Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Хирургическая коррекция врожденной патологии передней брюшной стенки у детей

^ У-

ЧХ' На правах рукописи

КРАВЦОВ Юрий Александрович

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ВРОЖДЕННОЙ ПАТОЛОГИИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ У ДЕТЕЙ

14.00.35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1998 г.

Работа выполнена в Дальневосточном государственном медицинском университете.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, член-корресподент РАМН, РГМУ Э.А.Степанов

доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой детской хирургии РМАПО В.Г.Гельдт

заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения детской хирургии НИИ педиатрии РАН А.И.Ленюшкин

Ведущее учреждение: МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского

Защита диссертации состоится «_»_ 1998 г. в

_час. на заседании диссертационного совета Д.084.14.02 при Российском государственном медицинском университете (117869, Москва, ул.Островитянова, д.1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан «_»_ 1998 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д.084.14.02 доктор медицинских наук, профессор _

М.А.Фадеева.

Актуальность проблемы. Врожденные аномалии и пороки развития брюшной стенки имеют общую эмбриогенегическую основу, часто сочетаются между собой [Гумеров А.А.и др., 1986; Зыкин Б.И. с соавт., 1987; Symbas P.N. o.a., 1973; Spitz L. е.a., 1975; Lubinsky ML, 1980]. В структуре обращаемости за плановой хирургической помощью этот раздел детской хирургии занимает наибольшее место. Среди операций на передней брюшной стенке наиболее частыми являются операции по поводу паховых грыж, водянок оболочек яичка и кринторхизма [Lambrecht W.,1983; Borgwardt G.,1986; Petridou R. e.a.,1986; Cloud D.T.,1987; Tsai А. е.а.,1987]. Так, операции по поводу паховых грыж составляют от 30% до 50% и более всех плановых хирургических вмешательств в детском хирургическом стационаре [Бакшеев Ю.А., 1966; Никифоров А.И., 1975; Wieczorkiewicz В. е.а., 1986].

В то же время, грыжи пупочного канатика и гастрошизис, имея гораздо меньшую частоту встречаемости, сопровождаются высокой летальностью, достигающей при гастрошизисе 100% [Захаров Н.Л., 1986; Исаков Ю.Ф. и др., 1988; Debeugny Р. е.а., 1986; Schier F. е.а., 1988].

Для лечения патологии передней брюшной стенки предложено в общей сложности более 500 разнообразных оперативных вмешательств, многочисленные методики консервативного лечения у новорожденных и грудных детей [Барышников А.И.,1965; Духанов А.Я.,1968; Воложин С.И.,1985]. Не все из них адаптированы к детскому возрасту, некоторые методики пахового грыжесечения, орхипексии травматичны, вследствие чего операция может стать одной из причин мужского бесплодия [Майдан С.Б. с соавт., 1978; Созоник В.П., 1.986; Нестеренко Ю.А. с соавт.,1990; Nebe К.Н. е.а., 1980].

В силу значительной травматичности некоторых оперативных вмешательств не все из них могут быть использованы для амбулаторной хирургии или стационара одного дня - это направление в детской хирургии приобрело широкую популярность как в нашей стране, так и за рубежом [Долецкий С.Я. с соавт., 1978; Баглаенко А.Г. с соавт., 1992; Нейков Г.Н. с соавт, 19.92; Stanziola А. е.а., 1985; Einsiedel Е., 1985; Holm-Knudsen R. е.а., 1989].

Проблема снижения травматичности оперативного вмешательства стоит и перед хирургами, оперирующими эмбриональную грыжу пупочного канатика и гастрошизис. В случае грыж больших размеров и массивной эвентрации даже частичное вправление грыжевого содержимого в неразвитую брюшную полость приводит к тяжелым дыхательным расстройствам, нарушению кровотока по нижней полой вене, некрозу мяг-

ких тканей передней брюшной стенки [Кираджиева М. с соавт., 1983; Захаров Н.Л.,1986; Каминский А.Н., 1990; Hershenson M.B. е.а., 1985; Oldham К.Т. е.а., 1988; Ein S.H. е.а., 1988].

Среди отдаленных последствий эмбриональной грыжи и гастрояш-зиса отмечено формирование синтопии внутренних органов, развитие спаечной непроходимости, появление хронических абдоминальных болей [Баиров Г.А. с соавт., 1981; Бийбосунова Д.И., 1985; Luck S.R. е.а., 1985; Di Lorenzo М. е.а., 1987].

Пупочные грыжи в детском возрасте наиболее благоприятны для лечения: они редко осложняются, в большинстве случаев самоизлечиваются к 4-5 годам жизни, рецидивы и осложнения после операции обычно не наблюдаются [Смирнов В.В. с соавт., 1989; Lassaletta L. е.а., 1975; Mendinbur М.А. е.а., 1989]. Традиционное консервативное лечение пупочных грыж у детей, по мнению ряда авторов, малоэффективно [Исаков Ю.Ф. и др., 1988; Jackson DJ. е.а., 1970]. Существующие способы оперативного лечения пупочных грыж и грыж белой линии не всегда дают хороший косметический эффект, тогда как эта область является косметически значимой [Лобанова С.Н., 1982; Кучеров Ю.И. с соавт., 1985; Borges A.F., 1975; Baroudi R., 1975]. В лечении грыж белой линии остаются мало разработанными оперативные приемы при соче-танной патологии белой линии и пупочного кольца у детей, показания к операции при коррекции диастаза белой линии живота, оперативные доступы [Лордкипанидзе В.Б., 1986].

В основу данного исследования была положена концепция создания новых способов оперативного лечения врожденной патологии передней брюшной стенки у детей, основные положения которой заключаются в использовании принципа оптимальности в биологии [Р, Розен, 1969].

Таким образом, основными проблемами современного этапа развития хирургического лечения детей с патологией передней брюшной стенки - грыжами, аномалиями вагинального отростка брюшины, криптор-хизмом - является снижение травматичности операции, адаптация методов лечения к детскому возрасту, что определяет актуальность настоящего исследования.

Цель работы: разработка оптимальных способов оперативного лечения патологии передней брюшной стенки, снижение травматичности оперативных вмешательств без ущерба для их радикальности, улучшение ближайших и отдаленных результатов лечения данной патологии в детском возрасте, формирование нового подхода к разработке способов коррекции врожденной патологии передней брюшной стенки у детей.

Задачи исследования:

1. Выявить общие .закономерности эмбриогенеза и постнатального развития «слабых» участков передней брюшной стенки.

2. Провести экспериментальное обоснование применения новых синтетических биосовместимых материалов в хирургии передней брюшной стенки.

3. Разработать новые экспериментальные модели для апробации различных способов хирургической коррекции патологии передней брюшной стенки.

4. Разработать неоперативный метод лечения пупочной грыжи у детей и провести экспериментальное и клиническое обоснование его эффективности и безопасности применения.

5. Разработать способы хирургического лечения врожденной патологии передней брюшной стенки, обеспечивающие снижение травматичное™ оперативного вмешательства и возможность амбулаторного хирургического лечения.

6. Дать сравнительную оценку новых методов лечения грыж передней брюшной стенки, аномалий вагинального отростка брюшины, крипторхизма и традиционных способов лечения, выявить преимущества и недостатки.

7. Установить клинические варианты применения новых методик хирургического лечения патологии передней брюшной стенки, разработать и апробировать вспомогательный инструментарий для их использования.

Научная новизна:

- Сформулирован новый теоретический подход к разработке новых способов хирургического лечения врожденной патологии у детей и адаптации существующих методик применительно к детскому возрасту, который основан на принципе "оптимальности".

- Разработана модель гастрошизиса у экспериментальных животных, на которой изучен новый способ закрытия дефектов передней брюшной стенки.

- Уточнена и объективизирована классификация клинических форм врожденной патологии передней брюшной стенки у детей.

- Впервые использовано лазерное терапевтическое воздействие для стимулирования процесса закрытия пупочного кольца, проведено клиническое и экспериментальное изучение его эффективности.

- Изучено применение биосовместимых соединительных элементов и тканевого клея для оперативного лечения патологии передней брюшной стенки, аномалий вагинального отростка л крипторхизма.

- Разработаны новые методы хирургической коррекции, основанные на моделировании процессов эмбриогенеза и постнатального развития передней брюшной стенки. Доказана их эффективность и малая травматичность. Получены патенты и авторские свидетельства на изобретение.

Практическая ценность работы. Предложены и разработаны новые методы хирургического лечения врожденной патологии передней брюшной стенки, подтверждена необходимость использования в детской хирургической практике малотравматичных и щадящих способов оперативного лечения, обеспечивающих хороший функциональный и косметический результат. Разработаны показания к использованию новых способов оперативного лечения при различных клинических вариантах патологии. Обоснован новый консервативный метод лечения пупочных грыж у детей с применением лазерного терапевтического воздействия, разработана методика лазерного воздействия. Доказана возможность применения тканевого клея для хирургической коррекции аномалий вагинального отростка брюшины и крипторхизма, разработана технология склеивания тканей вагинального отростка брюшины и пахового канала. Создан инструментарий для обеспечения эндоскопического склеивания при водянках оболочек яичка и для контроля отдаленных результатов операции. Практическое применение результатов исследований позволило осуществить оптимальный выбор операций при врожденной патологии передней брюшной стенки, снизить частоту осложнений.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность детского хирургического отделения Городской муниципальной больницы №4 г.Хабаровска, детской городской клинической больницы г. Владивостока, городской больницы г. Находки. Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре детской хирургии Дальневосточного государственного медицинского университета.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V научной конференции молодых ученых (Владивосток, 1986), заседании Краевого научного хирургического общества (г.Хабаровск, февраль 1993 года), на расширенном заседании кафедры детской хирургии и ортопедии ДВГМУ и сотрудников 4-й муниципальной детской больницы (1997), на совместной конференции хирургических кафедр ДВГМУ (январь 1998г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 20 печатных работ, из них 16 - в центральной печати. Получено 2 патента РФ, 2 авторских свидетельства на изобретение.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 267 страницах машинописного текста; состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована рисунками, 53 таблицами. Библиография включает 626 литературных источников, из них 376 работ отечественных и 250 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛОВ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Характеристика экспериментальных исследований.

