Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение рака кардиоэзофагеальной области

^ ¿г ^ 5Г

^ На правах рукописи

РАББАНИЕВ Ильдар Фуатович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА КАРДИОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

14.00.2 7- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

КАЗАНЬ -1997

Работа выполнена в Казанской государственной медицинской академии ив Клиническом онкологическом центре МЗ РТ

Научный руководитель кандидат медицинских наук, доцент

Р.М.Тазиев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

В.Ф.Наумов

кандидат медицинских наук, доцент Р.Ш.Шаймарданов

Ведущее учреждение Российская медицинская академия

(г.Москва)

Защита диссертации состоится «_»_:_ 1997 г.

в _ часов на заседании диссертационного совета Д.074.12.01

Казанской Государственной медицинской академии по адресу: 420012, г.Казань, ул.Муштари, д.11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КГМА по адресу: 420012, г.Казань, ул.Муштари, д.11.

Автореферат разослан «_»_ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук,

доцент Л.М.Тухватуллина

ОГ.ЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Проблема хирургического лечения больных раком кардпоэзофаге-альной области по-прежнему продолжает оставаться одним из наиболее сложных и трудных разделов в онкохирургии и содержит в себе ряд нерешенных вопросов.

Среди хирургов до сих пор нет единого подхода к выбору рационального объема оперативного вмешательства и оптимального доступа при оперативном лечении больных раком кардпоэзофагеальноп зоны. Объем оперативного вмешательства при раке этой локализации варьирует от субтотальной проксимальной резекции желудка и резекции пищевода до эзофагогастрэктомин. Не разработаны четкие показания к различным видам оперативных вмешательств при поражениях кардпоозофа-геалыюй области (Киладзе М.А., 1992; Черноусой А.Ф., Кпладзе М.А., 1995).

При существующих методах оперативного лечения рака этой локализации послеоперационная летальность колеблется от 7,5% (Давыдов М.И. и соавт., 1995) до 21,2% (Клещевнпкова В.П., 1994).

Частота нерадикально выполненных операций, когда по линии резекции пищевода пли желудка обнаруживают раковые элементы, достигает 22,4-46,6% (Вашакмадзе Л.Л., 1991; ЮгсИег й а1„ 1987).

Показатели пятилетней выживаемости не превышают 17,7-22% (ЗсЬишреПск V., Огеи\у В., 1994; .Гопдоп I., Уе11у I, 1995).

Данные литературы н наши собственные наблюдения свидетельствуют о необходимости пересмотра и совершенствования методов хирургического лечения кардиоэзофагеальноп области.

Дальнейшее изучение различных аспектов проблемы, ставящее своей целью изучение непосредственных и отдаленных результатов оперативных вмешательств при раке кардиэзофагеальнон зоны, явилось основанием для выполнения настоящей работы.

Цель исследования

Совершенствование методов хирургического лечения рака кардио- • эзофагеальной области для улучшения ближайших и отдаленных результатов лечения больных.

Задачи исследования

1. Изучить результаты выполненных по поводу рака кардиоэзофагеальной области оперативных вмешательств, выявить особенности те»

чения послеоперационного периода, частоту и характер послеоперационных осложнений, разработать меры их профилактики.

2. Провести сравнительную оценку результатов различных видов хирургических вмешательств при раке кардиоэзофагеальной локализации и определить показания к каждому из них.

3. Обосновать целесообразность и определить показания к операции эзофагэктомии и резекции кардии с заднемедиастинальной эзофаго-пластикой изоперистальтической желудочной трубкой из абдомино-цервикального доступа при хирургическом лечении кардиоэзофагеаль-ного рака.

4. Определить показания и обосновать выбор оптимального уровня резекции поджелудочной железы при комбинированных операциях по поводу рака кардиоэзофагеальной области.

5. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения рака кардиоэзофагеальной области, определить основные прогностические факторы, влияющие на выживаемость больных раком этой локализации.

Научная новизна работы

Впервые на большом клиническом материале изучены результаты различных методов хирургического лечения больных раком кардиоэзофагеальной области.,

Определена оптимальная тактика и обоснован выбор метода хирургического лечения при раке кардиоэзофагеальной области в зависимости от локализации, степени распространения опухоли по пищеводу и желудку, формы ее роста, наличия метастазов и состояния больного.

Впервые приведены доказательства целесообразности выполнения эзофагэктомии и резекции кардии и эзофагогастрэктомии из абдомино-цервикального доступа при кардиоэзофагеальном раке, усовершенствована методика выполнения этих видов оперативных вмешательств.

Обоснована и усовершенствована методика дистальной резекции поджелудочной железы при комбинированных оперативных вмешательствах по поводу рака кардиоэзофагеальной области.

Практическая значимость работы

Ценность работы для практической деятельности заключается в совершенствовании методики оперативных вмешательств и использовании новых подходов при хирургическом лечении рака кардиоэзофагеальной области.

