ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С УЩЕМЛЕННЫМИ И НЕВПРАВИМЫМИ ГРЫЖАМИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Гарески, Роберт -

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С УЩЕМЛЕННЫМИ И НЕВПРАВИМЫМИ ГРЫЖАМИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Гарески, Роберт - Рязань 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С УЩЕМЛЕННЫМИ И НЕВПРАВИМЫМИ ГРЫЖАМИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

На правах рукописи

□ □3484 Ю8

Гарески Роберт

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С УЩЕМЛЕННЫМИ И НЕВПРАВИМЫМИ ГРЫЖАМИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

14.00.27 - хирургия

2 6 НОЯ 2009

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Рязань 2009

003484108

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Сажип Вячеслав Петрович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Аристархов Владимир Георгиевич доктор медицинских наук, профессор Юдин Владимир Александрович

Ведущая организация:

ФГУ «Институт хирургии имени A.B. Вишневского Росмедтехнологии»

Защита состоится -/2- 2009 года В"/У —часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.084.04 Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (390026, г.Рязань, ул. Высоковольтная, 9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (390026, г.Рязань, ул. Шевченко, 34).

Автореферат разослан«^?», 4А _2009 года

Ученый секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

М.А.Бутов

Актуальность работы

Современные тенденции развития герниологии ставят перед хирургами ряд задач, связанных с технически грамотным выполнением герниопластики. Однако порой, среди множества способов пластики передней брюшной стенки, хирургу необходимо сделать трудный выбор в поисках самого надежного метода оперативного лечения грыжи, особенно ущемленной. Надежным способ герниопластики можно считать тогда, когда при пластике осуществляется комплексный подход, безопасность, функциональность и эстетичность применяемых методов лечения.

Хирургические способы лечения грыж прошли ряд этапов от различных вариантов пластики местными тканями, кожными лоскутами, трупной твердой мозговой оболочкой, до применения синтетических имплантов. Имплан-тационные методы стали более безопасными, менее травматичными с предсказуемыми, стабильными результатами. Однако это способствовало некоторому упрощению оперативных приемов и в какой-то мере привело к развитию «заплаточной хирургии». Анализ отдаленных результатов показал, что искусственно создавая непрерывность передней брюшной стенки, эти методы аллотрансплантации не способствуют восстановлению ее анатомических структур со статической и динамической функциональной управляемостью.

В литературе имеется недостаточно сведений о возможности применения синтетических имплантов при ущемленных и невправимых вентральных грыжах в сочетании с кишечной непроходимостью, о влиянии комплексных реконструкций передней брюшной стенки при неотложных состояниях и результатах применения новой генерации синтетических имплантатов на качество жизни в отдаленном послеоперационном периоде.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения больных с ущемленными и невправимыми вентральными грыжами путем разработки и внедрения новых способов комбинированной ненатяжной герниопластики сетчатыми имплантами.

Задачи исследования:

1. Разработать комбинированные ненатяжные способы герниопластики сетчатыми имплантами в сочетании с абдоминопластикой и приемами эстетической хирургии у больных с ущемленными и невправимыми вентральными грыжами.

2. Провести сравнительную оценку результатов оперативного лечения больных с ущемленными и невправимыми вентральными грыжами с применением натяжных и комбинированных ненатяжных способов герниопластики сетчатыми имплантами в сочетании с абдоминопластикой и приемами эстетической хирургии.

3. Выявить критерии и разработать алгоритм дифференцированного выбора способа герниопластики у больных с ущемленными и неправимыми вентральными грыжами.

4. Изучить качество жизни больных, оперированных с использованием комбинированной ненатяжной герниопластики сетчатыми имплантами в сочетании с абдоминопластикой и приемами эстетической хирургии при ущемленной и невправимой вентральной грыже.

Научная новизна работы

1. Впервые разработаны и применены у больных с ущемленными и невправимыми вентральными грыжами способы комбинированной ненатяжной герниопластики, на основании чего разработаны алгоритмы ведения данного контингента больных.

2. Впервые изучена возможность применения комбинированной ненатяжной герниопластики сетчатыми имплантами в сочетании с абдоминопластикой и приемами эстетической хирургии у больных с ущемленными вентральными грыжами.

3. Впервые проведена сравнительная оценка результатов лечения больных, оперированных с использованием комбинированной ненатяжной герниопластики сетчатыми имплантами в сочетании с абдоминопластикой и приемами эстетической хирургии при ущемленных и невправимых вентральных грыжах.

4. Впервые изучено качество жизни больных, оперированных с использованием комбинированной ненатяжной герниопластики сетчатыми имплантами в сочетании с абдоминопластикой и приемами эстетической хирургии при ущемленных и невправимых вентральных грыжах.

Практическая значимость работы

1. Внедрены новые способы комбинированной ненатяжной герниопластики сетчатыми имплантами в сочетании с абдоминопластикой и приемами

эстетической хирургии при ущемленных и невправимых вентральных грыжах.

2. Разработан алгоритм дифференцированного применения различных способов натяжной и комбинированной ненатяжной герниопластики сетчатыми имплантами в сочетании с абдоминопластикой и приемами эстетической хирургии при ущемленных и невправимых вентральных грыжах.

3. На основании объективных данных доказана возможность и необходимость применения при ущемленных и невправимых вентральных грыжах абдоминопластики и приемов эстетической хирургии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработка и применение способов комбинированной ненатяжной герниопластики в сочетании с абдоминопластикой и приемами эстетической хирургии при ущемленных и невправимых вентральных грыжах позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с вентральными грыжами, повысить качество жизни и медико-социальную реабилитации больных в отдаленном периоде.

2. Разработка и внедрение в клиническую практику алгоритма лечения больных с ущемленными и невправимыми вентральными грыжами позволяет дифференцированно применять их в клинической практике.

3. В клиническую практику внедрены способы комбинированной ненатяжной герниопластики сетчатыми имплантами, которые с успехом можно применять в сочетании с абдоминопластикой и приемами эстетической хирургии при ущемленных и невправимых вентральных грыжах.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы кафедры хирургии и ОВП с курсом эндохирургии ФПДО Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, а так же в практику хирургических отделений ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница», МУЗ «Новомосковская городская клиническая больница».

Апробация работы

Диссертация апробирована на межкафедральном совещании ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика

И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» 04.06.2009 г.

Основные положения работы доложены и обсуждены на:

- научно-практической конференции молодых ученых (Рязань, 2007 г.)

- объединенной научно-практической конференции «Современные достижения в хирургии» (Москва, 4 декабря 2008 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста. Состоит из оглавления, введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 174 публикации отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 26 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал исследования

В основу работы положены результаты лечения 136 больных с вентральными грыжами различной локализации. Все больные были оперированы по экстренным показаниям по поводу ущемленных или невправимых вентральных грыж. Среди больных выделены 2 группы: в 1-ю группу вошли 75 экстренно оперированных больных (55,1%), которым выполнена натяжная герниопластика (НГ); во 2-ю группу включили 61 больного (44,9%), которым выполнена комбинированная ненатяжная герниопластика (КННГ). Всех больных разделили в зависимости от локализации грыжи: эпигастральная локализация грыжи преобладала в обеих группах наблюдения - 26,5% при НГ и 25% при КННГ. В первой группе больных была выполнена НГ в экстренном порядке. Во второй группе больных применены разработанные авторами способы КННГ и показания для их применения.

Среди наблюдаемых больных преобладали женщины (72,8%): в 1-й группе 54 больных (39,7%), а во 2-й группе - 45 больных (33,1%). Преобладали больные в возрастной группе от 51 до 60 лет - 35 человек (25,7%).

Длительность грыженосительства у наблюдаемых больных колебалась от 1 года до 13 лет. Во всех группах преобладали больные со сроками грыженосительства от 1 до 5 лет (69,9%), при этом наименьший показатель наблюдали среди больных 2-й группы - 31%, а наибольший показатель в 1-й группе больных - 39%.

В работе была использована классификация грыж, предложенная К.Д. Тоскиным и В.В. Жебровским (1996).

Соответственно представленной классификации преобладали больные с обширными вентральными грыжами - 50%, при этом в первой группе их количество составило 22,1%, а во второй - 27,9%. В 1-й группе больных на второй позиции по частоте выявления оказались больные с средними вентральными грыжами (18,4%). Во 2-й группе на второй позиции оказались больные с гигантскими грыжами (7,4%).

Среди наблюдаемых больных наибольшую группу составили больные с ущемленными грыжами: в 1-ой группе 46 (61,3%), а во 2-ой - 42 больных (68,9%). При многокамерных грыжах встретилось полное и частичное ущемление грыжи, но, учитывая, что это не влияло на тактику лечения и характер операции, акцент на количестве таких больных не делался.

Сопутствующие заболевания имелись у 86,7% больных первой группы и у 80,3% второй группы.

Методы исследования, использованные в работе, разделены на 3 составляющие: общеклинические, морфологические и специальные. Морфологические исследования проведены совместно с кандидатом медицинских наук Р.П. Усковым, заведующим патолоанатомическим отделением Новомосковской городской клинической больницы.

Сравнительная оценка эффективности натяжной и комбинированной ненатяжной герниопластики при ущемленных и невправимых вентральных грыжах

Для разработки и применения дифференцированного подхода к выбору метода герниопластики у экстренно поступающих больных был проведен анализ эффективности применения традиционных методов НГ у 75 больных с ущемленными и невправимыми вентральными грыжами. Оценке подвергнуты 4 способа натяжной герниопластики: Мартынова, Напалкова, Сапежко и «местными тканями» (табл.1).

