр. 140-141.(совм. с Ю.И. Головко).

4. "Оценка эффективности оперативного лечения обструктивного мегауретера у детей". Вестник хирургии,1996, том 155, N2, стр.124 (совм. с Ей. Головко, Я.Е Алейниковым).

5. Функциональное состояние и заболевания сегмента почки оставшегося после геминефруретерэктомии". Вестник хирургии, 1996, том 155, N2, стр. 125. (совм. с Kl И. Головко, ЯН. Алейниковым).

6. "Остаточное уретероцеле у детей после верхней геминефруретерэктомии". Вестник хирургии, 1996, том 155, N2, стр.125, (совм. с КХИ. Головко, КБ. Осиповым).

7. " Extaveslcal reimlant for surgical correction of vices in vesicoureteral zone". 4th Conference of the Baltic Association of Paediatric Surgeons. Kaunas, 1996, p. 54. (совм. с Ю. И. Головко, Я. Е Алейниковым и др.).

8. "Заболевания сегментов почек у детей". Методические рекомендации. : г. Санкт-Петербург, 1997, 25 стр. (совм. с Ю.И. Головко)

9. " Профилактика и лечение хирургических заболеваний оставшегося сегмента почки у детей". 1 Северо-Западная научно-практическая конференция педиатров и детских хирургов. Сборник работ, С-Петербург, 1997, стр.75 (совм. с Ю.И. Головко, Я.Е Алейниковым)