Определение рациональной тактики и обоснование выбора соответствующего метода хирургического лечения дает возможность правильно выбрать наиболее адекватный объем оперативного вмешательства и соответствующий операционный доступ исходя из основных прогностических факторов самой опухоли.

Усовершенствованная методика эзофагэктомии и резекция кардии с одномоментной эзофагопластикой желудочной трубкой, выполняемая из абдомино-цервикального доступа при кардиоэзофагеальном раке с высоким переходом на пищевод, расширяет возможности хирургического лечения у больных с сопутствующими заболеваниями органов дыхания и кровообращения и может быть рекомендована для более широкого внедрения в клиническую практику при оперативном лечении больных раком кардиоэзофагеальной локализации.

Предложенный оптимальный уровень ампутации поджелудочной железы при комбинированных оперативных вмешательствах по поводу рака кардиоэзофагеальной области позволяет снизить частоту культевых панкреатитов и панкреонекрозов и улучшить непосредственные исходы комбинированных операций при раке кардиоэзофагеальной области.

Разработанная методика расширенной абдоминальной лимфаде-нэктомии позволяет включить в удаляемый блок внесвязочные лимфати-

ческие узлы желудка, что обеспечивает значительное повышение степени радикальности оперативного лечения рака кардиоэзофагеальной области.

Внедрение результатов исследования

Практические рекомендации, сформулированные в исследовании, внедрены в практику работы Клинического онкологического центра МЗ РТ, онкологического диспансера г.Чебоксары. Материалы данного исследования используются в учебном процессе на кафедрах хирургии и онкологии, клинической анатомии и оперативной хирургии Казанской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Выбор оптимального объема оперативного вмешательства и операционного доступа при раке кардиоэзофагеальной области определяется локализацией опухоли, степенью вовлечения в опухолевый процесс пищевода и желудка, макроскопической характеристикой ракового очага, наличием метастазов в регионарные лимфатические узлы и функциональным состоянием больного.

2. Усовершенствованная методика эзофагэктомии и резекции кар-дии с одномоментой заднемедиастинальной эзофагопластикой желудочной трубкой из абдомино-цервикального доступа является надежным и относительно безопасным методом оперативного лечения больных раком кардиоэзофагеальной области и служит альтернативой чресплев-ральной субтотальной резекции желудка и резекции пищевода.

3. При хирургическом лечении больных раком кардиоэзофагеальной области оправданы комбинированные оперативные вмешательства, сочетающиеся с дистальной резекцией поджелудочной железы. Выбор оптимального уровня резекции железы ведет к снижению частоты послеоперационных культевых панкреатитов и панкреонекрозов и улучшению непосредственных исходов операций.

Апробация работы.

Материалы диссертации были доложены и обсуждены:

- на научной конференции молодых ученых, посвященной 75-

летию ГИДУВа (Казань, 1995);

- на VIII Республиканской научно-практической конференции по актуальным вопросам диагностики и лечения злокачественных новообразований (Казань, 1995);

- на Российской научной конференции «Комбинированная и комплексная терапия злокачественных новообразований органов дыхания и пищеварительного тракта» (Москва, 1996).

Диссертация апробирована на совместном заседании сотрудников кафедр хирургии и онкологии, клинической анатомии и оперативной хирургии, эндоскопической и общей хирургии, неотложной хирургии Казанской государственной медицинской академии и Клинического онкологического центра МЗ РТ (Казань, 1997).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы и 3 глав с результатами собственных исследований, а также заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу работы положены данные обследования и лечения 342 больных раком кардиоэзофагеальной области, радикально оперированных с 1985 по 1994 год в отделении торакальной онкологии Клинического онкологического Центра МЗ РТ.

Среди оперированных мужчин было 248, женщин - 94. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Больных в возрасте старше 60 лет было 49,4%. У 212 больных из 342 были выявлены различные сопутствующие заболевания. Среди всех оперированных больные с сопутствующими заболеваниями составили 69,1%.

Всем больным, находившимся в стационаре, выполнялись общеклинические исследования крови, мочи, биохимический анализ крови,

производили электрокардиографию, исследование функции внешнего дыхания.

Таблица 1

Распределение радикально оперированных больных по полу и возрасту

Возраст Мужчины Женщины Всего %ь

До 30 лет 1 2 3 0,9

31-40 лет 9 4 13 3,8

41-50 лет 24 5 29 8,5

51-60 лет 98 30 128 37,4

61-70 лет 98 47 145 42,4

Старше 70 лет 18 6 24 7,0

Всего 248 94 342 100,0

Важное значение придавали определению уровня поражения пищевода и степени вовлечения в опухолевый процесс желудка, поскольку от этого зависел выбор хирургического доступа и объема оперативного вмешательства. Во время проведения эндоскопии у всех больных производили забор биопсийного материала для гистологического и цитологического исследования. Для уточнения распространенности опухоли всем больным проводили УЗИ брюшной полости, а при необходимости и компьютерную томографию.

