Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Внутрипупочное протезирование с умбиликопластикой в лечении больных с пупочными грыжами

На правах рукописи

Гхазуани Амин

ВНУТРИПУПОЧНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ С УМБИЛИКОПЛАСТИКОЙ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПУПОЧНЫМИ ГРЫЖАМИ

14.01.17 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

17 ИЮЛ 2014

^ШШ--

Рязань, 2014

005550651

005550651

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: Федосеев Андрей Владимирович, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Тарбаев Сергей Дмитриевич

доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсами лапароскопической и сердечно-сосудистой хирургии с клиникой.

Лузгин Дмитрий Александрович кандидат медицинских наук, Филиал № 6 Федерального государственного казённого учреждения "1586 Военный клинический госпиталь" Министерства обороны Российской Федерации (г.Рязань), старший ординатор хирургического отделения с палатами гнойной хирургии.

Ведущая организация: Институт Герниологии ГБОУ ВПО Воронежская государственная медицинская академия имени Н. Н. Бурденко Минздрава России

Защита состоится «_19_»_09_2014_ г. в «_14_» часов на заседании диссертационного совета Д 208.084.04 при ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России (390026, г.Рязань, ул. Шевченко, 34) и на сайте www.rzgmu.ru

Автореферат разослан «_18_» 08_2014 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

М.А. Бутов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы

Проблеме лечения больных с пупочными грыжами в современной отечественной литературе посвящены лишь единичные статьи. Однако распространенность грыж передней брюшной стенки заболевания у взрослого социально-активного населения составляет около 40% и переводит проблему лечения грыж передней брюшной стенки в разряд социально и экономически значимых. Одновременно с этим, постепенно, стационарное направление в лечении больных с пупочными грыжами вытесняется амбулаторной хирургией. Основными операциями остаются аутопластические способы, предложенные еще в начале 20 века, а способы с применением сетчатых эндопротезов являются их различной модификацией. При этом при небольших грыжах рецидивы наблюдаются в 15-20% случаев, а при больших - в 30-40%.

К тому же современная хирургическая тактика несовершенна, а многие способы лечения имеют существенные недостатки. Во-первых, часто пластика производится с применением патологически измененных местных тканей. Во-вторых, нет единого стандарта в выборе имплантата и методики ликвидации грыжевого дефекта. В-третьих, выполнение оперативного пособия в амбулаторных условиях лимитирует его объем, что увеличивает риск рецидива. В-четвертых, применяемые сегодня методики оперативной техники, зачастую, не соответствуют патогенетическому механизму образования пупочной грыжи. И, в-пятых, современные существующие методики не соответствуют косметическим критериям сохранения пупка.

При этом нет объективного анализа различных подходов в лечении неосложненных пупочных грыж, что и определяет необходимость поиска наиболее оптимальных путей решения названной проблемы.

Цель исследования

Целью исследования явилось улучшение результатов лечения больных с пупочными грыжами малого и среднего размера путем использования в хирургической практике внутрипупочного протезирования с умбиликопластикой.

Задачи исследования

1. Изучить эпидемиологические особенности пупочного грыженоситель-ства путем проведения ретроспективного анализа лечения больных с пупочной грыжей за 10 лет.

2. Выявить морфо-функциональные особенности передней брюшной стенки у больных с пупочной грыжей и выполнить их анализ, как критериев хирургической тактики.

3. Проанализировать ультразвуковую картину пупочной грыжи и биомеханики пупочного кольца, как факторов определяющих выбор метода пластики грыжевых ворот.

4. Сравнить результаты лечения больных с пупочной грыжей в зависимости от выбранного метода пластики пупочного кольца.

5. Изучить качество жизни больных после внутрипупочного протезирования с умбиликопластикой в сравнении с классическими методиками оперативного вмешательства.

Научная новизна исследования

Впервые подробно изучена эпидемиология пупочного грыженосительства и выявлены особенности его течения, с учетом клинического патоморфоза грыжевого выпячивания в зависимости от пола и возраста пациента, длительности заболевания. Впервые подробно освещена клиническая картина неосложненной пупочной грыжи. Проведен анализ лапарометрических параметров больных с пупочной грыжей, а также фенотипических проявлений соединительнотканного диспластического синдрома. Оценена фибриллярная структура апоневроза пупочного кольца в зависимости от факторов, влияющих на местный соединительнотканный обмен. Изучена и подробно описана уль-трасонографическая картина пупочных грыж. Проведен анализ биомеханики

4

пупочного кольца в сравнении с белой линией живота и тренированности человека, учитывая тяжесть дезорганизации соединительной ткани. Внедрено в клинику внутрипупочное протезирование с умбиликопластикой по методике кафедры общей хирургии (приоритетная справка №2013141762/14(063870) ФИПС от 10.09.2013 г.) и проведен анализ в сравнении с натяжными методиками пластики. Изучено качество жизни пациентов после грыжесечения в зависимости от метода ликвидации пупочного грыжевого дефекта.

Теоретическая значимость работы Изучение эпидемиологии пупочного грыженосительства позволило акцентировать внимание на распространенности и актуальности данной проблемы. Анализ морфо-функциональных изменений пупочного кольца и выявленных особенностей позволило выделить его как отдельного структурного звена и обозначить необходимость биомеханических исследований в герниологии. Ультразвуковая диагностика в очередной раз доказала свою состоятельность как важного и достоверного метода в хирургии грыж. Эффективное применение внутрипупочного протезирования с последующей умбиликопластикой в очередной раз подтвердило необходимость дальнейшего совершенствования и улучшения качества лечения больных с вентральными грыжами.

