Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Реконструктивно-пластические операции у больных с внутриматочной патологией

РГ8 ОД 2 3 ИЮН 1997

На правах рукописи

Джавахия Лия Ионовна

Реконструктивно-пластические операции у больных с внутриматочной патологией.

14.00.01-Акушерство н гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-1997

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Н.М.Побединский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор О.В.Макаров

доктор медицинских наук, профессор И.Б.Манухин

Ведущее Учреждение: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии.

Защита состоится "_"_1997г. в часов на заседании

диссертационного Совета Д.074.05.03 при Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова (г. Москва, ул.Б.Пироговская д.2/6).

С диссертацией можю ознакомиться в библиотеке ММА им.И.М.Сеченова(Зубовскаяпл.,1).

Автореферат разослан "_"_1997г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук

С.ИЭрдес

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В настоящее время эндоскопическая хирургия получила широкое распространение и стала в ряде случаев альтернативой традиционным хирургическим вмешательствам( Ищенко А.И. с соавт.,1996; Кулаков В.И. с соавт.,1993; Савельева Г.М.,1996). Новые технологии и достижения в области физики,электроники и оптики позволили изменить хирургическую тактику при гинекологических заболеваниях, приводящих к развитию внутриматочной патологии, которая является одной из главных причин нарушения менструальной функции, бесплодия , невынашивания беременности,а также мено-и метроррагии в перименопаузальном возрасте.

В последнее время в лечении внутриматочной патологии широко применяется гистероскопическая электрокоагуляция, позволяющая рассекать и коагулировать ткани и сосуды, иссекать небольшие узлы миомы матки, коагулировать эндометрий при упорных маточных кро-вотечениях(Трусов A.A. с соавт.,1990; Donnes J.et al 1995; Davis J.A.,1989; Loffer F.D.,1987; Lomano J.M.,1988). Однако хирургические возможности элекгрокоагуляции ограничены и при применении данного метода встречаются различные осложнения. В связи с этим особое внимание заслуживает лазерная хирургия. Успешное внедрение ее в клиническую практику стало возможным в результате интенсивного развития лазерной аппаратуры, отвечающим хирургическим целям. Применение лазера в хирургии позволяет при минимальных мощностях излучения получать коагулирующий и испаряющий эффект, что особенно важно в гинекологической практике( Donnes J. et al., 1995; Shelley-Jones D. et al.,1994).

Современный уровень развития лазерной технологии за последние 5-6 лет обеспечил качественно новый скачок в эндоскопической хирургии. Во многом это стало возможно благодаря не только созданию мощных источников излучения, но главное-разработке и внедрению гибких моноволоконных оптических систем доставки этого излучения к нужному объекту, представляющих сложное инженерное решение. Данное обстоятельство позволило пересмотрел, некоторые подходы к лечению внутриматочной патологии традиционным хирургическим способам, зачастую радикальным.

В последние годы в гинекологии стали использоваться новые типы лазеров, такие как Nd:YAG и Ho-YAG, что требуют изучения оптимальных режимов излучения и эффективности в лечении различной внутриматочной патологии.

Несмотря на большой интерес клиницистов на проблему лазерной хирургии при внутриматочной патологии в литературе имеются лишь единичные публикации, отражающие возможности и результаты применения Nd:YAG и Ho-YAG лазеров в эндоскопии( J.Dequesne and D.Summer,1995). Отсутствуют научные обоснования использования лазера в лечении внутриматочной патологии, недостаточно полно и четко определены показания и противопоказания, не разработана методика комбинированного применения лазерного излучения с электрохирургическими методами при различных патологических состояниях.

Цель исследования. Усовершенствование лечения внутриматочной патологии с использованием Nd:YAG и Ho-YAG лазеров, а также восстановление генеративной функции у женщин репродуктивного возраста.

Задачи исследования:

1.Определить алгоритм обследования женщин с внугриматочной патологией.

2. Разработать методы реконструктивно-гтластических операций с использованием Ис1:УАО и Но-УАС лазеров у больных с внугриматочной патологией.

З.Определить оптимальные параметры и режимы воздействия излучения ЫёгУАв и Но-УАО лазеров в зависимости от вида внугриматочной патологии.