Из многочисленных классификаций рака кардиоэзофагеальной области в своей работе мы использовали классификацию М.И. Долгорукова и A.A. Русанова, согласно которой выделяют: кардиальный рак, гастрокардиальный рак, кардиоэзофагеальный рак и гастроэзофагеаль-ный рак (рис. 1).

Распределение больных в зависимости от локализации опухоли и границ распространения поражения на желудок и пищевод представлено в таблице 2.

Как следует из таблицы, большую часть больных составили больные кардиоэзофагеальным и гастроэзофагеальным раком, соответствен-

но 42,7% и 47,4%. Распространение рака желудка на пищевод установлено у 308 из 342 пациентов, что составило 90,0% случаев.

Рис. 1. Рак кардиоэзофагеальиой области: а - кардиальный, б - гастрокарднальный, в - кардиоэзофагеальный, г - гастроэзофагеальный

Таблица 2

Локализация опухоли по отношению к желудку и пищеводу

Локализация опухоли Число больных %

Кардиальный рак 10 2,9

Гастрокардиальный рак 24 7,0

Кардиоэзофагеальный рак 146 42,7

Гастроэзофагеальный рак 162 47.4

Всего 342 100

Больным, подвергнутым радикальному хирургическому лечению, были выполнены следующие виды оперативных вмешательств (табл. 3).

При оперативных вмешательствах по поводу рака кардиоэзофагеальной области преимущественно пользовались (в 220 случаях из 342) абдомино-медиастинальным доступом с аппаратной коррекцией его четырьмя ретракторами ранорасширителей Сигала-Кабанова. Абдомино-цервикальный доступ применяли у 85, абдомино-торакальный слева - у 31, лапаротомию и торакотомшо раздельно - у 6 больных.

Формировали следующие виды пищеводных анастомозов: эзофа-гоеюноанастомоз по методике М.З. Сигала - у 208, эзофагогастроанасто-моз - у 84, эзофагоеюноанастомоз по Ру - у 43, эзофагоколоанастомоз - у 2 больных.

Таблица 3

Характер оперативных вмешательств при раке кардиоэзофагеальной области

Оперативное вмешательство Число операций %

Чрезбрюшинная гастрэктомия и резекция пищевода 166 48,5

Субтотальная проксимальная резекция желудка и резекция пищевода 29 8,5

Гастрэктомия и резекция нижней трети пищевода с внутриплевральным эзофагоею-ноанастомозом слева 16 4,7

Эзофагэктомия и резекция кардии с одномоментной пластикой пищевода желудочной трубкой 55 16,1

Эзофагогастрэктомия с тонко- и толстокишечной эзофагопластикой 28 8,2

Спленопанкреатогастрэктомия и резекция пищевода 48 14,0

Всего 342 100

По данным макроскопического и гистологического исследований операционных препаратов были установлены: 1А стадия - у 6,1Б стадия -у 7, II стадия - у 78, ША стадия - у 88, ШБ стадия - у 95, IV стадия - у 68 больных.

По гистологическому строению опухоли в 306 случаях выявлены различные варианты аденохарцином, которые составили 89,4% всех опухолей. Железисто-плоскоклеточный рак был в 11, плоскоклеточный рак -в 14, недифференцированный рак - в 9, карциноид - в 2 случаях.

Макроскопически узловая форма опухоли была обнаружена у 24 больных, инфильтратнвная - у 93, бшодцеобразная форма - у 225 больных.

Гистологическое подтверждение метастазов в лимфатические узлы было у 212 оперированных, что составило ^61,9%. У 6 больных были со-литарные метастазы в печень.

Выбор объема оперативного вмешательства при раке кардиоэзофаге-альной области определялся степенью распространения опухолевого процесса по пищеводу и желудку, формой роста опухоли, наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах и функциональным состоянием больного.

Чрезбрюшииную гастрэктояшю с резекцией пищевода и расширенной лимфаденэктомией по М.З.Сигалу мы выполнили 166 больным (рис.2, 3). Из всего числа операций (342) этот вид оперативного вмешательства составил 48,5%. По используемой в настоящей работе классификации кардиальный рак был у 5, гастрокардиальный рак - у 22, гаст-роэзофагеальный рак - у 82, кардиоэзофагеальный рак - у 57 больных. Рак желудка с переходом на пищевод был у 139 больных, без перехода - у 27. Комбинированные операции с удалением или резекцией смежных органов и образований выполнены 41 (24,6%) больному.

