Внутрикостный остеосинтез переломов большеберцовой кости

Разанков, Андрей Геннадьевич

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Внутрикостный остеосинтез переломов большеберцовой кости

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Разанков, Андрей Геннадьевич Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.22

Автореферат диссертации по медицине на тему Внутрикостный остеосинтез переломов большеберцовой кости

На правах рукописи

Разанков Андрей Геннадьевич

ВНУТРИКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПЕРЕЛОМОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ Ярославской государственной медицинской академии.

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, доцент

Литвинов Игорь Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

Московский государственный медико-стоматологический

университет Ярыгин Николай Владимирович

доктор медицинских наук, ФГУ ОБП МЦ Управления

делами Президента РФ Абельцев Владимир Петрович

Ведущая организация -

Российский Государственный Медицинский Университет

Защита состоится« 9 » Л_2009 г. в I 3 час.

на заседании диссертационно1 и ^вета Д 212.203.09 при Российском университете дружбы народов (117198, ГСП, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, ГСП, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6)

Автореферат разослан « 7" » ри>Г«£ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета -доктор медицинских наук, профессор

Смирнова Элеонора Дмитриевна

Актуальность исследования

Диафизарные переломы костей голени являются тяжелым видом повреждений опорно-двигательной системы. Частота их вместе с переломами диафиза бедра составляет более 26,3% от общего количества переломов длинных трубчатых костей (Минасов Т.Б., Галлеев A.M., Каримов К.К., 2008). Чаще данные переломы встречаются у людей молодого трудоспособного возраста. Консервативные методы лечения диафизарных переломов большеберцовой кости трудоемки, часто приводят к неудовлетворительным анатомическим и функциональным результатам. . Лечение аппаратом внешней фиксации создает значительные неудобства для пациента, требует сложной системы послеоперационного ведения. Поэтому в настоящее время подавляющее большинство данных повреждений лечится с помощью погружного остеосинтеза.

Благодаря малой инвазивности и значительной прочности фиксации отломков 80,4%-96,3% хирургов отдают предпочтение интрамедуллярному остеосинтезу для лечения диафизарных переломов голени (Bhandari М., Guyatt G.H., Tornetta P., 2002). Для остеосинтеза используются стержни, адаптирующиеся к форме костного канала, и малодеформирующиеся (жесткие) стержни. Наиболее распространенными имплантатами первой группы в нашей стране являются титановые стержни прямоугольного поперечного сечения. Ко вторым относятся гвозди с блокированием винтами. Имеется большое количество публикаций, посвященных анализу применения фиксаторов каждой из вышеперечисленных групп, однако отсутствует сравнительная характеристика применения стержней прямоугольного поперечного сечения и стержней с блокированием винтами применительно к различным по типу и локализации переломам большеберцовой кости.

Одним из актуальных вопросов является проблема интраоперационной репозиции при закрытом внутрикостном остеосинтезе. Для ее решения применяются специальные тракционные столы и различные модификации репозиционных устройств. Однако не одно из них не обладает возможностью коррекции смещений во всех трех плоскостях после наложения, не мешая при этом заведению фиксатора и нанося минимальное дополнительное повреждающее действие кости и окружающим тканям.

С проблемой интраоперационной репозиции при закрытом остеосинтезе большеберцовой кости связан вопрос восстановления адекватной механической оси конечности. Наиболее актуально -

восстановление механической оси во фронтальной плоскости, поскольку деформация в этой плоскости не совпадает с плоскостью движений в коленном и голеностопном суставах, поэтому хуже компенсируется. По данным литературы имеются исчерпывающие доказательства того, что сохраняющееся изменение механической оси достаточной величины приводит к дегенеративной артропатии(КеИе1катр D.B. et al., 1988; Chao E.Y. et al, 1994; Paley D., 2004; Paley D., Tetsworth K., 1992). Известно, что различные по уровню, но одинаковые по величине деформации голени приводят к неодинаковому изменению положения механической оси конечности. Однако количественная оценка данной зависимости в литературе отсутствует.

Цель исследования состояла в улучшении результатов внутрикостного остеосинтеза диафизарных переломов большеберцовой кости.

Задачи исследования

1. Определить среднее отклоненение положения механической оси нижней конечности по отношению к центру коленного сустава в норме и при различных по уровню и величине деформациях большеберцовой кости во фронтальной плоскости.

2. Изучить результаты и осложнения внутрикостного остеосинтеза различных по типу и локализации диафизарных переломов большеберцовой кости.

3. Провести сравнительный анализ результатов остеосинтеза диафизарных переломов большеберцовой кости стержнями прямоугольного сечения и стержнями с блокированием винтами.

4. Разработать модель спицевого дистрактора для интраоперационной репозиции с возможностью коррекции смещений в трех плоскостях.

Научная новизна

Сконструирована новая модель спицевого дистрактора для интраоперационной репозиции с возможностью коррекции смещений в трех плоскостях.

Получены достоверные данные отклонения механической оси от центра коленного сустава при различных по уровню и величине деформациях большеберцовой кости во фронтальной плоскости.

Проведен сравнительный анализ результатов остеосинтеза диафизарных переломов большеберцовой кости стержнями прямоугольного сечения и стержнями с блокированием винтами.

Практическая значимость

Опираясь на полученные данные анатомического исследования, представляется возможным рассчитать среднее отклонение механической оси от центра коленного сустава, зная величину и уровень деформации большеберцовой кости во фронтальной плоскости.

Даны четкие рекомендации для остеосинтеза стержнями прямоугольного поперечного сечения и стержнями с блокированием винтами в зависимости от типа перелома и локализации его по отношению к суженному участку костномозгового канала.

Предложенная модель спицевого дистрактора позволяет в ходе интраоперационной репозиции корректировать смещения в трёх плоскостях, нанося при этом минимальное дополнительное повреждающее действие кости и окружающим тканям.

Публикации и внедрения

По теме диссертации опубликовано 8 работ в отечественных журналах и сборниках научных трудов, получено свидетельство на полезную модель спицевого дистрактора №75299 от 10 августа 2008г.

Результаты исследования внедрены в практику 1, 7, 12, 14 травматологических отделений МУЗ БСМП им. Н.В. Соловьева, травматологического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ярославль ОАО «РЖД».

Апробация диссертационной работы

Результаты работы доложены на заседаниях межобластного Ярославского-Костромского-Вологодского научно-практического

общества травматологов-ортопедов - 6 докладов и демонстраций (заседания № 371, 376, 379, 381, 383, 390). Материалы исследования освещены в трудах VIII съезда травматологов-ортопедов России (Самара, 2006 г.).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы (241 источник), включающего 79 отечественных и 162 зарубежные работы, иллюстрирована 26 рисунками и 15 таблицами, также имеется приложение.

Материалы и методы исследования

исследование, при этом из трёх полученных рентгенограмм формировали единое изображение нижних конечностей с тазобедренными, коленными и голеностопными суставами. Строили механическую ось конечности и измеряли расстояние между ней и центром коленного сустава (показатель отклонения механической оси (ОМО)), являющийся нормой для данных пациентов. Далее моделировали варусно-вальгусные деформации большеберцовой кости 2, 5, 10, 15 градусов с центрами ротации в ее верхней, средней и нижней третях и определяли новое положение механической оси нижней конечности и новое ОМО при данных угловых смещениях.

Клиническая часть работы основана на результатах 163 операций остеосинтеза у 161 пациента, 2 из которых имели повреждения обеих голеней. Мужчин было 112, женщин - 49. При отборе пациентов для нашего исследования были введены следующие ограничения: пациенты старше 60 лет; открытые переломы II - III степени (по ОизШо КВ., 1990); патологические переломы; диафизарные переломы с распространением на сустав, сопровождающиеся его деформацией; пациенты с поздними сроками операции, наличием признаков уже костного сращения; предшествующие патологические состояния или травмы поврежденного сегмента и смежных суставов, приведшие к существенной деформации или нарушению функции.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице I.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту_

Возраст Число больных % %

Мужчины Женщины Всего Мужчины Женщины Всего

15-20 14 1 15 8,7% 0,62% 9,32%

21-30 30 14 44 18,63% 8,7% 27,33%

31-40 30 9 39 18,63% 5,59% 24,22%

41-50 20 17 37 12,42% 10,56% 22,98% ■

51-60 18 8 26 11,18% 4,97% 16,15%

Всего 112 49 161 69,56% 30,44% 100%

На момент получения травмы работали 88 пациентов (54,6%). У 18 были сочетанные повреждения: черепно-мозговая травма - у девяти, закрытая травма таза - у троих, перелом голени - у четверых, перелом бедра - у пяти, предплечья - у одного, травма позвоночника - у

двоих, перелом таранной кости - у одного, ушиб сердца - у одного, рваные раны передней брюшной стенки - у одного.

Закрытых повреждений было 152 (93,25%), открытых 1 степени ( по Gustilo R.B., 1990 ) - 11 (6,75%).У одного пациента имело место осложнение перелома - острый компартмент-синдром голени.

По AO/ASIF переломы классифицировали следующим образом: AI - 64, А2 - 2, A3 - 8, В1 - 33, В2 - 12, ВЗ - 28, Cl - 3, С2 - 6, СЗ - 7. Таким образом, с учетом наличия шести сегментарных повреждений (двойные - у пяти, тройной - у одного) всего переломов было 170. Из них ниже сужения локализовались 120 переломов (субистмальные), на уровне сужения - 8 (истмальные), выше сужения - 42 (супраистмальные).

153 остеосинтеза были выполнены по закрытой технологии, 10 -открыто. Дерматофасциотомия произведена у одного по поводу острого компартмент-синдромома голени. В ходе 147 операций использовали мануальную репозицию перелома, в 16 наблюдениях применяли спицевой дистрактор.

Девяти пациентам операция была выполнена в первые сутки после травмы, 152 - отсрочено.

В 109 наблюдениях (66,87%) использовали блокированные стержни, в 54 (33,13%) - неблокированные.

Исходы лечения были изучены в сроки от 6 месяцев до 3 лет.

Результаты оценивали как хороший, удовлетворительный или плохой. Система оценки включала критерии Johner и Wruhs (1983) и критерии, используемые С.А. Muller et al (1999) (таблица 2).

Полученные анатомические и экспериментальные данные были статистически обработаны на IBM PC совместимом компьютере с помощью программ STATISTIC A® (Data analysis software system, StatSoft, Inc. 2004) версия 7.0 и Primer of Biostatistics (Stanton A. Glantz, McGraw-Hill, Inc.) версия 4.03 в среде WINDOWS ™.Было проанализировано соответствие вида распределения значений признака закону нормального распределения с помощью критерия Шапиро-Уилка. Все группы признаков соответствовали закону нормального распределения. Были рассчитаны величины средних и средних квадратических отклонений. Сопоставление групп производилось с использованием t-критерия Стьюдента.

Таблица 2

Критерии оценки результатов лечения диафизарных переломов _болыиеберцовой кости_

Критерии

Хорошо

Удовлетворительно

Плохо

Несращение, ампутация

нет

есть

Нейроваскулярные нарушения

Минимально выражены

Умеренно выражены

Значительно выражены

Варус/вальгус

<5°

6°-10°

>10°

Антекурвация/рекурвация

<10°

11°-20°

>20°

Ротация

<10°

1Г-20"

>20°

Укорочение

<10 мм

11-20 мм

>20мм

Движения в коленном суставе

>80%

>75 %

<75 %

Движения в голеностопном суставе

>75 %

>50 %

<50 %

Движения в подтаранном суставе

>50 %

<50 %

<50%

Боль

периодическая

умеренная

значительная

Ходьба

нормальная

Незначительная хромота

Значительная хромота

Инфекционные осложнения

нет

есть

Результаты исследования Механическая ось нижней конечности в норме и при деформациях голени во фронтальной плоскости

Были изучены рентгенограммы неповрежденных нижних конечностей 30 пациентов в возрасте 22-64 лет. Механическая ось нижней конечности проходила медиальнее центра коленного сустава у 21 пациента (70%), латеральнее - у 9 (30%). При этом значения смещений механической оси от центра коленного сустава находились в пределах от 20 мм медиальнее до 9 мм латеральнее. Среднее значение отклонения

механической оси (ОМО) составило 6,6 мм медиальнее. Среднее квадратическое отклонение по нашим данным равно 8,4. Таким образом, нормальной величиной отклонения механической оси от центра коленного сустава можно считать значение, находящееся в пределах 6,6 ± 8,4 мм медиальнее.