4.0ценить клиническую эффективность применения различных методов лазерного хирургического вмешательства на основании изучения ближайших и отдаленных результатов.

Научная новизна.

На основании использования М:УАО и Но-УАв лазеров для хирургического лечения внугриматочной патологии разработаны техника и методы применения Ыс1:УАв и Но-УАО лазеров при рекон-структивно- пластических операциях, определены оптимальные параметры и режимы воздействия излучения используемого лазера.

Полученные результаты при сравнительном анализе характеристик воздействия различных видов лазеров позволяют дифференцированно применять лазерохирургию в зависимости от характера внугриматочной патологии. Данная работа позволила разработать комбинированный метод абляции эндометрия с применением электрохирургического и сочетанного использования Ш:УАС и Но-УАО лазеров.

По данным исследования, оптимальным вариантом для удаления внугриматочных синехий является применение Но-УАО лазера, так как минимальная проникающая способность излучения (длина волны

2,09 мкм) обеспечивает незначительное повреждение окружающих тканей, что делает безопасным хирургическое пособие. При полипах эндометрия, внутриматочннх перегородках и подслизистых миоматоз-ных узлах эффективно сочетанное использование ЭДскУАС и Но-УАС лазеров.

Морфофункциональная оценка эндометрия до и после операции выявила полноценное восстановление эндометрия в случае подслизистых миоматозных узлов, полипов, внутриматочных перегородок и си-нехий, и нефункционирующий эндометрий при доброкачественной рецидивирующей гиперплазии эндометрия у женщин перимснопаузаль-ного возраста.

Практическая значимость работы.

Эндоскопические лазерные внутриматочные вмешательства являются методом выбора I хирургическом лечении доброкачественных заболеваний тела матки и позволяют сохранить менструальную, репродуктивную функции. В результате выполненной работы усовершенствована техника реконтруктивно-пластических операций при внутриматочной патологии.

Использование лазера в хирургическом лечении внутриматочной патологии позволило создать условия для более полноценной репара-тивной регенерации тканей, что способствовало уменьшению образованию послеоперационных синехий, повышению процента наступления беременности при полипах эндометрия, субмукозной миоме матки и внутриматочных перегородках. Применение комбинированной аблации эндометрия ( электрохирургической и лазерной ), в случаях доброкачественной рецидивирующей гиперплазии эндометрия у жен-

щин перименопаузального возраста, позволило добиться стойкой аменореи.

Применение лазера при внутриматочной патологии сокращает продолжительность операции, уменьшает объем интраоперационной кровопотери, обеспечивает высокую точность удаленш патологического очага с максимальным сохранением окружающих здоровых тканей, значительно сокращает течение послеоперационного периода, тем самым уменьшает расход медикаментов, сокращает время пребывания больной в стационаре.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международной конференции "Новые направления лазерной медици-ны"(1996), на 5-ом Европейском конгрессе гинекологов-эндоскопистов (1996). Апробация диссертации проведена на научно-методической конференции кафедры акушерства и гинекологии 1 лечебного факультета ММА им.И.М.Сеченова 16 апреля 1997г.

Внедрение результатов исследования в практику.

Схема обследования больных, техника и методы применения Ы±УАО и Но-УАв лазеров, тактика хирургического лечения больных с внутриматочной патологией внедрены в практику 1-го гинекологического отделения клиники акушерства и гинекологии.

Публикации результатов работы.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ в отечественной и зарубежной печати, 4 статьи приныты к печати.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения и 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 114 авторов из них отечественных-52 и иносгранных-62. Работа иллюстрирована таблицами и рисунками.

Положения выносимые на защиту.

1. Для дифференциальной диагностики внутриматочной патологии необходимо использование диагностических методов в определенной взаимодополняющей последовательности: ультразвуковое сканирование, гистеросальпингография, лапаро-и гистероскопия.

2.Реконструктивно-пластические операции при внутриматочной патологии целесообразно прводить с использованием лазерной техники и электрохирургии. При внутриматочных синехиях-Но-УАв лазер, при полипах эндометрия, миоме матки и внутриматочных перегород-ках-Ыс1:УАС и Но-УАС лазер, комбинированное применение ЫскУАв и Но-УЛв лазеров с электрохирургией при рецидивирующей доброкачественной гиперплазии эндометрия у женщин перименопаузального возраста.

