Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Одномоментная эзофагогастрэктомия в онкологии

На правах рукописи

005045234

ДАВЫДОВ МИХАИЛ МИХАЙЛОВИЧ

ОДНОМОМЕНТНАЯ ЭЗОФАГОГАСТРЭКТОМИЯ В ОНКОЛОГИИ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук 14.01.12 — онкология

3 ' [.;/,:

/ ¿£¡2

Москва — 2012 г.

005045234

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном

учреждении «Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина» Российской академии медицинских наук (директор — академик РАН и РАМН, проф. Михаил Иванович Давыдов)

Научные руководители:

кандидат медицинских наук доктор медицинских наук, профессор

Игорь Николаевич Туркин Евгений Соломонович Горобец

Официальные оппоненты:

Мазурин Валентин Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор, руководитель хирургического торакального отделения ГБУЗ МОНИКИ

Вашакмадзе Леван Арчилович доктор медицинских наук, профессор,

руководитель торако-абдоминального отделения с группой малоинвазивной хирургии ФГБУ "МНИОИ им. П.А. Герцена" МЗ и СР РФ

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздравсоцразви-тия России.

Защита диссертации состоится «/S~y> 2012 г., в « M часов

на заседании диссертационного совета Д 001.017.02 Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина» Российской академии медицинских наук (115478, Москва, Каширское шоссе, 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24). Автореферат разослан « Jçlv> XtCX^P 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Юрий Андреевич Барсуков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Высокий риск и техническая сложность одномоментной эзофагога-стрэктомии определяют различную идеологию хирургических школ в вопросах отбора больных на эту операцию, хирургического доступа, объема вмешательства и вариантов пластики.

Наиболее частыми показаниями к выполнению эзофагогастрэктомии являются синхронный рак пищевода и желудка, рак желудка с высоким распространением на пищевод, а также рак пищевода с массивным поражением желудка. Следует отметить, что синхронный рак желудка у больных раком пищевода не является большой редкостью и составляет 4,66,1% [АЫуаша Н. с соавт., 1985; Като Н. с соавт., 1994]. Очевидным является и рост частоты синхронного рака пищевода и желудка в последние десятилетия — более чем в 10 раз за последние 50 лет (Киша§а! У. с соавт., 2001).

Распространение опухолевой инфильтрации при раке желудка на ре-троперикардиальный сегмент пищевода и выше (6-25% по данным разных авторов) также является одним из показаний к одномоментной эзофагогастрэктомии. (Бгато I. с соавт., 2002; 1кес1а О. с соавт., 2008; А.Ф. Черноусов, 2007).

Решение о выполнении одномоментной эзофагогастрэктомии в некоторых случаях может приниматься по витальным показаниям у больных раком желудка на фоне септических осложнений — гнойного медиастини-та и эмпиемы плевры справа вследствие различных повреждений пищевода (М.М. Давыдов, 2011). В литературе сведения об используемых тактических решениях в подобных ситуациях практически отсутствуют.

С учетом риска и сложности хирургического вмешательства критерии отбора пациентов для выполнения одномоментной эзофагогастрэктомии представляют одну из наиболее сложных проблем и подходы к ней весьма неоднозначны из-за различий во мнениях относительно переноси-

мости вмешательства как правило пожилыми и ослабленными пациентами, а также из-за неоднозначной оценки прогноза. Большей части таких больных в настоящее время оказывается лишь паллиативная помощь, проводится консервативное лечение (Hamabe Y. et all ,1998; Herbella F.A.M. et all, 2002; Van Gelderen W.F.C. et all., 1995; YoshidaN. et all., 2011;). Однако ряд хирургов считают, что одномоментная эзофагогастрэктомия у большинства больных является более предпочтительной, даже если хирургическое вмешательство выполняется с паллиативной целью (Maillet P. et all, 1970; Kato H. et all,1981; Polotsky B.E. с соавт., 1992; Давыдов М.И. с со-авт., 2007; Давыдов М.М. с соавт., 2011).

Применяемые в различных клиниках варианты хирургических доступов при выполнении эзофагогастрэктомии также весьма неравноценны и определяются разными хирургами в зависимости от поставленной стратегической задачи — планируемой степени радикальности операции и метода реконструкции.

