Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-морфологические аспекты плацентарной недостаточности при сахарном диабете

На правах рукописи

ТЕРЕХОВА НАТАЛЬЯ ВИКТОРОВНА

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

14.00.01. Акушерство и гинекология 14.00.15. Патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва

1999

Работа выполнена в Луганском государственном медицинском университете и Московском областном НИИ акушерства и гинекологии

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор М.В. Федорова Доктор медицинских наук, профессор Т.В. Павлова

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Л.С. Логутова Доктор медицинских наук, профессор Н.И. Кондриков

Ведущее учреждение - Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится "___"____________ 1999г., в 14

часов на заседании диссертационного Совета (К.084.44.01) по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук при Московском областном НИИ акушерства и гинекологии МЗ РФ по адресу: 101000, г. Москва, ул. Чернышевского, д. 22-а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ.

Автореферат разослан "____" сентября 1999г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

кандидат медицинских наук А.А.ДУРОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема беременности при сахарном диабете приобретает важное медико-социальное значение. Сахарный диабет осложняет около 3% беременностей и родов (Бюллетень ВОЗ, 1991; Ежегодник мировой санитарной статистики ВОЗ, 1992). При этом беременность протекает с осложнением у 80% женщин, что значительно превышает показатели в общей популяции (Казен Н.С., 1990). Остается высокой перинатальная смертность (10-40%) и заболеваемость новорожденных детей, матери которых больны сахарным диабетом (Евсюкова И.И., Кошелева Н.Г., 1996).

Новорожденные, больных сахарным диабетом матерей, составляют группу высокого риска по перинатальной патологии. Среди них превалируют недоношенные, незрелые дети, асфиксия новорожденных и . передки пороки развития. Дети этих матерей трудно адаптируются к изменившимся условиям жизни.

Борьба за снижение перинатальной смертности является общегосударственной задачей. При разработке этой проблемы важно изучение всех компонентов цепи мать-плацента-плод, которые ответственны за поддержание нормального гомеостаза плода в норме и сохранении его жизнеспособности при патологии (Гармашева Н.П. с соавт., 1985).

Несмотря на то, что изучению фетоплацентарного комплекса у женщин с сахарным диабетом посвящен ряд работ (Бобков В.М., 1993; Милованов А.П. с соавт., 1991; Ситникова В.А., 1989; Шевченко Т.К. с соавт., 1987; Semmler et.al., 1989; Stoz F. Et. AI., 1988 и др.), большинство работ при изучении не затрагивает все морфологические уровни. Нет работ проводящих четкую корреляцию между состоянием плода и морфологическим состоянием плаценты. Практически отсутствуют

работы, посвященные изучению морфологии плаценты при различных видах лечения при сахарном диабете и беременности, и отсутствуют работы по изучению состояния плаценты у беременных с сахарным диабетом, получавших в комплексном лечении ингаляции гепарина.

Таким образом, проблема рождения живого и жизнеспособного ребенка при сахарном диабете у матери до конца не решена и требует дальнейших усилий целого ряда специалистов.

Цель исследования - обосновать целесообразность применения ингаляций гепарина при сахарном диабете у матери и сопоставить полученные данные с состоянием плода, течением сахарного диабета и морфологическими изменениями в плаценте, снизив перинатальные потери путем внедрения в комплексном лечении ингаляций гепарина.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Выявить особенности течения беременности при инсулинзависимом сахарном диабете (ИЗСД) у матери, ведущие к перинатальной смертности.

2. Определить изменения гормонального фона у беременных с инсулинзависимым сахарным диабетом и сопоставить их с изменениями в плаценте.

3. Определить характерные критерии изменений в плаценте при сахарном диабете, приводящие к перинатальной смертности новорожденных.

4. Изучить клинико-морфологические изменения у женщин с инсулинзависимым сахарным диабетом, получавших в комплексном лечении ингаляции гепарина

5. На основании морфологических изменений в плаценте, после проведения курсов гепаринотерапии, обосновать необходимость включения в комплексное лечение женщинам с инсулинзависимым сахарным диабетом ингаляций гепарина.

Научная новизна работы: 1. Впервые научно и морфологически обосновано применения ингаляций

гепарина в комплексном лечении беременных с сахарным диабетом,

которое подтверждается увеличением доли компенсаторно-

приспособительных процессов в терминальных ворсинках плаценты.

2. Морфологическим признаком развивающейся плацентарной недостаточности является увеличение количества коллагена, проявления альтерации (дистрофия, некроз), а также нарушения кровообращения преимущественно микроциркуляторного русла.

Практическая значимость работы:

1. С целью выявления нарушений гормонального фона фетоплацентарного комплекса, рекомендуется определение его значений, начиная со второго триместра беременности не реже одного раза в 2 недели

2. О перенапряжении фетоплацентарного комплекса у женщин с ннсулинзависимым сахарным диабетом свидетельствуют данные гормональной функции и морфологические изменения в плаценте.