3.Использование лазера при внутриматочной патологии ведет к сокращению продолжительности операции, объема интраоперацион-ной кровопотери, послеоперационного койко-дня, способствует благоприятному течению репаративного процесса в эндометрии и мышечном слое матки и раннему восстановлению генеративной функции женщин, что позволяет в дальнейшем проводить родоразрешение женщин через естественные родовые пути. У женщин перименопаузального возраста вызывает стойкую аменорею.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования.

Поставленные задачи решались в ходе комплексного клинико-лабораторного обследования и хирургического лечения 108 больных с внутриматочной патологией в возрасте от 20 до 61 года. В исследование были включены в основном женщины репродуктивного возраста, желающие сохранить генеративную и менструальную функции: с изолированными подслизистыми миоматозными узлами-25 женщин, неполными внутриматочными перегородками-13, внутриматочными си-нехиями-15 больных, рецидивирующими доброкачественными гиперпластическими процессами (гиперплазия и/или железистые, железисто-фиброзные полипы эндометрия)-35 пациенток, 20 женщин с рецидивирующей гиперплазией эндометрия или полипами перименопаузального возраста.

На каждую больную заполняли карту обследования, в которую вносили данные анамнеза, результаты проведенных обследований и лечения.

В работе помимо общеклинических использовались и специальные методы исследования: ультразвуковое исследование, гистеросаль-пингография, гистероскопия, лапароскопия, морфологическое исследование материала (гистологическое, гистохимическое,электронномикроскопическое), полученное при гистероскопии и биопсии эндометрия; обследование на наличие вирусов простого герпеса, цитомегалии, хламидийной инфекции; исследование содержания эстрадиола в сыворотке крови и гомогенате ткани эндометрия после оперативного вмешательства.

Забор исследуемого материала осуществлялся во время гистероскопии и биопсии эндометрия, производимых до оперативного лечения и через три месяца при контрольном обследовании.

Оценка морфофункционального состояния эндометрия производилась на основе гистероскопической картины эндометрия, при гистологическом, электронно-микроскопическом исследовании, исследовании гомогената ткани эндометрия.

Результаты исследования.

Для выявления особенностей течения и патогенеза внутриматоч-ной патологии, у пациенток исследуемой группы было проведено тщательное изучение преморбидного фона. Изучение данных генеалогии выявило в родословных значительное число больных(64,0%), указывающие на такие заболевания как гипертоническая болезнь, сахарный диабет, бронхиальная астма, бесплодие, невынашивание беременности. Полученные данные свидетельствуют о значительной отягощенное™ пациенток с внутриматочной патологией и наличии наследственной предрасположенности к возникновению заболевания.

Помимо факторов наследственной предрасположенности к особенностям преморбидного фона развития патологии матки, следует отнести перенесенные в прошлом инфекционные и воспалительные заболевания, которые могли оказать отрицательное влияние на развитие морфофункциональных повреждений различных звеньев нейро-эндокринной регуляции репродуктивной системы. Частота перенесенных простудных заболеваний была достоверна выше у обследованных групп в 3-7 раза по сравнению популяционными данными. В период полового созревания у большинства больных (73,0%) характеризовался

высоким инфекционным индексом. В анамнезе у 47,0% больных имеется указание на 4 и более перенесенные инфекций, у 20,5% пациенток была произведена тонзилэктомия, причем у большинства -в период становления менструальной функции.

Анализ становления менструальной функии больных с внутри-маточной патологией показал, что эта группа неоднородна по данному параметру. Возраст менархе колебался от 10 до 18 лет и в среднем составил 13,7±2,4 лет. Нарушение менструальной функции были у 41,6% ( мено-и/или метроррагия у 35,1%, альгоменорея у 6,5% ).Эти данные свидетельствуют о том, что одаим из основных клинических проявлений внутриматочной патологии является нарушение менструальной функции.

