Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Современные методы лечения и анализ исходов внутри- и околосуставных переломов длинных трубчатых костей

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ имени Н. Н. ПРИОРОВА

На правах рукописи ШЕСТЕРНЯ Николай Андреевич

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ И АНАЛИЗ

ИСХОДОВ ВНУТРИ- И ОКОЛОСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ

(ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ - 14.00.22)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1992

Работа выполнена в Центральном ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте травматологии им. Н. Н. Приорова.

Научный консультант — Заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор Д. И. Черкес-заде.

Официальные оппоненты:

доктор мед. наук, профессор А. Е. Дмитриев, доктор мед. наук, профессор Г. И. Назаренко, доктор мед. наук, профессор В. М. Лирцман.

Ведущая организация:

Российский медицинский университет

в 13 часов на заседании Специализированного Совета Д 074. 02.01 при Центральном научно-исследовательском .институте травматологии и ортопедии им. Н. Н Приорова. (125299, Москва, ул. Приорова, 10).

Защита состоится

года

Автореферат разослан

Ученый секретарь Специализированного Совета кандидат мед. наук

Ф. Г. Бухтоярова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

„Актуальность проблемы. . Важной проблемой в области травматологии и ортопедии является лечение внутри- и околосуставных перело-юв. Это обуславливается прежде всего достаточно высоким уровнем швалидизации лиц, получивших подобные повреждения, в связи с трудностью точного сопоставления и удержания костных отломков, на-зушением кровоснабжения в- момент травмы определенных анатомических структур.

По данным литературы внутри- и околосуставные переломы длинных трубчатых костей составляют 6% - 10% среди всех переломов в зависимости от локализации.

Существенный отпечаток на решение этой проблемы накладывают значительные демографические сдвиги, происходящие в последние девятилетия. Так в СССР в 1990 г. число лиц пенсионного возраста превысило 50 мл. человек. *

Среди этой группы повреждений переломы только проксимального *онца бедренной кости у пожилых лиц и престарелого возраста выли-заются в большую социальную и экономическую проблему. Так по данным ЬАБКГМ И.Б. в США на 100 тыс. населения регистрируется ежегодно около 100 переломов проксимального конца бедра. Причем, летальность при оперативном лечении у больных с данными повреждениями колеблется в диапазоне 10%-20%. Если учесть, что больные в этом возрасте страдают многочисленными сопутствующими заболевания-чи, то становится понятной трудность организации полноценного ле-нения на всех стадиях заболевания.

Оперативные вмешательства при лечении больных с внутри- и эколосуставными переломами занимают значительный вес в травматологии и ортопедии. К примеру в США и Швеции самой частной операцией является остеосинтез вертельных переломов. Развитие средств остеосинтеза во многих странах направлено на создание конструкций, эбеспечивающих стабильный остеосинтез при внутри- и околосуставных переломах.

Появление новых вариантов накостного, внутрикостного и чрес-костного остеосинтеза заставляет на современном этапе переосмыслить подходы с целью выбора наиболее оптимальных методов лечения Зольных с внутри- околосуставными переломами длиннырс трубчатых костей.

_Цель и задачи исследования. . Цель работы- дать оценку современным методам лечения внутри- и околосуставных переломов, изучить неходы, улучшить результаты лечения, определить место фиксаторов, разработанных автором, в системе лечения этих видов повреждений опорно-двигательного аппарата.

Для достижения поставленной цели в настоящей работе решены следующие _задачи .:

- проведена экспертная оценка новейших методов и средств, применяемых для лечения внутри- и околосуставных переломов по данным современной литературы;

- по системе Э.Р. Маттиса изучены отдаленные результаты лечения у 1244 больных с внутри- и околосуставными переломами;

- разработаны наборы фиксаторов и инструментов по их применению для обеспечения стабильного остеосинтеза при внутри-и околосуставных переломах;

- проведены биомеханические исследования для изучения эффективности различных вариантов остеосинтеза фиксаторами автора;

- выполнены оперативные вмешательства у 288 больных с переломами различной локализации и изучены исходы оперативного лечения у этих групп больных;

- изучены по данным радионуклидных исследований некоторые ас-

пекты консолидации переломов при перкутанном и полифасцикулярном чрескостном остеосинтезе переломов проксимального конца бедренной кости;

- изучена степень нарушения кровоснабжения головки бедренной кости при субкапитальных переломах методом прямого измерения рН, РСО., РО. и дефицита буферных оснований во время оперативных вмешательств ;

- на основании анализа полученных данных составлены схемы рациональной лечебной тактики при внутри- и околосуставных переломах.

_Материал и методы исследования. . Данные о 1244 больных с внутри и околосуставными переломами, лечение которых проведено в ЦИТО и на его клинических базах, подвергнуты статистической обработке на персональных ЭВМ.

Клинико-рентгенологическое изучение проведено у 288 больных, оперированных с применением фиксаторов автора настоящей работы.

Биомеханические исследования проведены на моделях переломов проксимального конца бедренной кости, дистального конца бедра и проксимального конца большеберцовой кости с целью выявления эффективности остеосинтеза разработанными автором конструкций.

Радионуклидные исследования проведены у больных, к'оторым проводился перкутанный остеосинтез при переломах шейки бедра для выявления степени нарушения кровоснабжения и его восстановления в динамике в послеоперационном периоде.

Парциальное напряжение кислорода, углекислого газа, рН, и дефицит буферных оснований изучены в головке бедренной кости при субкапитальных переломах во время оперативных вмешательств, когда производилась имплантация фиксирующих элементов конструкции автора.

_Научная новизна. . Представлена система рационального лечения внутри- и околосуставных переломов длинных трубчатых костей, в которой нашли четкое отражение конструкции, разработанные автором. Разработан комплект фиксаторов с инструментами для их применения: штифт-штопор цанговый (15 типоразмеров); направитель; штифт-штопор цанговый с регулируемой длиной; штифт-штопор цанговый для остеосинтеза подвертельных переломов; двубраншевый фиксатор с диафизар-ной накладкой и его модификации; стержни с двойной разношаговой резьбой для остеосинтеза переломов шейки бедра по перкутанной технологии; устройство для наружного чрескостного остеосинтеза. Дано обоснование эффективности применения разработанных автором фиксирующих конструкций для остеосинтеза внутри- и околосуставных переломов. На основании проведенных радионуклидных и биохимических исследований газов крови, взятой из головки бедра, показана степень нарушения кровоснабжения головки бедренной кости при переломах проксимального конца бедра и отражена эффективность предлагаемых систем остеосинтеза.