В послеоперационном периоде осложнения наблюдали у 15 больных. Из 166 оперированных умерли 7 больных. Послеоперационная летальность составила 4,2 %. Причинами летальных исходов были: несостоятельность швов анастомоза - у 1, некроз дистального конца пищевода над анастомозом - у 1, тонкокишечный свищ и разлитой перитонит - у 2, панкреонекроз - у 1, легочно-сердечная недостаточность - у 1, тромбоэмболия - у 1 больного. Только у 2 больных из 7 умерших летальный исход был обусловлен осложнениями, связанными с хирургической техникой.

При анализе отдаленных результатов 3-летняя выживаемость составила 41,7±0,5%, 5-летняя - 28,1 ±0,46%. Полученные нами непосредственные и отдаленные результаты позволяют рекомендовать гастрэктомию по М.З.Сигалу с резекцией пищевода и расширенной лимфаденэктомией в широкую практику онкохирургии при лечении больных с карциномой кардиоэзофагеальной области. Чрезбрюшинная гастрэктомия с резекцией пищевода показана при опухолях кардиоэзофагеальной области с переходом раковой инфильтрации на абдоминальный сегмент пищевода.

Рис. 2. Этапы гастрэктомии по методике М.З.Сигала

Рис. 3. Варианты пищеводио-еюнального комплекса по М.З.Сигалу

Поражение диафрагмалыюго и надциафрагмалыюго сегмента пищевода в случаях, требующих тотального удаления желудка, служило показанием для выполнения гастрэктомии и резекции пищевода абдоми-но-торакальным доступом слева.

Гастрэктомия с резекцией нижней трети пищевода с впутритев-ральным эзофагоеюно анастомозом слева выполнена у 16 больных (рис. 4).

Рис. 4. Гастрэктомия и резекция нижней трети пищевода с внутрхшлевральным эзофагоегоноанастомозом слева (схема)

Гастроэзофагеальный рак был у 14, кардиоэзофагеальный рак - у 2 больных. Вовлечение в опухолевый процесс абдоминального сегмента было у 1, диафрагмального сегмента - у 7, наддиафрагмального - у 8 больных. Пищеводно-еюнальный анастомоз формировали на уровне нижней легочной вены у 13, выше ее - у 3 больных. После операции умер 1 больной. В этой группе оперированных летальность составила 6,2%. Судьба прослежена у 12 больных. Из них 6 больных, перенесших эту операцию, жили до трех лет, 1 живет более 5 лет.

Субтотальную проксимальную резекцию и резекцию нижней трети пищевода с формированием впутрчтевралыюго эзофагогастроанастомоза слева мы выполняли при экзофитных кардиоэзофагеальных раках и при отсутствии метастазов в лимфатические узлы, связанные с сохраняемой частью желудка.

При этой операции производили резекцию нижней трети пищевода, полностью удаляли малую кривизну желудка, малый и большой сальники, оставляя лишь небольшую часть по ходу правой желудочно-сальниковой артерии. В препарат включали параэзофагеальные, задние медиастинальные, диафрагмальные, паракардиальные лимфатические узлы, регионарные лимфатические узлы, расположенные в связках желудка и внесвязочные лимфатические узлы по ходу печеночных, селезеночных сосудов и чревного ствола (рис. 5).

Рнс. 5. Субтотальная проксимальная резекция желудка и резекция нижиегрудного отдела пищевода с формированием внутрнплеврального эзофагогастрознастомоза слева (схема)

По этой методике выполнено 16 субтотальных проксимальных резекций. У 13 больных был кардиоэзофагеальный рак, у 3 - гастроэзофа-геальный рак. Дополнительная резекция диафрагмы произведена у 3, спленэктомия - у 2 больных. Гистологически в 14 случаях опухоль имела строение аденокарциномы, в 2 - железисто-плоскоклеточного рака. Наличие метастазов в лимфатические узлы гистологически подтверждено у 10 (62,5%) оперированных.

В послеоперационном периоде у 1 больного возник ишемический некроз стенки пищевода. Послеоперационная летальность при этом виде оперативного вмешательства составила 6,2%,

При небольших экзофитных раках кардии и кардиоэзофагеальном раке с переходом опухолевого процесса на абдоминальный сегмент пи-

щевода субтотальную проксимальную резекцию желудка производили лшшротомиьш доступом. По этой методике при раке кардии выполнено 13 субтотальных проксимальных резекций желудка. Кардпальный рак был у 5, кардиоэзофагеальный рак - у 8.

По данным исследования операционных препаратов, I и II стадия заболевания установлена у 10 больных. Гистологически во всех случаях обнаружена аденокарцинома. Метастазы в лимфатические узлы гистологически подтверждены в 3 случаях.

В послеоперационном периоде у 1 больной возник некроз стенки пищевода на 1 см выше анастомоза и ограниченный медиастинит. Летальность после этого вида оперативного вмешательства составила 7,6%.