Из 78 беременностей, наступивших у женщин до оперативного лечения в 2 (2,5%) случаях закончились срочными родами и в 3(3,8%)-преждевременными. Самопроизвольные аборты были у 64,1% пациенток в основном в первом триместре беременности. Таким образом, у больных с внутриматочной патологией имелись выраженные нарушения генеративной функции.

Различные гинекологические заболевания в анамнезе были у 44 (40,7%) женщин. Из них воспалительные заболевания придатков и матки у 22 (50%), эрозия шейки матки- у 9 (20,4%) женщин, непроходимость маточных труб установлена у 6 (13,6%) пациенток, наружный генитальный эндометриоз у 2 (4,5%), СПКЯ- у 2-х (4,5%), в 4-х (9,9%) случаях были отмечены в анамнезе оперативные вмешательства по поводу кисты яичников. У 13 пациенток гиперплазия эндометрия сочеталась с полипом цервикального канала, у 10 женщин- с аденомиозом, у половины всех обследованных больных отмечались воспалительные

заболевания матки и придатков, что, вероятно обусловлено большим числом оперативных вмешательств.

Сопутствующую соматическую патологию имели 50 (46,2%) женщин: гипертоническая болезнь у 7 пациенток, ишемическая болезнь сердца у 10, заболевания желчевыводящих путей у 12, варикозное расширение вен нижних конечностей у 7 и у 14 женщин было ожирение различной степени.

Таким образом, результаты изучения особенностей преморбид-ного фона у пациенток с внутриматочной патологией, дают основание рассматривать патогенез заболевания в виде сложного многокомпонентного процесса. Более значительными звеньями этого процесса, согласно полученных нами данных, являются воспалительные заболевания матки и придатков, осложнения генеративной функции и наследственная отягощенность.

Диагностика внутриматочной патологии зачастую затруднена, что требует использования дополнительных методов обследования. Проведенный нами сравнительный анализ информативности различных методов исследования в диагностике внутриматочной патологии позволил выделить наиболее ценные из них. Частота выявления внутриматочной патологии при гистероскопическом исследовании колебались от 86,6% до 99% , при ультразвуковом сканировании от 13,0% до 84,0%, и при гистеросальпингографии- от 13,3% до 76,0%. Полученные результаты свидетельствуют о том, что является центральным методом в диагностике внутриматочной патологии и решить вопрос о выборе хирургической тактики.

Гистероскопия, использованная нами у 108 больных с различными формами внутриматочной патологии, позволила оценить состояние

полости матки и степень выраженности патологического процест са,полноценность слизистой тела матки.

Операцию выполняли под внутривенным или эндотрахеальным наркозом. Так из 108 больных , эндотрахеальный наркоз был у 68 пациенток и у 40- внутривенный.

Лапароскопический контроль осуществляли у больных с расположением миоматозных узлов в области трубно-маточных углов и ребер матки и у больных с внутриматочными перегородками. При лапароскопии оценивали форму, контуры, величину, целостность и степень развития матки, состояние придатков, наличие дополнительных образований в брюшной полости.

Показаниями к оперативному лечению являлись различные виды внутриматочной патологии у женщин с первичным или вторичным бесплодием, привычным невынашиванием беременности при исключении других возможных причин нарушения репродуктивной системы, мено- и/или метроррагии.

Подготовка к лазерным операциям имела некоторые особенности . Так при ультразвуковом сканировании органов малого таза оценивали не только топографию патологического процесса в матке, но и определяли линейные и объемные характеристики: характер общего и локального кровотока. Эти критерии служили основой для выбора параметров и режима излучения, мощности,волоконного инструмента, способа хирургического пособия- иссечение, выпоризация, деструкция.

Для оптимизации и радикальности лазерного хирургического вмешательства, полного удаления патологической ткани или образования предоперационная супрессивная гормональная терапия проведена у 44(40,7%) пациенток: даназол-18, прогестины-12, золадекс-14 жен-

щинам. В результате толщина эндометрия, подлежащего удалению, уменьшилась с 3,2±0,1 до 1,2+0,3 мм, размеры миоматозных узлов с 4,25±0,05 до 2,6±0,4см.