практическая ценность работы. . Разработанная схема

рационального лечения больных с внутри- и околосуставными переломами позволяет практическим врачам улучшить результаты лечения. Разработанные простые и малотравматичные методики ортеосинтеза цанговыми фиксаторами, стержнями с разношаговой резьбой, а также метод черескостного полифасцикулярного остеосинтеза позволяют улучшить результаты лечения, сводя до минимума риск развития осложнений, сократить сроки пребывания больных в стационаре.

_Внедрение в практику. . Серийное производство цанговых фиксаторов по авторскому свидетельству 584855 начато на опытно-экспериментальном предприятии ЦИТО в 1978г. , выпуск фиксаторов с разношаговой резьбой для остеосинтеза переломов шейки бедра, а также блоков для полифасцикулярного остеосинтеза, монолитной цвубранше-вой конструкции и ее модификации по предложению автора настоящей работы также выпускается ОЭП ЦИТО малыми сериями в соответствии с поступающими заявками от лечебных учреждений. Конструкции разработанные автором диссертации применялись в ряде клинических больниц

г. Москвы, в т.ч. 3, 15, 31, 33, 36, 54, 59, 71, НИИ им. Склифо-совского, ЦИТО и клиниках других городов. Материалы в рамках Программы С.18 доложены на Пленуме Всесоюзного Общества травматологов-ортопедов, проведенного в Иркутске в 1991 г.

_Публикации. . По материалам диссертации опубликовано свыше 40 научных работ, в т.ч. 8 авторских свидетельств на изобретение. Основные положения диссертации доложены на 10 конференциях и съездах.

_Объем работы. . Материал изложен на 240 страницах машинописи. Работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, указателя литературы, иллюстрирована 30 таблицами и 242 рисунками. Список литературы содержит 457 источников, в том числе более 300 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В _главе 1 . (обзор литературы) приведены современные сведения о классификациях внутри- и околосуставных переломов различной локализации, частоте повреждений, эффективности примененных методов лечения, осложнениях, различных методах исследования,'биомеханике различных моделей переломов и методов остеосинтеза. Значительное место в обзоре занял анализ литературы, посвященной переломам проксимального конца бедренной кости. Подчеркнута необходимость применения у больных пожилого возраста малотравматичных, щадящих способов фиксации костных отломков. Показана необходимость разработки новых устройств для остеосинтеза при внутри- и околосуставных переломах, а также отражены современные системы оценки отдаленных результатов лечения. '

В _главе 2 . дана оценка отдаленных результатов лечения внутри-и околосуставных переломов по системе Э.Р. Маттиса. При этом сведения о результатах лечения в отдаленные сроки, не менее чем 3 года после травмы, были собраны по данным историй болезни и повторных осмотров больныхСвсего 1244 больных) с переломами проксимального конца плеча, дистального конца плеча, луча в типичном месте, шейки бедра, с вертельными переломами, надмыщелковыми переломами бедра, переломами проксимального конца большеберцовой кости и дистального эпиметафиза большеберцовой кости.

По каждой локализации перелома и в определенных возрастных группах выявлены оптимальные варианты оперативного или консервативного лечения. Полученные данные легли в основу разработанной схемы рационального лечения больных с внутри- и околосуставными переломами. Балльная оценка отдаленных результатов лечения 1244 Эольных приведена в 15 таблицах, в которых также отражена статистическая достоверность различий в результатах при разных методах печения.

В _главе 3 . дана характеристика фиксаторам, разработанным автором диссертации, в том числе цанговым фиксаторам, стержням с раз-ношаговой резьбой и устройству для полифасцикулярного остеосинтеза. Раскрыты принципиальные стороны их "работы", изложены преимущества, малая травматичность методик остеосинтеза на основе вышеуказанных средств.

_Цанговый фиксатор . представляет собой стержень, имеющий гладкую и резьбовую часть, головку под крестообразную отвертку. Резь-5овая часть выполнена в виде цанги, т.е. имеет прорези. Внутренняя часть фиксатора имеет резьбовое отверстие для введения распорного винта. На лопастях цанговой втулки имеется упорная резьЬа, которая эбеспечивает повышенное сцепление с проксимальным фрагментом, а следовательно и стабильность остеосинтеза. Профиль резьбы имеет прямоугольную форму с гипотенузой, обращенной в сторону торца втулки и режущую кромку при вершине. Модификация этого фиксатора этличается тем, что изменяет свою длину за счет резьбовой муфты.

Фиксатор со сферической головкой соединен с диафизарной накладкой.

_Двубраншевый фиксатор . для остеосинтеза переломов проксимального конца бедренной кости имеет два основных компонента: шеечный и диафизарный. Шеечный компонент представляет собой два параллельно расположенных стержня, имеющих т-образное сечение, причем их узкие грани обращены навстречу друг другу. Стержни имеют общее основание и паз, причем один из стержней расположен выше!, чем второй. Оба стержня образуют с основанием рабочую часть предложенного фиксатора, вводимую в головку и шейку бедра. Эта часть конструкции с помощью шарнира связана с изогнутой диафизарной накладкой, имеющей отверстия под винты и компрессирующий паз. Стержни расположены под углом 130 градусов к диафиз&рной пластинке, а шарнир образован зубчатыми участками основания и диафизарной накладки. Расстояние между двумя наиболее удаленными гранями шеечного компонента, т.е. на поперечном сечении, составляет 0,95 величины между внутренними кортикальными слоями шейки бедра(менее 25 мм). Эти параметры обеспечивают точное введение фиксатора в "трубку" шейки бедра с опорой конструкции на внутренние стенки.