Малое количество данного типа оперативных вмешательств при раке кардиоэзофагеальной области объясняется тем, что к моменту обнаружения рак кардии уже успевает распространиться на субкардию или переходит на пищевод. При этих обстоятельствах использовали другие подходы в хирургическом лечении рака этой локализации. Чрезбрюшин-ная субтотальная резекция желудка может быть выполнена лишь при экзофитном раке кардии без перехода опухолевого процесса на пищевод. После проксимальной резекции желудка и резекции пищевода 3-летняя и 5-летняя выживаемость составила 44,1 ±0,6% и 13,9±0,9%>.

При экзофитно растущих карциномах кардии с переходом опухоли на диафрагмальный, наддиафрагмальный и ретрокардиальный сегменты пищевода при отсутствии выраженного лимфогенного метастазирования у 55 больных выполнили эзофагэкшо.тчо н резекцию кардии из абдомиио-цервикалыюго доступа без торакотомии (рис. 6).

Кардиоэзофагеальный рак был у 54, гастроэзофагеальный рак - у 1 пациента. Поражение абдоминального сегмента пищевода наблюдали у 2, диафрагмального - у 12, наддиафрагмального - у 31, ретроперикарди-алыюго - у 10 больных.

Рис. 6. Эзофагэктомня и резекция кардан с одномоментной эзофагопластикой при кардиоэзофагеальном раке

Макроскопически узловая форма опухоли была у 5, блюдцеобраз-ная - у 43, инфильтративная - у 7 больных. Гистологически установлена аденокарцинома у 41, железисто-плоскоклеточный рак - у 4, плоскоклеточный - у 9, недифференцированный рак - у 1 больного.

После операции умер 1 больной. Причиной смерти явилась несостоятельность швов эзофагогастроанастомоза с развитием гнойного ме-диастинита и двухсторонней абсцедирующей пневмонии. Летальность составила 1,8%.

По нашим данным, эзофагэктомня и резекция кардии абдомино-цервикальным доступом при кардиоэзофагеальном раке по сравнению с оперативными вмешательствами, выполняемыми из абдомино-торакального доступа, отличается меньшим количеством осложнений и невысокой летальностью.

Эта операция оправдана у больных с низкими функциональными показателями, тяжелыми сопутствующими заболеваниями, для которых двухполостное оперативное вмешательство непереносимо. Отдаленные результаты изучены у 50 больных. После операции 3 года жили 16 (34,1 ±0,3%), пять лет - 8 (16,5±0,5%) больных.

При гастроэзофагеальном и кардиоэзофагеальном раке с поражением диафрагмального, наддифрагмального и ретрокардиального сег-

ментов пищевода у 28 больных выполняли эзофагогастрэктомто.

Операция заключалась в тотальном удалении желудка в сочетании с расширенной лимфаденэктомией и резекции всего грудного отдела пищевода из абдомино-цервикального доступа без торакотомии (рис. 7). По локализации опухоли гастроэзофагеальный рак был у 21, кардиоэзофа-геальный рак - у 4, рак культи желудка - у 3 больных. Поражение диа фрагмального сегмента установлено у 11, наддиафрагмального - у 13, ре-троперикардиального - у 2 больных. Пластику пищевода тонкой кишкой выполнили у 22, толстой кишкой у 4 больных, пластика не производилась у 2 больных. Трансплантат во всех случаях располагали антеторакально.

После операции умерли 8 больных. Послеоперационная летальность составила 28,5%.

В отдаленные сроки после операции судьба прослежена у 12 больных. Прожили до 3 лет - 3 (17,810,4%), более 5 лет - 2 (13,9±0,8%) больных.

По нашему опыту, эзофагогастрэктомия может быть использована по соответствующим показаниям в хирургическом лечении рака кардио-эзофагеальной области. Разработка методики эз о ф аго гастр э кто ми и и способов эзофагопластики при этом виде оперативного вмешательства может сказаться в улучшении результатов хирургического лечения рас-

5

Рис. 7. Эзофагогастрэктомия с пластикой пищевода тонкой (а) и толстой (б) кишкой

пространенных форм рака желудка. При эзофагогастрэктомиях преимущество имеет пластика пищевода толстой кишкой.

Резекция поджелудочной железы при операциях по поводу рака кардиоэзофагеальной области является довольно частой операцией и составляет половину или треть комбинированных оперативных вмешательств.

Этот вид оперативного вмешательства по поводу кардиоэзофагеальной карциномы был выполнен у 48 больных.

Наиболее часто резекцию поджелудочной железы выполняли по поводу рака желудка с переходом на пищевод (у 43 из 48 больных).

Поводом для включения в блок поджелудочной железы служили переход опухолевого процесса на поджелудочную железу у 41 больного, метастазы в парапанкреатические лимфатические узлы у 6 больных, сочетание двух видов поражений - у 1 больного.