Гистероскопию осуществляли аппаратами со световолоконной оптикой фирмы "Storz" (ФРГ)- В качестве среды для расширения полости матки во время лазерного этапа операции использовали физиологический раствор, а во время использования резектоскопа-непроводниковые растворы: 5% раствор глюкозы, реополиглюкин. Постоянное давление в полости матки создавалось и поддерживалось на уровне 80-100 мм. рт. ст. с помощью "Нотой Hysteromat" фирмы "Karl Storz". Объем вводимой жидкости составлял от 2-х до 8-и литров в зависимости от степени распространения патологического процесса. При продолжительности операции более 30 минут внутривенно вводили 20 мг лазикса, с целью профилактики осложнений, связанньп с перегрузкой сосудистого русла жидкостью.

Лазерное воздействие осуществляли установкой "Medilas 4060 Fibertom" световодом "Fibertom","Topfiber" и "Side-fiber" фирмы "Dornier", а также импульсным Ho-YAG лазером, основанным на редком элементе-гольмия, производящий 250мс-импульсов с длиной волны 2,1 мм(ЛТН-10). Частота импульсов варьировала от 5 до 15 Гц, импульсная энергия от 0,5 до 2Дж.

Nd:YAG лазер использовали двумя методиками: 1) бесконтакт-ный-для гемостаза и термического разрушения тканей мощностью 4060 вт, с частотой следования импульсов 50-100 гц, 2) контактный- для рассечения и термического разрушения при мощности 40-50 вт, частотой следования импульсов 50-100 гц, коагуляции при мощности 15-20 вт, частотой следования 50 гц, деструкции при мощности 40-50 вг, частотой следования импульсов 100 гц или в непрерывном режиме.

При иссечении внутриматочной перегородки использовали Ш:УАС лазер в силу более выраженных режущих и коагулирующих свойств. С целью рассечения внутриматочных синехий использовали Но-УАв лазер,как более щадящий метод.

Для удаления полипов эндометрия применяли Но-УАв лазер- с частотой импульсов 10-15 гц, в некоторых случаи- МгУАО лазер с мощностью 20-30 вт.

В процессе исследования разработана методика применения лазера при рецидивирующей доброкачественной гиперплазии эндометрия у женщин перименопаузального возраста не поддающимися гормональному лечению, суть которой заключается в достижении тотальной деструкции эндометрия с использованием Нс1:УАС и Но-УАС лазеров. Учитывая разную проникающую способность этих лазеров переднюю, заднюю стенку и дно матки обрабатывали ИскУАСом, а боковые стенки и область трубно-маточных углов-Но-УАС лазером и в 12-и случаях аблацию эндометрия проводили комбинированным методом (электрическим и лазерным воздействием).

Миомэктомию подслизистых узлов осуществляли с помощью ИскУАО лазера по следующей схеме: 1)коагуляцию сосудов по бесконтактной методике при мощности 20 вт( для избежания кровотечения), 2) глубокую коагуляция по бесконтактной методиге при мощности 5060 вт, 3) рассечение миоматозного узла при мощности 50-60 вт по контактной методике, 4) глубокую коагуляция ложа узла по бесконтактной методике для индукции миолиза при мощности 60 вт. Диаметр миоматозных узлов на тонком или широком основании не превышал 5см. Для миолиза небольших узлов использовали излучение Но-УАв лазера с частотой импульсов 10-15 гц.

Длительность этих операций колебалась от 20 до 92 мин., в среднем составила от 31,3+0,6 до 64,0±2,6 минут. Продолжительность оперативного вмешательства зависела от степени распространения патологического процесса, выраженности сопутствующей патологии.

Кровопотеря составляла от 50 до 150 мл и в среднем от 65,7±3,4 до 100,0±21,1 мл. Продолжительность госпитализации составила от 2 до 6 дней, в среднем 2,8±1,3 дня.

Результаты проведенного исследования основаны на анализе всех ведущих параметров течения операции; раннего послеоперационного периода, отдаленных результатов лечения 90 больных, оцененных по клиническим критериям: восстановлению менструальной и генеративной функции, возникновению или отсутсвию рецидивов, контрольного УЗИ с доплерометрическим исследованием, контрольной гистероскопии с прицельной биопсией и гистологическим исследованием биоптата.