Практическая значимость работы Проведенный анализ эпидемиологического статуса пупочного грыжено-сителя подтвердил актуальность использования хирургического лечения на ранних этапах формирования пупочной грыжи. Исследование параметров передней брюшной стенки выявило отсутствие их влияния на выбор метода пластики грыжевых ворот. Выявленные особенности гистологической структуры, заключающиеся в преобладании коллагеновых волокон в апоневрозе пупочного кольца, в зависимости от тяжести дисплазии соединительной ткани, как системного, так и воспалительного генеза, подтвердили необходимость протезирования пупочного кольца. Ультразвуковая характеристика биомеханики пупочного кольца, в том числе и при взаимодействии с белой линией живота, обозначила её ригидность и константу формы, что исключает использование

5

натяжных методов пластики грыжевых ворот данной локализации. Внедрение внутрипупочного протезирования, не усложняя технику, и не влияя на тяжесть операции, способствует облегчению течения послеоперационного периода, что сокращает занятость койки в стационаре и улучшает качество жизни пациента.

Основные положения, выносимые на защиту

1. За период 2001-2010 гг. количество обращений по поводу пупочного грыжевого выпячивания ежегодно стабильно, причем грыжи малого и среднего размера имеют 78,9% пациентов, и на 24-60 летний возраст приходится 72,1% всех случаев.

2. Пик обращаемости с малыми пупочными грыжами, соответствующий 48,3% случаям, приходится на период 1-12 месяцев, со средними и большими размерами - на период более 3 лет, и включает 77,6% и 82,6% случаев соответственно.

3. Пупочные грыжи склонны к ущемлению, что проявляется в 24,6-46,2% случаев наблюдения.

4. Грыжеобразование пупочной локализации обусловлено и корреляционно связано с синдромом дисплазии соединительной ткани, который в легкой степени встречается в 48,2% (41 чел.) случаев, умеренной степени - в 38,8% (33 чел.) случаев, а тяжелой - в 13% (11 чел.).

5. У грыженосителей с пупочной грыжей малого и среднего размера радиус профиля живота корреляционно зависит от индекса массы тела, что увеличивает риск натяжения сшиваемых тканей, поэтому у больных данной категории предпочтителен выбор ненатяжных методов пластики.

6. Процентное соотношение коллагеновых и эластических волокон в апоневрозе пупочного кольца статистически достоверно постоянно, как в интактной форме, так и у пациентов с дисплазией соединительной ткани I и II степени, и составляет 0,63; 0,63; 066 соответственно, и лишь у пациентов с III степенью дисплазии соединительной ткани фибриллярный состав достоверно приближается к морфологии белой линии живота, и равен соответственно 0,78 и 0,86.

7. Биомеханические движения брюшной стенки, на зависимо от нагрузки, не влияют на форму пупочного кольца, а колебания её ультразвуковых размеров находятся в диапазоне 0,41+0,223 - 0,59+0,378 см и статистически не различны.

8. Метод внутрипупочного протезирования в 72,9% случаев выполняется под местной анестезией, длительность операции составляет 27,34+5,147 минуты и статистически идентична времени исполнения традиционных методик, а болевой синдром уже на первые сутки имеет оценку в 3,17+2,106 баллов, что соответствует слабой интенсивности.

9. У грыженосителей с малыми и средними пупочными грыжами внутри-пупочное протезирование с умбиликопластикой качество жизни в послеоперационном периоде в среднем равном 86,39 + 8,174 баллам, в отличие от уровня жизни после применения традиционных способов, соответствующего 62,51+5,685 баллам, что статистически достоверно лучше.

Реализация результатов исследования Методика внутрипупочного протезирования с умбиликопластикой у пациентов с малыми и средними пупочными грыжами внедрена в практику хирургов 1-го хирургического отделения МБУЗ РО ГК БСМП г. Рязани, а также в практическую деятельность хирургического отделения Белоомутской городской больницы.

Результаты выполненного исследования внедрены в учебный процесс на кафедре общей хирургии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России, включая методические рекомендации для студентов 3-го курса лечебного факультета, и пособия для обучающихся в интернатуре, ординатуре и аспирантуре.

Апробация работы Результаты исследований доложены на: межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Аспирантские чтения 2012». г.Рязань; II научной конференции интернов, клинических ординаторов и молодых врачей Рязанской области «Актуальные вопросы современной медицины: взгляд молодого специалиста», г. Рязань, 2012; IX Всероссийской конференции

7

«Актуальные вопросы герниологии». г. Москва, 2012; Всероссийской научной конференции университета с международным участием, посвященная 70-летию РязГМУ И.П. Павлова, г. Рязань, 2013.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ, и 1 - приоритетная справка на изобретение.

Степень достоверности Для сравнения групп применялся критерий Стьюдента. Для оценки корреляционного взаимодействия использовались линейная корреляция Пирсона и ранговая корреляция Спирмена, и подтверждение их вероятности проверялось критерием сопряженности Пирсона.