Экспериментальное изучение новых разработанных методов хирургической коррекции врожденной патологии передней брюшной стенки и экспериментальное обоснование гипотезы формирования ее аномалий проведено по следующим направлениям.

1.1. Экспериментальное изучение применения пленки ЭСБ для закрытия дефектов передней брюшной стенки

Экспериментальное изучение возможности использования биологической пленки ЭСБ (элемент соединительный биосовместимый) в хирургии врожденных дефектов передней брюшной стенки и разработка нового способа операций при гастрошизисе и эмбриональной грыже пупочного канатика проведено в экспериментальных операциях на 40 белых беспородных лабораторных крысах, которым создана модель асептического перитонита, возникающего в случае врожденной эвентрации у новорожденных.

Как известно, при гастрошизисе имеет место асептическое воспаление выпавших через дефект передней брюшной стенки петель кишечника, подвергающихся постоянному воздействию амниотической жидкостью. Основным компонентом амниотической жидкости плода является первичная моча, продуцируемая почками плода. Поэтому для моделирования внутриутробного перитонита, возникающего у плода с гастроши-зисом, использовалось введение мочи внутрибрюшинно.

Методика эксперимента была следующей: экспериментальным животным через день вводили стерильную мочу внутрибрюшинно, всего каждому животному 3 инъекции. После этого животное подвергали операции - создавали стандартных размеров дефект передней брюшной стенки по белой линии живота размерами 0,5x1,0 см, в который имплантировали пленку ЭСБАХ на лавсановой основе, разработанную в лаборатории "Медполимер" Всесоюзного научно-исследовательского и испытательного института медицинской техники (г.Москва). Методика экспериментальной операции моделировала разработанный в соавторстве с сотрудниками лаборатории способ операции при гастрошизисе и эмбриональных грыжах пупочного канатика больших размеров (заявка на изобретение №3019583).

Всего оперировано 40 животных, по 10 в каждой серии. Животные были распределены на две подгруппы, в зависимости от варианта пленки ЭСБАХ - либо на лавсановой основе, либо без таковой; а также по срокам выведения из эксперимента, которые составили 14 дней, 1, 2, 4 месяца после имплантации пленки ЭСБАХ, содержащей хиноксидин. После забоя проводилось иссечение имплантированного протеза с участком прилегающей передней брюшной стеши, во время лапаротомии оценивали степень выраженности спаечного процесса, наличие признаков перитонита, состояние кишечника. Проводили гистологическое исследование срезов передней брюшной стенки в месте контакта с имплан-татом, с последующей окраской гематоксилином-эозином, пикрофукси-ном.

1.2. Экспериментальное изучение влияния комбинированной лазеротерапии

Экспериментальное изучение влияния комбинированной лазеротерапии, проводимой с помощью гелий-неонового терапевтического лазера и магнитолазера инфракрасного спектра действия на процессы формирования передней брюшной стенки у новорожденных крысят. Эксперимент проведен в двух сериях, всего в эксперименте было задействовано 80 лабораторных животных. Распределение количества опытов по сериям представлено в таблице 1.

В первой серии проведены сеансы облучения по разработанной методике (заявка на изобретение №5065853). Вторая серия животных являлась контрольной.

Методика эксперимента по изучению эффекта лазеротерапии на формирование структур передней брюшной стенки заключалась в воздействии лазерным излучением инфракрасного спектра, а затем гелий-неоновым лазером видимого спектра излучения на переднюю брюшную

Распределение экспериментальных животных в зависимости от сроков наблюдения и частоты облучения инфракрасного лазера

Сроки наблюдения Количество животных Вид лазерного излучения

Серия I

1 неделя 4

2 недели 4 Контрольная группа

4 недели 4 (без облучения)

2 месяца 4

Серия II

1 неделя 4 Инфракрасное лазерное излучение с частотой импульсов 1000 Гц

2 недели 4

4 недели 4

2 месяца 4

Серия III

1 неделя 4 Инфракрасное лазерное излучение с частотой импульсов 1500 Гц

2 недели 4

4 недели 4

2 месяца 4

Серия IV

1 неделя 4 Инфракрасное лазер-

2 недели 4

4 недели 4 ное излучение с частотой импульсов 2000 Гц

2 месяца 4

Серия V

1 неделя 4 Инфракрасное лазер-

2 недели 4

4 недели 4 ное излучение с частотой импульсов 2500 Гц

2 месяца 4

Всего 80 животных

стенку в области белой линии живота и пупка. Была также выделена контрольная группа животных, содержащаяся в одинаковых условиях, по сравнению с опытной, в которой не проводили лазерного воздействия (16 животных). Белые лабораторные крысята подвергались лазерному облучению брюшной стенки, начиная с недельного возраста, до появления волосяного покрова. Возраст крысят выбран с учетом соответствия

его младшему детскому возрасту при экстраполяции данных эксперимента в клинику.

С целью определения оптимальной частоты воздействия лазерного излучения полупроводникового импульсного инфракрасного лазера АЛТ "Узор" (длина волны 0,89+0,02 мкм), с магнитной насадкой, в опытной группе были выделены четыре подгруппы, методика проведения эксперимента у которых различалась лишь частотой повторения импульсов инфракрасного спектра.

Животных выводили из эксперимента в сроки 1,2,4 недели, 2 месяца после окончания облучения.

1.3■ Изучение эндоскопического метода лечения водянок оболочек яичка в опытах на трупах

Опытно-экспериментальное изучение механической прочности клеевой обработки влагалищного отростка и обоснование эндоскопического метода операции при его врожденной патологии проводили на полученной модели напряженной водянки оболочек яичка и семенного канатика. При этом отрабатывали технику эндоскопического лечения водянки и параметры инструментария для выполнения эндоскопической процедуры, заключающейся в проколе оболочек специально сконструированным троакаром (положительное решение Роспатента по заявке №5051100; автор Ю.А.Кравцов) и склеивании вагинального отростка брюшины тканевым клеем. Всего проведено 12 экспериментальных операций.

При этом проводилось сравнительное изучение клеевого способа обработки вагинального отростка, используя принцип пневмопрессии.

1.4. Электронно-микроскопическое исследование

апоневротических тканей передней брюшной стенки

Для подтверждения гипотезы формирования аномалий развития передней брюшной стенки у детей проведена серия электронномикро-скопических исследований апоневротических тканей передней брюшной стенки, взятых во время оперативного вмешательства. Во время оперативных вмешательств у ряда больных в опытной группе проводили взятие участков апоневроза наружной косой мышцы, а также апоневроза белой линии, стандартных размеров, 0,3x0,3 см, квадратной формы для последующего электронномикроскопического исследования. Забор био-псийного материала проводился в всех группах больных, за исключением новорожденных с эмбриональными грыжами и гастрошизисом. Дети

с водянкой оболочек яичка и водянкой семенного канатика, а также дети с пупочными грыжами и грыжами белой линии живота были объединены в группы. Изучали строение апоневроза у детей с врожденной патологией передней брюшной стенки. В качестве группы сравнения исследованы участки апоневроза наружной косой мышцы, взятые во время аппендэктомии, операций по поводу варикоцеле у пациентов без признаков патологии передней брюшной стенки (10 детей). Возраст детей с патологией передней брюшной стенки колебался от 4 лет до 9 лет. Всего проведено исследование в 5 сериях, по 10 номеров в каждой. Строение апоневроза наружной косой мышцы было изучено с помощью электронного сканирующего микроскопа фирмы «Хитачи» 8-405А.

Количественная характеристика электронно-микроскопического исследования представлена в таблице 2.

Таблица 2

Вид патологии передней брюшной стенки Количество образцов

Паховые грыжи 10

Водянки оболочек яичка и семенного канатика 10

Пупочные грыжи и грыжи белой линии живота 10

Крипторхизм 10

Контрольная группа 10

Всего 50

Расчеты достоверности различий между группами и распределений во всех экспериментальных исследованиях проводили на ПЭВМ при помощи пакета прикладных программ «STATGRAPHICS 2.6».

2. Клинические исследования

В основу клинического раздела работы положен сравнительный анализ историй болезни 2280 детей с врожденной патологией передней брюшной стенки. Результаты клинических исследований новых методов хирургической коррекции патологии передней брюшной стенки изучены у детей, пролеченных в клинике детской хирургии Владивостокского мединститута с 1982 по 1987 год, а также в клинике детской хирургии

Хабаровского мединститута с 1988 но 1993 год. Выделены группы сравнения по каждому виду врожденной патологии передней брюшной стенки, за исключением эмбриональных грыж и гастрошизиса. Исследование было контролируемым и рандомизированным по основным количественным и качественным показателям.

Патология передней брюшной стенки, исследованная в работе, была представлена двумя разделами:

1 раздел - врожденная патология эпимезогастрия, куда мы отнесли эмбриональные грыжи пупочного канатика, гастрошизис, грыжи белой линии живота и пупочные грыжи - 415 больных (18,20%).

2 раздел - врожденная патология гипогастрия - паховые грыжи, водянки оболочек яичка и семенного канатика, крипторхизм - 1865 детей (81,80%).

Паховые и пупочные грыжи в обеих группах занимают главенствующее положение (соответственно 67,02% и 65,30%).

Распределение больных по виду патологии передней брюшной стенки представлено в таблице 3.

Возрастной состав детей был представлен всеми возрастными группами, начиная с новорожденных нескольких часов от рождения и заканчивая 15-летними подростками.

Больные с патологией передней брюшной стенки были распределены на 2 группы: 1 группу (497 ребенка) составили пациенты, оперированные по новым методикам; во 2 группе (1783 детей) были пациенты, оперированные в клинике детской хирургии по традиционным способам оперативного лечения данной патологии.

С патологией эпи- и мезогастрия оперировано в 1 группе 197 (39,64%) детей, во второй группе (сравнения) было 218 (12,23%).

