Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Индивидуализированный подход к хирургическому лечению послеоперационных вентральных и паховых грыж у больных с онкопатологией органов пищеварения

На правах рукописи

ПОПРОЦКИЙ ВИКТОР ВЛАДИСЛАВОВИЧ

ИНДИВИДУАЛИЗИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ И ПАХОВЫХ ГРЫЖ У БОЛЬНЫХ С ОНКОПАТОЛОГИЕЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2004

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В РОСТОВСКОМ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОМ ОНКОЛОГИЧЕСКОМ ИНСТИТУТЕ МЗ РФ, ДИРЕКТОР ИНСТИТУТА АКАДЕМИК РАМН Ю.С. СИДОРЕНКО

Научный руководитель: доктор медицинских наук

профессор В.Ф. Касаткин

Научный консультант: доктор медицинских наук

B.C. Останко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

профессор Е.Д. Чирвина

доктор медицинских наук профессор И.И. Кательницкнй

Ведущее учреждение: Воронежская государственная медицинская академия

Защита состоится. _час<№ а заседании диссертацион-

ного совета Д 208.083.01 при Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте МЗ РФ (344037, г. Ростов-на-Дону, ул. 14-я линия, 63)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского научно-исследовательского онкологического института МЗ РФ

Автореферат разослан «."^ »_ ОТ* 2004г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

2004-4 27886

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Грыжи различных локализаций являются самым распространённым хирургическим заболеванием (Эсперов Б.Н., 1986; Ороховский В.И., 2000; Егиев В.Н., 2002; Сахаутдинов В.Г., 2002; Israelsson L.A., 1998).

В литературе отсутствуют данные о встречаемости грыж у онкологических больных. При этом особенности гомеостаза у этой категории пациентов дают основание думать, что частота развития грыж при данной патологии должна быть выше, чем у пациентов общехирургического профиля. В пользу этого может свидетельствовать следующее. В настоящее время подтверждено мнение о роли структурной аномалии коллагена в возникновении грыж (Аверин Ф.П. и соавт., 1991; Жебровский В.В., 2002; Disilvestro R.A., Cousins R.S., 1983). При злокачественных новообразованиях органов желудочно-кишечного тракта, наряду с нарушением поступления питательных веществ в организм, наблюдается нарушение их усвоения, в результате чего возникает дефицит витаминов и микроэлементов (Piccart M.J. et al., 2000). Хроническая эндогенная интоксикация при злокачественных новообразованиях, проявляющаяся в интенсификации процессов перекисного окисления липидов, росте среднемолеку-лярных олигопептидов и сопровождающаяся дефицитом сывороточного белка, подавляет функцию костного мозга (Харьков А.Л., 1997; Храпова Н.Г., 1975; Казакова В.В., 1997; Мохаммед Том Эльбашир, 2000; Nizzoli R. et al., 2000). Установлено, что в опухолевом организме возрастает продукция гормонов коры надпочечников, стимулирующих катаболизм тканевых белков (Самунджан Е.М., 1973; Saez, 1971; Braud A. et al., 1999).

Приведённые особенности гомеостаза приводят к недостатку фибрина, нарушению динамического равновесия в метаболизме коллагена в сторону катаболизма, медленному заживлению ран передней брюшной стенки. В результате происходит нарушение репаративных и регенераторных процессов, снижа-

ется прочность апоневрозов и фасций и возникают предпосылки для развития грыж.

Исходя из вышесказанного, становится актуальным изучение частоты развития грыж у онкологических больных и разработка особо надёжных технических приёмов, обеспечивающих сохранение (за счёт минимального натяжения) и максимальное использование аутологичных тканей для укрепления брюшной стенки при лечении грыж.

Целью проведённого исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения онкологических больных с послеоперационными вентральными и паховыми грыжами путём применения новых эффективных способов герниопластики за счёт собственных тканей.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Изучить частоту возникновения послеоперационных вентральных и паховых грыж у больных с онкопатологией органов пищеварения (по материалам торакоабдоминального отделения Ростовского научно-исследовательского онкологического института)

2. Изучить частоту, характер и причины ранних послеоперационных осложнений и рецидивов после грыжесечений по поводу послеоперационных вентральных и паховых грыж с применением традиционных методик у больных с онкопатологией органов пищеварения (по материалам торакоаб-доминального отделения Ростовского научно-исследовательского онкологического института).

3. Разработать патогенетически обоснованный способ аутопластики при послеоперационных вентральных грыжах у больных со злокачественными новообразованиями органов пищеварения.

4. Разработать патогенетически обоснованный способ аутопластики при паховых грыжах у больных со злокачественными новообразованиями органов пищеварения.