Нет единого взгляда в оценке необходимого объема абдоминальной и медиастинальной лимфодиссекции. Хирурги, в качестве альтернативы медиастинальной и абдоминальной D2 лимфодиссекции используют хи-миолучевую терапию (Orringer M. et al. 1984, 1988, 1999; Baker JW 1986; Launois В., Khelif D et al., 1994; Pinotti H.W. et al., 1983, 1995; Yano K. et al., 2002). Оппоненты считают, что полноценная превентивная абдоминальная и медиастинальная лимфодиссекция при планировании эзофагогастрэктомии должна быть неотъемлемой частью радикальной операции, а трансди-афрагмальный доступ оценивают как недостаточный для этих целей (Давыдов М.И. и соавт., 1988, 1992, 1998, 2000; Стилиди И.С., 2002; Akiyama H. et al.; 1990; Sato I, Lizuka I, 1992; Lerut T., 1992; Hennesy T.P., 1994; Roder J, 1994; Siewert, 1992, 1993, 1996; Kato H. et al, 1995; Sugimachi К., 1988; Fujita H. et al., 1992, 1995; Altorki N.K., 1994, 1995, 1997; KakegawaT., 1990, 1998; Miyazaki Sh. et al., 1998). Следует отметить также, что в доступной литературе мы не встретили работ, касающихся нюансов хирурги-

ческой техники при выполнении одномоментной эзофагогастрэктомии с полноценной абдоминальной и медиастинальной лимфодиссекцией.

Большинство хирургов используют для пластики пищевода после эзофагогастрэктомии длинный сегмент толстой кишки, однако общепринятого, универсального варианта операции не существует.

Наконец, остается актуальной проблема надежности и функциональности пищеводно-толстокишечного анастомоза, что в значительной степени определяет успех всей операции. Поиск решения этой проблемы идет в разных направлениях: за счет вынесения пищеводного анастомоза на шею (А.Ф. Черноусов с соавт., 2007; A.A. Чернявский с соавт., 2008), использования циркулярных степлеров [Dorsey J.S. с соавт. (1980); Molina J.E. с соавт. (1981); Ravitch М. (1985); Wastell С. с соавт. (1987]. Часть хирургов считает, что ручные анастомозы превосходят любые другие варианты соединений (Давыдов М.И., 2011).

Таким образом, вопрос о принципиальной целесообразности хирургического лечения, отсутствие четких показаний к выполнению одномоментной эзофагогастрэктомии, выбор рационального метода пластики, отсутствие обоснования и описания хирургических приемов и их последовательности, а также разногласия, касающиеся хирургического доступа, обусловили актуальность настоящего исследования.

Цель исследования

Целью исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных с онкопатологией желудка и пищевода, требующей выполнения одномоментной эзофагогастрэктомии.

Задачи исследования

1. Провести анализ научных исследований по изучаемой проблеме, определить степень ее разработанности, определить перспективные направления ее дальнейшего практического освоения.

2. Определить показания к одномоментной эзофагогастрэктомии при злокачественных новообразованиях желудка и пищевода.

3. Разработать оригинальную методику одномоментной эзофаго-гастрэктомии с внутриплевральной толстокишечной пластикой и адекватной абдоминальной и медиастинальной лимфодиссекцией из лапаротомно-го и правостороннего торакотомного доступов.

4. Оценить безопасность и функциональность модифицированного внутриплеврального пищеводно-толстокишечного анастомоза по М.И. Давыдову.

5. Изучить непосредственные результаты одномоментной эзофаго-гастрэктомии: структуру, частоту и причины послеоперационных осложнений, причины госпитальной летальности. Разработать меры их профилактики и лечения.

6. Проанализировать отдаленные результаты одномоментной эзофа-гогастрэктомии.

Материалы и методы

В исследовании использованы сведения о 53 больных, у 31 из них имел место синхронный рак пищевода и желудка, у 14 — рак желудка с высоким распространением на пищевод, у 4 — рак пищевода с массивным распространением на желудок, у 4 — рак желудка с перфорацией грудного отдела пищевода вследствие различных причин. У 9 больных синхронным раком пищевода и желудка лечение носило паллиативный характер. Остальным 44 пациентам было выполнено радикальное хирургическое вмешательство в объеме одномоментной эзофагогастрэктомии с внутриплевральной толстокишечной пластикой пищевода в отделении торакоабдоми-нальной онкологии НИИ КО РОНЦ РАМН (руководитель — академик РАН и РАМН, проф. М.И. Давыдов) в период с 1990 по 2011 годы. В анализ включены непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения.