Резекцию поджелудочной железы во всех случаях производили в объеме ампутации тела и хвоста с лигированием селезеночной артерии у места отхождения и расположением резекционной линии на уровне чревного ствола.

В 18 случаях спленопанкреатогастрэктомии сочетались с резекцией других органов и образований. Резекция дистальных сегментов пищевода производилась у всех оперированных.

Истинное врастание раковой опухоли в поджелудочную железу гистологически подтверждено у 29 больных, ложное врастание было у 13 больных. Из 6 случаев, когда показанием к резекции поджелудочной железы служили метастазы в парапанкреатические лимфатические узлы, гистологически они не обнаружены у 1 больного. Гистологически доказанные метастазы в лимфатические узлы были у 38 (79,1%) больных. Поражение Ni было в 8, N2 - в 30 случаях.

У 12 больных в послеоперационном периоде наблюдались различные осложнения.

Из 48 оперированных больных умерло 4, что составляет 8,3%. Причинами летальных исходов были : культевой панкреатит и панкрео-

некроз - у 3, несостоятельность швов передней стенки иншеводно-еюнального анастомоза - у 1 больного.

Таким образом, после гастрэктомии со спленэктомией и резекции поджелудочной железы при карциномах кардиоэзофагеальной зоны нс:>-розы культи поджелудочной железы являются ведущей причиной летальных исходов.

Среди прослеженных трехлетняя выживаемость после гастрэктомии со спленэктомией и резекции поджелудочной железы составила 18,3±1,2% больных. Пять лет и более прожили 2 из 36 прослеженных.

Наши данные свидетельствуют о целесообразности применения комбинированных операций, включающих гастрэктомию, спленэктомшо и резекцию поджелудочной железы, при хирургическом лечении больных раком кардиоэзофагеальной области. При экзофитных формах рака желудка с врастанием в поджелудочную железу и наличии метастазов т; узлы панкреатолиенальной группы возможны благоприятные исходы.

Комбинированные оперативные вмешательства при раке кардиоэзофагеальной области выполнили у 143 из 342 радикально оперированных больных. Удельный вес комбинированных операций составил 4!,8% При комбинированных операциях дополнительная резекция или удаление пораженных органов и анатомических образований произведены в 206 случаях.

Как показал анализ комбинированных операций, все виды оперативных вмешательств, выполненных по поводу рака кардиоэзофагеальной области, сопровождались с дополнительной резекцией смежных органов и анатомических образований. Из 143 оперированных у 13 исход операции был неблагоприятным. Летальность при комбинированных операциях составила 9%.

Мы провели анализ непосредственных результатов хирургического лечения больных раком кардиоэзофагеальной области. Общее количество осложнений при 342 радикальных операциях составило 70 (20.4%) случаев, а количество больных с осложнениями - 58 (16,9%) пациентоз.

Наиболее частый послеоперационным осложнением был Гг НССО-

стоятельность швов анастомоза, которая развилась у 20 (5,8%) больных.

На втором месте по частоте оказались легочные осложнения, которые наблюдались у 19 больных.

Третье место по частоте занимали послеоперационные панкреатиты, панкреонекрозы и перитониты. Они наблюдались у 12 больных.

На четвертом месте оказались некрозы трансплантата, которые наблюдались у 5 больных после эзофагогастрэктомии и тонкокишечной эзофагопластики.

Наибольшее число осложнений отмечалось после операции эзофагогастрэктомии.

В ближайшем послеоперационном периоде из 342 радикально оперированных умерло 23 больных. Летальность после всех видов оперативных вмешательств составила 6,7%.

Причинами летальных исходов были: несостоятельность швов анастомоза - у 4, панкреонекроз - у 4, гемоциркуляторный некроз стенки пищевода - у 3, пневмония - у 4 больных, по одному разу причиной смерти были некроз трансплантата, медиастинит, эмпиема плевры, сердечнососудистая недостаточность, у 2 - тромбоэмболия легочной артерии, у 2 -тонкокишечный свищ, перитонит.

Отдаленные результаты изучены нами у 282 больных. Показатель 3-летней выживаемости составил 34,510,3%, 5-летней - 21,910,2% по отношению к больным, судьба которых нами была прослежена.

Мы провели анализ продолжительности жизни радикально оперированных больных в зависимости от основных факторов, влияющих на отдаленные результаты хирургического лечения рака этой локализации. При изучении выживаемости больных в зависимости от стадии рака были получены .следующие результаты. После операции 3 года и более прожили при I стадии - 58,316,8%, при II стадии - 55,011,2%, при ША стадии - 34,111,02%, при ШБ стадии - 28,110,9%, при IV стадии - 11,310,7%. Пять лет и более прожили 53 (21,910,2%) больных. В эту группу вошли в основном больные, оперированные при I, II и ША стадиях опухолевого процесса. Только 12 (9,1%) больных, проживших пятилетний срок после

операции, имели ШБ и IV стадии рака.