5. Внедрить в клинику разработанные способы операций и провести сравнительный анализ результатов оперативного лечения онкологических

больных с послеоперационными грыжами срединной локализации и паховыми грыжами с использованием общепринятых способов и разработанных способов пластики соответственно. Рассмотреть использование грыжесечения в качестве операции Second look.

Научная новизна работы

1. Впервые разработан и внедрён в клинику способ аутопластики с использованием рубцовоизменённых тканей грыжевого мешка при грыжесечениях по поводу послеоперационных вентральных грыж у больных с онкопато-логией органов пищеварения (Патент РФ № 2195201 «Способ грыжесечения» от 27.12.2002).

2. Впервые разработан и внедрён в клинику способ герниопластики при паховых грыжах у больных с онкопатологией органов пищеварения, позволяющий снизить натяжение в сшиваемых тканях паховой области при надёжном укреплении задней стенки пахового канала (Авторское свидетельство № 1162413 «Способ лечения паховых грыж» от 23.06.1985).

3. Впервые грыжесечение у онкологических больных использовано в качестве операции типа Second look.

Практическая значимость работы

1. В онкохирургическую практику внедрён способ герниопла-стики при послеоперационных вентральных грыжах срединной локализации, обеспечивающий дополнительное укрепление апоневротического шва дублика-турой грыжевого мешка и сохранение анатомии и функции передней брюшной стенки. Данный способ обеспечивает «неуменьшение» объёма брюшной полости, тем самым предотвращая развитие ранних послеоперационных осложнений общего характера.

2. В онкохирургическую практику внедрён способ паховой гер-ниопластики, обеспечивающий восстановление функции пахового канала путём преобразования высокого и треугольного пахового промежутка в щелевидно-овальный, снижение натяжения в сшиваемых тканях паховой области и сохранение функции мышц.

3. Использование грыжесечения в качестве операции типа Second look позволяет оценивать отдалённые результаты хирургического лечения больных со злокачественными новообразованиями органов пищеварения.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанные способы герниопластики внедрены в практическую работу Ростовского научно-исследовательского онкологического института (РНИОИ), кафедры онкологии Ростовского государственного медицинского университета (РГМУ), онкодиспансера г. Ростова-на-Дону. Обучено 4 специалиста на рабочем месте.

Основные положения, выносимые на защиту

1. «Шаблонный» подход к герниопластике без учета специфики этиопато-генетических факторов грыжеобразования приводит к значительному числу рецидивов грыж.

2. Применение разработанных способов гернио пластики в сочетании с комплексом предоперационной подготовки и послеоперационного лечения позволяет заметно снизить число осложнений общего и местного характера в раннем послеоперационном периоде, а также снизить количество рецидивов.

3. Грыжесечение у больных с онкопатологией органов пищеварения необходимо рассматривать как вариант операции Second look.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 8 января 2004 г.

Публикации: материалы диссертации опубликованы в 4 печатных работах. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста, состоит из

введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 151 отечественных и 47 зарубежных источников. Работа содержит 38 таблиц и 40 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В основе работы лежит анализ клинического материала 115 больных опухолями органов пищеварения, которые находились на стационарном лечении в торакоабдоминальном отделении РНИОИ в период с февраля 1987 года по ноябрь 2002 года и у которых онкопатологию сопровождало развитие наружных грыж живота. Все больные находились в 3-й клинической группе наблюдения по основному заболеванию.

Из 115 больных у 61 в послеоперационном периоде развились срединные вентральные грыжи, у 54 больных в предоперационном периоде и после операции по поводу злокачественного новообразования органов пищеварения отмечалось развитие паховых грыж.

В группу больных с вентральными грыжами был включен 61 пациент. 35-ти из них было произведено грыжесечение по традиционным методикам и они составили контрольную группу. 26 больных, включенных в основную группу, прооперированы по разработанной нами оригинальной методике.

По поло-возрастной структуре основная и контрольная группа были сопоставимы: большую часть больных составляли женщины - 19 (73,1%) и 26 (74,3%) соответственно. Более половины пациентов были в возрасте от 50 до 70 лет.

В контрольной группе все больные имели II (14 (40%) пациентов) или III (21 (60%) пациент) стадию заболевания, у большинства пациентов основной группы установлена III стадия процесса (16 (61,5%) больных).

В обеих группах развитие грыж в большинстве случаев произошло после операций по поводу рака желудка - 19 (31,1%) и ободочной кишки - 12 (19,7%).

У 56 больных (92%) грыжи образовались в течение первого года после операции, причём у 28человек (45%) - в течение первых 6 месяцев.

Как в контрольной, так и в основной группе из сопутствующих заболеваний наиболее часто встречалась патология дыхательной системы: 17 (48,6%) и 11 (42,3%) соответственно.

Обширные и гигантские грыжи в контрольной группе больных наблюдались в 25 (71,4%), а в основной - у 18 (69,2%) пациентов.