Научная новизна и практическая значимость

Определены показания и стандартизована методика одномоментной эзофагогастрэктомии с абдоминальной В2 и билатеральной медиастиналь-

ной лимфодиссекцией, минимизирующая частоту послеоперационных осложнений, обеспечивающая радикальность и хорошие функциональные результаты лечения. Это позволило повысить эффективность хирургического лечения и увеличило число больных, получающих хирургическое лечение, которое более эффективно по сравнению с консервативными методами.

Обосновано применение заднемедиастинальной толстокишечной пластики с модифицированным ручным пищеводным анастомозом в куполе правой плевральной полости по М.И. Давыдову с точки зрения безопасности и функциональности хирургического вмешательства.

Обоснована и внедрена в клиническую практику методика безопасного и простого в техническом исполнении модифицированного пищевод-но-толстокишечного анастомоза М.И. Давыдова с минимальным числом швов, что обеспечивает его хорошее питание, быстрое заживление и высокую функциональность.

Апробация работы

Материалы диссертации и полученные результаты доложены и обсуждены на XV Онкологическом конгрессе, 2011 г., на заседании Московского онкологического общества № 574, 27 января 2011 г. Апробация работы состоялась 9 декабря 2011 года на совместной научной конференции хирургического торакального отделения, хирургического абдоминального отделения, хирургического отделения проктологии, отделения патологической анатомии, отделения эндоскопического и отделения функциональной диагностики НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, кафедры онкологии Первого московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова, кафедры онкологии Российской медицинской академии последипломного образования.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена 192 страницах машинописного текста и состоит из 5 глав, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллю-

стрирована 15 таблицами, 127 рисунками. Указатель литературы содержит 72 отечественных и 201 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Проанализирован материал, содержащий значительное число наблюдений — 44 достаточно редких операций, которые были выполнены за 20 лет в торакальном отделении торако-абдоминального отдела РОНЦ РАМН.

Показаниями к одномоментной эзофагогастрэктомии явились: первично-множественные синхронные злокачественные опухоли пищевода и желудка (п=22; группа I,), рак желудка с распространением на пищевод (п=14; группа II), рак пищевода с распространением на желудок (п=4; группа III), ургентные ситуации, обусловленные перфорацией пищевода (п=4; группа IV). С учетом того, что за указанный 20-летний срок лишь 9 пациентам синхронным раком пищевода и желудка (группа сравнения V) было отказано в радикальной операции в связи с распространенностью процесса и тяжестью общего состояния, показатель операбельности составил 83,0% (44 от 53 ).

В 53,8% случаев хирургическое лечение проведено больным пожилого возраста, с выраженными сопутствующими заболеваниями сердечнососудистой и дыхательной систем (в 77,3 и 61,4% случаев) и сниженными резервами адаптации.

У оперированных по поводу синхронного рака пищевода и желудка, рака желудка с распространением на пищевод и рака пищевода, распространявшегося на желудок (группы I-III) отмечены сопоставимые показатели, характеризующие общее состояние пациентов. В остальных группах сравнения отмечены различия, что существенным образом определяло выбор метода лечения, а также непосредственные результаты хирургических вмешательств. В группе IV операции данного объема выполнялись по жизненным показаниям, на высоте септического процесса в связи с развившимися фатальными осложнениями на фоне перфорации пищевода — медиастинитом, эмпиемой плевры.

В обследовании пациентов использованы все стандартные диагностические методы, применяемые в клинической практике. Их результаты подтвердили основные характеристики, как рака пищевода, так и рака желудка. Отмечены статистические совпадения с данными литературы о преимущественной локализации опухолей пищевода в нижне- и среднегруд-ном отделах (65,3% и 32,6% соответственно), опухолей желудка — в теле и выходном отделе (52,8% и 26,4% соответственно), частом поражении нескольких анатомических зон, что требовало применения различных диагностических методик для уточнения границ опухоли и выявления отсевов (5% случаев).

В материалах исследования подтверждается частота клинико-анатомических форм опухолей желудка, соответствующая данным литературы и преобладание (70%) инфильтративно-язвенных поражений.

Применение современных методов диагностики позволило подтвердить структуру опухолей у всех больных в группах сравнения, в том числе во всех анализированных 26 случаях плоскоклеточного рака пищевода различной степени дифференцировки, а также в 40 случаях рака желудка (85% — аденокарцинома разной степени дифференцировки и 15% — пер-стневидноклеточный рак).