В результате анализа выяснено. Способ Мартынова не может быть рекомендован при грыжах больших размеров и при рецидивных многокамерных грыжах с деформирующими рубцами грыжевого мешка и передней брюшной стенки. Способ Напалкова разработан автором для оперирования больших или огромных рецидивных вентральных грыж, однако чаще всего причина рецидивов кроется в прорезывании тканей и их дегенеративном изменении и расслоении. Способ Сапежко бывает трудно применим в авторском варианте при больших и огромных вентральных грыжах из-за большого натяжения краев сшиваемых лоскутов. При этом у оперирующего хирурга не остается выбора, кроме использования ситуационных вариантов окончания операции.

Таблица 1.

Распределение больных в зависимости от способа натяжной герниопластики

Клинический диагноз Способ натяжной герниопластики

Мартынова Напалкова Сапежко Местными тканями

Невправимая грыжа (п= 29) 8 (10,7%) 11 (14,7%) 6 (8%) 4(5,3%)

Ущемленная грыжа (п= 46) 9 (12%) 18 (24%) 11 (14,7%) 8 (10,7%)

Всего (п= 75) 17 (22,7%) 29 (38,7%) 17 (22,7%) 12 (16%)

В таких случаях оперирующими хирургами применяется пластика «местными тканями», что подразумевает выделение и использование для пластики передней брюшной стенки рубцово-измененных мышц и апоневроза, путем их натяжения и сшивания.

При разработке собственных модификаций расположения и фиксации сетчатых имплантов мы ориентировались на степень анатомических изменений в передней брюшной стенке, сложность хирургической ситуации, связанной с ущемлением грыжи, тяжесть состояния больного и особенности, способов расположения имплантов.

Разработанные способы комбинированной ненатяжной герниопластики основаны на inlay-, underlay- и sublay-технике ненатяжной герниопластики (рис.1). В ходе операции КНИГ нами выделены 3 этапа: 1 этап подготовительный - рассечение и иссечение кожи, выделение и вскрытие грыжевого мешка, ликвидация ущемления, ушивание грыжевого мешка; 2 этап герниопластики- подготовка тканей к фиксации импланта, фиксация и закрытие им-планта; 3 этап эстетического восстановления тканей - абдоминопластика, формирование косметического послеоперационного рубца.

Рис.1. Способы комбинированной ненатяжной герниошасгики. Расположение сетчатого импланта: 1- на основе Ыау-техники, 2 - на основе ипсЫау-техники; 3 - на основе зиЫау-техники в передней брюшной стенки. Цифрой 1 на рисунках обозначена первая линия швов при фиксации сеиатош импланта, цифрой 2 - вторая линия швов

Показанием для применения различных вариантов способов КНИГ явилась необходимость восстановления анатомических слоев каркаса передней брюшной стенки:

I. Наличие вентральной грыжи средних и более размеров.

II. Первый способ КНИГ показан: 1) при наличии Рубцовых и дегенеративных изменений переднего листка апоневроза влагалища прямых мышц живота; 2) при возможности без натяжения сшить между собой задние листки апоневроза влагалища прямых мышц живота.

III. Второй способ КНИГ показан: 1) при наличие рубцовых и дегенеративных изменений заднего листка апоневроза влагалища прямых мышц живота; 2) при наличие рубцовых и дегенеративных изменений прямых мышц живота.

IV. Третий способ КННГ показан: 1) при наличие рубцовых и дегенеративных изменений заднего листка апоневроза влагалища прямых мышц живота, поперечной фасции и брюшины; 2) при наличие рубцовых и дегенеративных изменений прямых мышц живота и переднего листка апоневроза влагалища прямых мышц живота.

Структура оперированных больных представлена в таблице 2.

Таблица 2.

Распределение больных в зависимости от способа комбинированной _ненатяжной герниопластики_

Клинический диагноз Способы КННГ

Первый Второй Третий

Невправимая грыжа (п= 19) 6 (9,8%) 10(16,4%) 3 (4,9%)

Ущемленная грыжа (п= 42) 15(24,6%) 19(31,1%) 8(13,1%)

Всего (п=61) 21 (34,4%) 29 (47,5%) 11 (18,0%)

Выполнение герниопластики в условиях экстренной операции комбинировали с эстетическими вмешательствами на передней брюшной стенке. Показанием для эстетических вмешательств и абдоминопластики в экстренной хирургии вентральных грыж является комплекс таких изменений, как ожирение, деформация и перерастянутость мышечно-фасциального каркаса передней брюшной стенки, наличие послеоперационных рубцов.

Эстетичность хирургической операции при послеоперационных вентральных грыжах включает в себя: уменьшение объема и размеров передней брюшной стенки при их избытке, ликвидацию деформации передней брюшной стенки при её рубцовых изменениях, ликвидацию грубых послеоперационных рубцов передней брюшной стенки.

При выполнении реконструктивно-пластических вмешательств по поводу вентральных грыж одним из часто встречающихся осложнений раннего послеоперационного периода является формирование сером и гематом между слоями диссекции тканей, под- и над- имплантом и обусловленное этим развитие гнойных осложнений.

Среди технических интраоперационных аспектов мы выделяем следующие: площадь диссекции тканей; травматичность выполнения операции; послойное разделение тканей в ходе диссекции.

Площадь диссекции тканей мы считаем адекватной клинической ситуации тогда, когда обеспечена надежная фиксация сетчатого импланта на расстоянии не менее 5-6 см от края грыжевых ворот. Отступление от данного принципа нередко ведет к формированию параимплантационных грыж.

Диссекцию тканей выполняем «острым» методом, скальпелем или ножницами и «тупым» методом, с помощью тупфера или руки хирурга по Лелуару. Для безопасности диссекцию тканей проводим в надапоневротиче-ском слое, при этом на верхнем лоскуте остается достаточно выраженный слой жировой ткани, расположенный под поверхностной фасцией.

Сравнительные результаты. Основными критериями для сравнительного анализа течения раннего послеоперационного периода стали: время операции, наличие и длительность болевого синдрома, наличие и характер послеоперационных осложнений.

Время операции при вентральных грыжах колебалась от 39,3±7,4 до 267±22 мин. Время оперативного вмешательства зависело от размеров грыжевого дефекта и объема выбранного оперативного вмешательства.

Среднее время больных, оперированных с применением НГ, составило 255,3±16,5 мин. При комбинированной ненатяжной герниопластике время операции колебалось в среднем от 38,96±9,3 до 216,7±13,3 мин при малых и гигантских грыжах соответственно. Абдоминопластку чаще выполняли у

больных с обширными и гигантскими грыжами, что в среднем на 40 минут увеличивает время операции.

Боль в послеоперационном периоде оценивали по визуально-аналоговой 10 - балльной шкале. Болевой синдром покоя в первые сутки у больных 2-й группы достигал в среднем 3,5±0,1 ед., в то время как у больных 1-й группы не превышал 2,7±0,3 ед. (результат статистически не достоверен р>0,05). В последующем болевой синдром у больных интенсивно снижался до минимума к 6 дню послеоперационного периода. На протяжении периода оценки болевого синдрома отмечено нарастание боли, начиная с второй половины суток и в вечернее время.

За динамикой восстановления функции кишечника наблюдали у всех больных, однако наибольший интерес представляли больные, оперированные в сочетании с абдоминопластикой. Из 42-х больных второй группы, перенесших герниопластику в сочетании с абдоминопластикой и внутрибрюш-ным вмешательством, в 13 случаях (31%) наблюдалось ослабление перистальтики в первые двое суток после операции, что можно объяснить более длительным анестезиологическим пособием в связи большим объемом оперативного вмешательства. Этим пациентам проводилась стимуляция кишечника.

Достоверной разницы в периоде восстановления перистальтики кишечника в различных группах больных мы не выявили.

Температурная реакция в раннем послеоперационном периоде в различных группах больных колебалась незначительно, и больше зависела от объема выполненного вмешательства.

Длительный субфебрилитет, без четкой связи с морфологической причиной, отмечен у 3 больных (4,9%) 2-й группы, перенесших вмешательства по поводу обширных и гигантских грыж.

В нашей клинической практике летальных исходов не было.

При оценке течения послеоперационного периода мы выделили: абдоминальные осложнения, послеоперационные нехирургические и местные раневые осложнения (табл. 3).

Среди абдоминальных осложнений выявлены задержка мочи и парез кишечника: в 1-й группе - 8%, во 2-й группе - 3,3%.

Таблица 3.

Местные хирургические осложнения_

Характер осложнения 1 группа(п=75) 2группа (п=61)

Гематома 4(5,3%) 2 (3,3%)

Серома 2(2,7%) 5 (8,2%)

Лимфоррея - 1 (1,6%)

Краевой некроз кожи 1(1,3%) -

Нагноение послеоперационной рапы 1(1,3%) -

Послеоперационный инфильтрат в проекции раны 1(1,3%) 1 (1,6%)

Всего 9(12,0%) 9(14,8%)

Среди нехирургических осложнений в 1-й группе больных развилось 8% осложнений, при этом в равной степени проявились: острый цистит, обострение хронического бронхита и ухудшение течения ИБС - по 1,3%, у 4% больных выявлена пневмония. Во 2-й группе больных спектр осложнений менее широк, а по частоте развития достигает 6,6%.

Анализ течения послеоперационного периода у больных, перенесших комбинированную ненатялшую герниопластику и абдоминопластику показал, что выполнение таких оперативных вмешательств увеличивает интрао-перационное время, но практически не отражается на характере течения и длительности послеоперационного периода и не увеличивает число послеоперационных осложнений.

Средняя длительность пребывания больных в стационаре после оперативных вмешательств по поводу вентральных грыж составила: для больных 1-й группы - 11,7±1,2 дня, а для 2-й группы- 13,9±2,4 дней.

Сроки временной нетрудоспособности контролировались на амбула-торно-поликлиническом этапе лечения. Для больных 1-й группы временная нетрудоспособность колебалась от 21 до 27 дней (24,3±2,6), для 2-й группы эти сроки уменьшились до 19-22 дней (21±1,3).

Сравнительный анализ отдаленных результатов и качества жизни после оперативного лечения проводили методом случайной выборки в наблюдаемых группах больных. В отдаленные сроки после оперативного вмешательства среди 136 наблюдаемых больных зарегистрировали 28 осложнений (20,6%) (табл.4).

