Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Внутриматочная и гормональная концентрация у женщин с инсулинзависимым сахарным диабетом

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ и РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

' ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

УДК 616.379-008.64-06:618.14-0. 85.256.3/-055.2

ЕГОРОВА Лилия Геннадьевна

ВНУТРИМАТОЧНАЯ И ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ У ЖЕНЩИН С ИНСУЛИНЗАВНСИМЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Специальность 14.00.03 - Эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

1995

Работа выполнена в Эндокринологическом Научном Центре Российской Академии медицинских наук

Научный руководитель:

Академик РАМН, профессор И.И. Дедов

Официальные оппоненты:

профессор, доктор медицинских наук В.П.Сметник доктор медицинских наук A.B. Древаль

Ведущее учреждение: Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится "_"_ 1995 г. в _ часов

на заседании специализированного ученого совета К 001.13.01 при Эндокринологическом Научном Центре РАМН (117036, Москва ул. Дм. Ульянова, д. 11).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЭНЦ РАМН

Автореферат разослан "_"_ 1995 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук

В.Я.Игнатков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность пет доследования:

Сахарный диабет (СД) занимает одну из важнейших страниц медицины. являясь Йрибритетным направлением в системе здравоохранения многих стран мира. Количество больных диабетом в мире превысило 100 млн.человек; в России - 8 млн.человек. Ежегодно число больных увеличивается на 5 - 7 процентов, а каждые 12 - 15 лет удваивается. В связи с этим в экономически развитых странах СД стал не только медицинской, но и социальной проблемой (И.И.Дедов. 1995).

Длительное время внимание специалистов было приковано к изучению, главным образом, сосудистых осложнений заболевания, приводящих к инвалидизации и смертности больных. Вопросы планирования семьи и регуляции деторождения до сих пор остаются одними из менее изученных и являются одной из ванных задач врачей, социологов и демографов.

Достижения в области диагностики и лечения СД позволили обеспечить нормальную продолжительность периода фертильности, максимально отдалить сроки появления и прогрессирования тяжелых осложнений заболевания.

Риск возникновения инсулинзависимого сахарного диабета (ИЗСД) в потомстве оказался гораздо ниже, чем предполагалось ранее и составляет 3-4 процента при наличии ИЗСД у матери (Л.Н. Маггспп, 1991). Данные обстоятельства способствовали увеличению числа беременностей и родов у женщин, больных сахарным диабетом. При этом, несмотря на прогресс в диабетологии/•'■'перинатологии и акушерстве до настоящего времени у данной категории пациенток существует высокий риск развития тяжелых акушерских и перинатальных осложнений.

Данные многочисленных исследований свидетельствуют, что ведущим фактором, определяющим перинатальную смертность и прогрессиро-вание сосудистых осложнений ¿Д у матери, является оптимальная ком-

пенсация метаболических нарушений с первых дней беременности. Доказана связь врожденных пороков развития плода с состоянием углеводного обмена матери не только в период органогенеза, но и за 2-3 месяца до зачатия.

Это диктует необходимость планирования беременности у женщин с сд, в связи с чем проблема надежной и безопасной контрацепции приобретает особую значимость. --

Результаты работ зарубежных авторов о приемлемости методов регуляции фертильности у женщин с ИЗСД противоречивы и немногочисленны. В отечественной литературе (И.А.Мануйлова, 1993), посвященной современным средствам контрацепции, СД упоминается как абсолютное противопоказание для гормональной контрацепции и относительное противопоказание для введения внутриматочных средств.

В связи с этим представляется важным и актуальным изучение практики применения методов предупреждения нежелательной беременности у пациенток с ИЗСД, необходимости и возможности использования при СД внутриматочной и гормональной контрацепции, которые являются единственными надежными и обратимыми методами регуляции фертильности.

Целью настотей. работ явилось изучение состояния системы планирования семьи у женщин с ИЗСД, влияния современных методов контрацепции на клинические, метаболические показатели пациенток с СД, определение их эффективности и приемлемости.

Основные задачи исследования:

1. Оценка частоты использования различных методов контрацепции, исходов беременностей и родов у женщин с ИЗСД.

2. Изучение эффективности, приемлемости внутриматочной и гормональной контрацепции у пациенток с ИЗСД.

3. Исследование углеводного, жирового обмена, состояния системы гемостаза на фоне внутриматочной и гормональной контрацепции.

4. Оценка показателей диабетических микроангиопатий у женщин с ИЗСД, использующих гормональную контрацепцию.

5. Разработка алгоритма выбора оптимального метода регуляции фертильности у женщин с ИЗСД.

Научная новизна работы.

В настоящем исследовании впервые комплексно изучено влияние современных методов контрацепции на клинические, метаболические показатели у женщин с ИЗСД. дана комплексная оценка их эффективности и приемлемости.

Впервые проведено обследование пациенток, прошедших цикл интенсивного лечения/обучения по структурированной программе для больных сахарным диабетом 1 типа (ПЛОД), проводящих самоконтроль гликемии, что позволило определить зависимость клинической эффективности внутриматочной и гормональной контрацепции от состояния углеводного обмена.