Были изучены изменения отклонения механической оси нижней конечности от центра коленного сустава (А ОМО) в условиях моделируемой варусной деформации 2°, 5°, 10°, 15° в верхней, средней и нижней третях болылеберцовой кости. Сводные данные Д ОМО при моделируемой .варусной деформации приведены в таблице 3

Таблица 3

Средние величины изменения ОМО при варусных деформациях

большеберцовой кости (в миллиметрах)

Величина варусной деформации большеберцовой кости (в градусах) Уровень варусной деформации большеберцовой кости

н/3 с/3 в/3

2° 1,4±1,0 3,6±2,0 5,8±1,6

5° 3,31±,8 9,4±2,6 15,2±2,4

10° 6±1,4 18,4±2,2 30,3±4,2

15° 9,4±2,0 28,1±2,4 46,3±4,0

Полученные данные демонстрируют, что приближение вершины варусной деформации большеберцовой кости к коленному суставу приводит к существенному увеличению отклонения механической оси. Соотношение изменения отклонения между нижней и средней третями равно 2,57 для 2 2,84 для 5°; 3,06 для 10°; 2,99 для 15°; среднее соотношение А ОМО между нижней и средней третями - 2,8. Между средней и верхней третями соотношение составляет 1,61 для 2 1,62 для 5°; 1,64 для 10°; 1,65 для 15°; среднее соотношение А ОМО между средней и верхней третями - 1,6. Между нижней и верхней третями данное соотношение равно-4,14 для 2 4,59 для 5°; 5,05 для 10°; 4,92 для 15; среднее соотношение А ОМО между нижней и верхней третями - 4,7.

Эмпирическая графическая зависимость изменения ОМО при варусных деформациях большеберцовой кости показана на рисунке 1 .

X л 40

о.

н 0) 35

Ц 75

т 20

О 15

О 10

3 4 5

7 8 9 10 11 12 13 14 15

Варусная деформация большеберцовой кости (в градусах)

— Нижняя треть

—Щ— Средняя треть

■ Верхняя треть

Рис. 1 Эмпирическая графическая зависимость изменения отклонения механической оси от величины угловой деформации для верхней, средней и нижней третей голени.

Таким образом, при любом значении варусной деформации в диапазоне от 0° до 15" можно, опираясь на графическую зависимость на рисунке 1, определить среднее А ОМО.

Также были определены значения А ОМО при моделируемой вальгусной деформации, данные приведены в таблице 4. Соотношение изменения отклонения между нижней и средней третями равно 3,08 для 2°; 2,93 для 5°; 3,03 для 10°; 2,92 для 15°; среднее соотношение А ОМО между нижней и средней третями - 3. Между средней и верхней третями соотношение равно 1,65 для 2 1,66 для 5°; 1,67 для 10°; 1,67 для 15°; среднее соотношение А ОМО между средней и верхней третями - 1,6. Между нижней и верхней третями - 5,08 для 2 4,87 для 5°; 5,06 для 10°; 4,9 для 15; среднее соотношение А ОМО между нижней и верхней третями - 5

Таблица 4

Средние величины изменения ОМО при вальгусных деформациях _большеберцовой кости (в миллиметрах)_

Величина вальгусной деформации большеберцовой кости (в градусах) Уровень вальгусной деформации большеберцовой кости

н/3 с/3 в/3

2' 1,2±0,8 3,7±2,2 б,1±2,0

5° ЗД±1,4 9,1±2,6 15,1±3,6

10° 6±1,8 18,2±2,4 30,4±4,2

15° 9,5±1,8 и,т,в 46,6±4,4

Эмпирическая графическая зависимость изменения ОМО при вальгусных деформациях большеберцовой кости показана на рисунке 2 .

10 11 12 13 14 15

Вальгусная деформация большеберцовой кости (в градусах)

Рис. 2 Эмпирическая графическая зависимость изменения отклонения механической оси от величины угловой деформации для верхней, средней и нижней третей голени.

Таким образом, при любом значении вальгусной деформации в диапазоне от 0° до 15° можно, опираясь на графическую зависимость на рисунке 3, определить среднее А ОМО.

Иллюстрацией способа исследования и полученных результатов

Рис. 3 Скиаграммы нижней конечности пациента X., 31 года: а -отклонение механической оси от центра коленного сустава - 7 мм (1); б -отклонение механической оси от центра коленного сустава при варусной деформации в верхней трети 2° - 13 мм (2); в - отклонение механической оси от центра коленного сустава при варусной деформации в нижней трети 10 ° — 13 мм (3).

Отклонение механической оси от центра коленного сустава в норме в данном наблюдении равно 7 мм (рис. За). Отклонение механической оси от центра коленного сустава при варусной деформации в верхней трети 2° составило 13 мм, А ОМО - 6 мм (рис. 36). Отклонение механической оси от центра коленного сустава при варусной деформации в нижней трети 10° также равно 13 мм, А ОМО - 6 мм (рис. Зв). Данное наблюдение демонстрирует, что варусные деформации в верхней и нижней третях большеберцовой кости, соотносящиеся по величине как 1:5, приводят к одинаковому А ОМО.

Внутрикостный остеосинтез переломов большеберцовой кости Внутрикостный остеосинтез опорных переломов большеберцовой

кости

У 37 пациентов в возрасте от 16 до 57 лет с 37 диафизарными опорными переломами большеберцовой кости был выполнен внутрикостный остеосинтез: блокируемыми стержнями - у 18, неблокируемыми стержнями - у 19 (18 - стержни прямоугольного поперечного сечения, 1 - стержень «р1хюп»).

У 18 пациентов, прооперированных блокированными стержнями, имели место три несращения (16,6 %) и одна замедленная консолидация (5,55%). У одного была вальгусная деформация 6°. В данной подгруппе в 15 наблюдениях результаты расценены как хорошие (83,4 %), в 3 -плохие (16,6 %). У 19 пациентов с опорными переломами, прооперированных неблокированными штифтами, осложнений, повлиявших на исход лечения, не было, все результаты расценены как хорошие. Статистический анализ уровня осложнений и результатов лечения в данных клинических подгруппах показал, что уровень нарушения консолидации у пациентов, прооперированных блокированными стержнями был достоверно выше (1=2,22).

Внутрикостный остеосинтез неопорных переломов большеберцовой кости А1 типа

У 20 пациентов в возрасте от 15 до 59 лет с 20 околоистмальными переломами большеберцовой кости А1 типа был выполнен внутрикостный остеосинтез: блокируемыми стержнями - у 7, стержнями прямоугольного поперечного сечения - у 13. У всех пациентов в данной подгруппе осложнений, повлиявших на исход лечения, не было, все результаты с применением блокированных и неблокированных стержней расценены как хорошие.

У 44 пациентов в возрасте от 18 до 60 лет с 44 околометафизариыми переломами большеберцовой кости А1 типа был выполнен внутрикостный остеосинтез: блокируемыми стержнями - у 28, стержнями прямоугольного поперечного сечения - у 16. У 28 пациентов, прооперированных блокируемыми стержнями, имели место следующие осложнения: несращение - у 1 (3,57%), внутренняя ротация 15° - у 1 (3,57%), «самодинамизация» (перелом дистального и проксимального статических блокирующих винтов) - у 1 (3,57%). В данной подгруппе в одном наблюдении результат расценен как плохой (3,57 %), в одном как удовлетворительный (3,57 %), в 26 - хорошие (92,86 %). У 16 пациентов, прооперированных стержнями прямоугольного поперечного сечения, имелись следующие осложнения: глубокое нагноение в зоне остеосинтеза малоберцовой кости накостной конструкцией - у 1 (6.25%), варус 7° - у 1 (6.25%), ротационное смещение более 10°, но менее 20° - у 2 (12.5%), наружная ротация 25° - у 1 (6.25%), укорочение 18 мм - у 1 (6.25%). В данной подгруппе два результата были расценены как плохие (12,5%), три -удовлетворительные (18,75 %), одиннадцать - хорошие (68,75 %). Статистический анализ показал, что уровень осложнений при использовании стержней прямоугольного поперечного сечения при околометафизарных переломах А1 типа достоверно выше в сравнении с блокированными стержнями (критерий Стьюдента (1) - 2,26). Уровень осложнений в подгруппе околометафизарных переломов, прооперированных стержнями прямоугольного поперечного сечения, достоверно выше в сравнении с подгруппой околоистмальных переломов, прооперированных такими же конструкциями (критерий Стьюдента ( I) -2,03).

Внутрикостный остеосинтез неопорных переломов большеберцовой кости В типа

У 35 пациентов в возрасте от 19 до 57 лет с 35 переломами большеберцовой кости В типа в нижней трети был выполнен внутрикостный остеосинтез: блокируемыми стержнями - у 30, стержнями прямоугольного поперечного сечения - у 5. У 30 пациентов, прооперированных блокированными стержнями, имели место следующие осложнения: вальгус 9° - у 1 (3,33%), укорочение 1,2 см - у 1 (3,33%), наружная ротация 15° - у 1 (3,33%), илеофеморальный тромбоз, приведший в к постгромботической болезни - у 1 (3,33%), интраоперационная дезинтеграция дистального отломка - у 1 (3,33%), «самодинамизация» - у 3 (10%). В данной подгруппе один результат

расценен как плохой (3,33 %), в трех как удовлетворительный (10 %), 25

- хорошие (86,77 %). У 5 пациентов, прооперированных стержнями прямоугольного поперечного сечения,, имели место следующие осложнения: глубокое нагноение в зоне остеосинтеза малоберцовой кости

- у 1 (20%), укорочение 1,5 сантиметра и варус 12° - у 1 (20%), вальгус 8° и наружная ротация 15° - у 1 (20%). Один результат был расценен как плохой (20 %), один - удовлетворительный (20 %), три - хорошие (60 %).

У двух пациентов в возрасте 32 и 33 лет с переломами большеберцовой кости В типа в средней трети осложнений не было, результаты - хорошие.

У 9 пациентов с переломами большеберцовой кости В типа в верхней трети, в возрасте от 18 до 58 лет, прооперированных блокированными стержнями, имели место следующие осложнения: деформации во фронтальной плоскости 5° - 10° - у 3 (33,3%), укорочение 10-20 мм - у 2 (22,2%), более 20мм - у 1 (11,1%). У двух пациентов, которым в проксимальный отломок вводили по одному статическому винту, имело место вторичное смещение, приведшее к существенной деформации. Исходы в данной группе расценены как 6 хороших (66,6%), 2 удовлетворительных (22,2%), 1 плохой (11,1%). Статистический анализ показал, что уровень осложнений при остеосинтезе блокированными стержнями неопорных переломов В типа в верхней трети достоверно выше по сравнению с остеосинтезом в нижней трети (критерий Стьюдента (1) - 2,46).

Внутрикостный остеосинтез переломов типа С

У 16 пациентов с переломами большеберцовой кости С типа, в возрасте от 16 до 57 лет, прооперированных блокированными стержнями, имели место следующие осложнения: глубокое нагноение с исходом в остеомиелит - у 1 (6,25%), несостоятельность фиксации с последующим реостеосинтезом большеберцовой кости - у 1 (6,25%), деформация во фронтальной плоскости 6-10°- у 4 (25%), вальгусная деформация 14° - у

1 (6,25%), рекурвация 12° - у 1 (6,25%), ротационное смещение 11-20° - у

2 (12,5%), укорочение 11-20мм - у 2 (12,5%). Хороший результат лечения был у 8 (50%), удовлетворительный - у 5 (31,25%), неудовлетворительный -3(18,75%).

Были проанализированы вторичные смещения, повлиявшие на результат лечения, а также состоятельность фиксации у пациентов с неопорными переломами большеберцовой кости в верхней трети. Всего было 13 пациентов с 18 переломами, 14 из которых располагались в верхней трети. Во всех наблюдениях использовались блокируемые

стержни. Из 9 пациентов с одним статическим винтом в проксимальном отломке у двух имело место вторичное смещение, приведшее к существенной деформации, у одного - несостоятельность фиксации с последующим реостеосинтезом большеберцовой кости. У 4 пациентов с более чем одним статическим винтом в проксимальном отломке данных осложнений не было. Таким образом, у 33,3% больных с одним проксимальным статическим винтом имелись осложнения, повлиявшие на результат, связанные с недостаточной фиксацией верхнего отломка.

Закрытый внутрикостный остеосинтез в условиях применения спицевого дистрактора

Нами предложена модель спицевого дистрактора (патент №75299, 2008 год), позволяющая устранять в ходе закрытой интраоперационной репозиции все виды смещений. Схематическое изображение механизмов достижения репозиции с помощью данного устройства показано на рисунке 4.

в г

Д е

Рис. 4 Механизмы репозиции с помощью предложенного дистрактора: а - смещение вдоль 2-оси; б - ротация вокруг 2-оси; в - смещение вдоль Х-оси; г - ротация вокруг У-оси; д - ротация вокруг Х-оси; е - смещение вдоль У-оси.

У всех 16 пациентов, прооперированных с использованием данного дистрактора, осложнений не было, результаты лечения расценены как хорошие.

Был проведен сравнительный анализ результатов и осложнений в группах пациентов, прооперированных блокируемыми стержнями с применением спицевого дистрактора и без него. Всем была произведена закрытая репозиция. В первую группу вошли 88 больных с 90 травмированными голенями и 96 переломами болыпеберцовой кости, прооперированные без использования дистрактора, среди которых мужчин было 61, женщин 27. Возраст пациентов был от 16 до 60 лет, в среднем 37,7 лет. По АО/АЗП7 переломы классифицировали следующим образом: А1 - 30, А2 - 1, АЗ - 4, В1 - 22, В2 - 5, ВЗ - 17, С1 - 1, С2 - 5 (4 двойных, 1 тройной), СЗ - 5. Из них в верхней трети голени локализовалось 13 переломов (13,54%), в средней-29 (30,2%), в нижней трети - 54 (56,25%).