Стеноз пищевода, препятствовавший адекватной оценке состояния желудка в 5 случаях подтверждает актуальность сведений литературы о том, что синхронная опухоль желудка может остаться нераспознанной при предоперационном обследовании больных раком пищевода и быть выявлена лишь после лапаротомии, что требует готовности хирурга внести адекватные изменения в план хирургического вмешательства.

Обращает на себя внимание значительная распространенность опухолевого процесса в анализируемых наблюдениях. Эзофагогастрэктомии выполнялись при III и IV стадиях рака пищевода в 61,5% случаев (табл. 1), при III и IV стадиях рака желудка в 77,5% случаев (табл. 2). При анализе в отдельных группах этот показатель составил у оперированных по поводу

синхронного рака пищевода и желудка 54,5%, по поводу рака желудка с распространением на пищевод 100%, по поводу рака пищевода, распространявшегося на желудок — 50%.

Таблица 1

Стадии pTNM рака пищевода у оперированных больных (п=26)

Стадии TNM Число наблюдений Группа

I III

Стадия IIA 6 (23,1%) 6 (27,3%) 0

Стадия IIB 4 (15,4%) 4 (18,2%) 0

Стадия III 14 (53,8%) 12 (54,5%) 2 (50,0%)

Стадия IVA 2 (7,7%) 0 2 (50,0%)

Всего 26 (100%) 22 (100%) 4(100%)

Таблица 2

Стадии pTNM рака желудка у оперированных больных (п=40)

Стадии TNM Число наблюдений Группа

I II IV

СтадияIA 1 (2,5%) 1 (4,5%) 0 0

Стадия IB 3 (7,5%) 3 (13,6%) 0 0

Стадия II 5 (12,5%) 3 (13,6%) 0 2 (50,0%)

Стадия II IA 14 (45,6%) 10(45,4%) 3 (21,4%) 1 (25,0%)

Стадия IIIB 3 (7,5%) 2(9,1%) 1 (7,1%) 0

Стадия IV 14 (35,0%) 3 (13,6%) 10(71,4%) 1(25,0%)

Всего 40 (100%) 22 (100%) 14 (100%) 4(100%)

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА ОДНОМОМЕНТНОЙ ЭЗОФА-ГОГА СТРЭКТОМИИ

Абдоминальный этап

Типично выполняется экстирпация желудка либо надпривратниковая гастрэктомия с Э2 лимфодиссекцией. Надпривратниковая гастрэктомия как альтернатива экстирпации желудка выполняется при раке проксимального отдела локализованного типа, если субпилорические лимфоузлы ин-тактны, а отступ от края опухоли составляет не менее 10 см. Остающаяся часть желудка представлена только привратником.

Частичная диафрагмотомия выполняется всегда - не только с целью иссечения внутридиафрагмальных и наддиафрагмальных лимфатических узлов, но и для предотвращения улавливания толстокишечного трансплантата после перемещения его в плевральную полость.

После выполнения мобилизационного этапа пищевод в неизмененном отделе (ниже или выше диафрагмы, в зависимости от локализиции и распространенности опухоли в желудке и пищеводе) прошивают аппаратом «УО-бО». Желудок удаляют. Пищевод на уровне скрепок дополнительно прошивают двумя узловыми швами, не срезая их концов. При невозможности выполнить аппаратную резекцию пищевода в неизмененном отделе желудок можно погрузить в непроницаемый контейнер — например, в хирургическую перчатку, и удалить его в блоке с пищеводом на торакальном этапе.

Подготовка толстокишечного трансплантата. При эзофагогастрэкто-мии чаще всего применяется пластика левой половиной ободочной кишки. Ободочную кишку мобилизуют на всем протяжении.

Выделяют начальный отдел средних ободочных сосудов, лигируя и пересекая их у места отхождения. Ободочную кишку и сосудистую аркаду пересекают в проксимальном направлении с таким расчетом, чтобы оральный конец трансплантата свободно достигал яремной вырезки грудины.

Дистально толстую кишку пересекают на границе нисходящего отдела и сигмовидной кишки, сохраняя аркаду и прямые сосуды. Кровоснабжение трансплантата осуществляется из левых ободочных сосудов. Пластика левой половиной ободочной кишки на средних ободочных сосудах предпочтительна только в случаях когда калибр левой ободочной артерии значительно уступает калибру средней.

После гастрэктомии последовательно формируют толсто-толстокишечный, впередиободочный толсто-тонкокишечный анастомозы и анастомоз по Брауну. Если выполнена надпривратниковая гастрэктомия, формируют желудочно-толстокишечный анастомоз по типу «конец-в-бок»,

после чего восстанавливают непрерывность толстой кишки. Нить на оральном конце толстокишечного трансплантата после завязывания кисетного шва связывают с лигатурой, фиксирующей аборальный конец пищевода.

Трансплантат укладывают, ориентируя его верхушку в диафрагмаль-ном окне, таким образом, чтобы не допустить его перекрута вокруг оси при перемещении в правую плевральную полость на торакальном этапе.

Торакальный этап

Выполняют боковую торакотомию по V межреберью. После окончания мобилизации пищевода с медиастинальной лимфодиссекцией рассекают пищеводно-диафрагмальную связку, после чего толстокишечный трансплантат за нить-проводник выводят в правую плевральную полость через диафрагмальное окно, не допуская его перекрута по оси.

Пищевод пересекают на уровне трахеального сегмента, оставляя небольшой избыток слизистой.

Классический пищеводно-толстокишечный кулисный анастомоз по М.И. Давыдову

Анастомоз формируется по типу «конец в бок». До 2008 года соустье, которое мы называем классическим, включало 14 швов. Наружный ряд задней губы состоял из 3 адаптирующих серозно-мышечных узловых швов между передней стенкой купола толстокишечного трансплантата и «ребрами» пищевода выше зажима Федорова на 1 см. Дополнительно наружный ряд задней губы включал промежуточный шов.

Лигатуры слегка натягивают и по ним подводят толстокишечный трансплантат к пищеводу. После завязывания концы лигатур срезают (рис. 1).

Ниже края слизистой пищевода на 4—5 мм в поперечном направлении рассекают серозный и мышечный слои толстокишечного трансплантата соответственно диаметру просвета пищевода. Коагулируют подслизи-стые сосудистые сплетения, после чего ножницами вскрывают и расширя-

ют просвет толстой кишки. Концы лигатур фиксируют зажимами типа «москит», а легкая тракция лигатур угловых швов в стороны расправляет и идеально адаптирует просветы анастомозируемых органов.

Рисунок 1. Формирование наружного ряда швов задней губы пищеводно-толстокишечного анастомоза Формируют внутренний ряд задней губы соустья. Не снимая зажима Федорова, через все слои накладывают последовательно 5 внутри-просветных швов. Первые 2 шва соединяют «углы» соустья (рис. 2).

Рисунок 2. Вскрытие просвета толстокишечного трансплантата. Этапы формирования внутреннего ряда швов задней губы. Наложение угловых

швов

Третий шов накладывают посередине между угловыми и слегка под-

тягивают его кверху — этот прием позволяет вывести сократившийся край

толстокишечного трансплантата из-под пищевода и облегчает наложение двух оставшихся швов задней губы посередине между угловыми и средним швом соответственно (рис.3).

/ ¿1?

У

ж /

Рисунок 3. Формирование внутреннего. ряда швов задней губы. Техника наложения среднего шва

Равномерно распределяя стежки, накладывают еще 2 шва внутреннего ряда задней губы через все слои между угловыми и срединным.

Все пять лигатур слегка натягивают, после чего зажим Федорова с пищевода снимают. Нити поочередно завязывают, концы лигатур срезают.

Внутренний ряд швов передней губы анастомоза формируют тремя равномерно распределенными прецизионными швами без захвата слизистых оболочек. Прошивают серозный, мышечный и подслизистый слои кишки на расстоянии 5-6 мм от края (рис. 4).

При захвате передней губы пищевода слизистую его у самого края, не прокалывая, кончиком иглы подхватывают и легко смещают благодаря подвижной подслизистой оболочке вверх, под мышечный слой. Иглу выкалывают примерно на 5-6 мм выше края резецированного пищевода (рис. 5).

С помощью такого прецизионного шва достигается идеальная адаптация слоев анастомозируемых органов и не возникает интерпозиции слизистых оболочек пищевода и толстой кишки по линии соустья. Швы завязывают, концы лигатур срезают.