Разработан алгоритм (см.стр. 20) выбора оптимального метода контрацепции у женщин с ИЗСД и тематический цикл занятий: "Диабет и беременность. Контрацепция".

Практическая значимость уаботи.

Дана качественная и количественная оценка использования различит методов контрацепции женщинами с ИЗСД, позволившая сделать вывод о доминировании традиционных, малоэффективных методов регуляции фертильности, что способствует наступлению не запланированной беременности.

В данном исследовании обоснована целесообразность назначения оральных контрацептивов на фоне хорошей, удовлетворительной компенсации СД. Показана возможность эффективного применения медьсодержащих внутриматочных средств (ВМС) у пациенток с ИЗСД.

Внедрение в практику надежных методов контрацепции позволит обеспечить использование тактики плановой беременности у женщин с

ИЗСД, играющей важную роль в снижении акушерской и перинатальной патологии.

Основные положения работы нашли отражение в разрабатываемой Федеральной программе: "Планирование семьи у женщин с ИЗСД". Ее реализация позволит обеспечить исход беременности и родов у женщин с ИЗСД. который в целом соответствовал бы таковому без диабета, что является одной из основных задач, установленных Сент - Вин-сентской декларацией по организации диабетологической помощи.

Реализация -работы и ее апробация.

Материалы диссертации представлены в виде стендовых докладов на XXX съезде Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (Дюссельдорф, Германия, 1994г.), II симпозиуме по реализации программы Сент - Винсентской декларации (Афины, Греция, 1995 г.), XXXI съезде Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (Стокгольм, Швеция, 1995г.), межотделенческой научной конференции ЭНЦ РАМН. По теме диссертации опубликовано и подготовлено 6 печатных работы.

Объем и сттлтюа диссертации. Диссертация состоит из оглавления, введения, обзора литературы, методов исследования, клинической характеристики пациенток, результатов исследования, их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Диссертация изложена на 142 страницы, иллюстрирована 20 таблицами и 6 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Обследовано 160 женщин с ИЗСД в возрасте от 18 до 42 лет (средний возраст составил 28.4 + 0.34 года), длительностью СД от 1 года до 36 лет (средняя длительность СД составила 10. О + 4. О года) с целью изучения контрацептивной практики у пациенток с СД и воз-

можности ее влияния на исход беременности. Исследование проведено на основании опроса, анкетирования, данных осмотра гинеколога и диабетолога. Больше набирались путем случайной выборки. Из общего количества обследованных пациенток 55 женщин с ИЗСД, желающих использовать современные методы предупреждения зачатия, без противопоказаний к выбранным средствам регуляции фертильности, находились под наблюдением: 30 пациенткам был введен внутриматочный контрацептив Си Safe-ЗОО (фирма " PROSAN INTERNATIONAL В.V.", Нидерланды) на 3 - 6 день менструального цикла; 25 женщинам без клинических признаков диабетической.нефропатии (ДН), пролиферативной ретинопатии (ДРШ), отсутствии в анамнезе эпизодов протеинурии и существенных отклонений со стороны биохимических параметров крови и системы гемостаза был-назначен триквилар (фирма "Schering", Германия), относящийся к-комбинированным эстроген - гестагенным низко-дозированным трехфазным оральным контрацептивам (НД ТФ OK). Исследуемый препарат назначался с 1 дня менструального цикла по схеме 21-7-21. Перед применением методов контрацепции, взятые под наблюдение женщины прошли в условиях стационара цикл лечения/обучения по структурированной программе для больных сахарным диабетом 1 типа, включающей самоконтроль обмена веществ, интенсифицированную инсулинотерапию, "либерализованную" диету, основанную на подсчете только углеводов по системе хлебных единиц. Самоконтроль сахара крови проводился с помощью тест - полосок. Наблюдаемые пациентки обследовались в течении двух менструальных циклов, предшествующих контрацепции, затем в динамике через 3, 6, 9, 12 месяцев.

Для решения поставленных задач использовались информативные клинико-функциональные и лабораторные методы. Общеклиническое обследование включало анализ анамнестический данных, обще-соматический, гинекологический осмотр, исследование крови, мочи, вагинальных мазков. Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали по формуле Brey

путем деления массы тела в кг на квадрат роста в метрах. Функциональное состояние яичников оценивалось по графикам базальной температуры. Ультразвуковая биометрия органов малого таза, печени проводилась с помощью приборов: SAL - 77А фирмы " Toshiba " (Япония), SAL - 630 фирмы " Aloka " (Япония), работающих в реальном масштабе времени с использованием конвексных трансабдоминальных датчиков с частотой 3.75 МГц. по общепринятой методике,

