Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Оперативное лечение первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей с расчетом индивидуальных антирефлюксных констант

На правах рукописи ООа^оо---

ТАТАРКИН АЛЕКСАНДР ПЕТРОВИЧ

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОГО ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО РЕФЛЮКСА У ДЕТЕЙ С РАСЧЕТОМ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ АНТИРЕФЛЮКСНЫХ

КОНСТАНТ

14.00.35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о 9 ДПР 2009

Ростов-на-Дону - 2009

003466481

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Чумаков Петр Ильич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бабич Игорь Иванович кандидат медицинских наук Сизонов Владимир Валентинович

Ведущая организация:

Кубанский Государственный медицинский университет

О V_2009г. в «_/ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.082.04 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « 2009г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Чумбуридзе И.П.

Защита состоится

<3а

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Проблемное поле врожденного внутреннего порока (ВВП), к которому относится и первичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), огромно по своим масштабам. Информация на эту тему велика и, зачастую, разрозненна до такой степени, что складывается мнение об абсолютно различных заболеваниях, состояниях, процессах. Этим фактом продиктовано стремление структурировать имеющиеся сведения о первичном ПМР в систему динамично-последовательных этапов единого патологического процесса. Критериями оценки дифференцировки таких этапов традиционно служат: эффективность, малоинвазивность и низкозатратность процедур воздействия на ребенка [Науменко А.А.,1999, Власов В.В.,2001.].

Свой собственный вклад в решении масштабной фундаментальной проблемы ВВП, мы видим в научно-прикладной разработке методики исследования непосредственно самого мочеточниково-пузырного соустья, в математических расчетах индивидуальных антирефлюксных констант, соответствующих нормам защиты от ПМР.

Способы хирургических вмешательств при ПМР, дифференцируются на: органоуносящие, обходные анастомозы, внепузырно-пластические, внутрипузырно-пластические, эндоскопические.

В соответствии с оценочными критериями, выбор был сделан нами в пользу внутрипузырной пластики устья мочеточника.

Неудовлетворительные результаты антирефлюксных пластик мочеточниково-пузырного соустья, в большинстве случаев, связаны с несостоятельностью клапанного аппарата артифициального устья, с невозможностью его препятствовать обратному току мочи и рецидиву ПМР. Как правило, рецидивы ПМР возникают при недостаточной длине вновь созданного внутри-пузырного отдела мочеточника. В то же время, создание при антирефлюкс-ной пластике устья длинного отдела мочеточника опасно возникновением

препятствия для нормального оттока мочи по мочеточнику. Классические описания параметрических данных в отношении длины и ширины мочеточника понятных объяснений не дают [Glen J.F., Anderson Е.Е., 1967, Burno D.K, 1998, Oswald J., 2003.]. W.H. Hendren [1980] считает, что длина внутри-пузырного антирефлюксного отдела должна в 5 (пять!) раз превышать ширину пересаживаемого мочеточника. Такое предложение справедливо лишь при незначительном расширении рефлюксирующего мочеточника. Простая геометрическая задача дает ответ о невозможности (нецелесообразности) такого решения на практике при широком мочеточнике. При ограниченной внутренней поверхности мочевого пузыря у ребенка, артифициальное устье окажется на его противоположной стороне. Настоящее исследование связано с новой методикой хирургического лечения - ВПУМ (внутрипузырной пластикой устья мочеточника) по Чумакову-Татаркину.

Инновационными элементами данной операции являются:

1. медиализация артифициального устья;

2. фиксация устья на связке Мерсье;

3. двойной ряд внутрипузырных швов;

4. математически точный расчет оптимальной протяженности вновь формируемого соустья.

Последний по счету, а не по значимости, пункт № 4, лег в основу данной работы.

Цель исследования: улучшить результаты оперативного лечения детей с первичным пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Задачи исследования:

1. Структурировать в поэтапно-последовательную систему (рефлюкс-ную шкалу) информацию о едином патологическом процессе, именуемом ПМР.

2. Разработать «рабочую» методику исследования непосредственно самого уретеровезикалыюго соустья.

3. Произвести математические расчеты индивидуальной протяженности внутрипузырного отдела соустья, достаточной для обеспечения АРЗ.

4. Проанализировать результаты операций ВПУМ, выполненных с использованием индивидуальных антирефлюксных констант.

Научная новизна работы заключается в том, что информация из доступных нам литературных источников была структурирована в поэтапно-последовательную «рефлюксную шкалу», естественным образом восстанавливающую единый процесс, именуемый ПМР. При этом обозначены причинно-следственные взаимосвязи этапов РШ (рсфлюксной шкалы), где прообразом причины является недостаточность АРЗ (антирефлюксной защиты) I ступени. Рсфлюкс, пиелонефрит, уретерогидронефроз, ХПН - в этой шкале самостоятельными заболеваниями не признаются.

Разработана и впервые внедрена в практику методика исследования непосредственно самого уретеровезикального сегмента - эндосоноустьеско-пия.

Эндосоноустьескопия дает возможность математическим путем производить расчеты индивидуальных антирефлюксных констант.

Индивидуальные антирефлюксные константы легли в основу новой методике коррекции ПМР - ВПУМ по Чумакову-Татаркину.

Практическая значимость работы заключается в том, что методика хирургической коррекции недостаточности I ступени АРЗ по оценочным критериям: эффективность, малоинвазивность и низкозатратность - состоялась, это новая операция ВПУМ по Чумакову-Татаркину. Одним из звеньев операции является дооперационный расчет индивидуальных антирефлюксных констант, предохраняющих от осложнений, связанных с гипо - или гиперпротяженностью формируемого внутрипузырного участка соустья. Для расчетов индивидуальных антирефлюксных констант в практику внедрена методика эндосоноустьескопии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. «Рефлюксная шкала» не только структурирует в пять последовательных этапов информацию о едином патологическом процессе, по, главное, показывает на каком из ее этапов хирургическая коррекция наиболее эффективна, наименее инвазивна и иизкозатратна.