Структура и объем диссертации Работа раскрыта на 129 страницах машинописного текста. Структура диссертации: введение, обзор литературы, три главы, заключение, выводы, список литературы (в том числе 115 отечественных источников и 117 - зарубежных) и 1 приложения. Текст оснащен 17 таблицами, 36 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Краткая клиническая характеристика исследуемых пациентов В работе использованы результаты лечения 712 больных с пупочной грыжей, проходивших лечение в ГБУ РО БСМП г. Рязани за период 2001 -2013 годы и 50 человек без грыжевого дефекта в передней брюшной стенке. Ретроспективно проанализировано 627 историй болезни. Проспективно выделено две группы грыженосителей: основная - из 48 человек с грыжей пупочной локализации, которым выполнялось внутрипупочное протезирование с умбили-копластикой по методике кафедры, и контрольная №1 - 37 пациентов с пупочной грыжей, которым выполнялась коррекция пупочного кольца местными тканями через общепринятый окаймляющий околопупочный доступ. Критерии включения: возраст 18-90 лет, наличие первичной пупочной грыжи малых и средних размеров, размер грыжевых ворот не более 4 см. Критерии исключе-

8

ния: наличие грыжи другой локализации и рецидивный характер пупочной грыжи. Контрольную группу №2 составили 50 человек без грыжевого дефекта в передней брюшной стенке. Критерии исключения: наличие острой абдоминальной патологии. Сравниваемые группы пациентов были идентичны.

Среди грыженосителей основной группы было 33 (68,8%) женщины и 15 (31,2%) лиц мужчин. В контрольной группе мужчины составили 27% (10 чел.) выборки, а женщины 73% (27 чел.). Большинство исследуемых были 36-74 лет: 38 (79,2%) человек из основной группы и 25 (67,6%) - из контрольной №1.

Чаще других выявлялась патология сердечно-сосудистой системы, которая в основной группе отмечена в 58,3% (28 чел.) наблюдений, а в контрольной №1-у 64,9% (24 чел.).

Ятрогенное повреждение брюшной стенки, кроме срединной лапарото-мии, в анамнезе выполнялось в основной группе в 13 (33,3%) случаях, в контрольной №1 - в 17 (45,9%).

В основной группе пупочная грыжа размером до 3 см была у 10 (20,8%) человек, от 3 до 5 см - у 38 (79,2%). В контрольной группе №1 грыжа малых размеров зарегистрирована в 37,8% (14 чел.) случаев, средних размеров - в 62,2% (23 чел.). Учитывая классификацию размера грыжевых ворот Напалкова П.Н., размер грыжевых ворот менее 2 см был отмечен у 22 (45,8%) человек основной и у 16 (43,2%) - контрольной группы №1. Размер пупочного кольца, соответствующий средним размерам в основной группе был в 54,2% (26 чел.), а в контрольной №1 - 56,8% (21 чел.).

Длительность грыженосительства не превышала одного года в 45,8% (22 чел.) случаев основной группы, в 45,9% (17 чел.) - в контрольной группе №1. Грыженосительство от 1 до 3 лет было отмечено 9 (18,8%) пациентами основной и 6 (16,3%) - контрольной группы №1, а более 3 лет, в основной и контрольной группе №1 - 17 (35,4%) и 14 (37,7%) человек соответственно. Ущемление грыжи в анамнезе отмечено в 21 (43,7%) наблюдении основной и в 19 (51,4%) - контрольной группы №1.

Изучение морфометрических показателей грыженосителей с пупочной грыжей. Лапарометрическое обследование больных. У каждого больного проводился лапарометрический замер передней брюшной стенки по В.Н. Шев-куненко. При формировании групп больных по формам живота использовали формулу определения ПИЖ (параметры индекса живота) по В.М. Жукову (1972).

Измерение индекса массы тела у грыженосителей. Индекс массы тела рассчитывается по формуле - I = m/h2 и оценивался по классификации разработанной ВОЗ.

Методика выявления фенотипических проявлений дисплазии соединительной ткани и степени её тяжести. Тяжесть синдрома ДСТ верифицировали по методике Т.Ю. Смольновой (2009), в которой применяется бальная оценка признаков ДСТ, а грыжи относятся к тяжелым проявлениям дисплазии.

Гистологическое исследование особенностей структуры со-

единительной ткани белой линии и пупочного кольца. Морфологические особенности соединительной ткани нами исследованы у 20 грыженосителей и 28 пациентов контрольной группы №2, не имеющих пупочного дефекта. Во время операции из апоневроза белой линии живота и пупочного кольца иссекался участок апоневроза площадью 0,25 см2. Световая микроскопия биоматериала выполнялась на кафедре патологической анатомии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России, после предварительной обработки окрашиванием гематоксилин-эозином и резорцин-фуксином с докраской пикрофуксином. Расчет соотношения эластических и коллагеновых волокон производился по формуле: F = число эластических волокон / число коллагеновых волокон.

Методика УЗИ белой линии живота и пупочного кольца у обследуемых пациентов. В предоперационном периоде у всех пациентов основной группы и 33 пациентам, не имеющих грыжевого дефекта, на базе отделения ультразвуковой диагностики ГБУ РО ГК БСМП г. Рязани выполнялось ультразвуковое сканирование на аппарате Siemens Acusón Х300 с разрешением

10

10 МГц. Вариативность изменений в пупочном кольце и белой линии рассматривалась у пациентов, лежащих на спине, в трех позициях: в покое, при напряжении прямых мышц (положение с поднятой головой) и при надутом животе (по просьбе исследователя). Оценивались формы и размеры грыжевого мешка, диаметр пупочного кольца, толщина брюшной стенки над грыжевым выпячиванием, состояние прямых мышц живота в параумбиликальной области. Для оценки состояния белой линии руководствовались общепринятой классификацией по ширине диастаза: 1 стадия расширение белой линии от 5 до 7 сантиметров, 2 стадия - более 5-7 сантиметров, 3 стадия - большой диастаз, сочетающийся с отвислым животом.