Исследование коагуляционного гемостаза проводилось на основании данных, полученных при определении концентрации фибриногена по Рудбергу, активированного времени рекальцификации (АВР) в присутствии коалина, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в присутствии коалина и фосфолшшда, протромбинового индекса по Квику, тромбоэластографического исследования крови (ТЭГ) с помощью тромбоэластографа фирмы "Hellige" (Германия). Оценка внутрисосудистого тромбообразования осуществлялась путем определение растворимых комплексов фибрин - мономеров (РКФМ) с помощью протамин - сульфатного теста по S.Niewlarowskl. V.Gurevich. Фибри-нолитическая система изучалась по данным фибринолитической активности, определяемой по Ковальскому. Определение содержания общего холестерина (ОХС). григлицеридов (ТГ), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС - ЛПВП), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС - Л1ШП). холестерина липопротеинов очень низкой плотности (ХС - ЛПОНП) проводили на биохимическом анализаторе "Спектрум" фирмы "Abbott". Липопротеиновый спектр сыворотки крови оценивался с помощью индекса атерогенности (ИА), отражающего соотношение фракций ЛПНП и ЛПВП. Исследование углеводного обмена заключалось в рассчете суточной дозы инсулина (ед./ кг веса) с использованием данных дневника диабета и опреденении содержания гли-кированного гемоглобина (HbAl) методом йонобменной хроматографии на микроколонках фирмы "Boehringer Mannhelm" (Австрия). В настоя-

щей работе использовались критерии компенсации СД, принятые согласно рекомендациям Европейской группы по выработке стратегии в области ИЗСД. В обследование органа зрения входило: наружный осмотр глазного яблока, визометрия, исследование полей зрения, биомикроскопия роговицы, хрусталика и стекловидного тела, офтальмоскопия и фотографирование глазного дна с помощью немидриотической камеры "Canon" (Япония). Для диагностики стадий диабетической ретинопатии (ДР) применялась Европейская классификация E.N.Kohner и M.Porta (1990г.). Динамика клинических проявлений микроангиопатий оценивалась также по результатам пробы Реберга - Тареева.

Контрсшептивная э(№еюпивность определялась по индексу Pearl, который вычислялся путем пересчета числа беременностей на 100 женщин. применявших данный метод контрацепции в течении 1 года.

Приемлемость методов изучалась по данным клинической эффективности, регистрации жалоб, анализа менограмм, данных обследования.

Полученные результаты обработаты методом вариационной статистики с использованием критериев Стьюдента - Фишера на ПЭВМ с помощью Программ "REBUS" и "STAT.GRAF".

Результаты исследований и та обсужЭение.

Анализ контрацептивного анамнеза 160 женщин с ИЗСД выявил преобладание (64%) традиционных, малоэффективных методов предупреждения беременности (презерватив - 30%, прерванное половое сношение - 28%, ритмический метод - 17%, спермициды - 12%, "комплексный метод" - 13%). Современные методы регуляции фертильности использовали только 16/5 женщин с СД (оральные контрацептивы - 1%, внутриматочные средства - 15 %). В различные периоды репродуктивного возраста структура контрацепции в группе наблюдения была аналогична периоду обследования.

Применение традиционных методов предупреждения ■ беременности

продемонстрировало их низкую контрацептивную надежность. На фоне применения спермицидов беременность наступила у 67% женщин, прерванного полового сношения - 63%, ритмического метода - 54%, при использовании презерватива - 24%. У каждой четвертой женщины, имевшей беременность на фоне традиционных методов регуляции фер-тильности, наступило от 2 до 4 беременностей при использовании одного же метода контрацепции.

Проведенное исследование не выявило значимых различий в исходе беременностей до и после манифестации СД. Большинство из них (соответственно 41% и 49%, р > 0.5) завершилось искусственным прерыванием (абортом), преимущественно (95%) до 12 недель беременности. Эти данные также существенно не отличались от показателей по Москве, где доля искусственного аборта в исходе беременностей составляет 46 - 67% в зависимости от категории населения (В.И. Кулаков и соавт., 1994, И. А.Мануйлова и соавт., 1990). Самопроизвольным прерыванием (выкидышем) закончилось 17% беременностей пациенток с ИЗСД, с одинаковой частотой в первом (до 12 недель беременности) и во втором (12 - 28 недель беременности) триместрах. До СД частота (10%) выкидышей в данной группе была ниже, однако говорить о влиянии сахарного диабета на преждевременное прерывание беременностей до 28 недель в данном исследовании не представляется возможным, так как различия были не достоверными (р > 0.5) и существенно не отличались от частоты в общей популяции.

В то же время были отмечены выраженные различия в исходе родов у пациенток до манифестации СД и на фоне ИЗСД. До заболевания срочные самопроизвольные роды составили 96%, на фоне СД - 6% (р < 0.001). Оперативным родоразрешением путем абдоминального кесарева сечения у женщин с ИЗСД завершилось 53% беременностей, пролонгированных до родов, в сроке 35.0 +0.3 недели беременности, что в 3.5 раза превышает показатели в общей популяции (A.n.Никонов,1991). До

манифестации СД кесарево сечение было сделано всего одной пациентке (2%) в 39 недель беременности в связи с диагностированной дер-моидной кистой. Высокий процент досрочных оперативных родоразреше-ний свидетельствует о тяжелых перинатальных и акушерских осложнениях, не позволивших пролонгировать беременность до 38 - 40 недель. Преждевременные самопроизвольные роды составили 36%. что в 18 раз превысило показатели этих же пациенток до заболевания (2%, р < 0.001). В 65% случаев они произошли после внутриутробной гибели плода, которая явилась основной причиной перинатальной смертности. До манифестации СД внутриутробной гибели плода не было ни у одной пациентки обследованной группы. Искусственными родами в сроке 31.0 + 2.0 недели с интранатальной гибелью плода завершилась беременность трех пациенток (5%), у которых На фоне беременности быстро прогрессировали ДР и ДН.