Таблица 4.

Отдаленные послеоперационные осложнения

Характер осложнений 1 группа (п=75) 2 группа (п=61)

Рецидив грыжи 14(18,7%) 2 (3,3%)

Неудовлетворительный послеоперационный рубец 8(10,7%) 1 (1,6%)

Несимметричность контрлатеральных отделов живота 3 (4%) -

Всего 25(33,3%) 3 (4,9%)

В 1-й группе больных установлено 25 осложнений (33,3%), при этом рецидив грыжи выявлен у 14 больных (18,7%). Во 2-й группе больных общее количество отдаленных осложнений уменьшилось до 4,9% при 2-х рецидивах грыжи (3,3%).

Дпя оценки качества жизни больных проводили анкетирование больных до и через 6-12 месяцев после операции. Анкетирование проводилось с опросником "SF-36 Health Status Survey".

36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье.

У всех больных после лечения повысились значения качества жизни в той или иной степени. Следует отметить большее повышение КЖ по всем параметрам и, в частности, психологические компоненты здоровья у больных, которым была произведена КННГ с абдоминопластикой или устранение грыжевого дефекта выполнялось с разрезом тканей, адекватным размеру грыжевого дефекта. В таких ситуациях больные были довольны косметическим эффектом после операции. После лечения практически у всех больных значения опросника по 8 параметрам приблизились к значениям у здоровых людей после операции (рис.2).

Обращают на себя внимание значительные различия таких показателей КЖ, как RE с 16,7±1,6 до 83,3±1,2 баллов, GH с 27,5±1,7 до 74,5±1,1 баллов и BP с 46,5±1,1 до 87±1,6 баллов при КННГ (р<0,05, различия статистически достоверны). Эти критерии указывают на то, что общее состояние здоровья больных значительно улучшилось и может быть оценено как хорошее: исчезло влияние интенсивной боли на способность заниматься повседневной дея-

тельностью дома и на работе, положительно изменилось влияние эмоционального состояния на ролевые функции.

100,0

РР 1*Р ВР ЙН УТ ЭР Г?Е МН

■ до лечения РИГ после лечения ОКНЫГ после лечения

Рис .2. Сравнительные параметры КЖ (по ЭР-Зб): РР - физическое функционирование;

ЙР - ролевое физическое функционирование; ВР - интенсивность боли; ОН - общее состояние здоровья; VI" - жизненная активность; 8Р - социальное функционирование;

НЕ - ролевое эмоциональное функционирование; МН - психическое здоровье

Алгоритм дифференцированного применения способов герниопла-сгики при ущемленных и невправимых вентральных грыжах разработан после применения НГ и КННГ у больных при ущемленных и невправимых вентральных грыжах и сравнительного изучения результатов лечения.

В структуре рецидивов грыж после НГ преобладают больные: а) с образованием полного грыжевого дефекта на прежнем месте (8%); б) с локальным грыжевым дефектом на прежнем месте (8%); в) с новым грыжевым дефектом различных размеров в месте старых послеоперационных рубцов (2,7%).

На построение алгоритмов в значительной мере влияют условия, при которых выполняется экстренная герниопластика. При оценке возникших операционных ситуаций выявлены 5 основных отличий, характеризующих плановые и экстренные операции при грыжах.

Выявленные отличия предполагают выработку нескольких вариантов технического выполнения герниопластики при экстренных ситуациях на всех этапах операции. В связи с этим, при предоперационной проработке ситуации, оперирующий хирург должен спланировать предотвращение рецидивов

грыжи. Для этого должны быть учтены следующие основные моменты: а) возможность сохранения кожных лоскутов передней брюшной стенки; б) необходимость вскрытия и иссечения грыжевого мешка; в) необходимость выполнения вмешательств разного объема на органах брюшной полости; г) необходимость выполнения комбинированной герниопластики с раздельным расположением аллонластического материала в собственных тканях; д) возможное инфицирование отдельных участков раны или брюшной полости; е) необходимость и возможность выполнения абдоминопластики.

На наш взгляд, именно представленные отличия могут оказать влияние на гарантированное получение стратегического результата - профилактику осложнений и рецидива грыжи.

В комплексе клинических исследований в динамике проведено изучение енутрибрюгиного давления (ВБД) до операции, во время операции и после операции у 26 больных, оперированных при ущемленных и невправимых вентральных грыжах.

Контрольные результаты у 13 больных, оперированных в плановом порядке, показали, что в предоперационном периоде показатель ВБД колебался от 1 до 7 мм.рт.ст. (в среднем 3,1±0,07мм.рт.ст.). У больных без ожирения средний уровень ВБД составил 1,2±0,03мм.рг.ст., а при ожирении - 5,3±0,01 мм.рт.ст (разница результатов статистически достоверна р<0,05). При экстренных операциях ВБД колебалось от 5 до 12 мм.рт.ст. (в среднем 7,4±0,09мм.рт.ст.). В этой группе больных без ожирения средний уровень ВБД составил 2,3±0,04мм.рт.ст, а при ожирении - 9,2±0,06 мм.рт.ст (разница результатов статистически достоверна р<0,05). С учетом выделения 4х степеней ВБД у всех больных показатели были компенсированными, не превышали нормы и не предвещали развития компартмент-синдрома после операции. На этом фоне интерес представляют данные об изменении ВБД при пробном сведении краев операционной раны до соприкосновения при предполагаемом способе герниопластики. После ликвидации грыжевого выпячивания и ушивания брюшины уровень ВБД не превышал 4 мм.рт.ст. (в среднем 2,0±0,01мм.рт.ст.), но при плотном сведении всех слоев операционной раны уровень ВБД сразу повышался до 21 мм.рт.ст. (в среднем 17,9±0,1 мм.рт.ст.). Такие колебания ВБД требовали незамедлительного принятия решения о выборе способа герниопластики, причем постепенное сня-

тие напряжения передней брюшной стенки и восстановление ВБД до нормального уровня помогало в выборе размеров импланта.

В послеоперационном периоде отмечено повышение ВБД в среднем до 13,9±0,05 мм.рт.ст., т.е. в 1,9 раза. Изучение динамики ВБД в раннем послеоперационном периоде показало, что его подъем связан с операционной травмой, с большим натяжением кожи раны, с послеоперационным парезом кишечника.

При рентгено-компьютерной томографии (РКТ) и ультразвуковом исследовании (УЗИ) мы выявили анатомические изменения слоев передней брюшной стенки. На основании полученных результатов и сравнении их с морфологическими изменениями можно судить о функциональном состоянии передней брюшной стенки. Соответстветю этому для выбора критериев особое внимание мы обращали на отклонение размеров всех анатомических образований от нормальных показателей.

По результатам РКТ можно было судить о наличии: диастаза прямых мышц живота, толщине передней брюшной стеяки на уровне грыжи и ниже её, о размерах грыжевого мешка в различных проекциях, о размере грыжевых ворот в различных проекциях, о толщине прямых мышц живота, о толщине стенок и боковых размерах грыжевого мешка, о содержимом грыжевого мешка. УЗИ передней брюшной стенки и грыжевош мешка в значительной мере помогает дифференцировать те слои передней брюшной стенки, которые с трудом или вообще не удается визуализировать при РКТ. В первую очередь это касается верхних слоев передней брюшной стенки (кожи и подкожно-жировой клетчатки), которые хорошо вдяны яри УЗИ. При исследовании слоев передней брюшной стенки УЗИ позволяет четко визуализировать дефекты передней брюшной стенки, апоневротические структуры, брюшину и рубцово-дистрофические изменения прямых мышц передней брюшной стенки. Изучение апоневротических структур при УЗИ позволяет выявить неравномерность толщины в анатомических образованиях брюшной стенки.

Проведенные исследования позволили в 100% визуализировать элементы грыжевого образования и определить его объем, визуализировать наличие мышечного диастаза, размеры дефекта в апоневрозе и размеры тры-

жевых ворот. В 99,4±1,9% случаев удалось провести оценку степени выраженности подкожно-жировой и предбрюшинной клетчатки.

При морфологическом исследовании тканей передней брюшной стенки в биоптатах апоневротяческих структур обнаруживали плотные пучки колла-геновых волокон стандартной конфигурации, расположенные вдоль наибольшей длины анатомических образований. Нормальная мышечная ткань была представлена в основном пучками правильно ориентированных мышечных волокон, окруженных тонким перемизием с прослойками соединительной ткани. При умеренно выраженной дистрофии определялось истончение мышечных волокон, в составе межмышечной ткани появлялись коллаге-новые волокна, а пучки соединительной ткани не только меняли свою конфигурацию, но и складчатость.

При выраженной дистрофии мышечная ткань в биоптатах практически отсутствовала. Прослеживались укороченные и утолщенные мышечные волокна. Наблюдался выраженный интерстициальный отек. Мышечные волокна были разделены грубыми прослойками соединительной ткани. Фасции были представлены коллагеновыми волокнами спиралевидной конфигурации. При этом отмечалось утолщение сосудистых стенок, обращало на себя внимание резкое полнокровие венозных сосудов, местами выявлялась облитерация артериальных сосудов. В биоптатах мышечной ткани встречались жировые включения.

Сопоставление результатов РКТ, УЗИ и морфологических исследований позволило в 96,2±0,2 % случаев установить взаимосвязь между уменьшением толщины передней брюшной стенки и атрофией или липодистрофией мышц передней брюшной стенки. Выявленные в 98,6±3,5% случаев истончение или прерывистость в структуре апоневротических образований были связаны с рубцовыми и дегенеративными изменениями этих анатомических образований.

При наличие рубцовых, дегенеративных и дистрофических изменений происходят колебания в размерах передней брюшной стенки и её отдельных структур до увеличения до 2-2,7 см в области грыжевого дефекта (при норме 1,7-1,8 см) до истончения при удалении от грыжевого дефекта до 1,2-1,4 см.