Исследование качества жизни больных в послеоперационном периоде. Интенсивность болевого синдрома оценивалась в соответствии с цифровой рейтинговой шкалой (NRS), состоящей из 11 пунктов от 0 («боли нет») до 10 («худшая боль, какую можно представить»). Анкетирование по оценке качества жизни проводилось с применением опросника MOS SF-36.

Статистическая обработка данных. Сравнение групп проводили с помощью критерия Стыодента. Для корреляционного анализа использовались линейная корреляция Пирсона и ранговая корреляция Спирмена. Для подтверждения корреляционной зависимости, и в то же время выявления вероятности возникновения того или иного события, мы применяли критерий сопряженности Пирсона. Математические расчеты статистических данных и графического выражение работы выполнялись на ПК с применением статистических пакетов Statistica v.9.0, Microsoft Word с расширением Excel.

Выражаем искреннюю благодарность и признательность сотрудникам кафедры патологической анатомии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России и отделения ультразвуковой диагностики ГБУ РО ГК БСМП г.Рязани за содействие в работе над диссертацией.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 3.1. Клиническая характеристика пупочного грыженосительства 3.1.1. Эпидемиологические особенности пупочного грыженосительства, определяющие хирургическую тактику лечения

За 2001-2010 гг. выявлено, что пики хирургической активности в одном году сменяются её снижением в последующем. Значительная часть пупочного грыженосительства склонна к ущемлению, так в 2002 году отмечено 40,4% (23 чел.) случаев, в 2004 - 46,2% (24 чел.).

Мужчин было 193 (30,8%) человека, женщин - 434 (89,2%). Средний возраст больных мужской популяции составил 47,4 года, а женской - 56,9 лет. В группе 18-23 лет были исключительно лица мужского пола - 16 (8,3%) человек. Мужчины в возрасте 24-35 лет составили 15% (29 чел.) выборки, а из возрастных групп 36-60 лет и 60-75 лет - 37,3% (72 чел.) и 39,4% (76 чел.) соответственно. Пик обращаемости женщин приходится на 36-60 летний возраст, в котором насчиталось 46,8% (203 чел.) наблюдений. Доля пациенток возрастного периода 60-74 лет составила 34,1% (148 чел.), 24-35 лет - 9,2% (40 чел.) пациенток и 75-90 лет - 9,9% (43 чел.).

Размер грыжевых ворот Размер грыжевого выпячивания 204

г 178 ! / /

1 /134 / 112 /Ч. / /10»

/ 1

/ 17 / 4 _т ---- / 37 - 23 ' \ 15/ -/22

< 1 мес 1-12 мес 1-3 гола >3лет < 1 мес 1-12 мес 1-3 года >3лет

Длительность грыженосительства <2 см- 2 - 4см">4см <3см^- 3-5 см—— >5 см

Рис. 1. Зависимость изменения размеров грыжевых ворот и выпячивания в зависимости от длительности грыженосительства

Во всех возрастных группах мужчин преобладал малый размер грыжевого дефекта, суммарно составивший 120 (62,2%) случаев (рис. 1). Среди женской популяции отметилось два пика. Первый в диапазоне 36-60 лет и средним размером пупочного кольца, и составляет 122 (28,1%) человека. Второй, включающий 102 (23,5%) пациентки, - на возрастную группу 60-74 года с пупочным кольцом более 4 см.

Длительность грыженосительства менее 1 месяца отмечена у 15 (2,4%) человек, от 1 до 12 месяцев - 149 (23,8%) человек, от 1 до 3 лет - 119 (19%) и более 3 лет - 344 (54,8%) пациента.

Зависимость увеличения грыжевого дефекта от длительности грыженосительства не имеет статистического подтверждения (г=1,382 < 1=0,906). С другой стороны пик обращаемости по поводу малых пупочных грыж приходится на период 1-12 месяцев и составляет 112 (17,9%) человек. Максимальная обращаемость больных с грыжами средних и больших размеров - на период более 3 лет, и включает 204 (32,5%) и 109 (17,4%) случаев соответственно.

В результате выявлено, что с увеличением длительности грыженосительства, увеличиваются не столько отдельные параметры грыжевого образования, сколько их несоответствие друг другу.

3.1.2. Клинические признаки пупочной грыжи при не осложненном течении, и анализ их изменений с учетом параметров грыжевого образования

Из 225 случаев неосложненного грыженосительства провоцируемая боль отмечалась в 157 (69,8%), а её постоянный характер - в 68 (30,2%). Иррадиация боли зарегистрирована в 42,6% (173 чел.) наблюдений. Важно, что из 157 пациентов с провоцируемым болевым синдромом в 91 (58%) случае был малый размер грыжевых ворот, в 58 (36,9%) - средний, и только в 8 (5,1%) - большой. Постоянная боль встречалась в 32 (47,1%) случаях с малым дефектом брюшной стенки, в 23 (33,8%) - со средним и в 13 (19,1%) - с большим.

Невправимость пупочной грыжи выявлена в 227 (36,2%) случаях, из них в 101 (44,5%) случае среднего размера, 75 (33%) - малого и 51 (22,5%) - большо-

13

го. Изменения кожи пупочной складки было в 61 наблюдении, в 41 (67,2%) - у больных с грыжей средних размеров и у 20 (32,8%) - с большой грыжей.