В группу прооперированных с предложенным дистрактором вошли 15 пациентов с 16 закрытыми переломами болыпеберцовой кости, в возрасте от 18 до 49 лет, в среднем 35,2 лет. По АО/АБШ переломы распределились следующим образом: А1 - 5, В1 - 7, ВЗ - 1, С2 - 1 ( двойной ), СЗ - 1. В верхней трети голени локализовались 3 перелома (18,75%), в средней - 1 (6,25%), в нижней трети - 12 (75%).

Результаты были изучены у 103 пациентов в срок от 6 месяцев до 3

лет.

В группе прооперированных без использования дистрактора (90) имели место 3 несращения, одна замедленная консолидация, одна несостоятельность фиксации, потребовшая реостеосинтеза. У одного в послеоперационном периоде возник илеофеморальный тромбоз, приведший к посттромботической болезни. Инфекционных осложнений не было. У 12 пациентов имелось 18 деформаций, повлиявших на результат, представленные в таблице 5. Результаты лечения расценены как хорошие у 73 (81,1%), удовлетворительные - у 10 (11,1%), плохие - у 7 (7,8%).

В группе прооперированных с применением дистрактора (15) несращений, нагноений, существенных деформаций не было. Все результаты были расценены как хорошие

Таблица 5

Существенные деформации после блокирующего внутрикостного _остеосинтеза большеберцовой кости_

Вид деформации Группа без Группа с

дистрактора(90) дистрактором(15)

Укорочение 11-20мм 5 0

Укорочение >20мм 1 0

Варус/вальгус 6-10° 7 0

Варус/вальгус > 10° 1 0

Анте/рекурвация 11-20° 1 0

Ротация 11-20° 3 0

Всего 18 0

Было проведено статистическое сравнение уровня существенных деформаций в данных группах. Различие числа деформаций статистически значимо, критерий Стьюдента (1) равен 3,71. Таким образом, уровень существенных деформаций при остеосинтезе блокируемыми стержнями без применения дистрактора достоверно выше по сравнению с остеосинтезом с его использованием.

Выводы

1. Отклонения механической оси нижней конечности от центра коленного сустава в норме находятся в пределах от 9 мм латеральнее до 20 мм медиальнее, среднее значение составляет 6,6 мм медиальнее.

2. Фронтальные угловые деформации верхней трети большеберцовой кости сопровождаются в 4,1 -5,1 раза большими отклонениями механической оси нижней конечности в сравнении с аналогичными по величине и направлению деформациями этой кости в нижней трети ив 1,6-1,7 раз большими в сравнении со средней третью. Деформации средней трети в 2,6 - 3,1 раз более значимы для отклонения механической оси, чем нижней.

3. Полученные графические зависимости позволяют определить изменение отклонения механической оси нижней конечности от центра коленного сустава при любой фронтальной угловой деформации в верхней, средней и нижней третях большеберцовой кости в диапазоне от 0° до 15°.

4. При диафизарных опорных переломах большеберцовой кости частота нарушения консолидации в условиях остеосинтеза блокируемыми стержнями достоверно выше, чем при использовании стержней прямоугольного сечения.

5. При околоистмальных переломах большеберцовой кости А1 типа остеосинтез блокируемыми стержнями и стержнями прямоугольного сечения даёт одинаково хорошие результаты.

6. Оперативное лечение околометафизарных переломов большеберцовой кости А1 типа стержнями прямоугольного сечения сопровождается большей частотой осложнений в сравнении с блокируемыми стержнями. После остеосинтеза стержнями прямоугольного сечения частота неудовлетворительных исходов составила 12,5%, блокированными стержнями-3,57%.

7. Частота осложнений при остеосинтезе блокируемымими стержнями неопорных переломов большеберцовой кости В типа верхней трети больше в сравнении с нижней третью, при этом неудовлетворительные результаты составили 11,1% и 3,3% соответственно. При внутрикостном остеосинтезе переломов верхней трети диафиза использование одного статического проксимального блокирующего винта является недостаточным.

8. Предложенная нами модель спицевого дистрактора позволяет производить интраоперационную коррекцию смещений отломков костей голени в трех плоскостях. Число значимых деформаций при остеосинтезе без дистрактора достоверно выше. Во всех наблюдениях применения дистрактора получены хорошие результаты.

Список опубликованных печатных работ по теме диссертации

1. Литвинов И.И., Ключевский В.В., Джурко А.Д., Разанков А.Г. Остеосинтез титановыми стержнями прямоугольного сечения опорных закрытых диафизарных переломов бедренной и большеберцовой костей И Травматология и ортопедия России. - 2006. - N 2(40). - С. 187-188.

2. Литвинов И.И., Ключевский В.В., Разанков А.Г. Внутрикостный остеосинтез закрытых диафизарных переломов большеберцовой кости // Тезисы VIII съезда травматологов-ортопедов России,- Самара. - 2006.-Том 1. - С.247-248.

3. Литвинов И.И., Разанков А.Г. Дистрактор // Бюллетень «Изобретения и полезные модели». - 2008.- № 22 (IV ч.). - Москва, С.988-989.

4. Литвинов И.И., Разанков А.Г. Отклонение механической оси нижней конечности при различных деформациях голени во фронтальной плоскости // Тезисы докладов Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей». - Москва. - 2008. - С.51.

5. Литвинов И.И., Разанков А.Г. Внутрикостный блокирующий остеосинтез при переломах верхней трети диафиза большеберцовой кости // Тезисы докладов Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей». -Москва.-2008.-С.51.

6. Разанков А.Г., Дударев A.B. Закрытый внутрикостный остеосинтез голени с применением спицевого дистрактора // «Актуальные вопросы медицинской науки». Сборник научных трудов студентов и молодых ученых Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 65-летию ЯГМА. - Ярославль -2009. - С.244-245

7. Литвинов И.И., Разанков А.Г. Внутрикостный остеосинтез переломов большеберцовой кости А1 типа // Травматология и ортопедия России. - 2009. - N 3 (53)

8. Литвинов И.И., Джурко А.Д., Разанков А.Г. Интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости в условиях использования спицевого дистрактора // Материалы 1 съезда травматологов-ортопедов Казахстана «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации в травматологии и ортопедии». - Астана. - 2009. - С.218.

Разанков Андрей Геннадьевич (Россия)

Внутрикостный остеосинтез переломов большеберцовой кости

Работа посвящена актуальному вопросу травматологии -внутрикостному остеосинтезу диафизарных переломов большеберцовой кости. На сегодняшний день до 96% хирургов отдают предпочтение данному способу фиксации.

На основании проведённого анатомического исследования стало возможным рассчитать среднее отклонение механической оси нижней конечности от центра коленного сустава, зная величину и уровень деформации большеберцовой кости во фронтальной плоскости.

Даны четкие рекомендации для остеосинтеза стержнями прямоугольного поперечного сечения и стержнями с блокированием

винтами в зависимости от типа перелома и локализации его по отношению к истмусу.

Предложена модель спицевого дистрактора, позволяющая в ходе интраоперационной репозиции корректировать смещения в трёх плоскостях.

Razankov Andrei (RUSSIA) Intraosteal osteosynthesis of tibial fractures

The study concerns an important issue of contemporary traumatology -intraosteal ostheosynthesis of diaphyseal tibial fractures. At present up to 96% of surgeons prefer this mode of fixation.

Based on ¡an anatomic study it was made possible to calculate a mean deviation of lower extremity's mechanic axis from the center of the knee knowing the amplitude and level of tibial deformation in the frontal plane.

Clear guidance is given for ostheosynthesis with rectangular-section nails and blocking nails depending on type of fracture and its localization relative to isthmus.

A model of pin distractor is suggested which makes it possible to correct dislocations in three planes during intraoperational reposition.

Отпечатано в ЗАО «Анита» ИНН 7606029508, 150000,г.Ярославль, ул. Фурманова, д.1. Тираж 100 экз., заказ № 347.

Оглавление диссертации Разанков, Андрей Геннадьевич :: 2009 :: Москва

Оглавление.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1 Сравнительный анализ применяемых способов лечения диафизарных переломов костей голени.

1.2 Интрамедуллярный остеосинтез переломов костей голени.

1.3 Биомеханическая оценка деформаций болыиеберцовой кости.

Резюме.

Глава 2. Материал и методы исследования.

2.1. Рентгенанатомическое экспериментальное исследование.

2.2. Клиническое исследование.

2.3. Статистическая обработка данных.

Глава 3. Механическая ось нижней конечности в норме и при деформациях голени во фронтальной плоскости.

3.1. Результаты исследования нормального расположения механической оси нижней конечности по отношению к центру коленного сустава.

3.2 Результаты исследования при варусной деформации.

3.3 Результаты исследования при вальгусной деформации.

Резюме.

Глава 4. Внутрикостный остеосинтез переломов болыиеберцовой кости.

4.1 Внутрикостный остеосинтез опорных переломов болыиеберцовой кости.

4.2 Внутрикостный остеосинтез неопорных переломов болыиеберцовой кости А1 типа.

4.2.1 Внутрикостный остеосинтез околоистмальных переломов болыиеберцовой кости А1 типа.

4.2.2 Внутрикостный остеосинтез околометафизарных переломов болыиеберцовой кости А1 типа.

4.3 Внутрикостный остеосинтез неопорных переломов большеберцовой кости В типа.

4.3.1 Внутрикостный остеосинтез неопорных переломов большеберцовой кости В типа в нижней трети.

4.3.2 Внутрикостный остеосинтез неопорных переломов большеберцовой кости В типа в средней трети.

4.3.3 Внутрикостный остеосинтез неопорных переломов большеберцовой кости В типа в верхней трети.

4.4 Внутрикостный остеосинтез переломов типа С.

4.5 Закрытый внутрикостный остеосинтез в условиях применения спицевого дистрактора.

4.5.1 Обоснование модели спицевого дистрактора и методики его применения.

4.5.2 Клиническое применение спицевого дистрактора.

Резюме.

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Разанков, Андрей Геннадьевич, автореферат

Диафизарные переломы костей голени являются тяжелым видом повреждений опорно-двигательной системы. Частота данных повреждений вместе с переломами диафиза бедра составляет более 26,3% от общего количества переломов длинных трубчатых костей (Минасов Т.Б., Галлеев A.M., Каримов К.К., 2008). По данным национального центра статистики здоровья ежегодно на территории США происходит более 490000 переломов костей голени (Bhandari М., Guyatt G.H., Tornetta P., 2002). Чаще данные переломы встречаются у людей молодого трудоспособного возраста. Эти больные всегда нуждаются в длительных сроках лечения и могут быть инвалидами в случае несращения перелома или остеомиелита после открытого перелома или неудачного оперативного пособия. Затягивание сроков лечения может стать причиной атрофии мышц, остеопороза, формирования тугоподвижности близлежащих суставов и, как следствие, нарушения функции конечности (Bucholz R.W., Heckman J.D., Court-Brown С.М., 2006).

Консервативные методы лечения диафизарных переломов болынеберцовой кости трудоемки, часто приводят к неудовлетворительным анатомическим и функциональным результатам. Так по данным Ю.П. Колесникова с соавторами частота длительно существующих контрактур суставов после лечения гипсовыми повязками достигает 29,8% (Колесников Ю.П., Панков А.В., Свиридов А.И., 2003). Поэтому в настоящее время подавляющее большинство данных повреждений лечится оперативно. Для этой цели используются все основные способы остеосинтеза: чрескостный, накостный и интрамедуллярный.

Лечение аппаратом внешней фиксации создает значительные неудобства для пациента, требует сложной системы послеоперационного ведения. Сроки снятия аппарата не могут опережать консолидацию перелома и, следовательно, сроки восстановления функции оперированной конечности (Зверев Е.В., 1990; Трубников В.Ф., Попов И.Ф., Багрова Е.Н., 1983).

Накостный остеосинтез дает возможность анатомической репозиции и стабильной компрессионной фиксации, что актуально для лечения внутрисуставных переломов со смещением. Однако при лечении диафизарных переломов 80,4%-96,3% хирургов отдают предпочтение интрамедуллярному остеосинтезу (Bhandari М., Guyatt G.H., Tornetta P., 2002). Это связано с относительно большим уровнем инфекционных осложнений и переломов металлоконструкций при накостной фиксации. Так риск развития инфекции при использовании пластин достигает 9.0%, что является максимальным уровнем в сравнении с другими способами погружного остеосинтеза (Coles С.Р., Gross М., 2000)

Внутрикостный остеосинтез в настоящее время большинство авторов относят к самому перспективному способу лечения диафизарных переломов большеберцовой кости благодаря малой инвазивности и значительной прочности фиксации отломков, что способствует быстрой реабилитации пациента. Так экспериментальное исследование, проведенное Т.Б. Минасовым с соавторами, показало, что прочность фиксации интрамедуллярными конструкциями в 1,66-1,97 раз превышает таковую у пластин LCP (Минасов Т.Б., Галлеев A.M., Каримов К.К., 2008). На сегодняшний день для остеосинтеза данных переломов используются и активно развиваются как стержни, адаптирующиеся к форме костномозгового канала, так и малодеформирующиеся (жесткие) стержни. Наиболее распространенными имплантатами первой группы в нашей стране являются титановые стержни прямоугольного поперечного сечения. Ко вторым относятся гвозди с блокированием винтами. Имеется большое количество публикаций, посвященных анализу применения фиксаторов каждой из этих групп, однако отсутствует сравнительная оценка применения стержней прямоугольного поперечного сечения и стержней с блокированием винтами по отношению к различным типам переломов.