Масса тела новорожденных от женщин с ИЗСД в 92% случаев значительно превысила нормальную массу тела с учетом гестационного возраста, что свидетельствует о высокой частоте макросомии, являющейся одним из основных признаков диабетической фетопатии.

28% родов закончилось мертворождением, в подавляющем большинстве случаев (83%) после внутриутробной гибели плода в антенатальном периоде (в сроке 33.О +0.8 недель беременности).

Полученные данные выявили выраженное влияние СД на исход родов у пациенток с ИЗСД. Доминирование в структуре контрацепции

традиционных методов предупреждения беременности, низкий уровень знаний опрошенных женщин о факторах, способствующих благоприятному исходу родов при СД, явились причиной наступления "случайных" беременостей, которые не сопровождались тщательным контролем за обменом веществ как до зачатия, так и во время беременности. Вероятно, это послужило одной из основных причин неудовлетворительного исхода родов.

Анализ результатов, полученных в нашей работе, литературных данных (М.Бруденелл,1992, P.Michael, 1991, J.M.Stell. 1985) показал необходимость проведения мероприятий, влияющих на выработку позитивной ориентации в плане применения надежных средств контрацепции, понимание необходимости планирования беременности, достижения нормализации гликемии за 2 - 3 месяца до зачатия и на протяжении всей беременности.

В связи с этим обязательным компонентом ведения женщин с ИЗСД, планирующих беременность, должно стать их обучение по программе "ПЛОД" с включением тематических занятий " Диабет и беременность. Контрацепция ". Только мотивированные больные, применяющие режим интенсифицированной инсулинотерапии, находящиеся на самоконтроле могут длительный период времени поддерживать хорошую компенсацию СД. Понимание процессов, происходящих на фоне беременности, причин акушерских и перинательных осложнений у женщин с СД, будет способствовать правильному поведению пациенток до зачатия и во время беременности. Обучение желательно проводить как можно раньше, начиная с подросткового возраста, то есть задолго до возникновения необходимости применять контрацепцию и планировать наступление беременности.

Важнейшие клинические характеристики пациенток, находившихся на внугриматочной и гормональной контрацепциии (средний возраст, ИМТ, доза инсулина, уровень HbAl, основные параметры соматического и акушерско-гинекологического анамнеза, данные объективного обследования, социально-образовательный уровень) перед началом исследования были идентичны друг другу. Длительность СД (12.0 + 1.0 года) женщин, использовавших внутриматочные средства, достоверно (р < 0.01) превышала показатели (6.4 ± 1.0 год) пациенток, принимавших триквилар за счет отсутствия в данной группе больных с ДРШ, ДН, имеющих, как правило, большую длительность СД.

- и -

Результаты клинического обследования женщин с ИЗСД в процессе внутриматочной контрацепции (ВМК) выявили высокую эффективность Си Safe - 300, составившую 96.7% (3.3 на 100 женщин-лет в пересчете на индекс Pearl) и отсутствие существенных различий в контрацептивной надежности внутриматочных средств (ВМС) у женщин с ИЗСД и здоровых пациенток (данные литературы: Т.Н.Лапик, 1994, И. А.Мануйлова, 1993, С.И.Роговская, 1993) (таблица HI).

Таблица N 1

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ, ЧАСТОТА ОСЛОЖНЕНИЙ ВНУТРИМАТОЧНОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ

Показатели Индекс беременности Индекс экспульсий Болевой синдром % Нарушения менструального цикла % ВЗОМТ %

ИЗСД п = 30 3.3 3.3 10 16.7 0

Общая . популяция 0.5-3.6 3.3-7,1 5-9.6 7-24 1.5-5.6

Беременность (маточная) на фоне ВМС наступила у одной пациентки (3.3%) через 6 месяцев внутриматочной контрацепции. При УЗИ органов малого таза на фоне эмбриона в нишей трети полости матки визуализировалась ВМС, что могло свидетельствовать о начавшейся экспульсии, давшей возможность имплантироваться плодному яйцу.

На фоне ВМК у 26.7% наблюдаемых пациенток имелись осложнения, сформировавшиеся в первые 6 месяцев экспозиции контрацептива. Наиболее частым (16.7%) осложнением внутриматочной контрацепции было нарушение менструального цикла, проявившееся полименореей (длительные менструации до 10 дней) и метрорагиями (межменструальные кровянистые выделения). Увеличение объема менструальной кровопоте-ри продолжительностью до 7 дней мы расценивали как физиологическую реакцию.

Болевой синдром по данным нашего исследования был отмечен у 10% женщин, которых беспокоили болевые ощущения в нижних отделах живота в разные периоды менструального цикла. Как правило, боли возникали в первом цикле после введения контрацептива и продолжались в течении 1-3 месяцев. По данным контрольного УЗИ у пациенток с болевым синдромом и нарушениями менструального цикла отклонений в положении внутриматочного контрацептива отмечено не было. Большинство осложнений носило транзиторный характер и не требовало медикаментозной терапии.