2. Научно-прикладной базой такого доказательства служит новая «рабочая» методика непосредственно исследования самого уретеровезикаль-ного соустья - эндосоносоустьескопия.

3. Эндосоносоустьескопия дает не только качественную, но и количественную информацию, что позволяет произвести математические расчеты индивидуальных антирефлюксных констант.

4. Расчеты индивидуальных антирефлюксных констант при операции ВПУМ приводит к высокоэффктивности, малоинвазивности и низкозатрат-ности коррекции первичного ПМР у детей.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования применяются в практике работы урологических отделений № 1 и № 2 городской клинической больницы города Ставрополя, в урологическом отделении Ставропольского краевого клинического центра специализированных видов медицинской помощи, урологическом отделении Ставропольского краевого онкологического диспансера. Основные положения работы используются на лекциях и практических занятиях по курсу урологии при кафедре хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов для студентов V курса педиатрического и лечебного факультетов, слушателей факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии.

Связь с планом научных исследований. Диссертационная работа выполнена на базе кафедры хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом НИР академии в

рамках федеральной отраслевой научно-исследовательской программы. Номер государственной регистрации № 01.200.203375.

Апробация работы. Основные материалы и положения доложены на краевой научно-практической конференции урологов Ставропольского края (Ставрополь 2004 г.), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии» (г. Владикавказ, 2002 г.), на региональной (Южного Федерального Округа) научно - практической конференции врачей хирургического профиля (г. Нальчик. 2006 г.), на заседании научно-практического общества урологов на Кавказских Минеральных водах и общества урологов Ставропольского края (г. Мин-Воды, 2008 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 28 научных работ, в том числе 1 в центральной и 1 в международной печати. Получено 4 патента на изобретение: 1). «Способ оперативного лечения пузырно-мочеточникового рсфлюкса» (Патент РФ на изобретение № 2140210 от 27 октября 1999г.). 2) «Способ оперативного лечения уретероцеле» (Патент РФ на изобретение №2164087 от 20 марта 2001 г.). 3) «Способ оперативного лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса при полном удвоении мочеточников» (Патент РФ на изобретение № 2171633 от 10 августа 2001 г.). 4) «Способ расчёта оптимальной длины внутрипузырного отдела мочеточника при антирефлюксной пластике мочеточниково-пузырного соустья (Патент РФ на изобретение № 2214168 от 20 октября 2003 г.)

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 50 рисунком и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и трех приложений. Список литературы включает 213 источников, из которых 155 отечественных и 58 иностранных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

На основании литературного обзора, была структурирована доступная нам информация о проблемах ПМР, в единую последовательно - поэтапную «рефлюксную шкалу»:

/ И III IV V

I этап РШ - это врожденная недостаточность антирефлюксной защиты соустья;

II этап РШ - непосредственно ПМР, являющийся следствием недостаточности АРЗ;

III этап - пиелонефрит, как следствие ретроградного инфицирования почки (почек);

IV этап - дилятационные изменения стенок мочевыводящих путей (уретерогидронефроз);

V этап - гибель части системы или ХПН при двустороннем процессе.

В отношении диагностических возможностей, если проследить этот

процесс в обратном порядке (V, IV, III, II, I), то для всех этапов РШ (реф-лкжсной шкалы) существует много различных методов исследования, кроме I этапа - врожденной недостаточности пузырно-мочеточникового соустья.

Материалы и методы исследования.

Материалами исследования пузырно-мочеточникового соустья послужили 500 детей, не имеющих ПМР, и распределенные в зависимости от возраста от I года до 15 лет на 5 групп. Для исследования количественных параметров «соустья» был разработан собственный новый метод - эндосо-ноустьескопия.

Для нового метода исследования потребовались следующие условия:

- рентгеновский кабинет с рентген-диагностической установкой, предусмотренной для урологического исследования детей;

- диагностический сонограф с датчиком для наружного сканирования;

- комплект детского уроэндоскопичсского инструментария;

- специальный измерительный мочеточниковый катетер с внешней градуировкой по миллиметровой шкале и с внутренним алмазным напылением дисталыюго отдела;

- наркозно-дыхательная аппаратура;

- традиционный набор расходного материала.

Как следует из названия, методика исследования включает в себя совмещение двух составляющих:

а) Эндоскопическая - при очередном «выбросе» мочи из устья мочеточника, измерительным мочеточниковым катетером производится катетеризация мочеточника, с исследуемой стороны, на высоту не более 25+5 мм. Обязательно выполняется двойственный визуальный и тактильный контроль 3-4 разового ретро/антеградного продвижения катетера по участку мочепу-зырно-мочеточникового соустья. Необходимость указанной процедуры заключается в том, что измерение внутрипузырного отдела мочеточника должно производится при крайне осторожном выведении «градуированного катетера» при максимальном отведении от тубуса цистоскопа, подъемника Аль-баррана. Только в этом случае, прижатый к внутренней стенке мочепузырно-го отдела «соустья», катетер создает визуальный эффект точного цифрового измерения, так как хорошо просматривается сквозь утонченную стенку исследуемого участка. Количественные показатели градуированного измерительного катетера заносится в протокол соноэндоскопического исследования, в раздел эндоскопия.

б) Соноскопическая часть исследования. Под непрерывным эндоскопическим контролем, градуированный катетер удерживается в строго фиксированном для измерения положении. При этом мочевой пузырь обязательно находится в состоянии физиологического наполнения жидкостью.