По локализации грыжевых дефектов больные распределялись следующим образом: верхнесрединная - у 12 (34,3%) и 10 (38,4%) больных контрольной и основной групп соответственно; среднесрединная - в 9 (25,7%) и 7 (26,9%) случаев соответственно; нижнесрединная - у 10 (28,6%) больных контрольной и 6 (23,1%) больных основной группы; тотальный или субтотальный срединный дефект встречался в 11,5% случаев в обеих группах.

Размеры срединных послеоперационных дефектов в обеих исследуемых группах чаще всего превышали 100 см2.

Содержимое грыжевого мешка в контрольной группе было представлено толстой кишкой в 12 (34,3%) случаев, а в основной - у 5 (19,2%) пациентов. В основной группе содержимым грыжевого мешка чаще всего была тонкая кишка -9 (34,6%) случаев, большой сальник-8 (30,8%). В 4 (15,4%) случаев грыжевой мешок содержал другие органы.

54 пациента, у которых наблюдалось развитие паховых грыж, были также разделены на 2 группы.

Контрольную группу пациентов с паховыми грыжами составили 25 онкологических больных, которым по поводу развившейся паховой грыжи было произведено грыжесечение с использованием традиционных способов пластики. Наиболее часто применялась пластика грыжи по Кукуджанову - 10 (40%) случаев.

В основную группу вошли 29 онкобольных, которым грыжесечение выполнено с использованием разработанного нами способа.

В обеих группах основное количество больных составляли мужчины - 23 (92%) в контрольной и 26 (89,7%) в основной группе. В контрольной группе основная масса больных была представлена в возрастной группе 50-70 лет. В основной группе число пациентов в возрастной группе 50 - 70 лет - 14 (48,3%) незначительно преобладало над группой до 50 лет - 12 (41,4%). В обеих группах большинство составляли больные, имеющие 3-ю стадию заболевания. Наиболее часто развитие паховых грыж у больных данной группы сопровождало рак желудка - 16 (64%) в контрольной и 12 (41,5%) в основной группе, на втором месте - рак пищевода - 5 (20%) и 7 (24,1%) соответственно. Более часто встречались правосторонние грыжи 14 (56%) случаев в контрольной и 16 (55,2%) в основной группе. Очевидно преобладание прямых грыж - 16 (64%) в контрольной и 18 (62.1%) в основной группе.

К моменту установления диагноза злокачественного новообразования органов пищеварения у 16 (30%) больных уже имелась паховая грыжа. У 38 (70%) пациентов паховая грыжа появилась уже после лечения основного заболевания в сроки от 4-х месяцев до 1 года.

Общеизвестно, что основным моментом грыжеобразования является нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью передней брюшной стенки противостоять ему.

Даже после устранения фактора повышенного внутрибрюшного давления во время радикальной операции по поводу злокачественного новообразования, грыжеобразование в послеоперационном периоде будет являться следствием структурно-морфологических изменений в передней брюшной стенке, появившихся на фоне развития онкологического процесса и усугублённых оперативным вмешательством. В результате этого нормальное внутрибрюшное давление будет относительно повышенным.

Основной целью операции по поводу послеоперационной вентральной грыжи было воссоздание и сохранение анатомо-функционального

брюшного пресса, оптимально регулирующего внутрибрюшное давление. При этом обязательным требованием к оптимальной герниопластике являлось сохранение индивидуального объёма брюшной полости.

Большинство существующих аутопластических способов герниопластики предполагает натяжение в сшиваемых тканях. Ненатяжная герниопластика производится путём применения гетеро- и аллопластических материалов. Однако, даже на фоне нарушения факторов естественного иммунитета у онкологических больных, обусловленного системным действием опухоли на организм, использование при герниопластике чужеродных тканей (твёрдая мозговая оболочка, консервированная фасция, сухожильная часть диафрагмы и т.д.) или синтетических полимеров не исключает возможность реакции отторжения трансплантата и увеличивает риск развития гнойных раневых осложнений, а в последующем - возникновение рецидивов грыж. В связи с этим, основными требованиями к разрабатываемым способам герниопластик являлись использование при пластике собственных тканей и максимальлное уменьшение натяжения в сшиваемых тканях.

Методика герниопластики при послеоперационныхвентральныхгрыжах

Двумя окаймляющими разрезами иссекали старый послеоперационный рубец. Оперативный доступ заканчивали полным выделением грыжевого мешка и краёв грыжевого дефекта в мышечно-апоневротическом слое. Грыжевой мешок рассекали продольно на равном расстоянии от края грыжевых ворот. После мобилизации листков грыжевого мешка от содержимого вворачивали их в брюшную полость. Вскрывали влагалища прямых мышц живота с медиальной стороны соответственно длине грыжевых ворот. Тупым путём мобилизовали прямые мышцы живота от задних листков их влагалищ.