Контроль за проведенной операцией осуществляли через 3-6 месяцев и 2,5 года. В результате динамического наблюдения выявлено: У 5 (27,7%) пациенток перименопаузального возраста после тотальной аблации эндометрия наступила аменорея, у 11 (61,1%) отмечались скудные кровянистые выделения в течение 1-2 дня в сроки предполагаемой менструации. Ультразвуковое и цитологическое исследование аспирата из полости матки у большинства пациенток установило не-функционирующий эндометрий. При гистероскопическом исследовании, проводившемся в отдаленные сроки после операции ( не менее 6 месяцев) у 5 больных при использовании Nd:YAG лазера, 4 больных с применением Ho-YAG лазера и у 7- после комбинированной аблации эндометрия обнаружена узкая тубообразная полость, у 2-

внутриматочные сращения. Возврат клинических симптомов наблюдали у 2 больных.

У 28 (80%) пациенток репродуктивного возраста с гиперпластическими процессами в 24(85,7%) случая! каких-либо нарушений менструальной функции не отмечалось. Рецидив доброкачественного рецидивирующего железистого полипа эндометрия обнаружен у 4 (14,4%) женщин.

При проведении контрольной гистероскопии у 13 пациенток после метропластики с использованием лазера у 12 (92,3%) женщин патологии в полости матки не выявлено, у 1 (7,6%) женщины через три месяца после операции при гистеросальпингографии и контрольной гистероскопии установлено неполное рассечение внутриматочной перегородки, что потребовало вновь проведения хирургического вмешательства.

У 14 (93,3%) пациенток после рассечения и выпаризации внутри-маточных синехий при контрольной гистероскопии патологии в полости матки не обнаружено.

Среди 20 (80%) пациенток перенесших миомэктомиго в 19 (95%) случаях рецидивов не наблюдалось.У всех женщин нормализовалась менструальная функция с уменьшением кровопотери и продолжительности кровотечения с 8-10 до 3-4 дней. При контрольном гистероскопическом исследовании определялся нормально функционирующий эндометрий. Рецидив отмечен у 1 (5%) больной.

Послеоперационные осложнения наблюдались у 3 (2,7%) больных: у одной комбинированная аблация эндометрия осложнилась перфорацией в области дна матки, у одной развился синдром водной перегрузки и у одной через две недели возникло кровотечение, которое прекратилось после проведения курса консервативной терапии.

Оценка степени восстановления генеративной функции проводилась при обследовании 53 женщин, живущих половой жизнью без предохранения от беременности.

Беременность после операции наступила у 21 (39,6%) женщины (после миомэктомии у 9 женщин, метропластики и иссечения внутри-маточных синехий у 7, после полипэктомии у 5). Из них у 7 (33,3%) женщин произошли срочные роды (у 6-через естественные родовые пути, у 1- путем кесарева сечения по поводу клинического несоответствия). У 2 женщин -самопроизвольный выкидыш в ранние сроки беременности.

С целью уточнения состояния эндометрия до оперативного вмешательства у 87 женщин и 41 пациентки через 3-6 месяцев после хирургического лечения произведено морфологическое исследвание (гистологическое, гистохимическое и электронномикроскопическое).

Анализ морфологического исследования материала после выполнения лазерохирургии по поводу внутриматочной перегородки, субму-козной миомы матки, полипа эндометрия показал полное восстановление слизистой матки. Данные результаты морфологического исследования эндометрия позволяют заключить, что применение лазера, энергия которой не превышает 80-120 дж, не оказывает повреждающего действия на эндометрий.

При определении концентрации эстрадиола в сыворотке крови и гомогенате ткани эндометрия, взятом из бывшего патологического участка и интактной ткани матки через три месяца после операции достоверных различий не выявлено.

Таким образом, на основании проведенного нами исследования можно заключить, что использование Nd:YAG и Ho-YAG лазеров при реконструктивно-пластических операциях при внутриматочной пато-

логии обеспечивает меньшую травматичность вмешательства, повышает надежность гемостаза. Хорошие гемостатические свойства лазерного луча позволяют значительно снизить объем операционной крово-потери, сократить продолжителшость операции, максимально сохранить здоровые ткани. После оперативной гистероскопии возможна ранняя активация больных , сокращаются сроки стационарного лечения и быстро восстанавливается трудоспособность.