3. Доказано эффективное влияние гепаринотерапии у беременных с сахарным диабетом, на морфологические изменения в плаценте. Включение в комплексную терапию ингаляций гепарина позволит предотвратить неблагоприятный исход беременности у больных с сахарным диабетом.

4. Увеличение количества коллагена, проявления альтерации и нарушения кровообращения может служить характерными морфологическими признаками, приводящие к перинатальной смертности у новорожденных от матерей с ннсулинзависимым сахарным диабетом.

5. Комплексное изучение всех звеньев цепи мать-плацента-плод у женщин с сахарным диабетом при различных состояниях плода, позволит расширить знания о патогенезе развития диабетической фетопатии. Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Большое число осложнений сахарного диабета н беременности приводит к высокой перинатальной смертности. С целью диагностики страдания плода целесообразно у женщин с ИЗСД проведение ежедневного кардномониторного контроля, определения гормонального фона 1 раз в 2 недели, начиная со I триместра беременности.

2. Патология изменения фетоплацентарного комплекса является причиной перинатальной заболеваемости и смертности новорожденных. Состояние новорожденных от матерей с ИЗСД коррелируется со степенью морфологических изменений в плаценте.

3. Увеличение количества коллагена является ведущим морфологическим признаком в патологии плаценты при ИЗСД у матери.

4. Применение ингаляций гепарина в комплексном лечении осложнений беременности при ИЗСД является высокоэффективным мероприятием и позволяет в большинстве случаев предотвратить неблагоприятный исход беременности.

5. При включении в комплексное лечение беременным с ИЗСД ингаляций гепарина, на электронно-микроскопическом уровне отмечается развитие компенсаторно-приспособительных реакций в виде полнокровия, утолщения синцитиотрофобласта, увеличения количества микроворсииок, уменьшение содержания коллагена в ворсинчатом дереве.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в клиническую практику и учебный процесс кафедры патологической анатомии и патологической физиологи медицинского факультета БГУ, используются в работе отделения экстрагенитальной патологии ЛОКБ и областного прозекторского бюро г. Белгорода.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены: на юбилейной практической конференции, посвященной 100-летию со дня основания 4-й городской больницы г. Луганска (1995); на региональной научно-практической конференции «Проблемы развития народнохозяйственного комплекса региона в условиях экономической реформы» (г. Луганск, 1995); на Всероссийской конференции «Основы перинатальной медицины: плацента в этиологии, патогенезе и диагностике внутриутробно формирующихся заболеваний» (г. Новосибирск, 1996); на IV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 1997); на заседании общества акушер-гинекологов «Экстрагенитальная патология и беременность» (г. Луганск, 1998); на расширенном заседании кафедры

патологической анатомии и патологической физиологии медицинского факультета БГУ (г. Белгород, 1999).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ.

Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 151 отечественных и 65 зарубежных публикаций. Библиография содержит 28 рисунков и 19 таблиц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы исследования:

Обследование, лечение и родоразрешение беременных сахарным диабетом женщин проводилось на базе Луганской областной клинической больницы (ЛОКБ) и Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии (МОНИИАГ). Морфологическое изучение плацент, аутопсия антенатально погибших плодов и умерших новорожденных проводились на базах паталогоанатомического отделения областной клинической больницы г. Луганска и в отделении молекулярно-биологических и радиоизотопных методов исследования онкологического научного центра Российской академии медицинских наук г. Москвы..

Под наблюдением находилось 103 беременные женщины. Из них контрольную группу составили 10 здоровых женщин с физиологическим течением беременности. Исходя из цели исследования, была выделена основная группа (73) беременных с ИЗСД различной степени тяжести и длительности, которые были разделены на две группы, в зависимости от исхода беременности: I группа - 39 женщин, беременность у которых закончилась рождением живого и жизнеспособного ребенка; II группа - 34 женщины, беременность у которых закончилась антенатальной гибелью плода (12) или постнаталыюй смертью новорожденного (22).

Отдельную группу беременных, в количестве 20 человек (III группа), составили беременные с тяжелой формой ИЗСД, с осложненным течением беременности и, получавших в комплексном лечении ингаляции гепарина по показаниям со стороны плода. По прогнозу, составленному во время беременности, все женщины данной группы были с высоким риском перинатальных потерь.

В ЛОКБ была родоразрешена 61 беременная, в МООНИАГ - 42.

Проводилось морфофункционалыюе исследование всех плацент на макроскопическом и микроскопическом уровнях.

Методы исследования

Данные о клиническом диагнозе женщины основывались на изучении карт беременных, историй родов. Наряду с общепринятыми в акушерской практике клиническими методами обследования, был включен ряд дополнительных методов исследования.