Таким образом, размеры передней брюшной стенки, доступные визуальной оценке (РКТ, УЗИ), могут быть приняты за один из критериев при построении алгоритма выбора способа герниопластики.

Интерес к микробным возбудителям в аспектах и их связи с вентральными грыжами не так высок. Тем не менее, при развитии флегмоны грыжевого мешка и передней брюшной стенки при запущенных ущемленных грыжах и кишечной непроходимости рекомендуется ведение таких больных по классическим канонам гнойной хирургии.

Изучена микрофлора у 7 больных (11,5%) при ущемлении вентральной грыжи. Основными клиническими проявлениями воспалительного процесса были: наличие напряжения тканей в проекции грыжи, отек кожно-жирового участка над грыжевым мешком и гиперемия кожи. Во время операции у всех больных в тканях выявлен экссудат по прозрачности от прозрачно-белого до мутного с геморрагическим оттенком. Последний вид, экссудат носил при ущемлении в грыжевом мешке петли кишки. Такая ситуация выявлена в 3 случаях при многокамерных вентральных грыжах. Во всех случаях из посевов выделена E.coli. При посевах содержимого из подкожно-жировой клетчатки в 2 случаях выделен S. aureus, в 1 случае S. epidermalis и в 1 случае посев оказался стерильным.

Исходя из этого, имеются следующие показания для применения ал-лопластических материалов при экстренной герниопластике: отсутствие генерализованной инфекции в брюшной полости и в ране; отсутствие локального инфицированного очага в предполагаемой зоне расположения им-планта; возможность формирования апоневротаческого слоя из собственных тканей после ушивания брюшины; возможность ликвидации в ходе операции многокамерных грыжевых мешков и рубцово-воспалительных изменений в зоне дефектов; возможность фиксации аллопластического импланта к апоневротическим образованиям передней брюшной стенки.

Выбор способа герниопластики при вентральных грыжах достаточно субъективный процесс и, в значительной мере, зависит от эрудиции, подготовленности хирурга, его опыта и оснащенности операционной.

Нами выделены 4 варианта основных условий, сопровождающих гер-ниопластику при неотложных состояниях и на их основе построен алгоритм

действий хирурга при выборе способа герниопластики при неотложных состояниях (рис.3).

Рис. 3. Алгоритм действий хирурга при выборе способа ¡ерниопласшки при неотожных состояниях; НГ - натажная италика; КНИГ - комбинированная неналяжная щшоттаспт; АП - абдоми-нопласгака; ЮП - отсроченная этапная шишка; СС - санирующая система (ирригационная)

Алгоритм действий хирурга при выборе способа герниопластики при неотложных состояниях должен предусматривать оценку условий, в которых выполняется герниопластика и комплекс известных критериев, опасных в плане развития ранних и поздних послеоперационных осложнений.

Исходя из представленного алгоритма показания для применения гер-ниопластики при неотложных состояниях сформулированы следующим образом:

1. При малых грыжах без инфицирования и ожирения могут быть применены натяжные способы герниопластики.

2. При малых грыжах с возможным инфицированием и ожирением необходимо применить ненатяжные способы герниопластики, а при гнойном воспалении в брюшной полости - отсроченную этапную ненатяжную гернио-пластику.

3. При средних, обширных, гигантских грыжах при отсутствии инфицирования и ожирения могут применяться способы комбинированной ненатяжной герниопластики.

4. При средних, обширных, гигантских грыжах при наличии ожирения необходимо применять способы комбинированной ненатяжной герниопластики с абдоминопластикой.

5. При средних, обширных, гигантских грыжах при наличии инфицирования могут применяться способы комбинированной ненатяжной герниопластики (серозное воспаление) или способы отсроченной этапной герниопластики (гнойное воспаление).

Разработанный алгоритм действий хирурга мы использовали при применении КНИГ у больных, оперированных по поводу ущемленных или не-вправимых вентральных грыжах.

ВЫВОДЫ

1. Разработанные способы комбинированной ненатяжной герниопластики сетчатыми имплантами позволяют провести послойное протезирование передней брюшной стенки при ущемленных и невправимых вентральных грыжах.

2. Для дифференцированного применения комбинированной ненатяжной герниопластики сетчатыми имплантами при неотложных состояниях необходимо учитывать размеры и объем грыжевого образования, клинические признаки инфицирования в области грыжи, выраженность дистрофических и дегенеративных изменений мышц и апоневроза, наличие ожирения.

3. Ранние местные раневые осложнения после натяжной герниопластики встретились в 12% случаев, такие как гематомы - 5,3% и серомы -2,7%, а при комбинированной ненатяжной герниопластике - в 14,8%, при этом преобладали серомы - 8,2%.

4. В отдаленном периоде после натяжной герниопластики установлено 33,3%осложнений, при этом рецидив грыжи выявлен в 18,7% случаев. При комбинированной ненатяжной герниопластике отдаленные осложнения уменьшилось до 4,9%, с рецидивами грыжи в 3,3% случаев.

5. Качество жизни у больных после комбинированной ненатяжной герниопластики в сочетании с абдоминопластикой по 8 параметрам приблизились к значениям у здоровых людей, особенно такие, как ИЕ с 16,7±1,6 до 83,3±1,2 баллов, ОН с 27,5±1,7 до 74,5±1,1 баллов и ВР с 46,5±1,1 до 87±1,6 баллов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики размеров грыжевого дефекта и ущемления органов при многокамерных вентральных грыжах, наличия жидкости в грыжевом мешке и в брюшной полости необходимо выполнять ультразвуковое исследование.

2. При малых ущемленных вентральных грыжах передней брюшной стенки можно применить один из вариантов натяжной герниопластики.

3. При комбинированной ненатяжной герниопластике фиксацию сетчатого импланта необходимо выполнять двумя рядами узловых или непрерывных швов: первый, по периметру выкроенного импланта в 3-5 см от края грыжевого дефекта и второй, к краям грыжевого дефекта, тем самым уменьшая его без натяжения до минимума.

4. Выбор для дифференцированного применения трех предложенных способов комбинированной ненатяжной герниопластики необходимо ставить в зависимость от степени рубцово-дегенеративных изменений всех слоев передней брюшной стенки.

5. Абдомииопластику в сочетании с элементами эстетической хирургии следует применять при наличии у больных с ущемленными и невпра-вимыми вентральными грыжами ожирения при отсутствии инфицирования тканей и перитонита.

6. Для профилактики раневых осложнении после герниопластики при ущемленной и невправимой вентральной грыже операция должна завершаться установкой в рану дренажных систем для длительной комплексной санации и эвакуации экссудата.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПОТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Принципы пластической хирургии у пациентов с вентральными и послеоперационными грыжами // Тенденции, стратегии и развитие медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара: сб. науч. тр., по-свящ. 25-летию ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница».- Рязань, 2007. - С. 117-127. - (Совм. с: В.В. Иванов, AB. Кудряшова).

2. Способ коррекции стресс-индуцированых изменении системы гемостаза при оперативных вмешательств у пациентов с метаболическим синдромом // Тенденции, стратегии и развитие медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара: сб. науч. тр_ посвящ. 25-летаю ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница».- Рязань, 2007. — С. 46-47.- (Соавт.: В.В. Иванов).

3. Распространенность варикозной болезни вен нижних конечностей у пациентов с вентральными грыжами на фоне метаболического синдрома // Альманах ин-та хирургии им. A.B. Вишневского: междисциплинарный науч,-практ. журн. / редкол.: акад. РАМН В.Д. Федоров [и др. ].- 2008. - ТЗ, №2 (1). - С. 115-116. - (Совм. с: В.П. Сажин, В.В. Иванов).

4. Антитромбогенный потенциал венозной стенки у пациентов с вентральными грыжами при метаболическом синдроме // Альманах ин-та хирургии им. A.B. Вишневского: междисциплинарный науч.-практ. журн. / редкол.: акад. РАМН В.Д. Федоров [и др. ]. - 2008. - ТЗ, №2 (1). - С. 116. - (Соавт.: В.П. Сажин, В.В. Иванов).

5. Ненатяжные методы герниопластики в экстренной хирургии // Современные достижения в хирургии: сб. науч. работ объединенной науч.-практ. конф., посвящ. 70-летию кафедры общей хирургии педиатрического факультета (Москва, 4 декабря 2008 г.) / под ред. проф. A.B. Сажина, проф. М.Э. Григорьева. - М., 2008. - С. 189-193. - (Совм. с: В.П. Сажин, В.А. Юрищев, Д.Е. Климов, И.В. Сажин, A.B. Нуждихин).

6. Сравнительный анализ некоторых методов хирургического лечения

вентральных грыж // Рос. меднко-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. -2009. - №2. - С. 106-111.- (Совм. с: В.П. Сажин, В.В. Иванов).

7. Ненатяжная пластика передней брюшной стенки при ущемленных послеоперационных вентральных грыжах // Хирургия. - 2009. №7. - С. 4-6. -(Совм. с: В.П. Сажин, Д.Е. Климов, И.В. Сажин, A.B. Нуждихин).

Отпечатано ЗАО «Колорит» Первомайский проспект дом 37/1. Тираж 100 экземпляров. Ноябрь 2009

Оглавление диссертации Гарески, Роберт - :: 2009 :: Рязань

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ НАУЧНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Формирование современных взглядов на этиологию и патогенез вентральных грыж.

1.2. Оценка современных ненатяжных методов лечения вентральных грыж.

1.3. Оценка современных сетчатых имплантов.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Краткая характеристика больных.

2.2. Методы исследования.

2.3. Статистическая обработка материала. Программное и техническое обеспечение работы.

ГЛАВА 3. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ НАТЯЖНОЙ И КОМБИНИРОВАННОЙ НЕНАТЯЖНОЙ ГЕРНИОПЛА-СТИКИ ПРИ УЩЕМЛЕННЫХ И НЕПРАВИМЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ.