Полученные результаты при сравнительном анализе характеристик воздействия различных видов лазеров, позволяют дифференцированно применять лазерохирургию в зависимости от характера внутри-маточной патологии.

Выводы:

1. У гинекологических больных с внутриматочной патологией наиболее часто встречается: полипоз и гиперплазия эндометрия-50,9%, подслизистые миоматозные узлы- 23,1%, внутриматочные синехия-13,8%, внутриматочные перегородки- 13%.

2. У женщин с внутриматочной патологией наблюдаются нарушения генеративной функции ( первичное бесплодие у 27,7%, вторичное бесплодие у 23,1% и невынашивание беременности у 7,4% ), а также изменения менструальной функции ( мено-и/или метроррагия у 35,1%, альгоменорея у 6,5%).

3.Для выявления различных, форм внутриматочной патологии наиболее информативны следующие методы: гистероскопия для диагностики подслизистых миом матки, внутриматочных перегородок и синехий (от 86,6%о до 99%), ультразвуковое сканирование ( от 13% до 84%), гистеросальпингография ( от 13,3%> до 76%). При рецидивирующих доброкачественных гиперпластических процессах эндометрия

наивысший процент правильной диагностики дает патоморфологиче-скос исследование.

4. Использование лазера в хирургическом лечении внутриматоч-ной, патологии обеспечивает точную и быструю фрагментацию патологического образования при минимальном повреждении эндометрия. У женщин после удаления подслизистых миоматозных узлов, полипов, внутриматочных перегородок и синехий при гистологическом, гистохимическом и электронно-микроскопическом исследованиях через 3-6 месяцев наблюдается полноценная регенерация слизистой оболочки матки.

5. Подбор лазера и световода следует проводить индивидуально в зависимости от формы патологии: для удаления синехий необходимо применять Но-YAG лазер, для полипэктомии, миомэктомии и иссечения внутриматочной перегородки целесообразно использовать Но-YAG и/или Nd:YAG лазер.

6. Для достижения тотальной деструкции эндометрия у женщин перименопаузального возраста оптимальным является комбинированная аблация эндометрия с применением электрохирургии и Ho-YAG и Nd:YAG лазерного воздействия.

7.Эндоскопические лазерные внутриматочные вмешательства являются методом выбора при хирургическом лечении внутриматочной патологии, позволяют сохранить менструальную и генеративную функции, сокращают длительность восстановительного лечения, снижают частоту послеоперационных осложнений.

Практические рекомендации.

1. Для дифференциальной диагностики внутриматочной патологии необходимо комплексное обследование больных: гинекологиче-

ское, ультразвуковое сканирование, гистеросальпингография, гистероскопия и лапароскопия.

2. Для оптимизации и радикальности лазерного хирургического вмешательства, полного удаления патологической ткани или образования, важным является достижение наименьших их размеров и расширение операционного поля. С этой/целью рекомендуется предоперационная супрессивная гормональная терапия.

4. При удалении полипов эндометрия используют воздействие Ho:YAG лазера с частотой импульсов 10-15 Гц, Nd:YAG лазера с мощностью 20-30 Вт. Небольшие полипы удаляют непосредственно лазерным воздействием до полного его испарения. Основание полипа необходимо подвергать дополнительной обработке до визуализации здоровых участков эндометрия.

При гиперпластических процессах эндометрия оптимальным способом для проведения аблации эндометрия является сочетание нескольких методик: комбинация электрохирургической резекгоскопии с Nd:YAG и Ho-YAG лазерами. Вначале подвергают обработке область трубных углов Ho-YAG лазером, дно матки - Nd:YAG лазером, затем производят лазерную выпаризацию эндометрия в области боковых стенок тела матки с использованием световодов с боковой подачей лазерного излучения (Side Fiber), после этого удаляют эндометрий передней и задней стенки матки петлей резектоскопа и в конце обрабатывают область внутреннего зева световодом типа (Ball-Fiber). Эндометрий удаляется послойно до визуализации ткани миометрия. При этом необходимо четко визуализировать границу между обработанными и интактными участками эндометрия.