При отсутствии метастатического поражения лимфатических узлов прожили три года 49,5%, пять лет - 30,2% больных. При поражении регионарного лимфатического аппарата пережили три года 23,1% больных, пять лет - 12,0%. Таким образом, фактор поражения лимфатического аппарата оказывает существенное негативное влияние на отдаленные исходы. Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов снижает шанс благоприятного исхода в 2,5 раза. Среди 282 прослеженных больных у 20 была полиповидная , у 184 - блюдцеобразная, у 78 -инфильтративная форма опухоли.

С полиповидной формой опухоли три года жили 50,0% , пять лет -25,0%о больных. При блюдцеобразной форме опухоли 34,7% пережили трехлетний срок после операции, пять лет и более - 17,9% больных. С инфильтративной формой опухоли три года жили 25,6%, пять лет - 19,2% пациентов. У больных с инфильтративной формой карциномы 3-летная выживаемость была самая низкая.

Изучение отдаленных исходов в зависимости от локализации опухоли показало, что лучшие результаты с продолжительностью жизни более трех и пять лет получены у больных кардиальным раком (78,8±9,3% и 44,4±8,1%). Худшие результаты у больных гастрокардиаль-ным раком (20,013,01% и 16,512,8%). Существенной разницы в 3-летней и 5-летней выживаемости у больных кардиоэзофагеальным раком (35,9±0,6%о и 21,710,16%)) и гастроэзофагеальным раком (33,310,5% и 22,110,5%)) не было.

Определенное значение для выживаемости больных имеют вовлечение в опухолевый процесс пищевода и протяженность его поражения. Когда опухоль желудка переходила на пищевод, 3-летний срок пережили 34,2%, пятилетний - 19,0% больных. При отсутствии поражения пищевода 36,0% больных прожили более трех лет, а 20,0%о - более пяти лет.

Показатели 3-летней и 5-летней выживаемости в зависимости от вида выполненных оперативных вмешательств были следующими: после чрезбрюшинной гастрэктомии и резекции пищевода соответственно

41,7±0,5% и 28,1 ±0,46%, после субтотальной проксимальной резекции желудка и резекции пищевода - 44,110,6% и 13,9±0,9%, после гастрэкто-мии и резекции нижней трети пищевода с внутриплевральным эзофагое-юноанастомозом - 52,4±1,01% и 9,6±0,7%, после эзофагэктомии и резекции кардии с одномоментной пластикой пищевода желудочной трубкой -34,1 ±0,3% и 16,5±0,5%, после эзофагогастрэктомии с тонко- и толстокишечной эзофагопластикой - 17,8±0,4% и 13,9±0,8%, после спленопанкреа-тогастрэктомии и резекции пищевода - 18,9±1,2% и 6,9±1,8%.

Анализ выживаемости в зависимости от объема выполненного оперативного вмешательства показал, что продолжительность жизни больных, перенесших чрезбрюшинную гастрэктомию и резекцию пищевода, была выше по сравнению с другими методами хирургического лечения кардиоэзофагеального рака.

ВЫВОДЫ

1. В структуре осложнений после оперативных вмешательств по поводу рака кардиоэзофагеальной области наиболее частыми осложнениями являлись несостоятельность швов анастомоза и пневмония. Основной причиной смерти больных был перитонит, развившийся в результате несостоятельности швов анастомоза, некроза стенки пищевода, пан-креонекроза и перфорации стенки тонкой кишки.

2. При раке кардиоэзофагеальной области наиболее рациональными оперативными вмешательствами являются: при кардиальном раке -чрезбрюшинная проксимальная резекция желудка и резекция дистально-го отдела пищевода; при гастрокардиальном раке - чрезбрюшинная гаст-рэктомия и резекция пищевода; при кардиоэзофагеальном раке - субтотальная проксимальная резекция желудка и резекция нижней трети пищевода с внутриплевральным анастомозом слева или внеплевральная эзофагэктомия и резекция кардии с эзофагопластикой и анастомозом на шее; при гасгроэзофагеальном раке - чрезбрюшинная гастрэктомия и резекция пищевода (при поражении абдоминального сегмента), гастрэктомия и резекция нижней трети пищевода с внутриплевральным анасто-

мозом слева и эзофагогастрэктомия с толстокишечной эзофагопласти-кой из абдомино-цервикального доступа (при поражении наддиафраг-мального и ретроперикардиального сегментов).

3. Эзофагэктомия и резекция кардии с одномоментной заднемедиа-стинальной эзофагопластикой из абдомино-цервикального доступа при кардиоэзофагеальном раке является относительно безопасным оперативным вмешательством и может служить альтернативой субтотальной проксимальной резекции желудка и резекции нижней трети пищевода из абдомино-торакального доступа.