Для контроля за внутриутробным состоянием плода проводилось ультразвуковое исследование на аппарате «Aloka-650» (Япония) один раз в две недели, а по показаниям и чаще. Сердцебиение плода регистрировали путем проведения антенатальной кардиотокографии (КТГ) на аппарате «Hewlett Packard» (США).

Для оценки гормональной функции фетоплацентарного комплекса (ФПК) были исследованы гормоны: плацентарный лактоген (ПЛ), прогестерон (П), эстриол (Э), кортизол (К). Определение гормонов проводилось с помощью стандартных радиоиммунологических наборов отечественного и зарубежного производства. Исследования проводились с момента первого обращения и до момента родоразрешения с интервалом 2 - 3 недели. Минимальное количество исследований - 3, максимальное -16. Результаты гормональных исследований оценивались как в

абсолютных единицах, так и в процентах к норме.

Ингаляции гепарином осуществляли аппаратом USI-50 (Германия).

Суточная доза гепарина колебалась в пределах от 400 до 700 ед./кг, она вводилась дважды в сутки с интервалом в 12 часов. Разовая доза гепарина

разводилась в дистиллированной воде в соотношении 1:4. Продолжительность ингаляции составляла от 20 до 30 минут. Длительность курса составляла от 2-х до 4-х недель. По показаниям курс лечения ингаляциями гепарина повторялся.

Оценивался клинический статус новорожденных в первые сутки: проводились морфометрические измерения, давалась опенка по шкале Апгар. Изучалось течение раннего неонаталыгого периода у всех новорожденных.

Определялось содержание сахара в крови на 1, 3, 5 сутки отдельно для недоношенных и доношенных детей. О гипогликемии говорили когда в первые 48 часов жизни уровень сахара в крови менее 1,65 ммоль/л у доношенных и меньше 1,1 ммоль/л для недоношенных детей, а в последующие дни жизни соответственно меньше 2,2 ммоль/л и меньше 1,65 ммоль/л.

Выявлялись диагностически наиболее значимые клинические симптомы диабетической фетопатии.

Комплексному морфофункниональному исследованию подвергались плаценты, полученных после завершения родов как через естественные родовые пути (58 плацент), так и во время операции кесарева сечения (45 плацент). Всего было исследовано 103 плаценты. Плаценты изучались макроскопически. Непосредственно после родов из плаценты вырезались кусочки (по 5) размером 1см1 для световой и 1мм1 для электронной (трансмиссионной и сканирующей) микроскопии. Для электрнной микроскопии образцы фиксировались в трехкомпонентной фиксирующей смеси. После промывки в 0,25М сахарозе с добавлением ЗмМ MgS04 кусочки дофиксировали в четырехокиси осмия и заливали в эпон-эралдпт (Райхлин Н.Т., Бухвалов И.Б., 1981). Ультратонкие срезы готовили на ультратоме LKB-Y (Швеция) и просматривали в электронных микроскопах

фирмы «JEM-ЮОСХ» (Япония) и »Philips» (Нидерланды).

Изучалась гистохимическая активность ферментов:

лактатдегидрогеназы (ЛДГ) методом предварительной инкубации с мочевиной, подавления сульфитом; глюкозо-6-фосфат-дегидро-геназы

(НАДФ) методом с солью свинца по Вакстону и Майзел; моноаминоксидазы (МАО) - методом с тетразолием по Гленнеру и др.

Проводилась аутопсия антенатально погибших плодов (13) и умерших новорожденных (23) с полной эвисцерацией органов и последующим гистологическим исследованием.

Все полученные клинико-лабораторные данные были подвергнуты тщательному анализу, обработаны методом вариационной статистики на персональном компьютере IBM с использованием пакета прикладных программ «Statgrafic».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ:

Течение сахарного диабета и беременности у женщин с ИЗСД. Беременность отрицательно влияет на течение ИЗСД, вызывая его лабильное течение, декомпенсацию, которые в ряде случаев с большим трудом поддаются медикаментозной коррекции.

При клинической характеристике основной группы у всех больных женщин (73) был ИЗСД. Беременность была первой у 28 (38,4%), первые роды предстояли у 44 (60,2%) пациенток, повторные роды предстояли у 24 (32,9%) женщин.

Беременных с декомпенсированным течением основного заболевания, было немного больше во II группе (64,7%), по сравнению с I группой (56,4%). Наиболее часто декомпенсация сахарного диабета имела место во II и III триместрах беременности и была несколько более выражены во II группе. На протяжении беременности практически у всех женщин в группе с перинатальными потерями максимальная гликемия превышала 14 ммоль/л, а минимальная - 10 ммоль/л и их длительность составляла от 2 до 3 недель. Подобных эпизодов у женщин в I группе было 16 (41,9%) и их длительность составила до 1,5 недель.