Одним из актуальных вопросов является проблема интраоперационной репозиции при закрытом остеосинтезе. Для ее решения применяются различные модификации репозиционных устройств (Ryf С., Melcher G.A., Ruedi Т., 1995). Однако не одно из них не обладает возможностью коррекции смещений во всех трех плоскостях после наложения, не мешая при этом заведению фиксатора и нанося минимальное дополнительное повреждающее действие кости и окружающим тканям.

С проблемой интраоперационной репозиции при закрытом остеосинтезе болынеберцовой кости связан вопрос восстановления адекватной механической оси конечности. Наиболее актуально -восстановление механической оси конечности во фронтальной плоскости, поскольку деформация в этой плоскости не совпадает с плоскостью движений в коленном и голеностопном суставах, поэтому хуже компенсируется. Известно, что различные по уровню, но одинаковые по величине деформации голени приводят к неодинаковому изменению положения механической оси конечности (Chao E.Y. et al, 1994; Paley D., 2004; Paley D., Tetsworth K., 1992). Однако количественная оценка данной зависимости отсутствует в доступной литературе, что делает актуальной работу по определению среднего отклонения механической оси при различных по уровню и величине деформациях болынеберцовой кости во фронтальной плоскости.

Цель исследования - улучшить результаты внутрикостного остеосинтеза диафизарных переломов болыдеберцовой кости.

Задачи исследования

1. Определить среднее отклоненение положения механической оси нижней конечности по отношению к центру коленного сустава в норме и при различных по уровню и величине деформациях болынеберцовой кости во фронтальной плоскости.

2. Изучить результаты и осложнения внутрикостного остеосинтеза различных по типу и локализации диафизарных переломов болынеберцовой кости.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы (241 работа), включающего 79 работ отечественных и 162 зарубежных авторов, иллюстрирована 26 рисунками и 15 таблицами, также имеется приложение.

Заключение диссертационного исследования на тему "Внутрикостный остеосинтез переломов большеберцовой кости"

ВЫВОДЫ

2. Фронтальные угловые деформации верхней трети болынеберцовой кости сопровождаются в 4,1 -5,1 раза большими отклонениями механической оси нижней конечности в сравнении с аналогичными по величине и направлению деформациями этой кости в нижней трети и в 1,6-1,7 раз большими в сравнении со средней третью. Деформации средней трети в 2,6 — 3,1 раз более значимы для отклонения механической оси, чем нижней.

3. Полученные графические зависимости позволяют определить изменение отклонения механической оси нижней конечности от центра коленного сустава при любой фронтальной угловой деформации в верхней, средней и нижней третях болынеберцовой кости в диапазоне от 0° до 15°.

4. При диафизарных опорных переломах болынеберцовой кости частота нарушения консолидации в условиях остеосинтеза блокируемыми стержнями достоверно выше, чем при использовании стержней прямоугольного сечения.

5. При околоистмальных переломах болынеберцовой кости А1 типа остеосинтез блокируемыми стержнями и стержнями прямоугольного сечения даёт одинаково хорошие результаты.

6. Оперативное лечение околометафизарных переломов болынеберцовой кости А1 типа стержнями прямоугольного сечения сопровождается большей частотой осложнений в сравнении с блокируемыми стержнями. После остеосинтеза стержнями прямоугольного сечения частота неудовлетворительных исходов составила 12,5%, блокированными стержнями - 3,57%.

7. Частота осложнений при остеосинтезе блокируемымими стержнями неопорных переломов болынеберцовой кости В типа верхней трети больше в сравнении с нижней третью, при этом неудовлетворительные результаты составили 11,1% и 3,3% соответственно. При внутрикостном остеосинтезе переломов верхней трети диафиза использование одного статического проксимального блокирующего винта является недостаточным.

117

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Диафизарные переломы костей голени являются тяжелым видом повреждений опорно-двигательной системы. Частота их вместе с переломами диафиза бедра составляет более 26,3% от общего количества переломов длинных трубчатых костей. Чаще данные переломы встречаются у людей молодого трудоспособного возраста. Консервативные методы лечения диафизарных переломов большеберцовой кости трудоемки, часто приводят к неудовлетворительным анатомическим и функциональным результатам. Лечение аппаратом внешней фиксации создает значительные неудобства для пациента, требует сложной системы послеоперационного ведения. Поэтому в настоящее время подавляющее большинство данных повреждений лечится с помощью погружного остеосинтеза.

С проблемой интраоперационной репозиции при закрытом остеосинтезе болынеберцовой кости связан вопрос восстановления адекватной механической оси конечности. Наиболее актуально - восстановление механической оси во фронтальной плоскости, поскольку деформация в этой плоскости не совпадает с плоскостью движений в коленном и голеностопном суставах, поэтому хуже компенсируется. По данным литературы имеются исчерпывающие доказательства того, что сохраняющееся изменение механичесой оси достаточной величины приводит к дегенеративной артропатии(Кейе1катр D.B. et al., 1988; Chao E.Y. et al, 1994; Paley D., 2004; Paley D., Tetsworth K., 1992). Известно, что различные по уровню, но одинаковые по величине деформации голени приводят к неодинаковому изменению положения механической оси конечности. Однако количественная оценка данной зависимости в литературе отсутствует.

Материалом к рентгенанатомическому экспериментальному исследованию послужили 25 мужчин и 5 женщин в возрасте от 22 до 64 лет без какой-либо ортопедической патологии нижних конечностей. Всем пациентам было выполнено специальное рентгенологическое пособие - из трёх полученных снимков формировали единое изображение нижних конечностей с тазобедренными, коленными и голеностопными суставами, на нём проводили механическую ось конечности и измеряли расстояние между ней и центром коленного сустава (показатель отклонения механической оси (ОМО)), являющийся нормой для данных пациентов. Далее моделировали варусно-вальгусные деформации болынеберцовой кости 2, 5, 10, 15 градусов с центрами ротации в ее верхней, средней и нижней третях и определяли новое положение механической оси нижней конечности и новое ОМО при данных угловых смещениях.

Клиническая часть работы основана на результатах лечения 161 пациента со 170 переломами болынеберцовой кости, среди которых мужчин было 112, женщин 49. При отборе пациентов для нашего исследования были введены следующие ограничения: пациенты старше 60 лет; открытые переломы II - III степени (по Gustilo R.B., 1990); патологические переломы; диафизарные переломы с распространением на сустав, сопровождающиеся его деформацией; пациенты с поздними сроками операции, наличием признаков уже костного сращения; предшествующие патологические состояния или травмы поврежденного сегмента и смежных суставов, приведшие к существенной деформации или нарушению функции.

Травма чаще была у мужчин - 69,56%. Подавляющее большинство имели закрытые переломы - 93,25%, открытые - 6,75%. По AO/ASIF переломы классифицировали следующим образом: А1 - 64, А2 - 2, A3 - 8, Bi - 33, В2 - 12, ВЗ - 28, С1 - 3, С2 - 6, СЗ - 7.

У 151 пациента со 153 травмированными голенями была выполнена закрытая репозиция, у 10 - открытая. Дерматофасциотомия произведена одному пациенту с острым компартмент-синдромом голени. В ходе 147 операций использовали мануальную репозицию перелома, в 16 наблюдениях применяли спицевой дистрактор. Девяти пациентам операция была выполнена в первые сутки после травмы, 152 — отсроченно. У 107 (66,46%) из 161 пациента, включая двух больных с переломами обеих голеней, использовали блокированные стержни, у 54 (33,54%) - неблокированные. Автор участвовал в 60 % операций, наблюдал в послеоперационном периоде - 100 %.

У 37 пациентов в возрасте от 16 до 57 лет с 37 диафизарными опорными переломами большеберцовой кости был выполнен внутрикостный остеосинтез: блокируемыми стержнями - у 18, неблокируемыми стержнями — у 19 (18 - стержни прямоугольного поперечного сечения, 1 - стержень «Fixion»).

У 20 пациентов в возрасте от 15 до 59 лет с 20 диафизарными винтообразными неоскольчатыми околоистмальными переломами большеберцовой кости (тип А1 по AO/ASIF) был выполнен внутрикостный остеосинтез: блокируемыми стержнями - у 7, стержнями прямоугольного поперечного сечения — у 13.

У 44 пациентов в возрасте от 18 до 60 лет с 44 диафизарными винтообразными неоскольчатыми околометафизарными переломами болынеберцовой кости (тип А1 по AO/ASIF) был выполнен внутрикостный остеосинтез: блокируемыми стержнями - у 28, стержнями прямоугольного поперечного сечения — у 16.

У 35 пациентов в возрасте от 19 до 57 лет с 35 диафизарными неопорными оскольчатыми переломами болынеберцовой кости в нижней трети (тип В по AO/ASIF) был выполнен внутрикостный остеосинтез: блокируемыми стержнями - у 30, стержнями прямоугольного поперечного сечения - у 5. У 2 пациентов в возрасте 32 и 33 лет с диафизарными неопорными оскольчатыми переломами болынеберцовой кости в средней трети (тип В2 и ВЗ по AO/ASIF) выполнен синтез блокированным стержнем у одного и стержнем прямоугольного поперечного сечения - у другого. У 9 мужчин в возрасте от 18 до 58 лет с данным типом переломов болынеберцовой кости выполнен синтез блокированными стержнями.

У 16 пациентов в возрасте от 16 до 57 лет с переломами типа С по AO/ASIF был выполнен блокирующий внутрикостный остеосинтез.

Исходы лечения были изучены в сроки от 6 месяцев до 3 лет. Под сращением перелома мы понимали наличие костного соединения по трем кортикалам на рентгенограммах в прямой и боковой проекциях. Под несращением - отсутствие сращения в течение 6-8 месяцев после остеосинтеза перелома и наличие специфических морфологических проявлений — склероза концов отломков. Под замедленной консолидацией понимали отсутствие сращения хотя бы по одному кортикалу через 4 месяца после остеосинтеза. Результаты лечения оценивали как хороший, удовлетворительный или плохой. Система оценки включала критерии Johner and Wruhs (1983) и критерии, предложенных С.A. Muller et al (1999).

Полученные анатомические и экспериментальные данные были статистически обработаны на IBM PC совместимом компьютере с помощью программ STATISTICA® (Data analysis software system, StatSoft, Inc. 2004) версия 7.0 и Primer of Biostatistics (Stanton A. Glantz, McGraw-Hill, Inc.) версия 4.03 в среде WINDOWS .Было проанализировано соответствие вида распределения значений признака закону нормального распределения с помощью критерия Шапиро-Уилка. Все группы признаков соответствовали закону нормального распределения. Были рассчитаны величины средних (М) и средних квадратических отклонений (а). Сопоставление групп производилось с использованием t-критерия Стьюдента.

По полученным данным значения отклонений' механической оси нижней конечности от центра коленного сустава находятся в пределах от 20 мм медиальнее до 9 мм латеральнее, среднее значение ОМО - 6,6 мм медиальнее. Результаты исследования показывают, что приближение вершины фронтальной' деформации большеберцовой кости к коленному суставу приводят к существенному увеличению отклонения механической оси. При этом фронтальные угловые деформации верхней трети большеберцовой кости сопровождаются отклонением механической оси в 4,1 -5,1 раза большему в сравнении с аналогичными по величине и направлению деформациями в нижней трети и в 1,6-1,7 раза большему в сравнении со средней третью. Деформации средней трети в 2,6 — 3,1 раза более значимы для отклонения механической оси, чем в нижней. Полученные эмпирические графические зависимости позволяют определить среднее изменение отклонения механической оси нижней конечности при любом значении фронтальной угловой деформации в верхней, средней, нижней третях большеберцовой кости в диапазоне от 0 до 15°.

У 18 пациентов с опорными переломами, прооперированных блокированными стержнями, имели место три несращения (16,6 %) и одна замедленная консолидация (5,55%). У одного была вальгусная деформация 6°. В данной подгруппе в 15 наблюдениях результаты расценены как хорошие (83,4 %), в 3 - плохие (16,6 %). У 19 пациентов с опорными переломами, прооперированных неблокированными штифтами, осложнений, повлиявших на исход лечения, не было, все результаты расценены как хорошие. Статистический анализ уровня осложнений и результатов лечения в данных клинических подгруппах показал, что уровень нарушения консолидации у пациентов, прооперированных блокированными стержнями был достоверно выше (t=2,22).

У 20 пациентов с околоистмальными переломами большеберцовой кости А1 типа осложнений, повлиявших на исход лечения, не было, все результаты с применением блокированных и неблокированных стержней расценены как хорошие.