3.1. Клиническая оценка способов натяжной герниопластики при ущемленных и невправимых вентральных грыжах.

3.2. Разработка и применение комбинированной ненатяжной герниопластики при ущемленных и невправимых вентральных грыжах

3.3. Элементы эстетической хирургии у больных с вентральными грыжами в условиях экстренной хирургии.

3.4. Пути интраоперационной профилактики послеоперационных осложнений при вентральных грыжах.

ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

С ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ.

4.1. Течение и осложнения раннего послеоперационного периода.

4.2. Сравнительный анализ отдаленных результатов и качества жизни после оперативного лечения.

ГЛАВА 5. РАЗРАБОТКА АЛГОРИТМА ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ВЫБОРА СПОСОБОВ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПРИ УЩЕМЛЕННЫХ И

НЕВПРАВИМЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Гарески, Роберт -, автореферат

Современные тенденции развития герниологии поставили в один ряд задач технически грамотное выполнение герниопластики, комплексный подход, безопасность, функциональность, социальную направленность и эстетичность результатов применяемых хирургических методов.

Актуальность проблемы определяется ростом количества больных с вентральными и послеоперационными грыжами, которые достигают от 20 до 45%. Ситуация усугубляется значительным количеством неудовлетворительных результатов лечения вентральных грыж и связанных с этим формированием негативного психо-эмоционального настроя больных. В большей мере такое положение формируется и сохраняется у больных с ущемленными или неправимыми ветральными грыжами.

В последние годы вопросы герниопластики претерпели изменения и рассматриваются как проблема реконструкции передней брюшной стенки. Произошли значительные технические достижения в вопросах разработки и клинического внедрения полимерных имплантов, и, в частности, сетчатых материалов. Были разработаны технические аспекты вмешательств, лежащие на принципах анатомической основы и функциональной организации передней брюшной стенки. Перестали быть элитарными считавшиеся ранее чисто эстетическими вмешательства, такие, как липосакция и абдоминопластика. Повышение уровня требовательности к выполненной операции, наряду с техническим прогрессом, определили необходимость применения в герниологии сочетания элементов эстетической, пластической и общей хирургии.

Лечебные технологии прошли этапы от различных вариантов пластики местными тканями, использования кожных лоскутов с удаленным эпидермисом, трупной твердой мозговой оболочки к применению синтетических им-плантатов [24, 28, 75]. Имплантационные методы стали более безопасными, менее травматичными с предсказуемыми, стойкими результатами. Однако это способствовало некоторому упрощению оперативных приемов и в какой-то мере привело к развитию «заплаточной хирургии». Анализ отдаленных результатов показал, что создавая непрерывность передней брюшной стенки, эти методы не способствовали восстановлению ее анатомических структур со статической и динамической управляемостью и их полному функциональному восстановлению.

Если такие тенденции медицинской науки, как безопасность и малоин-вазивность привели к широкому распространению сетчатых имплантов, то критерий функциональности и социальной направленности является основой внедрения комбинированных и реконструктивно-пластических способов аб-доминопластики.

В связи с увеличением продолжительности жизни населения, неблагоприятным воздействием экологических факторов, нерациональностью питания, повышением уровня диагностики, в последние годы наметилась тенденция к возрастанию доли больных, имеющих сочетанные хирургические заболевания. Такие состояния чаще всего проявляются внезапно и порой требуют экстренного хирургического вмешательства. По данным разных авторов, частота их возникновения колеблется от 2,8 до 63% [7, 11, 22]. С учетом выше перечисленных причин отмечается увеличение количества вопросов по предоперационному ведению больных, разработки показаний к дифференцированному выбору способа лечения при неотложных состояниях у больных с вентральными грыжами. Эти проблемы остаются нерешенными, а вопросы не получают реального ответа. В литературе имеется недостаточно сведений о возможности применения синтетических имплантов при ущемленных вентральных грыжах в сочетании с кишечной непроходимостью, о влиянии комплексных реконструкций передней брюшной стенки при неотложных состояниях и результатах применения новой генерации синтетических имплантов на качество жизни в отдаленном послеоперационном периоде. Этим определяется актуальность выбранного направления научной работы.

Цель исследования

Задачи исследования:

Научная новизна исследования

Положения, выносимые на защиту

Практическая ценность работы

1. Внедрены новые способы комбинированной ненатяжной герниопластики сетчатыми имплантами в сочетании с абдоминопластикой и приемами эстетической хирургии при ущемленных и невправимых вентральных грыжах.

Внедрение результатов исследования

Апробация работы

Диссертация апробирована на межкафедральном совещании ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» 04.06.2009 г.

Основные положения работы доложены и обсуждены на:

- научно-практической конференции молодых ученых (Рязань, 2007 г.);

- объединенной научно-практической конференции «Современные достижения в хирургии» (Москва, 4 декабря 2008 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С УЩЕМЛЕННЫМИ И НЕВПРАВИМЫМИ ГРЫЖАМИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ"

ВЫВОДЫ

3. Ранние местные раневые осложнения после натяжной герниопластики встретились в 12% случаев, такие как гематомы - 5,3% и серомы -2,7%, а при комбинированной ненатяжной герниопластике - в 14,8%), при этом преобладали серомы - 8,2%.

4. В отдаленном периоде после натяжной герниопластики установлено 33,3%осложнений, при этом рецидив грыжи выявлен в 18,7%) случаев. При комбинированной ненатяжной герниопластике отдаленные осложнения уменьшилось до 4,9%, с рецидивами грыжи в 3,3% случаев.

5. Качество жизни у больных после комбинированной ненатяжной гер-ниопластикой в сочетании с абдоминопластикой по 8 параметрам приблизились к значениям у здоровых людей, особенно такие, как RE с 16,7±1,6 до 83,3±1,2 баллов, GH с 27,5±1,7 до 74,5±1,1 баллов и BP с 46,5±1,1 до 87±1,6 баллов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. При комбинированной ненатяжной герниопластике фиксацию сетчатого импланта необходимо выполнять двумя рядами узловых или непрерывных швов: первый, по периметру выкроенного импланта в 3-5 см от края грыжевого дефекта и второй к краям грыжевого дефекта, тем самым уменьшая его без натяжения до минимума.

5. Абдоминопластику в сочетании с элементами эстетической хирургии следует применять при наличии у больных с ущемленными и невпра-вимыми вентральными грыжами ожирения при отсутствии инфицирования тканей и перитонита.

6. Для профилактики раневых осложнений после герниопластики при ущемленной и невправимой вентральной грыже операция должна завершаться установкой в рану дренажных систем для длительной комплексной санации и эвакуации экссудата.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Гарески, Роберт -

1. Адамян А.А. Путь аллопластики в герниологии и современные ее возможности / А.А. Адамян // Материалы I Междунар. конф. «Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных имплантантов»,- М., 2003. С. 15-16.

2. Айдемиров А.Н. Прогнозирование и комплексная профилактика послеоперационных осложнений в хирургии больших и гигантских вентральных грыж / А.Н. Айдемиров, Г.С.Чемянов // Анналы хирургии.-2008.-N6.-C.54-58.

3. Андреев С.Д. Пластика обширных дефектов брюшной стенки биосинтетическими протезами / С.Д. Андреев, А.А. Адамян // Хирургия. -1993.- №9.- С. 30-35.

4. Антропова Н.В. Тактика лечения больных послеоперационными грыжами с учетом индекса риска / Н.В. Антропова, A.M. Шулутко // Хирургия.-1996,- №6.- С. 45-48.

5. Арий Е.Г. Этиологические предпосылки грыжевой болезни / Е.Г. Арий, А.С. Широкопояс, М.С. Шпилевой.- Новосибирск: Сиб. ГМУ,2000.- С. 2.

6. Аутопластика брюшной стенки при послеоперационных вентральных грыжах у лиц пожилого и старческого возраста модифицированным способом Н.И. Напалкова / Ф.Г. Углов и др. // Вестн. хирургии, им. И.И. Грекова. 1998. - № 5. - С. 146-147.

7. Балалыкин А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия / А.С. Балалыкин.- М.: ИМА Пресс, 1996.

8. Балльная оценка в выборе способа пластики брюшной стенки у больных с послеоперационными вентральными грыжами / А.А. Печеров и др.// Хирургия.-2009.-№ .-С.23-25.

9. Биомеханическая концепция патогенеза послеоперационных вентральных грыж. / В.И. Белоконев и др. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2000. - № 5. - С. 23-27.

10. Ю.Бородин И.Ф. Хирургия послеоперационных грыж живота / И.Ф. Бородин, Е.В. Скобей, В.П. Акулик. Минск: Беларусь, 1982.

11. И.Брагин В.В. Выполнение симультанных операций при сочетании желчнокаменной болезни с другими заболеваниями органов брюшной полости / В.В. Брагин, Б.В. Борзенко // Клинич. хирургия.- 1995.- №3.-С.11-13.

12. Веронский Г.И. Применение никелид титановых сплавов при пластике передней брюшной стенки / Г.И. Веронский, В.А. Зотов // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2000. - № 5. - С. 92-97.

13. Вильяме Д.Ф. Имплантанты в хирургии: пер. с англ. / Д.Ф. Вильяме, Р.Е. Роуф.- М.: Медицина, 1978,- 552 с.

14. Винокурова Т.И. Показатели качества сетчатых эндопротезов для герниопластики / Т.И. Винокурова, Н.И. Острецова // Материалы I Междунар. конф. «Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных имплантов». М., 2003.-С. 18-19.

15. Выбор протезирующей герниопластики при вентральных грыжах / О.В. Галимов и др. // Материалы I Междунар. конф. «Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных имплантов». — М., 2003. — С. 58-59.

16. Гадиев С.И. Применение герниоаллопластики при ущемленных вентральных грыжах / С.И. Гадиев, Н.Г. Кулиева // Анналы хирургии.-2009.-N1 .-С.25-28.