Для осуществления наружного чрескостного _полифасцикулярного _остеосинтеза . нами предложена конструкция блока, одномоментно фиксирующего до 6 спиц. Устройство представляет собой направляющий корпус с осевым резьбовым каналом и периферическими отверстиями, где размещены спицы. Прижимное приспособление выполнено в ввиде прижимной конусной втулки и гайки. В осевом канале корпуса устанавливается спица с упорной площадкой на одном конце и резьбовым хвостовиком- на другом. С помощью кронштейнов, установленных на гранях направляющего корпуса, осуществляется последовательное соединение двух, трех, четырех предложенных устройств, что позволяет стабилизировать отломки при самых сложных переломах прйксимального конца бедра, в т.ч. оскольчатых подвертельных переломов.

В системе лечения внутри- и околосуставных переломов особое место занимает способ _перкутанного остеосинтеза ., разработанный в ЦИТО. Фиксирующий элемент, используемый при данном способе, представляет собой цилиндрический стержень, содержащий две рааношаговые резьбы, причем одна из них размещена на основании упорного конуса. Стержень снабжен хвостовиком, который используется при установке фиксатора через кондукторную втулку в головку и шейку бёдра. Рабочая часть фиксатора имеет три типоразмера в зависимости от длины шейки бедра (80, 85 и 90 мм).

_В главе 4 . представлены результаты биомеханических исследований моделей внутри- и околосуставных переломов после остеосинтеза фиксаторами, разработанными автором настоящей работы. При остео-синтезе одним цанговым фиксатором при субкапитальных переломах получены довольно высокие показатели прочности к нагрузкам по оси от 1,00 до 1,80 кН. При остеосинтезе унифицированным цанговым фиксатором эти показатели достигали 2,00 - 2,24 КН. При использовании конструкции в сочетании с укороченной диафизарной накладкой отмечена закономерность: если внутришеечный компонент введен выше центральной оси шейки бедра, то прочность соединения отломков была больше, чем при введении фиксаторов дистальнее оси шейки бедра. Остеосинтез трехлопастным гвоздем, осуществленный в порядке контроля, давал самые низкие показатели прочности соединения отломков 1,1 кН.

При трансцервикальных переломах остеосинтез цанговым фиксатором давал примерно такие же показатели, что и при испытании субкапитальных моделей переломов. Остеосинтез двумя цанговыми фиксаторами, вводимыми со стороны большого вертела с такиу расчетом, чтобы один из них работал на растяжение при варусной нагрузке, а другой - при вальгизирующей, продемонстрировал довольно высокие показатели прочности всей конструкции - 2,90 кН. При использовании разъемной конструкции (цанговый фиксатор + диафизарная пластинка) показатели прочности модели к осевой нагрузке возрастали до 3,00 кН. При использовании двубраншевого фиксатора показатели

прочности соединения отломков резко возрастают. Так, при нагрузке, равной 5,60 кН, отмечена незначительная варусная деформация в зоне "перелома". Остеосинтез спицами, зафиксированными в блоке наружной фиксации, обеспечивал прочность соединения отломков в пределах 1,8-2,50 кН. Относительно высокие показатели получены и при испытании модели трансцервикального перелома после остеосинтеза 3 резьбовыми стержнямии и 3 спицами, концы которых были прижаты к корпусу блока прижимной конусной шайбой. При этом смещение отломков происходило при нагрузке в пределах 1,80-2,78 кН. При остео-синтезе трансцервикального перелома 4 стержнями с двойной разношаговой резьбой пластическая деформация отмечалась при усилии 1,63 кН, а смещение происходило при нагрузке 1,76 кН.

При внесуставных переломах проксимального конца бедренной кости условия остеосинтеза должны предусматривать перенос нагрузки с головки бедра на диафиз, минуя зону перелома. При нэстабильных типах переломов в этой зоне показатели прочности фиксации отломков были низкими, если использовалась "не идеальная" схема размещения цангового фиксатора в щейке и головке бедренной кости (при усилии 0,75 килоньютон наступало смятие губчатой кости в межвертельной зоне при оскольчатом типе "перелома"). При стабильном типе межвертельного перелома возможен остеосинтез двумя цанговыми фиксаторами. При этом показатели прочности соединения отломков составляют примерно 1,10 кН. Следует учитывать малую травматичность подобной схемы остеосинтеза по сравнению с известными способами накостного остеосинтеза. При стабильном типе межвертельного перелома применение цангового фиксатора в сочетании с укороченной диафизарной пластинкой создает примерно двойной запас прочности (относительно веса тела).

При чрезвертельных переломах использовался цанговый фиксатор в сочетании с удлиненной диафизарной пластинкой с жестким узлом соединения двух компонентов конструкции.

Показатели прочности остеосинтеза варьировали в пределах 2,18-3,2 кН. В модели чрескостного остеосинтеза с применением блоков наружной фиксации диастаз отломков наступал при усилии 1,68 кН в случае применения одного блока с 6 спицами. Использование двух блоков резко повышало показатели прочности конструкции: варусная деформация происходила при нагрузке 3,43 кН. " Применение трех резьбовых фиксаторов вместо спиц, закрепляемых в блоке наружной фиксации, обеспечивает повышение прочности остеосинтеза в пределах 2,58-3,30 кН. Остеосинтез четырьмя стержнями с разношаговой резьбой является эффективным при трансцервикальных переломах, но при чрезвертельных переломах дает более скромные показатели: 1,54-1,93 кН.

Использование двубраншевого фиксатора с накостным компонентом при чрезвертельных и подвертельных переломах обеспечивает прочное соединение отломков и удержание их в репонированном положении при нагрузках, превышающих 5,00-7,00 кН.

Применение цанговых фиксаторов для остеосинтеза переломов мыщелков бедра также оценено с биомеханических позиций. Выявлена следующая закономерность: наибольшие показатели прочности к осевым нагрузкам получены в тех случаях, когда один из цанговых фиксаторов "работал" на растяжение и как бы стремился сместить мыщелок бедра дистально, второй цанговый фиксатор меньшего диаметра при этом предупреждал ротационные смещения. При подобной "идеальной" схеме размещения цанговых фиксаторов показатели прочности соединения отломков дистального конца бедренной кости превышали 2,00 кН. При параллельном размещении фиксаторов, которые проводили перпендикулярно продольной оси бедренной кости, показатели прочности модели остеосинтеза снижались до 0,90 кН.