У 28 пациентов с околометафизарными переломами А1 типа, прооперированных блокируемыми стержнями, имели место следующие осложнения: несращение - у 1 (3,57%), внутренняя ротация 15° - у 1 (3,57%), «само динамизация» (перелом дистального и проксимального статических блокирующих винтов) - у 1 (3,57%). В данной подгруппе в одном наблюдении результат расценен как плохой (3,57 %), в одном как удовлетворительный (3,57 %), в 26 - хорошие (92,86 %). У 16 пациентов с околометафизарными переломами А1 типа, прооперированных стержнями прямоугольного поперечного сечения, имелись следующие осложнения: глубокое нагноение в зоне остеосинтеза малоберцовой кости накостной конструкцией - у 1 (6.25%), варус 7° - у 1 (6.25%), ротационное смещение более 10°, но менее 20° - у 2 (12.5%), наружная ротация 25° - у 1 (6.25%), укорочение 18 мм — у 1 (6.25%). В данной подгруппе два результата были расценены как плохие (12,5%), три - удовлетворительные (18,75 %), одиннадцать - хорошие (68,75 %). Статистический анализ показал, что уровень осложнений при использовании стержней прямоугольного поперечного сечения при околометафизарных переломах А1 типа достоверно выше в сравнении с блокированными стержнями (критерий Стьюдента ( t ) - 2,26). Уровень осложнений в подгруппе околометафизарных переломов, прооперированных стержнями прямоугольного поперечного сечения, достоверно выше в сравнении с подгруппой околоистмальных переломов, прооперированных такими же конструкциями (критерий Стьюдента (t) - 2,03).

У 30 пациентов с неопорными оскольчатыми переломами большеберцовой кости В типа в нижней трети, прооперированных блокированными стержнями, имели место следующие осложнения: вальгус 9° - у 1 (3,33%), укорочение 1,2 см - у 1 (3,33%), наружная ротация 15° - у 1 (3,33%), илеофеморальный тромбоз, приведший в к посттромботической болезни - у 1 (3,33%), интраоперационная дезинтеграция дистального отломка - у 1 (3,33%), «самодинамизация» - у 3 (10%). В данной подгруппе один результат расценен как плохой (3,33 %), в трех как удовлетворительный (10 %), 25 - хорошие (86,77 %). У 5 пациентов с неопорными оскольчатыми переломами большеберцовой кости В типа в нижней трети, прооперированных стержнями прямоугольного поперечного сечения, имели место следующие осложнения: глубокое нагноение в зоне остеосинтеза малоберцовой кости - у 1 (20%), укорочение 1,5 сантиметра и варус 12° - у 1 (20%), вальгус 8° и наружная ротация 15° - у 1 (20%). Один результат был расценен как плохой (20 %), один — удовлетворительный (20 %), три -хорошие (60 %). У двух пациентов с неопорными оскольчатыми переломами большеберцовой кости В типа в средней трети осложнений не было, результаты — хорошие. У 9 пациентов с неопорными оскольчатыми переломами большеберцовой кости В типа в верхней трети, прооперированных блокированными стержнями, имели место следующие осложнения: деформации во фронтальной плоскости 5° - 10° - у 3 (33,3%), укорочение 10 - 20 мм - у 2 (22,2%), более 20мм - у 1 (11,1%). У двух пациентов, которым в проксимальный отломок вводили по одному статическому винту, имело место вторичное смещение, приведшее к существенной деформации. Исходы в данной группе расценены как 6 хороших (66,6%), 2 удовлетворительных (22,2%), 1 плохой (11,1%).

Статистический анализ показал, что уровень осложнений при остеосинтезе блокированными стержнями неопорных переломов В типа в верхней трети достоверно выше по сравнению с остеосинтезом в нижней трети (критерий Стьюдента (t) - 2,46).

У 16 пациентов с переломами болынеберцовой кости С типа, прооперированных блокированными стержнями, имели место следующие осложнения: глубокое нагноение с исходом в остеомиелит — у 1 (6,25%), несостоятельность фиксации с последующим реостеосинтезом болынеберцовой кости — у 1 (6,25%), деформация во фронтальной плоскости 6-10°- у 4 (25%), вальгусная деформация 14° - у 1 (6,25%), рекурвация 12° - у 1 (6,25%), ротационное смещение 11-20° - у 2 (12,5%), укорочение 11-20мм -у 2 (12,5%). Хороший результат лечения был у 8 (50%), удовлетворительный - у 5 (31,25%), неудовлетворительный - 3 (18,75%).

Были проанализированы вторичные смещения, повлиявших на результат лечения, а также состоятельность фиксации у пациентов с неопорными переломами болынеберцовой кости в верхней трети. Всего было 13 пациентов с 18 переломами, 14 из которых располагались в верхней трети. Из 9 пациентов с одним статическим винтом в проксимальном отломке у двух имело место вторичное смещение, приведшее к существенной деформации, повлиявшей на результат, у одного - несостоятельность фиксации с последующим реостеосинтезом болынеберцовой кости. У 4 пациентов с более чем одним статическим винтом в проксимальном отломке данных осложнений не было. Таким образом, у 33,3% больных с одним проксимальным статическим винтом имелись осложнения, повлиявшие на г результат, связанные с недостаточной фиксацией верхнего отломка.

Нами предложена модель спицевого дистрактора (патент №75299, 2008 год, авторы - Литвинов И.И., Разанков А.Г.), позволяющая устранять в ходе закрытой репозиции все виды смещений, в том числе уже после закрепления и натяжения спиц в крайних полукольцах. У всех 16 пациентов, прооперированных с использованием данного дистрактора, осложнений не было, результаты лечения расценены как хорошие. Было проведено статистическое сравнение уровня существенных деформаций в группах больных, прооперированных закрыто блокированными стержнями с использованием дистрактора и без него. Различие числа деформаций статистически значимо, критерий Стьюдента ( t ) равен 3,71. Таким образом, уровень существенных деформаций при остеосинтезе без применения дистрактора достоверно выше по сравнению с остеосинтезом с его использованием.

115

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Разанков, Андрей Геннадьевич

1. Абдуев, Б.Д.Некоторые осложнения компрессиооно-дистракционного остеосинтеза и пути их предупреждения Текст. / Б.Д. Абдуев, В.Б. Абдуев //Ортопедия, травматология и протезирование. 1987. - № 9. - С. 18-20.

2. Аболина, А.Е. лечение диафизарных переломов костей голени чрескостным аппаратным остеосинтезом Текст. / А.Е. Аболина, M.JI. Абрамив, В.П. Лушников // Материалы IV съезда травматологов-ортопедов СНГ Ярославль.: 1993.- С. 33-39.

3. Анкин, Л.Н. Пластины с минимальным контактом для биологического стабильно-функционального остеосинтеза Текст. / Л.Н. Анкин, Н.Л. Анкин// Травматология и ортопедия России. — 1995. — № 5. — С. 14-16

4. Анкин, Л.Н. Травматология (европейские стандарты) Текст. / Л.Н. Анкин, Н.Л. Анкин. М.: МЕД-пресс, 2005. - 496 С.

5. AO/ASIF большой дистрактор.// Margo Anterior, №3, 1998, с. 1-3.

6. Баптенов, Н.Д. Роль блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза в комплексном лечении пациентов с политравмой Текст. / Н.Д.Баптенов, Ш.А. Баймагамбетов, Н.Б. Орловский и др. // Реферативный журнал ОСТЕОСИНТЕЗ 2(3)2008 С. 30-31.

7. Баскевич, М.Я. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов голени и бедра с предварительной репозицией и фиксацией отломков. Методические рекомендации Текст. / М.Я. Баскевич. Тюмень.: 1988.- 15.

8. Беленький, В.Е. Диалог травматолога и ортопеда с биомехаником Текст. / В.Е. Беленький, Г.В. Куропаткин. -М.: БИНОМ, 1996. 104 с.

9. Бердыев, Т. Лечение свежих закрытых переломов большеберцовой кости по Илизарову в условиях жаркого климата Текст. / Т. Бердыев, А. Аныев // Материалы IV съезда травматологов-ортопедов СНГ Ярославль.: 1993.- С 46-47.

10. Богомолов, В.А. Сравнительная оценка восстановительных методов лечения закрытых косых и винтообразных диафизарных переломов костей голени Текст. / В. А. Богомолов // Восстановительные операции в травматологии и ортопедии- Л.: 1988.-С. 199-123.

11. Бойков, В.П. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов голени Текст. / В. П. Бойков : М-во образования и науки Рос. Федерации, Чуваш, гос. ун-т им. И. Н. Ульянова. Чебоксары, 2004. - 180 с.

12. Бялик Е. И. Погружной остеосинтез диафизарных переломов длинных трубчатых костей при политравме Текст. // Проблемы политравмы. Лечение множественных и сочетанных повреждений и переломов. Смоленск, 1998. — с. 84-88.

13. Бэц, Г.В. Применение стержневых аппаратов при лечении переломов костей голени Текст. / Г.В. Бэц, В.Г. Рынденко // Ортопедия, травматология и протезирование. 1988. - № 7. - С.7 -11

14. Военная травматология Текст. / под редакцией проф. В.М. Шаповалова. С.-Пб.: 2004. 672 с.

15. Волна, А.А. Интрамедуллярный остеосинтез: с рассверливанием или без? Текст. / А.А. Волна // Margo anterior. 2000; 5-6:5-9.

16. Волна, А.А. Эволюция принципов и философии AO/ASIF. Путь продолжительностью в пятьдесят лет Текст. / А.А. Волна // Ортопедия, травматология и протезирование. 2008. - № 2. - С. 89-93.

17. Гиршин, С.Г.Клинические лекции по неотложной травматологии Текст. / С.Г. Гиршин. М.: Издательский дом «Азбука», 2004. - 544 С.

18. Гланц, С. Медико-биологическая статистика Текст. / С. Гланц. М.: Практика, 1999.-459 с.

19. Гольдман, Б.Л. К вопросу об оперативном лечении переломов Текст. / Б.Л. Гольдман, Н.А. Литвинов, Б.М. Корнилов // Ортопедия, травматология и протезирование. 1986. - № 9. - С. 69-71.

20. Голяховский, В. Руководство по чрескостному остеосинтезу методом Илизарова Текст. / В. Голяховский, В. Френкель. М. : БИНОМ, 1999. - 272 с.

21. Дегтярев А.А. Лечение низких переломов бедренной кости Текст.: Дис. . канд. мед. наук. Ярославль, 1984. - 164с.

22. Джурко, А.Д. Закрытый остеосинтез переломов голени титановыми стержнями Текст.: дис. канд. мед. наук: 14.00.22 /А.Д. Джурко.- Ярославль.: 1988,- 237 с.

23. Единак, А.Н. оперативное лечение переломов трубчатых костей с позиции идеального остеосинтеза Текст. / А.Н. Единак, Г.К. Козаков, С.А. Единак // Материалы VI съезда травматологов-ортопедов Ярославль.: 1993. -С. 61.

24. Зверев Е.В. Лечение функциональным внутрикостным остеосинтезом титановыми стержнями закрытых диафизарных переломов длинных трубчатых костей Текст.: Дис. . докт. мед. наук. Ярославль, 1990. - 641 с.

25. Зверев, Е.В. Лечение диафизарных переломов костей голени функциональным внутрикостным остеосинтезом Текст. / Е.В. Зверев // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1989. № 6. - С.50-51.

26. Зверев, Е.В. Теория и практика функционального внутрикостного остеосинтеза Текст. / Е.В. Зверев// Функциональные методы лечения переломов Ярославль.: 1990. - С.65-78.

27. Интрамедуллярный остеосинтез болынеберцовой кости. Издание 5В.// CHARFIX system.: 2006 апрель.- 30 с.

28. Ключевский, В.В. Хирургия повреждений (издание второе) Текст. / В.В. Ключевский // Рыбинск: ОАО «Рыбинский Дом печати»; 2004.

29. Ключевский, В.В. Остеосинтез диафизарных переломов длинных костей титановыми стержнями прямоугольного сечения Текст. / В.В. Ключевский, Е.В. Зверев, А.Д. Джурко // Материалы VI съезда травматологов-ортопедов СНГ.-Ярославль, 1993.- С.72.

30. Ключевский, В.В. Остеосинтез Стержнями прямоугольного сечения Текст. / В.В. Ключевский, Г.А. Суханов, Е.В. Зверев, А.Д. Джурко, А.А. Дегтярев//Ярославль: фирма «Ортопро»; 1993.-322с.

31. Ключевский, В.В. Функциональный остеосинтез титановыми стержнями. Методические рекомендации Текст. /В.В. Ключевский, Е.В. Зверев, Г.А. Суханов. Ярославль.: 1990. - 53 с.

32. Колчанов, С.Н. Хирургическое лечение диафизарных переломов костей голени Текст.: дис. канд. мед. наук: 14.00.22 /С.Н. Колчанов.- Владивосток.: 2003.- 142 с.