В стандартном, для рентгенинструментального исследования положении ребенка, ассистент исследователя проводит наружную сонографию МП секторальным (или конвексным) датчиком с частотой ультразвуковой волны 3,5 МГц. Эхонегативная полость мочевого пузыря в зоне исследования освобождается от «тени» цистоскопа путем максимального отведения его тубуса в контралатеральную сторону. Фиксированная «ярко акустическая» тень от алмазного наконечника мочеточникового измерительного катетера указывает на внутреннюю границу между пузырным и интрамуральными отделами соустья. Угол наклонного прохождения мочеточника сквозь детрузор снова определяется 2-3 кратными ретро-антеградными продвижениями катетера, фиксируемое ультразвуковым контролем. После чего количественные параметры протяженности интрамурального отдела соустья, при фиксации изображения на мониторе сонографа, документируются между: а) «яркой тенью» внутренней границы мочепузырного отдела по косой линии косого прохождения мочеточника через детрузор; б) до значительно более эхопози-тивного наружного края стенки мочевого пузыря (Рис. 1).

Таким образом, консолидация в единый диагностический процесс двух доступных в урологической практике, методов исследования дают возможность в количественном выражении и в индивидуальном порядке получать информацию о состоянии самого пузырно-мочегочникового соустья.

Рис. I. Наружная сонография мочевого пузыря, а - мочевой пузырь, Ь - измерительный катетер, с - интрамуральный отдел мочеточника.

Наши исследования привели к схеме исходных параметров необходимых для математического расчета индивидуальных антирефлюксных кон-стакт.

I в ширина

мочеточника

Для математического расчета оптимальной антирефлнженой протяженности внутрипузырного отдела мочеточника (дс) используется формула пропорциональной зависимости размеров между сегментами соустья, где

(а) - есть толщина задней стенки МП (мочевого пузыря), фактически равная интрамуральному участку соустья;

(в) - диаметр или ширина соустья мочеточника.

Прямая пропорциональная зависимость существует и между длиной внутрипузырного отдела соустья и диаметром (шириной) мочеточника, т.е. внутрипузырный отдел для обеспечения АРЗ (антирефлюксной защиты) должен быть более протяженным, чем диаметр (ширина) мочеточника. Как было изложено выше, между интрамуральным и внутрипузырным отделами соустья прослеживается обратно пропорциональная зависимость.

1

X = —

а

Иными словами, чем толще задняя стенка мочевого пузыря (а), тем меньшая длина внутрипузырного отдела требуется для предотвращения ПМР.

Исследования по вычислению антирефлюксных констант проведено на 500 пациентах без ПМР, что позволило сформировать пять дифференциальных таблиц измерений, в зависимости от возрастного ценза.

Инграмуральный отдел мочеточника Внутрипузырный отдел мочеточника

« »

Распределение в зависимости от пола, как показало данное исследование, значения не имело.

Таким образом, результатом исследования становится возможность по количественным показателям ширины (диаметра) устья мочеточника и толщины задней стенки мочевого пузыря математически точно рассчитать оптимальную для АРЗ протяженность внутрипузырного отдела мочеточника. Для этой цели предлагается соноэидоскопический метод и формула расчета оптимальной длины создаваемого во время антирефлюксной операции внутрипузырного отдела мочеточника:

Х = ЬСв/а

Где л: - индивидуальная протяженность внутрипузырного отдела мочеточника, оптимальная для АРЗ (антирефлюксной защиты);

а - индивидуальная протяженность интрамурального отдела, определяемая соноэндоскопическим методом;

в - ширина (диаметр) устья мочеточника, определяемая соноэндоскопическим методом;

С коэффициент, определяемый соотношением средней длины интрамурального отдела мочеточника к средней ширине устья в норме (АРЗ) для определенной возрастной группы (определяется по таблицам);

_ а{средиестат . величина в мм) в{средпестат . величина в мм)

I) - коэффициент, соответствующий средней длине ВПОМ (внутрипузырГ.Ч'й отдел мочеточника) в норме для данной возрастной группы.

Согласно формуле, если величины а ив, совпадают со среднестатистическими показателями, то произведение С на — становится равным 1.

а

Искомая величина х становится равной Д т.е. равняется средней протяженности ВПОМ (внутрипузырного отдела мочеточника) в норме для данной возрастной группы. Любое же отклонение величины а и в от среднеста-

Применение предлагаемого способа расчёта, в отличие от других методик, позволяет как до операции (толщина задней стенки мочевого пузыря по данным УЗИ, ширина устья мочеточника, измеряемая во время цистоскопии), так и во время операции рассчитать формируемую длину подслизисто-го отдела мочеточника, необходимую для предотвращения пузырно-мочеточникового рефлюкса. Этот метод признан изобретением (Патент РФ № 2214168 от 20.10.2003 г.).

Предположив, что существует зависимость между толщиной передней и задней стенками мочевого пузыря, мы проверили это экспериментально.

Вть - толщина передней стенки мочевого пузыря.

Втих - толщина задней стенки мочевого пузыря.

В результате полученного К (коэффициента отношения) появилась возможность определения толщины задней стенки мочевого пузыря по имеющейся толщине передней стенки, которую легко определить во время операции с помощью метрической линейки или штангельциркуля. Толщину задней стенки детрузора или внутрипузырного отдела мочеточника мы определяли по формуле:

тистических показателей вносит соответствующее изменение в результаты расчетов.

Втах = К (коэффициент отношения) • Вти

тт

В итоге, результаты соноэндоскопических исследований и расчетов антирефлюксных констант у 500 детей можно представить единой сводной таблицей.

Таблица 1

Средние размеры (мм) элементов мочеточниково- пузырных сег-

ментов в норме по возрастным группам.