Сосудистые осложнения сахарного диабета были выявлены у 65 (89%) женщин основной группы, причем в 80% случаев они были

диагностированы до момента наступления беременности. Диабетическая ангпоретинопатия в обеих группах встречалась примерно с одинаковой частотой, в то время как во II группе, частота диабетической нефропатии более чем з 3 раза превышала аналогичный показатель в I группе.

При изучении акушерского анамнеза у беременных с ИЗСД, отмечается высокая частота осложнений в предыдущих беременностях. Акушерский анамнез был отягощен наиболее часто у женщин II группы. Так, перинатальные потери в предыдущих беременностях были у 14 (41,2%) женщин нз II группы и у 9 (23,5%) - I группы; кесарево сечение было произведено соответственно у 8 (23,5%) и у 5 (12,9%). Причем у 4 женщин дети умерли в постнатальном периоде. Довольно часто осложняли течение предыдущих беременностей гестозы различной степени тяжести (в I группе у 10 - 25,6% и во II группе у 9 - 26,5%). Прерывание беременности в различные сроки было у 10 (29,4%) женщин II группы и у 5 (12,9%) -1 группы.

Различные экстрагенитальные заболевания на фоне сахарного диабета встречаются приблизительно с одинаковой частотой в обеих группах.

Наиболее часто настоящая беременность осложнялась присоединением гестоза различной степени тяжести. Так, в I группе у 20 (51,2%), а во II группе у 25 (73,5%) на фоне сахарного диабета развился гестоз. Угроза прерывания беременности в ранние сроки была соответственно у 8 (2,5%) и 10 (29,4%).

Высокий процент осложнений беременности, который мы наблюдали в нашем исследовании, объясняется тяжелым характером течения сахарного диабета до и во время беременности, большим количеством диабетических сосудистых осложнений, а также наличием сопу тствующей экстрагепнталыюй патологии. Беременность у женщин II группы протекала на более неблагоприятном фоне, чем у женщин I группы.

Через естественные родовые пути роды произошли у 37 (50,6%) женщин. По группам данный показатель распределился следующим образом: у 15 (38,5%) в I группе и 22 (64,7%) во II группе, из них у 12

женщин произведена плодоразрушающая операция в связи с антенатальной гибелью плода. Путем кесарева сечения было родоразрешено 36 (49,4%) женщины, по группам это составило - в I группе операция кесарево сечение выполнено у 24 (61,5%) и во II группе - у 12 (35,3%).

Таким образом, анализ клинической характеристики течения беременности и сахарного диабета у пациенток I и II групп показывает, что даже при компенсированном сахарном диабете, беременность протекает с осложнениями и усугубляет течение основного заболевания.

Состояние гормональной функции ФПК у беременных с ИЗСД. При изучении гормонального фона нами было показано, что начиная с ранних сроков гестации и до 14 недель продукция плацентарного лактогена (ПЛ) во II группе беременных была ниже, чем в I группе, практически в два раза, но статистически достоверных различий между группами не было. В дальнейшем происходило постепенное повышение продукции данного гормона в группе беременных с неблагоприятным исходом беременности и в 20-22 недели достигало значений I группы и даже превышало их на 17,5% составляя 141,0 нмоль/л.

После 32 недель беременности и до момента родоразрешения в группе женщин с благоприятным исходом беременности для плода и новорожденного показатели продукции ПЛ, продолжала возрастать, достигая в 36-38 недель своего максимума - 378,0 нмоль/л. При этом значения концентрации во II группе достигнув своего максимума в 30-32 недели - 355 нмоль/л, в дальнейшем оставалась примерно на одном уровне и их колебания не превышали 7 нмоль/л.

При анализе продукции прогестерона (П) у беременных с ИЗСД, разделенных на группы в зависимости от исхода беременности для плода и новорожденного, начиная с 16 недель гестации и в течение последующих 4 недель концентрация П в группе женщин с неблагоприятным исходом беремености (II группа) превышала примерно на 50% аналогичные показатели I группы. Различия между группами носили статистически не достоверный характер.

-О—-контрольная группа(п=10) ~~>--1 группа (п=21) - Игруппа (п=18)

Рис. I. Динамика концентрации ПЛ (в нмоль/л) у беременных с сахарным диабетом в зависимости от срока гестации

—^—Контроль п=10 »■ИМ группа п=19 II группа п=16

Рис. 2.Дииамика концентрации прогестерона (в нмоль/л) у беременных с сахарным диабетом в зависимости от срока гестации

Начиная с 20 недель беременности в обеих группах происходило значительное возрастание продукции П, при этом продукция П во II группе происходила на более низком уровне, чем в I группе.