33. Копысова, В.А. Комбинированный остеосинтез при переломах костей голени Текст. / В.А. Копысова, В.А. Каплун, А.А. Цыганов, В.Б. Тен, А.А. Кутков, А.В.Золотухин // Вестник травматологии и ортопедии Приорова.-2008.-№3.-С. 10-13.

34. Костив, Е.П. Проблемы интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза при внесуставных проксимальных переломах болынеберцовой кости Текст. / Е.П. Костив, А.В. Череповский, Р.Е. Костив и др. // Реферативный журнал ОСТЕОСИНТЕЗ 2(3)2008 С. 20-21.

35. Кузьменко, В.В. Современная концепция погружного остеосинтеза Текст. / В.В. Кузьменко // Ортопедия, травматология и протезирование. -1990.-№ 10. — С.25-28.

36. Ласунский, С.А. Интрамедуллярный блокирующий остеосинтез: ошибки и осложнения Текст. / С.А. Ласунский // Реферативный журнал ОСТЕОСИНТЕЗ 2(3)2008 С. 13-14.

37. Лебедев, А.А. Лечение «спицевого» остеомелита Текст. / А.А. Лебедев // Вестник хирургии им. Грекова. 1983. - № 9. - С. 94-96.

38. Литвинов, И.И. Внутренний остеосинтез закрытых диафизарных переломов бедренной и большеберцовой костей Текст. : дис. .д-ра. мед. наук/ Литвинов Игорь Иванович ; ЯГМА. Ярославль, 2005. - 427 с.

39. Литвинов, И.И. Внутренняя фиксация супраистмальных переломов большеберцовой кости Текст. : дис. канд. мед. наук: 14.00.22 /ЯГМА. -Ярославль, 1997. 186 с.

40. Махсон, Н.Е. Металлоостеосинтез и глубокая раневая инфекция Текст. / Н.Е. Махсон, З.И. Уразгильдиев, З.Я. Миквабия // Ортопедия, травматология и протезирование. 1985. - № 7 . - С. 10-13.

41. Минасов, Б.Ш. Стабильно-функциональный остеосинтез переломов длинных трубчатых костей при политравме Текст. / Б.Ш. Минасов, И.Н. Зиганшин, P.P. Якупов и др. // Реферативный журнал ОСТЕОСИНТЕЗ 2(3)2008 С. 29-30.

42. Минасов, Т.Б. Механические свойства систем кость-имплантат при различных способах фиксации Текст. / Т.Б. Минасов, A.M. Галлеев, К.К. Каримов // Реферативный журнал ОСТЕОСИНТЕЗ 2(3)2008 С. 27-28.

43. Митюнин, Н.К. О внутрикостной фиксации стержнями закрытым остеосинтезом Текст. / Н.К. Митюнин // Военно мед. журнал 1959; 9: 95.

44. Митюнин, Н.К. Организационные вопросы и оперативная техника лечения переломов посредством остеосинтеза стержнями Текст.: Дис. . докт. мед. наук. Л., 1966. - Т. 1. -291с.

45. Молоков, А£. Лечение диафизарных переломов бедренной и большеберцовой костей методом блокирующего ишрамедуллярнош остеосинтеза Текст. /А.В. Молоков, В.З.

46. Городилов, С.А. Честнов // Материалы городской конференции. Новосибирск.: 2005.-С.67.

47. Мюллер, М.Э. Руководство по внутреннему остеосинтезу Текст. / М.Э. Мюллер, М. Альговер, Р. Шнейдер . М.: Ad Marginem, 1996. 750 с.

48. Неверов, В.А. Основные принципы блокируемого интрамедулярного остеосинтеза: его преимущества и осложнения Текст. / В.А. Неверов, А.А. Хромов, С.Н. Черняев и др.// Реферативный журнал ОСТЕОСИНТЕЗ 2(3)2008-С. 15.

49. Опоприенко, Г.А. Васкуляризация большеберцовой кости в условиях открытого и закрытого интрамедуллярного остеосинтеза Текст. /Г.А. Опоприенко, А.Г. Сувалян //Ортопедия, травматология и протезирование. -1988. -№ 9. -С. 19-22.

50. Охотский, В.П. Интрамедуллярный остеосинтез массивными металлическими штифтами Текст. / В.П. Охотский, А.Г. Сувалян. М.: Медицина, 1988.- 128 с.

51. Рунков, А.В. Современный остеосинтез: ошибки и осложнения -профилактика, лечение Текст. / А.В. Рунков, JI.H. Соломин, А.Н. Челноков // Проект методических рекомендаций (по материалам Конгресса). М., 2004. — с. 11-32.

52. Семенистый, А.Ю. Интрамедуллярный синтез при тяжелых открытых переломах Текст. /А.Ю. Семенистый, И.С. Цыпин, Н.В. Загородний // Материалы международного конгресса «Травматология и ортопедия: современность и будущее» М.: 7-9 апреля 2003. - С. 285.

53. Сергеев, С.В. Происхождение остеосинтеза. Накостный остеосинтез Текст. / С.В. Сергеев // Реферативный журнал ОСТЕОСИНТЕЗ 1(2)2008 С. 7-10.

54. Соколов В. А. Выбор метода фиксации сложных переломов длинных костей у пострадавших с политравмой Текст. / В.А. Соколов, Е.И. Бялик, О.И. Бояршинов // Современные технологии в травматологии и ортопедии -М., 1999.-с. 183-184.

55. Стецула, А.И. Чрескостный остеосинтез в травматологии Текст. / А.И. Стецула, А.А. Девятов. Киев.: Здоровье, 1987. - 197 с.

56. Суханов, Г.А. Остеосинтез низких переломов костей голени посредством остеосинтеза стержнями Текст.: дис. канд. мед. наук: 14.00.22 /Г.А. Суханов.-Ярославль.: 1973.-233 с.

57. Суханов, Г.А. Унификация остеосинтеза переломов длинных костей титановыми стержнями прямоугольного сечения Текст.: дис. д-ра. мед. наук: 14.00.22/Г.А. Суханов.-Ярославль.: 1990.-300 с.

58. Ткаченко, О.С. Остеосинтез Текст. / О.С. Ткаченко. Л.: Медицина, 1987. 272 с.

59. Третьяков, В.Б.Профилактика гнойных околоспицевых осложнений при чрескостно-дистракционном остеосинтезе в гнойной травматологии Текст./

60. B.Б. Третьяков, А.П. Санкин // Материалы I I Пленуми Ассоциации травматологов ортопедов России Ростов — на - Дону, 1996. - С. 344-345.

61. Трубников, В.Ф.Сравнительная оценка лечения больных с закрытыми диафизарными переломами костей голени Текст. / В.Ф. Трубников, И.Ф. Попов, Е.Н. Багрова // Ортопедия, травматология и протезирование. 1983. -№ 6. - С.29-33.

62. Чарчян, A.M. Закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов бедренной и большеберцовой костей без рассверливания костномозгового канала Текст.: автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.22 /A.M. Чарчян.- М.: 2002.-24 с.

63. Челноков, А.Н. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез бедренной и большеберцовой костей с применение спицевых дистракторов. Пособие для врачей Текст. / А.Н. Челноков, А.Е. Виноградский. Екатеринбург.: 2004.1. C.17.

64. Шапошников, Ю.Г. Травматология и ортопедия Текст. / Ю.Г. Шапошников. М.: Медицина, 1997.- Т. 1 .-655 с. - Т.2 - 592 с.

65. Шевцов, В.И. Лечение дефектов нижней конечности Текст. / В.И. Шевцой, В.Д. Макушин, Л.М. Куфтырев. Курган.: 1999. - 569 с.

66. Щукин, В.М. Накостный компрессионно-динамический остеосинтез диафизарных переломов костей голени в мирное время и при чрезвычайныхситуациях Текст. : автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.22 /В.М. Щукин.-М.: 2005.-25 с.

67. Эдиев, М. С. Лечение больных с диафизарными переломами костей голени методом комбинированного остеосинтеза Текст. : автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.22 /М.С. Эдиев.- Саратов.: 2006.-23 с.

68. Agarwal A. Unreamed interlocking nailing in open fractures of tibia. // J Orthop Surg (Hong Kong). 2005 Aug;13(2):214-5.

69. Alt V., Nawab A., Seligson D. Bone grafting from the proximal tibia.// J. Trauma 1999 Sep; 47(3): 555 557.

70. Anastopopoulos G., Asimakopoulos A., Exarchou E., Pataxopoulos T. Closed interlocking nailing in comminuted and segmental femoral shaft fractures.// J. Trauma 1993 Nov; 35(5): 772 775.

71. Anglen J., Kyle R.F., Marsh J.L., Virkus W.W., Watters W.C. 3rd, Keith M.W., Turkelson C.M., Wies J.L., Boyer K.M. Locking plates for extremity fractures. // J Am Acad Orthop Surg. 2009 Jul;17(7):465-72.

72. Anglen J.O., Blue J.M. A comparison of reamed and unreamed nailing of the tibia.// J Trauma 1995; 39:351-5.

73. Angliss R.D., Tran T.A., Edwards E.R., Doig S.G. Unreamed nailing of tibial shaft fractures in multply injured patients.// Injury 1996;27:255-60.

74. Bach A.W., Hansen S.T. Plates versus external fixation in severe open tibial shaft fractures. A ran domized trial.// Clin Orthop. 1989;241:89-94.

75. Bahari S., Lenehan В., Khan H., McElwain J.P. Minimally invasive percutaneous plate fixation of distal tibia fractures. // Acta Orthop Belg. 2007 0ct;73(5):635-40.

76. Bedi A., Le T.T., Karunakar M.A. Surgical treatment of nonarticular distal tibia fractures. // J Am Acad Orthop Surg. 2006 Jul;14(7):406-16.

77. Behrens F., Searls K. External fixation of the Tibia. Basic concept and prospective evaluation // G. Bone Joint Surg.- 1986.-Vol. 68-B, №2.-p.246-254.

78. Bekmezci Т., Baca E., КосаЬаЕц R., Kaynak H., Tonbul M. Early results oftreatment with expandable intramedullary nails in tibia shaft fractures. // Acta Orthop Traumatol Turc. 2005;39(5):421-4.

79. Ben-Galim P., Rosenblatt Y., Parnes N. Intramedullary fixation of tibial shaft fractures using an expandable nail.// Clin Orthop Relat Res. Feb 2007;455:234-40.

80. Bhandari M., Guyatt G.H., Swiontkowski M.F., Schemitsch E.H. Treatment of open fractures of the shaft of the tibia.// J Bone Joint Surg Br. 2001; 83: 62-8.

81. Bhandari M., Guyatt G.H., Tong D., Adili A., Shaughnessy S.G. Reamed versus nonreamed intramedullary nailing of lower extremity long bone fractures: a systematic overview and metaanaly sis.//J Orthop Trauma. 2000; 14:2-9.

82. Bhandari M., Guyatt G.H., Tornetta P. Current practice in the intramedullary nailing of tibial shaft fractures. // J. Trauma.-2002 Oct.; 53(4): 725-32.

83. Blachut P.A., O'Brien P.J., Meek R.N., Broekhuyse H.M. Interlocking intramedullary nailing with and without reaming for the treatment of closed fractures of the tibial shaft: a prospective, randomized study.// J Bone Joint Surg Am 1993;75:1583-4.

84. Blair S. Estimating tibial nail length using forearm referencing. // Injury. 2005 Jan;36(l): 160-2.

85. Blumberg N., Shasha N., Tauber M., Dekkel S. The Expandable Intramedullary Nailing System (Fixion T IM Nail)// Presented at the AAOS.-February 2002, Dallas, U.S.A.

86. Bono C.M., Levine R.G., Rao G.P., Behrens F.F. Nonarticular proximal tibia fractures: treatment options and decision making.// J Am Acad Orthop Surg 2001 May-Jun; 9(3): 176-186.

87. Borel J.C., Dujardin F., Thomine J.M., Biga N. Closed locked nailing of complex femoral fractures in adults.// Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot. 1993; 79 (7): 553-564.

88. Braten M., Teryesen T. Effects of medullary reaming on fracture healing. Tibial osteotomies in rabbits // Acta Orthop. Scand. 1990.- Vol. 61, №4.-p.327-329.

89. Broos P.L., Reinders P., Vanderpeeten K., Mechanical complications associated with the use of the unreamed AO femoral nail with spiral blade: first experience with thirty five consecutive cases.// J. Orthop. Trauma 1998 Mar -Apr; 12(3): 186-189.

90. Brumback R.J., Toal T.R. Jr. Immediate weight-bearing after treatment of a comminuted fracture of the femoral shaft with a statically locked intramedullary nail.// J. Bone Joint Surg. Am. 1999 Nov; 81(11): 1538 1544.

92. Chao E.Y., Neluheni E.V., Hsu R.W., Paley D. Biomechanics of malaligment. // Orthop. Clin. North. Am.-l994.-25:379-386.

93. Checketts R.G., Moran C.G., Jennings A.G. 134 tibial shaft fractures managed with the Dynamic Axial Fixator.// Acta Orthop Scand. 1995;66:271-4.