Больные с патологией гипогастрия были также распределены на 2 группы: 1 группу (300 детей) составили пациенты, оперированные по новым методикам; во 2 группе (1565 детей) были пациенты, оперированные в клинике детской хирургии по традиционным способам оперативного лечения данной патологии.

Подавляющее большинство операций выполнено в плановом порядке, но ряд больных оперированы по экстренным показаниям (124 больных, 5,44%).

Распределение детей с врожденной патологией передней брюшной стенки по половому составу представлено в таблице 4.

Количественная характеристика групп обследуемых больных

Вид патологии передней брюшной стенки Собственный материал (I группа) Количество больных в контрольной группе(И) Суммарное количество больных

Патология эпи- и мезогастрия

Эмбриональные грыжи и гастрошизис 28 (5,63%) - 28 (1,23%)

Пупочные грыжи 135 (27,16%) 136 (7,63%) 271 (И',89%)

Грыжи белой лилии живота 34 (6,84%) 82 (4,60%) 116 (5,09%)

Патология гипогастрия

Водянки в т.ч. оболочек яичка оболочек семенного канатика 36 (7,24%) 216 (12,11%) 252 (11,05%)

17 127 144

19 89 108

Крипторхизм 25 (5,03%) 338 (18,95%) 363 (15,92%)

Паховые грыжи 239 (48,09%) 1011 (56,70%) 1250 (54,82%)

Всего пациентов с патологией гипогастрия 300 (60,36%) 1565 (87,77%) 1865 (81,80%)

Общее количество обследованных 497 (100%) 1783 (100%) 2280 (100%)

Таблица 4

Распределение детей с врожденной патологией брюшной стенки по половому составу

Вид патологии Мальчики Девочки

1 2 | 3

Патология эпи- и мезогастрия

Эмбриональные грыжи пупочного канатика, гастрошизис 60,71% 39,29%

Пупочные грыжи* 61,85% 38,15%

Таблица 4 (окончание)

! 2 3

Грыжи белой линии живота* 62,39% 37,61%

Патология гипогастрия

Паховые грыжи* 78,29% 21,71%

Водянки оболочек яичка и семенного канатика* 96.36% 3,64%

* - статистически высокодостоверные различия в частоте встречаемости патологии у мальчиков и девочек (Р<0,001).

Приведенные данные показывают отчетливое преобладание пациентов мужского пола во всех типах патологии передней брюшной стенки.

3. Результаты экспериментальных исследований

3■ /• Экспериментальное изучение применения пленки ЭСБ для закрытия дефектов передней брюшной стенки

Результаты экспериментальных операций. Общее состояние большинства животных становилось удовлетворительным через сутки после операции, они мало отличались от здоровых, начинали принимать корм и воду. Исключение составили животные с послеоперационными осложнениями, у которых отмечалась вялость, взъерошенная шерсть, похудание и снижение аппетита. После купирования осложнений их состояние нормализовалось.

Послеоперационные осложнения после имплантации пленки ЭСБАХ представлены в таблице 5.

Комментируя полученные данные, необходимо отметить 1 случай эвентрации в I.A. группе, где была применена пленка ЭСБАХ без сетчатой основы; в результате наступил летальный исход. При использовании сетчатой лавсановой основы эвентрации не отмечалось; 1 летальный исход у этой группы был обусловлен прогрессированием перитонита. В то же время, у крыс с имплантированной пленкой на сетчатой основе отмечается большая частота воспалительных осложнений со стороны кожной раны (5%), что говорит о необходимости удаления нерассасывающихся компонентов имплантата с целью профилактики вторичного нагноения и образования лигатурных свищей.

Морфологические изменения, происходящие в области имплантированной в толщу передней брюшной стенки пленки ЭСБ, оценивали

Частота послеоперационных осложнений при протезировании передней брюшной стенки у лабораторных животных с моделью перитонита при гастрошизисе

Номер группы Вид осложнений Летальные исходы

Расхождение кожной раны, лигатурные свищи Эвентрация Перитонит

I.A. - 1 - 1

1.Б. - - - -

2.А. - - 1 1

2.Б. - - 1 1

З.А. - - 1 1

З.Б. - - - -

4.А. - - - -

4.Б. 2 - - -

Всего 2 (5,0%) 1 (2,5%) 3 (2,5%) 4 (10%)

при исследовании макро- и микропрепаратов, полученных через 14 суток, 1, 2, 4 месяца после операции.

Через 14 суток после операции макроскопически определял1! в большинстве макропрепаратов рыхлое спаяние брюппюй стенки с кожей в области оперативного вмешательства. В брюшной полости отмечались единичные спайки сальника по краям имплантата, лишь в одном случае было подпаивание участка петли кишки. Пленка была хорошо выражена, признаков ее рассасывания не было. Микроскопически острые явления отека и воспаления исчезали полностью.

Через 1 месяц после имплантации пленки животные к моменту выведения из эксперимента приближались по среднему значению массы тела к таковой до операции. Внутрибрюшные сращения представлены были сальниковыми спайками, в основном, единичными. Петли кишечника в спаечном процессе не участвовали, наиболее часто спайки фиксировались к краю дефекта на границе пленки. Отмечались процессы рассасывания пленки, более выраженные при отсутствии лавсановой основы, в этих макропрепаратах пленка четко не определялась. Брюшная стенка во всех случаях была состоятельной. При осмотре препаратов под микроскопом: на границе между рубцовой тканью и мышечными волокнами

отмечались единичные фрагменты сетки В препаратах с пленкой, не содержащей лавсановой основы, в толще рубца, представленного зрелой соединительной тканью, встречались округлой формы полостные образования, внутри которых располагались нити фибрина с остатками клеточных элементов и клеточного детрита, стенка отмеченной полости состояла из нескольких слоев фибробластов, среди которых встречались единичные тонкостенные капилляры, заполненные эритроцитами. Фрагменты пленки продолжали уменьшаться в размерах, определялась узу-рация их контуров. Периферическая зона фиброзной капсулы была бедна сосудами.

Через 2 месяца после имплантации пленки ЭСБАХ у животных появилась отчетливая тенденция к прибавке массы тела, средняя масса в этой группе увеличилась, по сравнению с предоперационной на 16,7 грамма. Препаровка брюшной стенки в области оперативного вмешательства показала, что сращение области оперативного вмешательства стало более прочным и было более выражено там, где имплантировалась пленка на сетчатой основе. В брюшной полости были выявлены единичные сращения сальника с передней брюшной стенкой в области дефекта, внутрибрюшных сращений не отмечалось, в двух случаях, при наличии сетчатого имплантата, сращения были более массивными, с подпаиванием петель кишечника (1 животное). Пленка без основы определялась слабо, она замещалась рубцом; там, где имплантат имел сетчатую основу, он определялся хорошо. Микроскопически в толще рубца, представленного зрелой соединительной тканью, беспорядочно располагались мелкие фрагменты пленочной основы, лежащие одиночно или небольшими группами, вокруг них отмечался небольшой отек; выраженная клеточная реакция отсутствовала, сохранялись единичные сегментоядер-ные лейкоциты. В тех фрагментах, которые находились среди мышечных пучков, клеточная реакция отсутствовала, но отмечалось некоторое истончение мышечного волокна на месте прилегания к фрагментам пленки. За пределами рубца, отделенные от него тонкой капсулой, располагались отдельные фрагменты сальника. Ткань сальника была представлена тонкими пучками хаотично расположенной соединительнотканной стромы и редко расположенными клеточными ядрами липоцитов.

Через 4 месяца после имплантации пленки в среднем масса животных увеличилась на 18,5 грамма, спаяние кожного рубца с брюшной стенкой было не всегда, отмечалось там, где в имплантате имелась сетчатая лавсановая основа. Нагноения в области имплантата не было. Пленка макроскопически определялась плохо, в группе животных, где в пленке отсутствовала сетчатая основа, она была практически замещена рубцом, у двух крыс в этой группе отмечалась недостаточность передней

брюшной стенки в области имплантата с ее пролабированием по типу послеоперационной грыжи, в этих участках отмечался спаечный процесс. В подгруппе "Б", там, где имплантат содержал лавсановую сетчатую основу, недостаточности брюшной стенки не было, брюшная стенка в области искусственно созданного дефекта была состоятельной, закрыта прочным рубцом, в толще которого с трудом определялся истонченный имплантат. Спаечный процесс в брюшной полости был не выражен, отмечались единичные рыхлые спайки между сальником и брюшной стенкой. Микроскопически картина мало чем отличалась от таковой при сроке наблюдения 2 месяца. В целом, фрагменты пленочных масс отсутствовали, встречались единичные мелкие фрагменты лавсановой сетки, окруженные элементами соединительнотканной капсулы. Прилегающие ткани брюшной стенки как в непосредственной близости от инкапсулированных фрагментов, так и в отдалении, не отличались от нормальной; структура их была восстановлена полностью.

Таким образом, гистологическое исследование препаратов, полученных при забое животных с имплантированной в переднюю брюшную стенку пленкой ЭСБАХ показало, что процессы резорбции биополимерных материалов в образовавшейся на месте имплантации грануляционной ткани происходят путем активной макрофагальной реакции при участии клеток Пирогова-Лангганса. Клеточные процессы воспаления реализуются по нормэргическому типу, без выраженной активации клеточного иммунитета, при отсутствии келоидообразования и признаков ма-лигнизации. Структура окружающих тканей в непосредственной близости от участка имплантации полностью восстанавливалась. Элементы биосовместимые соединительные полностью рассасывались к 4-му месяцу, замещаясь соединительной тканью.