После 32 недель' беременности прирост продукции П в I группе замедлялся, в то время как во II группе он продолжался прежними темпами. При этом медианы значений концентраций гормона II группы превышали аналогичные значения I группы на 8-12%, данные различия были статистически не достоверны.

Концентрация эстриола (Э) на ранних сроках гестации и до 18 недель имеет тенденцию к снижению его уровня на 30-40% у беременных II группы, по сравнению с I группой. Начиная с 18 недель беременности, отмечается значительный прирост продукции Э в обеих группах, причем более интенсивно в I группе. Начиная с 20 недель беременности и до момента родоразрешения, концентрация Э в группе женщин с перинатальными потерями, практически всегда, превышали аналогичные показатели у женщин с благоприятным исходом беременности.

Продукция кортизола (К) с ранних сроков гестации в группе женщин с неблагоприятным исходом беременности была несколько ниже аналогичных показателей в группе женщин с благоприятным ее исходом. Причем прироста продукции гормона практически не отмечалось до 20 недель в 1 группе и до 18 недель во II группе. В дальнейшем в обоих группах отмечался значительный прирост концентрации К, достигавшей максимума абсолютных значений. Причем в I группе его высокие концентрации сохранялись на протяжении 6 недель, а в дальнейшем происходило незначительное снижение его продукции. Во II группе, после достижения своего максимума, тенденции к снижению концентрации К не отмечалось.

Анализ результатов изучения гормонального профиля у беременных с ИЗСД свидетельствует о достаточно грубых нарушениях, как в

плацентарном, так и в плодовом компоненте ФПК. Выявленные при этом индивидуальные особенности поведения гормонов в зависимости от исхода беременности и родов при ИЗСД послужили в дальнейшем для более углубленного морфологического изучения плаценты.

Характеристика новорожденных, родившихся от матерей с ИЗСД. В основной группе из 73 женщин с ИЗСД, у 61 родился 61 ребенок (39 - в I группе и 22 - во II группе), а у 12 женщин произошла антенатальная гибель плода в различные сроки. Из 61 новорожденного, родившихся живыми, в ранний неонатальный период умерли 22 (36,1%).

При характеристике новорожденных, родившихся от матерей с ИЗСД, следует отметить более высокую оценку по шкале Апгар на первой минуте в I группе (6,5+0,6), по сравнению со II группой (5,3 + 1,2). На пятой минуте соответственно 7,4+0,4 и 5,9 + 1,1 баллов.

Доношенными родилось всего 26 (42,6%) новорожденных (в I группе -22 и во II группе - 4), а недоношенными 35 (57,4%) соответственно 1(5 и 19.

Масса тела (в граммах) в I группе составила в среднем 3528,2+163,1, во II группе - 3171,4+ 175,4 (среди антенатально погибших плодов - 3558,3 + 332,8, среди новорожденных умерших в постнатальном периоде - 2969,5±639,3). При оценке массы тела новорожденных по диабетологической шкале, разработанной в МОНИИАГ, новорожденных с нормальной массой тела к данному сроку гестации было 28 (45,9%), с низкой массой тела - 29 (47,5%), с избыточной массой - 4 (6,5%). Макросомия не являлась характерным признаком в нашем исследовании, а высокую иостнатальную смертность имеют новорожденные с меньшей массой тела, по сравнению, с контрольной группой и с группой новорожденных, имеющих благополучный исход. В группе антенатально погибших плодов с нормальной массой тела было 5 (41,6%), с низкой

массой - 4 (33,3%) и избыточной массой - 3 (25%).

Анализ данных динамики содержания глюкозы в крови показал, что

даже у здоровых новорожденных в первые сутки жизни, отмечается относительная гипогликемия. У детей, родившихся от больных сахарным

диабетом женщин, определялось в этот период значительное снижение содержания глюкозы в крови. Даже у доношенных новорожденных, несмотря на проводимое парентеральное введение глюкозы, гипогликемическое состояние сохранялось до 3-х суток неонатального периода.

Из всех родившихся детей (61) симптомокомплекс диабетическая фетопатия (ДФ) был выявлен у 57 (93,4%) новорожденных. Выраженные проявления ее наблюдали в 32 (52,4%) случаях, и только у 5(8,1%) не было признаков диабетической фетопатии. Никто из них в дальнейшем не погиб. Наиболее ярко основные клинические проявления диабетической фетопатии были выражены у новорожденных, которые родились от женщин из II группы.

При макроскопическом исследовании антенатально погибших плодов и умерших новорожденных, мы не могли выделить общих внешних черт для всех, так как одни дети были гипотрофиками (9), нормотрофичными (19) и лишь небольшую группу составили дети с макросомией (6) и характерными признаками диабетической фетопатии. Однако при изучении внутренних органов у всех плодов обращает на себя внимание расстройство кровообращения, являющееся скорее всего следствием развившейся гипоксии. При этом, выявленные склеротические процессы в поджелудочной железе и почках свидетельствуют в пользу достаточно длительного процесса в результате патологии матери и могли бы привести к патологии плода, если б он остался жив.