94. Cole J.D. Distal tibia fracture: Opinion: intramedullary nailing. // J Orthop Trauma. 2006 Jan;20(l):70-2.

95. Coles C.P., Gross M. Closed tibial shaft fractures: management and treatment complications. A review of the prospective literature.// Can J Surg. 2000; 43:256-62.

96. Court-Broun C.M., Christie J., McQueen M.M. Closed intramedullary tibial nailing // J. Bone Joint Surg.- 1990.- Vol. 72-B, №4.-p.605-611.

97. Court-Brown C.M., Keating J.F., Christie J., McQueen M.M. Exchange intramedullary nailing: its use in aseptic tibial nonunion.// J Bone Joint Surg Br 1994;77:407-1

98. Court-Brown C.M., Will E., Christie J., McQueen M.M. Reamed or unreamed nailing for closed tibial fractures.// J Bone Joint Surg Br 1996;78:580-3.

99. Dahners L.E. Technical notes on a radiolucent distractor for indirect reduction and intramedullary nailing. // J. Orthop. Trauma. -1998. -Vol. 12. -N3. -P.219-220.

100. Delia Rocca G.J., Crist B.D. External fixation versus conversion tointramedullary nailing for definitive management of closed fractures of the femoral and tibial shaft. // J Am Acad Orthop Surg. 2006;14(10 Spec No.):S131-5.

101. Drosos G.I., Bishay M., Karnezis I.A., Alegakis A.K. Factors affecting fracture healing after intramedullary nailing of the tibial diaphysis for closed and grade I open fractures. // J Bone Joint Surg Br. 2006 Feb;88(2):227-31.

102. Drosos G.I., Stavropoulos N.I., Kazakos K.I. Peroneal nerve damage by oblique proximal locking screw in tibial fracture nailing: a new emerging complication? // Arch Orthop Trauma Surg. 2007 Aug;127(6):449-51. Epub 2006 Nov 24.

103. Duda G.N., Mandruzzato F., Heller M., Goldhahn J. Mechanical boundary conditions of fracture healing; borderline indications in the treatment of unreamed tibial nailing. // J. Biomech. -2001 May; 34(5):639-50.

104. Duwelius P.J., Schmidt A.H., Rubinstein R.A., Green J.M. Nonreamed interlocked intramedullary tibial nailing: One community's experience.// Clin. Orthop. 1995; 315: 104-113.

105. Egol K.A., Tejwani N.C., Capla E.L., Wolinsky P.L., Koval K.J. Staged management of high-energy proximal tibia fractures (OTA types 41): the results of a prospective, standardized protocol. // J Orthop Trauma. 2005 Aug;19(7):448-55; discussion 456.

106. Emami A., Mjoberg В., Karlstrom G., Larsson S. Treatment of closed tibial shaft fractures with unilateral external fixators.// Injury. 1995;26:299-303.

107. Faisham W.I., Sulaiman A.R., Sallehuddin A.Y., Zuhmi W. Early outcome of reamed interlocking nail for non-union of tibia. // Med J Malaysia. 2006 Aug;61(3):3 39-42.

108. Fan C.Y., Chiang C.C., Chuang T.Y., Chiu F.Y., Chen Т.Н. Interlocking nails for displaced metaphyseal fractures of the distal tibia. // Injury. 2006 Jul;37(7):676.

109. Fan C.Y., et al. Interlocking nails for displaced metaphyseal fractures of the distal tibia. // Injury. 2005 May;36(5):669-74.

110. Forster M.C. Should the tibia be reamed with nailing? // Injury. 2005 Mar;36(3):439-44.

111. Franck W.M., Olivieri M., Jannasch O., et al. An expandable nailing system for the management of pathological humerus fractures.// Arch Orthop Trauma Surg 2002; 122:400-5.

112. Franck W.M., Olivieri M., Jannasch O., et al. Expandable nail system for osteoporotic humeral shaft fractures: preliminary results.// J Trauma 2003; 54:1152-8.

114. French В., Tornetta P. High-energy tibial shaft fractures.// Orthop Clin North Am. Jan 2002;33(1):211-30.

115. Gicquel P., Giacomelli M.C., Basic В., Karger C., Clavert J.M. Problems of operative and non-operative treatment and healing in tibial fractures. // Injury. 2005 Feb;36 Suppl l:A44-50.

116. Gonschorek O., Hofmann G.O., Buhren V. Interlocking compression nailing: a report on 402 applications.// Arch Orthop Trauma Surg 1998; 117:40337.

117. Gonschorek O., Hofmann G.O., Buhren V. Kompressionsmarknagelung; Biomechanik und Implantate.// Trauma Berufskrankh.-2001;3:174-9.

118. Gregory P., Sanders R. The treatment of closed, unsable tibial shaft fractures withunreamed interlocking nails.// Clin. Orthop. 1995; 315: 48 55.

119. Griffith L.E., Cook D.J., Frulke J.P. Intramedullary Reaming of Long Bones // Practice of Intramedullary Locked Nails Springer Verlag (2006).-P. 43-57.

120. Groh G.I., Parker J., Allen W.C. Fractures of the femur treated by intramedullary nailing using the fluted rod. A report of 193 consecutive cases.// Clin. Orthop. 1992 Dec; (285): 223 238.

121. Hansen M. Blum J., Mehler P. Hessmann M.H., Rommens P.M. Double or triple interlocking when nailing proximal tibial fractures? A biomechanicalinvestigation. 11 Arch Orthop Trauma Surg. 2009 Aug 14.

122. Hart A., Moerman J., De Groote W.N. et. al. Treatment of tibial shaft fractures by interlocking nailing.// Acta Orthop. Belg. 1993; 59(4): 381 - 389.

123. Hefer H.P., Seibert F.J., Schweighofer F. The unreamed tibial intramedullary nail in treatment of tibial fractures initial experiences // Langenbecks Arch. Chir.- 1994.-Vol.379, №l.-p.32-37.

124. Heim D., Regazzoni P., Tsakiris D.A., Aebi Т., Schlegel U., Marbet G.A., Perren S.M. Intramedullary nailing and pulmonary embolism: does unreamed nailing prevent embolization? An in vivo study in rabbits.// J Trauma 1995; 38:899-906.

125. Heim Urs F.A. The AO Phenomenon. Bern, Gottingen, Toronto, Seattle. -Hans Huber, 2001. - P.248.

126. Hontzsch D. Distal femoral fracture technical possibilities. Kongressbd Dtsch Ges Chir Kongr. 2001; 118: 371 - 374.

127. Hoppenfeld S., Murthy V. L. Treatment and rehabilitation of fractures.-Philadelphia etc., 2000. 606 p.

128. Hutson J.J., Zych G.A., Cole J.D., Johnson K.D., Ostermann P., Milne E.L., Latta L. Mechanical failures of intramedullary tibial nails applied without reaming.//Clin Orthop 1995;315:129-37.

129. Ikem I.C., Ogunlusi J.D., Ine H.R. Achieving interlocking nails without usingan image intensifier. // Int Orthop. 2007 Aug;31(4):487-90. Epub 2006 Oct 13.

130. Jenny J.I., Jenny G., Kempf I. Infection after reamed intramedullary nailing jf lower limb fractures. A review of 1464 cases over 15 years.// Acta Orthop. Scand. 1994; 65 (1): 94-96.

131. Jinggui S., Yazhong Z., Jinhua W. The treatment of closed leg fracture with rectangular intramedullary nail. // Inner medical journal. 2001, №33.

132. Jockheck M., Schwab E., Balz M., Weller S. Indikationsbreite der unaufgebohrten Tibiamarknagelung. // Akt. Traumatol. 1996; 26: 141 145.

133. John V.Z., Alagappan M., Devadoss S., Devadoss A. A completely shattered tibia. // J Bone Joint Surg Br. 2005 Nov;87(l l):1556-9.

134. Johner R., Wruhs O. Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation.// Clin. Orthop. 1983; (178): 7 25.

135. Johnson K. D., Johnson D. W. C., Parker B. S. Comminuted femoral-shaft fractures: treatment by roller traction, cerclage wires and an intramedullary nail, or an interlocking intramedullary nail.// J. Bone Joint Surg. 1984; 66-A (8): 1222 -1235.

136. Joseph В., Rebello G. The choice of intramedullary devices for the femur and the tibia in osteogenesis imperfecta. // J Pediatr Orthop B. 2005 Sep;14(5):311-9.

137. Kakar S., Tornetta P. 3rd. Open fractures of the tibia treated by immediate intramedullary tibial nail insertion without reaming: a prospective study. // J Orthop Trauma. 2007 Mar;21(3): 153-7.

138. Kempf I., Grosse A., Beck G. Closed locked intramedullary nailing: its application to comminued fractures of the femur.// J Bone Joint Surg Am 1985;67:709-20.

139. Kessler S.B., Hallfeldt K.K.G., Perren S.M. et al. The effect of reaming and intramedullary nailing of fracture healing.// Clin. Orthop. 1986; 212: 18-25.

140. Kettelkamp D.B., Chao E.Y. A method for guantitative analysis of medial and lateral compression forces at the knee during standing.// Clin. Orthop. 1972; 83:202-213.

141. Kettelkamp D.B., Hillberry B.M., Murrish D.E., Heck D.A. Degenerative arthritis of the knee secondary to fracture malunion.// Clin. Orthop. 1988; 234:159169.

142. Ketterl R., Leither A., Witter W. Reducing the rise of infection by use of unreamed intramedullary nail in open tibial fractures.// Zentralbl. Chir. 1994; 119 (8): 549 555.

143. Khalily C., Behnke S., Seligson D. Treatment of closed tibia shaft fractures: a survey from the 1997 Orthopaedic Trauma Association and Osteosynthesis International-Gerhard Kuntscher Kreis meeting.// J Orthop Trauma. 2000; 14:57781.

144. Kim K.C., Lee J.K., Hwang D.S., Yang J.Y., Kim Y.M. Provisional unicortical plating with reamed intramedullary nailing in segmental tibial fractures involving the high proximal metaphysis. // Orthopedics. 2007 Mar;30(3): 189-92.

145. Koeodziej R., Blacha J., Blicharski Т., Gagala J. Treatment of tibial shaft fractures by intramedullary locking nailing. // Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol. 2005;70(6):415-8.

146. Koprowski P., Golec M., Dybek W., Sobolewski R., Kulej M., Romaszkiewicz P., Dragan S. Evaluation of nonunions of the tibia diaphysis own experience. // Ortop Traumatol Rehabil. 2007 May-Jun;9(3):246-53.

147. Krettek C., Haas N., Schandelmaier P., Frigg R., Tscherne H. The unreamed tibial nail (UTN) for tibial shaft fractures with severe soft tissue damage. First clinical experience.//Unfallchirurgie 1991; 94: 579-587.

148. Kuntscher G. Die Marknagelung des Trummerbruches. Langenbecks Archiv fur Klin Chirurgie 1968; 322: 1063 1069.

149. Ktintscher G. Die Marknagelung // Berlin: Laenger; 1950.- 313 s.

150. Kuntscher G. Die Marknagelung von Knochenbriichen. Arch. Klin. Chir. 1940; 200:443 -455.

151. Kuntscher G.Praxis der Marknagelung. Stuttgart: Friedrich-Karl Schattauer -Verlag; 1962.-352 s.

152. Kumar A., Charelbois S.J. Effect of fibular plate fixation on rotational stability of simulated distal tibial fractures treated with intramedullary nailing. // J. Bone Joint Surg.-2003 Apr; 85-A(4): 604-8.

153. Kuner E.H., Serif-el-Nasr M.S., Miinst P., Staiger M. Tibial intramedullary nailing without open drilling.// Unfallchirurgie 1993; 19(5): 278 283.

154. Kusz D., Dudko S., Wojciechowski P., Guzik H. Selected problems in the bone union of complicated diaphyseal fractures treated with interlocking nail. // Ortop Traumatol Rehabil. 2006 Aug 31;8(4):449-54.

155. Kutty S., Laing A.J., Prasad C.V., McCabe J.P. The effect of traction on compartment pressures during intramedullary nailing of tibial-shaft fractures. A prospective randomised trial. // Int Orthop. 2005 Jun;29(3): 186-90. Epub 2005 Apr 7.

156. Lang G.J., Cohen B.E., Bosse M.J., Kellam J.F. Proximal third tibial shaft fractures. Should they be nailed? // J. Clin. Orthop. Rel. Res.- 1995 Jun.-(315): 6474.

157. Lepore L., Lepore S., Maffiilli N. Intramedullary nailing of the femur with an inflatable self-locking nail: comparison with locked nailing.// J Orthop Sci.(2003). -Vol. 6. P.273 -282.

158. Lepore S., Capuano N., Lepore L., et al. Preliminary clinical and radiographic results with the FixionTM intramedullary nail: an inflatable self-locking system for long bone fractures.// J Orthop Traumatol 2000; 3:135-40.

159. LeVay D. The History of Ortopaedics.// Parthenon Publishing Casterton Hall. 1990.-P.228.

160. Lindsey R.W., Gugala Z. Nonunion of the distal tibia treated by reamedintramedullary nailing. 11J Orthop Trauma. 2005 Feb; 19(2): 145.