Аналогичные эксперименты были проведены и на проксимальном конце бедренной кости. Найдена также "идеальная" схема размещения фиксирующих элементов: 6 мм цанговый фиксатор размещают так, чтобы он стремился при установке его во время операции сместить сломанный мыщелок большеберцовой кости в проксимальном направлении; вто-

рой, малый, цанговый фиксатор при этом устанавливают дистальнее и проводят его перпендикулярно продольной оси большеберцовой кости. При параллельном размещении фиксаторов при разрушающих нагрузках 1,4-1,2 кН происходило смещение в дистальном направлении "поврежденного" мыщелка.

Сведения о применении цанговых фиксаторов .в клинике у 164 больных представлены в главе 5. Среди них выделены основные группы: с субкапитальными переломами шейки бедра (33 больных), с трансцервикальными переломами бедренной кости (33 больных), с ба-зальными переломами шейки бедра (5), с межвертельными переломами бедренной кости (29 больных), с чрезвертельными переломами (14 больных), подвертельными (8 больных). В общей сложности переломы проксимального конца бедренной кости были у 122 больных. Переломы других локализаций: мыщелков бедра (3 больных), большеберцовой кости (3 больных), хирургической шейки плеча (3 больных), локтевого отростка (1 больной). У 29 больных цанговые фиксаторы применялись при выполнении ортопедических операций в связи с последствиями травм.

Чрескостный полифасцикулярный остеосинтез при нестабильных типах переломов проксимального конца бедра применен у 36 больных.

Перкутанный остеосинтез стержнями с разношаговой резьбой выполнен у 68 больных с переломами шейки бедра и у 13 больных с межвертельным типом перелома проксимального конца бедра.

При анализе клинического материала при переломах шейки бедра учитывали возраст пострадавших, степень физической активности до травмы, терапевтический статус, степень смещения отломков по классификации Гардена, плоскость прохождения перелома по Пауэлсу, степень остеопороза головки бедра и диафиза бедренной кости. В возрасте до 70 лет травму получили 27 больных. Довольно значительная группа больных (8) имели пониженную физическую активность до травмы. У преобладающего большинства больных были неблагоприятные в отношении кровоснабжения головки бедра субкапитальные переломы с полным смещением (по классификации Гардена). По схеме Пауэлса к П группе отнесен 1 больной, остальные - к Ш типу.

Неудачи при оперативном лечении больных с субкапитальными переломами шейки бедра отмечены в 6 случаях. В 7 случаях в сроки от 1 до 3 лет после операции зафиксирован аваскулярный некроз и коллапс верхнего полюса головки бедра. У ряда больных со сросшимся переломом в результате остеосинтеза цанговым фиксатором имелось укорочение шейки бедра и варусная деформация. Отмечены также вторичные артритические изменения в тазобедренном суставе. Идеальная репозиция была достигнута у 12 больных этой группы, у остальных она оценена как приемлемая.

Среди больных с хорошей репозицией перелома во время операции отдаленные результаты оказались лучше. Основная масса больных оперирована на 5 сутки после травмы. Более раннее оперативное вмешательство, к которому мы стремились, было затруднено в связи с организационными недостатками в работе больниц.

Влияние степени остеопороза на исходы лечения оценено у 16 больных этой группы. При выраженных явлениях остеопороза больным рекомендовали более продолжительное время не нагружать поврежденную конечность. Нами отмечена корреляция индекса остеопороза головки бедра и диафиза бедренной кости у тех же больныХ|. Если качество кости было высоким (не было остеопороза), то применение цангового фиксатора при идеальной репозиции отломков обеспечивало хорошие условия для консолидации перелома.

Среди больных с трансцервикальными переломами бедра распределение по схеме Пауэлса произведено у 28 больных. У 12 из них перелом отнесен ко П группе, и у 16 - к III типу. Полное разобщение отломков и полное их смещение, т.е. IV группа по классификации Гардена, отмечено у 19 больных. В группе больных с хорошими исходами при ретроспективном анализе отмечена идеальная репозиция фрагментов во время операции и точное размещение фиксатора. В то же время при удовлетворительной репозиции в 5 из 14 случаев не

наступило, сращения, а в 4 - в отдаленные сроки наблюдался коллапс верхнего полюса головки бедра. ■

С базальными переломами шейки бедра оперировано 5 больных. В одном случае остеосинтез был выполнен цанговым фиксатором в сочетании с диафизарной пластинкой Каплана-Антонова в связи с наличием кроме базального перелома еще и подвертельного на этой же конечности. В остальных случаях фиксация выполнена одним цанговым винтом. Операция отличается малой травматичностью. Условия для консолидации создаются благоприятные в связи с надежностью фиксации и незначительным нарушением кровоснабжения в этой зоне. Один летальный исход в этой группе связан с тромбоэмболией легочной артерии.

С межвертельными переломами оперировано 29 больных. До 70 лет имели возраст 5 больных, от 71 до 80 лет - 16 больных, и старше 80 лет - 8 больных. Это подтверждает сообщения ряда авторов о том, что межвертельные, как и чрезвертельные переломы, характерны для лиц в возрасте старше 70 лет, в то время как переломы шейки бедра чаще отмечаются в более молодом возрасте. Это различие обусловлено качеством костной ткани, изменяющейся в пожилом и старческом возрасте. Стабильные типы межвертельного перелома были у 20 больных. Это позволило применить малотравматичный вид фиксации - одним цанговым винтом. Двумя цанговыми винтами остеосинтез выполнен у 1 больного, цанговым фиксатором в сочетании с диафизарной пластинкой

- у 7 больных.

Летальный исход в раннем послеоперационном периодё отмечен у 3 больных этой группы. Варусная деформация выявлена только в одном случае при стабильном типе перелома, фиксированного одним цанговым винтом. Из 26 больных,у которых прослежены отдаленные результаты, консолидация наступила у всех. Оперативные вмешательства в этой группе больных были выполнены в сроки от 4 до 7 суток после травмы.

Степень остеопороза оценена у 10 больных. У молодого человека, получившего травму в автодорожном происшествии, бедренная кость была прочной и у него проведен остеосинтез двумя* цанговыми фиксаторами. Через 2 месяца у него наступила консолидация перелома. У 7 больных выявлен остеопороз умеренной степени и в 2 случаях

- резко выраженный. При значительном остеопорозе бедренной кости показаны методы остеосинтеза с переносом нагрузки на диафиз бедренной кости. Причем использование цанговых фиксаторов в таких случаях наиболее предпочтительно.