Подытоживая результаты экспериментальных операций по вживлению пленки ЭСБАХ, необходимо отметить, что пленка ЭСБАХ без лавсановой основы вызвала менее выраженную реакцию тканей организма, препятствовала развитию спаечного процесса между содержимым брюшной полости и передней брюшной стенкой, способствовала купированию воспалительного процесса в брюшной полости при экспериментальном асептическом перитоните; в то же время, образовавшийся на ее месте рубец после рассасывания обладал недостаточной прочностью, у экспериментальных животных сформировались послеоперационные вентральные грыжи (2 случая). Наибольший эффект при закрытии сквозного дефекта апоневроза белой линии имеет пленка на лавсановой основе, которая, однако, при длительных сроках наблюдения теряет преимущество рассасывающегося материала. Учитывая полученные в эксперименте на животных данные, был разработан способ закрытия дефек-

тов передней брюшной стенки, который нивелировал недостатки использования каждого вида пленки ЭСБ отдельно и состоял в том, чтобы моделировать слои брюшной стенки, используя в качестве аналога брюшины пленку ЭСБ без основы, а для замещения апоневротической ткани применять слой пленки ЭСБ на лавсановой основе, придающей хорошие характеристики биопрочности. Кроме того, пленка ЭСБАХ хорошо приклеивается к тканям организма, а также склеивается и между собой, с помощью тканевого цианакрилатного клея (МК-2, МК-7 и др.).

3.2. Экспериментальное изучение влияния комбинированной лазеротерапии

Результаты проведенного экспериментального исследования комбинированной лазеротерапии показали, что в ранние сроки наблюдения масса тела экспериментальных животных и показатели веса стандартных участков передней брюшной стенки в контрольной и опытной группах практически не отличались, различия показателей были недостоверными (таблица 6).

Через 3 месяца в опытной группе масса тела животных в среднем превышала массу тела контроля на 24 гр, различия были достовер-ны(1:>2,0). Животные отличались по внешнему виду - в опытной группе они были более крупными, шерсть лоснилась. Животные контрольной группы, несмотря на то, что они получали корм по общим нормам кормления, отставали в размерах. Масса стандартных кусочков тканей передней брюшной стенки без кожных покровов также была достоверно больше в опытной группе (£>5). Среди животных опытной группы масса тканей брюшной стенки была больше при частоте инфракрасного лазерного излучения 2500 Гц (различие не достоверно, КО,5).

Таблица 6

Показатели массы тела и плотности апоневроза у экспериментальных животных после лазеротерапии

Сроки забоя после лазеротерапии Средняя масса тела, г Масса участка апоневроза, мг

Опыт Контроль Опыт Контроль

В день окончания курса 34 ±6,3 35±3,7 21,1±0,4 20,2+0,7

Через 2 нед. 55±4,4 57+7,2 21,8±0,3 22,7+0,4

Через 1 мес. 109+7,9 94+5,6 45,7±0,9 46,5+1,2

Через 3 мес. 153+9,5 129+7,2 70,6±1,8 58,2+1,7

При гистологическом исследовании препаратов передней брюшной стенки в области пупочного кольца с использованием окраски по методу Ван-Гизона, гематоксилин-эозином, не было выявлено отклонений в структуре апоневротических тканей по сравнению с животными в контрольной группе.

Таким образом, экспериментальное изучение влияния лазеротерапии на формирование передней брюшной стенки у экспериментальных животных показало, что лазеротерапия по используемой методике, с использованием инфракрасного и гелий-неонового лазера, не вызывала отклонений в развитии; более того, был выявлен положительный эффект лазерного облучения, заключающийся в увеличении массы тела и стандартных участков тканей передней брюшной стенки животных опытной группы, по сравнению с животными контрольной группы. Для проведения лазеротерапии с инфракрасным спектром излучения была выбрана частота излучения 2500 Гц.

3-3- Изучение эндоскопического метода лечения водянок оболочек яичка в опытах на трупах

После определения внутрибрюшного давления проводили надрез кожи мошонки скальпелем длиной около 0,5 см, разводили зажимом типа "москит" подлежащие слои оболочек яичка, собственную влагалищную оболочку яичка прокалывали специально сконструированным троакаром, гильза которого одновременно является смотровой частью эндоскопа. Прокол осуществляли в месте наибольшего выбухания водяночной опухоли, приблизительно в средней трети мошонки.

Гильза троакара для пункции водянки оболочек яичка имеет конусообразную форму и состоит из переходника, конической части и цилиндрической части, длины которых соотносятся как 1:2:1, а также на противоположном рабочему конце гильзы имеется замковое устройство для крепления осветительной системы стандартной конструкции, располагающееся в торце переходника. От середины цилиндрической части гильзы до переходника идут режущие кромки треугольной формы, с помощью которых возможно при необходимости увеличивать отверстие в оболочках водянки до необходимых размеров; имеются также круговые риски, выполненные на конусообразной части и указывающие диаметр создаваемого в оболочках пункционного отверстия. Внутренняя поверхность гильзы выполнена зеркальной для усиления освещенности внутренней полости водянки.

После введения троакара з полость собственной оболочки яичка удаляли стилет, при этом отходило содержимое влагалищной оболочки -воздух и незначительное количество жидкости. Тубус троакара подводили к вагинальному отростку, затем по катетеру вводили 0,5 мл. тканевого клея МК-7, после чего извлекали гильзу троакара вместе с катетером из полости собственной влагалищной оболочки яичка, одновременно прижимая пальцами в паховой области вагинальный отросток по ходу семенного канатика. Прижатие осуществляли в течение 2 минут, до полимеризации клея. Затем поднимали давление в брюшной полости путем нагнетания воздуха, до 150 мм рт.ст., т.е. цифр, в два раза превышающих среднее давление, при котором проявляется незаращение вагинального отростка брюшины. В результате проверки только в двух случаях наступила недостаточность клеевого закрытия вагинального отростка на цифрах 100 мм рт.ст. и 115 мм рт.ст. в виде слабого просачивания воздушных пузырьков.

Таким образом, в результате проведенных опытов на трупах новорожденных с моделью водянки оболочек яичка была подтверждена возможность неоперативного эндоскопического закрытия просвета вагинального отростка брюшины с помощью тканевого клея, вводимого в отросток и собственную влагалищную оболочку яичка под контролем зрения с помощью специально сконструированного прибора. Основу его составляет гильза троакара, одновременно служащая и тубусом, через который выполняются все предусмотренные процедурой манипуляции. Сконструированный троакар для пункции водянки оболочек яичка позволяет провести эндоскопическое лечение водянки, осмотреть полость собственной влагалищной оболочки яичка, выявить наличие либо отсутствие заращения влагалищного отростка брюшины.

Использование тканевого клея дает возможность отказаться от травматичного выделения и препаровки влагалищного отростка брюшины для его закрытия, делает возможным эндоскопическое лечение патологии вагинального отростка брюшины; данный тип закрытия вагинального отростка моделирует внутриутробный процесс естественной облитерации незаращенного влагалищного отростка брюшины.

3.4. Электронно-микроскопическое исследование

апоневротических тканей передней брюшной стенки

Взятые во время операции стандартные кусочки апоневротической ткани передней брюшной стенки, предназначенные для последующего электронномикроскопического исследования, промывали солевым забу-

ференным раствором, фиксировали в 2,5% р-ре глютарового альдегида, в течение суток, фиксировали в 1% р-ре четырехокиси осмия в течение 1 часа, после высушивания напыляли дважды алюминием и просматривали на электронном сканирующем микроскопе Б-ДОЗЛ фирмы "Хитачи" (Япония).

Результаты проведенного сравнительного анализа архитектоники волокнистой спирали апоневроза у детей с различной патологией передней брюшной стенки, позволили выявить некоторые особенности микрорельефа.

У больных с паховой грыжей волокнистый остов апоневроза был представлен системой складчатых, с нарушенной ориентацией коллаге-новых волокон. Неупорядоченность коллагеновых волокон по отношению друг другу заключалась в том, что они шли в разных направлениях и разных плоскостях, хотя в норме в каждом слое волокна идут в одном направлении, параллельно друг другу.

В препаратах наблюдалось ветвление коллагеновых волокон на более тонкие, а также были видны отдельные фибриллы, полностью теряющие связь с основным стволом коллагенового волокна. Подобное ветвление не встречалось у детей со "здоровым" апоневрозом и у детей с крипторхизмом. Взаимосвязь между волокнами поддерживалась системой тонких волоконец.

Наряду с цилиндрическими волокнами встречались и уплощенные, имеющие форму слабозакрученной спирали, утратившие фибрилляр-ность, напоминающие эластические. Можно предположить, что такая конфигурация обусловлена патологическим процессом.

Сходная по морфологии картина наблюдалась у больных с грыжей белой линии живота и пупочной грыжей. Преобладала вариабельность размеров, расположения и формы коллагеновых волокон, относительно большие межволоконные пространства, значительно превышающие диаметр волокон. Заметной разницы в картине микрорельефа при пупочных и паховых грыжах не отмечалось.

У больных с крипторхизмом картина микрорельефа не отличалась от таковой у пациентов контрольной группы. Цилиндрические по форме, волнообразно изогнутые пучки коллагеновых волокон шли в одном направлении параллельно друг другу. Поверхностный складчатый рельеф был образован коллагеновыми фибриллами, входящими в состав волокон и расположенными вдоль их длинной оси, т.е. волокнистый остов характеризовался как коллагеновый, волоконный, ориентированный и не отличался от нормы.

Таким образом, состояние апоневротических тканей передней брюшной стенки оказалось неоднородным при различных видах патоло-

гии: наиболее выраженные изменения наблюдаются при грыжах брюшной стенки; менее выраженное разволокнение наблюдается при водянках оболочек яичка и семенного канатика; при крипторхизме апоневроз практически не отличается от здорового. Полученные данные подтверждают выдвигаемую нами концепцию развития слабых мест передней брюшной стенки, согласно которой формирование брюшной стенки вокруг «слабых» участков в эмбриогенезе происходит вторично и зависит от степени выраженности первичной аномалии, персистенции эмбриональных структур и дискоординированного развития этих участков.

4. Результаты клинических исследований

Распределение пациентов по отдельным нозологическим формам патологии передней брюшной стенки было следующим.