Неполная экспульсия ВМС была диагностирована у одной (3.3%) пациентки во время осмотра на 7 месяце использования внутриматочного контрацептива, в связи с чем последний был удален.

Воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) за весь период наблюдения диагностировано не было. Отсутствие данной патологии связано, по-видимому, с тщательным учетом противопоказаний, повышающих риск воспалительных заболеваний гениталий, техникой введения, патогенетической санацией влагалища до введения контрацептива и в динамике ВМК. Невысокая сексуальная активность, наличие у 96.7% женщин одного полового партнера также сыграли определенную роль в отсутствии ВЗОМТ при использовании внутриматоч-ной контрацепции. Наши наблюдения согласуются с мнением ряда авторов (Т.Н. Лапик, 1994, Т.M.M.Farley, 1992), утверждающих, что риск воспалительных заболеваний органов малого таза на фоне ВМС можно свести к минимуму, при соблюдении основных принципов использования ВМК.

При сопоставлении характеристик пациенток с осложненным (I группа) и неосложненным течением (II группа) внутриматочной контрацепции не было отмечено достоверных различий в степени компенсации СД (НМ1, соответственно, был равен 9.5 + о. 4%. 9.6 + 0.3%, р > 0.5), длительности СД (10.0 + 5.0 лет, 11.0 + 4.0 года.

р > 0.5). В то же время выявлено влияние состояния репродуктивной системы на частоту осложнений внутриматочной контрацепции. Все женщины (I гр.- 62.5%, II гр. - 0%, р < 0.001), с длиной тела матки менее 55 мм и шириной тела матки менее 44 мм (данные ультразвуковой биометрии) имели осложненное течение ВМК в виде болевого синдрома, экспульсии. Однако прогностическая значимость размеров матки требует дальнейшего изучения, так как пациентки этой категории не имели в анамнезе ни одной беременности, что могло послужить причиной повышенной контрактильной активности миометрия, способствующей экспульсии ВМС и развитию болевого синдрома. Принимая во внимание небольшое число наблюдений, уточнить роль каждого из этих факторов в настоящей работе не представлялось возможным. Женщины I группы достоверно чаще имели нерегулярный менструальный цикл (62.5%) и были не рожавшими (75%) то сравнению с пациентками II группы (9.1% и 31.5%, соответственно,, р < 0.05).

Учитывая данные ряда авторов (Е.В.Кравченко, 1989, Т.Н.Ла-пик, 1994, М. Оаугоос!, 1981), свидетельстующих о синтезе макрофагами эндометрия цитокинов, способствующих образованию простагландинов путем активизации фосфолипазыА2 и циклооксикиназы, а также, принимая во внимание клинику, сроки возникновения, факторы риска выявленных нами осложнений ВМК, можно предположить, что основная роль в их развитии принадлежит повышенной эндогенной продукции простагландинов в эндометрии в ответ на введение ВМС.

Динамическое наблюдение женщин с ИЗСД, находящихся на гормональной контрацепции (ГК), выявило высокую эффективность триквила-ра. За период наблюдения случаев наступления беременности не отмечено. Эффективность метода в нашем исследовании составила 100%.

Общее состояние пациенток, участвующих в исследовании, оставалось удовлетворительным на протяжении всего периода наблюдения.

Побочные реакции на фоне ГК проявились межменструальными кровянистыми выделениями (8%), тошнотой (8%). нагрубанием молочных желез (4%) в течение первых 3 месяцев приема триквилара. Большинство из них носило транзиторный характер и не требовало коррегирущей терапии. За время приема орального контрацептива статистически достоверного увеличения ИМТ отмечено не было. Исходно ИМТ был равен 21.2 + 0.46, через 3 месяца - 21.6 + 0.38; через 6 месяцев - 21.4 ± 0.42; через 9 месяцев - 21.4 1 0.36; через 12 месяцев - 21.4 + 0.32 (р > 0.5). Частота побочных реакций на фоне гормональной контрацепции у пациенток с ИЗСД существенно не отличалась от встречаемой в общей популяции (данные литературы: Л. В.Дубницкая, 1988, И. А.Мануйлова, 1993, М. И. Умурзакова. 1990) (таблица N 2).

Таблица N 2

ЧАСТОТА ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ НА ФОНЕ ГОРМОНАЛЬНОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ У ЖЕНЩИН С ИЗСД.

Показатели Индекс беременности Межменстр. кровянистые выделения % Тошнота % Нагруба-ние молочных желез %

ИЗСД п = 25 0 8 8 4

Общая популяция 0.2-1.0 4.5-12,7 5. 8-21, 0 3.0- 9.3

Анализ данных динамического контроля за уровнем АД, не выявил достоверных1 различий исходного уровня с показателями в процессе всего периода наблюдения (исходно АД - ИЗ + 1.0 мм.рт.ст.. через 12 месяцев -114 + 2.0/69+1.0. р > 0.5). Заслуживают внимания лечебные эффекты триквилара, проявившиеся купированием альгодисме-нореи, гиперполименореи через 3-5 месяцев приема орального контрацептива. Применение эстроген - гестагенного препарата оказало

также регулирующее влияние на менструальный цикл пациенток. До назначения гормональной контрацепции регулярный менструальный цикл, продолжительностью 28.0 ±3.0 дня был у 88.0% женщин, после первого цикла триквилара - у всех наблюдаемых пациенток.