При нестабильных типах переломов также возрастают требования к конструкции для остеосинтеза. В таких ситуациях применялась двубраншевая пластинка, • обладающая хорошими биомеханическими свойствами.

При чрезвертельных переломах преобладали (14 больных) нестабильные трех- и четырехфрагментные типы. Физическая активность больных до травмы была снижена у 50% пострадавших. В оказании квалифицированной терапевтической помощи до операции нуждалось 9 больных. Большая часть из больных этой группы оперированы в сроки от 8 до 15 дней после травмы.

При нестабильных типах чрезвертельного перелома осуществлялась фиксация цанговым винтом в сочетании с удлиненной диафизарной пластинкой (7 больных), двубраншевым фиксатором с диафизарной пластинкой (4 больных). Во всех случаях отмечена консолидация перелома в сроки от 8 до 16 недель после операции. Осложнений не было . Летальных исходов не было.

При подвертельных переломах выбор метода фиксации связан с такими важными биомеханическими факторами, как нарушение целости медиального кортикального слоя бедренной Кости, наличие короткого проксимального фрагмента, прикрепление мощных мышечных массивов выше и ниже зоны перелома.

При подвертальных переломах операции выполнены у 8 больных. Возраст их варьировал от 18 до 74 лет. Общесоматический статус больных в момент травмы был хороший. Оперативные вмешательства произведены в среднем до 2 недель после травмы. У всех больных наступила консолидация перелома. По мере заживления послеопераци-

онной раны больных активизировали, им разрешали ходить с помощью костылей, слегка приступая на оперированную конечность. Отдаленные результаты прослежены в сроки до 6 лет. Среди неблагоприятных факторов, влияющих на отдаленные результаты, является отслойка мышц на значительном протяжении при установке массивной диафизарной пластинки, что приводило у ряда больных к незначительному ограничению движений в коленном суставе.

При переломах дистального конца бедренной кости оперировано трое больных с применением цангового фиксатора. Во всех случаях получены хорошие клинические результаты. При переломах проксимального конца большеберцовой кости I и П типа по классификации Moore Т. показано применение цанговых фиксаторов.В настоящей работе в качестве иллюстрации приведены три клинических случая остеосинтеза цанговым фиксатором при переломах подобного типа. Получены хорошие отдаленные результаты. При заживлении ран больным разрешали ранние активные движения в коленном суставе. Через'2-3 недели больных выписывали на амбулаторное наблюдение. У троих больных с переломами в зоне дистального эпиметафиза большеберцовой кости применены цанговые фиксаторы, диаметр которых составляет 4,5 мм. Малая травматичность оперативного вмешательства с надежным удержанием отломков способствовали достижению благоприятных результатов в этих случаях.

Цанговые фиксаторы были применены также при выполнении ряда ортопедических вмешательств в связи с последствиями травм у 29 больных: обходной синостоз при ложных суставах и дефектах большеберцовой кости (3 больных), артродезирование тазобедренного сустава у 24 больных и др.

В _главе 5 . представлены также клинические результаты применения полифасцикулярного чрескостного остеосинтеза и отдаленные результаты лечения переломов проксимального конца бедра путем пер-кутанной имплантации стержней с двойной разношаговой резьбой, одна из которых размещена на упорном конусе.

Полифасцикулярный чрескостный остеосинтез применен у 36 больных. Средний, возраст пострадавших в среднем составил 74 года. Только 23% из этой группы больных не имели значительных сопутствующих заболеваний. В связи с малой травматичностью метода чрескостный остеосинтез выполнен под местной анестезией у 30 больных, в том числе с потенцированием нейролептаналгетиками у 27. Среди больных этой группы женщины в возрасте 75-89 лет составили 58%. При оценке качества костной ткани выявлен выраженный остеопороз у 24,6%, умеренный - у 54,8%.

Оценка исходов по системе Э.Р. Маттиса среди этих больных выявила хорошие и удовлетворительные результаты у 94,4%. При этом сроки фиксации составили в среднем 47,9+2,2 дня. Среди.осложнений, возникших у больных этой группы, отмечены воспаление мягких тканей вокруг спиц (11%), воспаление легких - 11%. Умерло четверо больных на фоне выраженной сердечно-сосудистой недостаточности.

Перкутанный остеосинтез стержнями с разношаговой резьбой при-мене у 13 больных со стабильными типами межвертельных переломов. Малая травматичность методики позволила получить отличные исходы у этой группы больных.

Перкутанный остеосинтез также выполнен у 68 больные с переломами шейки бедра. Полное смещение фрагментов отмечено у 50 больных этой группы. Среди больных с полным смещением, т.е. по Гардену IY группа - отмечено 2 несращения перелома и 3 летальных исхода. При переломах без смещения исходы*были хорошими. На исходы перкутанно-го остеосинтеза оказывал влияние возрастной фактор. Так из 13 больных в возрасте старше 81 и более лет летальные исходы отмечены в двух случаях, а в возрастной группе до 70 лет отмечен только один летальный исход среди 55 больных. Это была женщина 68 лет. Она погибла от тромбоэмболии сосудов головного мозга.

Перкутанный остеосинтез резьбовыми стержням:; применен также у 3 больных с базальными переломами шейки бедра. Результаты лечения

у всех оказались благоприятными.

В _главе 6 . представлены результаты радионуклидного исследования у больных с переломами шейки бедра. Исследования проведены у больных в динамике: через 1-2 недели после перкутанного остеосинтеза, через 1, 4, 8 и 12 месяцев после операции. Всего выполнено более 50 радионуклидных исследований, в том числе в динамике у 17 больных. Выявлены следующие варианты динамики накопления радиофармпрепарата в зонах интереса:

-нарушение кровоснабжения головки бедра с момента перелома и постепенное восстановление накопления изотопа в послеоперационном периоде;

- нарушение кровоснабжения головки бедра после остеосинтеза и постепенное восстановление процессов кровоснабжения и минерализации головок бедра;

- повышенное накопление изотопа в зоне перелома с момента остеосинтеза и последующее снижение активности радиофармпрепарата по мере ремоделирования костной мозоли в течение года после травмы;

- сохранение кровоснабжения в головке бедра после вертельных переломов и повышение активности радиофармпрепарата в зоне вертельного перелома и в зоне локализации фиксирующих элементов;

- нормализация процессов накопления радиофармпрепарата по мере наступления консолидации перелома и ремоделирования,костной мозоли.