№ п/п Возрастные группы Ширина задней стенки мочевого пузыря (интра-муральный отдел мочеточника) Ширина устья мочеточника Длина внутрипу-зырного отдела мочеточника в/а - соотношение внутрипу-зырных элементов пузырно-мочеточникового сегмента

а в О С

1. 1-5 лет 3,1 1,7 5,3 1,8

2. 6-8 лет 3,5 1,9 6,8 1,8

3. 9-11 лет 3,6 2,0 7,8 1,8

4. 12-14 лет 4,5 2,3 8,9 1,9

5. 15 лети старше 5,4 2,7 10,0 2,0

Контрольные измерения расчетных данных (индивидуальных антирефлюксных констант) в обязательном порядке воспроизводились на «открытом» мочевом пузыре во время операции ВПУМ (внутрипузырной пластики устья мочеточника).

Таким образом, соноэндоскопическое исследование пузырно-мочеточникового соустья стало основой получения количественных и качественных параметров для оценки состояния АРЗ (антирефлюксной защиты).

Впервые в детской урологической практике становится возможным, до выполнения антирефлюксной операции, проведение диагностической процедуры, направленной непосредственно на тот участок мочевой системы, от которого зависит антирефлюксная защита.

В результате исследования становится возможным по количественным данным ширины (диаметра) устья мочеточника и толщины задней стен-

ки МП математически точно рассчитать оптимальную для антирефлкжсной защиты протяженность внутрипузырного отдела мочеточника.

В период с 1992 по 2007гг. были прооперированы 85 детей с ПМР 3-5 степени и в возрасте от одного года до 18 лет. Этим детям была выполнена операция ВГГУМ (внутрилузырная пластика устья мочеточника) по методике Чумакова - Татаркина (Патент РФ № 2140210, от 27.11.99 г.).

Показаниями для операции ВПУМ (внутрипузырной пластики устья мочеточника) были:

1 - ПМР 4-5 степени;

2 - ПМР 3 степени с «зияющим» устьем мочеточника у детей старше 5-7 лет;

3 - ПМР 3 степени без «зияния» устья с укороченным внутрипузыр-ным отделом мочеточника и с клиникой частых атак пиелонефрита при отсутствии эффекта от консервативного или эндоскопического лечения в течение года.

Методика операции внутрипузырной пластики устья мочеточника (ВПУМ). Кожный разрез по Пфанненштилю. Вверх от разреза на 3-5 см от-сепаровывается кожа с подкожной клетчаткой. Далее разрез по средней линии и внебрюшинный доступ к передней стенке мочевого пузыря. После вскрытия мочевого пузыря и ревизии его шейки в устье рефлюксирующего мочеточника до почечной лоханки проводится полиэтиленовая трубка размером 6-8 по Шарьеру. Трубка кетгутовым швом фиксируется к слизистой межмочеточниковой складки на расстоянии 1-2 см. от устья. Разрезом, окаймляющим устье, выкраивается слизисто-подслизистый лоскут на задней стенке мочевого пузыря по межмочеточниковой складке в направлении устья противоположного мочеточника. Над трубкой отдельными кетгутовыми швами (4/0-5/0) сшиваются внутренние края лоскута. Вторым рядом швов сформированный тоннель покрывается слизисто-подслизистым слоем мочевого пузыря. Сформированный туннель располагается параллельно межмо-

четочниковои складке и на ней, которая исполняет роль опоры по всей длине вновь созданного внутрипузырного отдела мочеточника.

Этапы операции внутрипузырной пластики устья мочеточника.

Рис. 2 Схема ВПУМ. Разрез слизи- Рис. 3 Схема ВПУМ. Выкроен лоскут стой оболочки мочевого пузыря. слизистой мочевого пузыря.

Рис. 4 Схема ВПУМ. Наложен и завя- Рис. 5 Схема ВПУМ. Вид после опе-зан первый ряд слизистоподслизисто- рации,

го шва. Сформирован второй ряд швов.

Распределение детей с ПМР по полу и возрасту.

Таблица 2

Пол Возраст (в годах) Всего

1-5 6-8 9- 11 12-14 15-18

Мальчики 2 8 5 3 1 19

Девочки 10 30 21 3 2 66

Итого 12 38 26 6 3 85

Односторонний ПМР был у 63 больных, двусторонний - у 22 детей. Операции выполнены на устьях 107 мочеточников, из них:

- 40 мочеточников с ПМР 3 степени;

- 47 мочеточников с ПМР 4 степени;

- 20 мочеточников с ПМР 5 степени. По возрастным категориям:

-1 группа до 5 лет - 41 мочеточник;

- И группа с 6 до В лет - 24 мочеточника;

- III группа с 9 до ) 1 лет - 20 мочеточников;

- IV группа с 12 до 14лет- 14 мочеточников;

- V группа с 15 и старше - 8 мочеточников. По степеням градаций ПМР:

-1 группа 18 мочеточников III степени, 15 мочеточников IV степени, 8 мочеточников V степени;

- II группа 12 мочеточников III степени, 10 мочеточников IV степени,

2 мочеточника V степени;

- III группа 5 мочеточников III степени, 12 мочеточников IV степени,

3 мочеточника V степени;

- IV группа 3 мочеточника III степени, 4 мочеточника IV степени, 7 мочеточников V степени;

- V группа 2 мочеточника III степени, 6 мочеточников IV степени.

В качестве контрольной группы нами выделено 18 детей (18 мочеточников) в возрасте от 4 до 15 лет (мальчиков -2, девочек - 16) с рецидивным и ятрогенным ПМР, которым выполнялись различные антирефлюксные операции. Пятерым детям ранее выполнялась антирефлюксная внутрипузырная пластика устья мочеточника по Бишоффу, Шесть пациентов перенесли операции Коэна, Политано-Леадбеттсра, Терещенко, Деревянко по поводу первичного ПМР. Четверым больным выполнялась первичная резекция тазовых отделов мочеточников по поводу его врождённых стриктур с антирефлюкс-ным уретероцистоанастомозом по Политано-Леадбеттеру. Трем больным

дважды выполнялась эндоколлагенопластика устья рефлексирующего мочеточника.