17. Гиреев Г.И. Лечение грыж белой линии и диастаза прямых мышц живота / Г.И. Гиреев, У.З. Загиров, A.M. Шахназаров // Хирургия. -1997.-№7.- С. 58-61.

18. Гогия Б.Ш. Первичное закрытие лапаротомной раны сетчатым эндо-протезом с целью предупреждения возникновения послеоперационной грыжи / Б.Ш.Гогия, А.А. Адамян, А.В. Федоров // Хирургия.-2007.-N9.-C.50-53.

19. Гогия Б.Ш. Послеоперационные грыжи. Результаты десятилетнего опыта / Б.Ш. Гогия // Материалы I Междунар. конф. «Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных имплантов». М., 2003. — С. 71-72.

20. Двадцатилетний опыт лечения послеоперационных грыж / В.В. Жебровский и др. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1996. - № 2. -С. 102-108.

21. Дронов А.Ф. Сочетанные лапароскопические вмешательства у детей / А.Ф. Дронов, И.В. Поддубный, К.А. Дедов // Эндоскопическая хирургия.- 1998.- №1.- С. 18.

22. Егиев В.Н. Атлас оперативной хирургии грыж / В.Н. Егиев, К.В. Лядов, П.К. Воскресенский. -М.: Медпрактика,2003. 228 с.

23. Егиев В.Н. Герниопластика без натяжения тканей в лечении послеоперационных вентральных грыж / В.Н. Егиев, М.Н. Рудакова, М.В. Святковский // Хирургия. 2000. - № 6. - С. 18-22.

24. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота и эвентраций / В.В. Жебровский, Мохамед Том Эльбашир.- Симферополь: Бизнес-Информ, 2002.-417 с.

25. Жебровский В.В. Атлас операций при грыжах живота / В.В. Жебровский, Ф.Н. Ильченко.- Симферополь, 2004.

26. Жебровский В.В. Ранние и поздние послеоперационные осложнения в хирургии органов брюшной полости / В.В. Жебровский. -Симферополь: Издат. центр КГМУ,2000.

27. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота / В.В. Жебровский М.: Мед. информ. агентство, 2005. - 384 с.

28. Женчевский Р.А. Послеоперационные грыжи и спайки брюшной полости / Р.А. Женчевский // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. -1975.-№ 12.-С. 45-49.

29. Зайцева М.И. Выбор метода вентропластики с использованием местных тканей по поводу послеоперационной обширной грыжи брюшной стенки / М.И. Зайцева, Н.А. Баулин, И.В. Сергеев // Юпн. xipyprk.-2001. -№ 10.-С. 58-61.

30. Зайцева М.И. Причины возникновения большой и сложной послеоперационной грыжи передней брюшной стенки / М.И. Зайцева // Юпн. х1рурпя. 2001. - № 11. - С. 51-53.

31. ЗЗ.Заривчацкий М.Ф. Большие и гигантские послеоперационные грыжи / М.Ф. Заривчацкий, В.Ф. Яговкин. Пермь, 1996.

32. Значение дополнительных методов исследования в современной гер-ниологии / А.В. Федосеев и др. // Рос. медико-биол. вестн.им.акад.И.П.Павлова.-2007.-Ы4.-С. 105-108.

33. Изучение тканевой реакции и изменение иммунитета на имплантацию различных синтетических протезов в хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж / В.Н. Егиев и др. // Герниология. 2004. - № 1. - С. 28-31.

34. Исайчев Б. А. Выбор пластического материала при лечении послеоперационных вентральных грыж / Б.А. Исайчев // Материалы I Междунар. конф. «Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных имплантов». М., 2003.-С. 48-49.

35. Казакова В.В. Биохимические аспекты эндогенной интоксикации организма человека при грыжах передней брюшной стенки: автореф. дис. . канд. биол. наук /В.В. Казакова. — Симферополь, 1996.

36. Кирпичев А.Г. Использование сетки из пролена при пластике передней брюшной стенки / А.Г. Кирпичев, Н.А. Сурков. — М., 2001.

37. Клиническая анатомия верхнего этажа брюшной полости при повторных операциях на желудке после органосохраняющих вмешательств / В.К. Гусак и др. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова.-1988.-№10.- С.16-18.

38. Комплексное лечение больных с послеоперационной вентральной грыжей/ В.И. Белоконев и др. // Хирургия,- 2008.-N2.-C.42-47.

39. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией / под ред. В.Н. Шевкуненко.- М., 1947.- 566 с.

40. Крымов А.П. Учение о грыжах / А.П. Крымов. Л., 1929.

41. Кузин А.А. Хирургическое лечение паховых грыж аллосухожильным биоматериалом (клинико-экспериментальное обоснование): автореф. дис. канд. мед. наук / А.А. Кузин.- Уфа, 1996.

42. Кузин М.И. Хирургические рассасывающиеся шовные материалы / М.И. Кузин, А.А. Адамян, Т.И. Винокурова. // Хирургия.- 1990.- №9.-С.152-157.

43. Лаврова Т.Ф. Клиническая анатомия и грыжи передней брюшной стенки / Т.Ф. Лаврова.- М.: Медицина, 1979.

44. Лазарев С.М. Взгляд на хирургическое лечение грыж белой линии живота с учетом ее биомеханических свойств / С.М.Лазарев, Д.К.Бага // Вестн. хирургии им.Грекова.-2009.-Т.168,1Ч1.-С.41-44.

45. Лапароскопическая герниопластика при послеоперационных грыжах /

46. B.Н. Егиев и др. // Эндоскопическая хирургия. 1999. - № 3. - С. 4950.

47. Лечение послеоперационных вентральных грыж / З.М. Деметрашвили и др.// Хирургия.-2008.-Ш 1.-С.44-46.

48. Мартынов А.В. Радикальные операции паховых и бедренных грыж и их отдаленные результаты / А.В. Мартынов // XVIII съезд Рос. хирургов.- М., 1927.- С.23-27.

49. Милонов О.Б. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии / О.Б. Милонов, К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский. М.: Медицина, 1990.

50. Мирзабекян Ю.Р.Ведение больных послеоперационными вентральными грыжами после протезирующей пластики: автореф.дис.канд. мед. наук / Ю.Р. Мирзабекян.- М.,2008.-18с.

51. Монаков Н.З. Послеоперационные грыжи / Н.З. Монаков.- Душанбе, 1959.

52. Мошкова Т.А. Аллопластика вентральных и пупочных грыж с малыми размерами грыжевых ворот / Т.А. Мошкова // Вестн. Хирургии им.Грекова.-2008.-Т. 167,N5 .-С.48-50.

53. Муравьев С.Ю. Преперитонеальное протезирование в лечении больных с ущемленными паховыми грыжами: автореф. дис.канд. мед. Наук /

54. C.Ю. Муравьев.- Рязань,2008.-27с.

55. Напалков Н.И. О грыжах белой линии / Н.И. Напалков // Хирургия.-1909.- T.XXV (Прил.).- С.25-28.- (Прил. к журн.: VII съезд Рос. хирургов).

56. Напалков П.Н. Оперативное лечение грыж белой линии живота в свете анатомо-механических условий их патогенеза и некоторые клинические особенности / П.Н. Напалков. Л., 1939. - 139 с.

57. Ненатяжная герниопластика / под ред. В.Н. Егиева. — М.: Медпрактика, 2002. 146 с.580 методиках фиксации имплантатов в хирургии грыж (обзор литературы)/ Ш.А. Алишихов и др.// Эндоскопическая хирургия.-2008.-T.14,N6.-C.60-63.

58. Особенности классификации грыж в современной хирургии (обзор литературы)/ А.В. Протасов и др.// Эндоскопическая хирургия.-2007.-T.13,N4.-C.49-52.

59. Особенности лечения больных с большими послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами / В.П. Сажин и др. // Герниология. 2004. - № 1.-С. 11-15.

60. Особенности послеоперационного ведения больных,оперированных по поводу послеоперационных вентральных грыж с примененем различных синтетических эксплантатов / А.Д. Тимошин и др. // Анналы хи-рургии.-2007.-Ы1 .-С.44-47.

61. Патогенез послеоперационных вентральных грыж и обоснование хирургических способов их лечения / В.И. Белоконев и др. // Самарский мед. арх. Самара, 1996. - Сб. 2. - С. 23-29.

62. Плечев В.В. Хирургическое лечение больных послеоперационными грыжами / В.В. Плечев, П.Г, Корнилаев, P.P. Шавалеев. М.,2000. -152 с.

63. Профилактика послеоперационных вентральных грыж при помощи полипропиленового эндопротеза/ Б.С. Суковатых и др.// Хирургия.-2007.-N9.-C.46-50.

64. Рехачев В.П. Послеоперационные вентральные грыжи. Диастазы прямых мышц живота / В.П. Рехачев. Архангельск: Издат. центр АГМА, 1999.- 197 с.

65. Сапежко К.М. Способ радикальной операции больших пупочных грыж с расхождением прямых мышц / К.М. Сапежко // Летопись русской хирургии.- 1900.-Т.V.- С.71-89.

66. Ситников А.В. Сравнительная оценка различных вариантов анестезии при операциях по поводу больших вентральных грыж / А.В. Ситников,

67. B.В. Субботин, В.В. Лихванцев // Материалы I Междунар. конф. «Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных имплантов». М., 2003. - С. 39-40.

68. Совцов С.А. Лапароскопическая протезируемая герниопластика наружных грыж живота/ С.А.Совцов, А.Н. Пряхин, О.Б. Миляева // Анналы хирургии.-2008.-N2.-С.50-52.

69. Способ мышечно-апоневротической пластики сложных грыж живота / К.Д. Тоскин и др. // Клинич. хирургия. 1993. - № 2. - С. 9-10.

70. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения послеоперационных грыж/ А.Д. Асланов и др. //Анналы хирургии.-2007.-№.1. C.46-49.

71. Сравнительные характеристики герниопластик при послеоперационных грыжах живота / Д.Ю. Богданов и др. // Эндоскопическая хирур-гия.-2008.-Т. 14,N6.-С.3-13.

72. Тактика лечения послеоперационных вентральных грыж в зависимости от степени операционно-анестезиологического риска/ А.И. Черепанин и др.// Хирургия.-2008.-И5.-С.46-51.

73. Тимошин А.Д. Концепция хирургического лечения послеоперационных грыж передней брюшной стенки / А.Д. Тимошин, А.В. Юрасов, A.JI. Шестаков // Герниология. 2004. - № 1. - С. 5-11.

74. Тимошин А.Д. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки / А.Д. Тимошин, А.В. Юрасов, A.JI. Шестаков,-М.: Триада-Х, 2003. 144 с.

75. Титов В.В. Сравнительная оценка под-и надапоневротической пластики передней брюшной стенки у больных с послеоперационными вентральными грыжами / В.В.Титов, И.И. Калачев, А.Д. Тимошин // Анналы хирургии.-2008.-Ы4.-С.56-59.

76. Тихов П.И. Частная хирургия: 3 т. (в 1 переплете) / П.И. Тихов.-Петроград: Изд-во «Практическая медицина», 1916-1917.- 1620 с.

77. Тоскин К.Д. Грыжи брюшной стенки / К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский. -М.: Медицина. 1990. 270 с.

78. Тоскин К.Д. Симультанные операции название и определение / К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский, А.А. Землянкин // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1991.-№5.-С. 3-8.

79. Тоскин К.Д. Сочетанные операции при обширных послеоперационных вентральных грыжах / К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский // Хирургия. — 1988. -№3.-С. 80.

80. Фабер М.И. Преперитонеальное протезирование передней брюшной стенки при грыжах пахово-бедренной области: автореф. дис.канд. мед. наук / М.И.Фабер.-Рязань,2008.-24с.

81. Федоров В.Д. Лечение больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж / В.Д. Федоров, А.А. Адамян, Б.Ш. Гогия // Хирургия. 2000.-№ 1.-С. 11-14.

82. Фелештинский Я.П. Аллопластика послеоперационной грыжи живота огромных размеров у пациентов пожилого и старческого возраста / Я.П. Фелештинский // Клш. х1рург!я. 1999. - № 7. - С. 24-25.

83. Фелештинский Я.П. Морфофункциональные аспекты патогенеза и хирургическое лечение грыжи брюшной стенки у пациентов пожилого и старческого возраста / Я.П. Фелештинский, А.Н. Грабовой // Клш. xipyprin. 1998. - № 7. - С. 35-36.

84. Фелештинский Я.П. Патогенез, xipypri4He лшування i профилактика рецидив1в гриж черевно'1 стшки у пациент1в похилого i старечного вжу: автореф. дис. д-ра мед. наук / Я.П. Фелештинский Кшв, 2000.

85. Харьков А.Л. Эндогенная интоксикация в хирургии: Современные аспекты биологии и медицины. Часть 1. Генез / А.Л. Харьков // Клинич. хирургия.- 1997.- № 9-10. С. 38-41.

86. Харьков А.Л. Эндогенная интоксикация в хирургии: Современные аспекты биологии и медицины. Часть 2. Диагностика / А.Л. Харьков // Клинич. хирургия.- 1997.- № 12. С. 40-43.

87. Харьков A.JI. Эндогенная интоксикация в хирургии: Современные аспекты биологии и медицины. Часть 3. Лечение / А.Л. Харьков // Клинич. хирургия.- 1998.- № 1. С.36-39.

88. Чистяков А.А. Хирургическое лечение послеоперационных грыж / А.А. Чистяков, Д.Ю. Богданов. М.: Мед. информ. агентство, 2005. - 104 с.

89. Чугунов А.Н. Аллопластика полипропиленовым протезом послеоперационных вентральных грыж / А.Н. Чугунов, Л.В. Славин, Л.Р. Речковский // Герниология. 2004. - № 1. - С. 18-20.

90. Чугунов А.Н. Современное состояние вопроса о методах хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж / А.Н.Чугунов, Л.Е.Славин, А.З.Замалеев // Анналы хирургии.-2008.-К5.-С.11-13.

91. Шапошников В.И. Лечение гигантских послеоперационных грыж / В .И. Шапошников // Хирургия. 2000. - № 12. - С. 30-33.

92. Шевкуненко В.Н. Атлас периферической нервной и венозной систем / В.Н. Шевкуненко,- М., 1949.- 344 с.

93. Шпаковский Н.И. Морфологические и функциональные изменения мышц передней брюшной стенке при послеоперационных вентральных грыжах / Н.И. Шпаковский, Н.Ф. Филиппович, Я.Т. Володько // Здравоохранение Белоруссии. 1982. - № 4. - С. 39-42.

94. Эффективность применения проленовой сетки у больных с пролапсом передней стенки влагалища: рандомизированное контролируемое исследование / М.Ю. Коршунов и др. // Акушерство и гинекология.-2004.- №6.- С.42-47.

95. Юпатов С.И. Нужна ли обработка грыжевого мешка при послеоперационных и рецидивных грыжах живота? / С.И. Юпатов, В.М. Колтонюк // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова.- 1990. № 11. - С. 139-141.

96. Юпатов С.И. Хирургическое лечение послеоперационных грыж / С.И. Юпатов, П.А. Романов, В.М. Колтонюк // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1990. - № 3. - С. 29-31.

97. Юрасов А.В. Качество жизни в отдаленном периоде у тучных пациентов,которым выполнялось грыжесечение с использованием различных способов герниопластики / А.В. Юрасов, А.С. Олейничук // Анналы хирургии.-2009.-Ш .-С.28-31.

98. Юрасов А.В. Роль дерматолипэктомии в лечении вентральных грыж у пациентов,имеющих избыточную массу тела и ожирение / А.В. Юрасов, А.С. Олейничук // Анналы хирургии.-2008.-Н6.-С.20-22.

99. Янов В.Н. Аутодермальная пластика и транспозиция прямых мышц живота при гигантских послеоперационных грыжах / В.Н. Янов // Хирургия. 2000. - № 6. - С. 23-26.

100. Abdominal hernias in pregnancy / G. Augustin et al. // J Obstet Gynaecol Res.- 2009.- Vol.35,№ 2,- P.203-211.

101. Abrahams J.I. The use of polyvinyl sponge in the repair of abdominal wall hernias / J.I. Abrahams, O.T. Jonassen // Surgery. 1957.- Vol. 42.- P.336.

102. Amid P.K. An analitic comparison of laparoscopic hernia repair with open «tension-free» hernioplasty / P.K. Amid, A.G. Shulman, I.L. Lichtenstein // Int Surg.- 1995,- Vol.80.- P. 9-17.

103. Amid P.K. Biomaterials and abdominal wall hernia surgery / P.K. Amid // Inguinal Hernia: Advances or Controversies? / eds.: M.E. Arregui, R.F. Nagan.- Oxford (England): Radcliffe Medical Press Ltd., 1994.

104. Amid P.K. Classification of biomaterials and their related complications in abdominal wall hernia surgery / P.K. Amid // Hernia. 1997. - № 1. - P. 1521.

105. Amid PK. Selecting synthetic mesh for the repair of groin hernia / P.K. Amid, A.G. Shulman, I.L. Lichtenstein // Postgrad GenSurg. 1992.- Vol. 4.-P. 150-155.

106. Are mesh anchoring sutures necessary in ventral hernioplasty? Multicenter study / P. Witkowski et al. // Hernia.- 2007.- Vol.11,№6.- P.501-508.

107. Babcock W.W. The range of usefulness of commercial stainless steel cloths in general and special forms of surgical practice / W.W. Babcock // Ann. West Med. Surg.- 1952.- № 6.- P. 15.

108. Ball L. The repair of inguinal hernia and the use of filigrees / L. Ball // Br. J. Surg. 1958.- Vol.45.- P.562.

109. Bang R.L. Repair of large, multiple and recurrent ventral hernias: an analysis of 124 cases / R.L. Bang, A.I. Behbehani // Europ. J. surg. 1997. -Vol. 163, № 2. - P.107-114.

110. Bellis C.J. Immediate unrestricted activity after inguinal herniorrhaphy / С J. Bellis // International Surg.- 1969.- Vol.52.- P. 107.

111. Brenner J. Mesh materials in hernia repair / J. Brenner // Expert meeting on hernia surgery. St. Moritz; Basel: Karger, 1995. - P. 172-179.

112. Cannon D.J. Metastatic emphysema: a mechanism for acquiring inguinal herniation / D.J. Cannon, R.C. Read // Ann Surg.- 1981.- Vol.194,№3.-P.270-278.

113. Classification for indications of lipoabdominoplasty and its variations / W.N. Matos Jr. et al. // Aesthet Surg J.- 2006.- Vol.26,№ 4.- P.417-431.

114. Components separation method for closure of abdominal-wall defects: an anatomic and clinical study / D.J. Preston // Plastic and Reconstructive Surgery.- 1990. Vol.86,№. -P.519-526.

115. Cumberland V.H. A preliminary report on the use of prefabricated nylon weave in the repair of ventral hernia / V.H. Cumberland // Med. J. Aust.-1952.- №1.- P.143.

116. Devlin H.B. Management of abdominal hernias / H.B. Devlin, A.N. Kingsnorth.- 2 nd ed. London: Arnold, 1998.- 324 p.

117. Di Silvestro R.A. Mediation of endotoxin-induced changes in zinc metabolism in rats / R.A. Di Silvestro, R.J. Cousins // AJP Endocrinology and Metabolism.- 1984.- Vol.247, Is. 4.- P.436-441.