Миомэктомию проводят с применением Nd:YAG и Ho-YAG лазеров. Воздействие Nd:YAG лазера проводится по следующей схе-

ме: 1) коагуляция сосудов по бесконтактной методике при мощности МВт ( для избежания кровотечения); 2) глубокую коагуляцию выполняют по бесконтактной методике при мощности 50-60 Вт; 3) рассечение миоматозного узла производят по контактной методике при мощности 50-60 Вт; 4) глубокую коагуляцию ложа миоматозного узла производят по бесконтактной методике доя индукции миолиза при мощности 60Вт. Удалению подвергаются миоматозные узлы на тонком или широком основании, не превышающие в диаметре 5 см. Для миолиза небольших узлов используется Но-УАС лазер с частотой импульсов 1015 Гц.

Для удаления внутриматочных синехий необходимо применять Но-УАО лазер, вследствие малой проникающей способности излучения. Пересечение сращений производят поэтапно до полного освобождения полости матки от спаек.

Техника операции иссечения внутриматочной перегородки заключается в следующем: после расширения цервикального канала расширителями Гегара до N 10,5-11,5 в полость матки вводится гистероскоп и последовательно короткими движениями с применением Ш:УАв и/или Но-УАО лазеров (мощность 40-50 Вт с частотой следования импульсов 50-100 Гц) производится последовательное рассечение внутриматочной перегородки от вершины к основанию по ее центру. Необходимым условием рассечения внутриматочной перегородки является постоянная визуализация устьев маточных труб. При наличии обширной внутриматочной перегородки операцию необходимо выполнять под лапароскопическии контролем.

5. Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с внутриматочной патологией дают основание рекомендовать следующие методы хирургической коррекции: при рецидивирующих доброкаче-

ственных гиперпластических процессах эндометрия - комбинированное применение Ho-YAG и Nd:YAG лазеров и электрохирургической ре-зектоскопии; при полипах эндометрия, субмукозных миомах матки, внутриматочных перегородках - сочетанное применение Ho-YAG и Nd:YAG лазера; при внутриматочных синехиях - Ho-YAG лазер.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1.Роль лапароскопии и гистероскопии у больных с диенцефаль-ной патологией, страдающих бесплодием //Тезисы докл.Н Российской научно-практической конференции гинекологов-эндоскопистов, г.Москва, 1995г. ,стр. 18-20 .// (в соавт.Н.М.Побединским,

A.И.Омельяненко, Н.Б.Антиповой).

2. Использование Ho-YAG-лазерного излучения при лечении трубного и перитонеального бесплодия. // Материалы Международной конференции " Новые направления лазерной медицины" Москва, 1996г., стр.53-54. ( в соавт. А.И.Ищенко, Н.М.Побединским,

B.М.Зуевым, Т.А.Джибладзе, И.П.Бабуриной, Г.А.Зайцевой ).

3.Лазерная хирургия в коррекции внутриматочной патологии.// Там же, стр.85-86 // ( в соавт. Н.М.Побединским, В.М.Зуевым, А.И.Ищенко, Т.А.Джибладзе, Е.А.Кудриной).

4.Гистерорезектоскопия и лазерная хирургия в коррекции внутриматочной патологии. // " Акушерство и гинекология"-1997 г. , N1. стр. 14-16 II (в соавт. А.И.Ищенко, Е.А.Кудриной, В.М.Зуевым, А.А.Бахваловой, Т.А.Джибладзе, А.В.Бороздиной ).

5.Лазерная хирургия внутриматочной патологии: проблемы, пути решения. // Тезисы докл. Четвертого международного конгресса " Проблемы лазерной медицины "-г. Видное, 1997г.,стр. 11 // (в соавт.

В.М.Зуевым, Н.М.Побединским, Т.А.Джибладзе, А.ДЛипманом, Е.А.Кудриной, Л.С.Александровым.

6.Joint endometrial ablation. II 5th Congress of the European Society for Gynaecological Endoscopy-Bratislava, 1996, p/26 // (A.Ischenko, V.Zuev, T.Djibladze, A.Bachvalova).