При использовании НД ТФ ОК не зафиксировано повышения суточной дозы инсулина (ед./ кг. веса): исходно.суточная доза инсулина - 0.74 + 0.02 ед/кг; через 6 месяцев - 0.75 ± 0.02 ед/кг; через 12 месяцев - 0.72 ± 0.02 ед/кг (р > 0.5) для достижения прежней компенсации углеводного обмена (исходно HbAl - 10.6 + 0.45%; через 6 месяцев -9.6 + 0.2%. р < 0,05; через 12 месяцев - 9.5 + 0.1%, р < 0,02). За период исследования было отмечено даже достоверное снижение HbAl (р < 0.02), что свидетельствует об отсутствии ухудшения метаболического контроля и развития вторичной резистентности на фоне приема триквилара у женщин с ИЗСД. Полученные результаты согласуются с мнением авторов (P.Diamond, 1991, Н.Норр, 1990, S.O. Skouby, 1985), которые полагают, что НД ТФ ОК не ухудшают метаболический контроль и не повышают дозу инсулина у пациенток с сахарным диабетом.

Исследование состояние глазного дна в динамике не выявило прогрессирования диабетической ретинопатии в процессе гормональной контрацепции. До назначения гормональной контрацепции у 19 (86%) пациенток была диагностирована ДР I ст., у 2 (8%) - ДР II ст. Через 6-12 месяцев наблюдения показатели остались прежними (р > 0.5). Полученные данные подтверждены документально фотографиями глазного дна. Определение остроты зрения позволило контролировать состояние макулярной области. Снижения остроты зрения за период исследования зарегистрировано не было. Скорость клубочковой фильтрации (F) при использовании оральных контрацептивов достоверно не отличалась от исходного уровня (исходно F - 118 + 5.7 мл/мин; через 6 месяцев - 119 + 4.8 мл/мин; через 12 месяцев - 120

± 5.2 мл/мин, р > 0.5). Результаты проведенного исследавания позволяют сделать вывод об отсутствии отрицательной динамики показателей диабетических микроангиопатий на фоне приема НД ТФ ОК.

Важным аспектом нашего исследования явилось изучение липидно-го спектра сыворотки крови на фоне ГК. Клинический интерес обусловлен влиянием на липидный обмен как стероидных компонентов, так и инсулиновой недостаточности. Каждый из этих факторов может быть причиной дислипопротеинемии атерогенного характера, играющей важную роль в развитии ангиопатий и атеросклероза, к преждевременному развитию которого имеется склонность у данной категории больных. Сопоставление параметров липидных фракций на фоне ГК и ВМК позволило выявить влияние оральных контрацептивов (0К) на липидный обмен, так как пациентки с ВМС находились в условиях аналогичной инсулиновой недостаточности. Значения НЬА1 до назначения и на фоне контрацепции, а также исходные параметры липопротеинов (ЛП) пациенток на ГК и ВМК не имели достоверных различий (р > 0.5).

Анализ динамических показателей липидов выявил значимые различия изучаемых параметров на фоне гормональной и внутриматочной контрацепции. У пациенток, принимавших триквилар, отмечено повышение ТГ на 37-39% (с 0.92 ± 0.09 ммоль/л до 1.28 + 0.08 ммоль/л, р < 0.02-0.01), ХС-ЛПОНП на 29-59% (с 0.17 ± 0.01 ммоль/л ДО 0.27 + 0.02 ммоль/л, р < 0.02-0.01), начиная с 3 месяца ГК; ХС-ЛПНП на 16-27% (с 2.94 + 0.19 ммоль/л до 3.74 ± 0.23 ммоль/л, р < 0.5-0,01), ИА на 36-43% (с 2.30 ±0.22 до 3.30 + 0.27, р < 0.02-0.01) через 6 месяцев ГК. ХС-ЛПВП достоверно снижался на 13-17% (с 1.76 + 0.09 ммоль/л ДО 1.43 + 0.08 ммоль/л, р < 0.05) через 9 месяцев приема триквилара. Динамические показатели женщин на ВМК достоверно не отличались от исходных величин (р > 0.5) на протяжении всего периода наблюдения.

Полученные данные позволяют предположить участие эстро-

ген-гестогенного препарата в развитии дислипопротеинемии. Однако изменения липидного метаболизма нельзя объяснить только приемом орального контрацептива. Сравнительный анализ биохимических параметров на фоне гормональной контрацепции выявил влияние и уровня компенсации СД на повышение атерогенности плазмы крови.

На фоне хорошей и удовлетворительной компенсации СД (НМ1 < 9.5%) у пациенток, принимавших триквилар, было зафиксировано только повышение ХС-ЛПОНЛ на 25% (с 0.16 ± 0.01 до 0.20 ± 0.02, р < 0.05) к концу годичного применения ГК, что аналогично данным у здоровых женщин, использовавших НД ТФ ОК, которые обладают эстро-генной доминантностью, позволяющей ш повышать активность ферментов, участвующих в синтезе ЛПОНП.