В толстокишечный трансплантат проводят толстый зонд, на котором формируют наружный ряд швов передней губы анастомоза. Использование зонда предупреждает деформацию и зауживание соустья. Накладывают правый и левый кулисные швы. Прошивают серозный и мышечный слои

■ /

Рисунок 4. Формирование внутреннего ряда передней губы анастомоза

передней стенки толстой кишки у правого угла анастомоза, отступив 1 см от линии внутреннего шва, затем правую боковую стенку кишки на уровне наружного ряда задней губы. Последний стежок кулисного шва выполняется в косо-поперечном направлении передней стенки пищевода ближе к правому его краю в пределах мышечного слоя и также на уровне наружного ряда швов задней губы. Шов сразу завязывают, концы лигатуры срезают. При завязывании лигатуры стенку желудка натягивают на пищевод. В противном случае лигатура может прорезать мышечный слой пищевода (рис. 6). Таким же образом формируют левый кулисный шов.

Рисунок 5. Техника формирования прецизионного шва внутреннего ряда передней губы

Рисунок б. Формирование кулисного шва в области правого угла анастомоза

Последним П-образным швом, захватывающим переднюю стенку трансплантата и пищевода, завершают укрытие внутреннего ряда передней губы анастомоза (рис. 7).

Толстый зонд извлекают. Тонкий трансназальный зонд оставляют только при плохой подготовке толстой кишки к пластике с целью декон-таминации после операции.

Рисунок 7. П-образным швом завершается укрытие внутреннего ряда

передней губы

Модифицированный пищеводно-толстокишечный кулисный анастомоз по М.И. Давыдову

Представленный выше вариант формирования пищеводно-толстокишечного анастомоза использовался нами до 2008 года. Способ формирования внутреннего ряда задней губы пятью швами, так же как и формирование наружного ряда тремя швами, в настоящее время используется нами редко — только при наличии выраженного супрастенотического расширения пищевода. В стандартных ситуациях в последние 4 года мы перестали использовать промежуточный шов наружного ряда задней губы, а число швов внутреннего ряда задней губы сократили до четырех, накладывая между угловыми вместо трех швов всего два, равномерно распределяя стежки.

Порядок формирования и число швов внутреннего и наружного ряда передней губы в модифицированном анастомозе остались прежними. Таким образом пищеводное соустье, в абсолютном большинстве случае формируется 12 швами, а время, затраченное на его формирование составляет обычно 15-18 минут.

Следует отметить, что ни в одном случае, независимо от варианта формирования пищеводно-толстокишечного соустья, не возникло его несостоятельности. Однако, меньшее число швов, по нашему мнению обеспечивает лучшие условия питания анастомоза, ускоряет его заживление и предупреждает стриктуры.

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОДНОМОМЕНТНОЙ ЭЗОФАГОГАСТРЭКТОМИИ

Результаты 44 хирургических вмешательств в объеме одномоментной эзофагогастрэктомии оценивались по продолжительности операции, объему кровопотери, длительности реанимационного и всего послеоперационного периода, частоте терапевтических и хирургических осложнений, показателю послеоперационной летальности.

Представленная в настоящей работе техника и методология операции характеризуется относительно коротким временем ее исполнения (271 ±36 мин.) и хорошими функциональными результатами. Средняя кро-вопотеря — 1461±708 мл. Продолжительность реанимационного периода составила 8,0±9,6 суток, длительность послеоперационного пребывания в клинике — 17,8±8,0 суток.

Послеоперационные осложнения развились у 21 больного (47,7%), трое из них умерли в послеоперационном периоде. Показатель летальности составил 6,8%. Смертельные исходы были обусловлены некрозом трансплантата, фульминантным гепатитом и двухсторонней деструктивной пневмонией. Спектр осложнений представлен в таблице 3.

Кроме безопасности технического исполнения, что подтверждается отсутствием случаев недостаточности швов внутригрудного пищеводно-толстокишечного соустья, анастомоз, сформированный по методике, разработанной в РОНЦ РАМН характеризовался удовлетворительными функциональными качествами: ни в одном из наблюдений не было зафиксировано рубцовых стриктур анастомоза и пищеводного рефлюкса. Анастомоз

обеспечивал возможность адекватного питания, а многие из пациентов имели возможность вернуться к привычному образу жизни.