4.1. Пуповинные грыжи и гастрошизис

. В клинике детской хирургии наблюдалось 28 детей с пороками развития брюшной стенки в виде эмбриональных грыж пупочного канатика и гастрошизиса (врожденной эвентрации кишечника). Из этого числа новорожденных 21 ребенок страдал пуповинной грыжей, 7 детей были с гастрошизисом. У детей с пуповинной грыжей сопутствующие пороки развития встретились в 8 случаях (38,5%), при этом наиболее часто встречались аномалии и дериваты желточного протока (3). По

размерам грыжевого выпячивания дети были распределены следующим образом (рис.1).

В хирургической тактике по отношению к эмбриональным грыжам пупочного канатика и гастрошизиса был использован дифференцированный подход к выбору метода оперативного лечения (табл.7).

При малых и средних пуповин-ных грыжах применяли одномоментную пластику передней брюшной стенки (в 16 случаях), при грыжах больших размеров использовали этапное

п„„ , Г1„ _ _ лечение по Гроссу (в 4 случаях). Кро-

Рис. 1. Частота встречаемости грыж 1 7 3 1

пупочного канатика ме того> нами использован новый ва-

в зависимости от размеров. риант операции Шустера, закшочаю-

□ более 10 см Вот 5 до 10 см менее 5 см

Первичные оперативные вмешательства у новорожденных с эмбриональными грыжами и гастрошизисом

Название операции Пуповинные грыжи Гастрошизис

Одномоментная пластика передней брюшной стенки 16 2

Двухмоментная операция по Гроссу 4 3

Аллопластика передней брюшной стенки по Шустеру в нашей модификации 1 2

Всего 21 7

щийся в использовании пленки ЭСБАХ для закрытия эвентрирован-ных петель тонкой и толстой кишки, не умещающихся в брюшной полости (1).

Сходной была тактика и при гастрошизисе. Радикальная операция выполнена у 2 детей, операция по Гроссу - у 3. При массивных (тотальных и субтотальных, по нашей классификации) формах гастрошизиса, использовали операцию по методу ЦГустера, применяя аллопротезирова-ние передней брюшной стенки пленкой ЭСБАХ (2 детей).

Из местных осложнений радикальной операции в ближайшем послеоперационном периоде были: подкожная эвентрация (1); при операции по методу Гросса - частичный некроз кожных лоскутов (1).

Летальность при эмбриональных грыжах после радикальной операции составила 6 (85,71%). Общий высокий процент ранних летальных исходов при этом виде оперативного вмешательства был обусловлен, на наш взгляд, более широким ее применением, в том числе при средних и больших эмбриональных грыжах (6 случаев летальных исходов из 7). При операции по методу Гросса летальность - 1 (14,29%), при операции по Шустеру летальных исходов не было. В трех случаях летальный исход у детей с эмбриональной грыжей был обусловлен сопутствующими пороками развития. Полученный по нашим данным одинаковый уровень летальности в группе детей со средними и большими эмбриональными грыжами указывает на то, что при средних эмбриональных грыжах есть резервы повышения выживаемости новорожденных за счет применения двухмоментных операций. Из общих осложнений послеоперационного периода наиболее часто встречались пневмония (3 новорожденных; 14,39%), зачастую на фоне пневмопатии, вызывающая тяжелую дыха-

тельную недостаточность. Гастроншзнс сопровождался 100% летальностью, однако при использовании двухмоментного метода по Шустеру летальный исход наступал в более поздние сроки, как исход внутриутробной инфекции.

4.2. Пупочные грыжи

В группу детей с пупочными грыжами вошли 270 пациентов в возрасте от 2,5 месяца до 15 лет, которые лечились как консервативными методами, так и оперативно. Мальчиков среди них было 167 (61,85%), девочек - 103 (38,15%). Оперативному лечению подверглись 245 (90,74%), консервативно пролечены 25 детей (9,26%). Среди пациентов, оперированных по поводу пупочной грыжи, были выделены три группы. Пациенты 1 группы (109 детей) оперированы по способу подкожной ан-нулорафии, дети 2 группы (136) оперированы в клинике детской хирургии по традиционным способам пупочного грыжесечения, 3 группа (25 детей) - консервативно пролеченные дети. Сопутствующая патология при пупочных грыжах наиболее часто была представлена патологией передней брюшной стенки (28,98%), реже встречались другие пороки развития. Оперативное лечение пупочных грыж проводили дифференцированно, в зависимости от размеров грыжи и сочетании с патологией белой линии. При пупочных грыжах малых и средних размеров, совокупность которых составляет подавляющее большинство пупочных грыж, применяли способ подкожной аннулорафии.

Методика операции заключалась в наложении кругового шва на пупочное кольцо из двух небольших разрезов кожи над и под пупком, проводимых по пупочной борозде. При затягивании такого шва одновременно происходит ушивание выпячивания брюшины. Если у ребенка с патологией брюшной полости, например, при остром аппендиците, имеется сопутствующая пупочная грыжа, предлагаемый способ позволяет одномоментно провести операцию по поводу аппендицита и пупочной грыжи (2 детей). В случае локализации грыжи белой линии непосредственно над пупочным кольцом (параумбиликальной грыже), операцию по поводу пупочной и параумбиликальной грыжи выполняли из одного оперативного доступа (3 пациентов).

Основным оперативным приемом для лечения пупочной грыжи в группе сравнения была операция по Шпитци (Spitzy), в единичных случаях применялись другие методы. Послеоперационный период у детей, оперированных по методу аннулорафии, протекал гладко, они были активны с первых суток послеоперационного периода. Среднее время one-

Виды осложнений и частота их возникновения* при различных способах лечения пупочных грыж

Вид осложнения 1 группа (подкожная аннулорафия) 2 группа (традиционные способы грыжесечения) Всего

Рецидив - 1 (0,74%) 1 (0,41%)

"Кожный пупок" 1 (0,91%) 2 (1,47%) 3 (1,22%)

Лигатурный свищ 2 (1,82%) 2 (1,47%) 4 (1,63%)

* - проценты вычислены по отношению к количеству проведенных оперативных вмешательств.

рации составило М±ш = 11,28±0,69 минуты. Нагноений при подкожной аннулорафии не было отмечено. Средний послеоперационный койко-день составил М±т = 3,91±0,27 дня.

Отдаленные результаты оперативного лечения пупочных грыж изучены у 74 больных (30,2%), из них у 35 после подкожной аннулорафии. Максимальный срок наблюдения был равен 11 годам.

Рецидив был в одном случае в группе сравнения (0,74%) после ушивания грыжевого дефекта поперечным доступом (чреспупочная ан-нулорафия).

У детей, пролеченных лазеротерапией, нам удалось проследить отдаленные результаты у 22 пациентов в сроки от 1 года до 4 лет. У троих детей отдаленный результат не изучен; у всех наблюдаемых нами детей наступило излечение пупочной грыжи. Никто из пациентов не был оперирован. У двух детей (8,0%) отмечалось формирование небольшой кожной культи на месте пупка ("кожный пупок").

4.3■ Грыжи белой линии живота

Грыжи белой линии живота составили среди всей патологии передней брюшной стенки 5,08%. В данное исследование было включено 116 детей с грыжами белой линии живота в возрасте от 6,5 мес. до 14 лет, которым проводили оперативное лечение. На рис.2 представлена структура видов грыж белой линии согласно разработанной классификации.

Предбрюшинные липомы были выявлены у 59 детей (50,86%), первичные (истинные) грыжи белой линии - у 44 (37,93%) детей, вторичные (истинные) грыжи - у 4 пациентов (3,45%), комбинированные грыжи, т.е. сочетание предбрюшинной липомы с первичной грыжей белой линии или пупочной грыжей - у 9 пациентов (7,76%). Необходимо

Рис.2. Структура грыж белой линии в соответствии с предлагаемой классификацией

отметить, что первичные грыжи (истинные) белой линии живота в основном были представлены параумбиликальными грыжами (32 случая), что составило 27,59% от всех грыж белой линии. Распределение детей с грыжами белой линии живота по возрасту представлено на рис.3.

В первой группе пациентов, состоящей из 34 детей, мы использовали новые методики оперативного лечения грыж белой линии, при этом оперативное пособие применяли дифференцированно, в зависимости от типа патологии. При наличии у ребенка предбрюшинной липомы белой линии выполняли простое ушивание дефекта в апоневрозе с предварительным удалением липомы (18 операций), при истинной первичной грыже белой линии в сочетании с диастазом прямых мышц живота использовали операцию формирования шовно-клеевой дубликатуры апоневроза, эту же методику применяли при множественных грыжах белой линии, сочетании пупочной грыжи и грыжи белой линии, вторичных вентральных грыжах (16 операций). Во второй группе (сравнения) было 82 ребенка, которым выполнено 89 операций. Ведущим методом при лечении грыж белой линии в группе сравнения был способ Шампиньо-нера (75,28%). В случае параумбиликальной грыжи наиболее часто при-

□ Группа I □ Группа II

Рис.3. Распределение детей с грыжами белой линии живота по возрасту. Примечание. При сравнении по критерию у} - различия в распределении детей по возрасту в группах несущественны.

Паховые грыжи Водянки Крипторхизм

□ Правосторонняя □ Левосторонняя Ш Двусторонняя

Рис. 4. Количественная характеристика патологии гипогастрия

меняли способ Шпитци, используя оперативный доступ над пупком (16,85%). Послеоперационный период у детей в первой группе протекал гладко, каких-либо серьезных осложнений послеоперационного периода не отмечалось. Нагноений не было. Каких-либо обхцетоксических явлений при использовании тканевого клея у пациентов не отмечено. Средний послеоперационный койко-день составил 5,46±0,97. Отдаленные результаты нами изучены в обеих группах в сроки от 1 года до 10 лет. Рецидивов у детей с грыжами белой линии мы не встретили. Косметический эффект операции с использованием поперечного оперативного доступа был лучше, чем в группе сравнения, в первой группе детей не выявлено диастаза прямых мышц живота.

Патология гипогастрия была представлена в нашем исследовании водянками оболочек яичка и семенного канатика (14,23%), крипторхиз-мом - 20,5%, паховыми грыжами (65,27%) (рис 4.).