Динамическое наблюдение (комплексный мониторинг) после операции ВПУМ с расчётом антирефлюксяых констант составил:

1 год - 15 пациентов; 2 года - 18 пациентов; 3 года - 17 пациентов; 4 года - 9 пациентов; 5 лет - 7 пациентов; 6 лет - 2 пациента; 7 лет - 4 пациента; 8 лет - 3 пациента; 9 лет - 3 пациента; 10 лет - 2 пациента; 11 лет - 1 пациент; 12 лет - 2 пациента; 13 лет - 1 пациент. Обследованы все 85 больных оперированных на 107 мочеточниках (40 мочеточников с ПМР 3 степени; 47 мочеточников с ПМР 4 степени; 20 мочегочннков с ПМР 5 степени). Мальчиков 19, девочек - 66. Результаты операции оценивались как «хорошие», «удовлетворительные» и «неудовлетворительные».

Хорошим результатом считали отсутствие ПМР, пиурии, жалоб, улучшение секреторно-выделительной функции почки на стороне операции.

Удовлетворительными результатами были уменьшение ПМР до I степени, отсутствие клинической симптоматики, пиурии, улучшение секреторно-выделительной функции почки.

Неудовлетворительными результатами были признаны: рецидив ПМР до исходной степени, ухудшение клинической симптоматики и функции почки на стороне ПМР.

Послеоперационный мониторинг в различные сроки от проведенной ВПУМ (внутрипузырной пластики устья мочеточника) позволял:

1) проследить динамику изменений верхних мочевых путей после устранения ПМР;

2) выявить осложнения, связанные как с техникой выполнения операции, так и с особенностями течения этапов основного заболевания;

3) выяснить состоятельность сформированного антирефлюксного механизма Г степени АРЗ в разные сроки послеоперационного периода.

Рис. 6. Больной Ш., 4 Рис. 7. Больной Ш. 5 Рис. 8. Больной Ш.,7 лет. Цистограмма. лет. Цистограмма. лет. Экскреторная ПМР 5 степени справа. ПМР нет. урограмма через 2 года

после операции.

Рис. 9. Цистоскопическая картина Рис. 10. Цистоскопическая карти-устья мочеточника при ПМР на артифициалъного устья в виде

5 степени. лепестка после ВПУМ.

Результаты внутрипузырной пластики устья мочеточника у детей.

Таблица 3

ПМР Хорошие Удовлетворительные Неудовлетворительные

3 степени 37 мочеточников - 92,5% 2 мочеточника -5% 1 мочеточник -2,5%

4 степени 45 - 95,7% 2 - 4,3% -

5 степени 19 - 95% 1 - 5% -

Положительные результаты ВПУМ - 3 степень ПМР - 97,5%

- 4 степень ПМР- 100%

- 5 степень ПМР - 100%

Общая положительная результативность составила 99,1%.

Расчет индивидуальных антирефлюксных констант позволил не только объяснить первостепенность применения операции ВПУМ по Чумакову -Татаркину, но и повысить ее эффективность до 99,1% (в сравнении, ее прототип операция Бишоффа была эффективна лишь в 25-60% случаев).

Приведенные результаты указывают на то, что соноэндоскопический метод соустьескопии, в качестве объективного способа оценки АРЗ (анти-рефлюксной защиты), через математическое вычисление индивидуальных антирефлюксных констант, является важной составной частью операции ВПУМ (внутрипузырной пластики устья мочеточника). Отдалённые результаты хирургического лечения больных с первичным ПМР показали, что эта операция, проводимая с расчётом антирефлюсных констант, обладает целым рядом инновационных преимуществ:

- операция малотравматична;

- операция применима вне зависимости от степени дилятации мочевы-водящих путей;

- операция принципиально исключает рубцевание соустья;

- операция обладает потенциальной возможностью многократного применения после различных антирефлюксных операций на одном и том же месте и по однотипной методике при рецидиве ПМР.

выводы

1. Рефлюксная шкала, структурированная по принципу причинно-следственной связи, позволяет четко распределить лечебно-диагностические возможности через ряд последовательных этапов к внутрипузырной пластике устья мочеточника.

2. Консолидация в единый технологический процесс двух широкоизвестных методов урологического исследования: эндоскопии и соноскопии дает возможность получить количественные и качественные характеристики внутрипузырного отдела мочеточника, диаметра устья мочеточника и протяженность интрамурального отдела мочеточника.

3. Метод эндосоносоустьескопии, наряду с экскреторной урографией, УЗИ, ретроградной уретерографией, цистоскопией и цистографией позволяют значительно расширить диагностические и лечебные возможности хирурга.

4. Математический расчёт длины артифициалыюго внутрипузырного отдела мочеточника по формуле X = /)С в/а позволяет сформировать индивидуальную его протяжённость достаточную для антирефлюксной зашиты.

5. Отсутствие рецидивов ПМР после операций ВПУМ (внутрипузыр-ных пластик устьев мочеточников) с расчетом индивидуальных антиреф-люксных констант при мониторинге в сроки до 15 лет свидетельствуют о том, что операция создает адекватный замыкательный аппарат устья в качестве 1 ступени АРЗ (антирефлюксной защиты).

6. Использование антирефлюксных констант при внутрипузырной пластике устья мочеточника позволяет повысить до 99,1% положительную результативность оперативного лечения первичного ПМР у детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врачам, занимающимся проблемами почек и мочевыводящими путями, следует ориентироваться на этапы рефлюксной шкалы для более быстрого определения участка единого патологического процесса в каждом конкретном случае.