Выявление этих данных для каждого больного имеет определенное прогностическое значение и помогает корректировать тактику ведения в ближайшем и отдаленном послеоперациооных периодах.

В последние годы уделяется большое внимание изучению степени нарушения кровообращения в головке бедра при переломах шейки бедренной кости. В настоящей работе представилась возможность прямого изучения напряжения кислорода, углекислоты, рН и дефицита буферных оснований в крови, взятой из головки бедренной кости во время имплантации резьбовых стержней с целью остеосинтеза.

Исследования проведены у 8 больных с субкапитальными переломами и у 3 больных в качестве своеобразного контроля с вертельными переломами бедра, при которых известно малое нарушение степени кровоснабжения головки бедренной кости и низкий уровень возможного аваскулярного некроза.

Забор крови бедра осуществляли до введения фиксирующих стержней по разработанному нами способу.

Определение газов крови, рН и дефицита буферных оснований проводилось по известной методике на аппарате "Микроаструп"(Дания) . В качестве контроля у больных исследовали также образцы крови, взятой из артерии ■ (5 больных) и у 9 больных - капиллярная кровь подвергалась контрольному изучению по той же методике.

У больных с переломами шейки бедренной кости результаты исследований крови в головке бедра показали умеренное снижение напряжения кислорода до 43,3 мм рт ст, тогда как этот показатель в артериальной крови составлял 94,4 мм рт ст, а в капиллярной - 68,9 мм рт ст.

Определение рН крови в головке бедра выявило понижение его по сравнению с нормой в среднем до 7,17, т.е. происходило изменение рН в кислую сторону, напряжение углекислоты в головке•бедра приближалось к норме и составляло в среднем 37,3 мм рт ст, в то время как у большинства больных сохранялся дефицит буферных оснований, который был равен -13,0 ммоль/л. Выявление изменения кислотно-щелочного состояния крови головки бедра свидетельствовали о нарушении его по типу метаболического ацидоза. Исследование артериальной крови показало, что рН поддерживается в пределах нормального уровня и в среднем составлял 7,40 при напряжении углекислоты 25 мм рт ст и дефиците оснований -4,74 ммоль/л. Такое состояние! соответствовало незначительному сдвигу кислотно-щелочного состояния по типу полностью компенсированного метаболического ацидоза. Значение показателей КЩС в капиллярной крови подтверждало указанный тип на-

рушения и колебалось в пределах: рН - 7,33, напряжение'углекислоты - 38,7 мм рт ст и дефицит оснований -4,74 ммоль/л.

У больных с вертельными переломами уровень метаболизма в суб-хондральной зоне головки бедра находился в пределах нормы.

Всем больным, у которых изучался уровень метаболизма в головке бедра, параллельно проводились динамические радионуклидные исследования, которые дополнили изучение статуса кровоснабжения головки бедра в отдаленном послеоперационном периоде. Эти исследования коррелируют между собой и очень важны для прогнозирования исходов и определения тактики ведения в послеоперационном периоде.

В заключении представлена схема рационального лечения при внутри- и околосуставных переломах в зависимости от локализации, типа перелома, возраста пострадавших. Из этих схем видно, что методики, разработанные автором диссертации, занимают значительный удельный вес, особенно при переломах проксимального конца бедренной кости, мыщелков бедра и проксимального конца большеберцовой кости.

ВЫВОДЫ

1. Анализ исходов лечения более 1200 больных с внутри- и око-лосустаными переломами подтверждает возможность достижения благоп-рияных результатов при условии удержания отломков в репонированном положении на период консолидации и функциональной реабилитации. При этом традиционные методы консервативного и оперативного лечения (накостный, внутрикостный и чрезкостный остеосинтез) не конкурируют , а дополняют друг друга.

2. В сложившейся системе лечения имеются определенные клинические варианты, при которых требуется нетрадиционное решение вопросов о показаниях и противопоказаниях к операции, ^ также техники оперативного лечения.

3. Созданные в ЦИТО цанговые фиксаторы по предложению автора диссертации благодаря своей конструктивной особенности, обладают свойством оказывать упругое постоянно действующее давление, обес-печиваающее постоянный контакт фиксатора с окружающей костной тканью.

4. Имеется четкая зависимость величины упругого напряжения на концах лопастей цанговых фиксаторов от степени введения1 стопорящего стержня и от диаметра цанговой втулки.

5. На моделях субкапитальных и трансцервикальных переломов бедренной кости показано, что идеальная репозиция перелома и размещение цангового фиксатора выше оси шейки бедра обеспечивает устойчивое удержание отломков. При этом прочность соединения отломков к вертикальной осевой нагрузке колеблется в пределах 1,00 кН -1,80 кН при использовании фиксаторов, диаметр которых составлял 6 мм; и 2,00 кН - 2,24 кН при использовании цанговых фиксаторов, диаметр которых составляет 8 мм.

6. При остеосинтезе двумя цанговыми фиксаторами, размещенными в головке и шейке бедра так, чтобы один из них "работал" на растяжение при варизирующей нагрузке, а второй - при вальгизирующей, прочность соединения отломков достигала величины, раной 2,9 кН.

7. При использовании цанговых фиксаторов в сочетании с диафи-зарной пластинкой прочность моделей трансцервикальных переломов возрастала до 3,00 кН.

8. Фиксация трансцервикального перелома двубраншевой конструкцией Шестерни-Боррдкина обеспечивает удержание отломков в правильном положении при осевых нагрузках более 5,00 кН.

9. Перкутанный остеосинтез 4 резьбовыми стержнями эффективен и является малотравматичным вмешательством.

10. Использование двубраншевой конструкции при встеосинтезе модели подвертельного перелома обеспечивает надежную фиксацию отломков (в пределах 3,00 кН - 7,00 кН).

При нестабильных вертельных и подвертельных переломах поли-фасцикулярный чрескостный остеосинтез обеспечивает благоприятные

условия для консолидации у лиц пожилого и старческого возраста.