4.4. Паховые грыжи

Были изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения у 1248 детей с паховыми грыжами, из них в первой группе было 237 детей, во второй группе (сравнения) - 1011 детей. В оперативном лечении по поводу аномалий вагинального отростка брюшины мы использовали принцип обработки вагинального отростка брюшины (грыжевого мешка), который, на наш взгляд, повторяет естественный процесс его облитерации и, тем самым, снижает опасность повреждения структур семенного канатика и яичка. Было применено склеивание вагинального отростка по специально разработанной методике, с помощью тканевого клея. Способ операции при паховой врожденной грыже у детей назван гер-ниоадгезией, способ операции при водянках оболочек яичка и семенного канатика назван фуникулоцелеадгезией. Использовали эту методику дифференцированно, в трех вариантах.

1-й вариант - склеивание всего вагинального отростка без пластики пахового канала. Его мы применяли у детей с канатикопаховым грыжами малых размеров, водянке семенного канатика.

2-й вариант - склеивание грыжевого мешка (вагинального отростка) на протяжении его проксимальной половины, оставляя мошоночную часть без обработки. Показанием для использования данного варианта операции являлись яичковые грыжи и водянки оболочек яичка, при этом собственная влагалищная оболочка яичка склеиванию не подвергалась, отток жидкости из ее полости в послеоперационном периоде происходил через "окно" в оболочках.

3-й вариант - герниоадгезии включал склеивание грыжевого мешка, ири грыжах больших размеров применялась пластика пахового канала путем формирования шовно-клеевой дубликатуры. В случае грыжевых выпячиваний очень больших размеров, с широкой шейкой грыжевого мешка, применяли шовно-клеевое закрытие шейки мешка.

В контрольной группе способ грыжесечения по Краснобаеву являлся преобладающим, с 1982 года стал применяться метод Дюамель I. Способ Мартынова использовался, в основном, при ущемленных паховых грыжах. Средняя продолжительность операции по традиционным методикам составила 24,14 минуты. Наибольшее количество послеоперационных осложнений отмечалось при использовании способа Мартынова, что, на наш взгляд, связано как с его травматичностыо вследствие удаления грыжевого мешка, так и с тем, что этот способ применяли при ущемленных, рецидивных грыжах, грыжах больших размеров, невпра-вимых грыжах (табл.10).

Частота воспалительных осложнений при этом способе оказалась наиболее высокой (2,6%), поскольку метод чаще применялся в экстренной хирургии. Отек яичка и мошонки более часто встречался при использовании метода удаления грыжевого мешка (5,88-11,69%). Анализ данных показал, что методики грыжесечения с удалением грыжевого мешка являются более травматичными, процент послеоперационных осложнений при удалении мешка увеличивается почти в два раза. В то же время, опасность появления раннего рецидива грыжи наиболее актуальна при оставлении грыжевого мешка. Хорошие послеоперационные результаты наблюдались при использовании герниоадгезии, процент осложнений колебался от 0,39% до 0,78%, отек мошонки был кратковременным (0,39%). С целью оценки отдаленного результата операции нами была разработаны универсальные для всех аномалий вагинального отростка брюшины критерии эффективности операции, приемлемые как для паховых грыж, водянок оболочек яичка и семенного канатика, так и для крипторхизма. К рецидиву патологии вагинального отростка брюшины и неудовлетворительному отдаленному результату мы также относили трансформацию одного вида патологии в другой, требующий повторной операции. Это может быть формирование водянки оболочек яичка после операции по поводу паховой грыжи, формирование приобретенного крипторхизма после операции на вагинальном отростке брюшины, появление паховой грыжи после оперативного низведения яичка.

Для объективизации измерения яичек нами был разработан орхио-метр оригинальной конструкции (авторское свидетельство № 1747028).

Отдаленные результаты 95 герииоадгезий изучены у 88 больных (37,13%). При осмотре были охвачены все возрастные группы, в которых

Местные осложнения после операций по поводу паховой грыжи

Способ грыжесечения Отек мошонки Воспалительный инфильтрат Гематома мошонки Транзиторная водянка оболочек яичка Кровотечение из раны

Способ Краснобаева 35 (5,88%) 6 (1,00%) 2 (0,34%) - 4 (0,67%)

Способ Дюамеля I 6 (1,92%) 2 (0,34%) - 6 (1,92%) 2 (0,64%)

Способ Каревского - 1 (1,14%) - - -

Способ Мартынова 9 (11,69%) 2 (2,60%) 2 (2,60%) - 2 (2,60%)

Способ Дюаме-ля-Краснобаева 2 (6,90%) - - 2 (6,90%) 1 (3,40%)

Способ Жирара-Кимбаровского 1 (0,39%) - - - -

Способ Бассини - - - - -

Способ герниоадгезии 1 (0,39%)* - 1 (0,39%) 2 (0,78%) -

Всего 54 (3,96%) 11 (0,81%) 5 (0,37%) 10 (0,73%) 9 (0,66%)

Примечание. * - статистически высокодостоверное (Р<0,001) отличие от соответствующего показателя по совокупности традиционных способов грыжесечения.

выполнялась герниоадгезия. Для сравнения отдаленные результаты были изучены в группе из 271 ребенка, оперированных по традиционным способам грыжесечения (26,81%) от всех оперированных больных). Минимальный срок осмотра составил 1 год, максимальный срок осмотра -14 лет. Во второй группе наибольший процент удовлетворительных результатов был получен при использовании метода Мартынова (16,13%), с другой стороны, данный способ применялся при самых трудных для оперативного лечения видах паховых грыж, при ущемлении, в случае, если грыжевой мешок не найден. При использовании пластики пахового канала по Мартынову процент рецидивов выше (3,9%), чем после операции по методу Дюамеля (0,96%), т.е. без пластики пахового канала.

Среди рецидивов грыж после способа Краснобаева и Дюамеля-Краснобаева были в форме водянки оболочек яичка и семенного канатика (0,36%), т.е. были обусловлены недостаточно тщательной ревизией и обработкой вагинального отростка брюшины, тогда как при операции по

Дюамель I все рецидивы были в виде паховых грыж, т.е. истинные (0,96%). Анализ отдаленных результатов герниоадгезии показал, что при использовании этого метода не встречается трофических изменений со стороны яичка в виде подтягивания яичка или его гипотрофии. Процент рецидивов составил 0,84%.

4.5. Водянки оболочек яичка и семенного канатика

Водянки оболочек яичка и семенного канатика, по нашим данным, составляют суммарно 11,95% от всей патологии передней брюшной стенки и 13,44% среди аномалий вагинального отростка брюшины.

Все дети с данной патологией (252 ребенка) были разделены на две группы. Первую (опытную) группу составили пациенты, которым оперативное лечение проводилось по методике фуникулоцелеадгезии. В этой группе было 36 детей.

Методика операции. Фуникулоцеяеадгезия представляет собой склеивание вагинального отростка по специально разработанной методике, с помощью тканевого клея. При водянках семенного канатика склеивание вагинального отростка осуществляется на всем его протяжении, в случае нескольких кист (водянок) - их склеивают из отдельных проколов. При водянке оболочек яичка склеивание проводили домошоночной половины, не затрагивая собственную влагалищную оболочку яичка.

Во второй группе (сравнения) было 216 детей, им выполнено 220 оперативных вмешательств по традиционным способам. При водянках оболочек яичка наиболее часто применялась операция по Россу (113 операций), реже операция Винкельмана (7,8%). Бергмана (10,0%); при водянке (кисте) семенного канатика - иссечение (вылущивание)- 84 операции. В некоторых случаях пациентам с водянками оболочек яичка и семенного канатика была выполнена пластика пахового канала (17,62%). Осложнения послеоперационного периода у детей с водянками были однотипны таковым при паховом грыжесечении.

Сравнительное изучение ближайших результатов оперативного лечения водянок оболочек яичка и водянок оболочек семенного канатика показало значительное преобладание осложнений в группе водянок оболочек яичка. Так, гематома мошонки при водянках семенного канатика не встречалась, не было отмечено случаев стойкого отека мошонки в послеоперационном периоде. Важно отметить тот факт, что у детей с водянками семенного канатика более чем в два раза чаще применялась пластика пахового канала (26,8%), тем не менее, общий процент послеоперационных осложнений после оперативного лечения водянок оболочек яичка был значительно большим, что говорит о второстепенной роли

пластики пахового канала в генезе послеоперационных осложнении. Среди оперативных вмешательств по поводу водянки яичка наиболее травматичным методом явилась операция Бергмана, наименее травматичным оказался способ Росса. Количество осложнений оперативного лечения водянок оболочек семенного канатика в ближайшем послеоперационном периоде было меньше, чем при водянках оболочек яичка, при операциях Росса и фуникулоцелеадгезии они практически не встречались. Кратковременный отек мошонки был в случае тех водянок и кист семенного канатика, которые своим нижним полюсом опускались в мошонку и включали в себя часть собственной влагалищной оболочки яичка (4,46% от всех операций).

Продолжительность послеоперационного пребывания на койке представлена в табл.10.

Таблица 10

Средняя продолжительность послеоперационного пребывания

в стационаре при различных вариантах оперативного лечения водянок

Способ операции Послеоперационный койко-день

Водянки оболочек яичка Водянки оболочек семенного канатика

Традиционные способы 7,49 7,23

Фуни кулоцелеадгезия 4,43 ' 3,88

Отдаленные результаты фуникулоцелеадгезии прослежены у 16 детей (44,44%) в сроки наблюдения от 1 года до 5 лет. В группе сравнения отдаленные результаты изучены у 77 больных с водянками оболочек яичка и семенного канатика (35,65%). Максимальный срок наблюдения в этой группе составил 12 лет, в среднем срок наблюдения был 7,45 лет. Возраст осмотренных детей колебался от 5 до 17 лет.

Отдаленные результаты оперативного лечения водянок оболочек яичка и семенного канатика представлены в табл.11. Сопоставление отдаленных результатов различных способов оперативного лечения водянок показало, что менее травматичными методами лечения являются способы с оставлением части оболочек, т.е. резекцией вагинального отростка и гидроцеле. В то же время, при операции Росса выше риск оставления необработанных участков вагинального отростка брюшины и формирования рецидива (процент рецидивирования 2,33%).