На фоне неудовлетворительной компенсации СД (НЬА1 > 9.5%) уже через 3 месяца ГК было отмечено не только достоверное повышение ГГ (р < 0.01) и ХС-ЛПОНП (р < 0.01), характерное для показателей всей группы наблюдаемых женщин с ИЗСД, принимавших триквилар, но и повышение ХС-ЛПНП (р < 0.01), ОХС (р < 0.01), ИА (р < 0.02). Через 6 месяцев приема ОН ХС-ЛПВП достоверно (р < 0.02) был ниже исходных величин. Изменения липидов были столь значимы, что ряд параметров (ЛПНП, ОХС, ИА) превышал физиологическую норму. При аналогичной компенсации СД (НЬА1 > 9.5%) на фоне ВМК динамические параметры ЛП достоверно не отличались от исходных величин (р >0.5) и показателей (кроме ХС-ЛПОНП) на фоне ГК при НЬА1 < 9.5%.

Полученные данные позволяют предположить, что выявленная в процессе гормональной контрацепции дислипопротеинемия атерогенного характера у женщин с НЬА1 > 9.5 % обусловлена синергизмом влияний на липидный спектр сыворотки крови инсулияовой недостаточности и стероидных компонентов. Под влиянием эстрогенов повышается активность ферментов, участвующих в синтезе ЛПОНП, гестагенов - активность печеночной липазы, участвующей в синтезе ЛПНП и катаболизме

лпвп.

Инсулиновая недостаточность является причиной снижения активности липопротеинлипазы, высвобождающей ТГ из хиломикрон и ЛПОНП с последующем их гидролизом. Кроме этого при ИЗСД наблюдается снижение сродства ЛПНЙ к рецепторам в связи с изменением конформацион-ной структуры белковой части ЛПНП, усиление катаболизма ЛПВП за счет гликирования ЛП.

Из выше изложенного следует, что как недостаток инсулина, так и стероиды способствуют повышению атерогенности сыворотки кровы, чем можно объяснить выраженные изменения липидного метаболизма у женщин с НМ1 > 9.5 % на фоне ГК.

Проведенное исследование свидетельствует о значении метаболического контроля в развитии дислипопротеинемии атерогенного характера на фоне гормональной контрацепции и целесообразности назначения НД ГФ ОК женщинам с НЬА1 <9.5% в течение ограниченного промежутка времени.

Анализ показателей коагуляционного гемостаза при приеме трик-вилара выявил укорочение АЧГВ, однако изменения как АЧТВ (р > 0.2) так и других величин прокоагулянтного звена были статистически недостоверными (р > 0.5). Динамические показатели тромбоэластограммы у женщин, находившихся на ГК, достоверно не отличались!как от исходных величин, так и от аналогичных параметров пациенток с ВМС. За период наблюдения на фоне приема ОК уровень фибриногена колебался от 10.0 + 0.54 мг/мл до 11.0 ± 0.27 мг/мл, однако различия с исходным уровнем не достигли достоверных величин (р > 0.1). Показатели фибринолитической активности при использовании гормональных контрацептивов характеризовались стабильностью (р > 0.5), уровень растворимых фибрин - мономерных комплексов (РФМК) не имел достоверных различий как с1исходными величинами (р > 0.5), так и с показателями пациенток с ВМС (р > 0.5). Результаты проведенного исс-

ледования свидетельствуют о неспецифическом характере активизации свертывающей системы крови женщин с СД на фоне ГК. Все параметры системы гемостаза на фоне гормональной контрацепции в период наблюдения находились в пределах физиологической нормы, статистически достоверно йё отличались от исходных величин и параметров на фоне внутриматочной контрацепции. Полученные данные согласуются ^результатами обследования недиабетиков, применявших НД ТФ ОК. и свидетельствуют об отсутствии значимых влияний данной группы оральных контрацептивов на систему гемостаза.

АГРОРИТМ ВЫБОРА ОПТИМАЛЬНОГО МЕТОДА КОНТРАЦЕПЦИИ У ЖЕНЩИН С ИНСУЛИНЗАВИСИМЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

ЖЕНЩИНЫ С ИНСУЛИНЗАВИСИМЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

»

Клиническое обследованш печень, почки, биохимия, определения возможности диагностика сосудистых » (репродуктивная система» система гемостаза) с целью применения ВМК и ГК. осложнений СД (ДР. ДН)

Гормонг контра! г. . ._ шьная депция

1 г

ДР 0 - I ст. ДН -

Внутримг контращ г иточная шция

1

ДР П-Ш ст. ДН +

I

Степень компенсации СД (НЬА1)

НЬА1 > 9.1

ТТЛ

НЬА1 < 9.5%

пил Р »4__

Гормональная и внутриматочная контрацепция противопоказаны

у Женщины, планировав г закончившие 1ие семьи * Женщины, берем< г гпанирующие знность

1 т г

Необратимая контрацепция Барьерные методы контрацепции

- 21 -ВЫВОДЫ

1. Проведенное исследование выявило преобладание (64%) в структуре контрацепции у женщин с инсулинзависимым сахарным диабетом традиционных малоэффективных методов (презерватив, прерванное половое сношение, ритмический метод и спермициды) регуляции фер-тильности. Надежные методы (гормональная и внутриматочная контрацепция) предупреждения беременности использовали только 16% пациенток с сахарным диабетом.