118. Di Silvestro R.A. Physiological ligands for copper and zinc / R.A. Di Silvestro, R.J.Cousins // Annual review of nutrition.- 1983.- №3.- P. 261288.

119. Doran F.S. A report on 313 inguinal hernia repaired with nylon nets / F.S. Doran, R.E. Gibbins, R. Whitehead//Br. J. Surg.- 1961.-Vol.48.-P.430.

120. Durden J.G. Dacron mesh in ventral and inguinal hernias / J.G. Durden, L.B. Pemberton // Am. Surgeon.- 1974,- Vol. 40.- P.662.

121. Effect of pore size on the peel strength of attachment of fibrous tissue to porous-surfaced implants / Wilson Bobyn et al. // Journal of Biochemical Materials Research.- 1982.-Vol 16,-P.571-584.

122. Gibson L.D. Synthetic mesh repair of abdominal wall defects / L.D. Gibson, C.E. Stafford // Am. Surg. 1964.- Vol.30.- P.481.

123. Gislason H. Burst abdomen and incisional hernia after major gastrointestinal operations — comparison of the closure techniques / H. Gislason, J.E. Gronbech, O. Soreide // Eur. J. surg. 1995. - Vol. 161,№5.-P. 349-354.

124. Johnson-Nurse C. The use of flexible carbon fibre in the repair of experimental large abdominal incisional hernias / C. Johnson-Nurse, D.H.R. Jenkins //Br. J. Surg. 1980.- Vol.67.- P. 135.

125. Kingsnorth A.N. Hunterian Lecture. Hernia surgery: from guidelines to clinical Practice / A.N. Kingsnorth // Ann R Coll Surg Engl.- 2009.-Vol.91,№ 4.- P.273-279.

126. Kux M. Unter Mitarbeit Hernioperationen / M. Kux. Barth; Heidelberg; Leipzig, 1997.-310 s.

127. Laparoscopic ventral and incisional hernia repair / M.E. Franklin et al. // Surg. Laparos. Endosc. 1998. - Vol.8,№4. - P. 294-299.

128. Lichtenstein I.L. Simplified repair of femoral and recurrent inguinal hernias by a «plug» technic / I.L. Lichtenstein, J.M. Shore // Am. J. Surg.-1974.-Vol. 128.-P. 439.

129. Lipoabdominoplasty / O.R Saldanha et al. // Plast Reconstr Surg.- 2009.-Vol.l24,№ 3.- P.934-942.

130. Lipoabdominoplasty: liposuction with reduced undermining and traditional abdominal skin flap resection / R. Graf Aesthetic // Plast Surg.- 2006.-Vol.30,№ 1.-P.1-8.

131. Ludington L.G. Use of Teflon mesh in repair of musculofascial defects / L.G. Ludington, E.R. Woodward// Surgery. 1959.- Vol.46.- P.364.

132. Madden J.W. Studies on the biology of collagen during wound healing. I. Rate of collagen synthesis and deposition in cutaneous wounds of the rat / J.W. Madden, E.E. Peacock // Surgery. 1968. - Vol. 64. - P. 288-294.

133. Madden J.W. Studies on the biology of collagen during wound healing. III. Dynamic metabolism of scar collagen and remodeling of dermal wounds / J.W. Madden, E.E. Peacock // Ann. Surg.- 1971.- Vol. 174.- P.511.

134. Maloney G.E. Darning inguinal hernia / G.E. Maloney // Arch. Surg.-1972.-Vol.104.-P.129.

135. Maloney G.E. Operations for hernia: technique of nylon darn / G.E. Maloney, W.G. Gill, R.C. Barclay // Lancet.- 1948.- № 2.- P.45.

136. Maloney G.E. Results of nylon-darn repair of hernia / G.E. Maloney // Lancet.- 1972.- №1.- P.273.

137. Menschig J.J. Abdominal wall hernias / J.J. Menschig, A.J. Musielewier // Emerg // Med. Clin. N. Am. 1996. - Vol.14, №4. - P. 739-756.

138. Mesh fixation with sutures versus fibrin sealant in hernioplasty with re-absorbable prosthesis (polyglycolic acid and trimethylene carbonate) Experimental study in animals. / J.M. Suarez-Grau [et al.] // Cir Esp.- 2009.- Vol. 86, № 4.- P. 242-248.

139. Meyer W. The implantation of silver filigree for the clousure of large hernia apertures / W. Meyer // Ann. Surg.- 1902.- Vol.36.- P. 767.

140. Minns R.J. Structural and mechanical aspects of prosthetic herniorrhaphy / R.J. Minns, L.F. Tinckler // J. Biomech.- 1976.- № 9.- P.435.

141. Nyhus L.M. Hernia / L.M. Nyhus, R.E. Condon.- Philadelphia: J.B. Lippincott Co, 1995.

142. Nyhus L.M. Herniology 1948-1998: Evolution toward excellence / L.M. Nyhus // Hernia.- 1998.- №2.- P. 1-5.

143. Nyhus L.M. Individualization of hernia repair: a new era / L.M. Nyhus // Surgery.- 1993.-Vol.114.-P. 1.

144. Outcome analysis of combined lipoabdominoplasty versus conventional abdominoplasty / J.B. Heller et al. // Plast Reconstr Surg.- 2008.-Vol.l21,№ 5.- P.1821-1829.

145. Peacock E.E. Jr. Wound Repair: Repair of Skin Wounds / E.E. Peacock Jr.- London, 1984.- P.172-175.

146. Phelps A.M. A new operation for hernia / A.M. Phelps // N.Y. Med. J.-1894.- Vol.60.-P. 291.

147. Preston D.J. Use of wire mesh prostheses in the treatment of hernia. / D.J. Preston, C.F. Richards // Surg. Clin. North. Am. 1973.- Vol.53.- P. 549.

148. Prosthetic repair in the treatment of groin hernias / R.E. Stoppa et al. // Int. Surg. 1986.- Vol. 71. - P. 154-158.

149. Rives J. Surgical treatment of the inguinal hernia with Dacron patch: principles, indications, technic and results / J. Rives // Int Surg .- 1967.-Vol. 47.-P.360.

150. Saiz A. Laparoscopic ventral hernia repair / A. Saiz, I.H. Wills // J. Laparoendosc. Surg. 1994. - Vol. 4, № 5. - P. 365-367.

151. Saldanha Osvaldo Ribeiro. Lipoabdominoplasty / Osvaldo Ribeiro Saldanha. Rio de Janeiro: Di Livros, 2006. - 208 p.

152. Seroma and recurrence in laparoscopic ventral hernioplasty / E.C. Tsi-moyiannis et al. // JSLS.- 2008.- Vol.l2,№ 1.- P.51-57.

153. Sinha R. Stab anterior preperitoneal hernioplasty in groin hernias: a new Technique / R. Sinha // Hernia.- 2007.- Vol. 11,№4.- P.353-357.

154. Stoppa R.E. Chemistry, geometry and physics of mesh materials / R.E. Stoppa, M. Soler // Expert meeting on hernia surgery (St. Moritz, 1994). -Basel: ICarger, 1995. P. 166-171.

155. Stoppa R.E. Les deficiencies de la paroi abdominal chez le sujet age: colloque avec le praticien / R.E. Stoppa, M. Quintyn // Semin Hop Paris.-1969.- Vol.45.-P. 2182.

156. The tension-free hernioplasty. / I.L. Lichtenstein et al. // Am J Surg.-1989.- Vol.157.-P.188-193.

157. The use of Dacron in the repair of hernias of abdominal wall / R.E. Stoppa et al. // Surg. Clin. N. Am. 1984. - Vol. 64, № 2. - P. 269-274.

158. Totally extraperitoneal endoscopic inguinal hernia repair (ТЕР) / С. Tamme et al. // Surgical Endoscopy.- 2003.- Vol.l7,№ 2.- P. 190-195.

159. Treatment of large eventrations. New therapeutic indications apropos of 322 cases / J. Rives et al. // Chirurgie.- 1985.- Vol.111,№3.- P. 215-225.

160. Uebel C.O. Lipoabdominoplasty: revisiting the superior pull-down abdominal flap and new approaches / C.O. Uebel // Aesthetic Plast Surg.- 2009.-Vol.33,№ 3.- P.366-376.

161. Use of an absorbable mesh to repair contaminated abdominal wall defects / M.T. Dayton et al. //Arch. Surg. 1986. - Vol.121, №8. - P. 954-960.

162. Usher F.C. Further observations on the use of Marlex mesh: a new technique for the repair of inguinal hernia / F.C. Usher // Am Surg.- 1959.-Vol.25.- P. 792-795.

163. Usher F.C. Use of freeze dried human fascia lata in the repair of incisional hernias / F.C. Usher//Am Surgeon. 1955.- Vol.21.- P.364.

164. Wantz G.E. Giant prosthetic reinforcement of the visceral sac / G.E. Wantz // Surg. Ginecol. Obstet.- 1989.- Vol.169.- P. 408.

165. Wantz G.E. Incisional hernioplasty with Mersilene / G.E. Wantz // Surg. Ginecol. Obstet.- 1991.- Vol.172.- P. 129.

166. Wantz G.E. Open repair of hernias of the abdominal wall / G.E. Wantz // Sci. Am. Surg.-1999. -№6.-P. 1-21.

167. Witzel O. Ueber den Verschluss von Bauchwunden und Bruchpforten durch versenkte Silberdrahtnetze (Einheilung von Filigranpelotten) / O. Witzel // Centralbl Chir Lepiz .- 1900.- Bd.27.- S. 257.

168. Wolstenholme J.T. Use of commercial Dacron fabric in the repair of inguinal hernias and abdominal wall defects / J.T. Wolstenholme // Arch. Surg.- 1956.- Vol.73.- P.1004.

Оглавление диссертации Гарески, Роберт - :: 2009 :: Рязань

Введение диссертации по теме "Хирургия", Гарески, Роберт -, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Гарески, Роберт -

Похожие научные работы

Каталог диссертаций