Таким образом, среди традиционно применяемых в детской хирургической практике операций процент рецидивов составил 2,27% (5 детей).

Отдаленные результаты оперативного лечения водянок яичка и семенного канатика

Отдаленные результаты лечения Операции при водянках оболочек яичка Операции при водянках оболочек семенного канатика Итого по всем вариантам лечения

традиционные фунику-лоцеле-адгезия традиционные фунику-лоцеле-адгезия

Результаты

Отличные 29 (69,05%) 6 (66,67%) 26 (74,29%) 7 (100,0%) 68 (73,12%)

Хорошие 8 (19,05%) 3 (33,33%) 5 (14,29%) - 16 (17,20%)

Удовлетворительные 2 (4,76%) - 2 (5,71%) - 4 (4,30%)

Неудовлетворительные 3 (7,14%) - 2 (5,71%) - 5 (5,38%)

Варианты осложнений

Рецидивы (в т.ч. в виде паховых грыж) 3 - 2 - 5

Подтягивание яичка 1 - - - 1

Гипотрофия яичка 1 - - - 1

В основном, рецидивы развились после операции Росса (3 случая), был один рецидив после операции Винкельмана. При использовании фуни-кулоцелеадгезии рецидивов не было.

Подтягивание яичка, гипотрофия яичка встретились у детей с водянками оболочек яичка только после операции Винкельмана (2 случая на 10 операций). К общему числу операций при водянках яичка это составило 0,78%. У детей, перенесших фуникулоцелеадгезию, каких-либо трофических изменений после операции не было.

4.7. Крипторхизм

При анализе лечения больных с крипторхизмом, как и но другим нозологическим формам, больные были разделены на две группы: в первую вошли пациенты, оперированные по способу клеевой орхофуни-кулопексии (22 ребенка). Вторую группу (338 пациентов) составили дети, оперированные по традиционным способам низведения и фиксации яичка. Ведущим способом оперативной фиксации яичка во второй группе (сравнения) был способ Китли-Торека-Герцена (82%), гораздо менее часто использовались одномоментные операции по Соколову и модификация этого способа по Емельянову, при которых яичко фиксировали к бедру (9,74%). Структура послеоперационных осложнений при крип-торхизме (рис. 5.) несколько отличалась от таковой при другой патологии вагинального отростка брюшины. В связи с частым применением двухмоментной операции по Китли-Тореку-Герцену наблюдались специфические для этой методики осложнения - отрыв анастомоза, нагноение в области анастомоза. Как правило, после развития этих осложнений на-

□ Гематома мошонки □ Нагноение раны

■ Нагноение анастомоза И Надрыв анастомоза

□ Отрыв фиксирующей нити Ш Отек яичка

Рис.5. Местные осложнения после оперативного лечения крипторхизма. Примечания. 1 - орхофуникулопексии, 2 - операция Китли-Торека-Герцена, 3 - прочие варианты операций.

ступал рецидив крипторхкзма. Осложнения со стороны бедренно-мо-шоночного анастомоза встретились в 13 случаях (4,06%), что говорит о значительной травматичности данного способа фиксации яичка. Технические трудности при низведении яичка встретились у 28 детей (7,18%), что приблизительно соответствует количеству операций при абдоминальном крипторхизме, где эти технические трудности наиболее выражены. Данные по частоте послеоперационных осложнений при традиционных способах орхиопексии и клеевой орхофуникулопексии подтвердили меньшую травматичность способов одномоментного низведения яичка с временной фиксацией. Высокая частота осложнений со стороны бедрен-но-мошоночного анастомоза (4,06%), говорит о травматичности и нефи-зиологичности этой методики, а значительная частота отека яичка после операции (5%) свидетельствует о том, что чрезмерно жесткая фиксация яичка приводит к нарушению крово- и лимфооттока по сосудистому пучку. При травматичном формировании ложа в мошонке, особенно острым путем, возможно появление такого осложнения, как гематома мошонки (1,67%).

При использовании клеевой орхофуникулопексии процент отека мошонки (2,17%) оказался значительно ниже, чем при традиционных способах (5-6%), что свидетельствует о менее травматичной фиксации, которая сочетает в себе принципы постоянной эластичной и временной жесткой фиксации. После клеевой орхофуникулопексии не было местных воспалительных осложнений (инфильтрат, нагноение раны), при использовании метода Китли-Торека-Герцена воспалительные осложнения развивались в 2,8% случаев. Послеоперационный койко-день в первой группе составил 11,5 дня, в группе сравнения - 13,41 дня.

Отдаленные результаты клеевой орхофуникулопексии изучены нами у 12 детей (54,55%). В группе сравнения отдаленные результаты изучены у 124 детей (36,69%). Сроки наблюдения в первой группе составили от 1 года до 5 лет. Сравнивая отдаленные результаты лечения крипторхизма в зависимости от способа оперативного низведения и фиксации яичка, следует заметить, что процент рецидивов крипторхизма при использовании традиционных способов оперативного лечения был приблизительно одинаков - от 3,75% до 3,33%. В первой группе (клеевая орхофуникулопексия) - рецидивов не выявлено. Обращает на себя внимание тот факт, что при использовании метода Китли-Торека-Герцена отмечается нередкое (до 6,25% среди осмотренных) высокое стояние яичка в мошонке, по сравнению со здоровой стороной. Это обусловило относительно высокий процент удовлетворительных результатов в группе детей, оперированных по способу Китли-Торека-Герцена (15,65%, по сравнению с 5,3% в других подгруппах). Атрофия яичка разной степени

выраженности в количественном отношении встретилась чаще у детей, оперированных по Китли-Тореку-Герцену, однако, в процентном отношении при одномоментном низведении эта цифра оказалась больше (1,67%). Таким образом, более худшие отдаленные результаты получены при использовании способа Китли-Торека-Герцена, тем не менее, колебания, по сравнению с вариантом одномоментного низведения оказались незначительными. Наиболее лучшие отдаленные результаты получены при использовании клеевой орхофуникулопексии. Несомненно, на характер результата операции влияет исходное положение яичка либо в брюшной полости, либо в паховой области, поэтому был произведен анализ отдаленных результатов в зависимости от локализации яичка перед операцией (рис.6).

При "низких" формах крипторхизма в виде паховой ретенции и паховой эктопии яичка, процент отличных отдаленных результатов значительно выше, чем при абдоминальной форме (приблизительно в 2 раза). Количество же неудовлетворительных результатов наибольшее в группе абдоминального крипторхизма (36,84%), меньшее - при паховой ретенции (11,6%) и минимальное - при эктопии яичка (2,7%). Среди пациентов, оперированных по методу Китли-Торека-Герцена, преобладают

Абдоминальный Паховый Эктопия яичка

И Отличный ■ Хороший ШУдовлетн. □Неудовл.

Рис. 6. Сравнительная характеристика отдаленных результатов лечения крипторхизма в зависимости от формы патологии

наиболее "трудные" в техническом отношении формы крипторхизма, с высоким расположением яичка и его гипоплазией, что и обусловливает относительно худшие показатели отдаленных результатов у этой группы больных. У 18 пациентов при обследовании в период полового созревания выявлена задержка полового развития, что составило 14,52% к числу обследованных в отдаленном периоде детей. У 4 пациентов, осмотренных во взрослом возрасте, были жалобы на бездетность (0,81%). Гормонотерапия при крипторхизме, по нашему опыту, не излечивает патологию при позднем использовании, т.е. после 3-летнего возраста, однако, улучшает отдаленные результаты оперативного низведения: в группе сравнения при использовании предоперационной и, реже, послеоперационной гормонотерапии хорионическим гонадотропином процент рецидивов ниже (1,99%), а количество отдаленных результатов, оцененных как "отличные" - поднимается до 62,79%.

ВЫВОДЫ

1. Лазеротерапия с использованием инфракрасного магнитолазера и гелий-неонового лазера активизирует процессы регенерации в тканях передней брюшной стенки, усиливает тенденцию к самоизлечению пупочных грыж у детей младшего возраста, позволяя избежать оперативного вмешательства.

2. При оперативном лечении пупочной грыжи у детей необходимо ориентироваться как на анатомический, так и на косметический эффект операции. Способ подкожной аннулорафии является надежным методом пупочного грыжесечения у детей, позволяющим провести оперативную коррекцию пупочной грыжи с хорошим косметическим эффектом, в том числе и при сочетаннной патологии.

3. Шовно-клеевая пластика белой линии является малотравматичной, снижает количество шовного материала, оставляемого в ране и улучшает косметический результат операции.

4. Для предупреждения послеоперационного рецидива при грыжесечении и операции по поводу аномалий вагинального отростка, требуется тщательная ревизия последнего в зоне оставляемых участков.

5. Способ клеевой орхофуникулопексии обеспечивает окончательную фиксацию яичка и семенного канатика к тканям паховой области и мошонки.

6. Способы оперативного лечения аномалий вагинального отростка брюшины и крипторхизма с применением тканевого клея обеспечивают снижение количества местных послеоперационных осложнений, исклю-

чают неблагоприятное влияние операционной травмы на трофику яичка и его положение в мошонке. Процент рецидивов колеблется от 0 до 0,78%, при использовании традиционных способов операций рецидивы встречаются в 1,92 - 3,90%.

7. Радикальная пластика передней брюшной стенки при больших эмбриональных грыжах дает высокую летальность, поэтому при дефиците кожи брюшной стенки и появлении объективно регистрируемых признаков повышения внутрибрюшного давления во время пластики необходимо прибегать к операции по Шустеру, с использованием аллодла-стических материалов.

8. Протезирование передней брюшной стенки биосовместимой пленкой ЭСБ позволяет сформировать прочную оболочку для грыжевого содержимого, предотвращает развитие спаечного процесса, надежно обеспечивает выполнение хирургической коррекции при больших и гигантских эмбриональных грыжах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для решения тактических задач целесообразно использовать адаптированную классификацию врожденной патологии передней брюшной стенки, основанную на клинико-анатомических критериях.