11. При испытании моделей переломов мыщелков бедренной и большеберцовой костей наиболее эффектной является схема размещения двух цанговых фиксаторов, где один из них "работает" на растяжение и как бы стремится сместить отломанный мыщелок в положение гиперкоррекции, то есть противостоит осевой нагрузке, а второй фиксатор меньшего диаметра противодействует ротационным смещениям.

12. Применение цанговых фиксаторов в клинике (у 164 больных) продемонстрировало эффективное удержание отломков на период консолидации при субкапитальных, трансцервикальных и базальных переломах шейки бедренной кости.

13. При внесуставных переломах проксимального конца бедренной кости эффективным является остеосинтез цанговым фиксатором в сочетании с диафизарной пластинкой.

14. При подвертельных, то есть наиболее нестабильных переломах проксимального конца бедренной кости, эффективным является внутрикостно-накостный остеосинтез двубраншевой конструкцией и также полифасцикулярный чрескостный остеосинтез по разработанной нами методике.

15. Общая летальность при оперативном лечении переломов проксимального конца бедренной кости с применением фиксаторов автора снижена до 4,1%, при этом сроки стационарного лечения после операции не превышают 3-4 недель.

16. При переломах мыщелков бедренной и большеберцовой костей остеосинтез цанговыми фиксаторами является малотравматичным вмешательством и обеспечивает хорошие функциональные результаты за счет ранних активных и пассивных движений в коленном суставе.

17. Радионуклидное исследование и изучение газов крови в головке бедра во время оперативных вмешательств подтвердили малую травматичность перкутанного остеосинтеза при переломах шейки бедра, а также послужили основанием для коррекции ведения больных в послеоперационном периоде.

18. В разработанных схемах рационального лечения внутри- и околосуставных переломов в зависимости от локализации, типа перелома, возраста пострадавших методики, представленные автором настоящей диссертации, занимают значительный удельный вес, особенно при переломах проксимального конца бедренной кости, мыщелков бедра и проксимального конца большеберцовой кости.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Атлас операций при травмах опорно-двигательного аппарата. - М., 1987 (в соавт. с Т.А.Ревенко и В.Н.Гурьевым).

2. Современные аспекты лечения внутри- и околосуставных лере-ломов. Союзмединформ, М.,1989, вып.2 (5 п.л.).

3. Современная травматология и ортопедия: актуальные проблемы, перспективы и решения в теории и практике. - Союзмединформ, М., 1991 (7 п.л.) .

4. Хирургическое лечение несросшихся переломов и ложных суставов шейки бедренной кости. - Хирургия, 1986, N11, С.126-128 (в соавт. с В.Н.Гурьевым и А.П.Николаевым).

5. Оперативное лечение переломов проксимального конца бедренной кости. - Ортопедия, травматология и протезирование, 1985, N8, С.63-66.

6. Чрескостный остеосинтез вертельных переломов у больных старших возрастных групп. - Хирургия, 1990, N9, С.15-17 (в соавт. г Д.И.Черкес-заде и К.Т.Оспановым).

7. Устройство для чрескостного остеосинтеза переломов проксимального отдела бедренной кости. - Ортопедия, травматология и протезирование - 1990, N1, С.31-32 (в соавт. с Д.И.Черкес-заде и К.Т.Оспановым).

8. Исходы оперативного лечения переломов проксимального отде-гта бедренной кости. - Союзмединформ, М. , 1988, Депонир. рукопись, L0 с. (совместно с Д.И.Черкес-заде).

9. Хирургическое лечение переломов проксимального отдела бедренной кости у лиц пожилого-и старческого возраста. - Здравоохранение Туркмении, 1989, N10, С.36-37 (в соавт. с Н.П.Кожиным и К.Т. Оспановым).

10. Первичный чрескостный остеосинтез переломов проксимального отдела бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста. -Вопросы неотложной хирургии и травматологии. Тез. докл., Ашхабад, 1989, С.95-96 (в соавт. с Д.И.Черкес-заде и К.Т.Оспановым).

11. Оперативное лечение около- и внутрисуставных переломов с применением конструкций автора. - Отчет по ГОСТу, 1986, N Гос. регистрации 01.84.0033520.

12. Остеосинтез вертельных переломов бедренной кости аппаратом наружной фиксации. - Материалы Ш Международного семинара, Рига, 1989, С.244 (совместно с Д.И.Черкес-заде и К.Т.Оспановым).

13. Перкутанный остеосинтез при переломах шейки бедренной кости у лиц старших возрастных групп. - Проблемы травйатологии и артопедии. Тезисы докл. VI съезда травматологов ортопедов Прибалтики 14-15 ноября 1990, том 1, Таллин, 1990, С.162-163 (совместно с Д.И.Черкес-заде и К.Т.Оспановым).

14. Научные разработки по вопросам чрескостного остеосинтеза в лечении больных старше 60 лет с переломами проксимального отдела бедренной кости. - Вторая Киевская международная научно-практическая конференция изобретателей. Киев, 1990, С.34-35.

15. Чрескостный остеосинтез переломов проксимальнЬго отдела бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста. - Материалы Ш научно-практической конф. ЦИТО по чрескостному остеосин-тузу. М., 1990, С.25-28 (совм. с К.Т.Оспановым и H.С.Гаврюшенко).

16. Биомеханические исследования моделей шеечных и вертельных переломов после чрескостного остеосинтеза. - Материалы Ш науч.-практ. конф. ЦИТО по чрескостному синтезу. М., 1990.

17. Напряжение кислорода и кислотно-щелочное равновесие в головке бедра при переломах шейки бедренной кости. - Материалы Ш науч.-практ. конф. ЦИТО по чрескостному синтезу. М., 1990, С.66-70 (совм. с К.Т.Оспановым).

18. Опыт организации "стационара на дому" при лечении больных аппаратами наружной фиксации. - Там же, С.45-50., (совместно с Д.И.Черкес-заде и др.).

19. Методищ устойчивого внутрикостного остеосинтеза при внутри- и околосуставных переломах длинных трубчатых костей. - Ортопедия, травматология и протезирование, 1987, N9.