3.2. Морфо-функциональные особенности брюшной стенки у больных с пупочной грыжей

3.2.1. Лапарометрические показатели у больных с пупочной грыжей

Нормальный вес отмечен в 41,2% (35 чел.) случае пупочного грыженоси-

тельства, с недостатком массы - 7 (8,2%) человек. Избыточная масса тела была у 29 (34,1%) грыженосителей, ожирение I степени - у 12 (14,1%), а с ожирением II степени - у 2 (2,4%) больных.

Впалая форма профиля живота зарегистрирована в 8 (9,4%) наблюдениях. Прямой живот был у 36 (42,3%) пациентов, а выпуклый - у 41 (48,3%). При этом у больных с пупочной грыжей выявлена сильная корреляция между увеличением индекса массы тела и радиусом профиля живота. Форма живота «расширяющаяся вниз» выявлена в 31 (36,5%) случае, овоидная - у 29 (34,1%) человек, расширяющаяся вверх - у 25 (29,4%). Зависимости профиля от формы фаса не подтверждено (rs = 0,673 < t^, = 0,748).

У мужчин с пупочной грыжей преобладал выпуклый профиль живота, отмеченный в 56% (14 чел.) случаев, который в 9 (36,%) случаях сопутствовал фасу расширяющемуся вверх и в 5 (20%) - овоидному. Важными особенностями женских животов было то, что из 27 (45%) пациенток с выпуклым животом 9 (20%) имели форму расширяющуюся вверх и 7 (25,9%) - овоидную. Как у женщин, так и у мужчин достоверной взаимосвязи профиля и фаса живота не подтверждено (rs = 0,781 < tkT = 0,795).

3.2.2. Признаки дисплазии соединительной ткани у больных с пупочной грыжей

Из симптомов легкой дисплазии у грыженосителей в 67,1% (57 случае) было уплощение стопы, в 30,6% - вегето-сосудистая дисфункция. При ДСТ средней тяжести в 51,8% (44 наблюдении) варикозная болезнь и геморрой, в 25,9% (22 чел.) - искривление позвоночника, а также гиперподвижность суставов - 18 (21,2%) человек.

Проявлениями тяжелой ДСТ, помимо, пупочной грыжи, оказались хроническая варикозная недостаточность с трофическими нарушениями - у 8 (9,4%) пациентов, нарушение моторной функции ЖКТ- у 4 (4,7%) и нефроптоз -у 3 (3,5%) человек.

В группе грыженосителей легкая степень ДСТ установлена в 41 (48,2%) случае, умеренная степень - в 33 (38,8%), а тяжелая - в 11 (13%) (рис. 2). Нами установлена 95% вероятность и сильная корреляционная зависимость увеличения риска образования пупочной грыжи с утяжелением дисплазии соединительной ткани (Х2=4,294; df=3, р=0,0001, агеа=5,17371).

Не ВЫЯВ.1СШ» Легкая степень Умеренная степень Тяжелая степень

Тяжесть НДСТ у Основная группа ЯП Контрольная группа №2

Рис. 2. Распределение исследуемых пациентов в зависимости от тяжести дисплазии соединительной ткани

3.2.3. Исследование фибриллярного состава апоневроза пупочного кольца и белой линии, и его изменений с учетом факторов, влияющих на соединительнотканный обмен

В гистопрепаратах белой линии живота надпупочной области относительный объем КВ в среднем был равен 53,7+3,241%, ЭВ - 46,3+4,327%, а их процентное соотношение - 0,86.

У пациентов без грыжи и при дисплазии I степени в пупочном кольце преобладали КВ (61,5+6,732%) над объемом ЭВ (38,5+3,538%), а соотношение равно 0,63 (рис. 3). Для апоневроза пупочного кольца пациентов с умеренной

степенью ДСТ характерны объемы КВ и ЭВ равных 60,3±4,733% и 39,7±5,438% соответственно, а отношение - 0,66. У пациентов с тяжелой степенью ДСТ в пупочном кольце относительный объем КВ равен 56,3+2,785%, ЭВ -43,7+5,664%, а соотношение ЭВ/КВ равно 0,78, что приближает его к структуре белой линии живота. Однако статистический анализ показал разницу в соотношении ЭВ/КВ в структуре апоневроза белой линии живота и интактного пупочного кольца (^=0,892, р<0,05), а также пупочного кольца грыженосителей с легкой (1Ст= 1,073, р<0,05) и умеренной (^=0,367, р<0,05) степенью ДСТ.

При этом разницы в соотношении ЭВ/КВ в белой линии живота человека со здоровой передней брюшной стенкой и пупочного кольца у грыженосителей с тяжелой степенью дисплазии соединительной ткани статистически не выявлено 0ст=0,286, р<0,05).

У пациентов имеющих пупочную грыжу менее 1 месяца соотношение ЭВ/КВ составило - 0,70. При длительности грыженосительства от 1 до 12 месяцев - их отношение равно 0,65, со сроком 1-3 года - 0,64, а более 3 лет - 0,55.

70

1

3 60

в

2 50

1

1 40

5

30

£

1 20

в

8. 10

>»

0

Контрольная груипа №2

Пупочное кольцо | Пупочное кол Умеренная ст. /Тяжелая ст. НДС! НДСТ

Основная группа

Ш Отн.объем ЭВ Иг/Л Оги.объем КВ

Рис. 3. Фибриллярный состав апоневроза в зависимости от анатомической локализации и степени дисплазии СТ у грыженосителей

У пациентов со свободно вправимым грыжевым выпячиванием отношение ЭВ/КВ - 0,83, а в апоневрозе больных с невправимой грыжей - 0,53. Вследствие чего установлено корреляционное влияния выраженности спаечного про-

цесса в области грыжевых ворот на увеличение количества коллагеновых фибрилл в соединительнотканном составе.