2. При выборе способа и объема хирургической коррекции у детей с врожденной патологией передней брюшной стенки, применим биологический принцип "оптимальности", позволяющий использовать оперативные вмешательства, наиболее близкие к естественным процессам эмбриогенеза.

3. У новорожденных с большой эмбриональной грыжей и гастро-ншзисом при пластике брюшной стенки показано послойное протезирование передней брюшной стенки с использованием в качестве пластического материала оболочки эмбриональной грыжи и элементов соединительных биосовместимых (ЭСБ), что упрощает этапную коррекцию больших и гигантских вентральных грыж, предотвращает развитие спаечного процесса, является профилактикой дистопии внутренних органов.

4. При оперативном лечении пупочной грыжи у детей необходимо ориентироваться как на анатомический, так и на косметический эффект операции. Операцию пупочного грыжесечения следует применять дифференцированно, в зависимости от вида патологии и наличия осложнений; в типичном случае пупочной грыжи возможно применение методик без отсепаровки пупка, в частности, подкожной аннулорафии; в случае

осложненной патологии, при больших пупочных грыжах следует использовать способы операций с отсепаровкой пупка.

5. Для хирургической коррекции сочетанной патологии показано использование модификаций подкожной аннулорафии, которые позволяют провести одномоментную операцию при сочетании пупочной грыжи и параумбиликальной грыжи, выполнять сопутствующую операцию во время лапаротомии вне белой линии живота, в том числе, в условиях воспалительного процесса в брюшной полости (при остром аппендиците).

6. Лазеротерапия при пупочной грыже является эффективным способом консервативного лечения, расширяющим его возможности, и может быть использована от периода новорожденное™ до 5-летнего возраста ребенка, для стимулирования тенденции к самоизлечению.

Лазеротерапия включается в комплекс консервативных мероприятий, состоящий из назначения массажа, ношения липкопластырной повязки и лечебной физкультуры.

7. С целью амбулаторного хирургического лечения детей с патологией передней брюшной стенки в "стационаре одного дня", целесообразно использовать малоинвазивные способы операций - подкожную анну-лорафию при пупочных грыжах, герниоадгезию и фуникулоцелеадгезию при паховых грыжах и водянках оболочек яичка, семенного канатика, орхофуникулопексию при крипторхизме и эктопии яичка, шовно-клеевую пластику при грыже белой линии живота.

8. Для изучения ближайших и отдаленных результатов операций на паховом канале и яичке целесообразно использование единых критериев оценки отдаленного результата, а также портативного орхиометра нашей конструкции, который удобен в клиническом использовании и позволяет провести послеоперационное измерение объема яичек у детей.

9. С целью снижения травматичности и профилактики появления местных послеоперационных осложнений при оперативном лечении крипторхизма, целесообразно применение тканевого клея для фиксации оболочек яичка и семенного канатика.

10. Оперативное лечение грыж белой линии необходимо проводить дифференцированно: в случае предбрюшинной липомы у ребенка следует ограничиться наиболее простой операцией - после удаления липомы ушить дефект отдельными швами; при наличии двух липом, отстоящих друг от друга на протяжении всей белой линии, следует использовать отдельный оперативный доступ к каждой липоме.

11. Показанием к пластике белой линии у детей является наличие сопутствующего диастаза прямых мышц живота, при множественных липомах белой линии, в случае вторичной (вентральной) грыжи белой

линяя; при сопутствующем грыже белой линии парциальном диастазе прямых мышц достаточно выполнить пластику на участке белой липни, соответствующем протяженности диастаза.

12. Завершающие этапы лечения врожденной патологии передней брюшной стенки в эпи- и мезогастрии (пупочные грыжи, грыжи белой линии живота, вентральные грыжи), следует перенести к началу формирования структур брюшной стенки, после достижения трехлетнего возраста.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Моделирование физиологических процессов при оперативном лечении грыж передней брюшной стенки. // Тезисы докл. V научной конференции молодых ученых,- Владивосток, 1986,- С.81.

2. Новый способ оперативного лечения паховых грыж и водянок семенного канатика у детей. // Актуальные вопросы рекоструктивной и восстановительной хирургии. Тезисы докл. IV итоговой научной сессии АМН СССР, СФ ВНЦХ.- Иркутск, 1986,- Ч. И,- С.295.

3. Новый способ оперативного лечения пупочных грыж у детей. Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Тез. докл. V итоговой научн. сессии (20-22 апреля 1987г.).Новое в хирургии. СФ ВНЦХ. АМН СССР.-Иркутск.1987.- Ч. III.- С.264, (соавт. Антонов Й.В.).

4. Новый способ оперативного лечения пупочных грыж. Сборник аннотаций изобретений, метод, разработок и рацпредложений сотрудников ВГМИ. Владивосток,- 1988,- С.56. (соавт. Антонов И.В.).

5. Новый способ лечения паховых грыж и водянок семенного канатика у детей. / Сборник аннотаций изобретений, метод, разработок и рацпредложений сотрудников ВГМИ. Владивосток, 1988.- С.4-5. (соавт. Пилипенко А.П.)

6. Новые способы оперативного лечения грыж брюшной стенки у детей. Актуальные вопросы реконструктивной и восстановит, хирургии. Тезисы итоговых работ ВСФ СО АМН СССР, НИИ хирургии. Иркутск, 1989.- 4.1.- С. 178,

7. Оперативное лечение пупочных грыж у детей. Хирургия.-,\Н1.- С.125-129. (соавт. Антонов И.В.).

8. Принцип оптимальности как критерий выбора методики оперативных вмешательств в хирургии пороков развития брюшной стенки у детей. Актуальные проблемы охраны материнства и детства на восто-

ке страны. Тез. докл. региональн. науч.-практ. конф. г.Хабаровска. (810 октября 1991).- Новосибирск, 1991.- Ч.Н.- С.48-50.

9. Эндоскопическое лечение сообщающейся водянки. // Актуальные вопросы эндоскопии в педиатрии. 2-я науч.-практ. конф. Тез. докл. М.,1992,- С.33-34.

10. Хирургическое лечение водянок оболочек семенного канатика у детей по способу фуникулоцелеадгезии. // Деп. в Гос. центр, науч. медицинской библиотеке за №Д-23186 от 9.03.1993 г.

11. Стигма мошонки. // Деп. в Гос. центр, науч. медицинской библиотеке за №Д-23187 от 9.03.1993 г.(соавт. Клевцова В.Ф., Кравцова Н.А).

12. Способ оперативного лечения сопутствующих пупочных грыж у детей при аппендэктомии. // Деп. в Гос. центр, науч. медицинской библиотеке за „\й Д-23188 от 9.03.1993 г.(соавт. Иванов Р.С.).

13. Применение тканевого клея при оперативном лечении водянки оболочек яичка и семенного канатика у детей. // Вестник хирургии им. Грекова,- 1994,- №1-3.- С.78-81.

14. Пластика передней брюшной стенки у детей с применением синтетических рассасывающихся материалов. // Хирургия - 1995.- №4.-С.16-19 (соавт.Белых С.И., Деркач Г.М.).

15. Хирургическое лечение грыж белой линии живота у детей. // Дальневосточный медицинский журнал,- Хабаровск,- 1998,- приложение №3,- С.68-70.

16. Экспериментальное обоснование эндоскопического лечения сообщающейся водянки оболочек яичка и семенного канатика у детей. // Тез. докладов VI русско-японского медицинского симпозиума. Хабаровск,- 1998,- С.325.'

ПАТЕНТЫ И АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА

17. Способ лечения врожденных паховых грыж у детей. Патент РФ №1124940 от 22 марта 1993 // Бюллетень изобретений.- 1984,-№43.(соавт. Шапкина А.П.).

18. Способ лечения пупочных грыж у детей. Патент РФ №1346662 от 22 марта 1993 г. // Бюллетень изобретений,- 1987,- №22.

19. Портативный орхиометр. Авторское свидетельство №1747028. // Бюллетень изобретений.- 1992.- №26.

20. Гильза троакара для пункции при водянке яичка. Положительное решение Роспатента по заявке №5051100 от 29.04.92 г.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

21. Детский портативный орхиометр. Удостоверение на рацпредложение БРИЗ ВГМИ №1001 от 16.04.87 г. (соавт. Шмырин И.И.).

22. Способ пластики белой линии живота с применением тканевого клея. Удостоверение на рацпредложение БРИЗ ВГМИ №1000 от 16.04.87 г.

23. Прибор для эндоскопического лечения водянки оболочек яичка у детей (целескоп). Удостоверение на рацпредложение БРИЗ ВГМИ к 1033 от 17.11.87 г.(соавт. Шмырин И.И.).

24. Стигма мошонки (способ определения). Удостоверение на рацпредложение БРИЗ ХГМИ №1522 от 06.12.88 г.

25. Модификация способа Шустера при лечении эмбриональных грыж. Удостоверение на рацпредложение БРИЗ 4-й горбольницы №1 от 30.06.89 г.

26. Способ оперативного лечения сопутствующих пупочных грыж у детей при аппендэктомии. Удостоверение на рацпредложение БРИЗ 4-й горбольницы №9 от 22.02.91 г.(соавт. Клевцова В.Ф.).

27. Модификация подкожной аннулорафии для одномоментного лечения пупочных и надпупочных грыж. Удостоверение на рацпредложение БРИЗ 4-й горбольницы №10 от 22.02.91г.(соавт. Клименко C.B.).

28. Способ оперативного лечения водянок яичка и семенного канатика у детей. Удостоверение на рацпредложение БРИЗ 4-й горбольницы №11 от 22.02.91г. (соавт. Чунарев Ф.Л.).

29. Способ лечения пупочных грыж у детей младшего возраста. Удостоверение на рацпредложение БРИЗ 4-й горбольницы №12 от 22.02.91г.

30.Способ орхиофуникулолексии у детей. Удостоверение на рацпредложение БРИЗ 4-й горбольницы №17 от 07.06.94г.