Прошивали отдельными синтетическими швами листки грыжевого мешка на середине расстояния от свободного края до края влагалища прямой мышцы живота. Затем теми же лигатурами прошивали задние листки влагалищ прямых мышц, отступя от их края на то же расстояние. Лигатуры, не затягивая, брали

на держалки (рис.1 А). Отдельными лигатурами прошивали край заднего листка влагалища прямой мышцы слева, свободный край левого листка грыжевого мешка, свободный край правого листка грыжевого мешка, край заднего листка влагалища прямой мышцы справа (рис. 1 Б).

Рис. 1. Этапы герниопластики. А. Наложен первый ряд швов. Б. Наложен второй ряд швов.

Наложенные швы одновременно затягивали. В результате этого со стороны брюшной полости образовалась дубликатура листков грыжевого мешка (рис.2).

Рис. 2. Закончен этап герниопластики. Лигатуры затянуты. Образована дубликатура из грыжевого мешка.

Известно, что при послеоперационных срединных грыжевых дефектах значительных размеров, особенно при верхнесрединной их локализации, очень часто не удается сшить без значительного натяжения и удержать края апоневроза до образования полноценного рубца, а то и просто сблизить их между собой. Если сшива-

ние под действием анестезии и мышечной релаксации все же удается, то после выведения больного из наркоза велика вероятность возникновения легочно-сердечных, тромбоэмболических и других осложнений общего характера, а в дальнейшем - расхождения швов по линии пластики и возникновения рецидива.

Методика герниопластики при паховых грыжах После удаления грыжевого мешка приступали к пластике задней стенки пахового канала. Производили выделение поверхностного листка влагалища прямой мышцы живота. Затем выполняли в шахматном порядке несколько перфорационных насечек длиной 4-5 мм каждая вдоль хода сухожильных волокон внутренней косой и поперечной мышц живота. На свободный край поверхностного листка влагалища прямой мышцы накладывали три-четыре лигатуры и завязывали их. Свободными концами лигатур прошивали верхнелобковую связку (Купера) (рис.ЗА). Низводили поверхностный листок влагалища прямой мышцы живота к верхнелобковой связке и лигатуры завязывали (рис.ЗБ). При этом происходило растяжение поверхностного листка влагалища прямой мышцы живота, его сползание относительно прямой мышцы в виде «чулка». Перфорационные насечки приобрели ромбовидную форму.

Рис. 3. А. Выполнены перфорационные насечки. Наложены лигатуры. Б. Поверхностный листок влагалища прямой мышцы живота низведен к верхнелобковой связке.

После иссечения излишка фасции поперечную фасцию ушивали. Апоневроз наружной косой мышцы живота ушивали отдельными узловыми швами в виде дубликатуры.

Результаты исследований Специальных данных о частоте встречаемости грыж у больных со злокачественными новообразованиями органов пищеварения нет. Однако, проанализировав опыт работы торакоабдоминального отделения Ростовского научно-исследовательского онкологического института (РНИОИ), выявили, что частота возникновения послеоперационных вентральных грыж у больных, радикально оперированных по поводу онкопатологии органов пищеварения, достигает 30,5%, что в 2 раза превышает данный показатель у больных общехирургического профиля (по данным литературы - 15%). При этом следует отметить, что на завершающем этапе оперативных вмешательств в торако-абдоминальном отделении Ростовского научно-исследовательского онкологического института, а именно при ушивании операционной раны, тщательно соблюдались условия оперативной техники. Производился контроль частоты наложения швов, дотягивания узлов, строго послойного ушивания раны без интерпозиции тканей. Частота встречаемости паховых грыж у больных с онкологическими заболеваниями пищеварительного тракта достигает 8-9%, что примерно в 2 раза превышает среднестатистические данные у больных общехирургического профиля (по данным литературы).

Анализ хирургического лечения больных с послеоперационными грыжами показал, что применение разработанного способа грыжесечения не сопровождалось увеличением продолжительности оперативного вмешательства: среднее время операции в контрольной группе больных - 3 часа 35 мин., а в основной - 3 часа 40 мин.

Предоперационная подготовка производилась по общепринятой методике.

У 16 пациентов, первоначально входивших в группы наблюдения больных с послеоперационными вентральными грыжами, при операции грыжесечения в процессе висцеролиза и ревизии была выявлена генерализация основного процесса в виде канцероматоза брюшины. Данный факт вынудил нас закончить оперативное вмешательство иссечением грыжевого мешка и простым ушивани-

ем брюшной полости край в край, а в дальнейшем - изменить тактику лечения этих пациентов. Предоперационное обследование и интраоперационная ревизия позволили в 15 (24,6%) случаях выявить сопутствующую интраабдоминальную патологию, по поводу которой были выполнены симультанные оперативные вмешательства. В 7 случаях по поводу одиночных метастазов в печень - 4 случая (11,4%) и в брыжейку тонкой кишки - 3 случая (5%) выполнялись атипичные резекции печени и резекции тонкой кишки.

Вышесказанное позволило рассматривать грыжесечение у больных с онко-патологией органов пищеварения как вариант операции Second look.

После завершения пластического этапа операции у 10 (28,5%) больных контрольной группы отмечалось значительное увеличение положительного давления на вдохе. Из 26 больных основной клинической группы у 16 больных положительное давление на вдохе возросло незначительно.

У 15 (42,8%) больных контрольной группы с послеоперационными вентральными грыжами имели место осложнения в различных системах организма. В основной группе больных общие осложнения наблюдались у 6 (23,1%) пациентов.

Осложнения со стороны послеоперационной раны в контрольной группе наблюдались у 11 (31,4%) пациентов. Летальный исход среди больных контрольной группы наблюдался в одном случае (2,8%) вследствие тромбоэмболии легочной артерии. Летальных исходов среди больных основной клинической группы не наблюдалось.

Послеоперационный период у больных контрольной группы составил 15,7 койко-дня, а в основной группе - 12,3 койко-дня.

Рецидивы в контрольной группе отмечены у 19 (54,3%) пациентов. Рецидив в основной группе выявлен у одного пациента (3,8%) старческого возраста с выраженной степенью дистрофии мышечно-апоневротических элементов передней брюшной стенки.

Изучение результатов лечения паховых грыж показало: средняя продолжительность операции не увеличивалась в результате применения разработан-

ной нами методики. В раннем послеоперационном периоде у больных контрольной группы осложнения со стороны органов и систем организма были отмечены в 3-х (12%) случаях. В основной группе осложнений общего характера отмечено не было.

Осложнения со стороны операционной раны в контрольной группе наблюдались у 3 (12%) больных, а в основной - у одного больного (3,4%).

Выраженный болевой синдром в области послеоперационной раны в контрольной группе отмечался у 20 (80%) больных в среднем до 10 суток после операции. У больных основной группы он отмечался у 5 (17,2%) пациентов до 6-х суток послеоперационного периода. На 7-е сутки после операции все пациенты основной группы отмечали отсутствие болевого синдрома.

Среднее время пребывания больных в условиях стационара было снижено в основной группе и составило 8,7 койко-дней по сравнению с 12,6 в контрольной группе.

Рецидивы после хирургического лечения паховых грыж традиционными способами у больных с онкопатологией органов пищеварения отмечены в 8 (32%) случаях. Удовлетворительные результаты лечения были достигнуты в 10 (40%) случаях. Эти больные испытывали боли при физической нагрузке.

Анализ причин рецидивов грыж в данной группе больных показал, что основное количество возвратов заболевания - 4 наблюдения - произошло из-за натяжения в сшиваемых тканях, что привело к их дальнейшему разрушению.

Рецидив грыжи в основной группе отмечался у одного пациента (3,4%). Проведя анализ этого случая, пришли к выводу, что причиной данной ситуации явилась врожденная слабость мышечно-апоневротических структур паховой области. У 3 (10,3%) больных отмечались боли в области послеоперационной раны при физической нагрузке. Это обстоятельство вынудило нас отнести результаты лечения этих больных к удовлетворительным. В 25 (86,2%) случаях были получены хорошие результаты, то есть, больные не отмечали каких-либо болевых или дискомфортных ощущений.

Таким образом, результаты свидетельствуют о целесообразности использования разработанных нами методов герниопластики с целью индивидуализации подходов к хирургическому лечению больных с грыжами и использования грыжесечения у онкологических больных в качестве операции Second look.

ВЫВОДЫ

1. Частота возникновения послеоперационных вентральных и паховых грыж у больных, радикально оперированных по поводу злокачественных новообразований органов пищеварения, достигает 30,5% и 9% соответственно, что почти в 2 раза превышает аналогичный показатель у больных неонкологического профиля.

2. Использование традиционных способов герниопластики без должного учёта этиологических и патогенетических особенностей грыж у больных с онкопа-тологией органов пищеварения приводит к значительному количеству рецидивов (при послеоперационных грыжах - до 60%, при паховых грыжах - до 35%).

3. Применение разработанного способа пластики при послеоперационных вентральных грыжах у больных со злокачественными новообразованиями органов пищеварения в сочетании с адекватной предоперационной подготовкой и адекватным дренированием зоны операции позволило достоверно снизить число осложнений общего характера с 42,8% до 23,1%, местного характера - с 31,4% до 19,2% (р<0,05).

4. Применение разработанного способа паховой герниопластики у больных с онкопатологией органов пищеварения позволило достоверно снизить число осложнений местного характера с 12% до 3,4% (р<0,05).

5. Применение разработанных способов герниопластики позволяет надёжно и эффективно снизить число рецидивов грыж у больных со злокачественными новообразованиями органов пищеварения при послеоперационных вентральных грыжах - с 54,3% до 3,8%, при паховых грыжах - с 32% до 3,4% (р<0,05), что даёт основание рекомендовать эти способы для широкой хирургической практики.

6. Операция грыжесечения у больных с онкопатологией органов пищеварения позволяет выявлять местные рецидивы, локальные метастазы, генерализацию процесса, что соответственно изменяет тактику дальнейшего лечения. Это позволяет рекомендовать грыжесечение у онкологических больных как вариант операции Second look.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе варианта герниопластики при послеоперационных вентральных и паховых грыжах, помимо герниометрических данных, необходимо учитывать состояние мышечно-апоневротических элементов брюшной стенки в зоне грыжевых ворот.

2. Перед выполнением реконструктивных операций на брюшной стенке по поводу послеоперационных грыж (особенно больших и гигантских) необходимо использовать систему комплексной предоперационной подготовки, включающей адаптационно-компрессионные тренировки живота, коррекцию сопутствующих заболеваний, подготовку желудочно-кишечного тракта, санацию операционного поля и т.д.

3. Применение разработанных способов герниопластики, их прочность и надёжность дают возможность ранней активизации больных после операции, что является главнейшим моментом в профилактике тромбоэмболических осложнений и пареза желудочно-кишечного тракта.

4. В целях снижения риска возникновения гнойно-воспалительных и интра-абдоминальных осложнений необходима оптимальная техника оперирования и рациональное дренирование раны.

5. Для предотвращения натяжения в сшиваемых тканях при пластике задней стенки пахового канала рекомендуется до наложения швов производить послабляющие насечки на поверхностном листке влагалища прямой мышцы живота.

6. Для профилактики прорезывания швов при паховой герниопластике разработанным способом рекомендуется после прошивания края влагалища прямой мышцы живота завязывать лигатуру, а затем последней прошивать верхнелобковую связку.

7. При грыжесечениях у больных с онкопатологией органов пищеварения необходимо производить тщательную ревизию органов брюшной полости и зоны предшествующей операции по поводу злокачественного образования, тем самым используя грыжесечение в качестве операции типа Second look.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ грыжесечения // Патент РФ № 2195201 от 27.12.2002 г. Бюл. №36 (соавт. Касаткин В.Ф., Максимов А.Ю., Орешкина А.Д., Толмах Р.Е., Ильченко Д.Г.).

2. Патогенетические подходы к хирургическому лечению послеоперационных вентральных грыж у больных с онкопатологией органов пищеварения // В сб. материалов IV Всероссийской конференции молодых учёных «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии». Москва, 2003. С.116.

3. Новые аспекты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж у больных с онкопатологией пищеварительного тракта // В сб. трудов студенческой научной конференции «Научное студенческое сообщество и современность». Турция, 2003. С.113-114.

4. Грыжесечения у онкологических больных // В сб. научных работ Ростовского НИИ онкологии «Лечение рецидивов и метастазов злокачественных опухолей и другие вопросы онкологии». Ростов-на-Дону, 2003. С.95-96 (соавт. Касаткин В.Ф.).

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура Таймс". Формат 60 х 84 /1 6. Объем 0,8 уч. - изд. л. Заказ №24. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ "КОПИ ЦЕНТР* 344006, г. Ростов-на-Дону, Суворова, 19. тел. 47-34-88

2375

РНБ Русский фонд

2004-4 27886

Актуальность темы исследования.

К настоящему времени, благодаря всё более широкому применению новых методов и технологий, достигнуты значительные результаты в лечении онкологических больных, увеличении продолжительности их жизни, улучшении показателей пятилетней выживаемости, в связи с чем стали острее звучать вопросы оптимизации качества жизни пациентов. В данной ситуации немаловажная роль принадлежит коррекции сопутствующей онкологическому процессу патологии и поздних осложнений хирургических вмешательств, связанных с проявлением системного действия опухоли на организм.

К этим явлениям относятся послеоперационные вентральные и паховые грыжи.

Проблема грыж у больных со злокачественными новообразованиями органов пищеварения практически не изучена. Ни в отечественных, ни в зарубежных литературных источниках нами не найдено каких-либо сведений об этиологии и патогенезе грыжеобразования у онкологических больных.

Вместе с тем, до настоящего времени остаются актуальными проблемы лечения послеоперационных вентральных и паховых грыж.