2. Расчеты индивидуальных антирефлгоксных констант дают практическую возможность получить точные характеристики соустья, что:

а) диагностирует состояние АРЗ (антирефлюксной защиты) и определяет ступени ее недостаточности;

б) обосновывает значимость применения операции ВПУМ (внутрипу-зырной пластики устья мочеточника);

в) гарантирует от осложнений операции ВПУМ (внутрипузырной пластики устья мочеточника) в аспекте гипо / гиперпротяженности артифици-ального устья.

3. Расчет индивидуальных антирефлюксных констант производится на основании параметрических данных соустьескопии по формуле:

X = ЛС в/а

4. Необходимо тщательно рассчитывать длину формируемого внутри-пузырного отдела мочеточника. С одной стороны, она должна быть оптимальной, чтобы препятствовать ПМР, с другой стороны, не должна быть чрезмерной, чтобы не создавать дополнительное препятствие пассажу мочи из почки в мочевой пузырь.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чумаков П.И., Татаркин А.П. Способ хирургического лечения пу-зырно-мочеточникового рефлюкса. //Материалы 3 съезда ассоциации урологов Дона «Актуальные вопросы урологии». Ростов-на-Дону - 2000. - С. 232233.

2. Чумаков П.И., Татаркин А.П., Науменко A.A. Современные технологии против пузырно-мочеточникового рефлюкса. //Сборник РАМН, СГМА «Здоровье и болезнь как состояние человека». Ставрополь -2000 - С.142-143.

3. Чумаков П.И., Татаркин А.П., Науменко A.A. Вопросы лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса. // Сборник «4-я ежегодная неделя медицины Ставрополья». Ставрополь - 2000 - С. 178-179.

4. Чумаков П.И., Татаркин А.П. Способ оперативного лечения урете-роцеле. //Тезисы симпозиума «Реконструктивная и пластическая хирургия». М.,-2001 -С.111-112.

5. Чумаков П.И., Татаркин А.П. Хирургическое лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса. // Тезисы симпозиума «Реконструктивная и пластическая хирургия». М., - 2001 - С. 112-113.

6. Чумаков П.И., Татаркин А.П. Гидронефротическая трансформация при пузырно-мочеточниковом рефлюксе. // Материалы научно-практической конференции детских урологов «Современные технологии в оценке отдалённых результатов лечения урологической патологии у детей». М., - 2001 -С. 166-167.

7. Чумаков П.И., Татаркин А.П. Новый способ хирургического лечения уретсроцеле. // Материалы Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии». Махачкала - 2001 - С.54-55.

8. Чумаков П.И., Татаркин А.П. Проблемы хирургического лечения ПМР. // Материалы Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии». Махачкала - 2001 - С.108-109.

9. Чумаков П.И., Татаркин А.П. Антирефлюксная пластика устья мочеточника. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии». Владикавказ - 2002 - С. 14-17.

Ю.Чумаков П.И., Татаркин А.П. Пластика устья мочеточника при пу-зырно-мочеточниковом рефлюксе. Сборник научных трудов «Здоровье как междисциплинарная проблема». Ставрополь - 2002 С. 585-587.

11 .Chumakov P., Tolchanov A., Kadiev R., Tatarkin А. / Modified detrusor-raphy for repair of unilateral vesicoureteral reflux // XVIIth Congress of the European Association of Urology. February 23-26, Birmingham - 2002 - P.641.

12.Чумаков П.И., Татаркин А.П. Хирургическое лечение ПМР при полном удвоении мочеточников у детей. // Тезисы докладов первой конференции по детской урологии Южного федерального округа «Актуальные проблемы детской урологии». Ростов-на-Дону - 2003 - С.41-42.

13,Чумаков П.И., Татаркин А.П. Хирургическое лечение ортотопиче-ского уретероцеле. // Тезисы докладов первой конференции по детской урологии Южного федерального округа «Актуальные проблемы детской урологии». Ростов-на-Дону - 2003 - С. 42.

14.Чумаков П.И., Татаркин А.П. Хирургическое лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. // Тезисы докладов первой конференции по детской урологии Южного федерального округа «Актуальные проблемы детской урологии». Ростов-на-Дону - 2003 - С.42-43.

15.Чумаков П.И., Татаркин А.П. Модификация операции Бишоффа при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей. // Материалы второго конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». М„ - 2003 -С.471.

16.Чумаков П.И., Татаркин А.П. Новый способ хирургического лечения ортотопического уретероцеле. // Материалы второго конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». М., - 2003 - С.471-472.

П.Чумаков П.И., Татаркин А.П. Способ хирургического лечения пу-зырно-мочеточникового рефлюкса при полном удвоении мочеточников у де-

тей. // Материалы второго конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». М., - 2003 - С. 472.

18.Чумаков П.И., Татаркин А.П. К вопросу хирургического лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. // Труды научной конференции ассоциации урологов Северного Кавказа. Элиста - 2003 - С. 32-33.

19.Чумаков П.И., Татаркин А.П. Новая техника хирургического лечения ПМР при полном удвоении мочеточников. // Материалы пленума правления Российского общества урологов. М., - 2005 - С. 197.

20.Чумаков П.И., Татаркин А.П. Новая хирургическая техника внутри-пузырной пластики устья мочеточника у детей. // Материалы пленума правления Российского общества урологов. М., - 2005 - С. 198.

21.Чумаков П.И., Татаркин А.П. Артифициальное устье при антиреф-люксной внутрипузырной пластике. // Материалы пленума правления Российского общества урологов. М., - 2005 - С.181-182.