3.3. Ультрасонографическая картина пупочных грыж и биомеханики пупочного кольца

3.3.1. Особенности строения пупочных грыж по данным УЗИ При проведении ультразвукового исследования у исследуемых пациентов были выявлены две формы пупочной грыжи: грушевидная (44 (54,3%) чел.) и куполообразная (37 (45,7%) чел.) (рис. 4). Содержимым грыжевого мешка грушевидной формы в 37 (45,7%) случаях являлась прядь большого сальника, причем в 16 (43,2%) случаях из них выявлены признаки фиксации пряди сальника к грыжевому мешку, а в 21 (56,8%) наблюдениях - признаки её соскальзывания. При куполообразной форме грыжевого мешка в 24 (54,5%) случаях прилегающим органов являлись петли тонкой кишки, а в 20 (45,5%) - прядь большого сальника, но спаечного процесса не выявлено.

Обозначения:

1. Апоневроз пупочного кольца

2. Прямая мышца живота

3. Подкожно-жировая клетчатка

4. Кожа

5. Грыжевой мешок

6. Содержимое грыжевого мешка

Б. Куполообразный мешок

Рис. 4. Форма грыжевого мешка 3.3.2. Ультразвуковая характеристика биомеханики белой линии живота в зоне мезогастрия и пупочного кольца

В ходе ультразвукового скрининга грыженосителей в покое нами установлено, что диастаз в мезогастральной зоне белой линии отсутствовал в 27 (33,3%) наблюдениях, диастаз меньше 5 см - в 43 (53,1%) случаях, диастаз в пределах 5-7 см - в 11 (13,6%).

При выполнении нагрузочной пробы с подъемом головы наблюдалось увеличение количества пациентов с диастазом - до 69 (85,2%) случаев, но расширения пупочного кольца не было. К тому же у грыженосителей установлена достоверная разница средних значений размеров диастаза в покое и при напряжении прямых мышц живота (1Ст=1>981, р<0,05). При этом отсутствует статистическая разница в изменениях размеров пупочного кольца (^=0.761, р>0,05).

При анализе биомеханических параметров пупочного кольца наибольшее среднее значение ширины белой линии живота в покое установлено у людей обладающих куполообразной формой пупочной грыжи, наименьшая - с грушевидным выпячиванием (табл. 1). При напряжении мышц брюшного пресса в группе грыженосителей независимо от формы грыжевого выпячивания отметилась тенденция к увеличению межректального пространства.

В контрольной группе №2 у обследуемых выявлена противоположность результатов и тенденция к сужению белой линии при напряжении прямых мышц. Также мы установили, что изменения его диаметра при смене функционального состояния мышц брюшного пресса не превышают 5 мм.

Так в группе тренированных лиц диаметр пупочного кольца в покое в среднем был равен 0,84+0,42 см, при напряжении - 0,96+0,351 см, а разница в среднем - 0,41+0,223 см. У нетренированных - в покое в среднем 1,22+0,684 см, при напряжении - 1,57+0,322, а разница - 0,47 + 0,127 см. При статистическом анализе выявлено равенство средних изменений (1ст=-0,019, р>0,05).

Размеры пупочного кольца при грушевидной форме мешка оказались равны как в покое - 1,98+0,936 см, так и при напряжении - 1,94+0,989 см, а разница идентична результатам здоровых лиц - 0,46+0,013. При куполообразной форме грыжевого мешка в покое размеры пупочного кольца в среднем равны 1,95+0,983 см, при напряжении прямых мышц - 2,63+1,219 см, а колебание параметров - на 0,59+0,378 см. При статистическом анализе выявлено равенство средних изменений (1ст=-0,315, р>0,05).

Таблица 1

Параметры белой линии живота и пупочного кольца в разных условиях

при наличии пупочной грыжи и физической подготовки пациента

Группа Особенности Условие Среднее значение, см

Белая линия живота Пупочное кольцо

Ширина Изменение Диаметр Изменение

Основная группа Грушевидный мешок покой 3,15+1,561 0,93 ± 0,673 1,98+0,936 0,46 + 0,013

напряжение 4,22+1,738 1,94+0,989

Куполообразный мешок покой 4,34+1,509 0,94 ± 0,488 1,95+0,983 0,59 ± 0,378

напряжение 4,75+2,119 2,63+1,219

Контрольная группа №2 Тренированный покой 3,17+1,151 1,38 + 0,47 0,84+0,42 0,41+ 0,223

напряжение 2,05+0,737 0,96+0,351

Нетренированный покой 3,19+0,814 0,85 + 0,327 1,22+0,684 0,47+ 0,127

напряжение 2,93+1,136 1,57+0,322

3.4. Оперативные приемы внутрипупочного протезирования и результаты лечения в сравнении с натяжными способами пластики

3.4.1. Способ внутрипупочного протезирования пупочного кольца прп грыжах малого и среднего размера

Способ осуществляется путем разреза в пределах пупочного кольца производится формирование внутрипупочного минидоступа, отделяют брюшину от апоневроза в пределах пупочного кольца по периметру лишь на 1 см, сетчатый протез выкраивают по индивидуальным форме и размерам пупочного кольца с учетом 1 см отслоенного апоневроза, после расположения сетчатого импланта-та в преперитонеальном пространстве под пупочным кольцом, его фиксируют

за апоневроз контралатерально исключительно четырьмя П-образными швами, и формированием нового пупка путем наложением кисетного самопогружного кожного шва. (приоритетная справка №2013141762 от 10.09.2013 г).