Проведенные нами исследования показали, что у новорожденных от матерей, больных сахарным диабетом, отмечаются патологические изменения различных органов и систем, которые можно охарактеризовать как «дизадаптацию». Это обуславливает высокую раннюю неонатальную и детскую смертности и вызывает необходимость проведения мероприятий, направленных на восстановление нарушенного гомеостаза, повышение адаптационных возможностей организма ребенка, лечение имеющихся у него нарушений.

Морфофункциональная характеристика строения плацент у женщин с ИЗСД. Исходя из полученных данных, можно предположить, что

тяжелое течение сахарного диабета приводит к морфологическому повреждению плаценты, в результате чего происходит нарушение основных функций, как самой плаценты, так и всего ФПК в целом, доказательством этому служат полученные нами изменения гормонального профиля плаценты.

Плаценты от женщин с ИЗСД, родивших живых и жизнеспособных новорожденных изучались в зависимости от массы тела новорожденного. Для плацент от женщин с сахарным диабетом и новорожденным с нормальной массой тела (13) характерна округлая или неправильного овала форма, масса 567,3+31,5 г. Прикрепление пуповины чаще парацентральное, реже центральное, а в 5% - периферическое. В таких плацентах, площадь, занимаемая инфарктами и кавернами, не превышала 8 %. В случае рождения ребенка с низкой массой тела (22) к данному сроку гестации отмечалось уменьшение ее массы (473+23,8). Прикрепление пуповины преимущественно парацентральное и чаще, чем в предыдущей группе - боковое расположение. Сама плацента неравномерна по толщине, с увеличенным содержанием белых инфарктов и каверн.

Масса плацент в группе с неблагоприятным исходом беременности составила ш=528,3+56,6 г, причем при антенатальной гибели плода (12) ш=490,0 + 95,6 г, а при перинатальной смерти новорожденного ш=549,5+88,6 г. Прикрепление пуповины либо краевое, либо парацентральное. Наблюдаются обширные участки, как с белыми, так и с красными инфарктами, каверны, кальцификаты.

При изучении плацент от женщин с ИЗСД выявленное на морфофункциональном уровне полнокровие, можно, на наш взгляд, рассматривать как адаптационный процесс, направленный на улучшение транспорта в системе мать-плаценга-плод. Этому же способствовало

увеличение площади обмена сннцитиокапиллярных мембран.

Альтератпвные процессы (преимущественно паренхиматозная

белковая дистрофия) возрастали по мере прогрессирования сахарного диабета, вплоть до колликвационных фокальных некрозов и были больше

выражены в группе с перинатальными потерями. Параллельно происходило увеличение содержания вакуолей.

В группе с благоприятным исходом беременности альтеративные процессы были выражены в меньшей степени, уравновешивались развитием компенсаторных процессов (гиперплазия и гипертрофия ультраструктур)

Отличительной особенностью морфологической структуры плаценты у беременных с сахарным диабетом явилось появление и увеличение коллагена в строме ворсин и межворсинчатого пространства. Особенно количество коллагена возрастает в плацентах женщин с перинатальными потерями (II группа).

Клинико-морфологическая характеристика женщин с ИЗСД, получавших в комплексном лечении ингаляции гепарином. Сопоставив морфологические исследования с данными, полученными в клинике по исследованию системы гомеостаза и лечению плацентарной недостаточности ингаляциями гепарина (Федорова М.В. и соавт. 1990), мы решили проверить предположение о причинах гибели плодов и новорожденных при сахарном диабете. С этой целью была набрана группа беременных женщин в количестве 20 человек с тяжелым течением ИЗСД, с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и осложненным течением настоящей беременности (III группа) и высоким риском перинатальных потерь. В комплексном лечении, они получали ингаляции гепарина. Показанием к назначению гепарина были критерии правил прогнозирования неблагоприятного исхода для плода и новорожденного при сахарном диабете у матери.

У всех беременных были сосудистые осложнения, причем у 75% они были выявлены до наступления настоящей беременности. Наиболее часто встречались диабетическая ангиоретшюпатня (15-75%) и нефропатия (40%). Имели место сочетанные сосудистые осложнения.

Акушерско-гинекологический анамнез был отягощен: у 2 - бесплодие;

у 1 - замершая беременность в 18 недель; у 2 - преждевременные роды; у 2 - кесарево сечение; у 9 - перинатальные потери.

Наиболее частой сопутствующей патологией в этой группе были: ожирение 1-Ш ст. (6), гиперплазия щитовидной железы (5), миопия тяжелой степени (4).