22.Чумаков П.И., Татаркин А.П. Антирефлюксный механизм мочеточ-никово-пузырного соединения. // «Детская хирургия». - 2005 - №4 - С. 8-10.

23. Чумаков П.И., Татаркин А.П.. Расчёт оптимальной длины внутри-пузырного отдела мочеточника при антирефлюксной внутрипузырной пластике мочеточниково-пузырного соустья. // Сборник научных работ «Актуальные проблемы медицины». Ставрополь - 2005 - С. 107-109.

24.Татаркин А.П., Чумаков П.И. Оптимальная длина артифициального внутрипузырного отдела мочеточника. // Сборник научных работ «Актуальные проблемы современной хирургии». Материалы региональной (ЮФО) научно-практической конференции врачей хирургического профиля, г. Нальчик, 2006. - С.279-281.

25. Чумаков П.И., Татаркин А.Г1. Способ оперативного лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса. // Патент на изобретение № 2140210 от 27.10.1999г.

26.Чумаков П.И., Татаркин А.П. Способ оперативного лечения урете-роцеле. // Патент на изобретение № 2164087 от 20.03.2001 г.

27.Чумаков П.И., Татаркин А.П. Способ оперативного лечения пузыр-но-мочеточникового рефлюкса при полном удвоении мочеточников. // Патент на изобретение № 2171633 от 10.08.2001 г.

28.Татаркин А.П., Чумаков П.И. Способ расчета оптимальной длины внутрипузырного отдела мочеточника при антирефлюксной пластике моче-точниково-пузырного соустья. // Патент на изобретение № 2214168 от 20.10.2003 г.

ТАТАРКИН АЛЕКСАНДР ПЕТРОВИЧ

АВТОРЕФЕРАТ

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОГО ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО РЕФЛЮКСА У ДЕТЕЙ С РАСЧЕТОМ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ АНТИРЕФЛЮКСНЫХ КОНСТАНТ

Подписано в печать 11.02.2009 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать трафаретная Усл. печ. л. 1,4. Усл. изд. л. 1,27 Заказ Х» 60. Тираж 100 экз.

ООО РИЦ «КЛЮЧ» Россия, 355000, г. Ставрополь, ул. Ломоносова, 25

Актуальность темы. Проблемное поле врожденного внутреннего порока (ВВП), к которому относится и первичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), огромно по своим масштабам. Информация на эту тему велика и, зачастую, разрозненна до такой степени, что складывается мнение об абсолютно различных заболеваниях, состояниях, процессах. Этим фактом продиктовано стремление, структурировать имеющиеся сведения о первичном ПМР в систему динамично-последовательных этапов единого патологического процесса. Критериями оценки дифференцировки таких этапов традиционно служат: эффективность, малоинвазивность и низкозатратность процедур воздействия на ребенка [11,68]. В этом случае решение проблемных задач прослеживается гораздо яснее: от поздних стадий ХНП (гемодиализа и трансплантации почки) через пиелонефрит, с его стабильно высокими показателями заболеваемости у детей, до сотен вариантов хирургической коррекции. В любом случае, показатели такого ВВП следует снижать и, по-возможности, на ранних этапах динамично-последовательного процесса, пока био-психо-социальные ограничения возможностей ребенка не стали реальными предпосылками его инвалидности или смерти.

Причина возникновения первичного ПМР, как чистого проявления ВВП изучена недостаточно.

Свой собственный вклад в решении масштабной фундаментальной проблемы ВВП, мы видим в научно-прикладной разработке методики исследования непосредственно самого мочеточниково-пузырного соустья, в математических расчетах индивидуальных антирефлкжсных констант, соответствующих нормам защиты от ПМР.

Условно, способы хирургических вмешательств при ПМР, дифференцируются на:

- органоуносящие;

- обходные анастомозы;

- внепузырно-пластические;

- внутрипузырно-пластические;

- эндоскопические.

В соответствии с оценочными критериями, выбор был сделан нами в пользу внутрипузырной пластики устья мочеточника, так как согласно элементарной логике следует изначально воздействовать на первую из пяти ступеней защиты АРЗ.

Операция ВПУМ по Чумакову-Татаркину имеет принципиально-отличительные характеристики [134]:

1. медиализация артифициального устья;

2. фиксацию устья по связке Мерсье;

3. двойной внутрипузырный шов;

4. дооперационный расчет протяженности формирования внутрипу-зырного отдела соустья.

Только этот участок (4 пункт), состоящий из нескольких миллиметров, всего проблемного поля ВВП, первичного ПМР, одной из сотен хирургических методов коррекции лег в основу настоящего научного исследования. А иначе короткий внутрипузырный отдел мочеточника не сможет обеспечить АРЗ и рефлюкс сохранится. Гиперпротяженный участок станет препятствием к транспортировке мочи, приводя к дилятации мочевых путей.

Цель исследования. Улучшить результаты оперативного лечения первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.

Задачи исследования:

1. Структурировать в поэтапно-последовательную систему (рефлюкс-ную шкалу) информацию о едином патологическом процессе, именуемом ПМР.

2. Разработать «рабочую» методику исследования непосредственно самого уретеровезикального соустья.

3. Произвести математические расчеты индивидуальной протяженности внутрипузырного отдела соустья, достаточной для обеспечения АРЗ.

4. Проанализировать результаты операций ВПУМ, выполненных с использованием индивидуальных антирефлкжсных констант.

Научная новизна работы заключается в том, что информация из доступных нам литературных источников была структурирована в поэтапно-последовательную «рефлюксную шкалу», естественным образом восстанавливающую единый процесс, именуемый ПМР. При этом обозначены причинно-следственные взаимосвязи этапов РШ, где прообразом причины является недостаточность АРЗ I ступени. Рефлюкс, пиелонефрит, уретерогидронефроз, ХПН — в этой шкале самостоятельными заболеваниями не признаются.