4. При карциномах кардиоэзофагеалыюй области, вовлекающих в опухолевый процесс поджелудочную железу оправданы комбинированные оперативные вмешательства с дистальной резекцией поджелудочной железы. Для обеспечения радикализма операции и предупреждения куль-тевых панкреонекрозов резекцию поджелудочной железы целесообразно производить в объеме тела и хвоста с лигированием селезеночной артерии у места отхождения и расположением резекционной линии на уровне чревного ствола. Преимущество имеет лигатурный способ обработки культи поджелудочной железы.

5. На выживаемость больных после радикальных операций по поводу рака кардиоэзофагеальной области влияет ряд факторов. Основным среди них является метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов. Поражение регионарных лимфатических узлов ухудшает показатели 3-летней и 5-летней выживаемости в 2,1 и 2,6 раза соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор метода хирургического лечения при раке кардиоэзофагеальной области необходимо осуществлять в зависимости от локализации опухоли, степени вовлечения в опухолевый процесс пищевода и желудка, наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах и функционального состояния больного.

2. Доступ при оперативных вмешательствах по поводу рака кардиоэзофагеальной области необходимо выбирать в зависимости от уров-

ня поражения пищевода. Абдоминальный доступ с аппаратной коррекцией ранорасширителями Сигала-Кабанова следует использовать при переходе опухоли «а абдоминальный сегмент пищевода; левосторонний абдомино-торакальный и абдомино-цервикальный доступы при поражениях надциафрагмального и ретроперикардиального сегментов пищевода.

3. Эзофагэктомию и резекцию кардии с одномоментной заднеме-диастинальной эзофагопластикой из абдомино-цервикального доступа при кардиоэзофагеальном раке следует применять как альтернативный вариант оперативного вмешательства у больных пожилого возраста и сопутствующими заболеваниями органов дыхания и кровообращения.

4. При комбинированных оперативных вмешательствах по поводу рака кардиоэзофагеальной области, сочетающихся с дистальной резекцией поджелудочной железы, для предупреждения пострезекционных расстройств в области культи железы и культевых некрозов резекционную линию следует располагать на уровне чревного ствола.

5. Расширенная лимфаденэктомия повышает радикальность оперативных вмешательств и должна быть обязательным элементом оперативных вмешательств по поводу рака кардиоэзофагеальной области. При технически правильном выполнении лимфаденэктомия не влияет на послеоперационную летальность.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Одномоментная гастроэзофагеальная резекция и пластика пищевода абдоминоцервикальным доступом при кардиоэзофагеальном раке//Тез. докл. научной конференции молодых ученых, посвященной 75-летию ГИДУВа. - Казань, 1995. - С.60.

2. Эзофагосубтотальная резекция и эзофагогастрэктомия абдоминоцервикальным доступом при раке кардиоэзофагеальной области//Тез. докл. VIII республиканской научно-практической конференции по актуальным вопросам диагностики и лечения злокачественных новообразований. - Казань, 1995. - С.217-218.

3. Хирургическое лечение рака кардиоэзофагеальной облас-ти//Тезисы докладов VIII республиканской научно-практической конференции по актуальным вопросам диагностики и лечения злокачественных новообразований. - Казань, 1995. - С.228-229 (соавтор Тазиев P.M.).

4. Наш опыт применения спленопанкреатогастрэктошш в хирургическом лечении рака желудка//Тез. докл. VIII республиканской научно-практической конференции по актуальным вопросам диагностики и лечения злокачественных новообразований. - Казань, 1995. - С.232-233 (соавторы: Тазиев P.M.,Моисеев В.М.).

5. Хирургический доступ при оперативных вмешательствах по поводу кардиоэзофагеального рака//Тез. докл. научно-практической конференции молодых ученых. - Казань, 1996. - С. 15-16.

6. Опыт хирургического лечения больных раком кардиоэзофагеальной области//Тез. докл. Российской научной конференции «Комбинированная и комплексная терапия злокачественных новообразований органов дыхания и пищеварительного тракта». - Москва, 1996. -С.74-76 (соавтор Тазиев P.M.).

7. Хирургическое лечение больных раком кардиоэзофагеальной области/ЛГруды Клинического онкологического центра МЗ РТ. - Казань, 1996. - Т.1. - С.96-102 (соавтор Тазиев P.M.).

8. Непосредственные и отдаленные результаты спленопапкреато-гастрэктомий//Материалы I съезда онкологов стран СНГ. - Москва, 1996. - Ч. 1. - С.324 (соавторы: Тазиев P.M., Моисеев В.Н.).

9. Непосредственные результаты хирургического лечения рака кардиоэзофагеальной области//Материалы I съезда онкологов стран СНГ. - Москва, 1996. - Ч. 1. - С.324-325 (соавтор Тазиев P.M.).

Отпечатано в ГП "Полиграф"

Заказ №20817433

г.Казань, Сибирский тракт,34

Тираж 100 экз.