2. Неплановая беременность, являющаяся следствием неудовлетворительной контрацептивной практики, отсутствие строгого метаболического контроля до зачатия и в процессе беременности влекут за собой высокую частоту самопроизвольных преждевременных родов (36.0%), оперативного родоразрешения (53.0%), мертворождений (28.0%) у женщин с инсулинзависимым сахарным диабетом.

3. Внутриматочная контрацепция у пациенток с инсулинзависимым сахарным диабетом при использовании медьсодержащего контрацептива "CU SAFE - 300" является высокоэффективным (96.7%) и психологически адекватным методом предупреждения беременности. Надежность данного типа внутриматочных средств соответствует эффективности медьсодержащих контрацептивов у женщин, не страдающих сахарным диабетом.

4. Частота и характер осложнений внутриматочной контрацепции (нарушения менструального цикла, болевой синдром, экспульсии ВМС и воспалительные заболевания органов малого таза) у женщин с инсулинзависимым сахарным диабетом за период наблюдения были аналогичны таковым среди здоровых пациенток, не зависели от длительности и степени компенсации сахарного диабета.

5. Применение комбинированного эстроген - гестагенного низко-дозированного трехфазного орального контрацептива триквилара оказало 100% контрацептивный эффект у женщин с инсулинзависимым са-

харным диабетом. За период наблюдения (12 месяцев) не было отмечено прогрессирования клинических проявлений сосудистых осложнений, ухудшение метаболического контроля сахарного диабета и значимых изменений коагулограммы. Использование триквилара ведет к развитию дислипопротеинемии атерогенного характера у пациенток с неудовлетворительной компенсацией углеводного обмена (HbAl > 9.5%).

6. Обязательным компонентом ведения женщин с инсулинзависимым сахарным диабетом, планирующих беременность, должно стать обучение по структурированной программе лечения /обучения для больных сахарным диабетом с включением цикла тематических занятий "Диабет и беременность. Контрацепция."

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Контроль за контрацепцией и наступлением плановой беременности на фоне идеальной компенсации сахарного диабета должен осуществляться при совместном участии гинеколога и эндокринолога.

2. Внутриматочную контрацепцию у женщин с инсулинзависимым сахарным диабетом рекомендуется применять при тщательном учете противопоказаний, факторов риска, использовании ультразвукового контроля и санации влагалища с учетом микрофлоры.

3. При отсутствии беременности в анамнезе и длине тела матки менее 55 мм., ширине тела матки менее 44 мм. введение внутриматоч-ного контрацептива нецелесообразно из-за высокого риска развития осложнений внутриматочной контрацепции.

4. Оптимальным условием применения гормональной контрацепции у женщин с инсулинзависимым сахарным диабетом является хорошая или удовлетворительная компенсация углеводного обмена (HbAl < 9.5%) при регулярном контроле (каждые 3 месяца) биохимических параметров крови. Целесообразно кратковременное использование (при HbAl > 9.5% - 3 месяца, HbAl < 9.5% - 12 месяцев) оральных контрацептивов обученными и находящимися на самоконтроле пациентками. Такой под-

ход будет способствовать безопасному применению гормональной контрацепции у женщин, больных сахарным диабетом.

- 24 -

Список пиблшажй. поЭгошоаленныз; по теме диссертации.

1. Внутриматочная контрацепция у женщин с инсулинзавнсимым сахарным диабетом, (соавт. И.И.Дедов, А.А.Пищулин, М.Б.Анциферов. ). //Проблемы репродукции. - 1996 (принята в печать).

2. Гормональная контрацепция у женщин с инсулинзавнсимым сахарным диабетом, (соавт. И.И.Дедов, А.А.Пищулин, М.Б.Анциферов). // Проблемы репродукции. - 1996. - N 1 (принята в печать).

3. Контрацептивная практика у женщин с инсулинзавнсимым сахарным диабетом. Некоторые аспекты планирования семьи, (соавт. И.И.Дедов, А.А.Пищулин, М.Б.Анциферов). //Проблемы репродукции. - 1996. - N 2 (принята в печать).

4. Acceptability of Intrauterine contraception in Type I diabetic women from Russia (соавт. A.Pishchulin, A.Maiorov, G.Gals-tyan, I.Dedov and'M. Antslferov)// Dlabetologia. - 1995. - V.38, Suppl. 1. - P. A282.

5. Contraceptive practice among Type 1 diabetic women in Russia (соавт. E.Starostina, G. Galstyan and I. Dedov)// Diabetolo-gia. - 1994. - V.37, Suppl. 1. P. A174.

6. Contraception in Type 1 diabetic women from Moscow region: acceptability, efficacy and safety (соавт. G.Galstyan, I.Dedov and M. Antsiferov)// Hormone and Metabolic Research Abstract-Supplement Ml. - 1995. - P. 11.