Таблица 3

Структура осложнений после одномоментной эзофагогастрэктомии

Осложнение Число осложнений %

Терапевтические осложнения

Пневмония 11 57,9%

Деструктивная пневмония 1 5,3%

Острый инфаркт миокарда 1 5,3%

Инсульт головного мозга 1 5,3%

ОРДС 2 10,5%

Почечная недостаточность 2 10,5%

Печеночная недостаточность 3 15,8%

Фульминантный гепатит 1 5,3%

Хирургические осложнения

Некроз трансплантата 1 16,7%

Кишечная непроходимость 1 16,7%

Панкреатическая фистула 2 33,3%

Эвентерация 1 16,7%

Внутрибрюшное кровотечение 1 16,7%

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬ ТА ТЫ

-Группа I. Синхронный рак пищевода и желудка

--Группы |-|\Л Результаты 44 эзофагогастрэктомий

--Группа II. Рак желудка с распространением на пищевод

Ж Группа V. Синхронный рак пищевода и желудка. Группа паллиативного лечения.

Рис. 1. Показатели общей выживаемости после радикальных операций в объеме эзофагогастрэктомий у больных I- V групп (расчеты по фактическим данным).

Сопоставление показателей продолжительности жизни больных, оперированных в объеме эзофагогастрэктомии (группы I—IV) и больных группы паллиативного лечения (группа V) подтверждает лучшие результаты после радикального хирургического лечения. Различия показателей выживаемости, однако, не достигли статистической достоверности из-за недостаточного числа наблюдений (х2=2,5; р>0,05; log-rank test).

ВЫВОДЫ

1. Приемлемые частота послеоперационных осложнений, показатели летальности (6,8%) и 5-летней выживаемости (26,3% по фактическим данным, 31,5% методом E.Kaplan-P.Meier) свидетельствуют о целесообразности выполнения одномоментной эзофагогастрэктомии у больных синхронным раком пищевода и желудка.

2. У больных раком желудка с высоким распространением на пищевод и у больных раком пищевода с массивным распространением на желудок одномоментная эзофагогастрэктомия позволяет добиться удовлетворительного качества жизни, а в ряде случаев и длительного безрецидивного периода.

3. У больных раком желудка на фоне перфорации грудного отдела пищевода с развитием медиастинита и эмпиемы плевры справа операция должна выполняться в ургентном порядке по витальным показаниям из-за отсутствия эффективных альтернативных методов лечения.

4. Адекватная резекция желудка и пищевода, как и полноценная абдоминальная и медиастинальная лимфодиссекция у больных синхронным раком пищевода и желудка, раком желудка с высоким переходом на пищевод и больных раком пищевода с массивным распространением на желудок — необходимое условие продления жизни пациентов.

5. Изоперистальтическая пластика левой половиной ободочной кишки на левых ободочных сосудах является вариантом выбора при выполнении одномоментной эзофагогастрэктомии.

6. Внутригрудной модифицированный пищеводно-толстокишечный анастомоз по М.И. Давыдову обеспечивает оптимальные условия питания сшиваемых органов, характеризуется высокой надежностью и функциональностью. Ни в одном из наблюдений не было отмечено его несостоятельности.

7. Представленная хирургическая методика одномоментной эзофаго-гастрэктомии позволяет минимизировать время операции, частоту осложнений и местных рецидивов, однако выполнение операций такого объема может быть рекомендовано только в условиях крупных специализированных центров хирургами, владеющими навыками оперирования как в брюшной, так и в грудной полостях.

Список научных трудов по теме диссертации

1. Давыдов, ММ. Синхронный рак пищевода и желудка. Эпидемиология, клинико-анатомическая характеристика, выбор метода лечения. / М.М. Давыдов, И.Н. Туркин //Вестник РОНЦ им. H.H. Бло-хина РАМН. — 2011. —№3. — С. 55-63.

2. Давыдов, М.М. Одномоментная эзофагогастрэктомия в онкологии. / М.М. Давыдов, И.Н. Туркин, // Вестник Московского онкологического общества. — 2011. — № 1. — С. 2-7.

3. Давыдов, М.И. Энциклопедия хирургии рака желудка. / М.И. Давыдов, И.Н. Туркин, М.М. Давыдов. — М.: Эксмо, 2011 г. — 536 с.

Подписано в печать 27.04.12. Формат 60x84/16. Бумага офисная «БуеЮСору». Тираж 100 экз. Заказ № 485.

Отпечатано на участке множительной техники ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН 115478, г. Москва, Каширское ш., 24