Беременность протекала с осложнением у всех беременных. Гестозы различной степени тяжести были у 11 женщин, многоводие диагностировано у 5, обострение хронического пиелонефрита во время беременности у 4.

При анализе гормональной функции ФПК, до начала проведения курсов гепаринотерапни, имело место снижение концентрации ПЛ ниже 120% от нормы, и/или повышение уровня К выше 120% от нормы, и/или снижение уровня П ниже 82% от нормы и это сочеталось с высокой гликемией, максимальный уровень которой превышал 14 ммоль/л.

После проведения курсов гепаринотерапни (у 5 женщин курсы проводились дважды), было отмечено улучшение клинических и лабораторных показателей (умеренная стабилизация уровня гликемии, положительная динамика изменения концентрации гормонов, улучшение маточно-плацентарного кровообращения, улучшение показателей гормонального фона).

Через естественные родовые пути роды произошли у 11, кесарево сечение произведено у 9 женщин.

Из 20 женщин у 19 родились живые дети (в одном случае ребенок умер на 2-е сутки, при патоморфологическом исследовании причиной смерти явилась врожденная пневмония на фоне диабетической фетопатии). В одном случае, несмотря на проводимую терапию, произошла антенатальная гибель плода в сроке 35 недель, в связи с чем, выполнена плодоразрушаюшая операция. Антенатальная гибель плода произошла в результате развившейся плацентарной недостаточности на фоне гипоплазии плаценты (масса 320 г, масса новорожденного - 2600 г, ППК -

0,12, оболочечное прикрепление пуповины).

Доношенными родилось 8 (42,1%) новорожденных, недоношенными

11 (57,9%). Средняя масса тела составила 3668,5 + 119,4 г. Оценка по шкале

Апгар была выше, по сравнению с новорожденными II группы и составила на первой минуте - 6,5+0,38, па пятой - 7,3 ±0,2.

При изучении массы тела в зависимости от гестационного возраста (в перцентилях, %о) от женщин с ИЗСД и получавших в комплексном лечении ингаляции гепарина, детей с нормальной массой тела было 13 (65%), с низкой массой тела - 4 (20%) и с избыточной массой - 3 (15%).

Морфологическому изучению было подвергнуто 18 плацент. Масса их в среднем составляла 560,5±22,1, что несколько больше, чем во II группе. Форма плаценты округлая или неправильного овала. Прикрепление пуповины чаще паранентральное в 12 случаях, краевое - у 4, центральное -у 5, в 1 - оболочечное.

На микроскопическом уровне отмечено нарушение кровообращения в виде полнокровия. Нарушение реологических свойств крови морфологически проявлялось наличием единичных тромбов, в то время как во II группе их количество возрастает. Альтеративные процессы были развиты незначительно, и по сравнению со II группой не достигали некроза. Параллельно отмечается развитие компенсаторных процессов, таких как гиперплазия и гипертрофия ультраструктур (митохондрий, пиноцитозных везикул), что способствует сохранению и улучшению кровоснабжения в системе мать-плацента-плод. Отмечается относительное сужение базальных мембран с очаговым утолщением их. Содержание коллагена в строме значительно ниже, по сравнению с плацентами женщин II группы, но больше, чем в контроле.

ВЫВОДЫ

1. В развитии тяжелой перинатальной патологии наиболее существенную роль играют осложнения сахарного диабета (диабетическая ангиопатия, гипергликемия, ацетонурия) и нарушения в течение беременности (угроза прерывания, гестозы, многоводие).

2. Ведущими морфологическими признаками в патологии плацент при сахарном диабете у женщины является: нарушение

кровообращения, преимущественно микроциркуляторного русла, вплоть до тромбоза, проявления альтеративных процессов, увеличение количества коллагена в паренхиме органа и в межворсинчатом пространстве.

3. Плацентарная недостаточность сопровождается снижением уровня прогестерона и плацентарного лактогена в сыворотке крови, что может привести к ухудшению состояния плода и даже его антенатальной гибели.

4. Морфофункциональные особенности плацент, полученные с помощью растровой и трансмиссионной электронной микроскопии, находятся в прямой зависимости от состояния плода, степени тяжести сахарного диабета и могут быть использованы при разработке методов коррекции, лечения сахарного диабета и осложнений беременности.

5. Включение в комплексную терапию беременным с инсулинзависимым сахарным диабетом и высокой вероятностью гибели плода ингаляций гепарина, способствует предотвращению неблагоприятного исхода беременности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для оценки состояния фетоплацентарного комплекса беременным с ИЗСД необходимо определение уровня гормонов не реже одного раза в 2 недели, начиная с I триместра беременности.