3.4.2. Особенности внутрипупочного протезирования с умбиликопла-стикой в сравнении с показателями при выполнении натяжных способов пластики у больных с пупочной грыжей

При выполнении натяжных способов наиболее популярным, используемым в 64,9% (24 чел.) методом обезболивания оказалась спинномозговая анестезия, при этом внутривенный наркоз использовали в 11 (29,7%) случаях, а местная анестезия - у 2 (5,4%) пациентов.

При внутрипупочном протезировании в 60,4% (29 чел.) наблюдений использовалась местная анестезия, к которой, помимо инфильтрационной, мы относили и параректальные медиальные блокады 0,25% раствором наропина. Спинномозговая анестезия в основной группе применялась в 6 (12,5%) наблюдениях, а внутривенный наркоз - в 13 (27,1%).

Внутрипупочное протезирование с умбиликопластикой в 27 (56,3%) случаях укладывалось в 30 минутный интервал. В контрольной группе №1 попадающих в эту категорию было 15, или 40,5%. Учитывая распределение пациентов в группах, средние значения временного параметра получились следующими: в основной группе - 27,34+5,147 минут, в контрольной - 35,16+7,047 минут. Это различие не получило статистического подтверждения (^=-0,916, р>0,05).

3.4.3. Результаты раннего послеоперационного периода в зависимости от выбора хирургической тактики

В первые сутки послеоперационного периода в основной группе выраженность боли имела среднее значение 3,17+2,106 баллов, а в контрольной -5,68+3,173 баллов. На третий день послеоперационного этапа половина основной группы жалоб не предъявляла, а среднее значение боли по рейтинговой шкале равно 1,29+1,233 балла. В контрольной группе №1 отсутствие боли в области оперативного вмешательства зарегистрировано только в 2 (5,4%) случаях.

20

Послеоперационные сутки -Основная группа ^^"Контрольная группа №1

Рис. 5. Динамика средних значений выраженности болевого синдрома по данным цифровой рейтинговой шкалы (N115)

Через пять дней в основной группе боль отсутствовала уже у 44 (91,7%) пациентов (рис. 5). В контрольной группе таких больных насчиталось только 19 (51,4%) человек.

Уже на следующий день после внутрипупочного протезирования с умби-ликопластикой по методике кафедры 36 (75%) человек выписаны или переведены на дневной стационар. Оставшиеся 12 (25%) человек выписаны на 2 - 3 сутки, а длительность госпитализации в среднем составила 1,46+0,683 к/д.

В контрольной группе №1 таких пациентов, подходящих под категории длительности госпитализации менее 4 дней, не было и только 4 (10,8%) со сроками от 4 до 6 суток. В среднем длительность нахождения пациентов на стационарном режиме составила 7,85+1,179 к/д.

3.4.4. Сравнительная характеристика позднего послеоперационного периода после грыжесечения в зависимости от вида пластики пупочного грыжевого дефекта

При вычислении среднего значения показателей физического компонента

здоровья в основной группе получено значение в 74,46+16,865 балла (табл. 2).

Эта величина больше, чем в контрольной №1, где она равна - 59,25 + 8,521

21

балла. При оценке психологического компонента здоровья, средний уровень которого в основной группе был равен 81,32 ± 3,342 баллам, а в контрольной №1 - 69,78 ± 2,789 баллам.

Лучшее качество физического компонента жизни пациентов отразилось и на среднем значении всей совокупности результатов опросника. Так в основной группе показатель качества жизни составил 76,39 ± 8,174 балла, тем самым отражая высокий уровень. В контрольной группе №1 он был ниже 70 баллов, и в среднем равен 69,51 ± 5,685 балла. Выявлена статистически достоверная разница совокупности средних значений показателей физического и психического здоровья.

Среди пациентов основной группы через 6 месяцев после лечения рецидива грыжи не выявлено. По результатам анализа контрольных УЗ-сканограмм зоны послеоперационного рубца пупочное кольцо сохраняло свои размеры, соответствующие дооперационному периоду. Выполнение любых функциональных проб не изменяло величины пупочного кольца, которое оставалось ригидным.

Таблица 2

Значения средних величин показателей шкалы БР-Зб с учетом выбранного метода лечения

Качество жизни Основная группа (п=36), абс. (%) Контрольная группа №1 (п=28), абс. (%) 1ст

Отдельный показатель Среднее Отдельный показатель Среднее

РБ 96,53 ± 3,274 74,46 + 16,865 71,86 ±3,729 59,25 + 8,521 0,646,р<0,0 5

77,39 ± 10,223 37,41 ±9,802

ВР 22,28 ± 9,536 53,99 + 1,454

вн 89,64 ±6,324 73,73 + 6,408

уТ 76,45 ± 5,378 81,32 + 3,342 75,82 ±3,736 69,78 + 2,789 0,354,р<0,0 5

83,87 ±3,105 65,82 + 3,736

ЯЕ 89,59 ± 8,259 63,81+5,194

МН 75,37 ± 5,677 74,20 ±4,716

М + ш 86,39+8,174 62,51±5,685 0,691,р<0,0 5

В то же время в контрольной группе №1 рецидивы заболевания выявлены в двух (5,4%) случаях из 37, причем в одном из них дважды.

ВЫВОДЫ

1. Среди больных с пупочной грыжей в 78,9% случаях встречаются образования малого и среднего размера, при этом на 24-60 летний возраст приходится 72,1% случаев.