161. Littenburg В., Weinstein L.P., McCarren M., Mead Т., Swiontkowski M.F., Rudicel S.A., Heck D. Closed fractures of the tibial shaft. A metaanalysis of three methods of treatment.// J Bone Joint Surg Am. 1998; 80:174-83.

162. Maquet P.G. Biomechanics of the knee: with application to the pathogenesis and the surgical treatment of osteoarthritis, 2nd edn.// Springer, Berlin Heidelberg New York, 1984.

163. Marczynski W., Piekarczyk P., Ratynski G., Ciesik P. Mistakes and Complication of Stabilisation Short Fragments Fractures of Diaphysis of Femur and Tibia by intramedullary Locked Fixation. // Реферативный журнал ОСТЕОСИНТЕЗ 2(3)2008 С. 31.

164. Melcher G.A., Bereiter H. et al. Initial results with the unreamed AO tibial nail.// Schweiz. Med. - Wockenscur. 1993; 123 (13): 587 - 588.

165. Melcher G.A., Ryf C., Bereiter H. et al. Initial experiences with the unreamed AO tibial nail.// Helv. Chir. Acta. 1993; 59 (4): 669 671.

166. Melcher G.A., Ryf C., Leutenegger A. et al. Tibial fractures treated with the AO unreamed tibial nail.// Injury 1993; 24 (6): 407 410.

167. Meyer N., Pennington W.T., Dewitt D., Schmeling G.J. Isolated cerebral fat emboli syndrome in multiply injured patients: a review of three cases and the literature.// J Trauma. Dec 2007; 63(6): 1395-402.

168. Moed, B.R., Watson J.T. Intramedullary nailing of the tibia without a fracture table: the transfixion pin distractor technique.// J. Orthop Trauma. -1994.-Vol. 8. -N3. -P. 195-202.

169. Muller C.A., Strohm P., Morakis Ph., Pfister U. Intramedullary nailing of the tibia: Current status of primary unreamed nailing. Part 1: Results for closed fractures.// Injury 1999; 30 (3): 39 43.

170. Nathan S.S., Lim H.H., See H.F. The operative treatment of closed tibial fractures.// Singapore Med J.- 2000 Mar; 41(3): 107-108.

171. Nork S.E., Schwartz A.K., Agel J., Holt S.K., Schrick J.L., Winquist R.A. Intramedullary nailing of distal metaphyseal tibial fractures. // J Bone Joint Surg Am. 2005 Jun;87(6): 1213-21.

172. Ostrum R.F., Agarwal A., Lacatos R., Рока A. Prospective comparison of retrograde and antegrade femoral intramedullary nailing.// J. Orthop. Trauma 2000 Sep-Oct; 14 (7): 496-501.

173. Ozturk H., Unsaldi Т., Oztemur Z., Bulut O., Korkmaz M., Demirel H. Extreme complications of Fixion nail in treatment of long bone fractures. // Arch Orthop Trauma Surg. 2008 Mar;128(3):301-6.

174. Paley D. Principles of Deformity Correction. // Springer.-2004.

175. Paley D., Herzenberg J.E., Tetsworth K., McKie J., Bhave A. Deformity planning for frontal and sagittal plane corrective osteotomies. // Orthop. Clin. North. Am.-1994.-25:425-465.

176. Paley D., Tetsworth K. Mechanical axis deviation of the lower limbs: Preoperative planning of uniapical angular deformities of the tibia or femur. // Clin. 0rtop.-1992.-280: 48-64.

177. Pape H.C., Regel G., Dwenger A., Krumm K., Schweitzer G., Krettek C., Sturm J.A., Tscherne H. Influences of different methods of intramedullary femoral nailing on lung function in patients with multiple trauma.// J Trauma 1993;35:709-16.

178. Park S., Ahn J., Gee A.O., Kuntz A.F., Esterhai J.L. Compartment syndrome in tibial fractures. // J Orthop Trauma. 2009 Aug;23(7):514-8.

179. Pascarella R., Nasta G., Nicolini M., et al. The fixion nail in the lower limb: preliminary results.// Chir Organi Mov 2002; 87:169-74.

180. Pauwels F. Biomechanics of the locomotor apparatus.// Springer, Berlin Heidelberg New York, 1980.

181. Peltier L.F. Fractures. A History and Iconography of ther Treatment. //

182. Norman Publishing San Francisco. 1990. - P. 115-116.

183. Petrisor В., Anderson S., Court-Brown C.M. Infection after reamed intramedullary nailing of the tibia: a case series review. // J Orthop Trauma. 2005 Aug; 19(7):43 7-41.

184. Perren S.M. Evolution and rational of locked internal fixator technology. Introductory remarks.// Injury 2001; 32 (2): 3-9.

185. Phisitkul P., McKinley Т.О., Nepola J.V., Marsh J.L. Complications of locking plate fixation in complex proximal tibia injuries. // J Orthop Trauma. 2007 Feb;21(2):83-91.

186. Piccioni L., Guanche C.A. Clinical experiences with unreamed locked nails for open tibial fractures.// Orthop. Rev. 1992 Oct; 21 (10): 1213 1219.

187. Pratt D.J., Papagiannopoulos G., Rees P.H., Quinnell R. The effects of medullary reaming on the torsional strength of the femur.// Injury 1987; 18:177-9.

188. Qi F., Xiao L.W. Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis through fracture site approach for fracture of both tibia and fibula. // Chin J Traumatol. 2007 Aug;10(4):242-5.

189. Reed L.K., Mormino M.A. Distal tibia nonunions. // Foot Ankle Clin. 2008 Dec;13(4):725-35.

190. Reinders J., Mockwitz J. Technical faults and complications in interlocking nailing of femoral and tibial fractures.// Acta Orthop. Belg. 1984; 50 (5): 577 -590.

191. Richardson Т., Voor M., Seligson D. Fracture site compression and motion with three types of intramedullary fixation of the femur.// Osteosynthese Int 1998;6:261-4.

192. Rose R.E., Palmer W.S. The Illizarov method in infected non-union of long bones. // West Indian Med J. 2007 Jun;56(3):246-51.

193. Roth S.E., Kreder H., Stephen D., Whyne C.M. Biomechanical stability of intramedullary nailed high proximal third tibial fractures with cement augmented proximal screws. // J Orthop Trauma. 2005 Aug;19(7):457-61.

194. Ruchholts S., Nast-Kolb D., Schweiberer L. Marlaiagelung bei Unterschenkelfracturen mit geringem Weichteilschaden.// Orthopade 1996; 25: 197-206.

195. Ruedi Thomas P., Buckley Richard E., Moran Christopher G. AO Principles of Fracture Management. // AO Publishing. 2007. - Vol.1. - 635 p.; Vol.2. -467 p.

196. Ruiz A.L., Kealey W.D., McCoy G.F. Implant failure in tibial nailing. Injury 2000 Jun; 31 (5): 359-362.

197. Runkel M., Wenda K., Degreif J., Blum J. Ergebnisse nach primarer ungebohrter Tibiamarknagelung von Unterschenkelfrakturen mit schwerem offenem oder geschlossenem Weichteilschaden.// Unfallchirurg 1996; 99: 771 -777.

198. Ryf, C., Melcher, G. A., Ruedi, T. Pneumatic tourniquet as a repositioning aid in closed intramedullary nailing. //Unfallchirurg. -1995. -Vol.98. -N12. -P.617-619.

199. Sakaki M.H., Crocci A.T., Zumiotti A.V. Comparative study of the locked intramedullary nail and Ender pins in the treatment of tibial diaphyseal fractures. // Clinics (Sao Paulo). 2007 Aug;62(4):455-64.

200. Sargeant I.D., Lovell M., Casserley H. et al. The AO unreamed tibial nail: a 14 month follow up of the 1992 TT experience.// Injury 1994 Sep; 25 (7): 423 -425.

201. Savolainen V.T., Pajarinen J., Hirvensalo E., Lindahl J. Hybrid external fixation in treatment of proximal tibial fractures: a good outcome in AO/ASIF type-C fractures. // Arch Orthop Trauma Surg. 2009 Jul 7.

202. Sayana M.K., Davis B.J., Kapoor В., Rahmatalla A., Maffulli N. Fracture strain and stability with additional locking screws in intramedullary nailing: a biomechanical study. // J Trauma. 2006 May;60(5): 1053-7.

203. Schemitsch E.H., Kowalski M.J., Swiontkowski M.F. Cortical bone blood flow in reamed and unreamed locked intramedullary nailing: a fractured tibiamodel in sheep // J Orthop. Trauma (1994). Vol. 8. - P.373 - 382.

204. Shaw D.L., Lawton J.O. External fixation for tibial fractures: clinical results and cost-effectiveness.// J R Coll Surg Edinb. 1995;40:344-6.

205. Sigurdsen U.E., Reikeras O., Utvag S.E. External fixation compared to intramedullary nailing of tibial fractures in the rat. // Acta Orthop. 2009 Jan 1:1-5.

206. Sim E., Hocker K. Interlocking nailing of the femur analysis of problems and errors based on 80 fractures .//Unfallchirurg. -1992 . -Vol.95. -N12. -P.626-633.

207. Steinberg Ely L., Blumberg N., Dekel S. The fixion proximal femur nailing system: biomechanical properties of the nail and a cadaveric study.// Journal of Biomechanics, 38 (2005).

208. Stephen D.J., Kreder H.J., Schemitsch E.H., Conlan L.B., Wild L., McKee M.D. Femoral intramedullary nailing: comparison of fracture-table and manual traction. A prospective, randomized study//J Bone Joint Surg. -2002 -Vol. 84-A. -N9. -P.1514-1521

209. Stockenhuber N., Hofer H.P., Schweighofer F., Bratsschitsch G. First experience with unreamed AO intramedullary nail in treatment of femoral shaft fractures.// Chirurg 1997 Jul; 68 (7): 718 726.

210. Tang P., Gates C., Hawes J., Vogt M., Prayson M.J. Does open reduction increase the chance of infection during intramedullary nailing of closed tibial shaft fractures? // J Orthop Trauma. May 2006; 20(5):317-22.

211. Tencer A.F., Johnson K.D., Johnston D.W., Gill K. A biomechanical comparison of various methods of stabilization of subtrochanteric fractures of the femur. // J Orthop Res 1984;2:297.

212. Tornetta P. 3rd, Riina J., Geller J., Purban W. Intraarticular anatomic risks of tibial nailing. // J Orthop Trauma. -1999. -Vol.13. -N4. -P.247-251.

213. Tornetta P., Bergman M., Watkin N. et al. Treatment of grade 3B open tibial fractures. A prospective randomized comparison of external fixation and non - reamed locked nailing.// J. Bone Joint Surg. - 1994 Jan; 76 (1): 13-19.

214. Wagensveld B.A., Ponsen K.J., Goslings J.C. Removal of a broken intramedullary locking bolt during tibia nail exchange. // J Trauma. 2005 Aug;59(2):473-4.

215. Wagner M. General principles for the clinical use of the LCP.// Injury. Nov 2003; 34(suppl 2):B31-42.

216. Wagner Michael, Frigg Robert. AO Manual of Fracture Management -Internal Fixators.- AO Publishing. 2006. - 888 p.

217. Whorton A.M., Henley M.B. The role of fixation of the fibula in open fractures of the tibial shaft with fractures of the ipsilateral fibula: indications and outcomes. // Orthopedics.-1998 Oct; 21(10): 1101-5.

218. Winquist R. A., Hansen S. T. Comminuted fractures of the femoral shaft treated by intramedullary nailing. Orthopaedic. Clinics of North America 1980; 11: 633 -641.

219. Wozasek G.E., Simon P., Redl H., Schlag G. Intramedullary pressure changes and fat intravsation during intramedullary nailing: an experimental study in sheep.// J Trauma 1994;36:202-7.

220. Wu C.C. The effect of dynamization on slowing the healing of femur shaft fractures after interlocking nailing.// J. Trauma 1997 Aug; 43 (2): 263 - 267.

221. Yang K.H., Han D.Y., Jahng J.S., Shin D.E., Park J.H. Prevention of malrotation deformity in femoral shaft fracture. // J Orthop Trauma. -1998.- Vol. 12. N8. -P.558-562

222. Yiannakopoulos C.K., Kanellopoulos A.D., Apostolou C., Antonogiannakis E., Korres D.S. Distal intramedullary nail interlocking: the flag and grid technique. // J Orthop Trauma. 2005 Jul; 19(6):410-4.

223. Zelle B.A., Bhandari M., Espiritu M., Koval К .J., Zlowodzki M. Treatment of distal tibia fractures without articular involvement: a systematic review of 1125 fractures. // J Orthop Trauma. 2006 Jan;20(l):76-9.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Внутрикостный остеосинтез переломов большеберцовой кости

Автореферат диссертации по медицине на тему Внутрикостный остеосинтез переломов большеберцовой кости

Оглавление диссертации Разанков, Андрей Геннадьевич :: 2009 :: Москва

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Разанков, Андрей Геннадьевич, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Внутрикостный остеосинтез переломов большеберцовой кости"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Разанков, Андрей Геннадьевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций