Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор метода пластики передней брюшной стенки при лечении паховых грыж

На правах рукописи

БОЧКАРЕВ Александр Александрович

ВЫБОР МЕТОДА ПЛАСТИКИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

14.00.27- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003460801

Иркутск-2009

003460801

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации на базе клиники и кафедры факультетской хирургии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Щербатых Андрей Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ,

Заслуженный деятель науки РФ Чикотеев Сергей Павлович

(ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава)

кандидат медицинских наук, доцент Соботович Владимир Филиппович (ГОУ ДПО ИГИУВ Росздрава)

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития (г. Красноярск)

Защита состоится «_»_2009 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д.208.032.01 при ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ по адресу: 664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ (664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1).

Автореферат разослан «_»

2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент, Заслуженный врач РФ

Желтовский Ю.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Хирургическое лечение грыж передней брюшной стенки - актуальная проблема абдоминальной хирургии. Среди населения показатель распространенности грыж составляет около 4-5 %, а на долю паховых грыж приходится не менее 70 % от общего числа грыж (Жебровский В.В., 1995; Тимошин А.Д., 2004).

Паховые грыжи являются одним из наиболее часто встречаемых заболеваний в хирургии. Ежегодно в мире выполняется более 20 млн. операций по поводу паховых грыж, что составляет от 10 до 15 % всех оперативных вмешательств в целом (Жебровский В.В., 1995; Федоров В.Д., 2002).

Несмотря на наличие более 300 способов оперативного лечения паховых грыж, возможность улучшения результатов хирургической коррекции данной патологии еще не исчерпана. Поиск новых способов и модификаций продолжается (Нестеренко Ю.А. с соавт., 2005).

Мнения исследователей об объеме и способе герниопластики при паховых грыжах расходятся. Различия при выборе пластики паховых грыж зависят главным образом от предпочтений хирургических школ, что отражается в различных данных по количеству осложнений и рецидивов (Пучков К.В., Филимонов В.Б., 2007).

Рецидив грыжи после пластики местными тканями в течение многих десятилетий остается достаточно высоким и варьирует от 5 до 20 % (Тимошин А.Д., с соавт., 1999; Емельянов С.И. с соавт., 2004; Бекоев В.Д., 2003; Нестеренко Ю.А., Газиев P.M., 2005; Глухов A.A., 2006; Liem M.S.L., 1997).

Особенно большим остается количество рецидивов при так называемых сложных формах паховых грыж: скользящих, комбинированных, гигантских, рецидивных и многократно рецидивирующих. Здесь количество рецидивов может достигать 30 % (Галимов О.В., 2002; Бекоев В.Д., 2003; Пучков К.В. с соавт., 2003; Jacobs O.D., 2004).

Около 80-90 % рецидивов после грыжесечений наступает в течение первого года после операции и 10-20 % - в более поздние сроки (Нестеренко Ю.А. с соавт.,

Лишь в отдельных клиниках, занимающихся герниологическими исследованиями, частота рецидивов не превышает 2 %, тогда как более 90 % всех грыжесечений выполняются и, видимо, всегда будут выполняться, в общехирургических стационарах (Федоров В.Д., 2002; Шулутко A.M., 2003; Macintyre I.M., 2001).

Неудовлетворительные результаты лечения паховых грыж способами с применением только местных тканей послужили причиной для разработки и внедрения в практику различных методов пластики пахового канала с использованием имплантатов, среди которых наибольшую популярность получил способ I. Lichtenstein. Результаты применения герниопластики по I. Lichtenstein продемонстрировали достаточно низкие показатели послеоперационных рецидивов - 0,7-2 % (Юрасов A.B., 1998; Адамян A.A. 2001; Бижев A.A. 2002; Amid Р.К., Lichtenstein I.L. 1999).

2005).

Несмотря на простоту и кажущуюся универсальность, методы с использованием полипропиленовой сети не лишены недостатков. При таких операциях рецидивы обычно не являются результатом разрывов ушитых тканей или сетчатого имплантата. Они развиваются в недостаточно защищенных областях задней стенки пахового канала. Грыжевое выпячивание выходит через внутреннее паховое кольцо между задней стенкой и однослойной сеткой. Очевидно, что имплантированная сетка здесь действует как крышка, а не как стопор. Оставшаяся часть незащищенной задней стенки пахового канала в раннем послеоперационном периоде до полного прорастания сетки соединительной тканью, также подвержена риску грыжеобразования. Современная герниохирургия, особенно при использовании новых методов без натяжения, требует от хирургов лучшего понимания уязвимого места паховой области. Только полная защита всей задней стенки пахового канала может предупредить рецидивы паховых грыж. (Гогия Б.Ш., Адамян A.A., 2002).

Таким образом, все вышеперечисленное послужило мотивом к выполнению данной работы и определило цели и задачи исследования.

Цель исследования

Повышение эффективности оперативного лечения больных с паховыми грыжами на основе разработки и внедрения нового метода пластики задней стенки пахового канала.

Задачи исследования

1. Оценить результаты оперативного лечения паховых грыж с пластикой задней стенки пахового канала местными тканями.

2. Оценить результаты оперативного лечения паховых грыж с пластикой задней стенки пахового канала полипропиленовой сетью.

3. Разработать, обосновать и внедрить новый метод паховой герниопластики с использованием полипропиленового имплантата и дополнительным укреплением задней стенки пахового канала.

4. Провести сравнительный анализ полученных данных исследуемых методов оперативного лечения паховых грыж и на основании полученных данных оценить эффективность предлагаемой методики в ранние и отдаленные сроки лечения.

Научная новизна исследования

Разработан новый способ оперативного лечения паховых грыж и на основании статистического анализа оценена и доказана его эффективность в сравнении с операцией по I. Lichtenstein и пластикой местными тканями.

Впервые предложено наложение кисетного шва на внутреннее паховое кольцо, его сужение и последующее создание дубликатуры поперечной фасции перед установкой полипропиленового имплантата.

Практическая значимость

Разработан и внедрен в практику новый способ паховой герниопластики, обладающий высокой надежностью, способствующий уменьшению числа реци-4

дивов раннего и отдалённого послеоперационного периода, сокращению сроков временной нетрудоспособности. Разработанный способ технически прост и не требует дополнительных финансовых затрат, в связи с чем может применяться как в профильных герниологических центрах, так и в общехирургических отделениях.

Внедрение результатов в практику

Разработанные принципы хирургического лечения паховых грыж внедрены и используются в хирургическом отделении клиник ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоц-развития г. Иркутска и хирургическом отделении НУЗ Узловая больница ст. Зима.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Паховое грыжесечение по предлагаемой методике позволяет снизить частоту рецидивов и сократить сроки временной нетрудоспособности по сравнению с пластикой местными тканями и операцией по 1.1лсЬ1епБ1ет.

2. Разработанная методика с наибольшей эффективностью может использоваться для пластики паховых грыж у пациентов пожилого возраста и у пациентов, чья трудовая деятельность связана с тяжелыми физическими нагрузками.

Апробация работы

Материалы исследования представлены на V Монгольско-Российской научно-практической конференции (Улан-Батор, 2004), Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005), V Всероссийском съезде герниологов (Москва, 2006), XIII съезде Ассоциации хирургов Иркутской области (Иркутск, 2006).

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ в центральной и местной печати, в том числе 3 - в изданиях, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов высшей аттестационной комиссии Российской Федерации.

Получено положительное решение о выдаче патента на заявку: № 2007114410/14(015647) от 16.04.2007 г.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений. Библиография включает 244 источника, из них 175 на русском и 69 - на иностранных языках. Текст иллюстрирован 25 рисунками и 25 таблицами.

МЕТОДИКА И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика материала

Клинический материал представлен на опыте лечения 372 пациентов с паховыми грыжами, находившихся на обследовании и хирургическом лечении в хирургическом отделении факультетских клиник ГОУ ВПО ИГМУ за период с января 2003 г. по январь 2007 г.

Критерии отбора были следующие: пациенты мужского пола в возрасте от 20 до 70 лет, односторонний характер поражения, опыт хирурга в выполнении каждого из методов операции - не менее 3 лет, длительность отдаленных наблюдений - не менее одного года, непосредственный контрольный осмотр. Больные, не отвечающие хотя бы одному из этих критериев, в сравнительный анализ не включались.

Больные разделены на три группы:

1. Группа клинического сравнения (ГКС), в которой всем пациентам проводилась герниопластика с использованием местных тканей при помощи методик: Bassini и Postempsky. Группа состояла из 188 пациентов, что составило 50,5 % от общего числа грыжесечений.

2. Первая группа лечения (ГЛI), в которой всем пациентам герниопластика выполнялась с применением полипропиленовой сети по методике I. Lichtenstein. Группа состояла из 137 пациентов, что составило 36,8 % от общего числа грыжесечений.

3. Вторая группа лечения (ГЛ II), в которой всем пациентам, герниопластика проводились по предлагаемой методике. Группа состояла из 47 пациентов, что составило 12,6 % от общего числа грыжесечений.

В группах ГЛ I и ГЛ II, где операции выполнялись с использованием им-плантата, применялся монофиламентнй сетчатый полипропиленовый протез отечественного производства «Линтекс-эсфил» (Санкт-Петербург).

В каждой группе пациенты были распределены по возрасту, виду и типу паховой грыжи, длительности заболевания. В группе клинического сравнения (ГКС) пациенты были дополнительно распределены по виду оперативного вмешательства. Для удобства распределения мы пользовались классификацией по Nyhus 1993 г.

В сравниваемых группах было одинаковое распределение основных факторов, что должно было сократить до минимума случайные влияния на характер исследования.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту

Группы Возраст, лет Всего %

<30 31-40 41-50 51-60 >60

ГКС 17 21 56 57 38 188 50,5

ГЛ 1 11 13 45 47 20 137 36,8

ГЛ II 6 6 10 13 12 47 12,6

Всего 34 40 111 117 70 372 100,0

% 9,1 10,8 29,8 31,5 18,8

Из данных, представленных в таблице 1, видно, что наибольшее количество пациентов наблюдалось в подгруппах с возрастным критерием от 51 до 60 лет -

117 пациентов (31,5 %) и от 41 до 50 лет - 111 пациентов (29,8%). Наименьшее количество пациентов наблюдалось в подгруппе с возрастным интервалом до 30 лет - 34 пациента (9,1 %).

Средний возраст пациентов в ГКС составил 51,74 ± 14,6 года, в ГЛ I -49,94 ± 13,7 года, в ГЛ II - 49,69 ± 15,0 года. Значимых различий по возрастному составу в группах не выявлено (р > 0,05).

Из 372 пациентов 264 (70,9 %) к моменту исследования были в трудоспособном возрасте и 108 (29,1 %) - пенсионного возраста.

Таблица 2

Распределение больных по длительности заболевания

Группы Продолжительность заболевания по анамнезу

<1 1-3 4-6 7-10 >10 Всего

абс % абс % абс % абс % абс % абс %

ГКС 52 13,9 73 19,6 29 7,8 16 4,3 18 4,8 188 50,5

ГЛ 1 34 9,2 61 16,4 21 5,6 11 2,9 10 2,7 137 36,8

глн 12 3,2 21 5,6 10 2,7 3 0,9 1 0,3 47 12,6

Всего 98 26,3 155 41,6 60 16,1 30 8,1 29 7,8 372 100

Как видно из таблицы 2, наибольшее число больных было в группе с длительностью заболевания от года до трех лет —155 (41,6 %) пациентов, далее идут группы с анамнезом до года - 98 (26,3 %) пациентов, от четырех до шести лет - 60 (16,1 %) пациентов, остальные группы значительно уступают в количестве больных.

В соответствии с классификацией по ИуЬиБ все больные были распределены на четыре типа в зависимости от вида грыжи, степени повреждения внутреннего пахового кольца и задней стенки.

Таблица 3

Распределение больных по тину грыжи

Группы Типы грыж Всего

1 тип II тип III тип IV тип

III А III В

ГКС 40 55 52 20 21 188

ГЛ I 31 36 40 14 16 137

ГЛ II 15 15 12 3 2 47

Всего 86 106 104 37 39 372

% 23,1 28,5 27,9 9,9 10,5 100,0

г

Как видно из таблицы 3, количество пациентов, отнесенных к I типу, составляет 86 (23,1 %), ко II типу - 106 (28,5 %), к III В типу - 37 (9,9 %) пациентов, соответственно - это группы с косыми грыжами разной величины. Количество пациентов в III А группе составило 104 (27,9 %) пациента - это группа с прямыми грыжами разной величины.

Из общего количества обследуемых по данному заболеванию, рецидивные грыжи встречались у 39 (10,5 %) пациентов, из них один раз оперировались 28 (53,3 %) человек, дважды - 7 (26,7 %), трижды - 3 (13,3 %) пациента и один перенес четыре операции по поводу рецидива паховой грыжи.

При операциях на паховых грыжах в ГКС из традиционных методов использовали способы Bassini и Postempsky.

Таблица 4

Распределение больных в ГКС в зависимости от способа герниопластики

Способы герниопластики Абс. %

Bassini 112 59,6

Postemcki 76 40,4

Всего 188 100,0

Как видно из таблицы 4 традиционные методики герниопластик в ГКС распределились следующим образом: модификация по Bassini была выполнена 112 (59,6 %) пациентам, по Postempsky - 76 (40,4 %) пациентам.

Сопутствующая патология, формирующая преморбидный фон и влияющая в определенной степени на риск развития послеоперационных осложнений, выявлена у 156 (41,9 %) больных. Наиболее часто выявлялись заболевания из системы кровообращения - хроническая ишемическая болезнь сердца 28 (17,9 %) и гипертоническая болезнь 34 (21,8 %) пациентов, а также заболевания органов дыхания - хронический бронхит и обструктивная болезнь легких у 31 (19,9 %) пациента. Хронический простатит и аденома простаты выявлены у 14 (9 %) пациентов. У всех пациентов в момент исследования сопутствующая патология находилась в стадии компенсации.

Характеристика и методы обследования больных

В хирургическом отделении пациент проходил необходимое обследование и оперировался на следующий день после госпитализации. В соответствие с единым клинико-диагностическим стандартом обследование состояло из следующих этапов.

Первым этапом обследования был сбор жалоб на наличие грыжевого выпячивания, болевой синдром и чувство дискомфорта в области грыжевого выпячивания.

Вторым этапом был сбор анамнеза, при котором устанавливалась возможная причина возникновения грыжи, сроки грыженосительства, локализация и характер болей, связь ее с грыжей. 8

Третьим этапом выяснялось наличие сопутствующих заболевания, степень их компенсации, наличие в прошлом оперативных вмешательств.

Четвертым этапом уточнялись другие, не менее важные факторы в течение данного заболевания: использование бандажа, ограничение физической нагрузки, профессиональный маршрут, характер трудовой деятельности, возможность после операции ограничить физические нагрузки, обоснованность причин отказа от операции в более ранние сроки. Выяснялось наличие аллергических реакций и перенесенных ранее инфекционных заболеваний.

Пятым этапом проводился визуальный осмотр больного, пальпация, перкуссия, аускультация органов дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и моче - выделительной систем; неврологическое обследование.

Шестым этапом проводилась оценка локального статуса, включающая в себя исследование формы и величины грыжевого выпячивания в разных положениях больного, при нагрузке и в покое, осмотр кожного покрова над грыжевым выпячиванием.

Пальпацию грыжевого выпячивания производили также при натуживании, в положении стоя и лежа. При этом определяли размер выпячивания, степень вправимости, размеры наружного отверстия пахового канала, форму и величину яичек. Фиксировали наличие или отсутствие варикозного расширения вен семенного канатика, проводили дифференциальную диагностику прямой и косой грыж. Таким образом, полученные при физикальном обследовании больного сведения позволяли до операции довольно точно диагностировать косую и прямую паховые грыжи, их величину и особенности.

Для более детального осмотра был разработан единый лист первичного осмотра больного с паховой грыжей, который применялся при обследовании всех больных, участвующих в нашем исследовании. Для стандартизации обследования больных с паховой грыжей, после грыжесечения предложен лист повторного осмотра.

Седьмым этапом проводились дополнительные методы обследования, которые включали в себя лабораторные исследования в объеме, соответствующем лечебно-диагностическим стандартам, ЭКГ. В зависимости от характера сопутствующей патологии и при наличии показаний проводилось рентгенологическое исследование, УЗИ брюшной полости, почек, аноскопия, фиброколоноскопия, эзофагогастродуоденоскопия, осмотр других специалистов. При наличии сопутствующей патологии уточнялась степень ее компенсации.

При выявлении отклонений от нормы пациенты до хирургического лечения не допускались, а направлялись на лечение к профильному специалисту и после достижения компенсации заболевания оперировались в плановом порядке.

Выбор метода обезболивания осуществляли с учетом особенностей грыжи и предполагаемого объема операции, состояния больного, наличия сопутствующих заболеваний, данных аллергологического анамнеза. Его подбирали с учетом безопасности операции и возможности ее расширения.

Операции по поводу паховых грыж выполняли под разными видами анестезии. Чаще всего использовалась внутривенная анестезия в сочетании с местной инфильтрацией по A.B. Вишневскому - 64,7 %, только под местной инфильтрационной анестезией - 22,3 %, под эндотрахеальным наркозом - 8,9 %, под эпидуральной анестезией в сочетании с местной инфильтрацией по A.B. Вишневскому - 4,1 %.

Результаты лечения оценивали на основании клинических наблюдений за больными в ближайшем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки через 12 месяцев.

Технология хирургического лечения паховых грыж по предлагаемой

методике

Герниопластика по предлагаемой методике осуществлялась следующим образом: проводили разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 8-10 см и на 2 см выше паховой вязки.

Апоневроз наружной косой мышцы освобождали от подкожной жировой клетчатки. По вскрытии апоневроза препаровочньм тупфером выделяли паховую связку, край внутренней косой и поперечной мышц на 2-3 см, край влагалища прямых мышц и лонный бугорок.

Вскрывали влагалищную оболочку семенного канатика. Выделяли грыжевой мешок до шейки, его содержимое погружали в свободную брюшную полость. После иссечения излишков грыжевой мешок ушивали.

Поперечную фасцию приподнимали двумя небольшими зажимами меди-альнее внутреннего пахового кольца и рассекали ножницами на медиальный и латеральный листки. Разрез поперечной фасции продолжали от внутреннего пахового кольца медиально и книзу до лонного бугорка. Препаровочным тупфером дорсальную поверхность поперечной фасции освобождали от жировой клетчатки кверху до уровня внутренней косой и поперечной мышц, книзу - до обнажения подвздошно-лобкового тракта.

Для реконструкции и укрепления задней стенки пахового канала использовали одну длинную монофиламентную нить из полипропилена. Сначала накладывали кисетный шов на внутреннее паховое кольцо. Контролируя степень сужения внутреннего пахового кольца при помощи пальца или бранши пинцета, узел завязывали и оставшийся конец нити использовали для наложения первого ряда обвивного непрерывного шва, идущего к лонному бугорку. Шов накладывали, подхватывая внизу подвздошно-лобковый тракт, вверху - поперечную фасцию, так, чтобы край поперечной фации оставался свободным.

У лонного бугорка первый ряд швов захватывает надкостницу. После этого той же нитью в направлении от лонного бугорка к внутреннему паховому кольцу формировали второй ряд швов, который сближает снизу паховую связку, сверху - край поперечной фасции. В области внутреннего пахового кольца оба конца нити завязывали, создавая дубликатуру поперечной фасции. В дальнейшем, в проекции задней стенки пахового канала устанавливали сетчатый полипропиленовый имплантат. Размер протеза варьировал в зависимости от величины пахового

промежутка. На медиальном конце сетки углы закругляли, с латерального конца производили продольный разрез на 2/3 длины протеза. В конце разреза делали круглое отверстие до 1 см в диаметре для семенного канатика. После этого семенной канатик переводили кверху и той же лигатурой сетку фиксировали к связке Cooper и паховой связке до уровня немного латеральнее внутреннего пахового кольца. Затем верхний край сетки фиксировали поверх внутренней косой и поперечной мышц 3-4 отдельными проленовыми швами. При этом край сетки располагался на 2 см выше нижнего края мышцы.

Бранши протеза сшивали позади семенного канатика, который оказывался в приготовленном для него отверстии. Семенной канатик помещали впереди имплантата.

Апоневроз наружной косой мышцы сшивали край в край без натяжения. Диаметр формирующегося наружного пахового кольца значения не имел. Швы на кожу. Асептическая повязка.

Предлагаемый способ лечения паховой грыжи поясняется рисунком 1(а-г).

Рис. 1. Способ лечения паховой грыжи: а - наложение кисетного шва на внутреннее паховое кольцо; б - наложение первого ряда обвивного непрерывного шва; в - наложение второго ряда обвивного непрерывного шва; г - созданная дубликатура по перечной фасции.

При статистической обработке данных использовались методы описательной и сравнительной статистики с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни, применялся дисперсионный анализ, были использованы элементы дискриминантного анализа. Дискриминантный анализ использовался в ограниченном виде из-за стругауры исходных данных.

Оценка клинической эффективности различных методов оперативного лечения оценивалась с помощью статистических методов, в соответствии с международными рекомендациями (CONSORT, 1996). При этом использовались показатели, свидетельствующие о снижении вероятности развития неблагоприятного исхода: ОР (относительный риск), СОР (снижение относительного риска), САР (снижение абсолютного риска), ЧБНЛ (число больных, которых необходимо лечить определенным методом, чтобы предотвратить развитие неблагоприятного исхода у одного больного).

Расчеты были сделаны на кафедре информатики и компьютерных технологий ИГИУВа (заведующий кафедрой информатики и компьютерных технологий, доцент, член-корреспондент РАЕН И.М. Михалевич).

Для выяснения аспектов качества жизни пациентов после хирургического лечения паховых грыж нами предложена анкета, разработанная на основании многоцелевого опросника для определения качества жизни MOS SF-36. Анкета включала 10 вопросов. Каждый ответ на вопрос в анкете имеет свою количественную характеристику. Диапазон суммарного значения от 0 до 100. От 0 до 20 баллов - результат неудовлетворительный, от 25 до 50 баллов - удовлетворительный, от 55 до 75 баллов - хороший и от 80 до 100 баллов - отличный.

1. Появилась ли грыжа вновь на стороне операции

Да(0)/Нет(40)

2. Беспокоят ли болезненные ощущения в области рубца в покое:

Постоянно (О) /Периодически (О)/Не беспокоят(5)

3. Беспокоят ли болезненные ощущения в области рубца при физической нагрузке:

Постоянно (О)/Периодически(0)/Не беспокоят(5)

4. Беспокоят ли болезненные ощущения в области яичка в покое:

Постоянно (О)/Периодически (О)/Не беспокоят(5)

5. Беспокоят ли болезненные ощущения в области яичка при физической нагрузке:

Постоянно (О)/Периодически (0)/Не беспокоят(б)

6. Изменились ли размеры яичка после операции:

Увеличились (0)/Уменьшились (0)/Не изменились (5)

7. Изменилась ли половая активность после операции:

Увеличилась (10)/Уменьшилась (0)/Не изменилась (5)

8. Сохраняется ли чувство дискомфорта в области оперативного вмешательства в покое:

Сохраняется постоянно (О)/периодически (0)/отсутствует(5)

9. Сохраняется ли чувство дискомфорта в области оперативного вмешательства при обычной физической нагрузке (работа по дому и т.д.):

Сохраняется постоянно (О) /периодически (0)/отсутствует(5)

10. Как Вы сами оцениваете результат операции:

Плохой (О)/Удовлетворительный (5)/Хороший (10)/Отличный (15)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Оценка результатов хирургического лечения в раннем послеоперационном периоде проводилась по следующим критериям: сложность (продолжительность операции), безопасность (количество осложнений), длительность (продолжительность стационарного лечения); в отдаленном периоде: надежность (количество рецидивов), сроки нетрудоспособности (сроки возвращения к трудовой деятельности).

Сравнительный анализ данных по продолжительности операции, срокам пребывания в стационаре и срокам нетрудоспособности в исследуемых группах

Для выявления степени влияния различных факторов на исследуемый признак был проведен двухфакторный дисперсионный анализ как доказательство того, что сроки госпитализации и сроки послеоперационной нетрудоспособности имеют зависимость от вида операции и ее продолжительности, контролируют процесс лечения пациента, имеют взаимосвязь и не являются случайными факторами.

Таблица 5

Средние значения продолжительности оперативного вмешательства при 7,8,9 и 10-дневной госпитализации

Методы лечения Сроки госпитализации

7 8 9 10

ГКС 48,8 56,8 62,1 68,3

ГЛ1 43,6 49,9 59,8 62,5

ГЛН 49,6 55,1 63,9 70

Таблица 6

Двухфакторный дисперсионный анализ для выявления взаимосвязи между видом операции, ее продолжительностью и сроками госпитализации для ГКС, ГЛI и ГЛII

Источник вариации ск МЭ Р Р-значение Р критическое

Строки 77,886666 2 38,94333 27,296728 0,009709 5,143252

Столбцы 674,16 3 224,72 157,51401 0,00000429 4,757062

Погрешность 8,56 6 1,426666

Итого 760,60666 11

строки - вид операции 10,24007152 %

столбцы - срок госпитализации 88,63451105%

неконтролируемые факторы (ошибка) 1,12541743%

Всего 100 %

Влияние вида операции значимо отражается на продолжительности операции (р < 0,05), однако наибольшее влияние на сроки госпитализации оказывает продолжительность операции (р < 0,05). На неконтролируемые факторы приходится всего 1,1 % влияния (р > 0,05).

Таким образом, наибольшая взаимосвязь определяется между продолжительностью операции и сроками госпитализации (88,6 % влияния), что в наибольшей степени контролирует процесс лечения. Вид операции также влияет на ее продолжительность, но в гораздо меньшей степени (10,2 %). В зависимости от продолжительности (сложности), операции будут изменяться сроки госпитализации.

Таблица 7

Средние значения сроков нетрудоспособности для больных, занимающихся тяжелым физическим трудом при 7,8 и 9 дневной госпитализации

Методы печения Сроки госпитализации

7 8 9

ГКС 27,9 26,8 28,9

ГЛ 1 23 25,3 27,5

ГЛ 11 20,5 24,7 23

Таблица 8

Двухфакторный дисперсионный анализ для выявления взаимосвязи между видом операции, сроками госпитализации и сроками нетрудоспособности для больных, занимающихся тяжелым физическим трудом в ГКС, ГЛI и ГЛII

Источник вариации ее МЭ Я Р-значение Я критическое

Строки 34,66333333 2 17,33166667 24,70071259 0,038909427 19

Столбцы 1,401666667 1 1,401666667 1,997624703 0,293103323 18,51282051

Погрешность 1,403333333 2 0,701666667

Итого 37,46833333 5 •

строки - вид операции 92,51367822 %

столбцы - срок госпитализации 3,740936791 %

неконтролируемые факторы (ошибка) 3,745384992 %

Всего 100 %

Влияние вида операции значимо отражается на сроке нетрудоспособности для людей, чья работа связана с тяжелым физическим трудом (р < 0,05). Сроки госпитализации совсем не влияют на срок нетрудоспособности (р > 0,05).

Таким образом, вид операции являются доминирующим фактором, контролирующим процесс лечения. В зависимости от вида операции будут изменяться сроки нетрудоспособности для больных, чья трудовая деятельность связана с тяжелым физическим трудом, (92,5 % влияния), срок госпитализации и неконтролируемые факторы существенной роли на сроки нетрудоспособности не оказывают.

Таблица 9

Средние значения сроков нетрудоспособности для больных, не занимающихся тяжелым физическим трудом при 7 и 8 дневной госпитализации

Методы Сроки госпитализации

лечения 7 8

ГКС 19,6 20

ГЛ1 15,5 17.1

ГЛ II 13,1 14,8

Таблица 10

Двухфакторный дисперсионный анализ для выявления взаимосвязи между видом операции, сроками госпитализации и сроками нетрудоспособности для бальных, не занимающихся тяжелым физическим трудом в ГКС, ГЛ1 и ГЛП

Источник вариации ¿Г МЭ ? Р-значение Я критическое

Строки 38,729 2 19,36444444 9,549589041 0,019986579 6,94427191

Столбцы 17,896 2 8,947777778 4,41260274 0,047272778 6,94427191

Погрешность 8,1111 4 2,027777778

Итого 64,736 8

строки - вид операции 59,826 %

столбцы - срок госпитализации 27,644 %

неконтролируемые факторы (ошибка) 12,53%

Всего 100 %

Влияние вида операции значимо отражается на сроке нетрудоспособности для людей, чья работа не связана с тяжелым физическим трудом (р < 0,05). Сроки госпитализации также влияют на срок нетрудоспособности, но в меньшей степени (р < 0,05).

Таким образом, вид операции в большей степени контролирует процесс лечения у больных, чья трудовая деятельность не связана с тяжелым физическим трудом (59,8 % влияния), сроки госпитализации также будут оказывать влияние на сроки нетрудоспособности, но в меньшей степени (27,6 % влияния), неконтролируемые факторы существенной роли на сроки нетрудоспособности оказывать не будут.

Для определения степени различия (сходства) между исследуемыми группами был использован дискриминантный анализ для многофакторных значений и рассчитан квадрат расстояния Махалонобиса, с помощью которого был составлены графы близости (удаленности) трех видов операций (ГКС, ГЛI и ГЛII).

Таблица И

Значение квадрата расстояния Махалонобиса между группами (критерий Фишера)

ГКС ГЛ1 ГЛ II

ГКС 0,569439 0,328312

ГЛ1 0,569439 0,252105

ГЛ II 0,328312 0,252105

Таблица 12

Значения р между группами

ГКС ГЛ1 ГЛН

ГКС 0,000001 0,002614

ГЛ 1 0,000001 0,013965

ГЛ II 0,002614 0,013965

Как видно из полученных данных, наибольшее различие наблюдается между группами ГКС и ГЛ I, т.е. между операциями с применением местных тканей и операцией по 1.ЫсМеп&еш - (0,56 илир < 0,0001), далее между группами ГКС и ГЛ П - (0,32 или р < 0,0026) и наименьшее различие наблюдается между группами ГЛ I и ГЛ II - (0,25 или р< 0,013) (рис. 2).

ГКС

1. Продолжительность операции р < 0,05

2. Срок стационарного лечения р < 0,05

3. Сроки нетрудоспособности у не занимающихся физ. тр. р < 0,05

4. Сроки нетрудоспособности у занимающихся физ. тр. р < 0,05

0,59 р< 0,0001

1. Срок госпитализации р < 0,05

2. Сроки нетрудоспособности у занимающихся фмз тр. ",32 р < 0,05 р < 0,0026

3. Сроки нетрудоспособности у не занимающихся физ. тр. р < 0,05

1. Продолжительность операции р < 0,05 0 25 2. Сроки нетрудоспособности р < 0,013 У занимающихся физическим ГЛ II ' трудом р < 0,05

Рис. 2. Степени различия (сходства) между исследуемыми группами (операции с применением местных тканей - ГКС, операция по I. Ь'сМег^ет - ГЛ I и методике автора - ГЛ II) по квадрату расстояния Махалонобиса.

Условные обозначения по дискриминантному анализу совместно со средними значениями и показателем достоверности по критерию Манна-Уитни для ГКС, ГЛI и ГЛII:

1. ГКС 0,59 / 0,001 ГЛ I - расстояние между традиционными операциями и операцией по 1.1лсЬ1еп51ет равным 0,59 у. е. (условным единицам) и различиям р< 0,001.

Средние показатели по продолжительности оперативного вмешательства, сроку стационарного лечения и срокам нетрудоспособности у пациентов, занимающихся и не занимающихся тяжелым физическим трудом в ГКС и ГЛ I представлены в табл. 13.

Таблица 13

Показатели критериев сравнения ГКС и ГЛ I

Критерии сравнения ГКС ГЛ I Р

Продолжительность операции (мин) 56,2 ± 8,7 50,3 ±12,2 <0,05

Срок стационарного лечения (койко-день) 8,7 ±1,4 7,6 ±1,1 <0,05

Лица, не занимающиеся тяжелым физическим трудом (сут.) 16,9 ±4,6 13,1 ±3,2 <0,05

Лица, занимающиеся тяжелым физическим трудом (сут.) 23,1 ±3,5 19,2 ±3,6 <0,05

Представленные показатели в табл. 13 имеют статистически значимые различия по всем критериям сравнения (р < 0,05).

2. ГКС 0,32 / 0,003 ГЛ II - расстояние между операциями с применением местных тканей и операцией по методике автора равным 0,32 у. е. (условным единицам) и различиям р < 0,003.

Средние показатели по продолжительности оперативного вмешательства, сроку стационарного лечения и срокам нетрудоспособности у пациентов, занимающихся и не занимающихся тяжелым физическим трудом в ГКС и ГЛ II представлены в табл. 14.

Таблица 14

Показатели критериев сравнения ГКС и ГЛ II

Критерии сравнения ГКС глн Р

Продолжительность операции (мин) 56,2 ±8,7 59,9 ±15,2 >0,05

Срок стационарного лечения (койко-день) 8,7 ±1,4 6,8 ±0,8 <0,05

Лица, не занимающиеся тяжелым физическим трудом (сут.) 16,9 ±4,6 12,3 ±2,3 <0,05

Лица, занимающиеся тяжелым физическим трудом (сут.) 23,1 ±3,5 17,1 ±2,8 <0,05

Представленные показатели в табл. 14 имеют статистически значимые различия по срокам госпитализации и послеоперационной нетрудоспособности (р < 0,05), по продолжительности операции достоверных различий нет (р > 0,05).

3. ГЛI 0,25 / 0,01 ГЛII - расстояние между операцией по I. ЫсЫег^еш и операцией по методике автора равным 0,25 у. е. (условным единицам) и различиям р < 0,013.

Средние показатели по продолжительности оперативного вмешательства, сроку стационарного лечения и срокам нетрудоспособности у пациентов, занимающихся и не занимающихся тяжелым физическим трудом в ГЛ I и ГЛ II представлены в табл. 15.

Таблица 15

Показатели критериев сравнения ГЛ I и ГЛ II

Критерии сравнения ГЛ 1 гли Р

Продолжительность операции (мин) 50,3 ±12,2 59,9 ± 15,2 <0,05

Срок стационарного лечения (койко-день) 7,6 ±1,1 6,8 ±0,8 >0,05

Лица, не занимающиеся тяжелым физическим трудом (сут.) 13,1 ±3,2 12,3 ±2,3 >0,05

Лица, занимающиеся тяжелым физическим трудом (сут.) 19,2 ±3,6 17,1 ±2,8 <0,05

Представленные показатели в табл. 15 имеют статистически значимые различия как по продолжительности операции, так и по срокам нетрудоспособности у больных, чья работа связана с тяжелой физической нагрузкой {р < 0,05), по срокам пребывания в стационаре и по срокам нетрудоспособности у больных, чья работа не связана с тяжелой физической нагрузкой, достоверных различий нет (р > 0,05).

Сравнительный анализ данных в исследуемых группах по показателям

осложнений и рецидивов с применением рекомендаций CONSORT

Количество осложнений варьировало в разных группах: у пациентов ГКС количество осложнений было наибольшим - 46, что составило 24?6 % от общего числа пролеченных в данной группе, в ГЛ I количество осложнений - 28, что составило 20?4 % от общего числа пролеченных в данной группе, ГЛ II - 9, что составило 19?1 % от общего числа пролеченных в данной группе.

Сравнение клинической эффективности в ГКС и ГЛ I по развитию осложнений в раннем послеоперационном периоде представлено в таблице 16.

Таблица 16

Показатели клинической эффективности в ГКС и TJIIno развитию

осложнений

Исход ЧИК чил ОР СОР (95% ДИ) САР ЧБНЛ (95% ДИ)

Осложнения ГКС и ГЛ I 24,6 % 20,4 % 0,82 17,4% (9,9-27,2) 4,2 % 23,8 (15,4-35,7)

При сравнении показателей по развитию осложнений в раннем послеоперационном периоде в ГКС и ГЛI существенных преимуществ в методе оперативного лечения, применяемого в ГЛ I не определилось. Снижение относительного риска (СОР) составило всего 17,4 % при 95% ДИ (9,9-27,2), снижение абсолютного риска (САР) -4,2%, что не соответствует клинически значимому эффекту. Число больных, которых необходимо лечить определенным методом, чтобы предотвратить развитие неблагоприятного исхода у одного больного (ЧБНЛ) - 23,8 при 95% ДИ (15,4-35,7).

Сравнение клинической эффективности в ГКС и ГЛ II по развитию осложнений в раннем послеоперационном периоде представлено в таблице 17.

Таблица 17

Показатели клинической эффективности в ГКС и ГЛ II по развитию

осложнений

Исход ЧИК чил ОР СОР (95% ДИ) САР ЧБНЛ (95% ДИ)

Осложнения ГКС и ГЛ II 24,6 % 19,1 % 0,77 22,3 % (13,8-33,3) 5,5 % 18,1 (10,7-28,5)

При сравнении показателей по развитию осложнений в раннем послеоперационном периоде в ГКС и ГЛ II существенных преимуществ в методе оперативного лечения, применяемого в ГЛ II не определилось. Снижение относительного риска составило 22,3 % при 95% ДИ (13,8-33,3), снижение абсолютного риска (САР) -5,5 %, что не соответствует клинически значимому эффекту. Число больных, которых необходимо лечить определенным методом, чтобы предотвратить развитие неблагоприятного исходау одного больного (ЧБНЛ) - 18,1 при 95% ДИ (10,7-28,5).

Сравнение клинической эффективности в ГЛ I и ГЛ II по развитию осложнений в раннем послеоперационном периоде представлено в таблице 18.

Таблица 18

Показатели клинической эффективности в 1711 и ГЛ II по развитию

осложнений

Исход ЧИК ЧИЛ ОР СОР (95% ДИ) САР ЧБНЛ (95% ДИ)

Осложнения ГЛ I и ГЛ II 20,4 % 19,1 % 0,94 6,3 % (2,2-13,1) 1,3% 76,9 (58,8-92,9)

При сравнении показателей по развитию осложнений в раннем послеоперационном периоде в ГЛ I и ГЛ II существенных преимуществ в методе оперативного лечения, применяемого в ГЛ II, не выявлено. Снижение относительного риска (СОР) составило всего 6,3 % при 95% ДИ (2,2-13,1), что не соответствует клинически значимому эффекту, а ЧБНЛ - 76,9 % при 95% ДИ (58,8-92,9).

Всего было выявлено 23 случая рецидива. У пациентов ГКС количество рецидивов было наибольшим - 18, что составило 9,6 % от общего числа пролеченных в данной группе, в ГЛ I количество рецидивов - 4, что составило 2,9 % случая от общего числа пролеченных в данной группе, ГЛ II - 1, что составило 2,1 % случаев от общего числа пролеченных в данной группе.

Сравнение клинической эффективности в ГКС и ГЛI по развитию рецидива паховой грыжи представлено в таблице 19.

Таблица 19

Показатели клинической эффективности в ГКС и ГЛ1поразвитию

рецидива

Исход ЧИК чил ОР СОР (95% ДИ) САР ЧБНЛ (95% ДИ)

Рецидив ГКС и ГЛ 1 9,6 % 2,9 % 0,3 69,8 % (53,4-86,2) 6,7 % 14,9 (8,4-24,7)

При сравнении показателей по развитию рецидива паховой грыжи в ГКС и ГЛ I выявлено снижение абсолютного риска (САР) — 6,1%. Снижение относительного риска (СОР) составило 69,8 % при 95% ДИ (53,4-86,2), что соответствует клинически значимому эффекту. Число больных, которых необходимо лечить определенным методом, чтобы предотвратить развитие неблагоприятного исхода у одного больного (ЧБНЛ) - 14,9 при 95% ДИ (8,4-24,7), что свидетельствует о достаточно высокой эффективности данного метода лечения.

Сравнение клинической эффективности в ГКС и ГЛ II по развитию рецидива паховой грыжи представлено в таблице 20.

Таблица 20

Показатели клинической эффективности в ГКС и ГЛ II по развитию

рецидива

Исход ЧИК ЧИЛ ОР СОР (95% ДИ) САР ЧБНЛ (95% ДИ)

Рецидив ГКС и ГЛ II 9,6 % 2,1 % 0,22 78,1 % (60,8-95,4) 7,5 % 13 3 (6,9-22,2)

Эти показатели отражают высокую клиническую эффективность гернио-пластики по предложенной методике. Снижение абсолютного риска (САР) составило 7,5 %. Снижение относительного риска (СОР) - 78,1 % при 95% ДИ (60,8-95,4), что соответствует клинически значимому эффекту. Число больных, которых необходимо лечить определенным методом, чтобы предотвратить развитие неблагоприятного исхода у одного больного (ЧБНЛ) - 13,3 при 95% ДИ (6,9-22,2) достаточно низкое, что свидетельствует о высокой эффективности данного метода лечения.

Сравнение клинической эффективности в ГЛ I и ГЛ II по развитию рецидива паховой грыжи представлено в таблице 21.

Таблица 21

Показатели клинической эффективности в ГЛ I и ГЛ II по развитию

рецидива

Исход ЧИК ЧИЛ ОР СОР (95% ДИ) САР ЧБНЛ (95% ДИ)

Рецидив ГЛ I и ГЛ II 2,9 % 2,1 % 0,97 27,6 % (18,6-40,5) 2,2 % 45,4 (32,8-60,2)

При сравнении показателей по развитию рецидива паховой грыжи в ГЛI и ГЛ II выявлено снижение абсолютного риска (САР) - 2,2 %. Снижение относительного риска (СОР) составило 27,6 % при 95% ДИ (18,6-40,5), что соответствует клинически значимому эффекту. Число больных, которых необходимо лечить определенным методом, чтобы предотвратить развитие неблагоприятного исхода у одного больного (ЧБНЛ) - 45,4 при 95% ДИ (32,8-60,2).

С помощью анкетирования получены следующие результаты.

Результат оперативного лечения грыжи в ГКС на «удовлетворительно» оценили 45 (23,9 %) человек и «неудовлетворительно» оценили 18 человек (9,6 %), на «хорошо» - 82 (43,6 %) больных, на «отлично» - 43 (22,9 %). В ГЛ I оценка была следующая: «отлично» - 33 пациента (24,1 %), «хорошо» - 76 больных (55,5 %), «удовлетворительно» - 24 (17,5 %) больных, «неудовлетворительно» - 4 (2,9 %) больных. В ГЛ II оценка была следующая: «хорошо» - 21 пациента (44,6 %), «отлично» -18 больных (38,3 %), удовлетворительно - 7 (14,9 %) больных, неудовлетворительно - 1 (2,1 %) больных.

Показатели анкеты, то есть суммарный балл шкалированной анкеты у оперированных с применением местных тканей составил от 65 до 95 (в среднем 75,2 ± 6,4 баллов), по методике 1.1лс111епз1ет - от 70 до 95 (в среднем 85, 6 ± 7,3 баллов) и по предложенной нами методике - от 75 до 100 (в среднем 90,1 ± 5,7 баллов).

Полученные результаты анкетирования и статистического анализа, отражают объективную картину исходов оперативного лечения во всех трех группах.

Применение разработанной методики дает возможность полного восстановления функционального состояния передней брюшной стенки, уменьшает сроки нетрудоспособности и способствует быстрому возвращению пациентов к трудовой деятельности.

Внедрение нового способа в практику лечения паховых грыж позволило повысить надежность грыжесечения и самое главное - снизить частоту рецидивов.

ВЫВОДЫ

1. Методики оперативного лечения паховых грыж с применением местных тканей имеют достаточно продолжительное время операции (56,2 ± 8,7 мин), наибольшее количество рецидивов (9,6 %) и самый длительный период послеоперационной нетрудоспособности (23,1 ± 3,5 сут.).

2. Методика оперативного лечения паховых грыж с применением полипропиленового имплантата выполняется за наименьшее время (50,3 ± 12,2 мин), однако по продолжительности срока нетрудоспособности (19,2 ± 3,6 сут.) и частоте рецидива (2,9 %) уступает предлагаемой нами методике.

3. Разработанный метод пахового грыжесечения относится к наиболее надежному методу оперативного лечения, при этом частота послеоперационных рецидивов составляет 2,1 %.

4. Разработанный метод пахового грыжесечения является наиболее функциональным методом оперативного лечения, уменьшает сроки нетрудоспособности

(17,1 ± 2,8 сут.) и способствует быстрому возвращению пациентов к трудовой деятельности.

5. Разработанная методика, как метод выбора, может использоваться для пластики паховых грыж у пациентов пожилого возраста и у пациентов, чья трудовая деятельность связана с тяжелыми физическими нагрузками.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения результатов оперативного лечения паховых грыж хирургам необходимо шире использовать новые методы герниопластики.

2. Разработанная методика пластики паховых грыж рекомендуется при различных формах грыж, не зависимо от величины грыжевого дефекта.

3. Для снижения риска развития рецидива всем пациентам с косыми паховыми грыжами перед наложением полипропиленовой сети рекомендуется укрепление внутреннего пахового кольца путем наложения кисетного шва.

4. Для снижения риска развития рецидива пациентам, как с прямыми, так и с косыми паховыми грыжами перед наложением полипропиленовой сети рекомендуется укрепление задней стенки пахового канала путем создания дубликатуры поперечной фасции.

5. Усовершенствованная анкета и листы-опросники рекомендуются для оценки результатов пахового грыжесечения в хирургических отделениях, упрощения процедуры первичного осмотра пациентов с паховыми грыжами и для обучения студентов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бочкарев A.A. Выбор метода оперативного лечения больных с паховыми грыжами / A.B. Щербатых, С.М. Кузнецов, A.A. Большешапов, C.B. Соколова// Доклады V Монгольско-Российской научно-практической конференции (23-24 ноября 2004). - Улан-Батор, 2004. - С. 100-103.

2. Бочкарев A.A. Лапароскопическая и ненатяжная герниопластика при паховых грыжах / A.B. Щербатых, С.М. Кузнецов, C.B. Соколова, А. Л. Агрызков // Международный хирургический конгресс. - Ростов-на -Дону, 2005. - С. 76.

3. Бочкарев A.A. Выбор метода хирургического лечения у пациентов с паховыми грыжами / A.B. Щербатых, С.М. Кузнецов, C.B. Соколова, А.Л. Агрызков // Вестник ассоц. хирург. Иркутской области. - Иркутск, 2006. - С. 124.

4. Бочкарев A.A. Выбор метода оперативного лечения больных с паховыми грыжами / A.B. Щербатых, С.М. Кузнецов, A.A. Большешапов, К.С. Толкачев // Материалы V Всероссийского съезда герниологов. - Москва, 2006. - С. 214—217.

5. Бочкарев А.А Выбор метода лечения больных с паховыми грыжами / A.B. Щербатых // Сибирский медицинский журнал. - 2006. - № 8. - С. 5-8.

6. Бочкарев A.A. Способ пластики передней брюшной стенки при лечении паховых грыж / A.B. Щербатых, С.М. Кузнецов, A.JI. Агрызков, A.A. Болыпеша-пов // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - № 3. - С. 61-63.

7. Бочкарев A.A. Хирургическое лечении паховых грыж / A.B. Щербатых, С.М. Кузнецов, A.JI. Агрызков, A.A. Большешапов // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - № 4. - С. 53-55.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГКС - группа клинического сравнения

ГЛ I - группа лечения один

ГЛ II - группа лечения два

ЧИК - частота исходов в группе контроля

ЧИЛ - частота исходов в группе лечения

ОР - относительный риск

СОР - снижение относительного риска

САР - снижение абсолютного риска

ЧБНЛ - число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы достичь определенного эффекта или предотвратить неблагоприятный исход у одного больного ДИ - доверительный интервал

Подписано в печать 26.12.2008. Бумага офсетная. Формат 60х841/(6-Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 _ Тираж 100 экз. Заказ №011-09.

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon@rol.ru)

Актуальность проблемы

Хирургическое лечение грыж передней брюшной стенки — актуальная проблема абдоминальной хирургии. Среди населения показатель распространенности грыж составляет около 4-5 %, а на долю паховых грыж приходится не менее 70 % от общего числа грыж (Жебровский В.В., 1995, Тимошин А.Д., 2005).

Паховые грыжи являются одним из наиболее часто встречаемых заболеваний в хирургии. Ежегодно в мире выполняется более 20 млн. операций по поводу паховых грыж, что составляет от 10 до 15 % всех оперативных вмешательств в целом (Жебровский В.В., 1995; Федоров В.Д., 2002).

Несмотря на наличие более 300 способов оперативного лечения паховых грыж, возможность улучшения результатов хирургической коррекции данной патологии еще не исчерпана. Поиск новых способов и модификаций продолжается (Нестеренко Ю.А. с соавт., 2005).

Мнения исследователей об объеме и способе герниопластики при паховых грыжах расходятся. Различия при выборе пластики паховых грыж зависят главным образом от предпочтений хирургических школ, что отражается в различных данных по количеству осложнений и рецидивов (Пучков К.В., Филимонов В.Б., 2007).

Рецидив грыжи после пластики местными тканями в течение многих десятилетий остается достаточно высоким и варьирует от 5 до 20 % (Тимошин А.Д. с соавт., 1999; Емельянов С.И. с соавт., 2004; Бекоев В.Д., 2003; Нестеренко Ю.А., Газиев P.M., 2005; Liem M.S.L., 1997).

Особенно большим остается количество рецидивов при так называемых сложных формах паховых грыж: скользящих, комбинированных, гигантских, рецидивных и многократно рецидивирующих. Здесь количество рецидивов может достигать 30 % (Галимов О.В., 2002; Бекоев В.Д., 2003; Пучков К.В. с соавт., 2003; Jacobs O.D., 2004).