2. У больных с пупочной грыжей нормальный вес выявлен в 41,2% случаев, избыточная масса тела - в 34,1%, а ожирение I степени - в 14,1%, к тому же индекс массы тела корреляционно влияет на радиус профиля живота.

3. У больных с пупочной грыжей легкая степень ДСТ установлена в 48,2% случаев, умеренная степень - в 38,8%, а тяжелая - в 13%, причем установлено наличие сильной корреляционной связи между увеличением тяжести дисплазии соединительной ткани и вероятностью образования пупочной грыжи.

4. В апоневрозе пупочного кольца коллагеновые волокна преобладают над эластическими, однако их процентное соотношение в интактной форме и при дисплазии соединительной ткани I и II степени статистически равно, и составляет 0,63; 0,63; 066 соответственно, а у пациентов с III степенью - фибриллярный состав статистически идентичен белой линии живота, и равен соответственно 0,78 и 0,86.

5. При биомеханических движениях брюшной стенки изменения диаметра пупочного кольца находятся в диапазоне 0,41+0,223 - 0,59+0,378 см и статистически не значимы.

6. У пациентов с малыми и средними пупочными грыжами длительность внутрипупочного протезирования с умбиликопластикой статистически идентично традиционным методам и равна 27,34+5,147 минуты, но в 72,9% случаев применялась местная анестезия, а болевой синдром уже на первые сутки слабой интенсивности и соответствовал 3,17+2,106 баллам.

7. У грыженосителей с малыми и средними пупочными грыжами внут-рипупочное протезирование с умбиликопластикой является методом выбора,

потому что качество жизни в послеоперационном периоде, в среднем, равно 86,39+8,174 баллам, что достоверно лучше, чем средний уровень жизни после традиционных способов, соответствующего 62,51+5,685 баллам.

Практические рекомендации

1. При внутрипупочном протезировании размещение сетчатого имплан-тата в преперитонеальном пространстве выполняется без рассечения сухожильных структур пупочного кольца.

2. В преоперационный период пациентам с пупочными грыжами необходимо ультразвуковое исследование грыжевого выпячивания для определения структуры и размеров элементов пупочной грыжи, прилегания внутренних органов или наличия дополнительных параумбиликальных дефектов, что уменьшит риск интраоперационных осложнений и рецидива грыженосительства.

3. Для удобства хирургических манипуляций при выполнении внутрипу-почного доступа инфильтрационную анестезию 0,5% раствором новокаина следует сочетать блокаду наропином кожных ветвей нервов ТЬ7-ТЬ12, которые участвуют в иннервации живота.

4. Ввиду ригидности протезируемого пупочного кольца активизацию пациента можно начинать сразу по окончании операции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТЦИИ

1. Муравьев С.Ю. Возможности ультразвуковой диагностики у пациентов с пупочной грыжей / С.Ю.Муравьев, Д.А. Никитин, Амин Гхазуани // II научная конференция интернов, клинических ординаторов и молодых врачей Ряз. области «Актуальные вопросы современной медицины: взгляд молодого специалиста»: сборник материалов конференции. — Рязань, 2012. — С. 139.

2. Муравьев С.Ю. Новые горизонты в лечении больных с пупочными грыжами / С.Ю. Муравьев, Д.А. Никитин, Амин Гхазуани // Аспирантские чтения - 2012: материалы межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых. - Рязань, 2012. - С. 25-27.

3. Пупочная грыжа и биомеханика пупочного кольца / A.B. Федосеев [и др.] // Актуальные вопросы герниологии: материалы IX конференции. - М., 2012. - С. 208-210. - (Соавт.: С.Ю. Муравьев, Д.А. Никитин, Амин Гхазуани).

4. Функциональные механизмы белой линии живота и их роль в патогенезе вентральных грыж / A.B. Федосеев [и др.] // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. - 2013. - №4. -С.154-161,- (Соавт.: С.Ю. Муравьев, С.С. Авдеев, Амин Гхазуани).

5. Пупочные грыжи и патогенетическое обоснование выбора метода их коррекции / А.В.Федосеев [и др.] // Анналы хирургии,- 2014. -№1. - С. 5-11. -(Соавт.: С.Ю. Муравьев, С.С. Авдеев, Амин Гхазуани).

6. Современные технологии лечения пациентов с пупочной грыжей / А.В.Федосеев [и др.] // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. -2014. -№1. - С.132-136 - (Соавт.: С.Ю. Муравьев, С.С. Авдеев, Е.В. Стрекалов, Амин Гхазуани).

7. Пат. РФ. Способ лечения пупочных грыж.- Приоритетная справка №2013141762/14(063870) ФИПС от 10.09.2013 г.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

NRS (Numerical Rating Scale) -цифровая рейтинговая шкала

ГМС - гипермобильность суставов

ДСТ - дисплазия соединительной ткани

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИМТ - индекс массы тел

KB — коллагеновые волокна

КЖ - качество жизни

ПИЖ - параметры индекса живота

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЭВ - эластические волокна

Научное издание

Г хазу а ни Амин

ВНУТРИПУПОЧНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ С УМ БИЛ И КО ПЛАСТИКОЙ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПУПОЧНЫМИ ГРЫЖАМИ

14.01.17-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Печатается на коммерческой основе за счет средств автора

Сдано в печать 09.07.2014. Бумага писчая. Гарнитура Times. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,75. Тираж 80 экз. Заказ № 1532.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский \"ниверснтет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9

Отпечатано в редакционно-нздательском отделе ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России 390026, г. Рязань, ул. Т. Шевченко, 34