20. Исследование прочности соединения отломков при внутри- и околосуставных переломах длинных трубчатых костей нижних конечностей цанговыми фиксаторами. - ЦИТО, Сборник работ к 100-летию со дня рождения Приорова, М., 1985, С.61-65 (совм. с H.С.Гаврюшенко).

21. Оценка показателей остеопороза в выборе метода лечения при переломах проксимального отдела бедренной кости. - ЦИТО, "Актуальные вопросы клинической медицины", М., 1987, С.118-120 (совм. с Д.И.Черкес-заде и др.).

22. Достижения советской травматологии и ортопедии. - Экспресс-информация, IV, 1987, N11, С.1-21.

23. Инверсионные повреждения в области голеностопного сустава. Обзор литературы. - Экспресс-информация,- IV, 1988, N1, С.1-20.

24. Ретроспективный анализ показателей остеопороз^ при переломах проксимального конца бедренной кости. - Союзмединформ, рукопись депонирована, Д.-14080-87, опубликована информация о рукописи МРИ, IV, 1988, N1, реф.295.

25. Результаты оперативного лечения переломов проксимального конца бедренной кости. - Рукопись депонирована там же Д.-16395 (работа совм. с Д.И.Черкес-заде и др.).

26. Профилактика и лечение осложнений переломов длинных трубчатых костей при применении компрессионно-дистракционного метода. - Тез. докл., Съезд травматологов-ортопедов Средней Азии и Казахстана, 1988, С.147-148 (совм. с Д.И.Черкес-заде и др.).

27. Перкутанный остеосинтез фиксаторами с пористым покрытием

гитана и гидроксилапатита при переломах проксимального ронца бед-зенной кости. - Выездн. сессия БакНИИТО, 1990, (совм. с Д.Ф. Кур-залиевым).

28. Система диспансеризации больных с последствиями травм и 5аболеваний опорно-двигательного аппарата. - Здравоохранение 'СФСР, 1990, (совм. с С.М.Журавлевым и А.А.Горловым).

29. Отчет по ГОСТу "Программа С.18 Новые методы комплексного течения и реабилитации больных с переломами костей". - ЦИТО, 1990, 306 стр.

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. A.C.. 1560168, МКИ А 61 В 17/58 "Фиксатор для остеосинтеза 1ереломов проксимального отдела бедра" (совм. с-Д.И.Черкес-заде и С. Т.Оспановым).

2. Фиксатор для остеосинтеза переломов проксимального конца эедренной кости. - Бюлл. изобр. и открытий, 1986, N 22, от 15 июня [совм. с B.C.Бородкиным).

3. A.C. N 1036322 "Способ оперативного лечения несросшихся треломов шейки бедренной кости". - Бюлл. изобр. 31, 23.08.83 [совм. с В.Н.Гурьевым и А.П.Николаевым).

4. A.C. N 858801 "Устройство для остеосинтеза подвертельных ¡ереломов". - Бюлл. изобретений N 32 от 30.08.81.

5. A.C. N 584855 "Фиксатор Шестерни H.A. для остеосинтеза". -Зюлл. изобретений 47, 25.12.77.

6. A.C. N 762877 "Устройство для введения фиксатора при ос-?еосинтезе бедренной кости". - Бюлл. изобретений 34 от 15.09.80.

7. A.C. N 978838 "Устройство для остеосинтеза шейки бедрен-гой кости". - Бюлл. 45, от 07.12.82.

8. Способ и устройство для остеосинтеза переломов шейки бед-за. Положит, решение ВНИИГПЭ, от 1990 г. (совм. с К.Т.Оспановым).

9. Способ и устройство для остеосинтеза вертельных переломов. 1оложит. решение ВНИИГПЭ от 1990 г. (совм. с К.Т.Оспановым).

10. Способ лечения переломов проксимального конца бедренной гости и устройство для его осуществления. Положит, решение ВНИИГПЭ го заявке 4846553/14-71963 от 30.05.91, Приоритет от 29.01.90.

11. Способ остеосинтеза вертельных переломов бедренной кости. - Удостоверение N 3002 от 01.12.88, БРИЗ ЦИТО (в соавт. с Д.И.Чер-сес -заде и К.Т.Оспановым).

12. Резьбовой стержень для остеосинтеза переломов проксимал-гаго отдела бедренной кости. - Удостоверение N 3003 от 05.12.88, !РИЗ ЦИТО (в соавт. с Д.И.Черкес-заде и К.Т.Оспановым).

13. Сопособ остеосинтеза нестабильных вертельных переломов ¡едренной кости. - Удостоверение N 3017 от 18.02.89, БРИЗ ЦИТО, (в :оавт. с Д.И.Черкес-заде и К.Т.Оспановым).

14. Аппарат для экспериментальных исследований. - Удостовере-[ие N 3041 от 17.02.89, БРИЗ ЦИТО (в соавт. с Д.И.Черкес-заде и С.Т.Оспановым).

15. Способ определения напряжения кислорода и углекислоты, pH [ избытка оснований в головке бедренной кости. - Удостоверение I 3027 от 15.05.89, БРИЗ ЦИТО (в соавт. с Д.И.Черкес-заде и i.Т.Оспановым).

16. Способ перкутанного остеосинтеза переломов проксимального >тдела бедренной кости. - Удостоверение N 3045 от 10.10.89, БРИЗ [ИТО (в соавт. с Д.И.Черкес-заде и К.Т.Оспановым).

МАТЕРИАЛЫ ДИССЕРТАЦИИ ДОЛОЖЕНЫ:

- на Пленуме Всесоюзного общества травматологов-ортопедов Иркутск, июнь 1991);

- на научно-практической конференции хирургов и трЬвмотологов 'уркменистана (Ашхабад, 16.11.89);

- на Ш Международном семинаре по усовершенствованию аппаратов [ методов внешней фиксации (Рига,29.11.89);

- на Ш научно-практической конференции травматологов-ортопедов (Москва, 01.02.90);

- на юбилейной сессии ЦИТО, посвященной 100-летию со дня рождения Н.Н.Приорова (1985);

- на Съезде травматологов-ортопедов Средней Азии и Казахстана (1988);

- на Второй Киевской научно-практической конференции изобретателей Киев, 1990);

- на выездной сессии БакНИИТО (1990);

- на VI съезде травматологов-ортопедов Прибалтийских республик (14-15 ноября 1990).