Беременным с ИЗСД н наличием признаков внутриутробного страдания плода целесообразно назначение в комплексном лечении ингаляций гепарина.

Морфофункцнональный анализ плацент на электрон-номикроскопическом уровне может быть использован для оценки эффективности лечения сахарного диабета у беременных и в качестве перспективного анализа состояния новорожденных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сахарный диабет как причина перинатальной и неонатальной заболеваемости у новорожденных //Материалы юбилейной научно-

практической конференции, посвященной 100-летию 4-й городской больницы г. Луганска. -Луганск. -1995. -С.39 /В соавторстве с Павловой Т.В.

2. Охрана здоровья населения в условиях рыночных отношений //Тезисы докладов и выступлений на региональной конференци «Проблемы развития народнохозяйственного комплекса региона в условиях экономической реформы». -Луганск. -1995. -С.79-81 /В соавторстве с Троценко Г.В.

3. Влияние неблагоприятных экологических факторов Донбасса на развитие диабетической фетопатии //Тезисы докладов и выступлений на региональной конференции «Проблемы развития народнохозяйственного комплекса региона в условиях экономической реформы». -Луганск. -1995. -С.95-97 /В соавторстве с Завалишиной Л.Э.

4. Влияние экологических и экономико-социальных факторов региона на течение сахарного диабета у беременных //Тезисы докладов и выступлений на региональной конференции «Вопромы региональной политики и развития хозяйственного комплекса Луганской области в условиях Донбасса». -Луганск. -1996. -С. 140-142 /В соавторстве с Завалишиной Л.Э.

5. Морфологические изменения в плаценте при сахарном диабете //Юбилейный сборник тезисов молодых ученых специалистов.. -Луганск. -1996. -С. 164-165.

6. Особенности фетоплацентарной недостаточности при различных видах акушерской патологии //Юбилейный сборник тезисов молодых ученых специалистов.. -Луганск. -1996. -С. 165-166 /В соавторстве с Могилев-ским Д.М.

7. Плацентарный фактор в развитии диабетической фетопатии //Материалы Всероссийской конференции «Основы перинатальной медицины: плацента в этиологии, патогенезе и диагностике внутриутробно формирующихся заболеваний». -Новосибирск. -1996. -С.59-63 /В соавторстве с Петрухиным В.А., Федоровой М.В., Князевым Ю.А., Павловой Т.В., Котовым Ю.Б., Гришиным В.Л.

8. Гепарин в комплексной профилактике осложнений сахарного диабета при беременности //IV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» тезисы докладов. -Москва. -1997 /В соавторстве с Петрухиным В.А., Федоровой М.В., Ефимовым В.С., Гришиной B.JI.

9. Морфофункциональные особенности изменений в плаценте женщин, страдающих сахарным диабетом //Научные труды сотрудников медицинского университета и врачей практического здравоохранения. -Луганск. -1997. -С. 104 /В соавторстве с Павловой Т.В., Завалишиной Л.Э., Павловой Л.А., Школой Л.И.

10. Изменения в системе мать-плацента-плод при беременности, осложненной сахарным диабетом //Научные труды сотрудников медицинского университета и врачей практического здравоохранения. -Луганск. -1997. -С. 108 /В соавторстве со Школой Л.И.

11. Placenta factor in diabetic fetopaty development //Programme and Abstracts XV FIGO World Congress of Gynecology and Obstretrics Copenhagen. -Denmarc. - 3-8 August, 1997 Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. -P.80 //В соавторстве с Петрухиным В.А., Федоровой М.В., Гришиным В.Л., Котовым Ю.Б.

12.Плацентарный фактор в развитии диабетической фетопагии //Тезисы докладов I Российского диабетологического конгресса «Человек и лекарство». -Москва. -1997. -С.247 /В соавторстве с Пегрухиным В.А., Князевым Ю.А., Павловой Т.В., Гришиным В.Л., Максиной А.Г., Фокиным Е.И., Котовым Ю.Б.

13.Роль плаценты в течении перинатального периода у новорожденных при сахарном диабете у матери// «Актуальные проблемы акушерства и гинекологии, клинической иммунологии и медицинской генетики». Сборник научных работ. Выпуск 2. -Киев-Луганск. -1998. -С. 113-119 /В соавторстве с Павловой Т.В., Завалишиной Л.Э., Павловой Л.А., Хижняк Л.В.

М.Клинико-морфологические исследования при сахарном диабете у матери //Вестник Российской ассоциации акушеро-гинекологов. -1998. -№1. -С.25-28 /В соавторстве с Павловой Т.В., Петрухиным В. А., Завалишиной Л.Э., Павловой Л.А.

15.Новые диагностические тесты в оценке состояния системы мать-плацента-плод при сахарном диабет //Украинский медицинский альманах. -1998. -№1. -С.76-78.