Увеличение числа и сложности онкологических операций на органах брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства приводит к возрастанию частоты возникновения и рецидивов послеоперационных вентральных грыж, которые относятся к числу поздних осложнений в абдоминальной хирургии (Нефёдов В.И., 1985; Рудин Э.П. и соавт., 1990; Зайцева М.И., 2001; Binswanger Я.О. е1 а1., 1995; кгае^Боп Ь.А., .Гопббоп Т., 1997).

В настоящее время предложено более двухсот способов пластики брюшной стенки при лечении вентральных, в том числе послеоперационных грыж (Абу Хадир Мухаммед, 1986; Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1990; Бородин И.Ф. и соавт., 1991; Gislason Н. et al., 1990; Hohlbach G. et al., 1997). Несмотря на такое разнообразие способов, вопрос о выборе наиболее рационального среди них остаётся спорным.

В процессе хирургического лечения послеоперационных грыж зачастую применяются методики, которые не соответствуют ни анатомическим особенностям, ни величине дефекта передней брюшной стенки (Янов В.Н., 1973; Lungdahl J., 1973; Kung С. et al., 1995).

Несмотря на давность проблемы лечения грыж паховой области и огромный оперативный опыт, по основным её вопросам до сих пор существуют разногласия. Так, остаётся спорным вопрос об индивидуализации способа пахового грыжесечения. По мнению ряда авторов (Иоффе И.Л., 1968; Кукуджанов Н.И., 1969; Маят B.C., 1973; Горелик М.М., 1974; Северин В.И., 2002), грыжесечение не должно выполняться шаблонно. Осуществляя принцип индивидуализации в выборе метода пахового грыжесечения, следует исходить как из общего состояния больного, давности заболевания и особенностей его течения, так и из индивидуальной изменчивости хирургической анатомии, вызванной сопутствующей патологией. Между тем, нередко при всех видах и формах паховых грыж стандартно применяют один какой-нибудь «универсальный» способ.

Перечисленные обстоятельства, и особенно - отсутствие чётко сформулированной тактики и рекомендаций в лечении онкологических больных с послеоперационными вентральными и паховыми грыжами с учётом специфики этиопатогенетических факторов, определили необходимость проведения исследования в данном направлении.

Цель исследования.

Улучшение результатов хирургического лечения онкологических больных с послеоперационными вентральными и паховыми грыжами путём применения новых эффективных способов герниопластики за счёт собственных тканей.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Изучить частоту возникновения послеоперационных вентральных и паховых грыж у больных с онкопатологией органов пищеварения (по материалам торакоабдоминального отделения Ростовского научно-исследовательского онкологического института)

2. Изучить частоту, характер и причины ранних послеоперационных осложнений и рецидивов после грыжесечений по поводу послеоперационных вентральных и паховых грыж с применением традиционных методик у больных с онкопатологией органов пищеварения (по материалам торакоабдоминального отделения Ростовского научно-исследовательского онкологического института).

3. Разработать патогенетически обоснованный способ аутопластики при послеоперационных вентральных грыжах у больных со злокачественными новообразованиями органов пищеварения.

4. Разработать патогенетически обоснованный способ аутопластики при паховых грыжах у больных со злокачественными новообразованиями органов пищеварения.

5. Внедрить в клинику разработанные способы операций и провести сравнительный анализ результатов оперативного лечения онкологических больных с послеоперационными грыжами срединной локализации и паховыми грыжами с использованием общепринятых способов и разработанных способов пластики соответственно. Рассмотреть использование грыжесечения в качестве операции Second look.

Научная новизна работы.

1. Впервые разработан и внедрён в клинику способ аутопластики с использованием рубцовоизменённых тканей грыжевого мешка при грыжесечениях по поводу послеоперационных вентральных грыж у больных с онкопатологией органов пищеварения (Патент Российской Федерации № 2195201 «Способ грыжесечения» от 27.12.2002 г. Бюл. №36).

2. Впервые разработан и внедрён в клинику способ герниопластики при паховых грыжах у больных с онкопатологией органов пищеварения, позволяющий снизить натяжение в сшиваемых тканях паховой области при надёжном укреплении задней стенки пахового канала (Авторское свидетельство № 1162413 «Способ лечения паховых грыж» от 23.06.1985 г.).

3. Впервые грыжесечение у онкологических больных использовано в качестве операции типа Second look.

Практическая значимость работы.

1. В онкохирургическую практику внедрён способ герниопластики при послеоперационных вентральных грыжах срединной локализации, обеспечивающий дополнительное укрепление апоневротического шва дубликатурой грыжевого мешка и сохранение анатомии и функции передней брюшной стенки. Данный способ обеспечивает «неуменьшение» объёма брюшной полости, тем самым предотвращая развитие ранних послеоперационных осложнений общего характера.