Разработана и впервые внедрена в практику методика исследования непосредственно самого уретеровезикального сегмента — эндосоноустьескопия.

Эндосоноустьескопия дает возможность математическим путем производить расчеты индивидуальных антирефлкжсных констант (константы Т).

Индивидуальные антирефлюксные константы легли в основу новой методике коррекции ПМР - ВПУМ по Чумакову-Татаркину.

Практическая значимость работы заключается в том, что методика хирургической коррекции недостаточности I ступени АРЗ по оценочным критериям: эффективность, малоинвазивность и низкозатратность - состоялась, это новая операция ВПУМ по Чумакову-Татаркину. Одним из звеньев операции является дооперационный расчет индивидуальных антирефлкжсных констант, предохраняющих от осложнений, связанных с гипо - или гиперпротяженностью формируемого внутрипузырного участка соустья. Для расчетов индивидуальных антирефлкжсных констант в практику внедрена методика эндосоноустьескопии. Практически важнейшей составляющей изложенного выше является «рефлюксная шкала», в качестве стратегической направляющей для определения в режиме реального времени, где и что нужно исследовать, и делать в каждом конкретном случае.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. «Рефлюксная шкала» не только структурирует в пять последовательных этапов информацию о едином патологическом процессе, но, главное, показывает на каком из ее этапов хирургическая коррекция наиболее эффективна, наименее инвазивна и низкозатратна.

2. Научно-прикладной базой такого доказательства служит новая «рабочая» методика непосредственно исследования самого уретеровезикаль-ного соустья — эндосоносоустьескопия.

3. Эндосоносоустьескопия дает не только качественную, но и количественную информацию, что позволяет произвести математические расчеты индивидуальных антирефлюксных констант.

4. Расчеты индивидуальных антирефлюксных констант (констант Т) при операции ВПУМ приводит к высокоэффктивности, малоинвазивности и низкозатратности коррекции первичного ПМР у детей.

Практическое использование полученных результатов

Результаты исследования применяются в практике работы урологических отделений № 1 и № 2 городской клинической больницы города Ставрополя, в урологическом отделении Ставропольского краевого клинического центра специализированных видов медицинской помощи, урологическом отделении Ставропольского краевого онкологического диспансера. Основные положения работы используются на лекциях и практических занятиях по курсу урологии при кафедре хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов для студентов 5 курса, слушателей факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Материалы исследования доложены на краевой научно-практической конференции урологов Ставропольского края (Ставрополь 2004 г.), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии» (г. Владикавказ, 2002 г.), на региональной (Южного Федерального Округа) научно - практической конференции врачей хирургического профиля (г. Нальчик. 2006 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 24 научные работы, в том числе 1 в центральной и 1 в международной печати. Получено 4 патента на изобретение: 1). «Способ оперативного лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса» (Патент РФ на изобретение № 2140210 от 27 октября 1999г.); 2) «Способ оперативного лечения уретероцеле» (Патент РФ на изобретение №2164087 от 20 марта 2001 г.); 3) «Способ оперативного лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса при полном удвоении мочеточников» (Патент РФ на изобретение № 2171633 от 10 августа 2001 г.); 4) «Способ расчёта оптимальной длины внутрипузырного отдела мочеточника при анти-рефлюксной пластике мочеточниково-пузырного соустья (Патент РФ на изобретение № 2214168 от 20 октября 2003 г.).

1. Рефлюксная шкала, структурированная по принципу причинно следственной связи, позволяет четко распределить лечебно-диагностические возможности через ряд последовательных этапов к внутрипузырнои пластике устья мочеточника.2. Консолидация в единый технологический процесс двух широкоиз вестных методов урологического исследования: эндоскопии и соноскопии дает возможность получить количественные и качественные характеристики внутрипузырного отдела мочеточника, диаметра устья мочеточника и протя женность интрамурального отдела мочеточника.3. Метод эндосоносоустьескопии, наряду с экскреторной урографией, УЗИ, ретроградной уретерографией, цистоскопией и цистографией позволя ют значительно расширить диагностические и лечебные возможности хирур га.4. Математический расчёт длины артифициального внутрипузырного отдела мочеточника по формуле X = DC в/а позволяет сформировать индиви дуальную его протяжённость достаточную для антирефлюксной защиты.5. Отсутствие рецидивов ПМР после операций ВПУМ с расчетом ин дивидуальных антирефлюксных констант при мониторинге в сроки до 15 лет свидетельствуют о том, что операция создает адекватный замыкательный ап парат устья в качестве I ступени АРЗ.

6. Использование антирефлюксных констант при внутрипузырнои пластике устья мочеточника позволяет повысить до 99,1% положительную результативность оперативного лечения первичного ПМР у детей.Практические рекомендации

1. Врачам, занимающимся проблемами почек и МВП, следует ориенти роваться на этапы рефлюксной шкалы для более быстрого определения уча стка единого патологического процесса в каждом конкретном случае.2. Расчеты индивидуальных антирефлюксных констант дают практиче скую возможность получить точные характеристики соустья, что:

а) диагностирует состояние АРЗ и определяет ступени ее недостаточно сти;

б) обосновывает значимость применения операции ВПУМ;

в) гарантирует от осложнений операции ВПУМ в аспекте гипо / гипер протяженности артифициального устья.3. Расчет индивидуальных антирефлюксных констант производится на основании параметрических данных соустьескопии по формуле:

4. Необходимо тщ,ательно рассчитывать длину формируемого внутри пузырного отдела мочеточника. С одной стороны, она должна быть опти мальной, чтобы препятствовать ПМР, с другой стороны, не должна быть чрезмерной, чтобы не создавать дополнительное препятствие пассажу мочи из почки в мочевой пузырь.