Около 80-90 % рецидивов после грыжесечений наступает в течение первого года после операции, и 10—20 % — в более поздние сроки (Нестеренко Ю.А. с соавт., 2005).

Лишь в отдельных клиниках, занимающихся герниологическими исследованиями, частота рецидивов не превышает 2 %, тогда как более 90 % всех грыжесечений выполняются и, видимо, всегда будут выполняться, в общехирургических стационарах (Федоров В.Д., 2002; ШулуткоА.М., 2003; Macintyre I.M., 2001).

Неудовлетворительные результаты лечения паховых грыж способами с применением только местных тканей послужили причиной для разработки и внедрения в практику различных методов пластики пахового канала с использованием имплантатов, среди которых наибольшую популярность получил способ I. Lichtenstein, заключающийся в реконструкции пахового канала полипропиленовой сеткой при использовании традиционного доступа. Результаты применения герниопластики по I. Lichtenstein продемонстрировали достаточно низкие показатели послеоперационных рецидивов - 0,7—2 % (Юра-сов А.В., 1998; Адамян А.А., 2001; БижевА.А., 2002; AmidP.K., Lichtenstein I.L., 1999).

Несмотря на простоту и кажущуюся универсальность, методы с использованием полипропиленовой сети не лишены недостатков. При таких операциях рецидивы обычно не являются результатом разрывов ушитых тканей или сетчатого имплантата. Они развиваются в незащищенных областях задней стенки, прогрессивно слабеющей до клинических проявлений грыжи. Рецидивы грыж могут возникнуть после фиксации сетки кпереди от поперечной фасции в области лобкового бугорка и внутреннего пахового кольца. В таких случаях грыжевое выпячивание выходит через внутреннее паховое кольцо между задней стенкой и однослойной сеткой. Очевидно, что имплантированная сетка здесь действует как крышка, а не как стопор, а оставшаяся часть незащищенной задней стенки пахового канала медиальнее и латеральнее внутреннего пахового кольца более подвержена риску грыже-образования. Современная герниохирургия, особенно при использовании новых методов без натяжения, требует от хирургов лучшего понимания уязвимого места паховой области. Только полная защита всей задней стенки пахового канала может предупредить рецидивы паховых грыж (Го-гия Б.Ш., Адамян А.А., 2002).

Цель исследования

Повышение эффективности оперативного лечения больных с паховыми грыжами на основе разработки и внедрения нового метода пластики задней стенки пахового канала.

Задачи исследования:

1. Оценить результаты оперативного лечения паховых грыж с пластикой задней стенки пахового канала местными тканями.

2. Оценить результаты оперативного лечения паховых грыж с пластикой задней стенки пахового канала полипропиленовой сетью.

3. Разработать, обосновать и внедрить новый метод паховой герниопла-стики с использованием полипропиленового имплантата и дополнительным укреплением задней стенки пахового канала.

4. Провести сравнительный анализ полученных данных исследуемых методов оперативного лечения паховых грыж и на основании полученных данных оценить эффективность предлагаемой методики в ранние и отдаленные сроки лечения.

Научная новизна исследования

Разработан новый способ оперативного лечения паховых грыж, и на основании статистического анализа оценена и доказана его эффективность в сравнении с операцией по I. Lichtenstein и пластикой местными тканями.

Впервые предложено наложение кисетного шва на внутреннее паховое кольцо, его сужение и последующее создание дупликатуры поперечной фасции перед установкой полипропиленового имплантата.

Практическая значимость

Разработан и внедрен в практику новый способ паховой герниопластики, обладающий высокой надежностью, способствующий уменьшению числа рецидивов раннего и отдалённого послеоперационного периода, сокращению сроков временной нетрудоспособности.

Разработанный способ технически прост и не требует дополнительных финансовых затрат, в связи с чем может применяться как в профильных гер-ниологических центрах, так и в общехирургических отделениях.

Внедрение результатов в практику

Разработанные принципы хирургического лечения паховых грыж внедрены и используются в хирургическом отделении клиник ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития г. Иркутска и хирургическом отделении НУЗ Узловая больница на станции Зима.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Паховое грыжесечение по предлагаемой методике позволяет снизить частоту рецидивов и сократить сроки временной нетрудоспособности по сравнению с пластикой местными тканями и операцией по I. Lichtenstein.

2. Разработанная методика с наибольшей эффективностью может использоваться для пластики паховых грыж у пациентов пожилого возраста и у пациентов, чья трудовая деятельность связана с тяжелыми физическими нагрузками.

Апробация и реализация результатов работы

Материалы исследования представлены на V Монгольско-Российской научно-практической конференции (Улан-Батор, 2004), Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005), V Всероссийском съезде герниологов (Москва, 2006), XIII съезде Ассоциации хирургов Иркутской области (Иркутск, 2006).

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ в центральной и местной печати, в том числе 3 - в изданиях, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов высшей аттестационной комиссии Российской Федерации.

Получено положительное решение о выдаче патента на заявку: № 2007114410/14(015647) от 16.04.2007 г.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений. Библиография включает 244 источника, из них 175 - на русском и 69 — на иностранных языках. Текст иллюстрирован 25 рисунками и 25 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Методики оперативного лечения паховых грыж с применением местных тканей имеют достаточно продолжительное время операции (56,2 ± 8, мин.), наибольшее количество рецидивов (9,6 %) и самый длительный период послеоперационной нетрудоспособности (23,1 ±3,5 сут.).

2. Методика оперативного лечения паховых грыж с применением полипропиленового имплантата выполняется за наименьшее время (50,3 ± 12,2 мин.), однако по продолжительности срока нетрудоспособности (19,2 ±3,6 сут.) и частоте рецидивов (2,9 %) уступает предлагаемой нами методике.

3. Разработанный метод пахового грыжесечения относится к наиболее надежному методу оперативного лечения, при этом частота послеоперационных рецидивов составляет 2,1 %.

4. Разработанный нами метод пахового грыжесечения является наиболее функциональным методом оперативного лечения, уменьшает сроки нетрудоспособности (17,1 ±2,8 сут.) и способствует быстрому возвращению пациентов к трудовой деятельности.

5. Разработанная методика как метод выбора может использоваться для пластики паховых грыж у пациентов пожилого возраста и у пациентов, чья трудовая деятельность связана с тяжелыми физическими нагрузками.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения результатов оперативного лечения паховых грыж хирургам необходимо шире использовать новые методы герниопластики.

2. Разработанная методика пластики паховых грыж рекомендуется при различных формах грыж независимо от величины грыжевого дефекта.

3. Для снижения риска развития рецидива всем пациентам с косыми паховыми грыжами перед наложением полипропиленовой сети рекомендуется укрепление внутреннего пахового кольца путем наложения кисетного шва.

4. Для снижения риска развития рецидива пациентам как с прямыми, так и с косыми паховыми грыжами перед наложением полипропиленовой сети рекомендуется укрепление задней стенки пахового канала путем создания ду-пликатуры поперечной фасции.

5. Усовершенствованная анкета и листы-опросники рекомендуются для оценки результатов пахового грыжесечения в хирургических отделениях, упрощения процедуры первичного осмотра пациентов с паховыми грыжами и для обучения студентов.