2. В онкохирургическую практику внедрён способ паховой герниопластики, обеспечивающий восстановление функции пахового канала путём преобразования высокого и треугольного пахового промежутка в щелевидно-овальный, снижение натяжения в сшиваемых тканях паховой области и сохранение функции мышц.

3. Использование грыжесечения в качестве операции типа Second look позволяет оценивать отдалённые результаты хирургического лечения больных со злокачественными новообразованиями органов пищеварения.

Внедрение результатов исследования в практику.

Разработанные способы герниопластики внедрены в практическую работу Ростовского научно-исследовательского онкологического института (РНИОИ), кафедры онкологии Ростовского государственного медицинского университета (РГМУ), онкодиспансера г. Ростова-на-Дону. Обучено 4 специалиста на рабочем месте.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. «Шаблонный» подход к герниопластике без учета специфики этиопатогенетических факторов грыжеобразования приводит к значительному числу рецидивов грыж.

2. Применение разработанных способов герниопластики в сочетании с комплексом предоперационной подготовки и послеоперационного лечения позволяет заметно снизить число осложнений общего и местного характера в раннем послеоперационном периоде, а также снизить количество рецидивов.

3. Грыжесечение у больных с онкопатологией органов пищеварения необходимо рассматривать как вариант операции Second look.

Апробация работы:

Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 8 января 2004 г.

Публикации: материалы диссертации опубликованы в 4 печатных работах.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 151 отечественных и 47 зарубежных источников. Работа содержит 38 таблиц и 40 рисунков.

140 ВЫВОДЫ

1. Частота возникновения послеоперационных вентральных и паховых грыж у больных, радикально оперированных по поводу злокачественных новообразований органов пищеварения, достигает 30,5% и 9% соответственно, что почти в 2 раза превышает аналогичный показатель у больных неонкологического профиля.

2. Использование традиционных способов герниопластики без должного учёта этиологических и патогенетических особенностей грыж у больных с онкопатологией органов пищеварения приводит к значительному количеству рецидивов (при послеоперационных грыжах - до 60%, при паховых грыжах - до 35%).

3. Применение разработанного способа пластики при послеоперационных вентральных грыжах у больных со злокачественными новообразованиями органов пищеварения в сочетании с адекватной предоперационной подготовкой и адекватным дренированием зоны операции позволило достоверно снизить число осложнений общего характера с 42,8% до 23,1%, местного характера - с 31,4% до 19,2% (р<0,05).

4. Применение разработанного способа паховой герниопластики у больных с онкопатологией органов пищеварения позволило достоверно снизить число осложнений местного характера с 12% до 3,4% (р<0,05).

5. Применение разработанных способов герниопластики позволяет надёжно и эффективно снизить число рецидивов грыж у больных со злокачественными новообразованиями органов пищеварения при послеоперационных вентральных грыжах - с 54,3% до 3,8%, при паховых грыжах - с 32% до 3,4% (р<0,05), что даёт основание рекомендовать эти способы для широкой хирургической практики.

6. Операция грыжесечения у больных с онкопатологией органов пищеварения позволяет выявлять местные рецидивы, локальные метастазы, генерализацию процесса, что соответственно изменяет тактику дальнейшего лечения. Это позволяет рекомендовать грыжесечение у онкологических больных как вариант операции Second look.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе варианта герниопластики при послеоперационных вентральных и паховых грыжах, помимо герниометрических данных, необходимо учитывать состояние мышечно-апоневротических элементов брюшной стенки в зоне грыжевых ворот.

2. Перед выполнением реконструктивных операций на брюшной стенке по поводу послеоперационных грыж (особенно больших и гигантских) необходимо использовать систему комплексной предоперационной подготовки, включающей адаптационно-компрессионные тренировки живота, коррекцию сопутствующих заболеваний, подготовку желудочно-кишечного тракта, санацию операционного поля и т.д.

3. Применение разработанных способов герниопластики, их прочность и надёжность дают возможность ранней активизации больных после операции, что является главнейшим моментом в профилактике тромбоэмболических осложнений и пареза желудочно-кишечного тракта.

4. В целях снижения риска возникновения гнойно-воспалительных и интра-абдоминальных осложнений необходима оптимальная техника оперирования и рациональное дренирование раны.

5. Для предотвращения натяжения в сшиваемых тканях при пластике задней стенки пахового канала рекомендуется до наложения швов производить послабляющие насечки на поверхностном листке влагалища прямой мышцы живота.

6. Для профилактики прорезывания швов при паховой герниопластике разработанным способом рекомендуется после прошивания края влагалища прямой мышцы живота завязывать лигатуру, а затем последней прошивать верхнелобковую связку.

7. При грыжесечениях у больных с онкопатологией органов пищеварения необходимо производить тщательную ревизию органов брюшной полости и зоны предшествующей операции по поводу злокачественного образования, тем самым используя грыжесечение в качестве операции типа Second look.